Basis Zorgprogramma - Efp

Basis Zorgprogramma
Basis Zorgprogramma
Versie 1
Colofon
© Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP), 2010
Eindredactie Marc Schabracq
Research Elisabeth Pomp
Mindmaps Carla Huismans, Lex van Rooy, Elisabeth Pomp
1

Basis Zorgprogramma
Binnen het programma zijn diverse delen (herkenbaar aan
of verdieping op de opgenomen informatie.
) opgenomen als mogelijke verbijzondering van,
Wat is zorgprogrammering in de forensische psychiatrie? ...................................................................6
Het basis-ZP ....................................................................................................................................6
Delictanalyse & Delictscenario ....................................................................................................7
Doelgroep .......................................................................................................................................9
Zorgprogramma en veiligheid .........................................................................................................9
Onderliggende principes en modellen ............................................................................................... 11
What works principles ................................................................................................................... 11
Risico´s ...................................................................................................................................... 12
Behoeften ................................................................................................................................. 12
Responsiviteit ........................................................................................................................... 13
Integriteit .................................................................................................................................. 13
Professionaliteit ........................................................................................................................ 14
Discussie ................................................................................................................................... 14
Good lives model .......................................................................................................................... 15
Het biopsychosociale model .......................................................................................................... 17
Het rehabilitatiemodel .................................................................................................................. 17
Equivalentieprincipe ..................................................................................................................... 18
Intake en opname ............................................................................................................................. 19
Assessment: diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie .......................................................................... 20
Diagnostiek ................................................................................................................................... 20
Vaste onderdelen van de diagnostiek ........................................................................................ 21
Neuropsychologische diagnostiek .......................................................................................... 25
Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek................................... 26
Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA) ........................................................................ 29
Nieuwe ontwikkelingen ............................................................................................................. 29
Impliciete maten ................................................................................................................... 29
Polygraaf ............................................................................................................................... 30
Risicotaxatie.................................................................................................................................. 31
Risicofactoren ........................................................................................................................... 31
Beschermende factoren ............................................................................................................ 32
Soorten risicotaxatie ................................................................................................................. 33
2

Basis Zorgprogramma
Base rates van verschillende subgroepen .............................................................................. 33
Gestructureerde klinische risicotaxatie .................................................................................. 35
Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten ........................................................................ 36
HCR-20 .................................................................................................................................. 38
HKT-30 .................................................................................................................................. 39
PCL-R ..................................................................................................................................... 40
Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten............................................................ 41
START .................................................................................................................................... 41
SAPROF ................................................................................................................................. 42
FP-40 ..................................................................................................................................... 42
VRT-9 .................................................................................................................................... 43
FOTRES .................................................................................................................................. 43
Individuele behandelevaluatie ...................................................................................................... 44
Kwalitatieve behandelevaluatie ................................................................................................. 44
Kwantitatieve behandelevaluatie .............................................................................................. 45
Kwantitatieve behandelevaluatie .......................................................................................... 45
Goal Attainment Scaling ........................................................................................................ 46
Normgroepen ........................................................................................................................ 46
Statistische overwegingen ..................................................................................................... 47
Routine Outcome Monitoring.................................................................................................... 48
Routine Outcome Monitoring ................................................................................................ 49
Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatie ....................................... 51
Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (REHAB)................................................................. 51
Atascadero Skills Profile - Nederlandse Versie (ASP-NV)........................................................ 52
Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) .......... 52
TherapieMotivatie Schalen (TMS-F) en Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB) .... 52
Observatielijst voor sociotherapeutisch medewerkers (stm-lijst) en de Copinglijst ................ 53
Schematische weergave van de assessment .................................................................................. 54
Behandeling ...................................................................................................................................... 55
Doel van de behandeling ............................................................................................................... 55
Behandeling als proces.................................................................................................................. 55
Instroomfase ............................................................................................................................. 56
Therapeutische veranderfase .................................................................................................... 56
Resocialisatiefase ...................................................................................................................... 57
3

Basis Zorgprogramma
Hoe te behandelen ....................................................................................................................... 57
Behandelvoorwaarden .............................................................................................................. 58
Behandelmilieu ..................................................................................................................... 58
Motivatie .............................................................................................................................. 58
Behandelrelatie ..................................................................................................................... 61
Rekening houden met middelengebruik* .............................................................................. 61
effect van interventies voor verslaafde justitiabelen .......................................................... 63
Meer over Koeter, Campen & Langeland (2009) ................................................................ 63
Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering ................................................. 64
Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie ......................................................... 66
Cognitieve gedragstherapie ................................................................................................... 66
Meer over Cognitieve gedragstherapie .............................................................................. 67
Sociotherapie ........................................................................................................................ 67
Meer over Sociotherapie ................................................................................................... 68
Vaktherapieën ....................................................................................................................... 69
Beeldende therapie ........................................................................................................... 69
Drama therapie ................................................................................................................. 69
Muziek therapie ................................................................................................................ 69
Dans therapie .................................................................................................................... 69
Psychomotorische therapie (PMT) ..................................................................................... 69
Farmacologische interventies ................................................................................................ 69
Organisatie van steun ........................................................................................................ 70
Dagprogramma ..................................................................................................................... 70
Dwangbehandeling................................................................................................................ 71
Vormkwesties in de behandeling................................................................................................... 71
Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling ........................................................... 72
Groeps- versus individuele behandeling .................................................................................... 72
Nieuwe ontwikkelingen ................................................................................................................. 73
Nieuwe ontwikkelingen ............................................................................................................. 74
Stroomschema hoofdstuk behandeling ......................................................................................... 74
Resocialisatie .................................................................................................................................... 75
Doel en doelgroep......................................................................................................................... 75
Doel .......................................................................................................................................... 75
Doelgroep ................................................................................................................................. 75
4

Basis Zorgprogramma
Wanneer beginnen met resocialisatie? ......................................................................................... 76
Condities voor resocialisatie .......................................................................................................... 77
De relatie met de therapeut ...................................................................................................... 77
Samenwerking met ketenpartners ............................................................................................ 77
Terugvalmanagement ............................................................................................................... 78
Verlof: doel, voorwaarden en toezicht .......................................................................................... 79
Doel van het verlof .................................................................................................................... 79
Voorwaarden bij verlof .............................................................................................................. 79
Toezicht .................................................................................................................................... 80
Risicomanagement, behandeling en begeleiding ........................................................................... 80
Risicomanagement .................................................................................................................... 80
Behandeling en begeleiding ...................................................................................................... 81
Vormen van verlof ........................................................................................................................ 83
Begeleid verlof .......................................................................................................................... 83
Onbegeleid verlof ...................................................................................................................... 83
Transmuraal verlof .................................................................................................................... 84
Proefverlof ................................................................................................................................ 85
Voorwaardelijke beëindiging verpleging (VBV) .............................................................................. 85
Woonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniek ............................................................. 86
Plaatsing in GGZ/FPA..................................................................................................................... 86
Langdurige forensisch psychiatrische zorg ..................................................................................... 87
Nieuwe ontwikkelingen ................................................................................................................. 88
Schematische weergave van de resocialisatie................................................................................ 89
Ten slotte: varia ................................................................................................................................ 90
Doorstroom .................................................................................................................................. 90
Kwaliteit van leven ........................................................................................................................ 92
Relaties, intimiteit en seksualiteit .................................................................................................. 93
Kwaliteit van de arbeid ................................................................................................................. 94
Computerbeleid ............................................................................................................................ 95
Uitleg gebruikte afkortingen ............................................................................................................. 96
Literatuurlijst .................................................................................................................................. 100
5

Basis Zorgprogramma
Wat is zorgprogrammering in de forensische psychiatrie?
Een forensisch psychiatrisch zorgprogramma (ZP) is een samenhangend behandelaanbod om
delictrisico’s te verkleinen. Een dergelijk ZP biedt hiertoe een overzicht van het optimale
zorgaanbod voor de desbetreffende forensisch psychiatrische doelgroep. Het betreft een
gemeenschappelijk kader voor organisaties, professionals en patiënten, gebaseerd op de
beschikbare wetenschappelijke en professionele kennis. De relatie tussen stoornis en delict, alsook
het delictrisico en het risicomanagement spelen in alle fasen van de behandeling een rol. De
precieze aard van de behandeling hangt af van de dynamiek van de stoornis en het delictrisico, zoals
mede bepaald door de risico- en beschermende factoren (link) enerzijds en de factoren van het
Good lives model anderzijds (link).
De effectiviteit van een groot deel van het zorgaanbod is empirisch niet grondig onderbouwd
(weinig evidence-based practice). Het betreft vooral interventies waarvoor wel enige empirische
steun bestaat (best evidence), dan wel interventies die deskundigen optimaal achten (best practice)
en die het veld frequent toepast (state of the art). Dit brengt met zich mee dat er niet altijd sprake is
van unanimiteit bij de deskundigen en er verschillen van mening zijn over de beste aanpak. De
zorgprogramma’s zijn dan ook mede bedoeld om op dit punt tot meer helderheid, samenhang en
standaardisering te komen. Dit is om de volgende redenen van belang.
De toenemende complexiteit van de pathologie van de forensisch psychiatrische populatie
Het toenemende aantal (experimentele) behandelmethoden
De behoefte aan houvast bij de bewaking van de kwaliteit van het zorgaanbod
Komen tot een betere aaneensluiting van de verschillende behandelfasen
Komen tot behandelintegriteit om behandelingen beter te kunnen evalueren
Voorwaarden scheppen voor betere verbindingen tussen de GGZ en de forensische
behandelcentra
Een ZP is een project in uitvoering dat is bedoeld om op den duur richting te geven aan de dagelijkse
gang van zaken in de forensische psychiatrie, en handvatten te bieden bij de dilemma’s en
beslissingsprocessen daarin.
Het basis-ZP
Dit basis-ZP geeft een overzicht van (de variaties in) het gemeenschappelijke zorgaanbod voor alle
forensisch psychiatrische patiënten, ongeacht hun specifieke delicten en stoornissen, en de daaruit
voortvloeiende verschillen in zorg en behandeling.
Ook het basis-ZP is een project in uitvoering. Dit project beoogt op termijn tot meer algemene
richtlijnen en aanbevelingen te komen voor diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie, alsook voor
behandeling en resocialisatie. Het gaat hierbij niet om dwingende richtlijnen, maar om een
overzicht van de beste praktijken, van de overeenstemming en verschillen van mening onder
deskundigen op deze punten, alsook van hun aannamen in dezen.
6

Basis Zorgprogramma
Het gaat er op den duur om een basis-ZP te realiseren, dat zich kenmerkt door:
een grotere effectiviteit van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg,
een grotere efficiëntie (snelheid) van de forensisch psychiatrische behandeling en zorg,
ethische integriteit,
optimalisatie van de kwaliteit van leven van de patiënten,
optimalisatie van de kwaliteit van de arbeid van de medewerkers, zowel qua prestaties
als qua arbeidstevredenheid en afwezigheid van werkstress,
Daarnaast gaat het om aanzetten geven voor vernieuwing en verbetering (verbeterpunten), alsook
om relevante onderzoeksvragen formuleren. In deze visie ligt het primaat bij de effectiviteit en
kwaliteit van de zorg.
Overigens is het goed om te beseffen dat de forensische psychiatrie zelf een dynamisch veld is, dat
voortdurend in beweging is, niet in de laatste plaats ook door de reorganisaties en de veranderende
financiering van het veld. Zo zal de introductie van de zorgpaden waarschijnlijk voor veranderingen
gaan zorgen op de werkvloer.
Waarom een basis-ZP? Allereerst ligt wegens de grote overlap tussen de stoornisspecifieke ZP’s een
basis-ZP voor de hand. Verder is tijdens de instroom nog niet altijd duidelijk welk specifiek ZP het
beste bij een patiënt past, zeker niet als er sprake is van comorbiditeit. Een basis-ZP kan dan dienen
om het begin van de zorg en behandeling vorm te geven. Later kan men dan tot een meer op de
patiënt toegesneden ZP komen, een zorgpad, met een eigen prioriteitstelling, al dan niet
samengesteld uit onderdelen uit verschillende stoornisspecifieke ZP‘s. Als bijvoorbeeld verslaving
een prominente factor in de delictanalyse blijkt, kan de behandeling hiervan prioriteit krijgen.
NB. Er bestaan belangrijke verschillen van inzicht over de betekenis van de termen ‘delictanalyse’ en
‘delictscenario’. Dit kwam onder andere naar voren uit de verlofaanvragen aan het Adviescollege
Verloftoetsing TBS (AVT). Het verdient dan ook aanbeveling op korte termijn tot eenduidige
definities te komen die door het hele veld worden onderschreven en gedeeld. Een werkconferentie
met deskundigen van alle betrokken partijen is de meest voor de hand liggende aanpak om op dit
punt vooruitgang te boeken.
Delictanalyse & Delictscenario
Als gezegd is er weinig eenduidigheid over de termen delictanalyse en delictscenario. Zo blijken
sommige FPC’s de term delictanalyse op te vatten als de activiteit van de gegevens over het delict
verzamelen in samenspraak met de patiënt, en het delictscenario als het resultaat ervan, een
theorie over alle relevante causale factoren van het delict. Dit was ook de lijn die het ministerie van
Justitie en de samenstellers van dit Basis-ZP hebben gevolgd. Andere FPC’s echter gebruiken de
twee termen precies omgekeerd. Daar ziet men juist de delictanalyse als een holistische theorie
over het delict en het delictrisico. In de laatste versie van de definities van het ministerie is er
overigens amper nog verschil tussen delictanalyse en delictscenario (Ministerie van Justitie, 2010).
7

Basis Zorgprogramma
Een van de deskundigen op dit gebied heeft bovendien de term delictscenarioprocedure ingevoerd:
‘De delictscenarioprocedure kan worden beschouwd als een reeks semigestructureerde gesprekken
om cognitieve, emotionele, gedragsmatige en situationele factoren, voorafgaand, tijdens en na het
delict in kaart te brengen.’ (Van Beek, 1999,p.39).
Daarnaast is er nog de term ‘delictenscenering’: ‘zicht op het gegeven in hoeverre het delict een
herhaling vormt van in de ontwikkelingsgeschiedenis gerealiseerde traumatische ervaringen’ (Raes
& Van Emmerik, 2007, p.238) die dus weer een ander aspect belicht.
In een ander FPC (Pompestichting, 2007) speelt de term delictscenario nauwelijks een rol. Men
spreekt van initiële delictanalyse (als onderdeel van de diagnose) en delictanalyse (als onderdeel
van de behandeling). De delictanalyse staat hier voor het geheel van inzichten in delict en
delictrisico. Men benadrukt hier verder het dynamische karakter van de delictanalyse, omdat deze
zich verder kan ontwikkelen op grond van voortschrijdend inzicht en er geen sprake kan zijn van een
definitieve waarheid in dezen.
Om enige helderheid hierin te scheppen heeft het AVT definities van een aantal begrippen
opgesteld en deze voorgelegd aan de directeuren van de FPC’s, met het verzoek hierop inhoudelijk
te reageren. Op grond van deze reacties zijn deze definities bijgesteld. De bijgestelde definities zijn
weer voorgelegd aan de directeuren, waarop verder geen reactie meer is gekomen. De uiteindelijke
definities van het AVT voor het Verloftoetsingskader TBS luiden als volgt.
Delictscenario
Het delictscenario is het resultaat van een reeks gesprekken van de patiënt en zijn behandelaar
waarin minutieus de situatie en de gedachten, gevoelens en het gedrag van de patiënt voor, tijdens
en direct na het delict worden beschreven.
Delictscenarioprocedure
De delictscenarioprocedure is het proces waarin samen met de patiënt gekomen wordt tot het
delictscenario. Collaterale informatie dient het delictscenario te ondersteunen.
Delictanalyse
De delictanalyse is een theorie over causale factoren die het ontstaan van het delict verklaart. Het
heeft de voorkeur dat deze theorie samen met de patiënt wordt opgesteld.
Deze definities wijken dus in belangrijke mate af van de definities waar dit Basis-ZP van uitgaat,
terwijl het ZP SGG bijvoorbeeld deze definities wel als uitgangspunt gebruikt.
8

Basis Zorgprogramma
Doelgroep
In beginsel bestaat de doelgroep van dit basis-ZP uit de patiënten van de forensisch psychiatrische
centra (FPC’s) aan wie een strafrechtelijke maatregel is opgelegd wegens een of meer ernstige
delicten (voorwaardelijke of onvoorwaardelijke TBS), Voor hen gelden bijzondere wettelijke regels
voor risicotaxatie, verlof en beëindiging van zorg, Sommigen echter bevinden zich vanwege een
civielrechtelijke maatregel in een FPC. In alle gevallen betreft het patiënten van 18 jaar en ouder
met een hoog delictrisico als forensisch psychiatrische behandeling uitblijft. Doorgaans werken bij
deze patiënten psychiatrische stoornissen en andere problematiek, zoals verslaving, op elkaar in bij
het ontstaan van het delict of delictrisico. Onderdelen van het ZP zijn ook toepasbaar bij andere
groepen forensisch psychiatrische patiënten.
Zorgprogramma en veiligheid
Omdat beveiliging van de samenleving de primaire opdracht is van een FPC, is veiligheid een
integraal onderdeel van het zorgaanbod in het basis-ZP. Hierin onderscheidt de forensisch
psychiatrische zorg zich dus van de algemene geestelijke gezondheidszorg (OGGZ). Op de korte
termijn gaat het hier om het verblijf van de patiënt binnen een FPC, op de langere termijn om
terugdringen van het recidiverisico door behandeling. In de FPC’s zijn behandeling en beveiliging
geïntegreerd, en dus niet van elkaar te scheiden. Beveiligen is ook een noodzakelijke voorwaarde
om te behandelen. De behandeldruk kan soms echter ontregelend werken. Dit kan tijdelijk het
gevaar verhogen (GGZ Drenthe, 2004) en tot een spanningsveld binnen de behandeling leiden.
Hieronder volgt een overzicht van wat beveiligde zorg inhoudt (zie ook GGZ Drenthe, 2004).
De beveiliging richt zich op grond van de actuele forensisch psychiatrische diagnostiek per patiënt
op de volgende drie manieren om gevaar te voorkomen.
a. Fysieke preventie gaat vooral over beveiliging tegen direct gevaar met materiële en personele
middelen. Het betreft bewaking en controle in engere zin, c.q.t de volgende zaken.
De beveiliging die de gebouwen bieden met hun geslotenheid, overzichtelijkheid,
indeling in compartimenten, barrières tegen uitbreken en separeerkamers.
Beveiligingsapparatuur zoals elektronische controle buiten en binnen het gebouw, video,
piepers en verlichting.
Het aantal personeelsleden met specifieke beheersings- en de- escalatievaardigheden.
De regelgeving voor de dagelijkse structuur.
b. Sociale preventie, de beveiliging die voortvloeit uit een positieve relatie tussen patiënten en
hulpverleners, en tussen patiënten onderling. Dit betreft de volgende punten.
De kwaliteit van het personeel, waarbij het gaat om mogelijkheden voor de patiënten
zich te hechten aan de behandelaars, respect, empathisch vermogen, betrouwbaarheid,
9

Basis Zorgprogramma
directheid en het vermogen grenzen te stellen; kortom, de attitudes en vermogens die te
maken hebben met de onderlinge omgang en het bejegeningrepertoire.
Basisregels voor geweld, bedreiging, wapens en drugs.
Uitgangspunten, zoals ‘afspraak is afspraak’, ‘respect’ en ‘verantwoordelijkheid naar
draagkracht’.
Het sociaal-emotionele klimaat van de afdeling
c. Beleidsmatige en organisatorische preventie gericht op de toekomst. Hier gaat het om beveiliging
die het gevolg is van een effectief ingerichte zorg. Dit omvat de volgende punten.
De verwezenlijking van doelen gericht op de vergroting van de kwaliteit van leven door
deze doelen op te nemen in het individuele verpleeg- en behandelplan. Deze
verwezenlijking vergroot de tevredenheid van de patiënt over het verblijf.
Een heldere beschrijving van het delictscenario.
Een gedegen risicotaxatie.
Een signaleringsplan.
Een delictpreventieplan.
Gefaseerd vrijheden toekennen. Dit zorgt voor een zo groot mogelijke autonomie en
vergroot de kwaliteit van het leven.
Rehabilitatieactiviteiten zoals een dagbesteding, uitgebreide verlofmogelijkheden,
netwerkcontacten en dergelijke.
Schematische weergave van het in dit zorgprogramma omschreven zorgaanbod voor forensisch
psychiatrische patiënten
Intake
Behandelevaluatie
Opname
Diagnostiek en
Behan-
Resocia-
FPT
Risicotaxatie
deling
lisatie
10

Basis Zorgprogramma
Onderliggende principes en modellen
Dit basis-ZP laat zich leiden door verschillende onderliggende principes. Hierbij gaat het
achtereenvolgens om:
de what works principles,
het good lives model,
het biopsychosociale model.
Deze onderliggende principes geven richting aan alle stappen van de forensisch psychiatrische zorg
en behandeling.
What works principles
Dit basis-ZP vloeit in de eerste plaats voort uit de what works principles (WWP). De what works
principles bieden algemene richtlijnen voor diagnose, risicomanagement, behandeling en
resocialisatie. Hierbij weegt de verantwoordelijke professional telkens wel af wat deze principes
precies inhouden voor een individuele patiënt met zijn individuele persoonlijkheid, wat overigens al
besloten ligt in het model.
De eerste drie what works principles staan ook bekend als het risk-needs-responsivity model (RNRmodel)
(Andrews, Bonta & Hoge, 1990; Andrews & Bonta, 1994; Ward, Melser & Yates, 2007; Yates
& Ward, 2008; Andrews & Bonta, 2010a, 2010b). Het RNR-model omvat de volgende drie principes.
Het risicoprincipe: de behandeling van mensen met een hoog risico moet intensiever en meer
gestructureerd zijn dan die van mensen met een laag risico, waarbij het ook om de beveiliging
gaat.
Het behoefteprincipe: de behandeling moet zich richten op behoeften die de kans op recidive
vergroten (de criminogenic needs).
Het responsiviteitsprincipe: de behandeling moet zijn afgestemd op de individuele
eigenschappen van de patiënt.
Later hebben Andrews & Bonta (2006) een vierde principe, dat van de behandelintegriteit, aan dit
model toegevoegd.
Behandelintegriteit: de behandeling moet op de bedoelde wijze worden uitgevoerd (De Ruiter
& Veen, 2004; De Ruiter & Hildebrand, 2005).
Een vijfde principe is het professionaliteitsprincipe.
Het professionaliteitsprincipe: het professionele handelen moet voldoen aan de daarvoor
gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de BIG en WGBO).
11

Basis Zorgprogramma
Risico´s
Het risicoprincipe houdt in dat de intensiteit van de interventie wordt afgestemd op het
recidiverisico van de patiënt: niet de stoornis, maar het risico staat centraal (link). Bij een gering
risico zou dan een behandeling van geringe intensiteit en duur kunnen volstaan, terwijl patiënten
met een hoog risico een intensievere en langdurigere aanpak nodig zouden hebben. Een verkeerde
afstemming zou tot een verhoging van het recidiverisico leiden (Van den Hurk & Nelissen, 2004). 1
Het is daarom van belang tot een goede schatting van het recidiverisico te komen, bij voorkeur via
een gestructureerde risicotaxatie, die gebruikmaakt van een adequate procedure en gevalideerde
en betrouwbare risicotaxatie- instrumenten. Zo mogelijk neemt de risicotaxatie ook het percentage
terugval bij de groep plegers van hetzelfde type (debase rate) mee.
Een probleem is dat de huidige vormen van risicotaxatie verre van perfect zijn en er voorlopig geen
zicht is op fundamentele vooruitgang op dit punt. Dit heeft alles te maken met de moeilijkheid
voorspellingen op de lange termijn te doen doordat de ontwikkelingen op deze termijn zich aan het
zicht onttrekken, laat staan dat men die effectief zou kunnen beïnvloeden. Ook de aard van de
stoornissen zelf speelt hier een rol. De meest voor de hand liggende manier om dit probleem te
ondervangen is dan ook niet gelegen in een verbetering van de risicotaxatie, als wel in veel
langdurigere vormen van risicomanagement invoeren, bijvoorbeeld via langdurig forensisch
psychiatrisch toezicht (FPT), een relatief nieuwe benadering, en periodiek risicotaxaties uitvoeren.
Dynamische factoren zijn onder te verdelen in acute en stabiele factoren (link) Stabiele dynamische
risicofactoren (bijvoorbeeld antisociale problematiek) vormen meestal de aangrijpingspunten voor
interventies. Uiteraard houdt men ook rekening met de statische risicofactoren (zoals de leeftijd
waarop de delinquentie is begonnen). Zij zijn namelijk belangrijke voorspellers van recidive en
kunnen dienen alsrisk markers van psychiatrische problematiek. Verder is het van belang de sterke
punten van de patiënt en zijn omgeving, punten waarvan bekend is dat zij het delictrisico verlagen,
de beschermende of ‘protectieve’ factoren (Bender & Lösel, 1997) adequaat in te zetten.
Behoeften
Het behoefteprincipe heeft betrekking op de vraag wát er moet worden behandeld, de zogenaamde
criminogenic needs. Volgens het behoefteprincipe heeft elk individu zijn eigen individuele
combinatie van factoren die tot delicten kan leiden. Deze factoren brengt men in kaart. Het gaat
daarbij speciaal om de risicofactoren die men met een behandeling kan beïnvloeden (Van der Laan
& Slotboom, 2002), de dynamische risicofactoren (link) Het behoefteprincipe geeft dus richting aan
wat men gaat behandelen.
Een belangrijk punt hier is dat ook niet alle dynamische risicofactoren volledig zijn te behandelen.
Als het gaat om de behoeften richten risicotaxatie en diagnose zich vooral ook op wat er wel en niet
mogelijk is met behandeling. Het betreft dan een bepaling van de bandbreedte van mogelijke
1 Waarschijnlijk is dit overigens meer een kwestie van mensen te veel aan vormen van therapie blootstellen die niet op
hen zijn afgestemd en die hen tot meer succesvolle delinquenten maken.
12

Basis Zorgprogramma
resultaten en de daarvoor benodigde behandeling en zorg. Dit voorkomt onnodige behandelingen
en maakt het mogelijk eerder geschikte vervolgstappen te zetten.
Responsiviteit
Het responsiviteitsprincipe indiceert de vormgeving van de behandeling en begeleiding. Een
interventie moet bijvoorbeeld zijn afgestemd op de intellectuele, cognitieve en sociale capaciteiten
van de patiënt. Daarbij valt te denken aan aangepaste groepstherapie voor extreem angstige
patiënten of aangepast materiaal voor patiënten met lees- en leerproblemen. Het gaat dus om
factoren die de werkzaamheid van de interventie beïnvloeden, hetzij positief, hetzij negatief (Ogloff
& Davis, 2004).Gezien de ernst van veel stoornissen en de veelvuldige comorbiditeit in de forensisch
psychiatrische praktijk neemt ook dit principe daar een speciale plaats in.
Men maakt een onderscheid tussen interne en externe responsiviteit (Hollin, 2004). Interne
responsiviteit heeft betrekking op eigenschappen van de patiënt. Behandelmotivatie is bijvoorbeeld
een belangrijke interne factor (Drieschner, Lammers & Van der Staak, 2004). Externe responsiviteit
betreft de kenmerken van de therapeut, de vorm van de behandeling, de beschikbaarheid van
adequate interventies en de mogelijkheden die de verdere behandelomgeving biedt (bijvoorbeeld
in termen van stabiliteit, kwaliteit van leven en autonomie). Externe responsiviteit is daarmee een
sleutel tot succes (Bouman, 2009).
Het responsiviteitsprincipe vereist een multimodale benadering, de mogelijkheid verschillende
vormen van behandeling in te zetten op dezelfdecriminogenic needs, om zo tot individueel
maatwerk te komen. Dit vereist een flexibele organisatie, die beschikt over voldoende methodieken
om naast of na elkaar aan te bieden, wat hoge eisen stelt aan medewerkers en aansturing.
Integriteit
Het integriteitsprincipe houdt in dat de gekozen behandeling zo wordt gegeven als zij is bedoeld. Dit
is een voorwaarde voor evidence-based practice. Daartoe identificeert en borgt men de factoren die
behandelingsintegriteit mogelijk maken. Hollin (1999) noemt verschillende manieren waarop de
behandelintegriteit in gevaar kan komen. Zo kunnen doelen en uitgangspunten verwateren, dan wel
worden verstoord, bijgesteld, uit het oog verloren of opgegeven.
Het integriteitsprincipe biedt behandelaars een leidraad voor een adequate uitvoering van de
behandeling. Daarnaast dient het vooral ook de evaluatie van en het onderzoek naar de
behandeling. Dit laatste maakt dat het integriteitsprincipe op gespannen voet kan komen te staan
met de best mogelijke behandeling, als een ervaren behandelaar beseft dat er een snellere of
betere vorm van behandeling mogelijk is. Mocht een behandelaar tot een alternatieve vorm van
behandeling besluiten dan is het wel zaak deze goed te evalueren en hierover te rapporteren. Zowel
van het protocol afwijken als er koste wat het kost aan vasthouden kunnen in extremo tot een
klacht bij het tuchtcollege leiden.
13

Basis Zorgprogramma
Professionaliteit
Als gezegd houdt het professionaliteitsprincipe in dat het professionele handelen moet voldoen aan
de daarvoor gestelde wettelijke voorwaarden (zoals in Nederland omschreven in de BIG en WGBO).
Medische professionaliteit bijvoorbeeld houdt dan in: ‘het geheel van waarden, gedragingen en
verhoudingen met de samenleving dat het vertrouwen van mensen in artsen ondersteunt en
rechtvaardigt (KNMG, 2007, p.3). Dezelfde definiëring kan men m.m. ook aanhouden voor de
andere beroepen in de hulpverlening. In de praktijk betekent dit dat ook professionals alleen
interventies mogen uitvoeren waarvoor zij zijn opgeleid en getraind. Dit houdt ook in dat er sprake
is van een en heldere en logische verdeling van taken en verantwoordelijkheden, zodanig dat ieder
doet waarvoor hij is opgeleid. Een grotere professionaliteit draagt bij aan (zie Adviesbureau van
Montfoort, 2005):
de kwaliteit van de zorg,
de kwaliteit van de arbeid en het welzijn van de professionals in kwestie,
het maatschappelijke, politieke en financiële draagvlak van de zorg
Discussie
Meta-analyses (Andrews & Bonta, 2006, 2010a) laten zien dat naarmate deze principes beter
worden toegepast het effect van de behandeling groter is. Het RNR-model vormt de basis van de
meeste rehabilitatie- en behandelingsprogramma’s voor delinquenten en richt zich vooral op
risicomanagement en terugvalpreventie (TP) (Zie Andrews & Bonta, 1998; Gendreau, 1996; uit Ward
& Steward, 2003). Het RNR-model beroept zich erop een evidence based practice te zijn (Braet,
2008). Recentelijk heeft een meta- analyse van Hanson et al (2009) over 23 studies nog eens laten
zien dat behandeling bij seksuele delinquenten volgens het RNR- model tot een grotere afname in
seksuele en algemene recidive leidt dan behandelingen die het model niet volgen.
Ondanks de empirische steun is het RNR- model ook onderhevig aan kritiek. Zo is het RNR-model er
niet per se op uit een betere kwaliteit van leven te realiseren voor de delinquent (Andrews & Bonta,
1998; Gendreau, 1996, in Ward & Steward, 2003b; Wilson & Yates, 2009) De exclusieve gerichtheid
op criminogene behoeften of factoren is volgens veel auteurs ongeschikt om tot de effectiefste
vormen van behandeling te komen. Risicobeheersing is uiteraard belangrijk, maar dat geldt ook
voor de motivatie van de patiënt om de behandeling succesvol te voltooien. Deze blijkt namelijk
van invloed op de recidivecijfers (Hanson & Bussiere, 1998). Het is daarom belangrijk dat interventies
op dit punt een plaats krijgen in de behandeling. Het good lives model van Ward en zijn collega’s
probeert hierin te voorzien (link).
Een ander punt van kritiek is van terminologische aard (zie ook Ward & Brown, 2003). Zo is er geen
eenduidigheid over de definiëring van de termen risico en behoefte, leidt de term behoefte vaak tot
verwarring, blijken in de praktijk behoeften nogal eens als risico’s te worden beschreven en verdient
het onderscheid in interne en externe responsiviteit (Link) geen schoonheidsprijs.
14

Basis Zorgprogramma
Echter, wegens de empirische steun ziet men de what works principles momenteel toch vrij
algemeen als de belangrijkste leidraad in de forensische psychiatrie. Vergeleken met de jaren tachtig
en negentig, toen er sprake was van een nothing works principle (Martinson, 1974) houden de what
works principles dan ook een duidelijke vooruitgang in Het model ordent en geeft richting aan de
behandeling. Het heeft het veld vooruitgeholpen. De telkens terugkerende vertaalslag van het
model naar de individuele patiënt, gevolgd door een consequente evaluatie van de behandeling,
houdt ook een voordurende nuancering en verdere uitbouw van het model in. Vooralsnog zijn er
ook geen betere modellen. Die zullen er op den duur waarschijnlijk wel komen. Het model stamt
immers al uit de jaren tachtig.
Een mogelijke verfijning kan eruit bestaan op grond van alle assessments via een clustering van
problemen tot een herkenbare indeling in probleemgebieden te komen, een bottom-up- typologie op
grond van casuïstiek dus. Identificatie van een dergelijk probleemgebied indiceert dan een bepaalde
behandelaanpak, uiteraard zonder voorbij te gaan aan individuele variatie en uniciteit.
Good lives model
Het Good lives model 2 (GLM) is een algemene rehabilitatietheorie, ontwikkeld als een aanvulling en
alternatief voor interventies die zich uitsluitend op het RNR-model baseren (Ward & Stewart,
2003b; Ward & Gannon, 2006). Hoewel bedoeld om toe te passen op alle typen delinquenten,
wordt het GLM in de praktijk vooral toegepast bij seksuele delinquenten (Whitehead, Ward & Collie,
2007). Uiteraard dient ook het GLM wel rekening te houden met de specifieke psychopathologie
van patiënten. Het GLM biedt ruimte aan mechanismen waar het what works model niet direct oog
voor heeft. Voorbeelden zijn werken aan een vertrouwensband tussen therapeut en patiënt, en
patiënten motiveren actief mee te werken (Braet, 2008). De patiënt leert zich positief te richten op
zijn primaire levensbehoeften en concretiseert hoe hij wil leven in de verschillende levensdomeinen
(wonen, werken, relaties, vrijetijdsbesteding). Hiertoe neemt de behandelaar zijn huidige situatie,
zijn doelen, obstakels (verleidingen) en de stappen naar die doelen met hem door. Good live is
overigens een relatief begrip en houdt niet per se een leven in de maatschappij in. Een patiënt kan
zelfs terecht aangeven in de kliniek een goed leven te hebben wanneer het daarvoor aanzienlijk
slechter met hem ging.
Het GLM richt zich zowel op het welzijn van de delinquent als op reductie en beheersing van het
recidiverisico. Het GLM stelt daartoe de sterke eigenschappen en capaciteiten van het individu
centraal en behoort zo in twee opzichten tot de strength-based behandelmethoden (Whitehead,
Ward & Collie, 2007). Enerzijds neemt het de persoonlijke waarden en voorkeuren van de patiënt
serieus, anderzijds speelt het in op zijn primaire levensbehoeften (primary goods 3 ), om hem zo te
motiveren een beter leven te gaan leiden. De therapeuten proberen bij de delinquenten hiervoor de
juiste interne en externe condities aan te brengen.
2 Zie voor een uitgebreider literatuuroverzicht over het GLM: www.efp.nl/site/efp-online-publicaties
3 In de Engelstalige literatuur wordt hier de term primary goods voor gebruikt. Dit zijn activiteiten, ervaringen of situaties
die het individu uit eigen belang zoekt en die zijn welzijn bevorderen.
15

Basis Zorgprogramma
Volgens Ward et al, (2006) leidt nadruk op welzijnsbevordering vanzelf tot een reductie van
veelvoorkomende dynamische risicofactoren. Behandeling echter die zich alleen richt op
risicoreductie zou niet leiden tot actualisering van de levensbehoeften en levensdoelen die nodig
zijn om op langere termijn vrij van recidive te blijven (Yates & Ward, 2008).
De directe effecten van de toepassing van het GLM op recidive zijn nog niet uitvoerig onderzocht.
Een aantal voorlopige studies wijst echter op gunstige effecten van behandelingen volgens het GLM.
Mann et al (2004) laten zien dat patiënten door een behandeling met GLM-componenten meer
betrokkenheid tonen bij hun behandeling dan individuen met alleen een TP(terugvalpreventie)-
behandeling. Simons et al (2006) vergeleken de behandeling van seksuele delinquenten met alleen
TP met die met een combinatie van TP en GLM. Patiënten met een gecombineerde behandeling
laten een grotere verbetering in copingvaardigheden en probleemoplossend vermogen zien, zijn
gemotiveerder en blijven de behandeling langer trouw (Laws & O’Donohue, 2008). Lindsay et al
(2007) concluderen dat interventies bestaande uit een combinatie van het GLM en TP ook
vooruitgang boeken met moeilijke patiënten. Verder blijkt uit deze studie dat behandeling volgens
het GLM delinquenten meer motiveert mee te werken aan hun eigen gedragsverandering
(Whitehead et al, 2007; Ward, Mann & Gannon, 2007. Simons et al (2008) laten zien dat een GLMfocus
leidt tot meer toewijding aan de therapie, minder uitval, sterkere motivatie en een grotere
verbetering in copingvaardigheden vergeleken met een standaard TP-behandeling (Simons et al,
2008; uit Wilson & Yates, 2009). Levenson et al (2009) vinden dat delinquenten zelf groepstherapie
en een behandeling gericht op verantwoordelijkheidsgevoel, empathie voor het slachtoffer,
terugvalpreventie en ‘good lives’- concepten het effectiefst vinden.
Er is wel vrij veel empirische steun voor de uitgangspunten van het GLM. Steeds meer literatuur laat
zien dat ook non-criminogene behoeften een belangrijke rol spelen in de uitkomst van behandeling
(Marshall et al, 1999; Mann & Shingler, 2001; Marshall et al, 2003: uit Ward & Stewart, 2003,
Bouman, 2009). 4 Het blijkt dat zelfvertrouwen vergroten positief werkt, terwijl samen met de
delinquent naar een gezamenlijk doel werken voor meer therapietrouw zorgt. Marshall (1997) vindt
dat een behandeling van seksuele delinquenten gericht op het aanleren van bepaalde
vaardigheden, een goede houding en zelfvertrouwen (voorwaarden om op een prosociale manier
met hun seksuele behoefte om te kunnen gaan) de respons op een penisplethysmograaf
normaliseert (in Ward, Vess, Collie & Gannon, 2006). Marshall et al (2003) concluderen dat
zelfvertrouwen vergroten, gezamenlijk aan de ontwikkeling van behandeldoelen werken, empathie
tonen, bemoedigen en vooruitgang belonen de beoogde verandering faciliteren (in Ward & Brown,
2004). Onderzoek uit verscheidene klinische disciplines laat verder zien dat een therapeutische
opstelling van medeleven, betrokkenheid en een positieve benadering essentieel is voor de
effectiviteit van de behandeling en voor een groot deel de behandeluitkomst bepaalt (Wilson
& Yates, 2009).
Waar het RNR-model zich voornamelijk richt op recidiverisico verkleinen richt het GLM zich meer op
positieve factoren. Positieve factoren versterken draagt bij aan recidive voorkomen. Het RNR-model
beroept zich op zijn empirische ondersteuning en klinische bruikbaarheid, terwijl aanhangers van
het GLM aan hun model een bredere verklarende reikwijdte toeschrijven. Beide modellen kunnen
4 Overigens laten de criminogene factoren zich meestal vrij gemakkelijk vertalen als een tekort aan of de afwezigheid van
non-criminogene factoren.
16

Basis Zorgprogramma
elkaar echter goed aanvullen. De forensische psychiatrie zou dan ook zijn gebaat met een
constructieve integratie van beide modellen (Braet, 2008).
Het valt aan te bevelen een groep forensisch psychiatrische experts te installeren om het what
works model en het good lives model grondiger onder de loep te nemen dan dat tot nu toe is
gebeurd. Waar bestaat de empirische ondersteuning precies uit? Op welke aannamen berusten ze?
Wat zijn de conceptuele moeilijkheden? Wat zijn de meest waardevolle elementen? Hoe kunnen zij
deze elementen integreren in één model? Verschillen van mening kunnen ze dan herleiden tot
verschillen in aannamen, die ze dan hopelijk in een dialoog kunnen oplossen. Zo niet dan kunnen ze
de verschillen van mening expliciteren.
Het biopsychosociale model
Het biopsychosociale model (Engel, 1977, 1980) is bedoeld om tot een beter begrip te komen van
gezondheid en ziekte. Het gaat ervan uit dat het ontstaan, voortbestaan en herstel van een klacht
uitkomsten zijn van een samenspel van biologische, psychologische en sociale factoren.
Biologische factoren hebben betrekking op het functioneren van het lichaam en de mogelijke
verstoringen daarvan. Psychologische factoren betreffen iemands ervaringen en ideeën.
Voorbeelden zijn het idee dat de wereld beheersbaar, begrijpelijk en zinvol is, alsook motivatie en
vertrouwen als het gaat om behandeling, en zelfdiscipline op het punt van medicatie, dieet,
bewegen, roken en middelengebruik. Sociale factoren ten slotte zijn de invloeden vanuit de
omgeving van de betrokkene die zijn gedrag mede bepalen. Voorbeelden hier zijn iemands sociale
netwerk, huisvesting en financiële toestand.
Al deze factoren beïnvloeden elkaar over en weer. Het betreft zodoende zowel een systemisch als
een circulair model. Hoewel het model tot veel onderzoek heeft geleid voorziet het niet in een
simpel toetsbaar model om het aandeel van elk van de factoren kwantitatief in kaart te brengen.
Toegepast op de forensische psychiatrie houdt dit een samenhangende, multidisciplinaire aanpak in
om de biologische, psychologische en sociale factoren die van invloed zijn op de forensisch
psychiatrische problematiek in kaart te brengen en te behandelen. Afhankelijk van de aard van de
problematiek kunnen dan interventies om tot een aanvaardbaar delictrisico te komen aangrijpen op
de factoren uit deze domeinen. Zo kan men ingrijpen met medicatie, maar kan men ook werken aan
iemands gebrekkige copingvaardigheden en negatieve zelfbeeld. Daarnaast kan men ingrijpen in
gebieden als werk, sociaal netwerk, financiën en huisvesting. Dit alles heeft zowel betrekking op de
diagnose, risicotaxatie en evaluatie als op de behandeling en resocialisatie. De overlap met de
andere twee modellen zal duidelijk zijn.
Het rehabilitatiemodel
Rehabilitatie heeft als doel de (forensisch) psychiatrische patiënt te ondersteunen bij het eigen
herstelproces, Rehabilitatie vindt plaats in samenspraak met de patiënt en begint bij zijn wensen en
zorgbehoeften. Rehabilitatie helpt de patiënt beter te functioneren, zodat deze succesvol en
tevreden kan leven met zo min mogelijk professionele hulp. Rehabilitatie is dus gericht op een
17

Basis Zorgprogramma
grotere kwaliteit van leven, optimale autonomie en maatschappelijke participatie. Zie bijvoorbeeld
Pieters en Peuskens (Red., 1995).
Al met al is rehabilitatie een proces waarin men directe hulpverlening aan de cliënt combineert met
begeleiding en beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie zoveel
mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te gebruiken in een zo normaal
mogelijk sociaal kader 5 .
In de praktijk van de forensische psychiatrie houdt dit in dat men ernaar streeft een patiënt op den
duur zo zelfstandig en autonoom mogelijk te laten leven. Dit kan gaan om een volledige terugkeer
naar de maatschappij, al dan niet met de nodige voorzieningen om de patiënt te helpen met zijn
beperkingen en gebreken. Het kan ook inhouden dat een patiënt komt te leven in een instelling die
optimaal aansluit bij zijn zorgbehoeften en ook rekening houdt met eventuele
veiligheidsoverwegingen.
Equivalentieprincipe
Aangezien het hier niet gaat om een vorm van strafuitoefening mogen de betrokken patiënten in
beginsel hetzelfde als mensen buiten de kliniek, althans voor zover dit strookt met de geldende
beveiligings- en zorgregels van de kliniek. Dit respect voor de fundamentele rechten van
ingeslotenen houdt ook in dat de patiënten recht hebben op gelijkwaardige gezondheidszorg als
mensen in de vrije samenleving. Dit staat bekend als het equivalentieprincipe (DJI, 2005).
5 Zie voor nadere informatie: http://www.hetoudegesticht.com/tag/shepherd/page/2/
18

Basis Zorgprogramma
Intake en opname
De ontvangende inrichting informeert zich goed over de inkomende patiënt. Aandacht besteden
aan de volgende punten is hierbij van belang.
Een vaste intakefunctionaris.
Een lijst sturen naar de inrichting waar de patiënt verblijft, met daarop een overzicht van
de benodigde informatie voor een goede ontvangst van de patiënt (in elk geval het
penitentiaire dossier, strafdossier, inclusief rapport PBC). Het verdient aanbeveling om in
gezamenlijk overleg te komen tot een gestandaardiseerde checklist voor het gehele
veld.(De Pompestichting heeft hier een specifieke checklist voor)
Een warme overdracht vanuit de PI: gesprek met de afdeling waar de patiënt verblijft, om
informatie over de patiënt te verzamelen.
Aanlevering van alle relevante informatie (zo mogelijk ook over PKI), bij voorkeur in een
gestandaardiseerd format.
Gesprek met de patiënt vlak voor de opname om wederzijds kennis te maken en de
verwachtingen van de patiënt enigszins te managen.
De intakefunctionaris legt de casus voor aan de behandelaren.
Idealiter bezoekt de intakefunctionaris de patiënt andermaal.
De patiënt welkom heten.
Na de opname volgt zo spoedig mogelijk een gesprek tussen psychiater en patiënt (Link).
19

Basis Zorgprogramma
Assessment 6 : diagnostiek, risicotaxatie en evaluatie
In dit hoofdstuk komen alle vormen van assessment in de forensische psychiatrie aan de orde. Voor
de keuze van de specifieke instrumenten zijn telkens de onderliggende principes en modellen uit
hoofdstuk 2 bepalend. Allereerst beschrijft het ZP de algemene en specifieke diagnostiek, om de
symptomatologie van de patiënt en diens kenmerkende gedragspatronen in kaart te brengen. Dan
volgt de risicotaxatie, en ten slotte komt de evaluatie van de voortgang van de behandeling aan bod.
In de praktijk vertonen deze drie vormen van assessment een aanzienlijke overlap. Zo zijn diagnose
en risicotaxatie doorgaans geïntegreerd in een stappenplan. In de praktijk vinden grote delen van
de risicotaxatie en de diagnostiek dus parallel en door elkaar plaats, beïnvloeden zij elkaar ook
wederzijds en zijn zij moeilijk van elkaar los te zien.
Diagnostiek
Inleiding
Het doel van diagnostiek is de persoonlijkheid van de patiënt vanuit een biopsychosociaal
perspectief, dus in zijn sociale en (inter)culturele context, in kaart te brengen. Zo komt men tot een
inventarisatie van zijn criminogenic needs, responsiviteit en mogelijkheden tot rehabilitatie, en gaat
men na welke interventies mogelijk zijn om de risicofactoren te reduceren. Dit is een getrapt
proces, Op grond van een weging van de primaire inventarisatie beslist de behandelcoördinator hoe
de aanvullende diagnostiek van factoren die bepalend zijn voor het delict, het delictrisico en
mogelijke interventies eruit zal zien. Een valkuil voor de diagnostische praktijk is de hang naar
volledigheid. Men moet zich in de diagnostiek uitdrukkelijk tot de relevante factoren beperken.
De onderliggende principes en modellen die in hoofdstuk 2 zijn besproken vormen de leidraad van
de diagnose. Het diagnostische onderzoek omvat in ieder geval de volgende onderdelen.
Dossieronderzoek
Medisch-somatisch onderzoek
Psychiatrisch onderzoek
Psychologisch onderzoek
Observatieonderzoek
Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt
Vaktherapeutisch onderzoek
De diagnostiek begint met de beschikbare dossiers (strafdossier, medische en psychologische
dossiers et cetera) op te vragen. Dan volgt een algemene diagnose. Daarna gaat de
stoornisspecifieke diagnose nader in op relevante punten die hieruit naar voren komen. Alle
gegevens – testgegevens, beschrijvingen van de voorgeschiedenis, anamnese en heteroanamnese –
6 De term ‘assessment’ (in de betekenis van ‘documenteren in meetbare termen’ of in het Engels van ‘the act of assessing;
appraisal; evaluation’) is hier gebruikt als overkoepelende term voor de drie vormen van meten die in dit hoofdstuk de
revue passeren.
20

Basis Zorgprogramma
komen samen in een diagnostisch rapport. Dit rapport vormt het uitgangspunt voor de
behandeling, zoals de behandelcoördinator die opstelt, en komt aan de orde bij alle stappen van de
behandeling. Het levert ook materiaal voor een nulmeting van de effecten van de behandeling.
Het behandelteam bespreekt de uitkomsten van het diagnostische onderzoek en neemt zo kennis
van de psychopathologie en de delictgevaarlijkheid van de patiënt. Een en ander is het uitgangspunt
voor de behandeling en de beslissingen over beveiliging.
Diagnostiek is geen eenmalige onderzoeksactiviteit aan het begin van de behandeling, maar speelt
zich gedurende de gehele behandeling af en is daarmee zelf ook onderdeel van het behandelproces.
Zo komen uit de behandeling nieuwe diagnostische vragen naar voren. De beantwoording daarvan
stuurt dan weer de behandeling, en zo verder.
De keuze van diagnostische instrumenten en activiteiten verschilt per patiënt en vindt plaats op
indicatie van de behandelverantwoordelijke en de diagnosticus. Hiertoe formuleren zij een
duidelijke diagnostische vraagstelling. De gekozen instrumenten helpen deze vraagstelling te
beantwoorden. De instrumenten moeten hiervoor uiteraard wel voldoende betrouwbaar en valide
zijn. Om de voortgang van de behandeling te kunnen meten gaat het hier vooral ook om
veranderingsgevoelige instrumenten. Verder is het raadzaam, waar mogelijk, internationaal
gangbare instrumenten te gebruiken om internationaal onderzoek mogelijk te maken. Ook is het
goed gebruik verschillende methoden van informatieverzameling en instrumenten met
verschillende invalshoeken in te zetten, en alert te blijven op nieuwe ontwikkelingen op dit gebied.
Hoewel dat wel wenselijk zou zijn is er nog geen algemeen geaccepteerde en gestandaardiseerde
testbatterij. Dit vloeit voort uit de zelfstandigheid en autonomie van de diagnostici.
Alvorens in te gaan op de vaste onderdelen van de diagnostiek, eerst nog de kanttekening dat er
nadelen kleven aan het gebruik van zelfrapportage, de meest gebruikte methode van
informatievergaring in de forensische psychiatrie. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van onder- en
over-rapportage, onjuiste herinnering of bewuste vertekening (Wartna, 1999). Het is belangrijk met
deze nadelen rekening te houden, gezien de grote consequenties van zulk onderzoek voor zowel de
onderzochte als de omgeving (recidivegevaar). Het gedwongen karakter van veel van de forensische
zorg leidt vaak tot een defensieve opstelling en sociaal wenselijke antwoorden. Het is daarom
belangrijk zelfrapportage zoveel mogelijk aan te vullen met andere methoden van
informatieverzameling, om vanuit verschillende invalshoeken een diagnose te kunnen stellen.
Vaste onderdelen van de diagnostiek
We noemen hier de belangrijkste en meest aanbevolen instrumenten. Voor een nadere uitwerking
van deze instrumenten en mogelijke alternatieven kunt u telkens doorklikken.
21

Basis Zorgprogramma
Dossieronderzoek
De diagnostiek in de opnamefase omvat ook dossieronderzoek. Dit betreft het penitentiaire dossier,
het strafdossier, inclusief het rapport van het PBC en eventueel informatie over PKI.
Dossierinformatie levert ook materiaal voor een 'nulmeting', waartegen een eventuele voor- of
achteruitgang van de problematiek kan worden afgezet.
Medisch-somatisch onderzoek
Medisch-somatische diagnostiek betreft lichamelijk onderzoek naar iemands algemene
gezondheidstoestand. Eventueel worden ook somatische factoren die een rol kunnen spelen bij het
delictgedrag (neurologische en andere relevante lichamelijke problemen) onderzocht. Op indicatie
kan aanvullend onderzoek plaatsvinden.
Somatische problematiek bij psychiatrische patiënten signaleren, c.q. diagnosticeren is doorgaans
gecompliceerd, omdat de psychiatrische problematiek het heldere oordeel van de patiënt over de
eigen somatische toestand kan verstoren. Het kan hierbij zowel gaan om ‘overrapportage’ van
klachten, als om ‘onderrapportage’ en onbetrouwbaarheid op dit punt. In wezen gaat het hier om
soortgelijke problematiek als in de inleiding waar het ging om de problemen met zelfrapportage in
een forensisch psychiatrische setting. Alerte begeleiding en verpleging, alsook overleg tussen de
betrokken artsen zijn noodzakelijk om een zo goed mogelijk oordeel te geven en het patiënten- en
dokters-delay te beperken.
De levensverwachting voor psychiatrische patiënten ligt volgens diverse onderzoeken 15 tot 25 jaar
lager dan het gemiddelde. Mannelijke psychiatrische patiënten hebben een nog lagere
levensverwachting. Hiervoor zijn verschillende oorzaken aan te geven. Psychiatrische cliënten
hebben vaak een ongezondere levensstijl: ze bewegen minder, eten ongezonder en roken vaker dan
gemiddeld. Ook hebben ze vaak een hoger stressniveau. Daarnaast gebruiken zij medicatie die op
lange termijn specifieke gezondheidsrisico’s met zich meebrengt. De komende jaren zal de
somatische zorg als onderdeel van de integrale zorg extra aandacht nodig hebben, ook op grond van
de te verwachten vergrijzing van de TBS- populatie.
Somatische comorbiditeit komt vaak voor. In al die gevallen zijn verschillende artsen primair
verantwoordelijk voor de psychiatrische en de somatische zorg. Het is dan van belang structureel te
overleggen over deze problematiek. Dit klemt des te meer naarmate sommige medicatie enerzijds
de levensverwachting negatief beïnvloedt, maar anderzijds ook de veiligheid van de omgeving en
de bewegingsvrijheid van de patiënt kan vergroten.
Psychiatrisch diagnostiek
Psychiatrische diagnostiek bestaat onder andere uit:
differentiaaldiagnostiek,
22

Basis Zorgprogramma
diagnostiek van comorbiditeit 7 ,
diagnostiek van psychosomatische klachten,
diagnostiek van de traumageschiedenis,
diagnostiek van organische cerebrale factoren
Over het algemeen is dit moeilijke materie, die een zo helder en expliciet mogelijke aanpak vereist.
Het verdient aanbeveling een checklist op te stellen, waarop men kan bijhouden waarnaar wel en
niet is gekeken, en hoe dat is gebeurd. Dit helpt lacunes en doublures in het onderzoek te
voorkomen.
Hoewel het kopje psychiatrische diagnostiek anders doet vermoeden zijn in een aantal gevallen niet
alleen psychiaters, maar ook vertegenwoordigers van andere disciplines betrokken. Zo kunnen
bijvoorbeeld psychologen en andere medische specialisten ook een bijdrage leveren.
De psychiatrische diagnostiek leidt tot een diagnose volgens DSM-IV en een beschrijving van de
psychiatrische problematiek. Het verdient aanbeveling voor de psychiatrische diagnostiek een vast
format te gebruiken zoals men dat gebruikt in de opleiding voor psychiatrie .
In de psychiatrische diagnostiek gaat het om de volgende procedures.
Anamnese
Heteroanamnese
Diagnostische interviews
Anamnese De anamnese brengt de ziektegeschiedenis in kaart zoals de patiënt deze vertelt. Het
betreft een door vragen geleid chronologisch verslag van de patiënt over zijn symptomen. Daarnaast
verkent de anamnese de comorbiditeit: er wordt nagegaan welke andere psychiatrische stoornissen
er naast de belangrijkste stoornis een rol spelen. Zo wordt er gevraagd naar (de historie van):
de psychopathologie,
traumata,
middelengebruik,
onaangepast gedrag,
school en studie,
werk,
de seksualiteit,
het sociale functioneren, bijvoorbeeld in het geval van autisme,
7 Zowel in de differentiaaldiagnose als bij de diagnose van comorbiditeit zij erop gewezen dat het lastig is de diverse
autistische stoornissen adequaat te diagnosticeren, vooral ook omdat hiervoor geen gestandaardiseerd instrument voor
handen is.
23

Basis Zorgprogramma
stemmingswisselingen,
Zo nodig, en mogelijk, gaat de diagnosticus nader in op bepaalde gebieden. Ook kan hij gericht
doorvragen naar punten waarover de patiënt zich schaamt of die hij – niet ongebruikelijk in de
forensisch psychiatrische praktijk – verzwijgt of verhult. De informatie uit de anamnese kan de
vraagstelling van het psychologische onderzoek specificeren.
Heteroanamnese Voor zover mogelijk vindt er ook een heteroanamnese plaats bij de familie en de
huidige of vroegere omgeving van de patiënt. Deze gegevens zijn van belang omdat veel patiënten
zich niet of maar gedeeltelijk bewust zijn van hun psychiatrische aandoening en zijn geneigd een al
te zonnig beeld te schetsen. In beginsel gaat het om dezelfde onderwerpen als in de anamnese. Een
bijkomend onderwerp betreft vaak de onderlinge verwachtingen over het verdere contact.
Als mensen uit de vroegere omgeving van de patiënt (familie, leerkrachten) eventuele problemen
niet erkennen of zich deze niet herinneren, kan men deze zoveel mogelijk destilleren uit de
beschikbare andere gegevens. Het valt verder aan te bevelen, waar mogelijk, deze onderwerpen
nader te verkennen met – gedeeltelijk nog te ontwikkelen – gespecialiseerde instrumenten (zie ook
het onderzoek naar het sociale netwerk in de volgende paragraaf).
Diagnostische interviews De algemene psychiatrie beschikt sinds enkele decennia over
gestructureerde en semigestructureerde diagnostische interviews die behulpzaam zijn bij de
anamnese en differentiële diagnostiek. Hiermee kan men systematisch nagaan of bepaalde
symptomen aanwezig zijn. Een interview waarin een brede scala aan psychiatrische beelden aan de
orde komt, is de Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders (SCID). De SCID bestaat uit de
SCID-I, voor de diagnostiek van as-I-stoornissen, en de SCID-II, voor de diagnostiek van as-IIstoornissen.
De stoornisspecifieke zorgprogramma’s gaan nader in op deze en andere
stoornisspecifieke diagnostische interviews. Overigens zijn het vaak psychologen die deze interviews
afnemen.
Psychologische diagnostiek
De patiënten ondergaan ook algemeen (neuro)psychologisch onderzoek en
persoonlijkheidsonderzoek. Psychologische diagnostiek doet men overigens niet in de acute fase
van een psychose, maar pas wanneer de patiënt voldoende is gestabiliseerd, zodat het
toestandsbeeld de testresultaten niet te veel beïnvloedt.
Neuropsychologische diagnostiek
Neuropsychologische diagnostiek betreft psychologisch onderzoek naar intelligentie en cognitieve
en sociale functiestoornissen. Het voornaamste doel ervan is cognitieve beperkingen op te sporen
die het alledaagse functioneren en de behandeling beïnvloeden. De ernst van de beperkingen
bepaalt mede de mate waarin de patiënt kan profiteren van de aangeboden behandeling, vooral in
het geval van vaardigheids- en rehabilitatietrainingen. Meer inzicht in de stoornis kan dan helpen
tot een meer gericht behandelplan te komen. Benadrukt zij overigens dat het neuropsychologische
24

Basis Zorgprogramma
onderzoek niet alleen naar beperkingen kijkt, maar ook naar de vaardigheden die de patiënt wel kan
inzetten.
Neuropsychologische diagnostiek
Er kunnen verschillende cognitieve tekorten naar voren komen, bijvoorbeeld op het gebied van
aandacht, concentratie, geheugen, planning, verwerkingssnelheid, flexibiliteit van denken,
motorische functies en spraak. Stoornissen op bovenstaande gebieden kunnen het gevolg zijn van
traumatisch hersenletsel, schizofrenie, epilepsie, tumoren en ziekten die het zenuwstelsel
aantasten. Ook kunnen er afwijkingen naar voren komen die zijn veroorzaakt door medicatie en
excessief middelengebruik. Vaak is het onduidelijk of deze factoren in hun algemeenheid een rol
spelen bij het delictrisico. Bij individuele patiënten kan een verband tussen deze factoren en het
delictrisico echter plausibel zijn. Zo kunnen deze stoornissen stress oproepen en daarmee bijdragen
aan een hoger delictrisico.
Persoonlijkheidsonderzoek Hier gaat het om onderzoek naar persoonlijkheidskenmerken,
psychodynamische mechanismen, overige psychopathologie en interesses
Observatieonderzoek
Om de conclusies van de andere vormen van diagnostiek aan te vullen en deze te versterken of te
nuanceren gebruikt men gerichte gedragsobservaties tijdens therapie, activiteiten in de leefgroep
en begeleid verlof, die men van tijd tot tijd herhaalt. Dit vereist een vooraf bepaalde systematiek
voor de observatie, alsook voor verslaglegging en analyse van de resultaten. Hiervoor kan men de
BEST-index (zie ook bijlage x) gebruiken. De resultaten geven mede richting en inhoud aan de
behandeling. Observatieonderzoek is vooral een taak van de sociotherapeuten.
Onderzoek naar zorgvragen en zorgbehoeften van de patiënt
De zorgvragen, zorgbehoeften en de motivatie van de patiënt worden ook in kaart gebracht, waar
mogelijk in overleg met de familie. Patiënten in de onvoorwaardelijke TBS met dwangverpleging zijn
niet vrijwillig opgenomen en hebben door hun psychiatrische stoornis vaak een beperkt ziektebesef
en –inzicht. Het is van belang de punten waar men kan aansluiten bij de wensen van de patiënt op
te nemen in het behandelplan. Zo Investeert men in een samenwerkingsrelatie en kan men een
perspectief bieden, wat van groot belang kan zijn voor de behandeling. Er zijn verschillende
hulpmiddelen beschikbaar om op dit punt tot een gestructureerde gegevensverzameling te komen.
De CAN-FOR (Camberwell Assessment of Need - Forensic Version; McCrone et al, 2000; Phelan et al,
1995) is een instrument om zorgbehoeften en zorgvragen vast te stellen. De CAN-FOR stelt
zorgbehoeften op 22 gebieden gestructureerd vast en biedt de patiënt de mogelijkheid aan te
geven in hoeverre tot nu toe aan deze behoeften tegemoet is gekomen. De gegevens kunnen als
uitgangspunt dienen voor een nadere kwalitatieve exploratie van de zorgbehoeften.
Andere instrumenten zijn de 11 functionele gezondheidspatronen, de lijst van Gordon (Gordon et al,
1994), vooral in gebruik voor patiënten met een psychotische kwetsbaarheid en het 8-fasenmodel
(Van Leeuwen-Den Dekker & Heineke, 2008), dat vooral toepassing vindt bij patiënten met een
25

Basis Zorgprogramma
persoonlijkheidsstoornis. Voor meer informatie over deze instrumenten zie de stoornisspecifieke
zorgprogramma’s.
Vaktherapeutisch onderzoek
In november 2009 heeft er een expertmeeting over vaktherapie plaatsgevonden. Het lukte toen niet
de bijdrage van de vaktherapie aan de diagnostiek en risicotaxatie nader te objectiveren, al is wel al
duidelijk dat het hierbij om gerichte observatie aan de hand van een specifieke vraagstelling moet
gaan. Een nieuwe expertmeeting is in voorbereiding. Daarom gaat dit ZP nu niet in op deze vorm
van diagnostiek. Overigens kan men wel stellen dat voor zover vaktherapie bijdraagt aan de
diagnose dan dit altijd plaatsvindt in het kader van de aanvullende diagnostiek.
Specifieke of collaterale aandachtspunten in de forensische diagnostiek
De diagnostiek in een forensische setting kent een aantal specifieke aandachtspunten (De Ruiter
& Hildebrand, 2005).
Onderzoek naar het sociale netwerk
Het sociale netwerk van een patiënt is van invloed op het recidiverisico. Dit geldt zowel het netwerk
binnen de instelling als dat daarbuiten. Deze netwerken in kaart brengen dient de volgende doelen.
Diagnostiek van de stoornis, het verloop ervan en het delict.
Schatting van het recidiverisico (bijvoorbeeld als een patiënt zich in een crimineel milieu
heeft bewogen) en de hieruit voortvloeiende aanwijzingen voor de behandeling.
Personen uit het netwerk bij de behandeling betrekken. Een netwerk dat steun biedt, kan
het behandelproces en de mogelijkheden voor resocialisatie positief beïnvloeden.
Het maatschappelijke werk heeft een essentiële taak in het onderzoek van het externe netwerk. Een
instrument hiervoor,de Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA), is in ontwikkeling.
Interculturele diagnostiek 8
De forensisch psychiatrische populatie bestaat voor 27% uit personen met een ander geboorteland
dan Nederland (DJI, 2009a). Bij opname meldt de kliniek elke patiënt met een niet-westerse
achtergrond aan voor een cultuuronderzoek. Dit staat stil bij culturele determinanten in de ziekte,
de behandeling en het delict. Het gaat ook na in hoeverre culturele factoren de testresultaten
hebben kunnen beïnvloeden. Een interview geeft vervolgens inzicht in de acculturatie en de wijze
waarop de patiënt in de eigen en in de Nederlandse cultuur staat. Ook komt aan de orde hoe hij zijn
ziekte ziet en hoe dat in zijn eigen cultuur ligt, alsook hoe de communicatie in de behandeling
verloopt en welke wensen de patiënt heeft op dit punt. Als zijn Nederlands te beperkt is, gebruikt
men bij de interviews en testen een tolk. Daarnaast wordt er feitenkennis over de desbetreffende
cultuur verzameld. Het verslag geeft een advies voor de behandeling en geeft ook aan welke
vormen van diagnostiek men eventueel verder kan gebruiken.
8 In aangepaste vorm overgenomen uit een interne notitie van de Van Mesdagkliniek.
26

Basis Zorgprogramma
Dit thema heeft de aandacht van DJI, DSP en LBHIV. In samenwerking met het EFP komt er een
themadag(deel) over dit onderwerp, ook om tot een standaardisatie van de technologie te komen. 9
Diagnostiek van middelengebruik
Middelengebruik speelt bij meer dan de helft van de patiënten een rol (Brand, Lucker & Van den
Hurk, 2009). Het leidt tot meer en ernstigere symptomen, therapieontrouw en een grotere kans op
terugval, ook al onderkent men wel de mogelijke functie van middelengebruik als zelfmedicatie.
Delinquentie, psychopathologie, verslaving en overige risico’s zijn nauw verweven. Verslaving tijdig
herkennen en beoordelen zijn dan ook van groot belang.
Voor de screening, diagnostiek en meting van de ernst van het middelengebruik zijn diverse
instrumenten beschikbaar. Een uitgebreide literatuurstudie (Federaal Wetenschapsbeleid, 2007)
geeft een overzicht van de beschikbare instrumenten, hun bruikbaarheid in de forensische setting,
en hun validiteit en betrouwbaarheid. Zie bijlage x voor een overzicht van instrumenten.
Het verdient aanbeveling op indicatie van begin af aan een verslavingsanamnese in te zetten. Zo
bleek in de Van Mesdagkliniek de resocialisatie van alle patiënten met autistisch
spectrumstoornissen goed te verlopen, tenzij ze verslaafd waren. Doordat ze deden alsof ze alleen
maar ‘enigszins afhankelijk’ waren, werd dit te laat onderkend.
Delictgerichte diagnostiek: de delictanalyse (link)
De delictanalyse onderzoekt en beschrijft systematisch de factoren in hun onderlinge samenhang die
hebben geleid tot het delict. Voor deze analyse gaat men uit van de processen-verbaal en
beschrijvingen van het delict, waarna de levensgeschiedenis, alsook de psychiatrische, somatische,
verslavings- en eventuele detentiegeschiedenis aan bod komen. Het resultaat is een verklarend
verhaal, dat stap voor stap het gedrag van de patiënt en de relevante factoren die het gedrag
opriepen en beïnvloedden, beschrijft. Ook beschrijft en verklaart het relevante terugkerende
gedragspatronen, zodat het gedrag voor, tijdens en na het delict begrijpelijker wordt. Het format van
de Pompestichting voor een delictanalyse is ter illustratie opgenomen in bijlage x 10 .
Een functionele analyse of functieanalyse (analyse van klachten vanuit het paradigma van het
operante conditioneren) zoals die in de gedragstherapie gebruikelijk is, kan hier goede diensten
bewijzen. Ook andere gedragstherapeutische analysetechnieken, zoals betekenisanalyse (de analyse
geheel gebaseerd op het paradigma van klassiek conditioneren) en cognitieve casusconceptualisatie
(de analyse die uitgaat van het gehele gedragstherapeutische kader, inclusief de cognitieve
benadering) kan men hierbij inzetten. Zie de hoofdstukken 9, 10 en 15 van Korrelboom & Ten Broeke
(2004), als ook Ten Broeke, Korrelboom & Verbraak (2009), de hoofdstukken 4, 5 en 6 van Hermans,
Eelen, & Orlemans (2007) en A- Tjak (2005) voor een nadere uitwerking.
9 Hiervoor benadert het EFP F. Kortmann.
10 NB Ook hier blijkt de verwarring te hebben toegeslagen. Achteraf blijkt namelijk dat de delictanalyse bij de
Pompestichting veel meer de uitkomst van deze vorm van diagnostiek representeert, die dit ZP onder de noemer
delictscenario beschrijft. Een ander argument dus om op niet al te lange termijn over deze materie een werkconferentie te
organiseren.
27

Basis Zorgprogramma
De delictanalyse wordt besproken met de betrokken behandelaars en zo nodig bijgesteld.
Vervolgens wordt de delictanalyse doorgenomen met de patiënt. Dit vormt de opmaat naar de
behandeling. Het is mogelijk dat de patiënt zich er (nog) niet in herkent, maar dat is geen reden er
niet mee aan de slag te gaan.
Delictanalyses (in de hier gebruikte betekenis) lopen tegen verschillende problemen op.
Vaak is er een groot tijdsinterval tussen delict en delictanalyse.
Behalve het indexdelict is er vaak een reeks van andere delicten die er ook toe doen.
Middelengebruik tijdens het delict, dat de herinnering verstoort.
Beperkte intelligentie van sommige daders.
Discrepanties tussen verschillende bronnen, die overigens soms interessante punten
boven tafel brengen.
Sommige patiënten blijven ontkennen dat ze het delict waarvoor zij zijn veroordeeld
hebben gepleegd, heel soms terecht, maar meestal niet. In dit geval moet men het doen
met wat de patiënt wel vertelt en met de archiefgegevens (Link).
Aansluitend stellen de behandelaar en de patiënt samen het delictscenario vast. Dit is al een
onderdeel van de behandeling, omdat een delictscenario opstellen dient om nieuwe delicten te
voorkomen.
Forensisch psychiatrische beschouwing
De forensisch psychiatrische beschouwing bestaat uit een samenvatting van het complete
diagnostische onderzoek, die vooral aandacht besteedt aan de forensische kanten van de
pathologie. De forensisch psychiatrische beschouwing vormt hiermee de brug tussen diagnostiek en
behandeling. In de forensisch psychiatrische beschouwing spelen ook de resultaten van de
risicotaxatie-instrumenten en het gestructureerde professionele oordeel een belangrijke rol. De
forensisch psychiatrische beschouwing doet ook een voorstel om het risicomanagement vorm te
geven.
Men formuleert hypotheses over het verband tussen diagnostische gegevens en het delict, de
mogelijkheden tot verbetering met bepaalde interventies en het tijdstip waarop deze in het
behandeltraject zijn geïndiceerd (indicatiediagnostiek). De forensisch psychiatrische beschouwing
mondt uiteindelijk uit in het behandelplan opstellen. Dit plan beschrijft de geïndiceerde
behandelmodules, de prioriteitstelling van deze modules, de motivatie voor de behandeling, de
lijdensdruk en het probleeminzicht. Ook hiervoor is geen vast format, waar dit wel valt aan te
bevelen.
De formats van de GGZ Drenthe, de Van Mesdagkliniek en de Rooyse Wissel zijn opgenomen in
bijlage x. In FPC Oostvaarders is een herziene versie van het standaardbehandelplan in ontwikkeling.
28

Basis Zorgprogramma
Wat de duur van de diagnose betreft, geeft de BVT (Beginselwet verpleging terbeschikkinggestelden)
aan dat er binnen drie maanden een behandelingsplan voor een periode van een jaar moet zijn, dat
men na dat jaar moet evalueren. In de praktijk is er na drie maanden vaak wel een
conceptbehandelplan, maar soms is dit dan nog te summier en onvolledig. Vaak is het
behandelingsplan pas na zes maanden compleet. Hiervoor zijn verschillende oorzaken, waaronder
wachtlijsten voor psychodiagnostiek.
Wanneer een periode van drie maanden te kort blijkt om een volledig behandelplan op te stellen
neemt men de kernpunten en handvatten voor behandeling in een eerste concept op, het voorlopig
behandelplan. Verder actualiseert men, zo mogelijk, het behandelplan elke drie maanden.
Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA)
De Forensische Sociaal Netwerk Analyse (FSNA), waarnaar sinds september 2007 een multicenteronderzoek
plaatsvindt in de TBS- sector, omvat een semigestructureerd interview met de patiënt om
zowel zijn delict en recidiverisico als het huidige en toekomstige sociale netwerk in kaart te
brengen. Een selectie van de netwerkleden krijgt daarnaast bezoek van de onderzoeker om het
netwerk tijdens het delict en tijdens de afname nader te inventariseren. De FSNA dient om in kaart
te brengen welke netwerkfactoren risico’s, dan wel bescherming inhouden (Pomp & Bogaerts,
2008). Zo kan het instrument bijdragen aan de risico- inventarisatie. Als een patiënt een netwerk had
dat delicten plegen in de hand werkt, en hij in de resocialisatiefase opnieuw bezig blijkt een
dergelijk netwerk op te bouwen, is dat een aanwijzing voor mogelijke recidive (Bartels & Spreen,
2005). Hierop kan men dan anticiperen met interventies.
Aan de vragenlijsten lag een vijftigtal case studies ten grondslag, uitgevoerd door Van Mesdagkliniek
en FPC Veldzicht in de periode 2003-2006. De methodiek maakt een effectievere inventarisatie en
beter management van de specifieke risico’s bij terugkeer in de maatschappij mogelijk. Wegens de
te lange afnameduur is de FSNA nu echter nog niet bruikbaar.
Nieuwe ontwikkelingen
Naast de FSNA zijn er momenteel twee andere nieuwe ontwikkelingen. Hierbij gaat het enerzijds om
impliciete maten, anderzijds om psychofysiologische meetapparatuur zoals de polygraaf.
Impliciete maten
Het gebruik van impliciete maten vormt een nieuwe ontwikkeling binnen het psychologische
onderzoek. Hierbij meet men reacties die de patiënt niet bewust zou kunnen beïnvloeden. Een
voorbeeld is de Implicit Association Task (IAT) van Greenwald et al (1998). De IAT is een
neuropsychologische test die de associatie tussen twee begrippen meet. Recentelijk is er steeds
meer onderzoek gekomen naar deze test bij plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Tot
nu toe kijkt het zedenonderzoek vooral naar de associatie tussen de begrippen kind en seks, ervan
uitgaande dat deze associatie bij personen met een pedoseksuele voorkeur sterker is dan die tussen
de begrippen volwassene en seks. Een complicerende factor hier is dat een sterke associatie op
zichzelf niet op een hoog delictrisico wijst.
29

Basis Zorgprogramma
Hoewel in beginsel een meer valide manier om informatie te vergaren dan bijvoorbeeld
zelfrapportage of het klinische oordeel, blijft men tot nu toe terughoudend met het gebruik van
deze instrumenten. Voorlopig vormen impliciete maten dus vooral een aanvulling.
Polygraaf
In het polygrafische interview stelt de interviewer specifieke vragen, terwijl men een aantal
lichamelijke reacties meet (hartslag, ademhaling, huidgeleiding en bloeddruk). Het idee is dat
wanneer iemand liegt hij andere lichamelijke reacties vertoont dan wanneer hij de waarheid
spreekt. Door na te gaan bij welk antwoord er afwijkende psychofysiologische reacties optreden,
kan men nagaan welk antwoord mogelijk op een leugen berustte. Het polygrafische interview geldt
als een manier om de kwaliteit van de zelfrapportage te verhogen.
Het gebruik van de polygraaf steunt daarbij niet zozeer op de betrouwbaarheid van de polygraaf,
stellen Grubin & Madsen (2006), als wel op het principe van de zogenaamde bogus pipeline: omdat
de betrokkene bang is door de mand te vallen geeft hij meer openheid van zaken. Als de betrokkene
te horen krijgt dat de test aangeeft dat hij heeft gelogen geeft hij vaak nog meer toe. Zo wordt meer
informatie vergaard dan bij gewone zelfrapportage, waardoor bijvoorbeeld een risicotaxatie
nauwkeuriger kan worden (Gannon, Beech & Ward, 2008).
Volgens sommige auteurs houdt het gebruik van de polygraaf risico’s in bij patiënten met een lage
intelligentie, actieve mentale stoornissen of angststoornissen. Daarnaast houdt men er rekening
mee dat sommige patiënten zijn geneigd meer te bekennen dan ze hebben gedaan, om de
onderzoeker ter wille te zijn (Seto, 2008, p.31). Bij het gebruik van een polygraaf kan bovendien
mogelijk belastende informatie aan het licht komen, die kan leiden tot nieuw justitieel onderzoek.
Patiënten vooraf hierover inlichten verdient de voorkeur.
In Nederland gebruikt men de polygraaf tot nu toe alleen sporadisch voor wetenschappelijk
onderzoek. In een eerste Nederlandse studie, waarin Buschman et al (2008) de polygraaf toepaste
bij internet-zedendelinquenten (n=25), bleek deze methode zinvol om extra informatie te
verzamelen over andere delicten in het verleden. Die informatie hielp bij een behandel- en
risicomanagementplan opstellen. Er loopt momenteel in de Van Mesdagkliniek een onderzoek naar
de mogelijke rol van polygrafie bij de behandeling van TBS-patiënten.
In beginsel kan men de instrumentele utiliteit van de polygraaf aanzienlijk vergroten door
individuele uitkomsten te kalibreren aan andere maten (gelaatsuitdrukkingen, ander non-verbaal
gedrag en interviewgegevens) en gebruik te maken van software die individuele patronen kan
identificeren en herkennen. Zo zou men meer greep kunnen krijgen op de grote individuele
specificiteit van dit samenstel van maten. In combinatie met een GSM- applicatie zou men dan
bepaalde patronen als draadloze signalen kunnen gebruiken, die aangeven dat er sprake is van een
verhoogd risico. De technologie hiervoor is in ontwikkeling.
30

Basis Zorgprogramma
Risicotaxatie
Inleiding
Risicotaxatie gaat over de inschatting van de kans op recidive. Risicotaxatie neemt een centrale
plaats in binnen de forensisch psychiatrische zorgprogramma’s. Dit hoofdstuk gaat nader in op
risico- en beschermende factoren, alsook op de meest gebruikte vormen van risicotaxatie en
risicotaxatie-instrumenten.
Risicotaxatie vindt op verschillende momenten gedurende de behandeling plaats. Het recidiverisico
verlagen is immers het belangrijkste behandeldoel. In de resocialisatiefase ondersteunt risicotaxatie
ook de communicatie over risico’s.
Het doel van risicotaxatie is tweeledig.
Het recidiverisico bepalen voor elke forensisch psychiatrische patiënt. Dit risico is van
invloed op de intensiteit van de behandeling en beveiliging volgens het
risicoprincipe.(link)
De identificatie van de specifieke statische en vooral dynamische risicofactoren voor
elke delinquent. Volgens het behoefteprincipe (link) richt de behandeling zich vooral
op de dynamische risicofactoren, daarbij rekening houdend met de statische
risicofactoren.(link)
Risicofactoren
De grondslag van iedere methode van risicotaxatie is de inventarisatie van factoren die nauw
samenhangen met de kans op een toekomstig delict. Daarbij is er een onderscheid tussen statische
en dynamische risicofactoren (Andrews & Bonta, 1994). Om risicofactoren te inventariseren kan
men zich overigens meestal niet beperken tot dossierinformatie.
Statische risicofactoren
Statische risicofactoren zijn factoren die in de regel niet door behandeling zijn te beïnvloeden
(Andrews & Bonta, 1994). Er is veel onderzoek gedaan naar statische risicofactoren. Statische
factoren zijn bijvoorbeeld een langdurige geschiedenis van antisociaal gedrag en delicten, die wijst
op een deviante ontwikkeling, alsook een familiegeschiedenis met criminaliteit, gebrekkig ouderlijk
toezicht en onvoldoende ouderlijke discipline (Gendreau, Little & Goggin, 1996;Andrews & Bonta,
2003; Hanson & Morton-Bourgon, 2005). Recidive van gewelddadig gedrag gaat ook samen met
geringere persoonlijke en educatieve prestaties. Het aantal eerdere veroordelingen en het aantal
schendingen van voorwaarden zijn voorbeelden van statische risicofactoren die kunnen toenemen,
zelfs wanneer een persoon in intramurale behandeling is.
31

Basis Zorgprogramma
Dynamische risicofactoren
Dynamische factoren zijn doorgaans wel te beïnvloeden door behandeling. Belangrijke dynamische
risicofactoren die uit verschillende onderzoeken naar voren komen (Gendreau, Little & Goggin,
1996; Andrews & Bonta, 2003;Hanson & Morton-Bourgon, 2005), zijn:
antisociaal of crimineel gedrag,
omgang en identificatie met criminele vrienden,
persoonlijke kenmerken als impulsiviteit, rusteloosheid, agressie, geringe
probleemoplossend vermogens,
gering vermogen tot zelfregulatie.
Men onderscheidt acute en stabiele dynamische risicofactoren (Harris et al, 1998). Acute
dynamische risicofactoren zijn slechts gedurende korte perioden (dagen of minuten) manifest en
kunnen snel veranderen. Voorbeelden hiervan zijn:
intoxicatie,
toegang tot een mogelijk slachtoffer,
acute boosheid.
Acute factoren kunnen van invloed zijn op de aanloop tot een delict en zijn daarom een signaal voor
acuut delictgevaar, maar hebben weinig voorspellende waarde op de langere termijn (Hanson,
2000;Hanson & Harris, 2001).
Stabiele dynamische risicofactoren zijn beïnvloedbare factoren die zich langere tijd voordoen
(maanden of jaren). Voorbeelden zijn alcoholisme of een persoonlijkheidsstoornis (Hanson,
2000; Hanson & Harris, 2001). De stabiele dynamische risicofactoren geven richting aan de
behandeling, omdat hun reductie samengaat met een afname van het recidiverisico (Andrews
& Bonta, 1994).
Beschermende factoren
De ontwikkelingen op het gebied van risicotaxatie laten zien dat het van belang is ook aandacht te
schenken aan beschermende of ‘protectieve’ factoren (Fitzpatrick, 1997; Rogers, 2000; De Vogel, De
Ruiter & Bouman, 2007). Beschermende factoren zijn kenmerken van de persoon en zijn omgeving
die het risico op recidive verlagen.
Voorbeelden van beschermende factoren zijn:
een hoog opleidings- en intelligentieniveau,
voldoende ziektebesef en -inzicht,
een adequaat vermogen tot aanpassing,
32

Basis Zorgprogramma
voldoende lerend vermogen,
therapie- en medicatietrouw,
zich onthouden van middelengebruik.
Ook sommige omgevingsfactoren kunnen positief bijdragen aan het behandelproces en het
voorkómen van nieuwe delicten (De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007):
een ondersteunend sociaal netwerk,
een adequate dagbesteding,
adequaat omgaan met financiën,
een stabiele partnerrelatie
Beschermende factoren verkleinen de invloed van risicofactoren door de weerbaarheid van de
patiënt te bevorderen (Fitzpatrick, 1997). Er bestaat echter weinig wetenschappelijk onderzoek over
de identificatie en werking van beschermende factoren, terwijl de onderzoeken die er zijn zich
voornamelijk richten op jeugd (De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007).
Recentelijk is de SAPROF (Structured Assessment of Protective Factors for Violence Risk; De Vogel et
al, 2007) ontwikkeld. Dit is een beoordeling volgens vaste regels van beschermende factoren, die
men kan gebruiken als aanvulling op de gestructureerde risicotaxatie.(link)
Soorten risicotaxatie
Soorten risicotaxatie
Er zijn verschillende manieren om het recidiverisico in te schatten. Hieronder volgen vier manieren,
namelijk met:
1. base rates van verschillende subgroepen,
2. het ongestructureerde klinische oordeel,
3. actuariële risicotaxatie,
4. gestructureerde klinische risicotaxatie.
Base rates van verschillende subgroepen
Een manier om het recidiverisico in te schatten is te kijken naar de recidivepercentages van de
categorie delinquenten waarbinnen iemand valt. De indeling in een bepaalde categorie indiceert dan
de recidivekans. Hiertoe verdeelt men de totale groep delinquenten onder in kleinere, homogene
subgroepen, om dan voor elke subgroep het recidivepercentage te bepalen. De gevonden Base rates
(percentages recidive) of de verschillen hierin hangen echter af van de manier van meten, de followup-
periode (na langere tijd meer recidives), het recidivecriterium (arrestatie, veroordeling, detentie
of zelfrapportage) en de aard van de recidive. Een base rate houdt dan ook slechts een grove
33

Basis Zorgprogramma
indicatie in van het risico, maar is onvoldoende om het te bepalen. Een gestructureerde inschatting
van het risico blijft noodzakelijk.
Het ongestructureerd klinische oordeel
Tot aan de jaren 90 van de vorige eeuw was het ongestructureerde klinische oordeel de
gebruikelijke manier om het recidiverisico in te schatten. Dat oordeel berust op de ideeën over de
patiënt op gron van de kennis en ervaring van clinici. Andere voorbeelden zijn een checklist of een
TP-plan, vervaardigd door de clinicus zelf, gebaseerd op de factoren die bij die persoon een rol
hebben gespeeld tijdens en in de aanloop naar het delict. Onderzoek heeft echter laten zien dat het
ongestructureerde klinische oordeel al te vatbaar is voor de subjectiviteit van de beoordelaars en
geen goede voorspeller is van recidive (De Ruiter, 1999; De Vogel, 2005). Bovendien krijgen deze
deskundigen vaak geen feedback (recidivegegevens), wat het hun moeilijk maakt hun
deskundigheid op dit punt te ontwikkelen. Het klinische oordeel wordt wel beter wanneer meer
deskundigen samen consensus weten te bereiken (McNiel, Lam & Binder, 2000).
Actuariële risicotaxatie
De eerste risicotaxatie-instrumenten zijn actuariële instrumenten. Dat wil zeggen dat men gegevens
over risicofactoren volgens een vaste procedure verzamelt, om deze vervolgens gestandaardiseerd
te scoren en op te tellen, om zo tot een eindoordeel over het recidiverisico te komen. Actuariële
instrumenten zijn langs empirische weg tot stand gekomen. Ze inventariseren voornamelijk
statische factoren die in wetenschappelijk onderzoek bleken samen te hangen met recidive. Deze
instrumenten zijn snel en eenvoudig te scoren. Deze werkwijze staat echter ver af van de klinische
praktijk, omdat deze het klinische oordeel niet meeneemt, en stuit bij veel professionals op
reserve. Ook vindt men deze methode vaak onzorgvuldig omdat:
de risicofactoren alleen maar worden opgeteld,
er geen ruimte is voor individuele specifieke risico- en beschermende factoren,
er geen ruimte is voor weging van de verschillende risicofactoren,
men geen verandering van het risico door de behandeling meet (met behulp van
dynamische risicofactoren).
Voorbeelden van actuariële instrumenten zijn de:
VRAG (Violence Risk Appraisal Guide; Quinsey et al, 1998),
SORAG (Sex Offender Risk Appraisal Guide; Quinsey et al, 1998),
PCL-R 11 (Psychopathy Checklist - Revised; Hare, 2003), STATIC-99 (Hanson & Thornton,
1999).
11 De PCL-R (Psychopathy Checklist Revised; Hare, 1991,2003; Nederlandse bewerking: Vertommen et al, 2002) is geen
risicotaxatie-instrument, maar een checklist om ‘psychopathie’ vast te stellen. Wegens de goede voorspellende waarde
van de PCL-R voor (seksueel) gewelddadig gedrag is de PCL-R toch verplicht gesteld als risicotaxatie-instrument.
34

Basis Zorgprogramma
Gestructureerde klinische risicotaxatie
Gestructureerde klinische risicotaxatie combineert de empirisch vastgestelde risicofactoren met het
oordeel van een deskundige. Daarbij voert de deskundige gestandaardiseerd een risicotaxatie uit
met een checklist van empirisch vastgestelde risicofactoren. Naast statische factoren gaat het ook
om dynamische factoren en kan men zowel het recidiverisico als de verandering daarvan meten. De
deskundige gebruikt zijn kennis en ervaring niet alleen om risicofactoren te scoren, maar ook om de
items te interpreteren, te integreren, te combineren en te wegen. Het eindoordeel over het risico
van toekomstige recidive luidt vervolgens ‘laag’, ‘matig’ of ‘hoog’. Deze vorm van risicotaxatie biedt
meer inzicht in de risicofactoren dan de andere methoden.
Behalve een inschatting van het recidiverisico heeft deze methode de volgende opbrengsten.
Aanknopingspunten voor de behandeling.
Aanknopingspunten voor een meer consistente en transparante besluitvorming over
verlof en uitstroom.
Aanknopingspunten voor betere communicatie tussen de professionals over de risico’s
tijdens behandeling en resocialisatie. Op welke risico’s is men bij een bepaalde patiënt
bedacht, welke factoren lenen zich voor een op de persoon toegesneden
risicomanagement, en hoe ziet dat eruit voor de verschillende soorten verlof?
Betere bescherming van de rechten van de patiënt.
Gegevens voor de evaluatie van de behandeling (door herhaald te meten).
Voor meer informatie over gestructureerde klinische risicotaxatie: (link)
Gestructureerde klinische risicotaxatie
Het belang van een gestructureerde risicotaxatie bij personen die onder invloed van een
geestesstoornis een ernstig delict plegen, vindt in steeds bredere kring erkenning. Het
Verlofbeleidskader (DJI, 2009b) schrijft voor dat een verlofaanvraag een taxatie geeft van het
delictrisico met een risicotaxatie- instrument. De reden is dat de consistentie en transparantie van
de besluitvorming over verlof en uitstroom zo groter worden, terwijl de toepassing van de TBSmaatregel
zelf preciezer wordt, wat het aantal recidives kan terugdringen.
Onderzoek laat zien dat gestructureerde risicotaxatie (zowel actuariële risicotaxatie als het
gestructureerde klinische oordeel) betrouwbaarder is en een betere inschatting geeft van de kans
op recidive dan een ongestructureerd klinisch oordeel (Campbell et al, 2007; Hildebrand et al, 2005;
De Vogel, 2005). In een onderzoek van De Vogel (2005) voorspelde het gestructureerde klinische
oordeel seksuele recidive voor plegers van seksueel grensoverschrijdend gedrag na een TBSbehandeling
beter dan een actuariële inschatting. Het beeld is echter niet eenduidig (De Vogel et al,
2004).
35

Basis Zorgprogramma
De meest gebruikte gestructureerde klinische instrumenten binnen de forensische psychiatrie zijn
de HCR-20, de HKT-30 en de SVR-20. (link)
De bestaande risicotaxatie-instrumenten zijn ongeschikt om individuele kansen op recidive
betrouwbaar te voorspellen. Ze dienen meer als checklists, waarbij de behandelaar bijdraagt aan de
weging en interpretatie. De beste inschatting komt voort uit een gezamenlijke beoordeling van het
risico door behandelcoördinatoren, sociotherapeuten en onderzoekers, gebaseerd op de resultaten
van de risicotaxaties, de gedragsobservaties en het dossier (De Vogel, 2005). De kans op een ernstig
delict bij verlof is overigens ongeveer een op 10.000 (Bartels, 2010).
Algemeen gebruikte risicotaxatie-instrumenten
Algemeen gebruikte risicotaxatie- instrumenten
Het Vernieuwde Verlofbeleidskader TBS schrijft voor dat men in een verlofaanvraag de inschatting
van het delictrisico met bepaalde risicotaxatie-instrumenten vaststelt. Dit moet gebeuren met de
PCL-R en de HCR-20 of HKT-30, of de SVR-20 voor seksuele delinquenten (DJI, 2009b). Dit basis-ZP
gaat niet in op de SVR-20. Hiervoor zij verwezen naar het ZP SGG. Een rondgang langs een aantal
FPC’s leert dat de verschillende instellingen deze instrumenten uiteenlopend gebruiken. Ook de
tijdsduur die gemoeid is met de afname van deze instrumenten loopt fors uiteen, per patiënt en per
FPC. De totaal benodigde tijd voor de afname van elk van deze instrumenten bedraagt minimaal zes
uur (voor de PCL-R) en maximaal 26 uur (ook voor de PCL-R). De in deze paragraaf vermelde
onderzoeksresultaten worden samengevat in onderstaande tabel.
36

Basis Zorgprogramma
Tabel Onderzoeken naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de verplicht gestelde
risicotaxatie- instrumenten
37

Basis Zorgprogramma
Verplicht gestelde instrumenten 12
HCR-20
De Historical Clinical Risk Management-20 (HCR-20;Webster et al, 1997; geautoriseerde Nederlandse
versie:Philipse et al, 2000) is een instrument om het risico in te schatten voor toekomstig
gewelddadig gedrag bij personen met een gewelddadige voorgeschiedenis en een psychische
stoornis.
De HCR-20 bestaat uit 20 items (tien zogenaamde historische items, vijf klinische en vijf items over
omgaan met risico’s), gescoord door een beoordelaar op een driepuntsschaal op grond van alle
beschikbare gegevens. Daarna volgt een ‘klinische beschouwing’ van de scores op de individuele
items en beoordeelt men het risico als ‘laag’, ‘matig’ of ‘hoog’.
HCR-20
De Vogel et al (2004) onderzochten in een onderzoek de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en
predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. Op grond van dossierinformatie codeerden zij de
HCR-20 en de PCL-R van 120 patiënten die de Van der Hoevenkliniek tussen 1993 en 1999 had
ontslagen. De bevindingen wezen op enige predictieve validiteit van de HCR-20 voor gewelddadige
delicten. De HCR-20 voorspelde gewelddadige delicten significant beter dan een ongestructureerd
klinisch oordeel. De HCR-20 voorspelt ook gewelddadig gedrag bij intramurale TBS- patiënten (De
Vogel et al, 2004).
In een steekproef van 69 forensisch psychiatrische patiënten (64 mannen, 5 vrouwen) uit de
Forensisch Psychiatrische Kliniek van de GGZ Eindhoven, FPC Oldenkotte en FPC Pompestichting
onderzochtenPhilipse, Van Erven en Peters (2002) de predictieve validiteit van de HCR- 20. Alle
patiënten verlieten in de jaren 1996- 1998 genoemde instellingen (ontslag of proefverlof). De
bevindingen laten enige predictieve validiteit van de HCR-20 zien voor gewelddadige delicten, zowel
voor de HCR-20- totaalscore als voor de score op de historische items (de H-schaal) en het
gestructureerde klinische oordeel. De dynamische schalen (de C-schaal en de R- schaal) hadden in
deze studie echter geen enkele voorspellende waarde.
In 2005 onderzocht een multicenter- onderzoek de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de
HCR-20, HKT-30 en de PCL- R bij een groep uitgestroomde TBS-ers. De steekproef, afkomstig uit acht
klinieken, bestond uit 156 mannelijke patiënten die waren veroordeeld voor een gewelddadig, nietseksueel
delict. Het onderzoek toonde enige voorspellende waarde van de HCR-20 voor zowel
gewelddadige als algemene recidive (Hildebrand et al, 2005).
In een onderzoek met 42 vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten blijkt de HCR-20 minder
goed gewelddadige recidive te voorspellen dan voor 42 vergelijkbare mannelijke patiënten (DeVogel
& De Ruiter, 2005). Alleen de uiteindelijke risicobeoordeling met de HCR-20 voorspelde
gewelddadige recidive significant, maar dat gold niet voor de HCR-20- totaalscore. Voor de
mannelijk patiënten wees de HCR-20 wel op enige predictieve validiteit. Zowel voor vrouwelijke als
12 Deze instrumenten zijn verplicht gesteld door het Vernieuwde Verlofbeleidskader TBS (DJI, 2009b).
38

Basis Zorgprogramma
mannelijke patiënten was de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk. De onderzoeksresultaten
voor de HCR-20 zijn samengevat in tabel(link)
Momenteel onderzoekt men in enkele FPC’s de waarde van de HCR-20 in combinatie met de
SAPROF(link).
Er is een cursus voor beoordelaars van de HCR-20. De HCR-20 heeft relatief weinig items die
relevant zijn als aangrijpingspunt voor behandeling, maar het is wel een internationaal instrument.
HKT-30
De Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensisch Profiel, CIFP, 2000)
is een instrument ontwikkeld door en voor professionals in de Nederlandse forensische psychiatrie
om gewelddadige recidive in te schatten. De 30 items van de HKT- 30 beslaan drie domeinen:
historische en statische indicatoren (11 items),
klinische en dynamische indicatoren (13 items),
toekomstige situatieve indicatoren (6 items),
alle gescoord op een vijfpuntsschaal.
HKT-30
Een onderzoek naar de voorspellende waarde van de HKT-30 bij 123 personen over wie Pro Justitia in
de jaren 1993-1995 heeft gerapporteerd gaf enige predictieve validiteit van de somscore van de HKT-
30 aan voor ernstige recidive (levensdelicten, zedendelicten, brandstichting, diefstal met geweld,
zware mishandeling) van een vergelijkbare orde van grootte als het klinische oordeel van de
rapporteur (Canton et al, 2004a). Een tweede onderzoek liet een redelijke
interbeoordelaarsbetrouwbaarheid zien (Canton et al, 2004b).
Het onderzoek van Hildebrand et al (2005) liet enige predictieve validiteit voor gewelddadige recidive
zien van zowel de HKT-30- subschalen als de HKT-30-totaalscore.
Schönberger et al (2008) hebben onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid en predictieve
validiteit van de HKT-30, PCL-R en SVR- 20. De steekproef bestond uit 88 ex- TBS-ers uit negen FPC’s.
Het betrof een retrospectieve scoring van patiëntendossiers. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid
van de HKT-30 bleek voldoende. De voorspellende waarde voor zowel gewelddadige als algemene
recidive was echter matig. De onderzoeksresultaten voor de HKT-30 zijn samengevat in tabel (link)
Er is nog geen cursus of training voor de HKT- 30, maar als het goed kan zonder cursus pleit dat voor
de inhoudelijke constantie. De HKT- 30 omvat veel items die de behandeling kunnen sturen en heeft
nog veel verbeterpotentie. Ten slotte betreft het helaas geen internationaal instrument.
39

Basis Zorgprogramma
PCL-R
De Psychopathy Checklist Revised (PCL-R;Hare, 1991,2003; Nederlandse bewerking:Vertommen et al,
2002) is een checklist om psychopathie te meten. De PCL-R bestaat uit 20 items. 17 Daarvan vallen
uiteen in twee factoren. Factor 1 omvat affectieve en interpersoonlijke aspecten van de stoornis
zoals gebrek aan empathie en een opgeblazen gevoel van eigenwaarde. Factor 2 omvat
gedragskenmerken die behoren bij een antisociale levensstijl. Er bestaat ook een indeling in vier
facetten
Hoewel – als al vermeld – de bepaling van de mate van psychopathie eigenlijk geen vorm van
risicotaxatie is, is de correlatie tussen de PCL-R- score met later gewelddadig gedrag wel substantieel.
De score van de PCL-R is in principe eenlifetime diagnosis, hoewel met name de gedragsfactoren van
factor 2 wel kunnen variëren. Een hoge PCL-R-score geldt als risicofactor en is als zodanig
opgenomen in de historische items van de HCR-20, de SVR-20 en de HKT-30.
PCL-R
Onderzoek in de Van der Hoevenkliniek geeft aan dat de predictieve validiteit van de PCL-R redelijk is
(Hildebrand, De Ruiter & De Vogel, 2003). Bovendien liet het onderzoek van Hildebrand et al
(2005) zien dat de PCL- R- diagnose, de PCL-R-totaalscore en vooral factor 2 gewelddadige recidive
redelijk voorspellen.
De Vogel et al (2004) onderzochten de predictieve validiteit van de HCR-20 en de PCL-R. De
totaalscore op de PCL-R had enige voorspellende waarde voor gewelddadig recidive. Een studie van
De Vogel en De Ruiter (2005) naar de voorspellende waarde van de HCR-20 en de PCL-R onder 42
vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten wees uit dat de PCL-R een goede voorspeller was
voor geweld onder mannelijke, maar niet onder vrouwelijke patiënten. Uit een onderzoek van
Schönberger et al (2008) bleek de PCL-R echter een matige voorspeller van zowel gewelddadige als
algemene recidive. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van het instrument bleek goed.
Spreen et al (2008) zetten vraagtekens bij de generaliseerbaarheid van de betrouwbaarheid en
validiteit van PCL-R-scores van één instelling naar de verdere TBS-populatie. Ook stellen zij de
bruikbaarheid van de diagnose psychopathie voor risicotaxatie bij verlof ter discussie.
Momenteel vindt er veel onderzoek plaats naar de PCL-R. Dit betreft de mogelijkheid van subtypes,
de vraag of patiënten die hoog scoren behandelbaar zijn of juist gevaarlijker worden door
behandeling, en de indicatie voor een intensieve behandeling. Vooralsnog maken patiënten die hoog
scoren in principe van hetzelfde behandelaanbod gebruik. Een hoge score vraagt wel om alertheid
van behandelaars, maar is in principe toch toch geen absolute contra-indicatie voor resocialisatie.
40

Basis Zorgprogramma
Overweging verplicht gestelde instrumenten
De voorkeur binnen de verplicht gestelde instrumenten gaat bij de meeste Nederlandse FPC’s uit
naar Nederlandse bewerkingen van Amerikaanse risicotaxatie-instrumenten, zoals de HCR-20 voor
gewelddadige delinquenten. Voor deze instrumenten bestaat namelijk empirische evidentie en hun
gebruik maakt internationaal onderzoek mogelijk.
Toch is er wat voor te zeggen een optimaal op de Nederlandse context toegespitst instrumentarium
voor risicotaxatie te ontwikkelen (Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie, 2002),
waarbij dynamische factoren een relatief grote rol zouden moeten spelen. Voorbeelden zijn de
Forensisch Profielvragenlijsten (FP-40;Brand & Van Emmerik, 2001) en de door het Comité
Instrumentarium Forensische Psychiatrie ontworpen HKT-30, waarin vergeleken met eerder
genoemde Amerikaanse instrumenten meer aandacht is voor dynamische risicofactoren (CIFP, 2000).
De ‘werkgroep revisie HKT-30’, opgericht in 2006, heeft het instrument grondig gereviseerd om zo
tegemoet te komen aan de knelpunten in de praktijk. Onderzoek kan dan uitwijzen of de nieuwe
versie van de HKT-30 in het gebruik beter is dan de oude versie.
Aanvullende en alternatieve risicotaxatie-instrumenten
START
De Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START; Webster et al, 2004) is een lijst van 20
items voor herhaalde beoordelingen op zeven risicodomeinen (geweld naar anderen, suïcide,
zelfbeschadiging, zelfverwaarlozing, ongeoorloofde afwezigheid, middelengebruik en
slachtofferschap). De START brengt de risicogebieden en de mogelijke beschermende factoren in
kaart om daarover met de patiënt in gesprek te gaan. De gemiddelde afnametijd in teamverband
bedraagt 10 tot 15 minuten, de gemiddelde uitwerktijd 30 minuten en de terugkoppeling aan de
patiënt 30 minuten.
START
OGGZ Drenthe introduceert de START momenteel in Nederland en zorgt voor een vertaling. Een
aantal klinieken zet de START af en toe ook in voor risicotaxatie. Validatie heeft tot nu toe alleen in
het buitenland plaatsgevonden (Webster et al, 2004). De START kan overigens wel de behandeling
sturen door de afzonderlijke items als werkpunten te gebruiken.
SAPROF
De Structured Assessment of Protective Factors (SAPROF; De Vogel, De Ruiter & Bouman, 2007) richt
zich op beschermende factoren. De SAPROF is ontwikkeld om te gebruiken in combinatie met een
risicotaxatie- instrument als de HCR-20, HKT-30 of SVR-20 ter completering van de beoordeling van
het risico voor gewelddadige of seksuele delicten. De gemiddelde afnametijd bedraagt 20 tot 30
minuten.
41

Basis Zorgprogramma
SAPROF
Door factoren te identificeren en te beschouwen die mogelijk compenseren voor de risicofactoren
uit de HCR-20 of verwante instrumenten wordt de risicotaxatie evenwichtiger. Daarnaast kan inzicht
in de beschermende factoren een completer beeld geven en leidraden voor behandeling en
risicohantering bieden.
Tot nu toe zijn er twee kleinschalige studies verricht met de SAPROF (Bouman, De Vogel & De
Ruiter, 2004; De Vries Robbe, De Vogel & De Spa, in voorbereiding). Deze laten enige betrouwbaarheid
en predictieve validiteit zien. Gezien de geringe tijdsduur van de follow-up zijn deze resultaten
echter nog tentatief. Patiënten met veel beschermende factoren bleken vaker niet dan wel te
recidiveren.
FP-40
De Forensisch Profielvragenlijsten (FP-40; Brand & Van Emmerik, 2001) vormen een Nederlands
diagnostisch instrument voor de gehele forensisch psychiatrische populatie. De ontwikkeling van de
FP-40 is begonnen in 1990, met als doel belangrijke en relevante kenmerken van TBS-gestelden vast
te leggen, zowel voor behandeling als onderzoek. De FP- 40 bestaat uit tien vragenlijsten. De
afnametijd bedraagt ongeveer 2 uur, maar kan bij een ‘moeilijke’ patiënt oplopen tot 5 uur.
FP-40
De FP-40 is ontstaan door interviews in het forensische veld, interviews met de medewerkers van het
voormalige Dr. F.S. Meijers Instituut en op basis van literatuurstudie. Dit alles onder begeleiding van
een externe wetenschappelijke begeleidingscommissie. Zowel psychologen, psychiaters,
maatschappelijk werkers als sociotherapeuten (of groepsleiders) hebben jarenlang bijgedragen aan
de ontwikkeling van de lijsten en aan de aanlevering van gegevensbestanden.
De FP40-lijsten vormen een samenvatting van de diagnostiek om behandeladviezen te geven,
behandelvoortgang te meten en risico’s te taxeren. De lijst benadert elke stoornis van een patiënt
als een multicausaal verschijnsel. Het instrument geeft van elke patiënt een sterkte- en
zwakteprofiel. Hieruit volgt geen totaalscore maar een multidimensionaal profiel. De items zijn
onder te verdelen in vier domeinen:
psychiatrisch beeld en verslaving,
persoonlijkheid en vaardigheden,
ontwikkeling en maatschappelijke inbedding,
situationele en overige invloeden (eventueel tijdens de delictsituatie).
De veelzijdigheid van de domeinen en de bijbehorende items geven een uitgebreid beeld van de
zwakke en sterke punten van de desbetreffende patiënt.
42

Basis Zorgprogramma
VRT-9
De Verlof Risico Taxatie-9 (VRT-9) bestaat uit negen vragen en is ontwikkeld om recidive tijdens
verlof bij TBS-ers te taxeren (Hilterman, 1999, 2000, 2001). Op grond van retrospectief onderzoek
bleken de volgende negen factoren van belang:
type uitgangsdelict,
dader-slachtofferrelatie bij het uitgangsdelict,
verzet tegen behandeling,
mate van verantwoordelijkheid nemen voor het uitgangsdelict,
inzicht in algemeen geldende normen en waarden,
aantal overplaatsingen,
aantal overtredingen van verlofvoorwaarden bij eerder verlof,
de omvang van het deviante netwerk,
alcoholgebruik tijdens de TBS.
Hilterman concludeerde dat inventarisatie van deze risicofactoren de taxatie van de kans op
recidive tijdens een verlof ondersteunt. De VRT-9 is op dit moment niet in gebruik.
FOTRES
De bruikbaarheid van het in Zwitserland ontwikkelde Forensisches Operationalisiertes Therapie-
Risiko-Evaluations-System (FOTRES; Urbaniok, 2004) in de TBS-sector is in onderzoek. FOTRES is een
systeem dat risicoaspecten, maar ook (te verwachten) therapie-effecten in kaart kan brengen en
kan evalueren. Het indiceert naast het structurele terugvalrisico ook de veranderbaarheid van een
justitiabele. Kenmerkend voor het systeem is de mogelijkheid op verschillende tijdstippen
‘gesimuleerde invrijheidstellingen’ te scoren. Men taxeert dan het actuele risico als men iemand op
dat moment in vrijheid zou stellen. Actuele behandelresultaten en niet direct bij de behandeling
betrokken variabelen die wel van invloed zijn op het recidiverisico worden meegewogen. Dit laatste
is uniek. Uniek is ook dat men het systeem kan gebruiken als een patiëntvolgsysteem, dat vanaf de
initiële pro-justitia rapportage periodiek metingen kan verrichten, zowel voor, tijdens als na een
behandeling. Het is onduidelijk of en in hoeverre dit instrument voor verschillende groepen
Nederlandse forensisch psychiatrische patiënten is gevalideerd. De afnameduur bedraagt voor een
gecertificeerde gebruiker ongeveer drie kwartier tot een uur. Er is (nog) geen Nederlandse
handleiding beschikbaar.
43

Basis Zorgprogramma
Individuele behandelevaluatie
Inleiding
Hier komt de stand van zaken op het gebied van individuele behandelevaluatie aan de orde.
Omdat behandeling zo complex is en de integratie van vele gegevens vraagt, is behandelevaluatie
een vereiste. Zonder bezinning op de ‘rode draad’ van de behandeling en uitkomst – wat willen we
dat de patiënt anders gaat doen? – leert de behandelaar niet van wat er is gebeurd in de
behandeling. De richting en de doeleinden moeten vooraf duidelijk zijn. De evaluatie geeft dan
antwoord op de vraag in hoeverre de behandeling haar doelen bereikt. Evaluatie is ook leerzaam als
een behandeling niet goed verloopt. Evaluatie kan dan aangeven waar het verkeerd is gegaan en
hoe het anders zou kunnen en moeten. Behandelevaluatie is dan ook een cyclisch en iteratief
proces.
Evaluatie kan bijdragen aan:
zichtbaar maken wat er is bereikt, ook aan andere partijen,
het behandelplan bijstellen, hetzij qua behandeldoelen, hetzij qua methodiek, hetzij qua
volgorde en integratie van de diverse elementen,
kritieke incidenten en ongewenste neveneffecten inventariseren,
flessenhalzen en wachttijden inventariseren,
de onderlinge samenwerking verbeteren,
interventies verder ontwikkelen.
In de dagelijkse praktijk is individuele behandelevaluatie vaak beschrijvend en kwalitatief van
aard(link). Er bestaat echter behoefte meer formeel te kunnen nagaan in hoeverre individuele
verandering een effect van de behandeling is.(link) Behandelevaluatie op individueel niveau kent
echter haar beperkingen.
Een andere moeilijkheid hier is dat er tijdens een forensische behandeling veel verschillende
behandelactiviteiten tegelijk plaatsvinden, terwijl er vaak ook nog allerlei andere ingrijpende
gebeurtenissen plaatsvinden. Hierdoor is het heel moeilijk te bepalen of het wel de geëvalueerde
behandelactiviteit is die een gevonden effect heeft bewerkstelligd (Bartels et al, 2008).
Het is het belangrijk dat de behandelevaluatie zich niet beperkt tot de klinische periode. Zo kan men
ROM(link) ook nog na de uitstroom toepassen, om te bepalen of de behandeling bij terugkeer in de
maatschappij effect blijft sorteren.
Kwalitatieve behandelevaluatie
Individuele behandelevaluatie is in de forensische behandelcentra tot nu toe meestal een impliciete
aangelegenheid. Globaal omvat deze wijze van evalueren de volgende stappen.
44

Basis Zorgprogramma
Een multidisciplinair overleg stelt per patiënt een initieel behandelplan op.
Op grond van dit behandelplan maakt men per discipline afspraken en legt men deze vast in
disciplinedeelplannen.
Elke drie tot zes maanden vindt er een behandelplanbespreking plaats, waarin men de
verschillende disciplinedeelplannen per patiënt evalueert.
Minimaal eens per jaar vloeit hier een nieuw behandelplan uit voort.
Bij de evaluatie gebruikt men vooral gestandaardiseerde meetinstrumenten die gevoelig zijn voor
verandering. Het kan hier zowel gaan om diagnostische als om risicotaxatie-instrumenten. Een
verandering in scores geeft dan een indicatie of de patiënt voor- of achteruit is gegaan. De
effectiviteit van deze wijze van behandelevaluatie is niet wetenschappelijk onderzocht. Men kan
deze vorm van evaluatie wel zien als een vorm van best practice.
Kwantitatieve behandelevaluatie
Naast de kwalitatieve behandelevaluatie komt er steeds meer behoefte aan kwantitatieve evaluatie
van individuele behandelingen. Deze aanpak staat echter nog in de kinderschoenen. Tot op heden
besteedt de literatuur vooral aandacht aan onderzoek naar behandeleffecten in groepen, bij
voorkeur in de vorm van een randomized clinical trial (RCT). Aan de toepassing van RCT’s in een
forensisch psychiatrische context kleven echter vaak onoverkomelijke problemen (Bartels et al,
2008; Schabracq & Embley, 2010). Er zijn echter wel enkele methoden in gebruik om op individueel
niveau behandelevaluatie uit te voeren. Zo is er de N=1-studie over de behandeling van één
persoon (single subject design). Het is echter moeilijk voor veranderingen op individueel niveau
harde kwantitatieve criteria aan te geven.
Kwantitatieve behandelevaluatie
Aan de bestaande manieren om op individueel niveau vooruitgang te toetsen – Reliable Change
Index (RCI), werken met standaardmeetfouten en normscores van normgroepen – kleven twee
grote bezwaren.
Ten eerste is men voor het gebruik van de standaardmeetfout en RCI afhankelijk van
steekproefgegevens en betrouwbaarheidsonderzoek van het instrument, terwijl het gebruik van
normgroepen zelfs onderzoek van verschillende steekproeven vereist.
Ten tweede vergelijkt men bij groepsgewijze evaluatie testscores op vóór- en nameting van de
gehele groep. Bij één persoon heeft men echter slechts één testscore per test en per meting. Dat
maakt het onmogelijk significantie te bepalen.
In de praktijk betekent dit dat het vaak moeilijk is met een standaardmeetfout of RCI een
significante verbetering vast te stellen. Een behandelaar blijft daardoor afhankelijk van de eigen
subjectieve inschatting. Bartels et al (2008)passen in dit verband een kunstgreep toe ( zie hieronder
onder het kopje "statistische overwegingen").
45

Basis Zorgprogramma
Goal Attainment Scaling
Een bekende, al uit de jaren 60 van de vorige eeuw stammende en veelgebruikte methode voor
behandelevaluatie is Goal Attainment Scaling, of GAS (Kiresuk & Sherman, 1968; Kiresuk, Smith
& Cardollo, 1994; Melief et al, 1979).
Goal Attainment Scaling
Men heeft een aantal varianten van GAS ontwikkeld, die uiteindelijk minder populair zijn geworden
dan de oorspronkelijke GAS. Bij GAS geeft men waarden aan bereikte of niet bereikte doelen: 0 is
het bereiken van het doel, 1 is meer dan verwacht bereiken, 2 is veel meer dan verwacht, -1 is
minder dan verwacht en -2 veel minder dan verwacht. Er is dus één ijkniveau per doel: de
verwachting. Men kan schalen ook gewichten toekennen. Worden er meer doelen gesteld dan
zullen die op patiëntniveau doorgaans enigszins correleren. Een nadeel van GAS is dat de
verwachting ook het ijkpunt is. Als men het doel in mindere mate realiseert dan verwacht (waarde -
1) kan dat echter nog steeds een vooruitgang inhouden. De waarde -1 kan men zodoende zowel aan
een achteruitgang, gelijk blijven als (enige) vooruitgang toekennen.
Bartels (1989) onderving deze bezwaren met zijn ‘evaluatiescore’, maar deze evaluatiescore is
buiten een beperkte kring van gedragstherapeuten niet bekend. Bartels gebruikt twee ijkniveaus: 0
(gelijk blijven) en ½ (gewenste vooruitgang). Andere waarden zijn: 1 (duidelijk meer vooruitgang dan
verwacht), en zo ook -½ en -1 voor achteruitgang. Aan de schalen kan men wederom gewichten
toekennen. De score is het gemiddelde. Gezien de internationale bekendheid van GAS is het voor
internationale publicaties echter aan te bevelen de oorspronkelijke vorm te gebruiken. Overigens
heeft de ‘officiële’ GAS- methodologie zeer recent een tweede ijkpunt aan GAS toegevoegd, het
moment van aanvang (Bartels, 1989; Van Yperen, Kroes & Bijl, 2008).
Normgroepen
Een andere manier om behandelevaluatie te kwantificeren is het gebruik van normgroepen. Hierbij
vergelijkt men de scores van een individu met de gemiddelde scores van een normgroep.
Normgroepen
Bij de constructie van een psychodiagnostisch of evaluatie-instrument worden normgroepen
benoemd. Een voorbeeld van het gebruik van normgroepen doet zich voor bij de
veelgebruikteSymptom Checklist 90 (SCL90;Arrindell & Ettema, 2003;Arrindell, Boosma, Ettema
& Stewart, 2004). Deze vragenlijst heeft onder andere de normgroepen ‘ambulante psychiatrische
patiënten’ en de ‘bevolking in haar geheel’. Per normgroep zijn er de scorecategorieën ‘zeer laag’,
‘laag’, beneden gemiddeld’, ‘gemiddeld’, ‘boven gemiddeld’, ‘hoog’ en ‘zeer hoog’. Als een patiënt
naar een ‘betere’ normgroep gaat, is dat een indicatie van vooruitgang. Bij de SCL90 geldt hoe hoger
de score, des te ongunstiger.
Het werken met normgroepen en normcategorieën kent ook bezwaren. Ten eerste is het de vraag
wat het zegt als iemand van de categorie gemiddeld angstig naar de categorie beneden gemiddeld
angstig gaat, of van hoog naar boven gemiddeld. Ten tweede telt een grote verandering binnen één
46

Basis Zorgprogramma
normcategorie (bijvoorbeeld binnen beneden gemiddeld) niet mee, maar een kleine over de grens
van een normcategorie heen wel. Ten derde blijft het de vraag wat de meest relevante normgroep
is. De genoemde SCL90 heeft bijvoorbeeld zes normgroepen, zoals de al genoemde ‘bevolking in
haar geheel’ en ‘poliklinische psychiatrische patiënten’.
Als aan normcategorieën een score valt te verbinden (bijvoorbeeld 1 = zeer laag, 2 = laag, 3 =
beneden gemiddeld etc.) kan men de scores voor de schalen waarop men verbetering verwacht
optellen bij de voormeting en bij de nameting. Als de twee sommen verschillen, kan dat iets zeggen.
Wat het zegt, hangt vooral af van hoe de verbetering qua normgroep(en) past binnen het gehele
behandelplan.
Statistische overwegingen
Statistische overwegingen
Als een persoon bij de nameting gunstiger scoort dan bij de voormeting kan men op grond van de
standard error of measurement (Se) berekenen hoe groot de kans is dat het verschil tot stand kwam
op grond van toeval. Twee scores verschillen van elkaar met een waarschijnlijkheid van 95% (α =
0.05) als de onderlinge afstand 1,96 Se bedraagt. Dat is het geval als er geen verwachting is over
de richting van het verschil. Als dat wel zo is, is een afstand van 1,65 Se nodig. Om tot een
significant resultaat te leiden vereist toetsen op grond van de standaardmeetfout wel een
behoorlijke vooruitgang.
De Reliable Change Index (RCI) is verwant aan de standaardmeetfout (het gaat hier om een
afgeleide van de standaardmeetfout van een verschil). Werken met de RCI is niet beter dan werken
met de standaardmeetfout, maar berust op een iets ander principe. De RCI is het meest robuust,
maar zal vaak niet significant zijn als er wel een ‘echt’ effect is. Daarom zijn er alternatieve
statistische methoden in gebruik die gemakkelijker een verschil te zien geven in individuele
gevallen.
Het eerste alternatief is een toetsingsprocedure volgens de McNemar- toets (zie voor verdere
informatie Bishop et al, 2004). De tweede manier gaat uit van de afzonderlijke itemscores in plaats
van de schaalscore. Hierbij worden itemscores beschouwd als afzonderlijke waarnemingen, waarop
men een t-toets of een non- parametrische toets als de Wilcoxon (of Mann- Whitney U-test) kan
loslaten. Deze procedure krijgt aan het einde van de deze statistische overwegingen nadere uitleg.
De derde manier introduceert een ‘vaste’ standaardmeetfout (voor details zie: Bartels et al, 2008).
De procedure houdt vervolgens in dat de behandelaar na de eerste meting de scores inspecteert en
hypothesen formuleert over de te verwachten vooruitgang: dus op welke schalen van het
instrument, bijvoorbeeld de SCL90, de behandelaar vooruitgang, enige vooruitgang of geen
vooruitgang verwacht. Een collega ondertekent deze verwachtingen, waarna ze worden
‘gedeponeerd’ bij het secretariaat of een externe instantie. Na meting 2 berekent men de
vooruitgang aan de hand van een van de genoemde methoden. Tevens toetst men in hoeverre de
verwachtingen overeenkomen met de uitslagen en hoe men een en ander kan interpreteren. De
behandelaar krijgt zo nauwkeurige feedback over de vooruitgang en de juistheid van de
47

Basis Zorgprogramma
verwachtingen. Behandelaars blijken overigens geleidelijk steeds nauwkeuriger hun verwachtingen
te gaan formuleren.
Nu de beloofde uitleg over de procedure waarbij itemscores worden beschouwd als afzonderlijke
waarnemingen. Bartels et al (2008) creëren een ‘quasigroep’ door de afzonderlijke itemscores als
afzonderlijke waarnemingen te gebruiken. In plaats van één schaalscore zijn er nu evenveel
waarnemingen als items. Om statistisch te kunnen toetsen mogen de waarnemingen onderling
echter niet correleren. Zij ondervangen dit door de onderlinge samenhang van de itemscores te
toetsen. Is er geen significante samenhang dan beschouwen ze de itemscores als onderling
onafhankelijk en is het mogelijk de gebruikelijke toetsen toe te passen zoals de t- toets voor
gepaarde waarnemingen en de non- parametrische verschiltoets van Wilcoxon (of Mann-Whitney U-
test). Is er wel samenhang tussen de itemscores, dan kiezen ze de correlatie tussen de itemscores
met een dummyvariabele (bijvoorbeeld met een waarde 0 voor voormetingen en 1 voor
nametingen) als toetsingsgrootheid. Ze corrigeren dan voor de samenhang tussen de items door
deze uit te partialiseren.
Overigens blijken de inter-correlaties tussen items van deze schalen vaak laag. Een paradoxaal
gegeven omdat er bij schaalconstructie een duidelijk streven is naar interne consistentie: de idee
van items als herhaalde metingen, waarop een parameter als coëfficiënt α betrekking heeft. Deze
correlatie is echter meestal alleen hoog bij mensen die een hoge of lage totaalscore op de schaal
behalen. Neem bijvoorbeeld angst. Erg angstige mensen scoren op een angstschaal hoog op alle
items en dus zullen de itemscores correleren. Absoluut niet-angstige mensen zullen op alle items
laag scoren en voor hen geldt m.m. hetzelfde. Als angstige mensen veel minder angstig blijken na
een interventie, zal de inter-correlatie van de scores hoog zijn (omdat ze van hoge aanvangsscores
naar lage eindscores gaan). De meeste mensen scoren echter in het middengebied, ergens tussen
weinig en veel angst. In dat geval is de correlatie tussen de verschillende items dus meestal laag.
Toch komt men ook zo slechts tot een kleine n-waarde. Daardoor is er in een individuele evaluatie
een aanzienlijk verschil nodig tussen voor- en nameting alvorens er sprake kan zijn van significantie
en is het vaak moeilijk duidelijke vooruitgangssignalen met meetinstrumenten statistisch terug te
vinden.
Behandelaars geven vóór de behandeling aan op welke schalen zij vooruitgang nastreven en
verwachten. Deze verwachtingen vergelijkt men met de gevonden vooruitgang. Aan de gevallen van
gevonden vooruitgang kent men, al naargelang de mate van vooruitgang, een gewicht toe. De som
hiervan wordt gedeeld door de maximaal mogelijke som (die staat voor het geval dat alle
verwachtingen volledig zijn uitgekomen). Het resulterende percentage geeft dan de mate waarin je
verwachtingen zijn uitgekomen weer.
Routine Outcome Monitoring
Routine Outcome Monitoring (ROM) is een specifieke methode van wetenschappelijke (en
kwantitatieve) behandelevaluatie. Aan de ontwikkeling hiervan wordt elders gewerkt door de
Onderzoekers TaskForce (OTF). Dit geldt ook de verzameling van risicotaxatiegegevens voor de
landelijke databank. Een concept van het ROM-rapport van het OTF is in de FPC’s besproken en
wordt nu verder uitgewerkt. Daarom worden deze onderwerpen nu voorlopig geparkeerd.
48

Basis Zorgprogramma
Daarnaast is er sprake van een onderzoek van GGZ-Nederland en het Kenniscentrum
Zorgverzekeraars Nederland. De ambitie is dat over vijf jaar alle GGZ-instellingen met ROM werken.
De ROM van GGZ wijkt overigens af van die voor de TBS. De GGZ richt zich vooral op quality of
life (link), wat in de TBS niet primair een effectmaat is, en gebruikt de ROM meer als een
management tool.
Routine Outcome Monitoring
In een studie naar de toepasbaarheid en realiseerbaarheid van methoden van therapieeffectonderzoek
in de TBS-sector bevelenDe Beurs en Barendregt (2008) aan ROM te
implementeren. Het voornaamste kenmerk van ROM is dat men het effect van klinisch handelen in
de praktijk van alledag methodologisch verantwoord meet. Daarbij maakt men zoveel mogelijk
gebruik van telkens dezelfde, wetenschappelijk ontwikkelde instrumenten. Na een aanvangsmeting
meet men periodiek de klachten en het functioneren van alle patiënten van een kliniek en legt men
de aard van de behandeling voorafgaande aan de meting vast. Doel van dergelijk onderzoek is na te
gaan in hoeverre behandelingen, die eerder onder gecontroleerde omstandigheden van
wetenschappelijk effectonderzoek werkzaam zijn gebleken, ook in de klinische praktijk effectief
zijn.*
Er zijn verschillende subdoelen bij ROM die relevant kunnen zijn voor de FPC’s.
ROM geeft de individuele behandelaar en patiënt feedback over het verloop van de
klachten en ondersteunt zo het klinische handelen. ROM streeft naar een optimale
afstemming van meetmomenten en het klinische handelen, om zo op de juiste
momenten gegevens te genereren voor beslissingen over voortzetting, verandering of
afsluiting van de behandeling.
ROM biedt het management meer inzicht in de effectiviteit van de verschillende
(sub)divisies van de instelling en van individuele therapeuten.
ROM leidt tot een ‘meetvriendelijke’ cultuur in de instelling. Binnen een dergelijke
cultuur ondersteunen uitkomsten van de ROM uitspraken over het klinische functioneren
van patiënten. ROM invoeren kan dus de individuele behandelevaluatie ten goede
komen.
Dit vereist ook infrastructurele voorzieningen om variabelen die relevant zijn voor de therapie
systematisch te monitoren. Een dergelijke infrastructuur bestaat minimaal uit:
gestandaardiseerde diagnostiek en indicatiestelling,
de vooruitgang en responsiviteit meten,
de aard van de behandeling vastleggen.
Hierbij is het van belang voldoende aandacht te besteden aan de selectie van de instrumenten om
de uitkomst van de behandeling te meten. Behandelevaluatie wordt methodologisch sterker
wanneer de uitkomst van de behandeling vanuit verschillende gezichtspunten (die van de patiënt,
49

Basis Zorgprogramma
behandelaar en onafhankelijke beoordelaar) geschiedt. Ook mag ROM niet al te routineus worden.
ROM blijft maatwerk en richt zich op de specifieke behandeling.
Het patiëntvolgsysteem dat sinds 2004 in de Mesdagkliniek in gebruik is, is een aanzet tot ROM. Dit
systeem inventariseert op gezette tijden – via zelfrapportagelijsten en rapportage door derden –
gedragsveranderingen die relevant kunnen zijn voor bijsturing van behandelingsdoelen en –
methoden, en slaat deze op. De aard van de behandeling vastleggen, om het effect ervan vast te
stellen, maakt echter nog geen deel uit van dit systeem.
In Trajectum Hoeve Boschoord en in vijf behandelcentra aangesloten bij expertisecentrum De Borg
is men al enige tijd bezig met ROM. Hieruit komen de volgende leerpunten naar voren (Drieschner,
Hesper & Marrozos, 2010).
Fluctuaties in de kwaliteit van metingen en verschuivingen in de interpretatie van items
leiden onmiddellijk tot serieuze meetartefacten en foute conclusies.
De interne en externe turbulentie in FPC’s bedreigt de continuïteit die voor ROM zo
essentieel is.
De omvang van de dataverzameling vergt de aansturing, training en motivering van vele
stafleden.
De complexiteit van ROM vereist ICT- ondersteuning. DigiTest Manager ontwikkelde
software voor de volgende taken:
- gebruikers attenderen op de uit te voeren metingen;
- digitale scoring van meetinstrumenten;
- rapportage van testscores gerelateerd aan eerdere scores en normscores;
- de naleving van privacywetgeving: zonder ICT is het namelijk ondoenlijk de
gegevens van een cliënt te koppelen zonder dat de onderzoeker de identiteit van de
cliënt te weten komt.
Elke participerende instelling moet een eigen onderzoekscoördinator hebben om de
software te beheren en onmiddellijk te reageren op problemen bij de dataverzameling.
De belasting van het personeel dat de metingen uitvoert, bedraagt per cliënt per half jaar
ruim drie uur. Door deze tijd expliciet in te roosteren voorkomt men overbelasting die de
constante kwaliteit van de onderzoeksdata in gevaar brengt.
Drieschner et al (2010) geven de volgende lijst van voorwaarden waaraan instrumenten voor ROM
(idealiter) moeten voldoen.
Gevoeligheid voor de doorgaans beperkte veranderingen bij TBS- gestelden. Dit vereist
niet alleen een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, maar ook een preciezere
meting van de stabiele dynamische risicovariabelen (SDR) dan met een enkel 3- of 5-
puntsitem per SDR mogelijk is.
Een hoge constructvaliditeit. Scores moeten precies de bedoelde SDR weerspiegelen om
op specifieke veranderingen te kunnen toetsen.
50

Basis Zorgprogramma
Een betekenis van de scores waarin, ook over langere tijd, geen verschuivingen optreden.
Aanduidingen als ‘geen – enig – sterk’ en ‘minimaal – matig – maximaal’ zijn hiervoor niet
specifiek en concreet genoeg.
De scores mogen uitsluitend gevoelig zijn voor veranderingen van de cliënt. Als ook wordt
meegenomen hoe zeker de beoordelaar van zijn zaak is (bijvoorbeeld ‘geen aanwijzingen
– vermoedens – aantoonbaar’), zijn veranderingen bij de cliënt niet te onderscheiden
van voortschrijdend inzicht.
Om de kwaliteit van de data constant te houden is het essentieel dat de gebruikers de
instrumenten accepteren. Hiertoe moeten zij de inhoud van de items als relevant ervaren
en moet het scoren zelf hun inzichten opleveren.
De in Nederland gebruikte instrumenten blijken echter niet aan al deze criteria te voldoen. Daarom
heeft Trajectum de DROS (Dynamic Risk Outcome Scales) ontwikkeld (zie voor details Drieschner et al
(2010). Dit instrument bestaat uit 44 items, die 15 SDR’s meten met schalen van twee tot zes items.
Sinds april 2007 is de DROS ruim zevenhonderd keer door ongeveer veertig behandelaars gescoord.
Het onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de DROS verkeert nog in de beginfase,
maar de eerste resultaten zijn bemoedigend.
Onderzoek naar instrumenten voor kwantitatieve behandelevaluatie
Er is nog weinig wetenschappelijk onderzoek dat nagaat welke instrumenten geschikt zijn voor
kwantitatieve evaluatie op individueel niveau van behandelingen. Hoewel dit wellicht vanzelf
spreekt, zij hier toch benadrukt dat men telkens wel alleen de meest relevante variabelen moet
meten. Een ander punt is dat men bij het meten zich niet alleen op de afzonderlijke gedragingen
moet richten. Althans men mag het probleemgebied in zijn geheel niet uit het oog verliezen. Ook is
het van belang meer te letten op echt gevaar dan op gedrag dat alleen maar irritant is. Hieronder
komen een paar diagnostische instrumenten aan de orde waarvan uit empirische studies is
gebleken dat zij geschikt zijn voor individuele behandelevaluatie.
Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (REHAB)
Rehabilitation Evaluation Hall And Bakel (REHAB)
FPC de Kijvelanden heeft onderzoek gedaan met de REHAB. REHAB staat voor Rehabilitation
Evaluation Hall And Bakel (Baker & Hall, 1988), en is een betrouwbare observatieschaal, waarmee
men het algemene niveau van functioneren van psychiatrische patiënten snel in kaart kan brengen.
Uit dit onderzoek bleek dat het gedrag van de patiënten significant verbeterde gedurende de
opname. Bij psychotische patiënten vond men deze positieve trend echter niet (Nijman, De Kruyk
& Van Nieuwenhuizen, 2002).
51

Basis Zorgprogramma
Atascadero Skills Profile - Nederlandse Versie (ASP-NV)
Atascadero Skills Profile - Nederlandse Versie (ASP-NV)
De ASP-NV (Atascadero Skills Profile- Nederlandse Versie) is een nieuw gedragsobservatieinstrument,
dat het niveau van functioneren op tien forensisch psychiatrisch relevante
vaardigheidsdomeinen in kaart brengt, vastlegt en veranderingen op de vaardigheidsdomeinen
inzichtelijk weergeeft (Schuringa et al, in voorbereiding). Dit instrument is geschikt voor individuele
behandelevaluatie, maar ook voor risicotaxatie, behandelplanning en bijstelling van de behandeling.
Met de ASP-NV kan men een gestructureerd oordeel over het gedrag van de patiënt geven. Anders
dan bij de oorspronkelijke ASP-methode, die gebruikmaakt van consensusscores, is voor de ASP-NV
gekozen voor onafhankelijke scores van afzonderlijke beoordelaars. Om met deze onafhankelijke
scores de vooruitgang van een patiënt vast te stellen is er voor de ASP-NV een speciale statistische
methode ontwikkeld. 13 Deze methode houdt in dat men de scores van de beoordelaars beoordeelt
op twee punten. Het eerste punt is een statistische toets van de mate van verandering
(behandelevaluatie), het tweede betreft de psychometrische kwaliteit van de scores voor een
individuele patiënt (mate van overeenstemming en mate van consistentie). Beide punten worden
zowel per item als per domein bekeken. De gemeten vooruitgang levert gespreksonderwerpen op
voor een multidisciplinaire bespreking. Men vergelijkt de scores met scores op een eerder tijdstip
die als baseline dienen. Ook deze benadering is ontwikkeld in het kader van het onderzoek ‘N=1
Statistiek voor behandelevaluatie’ (Spreen, Stam & Bartels, 2003).
Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS)
Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS)
De Scale for Interpersonal Behavior (SIB) en de Forensic Inpatient Observation Scale (FIOS) kan men
gebruiken als instrumenten voor individuele behandelevaluatie (Timmerman & Ekkelkamp,
2005).Om individuele behandeleffecten weer te geven berekenden Timmerman en Ekkelkamp met
de scores op de SIB reliable change indices (RCI’s). Met de FIOS was dit echter niet mogelijk. Bij dit
instrument geldt een verbetering van minstens 10% (ten tijde van de vijfde follow-up) ten opzichte
van de baselinescore als significant.
TherapieMotivatie Schalen (TMS-F) en Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling (BIB)
TherapieMotivatie Schalen (TMS-F) en Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling
(BIB)
Er zijn twee instrumenten om behandelmotivatie in de ambulante setting te meten: de
TherapieMotivatie Schalen (TMS-F; Drieschner & Boomsma, 2008) en de Beoordelingslijst Inzet voor
13 Voor een beschrijving van de statistische methode en het evaluatierapport kan men contact opnemen met de auteurs:
FPC Dr. S. van Mesdag, Engelse Kamp 5, 9722 AX Groningen.
52

Basis Zorgprogramma
de Behandeling (BIB; Drieschner, 2005). De resultaten van het betrouwbaarheids- en
valideringsonderzoek laten zien dat beide instrumenten voldoende nauwkeurig zijn om conclusies
over individuele patiënten te trekken. Verder voorspelt de bereidheid zich voor de behandeling in
te zetten, zoals de patiënt die rapporteert, de feitelijke inzet voor de behandeling redelijk goed. Tot
op heden laten de beschikbare instrumenten om de motivatie van een patiënt in de TBS-praktijk te
meten te wensen over. Omdat motivatie een belangrijke determinant is van het behandelsucces
(Hanson & Bussière, 1998) is het voor individuele behandelevaluatie in een FPC nuttig over een
instrument te beschikken dat verandering in motivatie meet. Het valt dan ook aan te bevelen een
dergelijk instrument te ontwikkelen dan wel een bestaand instrument aan te passen aan de TBSpraktijk.
Observatielijst voor sociotherapeutisch medewerkers (stm-lijst) en de Copinglijst
Observatielijst voor sociotherapeutisch medewerkers (stm-lijst) en de Copinglijst
Brand & Nijman (2007) onderzochten twee observatielijsten voor sociotherapeuten of groepsleiders
op grond van metingen verricht in het voormalige Meijersinstituut, een instituut voor TBS-selectie, n
= 556 en in FPC De Kijvelanden, n = 100. Deze lijsten beogen onder andere sociale vaardigheden,
coöperatie, zelfredzaamheid en copingvaardigheden van forensisch psychiatrische patiënten te
meten. De twee lijsten hebben een goede interne consistentie. Volgens de bevindingen in De
Kijvelanden heeft de stm-lijst een adequate interbeoordelaarsbetrouwbaarheid. Daarnaast blijken
de stm-totaalscores en de afzonderlijke schalen ervan significant samen te hangen met criminele
recidive. Vooral op de afdeling waargenomen antisociaal gedrag, zelfredzaamheid en sociale
vaardigheden van de patiënt, en in mindere mate coöperatief gedrag en negatieve copingstijlen,
bleken significant te correleren met latere terugval in delinquentie. De lijsten lijken geschikt om
behandeleffecten binnen FPC’s in kaart te brengen en bieden mogelijk een aanvulling op gangbare
risicotaxatiemethoden.
In een multicenter-onderzoek naar gedragsverandering met de HKT-30 werd dit instrument in totaal
984 maal gescoord bij TBS-patiënten in drie FPC’s van medio 2003 tot november 2006. Voor 513
patiënten gebeurde dat ten minste één maal, voor 313 twee maal of meer, en voor 158 in drie
opeenvolgende jaren. Een groot deel van de scores op de dynamische risicofactoren, en daarmee
ook de totaalscore, namen statistisch significant af, maar de absolute verschillen waren klein. De
drie FPC’s verschilden niet veel van elkaar in mate van verandering. De risicofactoren met
significante afname waren probleeminzicht, impulsiviteit, empathie, vijandigheid, attitude ten
opzichte van behandeling, verantwoordelijkheid nemen voor het delict, copingvaardigheden en alle
op de toekomstig gerichte factoren van de HKT-30. De scores op de in theorie veranderbare
risicofactoren namen af naarmate de behandeling vorderde. Daarmee staat echter nog niet vast of
dit ook daadwerkelijk een vermindering van het recidiverisico betekende (De Jonge, Nijman &
Lammers, 2009).
53

Basis Zorgprogramma
Schematische weergave van de assessment
54

Basis Zorgprogramma
Behandeling
In dit hoofdstuk gaat het om de klinische fase van de behandeling. Achtereenvolgens komen de
volgende onderwerpen aan de orde:
het doel van de behandeling,
het behandelproces,
de mogelijke behandelingen,
vormkwesties,
nieuwe ontwikkelingen.
Doel van de behandeling
De behandeling is erop gericht het risico op recidive te verminderen en de (effecten van de) stoornis
te verhelpen, dan wel de patiënt in staat te stellen die te beheersen. Daartoe beoogt de
behandeling dynamische risicofactoren tot een aanvaardbaar risico terug te brengen en
beschermende factoren te versterken.
De behandeling heeft diverse subdoelen.
Besef en, zo mogelijk, inzicht krijgen in de problematiek en de gevolgen ervan voor
anderen.
Vaardigheden aanleren en laten beklijven.
Cognities als overtuigingen, waarden en normen aanleren, en een morele ontwikkeling
doormaken.
Empathie met slachtoffers ontwikkelen.
Het geleerde generaliseren naar nieuwe situaties.
Idealiter, minder afhankelijk worden van de instelling, het leven buiten de instelling
kunnen organiseren, niet terugvallen in riskant gedrag, steun kunnen genereren uit het
eigen sociaal netwerk en voor dit alles zelf de verantwoordelijkheid nemen.
Voor patiënten met te veel beperkingen om dit allemaal te realiseren, een bevredigend
leven realiseren met langdurig forensisch psychiatrisch toezicht in een meer of minder
beveiligde omgeving.
In algemene zin: afname van de psychopathologie, zeker waar die samenhangt met het
delict.
Behandeling als proces
Inleiding
De behandeling is een dynamisch proces. De What Works Principles, het Good Lives Model, het
biopsychosocale model en het rehabilitatiemodel sturen de inhoud. Op grond van periodieke
evaluaties kan men behandeldoelen bijstellen en toevoegen. Door deze mee te nemen in het
behandelplan worden deze geactualiseerd en verfijnd. Dit geldt zowel de gehele behandeling als
55

Basis Zorgprogramma
onderdelen ervan. Een patiënt met behandeldoelen op verschillende gebieden kan bijvoorbeeld
vooruitgang boeken in het ene gebied en stagneren in een ander. Zo krijgen vooruitgang, stagnatie
en achteruitgang hun specifieke vorm en betekenis, en bieden zij aanknopingspunten voor de
verdere actualisering van het behandelingsplan.
We onderscheiden globaal de volgende behandelfasen:
instroomfase,
therapeutische veranderfase,
resocialisatiefase.
Instroomfase
Deze fase is al aan de orde geweest in (diagnostiek) en (risicotaxatie) en is bedoeld om te komen tot
een op maat gesneden behandelprogramma. In deze fase ligt de nadruk op:
observatie van de patiënt,
kennismaking van de patiënt met de gang van zaken in de kliniek, het personeel en de
medebewoners,
inschatting van de benodigde veiligheidsmaatregelen om directe delictrisico’s in de
kliniek te reduceren (link).
In de instroomfase staan de delictanalyse en het delictscenario opstellen en bijwerken centraal (zie
Bijlage x). Het delictscenario dient ter preventie van nieuwe delicten (link) en (link).
Als gezegd (link) moet men binnen drie maanden een behandelplan hebben opgesteld met
behandeldoelen en de wijze waarop men deze gaat aanpakken (zie ook (link). Als de behandeling
vordert, en duidelijk wordt wat er met de patiënt mogelijk is, kan men het behandelplan zo nodig
aanpassen. Verslagen van eerder uitgevoerde behandelmodules en hun resultaten komen in het
dossier. Zo kan men nagaan welke behandelelementen effectief blijken voor de patiënt in kwestie.
Ook neemt men wettelijke aantekeningen, verslagen van behandelbesprekingen en
voortgangsrapportages op. Het is cruciaal de patiënt te betrekken bij zijn behandelplan en het met
hem, op zijn eigen niveau, door te nemen.
Het verdient aanbeveling de gediagnosticeerde problemen zoveel mogelijk te behandelen met
gevalideerde protocollaire behandelingen. Hiervan is echter slechts een beperkt aantal
voorhanden, maar naar verwachting zal dat aantal de komende jaren toenemen. En nogmaals, er is
geen vast format voor behandelplannen, waar dat wel valt aan te bevelen.
Therapeutische veranderfase
De belangrijkste doelen in deze fase zijn:
de uitvoering van het voorgenomen behandelplan,
inzicht krijgen in het delictscenario, (link)
56

Basis Zorgprogramma
de delictanalyse verfijnen.(link)
In deze fase gaat het er in de eerste plaats om dat de patiënt zijn risicofactoren leert herkennen. Hij
leert wat te doen en te laten om recidive te voorkomen. Hij leert copingvaardigheden
(vaardigheden om goed om te gaan met moeilijke situaties of gebeurtenissen) aan die de risico’s
kunnen verminderen. Een mentor of individuele begeleider formuleert samen met de patiënt een
signalerings- en een terugvalpreventieplan (link). Deze fase kent verschillende behandelmethoden,
zoals farmacologische interventies, psycho- educatie, individuele en groepstherapieën,
vaktherapieën en onderwijs (link). Het behandelplan dient daarbij als leidraad.
De mogelijkheden voor begeleid verlof en – later ook - onbegeleid verlof(link) worden bekeken.
Verlof dient als manier om de aangeleerde vaardigheden te consolideren en uit te breiden, alsook
als toets of een patiënt volgens afspraken en zonder onnodige risico’s met vrijheden kan omgaan.
Het betreft een gecontroleerde toets, waarbij zo nodig tijdig ingrijpen mogelijk is.
Het gedrag van een patiënt tijdens verlof is zowel een indicatie als een behandeldoel. Als de gang
van zaken tijdens de verloven de analyses van gedragsbepalende factoren (inclusief emoties en
cognities) bevestigt, is dat een aanwijzing dat de behandeling zich op de relevante factoren richt. De
criteria voor een vervolgstap worden in resocialisatie, Doel en doelgroep beschreven. Met de
toename van vrijheden, en met name als er verlof aan de orde is, neemt het belang van het
terugvalpreventieplan toe (link).
Wanneer de vooruitgang stagneert of het delictrisico niet afneemt, is resocialisatie op termijn niet
haalbaar. Dit blijkt uit de tussentijdse evaluatiemomenten. Men kan dan kiezen voor een nieuwe
behandelpoging in een andere instelling, dan wel op termijn voor een vorm van longstay of
longcare (link) Vermeld zij nog dat als een FPC de patiënt overdraagt aan een andere FPC voor een
volgende poging tot behandeling van rechtswege de rechterlijke machtiging kan vervallen. Het
verdient dan ook aanbeveling hierover tijdig overleg te plegen met het AVT om dit probleem te
ondervangen.
Resocialisatiefase
Dit is de fase waarin de patiënt in het kader van een transmuraal verlof op een zogenaamde open
plaats woont en stapsgewijs resocialiseert. Dit alles komt aan de orde in resocialisatie.
Hoe te behandelen
De specifieke aard van de behandeling wordt, als gezegd, bepaald door de What Works en Good
Lives Principles, het biopsychosocale model en het rehabilitatiemodel, in de context van de
individuele patiënt. Deze materie komt in de stoornisspecifieke zorgprogramma´s aan de orde. Hier
gaat het over algemenere kanten van de behandeling.
57

Basis Zorgprogramma
Behandelvoorwaarden
Behandelmilieu
Een veilig en ondersteunend leefmilieu is voor een vruchtbare behandeling onmisbaar.
Milieutherapeutische onderzoeken (Janzing & Kerstens, 2004;Janzing & Lansen, 1996) wijzen op het
belang van een consistente en eenduidige organisatie van het milieu, met een gespecificeerd doel
voor een gespecificeerde groep patiënten. Een juiste beheersing, bejegening en ondersteuning van
de individuele patiënt gaan hierbij hand in hand. Op de afdeling gaan patiënten en het personeel
veilig, constructief en respectvol met elkaar om, zodanig dat dit nieuwe vaardigheden ondersteunt.
De invulling van de vrije tijd vormt daar een belangrijk onderdeel van. Patiënten hebben een
overzichtelijk dagprogramma met voldoende rustmomenten. Om hospitalisatie tegen te gaan en de
basale levensvaardigheden te behouden zijn patiënten zoveel mogelijk zelf verantwoordelijk voor
hun leefomgeving. Ook worden ze gestimuleerd aan activiteiten en therapieën deel te nemen. Wel
moet men per individu tot een goede balans tussen actieve inzet voor de behandeling en voldoende
rust komen. De sociotherapeut speelt een cruciale rol in de organisatie van het
behandelmilieu(link)
Motivatie
Bij gedwongen behandeling spreekt intrinsieke behandelmotivatie niet vanzelf. Intrinsieke
behandelmotivatie is zowel een selectiecriterium voor behandeling als een behandelindicatie
(McMurran, 2002). Uit onderzoek blijkt dat daders met een opgelegde behandeling minder zijn
gemotiveerd en minder vaak de oorzaak van hun gedrag bij zichzelf zoeken (Bowen & Gilchrist,
2004). Ook tonen zij minder woede als reactie op oneerlijkheid, frustraties en interrupties. Uit de
literatuur komt wel naar voren dat opgelegde behandeling wel tot reductie van recidive en
verslaving kan leiden (Van Gestel et al, 2006). Dit is vooral ook een kwestie van goed FPT (De Kogel
& Nachtegaal, 2008).
De sociotherapeut speelt een grote rol bij de motivatie van patiënten. (link) Bij zijn pogingen de
patiënt mee te laten werken maakt hij zo min mogelijk gebruik van dwang en drang. Veiligheid blijft
echter altijd vooropstaan. Men kan het signaleringsplan (link) gebruiken om de balans tussen
dwang en drang 14 enerzijds en veiligheid anderzijds te bewaren.
Ook in de andere therapeutische disciplines speelt motivatie een belangrijke rol. Waar
psychotherapeuten welbewust motiverende gesprekken inzetten, motiveren vaktherapeuten
(link) veelal meer impliciet.
Hoewel men dus aanneemt dat motivatie invloed heeft op de behandeluitkomst, en het Good Lives
Model daar extra aandacht aan besteedt (Ward, 2002; (link), lieten Shaw, Herkov & Greer (1995)
zien dat de bereidheid mee te werken aan behandeling op zichzelf geen goede voorspeller is van
een positieve behandeluitkomst.
14 Van drang is bijvoorbeeld sprake als een patiënt uit zichzelf meewerkt aan een behandeling die zonder medewerking
gedwongen zou worden gegeven.
58

Basis Zorgprogramma
Gezien de overige wetenschappelijke evidentie en de klinische ideeën op dit punt ligt het echter
toch voor de hand uit te gaan van het belang van een adequate behandelmotivatie. Hierbij kunnen
verschillende modellen handvatten bieden.
In de klinische praktijk is het draaideurmodel het meest invloedrijk (Prochaska & DiClemente, 1986).
Het model is bruikbaar gebleken en wordt veel toegepast in de verslavingszorg. De
motivatiecyclus vat motivatie op als een gefaseerd proces waarin een persoon in verschillende mate
kan zijn gemotiveerd aan verandering van zichzelf te werken. Afhankelijk van de motivatiefase
waarin de persoon zich bevindt, kan men verschillende interventies inzetten om de motivatie te
bevorderen (Van Beek, 2006).
De motivatiecyclus onderscheidt de volgende fases van motivatie.
Voorbeschouwing De patiënt is zich nog niet bewust van de andere mogelijkheid en heeft
daar nog niet serieus over nagedacht. In dit stadium is het van belang positief aandacht
te vragen voor het thema door de voorgestelde verandering objectief te bespreken en
feiten te geven.
Overpeinzing De patiënt denkt na over het voorstel, maar aarzelt nog en weegt voor- en
nadelen af. Belangrijk is de voor- en nadelen met de betrokkene te bespreken en te
onderzoeken. Hierbij zijn een open houding en luisteren belangrijk. Of iemand iets als
een voor- of nadeel beschouwt, hangt af van zijn eigen kijk op de zaak.
Beslissing en voorbereiding De patiënt besluit of hij het voorgestelde gedrag gaat
proberen of niet. Dit gebeurt sneller als duidelijk is dat een keer proberen nog niet wil
zeggen dat hij er voorgoed aan vastzit.
Actieve verandering Als het nieuwe gedrag het gewenste resultaat blijkt op te leveren zal
de patiënt het gedrag eerder voortzetten. Omdat de kans op terugval nog aanwezig is, is
het belangrijk regelmatig te checken of alles nog steeds naar wens verloopt.
Consolidatie ofwel behoud van het gedrag De verandering in de manier van werken is
bereikt en moeilijkheden worden al dan niet overwonnen.
Terugval Men valt terug in het oorspronkelijke gedrag. In deze fase is het belangrijk een
situatie te creëren waarin praten over een terugval mogelijk is en men nagaat wat de
knelpunten zijn en hoe die zijn op te lossen. Men doorloopt dan opnieuw het gehele
proces van overpeinzing, beslissing en actie.
Een tweede werkwijze gaat uit van het Barriers to Change Model (Burrows & Needs, 2008). Zij zien
verandering als een stroom waarin zich een tiental barrières voordoen die men moet overwinnen
om succesvol te veranderen. Deze barrières hebben voor het overgrote deel betrekking op hoe de
patiënt een en ander waarneemt, zijn dynamisch van karakter in de zin dat zij variëren in sterkte en
kennen geen vaste volgorde in hun voorkomen. Achtereenvolgens gaat het om:
het waargenomen belang van de verandering vergeleken met dat van concurrerende
doeleinden,
de waargenomen behoefte aan verandering,
de waargenomen mate van eigen verantwoordelijkheid voor de verandering,
59

Basis Zorgprogramma
de waargenomen kosten- batenanalyse van de verandering,
het waargenomen gevoel van urgentie om nu te veranderen,
het waargenomen eigen vermogen om te veranderen,
het waargenomen eigen vermogen om de verandering vol te houden,
de waargenomen kosten die de betrokkene associeert met de middelen om te
veranderen,
de waargenomen geschiktheid en doelmatigheid van de middelen om te veranderen,
de feitelijkheden van de verandering.
Deze barrières kunnen evenzo vele aanknopingspunten vormen voor interventies van de
behandelaar.
Een derde werkwijze om de motivatie op te voeren is motiverende gespreksvoering. Deze richt zich
op de totstandkoming van het probleembesef bij de patiënt. Motiverende gespreksvoering berust
op de uitgangspunten van motivational interviewing (Miller & Rollnick, 2002). Bij motiverende
gespreksvoering wil men de motivatie voor de behandeling uit de patiënt zelf laten komen en niet
van buitenaf opleggen. Motivatie is dan een wisselende uitkomst van de interactie tussen patiënt en
behandelaar. Het is aan de patiënt uitdrukking te geven aan de eigen ambivalentie om de
behandeling aan te gaan en deze ambivalentie op te lossen. Doel van motiverende gespreksvoering
is tot zelfmotiverende uitspraken te komen.
Ook in Socratisch motiveren staat de wijze waarop het probleembesef bij de patiënt ontstaat
centraal. Socratisch motiveren is een vorm van motiveren die zich niet zozeer richt op verandering
als wel op acceptatie en duidelijk maken wat er nu speelt. Het is vervolgens aan de patiënt en zijn
omgeving wat ermee gebeurt. Socratisch motiveren is bedoeld voor patiënten bij wie 'al het andere
niet werkt'. Het is niet rechtstreeks directief, maar legt een groot deel van de verantwoordelijkheid
bij de patiënt en leidt idealiter tot werkelijk 'inzicht'. De therapeut heeft geen ander doel dan de
motieven van de patiënt en de consequenties die belangrijke anderen daaraan verbinden te
verduidelijken. Hij houdt daarbij rekening met iemands persoonlijkheid, mening, tempo,
mogelijkheden en omstandigheden. De methode past zich bij de patiënt en zijn omgeving aan, niet
andersom. Als patiënten aangeven dat er geen probleem is, stopt het Socratische motiveren.
Socratisch motiveren is nooit gericht op inhoudelijke verandering, maar zet de patiënt toch vaak op
een ander spoor (Apello, 2007).
Oorzaken voor geringe motivatie kunnen cognitief (negatieve verwachtingen), emotioneel (geen
spijt of berouw) of gedragsmatig (gebrekkige communicatieve vaardigheden) van aard zijn, maar het
is toch van belang motivatie niet uitsluitend op te vatten als iets van de patiënt. Ongunstige externe
omstandigheden kunnen namelijk ook een rol spelen. Voorbeelden zijn een ongeschikte omgeving
voor de behandeling (zoals een gevangenis), gebrek aan sociale steun, het gedwongen kader van
een behandeling en een gebrek aan gekwalificeerde hulpverleners of (financiële) middelen om een
behandelingsprogramma aan te bieden. Ook een negatief maatschappelijk klimaat kan een
negatieve invloed hebben op de motivatie ('ze willen je toch alleen maar zien als een gevaarlijk
monster'). Hiermee moet men in de behandeling uiteraard rekening houden.
60

Basis Zorgprogramma
Behandelrelatie
De kwaliteit van de therapeutische relatie in een behandeling is belangrijk. Een goede
therapeutische relatie is geen doel op zichzelf, maar een middel om de patiënt beter te kunnen
behandelen. De gewenste therapeutische opstelling kenmerkt zich door begrippen als:
congruentie,
aanvaarding,
empathie,
echtheid,
positieve feedback geven,
stimuleren van actief en competent gedrag,
structureren,
denkbeelden toetsen aan de realiteit,
bevorderen van realistische doelstellingen,
stellen van grenzen.
Ook het Good Lives Model beschouwt een vertrouwensband vormen tussen therapeut en cliënt als
een essentieel onderdeel van de behandeling. De effectiviteit van de behandeling blijkt vooral
samen te hangen met hoe de patiënt deze band ervaart (Garret et al, 2003), iets wat behandelaars
niet altijd goed inschatten (Beech & Fordham, 1997). Zie bijvoorbeeld Van Marle (1983) voor een
overzicht van technieken op dit punt.
Overigens neemt men bij patiënten met een hoge psychopathiescore aan dat een zakelijke houding
de voorkeur verdient boven een houding die zich richt op emotionele nabijheid (Wong & Hare,
2005). Voor een verdere uitwerking van de aard en rol van de behandelrelatie bij deze en andere
persoonlijkheidsstoornissen zij verwezen naar het ZP Persoonlijkheidsstoornissen.
Rekening houden met middelengebruik 15
Samengaan van psychiatrische stoornissen en middelengebruik heeft sterk negatieve consequenties
voor de behandeling. Deze comorbiditeit leidt tot meer en ernstigere symtonen, therapieontrouw en
een grotere kans op terugval (Trimbosinstituut, 2008; (link). Het verdient aanbeveling bij
geconstateerd middelengebruik zo spoedig mogelijk een module in te zetten om de verslaving aan te
pakken. Toch onderschat men deze problematiek vaak. Het verdient aanbeveling snel tot een taxatie
op dit punt te komen en ermee aan de slag te gaan.
Verslaving is een probleem dat nog geen 'definitieve' therapie kent. De behandeling richt zich in
eerste instantie op genezing (stabiele abstinentie), maar gezien de chronische aard van de
aandoening en het mogelijk gevaar van gebruik zijn ook zorg en beheersing (maatregelen gericht op
15 Gedeeltelijk overgenomen uit de interne nota ‘Verslavingsbeleid in de Van Mesdagkliniek’. Daarnaast zijn we hier veel
dank verschuldigd aan P. Greeven van Novadic Kentron
61

Basis Zorgprogramma
beperking van schade voor de patient en zijn omgeving, en vermindering van het delictrisico) zinvolle
behandeldoelen. Behandeling van verslaving is geïntegreerd in de behandeling van de psychiatrische
stoornis en staat in dienst van het doel van de TBS: recidivegevaar verminderen.
Omdat middelengebruik ongewenste gevolgen kan hebben voor de gezondheid van patiënten, en
omdat gebruik en handel behandelmotivatie, -relatie en -klimaat schaden, streeft men ernaar de
kliniek drugsvrij te houden. Daartoe controleert men de patiënten en hun omgeving, en hebben
handel en gebruik consequenties. In de intramurale fase van de TBS- behandeling wordt het einddoel
van de behandeling vastgesteld. Ook als patiënten na de behandeling weer een zelfstandig leven
kunnen leiden blijven ondersteuning en controle vaak langdurig noodzakelijk.
Het verdient aanbeveling - op specifieke indicatie - al in het begin een gedegen verslavingsanamnese
af te nemen. Zo ging de resocialisatie van alle patiënten met een autistisch spectrum-stoornisin
Mesdag goed, behalve bij patiënten van wie men niet had onderkend dat ze verslaafd waren en die
abusievelijk als 'enigszins afhankelijk' waren gediagnoticeerd.
De literatuur, e.g.Hammersley, Marsland en Reid (2003), laat zien dat middelengebruik en
delinquentie vaak samengaan. Tegelijkertijd is er opvallend weinig bekend over de causale relaties
tussen enerzijds de veschillende vormen van drugsgebruik en anderzijds de incidentie van delicten.
Het verdient dan ook aanbeveling deze relaties nader te onderzoeken. Verslavingszorg is in
samenwerking met het EFP bezig met de voorbereiding van een dergelijke studie.
Koeter, Campen & Langeland (2009) hebben een overzicht gepubliceerd van de interventies voor
middelengebruik en verslaving met een aantoonbaar effect op recidive bij justitiabele verslaafden in
een forensische context: de Interventiematrix Justitiële Verslavingszorg (JVZ). De JVZ-interventies
berusten op principes, methoden en theorieën (zoals cognitieve gedragstherapie, motiverende
gespreksvoering en operante conditionering) voor de werkzaamheid waarvan men empirische steun
heeft gevonden in andere landen. Men kan deze steun echter niet generaliseren naar justitiabele
Nederlandse verslaafden en er is ook niets bekend over het effect ervan op delictgedrag. De
effectiviteit van de specifieke interventies bij Nederlandse justitiabele verslaafden is, voor zover
bekend, ook nauwelijks onderzocht.
Hoewel er dus weinig eenduidige empirische steun is voor deze interventies is wel duidelijk dat
middelengebruik een belangrijke factor is in recidive. Het verdient dan ook aanbeveling op korte
termijn over te gaan tot pilot studies en meer systematisch onderzoek op dit punt.
Een interessante benadering voor de forensische setting is de Community Reinforcement
Approach (CRA). Het is een van de best onderbouwde methodieken in de verslavingszorg en sluit aan
bij de aanpak in de forensische sector. CRA berust op het idee dat een teveel aan drugsgerelateerde
‘bekrachtigers’ en een tekort aan andere ‘bekrachtigers’ afhankelijkheid van middelen in stand
houden (Meyers & Smith, 1995). Als de patiënt leert dat er meer belonende alternatieven zijn dan
alcohol en drugs en zo zijn leven verrijkt, blijkt de recidive af te nemen. De ontwikkeling van
alternatief gedrag levert een bijdrage aan het welbevinden bij verschillende vormen van comorbide
forensische problemen en vult de delictscenarioprocedure aan. Ongepubliceerde data van 900
adolescenten (12-17 jaar) laten een sterke, significante afname zien van conflicten en agressieve
62

Basis Zorgprogramma
uitbarstingen, impulsiviteit en victimisatie als gevolg van CRA (Roozen & Meyers zijn hiermee mee
bezig). De CRA sluit uiteraard aan bij het GLM.
De CRAFT (Community Reinforcement and Family Training), een onderdeel van de CRA, kan wellicht
helpen ongemotiveerde verslaafde patiënten te behandelen en huiselijk geweld te verminderen
(Roozen, Blaauw & Meyers, 2009). Deze methode zet ongemotiveerde verslaafde patiënten via
familieleden of goede vrienden aan alsnog behandeling te zoeken. CRAFT is probleemgericht, gaat uit
van vaardigheden en vereist actieve deelname, zowel tijdens de sessies, via rollenspellen, als
daarbuiten, via opdrachten. Er is contact met enkele forensische instellingen, Verslavingszorg en de
Reclassering over toepassing van CRA in de forensische psychiatrie. Ook zal men contact opnemen
met de Erkenningscommissie Gedragsinterventies Justitie om CRA te kunnen inzetten als aanvulling
op de gebruikelijke what works methodieken.
Effect van interventies voor verslaafde justitiabelen
effect van interventies voor verslaafde justitiabelen
Een aantal studies heeft het effect van interventies voor verslaafde justitiabelen op recidive
onderzocht (ZonMW, 2007). Er zijn aanwijzingen dat deelname aan een therapeutische
gemeenschap tot vermindering van recidive kan leiden (Bullock, 2003; Lipton, Pearson, Cleland &
Yee, 2002; McKenzie, 2002; Pearson & Lipton, 1999). Hetzelfde geldt voor het toedienen van
methadon (ter ondersteuning van de detoxificatie) aan heroïneverslaafden die voorwaardelijk zijn
vrijgelaten. Bootcamps voor drugsverslaafden en groepscounseling blijken echter niet effectief. De
ervaringen met cognitieve gedragstherapie en 12- stappenprogramma's zijn redelijk positief, al zijn
veel van die programma's tot dusver niet goed geëvalueerd (Bullock, 2003; Pearson & Lipton, 1999).
Hough & Mitchell (2003) constateren dat een behandeling gecombineerd met urinecontroles bij
drugsverslaafde veelplegers tot minder recidive leidt dan een behandeling zonder urinecontroles.
Verder zijn er aanwijzingen dat, als iemand na vrijlating een behandeling in een therapeutische
gemeenschap doorloopt, het recidiverisico lager is dan na een behandeling die tot de
detentieperiode beperkt blijft (Pearson & Lipton, 1999). Interessant is dat interventies die
plaatsvinden onder dwang geen slechtere en soms zelfs betere resultaten geven dan behandeling
op vrijwillige basis. Voor patiënten met hoge psychopathiescores is gebleken dat een
therapeutische gemeenschap geen effectieve behandelomgeving is (Ware, Frost & Hoy, 2009). Het
verdient dan ook aanbeveling op dit laatste punt extra attent te zijn.
Meer over Koeter, Campen & Langeland (2009)
Meer over Koeter, Campen & Langeland (2009)
Koeter, Campen & Langeland (2009) trekken mede naar aanleiding van opmerkingen van Wartna
(2009) de volgende conclusies.
Voor de meeste justitiële verslavingsinterventies is de wetenschappelijke evidentie
beperkt en soms ook niet eenduidig.
De recentere studies hebben over het algemeen ook geen grote effecten aan het licht
gebracht.
63

Basis Zorgprogramma
Langdurige klinische trajecten (TG- programma's in detentie) zijn het meest veelbelovend,
gevolgd door nazorg, nazorgtrajecten onder drang en onderhoudsprogramma's voor
opiaatverslaafden.
Men moet behandeling gerichter inzetten (ook gezien de relatie tussen kosten en
effectiviteit) bij groepen met een grote kans op terugval en recidive, alsook bij kansrijke
groepen.
Gezien de heterogeniteit van de verslaafde justitiabelen is een betere afstemming nodig
van behandelingen en patiënten.
Over het algemeen laten geïntegreerde programma's de beste resultaten zien qua
recidivevermindering en verslaving bij patiënten met een dubbele diagnose.
De motivatie verbeteren en de therapietrouw vergroten zijn waarschijnlijk de beste
strategie om de effectiviteit van de bestaande interventies te vergroten.
Risicomanagement: interventies gericht op risicovermindering
Geheel in de lijn van het de what works principlesspeelt ook risicomanagement een belangrijke rol in
de behandeling. Risicomanagement houdt in dat men risicoverminderende interventies uitvoert op
basis van risicotaxatie en risicoanalyse (link) (link)in combinatie met de conclusies uit de
diagnostiek. Een risicoverminderende interventie kan bestaan uit:
risicofactoren behandelen,
beperkende maatregelen nemen,
beschermende basisvoorwaarden scheppen in verschillende levensdomeinen (zoals
werk, leefsituatie, financieel beheer),
monitoren en controleren.
Hieronder komen op diverse vormen van risicomanagement aan bod die men binnen de
behandeling kan inzetten. Tijdens de resocialisatie speelt risicomanagement een nog belangrijkere
rol(link).
Delictscenario
Het delictscenario is nog een weinig eenduidig begrip, dat men hier en daar ook aanduidt als
delictanalyse(link)(link).
In dit ZP is het delictscenario een therapeutisch middel dat de aanloop naar het delict en het delict
zelf tot en met de arrestatie beschrijft. Het geeft een beschrijving van hoe het 'algemene'
probleemgebied van de patiënt is verweven met zijn unieke problematiek. Als een dynamische
minitheorie omvat het een integrale werkhypothese en kan het zich gedurende de behandeling
ontwikkelen. De nadruk kan in de loop van de tijd anders komen te liggen. Andere aspecten en
elementen kunnen prominenter worden, een beetje zoals een autobiografie zich gedurende een
leven ontwikkelt wanneer eerdere gebeurtenissen retrospectief in een ander licht komen te staan.
Dit vloeit rechtstreeks voort uit de evaluaties van de behandeling. In het delictscenario komen
64

Basis Zorgprogramma
idealiter dewhat works principles en hetgood lives model bijeen en wordt duidelijk wat de
bandbreedte is van wat er met de patiënt mogelijk is vanuit het rehabilitatiemodel.
Het delictscenario is meer het verhaal van de patiënt, en minder dat van de behandelcoördinator 16 .
Het volgt de gevoelens, herinneringen en beleving van de patiënt, zoveel mogelijk geverifieerd aan
externe bronnen zoals het proces-verbaal, slachtofferverklaringen, hetero- anamnestische gegevens
en andere objectieve gegevens. De behandelaar vervult de rol van facilitator, en confronteert en
ondersteunt de patiënt bij de formulering. De patiënt en behandelaar werken intensief samen,
waarbij de patiënt een actieve rol speelt. Na verloop van tijd kan men het delictscenario verder
uitwerken en completeren. Men kan ook werken aan de hand van items uit de gestructureerde
risicotaxatie. Deze methode vergroot het inzicht van de patiënt in zichzelf en zijn handelen. Dit
inzicht speelt later een rol bij een terugvalpreventieplan maken.
Signaleringsplan
Volgens de definitie van het AVT beschrijft het signaleringsplan de gedragingen die wijzen op een
verhoogd risico en de maatregelen die deze risico's beheersbaar houden. Als zodanig kan het een
rol spelen gedurende de gehele behandeling. Het signaleringsplan is een hulpmiddel, mede
gebaseerd op het delictscenario, om een dreigende terugval te herkennen en te voorkómen. Patiënt
en behandelaar stellen het samen op om de omgeving in staat te stellen tijdig in te grijpen en bij te
sturen(link). Het signaleringsplan is een sociotherapeutische methodiek, voor vrijwel alle patiënten.
Een signaleringsplan is echter vooral geïndiceerd wanneer de patiënt zelf nog niet voldoende
beheersing kan opbrengen of tekortschiet in om controle vragen aan anderen(link).
Een specifieke techniek hier is de 'emotiethermometer' of 'woedethermometer'. Deze heeft een
aantal niveaus, doorgaans minimaal vijf en maximaal tien. Elk niveau geeft de sterkte van een
emotie aan, waarbij hogere niveaus ontregelend werken en tot destructief, delictgerelateerd gedrag
leiden. Elk niveau wordt omschreven en voor elk niveau wordt aangegeven wat de patiënt en de
sociotherapeuten doen (Bartels & Timmer, 2006).
Een belangrijk doel is de`signalering van agressie zo vroeg mogelijk plaats te laten vinden en vroege
waarschuwingssignalen te identificeren. Hiertoe let men speciaal op het sociale gedrag en de
begeleidende gedachten en gevoelens, en gebruikt de patiënt zijn eerdere ervaringen op dit gebied.
Dit vereist dat de sociotherapeut en de patiënt het gaandeweg eens worden op dit punt. Het
resultaat is dan dat de patiënt in een vroeg stadium zijn eigen gedrag kan beheersen (Fluttert et al,
2005;Fluttert et al, 2008).
Terugvalpreventieplan
16 Het is duidelijk dat in het geval van een ontkennende patiënt het delictscenario slechts beperkte waarde hebben, al kan
men wel 'om de ontkenning heen' werken (zie 6.1).
65

Basis Zorgprogramma
Volgens de definitie van het AVT omvat het terugvalpreventieplan de interventies die de patiënt
helpen zijn dynamische risicofactoren effectief onder controle te brengen en te houden. De
interventies richten zich op de zelfregulatie verbeteren en, zo nodig, externe interventies
accepteren.
Het terugvalpreventieplan omvat een samenhangend overzicht van de valkuilen van de patiënt
(bijvoorbeeld denkfouten en oplossingen op de korte termijn) die kunnen leiden tot nieuwe
delicten. Tijdens de behandelingsperiode leert de patiënt uit het beschreven plan wat hij anders kan
doen of laten. Enerzijds gaat het hierbij om concreet gedrag, gericht op een gezonde omgang met
de realiteit, anderzijds ook om plannen en intenties, gericht op de toekomst. Het beschrijft interne
en externe beheersingsmogelijkheden en -behoeften, en betrekt hierbij ook de relevante factoren
uit de eigen psychopathologie(link).
Waar de praktische toepassing van het terugvalpreventieplan zich voornamelijk richt op het
voorkómen van riskant gedrag (het brandpunt van de behandeling volgens het What Works Model,
vraagt het Good Lives Model meer aandacht voor de positieve factoren. Positieve factoren
versterken draagt bij aan het voorkómen van terugval in riskant gedrag.
Therapeutische interventies in de forensische psychiatrie
Naast de hierboven beschreven signalerings- en terugvalpreventieplannen is er een scala aan andere
interventies. Deze komen hieronder aan de orde. Voor het effect van deze interventies op recidive
bestaat overigens vaak nog weinig tot geen empirische evidentie.
Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie (CGT) is momenteel de dominante stroming binnen de psychotherapie,
vooral ook omdat de andere stromingen veel minder empirisch zijn onderzocht. In CGT is de centrale
aanname dat leerprocessen verantwoordelijk zijn voor ongewenst en gewenst gedrag. Het gaat
hierbij om allerlei vormen van leren, zoals:
afleren en bijstellen van disfunctionele schema's,
klassieke conditionering,
operante conditionering,
vermijdingsconditionering,
leren van voorbeelden.
Deze vormen van leren gaan stuk voor stuk door voor oorzakelijke en bestendigende factoren in de
ontwikkeling van gedrag.
Forensisch psychiatrische patiënten krijgen CGT veelal in groepsvorm aangeboden, soms aangevuld
met individuele zittingen. Hoewel veel patiënten per week maar één uur 'echte' CGT ondergaan, zijn
zij veel meer uren per week ermee bezig in huiswerkopdrachten en in de uitwerking ervan in hun
dagbesteding. De CGT speelt hiermee een centrale rol in de vormgeving van de sociotherapie, de
vaktherapie en het dagprogramma.
66

Basis Zorgprogramma
In het begin van de behandeling speelt psycho-educatie hierbij vaak een belangrijke aanvullende rol.
Psycho-educatie informeert de patiënt over zijn problematiek, de oorzaken die bij hem waarschijnlijk
ten grondslag liggen aan de problematiek, de symptomen en de behandelingsmogelijkheden. Psychoeducatie
kan een positieve bijdrage leveren aan de acceptatie van de problematiek en kan de
behandeling stimuleren.
Er is inmiddels evidentie voor de werkzaamheid CGT bij een brede scala aan patiëntengroepen en
problemen, waaronder angsten, depressie, verslaving en eetstoornissen. De forensische psychiatrie
past tal van varianten en onderdelen van CGT toe, die misschien niet volledig voldoen aan de strikte
beschrijvingen voor CGT die elders opgeld doen, maar waarvan in de forensisch psychiatrische
setting wel degelijk empirisch is gebleken dat zij effectief zijn (De Ruiter & Veen, 2004b; Timmerman
& Emmelkamp, 2005).
Meer over Cognitieve gedragstherapie
Meer over Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie is in de forensische psychiatrie komen te staan voor het gehele palet van
gedragstherapeutische interventies: klassiek en operant conditioneren, observatieleren (modelling)
en beïnvloeden van overtuigingen en cognities. De oorspronkelijke gedragstherapie (klassiek,
operant en observatieleren) geldt nu als de eerste generatie, de cognitieve gedragtherapie als de
tweede generatie en de vormen van gedragstherapie die gebruikmaken van mindfulness en op Zen
geïnspireerde technieken zoals de dialectische gedragstherapie de derde generatie (Hayes, Follette &
Linehan, 2006).
Sociotherapie
De afdeling is een omgeving waarin patiënten en personeel veilig en fatsoenlijk met elkaar om
kunnen gaan.Sociotherapeuten vervullen daarbij een dubbele rol. Ze grijpen in bij
grensoverschrijdend gedrag, maar begeleiden ook patiënten, al dan niet individueel, en bekrachtigen
ook gewenst gedrag, waarvoor zijzelf model staan.
De beïnvloeding door de sociotherapeut concentreert zich vooral op delictgerelateerd gedrag. De
sociotherapie vervult een sleutelrol in de behandeldoelen vertalen naar specifiekere leerdoelen die
resulteren in indicaties voor bepaalde therapieën en interventies. De sociotherapeut vervult daarbij
de rol van observator en rapporteur, motivator en begeleider, grenzensteller en klankbord.
67

Basis Zorgprogramma
Meer over Sociotherapie
Meer over Sociotherapie
Tabel De rol en de kernverantwoordelijkheid van de sociotherapeut (expertmeeting sociotherapie, EFP, 22
oktober 2009).
De behandeling als geheel moet voldoen aan de What Works Principles, waarvan voor de
sociotherapie vooral het principe van de behandelintegriteit van belang is. Het sociotherapeutische
handelen past binnen de behandeldoelstellingen en geeft daar uitvoering aan. De sociotherapeut is
zo geschoold dat hij hiervoor over de juiste attitude en de vaardigheden beschikt. Hierbij gaat het
onder andere om:
professioneel inzicht in de stoornis,
het gedrag van de patiënt op zijn merites beoordelen,
volledige acceptatie van de patiënt als persoon,
vaardigheden als motiveren, veiligheidsrisico's taxeren, corrigeren en ingrijpen.
Hiertoe beschikken sociotherapeuten over kennis over:
basisinteracties,
pathologie ('beelden'),
cognitieve interventies,
een idee van het netwerk en systeem en de invloed daarvan op de patiënt,
persoonlijkheidsontwikkeling.
De teamleden zelf ontwikkelen hiervoor vaardigheden en cognities. Zij hebben voor hun aansturing
goede steun, coaching en aansturing nodig.
68

Basis Zorgprogramma
Vaktherapieën
De sectie betreffende Vaktherapieën wordt momenteel herzien en daarna gepubliceerd onder deze
topic.
Beeldende therapie
Drama therapie
Muziek therapie
Dans therapie
Psychomotorische therapie (PMT)
Farmacologische interventies
Medicatiegebruik en medicatie weigeren zijn van invloed op recidive en maken ook deel uit van
risicotaxatie-instrumenten (Hildebrand et al, 2005). Sommige patiënten die gevaarlijk gedrag hebben
vertoond hebben levenslang medicatie nodig. De forensische behandelaar geeft dit duidelijk aan bij
de overdracht van de dagelijkse zorg aan andere instanties en zorginstellingen. Voor
risicomanagement bij patiënten die medicatie krijgen, is het belangrijk dat zij deze blijven innemen,
om terugval te voorkomen. Hiervoor zijn langdurige begeleiding en (externe) controle nodig.
De volgende punten kunnen bijdragen aan een adequate, langdurige farmacologische interventie.
Voldoende aandacht voor bijwerkingen.
Adequate interventies bij bijwerkingen.
Adequate en zo nodig herhaalde psycho-educatie en individuele gesprekken met de
voorschrijvende behandelaar over de medicatie.
Een optimale manier om de medicijnen toe te dienen. Depots, smelttabletten en
medicijnen met een lange halfwaardetijd garanderen een maximale werkingsduur,
waardoor de patiënt per dag minder tabletten hoeft te slikken. Gecoate tabletten kunnen
bijdragen aan een groter gebruiksgemak.
Een adequate manier om de medicijnen uit te reiken, bijvoorbeeld inname onder toezicht,
gebruik van weekdozen en medicatiewekkers.
Steun van het sociale netwerk en zo nodig organisatie van die steun.
Een goede organisatie van de zorg. Er zijn regionale verschillen tussen GGZ-instellingen als
het gaat om visie op en beleid voor controle. Bij de overdracht van de patiënt benadrukt
men dan ook krachtig dat stoppen met de medicatie geen optie is.
Dwangmedicatie. Als een patiënt medicatie weigert, en daarmee een gevaar vormt voor
zichzelf en zijn omgeving, moet men dwangmedicatie overwegen en krijgt hij voorlichting
over de gevolgen die deze weigering voor hem heeft. Ook de eventuele stappen naar
dwangbehandeling komen hierbij aan bod.
69

Basis Zorgprogramma
Organisatie van steun
Men kan deze laatste vorm van steun eventueel met systeemtherapie genereren. Er is echter weinig
wetenschappelijke evidentie voor de werking van systeemtherapie op dit punt. Een recente studie
naar het effect van systeemtherapie bij schizofrenie laat wel zien dat systeemtherapie resulteert in
een beter klinisch verloop en grotere medicijntrouw vergeleken met de gebruikelijke psychiatrische
behandeling (Bressie et al, 2008). Verder is er steeds meer evidentie voor de werking van
systeemtherapeutische programma's voor jeugdigen met antisociale gedragsproblemen, zoals
multisysteemtherapie en functionele gezinstherapie (De Ruiter & Hildebrand, 2005).
Dagprogramma
Dagprogramma
Een behandelprogramma in een FPC vloeit voort uit een behandelplan en bestaat doorgaans uit een
onderwijsprogramma, arbeidstraining, psychotherapie en vaktherapieën. De Nederlandse klinieken
verschillen in hun het aanbod op dit punt. Hieronder volgt een kort overzicht van de meest gangbare
activiteiten binnen de klinische setting (tabel) .
Tabel: Gangbare activiteiten in dagprogramma's voor patiënten in klinische setting (TBS, FPC, FPA)
Het dagprogramma kan niet voor alle patiënten hetzelfde zijn. Er is differentiatie nodig, bijvoorbeeld
op grond van de aard van de stoornis. Patiënten die erg uiteenlopen in kwetsbaarheid mogen niet
70

Basis Zorgprogramma
worden gemengd met bepaalde andere patiënten, om te voorkomen deze eersten worden misbruikt
en beschadigd.
Dwangbehandeling
Klinische forensisch psychiatrische zorg heeft een onvrijwillig karakter: de patiënt wordt ongeacht
wat hij wil opgenomen in een beveiligde omgeving, waar hij behandeling aangeboden krijgt. Het
behandelaanbod gaat met de nodige drang gepaard. Blijvende weigering heeft consequenties voor
de duur van de titel. De titel legitimeert echter alleen de opname en het behandelaanbod, maar geen
dwangbehandeling in de strikte zin van het woord: een therapeutische interventie toepassen tegen
diens wil. Dwangbehandeling kan men bij wet alleen in bepaalde gevallen toepassen op een patiënt
die gedwongen in de forensische instelling verblijft. De beginselenwetten en de wet Bopz kennen
hiervoor bepalingen, zoals criteria en zorgvuldigheidseisen. De wet bepaalt dat men
dwangbehandeling mag toepassen om een al dan niet direct dreigend gevaar dat wordt veroorzaakt
door de stoornis van de patiënt te keren De gronden in de beginselenwetten verschillen van die in de
wet Bopz. Zie voor een overzicht van de wettelijke gronden voor dwangbehandeling Van der Horst
(2008) in een themanummer van Justitiële Verkenningen dat geheel aan deze materie is gewijd. Elke
toepassing van dwang moet aan de volgende uitgangspuntenvoldoen.
Proportionaliteit: de zwaarte van het middel staat in verhouding tot de ernst van het af
te wenden gevaar.
Subsidiariteit: men kiest voor het minst ingrijpende middel. Hierbij telt mee wat de
patiënt als meer of minder ingrijpend ervaart.
Doelmatigheid: het toe te passen middel is geschikt om het behandeldoel te
bewerkstelligen.
Behandelinhoudelijke argumenten: past het in het behandelplan; komt met de
toepassing ervan op langere termijn een behandeldoel in zicht? Die afweging vindt
plaats in multidisciplinair verband. Dwangbehandeling betreft meestal medicamenteuze
therapie.
Onder de beginselenwetten neemt formeel het hoofd van de inrichting de beslissing,
onder de Bopz de behandelaar.
Voor een uitgebreidere behandeling van dit onderwerp zij verwezen naar het genoemde
themanummer van Justitiële Verkenningen over dwang en drang.
Vormkwesties in de behandeling
De principes die in Onderliggende principes en modellen aan de orde kwamen, bepalen de vorm van
de behandeling. Uit een uiteenzetting over vormkwesties in de behandeling van zedendelinquenten
(Ware, Mann & Wakeling, 2008) blijkt dat kiezen hier niet altijd gemakkelijk is, omdat er op dit punt
weinig vergelijkend onderzoek is. Uiteraard verdient het aanbeveling dergelijk onderzoek te doen -
en dan gaat het op dit moment vooral om literatuuronderzoek. Vooralsnog echter is een klinische
afweging per patiënt de beste optie. De belangrijkste dilemma's bij de vorm van de behandeling
komen hieronder kort aan de orde.
71

Basis Zorgprogramma
Gestructureerde versus ongestructureerde behandeling
Binnen een gestructureerde behandelopzet staat per sessie de agenda beschreven die de
behandelaar moet aanhouden (het behandelprotocol). Het voordeel van een gestructureerde
behandeling is dat het voor zowel patiënt als behandelaar duidelijk is hoe lang de behandeling
duurt, wat er per sessie aan de orde komt en welk huiswerk er is. Ook baseren deze protocollen zich
op aangetoonde effectiviteit. Het nadeel van een dergelijke behandeling is dat de patiënt weinig
ruimte heeft voor persoonlijke inbreng die niet direct aan de orde is. Binnen gestructureerde
groepstherapie geldt dit nadeel wellicht nog sterker, aangezien daar weinig aandacht is voor de
individuele problematiek en men situaties onvoldoende kan uitdiepen. In de praktijk kiest men soms
dan ook voor een mengvorm, waarbij de patiënt naast de gestructureerde groepstherapie een
individuele, ongestructureerde psychotherapie volgt, waarin men zaken verder kan exploreren en
uitdiepen.
Groeps- versus individuele behandeling
Behandeling kan zowel in groepsvorm als individueel plaatsvinden. Groepsbehandeling heeft vooren
nadelen (Van Beek & Mulder, 2002).
Een voordeel is dat patiënten elkaar kunnen aanspreken op hun gedrag, wat men van elkaar eerder
zou accepteren dan van de therapeut. Patiënten kunnen elkaar ook steunen. Groepsgesprekken
bieden verder gelegenheid met lotgenoten onderwerpen te bespreken die elders onbespreekbaar
zijn. Bovendien is groepsbehandeling qua tijd en kosten efficiënter.
Voorbeelden van ongewenste neveneffecten van groepsbehandeling zijn elkaars
grensoverschrijdende gedrag goedkeuren, van elkaars aanpak van het benaderen van slachtoffers
leren bij SGG en (vooral in een niet-klinische setting) het ontstaan van pedofiele netwerken. Om dit
te voorkomen zijn groepsregels nuttig, bijvoorbeeld de regel dat patiënten geen onderlinge
contacten buiten de groep mogen onderhouden, al zijn die regels moeilijk te handhaven. Het is ook
mogelijk dat patiënten zich in de groep te veel op de achtergrond houden en hun problemen niet
bespreken. Het is dan ook belangrijk de groepsdynamiek in de gaten te houden. Verder zijn
sommige patiënten al te verstorend voor het groepsproces om ze in groepen te kunnen
behandelen.
Groepsbehandeling is niet per definitie beter dan individuele behandeling of omgekeerd. De
literatuur biedt daarvoor ook geen evidentie. Toch geeft men in de FPC’s, waar men in de regel
uitgaat van een (cognitief) gedragstherapeutisch behandelmodel, meestal de voorkeur aan
groepsbehandeling. Al met al ligt het primaat bij de groepstherapie, tenzij er een contra-indicatie is
(bijvoorbeeld bij kwetsbare of verstorende patiënten). De individuele diagnose en indicatiestelling
zijn hier bepalend. Uit ervaring is overigens gebleken dat bij groepstherapie het behandelteam meer
behoefte heeft aan intervisie en supervisie.
Hoewel het moeilijk is algemeen geldige regels te geven voor verschillende groepen patiënten leert
de ervaring dat autistische patiënten meestal meer baat hebben bij individuele therapie. Seksuele
delinquenten doen het goed in een groep, zolang men maar rekening houdt met de mogelijkheid
van bovengenoemde ongewenste effecten. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen
72

Basis Zorgprogramma
functioneren redelijk in een middelgrote groep (zes tot acht personen) en psychotisch kwetsbare
patiënten ten slotte doen dat in een kleine groep (twee tot zes personen).
Groepsbehandeling kan verder open of gesloten zijn. Er is sprake van een open groep als de
deelnemers vrij zijn op enig moment met de therapie of de training te starten en te stoppen. Open
en gesloten groepen hebben elk hun voor- en nadelen. In een open groep kunnen patiënten het
proces in hun eigen tempo doorlopen en leren de nieuwkomers van de al langer deelnemende
patiënten. In een gesloten groep is men afhankelijk van elkaars tempo, wat problemen geeft bij
grote niveauverschillen. Een open groep kan ook onveilig aanvoelen wanneer er te veel wisselingen
zijn. Een tussenvariant is een open instroomperiode met daarna een gesloten periode (halfopen
groep). Een keuze voor een open, gesloten of halfopen groep is overigens niet altijd mogelijk, maar
is vaak een kwestie van het aanbod op dit punt en van wat in de desbetreffende kliniek gebruikelijk
is. Het verdient wel aanbeveling op dit punt de mogelijkheid van een weloverwogen keuze te
bieden.
Men spreekt van een homogene therapiegroep als de groep uit delinquenten van hetzelfde type
bestaat, zoals plegers van seksueel geweld. Wanneer de groep bestaat uit een mix van typen
delinquenten, bijvoorbeeld geweldsdelinquenten en zedendelinquenten, spreekt men van een
heterogene groep. Homogeniteit of heterogeniteit van een groep is een punt van zorgvuldige
overweging bij de samenstelling van een groep, waarbij de klinische ervaring van de therapeut en
behandelcoördinator in de praktijk de bepalende factor is en voorlopig ook moet zijn. Een
voldoende empirische basis voor deze overwegingen ontbreekt namelijk. Kwetsbaarheid,
vijandigheid en grote verschillen in intelligentie van patiënten zijn hierbij belangrijke overwegingen.
Vanuit een algemeen groepstherapeutisch perspectief stelt Yalom (1981, p.199) enerzijds dat er
min of meer klinische consensus bestaat dat een therapiegroep voldoende variëteit moet bieden.
Dit gaat dan over ervaringen, problemen, manieren om daarmee om te gaan en botsende manieren
van met elkaar omgaan. Daarnaast zijn conflicten essentieel voor het therapeutische proces.
Anderzijds geeft hij aan dat er geen evidentie is dat een opzettelijk heterogene samenstelling het
therapeutische proces bevordert. Sterker, er is volgens Yalom empirische steun voor de stelling dat
enige homogeniteit de cohesie van de groep bevordert, wat weer een positieve therapeutische
factor is, alsook voor het feit dat de meest afwijkende patiënten vaak het eerste afvallen.
Nieuwe ontwikkelingen
De afgelopen jaren zijn er verscheidene nieuwe cognitief gedragstherapeutische behandelingen in
het forensische veld geïntroduceerd die oorspronkelijk waren bedoeld voor andere populaties. Een
voorbeeld hier is ‘schema focused therapy’ (SFT). De oorspronkelijke protocollen zijn hiervoor
aangepast aan de forensisch psychiatrische patiënten. SFT gebruikt men nu bijvoorbeeld bij TBSpatiënten
met antisociale, borderline-, narcistische en paranoïde persoonlijkheidsstoornissen
(Bernstein, Arntz & De Vos, 2007). Diverse multicenter-studies onderzoeken deze therapieën of
hebben ze onderzocht, waarbij men de experimentele behandeling vergelijkt met de
oorspronkelijke behandeling (De Ruiter & Trestman, 2007). Een ander voorbeeld is dialectische
gedragstherapie. Dialectische gedragstherapie is inmiddels met succes toegepast bij verslaafden en
borderliners (Linehan, et al, 1999, 2002; Van den Bosch et al, 2005). Daarnaast zijn er de volgende
voorbeelden:
73

Basis Zorgprogramma
agressiehanteringstherapie,
behandeling gericht op de morele ontwikkeling (EQUIP),
‘sociale vaardigheidstrainingen (bijvoorbeeld YOUTURN,
http:/www.djinl/onderwerpen/Jongeren-in-detentie/Zorg-enbegeleiding/Basismethodiek-
YOUTURN/)
psychodynamische therapieën,
mentalization-based treatment (MBT),
Beck-therapie,
assertive community therapy (ACT) en functional assertive community therapy (FACT),
mindfulness- training,
Community Reinforcement Approach (CRA) en Community Reinforcement and Family
Training (CRAFT).
Verder zij voor nieuwe interventies verwezen naar de website van de Erkenningscommissie
Gedragsinterventies van het ministerie van Justitie (Interventies volwassenen en jeugdigen 17 ).
Nieuwe ontwikkelingen
‘Equip is een volledig uitgewerkt programma waarmee jongeren leren verantwoordelijkheid te
nemen voor hun eigen denken en doen. Het doel is jongeren te motiveren en toe te rusten
(‘equiperen’) om elkaar te helpen en van elkaar te leren. Met EQUIP wordt gewerkt aan het
ombuigen van een negatieve groeps- of straatcultuur naar een cultuur waarin je rekening et elkaar
houdt. (http://www.equipnederland.com)
Stroomschema hoofdstuk behandeling
17 http://www.justitie.nl/onderwerpen/criminaliteit/erkenningscommissie/gedragsinterventies/interventies- jeugdigen/
74

Basis Zorgprogramma
Resocialisatie
Dit hoofdstuk beschrijft de resocialisatie, het laatste deel van de behandeling van veel forensisch
psychiatrische patiënten. Het vertrekpunt voor resocialisatie ligt in een grondige analyse van de
risicofactoren en een gedegen delictanalyse (link). Achtereenvolgens gaat het om:
het doel van de resocialisatie en de criteria waaraan patiënten moeten voldoen om voor
resocialisatie in aanmerking te komen,
de voorbereidingen in de kliniek,
de verschillende vormen van verlof,
de verschillende vormen van begeleiding en toezicht,
enkele nieuwe ontwikkelingen.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel van resocialisatie is dat een patiënt zich voorbereidt op het bestaan dat hij na de periode
van TBS gaat leiden. Idealiter keert de patiënt via zich geleidelijk uitbreidend verlof, veilig en
verantwoord terug in de samenleving, om daar een volledig zelfstandig bestaan te gaan leiden. Dit is
echter lang niet voor alle patiënten weggelegd. Het gaat er dan om een leven te realiseren dat
optimaal is afgestemd op zijn zorg- en veiligheidsbehoeften, geheel volgens het
rehabilitatieprincipe. Dit kan bijvoorbeeld een verblijf betekenen in een andere GGZ-instelling met
een lager niveau van beveiliging, dan wel in een meer of minder beschermde en gesuperviseerde
vorm van wonen met meer of minder controle. In beginsel heeft een forensisch psychiatrische
(ex)patiënt echter dezelfde rechten als elke andere burger, zolang de veiligheid van de maatschappij
maar niet in gevaar komt en de betrokkene de juiste zorg kan krijgen.
Als de patiënt terugkeert in de maatschappij is een goed evenwicht tussen de autonomie van de
patiënt en de externe structuur – wonen, werken en vrijetijdsbesteding – essentieel. Hiertoe leert
de patiënt de tijdens de therapeutische fase geleerde vaardigheden toe te passen in de gebieden
die risico’s voor hem inhouden. Het leven van de patiënt kent in de resocialisatiefase meer
vrijheden en is dan doorgaans ook minder gestructureerd dan in de klinische fase. Deze laatste
behandelingfase is er om te oefenen en de geleerde vaardigheden en bereikte behandelresultaten
te consolideren en uit te breiden. Forensisch psychiatrische patiënten leren opnieuw te wonen, te
werken – of te studeren – en hun vrije tijd zinvol en plezierig te besteden, zonder de veiligheid voor
patiënt en samenleving in gevaar te brengen. Voordat een patiënt daadwerkelijk zijn eerste
stappen buiten de inrichting zet, zijn er bepaalde voorbereidingen getroffen en is er aan bepaalde
voorwaarden voldaan.
Doelgroep
Voor resocialisatie komen alleen patiënten met een beheersbaar en aanvaardbaar delictrisico in
aanmerking. Dit betreft patiënten die:
75

Basis Zorgprogramma
het grootste deel van hun behandeling hebben doorlopen,
veiligheidsbeperkingen van een stabiel niveau vertonen,
een adequate dagbesteding hebben of krijgen,
hun bijzondere delictrisico’s erkennen en tonen daar verantwoordelijkheid voor te
nemen,
zich inspannen voor de behandeling om de risicofactoren de baas te worden en te
blijven,
bereid en in staat zijn samen te werken met het behandelteam,
voldoende open zijn over het eigen doen en laten,
zo nodig, extra controlemaatregelen en blijvende structurerende voorwaarden,
zoals medicatie of een beschermde woonvorm, aanvaarden,
na resocialisatie veilig de volgende stap in hun bestaan kunnen zetten.
Ook bij ontkennende patiënten kan resocialisatie aan de orde zijn als zij de hele behandeling
hebben doorlopen. Voor zover deze patiënten meewerken, kan de behandelaar namelijk toch
gebruikmaken van (gestructureerde) risicotaxatie-instrumenten en verantwoorde uitspraken doen
over hun risicofactoren en persoonlijkheid. Ook kan hij de patiënt aanspreken op hun
mogelijkheden in de toekomst een beter leven te gaan leiden. Verder kan de behandelaar de
patiënt op alle punten behandelen die hij wel bekent. Ten slotte kan hij de patiënt aanspreken op
duidelijk waarneembaar gedrag dat te maken heeft met het probleemgebied en dat behandeling
nodig heeft, wil hij vooruitgang boeken. Het gaat er telkens om na te gaan wat er wel kan. Men
werkt dan als het ware om de ontkenning heen. Het is overigens bekend dat ontkennen geen
voorspeller is van meer recidive (Hanson & Bussière, 1998).
Wanneer beginnen met resocialisatie?
De resocialisatie is verweven met de gehele behandeling. De vraag wat er met een patiënt mogelijk
is, komt ook al in een vroeg stadium aan de orde. De beantwoording daarvan bepaalt de doelen van
de behandeling voor de desbetreffende patiënt, en daarmee de aard van de behandeling. Als het
behandelingsdoel een min of meer zelfstandig bestaan buiten de kliniek is, start de
resocialisatiefase in engere zin wanneer het verlof (link) (link) vaste vormen aanneemt, op het
moment waarop het FPC beslist dat de patiënt geregeld buiten de beveiliging kan verkeren.
De resocialisatie voltrekt zich geleidelijk, begint al in de klinische fase en loopt in beginsel door tot
de beëindiging van de justitiële titel. Tijdens de klinische fase komt de toekomst van de patiënt
regelmatig aan de orde in de behandelbesprekingen. Dit geeft richting aan de behandeling, activeert
kennisoverdracht van team naar team en maakt een tijdige aanmelding bij een vervolgvoorziening
mogelijk. Het biedt de patiënt ook uitzicht op een bestaan na zijn ontslag uit de FPC, wat
motiverend kan werken. Door de resocialisatie al in de behandelfase op de agenda te zetten kan
men tijdig starten met programmaonderdelen die in de resocialisatiefase cruciaal zijn, zoals het
werken met signaleringsplannen en risicomanagement (link). Vaak bestaat de resocialisatiefase uit
overplaatsing naar een minder beveiligde of minder gesloten omgeving. Alvorens daadwerkelijk met
resocialisatie te beginnen is het van belang de daarvoor noodzakelijke condities te scheppen.
76

Basis Zorgprogramma
Het is aanbevelenswaardig dat FPC’s over een aparte resocialisatieafdeling beschikken. Dit betreft
een vorm van zorg tussen de intramurale en transmurale zorg in. Een dergelijke afdeling kan helpen
de hospitalisatie die een langdurig verblijf in een FPC nu eenmaal met zich meebrengt iets terug te
brengen. Deze afdeling is zo ingericht dat zij meer vrijheid biedt en meer een beroep doet op de
eigen verantwoordelijkheid. Een aparte resocialisatieafdeling maakt de resocialisatie niet alleen
geleidelijker, maar ook flexibeler. Een misstap in de transmurale fase hoeft dan namelijk niet per se
terugplaatsing naar de behandelafdeling in te houden. Dit strookt ook met de principes van het
Good Lives Model. Overigens hoeft het gebruik van de resocialisatieafdeling geen wet van Meden en
Perzen te zijn. De situatie van de individuele patiënt is hier bepalend.
Condities voor resocialisatie
De relatie met de therapeut
Ook in de resocialisatiefase is een duurzame en open relatie tussen sociotherapeut en patiënt van
belang. Zo vinden de patiënten de resocialisatie doorgaans zwaarder dan verwacht. Zij hebben zich
tijdens hun langdurige verblijf in de inrichting volledig aangepast aan de regels en het leven daar,
en zijn zodoende gehospitaliseerd geraakt. Als het inrichtingskader ruimer wordt of geheel wegvalt,
kan dat angst en onzekerheid oproepen. Ze lopen dan gevaar te vervallen in riskant gedrag. Een
duurzame en open werkrelatie tussen therapeut en patiënt is nodig om het gedrag en de
ervaringen van de patiënt buiten de inrichting – en dus buiten bereik van de therapeut – te kunnen
bespreken.
Wil de patiënt betrouwbare informatie over zijn gedrag geven, en tijdig melden dat er terugval
dreigt, dan moet er sprake zijn van vertrouwen. Dit is ook noodzakelijk omdat de patiënt weet dat
terugval doorgaans resulteert in beperkende maatregelen, wat hem ervan zou kunnen weerhouden
open te zijn. Het is dan aan de therapeut dit tot onderwerp van gesprek te maken (onder anderen
Bloom, Williams, Rogers & Barbur, 1986; EFP, 2003; Nedopil & Banzer, 1996; Serin, Voung & Briggs,
2003). Als de relatie goed is, kan de therapeut bovendien subtiele veranderingen in het gedrag van
de patiënt eerder en beter signaleren (onder anderen Bloom et al, 1986; EFP, 2003; Nedopil &
Banzer, 1996; Serin et al, 2003).
Samenwerking met ketenpartners
Als het doel van de behandeling een vorm van terugkeer in de maatschappij is, zijn de forensische
zorginstelling, de reclassering, de GGZ en de gemeente belangrijke partners in de zorgketen. Het is
belangrijk vooral de reclassering tijdig, conform behandelingsplan en afspraken, bij de resocialisatie
te betrekken. DForZo heeft in dit verband een pilot-programma geïnitieerd, Forensisch
Psychiatrisch Toezicht (FPT), om de samenwerking tussen de FPC’s en de reclassering beter te
structureren. Deze pilot loopt, zoals het zich nu laat aanzien, zo goed dat er steeds minder
proefverlof komt. Het ligt ook in de rede dat binnenkort alle uitstromende patiënten in het FPT
terechtkomen. Overigens loopt de precieze invulling van het FPT nu nogal uiteen en zal er meer
standaardisering komen.
Voor een goede start en een goed verloop van de resocialisatie maken de verschillende partijen die
verantwoordelijk zijn voor de zorg, begeleiding en nazorg onderling sluitende afspraken, alvorens de
77

Basis Zorgprogramma
patiënt de eerste stappen buiten de inrichting zet. Direct contact tussen de behandelaars van de
verschillende instellingen is hierbij vanzelfsprekend cruciaal (onder anderen Eaves et al, 2000;
Hodgins et al, 2005; Jenuwine et al, 2003; Lovell et al, 2005; Müller-Isberner, 1996). De kwaliteit van
deze samenwerking is van grote invloed op het succes van de individuele trajecten. Die
samenwerking omvat in elk geval overleg en afstemming tussen de betrokken partijen over:
de mogelijkheden van de diverse vormen van resocialisatie,
de afbouw van de zorg (wie verantwoordelijk is voor welke stappen in het proces),
crisisafspraken,
de verdeling van gezamenlijke verantwoordelijkheden.
Geregelde informatie-uitwisseling zorgt ervoor dat men delictgevaar vroegtijdig kan signaleren (Van
Gestel et al, 2006). Informatie-uitwisseling is ook nodig om passend te kunnen reageren op de
riskante situaties die in het behandel- en risicomanagementplan zijn opgenomen (onder anderen
Heilbrun & Peters, 2000; Jenuwine et al, 2003; Lovell et al, 2005). Structurele communicatielijnen
tussen de verschillende partijen zijn dan ook belangrijk.
Niet-forensische vervolginstellingen kunnen belangrijke expertise missen om forensisch
psychiatrische patiënten op te nemen. Een FPC kan dan deze vervolginstellingen van de
noodzakelijke expertise voorzien, bijvoorbeeld door scholing aan te bieden en hen te ondersteunen
bij het risicomanagement. Door informatie uit te wisselen stemt men bovendien de intensiteit en
de structuur van de zorg af op de individuele zorgvraag van de patiënt.
Terugvalmanagement
Als tijdens de resocialisatiefase blijkt dat een patiënt niet goed met zijn vrijheden om kan gaan en er
terugval dreigt, moet er de mogelijkheid zijn hem terug te plaatsen in de kliniek. Om de veiligheid
van patiënt en maatschappij te waarborgen legt de kliniek deze mogelijkheid al voor de
resocialisatie vast. Er kunnen verschillende aanleidingen zijn een patiënt, al dan niet tijdelijk, terug
te plaatsen. Voorbeelden zijn afspraken verbreken, financiële problemen (schulden), verbaal
geweld of oplopende spanningen. De terugplaatsing vindt ook plaats bij ongeoorloofde afwezigheid,
middelengebruik (Keune, Van Binsbergen & Van den Broek, 2006) of andere risicosignalen. De duur
van de terugplaatsing hangt af van het delictrisico en de ernst van de aanleiding.
Eventueel ingrijpen, zoals in het geval van een heropname, gebeurt gericht. Dat wil zeggen dat er
een duidelijke relatie is tussen het gedrag waarop de ingreep volgt en het delictrisico. Daarnaast is
de tijdsfactor van belang: maakt het vertoonde gedrag deel uit van een langdurige opbouw naar een
delict of is een delict snel aanstaande? In het eerste geval hoeft men niet meteen in te grijpen,
maar kan men contact opnemen met de patiënt en het gedrag wellicht nog bijstellen. In het laatste
geval is onmiddellijk ingrijpen wel aan de orde. Hiertoe moet ook duidelijk zijn wie wat doet.
De kliniek en de vervolginstelling maken hiertoe heldere afspraken over contact en samenwerking
na plaatsing in de vervolgvoorziening. Directe bereikbaarheid en een gegarandeerde opname
bieden de zekerheid op grond waarvan ontvangende zorgpartijen hun medewerking kunnen en
78

Basis Zorgprogramma
willen verlenen aan resocialisatie. Het werken met crisiskaarten is daarvan een voorbeeld (GGZ
Drenthe, 2004). Doorstromende patiënten ontvangen een crisiskaart, waarop staat wanneer en
onder welke voorwaarden een crisisplaatsing kan plaatsvinden. Het FPC verplicht zich in die gevallen
tot opname. Zo ontstaat er een vangnetconstructie die de doorplaatsing bevordert.
Verlof: doel, voorwaarden en toezicht
Doel van het verlof
Verlof geeft de patiënt de mogelijkheid te oefenen met de in de kliniek verworven vaardigheden en
attitudes, alsook deze te consolideren en uit te breiden. Als zodanig is verlof een cruciaal onderdeel
van de behandeling. Daarnaast biedt verlof de behandelaars de gelegenheid na te gaan welke
vooruitgang de patiënt heeft geboekt en wat er eventueel nog verbetering behoeft. Dit laatste vindt
plaats vanuit twee tijdsperspectieven: een op de korte termijn (gedurende de verloven) en een op
de lange termijn (na beëindiging van de maatregel). Op korte termijn gaat het om riskant gedrag
voorkómen en vaardigheden hiervoor aanleren. Ook een beroep doen op de mogelijkheden die de
omgeving biedt en deze leren te gebruiken zijn van belang in deze fase. De doelstelling op de lange
termijn is zorgen voor stabiel gedrag in een toekomstige stabiele en relatief risicovrije omgeving.
Het is belangrijk de patiënt gefaseerd bloot te stellen aan diverse nieuwe prikkels en het verlof
geleidelijk uit te bouwen. Begeleid verlof begint bijvoorbeeld met een uurtje naar buiten gaan,
vlakbij de kliniek. Vervolgens kan er een begeleid bezoek volgen aan een winkel of een supermarkt,
om uiteindelijk in onbegeleid verlof uit te monden. De tijd en ruimte per verlof hangen af van de
individuele situatie. Deze verschillen daarom per patiënt, afhankelijk van de prikkels die de patiënt
aankan. Als alles goed verloopt, kent de volgende vorm van verlof meer vrijheden en minder
begeleiding.
Voorwaarden bij verlof
De kliniek vraagt een verlof aan bij de verlofunit van het ministerie van Justitie. Deze unit voert een
procedurele toetsing uit om na te gaan of de aanvrage voldoet aan het Verlofstoetsingskader TBS.
De verlofunit legt vervolgens de aanvrage voor aan het Adviescollege Verloftoetsing TBS (AVT). Het
AVT brengt dan aan de verlofunit een advies uit over de toewijzing van de aanvrage. Het hoofd van
de verlofunit neemt ten slotte namens de minister de formele beslissing om verlof toe of af te
wijzen. De negatieve adviezen van het AVT zijn bindend. Tot nu toe is ongeveer 7% van de adviezen
van het AVT negatief uitgevallen. De minister mag over positieve adviezen wel gemotiveerd anders
beslissen.
Uit een onderzoek van Philipse (2009) kwamen de volgende vier metacriteria voor verlofaanvragen
naar voren.
Samenhang en consistentie in risicotaxatie, delictanalyse, behandelplan en verlofplan.
Proportionele aanpak. De behandeling heeft een juist tempo, is niet overmatig voorzichtig
en de beheersing is proportioneel met de gehele situatie.
79

Basis Zorgprogramma
Openheid en eerlijkheid. De kliniek geeft een reëel beeld van bestaande problemen en
twijfels.
Individuele specificiteit. De aanvrage bevat gerichte, gedetailleerde informatie en
vermijdt algemeenheden en standaardlijstjes.
Tijdens het verlof moet de patiënt zich aan een aantal voorwaarden houden. Zo mag hij zich niet
schuldig maken aan enig misdrijf (art. 50, BVT). Daarnaast zijn er bijzondere voorwaarden. De
bijzondere voorwaarden kunnen inhouden dat de TBS-er zich voor hulp en steun tot een instelling
wendt die de ministeriële machtiging aanwijst en voldoet aan bepaalde, bij algemene maatregel van
bestuur te stellen eisen (art. 51 lid 2, BVT). Het hoofd van het FPC kan voor het verlof bijzondere
voorwaarden verbinden aan het gedrag van de TBS-er (link). Voorbeelden hiervan zijn:
zich aan de voorwaarden van het verlofplan houden,
goed samenwerken met het team,
meewerken aan alcohol- en urinecontroles, goed samenwerken met het team,
het signaleringsplan gebruiken,
medicatietrouw.
Nb. Voor patiënten die als onderdeel van hun risicomanagement medicatie krijgen, is het belangrijk
die in te blijven nemen (link).
Toezicht
Tijdens het verlof is er toezicht, afgestemd op de mate van vrijheid van de patiënt, om eventuele
delictrisico’s tijdig te signaleren. Dit houdt onder andere in dat er, afhankelijk van het risicoprofiel,
controles plaats kunnen vinden, zoals controles op middelengebruik, medicatie en aanwezigheid.
Tijdens het proefverlof geldt het forensisch psychiatrisch toezicht (FPT, (link).
Risicomanagement, behandeling en begeleiding
Risicomanagement
Risicomanagement staat voor risicoverminderende interventies uitvoeren op grond van risicotaxatie
en risicoanalyse. (link) (link)
Een individueel risicomanagementplan geeft aan welke maatregelen nodig zijn om delictrisico’s te
voorkomen, c.q. te verkleinen. Het is een dynamisch instrument, dat de kliniek telkens bijstelt naar
aanleiding van de systematische evaluatie van de behandeling en resocialisatie. Oefenen met meer
vrijheden levert in de resocialisatiefase zowel de behandelaar als de patiënt nieuwe inzichten op.
Voor zover deze van belang zijn voor het recidiverisico worden ze telkens verwerkt in het
risicomanagementplan.
Het eerste plan is er al voordat de resocialisatiefase begint. Er is dan namelijk al verlof geweest en
het ministerie van Justitie heeft het in het ‘Verlofbeleidskader TBS’ (2009b) verplicht gesteld bij
80

Basis Zorgprogramma
verlofaanvragen een adequaat risicomanagementplan toe te voegen. Daaruit wordt duidelijk in
hoeverre de relevante delictfactoren zijn beïnvloed, door behandeling of anderszins.
Daarnaast stelt de kliniek een signalerings- en een terugvalpreventieplan op (link) en vindt er
opnieuw een risicotaxatie plaats om de voornaamste risico- en beschermende factoren zo goed
mogelijk te bepalen. (zie link)
Behandeling en begeleiding
Voortgezette behandelmodules
Afhankelijk van de patiënt komen in de resocialisatiefase al eerder gevolgde behandelmodules terug
in herhalings- of boostersessies. Men kan bijvoorbeeld op indicatie onderdelen van een training in
sociale vaardigheden herhalen, al dan niet in een uitgebreide vorm.
Daarnaast zijn er programmaonderdelen die zich specifiek richten op het verblijf buiten de
inrichting zoals begeleiding naar of bij dagbesteding, betaalde arbeid en studie, alsook trainingen in
zelfredzaamheid. Werken met open groepen biedt de resocialiserende patiënt de gelegenheid
behandelmodules meermalen te volgen, met inbreng van de ervaringen die de patiënt opdoet
tijdens de resocialisatie. Buiten het FPC kunnen ambulante voorzieningen of andere externe
instanties behandelmodules en dagbesteding bieden om patiënten nieuwe vaardigheden aan te
leren die in de gesloten omgeving van de kliniek minder of anders aan de orde kwamen.
Middelengebruik
Veel TBS-delicten zijn onder invloed van middelen gepleegd (Keune et al, 2006). Meer dan de helft
van de patiënten heeft problemen met middelengebruik, ook al geven patiënten zelf wellicht niet
aan dat zij middelen gebruiken. De verslaving krijgt aandacht in de behandeling voor zover de
verslaving het delictrisico vergroot.
Wanneer het risico voor misbruik hoog is, hoort de patiënt niet thuis op de resocialisatieafdeling.
Valt een patiënt terug in middelengebruik dan beoordeelt de kliniek of het verlof doorgaat. Dit is
een kwestie van de mate waarin het specifieke middelengebruik een risicofactor is voor deze
patiënt. Middelengebruik sec is geen indicatie voor terugplaatsing of geen verlof verlenen. Als het
FPC besluit het verlof op te schorten volgt er een gesprek met de patiënt om een goede analyse te
maken van deze terugval, zodat deze de mogelijkheid krijgt ervan te leren. Het FPC houdt zoveel
mogelijk het perspectief op verlof open, juist omdat bij deze patiënten de motivatie om aan een
betere toekomst te werken vaak gering en broos is.
Sociaal netwerk
Het valt aan te bevelen standaard het sociale netwerk van de patiënt in kaart te brengen. Het gaat
er hierbij om met wie de patiënt omgaat en welke invloed deze omgang heeft op zijn functioneren.
81

Basis Zorgprogramma
Ook gaat men na hoe men terugval in een risicoverhogend netwerk kan voorkomen. Een instrument
hiervoor, de Forensische Sociale Netwerk Analyse (FSNA), is in ontwikkeling. (link)
Herstel van relaties met familieleden, oude vrienden en kennissen kan veel opleveren. Dit geldt ook
voor nieuwe netwerken aanleggen via maatjesprojecten, hobby- en sportverenigingen, en de woonen
werkomgeving. Ondersteuning bij contacten aangaan en nieuwe netwerken aanleggen vormt
een belangrijke interventie in de resocialisatiefase. Er kunnen echter ook risico’s aan een sociaal
netwerk kleven, zoals onder invloed van het oude netwerk terugvallen in recidive. Deze
onderwerpen actief bespreken met de individuele patiënt is van groot belang, zowel op het werk als
bij nieuwe contacten. De meeste klinieken sporen de patiënt aan openheid van zaken te geven over
zijn TBS-verleden, maar de ene kliniek oefent hierbij meer druk uit dan de andere. De omgeving van
de resocialiserende patiënt onvoldoende informeren geldt als risicoverhogend.
Financiën
Financiën en beheer van financiën zijn in de behandeling van patiënten met een forensische titel
een onderdeel waarvan men het belang meestal onderschat. Vaak moet de patiënt breken met de
oude gewoonte rekeningen niet te betalen, moet hij schulden aflossen en het verlies van zijn
woonomgeving en sociale inbedding opvangen dat deze schulden hebben veroorzaakt. Daarnaast is
geldgebrek vaak een oorzaak van delicten, al dan niet in samenhang met drugsgebruik. Al in de
behandelfase, maar zeker in de resocialisatiefase, leren patiënten verantwoord met geld om te
gaan, bijvoorbeeld in een training ‘omgaan met geld’ of ‘leren budgetteren’. Patiënten die op dit
gebied problematisch blijven functioneren kunnen niet resocialiseren zonder een vorm van
budgetbeheer, zo nodig in de vorm van onder bewind of curatele stellen.
Dagindeling en structuur
In risicotaxatie-instrumenten komt het item ‘inadequate dagbesteding’ steevast naar voren als een
risicofactor (HKT-30; Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie, 2000). Uitgaande van de
veronderstelling dat een adequate, gestructureerde daginvulling recidivevermindering positief
beïnvloedt, is een dergelijke daginvulling van belang. De kliniek bepaalt de dagstructuur samen met
de patiënt. Om na te gaan wat een patiënt op dit punt kan en nodig heeft, kunnen een
interessetest, een capaciteitentest en een programma ‘oriëntatie op werk en studie’ behulpzaam
zijn. Hierbij bewaakt men dan wel de balans tussen draagkracht en draaglast.
Werk- en studiebegeleiding zijn vooral effectief wanneer ze ‘on the job’ worden gegeven. De
forensische psychiatrie werkt vaak met trajectbegeleiders die de patiënt begeleiden in leren en
werken. Uit onderzoek blijkt dat vormen van supported employment meer patiënten aan werk
helpen en dat zij dit beter volhouden als ze stapsgewijs toewerken naar een definitieve
arbeidssituatie. Patiënten plegen echter veel moeite te hebben met langdurige en vaak weinig
motiverende trajecten. Regulier werk, een dagbesteding of vrijwilligerswerk geeft wel een groter
gevoel van veiligheid. Alleen is het voor een ex-patiënt helaas erg moeilijk werk te vinden.
82

Basis Zorgprogramma
Vormen van verlof
Begeleid verlof
De eerste vorm van verlof waarvoor een patiënt in aanmerking komt, is begeleid verlof. Dit houdt in
dat de betrokkene zich begeleid door een sociotherapeut buiten de beveiligde zone van de
inrichting mag begeven. In het begin is deze vorm van verlof beveiligd: behalve de sociotherapeut
gaat er ook een beveiligingsmedewerker mee. Begeleid verlof dient om de ontwikkeling te meten
en geeft zo richting aan de verdere behandeling. Aan de hand van deze vorm van verlof kan de
kliniek toetsen hoe de patiënt reageert op bepaalde prikkels en impulsen die zich binnen de
inrichting niet voordoen. Daarnaast kan het verlof bijdragen aan de motivatie voor de behandeling.
Het begeleide verlof is meestal van korte duur: in de regel maximaal een dag. De begeleiding brengt
met zich mee dat er continu toezicht is op het doen en laten van de patiënt.
In 2006 heeft het kenniscentrum Pompeii samen met de FPC’s een opleidingsprogramma opgezet
om sociotherapeuten te scholen in de begeleiding van verloven. In deze cursus wordt informatie
verstrekt, ervaring uitgewisseld en worden rollenspelen gedaan over begeleide verloven.
Onbegeleid verlof
Onbegeleid verlof is verlof buiten de beveiligde zone van de inrichting zonder begeleiding van
personeel. Het vindt doorgaans plaats in de middenfase van een behandeling, als de begeleide
verloven van een patiënt goed zijn verlopen. De betrokkene gaat bijvoorbeeld zelfstandig naar zijn
werk, opleiding of familie. De kliniek controleert of de verlofganger zich aan de afspraken houdt.
Het kan een of meer dagen duren, met of zonder overnachtingen. Alvorens een patiënt op
onbegeleid verlof gaat, maakt men duidelijke afspraken met toetsbare voorwaarden. Deze komen
voort uit het behandelplan.
Onbegeleid verlof dient om de behandelresultaten te consolideren en uit te breiden. Daarnaast
vormt het de grondslag voor de planning van de verdere behandeling. Aan de hand van deze vorm
van verlof kan men ook toetsen in hoeverre een patiënt de geboden vrijheden aankan en in welke
mate hijzelf verantwoordelijkheid kan dragen voor de gemaakte afspraken. Onbegeleid verlof dient
ten slotte ook om mogelijkheden tot re- integratie te verkennen. Dit alles maakt onbegeleid verlof
een cruciaal onderdeel van de behandeling, dat van groot belang is voor zowel het succes als de
duur van de behandeling.
Het is niet eenvoudig te bepalen of onbegeleid verlof en de daarop volgende vormen van verlof
succesvol zijn. Het gaat hier onder andere om het uitblijven van incidenten, waarbij het vooral
aankomt op een goede begeleiding door de sociotherapeut. Hierbij zijn de volgende punten van
belang.
Heel alert zijn op gedragingen die lijken op het gedrag tijdens het delict en het huidige
gedrag relateren aan de delictanalyse, wat vaak moeilijk objectiveerbaar is.
Regelmatig controleren, en niet alleen op incidenten.
Aandacht voor sociale vaardigheden en gedragingen.
83

Basis Zorgprogramma
Een goede werkrelatie tussen de sociotherapeut als persoonlijke begeleider en de
patiënt. Het gaat erom dat de patiënt toch om hulp vraagt, ook als hij daarmee zou
aangeven dat het niet goed gaat en zo terugplaatsing riskeert.
Goede supervisie, zeker tijdens de resocialisatie, gezien de één op één relatie.
Al tijdens het onbegeleide verlof – en in toenemende mate in de volgende vormen van verlof -
neemt de reclassering langzaam maar zeker een deel van de rol van de FPC’s over. Er blijft echter
telkens sprake van samenwerking tussen reclassering en kliniek.
Transmuraal verlof
Tijdens transmuraal verlof verblijft een patiënt langere tijd buiten de beveiligde zone van de
inrichting, zonder directe begeleiding van personeel, maar wel onder toezicht van de kliniek, waarbij
het hier zowel om een FPC als een FPA kan gaan. Transmuraal verlof vindt plaats als de eerdere
vormen van verlof goed zijn verlopen en het FPC van mening is dat er mogelijkheden zijn tot reintegratie.
Voor de precieze beschrijving van het transmurale verlof en alle voorwaarden die
daarmee, en met de aanvrage ervan, zijn gemoeid zij verwezen naar het Verlofsbeleidskader TBS
van het ministerie van Justitie (Dienst Justitiële Inrichtingen, 2009b).
Binnen het kader van het transmurale verlof is er nog een duidelijke verbinding met het FPC. Zo kan
er nog behandeling plaatsvinden binnen de kliniek. Als het gaat om zorg liggen volgens de
internationale literatuur aan succesvol transmuraal verlof de volgende factoren ten grondslag, zij
het met de kanttekening dat hiervoor geen uitgebreide empirische ondersteuning voorhanden is
(Van Gestel et al, 2006).
Gefaseerde invrijheidsstelling
Actief case management
Inzet van forensisch psychiatrische expertise
Adequate controle
Goede communicatie tussen alle partijen
De sociale omgeving erbij betrekken
Daarnaast is er in deze literatuur sprake van vormen van technisch toezicht (elektronisch toezicht en
elektronische volgsystemen, (link) het gebruik van een polygraaf (link) en het informeren van
omwonenden in het geval van pedoseksuele delinquenten. Voor de effectiviteit van deze
interventies in de Nederlandse situatie is er vrijwel geen empirische steun, terwijl de als derde
genoemde interventie hier controversieel is en amper toepassing vindt.
Deze vorm van verlof dient als beslissingsfase in de beëindiging van de behandeling. Het FPC kan de
patiënt in verschillende woonvormen plaatsen. (link) De patiënt krijgt nog wel begeleiding vanuit
het FPC. De verantwoordelijkheid en de regie liggen ook nog bij het FPC. Ook hier speelt FPT echter
een belangrijke rol. Het FPT is ook ingesteld om het toezicht tijdens verloven te verbeteren. Hiertoe
is de reclassering al actief bij de resocialisatiefase van de intramurale behandeling. De
contactfunctionaris maakt dan kennis met de patiënt en maakt vanaf dat moment deel uit van het
behandelteam.
84

Basis Zorgprogramma
Proefverlof
Kliniek en reclassering bereiden samen het proefverlof voor, onder andere door een proefverlofplan
op te stellen. Het toezicht tijdens proefverlof geschiedt in de vorm van FPT, uitgevoerd door de
reclassering. Om de mate van toezicht en begeleiding tijdens het proefverlof te bepalen gebruikt de
reclassering een eigen instrument: de Recidive Inschattingschaal (RISc). Dit kan tot andere inzichten
leiden dan die van het FPC.
Ter voorbereiding op het proefverlof krijgt de patiënt een vaste begeleider uit de reclassering. Als
blijkt dat, om terugval te voorkomen, een ingreep noodzakelijk is, communiceert men dit aan het
FPC. Naast behandeling op indicatie is in de fase van het proefverlof – en ook in die van de
voorwaardelijke beëindiging – een tijdelijke crisisopname mogelijk. Men spreekt van een time-outvoorziening.
Het FPT is daarmee een vorm van ketensamenwerking, waarin de verschillende
betrokken disciplines samenwerken om individueel maatwerk te leveren, alsook om tot verdere
professionalisering te komen. Een belangrijk voordeel van de FPT, hier en in de volgende fasen van
verlof, is dat een patiënt bij recidive terugkan naar de FPC in plaats van weer eerst naar een HvB te
gaan, om vandaar via een TBS-maatregel in een andere FPC te belanden, waar alles weer van voren
af aan begint.
Tijdens het proefverlof woont de patiënt zelfstandig buiten de kliniek of in een project voor
begeleid wonen. Proefverlof kan plaatsvinden als het recidiverisico van de patiënt zo is afgenomen
dat het verantwoord is hem op proef in de maatschappij te laten terugkeren. Het proefverlofplan
omvat voorwaarden waaraan de patiënt zich moet houden. Poliklinische en deeltijdbehandelingen
zijn voorbeelden hiervan. Als de patiënt zich niet aan de voorwaarden houdt, kan het hoofd van de
inrichting het proefverlof intrekken. In dat geval keert de patiënt terug naar het FPC.
Met de opkomst van het FPT blijft tegenwoordig de fase van het proefverlof vaak achterwege en is
er eerder sprake van (on)voorwaardelijke beëindiging van de maatregel TBS (Dienst Justitiële
Inrichtingen, 2009b).
Voorwaardelijke beëindiging verpleging (VBV)
Tot voor kort volgde proefverlof op een periode van transmuraal verlof om de voorbereiding op de
terugkeer naar de samenleving zo geleidelijk mogelijk te laten verlopen. De rechter besluit echter
steeds vaker tot een directe overgang van het transmurale verlof naar VBV. Bij VBV loopt de TBS
door terwijl de patiënt onder bepaalde voorwaarden buiten de inrichting verblijft. Voorwaarden zijn
bijvoorbeeld dat de patiënt meewerkt aan toezicht en begeleiding door de reclassering of dat
ambulante behandeling volgt. VBV kan maximaal negen jaar duren. Gelet op deze tendens houdt de
FPC bij de bepaling van de voorwaarden voor transmuraal verlof al rekening met VBV. Tijdens VBV
rapporteert de reclassering aan het openbaar ministerie. Als een patiënt zich niet aan de
voorwaarden houdt, kan terugplaatsing volgen.
85

Basis Zorgprogramma
Woonvormen onder verantwoordelijkheid van de kliniek
In de forensische psychiatrie zijn er diverse vormen van wonen onder toezicht en begeleiding. Zij
spelen vooral ook een rol tijdens het transmurale verlof. Deze vormen een continuüm van geheel
klinisch, gesloten en extreem gestructureerd wonen, via ambulante woonbegeleiding, tot
onbegeleid wonen met poliklinische zorg. De mate van beveiligende zorg hangt sterk samen met het
individuele delictgevaar, de ernst van de stoornis en de daaruit voortkomende risico- inschatting.
Als het recidiverisico bij resocialisatie hoog is, is plaatsing in een woning binnen de muren van de
kliniek het maximaal haalbare. Bij een matig risico, maar als er wel veel zorg of begeleiding nodig is,
kan men denken aan een woning van een Regionale Instelling voor Beschermd Wonen (RIBW). In
Nederland bieden RIBW’s beschermde woonplekken voor patiënten in de eindfase van hun
maatregel. Vóór de plaatsing in een RIBW vindt er een uitvoerige overdracht over risicofactoren
plaats tussen het FPC en de RIBW. De RIBW houdt toezicht en biedt begeleiding bij lichamelijke en
geestelijke problemen, financiële zaken, vrijetijdsbesteding en de algemene dagelijkse
levensbehoeften. De RIBW behandelt echter niet (Van Gestel et al, 2006). Wanneer deze zorg en
begeleiding minder nodig zijn, kan men nagaan of een patiënt binnen een project voor begeleid
wonen of in een andere instelling, zoals een GGZ-instelling 18 , kan verblijven. Wanneer het
recidiverisico laag is, en de behoefte aan zorg en begeleiding ook, kan een patiënt zelfstandig
wonen.
Men onderscheidt binnen de woonvormen onder de verantwoordelijkheid van de forensische
zorginstelling forensisch beschermd wonen, forensisch begeleid wonen en zelfstandig wonen.
Forensisch beschermd wonen Het betreft doorgaans een extramurale woonvoorziening onder
begeleiding van een team dat acht tot 24 uur per dag aanwezig is. Deze woonbegeleiders geven
hulp bij de ‘algemene dagelijkse levensverrichtingen’ (ADL), maar dragen ook zorg voor de bewaking
van de medicatie en het groepsmilieu.
Forensisch begeleid wonenHierbij kan het gaan om klinische afdelingen buiten het terrein van de
kliniek, alsook om meer- of eenpersoonswoningen, waar woonbegeleiders ambulante zorg
verlenen. De begeleiding varieert per patiënt, maar er is geen sprake van 24-uurstoezicht of -
begeleiding.
Zelfstandig wonen De patiënt verblijft in een woning die de kliniek huurt van een woningstichting of
-vereniging. De patiënt heeft dan meestal proefverlof, wat betekent dat de reclassering toezicht en
begeleiding geeft.
Plaatsing in GGZ/FPA
De FPC’s onderhouden contact met GGZ- instellingen met plaatsen voor forensisch psychiatrische
patiënten. DForZo doet de inkoop.
18 Het plaatsen van een patiënt buiten de kliniek gaat vaak gepaard met moeilijkheden. De RIBW- instellingen kunnen
kiezen welke patiënten ze aannemen en welke niet. Dit maakt het bijna onmogelijk sommige patiënten buiten de kliniek te
plaatsen, waardoor klinieken zelf een faciliteit voor begeleid wonen opzetten.
86

Basis Zorgprogramma
Patiënten die na beëindiging van hun justitiële titel minder zorg en begeleiding nodig hebben, maar
voor hun psychiatrische stoornis toch behandeling nodig hebben, gaan naar een instelling voor
reguliere geestelijke gezondheidszorg (GGZ) of een forensisch psychiatrische afdeling (FPA), een
klinische voorziening binnen de reguliere GGZ. Een FPA behandelt cliënten met psychiatrische
problemen die onder invloed van hun psychiatrische stoornis een delict hebben begaan. De wet
kent verschillende mogelijkheden om TBS-gestelden in een dergelijke instelling te plaatsen.
Daarnaast bestaat de mogelijkheid voor patiënten van wie de TBS afloopt een civiele maatregel aan
te vragen als de kliniek dit noodzakelijk acht. Zo kan er een overgang van een FPC naar een GGZinstelling
plaatsvinden. Die overgang verloopt in de praktijk vaak gebrekkig, onder andere omdat
men de aanvraag voor een civiele titel bij een andere rechter moet indienen dan de rechter die over
de voortzetting van de TBS beslist. In de nabije toekomst wordt de wettelijke grondslag voor de
overgang van een strafrechtelijk naar een civiel rechterlijk kader eenvoudiger. De strafrechter kan
dan bij beëindiging van de TBS zelf een civiele maatregel opleggen (Raad voor de Volksgezondheid
en Zorg, 1998 19 ).
Langdurige forensisch psychiatrische zorg
Als een TBS-gestelde – ondanks intensieve behandeling – toch delictgevaarlijk blijft, kan hij niet
terugkeren in de samenleving. De Nederlandse wet kent geen dwangbehandeling: ook bij een bevel
tot verpleging is behandeling vrijwillig. Werkt iemand niet mee aan zijn behandeling, dan kan dat
betekenen dat de kans op herhaling niet vermindert en beveiliging van de maatschappij
noodzakelijk blijft. De rechter kan de TBS dan ook telkens verlengen.
Het kan uiteindelijk ook betekenen dat men de patiënt op een speciale afdeling of instelling voor
langdurige forensisch psychiatrische zorg (LFPZ) plaatst, ook wel longstayafdeling of -instelling
genoemd 20 . Selectie voor een LFPZ -afdeling geschiedt op grond van landelijk vastgestelde criteria.
De LFPZ wordt uitgebreid beschreven in het ZP LFPZ (EFP, 2009).
In de LFPZ vindt geen intensieve behandeling voor de stoornis plaats. Psychische en medische zorg
en de benodigde beveiliging staan centraal. De nadruk ligt hierbij op een optimale kwaliteit van
leven. E. Vorstenbosch is bezig aan een dissertatie over dit onderwerp. Omdat het verblijf zich niet
meer richt op resocialisatie, komt de patiënt ook niet meer in aanmerking voor verlofvormen die
patiënten voorbereiden op terugkeer in de maatschappij. Hierdoor is er overigens indirect wel
sprake van dwang om mee te werken aan de behandeling.
In 2009 is er een nieuw ‘Beleidskader Longstay Forensische Zorg’ (DJI, 2009c) uitgekomen. Dit heeft
een aantal belangrijke wijzigingen in deze vorm van zorg ingevoerd. Zo is de instelling nu verplicht
een tweejaarlijkse toetsing van de status van de patiënt uit te voeren. Ook voorziet het
19 Concept wetsvoorstel Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg.
20 Deze indeling geldt ook bij het ontwikkelen van DBBC’s (diagnose-, behandeling- en beveiligingcombinatie).
87

Basis Zorgprogramma
voornoemde beleidskader voorziet in een opdeling van de LFPZ in drie verschillende beveiligings- en
zorgniveaus:
longstay: zorg op laag, matig of hoog niveau en hoge beveiliging;
longcare met beveiliging: matig of hoog zorgniveau en gemiddelde beveiliging;
longcare: hoog zorgniveau en lage beveiliging.
Nieuwe ontwikkelingen
Naast de eerder vermelde nieuwe maten en behandelmethoden is er nog een nieuwe ontwikkeling,
namelijk die van de elektronische volgsystemen (EVS) die gebruikmaken van het GPS (Global
Positioning System). Een EVS geeft een signaal als de patiënt op plekken komt waar hij niet mag zijn.
Om te onderzoeken welke rol GPS- technieken kunnen vervullen bij vrijheidsbeperking, controle en
behandeling hebben een aantal Justitiële Jeugdinrichtingen en drie FPC’s in 2005 drie verschillende
volgsystemen getest die alle werken op basis van het GPS (Miedema & Post, 2006). In deze studies
was de invloed van dit EVS op recidive echter geen object van studie. EVS bleek een goed
hulpmiddel om afspraken over de aanwezigheid ‘s nachts te controleren. Hoewel er nog geen
effectstudies bekend zijn, menen de klinieken dat elektronisch toezicht een rol zou kunnen spelen
bij de gedragsregulering van patiënten. Het toezicht zou ongewenste gewoonten kunnen
doorbreken, waardoor een daadwerkelijke verandering kan optreden (Miedema & Post, 2006). De
ervaring leert echter dat elektronisch toezicht in begeleid verlof vooralsnog niet de rol kan
overnemen van de begeleider.
88

Basis Zorgprogramma
Schematische weergave van de resocialisatie
89

Basis Zorgprogramma
Ten slotte: varia
Doorstroom
Er bestaan verschillen in de verblijfsduur van individuele patiënten, alsook verschillen tussen
behandel- en verblijfsduur. Het verdient dan ook aanbeveling hier eens kritisch naar te kijken en
alles in het werk te stellen om onnodige en onwenselijke verlengingen tegen te gaan.
In dit verband is de eerste bijeenkomst van de relevante behandelaars en diagnostici meteen na de
intake belangrijk. Zij bepalen op grond van de intakegegevens en het dossier de vorm van de
risicotaxatie en de verdere diagnose (de diagnostische vraagstelling), alsook de hiervoor benodigde
tijdsduur. Deze bedraagt hooguit drie maanden, tenzij er sprake is van een buitengewoon geval.
In de volgende bijeenkomst – na drie maanden – bepalen dezelfde deskundigen:
wat de relevante risicofactoren zijn,
of, en hoe (met welke modules) zij die – zo ‘focaal’ mogelijk – gaan behandelen,
wat de prognoses zijn in termen van succes voor elke module,
wat de prognoses zijn qua tijd voor elke module (doorlooptijden, deadlines voor doelen
en tussendoelen),
in welke behandelomgeving (afdeling) de patiënt het beste tot zijn recht komt.
Zo zetten zij het gehele traject globaal in de tijd. Hierbij gaat het zowel om de tijdspaden van de
afzonderlijke modules als om de tijdslijn voor het gehele traject. De tijdspaden en de tijdlijn gaan uit
van vaste formats, maar zijn uiteraard toegesneden op de individuele patiënt.
Een ander effect van deze aanpak is dat er afdelingen gaan ontstaan met verschillende ‘snelheden’,
waarin patiënten elkaar optimaal kunnen stimuleren en er geen onnodige verveling en frustraties
ontstaan. Uiteindelijk leidt dit tot meer differentiatie in de duur van trajecten, zodanig dat niemand
langer dan nodig in behandeling blijft. Overigens is ‘snelheid’ niet het enige indelingscriterium. Zo
speelt de verenigbaarheid van verschillende soorten patiënten uiteraard ook een rol.
Dit alles valt of staat met consequent evalueren. Om een en ander zinvol en realistisch te houden
vinden er voortdurend evaluaties plaats in de zin van ROM of anderszins. Dit maakt het telkens
mogelijk bij te sturen, doelen bij te stellen en een patiënt alsnog op een andere afdeling, met een
andere ‘snelheid’, onder te brengen.
Hierbij is het ook belangrijk de grenzen van de responsiviteit en de ‘behandelbaarheid’ van de
patiënt in kaart te brengen en niet te lang door te gaan met interventies die niet aanslaan. Zo is het
ook mogelijk patiënten die niet voldoende reageren op behandeling eerder over te plaatsen naar
een vorm van LFPZ.
90

Basis Zorgprogramma
Het verdient aanbeveling dat de teamleden vastleggen waar een ieder zich in eerste instantie aan
verbindt. In de vervolgbijeenkomsten komt de stand van zaken op deze punten dan telkens aan de
orde, zodat men tijdsoverschrijdingen onder de loep kan nemen en kan nagaan wat men eraan gaat
doen.
Het LBHIV bereidt een notitie – ‘TBS 2.0’ – voor met voorstellen voor tijdspaden en deadlines. Het
LBHIV stelt voor dat er na maximaal 18 maanden sprake moet zijn van (begeleid) verlof, althans als
er geen dwingende tegenargumenten zijn. Deze notitie zal met alle betrokken partijen worden
besproken.
Om het bovenstaande mogelijk te maken verdient het ook aanbeveling eens kritisch na te gaan of er
zich in de gang van zaken in de FPC’s flessenhalzen (critical constraints, Goldratt, 1990) voordoen en
welke rol deze spelen. Zo schijnt het nogal eens voor te komen dat er wachttijden zijn, bijvoorbeeld
voor bepaalde behandelmodules en procedures voor diagnose en risicotaxatie. Flessenhalzen
systematisch aanpakken kan helpen wachttijden terug te brengen en de aanwezige capaciteit beter
te benutten.
Daarnaast kan het de moeite waard zijn na te gaan welke onderdelen parallel kunnen lopen die nu
niet parallel lopen. Vaak is het volledig serieel afwerken van onderdelen alleen een kwestie van
gewoonte, waar er met een parallelle afhandeling veel tijdwinst valt te behalen.
In dit verband valt het ook aan te bevelen te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn tot grotere
samenwerking tussen klinieken, zowel waar het gaat om onderdelen meer parallel te laten lopen als
om flessenhalzen weg te nemen. Hierbij kan men ook denken aan FPC’s die elkaars specialismen
beter benutten, hetzij tegen betaling, hetzij met gesloten beurzen, hetzij in een mengvorm
daarvan. Naast de winst in efficiëntie biedt dit op de langere termijn de mogelijkheid voor verdere
specialisering en de verdere ontwikkeling van specialismen, waarvoor binnen een enkele kliniek
onvoldoende emplooi zijn en die daar ook te kostbaar zouden zijn. Daarnaast kan er sprake zijn van
kruisbestuiving, leren van elkaars best practices. In de praktijk zal dit alles overigens niet eenvoudig
zijn te verwezenlijken omdat de eigen positie hiermee in het geding lijkt, wat uiteraard niet het
geval hoeft te zijn.
Ten slotte verdient het aanbeveling het verloop van individuele TBS-carrières systematisch te
onderzoeken. Op welke punten zijn er onnodige vertragingen opgetreden? Wat zijn de successen op
dit punt? Hoe had men een en ander kunnen optimaliseren? Wat waren de keuzepunten en
dilemma’s? In wezen betreft dit een onderdeel van de voortdurende systematische evaluatie van
het traject die onderdeel zou kunnen uitmaken van ROM.
De Kijvelanden en Altrecht experimenteren in Tweelanden met een versneld traject voor patiënten
die dat willen. Het uitgangspunt is dat, als patiënten meewerken, de kliniek ook inspanningen
verricht om alles zo snel en soepel mogelijk te laten verlopen. In het verlengde hiervan valt het aan
te bevelen dat elke FPC condities schept voor trajecten met verschillende snelheden. Hierbij is het
van belang de patiënten hiervan al bij binnenkomst op de hoogte te stellen.
91

Basis Zorgprogramma
Kwaliteit van leven
Kwaliteit van leven (Bouman, 2009) is in de GZ- en GGZ-instellingen al gedurende enige decennia
een belangrijke parameter, en terecht. Mensen verblijven bij voorkeur niet in zulke instellingen en
als dat dan toch moet, is het een lovenswaardig streven dat verblijf zo aangenaam mogelijk te
maken. Om die kwaliteit van leven te kunnen bevorderen is het zinvol deze ook te meten. Deze
redenering geldt in beginsel ook voor de FPC’s. TBS is immers geen straf of vergelding, maar een
maatregel om een forensisch psychiatrische patiënt zodanig te behandelen dat deze op den duur
weer beter kan functioneren.
Toch zijn er verschillen met de GZ- en GGZ- instellingen. Zo is er het gedwongen karakter van de TBS.
Dit gaat vaak ten koste van de ervaren kwaliteit van leven. De patiënt is immers niet vrij om te gaan
en te staan waar hij wil. Ook de behandeling zelf kan een mindere kwaliteit van leven
teweegbrengen. Het betreft immers vaak een geforceerde confrontatie met kanten van de patiënt,
die hemzelf – als het goed gaat! – ook niet welgevallig zijn. En ten slotte is er de beeldvorming in de
media, de politiek en de verdere maatschappij, die ook ten koste gaat van de kwaliteit van leven.
Niettemin heeft ook de forensisch psychiatrische patiënt, binnen alle beperkingen, recht op een zo
hoog mogelijke kwaliteit van leven en is het nuttig zijn kwaliteit van leven te meten.
In de FPC’s kan men de kwaliteit van leven bevorderen door te voorzien in een adequate
bejegening, een passend en zinvol dagprogramma, een dito vrijetijdsbesteding en een
toekomstperspectief dat het verblijf in de instelling betekenis en waarde geeft. Het gaat hier vooral
om een goede afstemming op het individu, zodat de omgeving voor de betrokkene begrijpelijk,
beheersbaar en zinvol is, en de betrokkene een gevoel van samenhang geeft (Antonovsky, 1987).
Uiteindelijk is dit een kwestie van zingeving.
Het valt te verdedigen dat een optimale kwaliteit van leven binnen deze beperkingen bijdraagt aan
het therapeutische klimaat en de therapeutische relatie, en in laatste instantie ook aan het succes
van de behandeling. Streven naar een optimale kwaliteit van leven sluit aan bij het
responsiviteitsprincipe, alsook bij het Good Lives Model. Kwaliteit van leven is dus belangrijk.
Toch is kwaliteit van leven in de reguliere forensische psychiatrie niet het uiteindelijke
behandeldoel. Daarbij gaat het immers in de eerste plaats om het terugdringen van risico’s tot een
aanvaardbaar niveau. In dit verband is het opmerkelijk dat de ROM, zoals die momenteel opgeld
doet in de GGZ, kwaliteit van leven centraal stelt als uitkomstvariabele.
Dit brengt ons tot de volgende twee onderzoeksvragen.
Hoe kan men de kwaliteit van leven van forensisch psychiatrische patiënten, binnen alle
nodige beperkingen, verder verbeteren? Wat zijn hierbij de meest veelbelovende
factoren en aangrijpingspunten?
Wat zou de ROM in de forensische psychiatrie moeten meten?
De zinsnede dat kwaliteit van leven in de reguliere forensische psychiatrie niet het uiteindelijke
behandeldoel is, vraagt om nuancering. Naast beveiliging van de samenleving is namelijk
92

Basis Zorgprogramma
optimalisatie van de kwaliteit van leven, binnen de gestelde beperkingen, in de LFPZ wel degelijk een
primair doeleinde. Vandaar de volgende onderzoeksvraag.
Hoe kan men de kwaliteit van leven van patiënten in de LFPZ, binnen alle nodige
beperkingen, optimaliseren? Wat zijn hierbij de meest veelbelovende factoren en
aangrijpingspunten?
Relaties, intimiteit en seksualiteit
Seksualiteit, intimiteit en relaties horen bij het leven en zijn daarmee ook binnen FPC’s een punt van
aandacht, vooral ook tijdens de resocialisatie, zeker vanuit hetGood Lives Model. Hoe ga je om met
verlangens en wensen op het gebied van seksualiteit? Betrekt men bijvoorbeeld een partner wel of
niet in de begeleiding van de patiënt? Hoe zinvol is het om een training in intimiteit alsook systeemof
relatietherapie aan te bieden?
Voor een aantal patiënten binnen de FPC’s raakt het onderwerp seksualiteit aan de
delictachtergrond, voor de andere patiënten niet. Waar de seksualiteit bij de eerste groep volop in
de aandacht staat, is het ook bij de laatste groep van belang te zoeken naar manieren waarop zij als
individu met hun seksualiteit om kunnen gaan. Als behandelaars dit thema onder de aandacht
willen brengen is het aan te bevelen hen met speciale trainingsprogramma’s beter toe te rusten
voor deze taak. Hierbij kan men ook aandacht besteden aan de culturele verschillen op dit punt.
Binnen de forensisch psychiatrische zorg verblijven patiënten met een relatie. Sommigen hadden
een partner voordat de maatregel van kracht werd. Sommigen zijn gedurende de looptijd van de
maatregel in het huwelijk getreden met een persoon van buiten de kliniek. Enkele patiënten zijn
een huwelijk aangegaan met een patiënt uit een FPC. In een dergelijke situatie botst de zorgplicht
van de instelling soms met de individuele wensen van patiënten.
Het is aan te bevelen voor huwelijken sluiten een richtlijn te ontwikkelen. Hierbij zijn de volgende
punten van belang.
Is het voornemen wederzijds en zijn de verwachtingen realistisch?
Men stelt multidisciplinair vast of het voornemen voortvloeit uit de pathologie van de
patiënt. Bij twijfel onderzoekt een onafhankelijke deskundige dit.
De afspraken en overeenkomsten over de praktische zaken worden schriftelijk vastgelegd
en aan het behandeldossier toegevoegd, omdat het een belangrijke stap is in het leven
van een patiënt voor wie er een zorgplicht bestaat.
De kosten van het voorgenomen huwelijk zijn voor de patiënt en men houdt uiteraard
rekening met de praktische uitvoerbaarheid. Zo mogen de veiligheid van de individuele
patiënt(en), medepatiënten en medewerkers of anderen hierbij niet in gevaar komen.
De kliniek biedt een speciale module over relaties aan.
De medewerking van de inrichting is facultatief en niet iets waar de patiënt recht op
heeft.
93

Basis Zorgprogramma
Verder is het aan te bevelen dat er algemene richtlijnen komen voor hoe om te gaan met intieme
relaties binnen en buiten de kliniek. Nu verschilt dat per FPC. Waar en wanneer kun je ruimte
bieden voor seksualiteit? En waar stel je grenzen?
Het is ook aan te bevelen expliciet beleid te maken op het punt van pornografie en de verschillende
soorten daarvan. Wat mag wel, en wat niet? Welke afspraken komen er op dit punt, ook over
internet? Uiteraard heeft deze problematiek bij patiënten met SGG een geheel andere dynamiek.
Hiervoor zij verwezen naar het ZP SGG (EFP, 2010).
Kwaliteit van de arbeid
Voor zover bekend ligt het gemiddelde ziekteverzuim in de FPC’s wat lager dan het landelijke
gemiddelde. Hoewel de gemiddelde medewerker van de FPC’s misschien gemiddeld wat hoger is
opgeleid dan de gemiddelde Nederlandse werknemer is dit toch opmerkelijk. Werken in de FPC’s
geldt immers als zwaar. In ieder geval zijn om het werk goed te kunnen doen een goede motivatie
en een goed niveau van welzijn noodzakelijk.
De volgende aandachtspunten kwamen naar voren.
Waken voor een ‘afrekencultuur’, bijvoorbeeld bij incidenten. Leidinggevenden zouden
zich wat meer kunnen richten op goede prestaties belonen. Dit komt ten goede van de
arbeidstevredenheid en het gevoel van veiligheid. Dit is vooral ook van belang voor veel
sociotherapeuten, die gemiddeld zowel intern als extern weinig positieve feedback
krijgen.
De opvang van nieuwe medewerkers (enculturatie). Hierbij gaat het om goed inwerken
en reële verwachtingen scheppen, bijvoorbeeld naast ‘sociaal bezig zijn’ ook
‘gewoon’ beveiligen.
Qua leeftijd te eenzijdig samengestelde teams.
In sommige teams heerst een negatieve sfeer en klagen de leden veel.
Te veel aandacht voor onderlinge relaties als dat ten koste gaat van het eigenlijke werk.
Tegenstellingen tussen disciplines.
Suggesties
Professionalisering. Medewerkers – en vooral de sociotherapeuten – moeten het idee
hebben dat ze goed zijn in wat ze doen, zich competent voelen. Hulpmiddelen hierbij zijn
meer trainingen en cursussen, bijvoorbeeld in psycho-educatie.
Goede selectie. Het type patiënten speelt hierbij een rol: interesse in de doelgroep is
belangrijk.
Goede teamleiding. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om een coachende rol, in staat zijn tijdig
te herkennen dat er iets fout gaat, en de werkhouding en de onderlinge omgang
bewaken.
Regelmatig teamintervisie en supervisie, met meer aandacht voor teambuilding,
erkenning van goed werk, werkklimaat en wederzijdse ondersteuning.
94

Basis Zorgprogramma
Regelmatig intervisie en supervisie per discipline, ook om stilzwijgende kennis te
expliciteren.
Mentorschap voor langere tijd.
Werken met een gevoelsthermometer bij individuele patiënten, gericht op een houding
die zowel professioneel als persoonlijk is. Dit is vooral van belang bij de behandeling van
psychopaten.
Stressmanagementtrainingen invoeren (dit ontbreekt veelal).
Betere nazorg bij incidenten, individueel en per team.
Nadenken over loopbaanpaden (dit ligt vooral moeilijk bij sociotherapeuten).
Mogelijkheden creëren om intern en extern mee te lopen (kennis maken, detacheren).
Stages in aanpalende organisaties. Dit is ook goed voor ketenvorming.
Voor al deze interventies geldt dat er een afweging moet plaatsvinden tussen het belang op de
kortere en dat op langere termijn, alsook tussen het belang van medewerkers en patiënten. Zo
betrekt men bij de laatste twee opties bijvoorbeeld de gevolgen voor de relatie tussen patiënt en
behandelaar.
Computerbeleid
Kunnen omgaan met computers en vaardigheden op dit punt zijn belangrijke kanten van het leven
buiten de inrichting geworden. Voorbereiding op een dergelijk bestaan vereist dat patiënten ook op
dit punt voldoende competentie ontwikkelen. Tegelijkertijd echter houdt het gebruik van
computers en internet risico’s in. Enerzijds gaat het hier om de mogelijkheid tot diverse ongewenste
contacten, zoals met criminele vrienden en drugsdealers, maar ook met slachtoffers en potentiële
slachtoffers. Anderzijds gaat het hier om de toegang tot allerlei vormen van pornografie en geweld.
Het is duidelijk dat er op dit punt een weloverwogen beleid moet komen, met een strikte
regelgeving.
95

Basis Zorgprogramma
Uitleg gebruikte afkortingen
Uitleg gebruikte afkortingen
ACT:
ADHD:
ADL:
ASI:
ASI-MV:
ASI-MV CJ:
ASP-NV:
AUS/DUS:
AVT:
AUC:
BC:
BEST-index:
BP:
BVT:
BIB:
BIG:
CAN-FOR:
CGT:
CIDI:
CRA:
CRAFT:
CUAD:
DForZo:
DJI:
DROS:
DSM:
DSP:
Assertive Community Therapy
Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Algemene dagelijkse levensverrichtingen
Addiction Severity Index
Addiction Severity Index Multimedia Version
Addiction Severity Index Multimedia Version Criminal Justice
Atascadero Skills Profile – Nederlandse Versie
Alcohol Use Scale / Drug Use Scale
Adviescollege Verloftoetsing TBS
Area Under the Curve
Behandelcoördinator
Behavioural Status Index
Behandelplan
Beginselwet verpleging terbeschikkinggestelden
Beoordelingslijst Inzet voor de Behandeling
Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg
Camberwell Assessment of Need - Forensic Version
Cognitieve Gedragstherapie
Composite International Diagnostic Interview
Community Reinforcement Approach
Community Reinforcement and Family Training
Chemical use, abuse and dependence Scale
Dienst Forensische Zorg
Dienst justitiële inrichtingen
Dynamic Risc Outcome Scales
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Directie Sanctie- en Preventiebeleid
96

Basis Zorgprogramma
EFP:
EQUIP:
EVS:
FACT:
FIOS:
FORTRES:
FP-40:
FPC:
FPT:
FSNA:
FVB:
GAS:
GGZ:
GLM:
GPS:
GZ:
HCR-20:
HKT-30:
HvB:
IAT:
JVZ:
KNMG:
LBHIV:
LFPZ:
MATE:
MBT:
MITS14:
M-SAPS:
OGGZ:
OTF:
Expertisecentrum Forensische Psychiatrie
Behandeling gericht op de morele ontwikkeling
Elektronische volgsystemen
Functional Assertive Community Therapy
Forensic Inpatient Observation Scale
Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko-Evaluations-System
Forensisch Profielvragenlijsten
Forensisch psychiatrisch centrum
Forensisch psychiatrisch toezicht
Forensische Sociale Netwerk Analyse
Federatie Vaktherapeutische Beroepen
Goal Attainment Scaling
Geestelijke gezondheidszorg
Good Lives Model
Global Positioning System
Gezondheidszorg
Historical Clinical Risk Management-20
Historisch Klinisch Toekomst-30
Huis van Bewaring
Implicit Association Task
Justitiële Verslavingszorg
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst
Landelijk Beraad Hoogst Inhoudelijk Verantwoordelijken
Langdurige Forensisch Psychiatrische Zorg
Meting van Addictie voor Triage en Evaluatie
Mentalization-Based Treatment
Management of Information Technology Security
Minnesota Substance Abuse Problem Scale
Openbare Geestelijke Gezondheidszorg
Onderzoekers TaskForce
97

Basis Zorgprogramma
PBC:
PCL-R:
PIM:
PMT:
PVP:
RCI:
RCT:
RDU:
REHAB:
RISc:
RIBW:
ROM:
SAPROF:
SCID:
Pieter Baan Centrum
Psychopathy Checklist Revised
Patiënten Informatie Map
Psychomotorische Therapie
Patiënten Vertrouwens Persoon
Reliable Change Index
Randomized Clinical Trial
Reasons for Drug Use Screening Test
Rehabilitation Evaluation Hall and Bakel
Recidive Inschattingsschaal
Regionale Instelling voor Beschermd Wonen
Routine Outcome Monitoring
Structured Assessment of Protective Factors
Structured Clinical Interview for DSM IV
SCL-90: Symptom Checklist 90
SDR:
SFT:
SGG:
SIB:
SJD:
START:
SVR-20:
TBS:
TG:
TMS-F:
VBV:
VRT-9:
WARG :
Wet BOPZ:
YOUTURN:
Stabiele Dynamische Risicofactoren
Schema Focused Therapy
Seksueel Grensoverschrijdend Gedrag
Scale for Interpersonal Behavior
Sociaal Juridische Dienstverlener
Short-Term Assessment of Risk and Treatability
Sexual Violence Risk-20
Terbeschikkingstelling
Therapeutische Gemeenschap
TherapieMotivatie Schalen
Voorwaardelijke Beëindiging Verpleging
Verlof Risico Taxatie-9
Werkgroep Afstemming Registratiegegevens
Wet Bijzondere Opname Psychiatrische Zorg
Sociale vaardigheidstraining
98

Basis Zorgprogramma
ZonMW:
ZP:
Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie
Zorgprogramma
99

Basis Zorgprogramma
Literatuurlijst
Adviesbureau van Montfoort (2005)
Handboek methode
jeugdreclasseringhttp://www.jeugdreclassering.nl/handboek/pdf/handboek_methode_jeugdreclassering _
2006_hoofdstuk1.pdf
Andrews, D. A. & Bonta, J. (1994)
The psychology of criminal conduct. Cincinnati: Anderson.
Andrews, D. A. & Bonta, J. (1998)
The psychology of criminal conduct (2nd edition). Cincinnati: Anderson.
Andrews, D. A. & Bonta, J. (2003)
The psychology of criminal conduct (3th edition). Cincinatti: Anderson.
Andrews, D. A. & Bonta, J. (2006)
The psychology of criminal conduct (4th edition). Newark, NJ: LexisNexis.
Andrews, D. A. & Bonta, J. (2010a)
The psychology of criminal conduct (5th edition). New Providence, NJ: LexisNexis.
Andrews, D. A. & Bonta, J. (2010b)
Rehabilitating criminal justice policy and practice. Psychology, Public Policy and Law, 16, 39-55
Andrews, D. A., &Bonta, J. & Hoge, R. (1990)
Classification for effective rehabilitation: Rediscovering psychology. Criminal Justice en Behavior, 17, 19-52.
Antonovsky, A. (1987)
Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. San Francisco: Jossey-Bass
Apello, M. (2007)
Socratisch motiveren. Amsterdam: Uitgeverij Boom.
100

Basis Zorgprogramma
Arindell, W. A., Boosma, A., Ettema, J. H. M. & Stewart, R. (2004).
Verdere steun voor het multi-dimensionale karakter van de SCL-90-R. De Psycholoog, 39, 195-201.
Arindell, W. A. & Ettema, J. H. M. (2003)
SCL-90 (Symptom Checklist 90). Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse:
Swets en Zeitlinger.
A-Tjak, J. (2005)
Functieanalyse, betekenisanalyse en cognitieve casus conceptualisatie. Hart en ziel van de gedragstherapie.
Gedragstherapie, 38, 227-239. Rubriek Forum.
Baillie, C. (1998)
Art as therapy in a young offender institution. In M. Liebmann (Ed.), Art therapy with offenders (pp. 57-76).
London: Jessica Kingsley Publishers.
Baker, R. D. & Hall, J. N. (1988)
REHAB: a new assessment instrument for chronic psychiatric patients. Schizophrenia Bulletin, 14, 97-111.
Bartels, A. J. J. (1989)
De evaluatiescore: een eenvoudige en flexibele variant van Goal Attainment Scaling. Gedragstherapie, 22,
191-204.
Bartels, A. J. J. (2010)
Recidive en verlof TBS’ers. (Interne publicatie) Groningen: FPC Dr S. van Mesdag.
Bartels, A. J. J. & Spreen, M. (2005)
Het sociale-competentiemodel en de sociale-netwerkanalyse in de forensische psychiatrie. In C. De Ruiter en
M. Hildebrand (Eds.), Behandelingsstrategieën bij forensisch-psychiatrische patiënten (pp. 95-107). Houten:
Bohn, Stafleu en Van Loghum / Cure and Care Development.
Bartels, A. J. J., Spreen, M., Schuringa, E. & Teeken, V. (2008)
N=1: Nauwkeurige en sensitieve behandelevaluatie op individueel niveau. Utrecht: EFP / Leo Kannerhuis.
Bartels, A. J. J. & Timmer, J. (2006)
Forensische aspecten van diagnostiek en behandeling van mensen met ASS. Wetenschappelijk tijdschrift
Autisme. Theorie en Praktijk, 5, 26-36.
101

Basis Zorgprogramma
Beech, A. R. & Fordham, A. S. (1997)
herTapeutic climate of sexual offender treatment programs. Sexual Abuse: A Journal of Research and
Treatment, 9, 219-237.
Beek, D. J. van (1999)
De delictscenarioprocedure bij seksueel agressieve delinquenten. Proefschrift, Universiteit van Amsterdam.
Deventer: Gouda Quint.
Beek , D. J. van (2006)
What works’ Principes in de behandeling van pedoseksuelen. In T. L. I. Oei & M. S. Groenhuijsen (Eds.), Capita
selecta van de forensische psychiatrie anno 2006 (pp. 543-560). Deventer: Kluwer.
Beek, D. J. van & Mulder, J. R. (2002)
De rol van cognitieve vervormingen in het plegen van pedoseksuele delicten en hun plaats in de behandeling.
Tijdschrift voor Seksuologie, 26, 79- 86.
Bender, D. & Lösel, F. (1997).
Protective and risk effects of peer relations and social support on antisocial behaviour in adolescents from
multi-problem milieus. Journal of Adolescence, 20(6), 661-678.
Bennink, J., Gussak, D. E. & Skowran, M. (2003)
The role of the art therapist in a juvenile justice setting. The Arts in Psychotherapy, 30, 163-173.
Berman, M.E. (1997)
Biopsychosocial approaches to understanding human aggression: The first 30 years. Clinical Psychology
Review, 17, 585-588.
Beurs, E. de & Barendregt, M. (2008)
Mogelijkheden voor therapie- effectonderzoek in de tbs-sector. Komen tot een evidence base onder
zorgprogramma's. Den Haag / Utrecht: WODC / Nederlands Instituut voor Forensisch Psychiatrie en
Psychologie.
Bernstein, D. P., Arntz, A. & Vos, M. de (2007)
Schema focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical
practice. International Journal of Forensic mental Health, 6, 169-183.
102

Basis Zorgprogramma
Bishop, Y. M. N., Fienberg, S. E., Holland, P. W., Light, R. J. & Mosteller, F. (2004).
Discrete multivariate analysis. Theory and practice. Cambridge: The MIT Press (12e dr.).
Bloom, J. D., Williams, M. H., Rogers, J. L. & Barbur, P. (1986).
Evaluation and treatment of insanity acquittees in the community. The Bulletin of the American Academy of
Psychiatry and the Law, 14, 231-244.
Boer, D. P., Hart, S. D., Kropp, P. R. & Webster, C. D. (1997)
Manual for the Sexual Violence Risk-20: Professional guidelines for assessing risk of sexual violence.
Vancouver BC: Institute against Family Violence.
Bosch, L. M. C. van den, Koeter, M. W. J., Stijnen, T., Verheul, R. & Brink, W. van den
(2005).
Sustained efficacy of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder. Behaviour Research
and Therapy, 43, 1231-1241.
Bouman, Y. H. A., Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2004)
Protective factors in risk assessment for forensic psychiatric outpatients, Stockholm: 4th Annual IAFMHS
Conference.
Bouman, Y. H. A. (2009)
Quality of life and criminal recidivism in forensic outpatients with personality disorders. A good lives
approach. Proefschrift. Maastricht: Universiteit Maastricht.
Bowen, E. & Gilchrist, E. (2004).
Do court- and self-referred domestic violence offenders share the same characteristics? A preliminary
comparison of motivation to change, locus of control and anger. Legal and Criminological Psychology, 9, 279-
294.
Braet, G. (2008)
Het Risk-Need- Responsivity Model versus het Good Lives Model bij de rehabilitatie van seksuele
delinquenten. Een vergelijking tussen Belgische en Canadese behandelingseenheden. Eindverhandeling
Master in de Criminologische Wetenschappen. Brussel: Vrije Universiteit van Brussel.
Brand, E. & Nijman, H. (2007).
Risicotaxatie en behandelevaluatie met twee forensische observatielijsten. Tijdschrift voor Psychiatrie, 49,
221- 232.
103

Basis Zorgprogramma
Brand, E. F. J. M. (2003)
Forensische Profiellijsten (FP40) Psychodiagnostisch gereedschap. De Psycholoog, 38, 239-245.
Brand, E. F. J. M., Lucker, T. P. C. & Hurk, A. A. van den (2009).
Verslaving als risicofactor in de forensische psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51, 813-820.
Brand, E. F. J. M. & Emmerik, J. L. van (2001).
Handboek forensisch psychiatrische profielen. Handleiding FP40. Den Haag: Ministerie van Justitie, Dienst
Justitiële Inrichtingen, Afdeling Informatieanalyse en Documentatie.
Brand, E. F. J. M. & Emmerik, J. L. van (2006).
FP40 Handleiding V2006 Forensische profiellijsten. Den Haag: Dienst Justitiële Inrichtingen.
Bressie, C., Maneti, S., Forongia, P., Porcellana, M. & Ivernizzi, G. (2008)
Systemic family therapy in schizophrenia: a randomized clinical trial of effectiveness. Psychotherapy and
Psychosomatics, 77, 43-49.
Bullock, T. (2003)
Key findings from the literature on the effectiveness of drug treatment in prison. In M. Ramsay (Ed.),
Prisoners' drug use and treatment: seven research studies. (pp. 71-96) London: Home Office research and
statistics directorate.
Burrows, N. & Needs, A, (2008)
Time to contemplate change? A framework for assessing readiness to change with offenders. Aggression and
Violent Behavior, 14, 39-49.
Buschman, J., Sosnowski, D., Wilcox, D., Foulger, S. & Bogaerts, S. (2008)
Sexual history polygraph examinations among a group of 25 Dutch men who downloaded child pornography.
Panopticon, 2, 36-47.
Campbell, M. A., French, S. & Gendreau, P. (2007)
Assessing the utility of risk assessment tools and personality measures in the prediction of violent recidivism
for adult offenders. User Report 2007-04. Ottawa: Public Safety Canada.
104

Basis Zorgprogramma
Canton, W. J., Veer, T. S. van der, Panhuis, P. J. A. van, Verheul, R. & Brink, W. van den
(2004a).
De betrouwbaarheid van risicotaxatie in de pro Justitia rapportage, een onderzoek met behulp van de HKT-
30. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 537-542.
Canton, W. J., Veer, T. S. van der, Panhuis, P. J. A. van, Verheul, R. & Brink, W. van den
(2004b)
De voorspellende waarde van risicotaxatie bij de rapportage pro Justitia, onderzoek naar de HKT-30 en de
klinische inschatting. Tijdschrift voor Psychiatrie, 46, 525-535.
Chandler, M. (1973)
Egocentrism and antisocial behaviour: The assessment and training of social perspective taking skills.
Developmental Psychology, 44, 326- 333.
Comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie (CIFP). (2000)
Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: een Nederlands instrument in ontwikkeling. Den Haag: Ministerie
van Justitie, Dienst Justitiële Inrichtingen.
Daveson, B. A. & Edwards, J. (2001)
A desriptive study exploring the role of music therapy in prisons. The Arts in Psychotherapy, 28, 137-141.
Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2005)
Rapportage van de implementatiefase van het Project ‘Verantwoorde medische zorg (VMZ) in penitentiaire
inrichtingen en de organisatie daarvan. Den Haag: OBT bv.
Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). (2009a)
TBS in getal 2008. Den Haag: DJI.
Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). (2009b)
Verloftoetsingskader ter beschikking gestelden. Den Haag: DJI.
Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI). (2009c)
Beleidskader Longstay Forensische Zorg. Den Haag: DJI
105

Basis Zorgprogramma
Drieschner, K. H. (1997).
Vermindering van boosheid door muziektherapie: een gecontroleerd effectonderzoek met forensisch
psychiatrisch cliënten. Doctoraalscriptie. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam.
Drieschner, K. H. (2005)
Measuring treatment motivation and treatment engagement in forensic psychiatric outpatient treatment:
Development of two instruments: Proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit.
Drieschner, K. H. & Boomsma, A. (2008)
The Treatment Motivation Scales for forensic outpatient treatment (TMS- F): construction and psychometric
evaluation. Assessment, 15, 224-241.
Drieschner, K. H., Hesper, B. L. en Marrozos (2010).
Effectonderzoek in de TBS- sector, De Psycholoog, 45, 38-48.
Drieschner, K. H., Lammers, S. M., & Staak, C. P. van der (2004).
Treatment motivation: An attempt for clarification of an ambiguous concept. Clinical Psychology
Review, 23, 1115-1137.
Eaves, D., Lamb, D. & Tien, G. (2000).
Forensic psychiatric services in British Columbia. International Journal of Law and Psychiatry, 23(5- 6), 615-
631.
Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2003)
Startnotitie Forensisch Psychiatrisch Toezicht. Utrecht: EFP.
Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2009)
Landelijk Zorgprogramma LFPZ. Utrecht: EFP.
Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP) (2010).
Landelijk Zorgprogramma SGG. Utrecht:EFP.
Engel, G.L. (1977)
The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136.
106

Basis Zorgprogramma
Engel, G.L. (1980)
The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 534-544.
Erkenningscommissie Gedragsinterventies van het ministerie van Justitie
Interventies volwassenen en jeugdigen
http://www.justitie.nl/onderwerpen/criminaliteit/erkenningscommissie/gedragsinterventies/interventiesjeugdigen/
EQUIP
http://www.equipnederland.com
Federaal wetenschapsbeleid. (2007)
Inventarisatie van screening en assessment instrumenten voor middelenmisbruik en/of
psychopathologie. Brussel: Federaal wetenschapsbeleid.
Fitzpatrick, K. M. (1997).
Fighting among America's youth: A risk and protective approach. Journal of Health and Social Behavior, 38,
131-148.
Fluttert, F., Meijel, B. van, Grypdonck, M. & Bartels, A. (2005)
Vroegsignalering en vroege interventies bij forensische signaleringsplannen. GGzet Wetenschappelijk,9, 51-63.
Fluttert, F., Meijel, B. van, Webster, C., Nijman, H., Bartels, A. & Grypdonck, M, (2008)
Risk management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of
Psychiatric Nursing, 22, 208–216
Gannon, T. A., Beech, A. R. & Ward, T. (2008)
Does the polygraph lead to better risk prediction for sexual offenders. Aggression and Violent Behavior, 13,
29-44.
Garret, T., Oliver, C., Wilcox, D. T. & Middleton, D. (2003)
Who Cares? The views of sexual offenders about the group treatment they receive. Sexual Abuse: a Journal of
Research and Treatment, 15, 323-338.
107

Basis Zorgprogramma
Gendreau, P. (1996)
Offender rehabilitation: What we know and what needs to bedone. Criminel Justice an Behavior, 23;144-161.
Gestel, B. van, et al (2006)
Toezicht buiten de muren. Een systematische review van extramuraal toezicht op TBS- gestelden en
vergelijkbare groepen in het buitenland. Den Haag: WODC.
GGZ Drenthe. (2004)
Zorgprogramma Divisie Forensische Psychiatrie GGZ Drenthe. Assen: GGZ Drenthe.
Goldratt, E. (1990)
What is this thing called theory of constraints and how should it be implemented. Croton on Hudson, NY:
North River Press.
Gordon, M. (1994)
Nursing Diagnosis. Process and Application: St. Louis: Mosby.
Graffam, J., Shinkfield, A. J. & Hardcastle, L. (2007)
The perceived employability of ex-prisoners and offenders. International Journal of Offender Therapy and
Comparative Criminology, 52, 673-685.
Graffam, J., Shinkfield, A. J., Mihailides, S. & Lavelle, B. (2005)
Creating a pathway to reintegration: The Correctional Services Employment Pilot Program (CSEPP). Final
report to Department of Justice. Melbourne: Deakin University.
Greenwald, A. G., McGee, M. D. & Schwartz, J. K. L. (1998)
Measuring individual differences in implicit cognition: The Implicit Association Test. Journal of Personality and
Social Psychology, 74, 1464-1480.
Grubin, D. & Madsen, L. (2006)
Accuracy and utility of post-conviction polygraph testing of sex. British Journal of Psychiatry, 188, 479-483.
Gussak, D. (1997)
Breaking through barriers: Art therapy in prisons. In D. Gussak & E. Virshup (Eds.), Drawing time: Art therapy
in prisons and other correctional settings. Chicago: Magnolia Street.
108

Basis Zorgprogramma
Gussak, D. & Cohen-Liebmann, M. (2001)
Investigation versus intervention: Forensic art therapy and art therapy in forensic settings. American Journal
of Art Therapy, 40, 123-135. Gussak, D. & Virshup, E. (1997). Drawing time: Art therapy in prisons and other
correctional settings. Chicago: Magnolia Street.
Hammersley, R., Marsland, L. & Reid, M. (2003)
Substance use by young offenders: the impact of the normalisation of drug use in the early years of the 21st
century. London: Home Office. http://rds.homeoffice.gov.uk/rds/pdfs2/hors261.pdf
Hanson, R. K. (2000)
Risk assessment: ATSA: Association for the Treatment of Sexual Abusers. Informational package, Beaverton,
Oregon: ATSA.
Hanson, R. K. (2009)
The psychological assessment of risk for crime and violence. Canadian Psychology, 50, 172-182.
Hanson, R. K. & Bussière, M. T. (1998)
Predicting relapse: A meta-analysis of sexual offender recidivism. Journal of consulting and clinical psychology,
66, 348-362.
Hanson, R.K., Bourgon,G., Helmus,L., Hoolgson,S. (2009)
The principles of effective correctional treatment also apply to Sexual offenders. A meta-analysis. Criminal
Justice and Behavior. 36;865-891.
Hanson, R. K. & Harris, J. R. (2001)
A structured approach to evaluating change among sexual offenders. Sexual Abuse: a Journal of Research
and Treatment, 13, 105-122.
Hanson, R. K. & Morton-Bourgon, K. E. (2005).
The characteristics of persistent sexual offenders: A meta- analysis of recidivism studies. Journal of Consulting
and Clinical Psychology, 73, 1154-1163.
Hanson, R. K. & Thornton, D. (1999)
Static- 99: Improving actuarial risk assessment for sex offenders. (User Report 99-02). Ottawa: Departement
of the Solicitor General.
109

Basis Zorgprogramma
Hare, R. D. (1991)
The Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto: Multi- Health Systems.
Hare, R. D. (2003)
Appraisal and management of risk in sexual aggression: Implications for criminal justice police. Psychology,
Public Policy and Law, 4, 73-115.
Harris, G. T., Rice, M. E. & Quinsey, V. L. (1998).
Appraisal and management of risk in sexual aggression: Implications for criminal justice police. Psychology,
Public Policy and Law, 4, 73-115.
Hayes, S. C., Follette, V. M. & Linehan, M. M. (2006)
Mindfulness en acceptatie. De derde generatie gedragstherapie. Amsterdam: Harcourt Book
Publishers.
Hermans, D., Eelen, P. & Orlemans, J. W. G. (2007)
Inleiding tot de gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 6 e volledig herziene druk. Hfdst 4. voor
de betekenisanalyse (p. 105-226), hfdst. 5 en 6 voor de functieanalyse (p.127- 173).
Heilbrun, K. & Peters, L. (2000)
Community- based treatment programmes. In S. Hodgins and J. R. Müller-Isberner (Eds.), Violence, crime and
mentally disordered offenders (pp. 193-215). Chichester, UK: John Wiley en Sons Ltd.
Hildebrand, M., Ruiter, C. de & Vogel, V. de (2003)
Recidive van verkrachters en aanranders na tbs: de relatie met psychopathie en seksuele deviatie.
De psycholoog, 38, 114-124.
Hildebrand, M., Ruiter, C. de & Beek, D. J. van (2001)
SVR-20. Richtlijnen voor het beoordelen van het risico op toekomstig seksueel gewelddadig gedrag. Utrecht:
Dr. Henri van der Hoeven Stichting, Forum Educatief.
Hildebrand, M., Hesper, B. L., Spreen, M. & Nijman, H. L. (2005)
De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie; een onderzoek naar
betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: EFP.
110

Basis Zorgprogramma
Hilterman, E. L. B. (1999)
Tijdens de oefening terug naar af: een onderzoek naar de voorspelling van recidive door ter beschikking
gestelden tijdens verlof. Doctoraalscriptie. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen.
Hilterman, E. L. B. (2000)
Tijdens de oefening terug naar af: een onderzoek naar de predictie van ernstige recidive door tbs-gestelden
tijdens verlof. Tijdschrift voor Criminologie, 42, 232- 252.
Hilterman, E. L. B. (2001)
Statistische vergelijking van tijdens verlof recidiverende en niet-recidiverende tbs-gestelden. Proces, 7/8, 121-
127.
Hodgins, S. et al (2005)
A multi-site study of community treatment programs for mentally ill offenders with major mental disorders:
design, measures, and the forensic sample. Criminal Justice and Behavior, 35, 211-228.
Hollin, C. R. (1999)
Treatment programs for offenders. Meta-analysis, "what works," and beyond. International Journal of Law
and Psychiatry, 22, 361-372.
Hollin, C. R. (2004)
Offender rehabilitation. Psychology, Crime and Law, 10..
Horst, A. van der (2008)
Juridische aspecten van dwangbehandeling. Justitiële Verkenningen, 34, 79-92.
Hoskyns, S. (1988)
Studying group music therapy with adult offenders: Research in progress. Psychology of Music, 16, 25-41.
Hough, M. & Mitchell, D. (2003). Drug- dependent offenders and Justice for All. Portland, OR: Willan
Publishing. http://www.hetoudegesticht.com/tag/shepherd/page/2/
Hough, M. & Mitchell, D. (2003)
Drug-dependent offenders and justice for all. Portland, OR: Willian Publishing.
Hurk, A. A., van den & Nelissen, P. P. (2004)
''What works’’: een nieuwe benadering van resocialisatie van delinquenten. Sancties, 5, 280-297.
111

Basis Zorgprogramma
Hutchinson, D. S., Skrinar, G. S. & Cross, C. (1999)
The role of improved physical fitness in rehabilitation and recovery. Psychiatric Rehabilitation Journal, 22,
355-359.
Janzing, C. & Kerstens, J. (2004)
Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Janzing, C. & Lansen, J. (1996)
Milieutherapie. Assen: Van Gorcum.
Jenuwine, M. J., Simmons, R. & Swies, E. (2003)
Community supervision of sex offenders - integrating probation and clinical treatment. Federal Probation, 67,
20-27.
Jonge, E. de, Nijman, H. L. I. & Lammers, S. M. M. (2009)
Gedragsveranderingen tijdens tbs-behandeling: een multicenteronderzoek. Tijdschrift voor Psychiatrie, 51,
205-215.
Keune, L. H., Binsbergen, M. H. van & Broek, E. W. M. van den (2006)
Transmurale behandeling in de Van der Hoeven kliniek. Utrecht: Forum Educatief.
Kil, J. (2008)
Dancing behind bars, a way out towards communication. Onderzoek in het kader van de Masteropleiding
Danstherapie. Rotterdam: Codarts, Hogeschool voor de Kunsten.
Kiresuk, T. J. & Sherman, R. E. (1968)
Goal attainment scaling. A general method for evaluating comprehensive community mental health
programs. Community Mental Health Journal, 4, 443-453.
Kiresuk, T. J., Smith, A. & Cardillo, J. E. (1994)
Goal Attainment Scaling: applications, theory and measurement. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
112

Basis Zorgprogramma
Knapen, J. et al (2003a)
Improvement in physical fitness of non-psychotic psychiatric patients following psychomotor therapy
programs. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 43, 513-522.
Knapen, J. et al (2003b)
The effectiveness of two psychomotor therapy programs on fysical fitness and physical self- concept in
nonpsychotic psychiatric patients: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation, 17, 637- 647.
KNMG (2007)
Medische professionaliteit. Utrecht: KNMG.
Koeter, M. W. J., Campen, M. W. & Langeland, W. (2009).
Interventiematrix justitiële verslavingszorg: update:wat werkt anno 2009?. Amersfoort: GGZ Nederland.
Kogel, C. H. de & Nachtegaal, M. H. (2008)
Toezichtprogramma’s voor delinquenten en forensisch psychiatrische patiënten. Den Haag: WODC.
Korrelboom, K. & Ten Broeke, E. (2004)
Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coutinho.
Koster, K., Lankveld, J. van & Spreen, M. (2006).
Voorspelling van recidive bij zedendelinquenten met behulp van retrospectief gebruik van de PCL-R
en SVR-20. Tijdschrift voor seksuologie, 30, 204-214.
Laan, P. H. van der & Slotboom, A. (2002)
Wat werkt? In P. J. Van Koppen, D. J. Hessing, H. Merckelbach & H. F. M. Crombag (Eds.), Het recht van
binnen: Psychologie van het recht (pp. 963-975). Deventer: Kluwer.
Laws, D. R., & O'Donohue, W. T. (2008)
Sexual Deviance: Theory, assessment and treatment. (2nd edition). New York: Guilford
publications.
Leeuwen-den Dekker, P. van & Heineke, D. (2008)
Het 8-fasenmodel. Planmatig werken in de maatschappelijke opvang. Utrecht: MOVISIE.
113

Basis Zorgprogramma
Levenson, J. S., Macgowan, M. J., Morin, J. W. & Cotter, L. P. (2009)
Perceptions of sex offenders and treatment. Sexual Abuse a Journal of Research and Treatment, 21, 35-56.
Liebmann, M. (1998)
Art therapy with offenders. London: Jessica Kingsley Publishers.
Lindsay, W. R., Ward, T., Morgan, T. & Wilson, I. (2007).
Self-regulation of sex offending. Future pathways and the Good Lives Model: Applications and problems.
Journal of Sexual Aggression 13, 37-50.
Linehan, M. M. et al (2002)
Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of
opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug and Alcohol
Dependence,, 67, 13-26.
Linehan, M. M. et al (1999)
Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug dependence. American
Journal on Addiction, 8, 279-292.
Lipton, D. S., Pearson, F. S., Cleland, C. M. & Yee, D. (2002)
The effects of therapeutic communities and milieu therapy on recidivism: Meta analytic findings from the
correctional drug abuse treatment effectiveness (CDATE) study. In J. McGuire (Ed.), Offender rehabilitation
and treatment / effective programmes and policies to reduce re-offending (pp. 39-77). Chichester: John Wiley
and Sons.
Lovell, D., Gagliardi, G. J. & Phipps, P. (2005)
Washington's dangerous mentally ill offender law: was community safety increased? Olympia:
Washington State Institute for Public Policy
Mann, R. E. & Shingler, J. (2001)
Collaborative risk assessment with sexual offenders. Paper presented at the Meeting of the National
Organisation for the Treatment of Abusers, Cardiff UK.
114

Basis Zorgprogramma
Mann, R. E., Webster, S. D., Schofield, C. & Marshall, W. L. (2004)
Approach versus avoidance goals in relapse prevention with sexual offenders. Sexual Abuse: A Journal of
Research and Treatment, 16, 65-75.
Marle, H. van (1983)
Verpleging en motivering voor behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 28, 244- 253. Marshall, W. L. (1997).
The relationship between self-esteem and deviant sexual arousal in nonfamilial child molesters. Behavior
Modification, 9, 321−333.
Marshall, W.L., (1997)
The relationship between self-esteem and deviant sexualarousal in nonfamilial child molesters. Behavior
Modification, 9, 321-333.
Marshall, W. L., Champagne, F., Sturgeon, C. & Bryce, P. (1997)
Increasing the self-esteem of child molesters. Sexual Abuse: A Journal of Research en Treatment, 9, 321-333.
Marshall, W. L., Cripps, E., Anderson, D. & Cortini, F. A. (1999)
Self-esteem and coping strategies in child molesters. Journal of Interpersonal Violence, 14, 955-962.
Marshall, W. L. et al (2003)
Process variables in the treatment of sexual offenders: A review of the relevant literature. Aggression and
Violent Behavior, 8, 205-234.
Marshall, W. L. et al 2005)
Working positively with sexual offenders: Maximizing the effectiveness of treatment. Journal of Interpersonal
Violence, 20, 1096-1114.
Martinson, R. (Spring 1974)
What Works? - Questions and answers about prison reform," The Public Interest, 35, 22- 54.
McCrone, P. et al (2000)
Reliability of the Camberwell Assessment of Need- European Version. EPSILON study 6. European Psychiatric
Services: Inputs linked to outcome domain and needs. British Journal of Psychiatry, Suppl. 2000, 39, s34-40.
McKenzie, D. L. (2002)
Reducing the criminal activities of known offenders and delinquents: crime prevention in the court and
corrections. In L. W. Sherman (Ed.), Evidence-based crime prevention (pp. 330-404). New York: Routledge.
115

Basis Zorgprogramma
McMurran, M. (2002)
Motivating offenders to change: A guide to enhancing engagement in therapy. Chichester: Wiley.
McNeil, D. E., Gregory, A. L., Lam, J. N., Binder, R. L. & Sullivan, G. R. (2003)
Utility of decision support tools for assissing acute risks of violence. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 71, 945-953.
McNiel, D. E., Lam, J. N., and Binder, R. L. (2000).
Relevance of interrater agreement to violence risk assessment. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
68, 1111- 1115.
Melief, W., Hoekstra, M., Langerak, E., Sijben, N. & Wevers, I. (1979)
Doelen stellen en evalueren. Een handleiding tot het gebruik van Goal Attainment Scaling (GAS). Alphen a/d
Rijn: Samsom.
Meyers, R.J. & Smith, J.E. (1995)
Clinical guide to alcohol treatment: The community reinforcement approach. New York: Guilford Press.
Miedema, F. & Post, B. (2006)
Evaluatie pilots elektronische volgsystemen. Nijmegen: ITS.
Miller, W. R. & Rollnick, S. (2002)
Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guildford Press.
Ministerie van Justitie (2007)
Toetsingkader verlof ter beschikking gestelden. Den Haag: Ministerie van Justitie.
www.justitie.nl,Circulaire Toetsingskader verlof beschikking gestelden_tcm34- 76498[1]pdf
Ministerie van Justitie (2010)
Verlofregeling TBS (Versie 18-06-2010). Den Haag: Ministerie van Justitie.
Müller-Isberner, J. R. (1996)
Forensic psychiatric aftercare following hospital order treatment. International Journal of Psychiatry and Law,
19, 81- 86
116

Basis Zorgprogramma
Nedopil, N. & Banzer, K. (1996)
Outpatient treatment of forensic patients in Germany: current structure and future developments.
International Journal of Psychiatry and Law, 19, 75-79.
Nijman, H. L., Kruyk, C. de & Nieuwenhuizen, C. H. van (2002)
Gedragsveranderingen tijdens TBS- behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie, 44, 339-344.
Ogloff, J. R. P. & Davis, M. R. (2004)
Advances in offender assessment and rehabilitation: Contributions of the risk-needs-responsivity approach.
Psychology, Crime and Law, 10, 229- 242.
Pearson, F. S. & Lipton, D. S. (1999)
A meta- analytic review of the effectiveness of corrections-based treatment for drug abuse. The Prison
Journal, 79, 384- 410.
Phelan, M. et al (1995)
The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument to assess the
needs of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 167, 589-595.
Philipse, M. (2009)
Het AVT van binnen, een onderzoek naar de interpretatie van verloftoetsingscriteria door de leden van het
Adviescollege Verloftoetsing TBS. Utrecht: AVT.
Philipse, M., Ruiter, C. de, Hildebrand, M. & Bouman, Y. H. A. (2000)
HCR-20. Beoordelen van het risico van gewelddadig gedrag. Versie 2. Nijmegen/Utrecht: Prof. mr. W.P.J.
Pompestichting / Dr. Henri van der Hoeven Stichting.
Philipse, M., Erven, T. van & Peters, J. (2002)
Risicotaxatie in de tbs: van geloof naar empirie. Justitiële Verkenningen, 28, 77-93.
Pieters, G. & Peuskens, J. (1995)
Rehabilitatie van de chronische psychiatrische patiënt. Leuven/Apeldoorn: Garant.
117

Basis Zorgprogramma
Pomp, L., & Bogaerts, S. (2008)
Sociale netwerkanalyse in het tbs-systeem. Justitiële Verkenningen, 34, 60-77.
Pompestichting (2007)
Zorgprogramma TBS- gestelden met een persoonlijkheidsstoornis en een geweldsdelict. Nijmegen:
Pompestichting.
Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1986)
Toward a comprehensive model of change. In W. R. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors:
Processes of change (pp. 3-27). New York: Plenum.
Quinsey, V. L., Harris, G. T., Rice, M. E. & Cormier, C. A. (1998)
Violent offenders: Appraising and managing risk. Washington, DC: American Psychological Association.
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. (1998).
Geestelijke gezondheidszorg in de 21ste eeuw. Advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de
minister van VWS. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.
Raes, B. C. M. & Emmerik, J. L. van, (2007)
Blijvend delictgevaarlijk? In A.M. van Kalmthout & T.I. Oei (Red.) Psychiatrie en Justitiabelen. Deventer:
Gouda Quint,
Roethof, G. & Meijden-Van der Kolk, H. (2000).
Psychomotorische therapie voor cliënten met een antisociale persoonlijkheidstoornis, in de impulscontrole
leidend tot delicten. In M. Van Hattum & G. Hutschemaekers (Eds.), In Beweging: de ontwikkeling van
producten voor psychomotorische therapie (pp. 151- 156). Utrecht: Trimbos-instituut.
Rogers, R. (2000)
The uncritical acceptance of risk assessment in forensic practice. Law and Human Behavior, 24, 595-
605.
Roozen, H. G., Blaauw, E. & Meyers, R. J. (2009)
Advances in management of alcohol use disorders and intimate partner violence: Community reinforcement
and family training. Psychiatry, Psychology and Law;16: S74-S80.
118

Basis Zorgprogramma
Ruiter, C. de (1999)
Risicotaxatie bij forensisch psychiatrische patiënten. In C. de Ruiter en M. Hildebrand (Eds.),
Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten (pp. 9-16). Houten/Diegem: Bohn, Stafleu em
Van Loghum.
Ruiter, C. de & Hildebrand, M. (2005)
Behandelstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten. Houten: Bohn Staflee van Loghum.
Ruiter, C. de & Trestman, R. L. (2007)
Prevalence and treatment of personality disorders in Dutch forensic mental health services. Journal of the
American Academy of Psychiatry and the Law, 35, 92-97.
Ruiter, C. de & Veen, V. C. (2004a)
Forensic psychological assessment: The case of an arsonist. South African Rorschach Journal, 1, 23-39.
Ruiter, C. de & Veen, V. C. (2004b)
Terugdringen van recidive bij drie typen geweldsdelinquenten: werkzame interventies bij relationeel geweld,
seksueel geweld en algemeen geweld. Utrecht:Trimbos- instituut.
Schabracq, M. J. & Embley, I. (2010)
Conceptual and methodological notes on the study and development of long- term forensic psychiatric care,
Vancouver: IAFMHS Congress.
Schönberger, H. J. M., Hildebrand, M., Spreen, M. & Bloem, O. (2008).
De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie bij seksuele delinquenten. Een
onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de SVR-20, Static-99, HKT-30 en PCL-R.
Utrecht: EFP.
Schuringa, E., Bokern, H., Pieters, R. & Spreen, M
M. Atascadero skills profile Nederlandse versie (ASP-NV). Een gedragsobservatie-instrument voor de
forensische psychiatrie. in prep.
Serin, R., Voung, B. & Briggs, S. (2003)
Intensive supervision practices: a preliminary examination. Ottawa: Correctional Service of Canada.
119

Basis Zorgprogramma
Seto, M. C. (2008).
Pedophilia, psychopathology and theory. In D. R. Laws en W. T. O’Donohue (Eds.), Sexual deviance. Theory,
assessment, and treatment. New York: Guilford Press.
Shaw, T. A., Herkov, M. J. & Greer, R. A. (1995)
Examination of treatment completion and predicted outcome among incarcerated sex offenders. Bulletin of
the American Academy of Psychiatry and the Law, 23, 35-41.
Simons, D., McCullar, B. & Tyler, C. (2006)
Evaluation of the good lives model approach to treatment planning, workshop presented at the 24th
Research and Treatment Conference on the Annual Association for the Treatment of Sexual Abusers.
Albuquerque NM.
Simons, D., McCullar, B. & Tyler, C. (2008 October)
Evaluation of the good lives model apporach to treatment planning, 27th annual research and treatment
conference of the Association for the Treatment of Sexual Abusers. Atlanta, GA.
Smeijsters, H. (2003)
Handboek Creatieve Therapie. Bussum: Coutinho.
Smeijsters, H. & Cleven, G. (2004)
Vaktherapieën in de forensische psychiatrie. Utrecht: EFP.
Spreen, M., Horst, P. T., Lutjenhuis, B. & Brand, E. (2008)
De kwaliteit en de rol van de PCL-R in het Nederlandse TBS-systeem. De psycholoog, 43, 78- 86.
Spreen, M., Stam, G. & Bartels, A. (2003)
N="1" statistiek in de Dr. S. van Mesdagkliniek: Een praktisch voorbeeld van de SCL-90 Klachtenlijst als effect
indicator van therapie. GGzet Wetenschappelijk, 7, 12-20.
Ten Broeke, E., Korrelboom, K. & Verbraak, M. (2009).
Praktijkboek geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Bussum. Coutinho.
120

Basis Zorgprogramma
Thaut, M. (1989a)
The influence of music therapy interventions on self-rated changes in relaxation, affect, and thought in
psychiatric prisoner- patients. Journal of Music Therapy, 26, 155-166.
Thaut, M. (1989b)
Music therapy, affect modification, and therapeutic change. Music Therapy Perspectives, 7, 55- 62.
Timmerman, I. G. H. & Emmelkamp, P. M. G. (2005)
The effects of cognitive- behavioral treatment for forensic inpatients. International Journal of Offender Therapy
and Comparative Criminology, 49, 590-606.
Trimbosinstituut. (2008)
Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen. Utrecht: Trimbosinstituut.
Urbaniok, F. (2004)
Fotres, Forensisches Operationalisiertes Therapie-Risiko- Evaluations-Systems. Bern: Zytglogge.
Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de & Hildebrand, M. (2002)
Handleiding bij de herziene versie van Hare’s Psychopathie Checklist. Lisse: Swets Test Publishers.
Vogel, V. de (2005)
Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice: The HCR- 20 and SVR-20 in Dutch
forensic psychiatric patients. Academisch Proefschrift. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam / Dutch
University Press.
Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2005)
The HCR- 20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males.
Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, 226-240.
Vogel, V. de, Ruiter, C. de & Bouman, Y. (2007)
Meting van protectieve factoren en het belang ervan voor behandeling in de forensische setting: Introductie
van de SAPROF. Tijdschrift voor Psychotherapie, 33, 102-119.
121

Basis Zorgprogramma
Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Bouman, Y. H. A., en Vries Robbé, M. de (2007)
Handleiding bij de SAPROF: Structured assessment of protective factors for violence. Utrecht / Nijmegen: Van
der Hoeven-kliniek / Trimbos-Instituut / Pompestichting.
Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Hildebrand, M., Bos, B. & Ven, P. van de (2004)
Type of discharge and risk of recidivism measured by the HCR-20. A retrospective study in a Dutch sample of
treated forensic psychiatric patients. International journal of forensic mental health, 3, 149-165.
Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Beek, D. van & Mead, G. (2003)
De waarde van gestructureerde risicotaxatie: een retrospectief empirisch onderzoek bij behandelde seksuele
delinquenten. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 58, 9-29.
Vries Robbé, M. de, Spa, E. de & Vogel, V. de (in voorbereiding)
Protective factors in forensic patients. A retrospective study into the interrater reliability and predictive
validity of SAPROF and the START.
Ward, T. (2002)
Good lives and the rehabilitation of offenders: Promises and problems. Aggression and Violent Behavior, 7,
513-528.
Ward, T. & Brown, M. (2003)
The risk-need model of offender rehabilitation: A critical analysis. In T. Ward, D. R. Laws & S. H. Hudson (Eds.),
Sexual Deviance: Issues and Controversies. Thousand Oaks CA: Sage.
Ward, T. & Brown, M. (2004)
The good lives model and conceptual issues in offender rehabilitation. Psychology, Crime and Law, 10, 243-
257.
Ward, T. & Gannon, T. (2006)
Rehabilitation, etiology, and self-regulation: The good lives model of sexual offender treatment. Aggression
and Violent Behavior, 11, 77-94.
Ward, T., Mann, R. E. & Gannon, T. A. (2007)
The good lives model of offender rehabilitation: Clinical implications. Aggression and Violent Behavior, 12, 87-
107.
122

Basis Zorgprogramma
Ward, T., Melser, J. & Yates, P. M. (2007)
Reconstructing the risk need responsivity model: A theoretical elaboration and evaluation. Aggression and
Violent Behavior, 12, 208-228.
Ward, T. & Stewart, C. A. (2003a)
Criminogenic needs and human needs: A theoretical model. Psychology, Crime and Law, 9, 125- 143.
Ward, T. & Stewart, C. A. (2003b).
The treatment of sexual offenders: Risk management and good lives. Professional Psychology: Research and
Practice, 34, 353-360.
Ward, T., Vess, J., Collie, R. M. & Gannon, T. A. (2006)
Risk management or goods promotion: The relationship between approach and avoidance goals in treatment
for sex offenders. Aggression and Violent Behavior, 11, 378-393.
Ware, J., Frost, A. & Hoy, A. (2009)
A review of the use of therapeutic communities with sexual offencers. International Journal of Offender
Therapy and Comparative Criminology, published online August 7, 22p.
Ware, J., Mann, R. & Wakeling, H. (2008)
What is the best modality for treating sexual offenders? Surry Hills, Australia: NSW Department of
Corrective Services.
Wartna, B. (1999)
Recidive-onderzoek in Nederland. Tijdschrift voor Criminologie, 41, 40-56. Wartna, B. S. J. (2009). In de oude
fout. Over het meten van recidive en het vaststellen van succes van strafrechtelijke interventies. Den Haag:
Boom Juridische Uitgevers. WODC reeks onderzoek en beleid 275.
Wartna, B. S. J. (2009).
In de oude fout Over het meten van recidive en het vaststellen van succes van strafrechtelijke interventies.
Den Haag: Boom Juridische Uitgevers. WODC reeks onderzoek en beleid 275.
Webster, C. D., Douglas, K. S., Eaves, D. & Hart, S. D. (1997)
HCR-20: Assessing the risk of violence (version 2). Burnaby, BC: Mental Health, Law and Policy Institute,
Simon Fraser University.
123

Basis Zorgprogramma
Webster, C. D., Martin, M., Brink, J., Nicholls, T. L. & Middleton, C. (2004)
Short- Term Assessment of Risk and Treatability (START). Ontario and Port Coquitlam, BC: St Joseph's
Healthcare Hamilton and Forensic Psychiatric Services Commission.
Werkgroep Pilotstudy Risicotaxatie Forensische Psychiatrie (2002)
Risicotaxatie in de forensische psychiatrie: bevindingen van een landelijke pilot study. Den Haag: Ministerie
van Justitie.
Whitehead, P. R., Ward, T. & Collie, R. M. (2007)
Whitehead, P. R., Ward, T. & Collie, R. M. (2007). Wilson, R. J. & Yates, P. M. (2009). Effective interventions
and the Good Lives Model: Maximizing treatment gains for sexual offenders. Aggression and Violent
Behavior, 14, 157-161.
Wilson, R. J. & Yates, P. M. (2009)
Effective interventions and the Good Lives Model: Maximizing treatment gains for sexual offenders.
Aggression and Violent Behavior, 14, 157-161.
Wong, S. C. P. & Hare, R. D. (2005)
Guidelines for a psychopathy treatment program. Toronto: Multi- Health Systems Inc.
Yalom, I. D. (1981)
Groepspsychotherapie in theorie en praktijk. (2 de druk) Deventer: Bohn, Stafleu en Van Loghum
Yates, P. M. & Ward, T. (2008)
Good-lives, self-regulation, and risk-management: An integrated model of sexual offender assessment and
treatment. Sexual Abuse in Australia and New Zealand: An interdisciplinary Journal, 1, 3-20.
YOUTURN
http:/www.djinl/onderwerpen/Jongeren-in- detentie/Zorg-en- begeleiding/Basismethodiek- YOUTURN/)
Yperen, T. van, Kroes, G. & Bijl, B. (2008)
Meten van doelrealisatie.I:
124

Basis Zorgprogramma
Yperen, T. van & Veerman, J. W. (red.)
Zicht op effectiviteit. Handboek voor praktijkgestuurd effectonderzoek in de jeugdzorg. Delft: Eburon. Pp.
271-292.
Zhang, S. X., Roberts, R. E. L. & Callanan, V. J. (2006)
Preventing parolees from returning to prison through community-based reintegration. Crime and
Delinquency, 52, 551- 571.
ZonMW. (2007)
Verslaving deel 6: De effectiviteit van verslavingszorg in een justitieel k
Startpagina Zorgprogramma´s
125