Medisch Journaal - 2017 - 2

Medisch Journaal
Een unieke vorm van
leverchirurgie
Kauwgom kauwen na
colorectale ingreep
De arts als coach op
afstand
JAARGANG 46 - NUMMER 2 - 2017

Uitgave van de medische staf Máxima Medisch Centrum
Inhoudsopgave
JAARGANG 46 - NUMMER 2 - 2017
47
49
50
54
58
62
68
70
74
77
80
82
85
86
Editorial
NO DOUBT
Column
…een fijn paar schoenen…
Onderzoeken
Leverchirurgie in Máxima Medisch Centrum. J. Ruiterkamp, J.R.L. Krumeich, R.M.H. Roumen, G.D. Slooter,
V.A.A. Heldens, J.W.H. Kruimer, L.H.J. Simkens, W.K.G. Leclercq
Foetale monitoring middels het niet-invasieve foetale ECG: een demonstratie van verschillende casus. I.
Roest, M.M. Goorts, C. Lempersz, R. Vullings*, M.E.M.H. Westerhuis, S.G. Oei
Preoperatieve beïnvloedbare risicofactoren voor complicaties na colorectale chirurgie: de waarde van
prehabilitatie. S. J. van Rooijen, F. Carli, S. O. Dalton, C. Johansen, J. Dieleman, R.M.H. Roumen, G.D. Slooter,
Langetermijnresultaten van chirurgie voor traumatische of idiopathische coccygodynie in de periode 1980-
2009. J, Berghuis, P. Roumen, S. Houterman, O. R. van Driel, J. Charbon, R. Roumen, M. Scheltinga
Beeldspraak
Schokken bij aanraken. P.J. van den Berg, F.H.M. van Herpen, F.G. Roos
CAT in ‘t bakkie
Effect op darmperistaltiek van kauwgom kauwen na colorectale chirurgie. J.A.C. van Limpt –Stappaerts
Casuïstiek
Een kind met chorea van Sydenham. I.H. de Lange, L.J.J.C. Wagener-Schimmel, J. Heuser, I.A. Bertrams-
Maartens
Spontane blauwe vinger syndroom. K. van Someren, Y. Admiraal – van de Pas
Interview
Michiel Winkes: Hoge druk belemmert de sport
Afdeling belicht: Flow
Beter zelfmanagement door telebegeleiding in hart- en COPD-zorg
Arts anders
Traumachirurg William van Dijk
MMC in het nieuws
Colofon
hoofdredacteur dr. E.A. Boss, gynaecoloog eindredacteur dr. P.H.M. Kuijper, laboratoriumspecialist redactie mw. N. Hermans,
mw. L. Simkens, oncoloog, dr. L.M.C.L. Fossion, uroloog, dr. R.J.A.M. Verbunt, cardioloog, mw. P.J. van den Berg, neuroloog,
mw dr. J. Dieleman, epidemioloog, dr. F. van Dielen, chirurg, mw. dr. N. Papen fotografie Bram Saeys, John Peters en Charlotte Grips
redactiebureau Medisch Journaal Máxima Medisch Centrum | postbus 90052, 5600 PD Eindhoven | Telefoon 040 8886781
e-mail: nadine.hermans@mmc.nl uitgever en acquisitie Multiplus bv | Stationsweg21, 9201 GG Drachten | Telefoon 0512 - 204 100
www.multiplusdrachten.nl opmaak Maurice de Jong
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden overgenomen zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
45

Editorial
NO DOUBT
Jaren geleden stond er in mijn lijfblad, de Donald Duck, een grappige
tekst. Aan Donald werd gevraagd: “Twijfelt u weleens?”. Daarop
antwoord Donald: “Ja….uhmm….tsjaaaa…nou …ehhh…..nee …nooit
.….geloof ik!”
Deze zin schoot door mijn hoofd toen ik mijzelf tijdens een
spaarzaam momentje in het middaguur trakteerde op een nèt iets te
gezond broodje en er bij het bestellen wat tijd overheen ging tot ik er
uit was of die ongezonde snack er ook nog bijbesteld zou worden. In
deze, voor mijn gevoel, luttele seconden bedenktijd scrolde ik dus
even in gedachten de rest van de agenda van die dag door. Nadat ik
tot de conclusie was gekomen dat er niet samen met het thuisfront
gegeten kon worden die avond was de snack ook nog de mijne.
Maar mijn twijfel had te lang geduurd en was ook de altijd goed
gestemde medewerkster van ons in-house restaurant niet ontgaan.
“Ik dacht dat een dokter nooit mocht twijfelen” riep ze vrij luid. Dit
vond ik een aardige aanname. Was nu ècht het idee dat dokters nooit
twijfelen, of niet zouden mogen twijfelen? Wat is twijfel eigenlijk? Is
twijfel juist niet functioneel en geeft het de kans om nog even snel
voor een besluit de balans van de gevolgen hiervan op te maken?
Zelfs in acute situaties heroverwegen we toch altijd nog even. Zouden
we zonder een moment van twijfel juist niet te vaak beslissingen
nemen waarbij we de gevolgen niet goed hebben overzien? Is het niet
zo dat je als dokter twijfelt net als ieder ander maar dat we geleerd
hebben sneller te overdenken waardoor het minder opvalt?
dr. Erik Boss, hoofdredacteur
Ik twijfel dagelijks op vele momenten bij diverse soorten medische
besluiten. Maar waarschijnlijk hebben we inderdaad aangeleerd om
deze twijfel zodanig snel in een daadwerkelijk besluit om te zetten
dat de buitenwereld en misschien wij voor onszelf ook wel in de
veronderstelling zijn nooit te twijfelen. Dus is het idee dat een
twijfelende dokter mogelijk de suggestie van minder daadkracht
opwekt? Snel denken (lees snel twijfelen) daarentegen is dus
blijkbaar de overlevingsstrategie die de kordate dokter zich heeft
aangeleerd om aan het verwachte beeld te voldoen. Na deze korte
overpeinzingen wandelend door onze MMC gangen ben ik ieder
geval “ongetwijfeld” weer gewoon snel verder gegaan met het
middag-spreekuur.
Veel leesplezier!
Erik Boss
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
47

Column
…een fijn paar schoenen…
…al vroeg werd ik als arts gewezen op het grote belang van goed
schoeisel, of het nu was voor de diabeet of voor de revaliderende
claudicant met knikvoet, spreidvoet, platvoet of holvoet, “schoenen
moeten goed zitten, bij de tenen niet te ruim en niet te strak, een
comfortabel voetbed, en met een goed omsluitende hak…”
…ook mijn ouders zaten altijd te miepen over het nut van ‘goed
schoeisel voor stoere jongens’, dan werd ik als 10-jarige tegen mijn
zin op de vrije zaterdagmiddag meegedwongen naar de lokale
Schoenenreus, eindeloos passen, in de winkel rennen mocht natuurlijk
niet, maar stilstaan!, voor de spiegel wisselend op de hakken en
tenen wiegen. “Glij je erg naar voren? het zijn echt prachtige Clarks,
moet je kijken, wat een dikke zool, zo zacht van binnen, daar kun je
nog tijdenlang mee vooruit…”, en zo liep ik met een rode kop van
schaamte met een doos foeilelijke juchtleren schoenen ‘goed voor de
aankomende jaren’ naar huis toe, natuurlijk veel te laat voor het voetballen
met m’n vriendjes….
…als student liep ik het liefst op gympen, met gaten, kapotte veters,
vlekken, soms legerkistjes, en dan ben je opeens chirurg, en wel een
fanatiek fietsende vaatchirurg. De voeten iedere dag in fietsschoentjes
met metalen zoolplaatjes, in de ochtend en avond klakkend hele
einden door de holle ziekenhuisgangen. Ik trok nogal wat aandacht
met dat geklepper, regelmatig opmerkingen zoals “he dok, naaldhakken
heb je, waar is nu je tasje…?”
…op vakantie in Griekenland zag ik toen een bak met spotgoedkope
rubberen waterschoenen, om mee te zwemmen en zee-egelproof,
maar ook prima om in het fietsenhok aan te trekken als vervanging
van mijn fietsschoentjes, zodat ik in de vroege morgen toch nog
enigszins geruisloos op rubberen schoeisel het ziekenhuis door naar
mijn kamer kon lopen, geen ongewilde aandacht trekkend…
Ik kwam er met mijn rechtervoet ook nooit zo gemakkelijk in, en ook
het draagcomfort was niet optimaal, totdat ik laatst toevallig op de
zolen keek, en bleek dat beide stappers wel heel erg veel op elkaar
leken, sterker nog, ze waren volledig identiek, beide maat 45 en beide
links…
Marc Scheltinga
m.scheltinga@mmc.nl
…zo heb ik in deze Helleense waterschoenen jarenlang van fietsenhok
naar werkkamer gestiefeld, maar echt lekker zaten ze eigenlijk nooit.
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
49

Onderzoek
18 jaar ervaring: resultaten en nieuwe ontwikkelingen
Leverchirurgie in Máxima Medisch Centrum
Auteurs
dr. J. Ruiterkamp, AIOS chirurgie, J.R.L. Krumeich, ANIOS chirurgie*, dr. R.M.H. Roumen, dr. G.D. Slooter, beiden chirurg, V.A.A. Heldens,
anesthesioloog, J.W.H. Kruimer, radioloog, dr. L.H.J. Simkens, internist-oncoloog, W.K.G. Leclercq, chirurg.
Trefwoorden
Lever, Chirurgie, Oncologie
Samenvatting
De leverchirurgie in Máxima Medisch Centrum (MMC) heeft sinds de start 18 jaar geleden een grote ontwikkeling doorgemaakt. In dit
artikel wordt een overzicht gepresenteerd van de perioperatieve en lange termijnresultaten van deze voor de regio unieke vorm van
chirurgie in MMC. Er kan worden geconcludeerd dat er steeds meer leveroperaties worden verricht, dat er meer gebruik wordt gemaakt
van minimaal invasieve procedures en dat multidisciplinaire zorg en innovatieve ontwikkelingen er toe hebben geleid dat steeds meer
patiënten topzorg krijgen in ons centrum. Dit geldt met name voor patiënten met colorectale levermetastasen, zij hebben een relatief
goede prognose.
Inleiding
In de regio zuidoost Nederland zijn er regionale afspraken voor de
oncologische zorg. Dit betekent dat, onafhankelijk van het initiële
ziekenhuis, patiënten in het vervolg traject de juiste behandeling in
het juiste ziekenhuis krijgen. Voor de chirurgische oncologie is Máxima
Medisch Centrum (MMC) het regionaal centrum voor onder andere
long- en levermetastasechirurgie bij coloncarcinoom, bijnierpathologie,
melanomen, sarcomen en neuro-endocriene tumoren. In
de functie van levercentrum zijn de afgelopen 18 jaar ruim 700
leveroperaties uitgevoerd voor zowel maligne als benigne laesies. In
die tijd hebben verschillende veranderingen plaatsgevonden.
Indicaties voor chirurgie zijn verruimd en het aantal operaties is
toegenomen. Ook hebben laparoscopie en andere minimaal invasieve
behandelmethoden hun intrede gedaan binnen deze specifieke vorm
van chirurgie.
Historie
Leverchirurgie werd zeer lange tijd als onmogelijk gezien. De lever is
zeer goed doorbloed en heeft een complexe anatomie. Bloed stroomt
vanuit de darmen via de lever richting het hart. Het galwegstelsel met
verbinding richting pancreas, omliggende organen als de bijnier en
structuren zoals de vena cava en het diafragma zorgen voor een
complexe anatomie met vele peroperatieve valkuilen. Tot halverwege
de 20e eeuw werden wereldwijd incidenteel leveroperaties uitgevoerd.
Daarbij ging het meestal om verwondingen waarbij de lever voor een
deel uit een wond prolabeerde of om abcessen die gedraineerd
moesten worden. De eerste officiële beschrijvingen van een electieve
leverresectie door middel van een laparotomie dateert uit 1886. In de
daarop volgende jaren werd er vaker leverchirurgie uitgevoerd, waarbij
de mortaliteit hoog bleef. Veel later, rond en na de Tweede
Wereldoorlog steeg de ervaring met deze vorm van chirurgie. Pas in
1957 werd de chirurgische anatomie voor het eerst nauwkeurig
beschreven door Couinaud 1 . En nog geen 20 jaar geleden werd
internationaal een anatomische indeling vastgelegd. Betere
anatomische kennis, de opkomst van moderne anesthesietechnieken
en de ontwikkeling van echografie leidden er toe dat er veiliger
geopereerd kon worden. Ook schuivende indicaties zorgden voor meer
patiënten die in aanmerking kwamen, waarbij niet alleen primaire
leverkanker maar ook (colorectale) levermetastasen en benigne
afwijkingen zijn een indicatie voor operatief ingrijpen gaan vormen.
Leverchirurgie in MMC
In 1999 werd leverchirurgie in het toenmalige Sint Jozef Ziekenhuis te
Veldhoven een speerpunt. Tot die tijd werd leverchirurgie in vrijwel alle
ziekenhuizen in de regio sporadisch verricht. In een voor die tijd zeer
vooruitstrevend traject van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) om
de chirurgische zorg voor slokdarm-, lever- en pancreaschirurgie te
concentreren werd Veldhoven samen met Breda één van de
leverchirurgiecentra in Brabant. Fred Croiset van Uchelen en Rudi
Roumen waren de chirurgen die het lever-initiatief naar zich toe
trokken. Inmiddels is het IKZ opgegaan in het IKNL, is het
Jozefziekenhuis onderdeel van MMC, is Croiset van Uchelen met
pensioen en zijn de huidige leverchirurgen Rudi Roumen, Gerrit
Slooter en Wouter Leclercq. De oncologische zorg is nog steeds een
van de belangrijkste speerpunten van MMC. De ontwikkeling van het
regionaal centrum was niet mogelijk geweest zonder de actieve
betrokkenheid van anesthesiologen, oncologen, maag-darmleverartsen,
endocrinologen, pathologen, radiologen en nucleair
geneeskundigen die allen deel uitmaken van het behandelteam. Om
deze zorg binnen de regio nog verder te verbeteren is recent een nieuw
samenwerkingsverband opgezet: het Oncologisch Netwerk Zuidoost-
Nederland (OncoZON). De tien deelnemende centra hebben
afgesproken alle leverchirurgie in de regio zuidoost Nederland te
concentreren in enkele geselecteerde centra, waaronder MMC.
*Thans werkzaam in Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen
Correspondentie: jetske.ruiterkamp@mmc.nl
50

Onderzoek
Technische aspecten
Bij een leveroperatie is preoperatieve planning door middel van
computer tomografie (CT) of magnetische resonantie imaging (MRI)
van groot belang. Daarmee wordt bepaald waar in de lever de
afwijkingen zitten die gereseceerd moet worden en welke belangrijke
anatomische structuren zich daarbij in de buurt bevinden. Tevens kan
door middel van volumemeting bepaald worden hoeveel leverweefsel
na de resectie resteert. Bij deze preoperatieve analyse hoort soms het
maken van een PET-scan (positron emissie tomografie), met name om
extrahepatische ziekte aan te tonen of uit te sluiten. Vervolgens
worden alle patiënten besproken in een online te volgen
multidisciplinair overleg van het leverteam. Leverchirurgie kan via een
subcostale incisie (open, zie figuur 1) of via een kijkoperatie techniek
(laparoscopisch, zie voorpagina) verricht worden. De procedure is in
essentie gelijk. Aan het begin van de operatie moet de lever eerst
worden gemobiliseerd. Dit houdt in dat de lever los gemaakt moet
worden van diafragma, buikwand en retroperitoneum. Dit gebeurt
vaak tot zeer centraal, tot op de vena cava. Niet alleen dient er
rekening te worden gehouden met de arteriële vaatvoorziening en
veneuze afvloed, ook de vena portae en zijn aftakkingen en de
galwegen moeten verzorgd worden bij een resectie. Intra-operatieve
echo is hierbij van dienst en helpt met het lokaliseren van de
afwijkingen. Omdat de lever een goed gevasculariseerd orgaan is, is
een bloeding een van de gevreesde peroperatieve complicaties.
Verschillende moderne chirurgische apparatuur en instrumenten, zoals
de druppelcoagulator die in MMC is ontwikkeld, hebben de kans
hierop aanzienlijk verkleind. Postoperatief verblijven patiënten 1-7
dagen in het ziekenhuis. Bij een open procedure krijgen zij epidurale
pijnstilling tot in principe drie dagen na de operatie. De zorg is er op
gericht patiënten snel te laten eten en te mobiliseren, het
zogenaamde Enhanced Recovery After Surgery dat vanuit de
colorectale chirurgie is doorontwikkeld voor leverchirurgie (L-ERAS).
Uniek van de lever is dat rond de 70% van het leverweefsel kan
worden weggenomen zonder dat er grote kans is op leverfalen. De
lever regenereert binnen enkele weken. Drie maanden na de operatie
wordt er een MRI van de lever gemaakt ter controle. Indien patiënten
vanuit de regio verwezen waren worden zij daarna vervolgd in het
initiële ziekenhuis.
Colorectale levermetastasen
Het merendeel van de patiënten die een leveroperatie ondergaan,
hebben colorectale levermetastasen (CRLM). Zij komen in aanmerking
Figuur 1. Open leverchirurgie anno 2007
voor een operatie indien vooraf bepaald is dat alle metastasen
verwijderd kunnen worden of wanneer er alleen sprake is van beperkte
extrahepatische ziekte, zoals longmetastasen. De vijfjaarsoverleving
van patiënten die deze behandeling ondergaan is in de literatuur 30-
50%. Dit staat tegenover een mediane overleving van 2 tot 2,5 jaar
bij patiënten met gemetastaseerde ziekte die alleen systemische
therapie krijgen, met nagenoeg geen patiënten die in leven zijn na 5
jaar 3 . Zonder behandeling overlijden patiënten meestal binnen 6 tot
12 maanden 4 . Leverchirurgie levert bij een deel van de patiënten met
CRLM dus een enorme winst op. Het andere deel krijgt recidief ziekte
in de lever of longen waarbij opnieuw opereren tot de mogelijkheden
kan behoren. Bij andere patiënten ontwikkelingen zich helaas
metastasen elders waardoor chirurgie niet meer zinvol is.
Onderzoeksdoel
Doel van dit onderzoek is een overzicht te presenteren van de
perioperatieve en lange termijnresultaten van de leverchirurgie in
MMC in de periode 2000-2015 en een vooruitblik te geven op
toekomstige ontwikkelingen.
Patiënten en methoden
Wij beschrijven in een retrospectieve cohortstudie alle patiënten die in
MMC geopereerd werden voor leveraandoeningen in de periode
2000-2015. Perioperatieve en lange termijnresultaten werden in een
database opgeslagen. In drie periodes van 6, 5 en 5 jaar (2000-2005,
Tabel 1. Perioperatieve gegevens leverchirurgie voor colorectale levermetastasen per periode
Periode
Aantal
operaties
VPE
Solitaire
metastase
Synchrone
metastase
2e/3e/4e/
operatie
RFA
30 dagen
mortaliteit
Bloedverlies
(ml, mediaan)
Opnameduur
(dagen)
2000-2005
85
1 (1%)
43 (51%)
40 (47%)
4/0/0
23
4 (4,7%)
1500
10
2006-2010
160
7 (4%)
71 (44%)
85 (53%)
15/3/0
27
1 (0,06%)
900
8
2011-2015
252
17 (7%)
110 (44%)
128 (51%)
37/10/3
59
2 (0,8%)
500
7
VPE = Vena portae embolisatie, RFA = radiofrequente ablatie tijdens leveroperatie, 2e/3e/4e operatie = aantal patiënten dat voor 2e, 3e,
of 4e keer leverchirurgie onderging
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017 51

Onderzoek
2006-2010, 2011-2015) werden de ontwikkelingen nader
geanalyseerd. Hierbij werd met name gekeken naar ontwikkelingen in
aantallen operaties, indicaties en perioperatieve complicaties. Voor
zover mogelijk werd ook de oncologische follow-up nader bekeken.
Resultaten
In totaal werden in deze 15-jarige periode bij 590 patiënten 692
leveroperaties uitgevoerd. Er was duidelijk sprake van een toename
van het aantal operaties van 121 in de eerste zes jaar naar 331 in de
meest recente periode. In deze drie opeenvolgende perioden waren
een aantal kenmerken vergelijkbaar. Dit betrof de man-vrouw
verdeling, met 61% man. De mediane leeftijd ten tijde van een
operatie was gemiddeld 63 jaar. Het percentage patiënten uit de
regio verwezen naar MMC bleef ongeveer de helft van het totaal
aantal patiënten. Tenslotte bedroeg het percentage operaties dat
uitgevoerd was in verband met CRLM 72% (figuur 2).
Figuur 2. Indicaties voor leverchirurgie van 2000 tot 2015,
CRC= colorectaal carcinoom
In deze 15 jaar zijn er 497 operaties uitgevoerd in verband met CRLM,
ongeveer de helft daarvan is geopereerd in de laatste periode (tabel
1). Het aantal patiënten met synchroon gemetastaseerde ziekte bleef
gelijk. Het aantal complexe operaties is toegenomen, gezien de
afname van het aantal operaties bij patiënten met een solitaire
metastase en de toename van het aantal patiënten dat voor de
resectie behandeld is met vena portae embolisatie (VPE, zie nieuwe
ontwikkelingen). Ook het aantal patiënten dat opnieuw geopereerd
werd na eerdere leverchirurgie nam fors toe. Er zijn steeds meer
patiënten minimaal invasief behandeld door middel van
laparoscopische chirurgie of radiofrequente ablatie (RFA, zie nieuwe
ontwikkelingen). De postoperatieve 30 dagen mortaliteit is aanzienlijk
gedaald, even als het mediane bloedverlies per procedure. Ook de
mediane opnameduur is van 10 dagen in de eerste naar 7 dagen in
de laatste periode gedaald (tabel 1).
Van een deel van de patiënten (n=322) die chirurgisch zijn behandeld
voor CRLM waren de lange termijn gegevens met betrekking tot de
overleving beschikbaar. De vijfjaarsoverleving was 46%, niet
gecompenseerd voor achtergrondsterfte (figuur 3). Indien de groep
patiënten opgedeeld werd in leeftijdsgroepen (18-65, 66-75 en 76-85
jaar) dan valt op dat de overleving in de groep 18-65 jaar het beste
was, met een vijfjaarsoverleving van 51%. Voor de groep 66-75 jaar
daalde dit marginaal tot 48% en voor de groep van 76-85 jaar was
deze minder goed, namelijk 27%. Er werden in deze periode geen
patiënten geopereerd die ouder waren dan 85 jaar.
Conclusie en aanbeveling
Heden en verleden
De afgelopen 18 jaar heeft er een duidelijke technische ontwikkeling
plaatsgevonden in de leverchirurgie. Volume, complexiteit, minimaal
invasieve chirurgie en kwaliteit van zorg zijn verder geoptimaliseerd.
De relatief erg goede vijfjaarsoverleving van 46% voor patiënten met
CRLM was in onze onderzoeksgroep vergelijkbaar met gegevens uit de
literatuur 2,3 . Dit geeft aan dat de leverchirurgie in MMC dankzij goede
Figuur 3. overleving van patiënten met CRLM
samenwerking en continue verbeteringen op hoog niveau wordt
uitgevoerd. De ontwikkelingen in de leverchirurgie staan echter niet
stil. Niet alleen op chirurgisch vlak maar ook in de aanpalende
disciplines worden steeds nieuwe, betere en patiëntvriendelijkere
behandelmethodes ontwikkeld.
Nieuwe ontwikkelingen
Chirurgie
In de afgelopen tijd hebben steeds meer patiënten een leveroperatie
ondergaan. Dit komt onder andere doordat omgevende klinieken de
indicaties tot leverchirurgie steeds beter en ruimer inschatten.
Daarnaast is er een verandering gekomen van beperkte resecties in
aantal en grootte, naar operaties waarbij met name de hoeveelheid
overblijvend leverweefsel de haalbaarheid bepaald. Leverresecties
worden sinds enkele jaren steeds vaker door middel van een
laparoscopische operatie uitgevoerd. Het voordeel hiervan is het veel
kleinere wondoppervlak, wat geldt voor zowel de incisie als voor de
52

Onderzoek
weefselschade intra-abdominaal. Hierdoor hebben patiënten minder
postoperatieve pijn, is er minder pijnstilling nodig en kan de patiënt
sneller mobiliseren. Het resultaat hiervan is dat de patiënt sneller
herstelt. Daarnaast is een tweede (en zelfs derde of vierde) operatie
beter uit te voeren omdat er minder adhesies zijn na een eerdere
laparoscopische procedure. In onze series werden ruim 100 mensen
meer dan één keer aan hun lever geopereerd. De overleving op langere
termijn van deze groep doet nauwelijks onder voor de gehele
populatie. Continue ontwikkeling ten aanzien van nieuwe chirurgische
instrumenten resulteert in een gemakkelijker uit te voeren resectie en
betere hemostase. Vergaande samenwerking met de afdeling
anesthesiologie leidt tot aanpassingen op het gebied van per- en
postoperatieve pijnstilling. Streven is een juiste afstemming van
benodigde pijnstilling, afhankelijk van de zwaarte van de operatie.
Daarnaast kan met geavanceerde apparatuur op non-invasieve wijze
de hemodynamiek van de patiënt gemonitord worden, waardoor er
peroperatief een lagere centraal veneuze druk bewerkstelligd wordt,
wat resulteert in minder bloedverlies 5 .
Radiologie
De radiologie is naast diagnostisch niet meer weg te denken als
interventie partner bij levertumoren. Indien een afwijking in de lever
niet goed benaderbaar is voor een resectie of als er contra-indicaties
zijn voor een invasieve procedure is er de mogelijkheid de afwijking te
behandelen met radiofrequente ablatie (RFA) of microwave ablatie
(MWA). Hierbij wordt er met een naald in de afwijking geprikt waarna
hitte opgewekt wordt die er voor zorgt dat de afwijkende cellen
afsterven. Deze procedure kan percutaan op de röntgenafdeling of
peroperatief, als onderdeel van een leveroperatie, uitgevoerd worden.
Een andere behandeling die door de radiologen in MMC wordt
uitgevoerd is vena portae embolisatie (VPE). Met VPE wordt de
bloedtoevoer naar één helft van de lever geblokkeerd, waardoor de
andere helft reactief fors gaat groeien. Deze behandeling kan worden
uitgevoerd voordat de operatie aan de lever plaatsvindt, zodat een
grote resectie van het geblokkeerde deel veilig kan worden uitgevoerd;
er is dan een grotere zekerheid dat na de VPE en de resectie voldoende
restleverweefsel (de andere helft) overblijft.
Stereotactische radiotherapie
In samenwerking met Maestro radiotherapie centrum te Maastricht
worden tumoren in zeer geselecteerde patiënten met behulp van
stereotactische radiotherapie behandeld om lokale controle te krijgen.
Met name bij recidief metastasen op chirurgisch lastig te benaderen
plaatsen. Deze vorm van radiotherapie is relatief nieuw in wordt sinds
ongeveer 2 jaar toegepast. De korte termijn resultaten tonen relatief
weinig bijwerkingen en een acceptabele lokale respons.
Systemische behandeling
Ook binnen de medische oncologie staan de ontwikkelingen niet stil.
Naast verschillende soorten chemotherapie is de laatste jaren de
zogenaamde doelgerichte therapie (monoklonale antilichamen
gericht tegen specifieke groeiprocessen van bloedvaten en
kankercellen) onderdeel geworden van de systemische behandeling
van patiënten met gemetastaseerd colorectaal carcinoom.
Bij patiënten met CRLM die in aanmerking komen voor een operatie
is het de vraag of de overleving verbeterd kan worden door de operatie
te combineren met systemische therapie. Tot op heden is het effect
hiervan niet aangetoond, maar mogelijk hebben patiënten met een
hoog risico op terugkeer van ziekte (bijvoorbeeld patiënten met
lymfekliermetastasen of meer dan één levermetastase) hier wel baat
bij. De CHARISMA studie onderzoekt of een voorbehandeling met
chemotherapie leidt tot een betere uitkomst bij deze patiënten met
resectabele CRLM.
Patiënten met niet-resectabele CRLM komen in aanmerking voor
systemische behandeling. Bij een deel van deze patiënten (ongeveer
20-30%) kan bij een goede respons na een voorbehandeling met
systemische therapie een operatie alsnog plaatsvinden. Welke
combinatie van middelen hiervoor het beste ingezet kan worden, is
nog niet geheel duidelijk en wordt verder onderzocht in de CAIRO V
studie. Het MMC neemt deel aan boven genoemde studies waarbij het
doel is door de juiste patiëntenselectie en het optimaliseren van de
combinatie van behandelmogelijkheden de uitkomst van patiënten
met CRLM te verbeteren. Het multidisciplinaire overleg is hierbij ook
van groot belang.
Ten slotte
Leverchirurgie word pas twee decennia op grote schaal toegepast in
Nederland. MMC is één van de grotere perifere klinieken voor
leverchirurgie. Sinds het begin van deze regionale oncologische zorg is
er veel veranderd. In de periode 2000-2015 is het aantal verrichtte
leveroperaties fors gestegen en in dit heelkundige spoor zijn ook de
verschillende andere betrokken specialismen in kennis en ervaring
meegegroeid. Centralisatie van zorg is daarbij cruciaal gebleken zoals
dat ook bij andere (oncologische) zorg is gebeurd.
Literatuur
1. History of liver surgery. J.H. Foster. Arch Surg. 1991;126:381-387
3. S. Kopetz, G.J. Chang, M.J. Overman, et al. Improved survival in
metastatic colorectal cancer is associated with adoption of
hepatic resection and improved chemotherapy. J Clin Oncol.
2009;27(22):3677-83
4. M.A. Rodriguez-Bigas, E.H. Lin, C.H. Crane. Stage IV colorectal
cancer. D.W. Kufe, R.E. Pollock, R.R. Weichselbaum, et al., editors.
Holland-Frei Cancer Medicine. 6th edition. Hamilton (ON): B.C.
Decker; 2003
5. F. Ratti, F. Cipriani, R. Reineke, M. Catena, M. Paganelli, L.
Comotti, L, Beretta, L, Aldrighetti. Intraoperative monitoring of
stroke volume variation versus central venous pressure in
laparoscopic liver surgery: a randomized prospective comparative
trial. HPB. 2016;18(2):136-44
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017 53

Onderzoek
Foetale monitoring middels het niet-invasieve foetale ECG:
een demonstratie van verschillende casus
Auteurs
I. Roest, M.M. Goorts, beiden semi-arts gynaecologie, C. Lempersz, arts-onderzoeker obstetrie, Dr. R. Vullings*, Dr. M.E.M.H. Westerhuis en
Prof. S.G. Oei, beiden gynaecoloog
Trefwoorden
Intrapartum, foetale nood, niet-invasief, cardiotocogram, foetale electrocardiogram
Foetale monitoring door middel van het cardiotocogram (CTG) wordt
in hoog-risico zwangerschappen gebruikt voor het opsporen van
foetale nood. Eén methode om een CTG te verkrijgen is met behulp
van de Doppler- Ultrasound (DU) knop welke geplaatst wordt op de
buik van de moeder. Een andere methode is via een schedel-elektrode
(FSE) die wordt geplaatst op het hoofd van het ongeboren kind.
Nadelen van de DU zijn dat deze vaak een fout-positieve uitslag
geeft en dat er vaak sprake is van signaal verlies (respectievelijk 60%
en 15-40%). 1,2 Dit is beter bij het gebruik van een FSE, maar dit is een
invasieve techniek die alleen gebruikt wordt als, tijdens de bevalling,
de vliezen gebroken zijn en er voldoende ontsluiting is voor het
aanbrengen.
Micro-bloedonderzoek (MBO) en ST-analyse (STAN) van het foetale
elektrocardiogram (ECG) zijn ontwikkeld als aanvullende technieken
voor foetale monitoring tijdens de bevalling. Dit aanvullend
onderzoek is geïndiceerd wanneer er op basis van het CTG twijfel
bestaat over de foetale conditie tijdens de partus. Na verschillende
randomized controlled trials en meta-analyses op basis van
patiëntendata, kan echter geconcludeerd worden dat CTGmonitoring
gecombineerd met STAN niet zorgt voor een significante
afname van de incidentie van metabole acidose. Wel zorgt STAN voor
een afname van het aantal MBO’s en vaginale kunstverlossingen. 4-12
Het MBO en de STAN kunnen echter alleen toegepast worden als de
vliezen zijn gebroken, omdat er een schedelelektrode geplaatst moet
worden (STAN) of een kras in de foetale hoofdhuid gemaakt moet
worden (MBO). Dat maakt deze methodes invasief.
Ante- en intrapartum foetale bewaking door middel van het nietinvasieve
foetale elektrocardiogram (NI-fECG) lijkt een geschikte nietinvasieve
methode om een CTG te verkrijgen. 13, 14 Daarnaast, kan de
morfologie van het NI-fECG ons extra informatie geven over de
conditie van de foetus.
Onlangs zijn we in het Máxima Medisch Centrum gestart met een
pilotstudie naar de haalbaarheid van het NI-fECG in de praktijk. We
maken hiervoor gebruik van het Atlantis systeem van Nemo
Healthcare B.V. (figuur 1). We streven naar 100 antepartum
metingen tussen 24-42 weken zwangerschapsduur en 250
intrapartum NI-fECG metingen, om het algoritme en de hardware
van het NI-fECG systeem te evalueren en optimaliseren. Daarbij
wordt de NI-fECG registratie vergeleken met gelijktijdige registratie
van DU en/of FSE.
Met onderstaande casus, geselecteerd uit de nog lopende pilotstudie,
willen wij de klinische toepassing van het NI-fECG tonen in technisch
lastige situaties. Antepartum uitdagingen worden vooral gevormd
door foetale bewegingen en elektrische isolatie door de foetale
huidsmeer (vernix) die tussen 26 en 32 weken zwangerschapsduur
nog sterk aanwezig is (casus 1 en 2). Intrapartum uitdagingen liggen
vooral bij maternale beweging en het juist registreren van een
abnormaal CTG patroon (casus 3). Tijdens een abnormaal CTG
patroon is de variatie in foetale hartslag (FHR) groter, waardoor het
voor het NI-fECG lastiger kan zijn om een betrouwbare FHR te
extraheren. Het doel van deze studie is dan ook om de huidige
modellen voor het verkrijgen van betrouwbare FHR zowel
antepartum als intrapartum te verbeteren.
Resultaten
Figuur 1. De Parides pleister en het Atlantis NI-fECG systeem (Nemo
Healthcare B.V. Nederland)
Antepartum casuïstiek
Casus 1 Dreigende vroeggeboorte
Een 38-jarige multipara is opgenomen in verband met een
dreigende vroeggeboorte bij een zwangerschapsduur van 25+5
* werkzaam bij de afdeling Electrical Engineering, Technische Universiteit Eindhoven, Nederland
Correspondentie: g.oei@mmc.nl
54

Onderzoek
weken. Tijdens opname worden er regelmatig CTG controles
uitgevoerd om de foetale conditie en de mogelijke
baarmoedercontracties te monitoren. In Figuur 2 is te zien dat de DU
het foetale hartslag signaal (FHR) omstreeks 09:47u verliest,
waarschijnlijk door maternale beweging. NI-fECG registratie toont
echter een goede continue registratie van de foetale hartactie. Deze
casus toont dat ondanks de vroege zwangerschapstermijn, de foetale
conditie goed in kaart te brengen is met het NI-fECG.
Figuur 2. Casus 1. Antepartum Doppler CTG en NI-fECG patroon bij
zwangerschapsduur 25+5 weken
Casus 2 Prematuur gebroken vliezen
Een 41-jarige primipara is opgenomen in verband met prematuur
gebroken vliezen bij een zwangerschapsduur van 31+2 weken.
Regelmatige monitoring van de foetale hartslag is hierbij
geïndiceerd. Figuur 3 toont dat ondanks de aanwezigheid van de
vernix bij deze zwangerschapsduur, de NI-fECG meting een duidelijke
en kwalitatief goede registratie van de foetale hartslag geeft.
Figuur 3. Casus 2. Antepartum Doppler CTG en NI-fECG patroon bij
zwangerschapsduur 31+2 weken
Intrapartum casuïstiek
Casus 3 Schouderdystocie
Een 27-jarige primipara had een ongecompliceerde zwangerschap en
raakte bij een zwangerschapsduur van 40+3 weken spontaan in
partu. Bij 3 cm ontsluiting werden vanwege onvoldoende vordering
de vliezen gebroken. Er bleek sprake te zijn van meconiumhoudend
vruchtwater. Er was op dat moment een normaal CTG patroon.
Mevrouw kreeg epidurale analgesie, waarna gestart werd met
oxytocine bijstimulatie. Na het verkrijgen van informed consent, werd
de apparatuur aangesloten en de meting gestart. Om 16:52 uur (9
cm ontsluiting) ontving mevrouw paracetamol, vanwege maternale
koorts (38, 1°C). Een uur later was haar temperatuur 38,3°C en werd
een behandeling met intraveneuze antibiotica gestart. Om 18:43 uur
werd de FSE geplaatst. Om 19:10 werd er gepoogd een MBO te
verrichten vanwege een abnormaal CTG patroon met een foetale
tachycardie van 170 slagen per minuut en gecompliceerde variabele
deceleraties op iedere contractie (Figuur 4A). Door technische
problemen gaf het MBO geen uitslag. Na de stimulatie van de
schedel normaliseerde het CTG patroon. Om 20:00 uur werd een
tweede MBO uitgevoerd, dit liet een normale foetale pH van 7,31
zien. Hierna werd gestart met actief persen (figuur 4B). Om 20:59
werd een derde MBO uitgevoerd, vanwege een aanhoudend
abnormaal CTG patroon. Dit MBO toonde een te lage foetale pH van
7,11, waarop besloten werd een vacuümextractie te verrichten. De FSE
werd vervangen door de uitwendige DU om een vacuüm extractie te
kunnen verrichten. Om 21:23 werd het hoofd van het kind geboren
en trad een schouderdystocie op. De manoeuvre van McRoberts en
de all-fours positie werden toegepast, na twee minuten werd het kind
geboren. Figuur 4C toont het CTG patroon gedurende de laatste 20
minuten van de bevalling.
Commentaar
In 1906, was Cremer de eerste die foetale ECG registraties zag op het
maternale ECG. 15 Sinds 1975 zijn er verschillende methoden
A
B
C
schouderdystocie
Figuur 4. Casus 3. Intrapartum NI-fECG, FSE en Doppler CTG patroon
tijdens verschillende stadia van de bevalling. A. Einde van de ontsluitingsfase
(9-10 cm ontsluiting) met variabele deceleraties op het CTG
B. Het CTG patroon met deceleraties tijdens het actief persen C. Het
CTG patroon tijdens de vacuüm extractie en de schouderdystocie
onderzocht om de signaalkwaliteit te verbeteren. 16 Door de
ontwikkeling van geavanceerdere sensoren, versterkers en software, is
het pas de laatste tiental jaren mogelijk om een duidelijk foetaal
signaal te verkrijgen. 13, 14 Het afleiden van een NI-fECG van maternale
abdominale elektroden blijft een technische uitdaging, vanwege de
lage signaal-ruis verhouding. De redenen voor deze lage signaal-ruis
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
55

Onderzoek
verhouding zijn onder andere het maternale electrocardiogram
(mECG), het abdominale electrohysterogram (EHG) en de
aanwezigheid van de vernix caseosa tussen de 26e en de 34e week
van de zwangerschap. 17, 18 Zwangerschapsduur tussen 28 en 42 weken
en maternale BMI lijken daarbij geen effect op de antepartum
signaalkwaliteit te hebben. 19 Intrapartum studies laten zien dat
tijdens de eerste fase van de bevalling het NI-fECG signaal superieur
is ten opzichte van het DU signaal en dat tijdens de tweede fase (de
uitdrijving) de signaalkwaliteit gelijk is. 2, 20, 21 Studies van Cohen 21 en
Euliano 22 lieten een positive percentage agreement (PPA) met een
95% betrouwbaarheidsinterval van respectievelijk 84,9% (± 21,5) en
86,3% (± 14,7) zien tijdens de eerste fase van de bevalling en 71,9%
(± 20,4) en 77,5% (± 15,1) tijdens de tweede fase. De PPA in deze
studies werd gedefinieerd als het percentage van de tijd dat het NIfECG
een FHR genereerde dat binnen 10% van de FHR van het FSE
lag. In de studie van Cohen had 82% van de vrouwen een epiduraal,
dit percentage is onbekend voor de studie van Euliano. Een studie
van Reinhard 2 had een gemiddeld FHR succes percentage van 97,7%
(range 7,8-100) tijdens de eerste fase en 85,5% (range 13,4-100)
tijdens de tweede fase van de bevalling; 71,7% van deze vrouwen
had een epiduraal. Het succes percentage voor het FHR signaal werd
gedefinieerd als het percentage van de tijd dat een FHR werd
gerapporteerd in verhouding tot de totale tijd. Deze FHR werd dus
niet vergeleken met de FSE of de DU.
We bespreken hier antepartum en intrapartum NI-fECG casus waarbij
er sprake is van technische uitdagingen voor het verkrijgen van
signaalkwaliteit. Met name voor antepartum doeleinden heeft de
huidige ontwikkeling van het NI-fECG in deze casus al geleid tot
goede registraties, ondanks de bekende technische pitfalls: de lage
signaal-ruis verhouding, de isolatie door de vernix en de foetale en
maternale beweging. Verdere ontwikkeling van de techniek zal leiden
tot het optimaliseren van de resultaten voor toepassing in een nog
breder aspect aan antepartum casussen.
Voor de intrapartum monitoring zijn er de volgende technische
uitdagingen. Ten eerste is het tijdens deceleraties, vanwege de grote
variatie in FHR, ingewikkelder voor het algoritme om een
betrouwbare FHR te extraheren. Zoals in figuur 2A te zien is, slaagde
het algoritme er toch in om een FHR weer te geven, waarbij de
overeenkomst met de FHR van de FSE ook nog goed is. Analyses
lieten een PPA van 97,0% en een FHR succes percentage van 99,6%
zien tijdens de eerste fase van de bevalling. Ten tweede, zodra de
vrouw actief gaat persen stijgt de ruis van de elektrische activiteit van
de maternale abdominale buikspieren. Door deze toename in ruis,
zou de signaalkwaliteit van het NI-fECG kunnen dalen. Figuur 2B
toont dat de signaalkwaliteit tijdens het actief persen inderdaad
lager is dan tijdens de ontsluitingsfase, zoals getoond in figuur 2A.
De PPA tijdens deze actieve persfase was 64,0% en het FHR succes
percentage was 99,5%. Tot slot kan maternale beweging ook leiden
tot een slechtere weergave van het FHR signaal. Figuur 2C toont het
CTG tijdens de vacuüm extractie en de schouderdystocie met de
houdingsverandering naar de all-fours positie. Te zien is dat er tijdens
de vacuümextractie geen continu FHR signaal van de DU is. Het FHR
succes percentage van de DU was 49,8% en het FHR succes
percentage van het NI-fECG was 94,5%. Een nadeel van het gebruik
van de DU is dat de knop op de maternale buik herhaaldelijk
verplaatst moet worden om een betrouwbare FHR registratie te
verkrijgen. In een spoedeisende situatie, zoals een kunstverlossing
vanwege foetale nood of een schouderdystocie, is er geen tijd en/of
is het technisch gezien niet mogelijk om de DU knop te verplaatsen.
Dit probleem is niet aanwezig bij het NI-fECG, welke na correcte
plaatsing, geen verdere handelingen vereist tijdens de bevalling.
Bovenstaande casus tonen de technische mogelijkheden van een
relatief nieuwe methode voor antepartum en intrapartum foetale
monitoring op een niet-invasieve manier. Antepartum tonen deze
casus mogelijkheden voor brede toepassing in de praktijk.
Intrapartum zijn FHR succes percentages berekend, welke gedurende
zowel de ontsluitings- als uitdrijvingsfase beter zijn dan de FHR
succespercentages uit eerdere studies. De PPA van deze casus is voor
de ontsluitingsfase van de bevalling beter dan in de studies van
Cohen 21 en Euliano 22 . Gedurende de tweede fase van de bevalling is
de PPA nog lager dan in de studies van Cohen 21 en Euliano 22
beschreven is. Wij verwachten echter dat de PPA gedurende de
actieve persfase van de bevalling binnenkort nog zal verbeteren, door
het optimaliseren van het NI-fECG systeem.
De interpretatie van het foetale ECG morfologie valt buiten de scope
van dit case report, maar de toegevoegde waarde hiervan op het
voorspellen van de neonatale uitkomst moet verder onderzocht
worden. Na het afronden van deze pilotstudie wordt er een vervolg
onderzoek gestart naar de diagnostische, voorspellende en
therapeutische waarde van deze veelbelovende techniek voor foetale
bewaking.
Literatuur
1. Beard, R. W., Filshie, G. M., Knight, C. A., & Roberts, G. M. (1971).
The significance of the changes in the continuous fetal heart
rate in the first stage of labour. BJOG: An International Journal
of Obstetrics & Gynaecology, 78(10), 865-881.
2. Reinhard, J., Hayes-Gill, B. R., Schiermeier, S., Hatzmann, W.,
Herrmann, E., Heinrich, T. M., & Louwen, F. (2012). Intrapartum
signal quality with external fetal heart rate monitoring: a two
way trial of external Doppler CTG ultrasound and the abdominal
fetal electrocardiogram. Archives of gynecology and obstetrics,
286(5), 1103-1107.
3. Alfirevic Z, Devane D, Gyte G. Continuous cardiotocography
(CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal
assessment during labour. Cochrane Database Syst Rev.
2006;3(3):CD006066.
56

Onderzoek
4. Saccone G, Schuit E, Amer-Wahlin I, Xodo S, Berghella V.
Electrocardiogram ST Analysis During Labor: A Systematic
Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.
Obstet Gynecol. 2016;127(1):127-135. doi:
10.1097/AOG.0000000000001198 [doi].
5. Westerhuis ME, Visser GH, Moons KG, et al. Cardiotocography
plus ST analysis of fetal electrocardiogram compared with
cardiotocography only for intrapartum monitoring: a randomized
controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;115(6):1173-1180. doi:
10.1097/AOG.0b013e3181dfffd6 [doi].
6. Westerhuis ME, Porath MM, Becker JH, et al. Identification of
cases with adverse neonatal outcome monitored by
cardiotocography versus ST analysis: secondary analysis of a
randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(7):830-
837.
7. Belfort MA, Saade GR, Thom E, et al. A randomized trial of
intrapartum fetal ECG ST-Segment analysis. N Engl J Med.
2015;373(7):632-641.
8. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring
during labour. The Cochrane Library. 2006.
9. Potti S, Berghella V. ST waveform analysis versus
cardiotocography alone for intrapartum fetal monitoring: a
meta-analysis of randomized trials. Am J Perinatol.
2012;29(08):657-664.
10. Olofsson P, AyresdeCampos D, Kessler J, Tendal B, Yli BM,
Devoe L. A critical appraisal of the evidence for using
cardiotocography plus ECG ST interval analysis for fetal
surveillance in labor. Part II: the metaanalyses. Acta Obstet
Gynecol Scand. 2014;93(6):571-586.
11. Fischer ES, Böhm K, Lydeard JR, et al. HHS Public Access. .
2015;512(7512):49-53.
12. Blix E, Brurberg KG, Reierth E, Reinar LM, Øian P. ST waveform
analysis versus cardiotocography alone for intrapartum fetal
monitoring: a systematic review and metaanalysis of
randomized trials. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(1):16-27.
13. Sameni R, Clifford GD. A Review of Fetal ECG Signal Processing;
Issues and Promising Directions. Open Pacing Electrophysiol Ther
J. 2010;3:4-20. doi: 10.2174/1876536X01003010004 [doi].
14. Martens SM, Rabotti C, Mischi M, Sluijter RJ. A robust fetal ECG
detection method for abdominal recordings. Physiol Meas.
2007;28(4):373.
15. Cremer M. Ueber die direkte Ableitung der Aktionsstrijme des
menschlichen Herzens vom Oesophagus und uber des
Elektrokardiogramm des Frjtus. Munch.med.Wschr.
1906;53(8):11.
16. Widrow B, Glover JR, McCool JM, et al. Adaptive noise cancelling:
Principles and applications. Proc IEEE. 1975;63(12):1692-1716.
17. Graatsma E, Jacod B, Van Egmond L, Mulder E, Visser G. Fetal
electrocardiography: feasibility of longterm fetal heart rate
recordings. BJOG: An International Journal of Obstetrics &
Gynaecology. 2009;116(2):334-338.
18. Graupe D, Graupe MH, Zhong Y, Jackson RK. Blind adaptive
filtering for non-invasive extraction of the fetal
electrocardiogram and its non-stationarities. Proc Inst Mech Eng
H. 2008;222(8):1221-1234.
19. Fuchs, T., Pomorski, M., Grobelak, K., Tomiaowicz, M., & Zimmer,
M. (2013). Signal loss during fetal heart rate monitoring using
maternal abdominal surface electrodes between 28 and 42
weeks of pregnancy. Advances in clinical and experimental
medicine: official organ Wroclaw Medical University, 23(5), 813-
819.
20. Cohen WR, Ommani S, Hassan S, et al. Accuracy and reliability
of fetal heart rate monitoring using maternal abdominal surface
electrodes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(11):1306-1313.
21. Euliano TY, Darmanjian S, Nguyen MT, Busowski JD, Euliano N,
Gregg AR. Monitoring Fetal Heart Rate during Labor: A
Comparison of Three Methods. Journal of Pregnancy. 2017;2017.
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
57

Onderzoek
Preoperatieve beïnvloedbare risicofactoren voor complicaties
na colorectale chirurgie: de waarde van prehabilitatie
Auteurs
Stefan J. van Rooijen, arts-onderzoeker chirurgie, Prof. Dr. Francesco Carli, anesthesioloog 1 , Dr. Susanne O. Dalton 2 , Prof. Dr. Christoffer
Johansen 2,3 , Dr. Jeanne Dieleman, epidemioloog, Dr. Rudi M.H. Roumen, Dr. Gerrit D. Slooter, beiden chirurg
Trefwoorden
Prehabilitatie, Colorectale chirurgie, Darmkanker
Wat voegt het toe aan bestaande kennis
1. Het risico op postoperatieve complicaties neemt toe met het aantal preoperatieve risicofactoren.
2. Een multimodaal prehabilitatieprogramma gericht op het verbeteren van deze preoperatieve kenmerken kan het risico op complicaties na
colorectaalchirurgie bij darmkanker potentieel verbeteren.
3. Deze studie is de basis voor vervolgonderzoek naar prehabilitatie, een pilot studie (in afronding) en een internationale randomized
controlled trial (NTR5947).
Samenvatting
Chirurgie is de hoeksteen in behandeling van patiënten met darmkanker. Helaas gaat chirurgie gepaard met postoperatieve complicaties.
Deze complicaties zorgen voor sterke achteruitgang in de conditie van de patient. Een optimale conditie is belangrijk voor het herstel en
eventuele vervolgbehandeling zoals chemotherapie. Deze studie onderzoekt beïnvloedbare preoperatieve risicofactoren om daarop een
optimaal prehabilitatieprogramma aan te passen. Het risico op postoperatieve complicaties neemt toe met het aantal preoperatieve
risicofactoren. Een multimodaal prehabilitatieprogramma gericht op het verbeteren van deze preoperatieve kenmerken kan het risico op
complicaties na colorectaalchirurgie bij darmkanker potentieel verbeteren. Dit wordt momenteel onderzocht in een internationale
gerandomiseerde multicenter studie.
Introductie
Darmkanker is wereldwijd de op twee na meest voorkomende vorm
van kanker met jaarlijks 800.000 nieuwe gediagnosticeerde
patiënten. Bij genezing van darmkanker speelt colorectaal chirurgie
de belangrijkste rol. Helaas gaat tot 50% van de operaties gepaard
met complicaties. Deze complicaties leiden op hun beurt tot een
hogere mortaliteit, een lagere kwaliteit van leven, en meer
zorgkosten. Zelfs bij afwezigheid van complicaties, veroorzaakt de
operatie voor een 20-40% achteruitgang in functionele capaciteit.
Samen met een hoge incidentie aan complicaties zorgt dit voor meer
morbiditeit, mortaliteit en zorgkosten.
Om het herstel na colorectaalchirurgie te bevorderen heeft onderzoek
zich voornamelijk gericht op de intraoperatieve (minimaal invasieve
chirurgie) en postoperatieve (fast track, voeding en mobilisatie)
periode. Protocols zijn opgesteld om herstel te bespoedigen en de
functionele capaciteit van patiënten te verbeteren. We noemen dit
revalidatie. De postoperatieve periode is echter niet het beste
moment om een patient te vragen om veranderingen in leefstijl die
een bijdrage kunnen leveren aan herstel. Patiënten zijn moe, maken
zich zorgen over het herstelproces en de mogelijke
vervolgbehandeling. De preoperatieve fase daarentegen lijkt een
geschiktere periode om veranderingen aan te brengen in factoren die
bijdragen aan het herstel.
Tot op heden is er weinig ontwikkeld om de preoperatieve status van
de patient actief te optimaliseren. Veel patient gerelateerde
risicofactoren (zoals anemie, diabetes mellitus, roken) voor
postoperatieve complicaties zijn reeds bekend en mogelijk te
beïnvloeden in de preoperatieve fase. Dit zou de opnameduur en het
aantal complicaties kunnen verlagen en de kwaliteit van leven
kunnen verbeteren.
Prehabilitatie, een combinatie van conditie- en krachttraining,
voedingsadviezen, eiwit en multivamine suppletie, een stoppen met
roken programma, en mentale ondersteuning, zou de conditie van de
patient in de preoperatieve fase positief kunnen beïnvloeden om op
1 The Montreal General Hospital, McGill University, Montréal, Canada
2 Danish Cancer Society Research Center, Copenhagen, Denmark
3 Rigshospitalet, Department of Surgery, University of Copenhagen, Denmark
Correspondentie: g.slooter@mmc.nl
58

Onderzoek
die wijze zware ingrepen zoals colorectaal chirurgie te kunnen
ondergaan. Deze studie onderzoekt modificeerbare preoperatieve
risicofactoren om een optimaal prehabilitatieprogramma daarop aan
te passen.
Methode
Alle patiënten met een colorectaal carcinoom die chirurgische
resectie ondergingen in Máxima Medisch Centrum (MMC) in 2015 en
2016 werden geïncludeerd in een observationeel prospectief cohort
onderzoek (n=139). Pre-, per-, en postoperatieve data zijn verzameld
uit elektronische patiëntendossiers. Relevante patiënt gerelateerde
risicofactoren voor peri- en postoperatieve complicaties, die
potentieel te beïnvloeden zijn voor de operatie, zijn verzameld op
basis van beschikbare literatuur: body mass index (BMI), ASA
classificatie graad III, diabetes mellitus (DM), roken en pack years
>15, gebruik van alcohol met meer dan 3 eenheden per dag,
hemoglobine gehalte lager dan 7 mmol/l, Short Nutritional
Assessment Questionnaire (SNAQ) score >3, neoadjuvante chemo
en/of radiotherapie, en het gebruik van orale corticosteroiden.
Figuur 1. Percentage colorectaal patiënten met ernstige complicaties
(CCI ≥20), gerelateerd aan het aantal preoperatieve risicofactoren
(ASA III, body mass index (BMI 30), pack years (PY) >15,
alcohol gebruik (AH) >3 eenheden per dag, hemoglobine (Hb) 3,
neoadjuvante therapie). Y-bar geeft het 95% betrouwbaarheidsinterval
weer.
Tabel 1. Baseline karakteristieken van 139 patienten onderverdeeld in de milde of zware complicatie groep
Totale groep
n=139
Mild
CCI=0 and

Onderzoek
Uitkomst
Primaire uitkomstmaat was de Comprehensive Complication Index
(CCI), een gecombineerde uitkomstmaat voor morbiditeit en
mortaliteit. Vanwege een niet-normale verdeling werd CCI
gecategoriseerd in

Onderzoek
waarde van

Onderzoek
Langetermijnresultaten van chirurgie voor traumatische of
idiopathische coccygodynie in de periode 1980-2009
Auteurs
P. Roumen, drs J. Berghuis, co-assistent chirurgie, dr. S. Houterman, dr. O. Repelaer van Driel, J. Charbon, R. Roumen, M. Scheltinga,
allen chirurg
Trefwoorden
Coccygodynie, coccygectomie, staartbeenpijn
Samenvatting
Doel: Het is onbekend welke van de twee vormen van coccygodynie (staartbeenpijn), de idiopathische of traumatische, het beste reageert
op chirurgie. Ook is de rol van locale pijnstillende injecties bij de behandeling van coccygodynie onduidelijk. Doel van het huidige
onderzoek was tweeledig: het analyseren van de langetermijneffecten van coccygectomie voor zowel traumatische als idiopathische
coccygodynie en vast te stellen of het pijnstillende effect van locale injecties chirurgisch succes voorspelt.
Methode: Volwassen coccygodyniepatiënten die een coccygectomie ondergingen tussen 1980-2009 in MMC werden geanalyseerd.
Preoperatieve en huidige pijnniveaus werden retrospectief middels een enquête gescoord (VAS, 0-100; VRS 1-5). Tevens werden
beperkingen in de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) met diverse tests (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire,
‘disability score’ (DS), tevredenheid) gemeten.
Resultaten: 58 patiënten voldeden aan de inclusie criteria waarvan 55 patiënten respondeerden op de enquête (95% respons, 44
vrouwen en 11 mannen, gemiddeld 40 jaar). Tweederde van de patiënten had een traumatische coccygodynie (‘T’) en een derde de
idiopathische vorm (‘I’). Na een mediane follow-up duur van 11 jaar bleek de staartbeenpijn in beide populaties vergelijkbaar verlaagd
(T: VAS 70±12 naar 10±12; I: VAS 70±12 naar 11±12). ADL functies waren door de operatie in alle tien onderzochte ADL-domeinen
verbeterd. Huidige patiënttevredenheid was goed tot uitstekend bij 75% van de T-patiënten en bij 89% van de I-groep (p=0,76). Vijf
van de zes patiënten (87%) zou, het huidige resultaat wetende, opnieuw voor chirurgie kiezen. Een gunstige reactie op injecties
voorafgaand aan operatie was niet voorspellend voor latere succesvolle chirurgie.
Conclusie: Chirurgische verwijdering van het os coccygis voor traumatische en idiopathische coccygodynie is op de lange termijn effectief
bij minimaal vier van de vijf patiënten.
Introductie
Coccygodynie is gedefinieerd als pijn in (de nabijheid van) het
staartbeen (os coccygis). Coccygodynie wordt ervaren in zittende
houding terwijl opstaan de pijn kan verergeren. 1 De frequentie van
vóórkomen van coccygodynie is onbekend, maar er is waarschijnlijk
sprake van onderrapportage. De meeste patiënten ontwikkelen pijn
na een direct trauma zoals een rechtstandige val op de billen, maar
ook een indirect trauma (bevalling) kan leiden tot coccygodynie. 2, 3
Laatstgenoemd type is geassocieerd met coccygeale hyper- of
instabiliteit. 4 Coccygeale pijn wordt zelden veroorzaakt door
zwellingen zoals chordoma, reusceltumor, intraduraal Schwannoom,
perineurale cyste of een intra-ossaal lipoom. 1 Een restgroep van
coccygodyniepatiënten lijdt aan de idiopathische vorm (oorzaak
onbekend). Idiopathische coccygodynie is waarschijnlijk het resultaat
van terugkerende (micro) traumata, alhoewel deze niet als zodanig
door patiënt herkend of gerapporteerd worden.
De behandeling van coccygodynie bestaat uit een combinatie van
leefstijlveranderingen, pijnmedicatie, bekkenbodemspierrelaxerende
oefeningen of manuele therapie. 1,2,5 Indien dit pakket aan
conservatieve behandelingen geen substantieel effect heeft en
patiënten ten einde raad zijn, kan een chirurgische excisie
aangeboden worden. De operatie staat echter niet in een gunstig
daglicht en wordt zelfs door velen afgeraden. Chirurgische
succespercentages lopen sterk uiteen (60-92%) 2,3,6-10 Sommige studies
suggereren dat een staartbeenverwijdering voor een traumatische
coccygodynie effectiever is dan bij de idiopathische vorm. 4 Het is ook
onzeker of injecties met een lokaal anestheticum al of niet
gecombineerd met corticosteroïden patiënten kunnen selecteren die
mogelijk gunstig reageren op chirurgie. Daarnaast zijn data over de
chirurgische effectiviteit van coccygectomie op de lange termijn
schaars. Een eerdere rapportage vanuit deze kliniek liet een
acceptabele 85% vijf-jaar succespercentage zien. 21
Het doel van dit onderzoek was tweeledig. We veronderstelden dat
Correspondentie: m.scheltinga@mmc.nl
62

Onderzoek
de chirurgische langetermijnuitkomsten voor traumatische
coccygodynie superieur waren vergeleken met de idiopathische vorm.
Ook bestond de indruk dat een goede reactie op een lokale injecties
voorspellend zou kunnen zijn voor wat betreft het selecteren van
patiënten voor deze vorm van chirurgie.
Materialen en methoden
De huidige onderzoekspopulatie betreft alle patiënten die een
coccygectomie ondergingen in het Máxima Medisch Centrum (MMC)
tussen juni 1980 en juli 2009. Dit rapport is een uitbreiding van een
eerdere rapportage over 26 patiënten. 21 Het MMC is een 865 bedden
tellend ziekenhuis in zuidoost Nederland met een affiliatie van
ongeveer 200.000 inwoners. Het merendeel van de
coccygodyniepatiënten (>75%) wordt verwezen van buiten de regio.
De inclusiecriteria van het onderzoek waren chronische (> drie
maanden, traumatische of ideopatische) pijn in het coccygeale
gebied, pijnlijke palpatie van het os coccygis die erger werd bij rectale
manipulatie, afwezigheid van omliggende tumoren en doorgemaakte
chirurgische verwijdering van het os coccygis. Patiënten die een
coccygectomie hadden ondergaan vanwege een andere reden dan
coccygodynie (osteomyelitis, complicaties na rectum amputatie,
terugkerende fistels) werden geëxcludeerd (figuur 1).
Data werden verkregen via het standaard ziekenhuiscomputersystemen
(EPD) middels een operatieve code
(coccygectomie). Patiënten werden ingedeeld naar oorzaak van de
pijn (trauma zoals val, bevalling, ander inwerkend geweld: T-groep;
idiopathisch, I-groep). Tevens werden (combinaties van) eerder
ondergane conservatieve therapie genoteerd (niet-steroïde antiinflammatoire
medicijnen (NSAID’s), gebruik van zitringen (donut),
fysiotherapie, manuele therapie, bekkenbodemspierrelaxerende
oefeningen, injecties met medicatie waaronder locaal anesthetica en
steroïden). Bij een aanzienlijk deel van de patiënten waren reeds
gewone röntgenfoto’s gemaakt. Ook CT-scans of MRI’s werden vaak
door de verwijzer verricht, maar toonden bij geen enkele patiënt
tumoren aan.
Indien de diagnose coccygodynie op MMC polikliniek eenmaal was
bevestigd door middel van anamnese en suggestief lichamelijk
onderzoek (locale, circumscripte pijn van os coccygis bij bimanuele
palpatie), ontving een deel van de patiënten een lokale injectie
Figuur 1 Pijn vóór coccygectomie bij traumatische (n=36) en
idiopathische (n=19) coccygodynie. VRS, verbal rating scale.
rondom het pijnlijke os coccygis met een lokaal anestheticum (soms
in combinatie met steroïden). Als een patiënt injecties weigerde, of
als de pijn was teruggekeerd na een injectie bij het volgende controle
bezoek, werd chirurgische staartbeenverwijdering besproken en
eventueel aangeboden. Patiënten werden geïnformeerd over de aard
en complicaties van de procedure (infectie, gedurende één à twee
maanden meer pijn) evenals alternatieve behandelmogelijkheden. Ze
gaven allen mondeling en schriftelijk toestemming voor de operatie.
Omdat dit onderzoek in 2009 werd gezien als evaluatie van eigen
chirurgische resultaten (patient response outcome measurement)
werd destijds afgezien van medisch ethische toetsing.
Chirurgische procedure en korte termijn
follow up
Excisie van het os coccygis werd verricht in een dagbehandelingssetting.
Alle patiënten ontvingen één à twee uur
preoperatief 5.000 IU laag-moleculaire heparine. Vanaf 2005 werd
standaard bij de inleiding één gram Cefuroxim iv gegeven. Onder
narcose in buikligging werd een vijf tot acht cm grote incisie
gemaakt, ongeveer vijf mm naast de bilspleet. Het os coccygis wordt
losgeprepareerd van aanhechtende ligamenten en spieren en door
het sacrococcygeale gewricht heen gereseceerd. Een dun laagje
kraakbeen op het distale deel van het os sacrum werd standaard
verwijderd. Rectaal onderzoek aan het einde van de operatie sloot
Tabel 1. Patiënten met traumatische of idiopatische coccygodynie die gedurende een periode van 29 jaar (1980-2009) in MMC een
coccygectomie ondergingen
Traumatische
(n=36)
Idiopathische
(n=19)
Totaal
(n=55)
p-waarde
Geslacht, V : M
Leeftijd (jaar, gemiddeld)
Duur van klachten, (maanden,
gemiddeld, bereik)
Chronische rugpijn (n, %)
Follow up (jaar, gemiddeld)
31:5
39
24 (3-192)
7 (19%)
10 (3)
13:6
41
12 (3-72)
6 (32%)
14 (3)
44:11
40
18 (3-192)
13 (24%)
11 (3)
0,12
0,69
0,23
0,31
0,09
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
63

Onderzoek
rectale perforaties uit. Na uitgebreide homeostase werd de wond in
lagen gesloten met losse hechtingen. Afhankelijk van voorkeur van de
chirurg werden aanvullend nog drie giften antibiotica (systemisch
cefalosporine), een locale gentamycinesponsje en soms een draintje
gebruikt. Het overgrote deel van de patiënten (>90%) werd
geopereerd door één van vier senior chirurgen. Patiënten werden
postoperatief gedurende de eerste drie tot zes maanden met vaste
intervallen poliklinisch opgevolgd.
Lange termijn follow up
Patiënten werden tussen augustus 2009 en december 2009
telefonisch geïnformeerd over doel en aard van het huidige
onderzoek. Hen werd uitleg gegeven en gevraagd om een aantal
vragenlijsten in te vullen. Deze waren zo opgesteld dat zowel de
situatie voorafgaand aan de operatie als ook de huidige fysieke
toestand kon worden geëvalueerd. Twee pijnschalen, een visuele
analoge score (VAS, schaal 0 (pijn volstrekt afwezig) - 100 (maximale
pijn) en een verbale beoordelingsmaat (VRS, schaal 1 minimale pijn,
schaal 5 onhoudbare pijn), werden gebruikt. Ook werden huidige en
eerdere beperkingen in algemene dagelijkse levensverrichtingen
vastgesteld met behulp van de Oswestry Low Back Pain Disability
Questionnaire (ODI). 11 Deze ODI evalueert tien verschillende
dagelijkse activiteiten. Elke activiteit wordt gescoord met een getal
tussen nul en vijf, waarbij hogere waarden een grotere impact van de
coccygodynie aangeven. Een beperkingsscore (BS) werd berekend als
de som van alle tien domeinscores, gedeeld door 50 zoals
voorgesteld. 11
Een afzonderlijke vragenlijst onderzocht pijn geassocieerd met vijf
karakteristieke activiteiten die pijn veroorzaken bij patiënten met
coccygodynie zoals zitten, achterover leunen in zittende positie,
fietsen, autorijden en defeceren/urineren. De huidige tevredenheid
over het operatieve resultaat werd eveneens geëvalueerd. Patiënten
die niet reageerden werden nog twee keer telefonisch gecontacteerd.
Definities en Statistische analyse
De respons na een pijnstillende injectie werd gedefinieerd als
onsuccesvol indien er subjectief onvoldoende pijnstilling en
ontevredenheid werden gerapporteerd. De prognostische waarde van
injecties werd geanalyseerd als positief voorspellende waarden (PVW)
voor zowel tevredenheid als pijnverlichting. Statistische analyse werd
uitgevoerd met behulp van SPSS16.0 voor Windows. Descriptieve
Figuur 2 Pijn na coccygectomie bij traumatische (n=36) en
idiopathische (n=19) coccygodynie. VRS, verbal rating scale.
Figuur 3 Oswestry Disability Scores (ODI) vóór en na coccygectomie
(n=55). Er werden geen verschillen gevonden tussen traumatische en
idiopathische coccygodynie.
maten werden weergegeven in percentages, gemiddelde waarden (±
SD) of mediaan waarden (schaal). Verschillen tussen de T- en I-groep
werden geanalyseerd door middel van de T-toets (normale distributie)
of Mann-Whitney test (niet normale distributie). De Chi-kwadraat
toets werd gebruikt om verschillen in categorische variabelen te
analyseren. Resultaten werden significant beschouwd bij een p-
waarde ≤ 0,05.
Resultaten
Gedurende de 29-jarige onderzoeksperiode (1980-2009)
Tabel 2. Vijf pijndomeinen bij coccygodynie
Pijn bij:
Traumatisch (n=36)
Idiopathisch (n=19)
p-waarde
overeind komen uit zittende positie
achterover leunen
fietsen
autorijden
werkzaamheden
85% (22/26)*
79% (19/24)
63% (19/30)
68% (15/22)
76% (16/21)
93% (13/14)*
87% (13/15)
93% (13/14)
93% (13/14)
82% (9/11)
0,78
0,84
0,08
0,38
0,48
* ja/aantal respondenten, aantal ‘values are missing’
64

Onderzoek
ondergingen 72 patiënten in St Joseph/MMC een coccygectomie.
Aangezien 14 patiënten geëxcludeerd werden (onbereikbaar n=9,
geen coccygodynie volgens criteria n=5), kwamen 58 patiënten in
aanmerking voor deze follow-up studie. Aangezien drie personen de
vragenlijst niet terugstuurden, was de respons 95% (44 vrouwen, 11
mannen, Tabel 1). De mediane langetermijnfollow up bedroeg 11±3
jaar. Door 36 patiënten (T-groep, 65%) werd een traumatische
oorzaak voor de coccygodynie aangegeven, terwijl 19 patiënten
leden aan de idiopathische vorm (I-groep, 35%). Er waren geen
verschillen tussen beide groepen betreffende geslacht, leeftijd, duur
van de pijn, aanwezigheid van chronische rugpijn of succesvolle
injectie therapie (Tabel 1).
Bijna de helft van de patiënten (47%, 26/55) ontving een of
meerdere injecties voorafgaande aan de operatie. Alhoewel
tweederde (17/26) een tijdelijke (minuten tot weken) verlichting
ervaarde, was dit veelal van voorbijgaande aard aangezien er later bij
allen tot een operatie werd besloten. Een succesvolle respons op een
injectie was niet voorspellend voor een succesvol postoperatief
resultaat (positief voorspellende waarde PVW = 0,56; lange termijn
patiënttevredenheid: PVW = 0,65).
In de periode voorafgaande aan chirurgie hadden beide groepen
eenzelfde nivo van pijn (T: 80% minimaal VRS 3-5, I: 72% minimaal
VRS 3-5, p>0,05). Bij follow-up rapporteerde 64% van de T-groep
geen of milde pijn vergeleken met de 85% van de I-groep, p=0,4
(figuur 1). VAS scores lieten een soortgelijk beeld zien (T: 70±12 vs.
10±12; I: 70±12 vs. 11±12, p=0,7).
Chirurgie resulteerde in significante verbeteringen betreffende
alle tien ODI categorieën, maar met name betreffende het domein
‘zitten’ en ‘reizen’ (figuur 2). Groepsverschillen werden niet
waargenomen. De ODI score zakte gemiddeld van 40 ±22 naar 10
±17, ook hier werden geen groepsverschillen gezien. Er waren ook
geen significante groepsverschillen betreffende de verbetering van
de vijf ADL categorieën, die typisch zijn geassocieerd met
coccygodynie (Tabel 2, 30% missing values). De aanwezigheid van
chronische rugpijn was geen voorspeller voor succes (of het uitblijven
hiervan) na chirurgie.
Na een mediane 11 jaar follow up waren 44 patiënten (80%)
tevreden met de huidige klinische situatie. Verschillen tussen de
groepen waren wederom niet significant (T: 89% vs. I: 75%, p=0,3).
Rekening houdend met hun huidige situatie zou 87% van de gehele
populatie (T: 89% vs. I: 84%, p=0,9) opnieuw voor chirurgie kiezen,
vijf patiënten (9%) zeker niet, en twee wisten het niet zeker (4%).
Discussie
Deze studie naar de langetermijnresultaten van chirurgie voor
therapie-resistente coccygodynie is uniek vanwege de relatief grote
onderzoekspopulatie (n=55) met een mediane 11-jaar follow up en
een betrouwbare respons (95%). Onze bevindingen laten zien dat
chirurgische excisie van het os coccygis even effectief is bij
traumatische als idiopathische coccygodynie. Ook wordt
gesuggereerd dat het uitblijven van een succesvolle respons op een
lokale anesthetische injectie niet voorspellend is voor een niet
succesvol chirurgisch resultaat. Deze bevindingen zijn belangrijk voor
de preoperatieve counseling van een patient die chirurgie overweegt.
De rol van injectietherapie voor coccygodynie is sowieso onduidelijk.
Sommigen rapporteren dat injectie gecombineerd met manipulatie
1, 2, 5
effectief is voor pijnverlichting. Men zou kunnen denken dat
(voorbijgaande) pijnreductie na lokale injectie(s) voorspellend is voor
succesvolle chirurgie, zoals wel vaker in andere pijnonderzoeken
wordt gesuggereerd. Echter, dergelijke data zijn niet bekend in de
literatuur over coccygectomie. Enigszins tot onze verrassing is de
huidige beperkt voorspellende waarde (0,56) van succesvolle injectie
therapie niet of nauwelijks beter dan kop of munt. Gecombineerd met
de patiëntonvriendelijkheid en het feit dat de meeste patiënten al
injectietherapie hebben gehad voor doorverwijzing kan worden
overwogen om een injectie alleen te herhalen als deze door de
patiënt als middel voor tijdelijke pijnverlichting wordt verzocht.
Er bestaat controverse of de chirurgische verwijdering van het os
coccygis succesvoller is na een traumatische gebeurtenis in de
voorgeschiedenis. 2, 6, 12 Een eerder onderzoek toonde significant betere
postoperatieve resultaten na chirurgie voor traumatische
coccygodynie. 6 Het huidige onderzoek laat zien dat chirurgie voor
idiopathische coccygodynie minstens zo succesvol is. Er werden ook
geen verschillen gevonden tussen de behandelgroepen betreffende
percentage chronische rugpijn (een mogelijke voorspeller van
chirurgisch falen) en postoperatieve complicaties. Deze resultaten
laten derhalve zien dat een coccygectomie, zelfs zonder voorafgaand
trauma, bij de meeste patiënten op de lange termijn een gunstig
beloop kent.
Het huidige onderzoek heeft natuurlijk ook tekortkomingen. Het is
niet gerandomiseerd, terwijl er geen controlegroep van patiënten met
een conservatieve behandeling werd bestudeerd. Gegevens over een
periode van bijna drie decennia zijn verzameld met een risico op
diverse soorten bias. De respons van 95% op de vragenlijsten geeft
echter wel aan dat de bevindingen representatief zijn voor de gehele
groep geopereerde patiënten. Verder ontbreekt er momenteel een
algemeen geaccepteerde en gevalideerde schaal voor de evaluatie
van pijn of functioneren na een coccygectomie. Dit onderzoek heeft
daarom gebruik gemaakt van de algemeen geaccepteerde Oswestry
Low Back Pain Disability Questionnaire (ODI), die vaak gebruikt
wordt voor de evaluatie van rughernia chirurgie. 6, 13, 14, 15 Alhoewel deze
ODI niet is gevalideerd voor coccygectomie, suggereren de resultaten
dat chirurgie resulteerde in verbetering in alle tien ADL domeinen.
Deze vragenlijst geeft bovendien de mogelijkheid om een
‘beperkingsscore’ (BS) te berekenen. Categorieën van BS worden
vastgesteld op een schaal in vijf opeenvolgende 20-punt stappen die
begint bij 0-20 (‘minimaal beperkt’) en eindigt bij 80-100
(‘bedlegerig’). Patiënten die bijvoorbeeld vertebrale neurochirurgie
ondergingen lieten een preoperatieve BS zien van 40-60 punten
(‘ernstig beperkt’). Na succesvolle operatie daalde hun BS naar
gemiddeld 20 punten. 16-18 Een coccygectomie lijkt vergeleken hiermee
dus zeer succesvol te noemen, aangezien de gemiddelde BS in onze
populatie daalde van 40 naar 10 punten.
Als complicaties zagen wij soms in de eerste twee maanden na de
operatie toegenomen pijn alsmede enkele postoperatieve infecties. In
de huidige serie werden tien patiënten (18%) met een wondinfectie
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
65

Onderzoek
behandeld (vijf tot zeven dagen orale cefalosporine). Dit percentage
is hoog maar vergelijkbaar met de bestaande literatuur (7,5-
27%). 6,7,13,19,20 Uitgebreide preoperatieve counseling waarin deze
complicaties worden aangekaart is cruciaal voor de
patiënttevredenheid. Op de lange termijn heeft de meerderheid van
de coccygodyniepatiënten uiteindelijk toch veel baat gehad bij
chirurgie. Negen procent (5/55, traumatisch n=4, idiopathisch n=1)
echter zou chirurgie weigeren, indien men op de hoogte zou zijn
geweest van de huidige situatie. Kenmerken van deze vijf mislukte
casus verschilden niet van die van de succesvolle patiënten.
Samenvattend laat dit retrospectieve onderzoek in 55
coccygodyniepatiënten zien dat na een mediane follow-up van 11
jaar pijnscores sterk verbeterden, terwijl de ADL functies in alle tien
onderzochte domeinen waren verbeterd. Huidige
patiënttevredenheid was goed tot uitstekend. Vijf van de zes
patiënten (87%) zou, het huidige resultaat wetende, opnieuw voor
chirurgie kiezen. Een gunstige reactie op injecties voorafgaand aan
operatie was niet voorspellend voor latere succesvolle chirurgie. In
conclusie, chirurgische verwijdering van het os coccygis voor
traumatische en idiopathische coccygodynie is op de lange termijn
effectief bij vier van de vijf patiënten.
Literatuur
1. Wray CC, Easom S, and Hoskinson J. Coccydynia. Aetiology and
treatment. J Bone Joint Surg Br 1991. 73(2): p. 335-8.
2. Patel R, Appannagari A, Whang PG. Coccydynia. Curr Rev
Musculoskelet Med 2008. 1(3-4): p. 223-6.
3. Sehirlioglu A, et al.. Coccygectomy in the surgical treatment of
traumatic coccygodynia. Injury 2007. 38(2): p. 182-7.
4. Maigne JY, Doursounian L, Chatellier G. Causes and mechanisms
of common coccydynia: role of body mass index and coccygeal
trauma. Spine (Phila Pa 1976) 2000. 25(23): p. 3072-9.
5. Kersey PJ. Non-operative management of coccygodynia. Lancet
1980. 1(8163): p. 318.
6. Pennekamp PH, et al.. Coccygectomy for coccygodynia: does
pathogenesis matter? J Trauma 2005. 59(6): p. 1414-9.
7. Balain B, et al.. Coccygectomy for coccydynia: case series and
review of literature. Spine (Phila Pa 1976) 2006. 31(13): p. E414-
20.
8. Ramsey ML, et al.. Coccygodynia: treatment. Orthopedics 2003.
26(4): p. 403-5; discussion 405.
9. Capar B, et al.. [Coccygectomy in patients with coccydynia]. Acta
Orthop Traumatol Turc 2007. 41(4): p. 277-80.
10. Maigne JY, Lagauche D, Doursounian L. Instability of the coccyx
in coccydynia. J Bone Joint Surg Br 2000. 82(7): p. 1038-41.
11. Fairbank JC, et al.. The Oswestry low back pain disability
questionnaire. Physiotherapy 1980. 66(8): p. 271-3.
12. Bayne O, Bateman JE, Cameron HU. The influence of etiology on
the results of coccygectomy. Clin Orthop Relat Res 1984(190): p.
266-72.
13. Hodges SD, Eck JC, Humphreys SC. A treatment and outcomes
analysis of patients with coccydynia. Spine J 2004. 4(2): p. 138-
40.
14. Pennekamp PH, et al.. [Coccygectomy in the treatment of
coccygodynia]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 2003. 141(5): p. 578-82.
15. Traub S, Glaser J, Manino B. Coccygectomy for the treatment of
therapy-resistant coccygodynia. J Surg Orthop Adv 2009. 18(3):
p. 147-9.
16. Loupasis GA, et al.. Seven- to 20-year outcome of lumbar
discectomy. Spine (Phila Pa 1976) 1999. 24(22): p. 2313-7.
17. Niskanen RO. The Oswestry Low Back Pain Disability
Questionnaire. a two-year follow-up of spine surgery patients.
Scand J Surg 2002. 91(2): p. 208-11.
18. Coskun E, et al.. Relationships between epidural fibrosis, pain,
disability, and psychological factors after lumbar disc surgery.
Eur Spine J 2000. 9(3): p. 218-23.
19. Doursounian L, et al.. Coccygectomy for instability of the coccyx.
Int Orthop 2004. 28(3): p. 176-9.
20. Fogel GR, Cunningham PY 3rd, Esses SI. Coccygodynia:
evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2004.
12(1): p. 49-54.
21. Van der Geest I, Scheltinga M, Roumen R, Charbon J. Goede
langetermijn resultaten van coccygectomie vanwege
coccygodynie. Medisch Journaal 2004. 33(3): p. 115-117.

Beeldspraak
Schokken bij aanraken
Auteur
P.J. van den Berg, neuroloog, F.H.M. van Herpen, anios neurologie, F.G. Roos, radioloog
Diagnose
Propriospinale myoclonieën ten gevolge van een epiduraal abces van
C3 tot L2 met myelumcompressie.
Trefwoorden
epiduraal abces, myoclonus, propriospinaal
Samenvatting klinisch beloop
Een 58-jarige man, bekend met een hepatogeen gemetastaseerd
rectumcarcinoom, had sinds twee dagen hoofdpijn en hij was
toenemend verward. Bij braken kreeg hij tintelingen vanuit de nek
naar de armen en er was een gestoorde fijne motoriek. Er traden
meerdere keren per minuut schokken op van de nek met uitbreiding
naar romp, knieën en heupen bij hoofdbewegingen. Patiënt had geen
koorts. Bij aanvullend bloedonderzoek was er sprake van verhoogde
infectieparameters (CRP 557 mg/l; leukocyten 21,0*10 9 /l) zonder
focus.
Bij onderzoek werd een verwarde man gezien, dubieus meningeaal
geprikkeld. Het teken van L’hermitte (een elektrische gewaarwording
die langs de nek, langs de wervelkolom en in de ledematen gevoeld
wordt) is positief. Bij veel patiënten wordt het opgewekt door het
hoofd voorover te buigen. Bij nekflexie en aanraking van patiënt
ontstaan er enkele seconden positieve axiale myoclonieën met
uitbreiding en afwisselend symmetrische flexie/extensie van nek,
romp en extremiteiten. Bij verder onderzoek werden geen afwijkingen
gevonden.
Een MRI-totale wervelkolom met diffusie- en gadolineumopnames
werd verricht ter aantoning van myelumcompressie, waarop een
uitgebreid epiduraal abces van C3 tot L2 met myelumcompressie
(figuren 1, 2 en 3). De diagnose ‘propriospinale myoclonieën ten
gevolge van een epiduraal abces van C3 tot L2 met
myelumcompressie’ werd gesteld.
In overleg met de neurochirurgie werd besloten om geen operatieve
exploratie uit te voeren, mede vanwege het aantal betrokken niveaus,
en het snel verbeteren van zowel het klinisch, infectiologisch als het
radiologische beeld. Reeds vijf dagen na start antibiotica traden er
geen myoclonieën meer op. Binnen twee weken daalde het CRP naar
49 mg/l. Achttien dagen na het starten met antibiotica toonden de
MRI-beelden volledige resorptie van het abces. Patiënt had zes
maanden nadien nog paresthesieën in handen/voeten als mogelijk
enige restverschijnsel.
Toelichting
Myoclonieën kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. 1
Bij een indeling naar anatomische origine zijn er vier verschillend
soorten te onderscheiden; de perifere, corticale, subcorticale en
spinale myoclonus. Bij de spinale myoclonus worden twee vormen
Figuur 1.
Sagittale T1-gewogen postgadolineum MRI van de thoracale
wervelkolom toont een langgerekte epidurale, deels gepocketeerde
vochtcollectie thoracaal met randaankleuring na iv Gadolineum.
Figuur 2.
Transversale T1-gewogen postgadolineum MRI, door de epidurale
vochtcollectie; het myelum is naar ventraal verdrongen.
* momenteel werkzaam als AIOS Revalidatie in de Sint Maartenskliniek.
Correspondentie: L.vandenberg@mmc.nl
68

Beeldspraak
onderscheiden, de segmentale en de propriospinale myoclonus.
Segmentale myoclonieën blijven meestal beperkt tot enkele
onderliggende myotonen en opvallend persisteren zij tijdens de
slaap. Vaak is een onderliggende laesie in het ruggenmerg de
oorzaak. Bij propriospinale myoclonieën treden er aritmische
schokken op van de romp en buikspieren, en axiale flexieschokken in
de nek, romp en heupen; zelden met extensie van de romp. 1,2,3 De
myoclonieën kunnen zowel spontaan als stimulussensitief zijn. Deze
vorm van myoclonus is vaak psychogeen van aard (57%), of
idiopathisch. 3 Soms is een onderliggende cervicale laesie de oorzaak
(7%); myelumcompressie door een ruimte-innemend proces, zoals
een infectie of tumor. 1,3
Dit artikel is een bewerking van een eerder verschenen artikel in het
Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie: 2017(1);37-39
Literatuur
1. De Koning-Tijssen MAJ. Bewegingsstoornissen, Myoclonus.
Biemond nascholing Nederlandse Vereniging voor Neurologie.
2004;59-69
2. Van der Salm SMA, Koelman JHTM, Henneke S, et al. Axial jerks: a
clinical spectrum ranging from propriospinal to psychogenic
myoclonus. J Neurol 2010;257:1349-1355
3. Van der Salm SMA, Erro R, Cordivari C, et al. Propriospinal
myoclonus. Clinical reappraisal and review of literature. Neurology
2014;83:1862-1870
Figuur 3.
Transversale diffusie-gewogen opnamen op hetzelfde niveau als
getoond in figuur 2. Onder de DWI- en boven de ADC-opname. Het
epiduraal vocht toont restrictie van het diffusiesignaal compatibel
met abcedering.
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
69

CAT in ‘t bakkie
Effect op darmperistaltiek van kauwgom kauwen na
colorectale chirurgie
Auteurs
J.A.C. van Limpt –Stappaerts, verpleegkundige
Klinische vraagstelling
Patiënt X ligt postoperatief op dag 2 op verpleegafdeling chirurgie
na een sigmoïdresectie vanwege een coloncarcinoom. Patiënt is
misselijk en heeft een aantal maal gebraakt. Sinds de operatie heeft
patiënt nauwelijks gegeten, slechts wat water gedronken en er is nog
geen flatus of defecatie aanwezig. Bij lichamelijk onderzoek heeft
patiënt een bolle, gespannen buik. Als diagnose wordt een
postoperatieve ileus gesteld.
Achtergrond
Wereldwijd wordt onderzoek gedaan naar het voorkomen van
complicaties na colorectale chirurgie. Daaruit is het ERAS (Enhanced
recovery after surgery) protocol ontwikkeld. Het ERAS-protocol is een
multimodaal programma met medische en verpleegkundige
interventies bedoeld om het herstel van de patiënt te bespoedigen en
de kans op complicaties te reduceren. Een van de interventies is het
geven van orale voeding snel na de operatie om de darmperistaltiek
te stimuleren en de kans op complicaties als een postoperatieve ileus
te verminderen. In de praktijk blijkt dat niet alle patiënten in staat
zijn om direct na de operatie te eten door misselijkheid, angst en pijn.
Het kauwen van kauwgom is mogelijk effectief om de darmwerking
te stimuleren na colorectale chirurgie.
PICO
P
I
C
O
Volwassen patiënt na electieve colorectale chirurgie vanuit het
ERAS-programma.
Kauwgom kauwen.
geen.
Outcome: verbeteren van de darmperistaltiek in tijd tot
flatulentie en defecatie.
Zoekstrategie
Er werd gezocht in de Pubmed databank met de zoektermen en
bijbehorende MeSh termen: Chewing Gum AND Colorectal surgery
AND Enhanced recovery after surgery AND Postoperatieve ileus in
verschillende combinaties. Dit leverde 41 resultaten op. Zoekacties in
de CINAHL-database en Cochrane Libary gaven geen nieuwe
resultaten. Ook werden geen bruikbare resultaten gevonden in de
Tabel 1. Uitkomsten studies
Artikel
Opzet en populatiegrootte
Interventie (controle)groep
Interventie
Resultaten
Tijd tot flatus en defecatie in uren
Mediaan tijd in dagen
Atkinson 20142
RCT 199(203)
40% beide groepen laparoscopisch
geopereerd
4xdgs 10 min p/d
Suikervrije kauwgom van dag 1-5
Flatus 2 (2) p =0,586
Defecatie 2 (3) p =0,153
Lim 20133
RCT 77(80)
50% laparoscopisch geopereerd in
beide groepen
4xdgs 15 min p/d
Suikervrije kauwgom
Flatus: 42,75 (50,97) p = 0,134
Defecatie: 89,64 (98,61) p =0,333
Zaghiyan 20134
Prospectieve RCT 54(60)
Laparoscopisch en open operaties
3xdgs 45 min p/d
Gesuikerde kauwgom tot dag 7
postoperatief
Flatus: 48,6 (47,4 ) p =0,83
Defecatie: 56,9 (63,2) p =0,40
Shum 20165
RCT 41(41)
100% laparoscopisch geopereerd
3xdgs 30 min p/d
Suikervrije kauwgom tot dag 7
postoperatief
Flatus: 18 (34) p =0,007
Defecatie: 19 (44) p =0,001
Correspondentie: j.stappaerts@mmc.nl
70

CAT in ‘t bakkie
verpleegkundige databanken NAZ en INVERT. Vijf artikelen werden
geselecteerd op basis van aansluiting met de zoekvraag en
beschikbaarheid in volledige tekst.
Bewijs
Een systematic review van 81 studies uitgevoerd door Short et al. 1 gaf
veel informatie over het kauwen van kauwgom in relatie met gastrointestinale
functies na gastro-intestinale operaties in het algemeen.
Vier studies in deze systematic review gaan specifiek uit van
colorectale chirurgie en het ERAS-programma, waarvan drie studies
zijn gevonden tijdens het zoeken (zie tabel). Waaronder een
Randomized Clinical Trial (RCT) met 402 patiënten. 2 Deze RCT geeft
aan dat kauwgom gebruik geen invloed heeft op het herstel van de
darmfunctie na colorectale chirurgie. Een RCT met totaal 161
patiënten toont aan dat kauwgomgebruik na colorectale chirurgie
veilig is maar geen invloed heeft op herstel van gastro-intestinale
functies. 3 Een RCT naar de invloed van gesuikerde kauwgom op het
postoperatieve gastro-intestinale herstel na colorectaal chirurgie
onder 114 patiënten vindt geen significant verschil in tijd tot flatus
en defecatie. 4 Wel wordt er een verhoogde incidentie waargenomen
van oprispingen en een opgeblazen gevoel in de kauwgomgroep,
mogelijk door het inslikken van lucht tijdens het kauwgom kauwen.
In de conclusie van de systematic review wordt geadviseerd om
verder onderzoek te doen naar de effectiviteit van kauwgom gebruik
bij colorectale chirurgie in een ERAS-programma1. Als antwoord op
dit review heeft Shum et al. 5 tussen januari en juli 2015 een RCT
uitgevoerd onder 82 patiënten. 41 patiënten in de interventie en
controlegroep. De tijd tot flatulentie was korter 18 (ten opzichte van
34) uur (p=0,007) de defecatie kwam eerder op gang 19 (ten
opzichte van 44) uur (p=0,001). Shum et al concludeert dat
kauwgom gebruik een simpele interventie is die de darmwerking
versnelt bij patiënten binnen een ERAS-programma na
laparoscopische colorectale chirurgie. 5
Literatuur
1. Short, V. Herbert, G. Perry, R. Atkinson, C. Ness, A. R. Penfold, C.
Thomas, S. Andersen, H. K. Lewis, S. J. Chewing gum for
postoperative recovery of gastrointestinal function. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2015 Feb 20;(2):CD006506.
2. Atkinson, C et al. Randomized clinical trial of postoperative
chewing gum versus standard care after colorectal resection. The
British journal of surgery, 2016 Jul;103(8):962-70. DOI:
10.1002/bjs.10194
3. Lim, P. Morris, O. J. Nolan, G. Moore, S. Draganic, B. Smith, S. R.
Sham feeding with chewing gum after elective colorectal
resectional surgery: a randomized clinical trial. Annals of Surgery.
2013 Jun;257(6):1016-24.
4. Zaghiyan, K. Felder, S. Ovsepyan, G. Murrell, Z. Sokol, T. Moore, B.
Fleshner, P. A prospective randomized controlled trial of sugared
chewing gum on gastrointestinal recovery after major colorectal
surgery in patients managed with early enteral feeding. Diseases
of the colon and rectum. 2013 Mar;56(3):328-35.
5. Shum, N. F. Choi, H. K. Mak, J. C. Foo, D. C. Li, W. C. Law, W. L.
Randomized clinical trial of chewing gum after laparoscopic
colorectal resection. Br J Surg. 2016 Oct;103(11):1447-52.
Conclusie en aanbeveling
Op basis van de resultaten van de studies lijkt kauwgom gebruik na
colorectale chirurgie in combinatie met het ERAS-programma weinig
toegevoegde waarde te hebben. Vanwege de kleine
onderzoekspopulatie van de laatst beschreven studie kan hieruit
nauwelijks conclusie getrokken worden. Echter de eenvoudige
toepasbaarheid en geringe risico’s die kauwgomgebruik heeft in
combinatie met de lage kosten maakt dat het toch toepasbaar is als
interventie na colorectale chirurgie. Uit praktijkervaring blijkt dat
patiënten kauwgom gebruik een prettige interventie vinden en
verkiezen boven medicamenteuze interventies. Verder
vervolgonderzoek is aan te bevelen om de toepasbaarheid van
kauwgom gebruik te onderzoeken als interventie bij een reeds
gediagnostiseerde postoperatieve ileus.
Medisch Journaal - jaargang 45 - nummer 3 - 2016
71

Casuïstiek
Een kind met chorea van Sydenham
Auteurs
I.H. de Lange, semi-arts kindergeneeskunde*, L.J.J.C. Wagener-Schimmel, neuroloog/kinderneuroloog, dr. J. Heuser, kindercardioloog,
I.A. Bertrams-Maartens, kinderarts
Trefwoorden
Acuut reuma, chorea van Sydenham, carditis, erythema marginatum, groep A streptokok
Inleiding
Acuut reuma is een door het immuunsysteem veroorzaakte
ontstekingsreactie waarbij hart, gewrichten, huid en centrale
zenuwstelsel aangedaan kunnen zijn. 1,2 Het ontstaat na een
bacteriële keelontsteking met een groep A streptokok. 3 De
ontstekingsreactie is hierbij het gevolg van een kruisreactie, waarbij
antilichamen en T cellen gericht tegen de streptokok per abuis voor
inflammatie van lichaamseigen weefsel zorgen. 4 Acuut reuma
ontstaat meestal twee tot drie weken na de bacteriële infectie, maar
kan ook pas maanden later optreden. 1 Het komt met name bij
kinderen tussen de vijf en 15 jaar voor. 5 Wereldwijd zijn jaarlijks
300.000 tot 350.000 kinderen aangedaan, meer dan 0,5% van de
wereldpopulatie. 6,7 Met een mortaliteit tot ongeveer 1% en een
significante morbiditeit, vormt acuut reuma nog steeds een relevant
gezondheidsprobleem. 6 De afgelopen decennia komt acuut reuma in
Westerse landen steeds minder voor. Dit komt onder meer door
verbeterde hygiëne en sociaaleconomische omstandigheden en
verandering van de heersende subtypen van de streptokok. 8 In
Nederland is een casus met acuut reuma dan ook nog maar een
zeldzaamheid.
Casus
Op de spoedeisende hulp presenteert zich een 14-jarige jongen met
klachten van toenemende spierzwakte in zijn rechter arm en been
sinds verscheidene maanden. Hij heeft het syndroom van Asperger en
is verder altijd gezond geweest. Wel heeft hij al enkele maanden pijn
in de teenbasisgewrichten van zijn beide voeten, waarvoor recent
steunzolen zijn aangemeten. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat de
rechter hand onrustig is en continu ongecoördineerd beweegt. Het
krachtonderzoek is moeizaam, de kracht in zowel de rechter arm als
het rechter been lijkt verminderd. Er wordt een CT scan gemaakt om
acute problemen uit te sluiten, deze toont geen bijzonderheden.
Poliklinisch wordt er een afspraak bij de kinderneuroloog ingepland.
Echter, een week later wordt de jongen opnieuw op de spoedeisende
hulp gezien in verband met snelle progressie van zijn klachten. Hij
kan niet meer goed schrijven en heeft nu ook klachten van de linker
arm. Bij lichamelijk onderzoek valt op dat hij plotselinge, snelle
ongerichte bewegingen maakt, passend bij een chorea. Op zijn
rechter pols wordt een ringvormige rode laesie gezien. Ouders geven
aan dat deze huidlaesies voorheen uitgebreider aanwezig zijn
geweest. Bij auscultatie van het hart wordt een duidelijk hartgeruis
gehoord. Laboratorium onderzoek toont mild verhoogde
ontstekingswaardes (BSE 20 mm; ref < 15 mm, CRP 11 mg/l; ref

Casuïstiek
van het hart een mitralisklepinsufficiëntie graad 1-2 met een lichte
stenose en aortaklepinsufficiëntie graad 1-2 passend bij een carditis.
Tevens was er een compliantie stoornis van de linker ventrikel met
een goede systolische functie. Er wordt gestart met een intensief
behandelschema (tabel 1) dat onder meer antibiotica en
ontstekingsremming bevat en valproïnezuur om de klachten van de
chorea te verminderen. In de hierop volgende weken treedt langzaam
verbetering van de chorea op en blijven de cardiale afwijkingen
stabiel. In de hierop volgende maanden treedt langzaam verbetering
van de chorea op en verbeteren de echocardiografische bevindingen
eveneens stapsgewijs.
Omdat er sprake is van een forse ziektelast met onder meer langdurig
schoolverzuim is de medische psychologie ingeschakeld en wordt de
patiënt door een fysiotherapeut begeleid om zijn conditie weer op te
bouwen.
Commentaar
De diagnose acuut reuma kan worden gesteld aan de hand van de
gemodificeerde Jones criteria (tabel 2). De patiënt in de casus heeft
chorea, echografische kenmerken passend bij een carditis en
huiduitslag passend bij erythema marginatum. Als minor criteria
komen daar nog de gewrichtspijnen van de voeten en verhoogde
ontstekingsparameters bij. Hij en zijn ouders kunnen zich geen
keelontsteking herinneren.
Het opvallendste symptoom bij deze patiënt, dat geleid heeft tot
diagnose is de chorea. De chorea bij acuut reuma wordt ook wel
chorea van Sydenham, chorea minor of Sint Vitus dans genoemd. Dit
symptoom is al eeuwen bekend, met een eerste beschrijving in 1686. 9
Chorea van Sydenham ontwikkelt zich bij ongeveer een kwart van de
kinderen met acuut reuma. 9,10 Het is een laat symptoom dat ontstaat
na één tot zes maanden. 10 Hoewel de chorea zelflimiterend is en vaak
na enkele maanden herstelt, komen recidieven bij 20 tot 60% van de
patiënten voor. 10 Als de chorea te veel klachten veroorzaakt kunnen
de symptomen behandeld worden met anti-epileptica als
valproïnezuur of carbamazepine of met dopamine receptor blokkers
als haloperidol. Valproïnezuur is hierbij het eerste keus middel
vanwege de hoogste effectiviteit en een relatief gunstig
bijwerkingenprofiel. 10 Naast de neurologische bewegingsstoornis
komen ook psychiatrische symptomen voor, zoals emotionele
labiliteit, angst, obsessief compulsieve klachten en
persoonlijkheidsveranderingen. Met name de mogelijke
psychiatrische symptomen zijn bij de voorgeschiedenis met het
syndroom van Asperger en de daarmee al verhoogde kans op
psychiatrische comorbiditeit een zorg. 11
De lange termijn prognose van acuut reuma wordt vooral bepaald
door de cardiale betrokkenheid. Naar schatting 20 tot 30% van de
patiënten in Westerse landen ontwikkelt na acuut reuma chronische
reumatische hart ziekte. 2 Met name patiënten met ernstige carditis
bij presentatie of herhaalde opvlamming van het acuut reuma
hebben een verhoogd risico hierop. 12 Chronische reumatische
Tabel 2. Gemodificeerde Jones Criteria voor de diagnose van
acuut reuma
Major criteria
- Carditis
- Polyartritis
- Chorea
- Erythema marginatum
- Subcutane nodules
Minor criteria
- Koorts
- Gewrichtspijnen
- Verhoogde CRP of bezinking
- Verlengd PR interval
Aanwijzingen voor een groep A streptokokken infectie.
- Positieve keelswab
- Positieve streptokok antigeen test.
- Verhoogde streptokok antilichaam titer
Diagnostische criteria voor acuut reuma. Diagnose te stellen bij 2
major criteria, 1 major en 2 minor criteria of 2 minor criteria en
aanwijzingen voor een groep A streptokokken infectie.
hartziekte wordt gekenmerkt door klepafwijkingen, waarbij de
mitralisklep het meest is aangedaan. Het is geassocieerd met onder
meer hartfalen, infectieuze endocarditis, atriumfibrilleren en
beroertes. 7 Om een nieuwe streptokokken infectie en daarmee
opvlamming van het acuut reuma te voorkomen is antibiotische
profylaxe geïndiceerd. Dit kan met penicilline antibiotica zoals
benthazinebenzylpenicilline en feneticilline of met macrolide
antibiotica als erytromycine. 13,14 Deze behandeling moet in ieder geval
tot volwassen leeftijd en minimaal vijf jaar worden voortgezet en
afhankelijk van de ernst van de hartafwijking soms zelfs tot
levenslang. 15 De recidiefkans van acuut reuma daalt hiermee van 60
à 75% naar 5%. 14
Literatuur
1. Burke RJ, Chang C. Diagnostic criteria of acute rheumatic fever.
Autoimmunity reviews. 2014;13:503-507.
2. Wieringa JW, Ramaker C, Wolf BH. Acuut Reuma bij kinderen; een
diagnostisch probleem. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde.
2006;150:1101-1104.
3. Markham R, Tulloh R. Fifteen-minute consultation: rheumatic
fever. Archives of disease in childhood Education and practice
edition. 2015;100:176-179.
4. Cunningham MW. Streptococcus and rheumatic fever. Current
opinion in rheumatology. 2012; 24:408-416.
5. Cunningham MW. Post-Streptococcal Autoimmune Sequelae:
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
75

Casuïstiek
Rheumatic Fever and Beyond. In: Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti
VA (eds). Streptococcus pyogenes: Basic Biology to Clinical
Manifestations. Oklahoma City OK: The University of Oklahoma
Health Sciences Center 2016;837-874.
6. Sims Sanyahumbi A, Colquhoun S, Wyber R, Carapetis JR. Global
Disease Burden of Group A Streptococcus. In: Ferretti JJ, Stevens
DL, Fischetti VA (eds). Streptococcus pyogenes: Basic Biology to
Clinical Manifestations. Oklahoma City OK: The University of
Oklahoma Health Sciences Center 2016;661-704.
7. Remenyi B, ElGuindy A, Smith SC, Jr., Yacoub M, Holmes DR, Jr.
Valvular aspects of rheumatic heart disease. Lancet.
2016;26:1335-46
8. Lee GM, Wessels MR. Changing epidemiology of acute rheumatic
fever in the United States. Clinical infectious diseases : an official
publication of the Infectious Diseases Society of America.
2006;42:448-450.
9. Crealey M, Allen NM, Webb D, Bouldin A, Mc Sweeney N, Peake
D, et al. Sydenham's chorea: not gone but perhaps forgotten.
Archives of disease in childhood. 2015;100:1160-1162.
10. Weiner SG, Normandin PA. Sydenham chorea: a case report and
review of the literature. Pediatric emergency care. 2007;23:20-
24.
11. Tarazi FI, Sahli ZT, Pleskow J, Mousa SA. Asperger's syndrome:
diagnosis, comorbidity and therapy. Expert review of
neurotherapeutics. 2015;15:281-93.
12. Webb RH, Grant C, Harnden A. Acute rheumatic fever. BMJ
(Clinical research ed). 2015 Jul 14;351:443.
13. Janssen M, Ten Cate R, Acuut reuma en PSRA. In: Armbrust W,
Franssen MJAM and Wulffraat NM (eds). Werkboek
Kinderreumatologie. Amsterdam: VU University Press 2014;71-
75.
14. Rijksinstituut voor Volkgezonheid en Milieu. LCI-richtlijn Groep A-
streptokokkeninfectie (GAS). Gezondheidsraad. 2012;1-16
15. WHO Expert Consultation. WHO Technical Report Series 923.
Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. World Health
Organization. 2001; 1-130.
76

Casuïstiek
Spontane blauwe vinger syndroom
Auteurs
Kim van Someren ANIOS SEH, Yvonne Admiraal – van de Pas SEH arts
Een 60-jarige patiënte presenteert zich op de spoedeisende hulp met
sinds 1 dag een pijnloze blauwverkleuring van de ringvinger van de
rechter hand. Er is geen trauma aan vooraf gegaan en patiënte heeft
deze klachten niet eerder gehad.
De voorgeschiedenis van patiënte vermeldt een acuut
voorwandinfarct en hypertensie waarvoor ascal 80mg, simvastatine
20mg en diltiazem 200mg.
In de anamnese worden geen aanwijzingen gevonden voor
reumatoïde artritis of stollingsproblemen. Patiënte rookt niet,
gebruikt geen drugs en drinkt sporadisch alcohol.
Bij lichamelijk onderzoek wordt inderdaad een blauwverkleuring
gezien over de volaire zijde en gedeeltelijk over de dorsale zijde van
dig IV van de rechter hand (zie afbeelding 1). Opvallend te zien is dat
de top van de vinger in mindere mate blauw verkleurd is. Flexie en
extensie in DIP en PIP is volledig met een normale capillaire refill. Bij
het testen van de sensibiliteit is er sprake van hypo-esthesie over de
volaire zijde vanaf DIP naar distaal. X-dig-IV van de rechter hand en
screenend laboratorium onderzoek laten geen afwijkingen zien (zie
afbeelding 2 en tabel 1). Doppler signalen over a. radialis en a.
ulnaris zijn zonder afwijkingen.
Tabel 1 toont de opgestelde differentiaal diagnose. Omdat de
symptomen van patiënte niet direct bij één van deze diagnosen leek
te passen zijn we in de literatuur op zoek gegaan naar mogelijke
andere oorzaken.
Beschouwing
De search strategie in pubmed leverde slechts 4 publicaties op
waarin bovenstaand klinisch beeld word beschreven in case reports.
Benamingen die gebruikt worden zijn spontaneous acute blue finger
syndrome, the non-ischaemic blue finger). In het Nederlands:
‘Spontane blauwe vinger syndroom’.
De pathofysiologie is onduidelijk maar de literatuur suggereert dat
een mechanisme van subcutane ecchymose door spontane scheuring
van de venen in de vingers de oorzaak is. 1 Bij het spontane blauwe
vinger syndroom is de top van de vinger in mindere mate of zelfs niet
blauw verkleurd. Dit fenomeen is suggestief voor het niet betrokken
zijn van de arteriële bloedvoorziening. 1,2 Er worden geen aanwijzingen
gevonden voor onderliggende systemische ziekten of een relatie met
bepaalde medicijnen. Het syndroom wordt meestal geïsoleerd in één
vinger gevonden en kan terugkeren in een van de andere vingers.
De diagnose spontane blauwe vinger syndroom wordt gesteld op
basis van het klinisch beeld. Een goede anamnese en lichamelijk
onderzoek gericht op risicofactoren voor embolische processen is
Figuur 1. blauwverkleuring digiti IV
Tabel 1. Laboratoriumuitslagen
Bepaling:
CRP
Hb
Leukocyten
Trombocyten
Glucose
Natrium
Kalium
Ureum
Kreatinine
e-GFR-MDRD
Waarde:
2,8 mg/l
8,2 mmol/l
8,6 10 9 /l
276 10 9 /l
5,3 mmol/l
142 mmol/l
4,1 mmol/l
4,0 mmol/l
70 µmol/l
>60 ml/m/1,73
Ref waarden
60
Correspondentie: yvonne.vande.pas@mmc.nl
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
77

Casuïstiek
belangrijk voor het uitsluiten van een
ischemische vinger. 3
In de literatuur wordt een
gemiddelde van 6 dagen beschreven
waarin de blauwverkleuring weer
spontaan is weggetrokken. 1,3,4 Op
lang termijn wordt er geen vergoot
risico op arteriële embolieën
gevonden. 1
Beloop casus
Aan de hand van bovenstaande
bevindingen hebben we de diagnose
‘spontane blauwe vinger syndroom’
gesteld en patiënte met
geruststelling en uitleg van
alarmsymptomen naar huis laten
gaan. Er werd geen verdere
diagnostiek uitgevoerd. Tijdens
controle op de poli 1 week later bleek
dat de blauwverkleuring van de
wijsvinger van de rechter hand
inderdaad spontaan was
weggetrokken binnen 3 dagen.
Tabel 2. Differentiaal diagnose spontane blauwe vinger
• Syndroom van Raynaud
• Vasospasme
• Ziekte van Buerger
• Micro-embolie
• Veneuze trombose
• Thoracic outlet syndroom
Literatuur
1. Weinberg I, Jaff MR. Spontaneous blue finger syndrome: a benign
process. Am J Med 2012; 125(1): e1 e2
2. Khaira HS, Rittoo D, Vohra RK, Smith SR. The non-ischaemic blue
finger. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83(3):154-7.
3. Cowen R, Richards T, Dharmadasa A, Handa A, Perkins JM. The
acute blue finger: management and outcome. Ann R Coll Surg
Engl 2008; 90(7): 557-60.
4. Deliss LJ, Wilson JN. Acute blue fingers in women. J Bone Joint
Surg Br 1982; 64(4): 458
Figuur 2. X-dig IV
Conclusie
Het spontane blauwe vinger
syndroom is een geïsoleerde, benigne
aandoening met een self-limiting
beloop.
78

Interview
Hoge druk belemmert de sport
Als perifeer opleidingsziekenhuis met specialistische zorg behandelt het Máxima Medisch Centrum (MMC) niet alleen veel patiënten, maar
werkt ze ook actief aan verbetering van de zorg door middel van wetenschappelijk onderzoek. Een van de onderwerpen van onderzoek is
het Chronisch compartimentsyndroom (CECS) ofwel logesyndroom. CECS is een pijnsyndroom dat bij inspanning optreedt, vooral in de
onderbenen. Michiel Winkes, chirurg in opleiding, deed in MMC onderzoek naar CECS en promoveerde 5 april j.l. aan Maastricht University
onder de bezielende begeleiding van chirurg Marc Scheltinga en sportarts Adwin Hoogeveen.
Hoe ben je tot je promotie-onderzoek
gekomen?
Ik heb 30 weken co-schappen gelopen in MMC bij verschillende
afdelingen. Daarna wist ik dat ik bij de afdeling Chirurgie mijn
afstudeeronderzoek wilde doen. Op goed geluk stapte ik op de
chirurgen af voor een onderwerp en kon uit 7 onderwerpen kiezen!
Dat werd CECS. Na het afronden van mijn studie Geneeskunde ben
ik met het onderzoek naar CECS doorgegaan als ANIOS op de
spoedeisende hulp, met escalatiediensten, ANIOS op de Intensive
Care en tijdens de opleiding Chirurgie.
Waarom koos je voor CECS?
Met CECS had ik de meeste affiniteit. Niet uit eigen ervaring of een
eigen sport, maar vooral vanwege de patiëntenpopulatie: ze zijn
gedreven, goed te instrueren en hebben veel voor genezing over.
CECS komt typisch voor bij sporters en mensen met fysiek werk, zoals
soldaten. Ook de manier van diagnostiek sprak me aan. Ik heb me
gericht op CECS in de diepe kuitspieren, wat vooral voorkomt bij
hardlopers en voetballers.
Wat is er bijzonder aan de diagnose CECS?
De diagnose van CECS in de diepe kuitspieren is moeilijk. De
klachten kunnen namelijk duiden op een breed scala aan
aandoeningen, zoals een spierscheur, botaandoening, ‘shin splints’
(scheenbeen irritatie), of een vaatprobleem. Het lastige van CECS is
dat er in rust niks aan de hand is. Het kan pas worden aangetoond
bij uitlokking van de klacht terwijl de spierdruk wordt gemeten, liefst
met een katheter in de spier. Dat is een heel specialistische
handeling, die maar in een paar ziekenhuizen wordt gedaan. De
sportgeneeskunde van het MMC kan die metingen uitvoeren en
wordt daarom vaak gevraagd het vermoeden van CECS te bevestigen.
Wat is het belangrijkste nieuws uit je
onderzoek?
Mijn onderzoek heeft CECS beter in kaart gebracht, zodat het
voortaan hopelijk sneller wordt herkend. Voorheen duurde het drie
jaar en vijf specialisten voordat patiënten bij mij terecht kwamen. Dat
moet beter kunnen. Het onderzoek laat ook zien dat een goed
uitgevoerde operatie, het klieven van het spiervlies ofwel fasciotomie
wel degelijk werkt. Bijna driekwart (71%) van de patiënten met
langdurige klachten (gemiddeld 3 jaar) heeft direct baat bij operatie
met nauwelijks complicaties. Alle klachten verbeteren en ze kunnen
hun sport weer oppakken. Voor zo’n langdurig bestaande
aandoening is dat een uitstekend resultaat. Bij patiënten die niet
volledig herstellen, blijken vaak meerdere spieren aangedaan of loopt
er een ander ziektebeeld doorheen, bijvoorbeeld een botvlies
probleem. Soms is er dichtgroei van het vlies of is het vlies niet
voldoende opengelegd.
Levert het onderzoek iets bruikbaars op voor patiënten en collega’s?
Het onderzoek heeft meer inzicht gegeven in wanneer er aan CECS
moet worden gedacht, bijvoorbeeld bij onderbeenklachten bij jonge
mensen. Collega’s kunnen die patiënten doorverwijzen naar een
Wat is CECS?
CECS is een inspannings-gebonden spierpijn. Het ontstaat in
spiergroepen, die in een vlies (fascie) liggen, en samen een
spiercompartiment vormen, zoals de kuitspieren. Bij inspanning,
bijvoorbeeld sporten, loopt de druk in het spiercompartiment op.
Dat is erg pijnlijk. Ook ervaren patiënten soms een strak gevoel,
krampen, zwakte of verminderd huidgevoel. De klachten
verdwijnen door te stoppen met de activiteit. Waardoor de druk
oploopt is niet bekend. Wat we weten is dat het niet spontaan
herstelt en de literatuur is wisselend over het succes van het
klieven van het vlies ofwel fasciotomie. Door de fasciotomie
krijgt de spier meer ruimte.
Drukmetingen
Om CECS aan te tonen is een drukmeting in de aangedane spier
tijdens inspanning nodig. Drukmetingen kunnen worden
uitgevoerd in meerdere ziekenhuizen, maar voor een adequate
meting is veel ervaring nodig en de juiste apparatuur. In MMC
doen we dat met een plastic kathetertje in de spier, wat een
zuiverdere meting geeft dan met behulp van een handkastje.
Het MMC is dan ook referentiecentrum voor CECS.
Traject
Het traject dat patiënten doorlopen bestaat uit een verwijzing
naar de sportarts voor de drukmeting, dan naar de chirurg en
vervolgens planning van de operatie (fasciotomie). De operatie
gebeurt in dagbehandeling. Patiënten kunnen direct daarna
lopen met een dag drukverband en een week een strakke kous.
Ze kunnen gemiddeld na 4 weken na operatie weer sporten.
80

Interview
Michiel Winkes
sportarts om een spierdrukmeting bij inspanning te doen. We willen
onze kennis over CECS in het onderwijs opnemen en toewerken naar
één richtlijn voor alle disciplines; huisartsen, sportartsen,
orthopedisch chirurgen, chirurgen en fysiotherapeuten. Zo kunnen we
de signalen tijdig herkennen en het diagnostisch proces versnellen
zodat de sport of het werk sneller kan worden hervat.
Wat zou je nog meer willen onderzoeken
aan CECS?
Het is niet bekend waarom de druk in de spier te hoog oploopt en
wat de rol van het vlies precies is. Onderzoek zag geen verschil in
stugheid van het spiervlies tussen patiënten met CECS en gezonde
controles. Soms zien we tijdens het opereren dat het vlies heel strak
zit, dat kan een aanwijzing zijn. Over deze onderwerpen zou ik meer
willen weten. Daarnaast zou ik 100% behandelsucces willen
behalen. Voorlopig zijn we dus nog niet klaar met CECS in MMC. Drie
promovendi houden zich nu met dit onderwerp bezig.
Wat zijn je toekomstplannen?
Ik begin de laatste fase van mijn opleiding tot chirurg en start
binnenkort met de differentiatie tot traumachirurg. Het liefst ga ik
ook nog een buitenlandstage doen om in andermans keuken te
kijken en ervaring op te doen. Ik ga ook verder met het
compartimentssyndroom, waaronder onderzoek om van een 70%-
kans op succes 100% te maken.
SCIA FASCIA
A FASCIA FASCIA FASCIA FA
ASCIA FASCIA FASCIA FASCIA MUSCLE FASCIA MUS FAS
IA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA LE MUSCLE FASCIA MUSCLE FASCIA FASCI MU
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA MUSCLE FASCIA MUSCLE FASCIA FASCIA MUSCL FASCIA FASCIA
CIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA LE MUSCLE FASCIA MUSCLE FASCIA FASCIA M FASCIA FASCIA FASCIA F
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA USCLE MUSCLE FASCIA FASCIA MUS FASCIA FASCIA FASCIA FASC
CIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA LE MUSCLE FASCIA MUSCLE FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA
A FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA USCLE MUSCLE FASCIA FASCIA M FASCIA FASCIA FASCIA FAS
SCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA E MUSCLE FASCIA MUSC FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA
A FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA USCLE MUSCLE FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FA
ASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA E MUSCLE FASCIA MU FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCI
IA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA SCLE MUSCL FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA F
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA MUSCLE FASCIA MFASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASC
CIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA SCLE MUS FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA F
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA MUSCLE FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASC
CIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA SCLE MFASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA MUSC FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FAS
SCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA CLE FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA
A FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA MU FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FA
ASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA CL FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCI
IA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FA
ASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASC
CIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA F
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASC
CIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FAS
SCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA
A FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FA
ASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCI
IA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FA
ASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASC
CIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA F
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASC
CIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FAS
SCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA
A FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FA
ASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCI
IA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FA
ASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASC
CIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA F
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASC
SCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA
IA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FAS
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA
FASCIA FASCIA FASCIA FASCIA FA
SCIA FASCIA FASCI
IA FA
CHRONIC EXERTIONAL
COMPARTMENT SYNDROME OF
THE DEEP POSTERIOR LOWER
LEG AND FOREARM
MICHIEL B. WINKES
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
81

Afdeling belicht: Flow
Beter zelfmanagement door telebegeleiding
in hart- en COPD-zorg
Uit onderzoek blijkt dat digitale interventies net zo effectief kunnen zijn als reguliere face to face contacten. Dankzij ‘zorg op afstand’
neemt het aantal bezoeken van patiënten aan het ziekenhuis af. Vooral voor chronisch zieken draagt dit bij aan betere zorg met meer
eigen regie. Flow ontwikkelt binnen Máxima Medisch Centrum multidisciplinaire innovatieve programma’s, die stimuleren tot beter
zelfmanagement.
Wereldwijd zijn hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak.
Uit onderzoek blijkt dat hartpatiënten dankzij hartrevalidatie
vijfendertig procent minder kans hebben om in de jaren na een
cardiaal incident te overlijden 1 . Desondanks volgt slechts tussen de
dertig en vijftig procent van de hartpatiënten een
revalidatieprogramma, zoals in Flow. En de patiënten, die wel
revalideren, vallen na intensieve begeleiding vaak terug in hun oude
leefpatroon. Dit terwijl het verbeteren van leefstijl het risico op een
nieuwe hartaandoening aanzienlijk verkleint. Hareld Kemps,
cardioloog in MMC en onderzoeksleider van de SmartCare-CAD
studie: “Hartrevalidatie is gericht op herstel en op het voorkomen van
ziekte in de toekomst. Een belangrijk onderdeel is de fysieke training,
die voorheen twee à drie keer per week in het ziekenhuis plaatsvond.
Afgelopen jaar is in de FIT@Home studie aangetoond dat
thuistraining met begeleiding op afstand hiervoor een goed
alternatief is 2 . Uit deze studie bleek dat patiënten, die thuis hadden
getraind, meer tevreden waren en dat de kosten voor werkverzuim
lager waren. In de SmartCare-CAD studie zijn het thuisprogramma en
de begeleiding op afstand verder geoptimaliseerd.
In SmartCare-CAD worden een jaar lang driehonderd patiënten
gevolgd. Eén groep volgt het reguliere revalidatieprogramma in het
ziekenhuis, terwijl de andere groep met sensoren thuis traint.
Deelnemers aan het programma starten met een aantal
gesuperviseerde trainingen in het ziekenhuis. Vervolgens wordt de
training thuis voortgezet met een bewegingsmeter en een
hartslagmeter. In een gepersonaliseerd digitaal platform, MijnFlow,
worden doelen bijgehouden en bewegingsdata geüpload.
Fysiotherapeuten geven patiënten wekelijks feedback via een
videoconsult. Als thuis trainen niet verantwoord is of de patiënt
hiertegen bezwaar heeft, kan het reguliere programma in het
ziekenhuis worden gevolgd.
Hareld Kemps: “In het begin zijn sommige patiënten huiverig minder
persoonlijke aandacht te krijgen, omdat zij veel minder in het
Flow is onderdeel van MMC. Het centrum behandelt met een
specialistisch team van zorgverleners patiënten met één of meer
chronische ziekten. Gedragsverandering naar een duurzaam
gezondere leefstijl staat centraal. Flow voert wetenschappelijk
onderzoek uit naar de effecten van behandel- en
preventieprogramma’s. eHealth is ondersteunend aan de
behandeling, de gedragsontwikkeling én het plezier van
patiënten in het werken aan een gezonde leefstijl.
ziekenhuis komen. Maar in feite is de begeleiding bij thuis trainen
veel persoonlijker, doordat zorgverleners op afstand dankzij de
sensordata zien wat de patiënt thuis doet en daardoor veel gerichter
kunnen coachen. Het is immers de bedoeling dat de patiënt na de
revalidatie zijn ontwikkelde beweeggedrag blijft volhouden. ”De
SmartCare-CAD studie loopt tot 2018 en de eerste patiëntervaringen
zijn bekend. Het grootste deel van de patiënten is boven verwachting
enthousiast. Ook oudere patiënten blijken geen problemen te hebben
met een online portaal en uploaden van gegevens uit sensoren. In
2019 zullen de effecten op de behandeling bekend zijn.
Naast SmartCare-CAD ontwikkelt Flow een Remote Patient
Management programma voor patiënten met zowel een diagnose
chronisch hartfalen (CHF) als COPD en met een hoog risico op
heropname. Patiënten worden direct na een opname via sensoren
een jaar lang in de thuissituatie gemonitord. Vitale parameters
worden dagelijks thuis gemeten. Verpleegkundig specialisten,
gesuperviseerd door longartsen en cardiologen, beoordelen via
datamonitoring dagelijks op afstand de gezondheidstoestand van de
patiënt en interveniëren volgens daartoe opgestelde
behandelprotocollen. De verpleegkundige kan via een beveiligde
videoverbinding contact hebben met de patiënt. Eveneens dagelijks
vindt een patiëntenbespreking plaats met een longarts en een
cardioloog. Longarts Stijn Mol: “Naar verwachting wordt met deze
82

Afdeling belicht: Flow
De patiënten uit de interventiegroep van de SmartCare-CAD studie hebben via online platform MijnFlow digitaal contact met hun fysiotherapeut
over de behandeling op basis van de bewegingsdata uit de sensoren.
aanpak een daling in het aantal klinische opnames en SEH bezoeken
gerealiseerd. Dit komt doordat we een verslechtering van de patiënt
veel eerder in beeld hebben en sneller kunnen interveniëren. We
hopen de patiënt daarmee uit het ziekenhuis te kunnen houden.
Onze ervaring is dat patiënten doorgaans te lang wachten met het
inschakelen van hulp als zij klachten hebben. En als zij dan hulp
vragen, is de situatie in veel gevallen zo ernstig dat een opname
noodzakelijk is. Het programma heeft vooral grote waarde voor de
patiënt. Een opname gaat immers meestal gepaard met verlies van
fysieke conditie en emotioneel evenwicht en heeft daarmee een
averechts effect op de beoogde stabilisering van de ziekte” Het Flow
RPM programma is onderdeel van het Value Based Health Care
programma van MMC, waarover met zorgverzekeraars overleg
plaatsvindt. Het wordt beschouwd als succesvol wanneer de
patiëntgerelateerde uitkomsten zijn verbeterd, de duur van
ziekenhuisopnames wordt verkort en veiligheid en kosten tenminste
gelijk zijn gebleven.
Literatuur
1. L. Anderson, N. Oldridge, D.R. Thompson, et al., Exercise-Based
Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease, J. Am. Coll.
Cardiol. 67 (2016) 1–12.
2. J.J. Kraal (2016). Home-based cardiac rehabilitation:
Development and evaluation of a novel intervention with
telemonitoring guidance and wearable sensors. PhD thesis 18
Nov 2016 ISBN 9789492303097
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
83

Arts anders
Traumachirurg William van Dijk:
‘Artsen worden meer en meer coach op afstand’
Waarom zou je de patiënt pas in de spreekkamer vragen hoe het gaat? Die vraag stelde William van Dijk zichzelf tijdens zijn opleiding
tot chirurg. Enkele jaren en een TEDx-praatje later presenteert hij Ereva: een online programma waarmee patiënten met een
enkeltrauma hun eigen herstel bijhouden. De specialist kijkt mee op afstand en grijpt in waar nodig.
Nu het gebruik van smartphones of tablets in alle leeftijdsgroepen
toeneemt, groeien de mogelijkheden om patiënten hun eigen
anamnese te laten doen. Thuis voor aankomst in het ziekenhuis, of in
de wachtkamer voor een poliafspraak. Dat biedt de specialist
informatie voorafgaand aan het consult, maar helpt ook de patiënt.
Uit onderzoek blijkt dat angst vermindert en herstel versnelt wanneer
patiënten betrokken worden bij hun behandelproces.
Met dat uitgangspunt ontwikkelde Van Dijk het portaal Ereva. Uit de
PROMs (Patient Reported Outcome Measures) werden zes factoren
gekozen die voor de patiënt het meest belangrijk zijn. “Patiënten
houden voor deze factoren zelf hun voortgang bij door middel van
wekelijkse vragenlijsten. Bijvoorbeeld over de ervaring van pijn en
stijfheid in de enkel. Hun resultaten vergelijken ze direct met het
gemiddelde, uiteraard geheel anoniem. Daarnaast worden er
animatievideo’s van oefeningen aangeboden om klachten tegen te
gaan en het herstel te bevorderen.” Dankzij de vergelijking van
resultaten weten patiënten of de ervaren pijn normaal is in het
betreffende herstelstadium, of dat er actie ondernomen moet
worden. “Dat scheelt veel telefoontjes naar de poli en onnodige
controleafspraken. Het portaal maakt het mogelijk om op afstand bij
te sturen; patiënten weten zelf waar ze aan toe zijn en handelen
proactief om zo snel mogelijk te genezen.”
TEDx
Dat is makkelijker gezegd dan gedaan. Het blijkt voor een start-up
niet eenvoudig om financiering rond te krijgen en voor subsidies
kwam Ereva niet in aanmerking. “De grote vraag is: wie draait er op
voor de kosten van e-health? Met enig geluk en een grote mond heb
ik tijdens mijn opleidingsperiode in het VieCuri Medisch Centrum
mogen pitchen op een TEDx-bijeenkomst, waarna een fonds in Venlo
geïnvesteerd heeft in mijn idee. Ik ben verder afhankelijk van de
partijen om mij heen. Het MSB en de Health Innovation Campus van
MMC hebben me enorm geholpen. Ook de ZIT-afdeling heeft een
belangrijke rol in gespeeld; dankzij hen heb ik een veilige koppeling
met Chipsoft weten te maken. Na bijna drie jaar aan eigen tijd en
geld is het nu zover; de kinderziektes zijn eruit en de eerste patiënten
houden hun herstelresultaten al bij. De gipsmeesters signaleren of
een patiënt in aanmerking komt en includeren.”
naar aandoeningen als een nieuwe heup of knie, of na een
gynaecologische ingreep.” Daarnaast bieden de verzamelde
resultaten een mooie database ter aanvulling op de bestaande
literatuur, die volgens van Dijk op dit gebied nog niet erg uitgebreid
is. “Deze gegevens zijn zeer bruikbaar om wetenschap mee te gaan
bedrijven.”
Schaamte
Ereva is naar zijn eigen zeggen het resultaat van verbazing en
frustratie. “Ik schaam me ervoor als een patiënt voor niets in mijn
spreekkamer zit. Je krijgt het gevoel dat je die tien minuten vol moet
praten. Het portaal is een aanvulling op de bestaande consulten,
geen vervanging voor het contact met de arts. We schrappen hier
echter wel de duidelijk overbodige afspraken mee.” Volgens Van Dijk
verandert de rol als specialist dan ook op korte termijn. “Je ziet de
ontwikkeling al lange tijd, als arts zit je steeds meer achter je
computer en minder in een spreekkamer. We worden meer en meer
een coach voor de patiënt in plaats van een aanvoerder.”
Database
Vooralsnog wordt het programma alleen aangeboden aan patiënten
met een enkeltrauma. “Dat was een logisch begin vanwege het vele
voorkomen van dit trauma. Hierna hopen we het concept uit te rollen
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
85

MMC in het nieuws
Promoties in het nieuws
Angst voor de terugkeer van kanker
Op maandag 12 juni is medisch psycholoog Marieke van de Wal
gepromoveerd bij Radboud UMC op het onderwerp ‘Een evidence
based behandeling van angst voor terugkeer van kanker’. Angst voor
terugkeer van de ziekte speelt een grote rol voor zowel patiënten. Niet
alleen zijzelf, maar ook partners maken zich vaak ernstige zorgen over
terugkeer of voortschrijding van kanker. Omdat een evidence based
behandeling van deze angstvorm nog ontbrak, ontwikkelde het
Radboud UMC een SWORD-interventie. Door deze combinatie van
face-to-face en online therapie wordt de angst beter hanteerbaar
voor patiënten en hun naasten. Marieke van de Wal onderzocht de
effectiviteit van de SWORD-interventie. De resultaten zijn
veelbelovend: behandelde patiënten ervaren minder angst dan
patiënten zonder behandeling met de betreffende interventie en
rapporteren daarnaast een betere kwaliteit van leven.
Chronisch compartimentsyndroom vaak niet herkend
Onvoldoende kennis over het chronisch compartimentsyndroom bij
artsen en fysiotherapeuten leidt vaak tot grote vertraging of het
verkeerd stellen van de juiste diagnose. Sporters met deze
spieraandoening lopen hierdoor gemiddeld drie jaar rond met
pijnklachten voordat zij worden behandeld. Dit terwijl de aandoening
met een relatief eenvoudige ingreep kan worden verholpen. Dit blijkt
uit promotieonderzoek van chirurg i.o. Michiel Winkes in MMC.
Tijdens de ‘doctor’s delay’ worden vaak zonder succes verschillende
behandelingen uitgeprobeerd. Ruim de helft van deze patiëntgroep,
bestaande uit onder andere jonge voetballers, atleten, militairen en
motocrossers, gaf in Winkes’ onderzoek aan door de ernst van de
klachten gedwongen te zijn om te stoppen met hun sport.
'Borsttumor vanuit de melkklier vergt specifiekere behandeling'
Er is een specifieker behandelprotocol nodig voor patiënten met
borstkanker ontstaan vanuit de melkklieren. Dat stelt chirurgoncoloog
Wilfred Truin na promotieonderzoek bij Máxima Medisch
Centrum, Maastricht UMC+ en het Integraal Kankercentrum
Nederland. Hij vergeleek de behandelwijze van twee typen
borstkanker met elkaar en concludeert dat er bij gelijke protocollen
verschillen zijn in behandelresultaat. Zo blijkt er onder meer een
verschil te zijn in het effect van chemotherapie (naast
hormoontherapie) na een operatie. Daarnaast wordt bij een tumor
vanuit de melkklieren relatief vaker gekozen voor een borstamputatie.
Nieuws
KWF kent forse subsidie toe aan PREHAB:Fit2Fight
KWF Kankerbestrijding heeft een subsidie van maar liefst 721.000
euro toegekend aan onderzoek naar prehabilitatie door MMC. Het
onderzoek is door KWF benoemd tot meest innovatieve onderzoek
van 2017. MMC is kartrekker in dit internationale onderzoek naar de
verbetering van conditie van patiënten voorafgaand aan de operatie
om herstel te bespoedigen
en het risico op complicaties
te verkleinen.
PREHABFIT TO FIGHT
Best Clinical Research Award voor lezing over liesbreukmatten
Promovendus en chirurg in opleiding
Willem Zwaans heeft medio juni de
Best Clinical Research Award van de
European Society for Surgical
Research in ontvangst genomen. Hij
won de internationale prijs met een
lezing over het MMC onderzoek naar
het gebruik van zelfklevende
kunststofmatjes bij liesbreuken. Uit
deze Parade Trial blijkt dat het
pijnniveau na insertie van een
zelfklevende Progrip of een ingehechte
polypropyleen mat voor open hernia
herstel in beide gevallen laag is.
Persisterende gestoorde sensibiliteit en
'corpus-alienum gevoel' komen echter
regelmatig voor. Daarnaast is primair
liesbreukherstel met een Progrip mat
geassocieerd met een hogere
recidiefkans, waardoor het gebruik
hiervan bij open liesbreukherstel wordt
afgeraden.
86

MMC in het nieuws
Drie ton subsidie voor onderzoek naar mediastinoscopie
Een mediastinoscopie bij longkanker hoeft in de toekomst mogelijk
niet meer uitgevoerd te worden. Een subsidie van 300.000 euro,
toegekend door ZonMW, maakt onderzoek onder leiding van
longchirurg dr. Frank van den Broek van Máxima Medisch Centrum
mogelijk. Achterwege laten van deze belastende controle-ingreep kan
patiënten operatierisico’s besparen en zorgen voor een snellere start
van de behandeling. Frank van den Broek: “Als de detectie van
uitzaaiingen door de mediastinoscopie inderdaad geen winst biedt
en de operatie achterwege gelaten wordt, kunnen we jaarlijks
ongeveer 1500 patiënten een dergelijke operatie met bijbehorende
complicaties besparen. Bovendien kan dan de definitieve
behandeling van de longtumor eerder
gestart worden, hetgeen de overlevingskans
vergroot. De resultaten hopen we over vijf
jaar te kunnen presenteren.” De studie
wordt gecoördineerd door promovendus
Jelle Bousema.
Vijf ziekenhuizen bundelen krachten in mProve
STZ-ziekenhuizen Albert Schweitzer ziekenhuis, Isala, Jeroen Bosch
Ziekenhuis, Máxima Medisch Centrum en Rijnstate bundelen hun
krachten om patiënten dagelijks merkbaar betere zorg te bieden.
Gezamenlijk vormen zij een innovatief netwerk met de naam mProve.
De ziekenhuizen werken samen aan projecten die ieder ziekenhuis
afzonderlijk niet (direct) kan realiseren. Zo ontwikkelen de medisch
specialisten samen een verbeterde werkwijze om stollingsproblemen
bij patiënten in ziekenhuizen te voorkomen. De ziekenhuizen gaan
samen de communicatie verbeteren met patiënten die moeite
hebben met lezen en schrijven en delen best practices op het gebied
van patiëntveiligheid. Daarnaast delen zij data om op basis van dataanalyse
onder andere tools voor zorgprofessionals te ontwikkelen die
helpen medische beslissingen te nemen. Tot slot hebben medisch
specialisten zich gezamenlijk ten doel gesteld het aantal vermijdbare
heropnamen in de betreffende ziekenhuizen te verlagen.
Lees meer op www.mprove.nu.
Eerder duidelijkheid over Alzheimer mogelijk in MMC
In Nederland hebben ongeveer twaalfduizend mensen die jonger zijn
dan 65 jaar dementie. Diagnostiek verloopt bij deze doelgroep echter
vaak traag. MMC heeft onlangs een PET-CT scanner in gebruik
genomen waarmee met een Amyloid PET scan nauwkeuriger en
sneller een vroegtijdige diagnose Alzheimer dementie kan worden
gesteld. Dit geeft snel duidelijkheid en biedt de mogelijkheid tot het
voorschrijven van medicatie en opstarten van begeleiding. Nucleair
geneeskundige Ing Han Liem: “De inzet van de Amyloid PET scan bij
de opsporing van de ziekte van Alzheimer is een belangrijke
verbetering ten opzichte van onderzoek met behulp van de MRI en
FDG-PET. Een MRI brengt alleen veranderingen in het hersenweefsel
in beeld en een FDG-PET afwijkingen in metabolisme, maar deze zijn
vaak niet specifiek voor Alzheimer. Deze onderzoeken tonen niet of er
sprake is van Amyloid-afzetting. Als de Amyloid PET scan afwijkend is
kan de patiënt de ziekte van Alzheimer hebben, maar eventueel ook
andere vormen van dementie. In het geval van een normale scan is
de ziekte van Alzheimer vrijwel uitgesloten. Met een Amyloid PET
scan kunnen we samen met de bevindingen van de neuroloog betere
en eerdere diagnoses stellen of juist minder waarschijnlijk maken.”
Demonstratie eerste drones in de zorg
Het studententeam Blue Jay van de Technische Universiteit
Eindhoven presenteerde medio juni de drone van de toekomst in
MMC Veldhoven. De studenten demonstreerden hier de potentie van
de ontwikkelde dronetechnologie voor gezondheidszorg. Uniek aan
de drone is dat deze autonoom zijn vliegroute bepaalt en opdrachten
uitvoert. Daarnaast is de drone voorzien van ledlampen als ogen
waarmee deze emoties kan uitbeelden. Ook aan
veiligheidsmaatregelen is gedacht. De drones zouden in de toekomst
gebruikt kunnen worden voor bijvoorbeeld transport van medicatie,
of het begeleiden van patiënten naar een afspraak.
Medisch Journaal - jaargang 46 - nummer 2 - 2017
87