Eindrapport multidisciplinair kwaliteitsproject Klinisch Pad voor ...

Eindrapport multidisciplinair kwaliteitsproject
Klinisch Pad voor Totale Heupprothese
Fase 1
Organisatie: ZiekenhuisNetwerk Antwerpen – Middelheim
Projectverantwoordelijken:
Leen Gonnissen Begeleider Klinische Paden Middelheim
Wim Van de Waeter Coördinator Klinische Paden ZNA
Dr. K. Brabants Projectleider Totale Heupprothese
Dr. C. Vandewalle Manager beleidsinformatie
Dr. J. Nagler Medisch directeur Middelheim
Datum eindrapport: Juni 2005
Dit project werd mogelijk gemaakt, dankzij de steun van de FOD Volksgezondheid.
ZiekenhuisNetwerk Antwerpen- Middelheim juni 2005 1/7
Beleidsondersteunende Studie: Klinisch pad voor Heupprothese

Kwaliteit van zorg wordt binnen ZiekenhuisNetwerk Antwerpen hoog in het vaandel
gedragen, wat duidelijk wordt verwoord in onze missie: we staan voor kwaliteitsvolle en
toegankelijke zorg. Zodoende wordt de patiënt centraal gesteld in de zorgorganisatie.
Onder kwaliteit van zorg verstaan we niet alleen de hoogste kwaliteit van medisch zorg,
“the cure”, maar ook de hoogste kwaliteit van de dagdagelijkse verpleegkundige en
paramedische zorg, “the care”. Dit uit zich in het opstarten van talrijke multidisciplinaire
kwaliteitsprojecten waaronder het project totale heupprothese.
Doelstelling
De ultieme doelstelling van dit project is om de meest verantwoorde en meest
kosteffectieve zorg te leveren met als resultaat competitieve klinische outcomes en een
hoge patiëntentevredenheid. Andere doelstellingen zijn het standaardiseren van zorg, het
stimuleren van zelfzorg en het optimaliseren van de ontslagvoorbereiding.
Om dit doel te bereiken en te bewaken, werd als instrument een klinisch pad gekozen.
Ervaren moeilijkheden
Bij aanvang van het project bestond er een zekere gereserveerdheid bij de clinici,
waarvan de oorsprong van tweeërlei aard was: enerzijds een tekort aan tijd om zich te
engageren in dergelijke projecten. Daarnaast was er vooral koudwatervrees om te
vervallen in “routinematig voorgeschreven zorg”, dat zou worden “gedicteerd door de
directie”.
Het is dan ook een grote opdracht om de medewerkers voldoende inzicht te geven, te
sensibiliseren en steeds te motiveren. Het is tevens een intensief project waarin het team
tijd moet kunnen investeren. Weerstand tegen verandering en vernieuwing moet worden
overwonnen. Klinische paden worden gezien als een procesbeheersingmethode om
knelpunten in de zorg weg te werken. Het multidisciplinair team ervaarde geen directe
knelpunten in de zorg, waardoor er niet meteen een noodzaak was om een klinisch pad
te ontwikkelen. Dit in tegenstelling tot een zekere “wenselijkheid”.
Verder is het moeilijk om klinische paden te verankeren in de bestaande systemen. De
praktijk heeft duidelijk aangetoond dat een informatisering van deze instrumenten pas
echt de methodiek tot zijn volledige recht kan doen komen, aangezien het manueel
verzamelen, verwerken, analyseren en rapporteren van beleidsinformatie zeer inefficiënt
is. Ook het uiteindelijke product op papier kent ernstige beperkingen om dagdagelijks
mee te werken.
Moeilijkheden op een constructieve manier aanpakken is dan ook de boodschap.
Methodologie
Het klinisch pad werd ontwikkeld en geïmplementeerd aan de hand van een 30stappenplan
(Belgisch - Nederlands Netwerk Klinische Paden; NKP). Het multidisciplinair
team bestaat uit orthopedische chirurgen, orthopedische verpleegkundigen, mensen van
de consultatie afdeling, kinesisten, sociaal verpleegkundige en anderen die ad hoc
werden geconsulteerd, bijvoorbeeld een interniste en een anesthesist. Samen
ontwikkelden ze en implementeerden ze het klinisch pad “totale heupprothese”.
ZiekenhuisNetwerk Antwerpen- Middelheim juni 2005 2/7
Beleidsondersteunende Studie: Klinisch pad voor Heupprothese

Het impact van het klinisch pad werd op twee niveaus geëvalueerd: enerzijds aan de
hand van de vergelijking tussen een pre- en een post -implementatiemeting. Deze
analyse bestaat uit respectievelijk 17 en 25 patiënten.
Anderzijds werden de lokale post -implementatie resultaten door middel van een
benchmark vergeleken met 16 andere ziekenhuizen.
De vergelijking en evaluatie werd uitgevoerd aan de hand van verschillende indicatoren,
die de 5 domeinen van het Leuvens Klinisch Pad Kompas (Vanhaecht et al.; 2003)
bestrijken.
Het team heeft als klinische indicatoren gekozen voor pijn, functionele onafhankelijkheid
en kennis. Het continu verbeteren van deze klinische indicatoren zal de patiënt als een
verhoging van de kwaliteit van zorg ervaren. Deze zaken werden prospectief gemeten en
vraagt van het team dan ook een zeker engagement. Pijn werd tweemaal per dag
gemeten met behulp van de VAS-schaal (Visuele Analoge Schaal) of pijnlatje. Dit latje
van 10 cm laat de patiënt toe om pijn een numerieke waarde te geven.
Onafhankelijkheid werd opgevolgd aan de hand van MVG scores en de mate waarin
patiënten in staat waren om zelf subcutane anticoagulantia te leren toedienen. Het
streven naar zelfmedicatie bij de patiënt vergt educatie en training en betekent voor de
betrokken hulpverleners een toegenomen tijdsinvestering. Ook het sneller mobiel maken
van patiënten vraagt een verhoogde inspanning van de kinesisten en de verpleging. De
kennis van de patiënt werd gemeten aan de hand van een 17- item meerkeuze
vragenlijst (gebaseerd op Remans, 2002). Om een hogere kennisscore te bekomen in de
post -implementatiemeting heeft het team een uitgebreide informatiebrochure opgesteld,
alsook het informeren van patiënten bij de consultatie verder uitgewerkt. Ook een
patiëntenversie van het klinisch pad draagt bij tot de informatiebehoefte van de patiënt.
Het tijdstip waarop de postoperatieve controlefoto van de heup gebeurt en de mate
waarin er antibioticabehandeling wordt ingesteld na een positieve urinecultuur zijn de
twee procesindicatoren.
Als service-indicator wordt patiëntentevredenheid opgevolgd aan de hand van de
Nederlandse versie van de Patient Perceived Quality of Care questionnaire (Chou &
Boldy, 1999). De patiënt vult deze vragenlijst in op de dag van zijn ontslag.
De indicator teameffectiviteit wordt door middel van de Leuvense Teameffectiviteit
Schaal bevraagd.
De verblijfsduur, het aantal bloednames, het aantal urineculturen en hoeveelheid
pijnmedicatie werden gekozen als financiële indicatoren.
Resultaten
Bij de bespreking van de resultaten worden achtereenvolgens eerst de effecten van het
klinisch pad weergegeven (pre - en een post –implementatiemeting) en daarna worden
die resultaten gerelateerd aan de benchmark.
Klinische indicatoren
De patiënten rapporteerden geen significant verschillende pijnbeleving op de dag van de
operatie na de implementatie van het klinisch pad. Wel werd een significante
vermindering (p = 0,002) van de postoperatieve pijn vastgesteld tot en met dag 7.
Nadien stabiliseerde het pijnniveau zich weer.
In de posttest werd functionele onafhankelijkheid voor hygiëne sneller bereikt (dag 4
versus dag 8; p < 0,001). Patiënten in een klinisch pad werden sneller gemobiliseerd,
hetgeen tijdens het herstel resulteert in een hoger niveau van onafhankelijkheid voor
ZiekenhuisNetwerk Antwerpen- Middelheim juni 2005 3/7
Beleidsondersteunende Studie: Klinisch pad voor Heupprothese

mobiliteit (p < 0,01). Op dag tien echter was het onafhankelijkheidsniveau hetzelfde als
vóór de invoering van het klinisch pad.
Wat betreft de functionele onafhankelijkheid voor uitscheiding, wordt er een
verblijfssonde geplaatst tijdens de operatie. Na het verwijderen van de verblijfssonde
waren de klinisch pad patiënten sneller onafhankelijk dan de niet klinisch pad patiënten
(p=0,005). Het onafhankelijkheidsniveau liep echter terug gelijk op de tiende dag.
Patiënten werden aangespoord om zelf subcutane anticoagulantia in te spuiten. 32% van
de patiënten bereikte dit op dag 8. Vóór invoering van het pad was dit geen gangbare
praktijk.
Na het invoeren van de informatiebrochure verhoogde de kennis van gemiddeld 49,3%
naar 63,5% (p

Het pijnbeleid veranderde van hoofdzakelijk intraveneuze en orale medicatie naar een
combinatie van patiënt gecontroleerde epidurale analgesie (PCEA) (in 80% van de
gevallen), intraveneuze en orale medicatie.
Het gebruik van intraveneuze pijnmedicatie bleef stabiel (6,2 versus 6 dosissen per
patiënt); het gebruik van orale pijnmedicatie echter daalde van 27,7 dosissen naar 15
dosissen per patiënt. Dit dankzij de strategie om medicatie op vraag te geven en niet
systematisch.
Vergelijking met de benchmark
Een verbetering van de outcomes door middel van het klinisch pad is een bevestiging dat
de investering in dit project haar vruchten heeft afgeworpen. Er kunnen uitspraken
worden gedaan in termen van “verbetering” of “achteruitgang”, in relatieve zin. Het team
weet met deze gegevens echter nog niet of het “goede” resultaten betreft in de absolute
zin. Wie het eigen handelen en resultaten echt kritisch wil bestuderen, doet dit best door
benchmarking met andere ziekenhuizen die een gelijkaardige pathologie behandelen.
De op te volgen items kwamen deels overeen met de lokale meting. Drie extra klinische
indicatoren werden bevraagd, namelijk wondstatus (evolutie van lekkende wonde),
redonstatus (evolutie van lekkende redonpunt) en mobiliteit (tijdstip start mobilisatie,
tijdstip opgezet worden door verpleegkundige, tijdstip zelfstandig opstaan, tijdstip zelf
naar lavabo stappen, tijdstip 50 meter kunnen stappen, tijdstip 100 meter kunnen
stappen en tijdstip één verdieping trappen doen). Extra financiële indicatoren zijn
preoperatieve verblijfsduur, verblijfsduur op intensieve zorgen, aantal en timing
bloednames en het al dan niet hebben van een PCEA en de tijdsduur hiervan).
De dag dat de sociaal verpleegkundige langskomt is een extra procesindicator.
Algemeen kan men stellen dat AZ Middelheim zeer positieve resultaten boekt op alle
domeinen van het Klinisch Pad Kompas. Op de meeste punten scoort het AZ Middelheim
beter (wondstatus, mobilisatie en tevredenheid); op de andere punten levert dit
ziekenhuis kwalitatief gelijkaardige zorg.
Op één item echter wordt er minder gescoord, namelijk de evolutie van pijn. De eerste 3
dagen en bij ontslag hebben de patiënten in AZ Middelheim meer pijn dan in de andere
ziekenhuizen, niettegenstaande dat de pijnscores bij implementatie daalden.
Als conclusie kan men stellen dat er een zeer positieve evolutie is wat de kwaliteit van de
geleverde zorg betreft bij een totale heupprothese. Toch objectiveren de bovenstaande
resultaten een aantal nieuwe actiepunten. Het pijnbeleid en het beleid aangaande
positieve urineculturen moesten herbekeken worden.
Het regelmatig opvolgen van de indicatoren maakt dat het klinisch pad gestuurd kan
worden op basis van objectieve outcomes, in een continue streven naar optimale
kwaliteit van zorg.
Verder procesverloop
In februari 2005 werden bovenstaande resultaten besproken met het team. De
actiepunten werden in een nieuwe versie van het pad verwerkt. Er kwam ook naar boven
dat de mobilisatie te traag ging voor een deel van de patiënten. Om hieraan tegemoet te
komen werd het mobilisatieprogramma versneld; waardoor de doorlooptijd bij
hospitalisatie met nog eens een dag is ingekort. Verder is de lay-out van het klinisch pad
bijgeschaafd om beter te voldoen aan de wensen van de gebruikers.
ZiekenhuisNetwerk Antwerpen- Middelheim juni 2005 5/7
Beleidsondersteunende Studie: Klinisch pad voor Heupprothese

Sinds begin mei 2005 loopt er een tweede meting in het kader van een nieuwe
benchmark. De indicatoren zijn ongewijzigd om een evaluatie van de evolutie mogelijk te
maken. Op die manier wordt het effect van bijsturing van het pad ook zichtbaar. De
benchmark geeft een nieuwe mogelijkheid om de outcomes te positioneren ten opzichte
van andere ziekenhuizen. De resultaten zullen in september 2005 beschikbaar zijn.
Toch is het reeds mogelijk om met de ingevoerde gegevens van dit ziekenhuis een
voorlopige trend weer te geven van de evolutie ten opzichte van de vorige resultaten. Dit
zijn geen voorlopige resultaten van de benchmark maar ze beperken zich tot de evolutie
in de eigen organisatie.
Gegevens van de eerste 14 patiënten leren ons dat pijn de eerste 3 dagen na de operatie
als minder intensief wordt ervaren (gemiddelde van 3,89 versus 4,47). Hoewel het geen
significante daling is duidt dit voorlopig resultaat op een efficiënt aangepast pijnbeleid.
Op dag 4, 5 en 6 postoperatief wordt er echter een intensere pijn ervaren (gemiddelde
van 3,03 versus 2,60); nadien daalt de pijn weer ten opzichte van de vorige meting. Een
mogelijk verklaring kan de opgedreven mobilisatie zijn. De interactie tussen de
verschillende indicatoren wordt op deze manier duidelijk. Het aanpassen van bepaalde
aspecten van de zorg kan een weerslag hebben op andere aspecten.
De gemiddelde verblijfsduur kent een zeer lichte daling (een gemiddelde van 9,93 dagen
versus 10,4 dagen). Voor deze beperkte steekproef is de verkorting van de doorlooptijd
nog niet helemaal realistisch. Als procesindicator wordt duidelijk dat de postoperatieve
controlefoto van de heup in 57% van de gevallen op dag 5 gebeurt ten opzichte van
slechts 27 % bij de vorige meting. Deze trend toont dat het gebruik van het klinisch pad
meer ingeburgerd is. Patiëntentevredenheid scoort minder: 78.9% “tevreden”
antwoorden ten opzichte van 96,4% tijdens de vorige meting. Waarschijnlijk is de zeer
beperkte steekproef (9 patiënten) hier deels verantwoordelijk voor. De impact van één
minder positief antwoord is dan immers groot. Nadere analyse toont aan dat één
specifieke patiënt zeer sterk doorweegt met een minder tevreden perceptie van het
ganse verblijf. De patiëntentevredenheid is dus een mogelijke aandachtspunt als de
definitieve resultaten in augustus een gelijkaardige trend aanhouden.
Toekomstplanning
Sinds januari 2004 zijn de vroegere OCMW ziekenhuizen van Antwerpen ondergebracht
onder de naam ZiekenhuisNetwerk Antwerpen (ZNA). Die nieuwe structuur heeft veel
veranderingen met zich meegebracht.
De sterke focus op kwaliteit zet de beleidsmakers ertoe aan om klinische paden als
hefboom te gebruiken om tot optimale zorg te komen binnen gans ZNA. Er zullen zoveel
mogelijk gezamenlijke transmurale projecten worden uitgewerkt, om ieders sterke
punten maximaal te kunnen benutten en een goede doorstroming van patiënten te
garanderen, bijvoorbeeld van een acuut ziekenhuis naar een revalidatieafdeling. Dit
bevordert de samenwerking tussen de verschillende afdelingen, bedrijfseenheden en
ziekenhuizen, wat uiteindelijk speelt in het voordeel van de patiënt. Een gepast antwoord
op elke zorgvraag; dat is de doelstelling van ZNA.
Door samen te werken tracht ZNA zijn zorgaanbod herkenbaar te maken, zodat patiënten
en verwijzers die kiezen voor ZNA weten op welke service ze kunnen rekenen; hetgeen
overeenkomt met een gelijkaardige zorg in elk ziekenhuis binnen ZNA.
Voor het klinisch pad “totale heupprothese” betekent dit concreet dat de betrokken
ziekenhuizen akkoord moeten gaan over de sleutelinterventies in de zorg rond totale
ZiekenhuisNetwerk Antwerpen- Middelheim juni 2005 6/7
Beleidsondersteunende Studie: Klinisch pad voor Heupprothese

heupprothese. Indien die afwijkend zijn van het huidige klinisch pad, zal het klinisch pad
aangepast moeten worden. Op die manier wordt het zorgaanbod van ZNA herkenbaar.
Binnen deze ZNA structuur zullen er nog meer klinische paden binnen de orthopedie
worden ontwikkeld, namelijk een klinisch pad voor een totale knieprothese en een
klinisch pad voor een heupfractuur.
Reflecties
Een klinisch pad is duidelijk meer dan een procedure of een standing order. Het is een
geheel plan om voor een bepaalde patiëntenpopulatie een totaalbenadering vanuit alle
betrokken disciplines uit te werken. Hierbij ligt de nadruk zowel op het proces (het 30stappenplan)
als op het product zodat het makkelijk is in de praktijk om mee te werken.
Het ontwikkelingsproces vraagt een engagement van het team; vergaderen en het
uitvoeren van metingen vragen een grote tijdsinvestering.
Eigenaarschap blijkt een belangrijk succesfactor te zijn tot het welslagen van een klinisch
pad. Niemand kent de populatie beter dan het behandelende team zelf. Daarom is het
ook het team dat de inhoud van een klinisch pad bepaalt en zich ook ziet als “eigenaar”
van het pad, als resultaat van groepswerking, analyse en overleg. Om het team de
ruimte te geven om aan dergelijke initiatieven te werken dient er ondersteuning te zijn
vanuit het management van het ziekenhuis en mogelijk ook vanuit de overheid.
Medewerkers moeten de kans krijgen om creatieve oplossingen voor te stellen om hun
eigen presteren te verbeteren. Ook de nodige middelen moeten vrijgemaakt worden om
het project te kunnen voltooien. Dit omvat ook personele middelen en de nodige
operationele ondersteuning, onder andere een elektronisch patiëntendossier om de
aansturing van het proces te faciliteren en om sturingsgegevens te kunnen aanleveren.
Dit project heeft een grote meerwaarde betekend in het AZ Middelheim en is een aanzet
geweest om ook capaciteitsanalyses uit te voeren. De spin-off is aanzienlijk en dit dankzij
de bijdrage van velen die zich inzetten om het beste te bereiken voor hun patiënten.
ZiekenhuisNetwerk Antwerpen- Middelheim juni 2005 7/7
Beleidsondersteunende Studie: Klinisch pad voor Heupprothese