Jaargang 2020 - nummer 2

Arts anders
Het goede gesprek op het juiste moment
In Nederland hechten we steeds meer waarde aan kwaliteit van leven. Na een IC-opname of reanimatie laat die soms veel te wensen over.
Arjen van Henten, longarts en oncoloog, breekt een lans voor een tijdig, goed gesprek over de wensen van de patiënt.
Tijdens de eerste coronagolf kwam het vaker voor dan hem lief was.
Een kwetsbare patiënt op leeftijd met veel co-morbiditeit,
binnengebracht bij de spoedeisende hulp met ernstige
ademhalingsproblemen, die direct aan de beademing moest. Of niet.
De wens van de patiënt zelf was vaak niet bekend. Een groot gemis,
volgens Van Henten: “Een spoedopname is niet de juiste setting om
dat gesprek aan te gaan. In een acute situatie zegt bijna iedereen ‘ja’
op de vraag: ‘Wilt u gereanimeerd worden als er iets misgaat?’. En
anders zegt de familie dat wel. Terwijl de uitkomst van een
reanimatie van een kwetsbare patiënt vaak veel minder rooskleurig is
dan wordt gedacht. Soms zegt de familie daarna: ‘Hadden we dit
maar nooit gedaan.’ Dan is er iets fout gegaan in de keten: dan is er
niet gepraat over de wens van de patiënt.”
Grootste goed
Van Henten zou graag zien dat meer (huis)artsen alert zijn op
signalen die erop wijzen dat het tijd is om het gesprek aan te gaan:
“Als je het mij vraagt, schieten we als arts vaak te snel in de
behandelmodus. We moeten ons vaker afvragen hoe wenselijk het is
om een zware behandeling in te zetten. Het gesprek voeren over
behandelbeperkingen zou net zo normaal moeten zijn als het
gebruiken van de stethoscoop. Je moet het zien als een behandeling
die je kunt bieden. Je biedt je patiënt de ultieme mogelijkheid om
vooraf te bepalen wat er met hem gebeurt op het moment dat hij niet
meer over zijn eigen lijf kan beschikken. Dan blijkt vaak dat behoud
van zelfstandigheid voor veel mensen het grootste goed is.”
Van Henten vult aan dat je wél een alternatief moet bieden: “Ik
benadruk altijd dat het stellen van grenzen niet betekent dat we niet
meer behandelen. Het is niet zo dat we de patiënt meteen opgeven
en ‘niets meer doen’. We noemen dat abstineren. Nee, we behandelen
de ziekte en de bijkomende klachten, maar als de behandeling niet
aan mocht slaan, stellen we wel een grens. We begeleiden in dat
geval hem of haar op een menswaardige manier tijdens de laatste
levensfase. De angst van veel mensen is te zullen stikken of een
andere vorm van lijden te moeten ondergaan. Daar hebben we goede
palliatieve opties voor.”
Juiste moment
In zijn praktijk ziet Van Henten regelmatig patiënten die voor een
dergelijk gesprek in aanmerking komen: “Het gaat dan om een
kwetsbare patiënt met veel co-morbiditeiten met wie het steeds
slechter gaat. Vaak zijn dat ouderen maar helaas komt het ook voor
bij jongere patiënten, bijvoorbeeld oncologische patiënten.” Het is
niet moeilijk om te herkennen wanneer het tijd is voor dat gesprek,
aldus Van Henten: “Als dokter herken je die signalen vaak al wanneer
je de patiënt in de wachtkamer ophaalt. Bijvoorbeeld aan de ‘timed
up and go’: de patiënt die veel meer tijd nodig heeft om op te staan
uit de wachtkamerstoel. Dat zegt iets over hun vitaliteit. Ook uit je
gesprek met de patiënt kun je signalen oppikken over hun
zelfstandigheid of hoe ze er bijvoorbeeld cognitief aan toe zijn.”
Eenvoudig
Hoe snijd je zo’n gevoelig onderwerp aan? “Ik realiseer me dat wij
longartsen echt praters zijn. Toch weet ik zeker dat iedere arts dit kan,
als je er voor open staat. Ik ga op de poli in gesprek met de patiënt
over hoe het gaat, hoe hij in het leven staat. Dan zeg ik: ‘Ik heb
misschien een vreemde vraag voor u: heeft u er al eens over
nagedacht wat u wilt als u iets ernstigs en acuuts cq
levensbedreigends overkomt en verdergaande technische
behandelingen als reanimatie of verplaatsing naar de intensive care
wellicht nodig is?’ Mijn ervaring is dat patiënten verbaasd zijn maar
het altijd fijn vinden dat ik het onder de aandacht breng.”
“Ik zal nooit het gesprek vergeten met een 90-jarige man met COPD,
hartklachten en een slechte nierfunctie. Ik vroeg hem: ‘Stel, u krijgt
een hartinfarct met een hartstilstand tot gevolg, wat zou u dan
willen?’ Daar had hij nog nooit bij stilgestaan. Hij concludeerde dat
hij dan niet gereanimeerd zou willen worden. Zijn vrouw wierp tegen:
‘Wat zou onze Mark (62 jaar) daarvan vinden?’ Waarop de man
antwoordde: ‘Da jong, die luistert naar zijn vader’. Dat zijn mooie
gesprekken.”
Medisch Journaal - jaargang 49 - nummer 2 - 2020
107