MULTIDISCIPLINAIR KWALITEITSPROJECT

MULTIDISCIPLINAIR KWALITEITSPROJECT“Implementatie, opvolging en evaluatie van het klinischpad primair operabel borstcarcinoom”.Eindrapport juni 2006.1. InleidingHet ziekenhuis behandelt jaarlijks meer dan 200 patiënten voor primair operabelborstcarcinoom. Bij dit zorgproces zijn meer dan 30 geneesheren, 50 verpleegkundigen en 7paramedici betrokken. Deze multidisciplinaire zorgverlening vraagt heel wat communicatieen afstemming tussen de patiënt enerzijds en het behandel- en verzorgingsteam anderzijds.Doel van dit project binnen het ziekenhuis was: het uitwerken, invoeren, opvolgen enbijsturen van een klinisch pad voor patiënten met een primair operabel borstcarcinoom om zode verschillende fasen van de behandeling vlotter in elkaar te laten overlopen.2. WerkwijzeDefinitie van een klinisch padEen klinisch pad wordt gedefinieerd als: een verzameling van methoden en hulpmiddelen omde leden van het multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen entaakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie. Het is de concretisering vaneen zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren(Netwerk Klinische paden, 2002).Het is een manier om de zorg te organiseren bij groepen van patiënten met één welbepaaldeaandoening. Een klinisch pad omvat meer dan uitsluitend de medische en verpleegkundigezorg. Alle medewerkers die zowel rechtstreeks als onrechtstreeks bij de zorg van de patiëntbetrokken zijn maken ook deel uit van het klinisch pad.Ontwikkeling van een klinisch padDe concrete ontwikkeling van een klinisch pad is gebaseerd op een stappenplan volgens deDeming-cyclus (“plan-do-check-act”). De gevolgde methodologie is gebaseerd op het 30stappenplan, ontwikkeld en geoptimaliseerd door het Belgisch – Nederlands- Klinisch PadNetwerk (BNKPN) onder leiding van het Centrum voor Ziekenhuis- enVerplegingswetenschap te Leuven (CZW). De ontwikkeling, invoering en opvolging van hetklinisch pad wordt in het ziekenhuis begeleid door een multidisciplinair team. (bijlage 1)AZ Sint Augustinus juni 2006 1

ResultatenResultaten uit de metingen van de financiële indicatoren• er wordt een daling vastgesteld van de gemiddelde hospitalisatieduur• het aantal preoperatieve en stadiëringsonderzoeken wordt gevolgd.Resultaten uit de klinische indicatoren• bij de evaluatie van de klinische indicatoren werden er geen problemen aangegevendie verder onderzoek noodzakelijk maakten.Resultaten uit de metingen van de procesindicatoren• de meerderheid van de patiënten (78%) ontvangt de infobrochure “BORSTKANKER”pas op de eerste hospitalisatiedag of later• slechts een klein aantal van de patiënten wordt systematisch verwezen voor eenpreoperatief oncologisch consult• een minderheid van de patiënten (46%) wordt nog tijdens het ziekenhuisverblijfingelicht over de verder te volgen nabehandeling• gehospitaliseerde patiënten, voor wie de nabehandeling al besproken is in hetmultidisciplinair oncologisch consult (MOC), krijgen voor hun ontslag nietsystematisch een oncologisch consult• de sentinelprocedure wordt progressief meer en meer toegepast en dient te wordenopgenomen in het klinisch pad “primair operabel borstcarcinoom”• het ontslagmoment wordt bij 17% van de patiënten uitgesteld omdat de nabehandelingvan de patiënte niet besproken is in het MOC.Resultaten uit de metingen van de service-indicatoren• resultaten van de tevredenheidsenquêteHet meetinstrument voor patiënten tevredenheid werd ontwikkeld door het CZV endoor het BNKNP algemeen gebruikt voor tevredenheidsmeting bij klinische paden. Devolgende informatie werd voor het klinisch pad verzameld:negatief:- er is een gebrek aan informatie over de voorbereiding van het ziekenhuisverblijf- er is een tekortinformatie over het verloop van het verblijf- patiënten vragen meer informatie over de mogelijke hulpverlening na ontslag- éénduidigheid van de informatie- voorbereiding op zelfzorg na ontslagAZ Sint Augustinus juni 2006 3

positief:- de patiënten zijn tevreden over de informatie over de verstrekte zorg.- er zijn geen lange wachttijden.- de ziekenhuisopname verloopt vlot.- vriendelijkheid van de zorgverleners• bevindingen uit de diepte-inteviewsActueel verloopt de informatieoverdracht tijdens het “slechte nieuws gesprek” vaaksuboptimaal. Meerdere patiënten geven te kennen dat zij zich tijdens dit gesprek“ontredderd en geschokt” voelen. Zij geven te kennen dat zij hierover graag eenbijkomend gesprek wensen met de borstverpleegkundige.Een aantal patiënten wensen een bijkomend gesprek met de borstverpleegkundige inde periode tussen de operatie en de aanvang van de chemotherapie. Er wordt veelinformatie in een korte tijdspanne gegeven. Mede hierdoor verloopt deinformatieoverdracht bij het ontslag van de patiënt niet altijd optimaal.Samenvatting van de EBM literatuur• recent werd de functie van borstverpleegkundige geïmplementeerd. De EBMliteratuurhierover werd opgezocht en samengevat door de zorgcoördinatorborstverpleegkundige. (zie bijlage 2)• het klinisch pad werd getoetst aan de hand van EBM literatuur over dit onderwerp.Deze literatuur werd opgezocht en samengevat door dokter Koen Traen (gynaecoloogverloskundigein opleiding).4. Structurele bijsturing in de organisatieMet de introductie en implementatie van het klinisch pad verbeterden een aantalkwaliteitsindicatoren.Een aantal knelpunten verbeterde• financiële indicator: daling van de gemiddelde hospitalisatieduur met 2 dagen• klinische indicatoren: bij evaluatie van de meetwaarden werden geen itemsaangegeven die verder onderzoek noodzakelijk maaktenAZ Sint Augustinus juni 2006 4

Een aantal knelpunten verbeterde niet• procesindicatoren:- informatiebrochure wordt zelden gegeven voor de ziekenhuisopname- vaak is de nabehandeling nog niet vastgelegd voor het ontslag van patiënte- in een aantal gevallen wordt de ontslagmoment uitgesteld omdat er nog geenmultidisciplinaire bespreking plaatsvond- de patiënten kregen te weinig informatie over de nabehandeling• patiëntentevredenheid:- er is een gebrek aan informatie vóór de ziekenhuisopname- voorbereiding over behandeling- er is een tekort aan informatie over het verloop van het verblijf- gemaakte afspraken worden niet altijd correct nagekomenBijsturing op basis van deze gegevensSinds de implementatie van het klinisch pad zijn enkele kwaliteitsindicatoren niet verbeterd.Verdere verbetering kan enkel bereikt worden door de volgende structurele veranderingenbinnen de organisatie te realiseren:• invullen van de functie van zorgcoördinator POBC:- naar d e patiënten toe:- communicatie en informatie- counseling en support- zorgverstrekkers: coördinatie en procesafstemming- EBM: ondersteuning van het zorgproces door documentatie en bijsturing- contactmomenten:- op het ogenblik van de diagnose- preoperatief consult- hospitalisatiefase: bekendmaking van de nabehandeling- follow-up: chemotherapie en radiotherapie• organisatie van preoperatief consult door zorgcoördinator POBC• integreren van de sentinelprocedure in het klinisch pad POBC• organiseren van een tweede MOC waarbij elke patiënt zowel preoperatief alspostoperatief besproken wordtAZ Sint Augustinus juni 2006 5

Evaluatieresultaten na bijsturing (december 2005).PatiëntentevredenheidStartkpn=60Na 1jn=602005n=60Geenpreopn=60Preopn=60Info voorbereiding ziekenhuisverblijf 21,3 27,5 23 15 0Info verloop verblijf van opname tot ontslag 14,8 15,0 15 18 7,4Voorbereiding op behandeling/onderzoek 11,5 12,5 12 13 1,9Uitleg juist voor toegediende zorg 8,2 7,5 6,7 5 3,8Informatie over de aandoening 13,1 10,0 6,7 13 1,9Informatie over hulpverlening na ontslag 23,0 10,0 6,7 13 5,6Eenduidigheid van informatie 24,6 12,5 10 5 5,6Verloop van het opnamegebeuren 8,2 5,0 5 5 1,9Opeenvolgen van onderzoek/behandeling 8,2 7,5 8,3 2,5 0Wachttijden tijdens het verblijf 24,6 0,0 3,3 17,5 16,7Nakomen van afspraken tijdens opname 9,8 10,0 10 12,5 7,4Aanpassen van zorg aan individuele situatie 29,5 5,0 5 2,5 3,7Voorbereiding op ontslag 19,7 10,0 8,3 10 0Mate waarin men zich ontslagklaar voelde 9,8 5,0 5 5 3,7Vriendelijkheid van de zorgverleners 9,8 2,5 1,7 0 0Gelijkaardigheid van uitvoeren van zorg 11,5 10,0 8,3 2,5 3,7Samenwerking zorgverleners 4,9 2,5 0 10 0Waarborgen privacy 9,8 7,5 5 10 0Betrekken familie bij zorgverlening 34,4 7,5 10 12,5 1,8kp: start klinisch pad; j: jaar; preop: preoperatiefDe getallen weergegeven in de tabel zijn de percentages van patiënten die aangeven niettevreden te zijn over de aangegeven aspecten van de zorgSubstantieel verbeterde indicatoren na structurele veranderingen:• informatie die gegeven wordt vóór aanvang van de ziekenhuisopname• informatie over de aandoening• informatie over de hulpverlening na ontslag• voorbereiding op ontslag• aanpassen van de zorg aan de individuele situatieEr zijn enkele indicatoren waarbij nog verbetering noodzakelijk is:• wachttijden tijdens het verblijf• informatie over het verloop van het verblijf van opname tot ontslag• nakomen van afspraken tijdens het verblijfAZ Sint Augustinus juni 2006 6

ProcesindicatorenProcesindicatoren 1 ste trim 2003 4 de trim 2004 4 de trim 2005% ja % ja % jaInformatie preoperatief 12% 22% 75%Vastleggen nabehandeling 56% 46% 68%Uitstel ontslag 7% 17%Geen info nabehandeling 4% 11%Stadiëringsonderzoeken 12% 0% 0%Sentinel 0% 45% 55%Substantieel verbeterde procesindicatoren na structurele veranderingen• de meerderheid van de patiënten ontvangt de informatiebrochure voor de opname inhet ziekenhuis.• door de organisatie van een 2 de multidisciplinaire bespreking kan voor 68% van depatiënten de nabehandeling nog vastgelegd worden tijdens de ziekenhuisopname.5. Verdere evolutie sinds 31 december 2005Sinds december 2005 werden nog een aantal structurele verbeteringen aangebracht.Op 18 januari 2006 werd de borstkliniek in het AZ Sint-Augustinus officieel geopend.Doel• optimaliseren van de bestaande geïntegreerde multidisciplinaire borstkankerzorg• verder stroomlijnen van het zorgtraject van de patiënte die zich presenteert met eenverdacht borstletselStructuur• de kerngroep bestaande uit:- oncologische gynaecologen- radiologen- anatoompathologen- radiotherapeuten- medisch oncologen- borstverpleegkundige- directeur strategie en zorg• het multidisciplinaire team bestaat uit de samenwerkende gynaecologen, sociaalassistenten, psycholoog, kinesist, …AZ Sint Augustinus juni 2006 7

Werking van de borstkliniek• de activiteiten van de borstkliniek beperken zich op dit ogenblik tot dediagnosestelling bij en de behandeling van vrouwen met borstkanker• alle patiënten volgen het klinisch pad POBC• patiënten met een verdacht knobbeltje in de borst kunnen binnen 24 uren een consultkrijgen• elke patiënte wordt preoperatief gezien door een oncoloog om de eventuele noodzaakaan neo-adjuvante chemotherapie en hormonale therapie te evalueren• na de diagnose wordt elke patiënte zowel preoperatief als postoperatief besproken inhet multidisciplinaire team• de stagingonderzoeken en een consult bij de borstverpleegkundige voor bijkomendeinformatie, counseling en support kunnen binnen de week afgesproken worden• de werking van de borstkliniek wordt opgevolgd en gecoördineerd door dezorgcoördinator-borstverpleegkundige.AZ Sint Augustinus juni 2006 8

6. ConclusiesDe ontwikkeling van dit klinisch pad ondersteunt het zorgproces door integratie van klinischeguidelines en het ter beschikking stellen van instrumenten om opvolging van kwaliteit vanzorg te organiseren. Het schept duidelijkheid over doel, werkwijze voor alle leden van hetmultidisciplinair team.De ontwikkeling van een klinisch pad is zeer arbeidsintensief en de ontwikkeling duurtongeveer 6 tot 8 maanden. Door de aard van de zorg heeft elk klinisch pad impact op degehele organisatie. Het brengt verschillende zorgverleners met verschillende ideeën over dezorg bijeen. Het bereiken van een consensus tussen deze actoren is een lang proces.Naast de ontwikkeling is opvolging, evaluatie en bijsturing van het proces een langdurigveranderingsproces waarbij alle medewerkers tijd nodig hebben om zich de gewijzigdewerkwijze eigen te maken. Het leren omgaan met die aspecten die nog niet optimaal scoren iseen leerproces.De keuze van de kwaliteitsindicatoren is organisatiespecifiek. Deze resultaatsindicatorenvormen de drijvende kracht voor veranderingen. Deze methode van werken vragen eenstrategische planning en een gestructureerde werkwijze die gesteund moet worden door deorganisatie.Het succes van de implementatie is enerzijds afhankelijk van de mate waarin het team en deorganisatie bij het proces worden betrokken en anderzijds van de helderheid van het concept.De keuze om multidisciplinaire teams verantwoordelijk te maken voor de organisatie van hetverzorgingsproces werkt stimulerend.Wij kunnen besluiten dat klinische paden kwaliteitscriteria verduidelijken en opvolgen en datdaardoor evaluatie mogelijk wordt. Het helpt guidelines toe te passen die deze resultatennastreven. De systematische opvolging van resultaten leidt tot aanpassing van het zorgprocesindien het gestuurd wordt door een verantwoordelijk multidisciplinair team.We stellen vast dat systematisch verbetering ook door patiënten gedocumenteerd wordt in depatiënttevredenheidsenquête.AZ Sint Augustinus juni 2006 9

Bijlage 1.Samenstelling Multidisciplinair teamGeneesheren Geneesheren DienstenMedisch diensthoofdVerloskunde - gynaecologieGeneesheer specialistVerloskunde - gynaecologieGeneesheer specialistVerloskunde - gynaecologieGeneesheer specialistVerloskunde - gynaecologieMedisch diensthoofd oncologie RadiotherapieGeneesheer specialistOncologieGeneesheer specialistAnesthesieGeneesheer specialistPsychiatrieMedisch technischediensten:Geneesheer diensthoofd medischebeeldvormingRadiologieGeneesheer diensthoofd Nucleaire Nucleaire geneeskundeVerpleegkundigenVerpleegkundigen Hoofdverpleegkundigen Verpleegeenheid gynaecologieHoofdverpleegkundigenOncologisch centrumZorgcoördinator- borstverpleegkundigeParamediciParamedici Kinesist Fysische revalidatieSociale dienst Sociaale verpleegkundige Sociale dientMaatschappelijk werksterSociale dientPsycholoogPsycholoogExtern: Patiënten organistaieExternZelfhulpgroepDirectieKP CoordinatorDirecteur strategie enzorgontwikkelingAZ Sint Augustinus juni 2006 10

Bijlage 2FUNCTIE VAN DE BORSTVERPLEEGKUNDIGE: BEVINDINGEN UITDE LITERATUUR.Mevr. G. Verheyden (RN), Dr. P. van Dam (Phd), H. Van der Mussele (RN, MSc.)InleidingVrouwen met borstkanker hebben een grote behoefte aan informatie en individuelebegeleiding. Aan deze behoeften wordt niet steeds adequaat tegemoet gekomen (1).Uit verscheidene gerandomiseerde onderzoeken is gebleken dat de functie van deborstverpleegkundige (BVK)("specialist breast care nurse") een positieve impact kan hebbenop de zorg voor de borstkankerpatiënt en meer in het bijzonder op de volgende deelaspectenervan (1-7):• optimalisering van de informatieoverdracht naar de patiënt (beter begrijpen van hetinitieel geplande zorgtraject en tegemoet komen aan de eventuele nood aanbijkomende informatie tijdens het zorgtraject)• algemene tevredenheid over de zorg• continuïteit van de zorg• vermindering van de psychologische morbiditeit en angstFunctieomschrijvingDe borstverpleegkundige werkt samen met het behandelingsteam en haar functie omvat devolgende taken (1, 7-9):• zich ervan verzekeren en er zorg voor dragen dat de patiënten volledig geïnformeerdzijn• coördineren van de zorg• aanbieden van counseling en support• bevorderen van de liaisonfunctie met de andere zorgverleners en vergemakkelijkenvan doorverwijzing• verzamelen en opvolgen van wetenschappelijke literatuur over de behandeling vanborstkankerAZ Sint Augustinus juni 2006 11

Implementatie van een "evidence-based specialist breast care nurse (SBN)model" in Australische borstkankercentraEen "evidence-based SBN model of care" werd in 1998 in 4 verschillende Australischeziekenhuizen geïmplementeerd en geëvalueerd volgens een eerder beschreven protocol (1,10). Bijzondere aandacht werd besteed aan de haalbaarheid, implementatie, aanvaardbaarheiden impact van deze interventie (1).Informatie over de zorgverstrekking en de behoeften van de patiënten werd verzameld d.m.v.een prospectief dagboek. Gestructureerde interviews werden afgenomen van vrouwen die deSBN interventie kregen (n=167). Deze resultaten werden vergeleken met de bevindingen bijeen controlegroep van vrouwen behandeld voor borstkanker vóór de interventieperiode(n=133). Professionele zorgverleners (n=47) werden gevraagd naar hun ervaringen over deSBN.Vrijwel alle vrouwen hadden contact met een SBN tijdens 5 geplande consultaties en 67%van de vrouwen in de interventiegroep gaven de noodzaak aan van één of meerderebijkomende consultatie(s) bij de SBN. Vrouwen in de interventiegroep ontvingen vaker devoor hen bestemde informatiebrochures en kregen meer informatie over klinische trials. Dezevrouwen namen ook significant vaker deel aan klinische trials.Vrijwel alle vrouwen (98%) gaven te kennen dat de beschikbaarheid van een SBN medebepalend zou zijn bij de keuze van hun ziekenhuis; 48% van de patiënten geeft aan dat zij eenziekenhuis enkel zouden aanraden indien er een SBN beschikbaar is.Volgens de professionele zorgverleners leidde de implementatie van het SBN- model tot eenverbetering van de volgende aspecten van het zorgtraject: de continuïteit van de zorgen; deinformatieoverdracht aan en support van de vrouwen; meer adequate verwijzingen en eenmeer efficiënt timemanagement van de andere teamleden (1).De borstverpleegkundige in de praktijkOp basis van een samenvatting van de evidentie uit de wetenschappelijke literatuur besluit deAustralian National Health and Medical Research Council (NHRMC) dat de optimale zorgvoor vrouwen met borstkanker zou moeten verzekerd worden door een multidisciplinair teambestaande uit chirurgen, oncologen, een borstverpleegkundige en aanverwante disciplineszoals fysiotherapeuten en sociale verpleegkundigen (11).Het belang ("utility") van een borstverpleegkundige voor de informatieoverdracht over debehandelingsmodaliteiten en het praktische verloop van het zorgtraject (klinisch pad) en voorde psychosociale ondersteuning gedurende dit traject wordt ondersteund doorwetenschappelijke evidentie (12).Vrouwen die up-to-date informatie ontvangen over de behandelingsmodaliteiten enmanagement van borstkanker blijken een beter inzicht te hebben in de mogelijke keuzes rondborstkankermanagement. Een dergelijk inzicht betekent voor hen een krachtig middel om eengevoel van controle te verkrijgen over het verdere verloop van het zorgtraject (13).AZ Sint Augustinus juni 2006 12

De 4 kerntaken van de borstverpleegkundige zijn:• evalueren van de fysieke en psychosociale toestand in relatie tot de behandeling enhierin op gepaste wijze interveniëren• bezorgen van mondelinge en schriftelijke informatie aan vrouwen en hun naasteverwanten• coördineren van het gehele zorgtraject doorheen verschillendebehandelingsmodaliteiten• handelen binnen het geheel van een multidisciplinair team.Wanneer de behandeling in verschillende stadia plaatsgrijpt, biedt het totstandkomen van eentherapeutische relatie tussen de vrouw en de borstverpleegkundige de mogelijkheid tot hetcontinu aanbieden van emotionele steun, informatie en verwijzingen zowel tijdens periodesvan behandeling, in de tussenfasen en nadien. Contacten worden voorzien en verlopen opmaat van de individuele noden van de vrouw. De rol van borstverpleegkundige vereist naastuitmuntende communicatievaardigheden ook de vaardigheid om te handelen op autonomewijze en als lid van een multidisciplinair team (14).De NHMRC guidelines leggen de nadruk op het grote belang van de continuïteit van dezorgen (niveau van bewijskracht 1 - "level 1 evidence").Het NBCC klinisch pad beschrijft 5 contactperiodes:• een eerste contactperiode bij of onmiddellijk na de diagnose. Hierbij worden deziekenhuisopname en de heelkundige ingreep verder besproken. Ook de hiermeegepaard gaande angsten en emoties kunnen geuit worden. In de periode tussen hetvaststellen van een borstgezwel en de uiteindelijke diagnose zijn de patiënten vaakuitermate angstig (15). Het verloop van de consultatie waarbij de patiënte wordtingelicht over haar diagnose is in belangrijke mate bepalend voor de verdereevolutie op psychologisch en emotioneel vlak (8)• vervolgens een preoperatief consult met bespreking van de verschillende geplandeonderzoeken en het verloop van het zorgtraject• bij een derde contact tijdens de hospitalisatiefase wordt aan de vrouwen demogelijkheid geboden om hun zorgen en vragen over de behandeling te bespreken• een follow-up contact: 1 tot 6 weken postoperatief• een vijfde contact: 6 tot 12 weken postoperatief.Het aantal consulten kan aangepast worden afhankelijk van de geplande behandeling.Hierbij wordt gebruik gemaakt van checklists.AZ Sint Augustinus juni 2006 13

Referenties1. Liebert B, Parle M, Roberts C et al.; National Breast Cancer Centre’s Specialist BreastNurse Project Team. An evidence-based specialist breast nurse role in practice: amulticentre implementation study. European Journal of Cancer Care 2003; 12(1): 91-97.2. Maguire P, Tait A, Brooke M et al. Effect on counselling on the psychiatric morbidityassociated with mastectomy. British medical Journal 1980; 281: 1454-1456.3. Maguire P, Brooke M, Taite et al. Effect of counselling on physical disability and socialrecovery after mastectomy. Clinical Oncology 1983; 9: 319-324.4. Clacey R, Thomas C, Pearson H. Does counselling by nurses with mastectomy patientswork? In: Psychological Oncology 1988 (eds. Watson M, Greer S, Thomas C), pp. 159-168. Pergamon, Oxford.5. Watson M, Denton S, Baum M, Greer S. Counselling breast cancer patients: a specialistnurse service. Counselling Psychology Quarterly 1988; 1: 25-346. McArdle J, George W, McArdle C. Psychosocial support for patients undergoing breastcancer surgery: a randomised study. British Medical Journal 1996; 312: 813-816.7. Swajcer A, Hannan R, Donoghue J, Mitten Lewis S. Evaluating key dimensions of thebreast care nurse role in Australia. Cancer Nurs. 2004; 27(1): 79-84.8. Ambler N, Rumsey N, Harcourt D et al. Specialist nurse counsellor interventions at thetime of diagnosis of breast cancer: comparing “advocacy” with a conventional approach.J Adv Nurs.1999; 29(2): 445-4539. Denton S. Sylvia Denton: breast care nurse (interview by Ezzie Hutchinson). LancetOncology 2001; 2(9): 580-583.10. Specialist Breast Nurse Demonstration Project Team (2000). Specialist Breast Nurses:an Evidence-based Model for Australian Practice. National Breast Cancer Centre,Woolloomooloo, NSW.11. National Health and Medical Research Council. Psychosocial Clinical PracticeGuidelines: Information, Support and Counselling for Women With Breast Cancer.Canberra, Australia: National Health and Medical Research Council; 2000: 53.12. National Breast Cancer Centre. Specialist Breast Nurses: An Evidence-Based Model forAustralian Practice. Sydney, Australia: National Breast Cancer Centre; 2000. Availableat: http://www.nbcc.org.au/pages/info/resource/nbccpubs/sbn-report. Accessed May 26,2003.13. Hordern A. The emerging role of the breast care nurse in Australia. Cancer Nurs. 2000;23(2): 122-127.14. Liebert B, Parle M, White K, Rodger A. Establishing an evidence base for the specialistbreast nurse: a model for Australian breast cancer care. Aust Health Rev. 2001; 24(1):192-198.15. Benedict S, Williams RD, Baron P. Recalled anxiety: from discovery to diagnosis ofbenign breast mass. Oncology Nurses Forum 1994; 21(10): 1723-1727.Voor meer informatie:gerda.verheyden@GVAgroup.beherman.vandermussele@gvagroup.beAZ Sint Augustinus juni 2006 14