Vasthouden aan ketenzorg - Annevillegroep

Vasthouden aan ketenzorgEen onderzoek naar de borging van afspraken enwerkmethoden binnen CVA-ketens.Naam:Anna-Petra GroeneveldStudentnummer: 324372Begeleider: Dr. J.D.H. van WijngaardenMeelezer: M. Aspria MScDatum: Juli 2010Universiteit: Erasmus Universiteit RotterdamInstituut Beleid en Management GezondheidszorgAfstudeerrichting: Zorgmanagement

’If you want to travel fast, go alone. If you want to travel far, go together.’Afrikaans spreekwoord2

VoorwoordDeze afstudeerscriptie is geschreven ter afsluiting van de Master Zorgmanagement aan deErasmus Universiteit te Rotterdam. Nadat ik in 2008 de HBO-verpleegkunde in Groningenmet succes heb afgerond, heb ik in 2009 het certificaat van het schakelprogramma Gezondheidswetenschappenbehaald. Ik heb mijn studietijd, en het schrijven van deze scriptie in hetbijzonder, als een plezierige en uitermate leerzame tijd ervaren.Het onderwerp van mijn afstudeeronderzoek, de borging van organisationele veranderingen,is aangedragen door Dr. J. van Wijngaarden. Dit onderwerp sprak mij erg aan, mede omdatde nadruk bij veranderingsprocessen voornamelijk bij de implementatie ligt. Ik had nog weinigkennis met betrekking tot het proces van borging, terwijl ik mij ervan bewust was dat diteen zeer belangrijk proces is. Dit onderzoek richt zich op de borging van afspraken enwerkmethoden binnen CVA-ketens. Door middel van dit afstudeeronderzoek heb ik veelkennis vergaard over het borgen van organisationele veranderingen, maar ook op persoonlijkvlak heb ik veel geleerd.Dit afstudeeronderzoek heb ik mede dankzij een aantal personen succesvol af kunnen ronden.Via deze weg wil ik dan ook graag een aantal mensen bedanken. Allereerst wil ik mijnafstudeerbegeleider Dr. J. van Wijngaarden bedanken voor de deskundige en prettige begeleidingen zijn feedback op eerdere versies van dit onderzoeksverslag. Ook wil ik de meelezerM. Aspria MSc bedanken voor zijn hulp en inzet. Tevens wil ik alle respondentenbedanken voor hun medewerking aan dit afstudeeronderzoek. Ik waardeer het erg dat derespondenten tijd wilden vrijmaken voor mijn onderzoek en hun ervaringen met mij wildendelen. Ook wil ik mijn medestudenten Isabeth en Wilianne bedanken voor de prettige samenwerking.Dankzij de intensieve samenwerking tijdens het afstudeeronderzoek heb ik mijnafstudeeronderzoek succesvol af kunnen ronden. Tot slot wil ik mijn vrienden en familie, enNico in het bijzonder, bedanken voor hun steun en geduld tijdens mijn gehele studieperiode.Anna-Petra GroeneveldRotterdam, juli 20103

SamenvattingEr vinden allerlei organisationele veranderingen plaats in de Nederlandse gezondheidszorg.Eén van deze veranderingen betreft ketenzorg. Binnen een zorgketen richten hulpverlenersvan verschillende zorginstellingen zich op één bepaalde categorie zorgvragers. Hierdoorwordt getracht de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Het is belangrijk dat de kwaliteitsverbeteringin de loop van de jaren behouden blijft en dat het niet slechts een tijdelijkeffect betreft. In dit onderzoek staat de borging van afspraken en werkmethoden binnenCVA-ketens centraal. Het begrip borging kent twee verschillende vormen, te weten statischeen dynamische borging. Statische borging betreft een statisch proces, waarbij de borging heteindpunt van het veranderingsproces is. Bij dynamisch borgen ligt de nadruk op doorgaandeontwikkeling en betreft het een continu proces. Eerst is vastgesteld in hoeverre de afsprakenen werkmethoden binnen de CVA-ketens zijn geborgd. Hierbij zijn de verschillende afsprakenen werkmethoden onderverdeeld in drie categorieën van coördinatiemechanismen. Vervolgensis inzicht verkregen in de bijdrage die de factor management en leiderschap levertaan het borgen van organisationele veranderingen.MethodologieIn dit onderzoek staan twee CVA-ketens centraal, te weten keten A en keten B. Er is gebruikgemaakt van kwalitatieve onderzoeksmethoden. De benodigde informatie en gegevens voorhet onderzoek zijn verkregen door middel van tien semi-gestructureerde interviews, een literatuurstudieen documentenanalyses. De gegevens uit de empirie zijn in verband gebrachtmet de theoretische concepten.ResultatenIn keten A zijn alle relevante coördinatiemechanismen geborgd. Een aantal van de mechanismenzijn bewust niet geborgd, maar vervangen door goed werkende alternatieve mechanismen.In keten B is slechts één coördinatiemechanisme geborgd. Voor twee coördinatiemechanismenworden in de huidige situatie alternatieve mechanismen toepast. Op basis vande interviews en de documentenanalyse zijn een aantal relevante factoren beschreven engeanalyseerd. Hierbij ligt de nadruk op de rol van management en leiderschap bij de borgingvan afspraken en werkmethoden binnen de CVA-ketens. Management en leiderschap blijkteen complexe maar belangrijke factor te zijn, omdat het zelfstandig invloed uitoefent op borgingen tevens de andere factoren beïnvloed.Sturing binnen CVA-ketens is dus van cruciaal belang gebleken. Hierbij kan er een onderscheidworden gemaakt naar sturing op operationeel, tactisch en strategisch niveau. Deaansturing van een keten is zeer complex en het is belangrijk om kritisch naar de invullingvan een coördinerende of regisserende rol binnen de keten te kijken.4

SummaryMany organisational change initiatives take place within Dutch health care. Integrated carecan be seen as a recent organisational change in health care. This initiative aims to increasethe quality of care by integrating care for specific categories of care recipients. These qualityimprovements should not have a temporary character, but rather be sustained for manyyears. In this study sustainability of agreements and work methods for integrated care forCVA (i.e. stroke services) is the central topic. Sustainability can be polarised into static anddynamic sustainability. Static sustainability is defined as a static process, where sustainabilityis seen as the last stage of a change initiative. Dynamic sustainability emphasises the importanceof continuous improvement. First, it has been examined whether the agreements andwork methods were sustained. These agreements and work methods have been categorisedinto three categories of coordination mechanisms. Subsequently, insight is gained in howmanagement and leadership affect sustainability.MethodologyIn this study two stroke services have been examined, which have been labelled stroke serviceA and stroke service B. Qualitative research methods have been used. Data has beencollected by the use of ten semi structured interviews, literature study and document analysis.Thereupon, the empirical data have been related to the theoretical concepts.ResultsAll coordination mechanisms have been sustained in stroke service A. A few that were notsustained initially have been replaced by appropriate alternative mechanisms. In stroke serviceB only one coordination mechanism has been sustained. Currently, two mechanismshave been replaced by alternative mechanisms. Analysis of the interviews and documentshas contributed to a number of relevant factors. This study has focused on the role of managementand leadership in the sustainability of agreements and work methods for stroke services.Management and leadership has been proven to be a complex, but rather importantfactor, because it influences sustainability itself, but also by influencing the other factors. Themanagement of stroke services is crucial. This can be approached at three levels: operationallevel, tactical level and strategic level. Managing integrated care is complex and forthat reason it is important to critically evaluate how to fill in the coordinating or directing role.5

Inhoudsopgave1. Inleiding Pag. 71.1 Relevantie Pag. 81.2 Doelstelling en probleemstelling Pag. 91.3 Leeswijzer Pag. 102. Theoretisch kader Pag. 112.1 Wat is borging? Pag. 112.2 Management en leiderschap Pag. 142.3 Factoren die van invloed zijn op borging Pag. 162.4 Ketenzorg Pag. 172.5 Samenvatting Pag. 203. Onderzoeksopzet Pag. 213.1 Onderzoeksontwerp en -design Pag. 213.2 Respondenten Pag. 213.3 Dataverzameling Pag. 223.4 Data-analyse Pag. 233.5 Validiteit en betrouwbaarheid Pag. 243.6 Ethische verantwoording Pag. 254. Resultaten Pag. 264.1 Beschrijving van de CVA-ketens Pag. 264.2 Borging van afspraken en werkmethoden Pag. 274.3 Borging van de CVA-ketens Pag. 414.4 Rol van management en leiderschap bij borging Pag. 495. Conclusie Pag. 546. Discussie Pag. 606.1 Reflectie op het onderzoek Pag. 606.2 Aanbevelingen Pag. 66Literatuurlijst Pag. 686

1. InleidingDe gezondheidszorg in Nederland is continu in beweging. Zowel de inhoud van de zorgverleningals de context waarin de zorgverlening plaatsvindt, zijn aan verandering onderhevig.Er worden steeds meer en ingewikkeldere eisen gesteld aan de zorgverlening, door zowelpatiënten als door de maatschappelijke omgeving van zorgorganisaties. Daarnaast spelenepidemiologische veranderingen een grote rol in de gezondheidszorg. De vergrijzing in Nederlandleidt tot een toename van de zorgconsumptie, maar ook van het aantal patiënten meteen chronische aandoening. Het aantal patiënten met een complexe en meervoudige zorgvraagneemt dus toe. Dit resulteert erin dat er hoge eisen worden gesteld aan de afstemmingvan de zorg (De Vries & Hiddema 2001:19-25). Het is van belang dat zorginstellingen enzorgverleners op deze contextuele veranderingen inspelen, zodat de kwaliteit van de zorgaan de patiënten gewaarborgd blijft. Door middel van de implementatie van organisationeleveranderingen kunnen zorginstellingen aan de toenemende zorgvraag van de patiënten blijvenvoldoen. Implementatie op zichzelf is echter niet voldoende. Het borgen van veranderingenzorgt ervoor dat de implementatie niet slechts een tijdelijk effect heeft op het primaireproces, maar dat de implementatie op een structurele wijze wordt geborgd binnen de zorginstellingen.Een voorbeeld van een organisationele verandering is ketenzorg. Binnen een zorgketen richtenallerlei hulpverleners van verschillende zorginstellingen zich op een bepaalde categoriezorgvragers. Door deze transmurale samenwerking trachten hulpverleners de kwaliteit vande zorgverlening te verbeteren (De Wit & Broeken 2000:71). Zorgketens kunnen worden gezienals specifieke vormen van netwerken, waarbij de structuren, culturen, sociale relaties enbelangen anders zijn dan die van de individuele organisaties die de zorgketen vormen (Fabbricotti2007:58). Ketenzorg betreft dus een samenwerkingsverband van verschillende partijendie zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar functioneren. Deze partijen voerensamenhangende handelingen uit die gericht zijn op een gemeenschappelijk doel dat de afzonderlijkepartijen niet op eigen kracht kunnen bereiken. De samenwerking is er op gerichtom een zekere afstemming van activiteiten te bewerkstelligen. Ketenzorg creëert op dezewijze een meerwaarde; het geheel is immers meer dan de som der delen (Rosendal et al.2009:19). Hierbij is het van belang dat de meerwaarde en de kwaliteitsverbetering behoudenblijft en dat de kwaliteit niet, een aantal jaren na de invoering van de zorgketen, weer op hetoude niveau terugkomt.De borging van veranderingen is het centrale thema van dit onderzoeksverslag. Borgingzorgt ervoor dat een verandering die is geïmplementeerd een permanent onderdeel wordtvan het functioneren binnen een organisatie. Het gaat hierbij dus om een verandering diebinnen een organisatie standhoudt. Deze geborgde veranderingen zijn niet afhankelijk vanslechts één persoon binnen de organisatie, maar zijn een onderdeel van de organisatiecultuur.Hierbij is er sprake van gedeelde normen over de toepasselijkheid van de veranderingen(Cummings & Worley 2005:189). Er zijn verschillende factoren die invloed uitoefenen opde borging van organisationele veranderingen. Hierbij kan gedacht worden aan factoren metbetrekking tot het proces, de context, financiën en leiderschap (Buchanan et al. 2007:36). Indit onderzoek staat de factor management en leiderschap centraal en zal er worden onderzochtin welke mate deze factor de borging van een organisationele verandering beïnvloedt.7

Deze verandering betreft de samenwerking tussen verschillende zorginstellingen binnen deketenzorg voor CVA-patiënten. Bij deze zorg werken professionals en bestuurders samentoe naar een gezamenlijk eindresultaat. Hierbij is sturing op operationeel, tactisch en strategischniveau noodzakelijk, omdat de praktische inrichting van de keten en de daarmee verbondenrollen niet eenduidig zijn. Er bestaat een grote wederzijdse afhankelijkheid(Rosendal et al. 2009:116).1.1 RelevantieIn 2003 waren er naar schatting ruim 41.000 mensen die een eerste CVA hebben gehad(RIVM 2010). Een CVA, in de volksmond ook wel een beroerte genoemd, kan worden gedefinieerdals ‘snel ontstane klinische tekenen van gelokaliseerde stoornissen van hersenfunctiesdie al dan niet tot blijvend functieverlies of tot de dood leiden en zeer waarschijnlijk vanvasculaire oorsprong zijn’ (De Jong et al. 2003:257). Er kan onderscheid worden gemaakttussen infarcten en bloedingen. Een infarct is een afsluiting van een groot bloedvat naar dehersenen, wat leidt tot een stoornis van de doorbloeding. Bij een bloeding is er sprake vaneen breuk van een bloedvat in de hersenen (Ibid.:257-262). Van de patiënten die een CVAoverleven, heeft tweeënzeventig procent beperkingen bij ontslag uit het ziekenhuis. Hierbijgaat het niet alleen om lichamelijke beperkingen, maar ook om cognitieve stoornissen op hetterrein van bijvoorbeeld geheugen, communicatie en waarneming. In Nederland zijn beroertesde belangrijkste oorzaak van handicaps en staat het op de vierde plaats in de top tienvan kostbare aandoeningen (Rosendal et al. 2009:111-112). De zorg voor patiënten met eenCVA is zeer complex. Bij de behandeling en verzorging van CVA-patiënten zijn verschillendedisciplines en zorginstellingen betrokken. Een groot deel van de patiënten blijft structureelafhankelijk van de gezondheidszorg. Deze structurele zorgvraag vergt een goed georganiseerdezorgverlening. Hierbij is het van belang dat de zorgverlening goed op elkaar is afgestemd,zodat fragmentatie van de zorg kan worden voorkomen (Huijsman et al. 2001). CVAketenskunnen een bijdrage leveren aan doelmatige zorg voor deze patiëntengroep. Veelinstellingen zijn al bij CVA-ketens betrokken. De invoering van ketens in de zorg is al eerderonderwerp geweest van academische onderzoeken (Fabbricotti 2007; Huijsman et al. 2001).Het is echter de vraag of de beoogde verandering ook in de jaren na de implementatie geborgdblijft.Tussen 2002 en 2004 hebben in Nederland drieëntwintig CVA-ketens deelgenomen aan eenDoorbraakproject van het CBO. Met dit project beoogde het CBO, het kwaliteitsinstituut voorde gezondheidszorg, bestaande en systematische kennis over best practices te verzamelenen te verspreiden. Multidisciplinair samengestelde teams vormden tijdens een project eensamenwerkingsverband, waarbij men elkaar inspireert en waarbij er een optimale kennisdelingplaatsvindt (CBO 2009b). De drieëntwintig regio’s hebben samengewerkt om de zorgvoor CVA-patiënten beter te organiseren. Ieder team had hierbij zijn eigen verbeterdoelenvoor ogen. Er zijn belangrijke resultaten bereikt, onder andere op het gebied van de doorstroming,overdracht van informatie, nazorg en patiëntenvoorlichting. Tevens is er een landelijknetwerk opgericht. Het project CVA-ketenzorg is in september 2004 afgesloten (CBO2009a).In dit onderzoeksverslag wordt een beschrijving gegeven van het onderzoek naar de borgingvan afspraken en werkmethoden. Er wordt onderzocht of deze afspraken en werkmethoden,8

na ruim vijf jaar, nog steeds aanwezig zijn in de zorgorganisaties die aan het Doorbraakprojecthebben meegedaan. In dit onderzoek staan twee CVA-ketens in Nederland centraal.Deze ketens worden in dit verslag keten A en keten B genoemd, in verband met de anonimiteitvan beide ketens.1.2 Doelstelling en probleemstellingEr is in de wetenschappelijke literatuur nog weinig aandacht besteed aan de borging vanveranderingen (Cummings & Worley 2005:189). Wel is er in de literatuur veel aandacht voorveranderingen en voor de implementatie van deze veranderingen (Balogun & Hope Hailey2008; Buchanan & Badham 1999; Etheredge et al. 1996; Kotter 1997). Buchanan et al.(2007) geven vier redenen voor het feit dat borging nog weinig aandacht krijgt in de literatuur.De eerste reden heeft te maken met de aard en focus van veranderingen. Veranderkundigetheorieën zijn over het algemeen gericht op een continu proces van aanpassingen,waarbij stabiliteit en normalisatie als ongewenst worden beschouwd. De tweede reden heeftte maken met de aantrekkelijkheid van het onderzoeken van borging en stabiliteit. Het onderzoekenvan veranderingen heeft de voorkeur van managers, boven het onderzoeken vanborging. Ook voegen veranderingen meer waarde toe aan de carrière van managers, in vergelijkingmet routinematige activiteiten. Ten derde neemt het onderzoeken van veranderingenminder tijd in beslag dan het onderzoeken van borging. Voor het onderzoeken vanborging zijn vaak longitudinale onderzoeksmethoden gewenst en is het lastig om aan de juistegegevens te komen. Als vierde reden wordt de gemeenschappelijke opvatting over borginggenoemd. Borging wordt over het algemeen niet opgevat als een gewenste situatie,maar als een probleem dat dient te worden opgelost. Stabiliteit vormt een trigger voor veranderingen,waardoor borging weinig aandacht krijgt in wetenschappelijk onderzoek (Ibid.:23-24).Om de borging van de afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens te onderzoeken, iseen centrale probleemstelling geformuleerd. Met behulp van de beantwoording van de deelvragenwordt getracht een antwoord te formuleren op de onderstaande probleemstelling.Op welke manier dragen management en leiderschap bij aan het succesvol borgen van afsprakenen werkmethoden in een CVA-keten?Deelvragen:• Welke factoren dragen volgens de literatuur bij aan het succesvol borgen van organisationeleveranderingen?• Wat is volgens de literatuur de rol van management en leiderschap bij borging?• Wat zijn volgens de literatuur relevante kenmerken van effectieve ketens?• In hoeverre zijn de afspraken en werkmethoden binnen de onderzochte CVA-ketens geborgd?• Welke factoren spelen een rol bij de borging van de afspraken en werkmethoden binnende onderzochte CVA-ketens?• Welke rol spelen management en leiderschap bij het borgen van afspraken en werkmethodenbinnen de onderzochte CVA-ketens?9

Met dit onderzoek wordt een bijdrage geleverd aan de beschrijving van de rol van managementen leiderschap bij het borgen van organisationele veranderingen. Wanneer hier meerduidelijkheid over ontstaat, kunnen deze inzichten gebruikt worden bij het implementatie- enborgingsproces van toekomstige organisationele veranderingen.1.3 LeeswijzerDit onderzoeksverslag is ingedeeld in verschillende hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk bevatde inleiding, inclusief de centrale probleemstelling en de deelvragen. Het tweede hoofdstukbevat het theoretisch kader, waarin het concept borging van veranderingen uiteen wordtgezet. Hierbij komen ook de succesfactoren van borging aan bod, waarbij de factor managementen leiderschap extra wordt benadrukt. Tevens wordt een uitgebreide beschrijvinggegeven van de literatuurstudie naar ketenzorg, en in het bijzonder naar CVA-ketens. In hetderde hoofdstuk komt de onderzoeksmethodologie aan bod en in hoofdstuk vier worden deonderzoeksresultaten beschreven. Vervolgens wordt aandacht geschonken aan de conclusieen discussie, waarbij de resultaten worden geïnterpreteerd. Tot slot worden een aantal aanbevelingengedaan voor vervolgonderzoek en voor de praktijk.10

2. Theoretisch kaderIn dit theoretisch kader worden de begrippen borging, management en leiderschap en ketenzorgverder uitgewerkt. De uitwerking van deze begrippen is een belangrijk onderdeel van debeantwoording van een aantal deelvragen, aan de hand waarvan de rol van management enleiderschap bij het succesvol borgen van afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketenskan worden beschreven.2.1 Wat is borging?Het concept borging kan op verschillende manieren worden vormgegeven. Zo wordt doorBuchanan et al. (2007) het sustainability continuum beschreven. In figuur 2.1 is dit continuümgrafisch weergegeven.Stable work methods Consistent goal achievement Ongoing developmentFiguur 2.1 (Buchanan et al. 2007:25)Aan de ene kant van het continuüm wordt borging gezien als het behouden van methodenen doelen. Dit kan worden gedefinieerd als statisch borgen. Wanneer de focus ligt op doorgaandeontwikkeling kan borgen worden gedefinieerd als een dynamisch proces (Buchananet al. 2007:24-25). Deze twee vormen van borging worden in de subparagrafen 2.1.1 en2.1.2 nader toegelicht.De borging van veranderingen kan niet in alle gevallen worden gezien als een gewenste situatie.Pogingen om veranderingen te borgen kunnen zelfs contraproductief werken. Werkmethodenen procedures kunnen bijvoorbeeld verouderen en onbruikbaar worden doorveranderingen in de bredere organisationele of sociale context. In een dergelijke situatie isverandering een betere optie dan het handhaven van de huidige werkmethoden en procedures.Het borgen van de huidige werkwijzen kan tevens verdere ontwikkelingen blokkeren.Ook op personeel kan borging ongewenste effecten hebben. Zo kan het borgen van huidigewerkwijzen verhinderen dat het personeel nieuwe en waardevolle vaardigheden en ervaringenopdoet. Dit kan mogelijk resulteren in een dalende moraal en het kan verdere verbeteringenafremmen (Ibid.:25). Het is dus van belang om de context van een verandering inogenschouw te nemen, zodat men kan bepalen of borging van een verandering een gewenstesituatie is in een gegeven context.2.1.1 Statisch borgenGrol en Wensing (2006) benaderen borging als het eindpunt van een veranderingsproces.Implementatie wordt gezien als een planmatig en stapsgewijs proces, waarbij goede voorbereidingen systematiek erg belangrijk zijn (Grol & Wensing 2006:70-72). Voordat implementatieen integratie van nieuwe werkwijzen kan worden bereikt, dient een veranderingsproces teworden doorgemaakt. Een individu, groep of organisatie doorloopt dit proces in verschillendefasen. Verschillende subgroepen kunnen zich in verschillende fasen van het proces bevindenen kunnen hierbij ook tegen verschillende problemen aanlopen (Ibid.:196).11

Het veranderingsproces bestaat uit vijf verschillende fasen. De eerste fase, de oriëntatiefase,is er op gericht om bewustzijn, interesse en betrokkenheid te creëren bij de doelgroep. Vervolgenswordt in de inzichtfase gestreefd naar een sense of urgency, waarbij de doelgroephet gevoel moet krijgen dat verandering noodzakelijk is. In deze fase wordt de doelgroep ookgeïnformeerd over de innovatie. In de derde fase, de acceptatiefase, ligt de nadruk op hetmotiveren van de doelgroep. Het doel is om de doelgroep een positieve houding aan te latennemen ten opzichte van de verandering en om vervolgens de intentie te tonen om te veranderen.In de veranderingsfase gaat de doelgroep experimenteren met de nieuwe werkwijze,waardoor het nut van de verandering wordt bevestigd. In de laatste fase, het behoud van deverandering, wordt de verandering een vast onderdeel van de dagelijkse routines en moetaan de juiste voorwaarden worden voldaan, zodat een blijvende toepassing mogelijk wordtgemaakt (Ibid.:78-80). Deze laatste fase wordt gezien als het eindpunt van het veranderingsproces.Ook Kotter ziet het verankeren van een verandering als de laatste stap in het proces vooringrijpende veranderingen. Het proces bestaat uit acht fasen die zijn gebaseerd op de achtfundamentele fouten die ervoor zorgen dat veranderingen in organisaties niet slagen. Dezefasen zijn;1. Urgentiebesef vestigen2. De leidende coalitie vormen3. Een visie en strategie ontwikkelen4. De veranderingsvisie communiceren5. Door empowerment een breed draagvlakvoor actie creëren6. Korte termijnsuccessen genereren7. Verbeteringen consolideren en meerverandering tot stand brengen8. Nieuwe benaderingen in de organisatiecultuurverankeren (Kotter 1997).De eerste vier fasen zijn er op gericht om de status quo in beweging te brengen. In de vijfde,zesde en zevende fase worden de nieuwe methoden van aanpak geïntroduceerd. De laatstefase zorgt ervoor dat de veranderingen geborgd worden in de organisatiecultuur. Het is volgensKotter erg belangrijk om alle fasen in het proces te doorlopen. Dikwijls worden alleende fasen doorlopen waarin de nieuwe methoden van aanpak worden geïntroduceerd. Echter,zonder de inleidende activiteiten kan men geen goede en solide basis tot stand brengenwaarop men voort kan bouwen. Zonder de achtste fase zal men de eindstreep van het veranderingsprocesnooit halen, waardoor de veranderingen nooit zullen borgen in de organisatie(Ibid.:32-36).Zowel Grol en Wensing (2006) als Kotter (1997) beschrijven borging als het eindpunt vaneen veranderingsproces. Beide methoden zijn op hoofdlijnen vergelijkbaar en beschrijveneen verandering als een incrementeel proces. De auteurs benadrukken het belang van hetcreëren van de veranderingsbereidheid van de doelgroep in het traject naar verandering toe.Daarnaast zijn de auteurs het eens over het feit dat de eenmaal gerealiseerde verandering inde organisatie moet worden verankerd. Echter, Kotter (1997) gaat specifieker in op het ontwikkelenvan een visie en een strategie van de gewenste verandering en benoemt het belangvan korte termijn successen voor het behouden van draagvlak gedurende het proces.Deze stappen maken geen onderdeel uit van het proces zoals door Grol en Wensing (2006)wordt beschreven. Dit proces laat hier echter nog wel ruimte voor, maar in tegenstelling tot12

Kotter (1997) benoemen zij dit niet specifiek. De auteurs benoemen wel ieder het belang vanleiders en sleutelfiguren. Zo beschrijven Grol en Wensing (2006) dat het van belang is dat eriemand is die een centrale rol vervult in het communiceren van de doelstelling en het betrekkenvan de doelgroep bij het proces (Grol & Wensing 2006:86-87). Ook Kotter ziet het belangvan een leidinggevende persoon die de doelgroep motiveert en inspireert. In paragraaf2.2 wordt verder op de rol van management en leiderschap ingegaan.2.1.2 Dynamisch borgenDe focus kan bij het borgen van veranderingen ook liggen op continue ontwikkeling. Dezebeschrijving van borging komt onder andere naar voren in het artikel van Schouten et al.(2004). Een succesvol resultaat van een Doorbraakproject wordt omschreven als een structurelebasis voor toekomstige veranderingen. Naast de fysieke implementatie (het ontwerpenvan de verandering) staat de mentale implementatie centraal. Dit betreft het organiseren vanbetrokkenheid, het creëren van draagvlak en het lerend vermogen. Naast het borgen van deverandering ligt de nadruk op verdere verspreiding van de bereikte resultaten (Schouten etal. 2004).Pfeifer et al. (2005) beschrijven effectieve implementatie als de sleutel tot succes. Wanneerde auteurs spreken van een verandering gaat het om een verandering op het strategischeniveau van een organisatie. Voor het ontwerpen, uitvoeren en versterken van beoogde strategischeveranderingen is een procedureel model nodig. Een dergelijk model maakt het mogelijkom te anticiperen op voortdurende veranderingen en om de controle te houden overdeze veranderingen. Verder kan een organisatie, dankzij een procedureel model, ook actiefreageren op de veranderingen die plotseling kunnen ontstaan in de omgeving van een organisatie.De acht fasen van het veranderingsproces, zoals door Kotter (1997) beschreven,vormt de basis voor het model van Pfeifer et al. (2005). Echter, Kotter (1997) legt de nadrukop statisch borgen, terwijl in het procedurele model de focus op de dynamiek van borgingligt. Pfeifer et al. (2005) beschrijven een control-loop systeem. Na het voltooien van de uitvoeringvan een veranderingsproces blijft een strategie niet voor eeuwig geldig. Het veranderingsproceszou continu moeten worden herhaald om zo in te kunnen spelen op de continueen snelle veranderingen in de omgeving van organisaties (Pfeifer et al. 2005:299).Ook Schouten et al. (2004) en Pfeifer et al. (2005) onderschrijven het belang van managementen leiderschap bij borging. Zo beschrijven Schouten et al. (2004) support van klinischen organisatorisch leiderschap als een belangrijke succesfactor van borging. Pfeifer et al.(2005) beschrijven leiderschap als een onmisbare factor bij een veranderingsproces. De auteursspreken van een leidende coalitie die uit leiders en managers bestaat (Pfeifer et al.2005:302).Bij de beschrijving van het sustainability continuum van Buchanan et al. (2007) komt naarvoren dat het begrip borging op verschillende manieren kan worden gedefinieerd. Hierbij kande nadruk bijvoorbeeld worden gelegd op de borging van werkmethoden of op het bereikenvan de gestelde doelen. Ook is er een belangrijk onderscheid gemaakt tussen statisch borgenen dynamisch borgen. In dit onderzoek wordt de volgende definitie van borging gehanteerd:13

The process through which new working methods, performance enhancements, and continuousimprovements are maintained for a period appropriate to a given context (Buchananet al. 2007:xxii-xxiii).In deze definitie wordt geen duidelijke keuze gemaakt voor statisch of dynamisch borgen. Erwordt immers gesproken over een periode die passend is bij een gegeven context. Het borgenvan veranderingen zal in dit onderzoeksverslag ook op deze manier worden toegepast.Het onderscheid tussen statisch en dynamisch borgen komt bij het bespreken van de onderzoeksresultatenen in de discussie weer aan bod.2.2 Management en leiderschapOndanks het feit dat het onderwerp leiderschap al jaren dominant aanwezig is in de managementliteratuur,blijft het een ongrijpbaar concept. Er zijn verschillende auteurs die een onderscheidbeschrijven tussen management en leiderschap (Kotter 1997, Nahavandi 2000,Zaleznik 1992). Kotter (1997) en Nahavandi (2000) zijn van mening dat het onderscheid isgebaseerd op de onderliggende processen van management en leiderschap, en niet zozeerop de persoonskenmerken. Zaleznik (1992) legt de nadruk wel op de attitude en persoonskenmerkenvan managers en leiders. Echter, Yukl en Lepsinger (2005) en Mintzberg (2004)wijzen dit onderscheid van de hand. Hieronder worden de verschillende standpunten verdertoegelicht en wordt de rol van management en leiderschap bij borging beschreven.2.2.1 Management Zaleznik (1992) is van mening dat managers en leiders verschillen in motivatie, persoonlijkeachtergrond en in de manier van denken en doen. Volgens Zaleznik hebben organisatieszowel managers als leiders nodig om succesvol te zijn (Zaleznik 1992). Management heeftbetrekking op het vormgeven van processen, waarbij managers op zoek zijn naar stabiliteit,rationaliteit en controle. Instinctief trachten managers problemen zo snel mogelijk op te lossen,soms nog voordat ze de significantie van het probleem volledig begrijpen. Hierbij ligt denadruk op het limiteren van de keuzemogelijkheden. De kracht van managers ligt in hetscheppen van continuïteit. Leiders daarentegen tolereren chaos en een gebrek aan structuuren zijn er op gericht om problemen volledig te begrijpen voordat ze een beslissing nemen.Hierbij staan leiders open voor nieuwe benaderingen en opties (Ibid.). Volgens Zaleznik(1992) nemen managers vaak een passieve en onpersoonlijke houding aan ten opzichte vangestelde doelen. De doelen van managers komen voort uit noodzakelijkheid en niet uit eenverlangen. Tevens verhouden managers zich tot mensen in overeenstemming met de rol diede mensen spelen in een besluitvormingsproces. Leiders nemen eerder een actieve en persoonlijkehouding aan ten opzichte van doelen. Zij stellen doelen, in plaats van dat ze slechtsop doelen reageren. Hierbij nemen leiders een meer intuïtieve en empathische houding aanten opzichte van mensen. Leiders lijken afzonderlijk van de omgeving te handelen. Leiderskunnen in organisaties werken, maar ze zullen nooit tot die organisatie behoren (Ibid.).Ook Kotter (1997) maakt onderscheid tussen management en leiderschap. Managementwordt beschreven als een aantal processen die ervoor kunnen zorgen dat een ingewikkeldsysteem van technologie en mensen soepel blijft lopen. Hierbij zijn de aspecten plannen,budgetteren, organiseren, controleren en het oplossen van problemen erg belangrijk. Leiderschapbestaat uit de processen die de richting van een organisatie vaststellen. Hierbij wor-14

den een visie en een strategie ontwikkeld, waarmee leiders mensen op één lijn kunnenbrengen. Tevens zijn aspecten als motiveren en inspireren van belang (Kotter 1997:38-40).Er kan worden geconcludeerd dat management tot een bepaalde mate van voorspelbaarheiden regelmaat leidt. De nadruk ligt voornamelijk op het behalen van korte termijn resultaten.Leiderschap brengt, in tegenstelling tot management, verandering tot stand. Kotter (1997)beweert dat geslaagde veranderingen tot stand komen door zeventig tot negentig procentleiderschap en slecht tien tot dertig procent management. Ondanks deze bewering beschikkenveel organisaties niet over veel leiderschap en bestaat de gedachte dat veranderingvoornamelijk een kwestie van managen is (Ibid.:40). Doordat de nadruk volgens Kotter(1997) teveel op het management ligt, is er een grote kans dat veranderingen te sterk gemanageden te weinig geleid worden. Hierdoor zal er teveel worden geduwd en te weinig wordengetrokken. Hierbij bestaat het risico dat het veranderingsproces niet alle achtbeschreven fasen doorloopt, maar wordt beperkt tot drie fasen. Deze reductie van fasen zaluiteindelijk tot een teleurstellend eindresultaat leiden. Kotter beschrijft ook dat alleen leiderschapeen verandering kan doen beklijven door de verandering te verankeren in de cultuurvan een organisatie (Ibid.:42-44). Leiderschap wordt bestempeld als de drijvende kracht achterveranderingsprocessen en is daardoor gericht op transformatie. Tegengesteld is managementgericht op stabilisatie. Het managen van een verandering is volgens Kotter (1997)zeker niet overbodig, want zonder bekwaam management kan het veranderingsproces uit dehand lopen. Toch is het van belang dat de nadruk ligt op het leiden van de verandering(Ibid.:42-44).Nahavandi (2000) beschrijft ook duidelijke verschillen tussen de activiteiten van een manageren een leider. Volgens Nahavandi (2000) is het managementproces voornamelijk gerichtop het bereiken van stabiliteit. Daar tegenover staat het proces van leiderschap, dat gerichtis op het tot stand brengen van veranderingen. Hierbij is het perspectief georiënteerd op detoekomst en gericht op de lange termijn. Leiders gebruiken hun persoonlijke macht om eenvisie te ontwikkelen en te verspreiden. De focus van managers is voornamelijk op het hedengericht. Managers gebruiken niet zozeer hun persoonlijke macht, maar meer de macht vanhun positie (Burnes 2004:503-504).2.2.2 Management = leiderschapEr zijn ook auteurs die management en leiderschap niet als twee uitersten van een continuumzien, zoals Mintzberg (1973) en Yukl en Lepsinger (2005). Mintzberg (1973) omschrijftmanagement als een gevarieerde, beknopte en gefragmenteerde activiteit, waarbij veel tijd ininterpersoonlijke activiteiten wordt gestoken. Mintzberg (1973) heeft het werk van managersgecategoriseerd in tien rollen die vervolgens zijn gegroepeerd in drie categorieën, te weteninformatief, interpersoonlijk en beslissend. Voorbeelden van rollen zijn ondernemer, boegbeeld,woordvoerder en leider. De rol van leider betreft het sturen, motiveren, trainen, adviserenen beïnvloeden van ondergeschikten. Deze activiteiten komen overeen met deactiviteiten die Kotter (1997) beschrijft wanneer hij het heeft over leiderschap. Hieruit kangeconcludeerd worden dat Mintzberg (1973) dit onderscheid tussen management en leiderschapniet relevant acht (Boddy 2002:21-23).De auteurs Yukl en Lepsinger (2005) benadrukken dat integratie van beide rollen erg belangrijkis. Door management en leiderschap als twee aparte rollen te bestempelen, wordt het15

lastig om te begrijpen hoe management en leiderschap invloed uitoefenen op de organisatorischeprestaties. Yukl en Lepsinger concluderen dat er nog veel onderzoek nodig is om eenzinvolle rol te vinden die duidelijk en nauwkeurig beschrijft wat mensen in autoritaire positiesmoeten doen om organisaties effectiever te maken (Yukl & Lepsinger 2005).2.3 Factoren die van invloed zijn op borgingSchouten et al. (2004) beschrijft verschillende factoren die van invloed zijn geweest op hetwel of niet borgen van de resultaten van de Doorbraakprojecten. De succesfactoren die in ditartikel het sterkst naar voren komt, zijn de rol van een positieve cultuur en de rol van leiderschap.Continue en zichtbare aandacht, monitoring en bijsturing van het management is cruciaalbij het borgen van veranderingen. De kenmerken van de verbetering zelf zijn dus nietde enige factoren die van invloed zijn op borging. Andere succesfactoren die door Schoutenet al. (2004) worden genoemd, zijn het informeren, communiceren en het periodiek verrichtenvan metingen. Faalfactoren die in ditzelfde artikel worden beschreven, zijn wisselingen inhet personele bestand, het ontbreken van eenduidigheid over de doelen en de visie, onvoldoendediscipline, verslapping van de aandacht en het ontbreken van voldoende menskracht(Schouten et al. 2004). Bij het beschrijven van deze factoren wordt er door Schouten et al.(2004) geen onderscheid gemaakt tussen management en leiderschap.Ook Miller (2004) beschrijft het managen van deverandering als een kritische factor voor succesvolleborging. Effectief management kan het verschilmaken tussen een gedeeltelijke implementatie eneen volledige implementatie en is dus van essentieelbelang (Miller 2004:10). Voor de borging vanveranderingen is een systematische, consistenteen geïntegreerde benadering nodig. Hierbij is hetvan belang dat men zo min mogelijk afhankelijk isvan externe consultants. Dit betekent dat de benodigdevaardigheden, kennis en vermogens moetenFiguur 2.2 (Miller 2004:11)worden ontwikkeld bij mensen binnen de eigen organisatie.Mensen worden dan ook gezien als een cruciaal element bij veranderingen (Ibid.:10-11).Miller (2004) onderscheidt zes kritische succesfactoren, te weten een gezamenlijk doel, effectiefleiderschap, betrokkenheid bij het veranderingsproces, een goede uitvoering door demanagers en betrokkenheid van de werknemers (zie figuur 2.2). Managers kunnen het veranderingsprocesvolgen en kwantificeren met behulp van deze zes factoren. Aan de handhiervan kan het proces waar nodig worden bijgestuurd (Ibid.:10-11). Het formuleren van eengezamenlijk doel is de eerste kritisch stap, omdat het urgentie, eenheid en energie creëert.Effectief leiderschap kan er vervolgens voor zorgen dat mensen het initiatief tot veranderingenondersteunen. Effectief leiderschap wordt door Miller (2004) beschreven als geloofwaardig,consistent en ondersteunend gedrag. Het binden van medewerkers door middelvan trainingen, communicatie en beloningen kan weerstand tegen de verandering voorkomen.Deze processen zijn noodzakelijk totdat de nieuwe gedragingen ingebed zijn in denieuwe werkwijzen en de verandering dus is geborgd.16

Leiders kunnen ook als rolmodel fungeren en er op deze wijze voor zorgen dat medewerkersde nieuwe werkwijze overnemen. Een sterke persoonlijke connectie met de verandering isook belangrijk en kan ervoor zorgen dat mensen zich persoonlijk betrokken voelen bij deverandering en zich bewust zijn van het feit dat de status quo geen relevante optie meer is.Tot slot is het erg belangrijk dat leiders aandacht besteden aan de reacties van medewerkersop de verandering. Hierdoor kunnen leiders tijdig ingrijpen bij weerstand tegen de verandering(Ibid.:11-12). Miller (2004) spreekt over het belang van een betrokken leider bij hetmanagen van een verandering. Hierbij maakt hij geen onderscheid tussen management enleiderschap.2.4 KetenzorgDe factoren management en leiderschap worden onderzocht bij de borging van CVA-ketens.Een CVA-keten is een bekend voorbeeld van ketenzorg. Ketenzorg betreft een transmuraalsamenwerkingsverband van instellingen en professionals dat zich richt op het faciliteren vaneen samenhangend en integraal aanbod voor een bepaalde categorie zorgvragers (Rosendalet al. 2009:20). Dit samenwerkingsverband wordt gezien als de mogelijkheid om eenaantal knelpunten in de gezondheidszorg op te lossen (Ibid.:17). Ketenzorg kan worden gedefinieerdals ‘een samenhangend geheel van doelgerichte en planmatige activiteiten en/ofmaatregelen gericht op een specifieke patiëntencategorie, in de tijd gefaseerd’ (RVZ1998:58). Kernwoorden die bij ketenzorg horen, zijn continuïteit, tijdigheid en een hoogwaardigekwaliteit van zorg (Rosendal et al. 2009:114). Het begrip ketenzorg speelt een steedsdominantere rol in de gezondheidszorg. Rosendal et al. (2009) beschrijven twee ontwikkelingendie tot deze groeiende aandacht voor ketenzorg hebben geleid. De eerste ontwikkelingbetreft de noodzaak om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Professionals in dezorg zijn in toenemende mate afhankelijk van elkaar bij de zorgverlening voor met namechronisch zieken. Hierdoor ontstaat drang om de zorg onderling beter op elkaar af te stemmen.De tweede ontwikkeling betreft het streven van de overheid en zorgverzekeraars om degezondheidszorgkosten te beheersen. Het idee bestaat dat in de zorg nog behoorlijk watwinst valt te behalen door middel van meer efficiëntie en effectiviteit (Rosendal et al.2009:18).2.4.1 Continuïteit en coördinatieZowel professionals, zorgaanbieders en de overheid zien de mogelijke voordelen van ketenzorg,maar desondanks komt ketenzorg nog niet echt van de grond. Dit is ook te lezen in deconclusie van een onderzoek naar ketenzorg voor chronisch zieken van de Inspectie voor deGezondheidszorg (2003). Er wordt onder andere geconcludeerd dat de afstemming tussende verschillende zorgverleners en zorgaanbieders onvoldoende wordt gewaarborgd. Tevensis de continuïteit van de geleverde zorg onvoldoende gegarandeerd. Dit komt door het ontbrekenvan een ketengerichte organisatiestructuur (IGZ 2003:7-8).Continuïteit in het zorgverleningsproces is van groot belang. Er kan onderscheid wordengemaakt tussen drie belangrijke thema’s die te maken hebben met continuïteit van zorg, teweten patiëntenlogistieke, informatielogistieke en zorginhoudelijke afstemming. Patiëntenlogistiekbetreft de overdracht van patiënten tussen zorgverleners en zorginstellingen. Om dezeoverdracht soepel te laten verlopen, is de logistiek van informatie zeer belangrijk. Deverschillende zorgverleners hebben tijdig de juiste informatie over de patiënten nodig om de17

juiste zorg te kunnen verlenen. Deze informatie kan bijvoorbeeld betrekking hebben op depatiëntengegevens, de diagnose en de gegeven behandeling. Tevens is onderlinge afstemmingvan de zorginhoud van belang voor het bereiken en behouden van continuïteit in hetzorgproces. Deze zorginhoudelijke informatie dient te worden gecoördineerd tussen de verschillendezorgverleners in de keten (Van Wijngaarden 2006:49). Coördinatie tussen de verschillendeketenpartners zorgt ervoor dat de organisaties binnen de keten aan elkaar wordenverbonden. Fabbricotti (2007) beschrijft in haar proefschrift een aantal verschillende coördinatiemechanismen,waarbij een onderscheid kan worden gemaakt tussen systeem mechanismen,persoonlijke mechanismen en onpersoonlijke mechanismen (zie figuur 2.3).Figuur 2.3 (Fabbricotti 2007:87)Systeem mechanismen hebben betrekking op systemen die er in resulteren dat de processenvan de verschillende organisaties worden gecoördineerd. Deze eenduidige systemenkomen in plaats van de verschillende systemen van de individuele organisaties. Persoonlijkecoördinatiemechanismen verwijzen naar mechanismen die gebaseerd zijn op sociale rollenen interactie. Wanneer werkzaamheden om weinig coördinatie vragen, kunnen ze gecoördineerdworden met informele processen. Een voorbeeld hiervan is persoonlijk contact. In situatieswaarbij informele processen niet voldoende zijn voor de coördinatie, kunnen dewerkzaamheden gecoördineerd worden met formele rollen, zoals de rol van een integratiemanager.Onpersoonlijke coördinatiemechanismen zijn niet meer te herleiden tot socialerollen en interactie. Deze mechanismen zijn het geïnstitutionaliseerde product van interpersoonlijkhandelen. Een voorbeeld hiervan is een coördinerende organisatie-eenheid, zoalseen afdeling in een ziekenhuis. Hierbij is sprake van eigen staf en budget. Ook wetten, regelsen procedures zijn voorbeelden van onpersoonlijke coördinatiemechanismen. Deze mechanismenkunnen in geschreven en ongeschreven vorm aanwezig zijn en bevattenspecificaties van taakomschrijvingen, specificaties van de input en output van een organisatieen specificaties van de wijze van communicatie. Wetten en regels worden vooral gebruiktin netwerken met een hoge mate van standaardisatie. Regels krijgen steeds meer de vormvan geschreven wetten naarmate er meer organisaties bij het netwerk aansluiten (Fabbricotti2007:86-88).18

2.4.2 CVA-ketenCVA-ketenzorg betreft het afstemmen, coördineren en regisseren van zorg over muren heenten dienste van CVA-patiënten (Rosendal et al. 2009:111). Het ziekteproces van een CVApatiëntbestaat uit drie fasen, te weten de acute fase, de revalidatiefase en de chronischefase. In iedere fase wordt getracht een zo groot mogelijke gezondheidswinst en kwaliteit vanleven te behalen. In de acute fase ligt de nadruk op het voorkomen van achteruitgang. Dezefase eindigt wanneer de patiënt medisch gezien stabiel is en wanneer aan revalidatie en herstelkan worden gewerkt. De acute fase duurt gemiddeld zeven tot dertien dagen en beslaatonder andere de ziekenhuisopname. In de revalidatiefase ligt het accent op het verminderenvan de stoornissen en beperkingen. De revalidatie begint dikwijls al in het ziekenhuis envindt daarna plaats op een speciale revalidatieafdeling binnen een verpleeghuis of in eenrevalidatiecentrum. In de chronische fase ligt de nadruk op het leren omgaan met de beperkingen.Hierbij ligt het accent op acceptatie en verwerking. In deze fase van het ziekteprocesspeelt de thuiszorg een belangrijke rol (Ibid.112-114).De zorg voor CVA-patiënten wordt geleverd door meerdere organisaties, ook wel ketenpartnersgenoemd. De ketenpartners die bij een CVA-keten betrokken zijn, zijn het ziekenhuis,verpleeghuis, verzorgingshuis, revalidatiecentrum, thuiszorgorganisatie en de huisarts. Overigepartijen, zoals de ambulancedienst, het Centrum Indicatiestelling Zorg, de zorgverzekeraar,het zorgkantoor en de gemeente zijn ook bij CVA-ketens betrokken. De belangen van aldeze partijen kunnen soms verschillen en zelfs voor conflicten zorgen. Het verbeteren vanketenzorg wordt daardoor erg complex (Ibid.:114-115). Communicatie en kennisuitwisselingkunnen een grote rol spelen bij het goed laten verlopen van de overgang tussen de verschillendeschakels van de zorgketen. Door op de hoogte te zijn van elkaars kennis, vaardighedenen ervaringen, kunnen ketenpartners een effectieve samenwerking stimuleren. Hierbij ishet belangrijk dat men investeert in de onderlinge relaties en in het persoonlijk contact. Immers,de kwaliteit van zorg is grotendeels afhankelijk van de kwaliteit van de communicatietussen de verschillende ketenpartners (Ibid.:229, 325).Rosendal et al. (2009) beschrijven een zestal bouwstenen die van invloed zijn op duurzameketenrelaties. Deze bouwstenen zijn afkomstig uit de industriële sector, maar zijn ook vantoepassing op de afspraken en werkmethoden binnen zorgketens. De eerste bouwsteenheeft betrekking op het gezamenlijk ontwikkelen van een visie. Hierbij dienen ook de langeen korte termijndoelstellingen geformuleerd te worden. De visie en doelstellingen bieden eenraamwerk voor de te ondernemen acties. Het ontbreken van een gezamenlijke visie en duidelijkedoelen wordt door Schouten et al. (2004) als faalfactor voor het borgen van veranderingengezien. De tweede bouwsteen heeft betrekking op het verkrijgen van betrouwbare enrobuuste informatie. Hierbij kan gedacht worden aan plannings-, beleids- en patiëntgerelateerdeinformatie. Deze informatie is noodzakelijk voor het afstemmen van de verschillendezorgprocessen. Het informeren en communiceren is ook door Schouten et al. (2004) als belangrijkesuccesfactor van borging genoemd. De derde bouwsteen betreft het ontwikkelenvan effectieve samenwerkingsrelaties, waarbij onderling vertrouwen van essentieel belang is.Binnen de keten moet men voorkomen dat het belang van eigen organisaties wordt geprevaleerdboven het ketenbelang. Voor deze effectieve samenwerkingsrelaties is het belangrijkdat organisaties een investering doen wat betreft hun tijd en aandacht. Deze betrokkenheidkomt ook naar voren in de beschrijving van succesfactoren voor het borgen van veranderin-19

gen door Miller (2004). De vierde succesfactor van duurzame samenwerkingsafsprakenheeft betrekking op de totstandkoming van een groeiproces, waarbij ketenpartners voortdurendinformatie en kennis uitwisselen. Op deze manier kunnen ketenpartners van elkaar leren.Voor de integratie van de keten is het niet alleen van belang dat men de huidigesamenwerkingsafspraken optimaliseert, maar ook het gezamenlijk ontplooien van nieuweinitiatieven kan hierbij bevorderlijk werken. Miller (2004) is van mening dat een organisatie ernaar moet streven om zoveel mogelijk kennis en vaardigheden binnen de eigen organisatiete ontwikkelen. Hierbij staat het uitwisselen van kennis en informatie ook centraal. De vijfdebouwsteen heeft betrekking op organisatorische inbedding. Dit houdt in dat er heldere entransparante afspraken tussen de ketenpartners worden gemaakt, in termen van verantwoordelijkheden,bevoegdheden en de wijze van communiceren. De laatste bouwsteen heeftbetrekking op een managementondersteunend performance measurement system op ketenniveau.Hierbij is het uiteraard van belang dat de gemeten prestaties ook daadwerkelijk wordenomgezet in stuurmaatregelen en gericht handelen van het management. Op dezemanier kunnen tekortkomingen binnen de schakels van de zorgketen systematisch wordenverbeterd (Rosendal 2009:299-301).De rol van management en leiderschap komt bij deze zes bouwstenen duidelijk naar voren.Het ontwikkelen van een visie wordt door Kotter (1997) en Nahavandi (2000) beschreven alsde taak van een leider. Ook het motiveren en inspireren van medewerkers wordt door Kotter(1997) toegeschreven aan leiderschap. Nahavandi (2000) en Kotter (1997) schrijven het bereikenvan stabiliteit toe aan management, terwijl volgens deze auteurs verandering wordtgedreven door leiderschap (Kotter 1997, Burnes 2004). Stabiliteit en het maken van duidelijkeafspraken zijn zeer belangrijk bij het opbouwen van duurzame ketenrelaties. Er kan dusworden geconcludeerd dat management en leiderschap een grote rol spelen bij het opbouwenvan ketenrelaties.2.5 SamenvattingIn dit theoretisch kader zijn een aantal begrippen aan bod gekomen die relevant zijn voor hetanalyseren van de borging van afspraken en werkmethoden. Allereerst is het begrip borgingbesproken, waarbij er onderscheid is gemaakt tussen statisch en dynamisch borgen. Bij statischborgen wordt de borging van een verandering gezien als het behouden van methodenen doelen (Grol & Wensing 2006, Kotter 1997). Bij dynamisch borgen ligt de nadruk op eendynamisch proces van continue ontwikkeling (Schouten et al. 2004, Pfeifer et al. 2005). Borgingkent verschillende succes- en faalfactoren, welke onder andere zijn beschreven doorSchouten et al. (2004) en Miller (2004). Belangrijke succesfactoren zijn het ontwikkelen vaneen gezamenlijke visie en duidelijke doelen, betrokkenheid van het personeel en effectiefmanagement en leiderschap. In dit onderzoek ligt de nadruk op de rol van management enleiderschap. Er is onderzocht in hoeverre management en leiderschap invloed uitoefenen ophet borgen van een organisationele verandering. Deze verandering betreft de invoering vaneen CVA-keten. Het gaat hierbij voornamelijk om de afspraken en werkmethoden.20

3. Methoden van onderzoekIn dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de gehanteerde onderzoeksmethoden.Allereerst worden het onderzoeksontwerp en -design beschreven, waarna de selectie van derespondenten aan bod komt. Vervolgens worden de dataverzameling en data-analyse beschreven.Tenslotte wordt aandacht besteed aan de validiteit, betrouwbaarheid en ethischekwesties.3.1 Onderzoeksontwerp en -designMet dit onderzoek wordt getracht inzicht te verkrijgen in de rol van management en leiderschapbij het borgen van afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens. Voor het beantwoordenvan de probleemstelling is gebruik gemaakt van kwalitatieve onderzoeksmethoden.Hierbij gaat het om het ‘beschrijven van de aard der dingen of de structuren tussen de verschijnselen’(Dassen & Keuning 2002:55). Met behulp van kwalitatieve onderzoeksmethodenwordt systematisch en gestructureerd gegevens verzameld, aan de hand waarvan uitsprakenover de werkelijkheid kunnen worden gedaan. Met de verzamelde gegevens kan er een duidelijkesituatieschets worden gemaakt van de zorginstellingen die deel hebben genomen aanhet CBO Doorbraakproject betreffende CVA-ketens. Tevens kunnen er, dankzij de kwalitatieveonderzoeksmethoden, interpretaties van sociale fenomenen worden gedaan. In dit onderzoekgaat het hierbij om de interacties en sociale gedragingen van de verschillendeketenpartners die betrokken zijn bij de onderzochte CVA-ketens. Het is lastig om deze socialefenomenen objectief te meten met behulp van meetinstrumenten, vooral wanneer voorafnog niet precies duidelijk is waar de onderzoeker de nadruk op wil leggen. Bij het opstellenvan de probleemstelling was nog niet duidelijk welke resultaten dit onderzoek naar het borgenvan afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens op zou leveren. Om de hierbovengenoemde redenen is kwalitatief onderzoek de meest geschikte methode om in dit onderzoekeen antwoord te formuleren op de probleemstelling.Voor dit onderzoek zijn twee CVA-ketens onderzocht. Hierbij ligt de nadruk op de borgingvan afspraken en werkmethoden. Het houden van interviews is dé primaire techniek voor hetverzamelen van data bij kwalitatieve onderzoeken (Cooper & Schindler 2006:204). De benodigdeinformatie en gegevens voor het onderzoek zijn verkregen door middel van semigestructureerdeinterviews, een literatuurstudie en documentenanalyses. De gegevens uit deempirie zijn in verband gebracht met de theoretische concepten.3.2 RespondentenDe onderzoekssetting bestaat uit twee CVA-ketens in Nederland, in dit onderzoek keten A enketen B genoemd. Beide ketens hebben in het verleden deelgenomen aan het CBO Doorbraakproject,met als doel het verbeteren van de ketens. Binnen de instellingen die verbondenzijn aan de twee onderzochte CVA-ketens zijn interviews afgenomen bij verschillendeprofessionals. Naast professionals met een leidinggevende functie zijn ook zorgprofessionalsgeïnterviewd. Door personen met verschillende functies en achtergronden te interviewen isgetracht een volledig beeld te krijgen van de rol die management en leiderschap speelt bijhet borgen van afspraken en werkmethoden binnen de CVA-ketens. Hierdoor is het mogelijkom een antwoord op de probleemstelling te formuleren. Om een realistisch beeld te kunnenschetsen van de verschillende instellingen, is per instelling minimaal één respondent geïn-21

terviewd. De respondenten zijn telefonisch en via email benaderd om medewerking te verlenenaan dit onderzoek. Nadat de professionals hun toestemming hebben gegeven, zijn erafspraken gemaakt voor face-to-face interviews. Na ieder interview is er aan de desbetreffenderespondent gevraagd wie er nog meer belangrijk zijn binnen de keten wanneer hetgaat om management en leiderschap. Op deze manier is er getracht zoveel mogelijk relevanterespondenten bij het onderzoek te betrekken. Hieronder staan de respondenten weergegeven.Keten A:• Ketenregisseur / nurse practitioner(ziekenhuis)• Ketenvoorzitter (ziekenhuis)• Senior stroke verpleegkundige (ziekenhuis)• Clustermanager algemene revalidatie(revalidatiecentrum)• Verpleegkundig specialist (thuiszorg)• Divisiemanager (verpleeghuis)Keten B:• Revalidatiearts (ziekenhuis)• Revalidatiearts (revalidatiecentrum)• Verpleegkundige (thuiszorg)• Verpleeghuisarts / manager (verpleeghuis)Figuur 3.13.2.1 Inclusiecriteria en afbakeningDe te onderzoeken instellingen en professionals zijn aan de hand van een aantal criteriaafgebakend. De onderzochte ketens hebben een aantal jaren geleden deelgenomen aan hetCBO Doorbraakproject. De uiteindelijke keuze voor de twee onderzochte ketens is gemaaktop basis van geografische ligging. Op deze manier is geprobeerd om de reistijd voor de onderzoekerte minimaliseren. Van iedere keten zijn de volgende instellingen onderzocht; ziekenhuis,verpleeghuis, revalidatiecentrum en thuiszorgorganisatie. De huisartsen zijn bewustbuiten beschouwing gelaten, omdat huisartsen niet werkzaam zijn binnen een zorgorganisatie.Wanneer een CVA-keten bijvoorbeeld meerdere verpleeghuizen omvat, is slechts éénverpleeghuis onderzocht. De keuze voor deze instellingen is willekeurig gemaakt, omdat ergeen verschil aanwezig was in de samenwerking tussen de verschillende ketenpartners.Binnen een CVA-keten is de nadruk komen te liggen op de leidinggevende professionals ende medische zorgprofessionals. In het onderzoek zijn de paramedische professionals buitenbeschouwing gelaten om de focus van het onderzoek enigszins te beperken.3.3 DataverzamelingDe kwalitatieve data voor dit onderzoek zijn verzameld met behulp van drie methoden, teweten een literatuurstudie, semi-gestructureerde interviews en documentenanalyses. Er isdus sprake van methodische triangulatie (Boeije 2008:152). Deze drie methoden van dataverzamelingworden hieronder kort toegelicht.• Literatuurstudie – Voor de theoretische achtergronden is gebruik gemaakt van wetenschappelijkeliteratuur. Een gedeelte van deze literatuur is gevonden in studieboeken ende overige informatie is verzameld via databases op internet, zoals PubMed. Zoektermendie hierbij zijn gebruikt, zijn sustainability, institutionalization, integrated care en leadership.De theorie waarmee een aantal deelvragen zullen worden beantwoord, vervuld een22

kaderstellende rol binnen dit onderzoek. De theoretische concepten hebben een bijdragegeleverd aan het vormgeven van de vragenlijsten voor de interviews en zijn gebruikt omde empirie te verbinden met theoretisch inzichten.• Interviews – Omdat voorafgaand aan het onderzoek nog niet duidelijk is welke resultatenhet onderzoek op zal leveren en waar de nadruk op komt te liggen, is er gekozen voorsemi-gestructureerde interviews. Hierbij is gebruik gemaakt van een vragenlijst met eenaantal relevante onderwerpen. Deze vragenlijst is na ieder interview aangepast. Onderwerpendie voor dit kwalitatieve onderzoek van belang zijn en bij de interviews aan bodzijn gekomen, zijn ervaringen van de respondenten met de CVA-keten, de borging vandeze keten en de rol die management en leiderschap van de verschillende ketenpartnershierbij spelen. De interviews hebben plaatsgevonden in de deelnemende zorginstellingen.Door middel van de interviews is getracht vanuit verschillende perspectieven informatiete verkrijgen over de twee CVA-ketens en over de rol van management enleiderschap bij de borging van de afspraken en werkmethoden.• Documentenanalyse – Bij dit onderzoek is er gebruik gemaakt van documenten die afkomstigzijn uit de onderzochte zorginstellingen. Documenten die voor de analyse nuttigzijn geacht, zijn onder andere projectdocumenten en protocollen. Door middel van hetbestuderen en analyseren van deze documenten is er aanvullende informatie verkregenmet betrekking tot de CVA-ketens en de samenwerking tussen de verschillende ketenpartners.3.4 Data-analyseTijdens de interviews zijn geluidsopnames gemaakt, uiteraard na toestemming van de respondenten.Ook zijn er in beperkte mate aantekeningen gemaakt door de interviewer. Dezekeuze is gemaakt om het gesprek zo goed mogelijk op gang te houden en zo geconcentreerdmogelijk het interview af te kunnen nemen. De aantekeningen en geluidsopnames zijnvoor de analyse van de interviews gebruikt. De opnames van de interviews zijn uitgewerkt,waarna de data is gecodeerd en geanalyseerd.Coderen is het belangrijkste hulpmiddel bij het analyseren van onderzoeksgegevens. Hierbijworden thema’s of categorieën onderscheiden en benoemt met een code. Codes zijn eensamengevoegde notatie voor een stukje tekst, waarin de betekenis van het fragment wordtuitgedrukt. Allereerst is er gebruik gemaakt van open coderen. Hierbij worden gegevens nognauwelijks geselecteerd op basis van relevantie van het onderzoeksmateriaal. Het gaat bijopen coderen voornamelijk om het ontwikkelen van een begrippenkader en het zorgt ervoordat de gegevens beter hanteerbaar en overzichtelijker worden. Het beschreven theoretischkader kan als bron fungeren voor de codes. Het is van belang dat met de gebruikte codes derelevante data gedekt wordt (Boeije 2008:84-98). Na het open coderen volgt de fase vanaxiaal coderen. In deze fase is bepaald wat de belangrijkste elementen van het onderzoekzijn. Tevens is de omvang van de gegevens en van het aantal codes gereduceerd. Belangrijkeactiviteiten in deze fase zijn het vergelijken, toetsen en interpreteren van de onderzoeksgegevens.Wanneer er duidelijk afgebakende hoofd- en subcategorieën zijn, kan dezefase van coderen worden afgesloten (Ibid.:99-104). Vervolgens is er selectief gecodeerd,waarbij er structuur wordt aangebracht in de gegevens. Tijdens het structureren ligt de nadrukop integratie en op het leggen van verbanden tussen de verschillende categorieën, zodater een antwoord kan worden geformuleerd op de probleemstelling (Ibid.:105-109).23

3.5 Validiteit en betrouwbaarheidValiditeit is onder te verdelen in interne en externe validiteit. Interne validiteit heeft betrekkingop de mate waarin er op basis van de verkregen gegevens een goede conclusie kan wordengetrokken. Externe validiteit is gericht op de generaliseerbaarheid van gegevens. Hiermeewordt de mate waarin de onderzoeksresultaten niet alleen gelden voor de onderzochtegroep, maar ook voor soortgelijke groepen geldig zijn, bedoeld (Swanborn 2006:24-25). Indit onderzoek is getracht de validiteit te verhogen door middel van triangulatie van databronnen.Immers, er is data verzameld door middel van een literatuuronderzoek, interviews endocumentenanalyses.De respondenten van dit onderzoek hebben verschillende functies binnen verschillendezorginstellingen en zijn werkzaam binnen twee verschillende CVA-ketens. Hierdoor is derepresentativiteit verbeterd. De afgenomen interviews zijn letterlijk uitgetypt om een zo natuurlijkmogelijke weergave van de antwoorden te bewerkstelligen. Deze uitgetypte interviewszijn opgestuurd naar de desbetreffende respondenten, zodat zij deze data kondencontroleren op juistheid. Door middel van deze member check is de validiteit van het onderzoekverhoogd. De respondenten kunnen op deze manier de uitwerking van de onderzoekercontroleren (Burnard 1991). Peer debriefing speelt ook een rol bij het analyseren van de data.Hierbij zijn voorlopige gegevens besproken met medestudenten die onbevooroordeeldnaar de situatie en naar de gegevens hebben gekeken (Swanborn 2006:129). Dit voorkomtdat de onderzoeker bevooroordeeld, volgens eigen richtlijnen, aan de slag gaat. Op dezemanier is de validiteit ook verhoogd, omdat er door peer debriefing een goede basis is ontstaanvoor het trekken van een goede conclusie. De resultaten en conclusies van dit onderzoekzijn echter niet per definitie generaliseerbaar. Hierbij kan onderscheid worden gemaakttussen theorie en empirie. De theoretische aspecten, zoals beschreven in het theoretischkader, gelden niet alleen voor de onderzochte ketens, maar bieden tevens een representatiefbeeld voor andere organisationele veranderingen. De empirische bevindingen hebbenslechts betrekking op de onderzochte ketens en kunnen dus niet worden gegeneraliseerd.De betrouwbaarheid van een onderzoek heeft betrekking op de invloed van toevalsfouten,ook wel onsystematische fouten genoemd. Deze fouten kunnen onder andere ontstaan doortoevallige eigenaardigheden van de onderzoeker of van de situatie. Ook de gebruikswijzevan meetinstrumenten en de precisie van methoden van dataverzameling kunnen de betrouwbaarheidbeïnvloeden (Ibid.:23). In dit onderzoek is door een consequente toepassingvan de onderzoeksmethoden, te weten interviews, documentenanalyses en de literatuurstudie,getracht de betrouwbaarheid te verhogen. Bovendien draagt een consequente toepassingvan de theoretische termen en begrippen bij aan een hogere betrouwbaarheid. Medeom deze reden zijn de verschillende begrippen beschreven in het theoretisch kader. Tevensis het van belang dat alle stappen in het onderzoeksproces duidelijk worden genoteerd,waarbij redenen van eventuele afwijkingen worden vermeld. De stappen van het onderzoeksproceszijn bijgehouden door de onderzoeker, zodat het proces inzichtelijk is. Voor hetverhogen van de betrouwbaarheid is het tevens van belang dat de rol en positie van de onderzoekerduidelijk is beschreven. Bij kwalitatief onderzoek maakt de onderzoeker altijd deeluit van het onderzoek, waardoor het onderzoek nooit helemaal objectief zal zijn. Om dezereden is het van belang dat de invloed van de kennis en kunde van de onderzoeker helder is(Ibid.:12).24

3.6 Ethische verantwoordingBij het uitvoeren van een onderzoek kunnen verschillende ethische aspecten aan bod komen.Gedurende dit onderzoek is hier rekening mee gehouden. Zo zijn de betrokkenen metrespect behandeld en is er toestemming gevraagd alvorens de onderzoeksgegevens zijnverzameld. De privacy van de respondenten is gerespecteerd en gewaarborgd. De gegevensuit de interviews zijn anoniem gehouden en zijn niet herleidbaar tot het individu. Ookzijn er geen namen van instellingen genoemd in dit onderzoeksverslag. De instellingen zijngetiteld met een willekeurige letter. Voor ieder interview is er toestemming gevraagd om hetinterview op te nemen op een voice recorder. Tevens zijn alle betrokkenen geïnformeerdover het onderzoek en over wat er wordt gedaan met de verzamelde gegevens.De rol van de onderzoeker heeft geen problemen opgeleverd bij het afnemen van de interviews.Er was sprake van voldoende afstand tussen de onderzoeker en de onderzoekssetting,doordat de onderzoeker zelf niet werkzaam is in de instellingen waar het onderzoekheeft plaatsgevonden. Hierdoor spelen er geen conflicterende belangen en is het niet aannemelijkdat er sociaal wenselijke antwoorden zijn geven.25

4. ResultatenIn dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek beschreven en geanalyseerd. Dezeresultaten zijn verkregen door middel van het afnemen van interviews en het analyseren vandocumenten. De resultaten worden geanalyseerd aan de hand van theoretische conceptenzoals die in het theoretisch kader zijn beschreven. In de eerste paragraaf worden de onderzochteketens kort beschreven. Vervolgens wordt er inzicht gegeven in de borging van deafspraken en werkmethoden. In de derde paragraaf komen verschillende factoren aan boddie invloed hebben op de borging van deze afspraken en werkmethoden. In paragraaf vierwordt de rol van management en leiderschap bij borging verder uitgelicht.4.1 Beschrijving van de CVA-ketensIn dit onderzoek staan twee CVA-ketens centraal, te weten keten A en keten B. In deze paragraafworden de twee ketens kort beschreven, zodat er een duidelijk beeld ontstaat. Beideketens hebben een verschillende structuur en worden daarom apart van elkaar beschreven.Keten AKeten A bestaat uit één ziekenhuis, één revalidatiecentrum, vier thuiszorgorganisaties enzes verpleeghuizen. De betrokken instellingen hebben in februari 2003 het startsein gegevenvoor het project stroke service. ‘Het doel van het project is de zorgketen rond de CVA-patiëntorganiseren in een stroke service binnen het verzorgingsgebied van het ziekenhuis, waarinde juiste zorg wordt verleend, de patiënt zo snel mogelijk op het juiste plek in de zorgketenkomt, het professioneel handelen en de doorstroming binnen de zorgketen geprotocolleerdwordt’ (Document A1 2003). De stroke service is opgezet in twee verschillende fasen, teweten de projectfase en de borgingsfase. In de Overdrachtsnotitie borging van de strokeservice staat te lezen dat in de projectfase een sluitende CVA-keten is gerealiseerd in deregio. De projectfase van de keten is begeleid door een externe formele vereniging, te weteneen samenwerkingsverband van zorgaanbieders in de desbetreffende regio. Het doel van ditsamenwerkingsverband is het verbeteren van de kwaliteit van zorg en het bevorderen vanketenzorg. Verder staat er in de Overdrachtsnotitie te lezen dat de keten zich vanaf 1 januari2009 in de borgingsfase bevindt (Document A2 2008). De keten kent nu een voorzitter, eenregisseur, een adviseur, een Overleg Aanspreekbare Functionarissen, een Overleg Professionalsen een meetgroep (Ibid.). Bij de opzet van de keten was er echter sprake van eenandere structuur. De keten stond destijds onder leiding van een projectleider en er was eenmeetgroep actief binnen de keten, evenals verschillende werkgroepen (Document A1 2003).De hierboven beschreven structuren worden in de volgende paragraaf verder uitgewerkt.Keten BKeten B bestaat uit één academisch ziekenhuis, één revalidatiecentrum, één verpleeghuisen twee thuiszorgorganisaties. Dit is echter niet de keten zoals deze in het oorspronkelijkeinitiatief is ontwikkeld. De stroke service is in januari 2002 opgezet, met als doelstelling ‘Hetorganiseren en in stand houden van een samenhangend zorgaanbod aan stroke-patiëntendoor het afstemmen van de vorm en inhoud van het zorgaanbod op de zorgbehoefte in elkefase van het verloop van het ziekteproces’ (Document B1 2005). In 2002 bestond de strokeservice uit een samenwerkingsverband tussen één ziekenhuis, één revalidatiecentrum, drieverpleeghuizen en één thuiszorgorganisatie. Het stroke service project is opgezet volgens26

een stuurgroep-, projectgroep- en werkgroepmodel, maar in de huidige situatie wordt dit modelniet meer actief toegepast. Het model wordt in de volgende paragraaf verder uitgewerkt.4.2 Borging van afspraken en werkmethodenIn deze paragraaf staan de verschillende afspraken en werkmethoden centraal. Eerst zullende coördinatiemechanismen worden beschreven zoals die een aantal jaren geleden bestondenin beide ketens. Hierna wordt aangegeven welke mechanismen nog steeds worden gebruikten welke mechanismen niet zijn geborgd. Dit is vervolgens overzichtelijk in een tabelweergegeven. Hierbij wordt data gebruikt die afkomstig is uit de interviews en de documentenanalyses.Vervolgens wordt de borging van de afspraken en werkmethoden beschreven,wat als volgt wordt geoperationaliseerd; de samenwerkingsafspraken tussen de ketenpartnerszijn geborgd wanneer de afspraken en werkmethoden, zoals die werden toegepast in2005, in de huidige situatie nog steeds worden toegepast of wanneer er een goed alternatiefvoor in de plaats is gekomen die een bijdrage levert aan de resultaten van de CVA-keten.Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen zorginhoudelijke afstemming, informatielogistiekeafstemming en patiëntlogistieke afstemming.4.2.1 CoördinatiemechanismenIn beide onderzochte CVA-ketens worden verschillende coördinatiemechanismen toegepast.Het gaat hierbij om systeem coördinatiemechanismen, persoonlijke coördinatiemechanismenen onpersoonlijke coördinatiemechanismen. De beschrijvingen hebben betrekking op decoördinatiemechanismen zoals die rond 2005 werden gebruikt. Vervolgens wordt beschrevenin hoeverre de mechanismen in de huidige structuur nog worden toegepast en of ereventueel alternatieve mechanismen worden toegepast. Ook wordt er beschreven in welkemate de coördinatiemechanismen bijdragen aan de resultaten van de CVA-ketens. Hierbijwordt onderscheid gemaakt tussen zorginhoudelijke afstemming, informatielogistieke afstemmingen patiëntlogistieke afstemming.Keten ASysteem coördinatiemechanismenIn het Plan van Aanpak van de CVA-keten (2003) staat vermeld dat er registratiebestandenen -formulieren zijn ontwikkeld. Deze bestanden en formulieren zijn destijds verspreid naarde deelnemende instellingen van de keten. In dit registratiebestand werden meetgegevensopgeslagen betreffende de ligduur van CVA-patiënten in de verschillende instellingen (DocumentA1 2003). In de Overdrachtsnotitie borging staat genoemd dat het ketenregistratiesysteemsinds 2004 mede de kwaliteit van de zorg bewaakt binnen de keten. Verschillendeprestatie-indicatoren vormden de basis voor dit registratiesysteem. Voorbeelden van dezeindicatoren zijn de mortaliteit en de in- en doorstroom. Aan de hand van deze gegevenswerd de voortgang van de keten geëvalueerd (Document A2 2008).In de huidige situatie wordt er nog steeds gebruik gemaakt van dit registratiesysteem. Hetsysteem is in de loop van de jaren echter wel up to date gehouden en waar nodig aangepast.De CVA-verpleegkundige die werkzaam is bij de thuiszorg, geeft aan dat het registrerenvan de meetgegevens in het begin nog niet ketenbreed was. “Dat registratiesysteem iser vanaf ongeveer 2004, maar dan zeg ik eerlijk tegen jou dat het toen alleen nog maar hetziekenhuis was die registreerde. Daarna waren het de verpleeghuizen die dat op pakten en27

het revalidatiedeel. Het ziekenhuis was dus echt de eerste die met registratie is begonnen.Wij gaan daar pas dit jaar mee draaien, met de registratie.” Het registratiesysteem is dus inde loop van de jaren verder ontwikkeld en wordt, zoals uit het bovenstaande citaat blijkt, inde huidige situatie ketenbreed toegepast.Persoonlijke coördinatiemechanismenEr werd gebruik gemaakt van een drietal formele persoonlijke coördinatiemechanismen, teweten een projectleider, een meetgroep en verschillende werkgroepen. De rol van projectleiderwas alleen tijdens de projectfase van de stroke service ingevuld. De projectleiderstuurde het project aan tijdens deze fase. De meetgroep van de stroke service bestond in2003/2004 uit zes personen die eens per maand vergaderden. De meetgroep was verantwoordelijkvoor het ontwerpen en verspreiden van registratiebestanden en formulieren naarde deelnemende instellingen. De ontvangen meetgegevens werden geanalyseerd en teruggekoppeldaan de keten (Document A1 2003). Bij de opstart van de keten waren er diversewerkgroepen actief, die waren samengesteld uit verschillende zorginhoudelijke professionalsen managers van de deelnemende organisaties. Binnen deze werkgroepen zijn destijds bepaaldeprotocollen en richtlijnen ontwikkeld. De werkgroepen waren ook betrokken bij deuitvoering van verbeterdoelen betreffende de belangrijkste knelpunten in de keten (Ibid.).In de huidige structuur is geen projectleider meer werkzaam, zoals de manager van het verpleeghuisook aangeeft. “Voor 2009 was het nog steeds projectmatig en er was ook een projectleideraan verbonden. Sinds januari 2009 is het project gestopt en moet het geborgdworden binnen de afdeling. Er is dus ook geen projectleider meer.” Dit coördinatiemechanismeis dus niet geborgd binnen de stroke service, maar dat is een bewuste keuze geweest.In de huidige structuur is er op een andere manier invulling gegeven aan het conceptvan leidinggeven binnen de keten, namelijk aan de hand van de volgende onderdelen; eenketenvoorzitter, een ketenregisseur, een ketenadviseur en een Overleg AanspreekbareFunctionarissen. De voorzitter is de bestuurlijke contactpersoon voor de ketenpartners en istevens het aanspreekpunt voor de regisseur en de adviseur. De voorzitter is afkomstig uithet hoger management van het ziekenhuis en zit het Overleg Professionals en het OverlegAanspreekbare Functionarissen voor. De ketenregisseur is het aanspreekpunt voor alle partijenen is daarmee de spil van de CVA-keten. De regisseur is een nurse practitioner in hetziekenhuis en is belast met de uitvoering van de verantwoordelijkheden van de ketenorganisatie(Document A2 2008). De taken van de ketenregisseur, zoals die in het document zijngenoemd, staan hieronder weergegeven;• Jaarlijkse update welke ketenpartners nog (willen) deelnemen aan de zorgketen c.q.welke partijen willen toetreden.• Samen met de ketenpartners periodiek de voortgang van de zorgketen evalueren aan dehand van vastgestelde prestatie-indicatoren en maatstaven ( = tevens toetsing aan kwaliteitseisenom te blijven deelnemen aan de zorgketen).• Signalering van de resultaten van deze evaluatie aan de ketenpartners en bewaken datzonodig actie wordt ondernomen.• Bewaken dat relevante interne ontwikkelingen bij de ketenpartners gemeld worden endat zonodig actie wordt ondernomen.28

• Signalering van nieuwe ontwikkelingen aan de ketenpartners en initiatief nemen voorstandpuntbepaling voor de ketenpartners.• Organisatie periodieke ketenaudit.• Verzamelen van informatie over de afgesproken prestatie-indicatoren (Ibid.).De ketenadviseur geeft waar nodig advies op zowel zorginhoudelijk en procesmatig ketenniveau.De adviseur is als specialist werkzaam bij een thuiszorgorganisatie en is aanwezig bijde vergaderingen van het Overleg Professionals en het Overleg Aanspreekbare Functionarissen(Ibid.). Het Overleg Professionals bestaat uit elf professionals die werkzaam zijn bij deaangesloten ketenorganisaties. Hierbij wordt gestreefd naar een zo evenwichtig mogelijkeverspreiding over de organisaties en een vertegenwoordiging van alle disciplines. Deze professionalszijn verantwoordelijk voor het signaleren van knelpunten in de bestaande keten envoor het signaleren van nieuwe ontwikkelingen. Het overleg vindt één keer per jaar plaats enwanneer nodig vaker op ad hoc basis (Ibid.). Het Overleg Aanspreekbare Functionarissenbestaat uit vijftien functionarissen met beslissingsbevoegdheid uit het hoger managementvan iedere betrokken zorgorganisatie. Zij zijn verantwoordelijk voor de sturing van de CVAketenop managementniveau. Deze groep komt twee keer per jaar bijeen en wanneer nodigvaker op ad hoc basis (Ibid.).Anno 2010 is er nog steeds een meetgroep actief. Op de website van de externe formelevereniging die de projectfase van de stroke service heeft begeleid, is een document met alledeelnemers aan de keten te vinden. In dit document staat overzichtelijk weergegeven wat destructuur is binnen de keten en wie in welk overlegorgaan zit. In dit document staat ook duidelijkbeschreven welke personen verantwoordelijk zijn voor de registratie binnen de deelnemendeinstellingen en welke personen deel uitmaken van de meetgroep (Document A32010). De CVA-verpleegkundige die werkzaam is bij de thuiszorg, geeft aan dat deze meetgroepal langer bestaat, maar dat het meten niet altijd vlekkeloos verloopt. “Tot nu toe is hetmeten altijd heel erg lastig geweest, dat niet altijd alle gegevens goed ingevoerd zijn of niethelemaal compleet waren.” Bij dit coördinatiemechanisme is er wel sprake van borging, maarde samenstelling en verantwoordelijkheden van de meetgroep zijn in de loop van de jarenveranderd. In de huidige structuur vergadert de meetgroep twee keer per jaar, voorafgaandaan het Overleg Aanspreekbare Functionarissen. De meetgroep bestaat uit dertien personen,samengesteld uit kwaliteitsfunctionarissen en/of andere vertegenwoordigers uit de verschillendeorganisaties. De taken van de meetgroep zijn als volgt beschreven;• Aanleveren van monitoringsgegevens aan de hand van prestatie-indicatoren.• Ontwikkeling en implementatie van instrumenten t.b.v. monitoring.• Gegevensverzameling en analyse.• Signalering van knelpunten.• Rapporteren monitoringsgegevens (inclusief adviezen voor bijsturing) naar het OverlegAanspreekbare Functionarissen (Document A2 2008).In de huidige structuur zijn de werkgroepen niet meer in de oorspronkelijke vorm terug tevinden. Wel kan het Overleg Professionals als een variant op deze werkgroepen wordenbeschouwd. “Er zijn inderdaad een aantal werkgroepen ontstaan; een overleg voor professionalsdie gaan kijken of de protocollen up to date zijn, of het allemaal wel loopt of dat er toch29

nog dingen ontwikkeld of veranderd moeten worden. Daar zijn we in ieder geval druk meebezig.” De CVA-verpleegkundige van de thuiszorg geeft in bovenstaand citaat aan dat hetOverleg Professionals als een alternatief voor de werkgroepen kan worden gezien, omdat ditOverleg zich, net als de werkgroepen in 2003/2004, met de zorginhoudelijke aspecten vande keten bezighoudt.Als aanvulling op de bestaande persoonlijke coördinatiemechanismen, vindt er binnen deCVA-keten vanaf 2007 jaarlijks een ketenbreed kennisuitwisselingsprogramma plaats. Ditprogramma betreft een tweedaags stageprogramma voor verpleegkundigen en verzorgenden,met als afsluiting een casuïstiekbespreking (Document A4 2007). Er wordt als het wareeen kijkje genomen in de keuken van een andere instelling, die eveneens verbonden is aande CVA-keten. Met dit programma worden de volgende resultaten beoogd;• Het creëren van inzicht en begrip voor elkaars werkwijze.• Het creëren van inzicht en begrip voor de route die een patiënt afloopt in de keten.• Het bevorderen van een goede overdracht.• Kennisvermeerdering (Ibid.).De ketenregisseur geeft aan dat ze op deze manier proberen om de samenwerking te bevorderenen de onderlinge lijntjes binnen de keten te verkorten. “We proberen op die manierde ketencultuur een beetje op te krikken, dat iedereen voelt dat we een keten zijn. Sommigemensen hebben dat wel, maar heel veel mensen op de werkvloer zijn daar eigenlijk niet meebezig. Niet elk van de zestig verpleegkundigen die hier rondlopen op de afdeling neurologievoelt dat we een keten zijn.” Deze stage wordt door de medewerkers als zeer zinvol en positiefervaren en de verwachte resultaten worden behaald. Dat is de reden om deze kennisuitwisselingstructureel jaarlijks aan te bieden voor de gehele keten (Ibid.).Naast de formele coördinatiemechanismen is er binnen de keten ook sprake van informelecontacten tussen de ketenpartners. Deze informele contacten zijn er altijd wel geweest,maar in de huidige situatie wordt er op verschillende manieren geïnvesteerd in het kortermaken van de lijnen tussen de instellingen. Zo geeft de manager van het revalidatiecentrumaan dat er in de keten doorgaans goede contacten zijn tussen de instellingen. “Onze revalidatieartsis bijvoorbeeld elke week een paar keer in het ziekenhuis. Er is dus een vrij innigesamenwerking. (…) Per jaar komen we een paar keer bij elkaar om te kijken hoe onze klikwerkt, omdat het voor ons een hele essentiële klik is en onze patiënten doorgaans daar vandaankomen. We hebben ook contacten met de verpleeghuizen. Onze specialisten komendaar met enige regelmaat. Op die manier probeer je dus de grote en kleine samenwerkingenin de gaten te houden. Dat loopt op zich redelijk goed.” De ketenregisseur geeft aan dat decontacten onderling moeten groeien. “Je doet wat voor die, en daar krijg je wat van terug.Als je dat gevoel krijgt, is die samenwerking ook steeds wat beter.” In deze keten lijken deinformele coördinatiemechanismen te zijn geborgd, maar er wordt nog wel voortdurend geinvesteerdin het verbeteren van de onderlinge contacten.Onpersoonlijke coördinatiemechanismenRond 2004 werd er in keten A gebruik gemaakt van een vijftal onpersoonlijke coördinatiemechanismen,te weten een Patiënt Informatie Dossier, verschillende protocollen, een Plan van30

Aanpak, een overdrachtsformulier en een samenwerkingsovereenkomst. Het Patiënten InformatieDossier werd al gebruikt in het ziekenhuis en is in 2003 gescreend op volledigheiddoor alle disciplines die betrokken waren bij de zorg voor CVA-patiënten binnen de keten.Door deze screening waren alle rollen van de hulpverleners, het aanbod aan informatie ende procedures duidelijk voor de CVA-patiënten. Bij deze screening moest minimaal tachtigprocent van de betrokken zorgverleners het eens zijn met de beschreven voorlichting, destructuur, de hoeveelheid, het juiste tijdstip en de afstemming (Document A1 2003). Dit dossierbevat informatie over een beroerte, over de opname in het ziekenhuis, over het ontslaguit het ziekenhuis en daarna, er staan tips en adviezen in voor naasten en er staan relevanteadressen en telefoonnummers in (Document A6 2010). Bij de opzet van de CVA-keten zijndiverse werkgroepen actief bezig geweest met het opstellen van verschillende richtlijnen enprotocollen. Ook is er een bestaand protocol doorgelicht en geactualiseerd in 2003/2004(Document A1 2003). Het Plan van Aanpak is in juli 2003 opgesteld door de betrokken organisaties.Dit document bevat korte karakteristieken van de keten, de belangrijkste knelpuntenen verbeterdoelen, een stappenplan, een meetplan, een stroomdiagram van de CVA-ketenen een overzicht van de aanwezige werkgroepen (Ibid.). Het overdrachtsformulier werd alvanaf het begin van de CVA-keten gebruikt. In 2003 zijn er een aantal doelen opgesteld,waaronder het verbeteren van de overdracht. In het Plan van Aanpak staat vermeld dat deketenpartners wilden bereiken dat de multidisciplinaire informatie één dag voor de overplaatsingvan de CVA-patiënt werd afgeleverd, zodat de behandeling adequaat kon worden overgenomen.Hierbij werd de inhoud en de tijdigheid van het formulier gemeten (Ibid.). Op 1december 2004 is er een samenwerkingsovereenkomst opgesteld en ondertekend door dedeelnemende organisaties. In deze overeenkomst zijn de protocollen opgenomen, evenalsafspraken over onder andere registratie, aansprakelijkheid en geldingsduur van de overeenkomst.Het Patiënt Informatie Dossier wordt in de huidige situatie nog steeds gebruikt. CVApatiëntenkrijgen dit boekje in het ziekenhuis uitgereikt. Op de website van de externe formelevereniging die de projectfase van de stroke service heeft begeleid, staat een digitale versievan het boekje. Dit Patiënt Informatie Dossier is dus geborgd binnen de CVA-keten.Op diezelfde website zijn ook een aantal protocollen te vinden. De ketenregisseur geeft aandat deze protocollen af en toe wel aangepast worden. “Die protocollen moeten natuurlijk welherzien worden als er andere inzichten zijn, dus ze worden steeds wel zo veel mogelijk up todate gehouden.” Wanneer er nieuwe inzichten zijn en een protocol geactualiseerd dient teworden, moet de inhoud van het protocol altijd eerst goedgekeurd worden door het OverlegProfessionals. Bij het opstellen en herzien van protocollen worden alle disciplines en organisatiesbetrokken die voor dat specifieke protocol relevant zijn. De ketenregisseur licht dit toeaan de hand van het trombolyseprotocol. “Dat protocol geldt nooit voor een andere instelling,want trombolyse wordt alleen in het ziekenhuis gedaan. Dus dat wordt door het ziekenhuisopgesteld. (…)Maar als het gaat over afspraken vanuit bijvoorbeeld het nazorgprotocol ofhet verpleeghuisprotocol, dan zitten wel de verschillende verpleeghuizen bij elkaar, of bij hetnazorgprotocol zat toen iedereen bij elkaar. Het ligt dus een beetje aan het onderwerp, maarhet wordt wel ketenbreed afgesproken.” De protocollen als coördinatiemechanisme wordennog steeds gebruikt binnen de CVA-keten, al worden deze protocollen wel herzien en geactualiseerdwaar nodig. In de samenwerkingsovereenkomst is een artikel opgenomen, waarin31

vermeld staat dat de ketenpartners verplicht zijn om de richtlijnen en protocollen na te leven(Document A5 2008).Deze protocollen dragen bij aan de zorginhoudelijke afstemming binnen de CVA-keten. In deprotocollen zijn afspraken vastgelegd met betrekking tot de zorginhoud. Het standaardiserenvan de zorginhoud kan bijdragen aan snelheid en continuïteit in het behandelbeleid (Fabbricotti2007:200). De senior stroke verpleegkundige van het ziekenhuis geeft aan dat er momenteelveel aandacht is voor het herzien van de protocollen. “Daar zijn we eigenlijk nu drukmee bezig, om die protocollen ook gewoon aan te gaan laten sluiten op elkaar en dat ze inverpleeghuizen ieder gewoon eenzelfde protocol nastreven met betrekking tot de zorg diegeleverd gaat worden.” Hierbij is ook een grote rol weggelegd voor de ketenregisseur, die ervoor moet zorgen dat de protocollen up to date zijn en dat iedere ketenpartner op de hoogteis van de protocollen. Het communiceren van de protocollen en van eventuele wijzigingen isvan belang. Er kan gesteld worden dat het zorginhoudelijke aspect van de CVA-keten goedis afgestemd.Het Plan van Aanpak wordt momenteel niet meer gebruikt. Dit Plan van Aanpak betreft deopzet van de CVA-keten en is in de huidige situatie geheel niet meer relevant. In november2008 is een Overdrachtsnotitie borging opgesteld, die als alternatief voor het Plan van Aanpakkan worden beschouwd. Deze notitie is opgesteld aan het begin van de borgingsfasevan het stroke service project. Het Plan van Aanpak is dus niet geborgd, maar dit is een bewustekeuze geweest.Het overdrachtsformulier wordt in de huidige situatie nog steeds gebruikt door de ketenpartners.De senior stroke verpleegkundige van het ziekenhuis geeft aan dat het overdrachtsdossiervoor iedere CVA-patiënt wordt aangemaakt en ook eigendom is van de patiënt zelf.In de samenwerkingsovereenkomst is een artikel opgenomen, waarin vermeld staat dat deketenpartners verplicht zijn om de daartoe ontwikkelde overdrachtsformulieren te gebruikenbij overplaatsing van een CVA-patiënt naar een volgende setting in de keten (Document A52008). Het overdrachtsformulier is in de loop van de jaren gedigitaliseerd en waar nodigaangepast. De manager van het revalidatiecentrum geeft aan dat er blijvend aandacht isvoor de overdracht. “Er ligt een basisrepertoire van wat wij kunnen verwachten aan informatie.Waar we nu zeer recentelijk mee bezig zijn, is om opnieuw te kijken verderop in de keten,naar wat je eigenlijk precies moet weten van elkaar. Dat is dan niet het hele dossier,maar een aantal kernpunten die de volgende aanbieder nodig heeft om verder te kunnen.”Op de vraag of het dossier goed wordt gebruikt en ingevuld, antwoordt de senior stroke verpleegkundige:“Ik vind wel dat het goed wordt ingevuld. Je krijgt af en toe wel eens terug vanpatiënten; dat heb ik nooit gehad, maar daar kan een enkeling dan net tussendoor zijn geschoten.De vaste medewerkers van de afdelingen, die weten wel dat het zo hoort.” Hierhebben de ketenregisseur en de senior stroke verpleegkundige wel veel tijd en aandachtaan moeten besteden.Het overdrachtsdossier draagt bij aan de informatielogistieke afstemming. De kennisuitwisselingdraagt ook bij aan het verbeteren van deze vorm van afstemming. De uitwisselingzorgt voor veel begrip tussen de verpleegkundigen van de deelnemende organisaties, wateen positieve invloed heeft op de overdracht tussen de ketenpartners. Verloop en wisseling32

van personeel heeft een negatieve invloed op deze overdracht. De informatielogistieke afstemmingbinnen de CVA-keten is goed geregeld, aangezien de samenwerkingsovereenkomsten de overdrachtsformulieren geborgd zijn binnen de keten.De samenwerkingsovereenkomst is herzien en in november 2008 opnieuw vastgesteld enondertekend door alle ketenpartners. Deze ondertekende overeenkomst is ook te vinden opde website van de externe formele vereniging die de projectfase van de stroke service heeftbegeleid. De respondenten hebben allemaal aangegeven op de hoogte te zijn van de samenwerkingsovereenkomst,zoals die nu is vastgesteld. Op basis van het document op dewebsite en op basis van de interviews kan worden vastgesteld dat deze overeenkomst geborgdis binnen de CVA-keten.Binnen de CVA-keten zijn duidelijke afspraken gemaakt betreffende de patiëntenlogistiek.De manager van het revalidatiecentrum geeft aan dat deze afspraken in de loop van de jarenzijn aangepast. “Dat is eigenlijk met de start van de stroke unit ook meteen begonnenmet de protocollering van die zorg en de protocollering van hoe er een beslissing wordt genomenover de vervolgbestemming. Dat is dus in het begin al meteen vastgelegd, maar hetzijn wel modellen die in de loop van de jaren worden bijgesteld op basis van ervaringen offinanciële zaken en uiteraard ook op basis van uitkomsten.” De ketenregisseur geeft aantevreden te zijn met de verbeteringen op het gebied van de doorstroom. In de ligduur vanCVA-patiënten in het ziekenhuis is een dalende lijn zichtbaar. “We zijn op dit moment meteen nieuw traject bezig. Vanuit het ziekenhuis is dat eigenlijk een beetje aangezwengeld ombetere afspraken te maken tussen bepaalde verpleeghuizen om de doorstroom toch nog watsneller te verbeteren. (…) Dat betekent dus dat patiënten echt binnen een werkweek al bij devolgende instelling zijn, mits er geen complicaties zijn. In de ligduur is dat een grote winst.(…) We zijn begonnen met één verpleeghuis. Een ziekenhuis, een verpleeghuis en een revalidatiecentrum.We zijn nu alweer in contact met twee verpleeghuizen die dat ook kunnengaranderen, dat die patiënt dus, als hij aangemeld wordt, binnen 48 uur wordt overgenomen.”In de samenwerkingsovereenkomst is een artikel opgenomen betreffende de zorg-,opname- en opvanggarantie. Hierin staat vermeld dat de ketenpartners bereid zijn om CVApatiëntenop een zodanige wijze te prioriteren, dat in principe iedere CVA-patiënt zo snelmogelijk op de juiste plaats in de keten komt en de juiste zorg door de juiste zorgverlenerontvangt. Hierbij wordt de keuzevrijheid van de patiënt in acht genomen (Ibid.). Hieruit kanworden geconcludeerd dat de afstemming van de patiëntenlogistiek binnen de CVA-ketengoed geregeld is.Keten BSysteem coördinatiemechanismenIn de keten werd gebruik gemaakt van een registratiesysteem dat er in resulteerde dat deprocessen van de verschillende organisaties werden gemonitord. Hierdoor werden de verschillendeprocessen inzichtelijk gemaakt en konden ze beter op elkaar worden afgestemd.In het borgingsdocument is te lezen dat het opgestelde registratieformulier sinds januari2005 door iedere betrokken instelling moet worden ingevuld. Dit eenduidige registratieformuliermoest voorkomen dat iedere individuele organisatie een eigen registratiesysteem gebruikte.Hierdoor werd de coördinatie tussen de verschillende organisaties bevorderd. Hetdoel van het registratieformulier was het verkrijgen van inzicht in de ligduur van CVA-33

patiënten bij verschillende instellingen, gerelateerd aan een vastgestelde norm, en het verkrijgenvan inzicht in wachttijden in de keten en de oorzaken hiervan. Tevens werden metbehulp van het registratieformulier de doorlooptijden, de herkomst, de ontslagbestemming,de diagnosegroep, de zorggarantie door de thuiszorg en de Barthel Index gemeten. De BarthelIndex is een meetinstrument waarbij met een simpele index het vermogen van een patientom voor zichzelf te zorgen kan worden bepaald. Bij regelmatige herhaling van deze testkan de verbetering van de patiënt in kaart worden gebracht (Mahoney & Barthel 1965). Inhet borgingsdocument staat beschreven dat per kwartaal de registratieformulieren werdengekoppeld, om zo de benodigde stuurinformatie per instelling en voor de zorgketen te verkrijgen.Deze informatie werd eens per kwartaal verspreid naar de stuurgroep, de projectgroep,de werkgroepen en de disciplinegroepen. De verspreiding van deze informatie vondtwee weken voor de projectgroepvergadering plaats, zodat vastgestelde knel- en verbeterpuntenkonden worden geagendeerd (Document B1 2005).In de huidige situatie wordt er geen gebruik meer gemaakt van het registratiesysteem, zoalsook blijkt uit de volgende uitspraak van de revalidatiearts van het revalidatiecentrum. “Wehadden afspraken over het aanleveren van gegevens om het vervolg van patiënten te volgen.Er is best veel tijd in gestopt om een goede meettabel te maken (…). Maar de laatstedrie jaren is daar niet meer naar gevraagd. Ik heb wel eens gemaild naar het ziekenhuis,van; moeten we dit nog doen of niet? Ik heb niks terug gekregen, dus dat doen we ook nietmeer.” Het registreren van gegevens wordt wel als belangrijk ervaren door de revalidatiearts.“Meten is weten. Iets opzetten is mooi, maar je moet het ook onderhouden. En als je danniet meet, dan zeg je op gevoel dat het goed gaat. Dan heb je toch minder prikkel om ookmet elkaar in overleg te blijven.” De verpleeghuisarts ziet eveneens het belang van het monitorenvan hetgeen het ketenproject oplevert. Het verpleeghuis heeft in de afgelopen jarenwel een aantal parameters gemeten, maar met die kerngegevens is vervolgens niets gedaan.Volgens de verpleeghuisarts heeft het bestuur niet de ambitie om meer met de verzameldegegevens te doen.Persoonlijke coördinatiemechanismenIn het begin van de CVA-keten zijn een aantal formele persoonlijke coördinatiemechanismentoegepast, om ervoor te zorgen dat alle organisaties aan elkaar werden verbonden. Hierondervallen de projectleider, de projectgroep, de stuurgroep, de werkgroepen, de disciplinegroepenen de multidisciplinaire bijeenkomst. In het borgingsdocument (2005) is te lezen datde projectleider de voorzitter was van de projectgroep en ook zitting nam in de stuurgroep.Hierbij legde de projectleider verantwoording af aan de stuurgroep aangaande de voortgangvan het stroke service project. De stuurgroep vergaderde in principe eens per jaar, tenzij eraanleiding was om vaker bijeen te komen. Deze stuurgroep bestond oorspronkelijk uit achtpersonen, waaronder directeuren en managers. Op het niveau van de stuurgroep vond erafstemming en besluitvorming plaats betreffende de samenwerking tussen de verschillendeinstellingen. De projectgroep bestond uit elf personen die vier keer per jaar bijeen kwamen.Bij deze vergaderingen moesten alle instellingen vertegenwoordigd zijn. De leden van deprojectgroep fungeerden als het aanspreek- en coördinatiepunt voor de instellingen (Ibid.).De taken van de projectgroep, zoals die in het document zijn genoemd, staan hieronderweergegeven;34

• Zorgen voor een goede organisatie van de stroke service.• Het stellen en bewaken van randvoorwaarden en afspraken.• Het signaleren van knel- en verbeterpunten.• Knelpunten agenderen of zelf kortsluiten met betreffende instelling(en).• Het coördineren en indien nodig begeleiden van verbeteracties.• Plannen maken en verzorgen van periodieke terugkoppeling en informatievoorzieningnaar de verschillende werkvormen.• Zorg dragen voor verspreiding van de nieuwsbrief binnen instellingen (Ibid.).In het borgingsdocument zijn twee werkgroepen beschreven, te weten de werkgroep acutefase en de werkgroep chronische fase. De werkgroep acute fase is gelijk aan het stroke-unitoverleg van het ziekenhuis, omdat bij deze fase alleen het ziekenhuis is betrokken. Dezewerkgroep vergaderde eens per drie weken en bestond uit een multidisciplinair team vanonder andere neurologen, teamleiders van de verpleging en een transfer verpleegkundige.De werkgroep chronische zorg bestond uit vier personen die een paar keer per jaar overlegvoerden, onder andere over de nazorgpoli en de afstemming tussen de verpleeghuizen enhet ambulante team van de thuiszorg. In de disciplinegroepen waren alle disciplines betrokkendie te maken hadden met de zorg voor CVA-patiënten. Iedere groep maakte afsprakenbetreffende specifieke zorginhoudelijke taken. De activiteiten van deze groepen werden teruggekoppelddoor projectgroepleden tijdens diens vergaderingen. Tot slot was er nog eenmultidisciplinaire bijeenkomst die eens per jaar werd georganiseerd. Het doel van deze bijeenkomstwas het delen van kennis en ervaringen bij het zorgen voor CVA-patiënten in allefasen van het zorgproces. Tijdens deze bijeenkomst verzorgden de werk- en disciplinegroepeneen terugrapportage van de activiteiten van het afgelopen jaar en werden de plannenvoor het komende jaar aangekondigd (Ibid.).In de huidige situatie worden de hiervoor beschreven coördinatiemechanismen vrijwel nietmeer toegepast. De verpleeghuisarts zegt daarover: “Die werkgroep is eigenlijk een stilledood overkomen. In het verleden kwam die stuurgroep inderdaad met regelmaat bij elkaaren nu moeten we eigenlijk constateren dat dat niet meer zo is, maar dat alleen de inhoudsdeskundigendaar nog evaluatieoverleg voor hebben. We hebben op dit moment niet echteen vaste stuurgroep die nog bijeenkomt. In het verleden was dit inderdaad zo, maar erwerd ook gezegd; wat doet die werkgroep en wat doet die stuurgroep en wat voor gevolgenheeft dat, of zitten we alleen maar elkaar bezig te houden. Dat is natuurlijk ook niet de bedoeling.Er waren nieuwsbrieven, protocollen, een borgingsdocument, een transmuraal dossier.Eigenlijk gebruiken we dat op dit moment allemaal niet.” Deze mechanismen zijn dusniet geborgd, maar voor een aantal mechanismen wordt tegenwoordig een alternatief mechanismetoegepast. Zo is het transmuraal dossier vervangen door een digitaal overdrachtsformulier.De multidisciplinaire bijeenkomst heeft al een aantal jaren geen doorgang meer gevonden,maar er zijn wel scholingsbijeenkomsten geweest. Tijdens deze bijeenkomsten worden erstructurele afspraken gemaakt over de werkwijze binnen de CVA-keten. Bij de scholing zijndocenten van het ziekenhuis, het verpleeghuis en het revalidatiecentrum betrokken. De revalidatieartsvan het ziekenhuis geeft aan dat deze scholing ook onderdeel uitmaakte vaneen project, waarbij de keten niet meer met drie verpleeghuizen ging samenwerken, maar35

zich ging richten op de samenwerking met één verpleeghuis. Dit project is mede gefinancierddoor een zorgverzekeraar. Het ziekenhuis vond dat het verpleeghuis op een hoger niveauzorg zou moeten gaan bieden. Al het paramedisch, verpleegkundig en verzorgendpersoneel in het verpleeghuis heeft vier middagen scholing gehad. Al die mensen hebbenéén dag meegelopen in het revalidatiecentrum en ieder discipline in het revalidatiecentrumheeft één dag in het verpleeghuis meegelopen om te kijken of ze tips konden geven om dezorg te verbeteren. Mede door middel van de scholingsbijeenkomst is getracht het niveauvan zorg in het verpleeghuis te verhogen. De revalidatiearts van het ziekenhuis vindt dat erde laatste tijd echt een verbeterslag heeft plaats gevonden. Met de bijeenkomsten zijn dusde doelen behaald die gesteld waren ten aanzien van de multidisciplinaire bijeenkomsten, teweten het delen van kennis en ervaringen. De verpleeghuisarts zegt hierover het volgende.“We hebben gezegd dat er dit jaar weer een scholing op die manier georganiseerd moetworden. Op die manier maak je in een scholingsbijeenkomst structurele afspraken over hoeje het gaat doen. Dat heeft wel gewerkt.” Hieruit kan dus worden opgemaakt dat het initiatiefaanwezig is om deze scholingsbijeenkomsten regelmatig te gaan organiseren.In delen van de CVA-keten zijn duidelijke afspraken gemaakt betreffende de patiëntenlogistiek.Tussen het ziekenhuis en het verpleeghuis bestaan harde afspraken, waarbij er ooksancties zijn verbonden aan het niet nakomen van de gemaakte afspraken. De revalidatieartsvan het ziekenhuis licht deze afspraken toe: “Het verpleeghuis moet tien bedden bezettenmet mensen van het ziekenhuis en ze hebben ook een soort van verplichting om na viermaanden patiënten door te laten stromen, zodat ze tien bedden voor ons hebben. Als wijdan niet voldoende patiënten hebben om dat bed te bezetten, dan betalen wij dat bed.” Hierbijzijn er dus wederzijdse financiële consequenties. Doordat er meer mensen worden opgenomenin het verpleeghuis met een beroerte is de mogelijkheid ontstaan voorgroepsbehandelingen. Ook tussen het ziekenhuis en het revalidatiecentrum bestaan er afspraken.“Naar het revalidatiecentrum hebben wij de afspraak dat ze binnen zeven dagen nadefinitieve aanmelding zouden moeten overnemen. Als dat niet gebeurd, zijn er geen sancties.Dus het is een soort afspraak dat we allemaal ons best doen om dat te halen.” De verpleeghuisartsgeeft aan dat deze afspraken een herziening zijn van eerder gemaakteafspraken. “Eigenlijk zijn er door dezelfde partijen opnieuw afspraken gemaakt. Dat geeftnatuurlijk al aan dat de afspraken in het verleden niet helemaal zo liepen als dat we aanvankelijkgedacht hadden, door allerlei redenen denk ik. (…) Dus eigenlijk is het een vergelijkbareafspraak, alleen we proberen ons nu wat strakker aan de lijn te houden, ook qua inhoud.Er zitten nu ook financiële afspraken aan. Meestal is dat laatste hetgeen waar een project opstuk loopt. Als je niet gewoon harde afspraken maakt over wat je elkaar beloofd, dan dreigenafspraken anders te lopen.” Opvallend hierbij is dat de revalidatiearts spreekt van tien bedden,terwijl in het interview met de verpleeghuisarts werd gesproken over acht bedden.In het interview met de CVA-verpleegkundige van de thuiszorgorganisatie kwam naar vorendat er wel goede afspraken zijn over patiënten die vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatiegaan, maar over patiënten die vanuit het verpleeghuis komen, ontbreken deze afspraken.Hierbij geeft de verpleegkundige aan dat ze iemand mist die ervoor zorgt dat de aanmeldingenvanuit het verpleeghuis bij haar komen. Ze geeft aan niet te weten hoe dit geregeld is.Hierbij speelt de factor leiderschap een rol. De patiëntenlogistiek tussen het ziekenhuis ende thuiszorg is beter afgestemd. “De patiënten die rechtstreeks naar huis gaan vanuit het36

ziekenhuis, daar zijn goede afspraken over. Met weliswaar een kleine rol voor ons, maar welgoede afspraken.” Deze afspraken betreffen werkafspraken en zijn niet vastgelegd in eenbeleidsdocument. “We kunnen er niets aan ontlenen van; wij zouden zoveel patiënten krijgen,maar als werkafspraak voldoet dat heel goed.” De patiëntenlogistiek is dus in delen vande keten wel goed afgestemd, terwijl deze afstemming in overige delen van de keten nogwel te wensen over laat.Ook in keten B is er, naast de formele coördinatiemechanismen, sprake van informele vormenvan afstemming. Deze afstemming vindt op verschillende manieren en tussen verschillendeinstellingen plaats. De CVA-verpleegkundige van de thuiszorgorganisatie geeft aanregelmatig mailcontact en overleg te hebben met de nurse practitioner van het ziekenhuis.Toch ervaart ze de informele afstemming met het ziekenhuis niet als positief. “Het ziekenhuisis natuurlijk wel een logge organisatie ten opzichte van de perifere ziekenhuizen. Daar regelenwe heel veel in de wandelgang en even in een overlegje wordt iets afgetikt. Maar jemerkt daar wel dat het over heel veel schijven moet en dat het heel formeel geregeld moetworden. Dat maakt het soms lastig. Daar is het denk ik altijd wel moeilijk geweest.” Wel geeftze aan dat de contacten de laatste tijd weer wat beter worden. Tussen de thuiszorg en hetrevalidatiecentrum ervaart ze de contacten als prettig en ze geeft aan dat ze wel weet wie zedaar zou moeten spreken. De revalidatiearts uit het ziekenhuis is ook van mening dat deonderlinge contacten steeds beter worden. Volgens de revalidatiearts zijn de lijntjes veelkorter geworden, is er meer wederzijds vertrouwen en geven de instellingen elkaar onderlingmeer feedback, in tegenstelling tot een tijd geleden. Ook de verpleeghuisarts geeft aan dater meer korte lijnen zijn. “Op dit moment komt de revalidatiearts tweewekelijks hier en dat iszeg maar degene die ik het meeste spreek. Met de neuroloog heb ik meer ad hoc contact,fysiek, telefonische of via email. (…) Daar moeten dan ook korte lijnen voor zijn en dat gaatop dit moment eigenlijk best goed.” In de CVA-keten is de informele afstemming de afgelopentijd dus erg verbeterd. Toch blijft er nog voldoende ruimte om de informele afstemmingin de gehele keten te optimaliseren.Onpersoonlijke coördinatiemechanismenOm de continuïteit van de zorg voor CVA-patiënten in keten B te waarborgen, is er ook gebruikgemaakt van een viertal onpersoonlijke coördinatiemechanismen. Het gaat hierbij omeen nieuwsbrief, verschillende protocollen, het borgingsdocument en een transmuraal communicatiedossier.De nieuwsbrief werd twee keer per jaar opgesteld en verspreid via de projectgroepleden.Het doel van de nieuwsbrief was om de activiteiten die binnen de strokeservice plaatsvonden, breed te communiceren binnen de keteninstellingen. In de actieplannenvan de verschillende werkgroepen is te lezen dat er een aantal protocollen beschikbaarwerden gesteld binnen de keten. Deze protocollen werden bijgewerkt en er werden nieuweprotocollen opgesteld. Met behulp van deze protocollen trachtte men de kwaliteit van de zorgte garanderen en innovatief te zijn betreffende richtlijnen voor handelen. Het borgingsdocumentgaf een beschrijving van de uitgangspunten van de bestaande projectorganisatie. Tevenswerden de doelen en resultaten beschreven en diende het document als werkplan voor2006. Het transmuraal communicatiedossier werd ingezet voor tijdige en volledige informatieoverdrachtentussen de verschillende ketenpartners (Ibid.).37

In de huidige situatie wordt geen van deze mechanismen nog in dezelfde hoedanigheid toegepast.Bij de opzet van de keten was er een coördinator die de nieuwsbrieven schreef,maar deze coördinator is na enige tijd vertrokken en er is geen vervanging gekomen voordeze functie. De revalidatiearts uit het ziekenhuis heeft het schrijven van de nieuwsbrievenna verloop van tijd weer opgepakt en stimuleert drie medewerkers van het ziekenhuis, verpleeghuisen revalidatiecentrum om deze nieuwsbrieven te gaan schrijven.In de huidige situatie zijn er ook geen ketenbrede protocollen meer. Wel heeft iedere instellingeigen protocollen en deze kunnen gemakkelijk uitgewisseld worden tussen de verschillendeketenpartners, mocht daar behoefte aan zijn. Uit het volgende citaat van deverpleeghuisarts blijkt dat men het lastig vindt om een ketenbreed protocol op te stellen.“Nee, een ketenbreed protocol hebben we inderdaad niet. We zijn het er wel over eens dater iets meer ontwikkeld zou moeten worden, maar het is natuurlijk ook zo dat bijvoorbeeldoefentherapie in het verpleeghuis toch weer een ander gestalte heeft dan in het revalidatiecentrum,omdat dat gewoon een ander vak is en het tempo daar anders is.“ Hieruit blijkt tevensdat er wel een behoefte bestaat om een protocol te ontwikkelen dat meerdereinstellingen beslaat. In de huidige situatie vindt er op het gebied van de zorginhoud dus weinigafstemming plaats tussen de deelnemende organisaties. Hierin zijn echter wel een aantalontwikkelingen zichtbaar. De revalidatiearts van het ziekenhuis geeft aan dat het de laatstetijd wel beter gaat. “Het is hier in huis denk ik toch wat anders geregeld dan in andere ziekenhuizen.De neuroloog en de revalidatiearts zijn samen verantwoordelijk voor de CVApatiënten.Ik voel me zeer verantwoordelijk nu. Misschien is dat ook wel doordat de hiërarchiewat veranderd is. Ik sta naast de hoogleraar neurologie, als hoofd van de neurorevalidatie.Wij hebben iedere twee weken nu overleg over zorginhoudelijke dingen hier inhet ziekenhuis, maar ook in de keten. Eerst was de neuroloog hoofdverantwoordelijke endan kwam daarna een heel rijtje andere mensen. De neuroloog, en zeker de hoogleraar neurologie,is natuurlijk helemaal niet geïnteresseerd in zorg. Ik zeg dat nu heel negatief, maarhet is een alleraardigste man. Maar hij is vooral heel geïnteresseerd in wetenschappelijkeoutput, dus niet zo op dit terrein.” Doordat de revalidatiearts zich nu meer verantwoordelijkvoelt voor de keten, is er verbetering zichtbaar op het gebeid van de zorginhoudelijke afstemming.Hierbij speelt ook de academische sfeer een rol. Er kan worden vastgesteld dater slechts in kleine mate aandacht is voor de zorginhoudelijke afstemming binnen de CVAketen.Het borgingsdocument is in 2005 opgesteld en betreft dus de stroke service zoals die in hetbegin bestond. De afspraken, uitgangspunten en werkvormen die in dit document zijn vastgesteldzijn grotendeels niet geborgd, zoals in deze paragraaf is te lezen. Het document zelfis niet meer actueel en wordt niet meer actief gebruikt door de ketenpartners. De verpleeghuisartsgeeft aan dat de kernachtige afspraken die er nu zijn, beter werkbaar zijn dan deafspraken zoals die in het borgingsdocument zijn vastgelegd. “Aan dat document heb ik zelfook meewerkt en dat klinkt mooi, maar je moet oppassen dat het niet een papieren tijgerwordt, want daar hebben we met z’n allen niks aan. Ik denk dat we op dit moment gewoonveel meer praktische afspraken hebben en dat werkt toch beter.” Uit dit citaat blijkt dat deverpleeghuisarts blij is dat het document niet is geborgd. In de dagelijkse praktijk wordt erniet in de beschreven werkvormen en volgens de beschreven afspraken gewerkt. In de loopvan de tijd zijn er, naar zijn mening, praktischere werkafspraken gemaakt.38

In de huidige situatie wordt het communicatiedossier niet meer gebruikt binnen de keten. Deverpleeghuisarts geeft aan dat hij niet tevreden was met dit dossier. “In het verleden haddenwe een papieren overdrachtsdossier en dat werkte ook niet zo goed. Dat werd vaak niet ingevulddoor disciplines of er ontbraken weer dingen. Dat zou dan met de patiënt mee moeten,maar dan krijg je het probleem dat iedere instelling zijn eigen dossier heeft en wat doe jedan met dit dossier. Dat is allemaal weer papierwerk erbij.” Sinds een paar maanden vindtde overdracht digitaal plaats. De revalidatiearts van het ziekenhuis verteld dat hiervoor eenformulier wordt gebruikt dat ook al werd toegepast binnen het ziekenhuis. Hierin staat opinhoudelijk gebied van alle disciplines kort en bondig wat er aan de hand is. Het communicatiedossieris dus niet geborgd binnen de keten, maar er is een alternatief coördinatiemechanismevoor in de plaats gekomen.De afstemming van de informatielogistiek vindt plaats door middel van dit digitale overdrachtsformulier.De revalidatiearts van het ziekenhuis geeft aan dat de logistiek door middelvan dat formulier nu redelijk goed is afgestemd. De revalidatiearts onderstreept het belangvan korte lijnen en het geven van feedback, bijvoorbeeld bij een ontbrekende overdracht bijeen overplaatsing. “De verpleeghuizen in deze regio die aanvaarden dat ook altijd maar.Dan kwam ik daar en dan was de patiënt er al vier weken en dan zeggen ze; ik heb geenoverdracht. Dan zeg ik; dan bel je toch diezelfde dag, van; ik stuur die patiënt nu terug alsjullie niet zorgen voor een goede overdracht. Dat verpleeghuis was ook nog niet gewend omzo op te treden. Ik merk dat ze daar nu in aan het veranderen zijn. Laatst had ik ook al eenmailtje van; wat een slechte overdracht. Ik dacht; oké, heel goed, laat maar horen. Dus hetheeft ook te maken met attitude om elkaar dat ook te durven zeggen. Ik heb het gevoel datdat nu veel beter is.“ De informatielogistieke afstemming binnen de CVA-keten is in de loopvan de jaren aanzienlijk verbeterd door middel van het digitale overdrachtsformulier. Ook dekortere lijnen en het geven van feedback spelen hierbij een rol.4.2.2 Schematische weergaveIn de tabellen op de volgende pagina staan de verschillende coördinatiemechanismen vanbeide ketens overzichtelijk weergegeven. Hierbij is er onderscheid gemaakt tussen de situatiein 2005 en de huidige situatie in 2010. Op deze manier kan er duidelijk aangegeven wordenwelke mechanismen wel en niet zijn geborgd. In de laatste kolom staan mogelijkgebruikte alternatieven weergegeven. Deze mechanismen vervangen de coördinatiemechanismenzoals die in 2005 werden toegepast. In de volgende paragraaf worden deze verschillenverder uitgewerkt.Op basis van deze schematische weergave kan worden gesteld dat in keten A alle relevantecoördinatiemechanismen zijn geborgd. De projectleider, werkgroepen en het Plan van aanpakzijn niet geborgd, maar hiervoor in de plaats zijn goed werkende alternatieve mechanismengekomen. De weergave van keten B schetst een ander beeld. In deze keten is slechtséén mechanisme geborgd, te weten de nieuwsbrief. Voor twee coördinatiemechanismenworden in de huidige situatie alternatieve mechanismen toepast. Ondanks de onderverdelingin drie soorten coördinatiemechanismen kan van de onderzochte ketens niet worden vastgesteldof een bepaald soort mechanisme beter of anders wordt geborgd dan de andere soorten.Er is immers niet gebleken dat bijvoorbeeld systeem coördinatiemechanismen beter ofminder goed worden geborgd dan de persoonlijke of onpersoonlijke mechanismen.39

Keten ASituatiein 2005Situatiein 2010AlternatiefSysteem coördinatiemechanismen:• Registratiebestand ...Persoonlijke coördinatiemechanismen:• Projectleider• Meetgroep• Werkgroepen……Ketenvoorzitter, ketenregisseur,ketenadviseur, OverlegAanspreekbare functionarissenen Overleg Professionals• KennisuitwisselingsprogrammaOnpersoonlijke coördinatiemechanismen:• Patiënt Informatie Dossier• Protocollen• Plan van aanpak• Overdrachtsformulier• Samenwerkingsovereenkomst……………Overdrachtsnotitie borging……Figuur 4.1Keten BSituatiein 2005Situatiein 2010AlternatiefSysteem coördinatiemechanismen:• Registratiesysteem … …Persoonlijke coördinatiemechanismen:• Projectleider• Projectgroep• Stuurgroep• Werkgroepen• Disciplinegroepen• Multidisciplinaire bijeenkomstOnpersoonlijke coördinatiemechanismen:• Nieuwsbrief• Protocollen• Borgingsdocument• Transmuraal communicatiedossier……………………………………Scholing………Digitaal overdrachtsformulierFiguur 4.2In keten A is de afstemming goed geregeld. Het gaat hierbij om het zorginhoudelijke, informatielogistiekeen het patiëntenlogistieke aspect van afstemming. Opvallend is dat deze drievormen van afstemming verbonden zijn aan de onpersoonlijke coördinatiemechanismen. Hetgaat hierbij voornamelijk om de protocollen, het overdrachtsformulier en de afspraken dievermeld staan in de samenwerkingsovereenkomst. In keten B is er bij alle drie vormen vanafstemming slechts sprake van matige en gedeeltelijke afstemming. Ook hierbij spelen een40

aantal onpersoonlijke coördinatiemechanismen een grote rol, zoals de protocollen en hetoverdrachtsformulier. De protocollen in keten B zijn niet geborgd en dit beïnvloedt de zorginhoudelijkeafstemming van de CVA-keten. Sinds een paar maanden wordt er gebruik gemaaktvan een digitaal overdrachtsformulier. Het oude mechanisme, het transmuraalcommunicatiedossier, is echter jaren niet gebruikt binnen de keten. Dit zorgt ervoor dat deinformatielogistieke afstemming matig is, maar dat er wel verbetering zichtbaar is. Wat depatiëntenlogistiek betreft, is er in keten B sprake van gedeeltelijke afstemming. Tussen eenaantal schakels in de keten is er sprake van onderling gemaakte afspraken betreffende depatiëntenlogistiek. Deze onderlinge afspraken vallen onder de persoonlijke coördinatiemechanismen.Ondanks dat de nadruk vooral op de onpersoonlijke coördinatiemechanismen ligt, betekentdit niet dat de andere mechanismen van ondergeschikt belang zijn voor goede afstemmingbinnen de ketens. Voor een succesvolle borging van een CVA-keten is het belangrijk dat alledrie vormen van coördinatiemechanismen worden geborgd. Een leidinggevende persoonkan hierbij een belangrijke rol spelen, door alle schakels en mechanismen binnen een ketenmet elkaar te verbinden.4.3 Borging van de CVA-ketensIn deze paragraaf wordt beschreven wat wordt verstaan onder borging van een CVA-keten.Hierna wordt beschreven welke factoren van invloed zijn op de borging van de afspraken enwerkmethoden.4.3.1 Wat is borging van een keten?Uit bovenstaande analyse komt duidelijk naar voren dat het borgen van afspraken en werkmethodentussen ketenpartners geen sinecure is. Borging wordt binnen de ketens onderandere omschreven als:• “Dat je je houdt aan de afspraken en dat je ervoor zorgt, dat als je het geborgd hebt, hetook moet draaien zonder extra geld. Dat je het laat passen in de dagelijkse gang van zakenen dat het niet iets is waar je extra aan moet denken, maar dat het gewoon gemeengoedis en dat het er gewoon bij hoort.”• “Het zou geborgd zijn als alles up to date gemaakt is, maar ook echt uitgevoerd wordt.Dan noem ik het pas geborgd, als mensen echt werken volgens de richtlijnen en protocollen.”• “Duurzame continuïteit met een normering over wat wij onder kwaliteit verstaan in de zinvan dienstverlening en mate van overdracht. In die fase zitten wij nu wel. Nu ben je vooralop de kleinere niveaus aan het bijstellen als het nodig is. De grote lijn is wel duidelijk,dat is er al. Nu gaat het er vooral om van; houd dat goed vol en op basis van de informatiedie terugkomt kijken waar je moet bijstellen.”• “Ik denk dat er op een gegeven moment wel een bepaalde borging is met vaste afsprakenen grote lijnen die goed en stevig zijn uitgezet, maar dat het continu aan veranderingonderhevig is en dat het heel goed is om er continu kritisch naar te blijven kijken en datje bepaalde evaluatiemomenten moet hebben waarin alle processen weer worden doorgelopenmet elkaar.”41

Bij deze definities gaat het niet alleen om het borgen van de bestaande afspraken en werkmethoden,maar ook om het borgen van de CVA-ketens. Hierbij staat centraal in hoeverrede borging van de afspraken en werkmethoden leidt tot goede of betere resultaten van deCVA-ketens.In bovenstaande definities zitten een aantal overeenkomsten. Zo komt het blijvend werkenvolgens richtlijnen en protocollen in alle citaten naar voren. Echter, in de laatste twee citatenwordt het bijstellen en evalueren ook genoemd als onderdeel van borging. Deze verschillendebenaderingen van borging komen terug bij de definities zoals die in het theoretisch kaderzijn beschreven. Het gaat hierbij om het onderscheid tussen statisch en dynamisch borgen.Opvallend is dat alle respondenten borging zien als een proces waarbij er aandacht moetzijn voor continue aanpassing van de bestaande afspraken en werkmethoden. Zo verteldede ketenregisseur van keten A dat je van een keten eigenlijk nooit kunt spreken dat hij geborgdis. “Volgend jaar is er andere zorg waarvan ze zeggen; dat is goed, daar moet je meeaan de slag. (…) Dus dat is helemaal niet geborgd, want je blijft niet steeds hetzelfde doen,jaar in, jaar uit. Misschien verandert het elk half jaar wel.” Op basis van dit citaat kan nog nietworden vastgesteld of het hierbij gaat om statisch of dynamisch borgen. Door de afsprakenen werkmethoden continu aan te passen aan de veranderende omgeving, kan ook wordennagestreefd om de resultaten van de keten vast te houden en dus op gelijk niveau te blijven.Echter, in keten A ligt de nadruk wel degelijk op het verbeteren van de resultaten van deCVA-keten, zoals blijkt uit het volgende citaat van de ketenregisseur. “Ik denk dat we heelveel slagen al hebben gedaan en heel veel afspraken al hebben gemaakt. Alleen er is altijdwinst te behalen natuurlijk. (…) Steeds pak je weer een facet wat je wilt verbeteren binnendie keten.” Er kan dus worden gesteld dat het hier gaat om dynamisch borgen, omdat denadruk ligt op het verbeteren van de resultaten van de keten.Ook in keten B wordt er aandacht besteed aan het up to date houden van de keten. De verpleeghuisartsis van mening dat je permanent naar de CVA-keten moet blijven kijken. “Ikdenk dat een keten gewoon onderhoud nodig heeft. Dat betekent dat je permanent moetevalueren hoe het gaat.” De nadruk ligt hierbij op het onderhouden van de bestaande afsprakenen werkmethoden. Naast het evalueren van de huidige afspraken en werkmethodenis er binnen de keten ook aandacht voor het verbeteren van de keten. Het gaat hierbij echterniet om verbeteringen ten opzichte van de situatie in 2005, maar om het opnieuw creërenvan de toenmalige afspraken en werkmethoden. In de afgelopen jaren is de aandacht betreffendede CVA-keten behoorlijk verslapt. In de huidige situatie worden er wel verbeteringendoorgevoerd, maar die zijn meer gericht op het opnieuw opstarten van de keten. Doordat erin beperkte mate sprake is van borging, worden deze verbeteringen binnen de keten nietaangemerkt als een vorm van dynamisch borgen en lijkt het meer te gaan om de statischevorm van borging. Binnen keten B wordt immers geprobeerd de keten weer op het oude niveaute krijgen.4.3.2 Factoren die van invloed zijn op borgingDe respondenten van beide ketens hebben in de interviews verschillende factoren aangedragendie van invloed zijn op de borging van de afspraken en werkmethoden binnen deCVA-ketens. De factoren die uit het literatuuronderzoek als relevant naar voren zijn gekomen,hebben als inspiratiebron gediend voor het categoriseren van onderstaande factoren.42

Flexibele standaardisatieUit de interviews en documentenanalyses komt naar voren dat er in keten A meer aandachtis voor standaardisatie dan in keten B. In CVA-keten A helpt de Overdrachtsnotitie borgingen de daarin vastgelegde afspraken mee aan het vasthouden van de gemaakte afsprakenen werkmethoden. De CVA-verpleegkundige van de thuiszorgorganisatie licht toe hoe eendergelijk document als succesfactor van borging op kan treden. “Wanneer men een projectafsluit, blijkt toch wel dat organisaties weer gewoon hun eigen gang gaan en dat het heelmoeilijk is om toch samen te werken. Met die borgingsafspraken zorgen we ervoor dat wedie afspraken ook echt waarmaken; er moeten contacten blijven, er moet samenwerking zijnen er moeten een aantal dingen die toentertijd zijn afgesproken regelmatig worden bijgesteld.”In CVA-keten B zijn in de huidige situatie maar weinig afspraken schriftelijk vastgelegden is er dus in beperkte mate sprake van een ketenbrede eenduidigheid betreffendewerkmethoden. Dit kan de prikkel tot het vasthouden en hanteren van de gemaakte afsprakenen werkmethoden verminderen. Wel is in beide CVA-ketens sprake van een bepaaldevorm van kennisuitwisseling, wat zorgt voor meer eenduidigheid betreffende de afspraken enwerkmethoden binnen de ketens. Deze eenduidigheid draagt bij aan het borgen van de afsprakenen werkmethoden.Het standaardiseren van afspraken en werkmethoden draagt bij aan de borging van diezelfdeafspraken en werkmethoden, omdat het resulteert in een uniforme manier van werkenbinnen de ketens. Doordat de afspraken en werkmethoden voor iedere medewerker binnende keten op dezelfde manier worden vertaald, ontstaat er weinig ruimte voor onduidelijkhedenen onderlinge verschillen. Door middel van protocollen en kennisuitwisseling wordt dezorginhoudelijke afstemming gestandaardiseerd, op basis waarvan nieuwe inzichten en verbeteringenworden ingevoerd. Ook kan het nodig zijn om in bepaalde situaties van de standaardenaf te wijken, zodat de standaarden flexibel kunnen worden toegepast. Om dezereden is gekozen voor de term flexibele standaardisatie. Het gaat niet alleen om het vasthoudenvan de huidige afspraken en werkmethoden, maar ook om het continu verbeterenvan deze standaarden. Hierbij is het van belang dat een leidinggevende persoon binnen deketen de medewerkers voldoende ruimte geeft om flexibel met de standaarden om te gaan.Bovendien heeft de leidinggevende persoon een stimulerende rol ten opzichte van het up todate houden van de standaarden.Evidence based criteriaIn keten B wordt de CBO-richtlijn betreffende CVA-zorg als succesfactor voor borging gezien.Deze externe richtlijn bevat evidence based criteria voor kwalitatief goede zorg voorCVA-patiënten. Zoals uit het onderstaande citaat naar voren komt, heeft de richtlijn invloedop de opvattingen over goede zorg binnen de CVA-keten. De revalidatiearts van het ziekenhuisgeeft aan dat deze richtlijn heel veel goed heeft gedaan binnen de keten. “Daar staat indat iemand twee keer per dag twintig minuten moet oefenen. En hier in het ziekenhuis haaldenwij dat niet en in het verpleeghuis weet ik zeker dat ze het ook niet haalden. (…) De patiëntenverenigingengingen er ook mee zwaaien en we kregen al heel snel van deziektekostenverzekeraar een enquête van; doen jullie dit ook. De neuroloog en ik hebben datsamen ingevuld en toen zei ik ook tegen hem; we moeten overal nee invullen, we gevengewoon slechte zorg en we doen het niet zoals in die richtlijn staat.” Naar aanleiding van de43

ichtlijn heeft de CVA-keten een boost gekregen en de richtlijn was een prikkel om de afsprakenaan te scherpen en weer te handelen naar die gemaakte afspraken.Monitoring en bijsturingHet verzamelen van meetgegevens en het bijsturen op basis van deze gegevens, wordt inbeide onderzochte CVA-ketens als succesfactor van borging gezien. De manager van hetrevalidatiecentrum van keten A, die tevens een aanspreekbare functionaris binnen de ketenis, ziet het belang van het monitoren en registeren. “De ketenregisseur komt met name metoverall cijfers en zal dan, als bepaalde cijfers aangeven dat er bijvoorbeeld in de relatie tussenhet ziekenhuis en revalidatiecentrum dingen veranderen, daar vragen bij stellen. (…) Alsje steeds de normtijden niet haalt, is dat reden om daar eens specifiek naar te kijken. (…)Die afspraken moeten een SMART-gehalte hebben, zodat je ook kunt kijken; komen wij dieafspraken na. De intenties die we hebben zijn uitgewerkt in concrete activiteiten en die wordendus gemeten en dat functioneert ook. Vanaf 2004 zijn er nu jaarlijks trendcijfers en zokrijg je steeds meer zicht op de ontwikkeling. Dat geeft een heel goed beeld op kwantitatiefniveau over hoe die club functioneert, maar geeft ook aanleiding tot verdere inhoudelijkezaken.” In dit citaat wordt duidelijk dat er daadwerkelijk iets met de meetgegevens wordt gedaan.De meetgegevens worden teruggekoppeld naar de aanspreekbare functionarissenvan de deelnemende instellingen, waardoor deze gegevens worden besproken op beleidsniveau.Wanneer de vastgestelde normen niet worden gehaald, kan er snel actie worden ondernomendoor de betrokken leidinggevende personen binnen de keten. Op deze manierkan in de gaten worden gehouden of iedere instelling zich aan de gemaakte afspraken enwerkmethoden houdt en wordt er tijdig bijgestuurd op basis van de meetgegevens. Ook inketen B ziet men het belang van meten en het bijsturen op basis van meetgegevens in. Derevalidatiearts van het revalidatiecentrum geeft aan dat je door te meten meer prikkels krijgtom met elkaar in overleg te blijven. In CVA-keten B wordt er in de huidige situatie echtergeen gebruik meer gemaakt van een registratiesysteem.Door regelmatig metingen te verrichten, kan er binnen een keten meer kennis en informatieworden vergaard betreffende het functioneren van de CVA-keten. Op basis van deze informatiekan er door leidinggevende personen sturing worden gegeven aan de keten. Het metenen registreren van de uitkomsten van de keten maakt het dus mogelijk om de ketenresultaatgericht aan te sturen. Het meten en bijsturen op basis van de resultaten zorgt ervoordat inzichtelijk wordt gemaakt of de ketenpartners werken volgens de gemaakte afsprakenen werkmethoden. Dit draagt bij aan het vasthouden van deze afspraken enwerkmethoden.Duidelijke verantwoordelijkheden en aansprakelijkheidZoals al eerder is beschreven, is er in keten A een document in gebruik waarin overzichtelijkstaat weergegeven wat de structuur is binnen de keten en wie in welk overlegorgaan zit. Ditdocument is opgesteld door de ketenregisseur en het is ook haar taak om de betrokkenenop hun verantwoordelijkheden aan te spreken. Het overzichtelijke document met de onderlingeverhoudingen binnen de CVA-keten maakt dit ook gemakkelijker. De ketenregisseurgeeft aan: “Het is ook inzichtelijk wie in welke groep zit, waardoor je ook meer mensen kuntaanspreken op hun functioneren, van; goh, jij zou het protocol aanleveren en jij zit in diewerkgroep. Het maakt me niet uit wie bij jou registreert, maar jij bent degene die het aanle-44

vert, de cijfers, en jij bent er verantwoordelijk voor.” Uit dit citaat blijkt dat de ketenregisseurook daadwerkelijk de betrokkenen aanspreekt op hun verantwoordelijkheden. In keten B iser geen sprake van één persoon die verantwoordelijk is voor het aanspreken van de betrokkenenbinnen de CVA-keten.Wanneer er duidelijkheid bestaat over de onderlinge verantwoordelijkheden binnen de keten,ontstaat er ook duidelijkheid over de aansprakelijkheid van de betrokkenen. Hierdoor zijn allebetrokkenen op de hoogte van wie aanspreekbaar is betreffende de gemaakte afspraken enkan een leidinggevende gemakkelijker de juiste personen aanspreken op diens handelen.Deze duidelijkheid draagt bij aan de borging van de afspraken en werkmethoden, doordat debetrokkenen weten wie verantwoordelijkheid draagt voor het eventueel niet nakomen van degemaakte afspraken. Dit leidt er toe dat de betrokkenen sneller geneigd zijn om zich aan debestaande afspraken en werkmethoden te houden en bijvoorbeeld op tijd de juiste meetgegevensaan te leveren.Het creëren van sociale drukIn een CVA-keten werken meerdere betrokkenen samen aan het leveren van kwalitatiefgoede zorg aan CVA-patiënten. Dit heeft tot gevolg dat de ketenpartners ook bepaalde verwachtingenhebben ten opzichte van elkaar. Deze verwachtingen creëren een zekere matevan sociale druk, wat stimulerend werkt betreffende het vasthouden aan de bestaande afsprakenen werkmethoden. De manager van het revalidatiecentrum van keten A licht dit toe.“Het feit dat wij elkaar aanspreekbare functionarissen noemen, betekent ook; doe je mee indeze club, dan ben je daarop ook aanspreekbaar. Doe je het jaar in, jaar uit heel slecht, dankrijg je daar wel een bepaald imago door. We kunnen daar nog geen echte harde sanctiesop zetten, maar het gevoel moet er toch zijn dat je dan in negatieve zin opvalt en daar zijnwe toch meestal wel gevoelig voor.” Wanneer ketenpartners niet conform de gemaakte afsprakenen werkmethoden handelen, vallen zij in negatieve zin op bij de overige ketenpartners.Een leidinggevende persoon kan het creëren van sociale druk stimuleren door zelf ookbetrokkenen aan te spreken op basis van de gecreëerde verwachtingen. Het creëren vanonderlinge sociale druk draagt dus bij aan de borging van de afspraken en werkmethoden.Optreden als een collectieve identiteitKeten A treedt als collectief naar buiten. Zo wordt geprobeerd om deel uit te maken van dewebsite voor niet-aangeboren hersenletsel, waarbij de stroke service prominent wordt benoemd.De manager van het revalidatiecentrum legt dit uit: “Daarmee kun je ook steedsmeer naar je omgeving toe laten zien dat een club van zorgaanbieders een bepaalde zorgkwaliteitin de lucht houdt. In je PR en je imago is dat ook iets waarmee je naar buiten kantreden.” Naast het doel van het borgen van de afspraken en methoden, wordt de collectiviteitdus ook ingezet om het imago van de stroke service te verbeteren en zichzelf zo duidelijk opde kaart te zetten. De website waarop veel informatie over de stroke service is te vinden,draagt ook bij aan de collectiviteit. Op deze website is onder andere informatie te vindenover het doel, de doelgroep en de organisatie van de stroke service. Ook staan alle gehanteerderichtlijnen en protocollen online. Keten B beschikt niet over een website en er isslechts in beperkte mate sprake van een collectieve identiteit. De CVA-verpleegkundige vande thuiszorg geeft aan dat er veel in kleine stapjes wordt geregeld, maar dat een echt ketengevoelontbreekt. “Ik vind het ook gewoon zo jammer dat die keten gewoon ziekenhuis –45

verpleeghuis is, en in een aardig geval misschien ook nog het revalidatiecentrum. Maar dehuisarts zie je nooit terug, terwijl dat ook een ketenpartner hoort te zijn, en als iemand deinstelling verlaat houdt de keten ook een beetje op. Een keten is dus vooral; hoe plaats je depatiënten uit en voor verpleeghuizen; hoe zorg je dat je nog een beetje interessante en revalideerbarepatiënten krijg. Daar ligt erg veel nadruk op in de keten.” Het ziekenhuis probeertde collectieve identiteit wel te verbeteren, onder andere door middel van publicaties. Opvallendis dat de CVA-keten in deze publicaties ook beperkt blijft tot het ziekenhuis, verpleeghuisen het revalidatiecentrum.Wanneer een CVA-keten als collectief naar buiten treedt en door de omgeving ook als zodanigwordt beschouwd, neemt de onderlinge verbondenheid tussen de ketenpartners toe.Door het ontstaan van een collectieve identiteit willen partners graag deel uit blijven makenvan het collectief. Dit zorgt ervoor dat ketenpartners gestimuleerd worden om zich aan debestaande afspraken en werkmethoden te houden. Het is hierbij van belang dat de voordelenvan de collectieve identiteit benadrukt worden, zodat de ketenpartners ook echt het belanghiervan in blijven zien. Hierbij is een rol weggelegd voor een leidinggevende persoonbinnen de CVA-keten. Deze persoon kan via interne en externe communicatie de verbondenheiden gezamenlijkheid vormgeven en symboliseren. Hiervoor kan bijvoorbeeld eengezamenlijke website worden gebruikt.Trainen en socialiseren van nieuw personeelDe medewerkers die betrokken zijn bij een CVA-keten bezitten veel kennis betreffende dezorg voor CVA-patiënten en de CVA-keten. Wanneer er personen vertrekken, verdwijnt ookeen deel van de aanwezige kennis. Het gevolg hiervan is dat er nieuwe mensen moetenworden ingewerkt, die hierbij op de hoogte moeten worden gebracht van de bestaande afsprakenen werkmethoden. Dit wordt onder andere aangegeven door de senior stroke verpleegkundigedie werkzaam is in het ziekenhuis van keten A. “In de zorg zijn er heel veelmensen met parttime banen en er is veel verloop. Ik denk dat dat ook wel een heel grootstruikelblok is geweest. (…) Afspraken die je met elkaar maakt, die worden dan op de één ofandere manier niet nagekomen, want een ander persoon neemt de functie over en die is dantoch niet helemaal goed op de hoogte van de afspraken die er gemaakt zijn.” Ook de CVAverpleegkundigevan de thuiszorgorganisatie van keten A ziet de wisseling van personeel alseen faalfactor voor het borgen van afspraken. Zij geeft aan dat het veel tijd kost voordatnieuw personeel zich de afspraken eigen heeft gemaakt en daadwerkelijk werkt volgens alleafspraken. De wisseling van personeel kwam ook in het interview met de ketenvoorzitterprominent naar voren als een faalfactor. “We hebben geloof ik in drie jaar tijd wel vijf verschillendemanagers gehad. Die hebben allemaal wel wat gedaan binnen die stroke serviceen naar mijn idee heeft dat er niet heel veel goed aan gedaan. Als je met een ad interimfunctie van buitenaf binnenkomt, dan ga je je er niet zo in verdiepen en pak je alleen ophoofdlijnen dingen aan en dan verdiep je je niet zo in die stroke service. Dat is dan het eerstedat afvalt.”De revalidatiearts van het ziekenhuis van keten B laat weten dat de borging van afsprakenen werkmethoden heel erg samenhangt met de mensen die de keten nu vormgeven. Zij isbang dat dit heel erg aan bepaalde personen hangt, en “als die personen dan weg zijn danmoet je maar hopen dat de rest het zo overneemt.” Ook de verpleeghuisarts van keten B ziet46

dit als een belangrijke factor. Hij geeft aan dat het verloop binnen de groep van verpleegkundigeneen probleem is waar de organisaties binnen de keten permanent tegen aan zullengaan lopen. Zo geeft hij aan dat er scholing heeft plaatsgevonden, waarbij de medewerkershebben meegelopen in de andere instellingen binnen de keten. Wanneer er sprake is vanverloop, is het moeilijk om het huidige niveau van de verpleging vast te houden. Door nieuwepersoneelsleden goed in te werken en te socialiseren binnen de keten, kan het negatieveeffect van verloop en wisseling van personeel worden geminimaliseerd. Hierbij kan een leidinggevendepersoon binnen de keten een stimulerende rol spelen. Het trainen en socialiserenvan nieuw personeel kan dus een bijdrage leveren aan de borging van afspraken enwerkmethoden.Communicatie van vernieuwde afspraken en werkmethodenDe ketenregisseur van keten A geeft aan dat personeel bij vernieuwingen van bijvoorbeeldprotocollen of richtlijnen snel terugvalt op oude gedragingen. Zij vertelt dat de basis dingener wel goed in zitten, maar bij grote veranderingen is het belangrijk dat er geïnvesteerd wordtin de borging van de vernieuwde afspraken en werkmethoden. De senior stroke verpleegkundigeuit het ziekenhuis geeft aan hoe deze investeringen vorm worden gegeven. “Als ervernieuwingen zijn, proberen wij dat te presenteren naar het team toe en ook heel erg duidelijkuit te leggen waarom die veranderingen er zijn en wat voor inzet er dan verwacht wordtvan het team. Soms gaat dat heel erg goed en soms heel erg moeizaam, dat je mensen regelmatigmoet aanspreken, van; waarom doe je dit zo en waarom volg je het protocol daarniet in. Dat zijn veelal de verpleegkundigen die al wat langer werken op de afdeling en dieveel weten en ook in de oude patronen blijven hangen en denken; zo is het ook goed, zoalsik het doe. Terwijl die veranderingen juist bij die wat oudere verpleegkundigen wat moeilijkerte bewerkstelligen zijn. (…) De verpleegkundigen moeten gewoon affiniteit krijgen met hetprotocol en vanuit daar ook weten waarom het zo geschreven is, welke gedachte er achterzit.” Uit dit citaat is af te leiden dat er wordt geprobeerd om zo goed mogelijk op vernieuwdeinzichten in te spelen en het negatieve effect hiervan te minimaliseren.De communicatie van vernieuwde afspraken en werkmethoden kan als succesfactor vanborging worden gezien, doordat wordt getracht de medewerkers betrokken te maken endiens begrip te beïnvloeden ten gunste van de veranderingen. Deze communicatie kan devorm hebben van presentaties, een nieuwsbrief of een email. Hierbij is een belangrijke rolweggelegd voor een leidinggevende persoon binnen de keten. Door deze vernieuwde afsprakenen werkmethoden duidelijk te communiceren, kan er eventuele weerstand wordenweggenomen. De mogelijkheid bestaat immers dat medewerkers een zekere weerstandhebben ten opzichte van de vernieuwingen. Door middel van communicatie door een leidinggevendekan er begrip worden gecreëerd en ontstaat er ondersteuning voor de vernieuwdeafspraken en werkmethoden. Dit draagt bij aan de borging hiervan.Het geven van feedbackZoals bij de mechanismen met betrekking tot de informele afstemming al is beschreven,kunnen de korte lijnen tussen bepaalde organisaties als succesfactor worden beschouwd.De verpleeghuisarts van keten B heeft aangegeven dat men elkaar wel weet te vinden wanneerhet nodig is en dat er voldoende mogelijkheden zijn om elkaar op het niet nakomen vanafspraken aan te spreken. Een voorwaarde voor het geven van feedback is een veilige cul-47

tuur. Hierbij is een leidinggevende persoon primair verantwoordelijk voor het creëren vandeze cultuur en kan het geven van feedback worden gestimuleerd. De medewerkers binnende CVA-ketens moeten elkaar durven aanspreken wanneer dat nodig wordt geacht. Doordatde medewerkers elkaar feedback durven te geven en elkaar aanspreken wanneer iemandzich niet aan de gemaakte afspraken houdt, wordt het vasthouden van de afspraken enwerkmethoden bevorderd.Het uitdragen van een innovatieve cultuurHet ziekenhuis van keten B is een academisch ziekenhuis. Binnen het ziekenhuis lopen veelinnovatieve projecten. De revalidatiearts van het ziekenhuis geeft aan dat dit een succesfactoris aangaande het borgen van de afspraken en werkmethoden. “Ik merk wel dat we iederekeer weer even een nieuw project moeten hebben, dan richten we onze energie daar weerop. Ik denk dat dat wel een beetje past bij de academische sfeer (…). Wij vragen heel veelaan bij ZonMw en innovatiefondsen en wij krijgen meestal wel wat geld. Er lopen veel projecten,veel studenten, veel stagiaires. Dat is ook anders dan zes jaar geleden, toen waren wegeen voorloper. Ik heb het gevoel dat we nu voorloper zijn. Dat enthousiasme zorgt er danook voor dat het nu wat blijft lopen.” Hierop aansluitend geeft de revalidatiearts van het revalidatiecentrumaan dat er veel wordt geïnvesteerd in projecten en ontwikkelingstrajecten,maar dat daarna het projectgeld vaak op is. Zij zou graag zien dat een ontwikkelingstrajectde helft van de kosten inneemt, waarbij de andere helft van de kosten kan worden besteedaan de borging ervan.Wanneer er sprake is van een innovatieve cultuur, is er continu aandacht voor innovaties enverbeteringen. Doordat er binnen de keten een innovatieve cultuur heerst, is er blijvendeaandacht voor het ketenproject. Deze cultuur zorgt ervoor dat er bewustzijn wordt gecreëerdbij de medewerkers en dat er veel wordt geïnvesteerd in het verbeteren van de bestaandeafspraken en werkmethoden. De nadruk ligt dus niet zozeer op het vasthouden van de bestaandeafspraken en werkmethoden, maar meer op het verbeteren en aanpassen hiervan.Een leidinggevende persoon kan een belangrijke rol spelen bij het creëren en stimuleren vaneen innovatieve cultuur, doordat deze persoon verantwoordelijk is voor het vaststellen vande juiste randvoorwaarden.Beschikbaarheid van middelen voor betrokkenenHet is belangrijk dat de betrokkenen bij de CVA-ketens voldoende tijd hebben voor aanwezigheidbij de verschillende overlegvormen en voor het verzamelen van de juiste meetgegevens.De verpleeghuisarts van keten B heeft aangegeven dat er wel een aantal metingenworden verricht, maar dat er niets met de verkregen informatie wordt gedaan. Op de vraagwaarom er niets met de meetgegevens gebeurd, antwoordt hij: “De vraag is natuurlijk altijd;welke gek gaat dat doen? Gemeenschappelijk onderzoek kost veel tijd, dus je moet er eigenlijkiemand voor vrij maken die dat gaat doen. Er is heel veel papier vergaard in de tijd,dossiers zijn wel opgeslagen. Iedereen die hier werkt is eigenlijk gewoon uitvoerend bezig.”In dit fragment wordt duidelijk dat de betrokken professionals wel het belang van een registratiesysteeminzien, maar dat het monitoren teveel tijd en geld kost. Ook geeft de verpleeghuisartsaan dat binnen het verpleeghuis de nadruk ligt op de patiëntenzorg en niet ophet uitvoeren van onderzoek. Verder geeft hij aan dat het erg gevoelig ligt om het verpleeghuisbudgetin te zetten voor het verrichten van onderzoek, in plaats van het geld te besteden48

aan de directe patiëntenzorg. De revalidatiearts van het revalidatiecentrum geeft aan dat hetlastig is om tijd vrij te maken voor vergaderingen. “Ik heb ook een beetje het gevoel dat dieketen niet meer zo bestaat. Ik heb ook al jaren geen vergadering meer gehad. (…) We haddenook vergaderingen als dokters over de inhoud van dat werk, we hebben bijvoorbeeld opdepressie gescreend. Maar dat was ook altijd lastig om in ieders agenda tijd vrij te maken endat iedereen er ook weer wat mee ging doen. Dus dat is ook een soort zachte dood gestorven.”Hierbij speelt ook het aspect een rol dat er bij die vergaderingen meerdere personenuit verschillende organisaties betrokken waren. Dit maakt het plannen van vergaderingen ofandere overleggen erg complex.Uit deze citaten komt naar voren dat gebrek aan tijd en geld als indirecte faalfactoren kunnenworden gezien voor het borgen van afspraken en werkmethoden. Voor het borgen vanafspraken en werkmethoden is het belangrijk dat er middelen beschikbaar zijn. Het kan hierbijbijvoorbeeld gaan om de beschikbaarheid van tijd en geld. De beschikbaarheid hiervandraagt niet direct bij aan de borging, maar het kan wel als een voorwaarde worden gezienvoor de overige succesfactoren.Als rode draad door de hiervoor beschreven succes- en faalfactoren loopt de factor leiderschap.Het belang van goede aansturing binnen de keten wordt door iedere respondent onderkenden is een drijvende kracht achter de succesfactoren. Tevens kan goede aansturingbijdragen aan het reduceren van de hierboven genoemde faalfactoren. Omdat deze succesfactoreen centraal thema is binnen dit onderzoek, komt deze factor uitgebreid aan de ordein paragraaf 4.4.Factoren binnen de onderzochte CVA-ketensBij het beoordelen en analyseren van de mate van borging bij de onderzochte CVA-ketens,is naar voren gekomen dat de borging van afspraken en werkmethoden bij keten A succesvolis verlopen en dat de borging bij keten B erg minimaal is. Deze uitkomst is in overeenstemmingmet de beoordeling van de aanwezigheid van de bovenstaande factoren. Hierbij isgebruik gemaakt van data die afkomstig is uit de interviews. In keten A wordt er aan bijnaalle factoren aandacht besteed. De factoren betreffende evidence based criteria en het uitdragenvan een innovatieve cultuur zijn in dit onderzoek niet duidelijk naar voren gekomen inketen A. Wat het trainen en socialiseren van nieuw personeel en de beschikbaarheid vanvoldoende middelen voor betrokkenen betreft, zijn er onvoldoende gegevens beschikbaarom de aanwezigheid hiervan te beoordelen. In keten B wordt wel aandacht besteed aan defactoren evidence based criteria en het uitdragen van een innovatieve cultuur. De factorenbetreffende flexibele standaardisatie, het optreden als een collectieve identiteit, het trainenen socialiseren van nieuw personeel en het geven van feedback krijgen in beperkte mateaandacht binnen keten B. De overige factoren zijn niet terug te vinden in de CVA-keten.4.4 Rol van management en leiderschap bij borgingIn de voorgaande paragrafen is de factor leiderschap al een aantal keren aan bod geweest.In de interviews is naar voren gekomen dat de respondenten een leidinggevende persoonbinnen de keten als zeer belangrijk ervaren. Dit komt overeen met hetgeen beschreven is inhet theoretisch kader, waar zowel Schouten et al. (2004) en Miller (2004) effectief leiderschapzien als een succesfactor bij borging. In deze paragraaf wordt eerst per CVA-keten49

eschreven wat de huidige structuur is aangaande management en leiderschap. Vervolgensworden de verschillende taken van de leidinggevende personen binnen de ketens beschreven.Tot slot wordt er ingegaan op het onderscheid tussen management en leiderschap binnende CVA-ketens.4.4.1 Huidige situatie binnen de CVA-ketensIn deze paragraaf wordt de huidige structuur van de beide ketens beschreven. Tevens wordende invullingen van de coördinerende rollen beschreven, evenals de leidinggevende taken.StructuurKeten A kent een hele duidelijke en overzichtelijke structuur. Zoals in paragraaf 4.2 al is beschreven,is er bij de keten sprake van een ketenvoorzitter, een ketenregisseur en een ketenadviseur.Verder heeft iedere ketenpartner zijn eigen aanspreekbare functionaris.Hierdoor kent iedere deelnemende organisatie een eigen aanspreekbare persoon op managementniveau.De CVA-verpleegkundige van de thuiszorg van keten A vindt de huidigestructuur niet noodzakelijk de best passende structuur. Zij erkent dat er een persoon moetzijn die aanspreekbaar is en die de keten bij elkaar houdt. Ze ziet echter ook nadelen van dehuidige structuur. “Wat mij betreft hoeven er dan niet heel veel groepen te blijven bestaan.Je ziet ook al best wel heel veel overlap. Je hebt mensen die in de ene groep zitten en dieook al in de andere groep zitten. Je zou dat dan uiteindelijk ook kunnen combineren in eenoverlegvorm.” Zij vindt de huidige structuur op dit moment werkzaam, maar zou de overlegvormenin de toekomst wel enigszins af willen slanken. Zij is van mening dat dit de borgingvan de CVA-keten niet zal beïnvloeden en dat de directe behoefte aan coördinatie in de borgingsfaseafgenomen is.In keten B ontbreekt een dergelijke overzichtelijke structuur, zoals naar voren is gekomen inparagraaf 4.2. De verpleeghuisarts van deze keten erkent dat de structuur in de loop van dejaren is afgenomen, maar hij ziet dit niet als een negatieve ontwikkeling. “Je ziet eigenlijk dater minder structuur lijkt te zijn, maar dat het project op dit moment eigenlijk veel beter loopt.Op zich is dat wel opmerkelijk.“ Hij geeft aan dat het momenteel beter loopt, omdat er meeraan de randvoorwaarden wordt voldaan. Hierbij doelt de verpleeghuisarts op de afsprakenonderling over het aantal bedden voor CVA-patiënten. Deze afspraken zijn volgens de arts inde praktijk werkbaar en worden hierdoor geen papieren tijger. De revalidatiearts van het ziekenhuisvan deze keten is niet tevreden over de resultaten van de CVA-keten. “Naar mijnidee, zolang die coördinator er niet is…we doen wel van alles, maar het is net niet af.” In dehuidige situatie is er dus geen eenduidigheid over wie de coördinerende taken vervult en ofhiervoor iemand moet worden aangesteld binnen de keten.Coördinerende rollenIn keten A voeren vooral de ketenvoorzitter en de ketenregisseur taken uit op het gebied vancoördinatie en leiding geven. De ketenvoorzitter bevindt zich meer op het beleidsniveau ende ketenregisseur wordt gezien als de spil van de keten. De ketenregisseur omschrijft haareigen rol als volgt: “Ik probeer steeds, als regisseur, de mensen zelf enthousiast te laten maken,zodat mensen binnen hun instelling zelf weer aan de slag gaan.” De ketenregisseurvervult dus meer een signalerende functie en zorgt ervoor dat de verschillende ketenpart-50

ners ieder hun eigen steentje bijdragen aan de CVA-keten. Het betreft hier dus meer eenregiefunctie en niet zozeer een coördinerende functie. De manager van het revalidatiecentrumvan keten A beschrijft de overkoepelende rol van de regisseur en de functie van deketenpartners als volgt: “Het is niet iemand die binnen de zorginstellingen zelf aanwijzingenkan geven. Ze kan alleen op een gegeven moment zeggen; die opnames lukken niet en julliedoen er veel langer over om iemand op te nemen. Dat betekent dat die organisatie dan aanzet is om dat dan te verbeteren. De rol van de regisseur wordt ook hier beschreven als eensignalerende functie. De ketenregisseur kan bepaalde dingen aangeven, maar niet afdwingen.Hierbij speelt ook mee dat er geen sancties zijn verbonden aan het niet nakomen vande gemaakte afspraken. Verder ziet hij de revalidatiearts van het ziekenhuis als een leidinggevendefunctie binnen een deel van de keten. “Die is gedetacheerd in het ziekenhuis enmoet een belangrijke indicatiestelling maken en die heeft daar de verantwoordelijkheid en deleiding over (…). Ook om te indiceren wat dan naar het verpleeg- of verzorgingshuis moet enwelke mensen naar huis kunnen, eventueel met een aantal zorgproducten. Dat is dus eenhele belangrijke inhoudelijke leidinggevende.” De manager van het revalidatiecentrum maaktonderscheid tussen een regisserende leidinggevende en een inhoudelijke leidinggevende.Uit het bovenstaande citaat is af te leiden dat hij beide leidinggevenden als belangrijk ervaartbinnen de CVA-keten.In CVA-keten B bestaat er veel onduidelijkheid over de functie van de ketencoördinator. Inde beginfase van de keten was er tijdelijk een projectleider aangesteld vanuit het ziekenhuis.Toen deze projectleider is vertrokken, is er geen vervanging gekomen. Formeel is er weliemand aangesteld als coördinator, maar deze ontpopt zich niet als zodanig binnen de keten.Opvallend hierbij is ook dat slechts één respondent weet dat er iemand formeel als ketencoördinatoris aangesteld. De CVA-verpleegkundige van de thuiszorg geeft aan dat zijniemand kent die formeel de leiding neemt over de gehele keten. Zij geeft aan dat de revalidatieartsuit het ziekenhuis deze taken voornamelijk op zich neemt. De revalidatiearts is zelfook van mening dat zij, samen met de neuroloog, in de huidige situatie de leidinggevendetaken op zich neemt. De verpleeghuisarts ziet zichzelf echter als leidinggevende binnen deketen. “Als er vragen zijn over dit gebied, dan komen ze eigenlijk altijd bij mij terecht.”De verpleeghuisarts van keten B heeft er twijfels bij of het wel noodzakelijk is dat er een leidinggevendepersoon binnen de keten wordt aangesteld. “Ja, daar kun je natuurlijk over discussiëren.Zolang het nu loopt, dan zeggen we allemaal; wat zouden we nu anders doeneigenlijk. Ik denk dat op dit moment de trekfunctie deels door de artsen en ook deels door demanagers gedaan wordt, van het ziekenhuis en het revalidatiecentrum en van hier ook deregiomanager. Dus als er problemen zijn, zijn dat toch degenen bij wie terecht gekomenwordt en dan wordt er gauw genoeg wel weer een afspraak gemaakt.” Hieruit is op te makendat de verpleeghuisarts de huidige structuur als prettig en werkzaam ervaart. Hij gaat erhierbij vanuit dat alle betrokkenen van de CVA-keten op de hoogte zijn van wie de aanspreekbarepersonen binnen de keten zijn. Op basis van de interviews kan echter vastgesteldworden dat dit niet het geval is.De revalidatiearts van het ziekenhuis van keten B geeft aan dat er momenteel een vacatureopen staat voor een beleidsverpleegkundige die de coördinerende taken binnen de keten opzich moet nemen. “We zijn nu wel met z’n allen overtuigd dat zoals het nu gaat, dat het ei-51

genlijk teveel tijd kost voor mensen die daar eigenlijk te duur voor zijn.” Wel is zij er van overtuigddat er iemand moet zijn die de coördinerende taken op zich neemt. “Als er niet iemandis tot wiens takenpakket dat behoort, wat gewoon in de taakomschrijving staat, dan is hetallemaal een beetje van de goodwill en de energie die iemand anders heeft, en dat is nietgoed.” De revalidatiearts geeft aan dat het noodzakelijk is dat er duidelijkheid ontstaat overde verantwoordelijkheden en de aansprakelijkheid binnen de keten.Leidinggevende takenIn de interviews is ook gevraagd naar wat de respondenten als belangrijke taken van eenleidinggevende functie zien. De taak die het meeste is genoemd bij beide ketens, is het informerenvan de ketenpartners, bijvoorbeeld via het presenteren van gegevens of via hetuitgeven van een nieuwsbrief. Ook het registeren en signaleren wordt als een belangrijketaak gezien. Door middel van het meten en registreren kan een leidinggevende mogelijkeproblemen signaleren en eventueel actie ondernemen. Andere belangrijke taken zijn hetverspreiden van kennis, bijvoorbeeld door het organiseren van scholingsbijeenkomsten, enhet initiëren van verschillende overleggen binnen de keten. Hierbij hoort ook de taak van hetvoorbereiden van vergaderingen. Overige taken die genoemd zijn door de respondenten,zijn het hebben van een ketenbreed overzicht, controleren, het coördineren van de verschillende(werk)groepen, het zijn van een contactpersoon en het enthousiasmeren van de ketenpartners.Het creëren van betrokkenheid kan onder meer plaatsvinden door het opstellenvan duidelijke doelen van de CVA-keten.De manager van het verpleeghuis van keten A geeft aan dat je in de zorg veelal te makenhebt met professionals, dus hoog opgeleide mensen. “Je moet aan professionals geen leidinggeven, maar vertrouwen. Ik denk dat je moet weten dat een professional echt wel weetwaar hij mee bezig is, inhoudelijk gezien.” Hij geeft hiermee aan dat er in een CVA-ketengeen directe leiding moet worden gegeven op inhoudelijk gebied, maar dat er iemand moetzijn die bereikbaar is voor vragen en die de regie over de keten voert.4.4.3 Verschil tussen management en leiderschapIn het theoretisch kader is aandacht besteedt aan het onderscheid tussen management enleiderschap. Dit onderscheid is indirect ook aan bod gekomen tijdens de interviews. Zo isaan de respondenten gevraagd waar ze binnen de CVA-keten meer waarde aan hechten;aan het vasthouden van de bestaande afspraken of aan het uitproberen van nieuwe dingen.Opvallend hierbij is dat alle respondenten een combinatie van beide aspecten als het meestwaardevol voor de CVA-keten zien. Zo geeft de manager van het revalidatiecentrum vanketen A aan dat beide aspecten van belang zijn. “Je moet een basis hebben en die basismoet werken, want anders ben je met nieuwe ideeën op een hele zwakke basis bezig endan is dat vaak luchtfietserij. Je moet zorgen dat je de minimale dingen goed regelt en dat isde bodem waarop je de innovatie weer kunt doortrekken. Maar als je dat doet op een basisdie al niet goed functioneert, (…) dan ben je vaak niet met de realiteit bezig.” De revalidatieartsvan het revalidatiecentrum van keten B deelt deze mening. “Primair vind ik stabiliteit inde keten het belangrijkste. Dus dat zou zijn het maken van afspraken. Want als je dat loslaat en je gaat alleen maar innoveren, dan weet je niet waar het schip strandt denk ik.” Demanager van het verpleeghuis van keten A benadrukt het innovatieve aspect. “Ik ben welvoor het innovatieve. Je moet op een gegeven moment wel een basis hebben, dus niet52

steeds iets anders. Maar als er nieuwe inzichten zijn en je kunt daarmee aan de slag… Ikvergelijk het wel met het wetboek van strafrecht; je kunt de wet handhaven en je kunt de wethanteren. Dat is nogal een verschil. Als je de wet hanteert, wil dat niet zeggen dat je lak hebtaan de wet. Je hanteert, je gaat ermee om.” De respondenten vinden primair het vasthoudenaan bepaalde afspraken belangrijk, omdat je daarmee een goede basis creëert voor innovaties.Zonder deze stabiliteit is innoveren weinig zinvol.De respondenten vinden over het algemeen dat beide aspecten tot het takenpakket van deketencoördinator cq. ketenregisseur behoren. Zo ook de manager van het verpleeghuis vanketen A. “De ketenregisseur moet van beide hebben. Op het moment dat je afspraken maaktover het aanleveren van meetgegevens, op basis waarvan je conclusies gaat trekken, danmag je mensen daar op aanspreken. Dat moet gewoon, dat kun je niet marchanderen, wantanders heb je niet de goede meetgegevens. Aan de andere kant moet je wel kijken naar alser nieuwe mogelijkheden zijn, dan gaan we daar mee aan de slag. De regisseur moet denkik ook de professionals motiveren om daar eens over na te denken en daarmee aan de slagte gaan.” In dit citaat komt duidelijk naar voren dat een leidinggevende een controlerendetaak heeft en de betrokkenen aan moet spreken op hun handelen. Tevens is het motiverenvan de betrokkenen erg belangrijk, zodat er aandacht wordt besteedt aan nieuwe mogelijkhedenen innovaties.De manager van het revalidatiecentrum van keten A geeft aan dat de prikkel tot innovatieniet altijd vanuit de leidinggevende persoon afkomstig hoeft te zijn, maar soms ook uit demedische of paramedische hoek kan komen. De senior stroke verpleegkundige van het ziekenhuisdat onderdeel is van keten A geeft dit ook aan. “Ik vind wel dat er erg weinig vernieuwendeideeën vanuit de keten komen. Dus als er iets nieuws gebeurd, dan is het welheel vaak vanuit het ziekenhuis dat er op dit moment wat nieuws aangedragen wordt.” Derevalidatiearts van het ziekenhuis van keten B ziet een leidinggevende niet als innovator.“Volgens mij moet je dan ook echt in de zorg zitten. Je moet dan gewoon zien waar het foutgaat en zeggen; dat moet eens op een andere manier. Volgens mij zie je dat achter je bureauzittend en allerlei dingen bij elkaar brengend niet.” Hierbij wordt er echter vanuit gegaandat de leidinggevende functie door iemand wordt vervuld die zelf niet in de zorg werkzaamis.Er is geen overeenstemming tussen de verschillende respondenten over wie de leidinggevendefunctie binnen de CVA-keten zou moeten bekleden. De revalidatiearts van het ziekenhuisvan keten B geeft aan dat zeggenschap erg belangrijk is. “Dus als het zeg maar eenverpleegkundige is die verder geen invloed heeft, dan heeft het volgens mij ook niet veelzin.” De manager van het verpleeghuis van keten A geeft echter wel de voorkeur aan eenverpleegkundige. “Ik denk ook dat het goed is dat daar een verpleegkundige voor is gevraagd,want als een manager dat zou doen, zou het meer op de hoofdlijnen gaan zitten,terwijl je af en toe ook meer de diepte in moet kunnen gaan.” Hierbij sluit het argument aandat de leidinggevende persoon ook inhoudelijk op de hoogte moet zijn van het zorgbeeldrondom CVA en van de nieuwe ontwikkelingen. Hieruit volgt dat het van belang is dat eenleidinggevende voldoende aanzien en bevoegdheden heeft binnen de keten en tevens inhoudelijkgezien op de hoogte is en blijft van de zorg rondom CVA-patiënten.53

5. ConclusieIn dit hoofdstuk wordt een antwoord geformuleerd op de centrale probleemstelling. Dezeconclusie wordt vormgegeven door de deelvragen te beantwoorden.Welke factoren dragen volgens de literatuur bij aan het succesvol borgen van organisationeleveranderingen?Het borgen van organisationele veranderingen kent twee verschillende vormen, te wetenstatisch borgen en dynamisch borgen. Het behouden van methoden en doelen wordt in deliteratuur gedefinieerd als statisch borgen, terwijl dynamisch borgen wordt gezien als doorgaandeontwikkeling. Op basis van het literatuuronderzoek zijn een aantal belangrijke factorente noemen die van invloed zijn op het borgen van veranderingen. Een factor die sterknaar voren komt in de literatuur is de rol van effectief leiderschap en management. Een anderesuccesfactor is het monitoren en bijsturen tijdens het veranderingsproces. Hierbij is hetvan belang om periodiek metingen te verrichten. Ook betrokkenheid van het managementen van de medewerkers bij het veranderingsproces draagt bij aan het succesvol borgen vanorganisationele veranderingen. Hierbij speelt het blijven informeren en communiceren ookeen grote rol, waardoor er continu en zichtbaar aandacht aan het veranderingsproces wordtgeschonken. Verder is het hebben van een gezamenlijk doel een belangrijke succesfactor,evenals het uitdragen van een positieve cultuur. In de literatuur zijn echter ook een aantalfaalfactoren beschreven, te weten wisselingen in het personele bestand, onvoldoende discipline,verslapping van de aandacht en het ontbreken van voldoende menskracht. Deze faalfactorenhebben dus een negatieve uitwerking op de borging van organisationeleveranderingen.Wat is volgens de literatuur de rol van management en leiderschap bij borging?Het onderwerp leiderschap blijft een ongrijpbaar concept. Zo zijn er auteurs die een onderscheidbeschrijven tussen management en leiderschap, maar er zijn ook auteurs die dit onderscheidniet maken. De auteurs die wel onderscheid maken tussen management enleiderschap, beschrijven management als het bereiken van stabiliteit en leiderschap als hettot stand brengen van veranderingen. Ondanks het onderscheid zien zij beide aspecten welals belangrijk voor het veranderingsproces. Zoals hierboven ook al is genoemd, wordt managementen leiderschap als een belangrijke succesfactor voor de borging van veranderingengezien. Het is van belang dat er een persoon is die de centrale rol vervult in hetcommuniceren van de doelstelling van het veranderingsproces. Het is ook van belang dat deleidinggevende persoon de doelgroep actief bij dit proces betrekt en de doelgroep kan motiverenen inspireren. Op basis van de literatuurstudie kan er gesteld worden dat de factormanagement en leiderschap invloed uitoefent op de hierboven genoemde succes- en faalfactorenvan borging.Wat zijn volgens de literatuur relevante kenmerken van effectieve ketens?Ketenzorg betreft een transmuraal samenwerkingsverband bestaande uit doelgerichte enplanmatige activiteiten en/of maatregelen, die gericht zijn op een specifieke patiëntencategorieen in de tijd zijn gefaseerd. Ketenzorg wordt als mogelijkheid gezien om een aantal knelpuntenin de gezondheidszorg op te lossen. Bij ketenzorg spelen een aantal relevantekenmerken een rol, zoals continuïteit in het zorgverleningsproces. Hierbij kan er onderscheid54

worden gemaakt tussen drie belangrijke vormen van afstemming, te weten patiëntenlogistieke,informatielogistieke en zorginhoudelijke afstemming. Patiëntenlogistiek betreft de overdrachtvan patiënten tussen de verschillende zorgverleners en zorginstellingen binnen eenketen. Informatielogistiek houdt in dat er onderlinge afstemming plaatsvindt met betrekkingtot belangrijke informatie over de patiënten. De zorginhoudelijke logistiek betreft de onderlingeafstemming van de zorginhoud tussen de verschillende ketenpartners. Naast continuïteitis coördinatie ook een belangrijk kenmerk van effectieve ketens. Door middel van coördinatiekunnen de verschillende organisaties binnen een keten aan elkaar worden verbonden.De verschillende coördinatiemechanismen kunnen worden onderverdeeld in systeem mechanismen,persoonlijke mechanismen en onpersoonlijke mechanismen.Andere belangrijke kenmerken van effectieve zorgketens zijn het hebben van een gezamenlijkevisie, het verkrijgen van betrouwbare en robuuste informatie, het ontwikkelen van effectievesamenwerkingsrelaties, het onderling uitwisselen van kennis en informatie tussen deketenpartners, organisatorische inbedding en een managementondersteunend meetsysteemdat de prestaties van de keten meet. Deze kenmerken hebben overeenkomsten met dehierboven genoemde factoren die bijdragen aan de borging van organisationele veranderingen.Tevens speelt de factor management en leiderschap een grote rol bij het opbouwenvan effectieve en duurzame ketenrelaties.In hoeverre zijn de afspraken en werkmethoden binnen de onderzochte CVA-ketensgeborgd?Aan de hand van de interviews en de documentenanalyse is bepaald in hoeverre de afsprakenen werkmethoden binnen keten A en keten B zijn geborgd. Er bestaan grote verschillentussen de beide onderzochte ketens. In keten A zijn alle relevante coördinatiemechanismengeborgd. De twee persoonlijke mechanismen die niet zijn geborgd, de projectleider en dewerkgroepen, zijn vervangen door een goed werkend alternatief. Dit alternatief betreft eenstructuur bestaande uit een ketenvoorzitter, een ketenregisseur, een ketenadviseur, hetOverleg Aanspreekbare Functionarissen en het Overleg Professionals. Het onpersoonlijkecoördinatiemechanisme dat niet is geborgd, het Plan van Aanpak uit 2003, is vervangendoor de Overdrachtsnotitie borging. In keten B is slechts één coördinatiemechanisme geborgd,te weten de nieuwsbrief van de CVA-keten. Voor de multidisciplinaire bijeenkomsten,het persoonlijke mechanisme dat in 2005 nog werd toegepast, is in de huidige situatie eenalternatief scholingsprogramma opgezet. Het transmuraal communicatiedossier, het onpersoonlijkemechanisme dat in 2005 nog werd gebruikt binnen de keten, is vervangen dooreen digitaal overdrachtsdossier. De overige coördinatiemechanismen worden in de huidigesituatie niet meer toegepast binnen keten B.De borging van de coördinatiemechanismen kan worden gekoppeld aan de afstemming binnende CVA-ketens. Het gaat hierbij om het zorginhoudelijke, informatielogistieke en hetpatiëntenlogistieke aspect van afstemming. In keten A is deze afstemming goed geregeld enin keten B is er bij alle drie vormen van afstemming slechts sprake van matige en gedeeltelijkeafstemming. De drie vormen van afstemming zijn voornamelijk gebonden aan de onpersoonlijkecoördinatiemechanismen, maar dit betekent niet dat de andere mechanismen vanondergeschikt belang zijn voor goede afstemming binnen de ketens. Een leidinggevendepersoon kan een belangrijke rol spelen bij het verbinden van alle schakels en mechanismen.55

Hierboven is beschreven dat het borgen van organisationele veranderingen twee verschillendevormen kent, te weten statisch en dynamisch borgen. In de literatuur wordt er gesprokenover het vasthouden aan of het verbeteren van methoden en doelen. Echter, in ditonderzoek wordt borging geoperationaliseerd als het vasthouden aan of het verbeteren vande resultaten. Er kan worden gesteld dat in keten A sprake is van dynamisch borgen, aangezienin deze keten de nadruk ligt op het continu verbeteren van de resultaten van de keten.Om deze verbeteringen te realiseren, worden ook continu aanpassingen gedaan metbetrekking tot de afspraken en werkmethoden. In keten B is nauwelijks sprake van borging,aangezien in de huidige situatie slechts in beperkte mate coördinatiemechanismen wordentoegepast die in 2005 ook werden toegepast. Binnen de keten wordt wel aandacht besteedaan het up to date houden van de keten en aan het verbeteren van de keten. Het gaat hierbijechter niet om verbeteringen ten opzichte van de situatie in 2005, maar om het opnieuwcreëren van de toenmalige afspraken en werkmethoden. Aangezien de aandacht betreffendede keten in de afgelopen jaren is verslapt, zijn de verbeteringen die worden doorgevoerdmeer gericht op het opnieuw opstarten van de keten. Om deze reden worden de verbeteringenbinnen keten B niet aangemerkt als een vorm van dynamisch borgen en lijkt het meer tegaan om de statische vorm van borging. Binnen keten B wordt immers geprobeerd de ketenweer op het oude niveau te krijgen.Welke factoren spelen een rol bij de borging van de afspraken en werkmethoden binnende onderzochte CVA-ketens?Naar aanleiding van de interviews kunnen een aantal factoren worden genoemd die vaninvloed zijn op de borging van de afspraken en werkmethoden binnen keten A en keten B.• Flexibele standaardisatie – Het standaardiseren van afspraken en werkmethoden draagtbij aan de borging van diezelfde afspraken en werkmethoden, omdat het resulteert ineen uniforme manier van werken binnen de ketens. Hierdoor ontstaat er weinig ruimtevoor onduidelijkheid en onderlinge verschillen. Door middel van protocollen en kennisuitwisselingwordt de zorginhoudelijke afstemming gestandaardiseerd. Op basis hiervanworden deze standaarden continu verbeterd een aangepast aan nieuwe inzichten.• Evidence based criteria – Een externe richtlijn, zoals de CBO-richtlijn voor CVA-zorg,bevat evidence based criteria voor kwalitatief goede zorg. Een dergelijke richtlijn beïnvloedtde opvattingen over goede zorg binnen CVA-ketens en kan een prikkel zijn om debestaande afspraken aan te scherpen en te gaan én blijven handelen naar die gemaakteafspraken en werkmethoden.• Monitoring en bijsturing – Door middel van monitoring wordt er veel kennis en informatievergaard betreffende het functioneren van een CVA-keten. Deze informatie kan als basisdienen voor het bijsturen van de ketens. Op deze manier kan de keten resultaatgerichtworden aangestuurd en wordt er inzichtelijk gemaakt of de ketenpartners zich daadwerkelijkaan de gemaakte afspraken en werkmethoden houden.• Duidelijke verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid – Duidelijkheid over de onderlingeverantwoordelijkheden binnen een CVA-keten leidt tot duidelijkheid over de aansprakelijkheidvan de betrokkenen. Hierdoor weten de betrokkenen wie verantwoordelijkheiddraagt voor het eventueel niet nakomen van de gemaakte afspraken. Dit leidt er toe dat56

de ketenpartners sneller geneigd zullen zijn om zich aan de gemaakte afspraken enwerkmethoden te houden, wat weer bijdraagt aan de borging hiervan.• Het creëren van sociale druk – In een CVA-keten hebben de verschillende ketenpartnersbepaalde verwachtingen ten opzichte van elkaar, wat leidt tot het creëren van een zekeremate van sociale druk. Deze sociale druk werkt stimuleren voor het handelen naar degemaakte afspraken en werkmethoden, omdat ketenpartners bij afwijkend gedrag in negatievezin zullen opvallen binnen de keten.• Optreden als een collectieve identiteit – De onderlinge verbondenheid binnen een CVAketenneemt toe wanneer een keten als collectief naar buiten treedt en door de omgevingook als zodanig wordt beschouwd. Door een collectieve identiteit willen de ketenpartnersgraag deel uit blijven maken van het collectief, wat ertoe leidt dat deketenpartners worden gestimuleerd om zich aan de gemaakte afspraken en werkmethodente houden.• Trainen en socialiseren van nieuw personeel – De medewerkers die betrokken zijn bij dezorg voor CVA-patiënten bezitten veel kennis betreffende deze zorg. Ook zijn deze medewerkersop de hoogte van de gemaakte werkafspraken en werkmethoden. Wanneerer sprake is van verloop en wisseling van personeel binnen CVA-ketens, gaat deze kennisverloren. Door nieuw personeel goed in te werken en te socialiseren binnen de keten,kan het verloren gaan van die kennis worden opgevangen. Het trainen en socialiserenvan nieuwe medewerkers kan dus bijdragen aan de borging van afspraken en werkmethoden,doordat de medewerkers snel over de juiste kennis en informatie aangaande deCVA-keten beschikken.• Communicatie van vernieuwde afspraken en werkmethoden – Door vernieuwingen inafspraken en werkmethoden binnen de CVA-keten duidelijk te communiceren naar demedewerkers toe, raken de medewerkers betrokken bij deze vernieuwingen en kan hunbegrip worden beïnvloed ten gunste van deze veranderingen. Tevens kan er eventueleweerstand tegen de vernieuwingen worden weggenomen door middel van goede communicatie.Begrip en ondersteuning van de medewerkers ten opzichte van de vernieuwdeafspraken en werkmethoden draagt bij aan het borgen van deze afspraken enwerkmethoden.• Het geven van feedback – Wanneer er sprake is van een veilige cultuur binnen eenCVA-keten, zijn de ketenpartners sneller geneigd om elkaar feedback te geven betreffendehet handelen en de samenwerking. Doordat de ketenpartners elkaar feedbackdurven te geven en elkaar ook daadwerkelijk aanspreken wanneer iemand zich niet aande afspraken houdt, wordt het handelen naar de gemaakte afspraken en werkmethodengestimuleerd.• Het uitdragen van een innovatieve cultuur – In een innovatieve cultuur is er continu aandachtvoor innovaties en verbeteringen binnen de ketenzorg. Op deze manier worden deketenpartners bewust gemaakt van het feit dat er veel wordt geïnvesteerd in het verbeterenen up to date houden van de afspraken en werkmethoden. Een innovatieve cultuurdraagt dus niet zozeer bij aan het vasthouden aan de bestaande afspraken en werkmethoden,maar meer aan het verbeteren en aanpassen hiervan.• Beschikbaarheid van middelen voor betrokkenen – Het is van belang dat er voldoendetijd en geld beschikbaar is voor het borgen van de afspraken en werkmethoden. Wanneerdeze middelen niet voldoende beschikbaar zijn, kan dit worden gezien als een faalfactor.Deze factor draagt dus niet direct bij aan het borgen van de gemaakte afspraken57

en werkmethoden, maar het is een voorwaarde voor de overige succesfactoren van borging.• Management en leiderschap – Deze factor betreft het centrale thema binnen dit onderzoeken wordt daarom bij de beantwoording van de volgende deelvraag beschreven entoegelicht.Welke rol spelen management en leiderschap bij het borgen van afspraken en werkmethodenbinnen de onderzochte CVA-ketens?Aan de hand van de interviews en de documentenanalyse is bepaald welke rol managementen leiderschap spelen bij de borging binnen keten A en keten B. De structuur binnen beideketens is erg verschillend, maar de respondenten van beide ketens ervaren een leidinggevendepersoon binnen de keten als zeer belangrijk. Keten A kent een duidelijke en overzichtelijkestructuur, waarbij er sprake is van een ketenvoorzitter, een ketenregisseur en eenketenadviseur. De functie van ketenregisseur kan het beste beschreven worden als een signalerendefunctie en niet zozeer als een coördinerende functie. De regisseur tracht er voorte zorgen dat de ketenpartners ieder hun eigen steentje bijdragen aan het functioneren vande keten. Tevens heeft iedere ketenpartner een eigen aanspreekbare functionaris. In ketenB ontbreekt een dergelijke overzichtelijke structuur. Er bestaat geen eenduidigheid over wiede coördinerende taken vervult binnen de keten. Formeel gezien is er wel iemand aangesteldals coördinator, maar deze persoon ontpopt zich niet als zodanig. Onder andere derevalidatiearts van het ziekenhuis en de verpleeghuisarts zien zichzelf als leidinggevendepersonen binnen de keten. Ook is er geen consensus over de vraag of het wenselijk is dat eriemand wordt aangesteld die de coördinerende taken vervult binnen de keten.In de interviews is het onderscheid tussen management en leiderschap ook aan bod gekomen.Er kan worden geconcludeerd dat alle respondenten waarde hechten aan zowel hetvasthouden aan bestaande afspraken en werkmethoden, als aan het innoveren binnen deketens. Primair vinden de respondenten het vasthouden aan bestaande afspraken belangrijk,omdat deze afspraken een basis vormen voor innovaties. Vanuit de theorie kan wordengesteld dat het vasthouden aan bestaande afspraken en werkmethoden aansluit bij de rolvan een manager en dat het innoveren aansluit bij de rol van een leider. De respondentenvinden over het algemeen dat beide aspecten tot het takenpakket van de ketencoördinatorcq. ketenregisseur behoren. Het is van belang dat een leidinggevende voldoende aanzienen bevoegdheden heeft binnen een CVA-keten en tevens inhoudelijk gezien op de hoogte isen blijft van de zorg rondom CVA-patiënten. Er kan dus worden geconcludeerd dat er binneneen CVA-keten evenveel behoefte is aan een manager als aan een leider. Het onderscheidtussen beide rollen is dus niet relevant gebleken bij het borgen van de afspraken en werkmethodenbinnen de onderzochte CVA-ketens.Er kan worden geconcludeerd dat ketenregisseur in keten A een bijdrage levert aan de borgingvan de afspraken en werkmethoden binnen de keten. Zoals eerder al is beschreven,zijn in keten A alle relevante coördinatiemechanismen geborgd. Het ontbreken van een aanspreekbarepersoon met een coördinerende rol in keten B kan worden genoemd als eenoorzaak voor de niet succesvolle borging van de afspraken en werkmethoden binnen deketen. Een leidinggevende persoon kan worden gezien als een verbindende factor binnen deCVA-keten. Deze persoon verbindt de verschillende coördinatiemechanismen met elkaar,58

zodat er één geheel ontstaat. In keten A is er sprake van één geheel, waarbij de ketenregisseurals de spil van de keten kan worden bestempeld. In keten B is er geen sprake van ééngeheel en deze keten bestaat meer uit losse schakels. Zo is in keten B bijvoorbeeld deschakel tussen het ziekenhuis en het verpleeghuis goed geregeld met wederzijdse financiëleafspraken en goed onderling contact, maar is de verbinding tussen het verpleeghuis en dethuiszorg minimaal. Een leidinggevende persoon zou in keten B van de losse schakels meeréén geheel kunnen maken en het complete overzicht over alle schakels kunnen houden.Het is van belang om inzicht te hebben in de complexiteit van de factor management en leiderschap.De coördinerende rol binnen een CVA-keten kan worden bestempeld als een persoonlijkcoördinatiemechanisme, waarvan het wenselijk is dat dit mechanisme wordtgeborgd. Echter, deze coördinerende rol oefent zelf ook invloed uit op de mate van borgingvan de overige coördinatiemechanismen. De factor management en leiderschap is een belangrijkesuccesfactor van borging, terwijl deze factor zelf ook invloed uitoefent op de anderegenoemde factoren van borging.59

6. DiscussieDit hoofdstuk bevat een kritische beschouwing op het onderzoek. Deze beschouwing bestaatuit een reflectie op de theorie, de methoden en de resultaten van het onderzoek. Tevensworden er aan aantal aanbevelingen gedaan voor vervolgonderzoek en voor depraktijk.6.1 Reflectie op het onderzoekMet behulp van dit onderzoek zijn waardevolle inzichten verkregen in de borging van afsprakenen werkmethoden binnen de twee onderzochte CVA-ketens. Door middel van een literatuurstudie,interviews en een documentenanalyse is er inzicht gecreëerd in de verschillendefactoren die een rol spelen bij de borging. Hierbij ligt de nadruk op de factor management enleiderschap. Deze inzichten kunnen als kader dienen voor andere veranderingsprocessenwaarbij de focus ligt op het borgen van de desbetreffende veranderingen. Tevens kunnendeze inzichten als input dienen voor vervolgonderzoeken naar de borging van veranderingenen de rol van management en leiderschap daarbij.6.1.1 Reflectie op de theorieIn deze paragraaf wordt er gereflecteerd op de verschillende theoretische concepten die eengrote rol hebben gespeeld in dit onderzoek. Het gaat hierbij om de concepten borging, factorendie hierop van invloed zijn, management en leiderschap en tot slot ketenzorg.BorgingDe beschikbaarheid van literatuur over borging van organisationele veranderingen is beperkt.In de literatuur werd dikwijls de koppeling gelegd met de implementatie van veranderingen,terwijl in dit onderzoek nadrukkelijk de borging centraal staat. Ondanks de beperktebeschikbaarheid is het geslaagd om een uiteenzetting te schrijven over het begrip borgingen over het onderscheid tussen statisch en dynamisch borgen. Het onderscheid tussen dezetwee vormen van borging wordt relevant geacht om een duidelijke beschrijving van borgingte creëren. Het is van belang om te beseffen dat het onderscheid tussen statisch en dynamischborgen op verschillende niveaus van borging leidt tot verschillende definities. Op hetniveau van het borgen van afspraken en werkmethoden behelst statisch borgen het vasthoudenvan de huidige afspraken en werkmethoden. Dit betekent echter niet dat deze afsprakenen werkmethoden niet worden aangepast aan de situatie en/of context. Door middelvan het vasthouden en waar nodig het aanpassen van de afspraken en werkmethoden, blijfthet niveau van het functioneren van de afspraken en werkmethoden behouden. Hierbij kangedacht worden aan het up to date houden van protocollen. Dynamisch borgen betreft in ditgeval het continu verbeteren van de afspraken en werkmethoden. Hierdoor wordt getrachthet niveau van het functioneren van de afspraken en werkmethoden te verhogen. Hierbij kangedacht worden aan het loslaten van oude protocollen en het toepassen van nieuwe protocollen.Echter, op het niveau van het borgen van de CVA-ketens hebben de beide vormen van borgingeen andere betekenis. Op dit niveau gaat het om het vasthouden van de resultaten vande ketens. Statische borging van een CVA-keten betreft het vasthouden van de resultatendie de keten op dat moment heeft bereikt. Hierbij is het wel noodzakelijk dat er aanpassin-60

gen worden gedaan binnen de keten, omdat de resultaten van een keten zonder inspanningniet op eenzelfde niveau blijven. Bij dynamische borging van een CVA-keten gaat het om hetverbeteren van deze resultaten. Hierbij wordt dus niet eenzelfde niveau gewenst, maar wordter gestreefd naar een hoger niveau van de resultaten van de keten.Factoren die van invloed zijn op borgingBij de beschrijving van verschillende factoren die van invloed zijn op borging, is er gebruikgemaakt van de artikelen van Schouten et al. (2004) en van Miller (2004). In beide artikelenkomen een aantal dezelfde factoren aan bod en bestaat er dus een samenhang in theoretischeconcepten. Op basis hiervan kan worden geconcludeerd dat de gebruikte artikelen representatiefzijn voor de algehele theorie over factoren die van invloed zijn op borging.Echter, in dit onderzoek wordt niet gepretendeerd dat er een uitputtend overzicht van factorenis beschreven. Wanneer er een meer volledige lijst van invloedrijke factoren wenselijk is,is er een uitgebreider literatuuronderzoek nodig. De nadruk in dit onderzoek ligt namelijk opde rol van management en leiderschap. Deze keuze is gemaakt omdat onderzoek naar derol van management en leiderschap wellicht tot nieuwe inzichten over de borging van organisationeleveranderingen zou leiden. Hierbij kan niet alleen naar een bevestiging wordengezocht of de desbetreffende factor van invloed is op de borging, maar er kan ook wordenonderzocht of het onderscheid tussen management en leiderschap relevant is aangaande deborging. Tevens bestond er de veronderstelling dat management en leiderschap niet alleeneen factor is die invloed heeft op de borging van veranderingen, maar zelf ook invloed uitoefentop de andere factoren.Bij het beschrijven van de factoren die van invloed zijn op de borging van afspraken enwerkmethoden, zijn de factoren die in de bestudeerde literatuur zijn besproken als inspiratiebrongebruikt. Er kan worden gesteld dat beide beschrijvingen van factoren veel overeenkomstenvertonen. De factoren betreffende effectief management en leiderschap, hetmonitoren en bijsturen en het blijven informeren en communiceren komen duidelijk overeen.Deze factoren worden ook op eenzelfde manier uitgelegd. In de literatuur wordt tevens gesprokenover het hebben van een gezamenlijk doel. Deze factor kan worden gekoppeld aande factor van het optreden als een collectieve identiteit. Bij deze factor is niet zozeer het accentgelegd op een gezamenlijk doel, maar het hebben van een gezamenlijk doel en visiekan wel onderdeel uitmaken van de collectieve identiteit. Het doel en de visie kunnen opdeze manier ook worden uitgedragen. Een andere factor die in de literatuur wordt genoemdis het uitdragen van een positieve cultuur. Deze factor kan worden gekoppeld aan de factorbetreffende het geven van feedback. Hierbij is immers ook een veilige cultuur als voorwaardegesteld. De factor betrokkenheid van het management en de medewerkers is niet alszodanig in dit empirische deel van het onderzoek naar voren gekomen.In de literatuur zijn ook een aantal faalfactoren beschreven. Bij de factoren die naar aanleidingvan de interviews zijn gecategoriseerd, zijn de genoemde faalfactoren omgezet in succesfactoren.Hier is voor gekozen omdat de factoren op deze manier op eenvoudige wijzekunnen worden vertaald in aanbevelingen voor de praktijk. In de literatuur is als faalfactorwisselingen in het personele bestand genoemd. Hier sluit de factor betreffende het trainenen socialiseren van nieuw personeel goed bij aan. Andere genoemde faalfactoren zijn deafwezigheid van voldoende discipline en verslapping van de aandacht. De factor betreffende61

het creëren van sociale druk kan zorgen voor een toename van de discipline en de aandachtbinnen een keten, omdat sociale druk een stimulerend effect heeft op het handelen naar debestaande afspraken en werkmethoden. Tot slot is het ontbreken van voldoende menskrachtals faalfactor genoemd in de literatuur. De factor betreffende de beschikbaarheid van voldoendemiddelen voor betrokkenen sluit hier goed bij aan. Immers, wanneer er voldoendetijd, geld en menskracht beschikbaar is voor de betrokkenen, komt dit de borging van deketen ten goede.De verschillen tussen de factoren die beschreven zijn in de literatuur en de factoren die zijnbeschreven op basis van de interviews, kunnen niet worden verklaard vanuit het verschiltussen organisationele veranderingen en ketenzorg. Er kan niet worden gesteld dat voorketenzorg specifiek andere factoren een rol spelen bij borging dan bij andere veranderingsprocessen.Bij de beschreven factoren gaat het immers om een toepassing van generiekefactoren betreffende veranderingsprocessen en niet over factoren die specifiek op ketenzorgvan toepassing zijn. De factoren zoals die in de resultaten zijn beschreven, zijn zo geformuleerden gecategoriseerd dat ze toegepast kunnen worden bij de borging van andere veranderingsprocessendan ketenzorg.Over het algemeen kan worden gesteld dat de beschreven factoren invloed uitoefenen opalle drie vormen van coördinatiemechanismen. Er bestaan echter een aantal uitzonderingen.Een voorbeeld hiervan is het monitoren en bijsturen. Deze factor heeft logischerwijs hetmeest betrekking op het registratiesysteem en daarmee op het systeem coördinatiemechanisme.Evidence based criteria en flexibele standaardisatie oefenen voornamelijk invloed uitop de systeem mechanismen en op de onpersoonlijke mechanismen. Er is dus geen sprakenvan een duidelijk verband tussen de beschreven factoren en de verschillende vormenvan coördinatiemechanismen, aangezien de meeste factoren invloed uitoefenen op allevormen van coördinatiemechanismen.Management en leiderschapOver management en leiderschap is er voldoende relevante literatuur beschikbaar. In ditonderzoek is er uitgegaan van een onderscheid tussen beide concepten, terwijl er ook auteurszijn die dit onderscheid niet maken. In de interviews met de verschillende respondentenis dit onderscheid niet expliciet benoemd, maar er is wel op een impliciete wijzeaandacht aan besteedt. Zo is er aan de respondenten gevraagd of zij binnen de CVA-ketenmeer waarde hechten aan het vasthouden aan bestaande afspraken en werkmethoden ofaan innovaties. Zoals in de resultaten is te lezen, zijn de respondenten het er unaniem overeens dat beide aspecten van cruciaal belang zijn binnen een CVA-keten. Op basis hiervankan de aanname worden gedaan dat de keuze voor het ontbreken van een onderscheid tussenmanagement en leiderschap niet tot andere inzichten had geleid. Immers, ook in datgeval hadden de respondenten aangegeven beide aspecten belangrijk te vinden binnenCVA-ketens.KetenzorgVoor dit onderzoek is vooral gebruik gemaakt van recente literatuur over ketenzorg, aangezienketenzorg een relatief recente ontwikkeling is. De beschikbare literatuur over ketenzorgis voornamelijk gefocust op de implementatie van zorgketens en er is nog weinig literatuur te62

vinden over het borgen van ketens. In dit onderzoek staat de borging van afspraken enwerkmethoden binnen zorgketens centraal. Om dit te onderzoeken zijn twee theoretischebegrippen uitgewerkt, te weten coördinatie en continuïteit. In de literatuur is te vinden datcoördinatie cruciaal is voor het goed laten verlopen van zorgverlening binnen zorgketens. Bijde zoektocht naar literatuur over coördinatie bleek het onderscheid gemaakt door Fabbricotti(2007) goed van toepassing te zijn op de borging van afspraken en werkmethoden binnende CVA-ketens. Om deze reden is het onderscheid tussen systeem coördinatiemechanismen,persoonlijke coördinatiemechanismen en onpersoonlijke coördinatiemechanismen gebruiktbij het beschrijven van de borging van de afspraken en werkmethoden. Bij hetbeschrijven van het begrip continuïteit is gebruik gemaakt van de indeling zoals beschrevendoor Van Wijngaarden (2006), namelijk patiëntlogistieke afstemming, informatielogistiekeafstemming en zorginhoudelijke afstemming. Deze indeling is gebruikt voor het beschrijvenvan de resultaten van de onderzochte CVA-ketens. Vanuit de verschillende coördinatiemechanismenis beschreven welke invloed deze mechanismen hebben op de afstemming binnende ketens.Bij het analyseren van de onderzoeksresultaten zijn beide vormen van onderscheid echterniet relevant gebleken. Op basis hiervan kan worden gesteld dat de theorie van Fabbricotti(2007) en de theorie van Van Wijngaarden (2006) slechts een kaderstellende rol hebbengespeeld bij het beschrijven van de mate van borging van de afspraken en werkmethoden.Wellicht hadden andere theorieën meer toegevoegde waarde kunnen hebben om de invloedvan management en leiderschap op de borging specifieker aan te tonen. De gebruikte indelingendoen echter geen afbreuk aan de individuele aspecten van de coördinatie en de continuïteit.6.1.2 Reflectie op de methoden en resultatenHet doel van dit onderzoek is het verkrijgen van inzicht in de rol van management en leiderschapbij de borging van afspraken en werkmethoden binnen CVA-ketens. In dit afstudeeronderzoekis gebruik gemaakt van kwalitatieve onderzoeksmethoden. Door middel van hetuitvoeren van een literatuuronderzoek, het afnemen van interviews en het uitvoeren van eendocumentenanalyse is inzicht verkregen in de invloed van management en leiderschap bijborging. Bij de start van dit onderzoek was nog niet precies duidelijk waar de nadruk op zoukomen te liggen. De gekozen onderzoeksmethoden zijn effectief gebleken voor het beschrijvenen analyseren van de borging van afspraken en werkmethoden binnen de twee onderzochteketens. Echter, kwalitatief onderzoek brengt ook een aantal beperkingen met zichmee. Er is getracht de invloed van deze beperkingen op de resultaten van dit onderzoek tebeperken. Deze beperkingen en de hierbij gemaakte keuzen worden hieronder verder uitgewerkt.RespondentenDe twee onderzochte ketens hebben beide tussen 2002 en 2004 deelgenomen aan het CBODoorbraakproject. Voor het onderzoeken van borging is het van belang om de huidige situatiete kunnen vergelijken met de situatie van ongeveer vijf jaar geleden. Door CVA-ketens teonderzoeken die aan dit project hebben meegewerkt, was zeker dat de ketens al vanaf 2004bestonden. De keuze voor het onderzoeken van CVA-ketens die hebben deelgenomen aanhet Doorbraakproject heeft naar verwachting geen invloed op de resultaten van dit onder-63

zoek. Het is aannemelijk dat de deelname van de ketens aan dit project de resultaten van deketens beïnvloed, maar het is niet aannemelijk dat de factoren die van invloed zijn op deborging van afspraken en werkmethoden anders zijn bij ketens die niet aan dit project hebbendeelgenomen. Het is ook niet te verwachten dat de rol van management en leiderschapdoor de deelname aan het Doorbraakproject is beïnvloed.In dit onderzoek zijn in totaal tien respondenten geïnterviewd. Dit aantal is te klein om opstatistische gronden uitspraken met betrekking tot de resultaten van dit onderzoek te kunnendoen. Echter, door interviews af te nemen bij verschillende professionals binnen de ketens isgetracht de validiteit te verbeteren. Naast professionals met een leidinggevende functie zijnook zorgprofessionals geïnterviewd. Door personen met verschillende functies en achtergrondente interviewen, is getracht een volledig beeld te krijgen van de rol die managementen leiderschap speelt bij het borgen van afspraken en werkmethoden binnen de CVAketens.Na ieder interview is aan de respondent gevraagd welke personen nog meer relevantzijn om bij dit onderzoek te betrekken. Op deze manier is geprobeerd om de meest relevanterespondenten te selecteren voor dit onderzoek. Bij het selecteren van derespondenten is rekening gehouden met de beschikbaarheid en bereidwilligheid van de relevanteactoren. Hierbij is het van belang te vermelden dat in keten B het medisch hoofd en dezorglijncoördinator van de zorglijn Cerebrovasculaire Ziekten niet beschikbaar waren voordeelname aan dit onderzoek. Beide personen worden wel relevant geacht voor dit onderzoeken interviews met deze personen hadden mogelijk tot verbeterde inzichten betreffendeketen B geleidt.De huisartsen en paramedische professionals zijn in dit onderzoek bewust buiten beschouwinggelaten, om de focus van het onderzoek enigszins te beperken. Het is niet aannemelijkdat het betrekken van huisartsen en paramedische professionals bij dit onderzoek tot andereresultaten zou hebben geleid. Huisartsen zijn louter een extra schakel in de zorgketen,waarvoor coördinatie en continuïteit van groot belang zijn. Paramedische professionals speleneen belangrijke rol binnen de zorgketen en dit heeft tot gevolg dat de onderlinge afstemmingvan cruciaal belang is. De omvang van dit onderzoek dwingt om een focus aan tebrengen en derhalve zijn de paramedische professionals bewust buiten beschouwing gelaten.Dit doet echter geen afbreuk aan de factoren die van invloed zijn op borging van de afsprakenen werkmethoden binnen de twee onderzochte ketens.Dataverzameling en –analyseEen belangrijk deel van de data is verzameld met behulp van semi-gestructureerde interviews.Bij deze interviews is gebruik gemaakt van een vragenlijst. Op basis van de reedsafgenomen interviews zijn in de vragenlijst een aantal wijzigingen doorgevoerd. Zo werd erin de eerste vragenlijst veel aandacht besteed aan het CBO Doorbraakproject en de resultatenvan dit project. Gaandeweg het onderzoek bleek dit geen relevante informatie op te leverenen is besloten deze vragen achterwege te laten bij de volgende interviews. Voor hetanalyseren van de data is gebruik gemaakt van coderen. In paragraaf 3.4 is beschreven dathet coderen uit drie verschillende fases ontstaat. Deze fases zijn daadwerkelijk doorlopen inhet analyseproces en dit heeft geleid tot de bestaande structuur van de analyse en resultaten.64

Validiteit en betrouwbaarheidIn paragraaf 3.5 zijn een aantal methoden beschreven om de validiteit van het onderzoek teverhogen, die ook daadwerkelijk zijn uitgevoerd. Door verschillende methoden van dataverzamelingte gebruiken en door verschillende professionals te interviewen, is het mogelijk omvanuit verschillende invalshoeken de borging van afspraken en werkmethoden binnen deonderzochte CVA-ketens te onderzoeken. Op deze manier zijn de overeenkomsten en verschillentussen de respondenten en de CVA-ketens inzichtelijk gemaakt, wat heeft bijgedragenaan het beantwoorden van de centrale probleemstelling. Door gebruik te maken vansemi-gestructureerde vragenlijsten is voorkomen dat niet alle belangrijke aspecten aan bodzijn gekomen tijdens de interviews. Echter, de kans bestaat dat deze vragenlijsten hebbengeleid tot vragen die als sturend zijn ervaren door de respondenten. Dit had voorkomen kunnenworden door met een topiclijst te werken, in plaats van met een vragenlijst.Een consequente toepassing van theoretische termen en begrippen draagt bij aan een hogeremate van betrouwbaarheid. De invulling van de begrippen statisch en dynamisch borgenis gedurende het onderzoek gewijzigd en is pas tijdens de data-analyse vastgesteld.Doordat deze definities ten tijde van de interviews nog niet waren vastgesteld, kan dit invloedhebben gehad op de vraagstelling tijdens de interviews. Er kan echter worden aangenomendat de invloed hiervan gering is, omdat de definities voornamelijk bij de analyse zijntoegepast. Toch is het van belang om bij vervolgonderzoek voorafgaand aan de dataverzamelingalle definities scherp gedefinieerd te hebben, om eventuele beïnvloeding van resultatente voorkomen.De resultaten en conclusies van dit onderzoek zijn niet per definitie generaliseerbaar. Doorde aard en omvang van het onderzoek is er geen sprake van generaliseerbaarheid op statistischegronden, maar op basis van de analyse en resultaten kunnen er wel aannames wordengedaan met betrekking tot de generaliseerbaarheid. In dit onderzoek staan twee CVAketenscentraal. Het zou de betrouwbaarheid van het onderzoek ten goede komen wanneerer meer CVA-ketens werden onderzocht, maar in verband met de omvang van dit onderzoeken de complexiteit van het onderwerp is er voor gekozen om twee ketens centraal te stellenen de resultaten vanuit deze ketens te genereren.Vanzelfsprekend hebben de resultaten van dit onderzoek betrekking op de twee onderzochteCVA-ketens. Het is de vraag of deze resultaten ook van toepassing zijn op andere CVAketensof dat de resultaten aan de desbetreffende regio’s zijn gebonden. Het is niet aannemelijkdat de resultaten aan de regio’s zijn gebonden, omdat de factoren die een rol spelenbij de borging van afspraken en werkmethoden ook niet aan bepaalde regio’s gebonden zijn.Deze factoren zijn generiek en houden geen verband met de regio’s waarin de onderzochteCVA-ketens actief zijn. Er is immers sprake van een zekere mate van overlap tussen de factorendie in beide ketens als relevant worden beschouwd bij het borgen van afspraken enwerkmethoden. Tevens bestaat er een duidelijke overlap met de factoren die in de bestudeerdeliteratuur zijn beschreven. Vervolgens kan de vraag worden gesteld of de resultatenvan dit onderzoek van toepassing zijn op andere zorgketens dan CVA-ketens. Hierbij kanbijvoorbeeld worden gedacht aan een dementieketen. Bij zorgketens voor andere ziektebeeldenstaan de begrippen coördinatie en continuïteit ook centraal. Er zullen waarschijnlijkandere ketenpartners en/of disciplines werkzaam zijn binnen deze ketens, maar dit zal geen65

invloed hebben op de factoren die van invloed zijn op de borging en op de rol van managementen leiderschap hierbij. Tot slot kan de vraag worden gesteld in hoeverre de resultatenvan dit onderzoek specifiek betrekking hebben op zorgketens. Het is aannemelijk dat de genoemdefactoren ook van belang zijn voor andere samenwerkingsprocessen dan zorgketens.Op basis van de literatuurstudie van worden vastgesteld dat de factoren die vaninvloed zijn op borging van veranderingsprocessen sterke overeenkomsten vertonen met debeschreven bouwstenen die van invloed zijn op duurzame ketenrelaties.6.2 AanbevelingenIn deze paragraaf worden een aantal aanbevelingen gedaan voor aanvullend onderzoek envoor de praktijk.6.2.1 Aanbevelingen voor vervolgonderzoek• In een vervolgonderzoek is het aan te bevelen om meer dan twee ketens te onderzoeken,om zo de betrouwbaarheid van het onderzoek te vergroten.• In dit onderzoek ligt de nadruk op de borging van afspraken en werkmethoden. De resultatenvan de CVA-ketens zijn grotendeels buiten beschouwing gelaten. In een vervolgonderzoekzouden deze resultaten, zoals de doorstroomtijd, kunnen wordenmeegenomen bij de analyse en worden verbonden aan de borging van de afspraken enwerkmethoden.• De respondenten in dit onderzoek waren het niet eens over wie de leidinggevende functiebinnen een CVA-keten zou moeten bekleden. Er is wel geconcludeerd dat het van belangis dat een leidinggevende voldoende aanzien en bevoegdheden heeft binnen deketen en tevens inhoudelijk gezien op de hoogte is en blijft van de zorg rondom CVApatiënten.Dit vraagstuk kan verder worden uitgewerkt in aanvullend onderzoek.• In de vorige paragraaf is naar voren gekomen dat het aannemelijk is dat de resultatenvan dit onderzoek niet alleen betrekking hebben op CVA-ketens, maar ook relevant zijnvoor zorgketens van andere ziektebeelden. Het is interessant om in een vervolgonderzoekverschillende zorgketens met elkaar te vergelijken, om zo deze aanname te bevestigenof te verwerpen.6.2.2 Aanbevelingen voor de praktijkIn dit onderzoek is veel aandacht besteed aan de invloed van management en leiderschapop de borging van afspraken en werkmethoden. Hieruit is naar voren gekomen dat sturingbinnen CVA-ketens van cruciaal belang is. Het is belangrijk om te erkennen dat het aansturenvan een keten zeer complex is en er moet worden nagedacht over de invulling van eencoördinerende of regisserende rol binnen de keten. De aanbevelingen voor de praktijk zijnonderverdeeld in sturing op drie verschillende niveaus.Sturing op operationeel niveau• Het is van belang dat er duidelijkheid bestaat over de onderlinge verantwoordelijkhedenbinnen de ketens en dat er duidelijke aanspreekpunten bij iedere ketenpartner wordenbenoemd.• Het is aan te bevelen om de zorginhoudelijke afstemming te standaardiseren, maar hierbijwel flexibel te blijven en de standaarden continu aan te passen aan nieuwe inzichten.66

• Nieuw personeel moet goed worden ingewerkt en gesocialiseerd binnen de keten, om zohet verloren gaan van belangrijke kennis op te vangen bij wisseling en verloop van personeel.Sturing op tactisch niveau• Het is belangrijk om de kwaliteit van de zorgverlening in de keten continu te monitoren.Dit kan worden gedaan aan de hand van vooraf vastgestelde prestatie-indicatoren enkwaliteitsnormen. De verkregen informatie dient als basis voor het tijdig bijsturen van deketen. In een ketenoverleg, bijvoorbeeld in de vorm van een werkgroep, kan worden gereflecteerdop de voortgang van de keten.• Wanneer er bepaalde standaarden worden vernieuwd, is het van belang om deze wijzigingenduidelijk te communiceren naar de medewerkers van de keten. Dit kan bijvoorbeelddoor middel van presentaties worden gedaan.• Het geven van feedback moet worden gestimuleerd door een leidinggevende persoon,omdat dit bijdraagt aan borging. Hiervoor is een veilige cultuur binnen een keten erg belangrijk.Sturing op strategisch niveau• Het is aan te bevelen om binnen een keten een collectieve identiteit te ontwikkelen endeze ook uit te dragen naar de omgeving. Hierbij past het ontwikkelen van een ketenbredevisie.• Een andere aanbeveling betreft de beschikbaarheid van middelen. Voldoende geld entijd zijn belangrijke voorwaarden voor het borgen van afspraken en werkmethoden.67

Literatuurlijst• Balogun, J., V. Hope Hailey. 2008. Exploring Strategic Change. Third edition. New Jersey:Prentice Hall.• Boddy, D. 2002. Management: An Introduction. Financial Times: Prentice Hall.• Boeije, H. 2008. Analyseren in kwalitatief onderzoek. Amsterdam: Uitgeverij Boom.• Buchanan, D., R. Badham. 1999. Politics and Organizational Change: The Lived Experience.Human Relations. Volume 52 (5).• Buchanan, D.A., L. Fitzgerald, D. Ketley. 2007. The sustainability and spread of organizationalchange. Routledge London and New York.• Burnard, P. 1991. A method of analysing interview transcripts in qualitative research.Nurse Education Today. 11: 461-466.• Burnes, B. 2004. Managing Change. Financial Times: Prentice Hall.• (CBO). 2009a. CVA Ketenzorg [internet]. Kwaliteitsinstituut voor de GezondheidszorgCBO. [aangehaald op 02-02-2010]. Bereikbaar ophttp://www.cbo.nl/thema/Doorbraak/Afgesloten-projecten/CVA-ketenzorg/.• (CBO). 2009b. Doorbraak [internet]. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.[aangehaald op 02-02-2010]. Bereikbaar op http://www.cbo.nl/thema/Doorbraak/.• Cooper, D.R., P.S. Schindler. 2006. Business Research Methods. New York: McGraw-Hill.• Cummings, T.G., C.G. Worley. 2005. Organization Development & Change. Eight Edition.Thomson: South Western.• Dassen, Th.W.N., F.M. Keuning. 2003. Lezen en beoordelen van onderzoekspublicaties.Baarn: HB Uitgevers.• Etheredge, L., S.B. Jones, L. Lewin. 1996. What Is Driving Health System Change. Thenew, fundamental forces for change as seen by health care leaders and market watchers.Health Affairs. The People-to-People Health Foundation, Inc.• Fabbricotti, I.N. 2007. Het ontwikkelen van ketenprojecten. In: Zorgen voor zorgketens.Integratie en fragmentatie in de ontwikkeling van zorgketens. Rotterdam.• Grol, R., M. Wensing. 2006. Implementatie: Effectieve verandering in de patiëntenzorg.Derde, herziene druk. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.68

• Huijsman, R., N.S. Klazinga, W.J.M. Scholte op Reimer. 2001. Beroerte, beroering enborging in de keten. Resultaten van de Edisse-studie van drie regionale experimentenmet stroke service. Rotterdam: ZonMw / Erasmus MC.• IGZ. 2003. Staat van de gezondheidszorg 2003, ketenzorg bij chronisch zieken. DenHaag.• Jong, J.T.E. de, D.J.M. de Vries, M.J. Zaagman-van Buuren. 2003. Interne geneeskunde.Vierde, herziene druk. Bohn Stafleu van Loghum: Houten/Mechelen.• Kotter, J.P. 1997. Leiderschap bij verandering. Boston: Harvard Business School Press.• Mahoney, F.I., D. Barthel. 1965. Functional evaluation: The Barthel Index. MarylandState Medical Journal 14:56-61.• Miller, D. 2004. Building sustainable change capability. Industrial and Commercial Training.Volume 36 (1).• Pfeifer, T., R. Schmitt, T. Voigt. 2005. Managing change: quality-oriented design of strategicchange processes. The TQM Magazine. Volume 17 (4):297-308.• (RIVM). 2009. Beroerte: omvang van het probleem [internet]. Nationaal Kompas Volksgezondheid.Versie 3.20. 10 december 2009. RIVM Bilthoven. [aangehaald op 20-01-2010]. Bereikbaar op http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o1017n17966.html.• Rosendal, H., K. Ahaus, R. Huijsman, C. Raad. 2009. Ketenzorg. Praktijk in perspectief.Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.• RVZ. 1998. Redesign van de eerstelijn in transmuraal perspectief. Zoetermeer.• Schouten, L. 2004. De achilleshiel van Doorbraakprojecten: verspreiding van opgedaneresultaten en kennis stagneert. Medisch Contact 59 (42):1642-1644.• Swanborn, P.G. 2006. Basisboek sociaal onderzoek. Amsterdam: Uitgeverij Boom.• Vries, G. de, U.F. Hiddema. 2001. Management van patiëntenstromen. Medicus en Management.Bohn Stafleu van Loghum: Houten/Antwerpen.• Wit, M.A.A. de, M.W.E.P. Broeken. 2000. Coördinatie van zorg in de verpleegkundigeberoepsuitoefening. Utrecht/Zutphen: ThiemeMeulenhoff.• Yukl, G., R. Lepsinger. 2005. Why integrating the leading and managing roles is essentialfor organizational effectiveness. Organizational Dynamics. Elsevier Inc. Volume 34(4).69

• Zaleznik, A. 1992. Managers and leaders: Are they different? Harvard Business Review,March-April.Documenten• A1 – Plan van Aanpak. 2003.• A2 – Overdrachtsnotitie borging. 2008.• A3 – Matrix. 2010.• A4 – Kennisuitwisseling CVA. 2007.• A5 – Samenwerkingsovereenkomst. 2008.• A6 – Patiënten Informatie Dossier. 2010.• B1 – Borgingsdocument. 2005.70