Les hele nummeret i pdf-format - Pfizer

Målsetning
Å undersøke effekten av kirurgisk behandling med skiveprotese
sammenlignet med 12 dagers poliklinisk program med tverrfaglig
rehabilitering hos pasienter med lave ryggsmerter og
degenerativ skivelidelse
Metode
Prospektiv randomisert ”single blind” multisenterstudie. En
nøye selektert gruppe pasienter med lave ryggsmerter og
degenerativ skiveforandringer L4/L5 og/eller L5/S1 ble
rekruttert fra fem universitetssykehus i Norge og randomisert
til en av to grupper: kirurgisk behandling eller rehabilitering.
Pasienter med påvist nerverotskompresjon ble ekskludert fra
studien. Rehabiliteringsgruppen deltok i et 60 timers poliklinisk
gruppe program som var basert på kognitiv tilnærming og
veiledet fysisk trening. Den andre gruppen fikk kirurgiske
behandling med fjerning av den affiserte skiven og innsetting
av skiveprotese (ProDisc). Data ble samlet og registrert av
uavhengige observatører. Pasientene ble kontrollert ved 6 uker,
3, 6 og 12 måneder og 2 år etter intervensjonen. Det primære
utfallsmålet var smerte og funksjonsnedsettelse ifølge
Oswestry Disability Index, og klinisk signifikant forskjell mellom
gruppene ble predefinert som minst 10 poeng forskjell på
Oswestry gjennomsnittsskår ved 2 års kontroll.
Resultater
Et hundre og syttitre pasienter ble inkludert i studien. Trettifire
pasienter (20 %) hadde falt fra studien ved 2 års kontroll. Seks
pasienter i kirurgigruppen fikk langvarige komplikasjoner. Fem
pasienter måtte reopereres. En av disse fikk alvorlig sekvele til
reoperasjon- skade av a. iliaca communis, med påfølgende
compartment syndom som medførte crusamputasjon. Gjennomsnitts
Oswestry score i rehabiliteringsgruppen var -12.4 poeng,
mens forskjell i kirurgigruppen var -20.8 poeng, dvs. en forskjell
mellom gruppene på -8.4 poeng, i favør av kirurgi.
Sekundære utfallsmål som lave ryggsmerter og pasient tilfredshet
var signifikant bedre i kirurgigruppen, sammenlignet med
Skiveprotese
versus
rehabilitering
hos pasienter med lave
ryggsmerter og degenerativ
skivelidelse
rehabiliteringsgruppen, men det var ingen forskjell mellom
gruppene i forhold til andre sekundære utfallsmål som medikament
forbruk og retur til arbeid.
Konklusjoner
Begge behandlinger resulterte i redusert gjennomsnitts skår på
Oswestry Disability Index ved 2 års kontroll, med størst effekt
i kirurgigruppen. Imidlertid var denne forskjellen ikke klinisk
signifikant ifølge predefinert kriterie. Forfatterne påpeker at
risikoene ved kirurgi, og stor effekt av behandling hos mange
i rehabiliteringsgruppen må tas med i betrakning når det
gjelder valg av terapi for denne pasientgruppen.
Egne kommentarer
Jeg synes at forfatterne bør gratuleres for godt utført norsk
studie med lang oppfølging. Studien representerer et flott
samarbeid mellom 5 universitetssykehusmiljøer.
Det er en metodologisk utfordring å sammenligne invasiv og
konservativ behandlinger i en randomisert klinisk studie.
Studien har flere begrensninger – den er ”single blind” og
mangler placebokontroll. Forfatterne har diskutert både styrker
og svakheter med studien på en god og balansert måte i diskusjonsdelen,
og de har kommet med veloverveide konklusjoner.
Ved vår smerteklinikk har vi sett enkelte pasienter som har fått
økt smerte og redusert funksjon etter skiveprotesekirurgi.
Forfatterne påpeker risikoen for vaskulær skade ved denne
type inngrep, og foreslår at skiveprotesekirurgi begrenses til
noen få spesialistsentrer som har erfarne ortopeder og tilgang
til karkirurgisk kompetanse.
Rae Frances Bell
Smerteklinikken
Haukeland Universitetssykehus
11