AANMELDINGSFORMULIER REIZEN - OostEuropa Zending

Stichting OostEuropa ZendingPostbus 81127, 3009 GC Rotterdam 0180 – 521966 Fax: 0180 – 522 524E-mail: oeznl@oosteuropazending.comwww.oosteuropazending.compasfotoAANMELDINGSFORMULIER REIZEN*) doorhalen wat niet van toepassing is**) meereizende partner en kinderen boven de 16 jaar moeten een apart formulier invullen1. Persoonlijke gegevensAchternaam : Roepnaam :Voornamen (voluit) :Adres : Postcode :Woonplaats : werk : privé :e-mail :Op welke tijden bent u het best telefonisch bereikbaar?Geslacht: man / vrouw *) Geboortedatum :Paspoortnummer : Geboorteplaats :Geldig t/m : Rijbewijs: A / B / C / D / E *)In het bezit van een auto? ja / nee *) Nationaliteit :Naam ziekenfonds / particuliere ziektekostenverzekering:Polisnummer: :Burgerlijke staat: ongehuwd / gehuwd / weduwe c.q. weduwnaar / gescheiden / hertrouwd *)N.B. Indien er kinderen onder 16 jaar mee op reis gaan, dan hieronder hun persoonlijke gegevensVolledige naam M/V Geb.datum Nationaliteit PaspoortnummerVermeld hieronder informatie omtrent allergieën, dieet, medicijngebruik, vegetarisch eten e.d.Wie te waarschuwen in geval van nood?Naam :Adres : Postcode / Woonplaats :In welke relatie staat u tot deze persoon? geestelijke / ouder / vriend / kennis / familie *)2. ReisgegevensIk geef mij op voor de volgende reis :Land van bestemming :Vertrekdatum : Datum terugkomst :Eventuele 2 e voorkeur indien reis vol is:FORM 03-003-04 Rev. 01 15-09-2005 Pagina 1 van 3

3. Overige informatie1. Bent u lid van een kerk of gemeente? ja / nee *)Zo ja, van welke? :Voorganger / dominee : 2. Hoe lang bent u al lid van deze kerk c.q. gemeente?3. In welke situatie bevindt u zich momenteel?werkzoekend / gepensioneerd / WAO / student / in arbeidsproces / anders *)4. Welk beroep oefent u uit of welke werkervaring heeft u?5. a. Bent u lichamelijk en geestelijk gezond ? ja / nee *)b. Heeft u ernstige ziektes gehad in de laatste vijf jaar? ja / nee *)c. Bent u onder psychiatrische behandeling (geweest)? ja / nee *)d. Zijn er uitzonderlijke omstandigheden in het belang van uw aanmelding? ja / nee *)N.B. Indien u vraag a met nee hebt beantwoord of één van de vragen b t/m d met ja, gelieve dit toete lichten op een apart blad of ons telefonisch te informeren.6. Bent u al eerder mee geweest met een reis van OostEuropa Zending? ja / nee *)Indien ja, gelieve de volgende gegevens in te vullen (indien bekend):Bestemming Data Reisleider7. Geef hieronder een kort getuigenis c.q. een korte geloofsbelijdenis:8. Bij wat voor christelijk werk bent u betrokkena. in uw gemeente? :b. met andere (Nederlandse) organisaties? :9. Over welke natuurlijke en/of geestelijke gaven denkt u te beschikken?FORM 03-003-04 Rev. 01 15-09-2005 Pagina 2 van 3

10. Heeft u een bijbelschool en/of een bijbelstudie gevolgd? ja / nee *)Zo ja, waar en wanneer?11. Heeft u op andere wijze ervaring met zendingswerk? ja / nee *)Zo ja, in welk(e) land(en), wanneer en met welke organisatie(s)?12. Bent u op andere wijze in Oost-Europa geweest? ja / nee *)Zo ja, in welk(e) land(en)?13. Welke opleiding(en) en/of cursus(sen) hebt u gevolgd in welke periode(s)?14. Welke talen spreekt u en op welk niveau?15. Welk(e) muziekinstrument(en) bespeelt u?16. Welke sport beoefent u en/of welke hobby’s heeft u?17. De volgende persoon geef ik op als referentie (bij voorkeur een leidinggevende persoon inuw kerk/gemeente (geen familie).Naam : Relatie :Adres :Postcode + woonplaats :18. Hoe heeft u over deze reis gehoord?Aldus naar waarheid ingevuld en ondertekend, tevens akkoord gaande met de Algemene Reisvoorwaarden OEZ,Te :Datum : Handtekening :Dit formulier volledig ingevuld en ondertekend opsturen aan:N.B. Binnen twee weken ontvangt u van ons eenbevestiging van uw aanmelding.Stichting OostEuropa ZendingT.a.v. __________________________Postbus 811273009 GC ROTTERDAMFORM 03-003-04 Rev. 01 15-09-2005 Pagina 3 van 3