Behandlungspfad Akutes Koronarsyndrom - HELIOS Kliniken GmbH
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<strong>HELIOS</strong> <strong>Kliniken</strong> <strong>GmbH</strong><br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue<br />
<strong>Behandlungspfad</strong><br />
<strong>Akutes</strong><br />
<strong>Koronarsyndrom</strong><br />
Dr. med. Thomas Ketteler<br />
Klinik für Innere Medizin I
DD Leitsymptom Angina pectoris<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
• Kardiovaskuläre Erkrankungen<br />
– <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong>, KHK<br />
– (Tachykarde) Rhythmusstörungen<br />
– Perikarditis, Myokarditis<br />
– Aortendissektion<br />
– HOCM<br />
– Aortenstenose<br />
– Hypertensive Herzkrankheit<br />
• Pulmonale Erkrankungen<br />
– Lungenembolie<br />
– Pleuritis, Pneumonie<br />
– Pneumothorax<br />
• Skeletterkrankungen<br />
– Rippenfrakturen, Prellungen<br />
– BWS-Syndrom<br />
– Tietze-Syndrom<br />
• Gastrointestinale Erkrankungen<br />
– Ösophagitis/Ösophagusruptur<br />
– Ulcus<br />
– Akute Pankreatitis<br />
– Gallenkolik<br />
• Weitere Erkrankungen<br />
– Herpes Zoster<br />
– Tumorerkrankungen des Skeletts/der Thoraxwand<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
Fortschreitende Nekrose<br />
beim Herzinfarkt<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
Normal Ischämie Nekrose<br />
15 min. 40 min. 3 h ≥ 6 h<br />
ZEIT = MUSKEL<br />
Nach initialer Dysfunktion breitet<br />
sich die Nekrose schnell von<br />
innen nach außen aus (abhängig<br />
vom Ausmaß vorhandener<br />
Kollateralen) und erreicht im<br />
Allgemeinen nach wenigen<br />
Stunden ihr Maximum.<br />
nach: Arntz, Fibrinolyse News 2003; 1: 5.<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
The „golden hour“<br />
ABSOLUTER NUTZEN PRO<br />
1.000 BEHANDELTER PATIENTEN<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0 3 6 9 12 15 18 21<br />
BEHANDLUNGSVERZÖGERUNG IN STUNDEN<br />
Boersma et al., Lancet 1996; 348: 771–775.<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
Die „goldene Stunde“: 65 von 1.000 Patienten<br />
können zusätzlich gerettet werden, wenn die<br />
Reperfusion in der ersten Stunde nach<br />
Einsetzen der Symptome vorgenommen wird.<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
Lyse vs primäre PTCA<br />
Offenheit des Infarktgefäßes<br />
%<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
54<br />
29<br />
s.c. SK<br />
+ UFH<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
60<br />
32<br />
i.v. K +<br />
UFH<br />
TIMI 2-Fluss TIMI 3-Fluss<br />
81<br />
54<br />
akz. T-<br />
PA<br />
73<br />
38<br />
t-PA +<br />
SK<br />
99 99<br />
97 96 93<br />
PAR PAMI-<br />
1<br />
Thrombolyse PTCA<br />
Gitt, Institut für Herzinfarktforschung, ESC 2005, Stockholm<br />
PAMI-<br />
2<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler<br />
96
PTCA vs Lyse bei STEMI<br />
%<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
9<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
Kurzzeit-Ausgang (23 rand. kontr. Studien: n=7.739)<br />
p=0,0002 p=0,0003 p
PTCA vs Lyse bei STEMI<br />
%<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
Langzeit-Ausgang (23 rand. kontr. Studien: n=7.739)<br />
p=0,0019 p=0,0053 p
LL AKS mit ST-Hebung<br />
Rang Maßnahme Evidenz<br />
1<br />
2<br />
3<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
Therapieentscheidungen bei Infarktalter
ERC-Leitlinie 2005 zum<br />
initialen Management des ACS<br />
Thrombolyse bevorzugt, falls<br />
• keine Kontraindikationen und<br />
Verzögerung zur PCI > 90 min<br />
• Syptomendauer < 3h und<br />
Verzögerung zur PCI > 60min<br />
Zusätzliche Therapie:<br />
• UFH<br />
• (LMWH akzeptabel bei Patienten <<br />
75 Jahre)<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
EKG<br />
Schmerzbehandlung: Nitroglyzerin 0,4mg (max. 1,2mg) sl., wenn systol. RR > 90mmHg<br />
± Morphin (wiederholt) 3-5mg bis zur Schmerzfreiheit<br />
Thrombozytenaggregationshemmung: 160-325mg Acetylsalicylsäure Kautablette (oder i.v.)<br />
+ 300 mg Clopidogrel p.o.<br />
STEMI NSTEMI/IAP<br />
STEMI: ST- Elevations-MyokardiInfarkt<br />
NSTEMI: Non ST- Elevations-Myokardinfarkt<br />
Bevorzugt PCI, falls<br />
• PCI innerh. < 90 min möglich (bei<br />
Symptomdauer < 3h sollte PCI innerh.<br />
< 60 min möglich sein)<br />
• Kontraindikation zur Thrombolyse<br />
• Symptomdauer > 3h<br />
• Kardiogener Schock (oder schwere<br />
Linksherzinsuffizienz)<br />
Zusätzliche Therapie: UFH, erwäge<br />
• GP-IIB/IIIa-Rezeptorblocker<br />
Frühe invasive Strategie<br />
UFH (Zielwert aPPT 50-70s)<br />
GP-IIB/IIIa-Rezeptorblocker<br />
bei Hochrisikopatienten<br />
Konservative oder<br />
verzögert invasive<br />
Therapie<br />
UFH oder LMWH<br />
(Enoxaparin)<br />
Erwäge Tirofiban oder<br />
Eptifibatid<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
LL AKS mit ST-Hebung<br />
Zeitlimit der Reperfusionstherapie min<br />
Erstkontakt bis prästat. Fibrinolyse ("contact to needle") < 30<br />
Einleitung der stationären Fibrinolyse ("door to needle") < 30<br />
max. tolerabler Zeitverlust PCI versus Lyse 90<br />
Erstkontakt bis PCI ("contact to balloon") < 120<br />
Einleitung der primären PCI ("door to balloon") mit Ankündigung < 30<br />
Einleitung der primären PCI ("door to balloon") ohne Ankündigung < 60<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
Hamm et al., Z Kardiol 2004;93:324-41<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
Definition: akutes <strong>Koronarsyndrom</strong><br />
Nach C.W. Hamm Leitlinien: <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> (ACS) Z.Kardiol 93:72-90 und 324-341(2004)<br />
Leitsymptom<br />
Arbeitsdiagnose<br />
EKG<br />
Labor<br />
Endgültige<br />
Diagnose<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
ST-Hebung<br />
Troponin<br />
(CK-MBm)<br />
STEMI: ST- Elevations-MyokardiInfarkt<br />
NSTEMI: Non ST- Elevations-Myokardinfarkt<br />
Brustschmerz<br />
akutes <strong>Koronarsyndrom</strong><br />
Troponin<br />
keine ST-Hebung<br />
Troponin<br />
negativ<br />
STEMI NSTEMI Instabile AP<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
<strong>Behandlungspfad</strong><br />
AKS - Prästationär<br />
Vitalparameter,<br />
Blutdruck messen<br />
Aspisol 500 mg i.v.<br />
Heparin 5.000 I.E i.v.<br />
(Clopidogrel 600 mg p.o.)*<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
AKS<br />
Venöser Zugang<br />
O 2 -Gabe<br />
NFA/LHKM<br />
Optional:<br />
Nitrate sl oder i.v.<br />
Morphin 5 mg i.v.<br />
ß-Blocker<br />
12-Kanal-EKG!<br />
Bei STEMI:<br />
Vorankündigung<br />
03771-58 3665<br />
* Bei geplanter Koronarintervention (PCI)<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
N N<br />
A F<br />
W A<br />
I I<br />
T M<br />
S C<br />
N<br />
S<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> AKS Aue<br />
• Troponin negativ<br />
• Beschwerdefreiheit<br />
• EKG ohne ST↓<br />
Troponin + EKG-Kontrolle nach 4-6 h<br />
Troponin 2 x negativ<br />
Konservative oder verzögert<br />
invasive Therapie:<br />
UFH oder LMWH<br />
Ischämiediagnostik, elektive Coro<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
<strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong><br />
Anamnese, Befund, 12-Kanal-EKG < 10 min, Labor (CKMBm, Troponin)<br />
NSTEMI/IAP<br />
Troponin 1 x positiv<br />
Medikation:<br />
ASS, NMH, Clopidogrel,<br />
Betablocker, Nitrate, O 2<br />
• Troponin positiv<br />
• EKG-Dynamik<br />
• Beschwerdefreiheit<br />
• Hämodynamisch stabil<br />
• Rhythmus stabil<br />
Frühe invasive Strategie:<br />
Coro
Regionales Konzept<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
<strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> -<br />
regionales Konzept Aue<br />
03771 - 58 2345<br />
LHKM<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
Patiententransport mit<br />
03771 - 58 3665<br />
Vorankündigung<br />
NFA<br />
IMC/ITS<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
<strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> –<br />
regionales Konzept Aue<br />
Ø KI Lyse<br />
„contact to needle“ 120 min<br />
(Prähospitale) Lyse<br />
erfolgreich<br />
3 h<br />
KI Lyse<br />
„contact to needle“ >30 min<br />
„contact to balloon“
Infarkt-Mortalität Aue<br />
18,0%<br />
16,0%<br />
14,0%<br />
12,0%<br />
10,0%<br />
8,0%<br />
6,0%<br />
4,0%<br />
2,0%<br />
0,0%<br />
15,3% 15,8%<br />
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
14,5%<br />
11,5% 10,5%<br />
14,5%<br />
13,1% 12,7%<br />
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007<br />
<strong>HELIOS</strong> Aue St. BA<br />
10,7%<br />
4,3%<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
<strong>HELIOS</strong> Klinikum Aue – Klinik für Innere Medizin I<br />
<strong>HELIOS</strong> <strong>Kliniken</strong> <strong>GmbH</strong><br />
Vielen Dank für Ihre<br />
Aufmerksameit<br />
Kompetenz in Medizin<br />
<strong>Behandlungspfad</strong> <strong>Akutes</strong> <strong>Koronarsyndrom</strong> Dr. med. Thomas Ketteler
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