aanvraagformulier Huygenpas - Gemeente Heerhugowaard

Inlichtingenformulier voor aanvraag Huygenpas/SchoolfondsLees dit eerstU vraagt de Huygenpas of het Schoolfonds aan, hiervoor hebben wij een aantal gegevens van u nodig.Vaak zijn dat nogal persoonlijke zaken. Toch moeten wij die aan u vragen, anders kunnen wij niet vaststellenof u recht heeft op de Huygenpas en/of uw kind(eren) in aanmerking kom(t)(en) voor het Schoolfonds.Wilt u daarom op alle vragen zorgvuldig antwoord geven? Dan kunnen wij uw aanvraag zo snel mogelijkafhandelen.Let op: wanneer er sprake is van een meerderjarige medebewoner kan dit invloed hebben op de voor uvan toepassing zijnde norm.VoorwaardenDe Huygenpas kunt u aanvragen als u:- een inkomen heeft tot 120% van de bijstandsnorm;- geen vermogensoverschrijding heeft (liquide middelen, zoals geldend in de Wet Werk en Bijstand);- inwoner van Heerhugowaard bent.Voor het schoolfonds kunt u in aanmerking komen als u, naast bovenstaande, schoolgaande kinderen heeftin de leeftijd tot 18 jaar, welke lager of middelbaar onderwijs volgen.Let op: wanneer u studiefinanciering ontvangt, heeft u GEEN recht op de Huygenpas.Wij verzoeken u een kopie van een geldig legitimatiebewijs samen met dit formulier in te leveren!

Aanvraag Huygenpas/Schoolfonds1. Persoonsgegevens aanvrager 1 - verplicht invullen!Burgerservicenummer(BSN) 1Achternaam(+ voorvoegsel)Voornamen (1ste voluit)AdresPostcode/woonplaatsTelefoonnummer2. Persoonsgegevens aanvrager 2Burgerservicenummer(BSN) 1Achternaam(+ voorvoegsel)Voornamen (1ste voluit)Telefoonnummer3. Wat vraagt u aan? SchoolfondsIndien u een uitkering ontvangt op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb), Wet investeren in jongeren(Wij) of u ontvangt een langdurigheids-, seniorentoeslag of toeslag chronisch zieken & gehandicapten dankunt u doorgaan naar vraag 4. HuygenpasIndien u een uitkering ontvangt op grond van de Wet werk en bijstand (Wwb), Wet investeren in jongeren(Wij) of u ontvangt een langdurigheids-, seniorentoeslag of toeslag chronisch zieken & gehandicapten dankunt u doorgaan naar vraag 8.1v.h. sofinummer; terug te vinden op uw legitimatiebewijs- 3 -

4. Naam kind(eren), schoolgegevens alleen invullen bij aanvraag SchoolfondsVoorna(a)m(en) kind 1:Achternaam kind 1:BSN + geb.datum kind 1:Naam school kind 1:Groep:Adres school:Postcode + plaats:Telefoon:Voorna(a)m(en) kind 2:Achternaam kind 2:BSN + geb.datum kind 2:Naam school kind 2:Groep:Adres school:Postcode + plaats:Telefoon:Voorna(a)m(en) kind 3:Achternaam kind 3:BSN + geb.datum kind 3:Naam school kind 3:Groep:Adres school:Postcode + plaats:Telefoon:Meenemen/toevoegen: facturen van school5. Toezending HuygenpasDe Huygenpas wordt u toegestuurd op uw huisadres*. Indien de pas moet worden verzonden naar eenafwijkend adres, kunt u dat hieronder aangeven:Adres:Postcode/woonplaats:Reden afwijkend adres:* adres bekend in GBA- 4 -

6. Inkomen van aanvrager(s)Heeft u als aanvrager inkomen? nee jaHeeft uw partner inkomen? n.v.t. nee ja1. Indien u en/of uw partner inkomen heeft/hebben, dan moet u de volgende tabel invullen.Neem/zend een recente loonstrook of uitkeringsspecificatie mee.2. Ontvangt u alimentatie? Dan moet u dit opgeven bij soort inkomen en een recent bewijsstukmeenemen/-zenden.3. Heeft u recht op heffingskortingen? Dan moet u dit opgeven bij soort inkomen en een kopie vanvoorlopige teruggaaf meenemen/-zenden.soortinkomenbetalendeinstantie/werkgeverVan uzelfbedrag per 1 bruto/nettoVan uw partnerbedrag per 1 bruto/netto€ _______ incl. VT 2 excl. VT€ _______ incl. VT excl. VT€ _______ incl. VT excl. VT€ _______ incl. VT excl. VT€ _______ incl. VT excl. VT€ _______ incl. VT excl. VT€ _______ incl. VT excl. VT€ _______ incl. VT excl. VT€ _______ incl. VT excl. VT€ _______ incl. VT excl. VT1per mnd. of per 4 wkn.2VT = vakantietoeslag- 5 -

7. Bezittingen en schuldenHieronder dient u alle bezittingen en schulden op te geven van u, uw partner en van uw kinderen die jongerzijn dan 18 jaar waarvoor u kinderbijslag ontvangt.Overzicht van alle bank-, giro- en spaarrekeningen (ook eventuele rekeningen in het buitenland).bank-/girorekening nr. ten name van laatste saldo1. __________________________ 1. __________________________ € ____________________2. __________________________ 2. __________________________ € ____________________3. __________________________ 3. __________________________ € ____________________4. __________________________ 4. __________________________ € ____________________5. __________________________ 5. __________________________ € ____________________Meenemen/toevoegen:de afschriften van alle bank- en spaarrekeningen van de laatste 3 maanden, ook als ugeen of weinig saldo heeftVerwacht u in de loop van 2011 nog wijzigingen in uw persoonlijke of financiële situatie welke van invloedkunnnen zijn op uw recht op een Huygenpas?Hierbij valt te denken aan bijvoorbeeld verhuizing, samenwoning of wijziging van inkomsten (loon/uitkering).Zo ja per wanneer?Zo ja welke wijziging(en)?Toelichting:Zit u in een WSNP* traject?Zo ja, per wanneer en hoe lang loopt deze nog?Verwacht u een WSNP* traject op te starten?Zo ja, per wanneer?* Wet Schuldsanering Natuurlijke PersonenMeenemen/toevoegen: beschikking van de Rechtbank uitspraak WSNP- 6 -

8. OndertekeningIk heb dit formulier naar waarheid ingevuld zodat de gemeente Heerhugowaard kan vaststellen of ik rechtheb op de Huygenpas of het Schoolfonds. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist/onvolledig invullenvan dit formulier kan leiden tot het terugvorderen van ten onrechte uitgekeerde bijdrage aan de participanten.Op grond van de wet moet de gemeente de gegevens controleren, dit zal steekproefsgewijs plaatsvinden.Datum:Plaats:Naam: Handtekening aanvrager 1:Naam: Handtekening aanvrager 2:9. Verzenden/inleverenInleveren:gemeentehuis Parelhof 1, openingstijden van maandag t/m donderdag van 10.00 tot 17.00 uur envrijdag van 10.00 tot 20.00 uur.Verzenden:gemeente Heerhugowaard, team Huygenpas, Postbus 390, 1700 AJ Heerhugowaard.Voor vragen kunt u op werkdagen tijdens het telefonische spreekuur van 10.00 tot 12.00 uur contactopnemen met telefoonnummer: 14 072Huygenpas feb’11- 7 -