Isotretinoïne en epilepsie

Isotretinoïne en epilepsie
ISOTRETINOÏNE EN EPILEPSIE
Epilepsie is een vrij vaak voorkomende aandoening, die meestal in de kindertijd begint en verder chronisch
evolueert. Het is bijgevolg niet uitzonderlijk dat een dermatoloog bij een patiënt bij wie hij een behandeling
tegen acne met Roaccutane ® overweegt, antecedenten van epilepsie of epilepsie in behandeling vaststelt (temeer
daar bepaalde anti-epileptica, zoals bijvoorbeeld fenobarbital, acne kunnen verergeren of doen ontstaan).
OPTREDEN VAN EEN EPILEPSIEAANVAL BIJ BEHANDELING MET ROACCUTANE ®
Het optreden van convulsies wordt uitzonderlijk vastgesteld bij patiënten behandeld met Roaccutane ® , met gebruikelijke
doses (1,2) . In dat geval dienen volgende richtlijnen te worden nageleefd:
de retinoïde stopzetten;
een gespecialiseerde check-up uitvoeren met aandacht voor het opsporen van een etiologie of een uitlokkende
factor; de eventuele rol van het geneesmiddel zal secundair worden geëvalueerd afhankelijk van het resultaat
van de uitgevoerde onderzoeken.
Epilepsieaanvallen die toe te schrijven zijn aan isotretinoïne, verschijnen op eender welk ogenblik van de behandeling
en staan meestal op zichzelf (zonder een ander, hiermee in verband gebracht, neurologisch verschijnsel) en
doen zich niet opnieuw voor na stopzetting van Roaccutane ® . Voor dit soort aanvallen is dus geen voortgezette
anti-epilepsie behandeling vereist.
Over het pathogene mechanisme van deze aanvallen tast men nog in het duister. Sommigen leggen een link met
andere neuropsychische uitingen die werden vastgesteld tijdens intoxicaties door vitamine A; epilepsieaanvallen
zijn in de regel echter geïsoleerd, met name zonder tekenen van intracraniale pseudo-hypertensie.
Deze vaststellingen volstaan niet om te beweren dat Roaccutane ® het optreden van convulsies bij een gekende
epilepsiepatiënt bevordert. Veiligheidshalve is het echter af te raden om isotretinoïne te starten bij een niet stabiele
anti-epilepsiebehandeling.
WISSELWERKINGEN MET GENEESMIDDELEN
Wisselwerkingen tussen Roaccutane ® en tal van anti-epileptica zijn theoretisch mogelijk of werden uitzonderlijk
vastgesteld (3,4.5) . Ze zijn van verschillende aard, en beantwoorden het vaakst aan een famarcokinetisch mechanisme.
TOENAME VAN DE EFFECTEN VAN ISOTRETINOINE
Hydantoïne. carbamazepine en valproïnezuur interfereren met isotretinoïne op het niveau van de binding aan de
serumproteïnen, hetgeen kan lei den tot een verhoging van de vrije fractie van isotretinoïne, met daarmee gepaard
gaande een risico op overdosering van de retinoïde.
VERANDERING IN DE PLASMASPIEGELS VAN ANTI-EPILEPTICA
Bij patiënten behandeld met Roaccutane ® werden er onvoorziene afwijkingen van de bloedspiegels van de antiepileptica
vastgesteld. Deze afwijkingen lagen meer in de lijn van een onderdosering dan wel van een overdosering
en zijn vermoedelijk toe te schrijven aan competitieve interacties met de binding aan serumproteïnen. Het
gevolg hiervan is dat een vermindering van de doeltreffendheid van de barbituraten, hydantoïnes, carbamazepine
– 1 –

Isotretinoïne en epilepsie
of valproïnezuur te vrezen valt. Theoretisch gezien is het risico kleiner bij geneesmiddelen die in mindere mate
gebonden zijn aan plasmaproteïnen, zoals ethosuximide, vigabatrine, progabide, gabapentine en diazepines.
INACTIVERING VAN DE ORALE CONTRACEPTIE
Vermits barbituraten, hydantoïnes en carbamazepine stoffen zijn met een sterke enzym-inducerende werking,
kunnen deze geneesmiddelen de oestroprogestatieve contraceptie inactiveren, noodzakelijk bij de vrouw in de
vruchtbare leeftijd en die met Roaccutane ® wordt behandeld. Dit risico bestaat niet bij natriumvalproaat.
LEVERTOXICITEIT
Naast de farmacokinetische reacties tot slot, moet men rekening houden met een eventuele toename van het
toxisch risico eigen aan elk geneesmiddel, dit wanneer hun nevenwerkingen betrekking hebben op hetzelfde doelorgaan.
Dat is met name het geval voor de levertoxiciteit van valproïnezuur en progabide, die nog bovenop - al
zij het zeer matige - de toxiciteit van isotretinoïne komt. In elk geval is het biologisch toezicht van deze twee antiepileptica
strikter dan dat vereist voor Roaccutane ® (verhoging van de frequentie van het toezicht door de neuroloog
die de epilepsie volgt).
CONCLUSIE
• Roaccutane ® is niet formeel gecontraïndiceerd bij een epilepsiepatiënt, maar dit bijzonder
terrein vereist wel een voorzichtige therapeutische benadering.
• Bij een epilepsiepatiënt kan Roaccutane ® worden voorgeschreven op voorwaarde dat de
volgende voorzorgen getroffen worden:
1. na overleg met de behandelende neuroloog nagaan dat het gaat om een doeltreffend behandeld
geval van epilepsie in een stabiele periode zonder een hiermee gepaard gaande aandoening
of neurologisch letsel waarbij isotretinoïne gecontraïndiceerd is;
2. bij een vrouw in de vruchtbare leeftijd, controleren of ze een doeltreffend contraceptiemiddel
gebruikt dat niet geïnactiveerd kan worden door de anti-epileptica.
In de praktijk:
- ofwel het betreffende geneesmiddel door de neuroloog laten vervangen door een andere
behandeling die niet interfereert met het contraceptiemiddel (bijvoorbeeld: natriumvalproaat
voor de anti-epileptica);
- hetzij een spiraaltje aanbrengen bij een multipare vrouw;
- de vervanging door een hoog gedoseerd contraceptiemiddel (50 µg ethinylestradiol) lijkt
tot slot soms de enige uitweg, maar moet systematisch worden gecombineerd met een
lokale contraceptie vermits het risico op zwangerschap van de contraceptiemiddelen van
de eerste generatie steeds mogelijk blijft, ook al is dit risico zeer laag.
3. De behandeling met isotretinoïne starten met een lage dosis (0,3 mg/kg/d) en de patiënt
regelmatig klinisch controleren om het risico op overdosis van het retinoïde te vermijden;
Roaccutane ® optrekken met 0,1mg/kg/dag op de 15 dagen.
4. De controle van de serumwaarden van de anti-epileptica verscherpen, met bloeddoseringen
om de 2 weken tijdens de eerste maand, en vervolgens maandelijks en tot slot voortgezet
tot één maand na de stopzetting van Roaccutane ® .
5. In overleg met de neuroloog werken opdat deze laatste de dosering van de anti-epileptica
kan aanpassen afhankelijk van de bloedspiegels.
– 2 –

Isotretinoïne en epilepsie
Bibliografie
1. MARRONI M., BELLOMO G., BUCANEVE G. et al.: Isotretinoin: a possible cause of acute seizure and confusion. Annals of
Pharmacotherapy 1993, 27, 793-4
2. MASSON C., SZTERN A.: Isotrétinoïne, cause possible de crise d’épilepsie. Presse Méd. 1991,20,2264-5
3. FERNANDEZ VOZMEDIANO J.M., CASAS GOMEZ V.E., ALONSO BLASI N. et al.: Resistencia terapeutica al isotretinoin en vu
caso de acne conglobata en tratamiento anticomicial. Actas Dermo-Sif 1990, 81: 185-7
4. MARSDEN J.R.: Effect of isotretinoin on carbamazepine pharmacokinetics. Br. J. Dermatol. 1988, 119, 403-11
5. MacDONALD HULL S., CUNLIFFE W.S.: The safety of isotretinoin in patients with acne and systemic diseases. J. Dermatol. Treatment
1989, 1,35-7
– 3 –