Epistler - Tyrili

T Y R I L I S K R I F T S E R I E N R . 1 / 2 0 0 9
Epistler
om om rus rus og behandling og behandling
J a n O . L a n e s s k o g

I S B N 9 7 8 - 8 2 - 8 0 2 6 - 0 0 3 - 1 I S S N 1 5 0 2 - 5 9 5 0
T Y R I L I S K R I F T S E R I E N R . 1 / 2 0 0 9
Epistler om rus og behandling
J a n O . L a n e s s k o g
T Y R I L I S T I F T E L S E N
2 0 0 9
C o p y r i g h t Ty r i l i s t i f t e l s e n O s l o 2 0 0 9

Forfatterens forord
Oslo, desember 2005
Jeg har skrevet noen epistler som omhandler en del temaer relevant for behandling av stoffmisbruk.
Bakgrunnen for dette er at jeg fra 1970 har arbeidet med stoffmisbrukere og kriminelle i ulike sammenhenger.
Epistlene må ikke nødvendigvis leses fra a til å. De er skrevet uavhengig av hverandre og på forskjellige
tidspunkter over en lengre periode. Man kan derfor velge fritt hva man ønsker å lese ut fra temaer man
fatter interesse for. Det vises til innholdsfortegnelsen på neste side.
Jeg håper epistlene kan representere et utgangspunkt for refleksjon over temaene som tas opp, for
enkeltpersoner som leser dem, men også som utgangspunkt for diskusjon i gruppe- og undervisningssammenheng.
Betegnelsen epistler er valgt fordi artikler gjerne assosieres med bedre dokumenterte funn og resonnementer
enn dette dreier seg om – blant annet er det ingen konkrete referanser til forskning og litteratur.
Flere av epistlene er skrevet ut fra noenlunde samme perspektiv. Noe kan derfor sikkert virke gjentagende
og lite overraskende, men som man vil se gir perspektivet og resonnementene av og til overraskende
synspunkter og konklusjoner.
Takk til Jo Wennesland som har gått gjennom manus og gitt nyttige kommentarer.
Oslo, august 2009
*
Epistlene er gjennomgått og à jour-ført sommeren 2009. Det er foretatt en god del endringer. Takk til
Mona Hoset som har lagt ned et stort arbeid i å være med på å gjennomgå manus.
Det er brukt ulike betegnelser på den gruppen det sies noe om i denne boken, som vesentlig er rusmiddelmisbrukere
med institusjonserfaring. De betegnelsene som er brukt er stoffmisbrukere, misbrukere
m.m. Det mest brukte og korrekte pr. i dag er rusavhengige eller opioidavhengige. Stoffmisbruk og
rusmiddelmisbruk ligger mitt hjerte nærmest og blir brukt i boken.
Jan O. Lanesskog

”Det blir for primitivt...”
Råtne begreper og klinisk skønn
Det er ingen stor overdrivelse å hevde at rusfeltet har vært spenningsfylt og til tider ganske polarisert.
Av og til har det kunnet framstå som en arena for sterke personligheter og enda sterkere meninger.
Påstander om hva rusmisbruk er og om hva som er god behandling, kan ha vært like skråsikre som
resultatene av diagnose og behandling har vært usikre.
Årsakene til dette er mange. Ikke alle vil være kjente. Rusproblemer dreier seg utvilsomt om komplekse
forhold, men noe henger sammen med rusens og rusmidlers ambivalente opplevelsesmessige og
moralske status. Vi makter egentlig ikke å bestemme oss for om rusen er god eller dårlig. Antakelig
fordi den er begge deler. Konfrontert med de tunge rusmidlene (inkludert alkohol) kan skadevirkningene
fortone seg som overveldende. Til tross for dette holder folk flest på med rus, og de kan ha stor glede
av den. For den gruppa som disse epistlene omhandler, er det derimot lidelsene som har blitt store.
Etter hvert langt større enn gledene. For de fleste av dem har rusen utviklet seg til en ”ensartet, tung og
usortert grøt”.
Likevel klarer ikke ”samfunnet” å bestemme seg for om rusavhengighet er en alvorlig og verdig lidelse
eller en umoralsk og uansvarlig livsstrategi. I første tilfelle har pasientene krav på omsorg og behandling
mens i andre tilfelle har elevene behov for korreksjon og læring. Her finnes det en dobbelthet som
preger både leg og lærd, både folk og behandlere, og den finnes hos rusbrukere så vel som hos nykterister.
Dobbeltheten er dyp og gjennomgripende, og den ser ut til å ha smittet over på behandlingsideologi
og behandlingspraksis.
Skal rusfeltet drive med psykiatri eller sosialpedagogikk? Handler det om terapi mot angst og depresjon
eller om sosial reparasjon av mishandling og ødelagte relasjoner? Skal pasientene ha medisin eller
fellesskapstrening? Er det individer og deres psyke som er til behandling, eller er det en gruppe og dens
kultur? I noen tiår var denne ambivalente og svingende diskursen dominert av polariserte enten-eller
holdninger. Svært ofte har oppmerksomhet fra media og politikk forsterket svingninger mellom
posisjoner slik at posisjonene så å si har blitt tvunget til å framstå som motpoler. I denne sammen-
hengen passer Jan Lanesskogs ofte anvendte hjertesukk ”Det blir for primitivt.” bedre enn det er hyggelig
å tenke på.
I dag er det vanskelig å forstå denne aldri helt dominerende, men likevel dype, mangel på både-og
holdninger til ruslivets og rusbehandlingens dobbeltheter. Ting har faktisk blitt bedre, og det blir langt fra
primitivt men sannsynligvis litt for høytidelig å kalle Jan en dialektiker i dette feltet. Sikkert er det imidlertid
at epistlene hans demonstrerer en styrke i å se to sider av en sak og en sta vilje til å holde fast på begge
sider uten å tillate den ene siden å viske ut den andre.
I et både-og perspektiv ser stoffmisbrukere ut til å trenge flere forskjellige typer intervensjoner og situasjoner
som innbyrdes kan slå hverandre i hjel. Mange stoffmisbrukere har aldri hatt en god forankring i
egen barndom eller ungdom, men de er likevel voksne. Et behandlingsopplegg kan derfor ikke håndtere
sine pasienter som barn eller ungdom, men opplegget kan heller aldri tillate seg å glemme at mange av
dem aldri har fått være skikkelig til stede i akkurat de fasene av sine liv En annen dobbelthet. Stoffmisbruket
har sin kultur. Mye av denne kulturen henger sammen med den illegale anskaffelsen av rusmidler.
Behandlingsprosesser må adressere disse fellestrekkene. Samtidig er hver enkelt stoffavhengig
et individ med sin egen lidelse og fortvilelse og, ikke minst på den positive siden,med sine egne
”forventninger og drømmer”. Gode behandlingsopplegg må derfor kunne både praktisere regler innrettet
mot et gruppefellesskap og unntak innrettet mot et individ.
Jan er opptatt av noe han kaller ”råtne begreper”. Han kommer ikke med definisjoner, dette er ikke
akademiske tekster. En utlegning av et råttent begrep er at det reduserer et sammensatt fenomen til
en entydig tilstand som nærmest automatisk krever en bestemt reaksjon. Slike begreper fortrenger en
del av virkeligheten og framskaffer samtidig anbefalinger som er motiverte av den samme fortrengning.
”Sprekk” er et råttent begrep når det betyr svik(t) og med nødvendighet forlanger utskrivning. Her kan det
være viktig å huske på at ord ikke trenger ikke å være råtne i utgangspunktet. Det ikke er ordene i seg
selv men bestemte praksiser eller bruksmåter som får dem til å ”råtne”.
Et hovedanliggende med epistlene er å luke i råtne begreper. I rusfeltet er kanskje anvendelsen av dem
spesielt fristende fordi de kan skape handlingsdyktighet i tvetydige og usikre situasjoner. Men fordi de
ser bort ifra halve virkeligheten, er de sjelden virksomme. Det er ikke så vanskelig å komme på eksem
pler. Hvis kontroll (for eksempel urinprøver eller veldig streng utdeling av metadon) blir (nesten)hele
svaret, mister behandlingsambisjonene sin verdi. Hvis det ikke er noe kontroll, risikerer man at både
kontroll og verdigrunnlag blir overlatt til ruskulturen. Kanskje dette er en banal observasjon av kontrollens
begrensninger, men det er uhyre vanskelig å trekke de riktige faglige og praktiske (og moralske)
konsekvensene av den. Særlig fordi den ”riktige” balansen mellom kontroll og selvstendighet vil variere
med situasjon.
Denne boka består av en rekke korttekster som er mer eller mindre tematisk organiserte. De er en slags
litterære stubber. Nesten alle forteller om et slit med å stå i dilemmaer som ikke vil gå sin vei. Selv om
det stoffmisbrukerne som bærer slitet, rammer det både behandlere og pasienter. Stubbene er direkte

telegrammer fra en behandlingshverdag der budskapet ikke har blitt renset i et analytisk tvangsbad av
teori og metode. Av og til er de skarpe og poengterte. Av og til mer flytende og assosiative. For eksempel
er epistelen om ”faren for utvikling av lært hjelpeløshet” et stykke kompakt erfaring og klokskap som
alle som jobber i og med institusjoner burde ta til seg.
Forfatterens svar på dobbelthetens problemer har ikke form av en løsning. Problemene kan ikke på
noen enkel måte reduseres til utfordringer. Det trengs heller ikke mer regler eller mer ideologi eller mer
skråsikkerhet. Isteden appellerer Jan til den type mellommenneskelige og faglig begrunnete ferdigheter
og holdninger som kalles klinisk skjønn. Skjønn handler ikke så mye om å følge regler og teorier som å
bruke dem. Det er en form for kunnskap som ligger tettere på verdier, følelser og intuisjon enn på regler,
teori og formell kompetanse. Utøvelse av skjønn er imidlertid aldri uavhengig av, eller isolert fra, regler,
teori og kompetanse.
I en fin passasje om urinprøvers begrensninger sier Jan at klinisk skjønn kan bli truet fordi ”sannheten”
blir ”forskjøvet fra samhandlingsssituasjonen til laboratoriet.” Så tilføyer han: ”Dermed forstummer lett den
meget viktige her-og-nå debatten om situasjonen.” Slik minner han oss om at klinisk skjønn oppstår og
utfolder seg i konkrete og forpliktende møter mellom behandlere og pasienter. Det handler om å stå i
dobbeltheter uten å se bort fra halve virkeligheten og uten å forfalle til kynisme eller sentimentalitet.
Det er helt sikker mye man kan være enig og uenig om i Jans epistler. Etter mitt syn er ikke det så farlig
hvis vi aksepterer forfatterens forpliktelse til å luke ut råtne begreper og å utvikle klinisk skjønn.
Mens dette forordet ble skrevet, døde Jan. Han hadde lyst til å se tekstene mellom to permer før han
forlot oss. Det rakk han ikke, men vi andre kan åpne denne vesle boka og finne noe av Jan her. Som
epistlene sine var han enkel og sammensatt, sta og ydmyk. Gode egenskaper, særlig i behandlingsbransjen
men også i livet.
Oslo 7. September 2009
Tian Sørhaug

Inneholdsfortegnelse
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Stoffmisbruk, rehabilitering og utvikling side 12
av mestringsstrategier
Stoffmisbruk og faren for lært hjelpeløshet side 19
Stoffmisbruk, medfødt mestringssvikt? side 24
Stoffmisbruk og sykdomsmodellen side 30
Stoffmisbruk – miljøterapi og behandling side 35
Stoffmisbruk og ubehag side 39
Stoffmisbruk og kriterier på bedring side 42
Stoffmisbruk og helsetilknytningen side 46
Stoffmisbruk, individ- eller side 53
gruppeorientert behandling?
Stoffmisbruk og institusjonsbehandling side 58
Stoffmisbruk og løgn side 65
Stoffmisbruk og bruk side 68
av rusmidler i løpet av behandlingen
Stoffmisbruk, depresjon og aggresjon side 75
Stoffmisbruk og metadon side 79
Stoffmisbruk og vold i et psykisk helse- side 82
perspektiv
Stoffmisbruk, selvhevdelse og side 86
kampsport
Stoffmisbruk og dobbeltdiagnoser side 92
10 11
13.
14.
15.
16.
17.
:

Stoffmisbruk, rehablitering og
utvikling av mestringsstrategier 1
Måten vi møter utfordringer og vanskeligheter på kan sees på som ferdigheter eller mestringsstrategier
som er utviklet gjennom erfaring og gjennom påvirkning fra andre.
En av de store hindringene for at stoffmisbrukere skal lykkes i sin rehabilitering, er hvilke ferdigheter de er
gode på og hvilke de ikke er gode på. Slike ferdigheter eller strategier kan grovt sett deles i funksjonelle
og nevrotiske.
Nevrotiske strategier kan igjen deles i det som faglig sett vanligvis kalles nevrotisk og det som kalles
karakternevrose eller personlighetsforstyrrelse.
Et eksempel på en nevrotisk strategi er 30-åringen som ikke klarer å avgjøre om han skal kontakte
kvinnen han er forelsket i som er i et land langt borte, eller om han skal forsøke å glemme henne og
forsøke å finne en ny kjæreste. Løsningen - eller rettere mangel på løsning - ble å sitte hjemme,
isolere seg og gå tungt inn i en sentimental ”skal-skal-ikke-preget” kjærlighetssorg. Konsekvensen ble
inaktivitet, sviktende kontakt med venner, depresjon og blytunge følelser av typen ”jeg-er-alene-i-heleverden”.
Et eksempel på en karakternevrotisk strategi er 30-åringen som ble så krenket over at en person han
ringte til ikke hadde tid til å finne noe ut for han der og da, at han slengte en stol i nærmeste vegg og
skadet både stolen og veggen, med høylydte anklager om at aldri hadde noen hjulpet han med noe. I
likhet med nevrotikerens velutviklede hang til sentimentalitet, ble også denne personens følelsesmessige
opplevelse tristhet og følelsen av å være forlatt og alene.
Det typiske for disse strategiene er at de er lite funksjonelle, at de virker barnslige og at de følges av
tunge og negative følelser som i konsekvens fører til isolasjon, enten fordi man forskanser seg i sin
tunghet som i det første eksemplet, eller både gjør dette og aktivt støter andre fra seg og oppleves som
urimelig som i det andre eksemplet.
12

Som behandler ser man ofte at når voksne personer oppsøker behandling fordi de opplever at de møter
veggen i form av store og gjerne langvarige påkjenninger, som forholdskrise eller utbrenthet på jobben,
blomstrer nevrotiske og karakternevrotiske strategier som det i terapien gjerne avdekkes at har klare
røtter fra tidligere perioder i livet.
I det første eksemplet ble det i vedkommendes familie oppfattet som farlig å gå veier man ikke har full
oversikt over på forhånd og krav til suksess og vellykkethet var meget stor.
Person nummer to har opplevd massiv avvisning og mange brutte relasjoner i oppveksten.
Dette forklarer også at disse strategiene har sterke islett av det man må kunne kalle barnslige følelser
og reaksjoner - fordi de er utviklet i oppveksten da barnet eller ungdommen ikke er i posisjon til å gå ut
av situasjonen eller kunne gjøre stort med den. Ofte dreier det seg også om gjentakelse på gjentakelse
gjennom mange år, med å bli oversett, herset med eller bli stilt krav til man ikke kan innfri. Dette kan sette
så sterke spor at det har stor betydning for hele vedkommendes voksne liv.
En 50-åring som oppsøkte terapi ble forferdelig trist hver gang han besøkte mor og far fordi han ble møtt i
døra med en strøm av elendighet og hva som hadde skjedd i nabolaget siden sist, mens det han innerst
inne håpet å få høre var: ”Hvordan har du det, gutten vår?”
Det er tungt å måtte innse at mor og far er mer opptatt av seg og sitt enn av barnet sitt. Grunnen til at
det svir så sterkt at det induserer og opprettholder en depresjon, er at det ofte har vært slik siden barndommen
eller tenårene.
En dimensjon til er av betydning før linjene trekkes til stoffmisbruk:
Hvis man er sliten og/eller deprimert har man lite overskudd. Oppgaver som vanligvis utføres uten videre
eller med minimalt bruk av krefter, kan det koste mye å gjennomføre: Å ta en telefon, å møte venner, å stå
opp om morgenen. Oppgaver som vanligvis synes vanskelige å få gjort synes helt uoverkommelige: For
eksempel å få oversikt over en anstrengt økonomi og foreta de nødvendige prioriteringer eller å ta opp
noe som i utgangspunktet er ubehagelig med kjæreste eller arbeidsgiver. Denne slitenheten fører til at
terskelen for å gå inn i og å motstå ubehag blir atskillig høyere enn når man er i en god periode i livet.
Har man i denne situasjonen også erfaringer for at man ikke får til ting, dvs. har dårlig selvtillit, sparsomme
erfaringer med at folk ser deg og er hyggelige, og sparsomme erfaringer med at ting blir bedre
ved gjentakelse, kan man bli stående foran denne subjektivt opplevde terskelen og bli innadvendt – dvs.
kjenne på ubehaget, hodepinen, tungheten, motstanden. Man kan da bli mer og mer fokusert på ”sitt
eget indre liv” og aldri komme til utførelsen, ”performance”.
intervenere og snu ting fra negativt til positivt, lite erfaringer med at utholdenhet og det å ikke gi seg på å
forsøke å nå et mål man har satt seg kan gi gode opplevelser og en god mestringsfølelse. Dette gjelder
fra banale eksempler som personen som ikke kan gå tur i marka fordi det er for dårlig vær, mens mer
vante turgåere vet at kommer du over det første litt ubehagelige kvarteret kan en tur i vind og duskeregn
være både oppkvikkende og hyggelig - til mer kompliserte forhold som å knytte seg til en idrettsaktivitet
eller bli stående i en arbeidssituasjon gjennom kjedelige dager og konflikter på jobben.
I dette siste tilfellet vil stoffmisbrukeren ha en tendens til å bli liggende i senga og kjenne på hvor tungt
det er å gå på jobben, gjerne kombinert med å føle seg trist og alene. Den karakternevrotiske reaksjon
i denne situasjonen vil gjerne i tillegg være å lage en teoretisk overbygning, forklaring, der det er ”de
andre” som har skylda. Arbeidskollegene eller sjefen er håpløse eller ute etter ”å ta” vedkommende, det
er umulig gå å på jobben når sosialkontoret ikke skjønner at jeg må ha mer penger for å fungere e.l.
I dette perspektivet kan slike strategier sees på som feilutviklede:
Ubehagsfølelsene er reelle nok og for personen selv fungerer forklaringene som selvsagte og gode
begrunnelser, av typen: Jeg kunne selvfølgelig ikke gå på jobben i går fordi jeg hadde vondt i hodet,
eller, jeg kunne selvfølgelig ikke gå på jobben i går fordi jeg hadde time hos tannlegen eller måtte dra på
sosialkontoret.
Problemene disse strategiene skaper er flere. Utvikling og videreutvikling av denne type strategier og
kompetanse fører til et snevert og nokså egosentrisk perspektiv. Det fører til at man i liten grad blir handlende
og problemløsende - og ikke minst blir man møtt negativt og med liten forståelse i vårt samfunns
voksenverden. Vedkommende blinkes lett ut som lat, sær eller vanskelig. De redegjørelsene personen
selv opplever som selvsagte og overbevisende, ser andre på som mer eller mindre tvilsomme unnskyldinger,
løgn, urimeligheter eller uttrykk for umodenhet.
I dette perspektivet blir en adekvat voksenrolle å lære seg til å overvinne og motstå ubehag. Man lærer
seg til å defokusere på motstanden og ”det indre liv” av angst, usikkerhet, uro og evt. tunghet/pessimisme
og fokusere lengre fremover. Erfaringer og tro på egen mestringsevne gjør at man overvinner den
terskelen ubehaget representerer og kommer seg på tur, på jobben, til tannlegen eller tar opp problemer
uten å ha det utgangspunkt at andre har skylden.
I perioder i livet vi ikke klarer dette, men stopper foran terskelen og ikke kommer oss over, vil vi ut fra
legning og erfaringer utvikle selvsentrerte tilstander som angst eller depresjon egentlig er. Dette er også
stoffmisbrukerens situasjon når vedkommende skal slutte med stoff og rehabiliteres. I tillegg får angsten
eller depresjonen uttrykk som bryter med samfunnet og omgivelsenes normer og kodekser for hva som
er ”høvelige redegjørelser” for disse tilstandene, dvs. forlaringer for avtaler o.a. som brytes som følge av
angsten eller depresjonen blir ikke virkelighetsrealterte. Dessuten står stoffmisbrukeren i den situasjon at
vedkommende også på mange andre områder er kulturfremmed og uten en del ferdigheter og
mestringsstrategier andre har utviklet og tilpasset seg til gjennom ungdomstid og voksen alder mens
stoffmisbrukeren var i den spesielle subkultur rusmiljøet er, og der rusingen har vært et effektivt hinder
1 1
Stoffmisbrukere havner lett i denne posisjonen. De har ofte dårlig selvtillit, på grunn av oppvekstforhold,
skolevansker, ikke sjelden manglende, skiftende eller dårlige rollemodeller, lite erfaringer med at de kan
1 1

for å trene seg til å motstå ubehag. Det gjør ikke situasjonen enklere at en del av de ferdigheter og
mestringsstrategier som er adekvate i tunge rusmiljøer er irrelevante eller dysfunksjonelle utenfor disse
miljøene.
Erkjennelsen av dette peker ikke i retning av noen spesiell løsning på problemet, men kan bidra til en
større ærbødighet for hvilken situasjon stoffmisbrukere som skal begynne på rehabiliteringsprosessen
står overfor. Det underbygger også at tilnærmingsmåter som det blant annet Tyrilistiftelsen står for har
svært mye for seg, ved å utforme tilbud som er mangefasetterte og mangfoldige. Ikke minst er den svært
sentrale basisforståelse i Tyrilistiftelsen viktig, at pasientene er verdifulle personer med utviklingsmuligheter
og erfaringer som kan brukes som et godt utgangspunkt for å bidra til å skape endring.
Fordømmelse og ”ta deg sammen”- holdninger bidrar bare til å sementere og videreutvikle den egosentriske
og handlingslammende posisjonen.
1 1
1

Stoffmisbruk og faren for
utvikling av lært hjelpløshet 2
”Ansvarliggjøring” er et sentralt begrep i behandling av stoffmisbrukere. Enhver institusjon med respekt for
seg selv har ansvarliggjøring som et sentralt motto. Målet med behandlingen er at pasientene skal lære
seg å ta ansvaret for eget liv og utvikle nye holdninger og ferdigheter for å få til dette.
Legges forholdene i praksis til rette for en slik ansvarliggjøring?
Som påpekt av mange, særlig under ”institusjonskritikken” på 1970- og 1980-tallet, er institusjonsopphold
i utgangspunktet av det onde, av flere grunner:
Institusjonskulturer blir ofte for forskjellige fra samfunnet utenfor, med særegne regler og verdier som i
begrenset grad gjelder etter utskrivning.
De som arbeider i institusjonene tar lett for mye over styringen av livet til dem som skal behandles.
Den innlagtes egne ønsker og ferdigheter blir for lett oversett eller bortdømt.
Det blir fort for uklare kriterier for hva som er tegn på fremgang.
Konsekvensen kan lett bli, som offiseren sa til sine undersåtter:
”Tenk fritt innenfor følgende rammer: …”
På den annen side er vel en del av behandlingen at det må settes noen særegne rammer?
Problemet er at det ikke er lett å vite på hvilke områder rammene bør settes og hva rammene bør bestå i.
Det er flere vinkler dette kan belyses fra og som viser hvor komplisert dette egentlig er.
1

Vinkling fra et ”innomhus”perspektiv
Ledere i institusjoner har en tendens til å lage flere regler enn nødvendig, ut fra et ”ro og orden-perspektiv”
eller ut fra egne og ofte dårlig dokumenterte syn på hva som er vesentlig. Å ”ta grepet” som ansvarlig
voksenperson er ikke så galt når det gjelder barn og yngre ungdom, men for eldre ungdom og voksne
som stiller større krav til dialog og til å forstå kan det være med på å holde dem i en umoden posisjon
og/eller i opposisjon - f. eks i form av utvikling av uformelle lederskap. Det er ikke pålegg fra ”mora mi”
som gjør at vi utvikler oss som integrerte og selvstendige voksne.
Fra et ”innomhus” perspektiv kan man også ta svært feil av hva som er tegn på endring. I de fire årene
jeg var i fengselsvesenet skjedde det flere tilfeller av at man så på prikkfri oppførsel som tegn på at
voldtektsforbrytere/drapsmenn hadde endret seg og at tidlig løslatelse (straffegjennomføringslovens §
36) kunne anbefales, med påfølgende ny voldtekt eller seksualdrap. God oppførsel er ikke noe godt
kriterium på denne type handlinger. Tvert om er ”høflig framferd” vanlig blant denne type overgrepsmenn
(aggresjonshemming).
Vinkling fra et internaliseringsperspektiv
Skal man klare seg rusfritt eller like å jobbe, må dette bli noe personen selv brenner for dvs. internaliseres,
og ikke noe som gjøres på grunn av press fra andre eller ut fra bekvemmelighetshensyn der og
da. Likevel er det selvsagt slik at dialog og samspill med andre om mål, verdier og normer er en viktig
del av internaliseringen.
Det er ikke lett fra et ”innomhusperspektiv” å vurdere den varige effekten av de tiltak som gjøres. Mens
jeg var fengselsbetjent sa jeg til en innsatt at han fikk ros for å jobbe bra på verkstedet, at det så ut til at
han var glad i å jobbe og at dette måtte være en fordel for han ”ute i den store verden”. Han svarte: ”Å
arbeide er noe jeg gjør når jeg sitter i fengsel”. Han hadde vel forstått at dette ga mer penger til røyk m.m.
enn om han ikke jobbet, og at det ga han mindre negativ oppmerksomhet under soningen enn det de
”arbeidsskye” fikk: Samtidig manglet han selvstendig glede over å arbeide og over de ferdigheter som
gjorde at han ble oppfattet som flink.
Vinkling fra et forskningsperspektiv
Det er lett å ”observere” forhold som viser seg å være feil fordi observasjonen er silt ut fra en fordom
eller forhåndsoppfatning. Da jeg drev med arbeidstrening for mange år siden, informerte jeg kolleger og
samarbeidspartnere om at vi hadde betydelig ”lønningsskulk” de fredagene rusmiddelmisbrukerne og
de psykiatriske pasientene i tiltaket fikk lønn. Da vi gikk grundigere inn i materien, viste det seg at det var
like mye fravær de fredagene som ikke var lønningsdag.
Mens medarbeiderne slåss mot nedlegging og for sin metodikk som de trodde på, avslørte en evaluering
av et tiltak for personer med en type taleproblemer at de som sto på venteliste fungerte bedre en
de som hadde fått behandling i tiltaket.
Det tilsynelatende riktige er derfor dessverre ofte galt. Evaluering og forskning er derfor nødvendig og
kan gi overraskende resultater.
Progresjonstenkningen
I de fleste institusjoner for stoffmisbrukere er det noen hovedprinsipper i behandlingen som går igjen:
Mer eller mindre bruk av gruppe(n) som virkemiddel både på individuelt og på gruppenivå (i Tyrilistiftelsen:
Menneskekunnskap og holdningsbearbeidelse gjennom ”kulturkampen”), og en eller annen
form for progresjon i behandlingen. Selv om det ikke nødvendigvis kalles faser og både antall og lengde
kan variere ut fra institusjonens ideologi og ut fra individuelle hensyn, dreier dette seg om avrusning
og/eller skjerming, en stabiliseringsperiode (”landing”), en videreføringsperiode, en utslusingsperiode
og oppfølging etter utskrivning. I tillegg til dette, gir noen institusjoner særegne tilbud til misbrukere som
trenger mer varig skjerming (i Tyrilistiftelsen: ”Vellet”), og tilbud om kortere eller lengre tilbakefallsprogrammer.
I nokså mange år nå er det både faglig og fagpolitisk understreket at rusmiddelmisbrukere i behandling
må sees på som enkeltindivider og få hjelp ut fra dette. Etter rusreformen i 2004 er dette nå også lovpålagt.
I noen grad har dette også blitt realisert, blant annet gjennom større grad av individualisering av
fasene i behandlingen.
Ett problem i denne forbindelse er at en ytre sett god tilpassing til fasene ikke nødvendigvis betyr at
pasienten blir bedre og bedre skikket til å klare seg etter utskrivning, jf. han som bare arbeidet når han
var i fengsel. Dessuten medfører fasetenkningen lett at man oppfatter rusmiddelmisbrukerne som mye
likere enn de er – til tross for ideologi som understreker at alle er særegne individer.
Vinkling fra et treningsarenaperspektiv
Er da institusjoner håpløse virkemidler i stoffmisbrukeres kamp for å endre livsform og skape varig
endringer av holdninger og atferd?
Det er håpløst i den forstand at den ”modningsteorien” vi tidligere har hatt har sterke begrensninger.
Man blir ikke uten videre bedre i stand til å takle livet utenfor institusjon gjennom langvarige opphold og
tilpassing til institusjonens faser og regler. Selv det man oppnår av endring i sosialt samspill og problemløsning
har begrenset levetid hvis misbrukeren vender tilbake til gamle venner og rusmiljø der de sosiale
spillereglene og verdinormene er helt annerledes.
I et slikt kritisk perspektiv på institusjonsdrift er utviklings- eller behandlingsplaner og individuelle planer
vesentlige, positive bidrag. Hvis det er lagt ned et godt arbeid med disse, vil det som skal skje i institu
sjonen og etterpå i større grad være forankret i misbrukerens egne behov og fremtidsønsker enn tilfellet
ellers gjerne blir.
Skal disse planene kunne realiseres på en måte som gjør at misbrukeren kan nå sine mål, kan institu
sjonen sees på som en treningsarena der det skal tilrettelegges mest mulig realistiske treningssituasjoner
relevant for personens plan, og utgjøre en base der det utarbeides prosjekter og der prosjektene
gjennomgås i etterkant. Eksempler på treningsarena ”innomhus” er å trene seg på stil og tone og
”utomhus” trene på å ta offentlige kommunikasjonsmidler for personer som har problemer med dette.
20 21

Eksempler på bruk av institusjonen som base er å planlegge og oppsummere permisjoner.
Forskjellen fra tradisjonell institusjonstenkning er ikke så stor, men likevel veldig vesentlig. Fokus bør
være på de oppgaver rusmiddelmisbrukeren må løse for å klare seg på tilbakeføringsstedet og ”fasit”
er hvordan misbrukeren håndterer forhold utenfor institusjonen før utskrivingen skjer og vedkommendes
følelse av mestring som bygges opp i forhold til dette.
Underliggende bremsefaktorer som øker tilbakefallsfaren
Psykiske problemer
Helt siden stoffmisbruk ble et problem i Norge, har man visst at en del misbrukere sliter med oppveksttraumer
og andre psykiske problemer, og såkalte dobbeltdiagnoser har vært et tema i feltet i minst tjue
år. Til tross for dette gjøres det i de fleste institusjoner lite med disse problemene.
En vesentlig grunn til dette er at institusjonsapparatet for stoffmisbrukere som ble etablert i relativt stort
omfang fra ca. 1975 og et tiår fremover, faglig sett representerte et slags opprør mot psykiatriens manglende
engasjement i denne gruppen og deler av psykiatriens fordommer og til dels nedlatende holdninger
til misbrukere og det som i dag kalles personlighetsforstyrrelser. Det ble derved dannet en kultur i
tiltaksapparatet der innfallsvinkelen var nokså annerledes: Vektlegging av respekt og likeverd, aktiviteter,
miljøarbeid og avstandtaking til den diagnostiske kultur som i stor grad preget psykiatrien.
I tiden siden dette har psykiatrien endret seg en god del faglig sett - blant annet er den diagnostiske
kultur endret og mindre fremtredende og sjablongpreget - selv om ressursene har vært små og man
derved ikke har klart å løse så mange oppgaver som ønskelig. Interessen for rusproblematikk er også
større og pasienter med rusproblematikk som en del av bildet er hyppigere gjester i psykiatrien enn
tidligere.
Dessuten har hovedtilnærmingene til rusmiddelproblematikk utenfor institusjon – f.eks de psykiatriske
ungdomsteamene (PUT) og Alternativ til Vold (ATV) - ikke vært så forskjellig fra psykiatriens tilnærming til
”sine” pasienter: Selvhjelpsgrupper, gruppebasert behandling og ulike former for individualbehandling/
terapi.
ATV og Tyrilistiftelsen konkluderte i tråd med dette i et felles notat til helsemyndighetene i 2003 at såkalt
utagerende pasienter kan nås med de samme behandlingsmessige tilnærmingsmåtene som såkalte
symtomnevrotikere – ikke minst fordi de har mye av de samme problemene når det gjelder angst,
depresjon, dårlig selvtillit, skyldfølelse, selvbebreidelser m.m.
Det er ulike oppfatning i institusjonsapparatet for rusmiddelmisbrukere om og når denne type problematikk
skal fokuseres. Etter min vurdering bør dette inn som en del av planleggingen av oppholdet og
hvilke områder misbrukeren må ta tak i for å sikre en vellykket utskrivelse. Min erfaring er at det er vel
sent å ta opp psykiske problemer og traumer i utskrivningsfasen. Vedkommende opplever da å bli
konfrontert med så mye nytt, så mye usikkerhet og utilstrekkelighetsfølelse, som ny arbeidsplass eller
skole, etablering i bolig og nærmiljø, at å ta tak i tung materie som overgreps- eller voldsbakgrunn,
underliggende mindreverdighetsfølelse eller spiseforstyrrelser ofte oppleves som en for tung byrde i
denne situasjonen.
Manglende ferdigheter
En del manglende ferdigheter kan det trenes på i institusjonen, som å ta ordet, samarbeide med andre
og stil og tone. Vanskeligere er det med manglende ferdigheter og utilstrekkelighetsfølelse som er
direkte knyttet til spesifikke miljøer og situasjoner, som jevnaldermiljøet på hjemstedet hvis man har vært
mobbeoffer, å føle ubehag på en arbeidsplass med ”straite” folk eller å ta kontakt med barndomsvenner.
Hvordan dette går, kan være helt avgjørende for tilbakefallsrisiko. Å lage små treningsprosjekter innrettet
mot den enkeltes spesifikke problemer i forbindelse med permisjoner kan være et viktig bidrag til å
bedre mestringsfølelse og føre til at disse vanskelighetene oppleves som mindre betente enn om disse
erfaringene først gjøres i utslusingsfasen eller i forbindelse med utskriving.
En kan ikke ”ansvarliggjøre” folk gjennom å forutsette at de kan noe de i virkeligheten ikke mestrer. Et
kjernepunkt i en virksom behandling er derfor å kartlegge hva den enkelte ikke mestrer og å være veiledere
og diskusjonspartnere i å skape treningssituasjoner som skaper mestringsfølelse og ikke
nederlags- og tapsfølelse.
22 23

3
Stoffmisbruk,
medfødt mestringssvikt?
Narkotika- eller alkoholavhengighet handler både om forhold i kroppen og om personens forhold til
omgivelsene.
Når det gjelder fysiologiske og farmakologiske forhold, er det stor forskjell på hvordan ulike personer
reagerer på f. eks nikotin eller alkohol. Noen føler velvære omtrent fra først slurk eller drag, mens andre
får ”vondt i hodet” etter et glass rødvin og liker ikke det de opplever. Noen må kjempe seg gjennom
kvalme og oppkast før de blir nikotinavhengige, mens andre nyter sigaretten fra første dag.
Det sier seg selv at de som liker det avhengighetsskapende giftstoffet fra første dag er mer utsatt for å
bli vanebrukere eller avhengige enn personer som ”trasser seg til” å bruke det fordi det er ”kult”.
Forskning kan for øvrig tyde på at sjansen for at en person liker et avhengighetsskapende stoff har
en viss sammenheng med om generasjonen(e) før har brukt det – altså en eller annen form for gentilpassing.
Dette innebærer også at personen har blitt eksponert for påvirkning gjennom såkalt sosial arv
i form av rollemodeller – altså en ”stereovirkning” gjennom både arv og miljø.
Selv om det ikke er godt nok klarlagt hittil, spiller nok også andre fysiologiske forhold inn enn arv når det
gjelder mottakeligheten av forskjellige avhengighetsskapende stoffer.
Ellers ser man til alt overmål at oppvekstforhold - som brutte relasjoner, mobbing og andre former for
overgrep - spiller en vesentlig rolle når det gjelder hvem som havner i tungt stoffmisbruk som de har
store problemer med å komme ut av.
Men hva med personlighetsvariabler? Er det noen spesiell type personlighet som øker sjansen for å
havne i tungt narkotikamisbruk?
I utgangspunktet skulle man kanskje tro dette fordi stoffmisbrukere utvikler mange likhetstrekk: I kles
veien (f. eks ”sosialkontorjoggesko” og dynejakke), i språk, i at de blir ”jegere og samlere” som er kort-
2

siktig opptatt av dagens inntektsmuligheter og dagens stoffkjør og rus og ritualer rundt dette. De utvikler
også til dels nokså like strategier på hvordan de møter ansatte i sosialtjenesten, behandlere osv.
Når man blir bedre kjent med stoffmisbrukere og de ikke står i et tungt misbruk, er det langt mer
problematisk å opprettholde det syn at de utgjør en ensartet gruppe når det gjelder personlighet. Noen
er nokså klassiske symptomnevrotikere med angst og/eller depressive plager, andre er utagerende
(personlighetsforstyrrelse), noen er utadvendte og sosiale – osv.
Etter mitt syn står det ett problem igjen som det ikke uten videre er lett å forklare:
Hva kommer det av at det er svært vanskelig å få stoffmisbrukere som er i rehabilitering til å klare seg
uten ”manager”? Også Tyrilistiftelsen har eksempler på dette – pasienter som blir svært lenge i Tyrili til
tross for betydelig innsats for å legge forholdene til rette for arbeid og fritidssysler.
For å ta et eksempel fra min egen virksomhet:
Jeg drev en boksegruppe for stoffmisbrukere i rehabilitering i en periode på flere år, med fra 6 til 10-12
deltakere på treningene. Treningen skjedde i en bokseklubb der jeg var leder, og denne klubbens
hovedtrener var også vår trener. Vi deltok i stevner over hele Skandinavia, både som aktive og som
heiagjeng og bakkemannskap. Vi tok på oss å sette opp bokseringen og andre forberedelser til lokale
og nasjonale stevner, inkludert NM, og også i ett tilfelle nordisk mesterskap. Derved var de fleste i boksegruppa
på hils med hele bokse-Norge.
I denne treningsgruppen var det mange som tok ferdighetsmerker i bronse og sølv, og to som representerte
bokseklubben i boksestevner og som også gjorde det sportslig meget bra i kamper. Tre av
deltakerne i treningsgruppen meldte seg på dommerkurs.
På grunn av min arbeidssituasjon avsluttet jeg etter hvert denne gruppa. Hva skjedde?
Ikke én av de antakelig mellom 60-70 personene som hadde vært med i boksegruppa, noen i 2-3 år,
fortsatte i klubbens regi til tross for at de ble oppfordret til dette og var på høyde faglig sett med de andre
som trente i klubben, hvorav flere for øvrig rett som det var hadde stukket innom på våre treningstider og
trent sammen med oss. Ingen av de tre fullførte dommerkurset. En person var et par år senere innom
klubben og trente et par ganger, men da sammen med en sosialarbeider. Ingen har senere stukket
innom for å se på eller snakke med dem de ble kjent med i klubben.
Denne totale mangelen på integrering må ha en forklaring.
Utgangspunktet skulle være i tråd med hva man anser som nærmest ideelt:
En meget engasjert initiativtaker, undertegnede, som også trente sammen med gruppa og var med
på stevner og turer. En anerkjent, idrettsskoleutdannet hovedtrener som også utarbeidet individuelle
treningsopplegg for dem som var interessert i dette, og et lite, positivt og oversiktlig miljø som klubben
og bokse-Norge utgjør.
2 2
3

Det er heller ingen ting som tyder på at deltakerne skulle få noen følelse av å bli sett ned på. Vi var i
klubben i årevis og det var ingen tilfeller av rusing, tyveri, ubehøvlet fremferd eller annet som kunne gi
grunnlag for negativ fokusering.
Derved står følgende forklaringsmuligheter igjen:
Deltakerne har følt seg utenfor – eller stoffmisbrukere har en personlighet som gjør at de har mer problemer
enn vanlig er når det gjelder å ta selvstendige sosiale initiativ.
Hvor lett det er å undervurdere at personer med problembakgrunn kan føle seg utenfor, kan illustreres
med en pasient jeg hadde i behandling for flere år siden. Etter et forholdsbrudd isolerte han seg fordi han
trodde at vennene egentlig ikke likte han noe særlig og nå bare var sammen med han fordi de syntes
3
synd på han. Vedkommende var flink på skolen, i idrett, hadde høy utdanning, en god jobb han trivdes
i, var sosialt våken og så bra ut.
Da han var omkring 10-12 år bodde han og familien noen år i ”bushen”, mens han før dette bodde i
”landsbyen”. Han måtte da kjøres til skolen og idrettsbanen, mens alle skolekameratene hans fortsatt
bodde i ”landsbyen” rundt skolen, butikken og idrettsbanen. Han følte seg i denne perioden utenfor og
følte at han trengte seg på de andre som hadde et mer omfattende fellesskap. Da han i voksen alder
kom i en vanskelig livssituasjon, fikk han igjen kontakt med denne følelsen av å trenge seg på og være
utenfor.
Stoffmisbrukere i rehabilitering er i en vanskelig livssituasjon i den forstand at de skal trene seg i uvante
ferdigheter og inn i et mer eller mindre ukjent terreng der det gjelder andre regler enn i de gatenarkomanes
”jeger og samler” - tilværelse der dagens inntektsmuligheter og dagsens stoffdoser er det overordnede.
Når den nokså vellykkede og veltilpassede personen ovenfor fikk problemer med selvfølelse
og å tro at andre ville ha noe med han å gjøre på grunn av hans egenverd, er det lett å tenke seg at en
stoffmisbruker i rehabilitering enda lettere kan føle seg på bortebane i en ny setting, selv om den er så
godt tilrettelagt som tilfellet var i boksegruppa.
Et aspekt er også de sosiale spilleregler i ”normalsamfunnet”. De tre som meldte seg på dommerkurset
var de tre eneste i klubbens historie som søkte klubben om dekning av den 100-lappen kurset kostet.
Bortsett fra at det også kunne være et utslag av lært sosial hjelpeløshet, sier det noe om en mangel på
trening i å være sensitiv overfor og å finne ut av holdninger i nye miljøer. Det mest interessante i denne
sammenheng er at det kan være et tegn på at man ikke føler seg ”i landsbyen” og i varmen, men på
sidelinjen som en tilskuer som pasienten omtalt ovenfor gjorde i venneflokken.
Hva så med en eventuell medfødt mestringssvikt?
Når man i behandling av personer med god generell tilpassing og lite dramatikk i oppveksten ser hvor
utslått man kan bli når man kommer i en vanskelig livssituasjon som voksen, står en teori om en eventuell
medfødt svikt ikke særlig sterkt. Stoffmisbrukere i rehabilitering har en ekstrabelastning gjennom å
ha vært dopet i viktige ungdomsår og får i tillegg ”bortebaneproblemet” ved at de skal integreres i en
voksenkultur som de har begrenset kjennskap til - og svært begrensede ferdigheter i.
2 2

4
Stoffmisbruk og
sykdomsmodellen
Både når det gjelder enkelte psykiske problemer og når det gjelder rusmiddelproblemer, særlig alkoholmisbruk
- ”alkoholisme” - har det tidvis, kanskje særlig i 1970- og 80-årene, vært store faglige diskusjoner
om hvorvidt tilstandene skyldes kroppslige forhold (sykdom, genetiske forhold, forhold i hjerne/hjernevæske
e.l.) eller forhold i miljøet (oppvekst, stress, mangel på positivt livsinnhold e.l.).
Denne diskusjonen har dels vært en kamp om ”revir” mellom fagprofesjoner: Leger på den ene siden
og psykologer, samfunnsvitere m.fl. på den andre.
At helsevesenet fra 1.1.2004 har tatt over behandlingsapparatet for rusmiddelmisbrukere, er ikke noe
direkte uttrykk for at legene har vunnet denne kampen, men det vil likevel være slik at ”makta” er forskjøvet
over mot legeprofesjonen og legers tenkesett og behandlingstilnærming. Dette er for øvrig faglig sett
en utvikling man har sett siden midt på 1980-tallet da aidsepidemien ble et problem i Norge, blant annet
med utviklingen via hiv-met –prosjektet for hiv positive stoffmisbrukere etterfulgt av MiO for 50 langtkomne
stoffmisbrukere fra Oslo uten hiv-problematikk og senere det landsomfattende og permanente
MARIO, nå LAR (legemiddelassistert rehabilitering).
Uansett hvilken side i sykdomsdebatten man ”heier på”, er spørsmål om årsak til f. eks alkoholmisbruk,
stoffmisbruk, overspising m.m. i alle fall svær kompliserte spørsmål.
Et element i denne diskusjonen illustreres hvis vi ser på ”alkoholisme”. Noen tror, et syn som kanskje
særlig er utbredt i USA (jf. AA), at man er genetisk predisponert og et slags offer hvis man blir eksponert
for alkohol. Kroppen krever da stoffet, og jobben til det predisponerte individet blir da å holde seg helt
borte fra alkohol resten av livet, fordi ny eksponering vil gi ny ”craving”.
I norske fagmiljøer har man vært nokså skeptisk til denne offertankegangen, blant annet fordi det lett
fører til at personen både blir fremmedgjort fra sine egne handlinger og kan få et for passivt forhold til å
se sin drikking i en bredere psykososial sammenheng.
30

Et argument for genetisk disponering som er en mer moderat slektning av dette ekstremt sykdoms/
arvelighetsorienterte synet, er det faktum at noen liker alkohol fra første drikkeepisode, mens andre blir
”svimmel” eller ”får vondt i hodet” av ett glass vin. Det sier seg selv at personene i det første tilfellet har
større sjanse til å utvikle misbruk enn den de i den andre gruppen. Tilsvarende er det med røyking: Noen
nyter røyken fra første dag, andre må gjennom store pinsler i form av kvalme m.m. før de er i en posisjon
til å evt. å bli vanerøykere.
Har man en predisposisjon for å like alkohol, er det ikke vanskelig å forestille seg at sosiale og psykiske
forhold som dårlig selvtillit, problematiske oppvekstforhold, vantrivsel på jobb og/eller i samliv kan legge
grunnlaget for å ”søke trøst i flasken”.
Spiseforstyrrelse som anoreksi og overspising illustrerer også sider ved denne problematikken. En som
overspiser ”holder gjerne med” dem som støtter sykdomstenkningen, f. eks at overvekten utelukkende
skyldes en alt for lav forbrenning. Som en kollega sa: ”Har noen noensinne hørt om en person med store
vektproblemer som inntar noe annet enn Farris og tørre kjeks?” Et lite studieopphold utenfor et gatekjøkken
eller en ”Harry-tur” til Sverige røper at dette nok er en sannhet med store modifikasjoner.
Her er vi ved et sentralt element i et overforbruk/misbruk. Noen overvektige personer som spiser veldig
fornuftig og ikke for mye til hovedmåltidene, men ”unner seg” mellommåltider med kake, is, pølse, brus
m.m., rapporterer kun hovedmåltidene til ”slekt og venner” og til legen sin - og ikke disse ekstra matinntakene.
Denne tendensen til underrapportering er veldig tydelig også når det gjelder alkohol- eller stoffmisbruk.
Grunnen til underrapportering kan sikkert variere, det kan f. eks dreie seg om skyldfølelse eller at man
har utviklet en slags persepsjons- eller forståelses-”forstyrrelse” der man skiller mellom ”nødvendig mat”
i måltider og mat til trøst og definerer kakene som unntak og ikke helt tar inn over seg at unntakene er
daglige og kanskje til og med like regelmessige som de ordinære måltidene. Derved tror man på en
måte kanskje langt på vei på sin egen underrapportering.
Hvis man som kliniker eller forsker ikke stusser over om rapporteringen kan være riktig, kan man komme
i skade for å trekke noen konklusjoner på et noe feilaktig grunnlag. Som i overspisingseksemplet kan
spørsmål om kroppslige forhold være et blindspor, f. eks kan laboratoriet reise interessante diskusjoner
om individuelle forhold i lever og andre indre organer hvis cannabis eller andre narkotiske stoffer er
påvisbare svært lenge i kroppen. Da kan man i rettssikkerhetens lys konkludere med ”man kan ikke se
bort i fra at…”, mens det gjenstridige cannabisutslaget vel så sannsynlig kan skyldes nyinntak og juks
med prøveavleveringen. Da oppstår det tankekors at rettssikkerhetsperspektivet på individnivå kan få
svært uheldige konsekvenser på gruppenivå ved å åpne opp for at et stort antall misbrukere kan bruke
dette ”funn” til fortsatt å røyke hasj uten å si fra om dette. Derved styrker man kanskje den utviklede
tendens til løgn om eget bruk og holder også indirekte misbrukere i misbrukerkulturen. I et behandlingsperspektiv
lurer da misbrukeren seg selv og terapeuten får et feil bilde av problemene. Derved blir dette
et prinsipielt spørsmål om nødvendigheten av bruk av urinprøvetester i behandlingen av stoffmisbrukere
- om ”sykehus”- eller relasjonsorientering i arbeidet med å skape endring.
Hvis det er slik at overspising ikke er noen sykdom, men en slags predisposisjon a la det å like røyk
eller alkohol, og dette ”talentet” utvikles på grunn av miljøforhold, som f. eks på grunn av en overivrig,
matende mor, trøstespising på grunn av mobbing e.l., kan det likevel være adekvat å forsøke å løse
dette problemet ut fra en rent somatisk-medisinsk synsvinkel. For eksempel kan det være tilfeller der
man bør forkorte tarmen, selv om det å starte med mosjon og registrering av matinntaket kanskje ideelt
sett hadde vært bedre: For eksempel ved livstruende tilstander der motivasjon og selvtillit nok til å gå
den lange veien med mosjon og å oppnå bedre forståelse til å kunne endre matinntaket, vurderes som
for dårlig.
En svakhet ved ”operasjonsveien” er signalverdien. Det er noe svært besnærende ved raske løsninger,
om de så er smertefulle, fremfor å gå den lange veien det innebærer å ta et oppgjør med livsform og
innarbeidede måter å søke selvbekreftelse og trøst på, selv om vi vet at disse er inadekvate og kanskje
tar livet av oss til slutt. Det er derfor viktig at veien ut av slike ”sykdommer” diskuteres i tverrfaglige sammenhenger,
i erkjennelse av at ingen faggrupper har patentløsningen.
En fare ved å tenke løsninger innenfor en ”rendyrket” sykdomsmodell, er at letingen etter årsaker og
utløsende faktorer, det være seg genetiske, somatiske, sosiale, oppvekstrelaterte eller traumatiske, er
at denne letingen i mange tilfeller ser ut til å ha mindre betydning for behandlingsarbeidet enn man har
trodd og av og til kan være en direkte avsporing og i verste fall opprettholde represjon og et dårlig selvbilde.
Ofte kan det være riktigere å tenke fremover – sette seg mål og stake opp en realistisk kurs for å
nå disse målene, altså en mer kognitiv tilnærming til problemet.
Når rusfeltet nå siden 2004 har vært ”helse i vold”, er det etter mitt syn likevel ingen umiddelbar fare for
at sykdoms- og legeperspektivet vil ta makten og råde grunnen alene. Til dette er det i Norge for lange
tradisjoner med tverrfaglig samarbeid og -forståelsesmodeller. Det er likevel grunn til å være våken: En
organisatorisk tilknytning til helse og legenes sterke stilling både i egen, allmennhetens og pasientenes
bevissthet krever en ”motkraft” i form av et oppegående korps av medarbeidere i fagfeltet med annen
type utdanning og/eller erfaringsbakgrunn.
32 33

Stoffmisbruk -
miljøterapi og behandling 5
”Psykiske problemer” er en slags samlebetegnelse på til dels svært ulik problematikk:
Depresjon, sosial angst, såkalt generalisert eller ”frittflytende” angst, fobier, oppveksttraumer som seksuelle
overgrep, atferdsproblemer, personlighetsforstyrrelser som f. eks ustabil personlighetsforstyrrelse
(”borderline”), selvbeskadigelse, aggresjonsproblematikk inkludert aggresjonshemming, såkalt bipolar
eller manisk/depressiv lidelse, schizofreni, ADHD-problematikk og andre urotilstander m.m.
Når man skal vurdere om - og hvordan - dette skal gripes an i behandlingsinstitusjoner for rusmiddelmisbrukere,
må man se på både type psykiske problemer og på problemenes alvorlighetsgrad.
En innfallsvinkel som kan kaste lys over dette er å dele spørsmålet om psykiske problemer inn i tre
alvorlighetsgrader:
”Hverdagspsykiatri”,
problemer som krever spisskompetanse på psykiske problemer (lege- eller psykologspesialister)
- og problemer som ikke kan håndteres innenfor institusjoner som vesentlig har en gruppebasert tilnærming,
dvs. bruker miljøterapi og fellesskap som metode.
”Hverdagspsykiatri”
Samtale
De fleste som er gamle nok til å få jobb i institusjonsapparatet for rusmiddelmisbrukere har hatt litt kontakt
med hva det vil si å ha psykiske problemer. Hvem har ikke vært svært lei seg, svært trist, følt litt på
at ”ingen bryr seg om meg”, angret på noe, vært forbannet på noe eller noen, følt ubehag ved å gå på
en full buss eller følt seg brydd eller litt utenfor i et litt stivt selskap der man kjenner få eller ingen, osv.
Har man opplevd noe av dette, forstår man i hvert fall delvis hvordan det er å være deprimert eller å ha
3

sosial angst. Tenker man litt over sine egne erfaringer, er det derfor fullt mulig å sette seg inn i situasjonen
til pasienter som har slike problemer og også kommunisere med dem om hvordan de har det. Forståelse
og dialog er faktisk svært viktige elementer i behandling. En av de mellommenneskelige ”lover” er at forståelse
varmer og kan gjøre ubehag lettere å bære. Det skal derfor svært mye til at en samtale om slike
problemer gjør ting verre, hvis man er vendt mot den andre og ikke forsøker å tre råd, egne synspunkter
eller verdier ned over hodet på vedkommende som da kan bli lei seg, føle seg krenket eller bli sett ned
på og derved føle seg enda mer på siden av ”de vellykkede andre”.
Kompetanseheving
Når man skal forholde seg til mennesker med psykiske problemer, vil opplæring av spesialister på området
kunne være et godt supplement til forståelse og dialog. Spesialister kan bidra med erfaring og med
kunnskap fra forskning. Som et eksempel vet man at ”Kom her, dette blir gøy” kan trekke mange i gang,
men ikke en som er sterkt angstpreget eller deprimert der effekten mest sannsynlig blir motsatt: Angsten
og utryggheten blomstrer og den deprimerte isolerer seg enda mer.
Utforming av treningssituasjoner
Tidligere trodde fagfolk at angst og depresjon bare kunne kureres med medikamenter (tradisjonell, ”tysk”
psykiatri) eller med følelsesmessig bearbeiding/gjennomleving av tidligere faser i livet der man hadde
stagnert på grunn av vanskelige opplevelser, motgang eller forsømmelse (psykoanalytisk og psykodynamisk
orientert terapi).
Erfaring og forskning har vist at såkalt eksponeringstrening er godt egnet til å redusere angst og faktisk
også fjerne fobier (angst/frykt for konkrete ting eller situasjoner) helt. Den deprimerte kan bli mindre
deprimert ved å klare utfordringer, hvis dette bare gjøres svært gradvis og – vel og merke – hvis utfordringen
er innenfor mulighetenes rekkevidde. Du trekker ikke den svært deprimerte med på et par timers
joggetur eller velger vedkommende til leder av festkomiteen i håp om at vedkommende skal ”kvikne til”,
men inviterer heller til en diskusjon om hva slags fysisk aktivitet som kan la seg gjennomføre eller under
hvilke forutsetninger vedkommende kan klare å delta i festen.
Når det gjelder eksponeringstrening, er det mye som kan gjøres i institusjoner med nokså enkle midler.
”Offentlig-transport-fobi” kan bearbeides gjennom systematisk trening, fra å reise en holdeplass eller
to med følge på en stille tid, via lengre tur med mye folk og etter hvert en holdeplass eller to alene på
en stille tid, med gradvis opptrapping til man kan reise alene når som helst. Tilsvarende kan man lage
treningssituasjoner for eksempel når det gjelder sosial angst. Gå på kino eller kafé med følge, og så etter
hvert oppsøke sosiale situasjoner alene. Når man skal skrives ut fra institusjonen, er nettopp det å kunne
mestre en del situasjoner uten ”manager” eller støttegruppe helt avgjørende.
Psykiske problemer som krever spesialkompetanse
Hvis verken samtale eller forsøk på å skape adekvate og tilpassede utfordringer når frem, er det naturlig
å henvise til spesialist, både for at vedkommende skal få hjelp med sine problemer og fordi institusjonen
kan få hjelp til å vurdere hvilke tiltak som eventuelt bør settes i gang i regi av institusjonens egne medar-
beidere. Spesialisten kan eventuelt også fungere som veileder for medarbeidere i den konkrete saken.
Psykiske problemer som ikke lar seg løse i institusjonens regi og må henvises til andre som har mer
spesifikk psykiatrikompetanse
I en del tilfeller er ikke rusmiddelinstitusjoner det rette stedet for behandling av personens psykiske problemer
– eller psykiske lidelser som det gjerne kalles når problemene har karakter av betydelig
personlighetsavvik eller når personen er psykotisk eller psykosenær.
En av grunnene til dette er at et stort behandlingsmiljø for enkelte kan føre til at vedkommende føler seg
svært alene og utenfor – og også bli oppfattet som en outsider av de andre. Derved kan for eksempel
tilbaketrekningstendenser hos en depressiv person eller en person med sterk sosial angst, eller mistenksomheten
hos en person med paranoide tendenser, bli forsterket.
Av disse grunner er det for eksempel svært lite sannsynlig at en schizofren pasient vil kunne profitere
på de store behandlingsmiljøene som det er i mange institusjoner for rusmiddelmisbrukere, både fordi
vedkommende vil føle seg utenfor gruppen og fordi de relativt løse reglene, den uro og de mange
personene man må forholde seg til erfaringsmessig øker tendensen til forvirring og mistenksomhet/paranoia.
De fleste rusmiddelinstitusjonene mangler dessuten spesialkompetanse på denne type psykiatri.
Når det gjelder svært paranoide personer og personer som har svært lav terskel for å føle seg provosert
eller krenket, kan også hensyn til personalets sikkerhet være avvisningsgrunn. Selv om aggressivt
språkbruk og trusler kan forekomme, er ikke rusmiddelinstitusjonene bemannet med henblikk på, og
heller ikke er behandlingsopplegget utformet for, å kunne være forberedt på og takle alvorlige trusler og
voldelig atferd.
Bortsett fra ”blomstrende” psykoser, tunge depresjoner og betydelige forvirringstilstander eller utagering,
er det ikke noe helt entydig svar på hvem som kan profitere på f. eks å bli tatt inn i en av Tyrilistiftelsens
enheter. I tillegg til vurderingen av psykiske problemer, spiller personens egen motivasjon til å komme
til nettopp Tyrili en rolle. Det samme gjør i hvilken grad personen er motivert for å gå inn i en krevende
endringsprosess, hvordan miljøet i enheten fungerer for tiden og medarbeidernes engasjement i den
type problematikk søkeren har.
Selv om det å være villig til ”å brette opp arma” fortsatt bør være en viktig faktor, er det også viktig å ha
refleksjoner rundt hva man faktisk ikke har forutsetninger for å klare. I dette perspektivet kan Individuell
plan/IP eller behandlings- eller utviklingsplan være en hjelp i vurderingen av hva man tror man kan lykkes
i å hjelpe søkeren med.
3 3
5

Stoffmisbruk og ubehag 6
Alle som kjenner mange stoffmisbrukere vet at påfallende mange av dem har tannlegeskrekk.
Det er neppe noen god teori at det å ha tannlegeskrekk er en betydelig risikofaktor når det gjelder å
havne i tungt narkotikamisbruk.
Noe av grunnen til den svært utbredte tannlegeskrekken er heller at stoffmisbrukere gjennom inntak av
narkotika, særlig kokain og amfetamin, generell livsførsel med uregelmessig spising og så som så med
kosthold og tannpuss generelt sett har dårlig tannstatus og derfor har saklig grunn til å kvie seg for et
opphold i tannlegestolen.
Etter mitt syn er det en annen faktor som er vel så viktig i forståelsen av stoffmisbrukeres tannlegevegring,
og det er evnen til å stå i mot ubehag.
Vel vitende om at det kan invitere til et vel depressivt syn på livet, kan det å bli voksen etter mitt syn sees
på som trening i å motstå ubehag. I behandlings- og rehabiliteringstiltak forteller man pasientene at når
man får trent nok blir det gøy ”å stå opp om morra’n” og gøy å jobbe. Dette er sannheter med store
modifikasjoner. Jeg vet av egen erfaring at for såkalte b-mennesker er det så desidert ikke morsomt å
stå opp i 6-7 tiden - eller enda tidligere - om morgenen, selv etter svært mange års trening. Riktignok
får man noe dårligere søvnkvalitet med årene og derfor gjerne våkner noe tidligere enn i yngre år, men
den viktigste grunnen til at man klarer å tilpasse seg ordinært skole- og arbeidsliv er at man overvinner
det betydelige ubehaget det medfører å stå opp når klokka ringer gjennom innarbeidede rutiner: Man får
etter en kraftanstrengelse kommet seg i oppreist stilling, kommer seg i dusjen osv. og kvikner gjennom
dette gradvis til.
Uten denne overvinnelsen blir man rett og slett liggende, med de konsekvenser dette får for deltakelsen
i skole- og arbeidsliv. Gir man først etter for den intense trangen til å bli liggende, kan man også lett
utvikle en betydelig sensitivitet når det gjelder å kjenne etter kroppslig ubehag eller gryende forkjølelser
som styrker beslutningen om å forbli i sengen.
3

Litt det samme er det med arbeid. Mange jobber blir aldri morsomme, selv om man etter hvert kan lære
seg til at jobben kan ha bra sider. Man lærer seg etter hvert gjerne også til å tone ubehagsidene ved
jobben ned, og kan også kompensere ved å gjøre hyggeligere ting på fritiden. De veldig morsomme
jobbene får man gjerne ikke før man har vært en tid i arbeidslivet, gjerne også tatt en del utdanning. Dette
er det viktig å huske på når man karakteriserer ungdom eller unge voksne i rehabilitering som late eller
lite skikket til å tilpasse seg arbeidslivets krav.
Den opptreningen som skjer blant annet i Tyrilistiftelsens enheter kan sees i et slikt perspektiv: Innlæring
av rutiner (struktur) som opptrening i å lære seg til å motstå ubehag.
Mange stoffmisbrukere har ikke bare tannlegeskrekk, men en mer generalisert tendens til å unngå
ethvert ubehag.
Det er ikke uten videre lett å se noen god forklaring på hvorfor stoffmisbrukere på den ene siden gjør
usedvanlig mye for å unngå ubehag og samtidig utsetter seg for betydelig ubehag. Det er en betydelig
kontrast mellom ikke tørre å plombere et middels hull i en tann og å stikke seg med sprøyter til åresystemet
blir ødelagt og gjennom livsformen etter hvert påfører seg både smerte og lidelse.
Etter mitt syn er kontroll et viktig stikkord i denne sammenheng.
Et par eksempler belyser dette. En stoffmisbruker jeg kjente for noen år siden omtalte med et smil at han
av og til ”slo ned bønder” på byen på fredagskvelder. Jeg spurte om han ikke heller ville være med meg
på boksetrening. Han svarte litt fornærmet: ”Nei Jan, et sted må grensen gå”. Jeg tror dette handler
om kontroll. På gata er det han som legger premissene. I bokselokalet ville han være nybegynner å
måtte stole på treneren som ville være den som la premissene og møte andre som kan mer boksing
enn han.
Et liknende eksempel: ”Streetfighteren” som sluttet med boksetreningen etter et par treninger fordi han
mente at nivået i klubben var for dårlig. På dette tidspunktet var klubben en av de beste i landet. Dette
forsøket på ærerik tilbaketrekning var åpenbart en overbygning over at han følte ubehag ved å være
den som ikke hadde kontroll over situasjonen og fordi han vel forsto at det var åpenbart for alle andre i
klubben at han som nybegynner ikke var situasjonens herre i tråd med sitt eget selvbilde som fighter. På
gata var det han som laget reglene og hadde kontrollen.
Et eksempel som er direkte knyttet til stoffmisbrukeres livsform: Svært mange stoffmisbrukere har ikke
bare tannlegeskrekk, men også skrekk for å bli tatt blodprøve av eller få vaksine eller andre typer injeksjoner.
Dette tilsvarer etter mitt syn bokseeksemplene. Setter man sprøyta selv har man kontroll, gjør
andre det må man stole på dem og tåle at andre legger premissene i en i utgangspunktet utrygghetsskapende
situasjon.
Dette siste er nok også en viktig faktor: Stoffmisbrukere vegrer seg for utrygge situasjoner de har liten
kontroll og oversikt over. Nok et bokseeksempel: For noen år siden hadde jeg ganske mange stoffmisbrukere
med meg på boksetrening, der vi trenet sammen med de andre i klubben. Boksetreneren fant
en dag ut at han skulle spille dempet musikk mens vi la oss ned på gulvet og skulle være ”tunge” som
en del av avspenningsøvelsene på slutten av treningen. 3-4 personer skvatt umiddelbart opp igjen. Alle
var i min gruppe.
Blandingen av å måtte ha stor kontroll og frykten for ubehag og uoversiktlige og potensielt utrygge
situasjoner, som å forholde seg til nye situasjoner og mennesker de ikke kjenner, særlig grupper - bidrar
til å låse stoffmisbrukere fast i en destruktiv utvikling. De får få nære venner. De trives best i den relativt
lille og oversiktlige verdenen av samlingssteder der kjøp, salg og bruk av narkotika er det det handler om
og der livet preges av en relativt stereotyp følelsesverden fordi nyanser dopes bort og går inn i en slags
ensartet tung og usortert grøt - spesielt i tung pille/Rohypnol, heroin- eller alkoholrus. Dette forsterkes for
øvrig av eventuelle depresjoner der følelser på samme måte gjerne blir en slags usortert, tung, tåkeaktig
masse.
Ser man stoffmisbruk i det perspektiv som tegnes her, bør behandling av stoffmisbrukere minst handle
om følgende: Opptrening i å motstå ubehag gjennom å lære seg å utvikle rutiner og struktur – og opptrening
i å gi fra seg kontroll. Dette siste oppnås ikke gjennom et rigorøst opplegg der helse- og sosialarbeidere
legger alle premisser og har en lang liste med regler og konsekvenser, men heller gjennom å
være veivisere og veiledere inn i nye og ukjente områder.
0 1
6

7
Stoffmisbruk og
kriterier på bedring
Spørsmålet om kriterier når det gjelder å vurdere om en stoffmisbruker er ”bedre” eller ”bra” kompliseres
av at det er mange andre forhold enn bare misbruket som virker inn på dette og at det ikke er noen helt
klar definisjon av hva en ”helbredet” stoffmisbruker er.
Når ”bedre” eller ”bra” skal vurderes, er det derfor flere forhold som er av betydning:
Forekomst av bruk av narkotika
Faktorer som har sammenheng med rusmiddelmisbruket og misbrukerkulturen
– psykiske og sosiale risiko- og samvariasjonsfaktorer
Vurdering av hva som kreves for å være ”bedret” eller ”helt helbredet”
Forekomst av bruk av narkotika
Målet med langtidsbehandling for rusmiddelmisbruk vil vanligvis være rusfrihet. Er ikke dette målsettingen
vil vedkommende vanligvis høre hjemme i rehabiliterings- eller omsorgstiltak på kommunenivå.
Det er likevel et spørsmål om hva som menes med ”rusfrihet”.
Menes det at pasienten etter utskrivingen aldri mer skal bruke rusmidler?
Menes det at vedkommende i alle fall ikke skal bruke narkotika og/eller andre rusmidler mer enn en
sjelden gang?
Menes det at vedkommende i hvert fall skal bruke narkotika eller andre rusmidler så sjelden og i så liten
grad at det ikke påviselig går ut over arbeid/skole og sosiale forpliktelser -
eller hva?
De aller fleste, inkludert svært mange stoffmisbrukere og også mange alkoholmisbrukere, mener at det
absolutt beste for en eksmisbruker er aldri mer å ruse seg. Forskning viser at svært mange likevel gjør
2

dette i større eller mindre grad. Det viser seg også at nokså mange i inntil dels nokså lange perioder
klarer seg brukbart både sosialt og yrkesmessig til tross for dette, selv om nokså få har fast ansettelse
men i større grad skaffer seg vikariater, dagsjobber, av og til ”svarte” oppdrag m.m.
Skal man vurdere ”bedret” eller ”bra” når det gjelder rusproblemene, er det derfor svært viktig at man
tydeliggjør hvilke kriterier man legger til grunn.
Det er ikke bare forskere som trenger å tydeliggjøre denne problemstillingen. Når man arbeider i behandlingsinstitusjoner
er det lett å utvikle en underliggende, generell formening om at ingen rusmiddelmisbrukere
er utskrivningsklare før tilstrekkelig ”modning” er oppnådd og absolutt full rusfrihet kan forventes ved
utskrivingen. Fra et institusjonsperspektiv vil derved for eksempel forekomst av rus på permisjoner kunne
oppfattes som utelukkende et behov for ”permnekt” og fortsatt lang skjermingstid i institusjonen, mens
det for den aktuelle personen kanskje tvert om burde fokuseres mer på eksponeringstrening gjennom
grundigere drøfting av permisjonssted og –innhold. Kanskje er det også slik at rusfrihet som målsetting
ikke er realistisk for denne personen og at målsettingen derfor bør justeres. Kanskje er det også slik
at personen verken vil eller kan mobilisere nok i den kampen der er å forsøke å bli rusfri og derfor bør
overføres til annen type tiltak enn langtidsbehandling.
Faktorer som har sammenheng med misbruket
Litt skjematisk dreier dette seg om:
* oppvekstforhold
* sosiale forhold
* psykiske problemer
* utviklede mestringsstrategier
* alkohol- og/eller pilleforbruket
Når det gjelder behandling og behandlingsstrategier, er det viktig å vurdere hvilke av disse områdene det
kan være nødvendig å gjøre noe med som et ledd i å behandle rusmiddelmisbruket.
Seksuelt misbruk fra oppveksten kan være et eksempel på en slik sammenheng, selv om det ikke alltid
er slik. Dette kan både gjelde som en av flere forklaringer på hvorfor misbruket utviklet seg, og det kan
være med på å forklare tilbakefall etter behandling. I et trygt institusjonsmiljø kan problemet oppleves
som litt blekt og under kontroll, mens det i en utskrivingsfase kan oppleves som et sentralt element
i det å føle seg annerledes og utenfor blant ”vanlige folk” eller føle seg ”unormal” i forhold til å utvikle
kjæresteforhold og derved bidra til at man ønsker å gjemme seg bort eller rømme inn i fortsatt rusmiddelmisbruk.
Sosial angst er et annet eksempel. Angst i samvær med andre, særlig ukjente - på gaten, i butikken, på
kino, på arbeidsplassen - forsterker følelser av å være utenfor eller annerledes og kan være en direkte
årsak til tilbakefall til rusmiddelmisbruk.
Mangel på nært forhold til familie eller venner er et tredje eksempel.
Når det gjelder bedringskriterier, sier det seg selv at en misbruker er ”helbredet” hvis vedkommende
etter endt behandling ikke på noe tidspunkt faller tilbake til misbruk. Det vil likevel være et tankekors hvis
vedkommende etter utskriving fra institusjon blir ”parkert” i en i alene- eller omsorgssituasjon på grunn av
problemer med uløste psykiske og sosiale problemer. Det er da åpenbart grunn til å konkludere med at
institusjonsbehandlingen ikke har vært helt vellykket, selv om vedkommende ikke lenger ruser seg.
Etter at behandlingsinstitusjonene for rusmiddelmisbrukere fra 2004 er lagt under helse har vi sett at det
blir stilt tydeligere og tydeligere krav til at tilleggsproblematikk som forhindrer fremgang og/eller genererer
tilbakefall må løses som en del av behandlingen. Dette er en utvikling som utvilsomt vil fortsette i tiden
som kommer. For større institusjoner vil det være naturlig - og bli forventet av - at de har eller utvikler noe
kompetanse på dette området selv. For å kunne svare på økende krav om resultater, vil det også tvinges
frem et bedre tverrfaglig og tverretatlig samarbeid om den enkelte pasient enn det tradisjonelt har vært.
Dette er en utvikling som utvilsomt vil være bra for pasientene, og som i et fagutviklingsperspektiv også
kan bli interessant og lærerikt for behandlingsinstitusjonene.
Vurdering av hva som kreves for å være ”bedret” eller ”helt helbredet”
Det ligger i sakens natur at ”helt helbredet” ikke bør forstås i samme og like absolutte forstand som etter
et beinbrudd etter fjerning av blindtarmen. Selvsagt kan det hende at noen får det veldig bra resten av
sitt liv, men å legge forventningene på dette ideelle nivået vil være å forvente at de som er innlagt etter
at de er utskrevet, skal fungere bedre enn de fleste andre mennesker gjør.
Skal behandlingsoppholdet bli mest mulig vellykket og til nytte for pasientene, er det derfor viktig at man i
hvert enkelt tilfelle reiser diskusjoner om målsetting etter utskriving allerede tidlig under oppholdet og evt.
revurderer disse under veis, at evt. tilleggsproblematikk som kan torpedere målsettingen kartlegges – og
aller viktigst: Lytter til pasientens egne drømmer og forventninger som er selve ”motoren” i behandlings-
og rehabiliteringsarbeidet.
7

Stoffmisbruk og helsetilknytningen
8
Da rusfeltet ble samlet under den nye Lov om sosiale tjenester som trådde i kraft 1.1.1993, inkludert
de tiltakene som før dette hadde vært under Lov om sykehus eller Lov om psykisk helsevern, var det
mange i feltet som mente at helselovgivningen burde vært det riktige. Da alle behandlingsinstitusjonene
som da var på fylkesnivå fra 1.1.2004 ble samlet under helseregionene og helselovgivningen, var det
derfor stor oppslutning om dette i rusfeltet.
Rusmiddelmisbrukeren er ut fra flere perspektiver svært annerledes enn de pasienter helsepersonell
vanligvis møter i somatiske eller psykiatriske institusjoner eller legen møter i sin praksis. Selv om den
endring som skjedde i 2004 - blant annet ved at innleggelse av misbrukere i rusmiddelinstitusjoner skjer
via leger og ikke bare via sosialtjenesten som tidligere - anses som prinsipielt riktig av de fleste, er det
flere forhold som må tas på alvor hvis endringen i praksis skal føre til bedre behandling.
Møtet mellom legen og rusmiddelmisbrukeren
Flere forhold gjør at legens behandling av rusmiddelmisbrukeren, inkludert forskriving og administrering
av metadon eller andre legemidler i såkalt legemiddelassistert rehabilitering (LAR), er komplisert:
Avhengigheten
Dagens rusmiddelmiddelmisbrukere, spesielt stoffmisbrukere, ruser seg stort sett på ”alle” rusmidler
avhengig av tilgjengelighet - inkludert legemidler som kan gi ruseffekt. Det er derfor et stort press på
legene for å få slike midler, særlig benzodiazepiner.
Hvis slike midler gis, oppstår det regelmessig problemer med dosering, fordi misbrukeren svært ofte
blir fristet til ikke å følge reseptanvisningen, men bruke preparatene som rusmiddel - jf. f. eks den meget
utbredte misbruken av legeforeskrevet Rohypnol før dette preparatet ble inndratt - alene eller sammen
med alkohol eller heroin. Det er også problemer knyttet til tilbakerapporteringen, fordi rusmiddelmisbrukeren
gjerne rapporterer at medikamentet brukes og virker i tråd med slik det egentlig skal virke. Mange

leger tror f. eks fast på at den rusmiddelmisbrukende pasienten bruker det foreskrevne diazepampreparatet
i terapeutiske doser og gjennom dette bruker mindre heroin, selv om det er åpenbart at legen
er i en dårlig posisjon til å si noe rimelig sikkert om dette fordi legen som regel mangler uavhengig informasjon.
Videre er det også problemer knyttet til forsøk på å skaffe seg slik uavhengig informasjon, fordi
rusmiddelmisbrukeren ikke sjelden forholder seg annerledes enn andre pasienter f. eks ved levering av
urinprøve. Mens de fleste pasienter er like opptatt som legen av at det er sin egen urin som skal analyseres
for evt. sykdommer, vil den aktive misbruker eller eks-misbrukeren som har hatt en rusepisode, ikke
sjelden være interessert i at det er andres urin som analyseres for evt. rusmidler og ikke sin egen. Bruk
av urinprøver som kontrolltiltak kan derfor i verste fall være verre enn ingen tiltak - eller av bruk av såkalt
klinisk skjønn - hvis prøvene ikke tas overvåket, noe helsepersonell ikke er trent i og vant til.
”Sikre rutiner” i helsevesenet for avlevering, navnemerking m.m. er ikke lagt opp med henblikk på evt.
aktiv og kreativ juks.
Ruskulturen
Når Tyrilistiftelsen skal beskrive sin behandling av rusmiddelmisbrukere, fremheves kulturkampen som
kanskje det viktigste element: Arbeidet med å møte asosiale holdninger og de holdninger og tenkesett
som er utviklet gjennom mange år i rusmiddelmisbruk der det å skaffe rusmidler er det alt overskyggende
anliggende.
Hvis det overordnede anliggende er å skaffe rusmidler, er det viktig å argumentere overfor legen på en
slik måte at man får f. eks beroligende eller smertestillende midler. Sannheten om bruken blir da i praksis
underordnet, og forsøkes da også gjerne tildekket f. eks på direkte spørsmål om bruken eller som nevnt
også f. eks ved juksing med eventuelle urinprøver.
Et svært alvorlig problem i denne sammenheng er at enkelte rusmiddelmisbrukere også selger egen
medikasjon til andre som ledd i egen rusing, f. eks selv tar heroin og selger en eller flere dagsdoser
metadon eller benzodiazepiner til andre. Man vet fra andre land der forskrivning av metadon er svært
utbredt at dette er årsaken til flere og flere overdoser - noe som også har forekommet i Norge. Jo mer
”slepphendt” forskrivning, jo flere brudd på avtaler som ”aksepteres” og jo mindre legen eller andre
behandlere vet om rus og ruskultur, jo større vil dette problemet være.
Hvor dypt denne ruskulturen er forankret i mange rusmiddelmisbrukere, er ofte vanskelig å se og forstå,
fordi mange rusmiddelmisbrukere har lang erfaring i å tilpasse seg ”spillereglene” i hjelpeapparatet, enten
det er i forhold til sosialtjenesten, leger eller rusmiddelinstitusjoner for å skjule rusepisoder eller opprettholde
rusmiddelmisbruket.
Subkulturtilhørigheten blir lettere å forstå når man ser det i perspektiv og ikke ser på den enkeltes atferd
der og da: Den er ofte utviklet helt fra 12-14 års alder, og ikke minst er avhengigheten en voldsom
drivkraft. Spør de mange som med utgangspunkt i diskusjonene innføringen av røykeloven førte til, som
har sluttet å røyke, eller forsøkt å slutte!
Refleksjoner
Observasjoner gjennom mange år fra fagfolk med mer omfattende og helhetlig kunnskaper om rusmiddelmisbrukere
enn de fleste leger har, viser at mange misbrukere utnytter leger i sitt misbruk, mens legen
i mange tilfelle tror at han bidrar til det motsatte. Ved sosialkontorene skjer dette i langt mindre grad enn
for en del år tilbake, fordi man har mer erfaring og fordi regelverket er så stramt at det er lite rom for manipulering,
og for øvrig nærmest er blitt ”svelt i hel” for rusmiddelmisbrukere og andre som er avhengige
av ytelser derfra.
Mens legene med rette har fått en mer sentral plass i behandlingen av rusmiddelmisbrukere, settes det
større krav til at opplæringen av legene styrkes og til at legen får tid og faglig og økonomisk rom til å
samhandle med andre instanser om denne pasientgruppen.
Møtet mellom rusmiddelmisbrukeren og institusjonsapparatet i et helseperspektiv
Behandlingen av stoffmisbrukere blir vesentlig ivaretatt av de psykiatriske ungdomsteam (PUT) og særtiltak
- offentlige og private institusjoner og kollektiver - selv om distriktspsykiatriske sentra og psykiatriske
8

8
avdelinger også i noen og økende grad, er på banen.
Behandlingen i særtiltakene, som utgjør langt det største volumet, har vesentlig vært gruppeorientert og
de rådende ideologier vesentlig vært sosiale og sosialpedagogiske:
Vektlegging av arbeidstrening, bofellesskap, familiearbeide, sosialisering, attføring.
Særtiltakene er ofte dyktige på gruppetilnærming og har etter hvert også blitt noe bedre på individnivå
når det gjelder ytre forhold som å utarbeide behandlingsplaner/utviklingsplaner og Individuell plan (IP).
I møtet med helse, og ikke minst i kampen som råder om økonomiske prioriteringer innenfor sykehussektoren
som representerer den vesentligste delen av helgdøgnstilbudet innen helse, vil særtiltakene
stå ovenfor flere utfordringer:
Krav om redegjørelse for hva pasienten som enkeltindivid får av tilbud og hvor relevant tilbudet er for
vedkommendes sykdom eller plager
Den største mangelen for de fleste institusjoner og kollektiver i forhold til fremtidige krav, i lys av helsevesenets
øvrige kompetanse og lov- og regelverk, er mangelen på erfaring og kompetanse på det
som gjerne kalles terapi: Individuelt arbeid med psykiske problemer, oppveksttraumer, dårlig selvbilde,
spiseforstyrrelser, aggresjons- og andre atferdproblemer m.m. Det er nettopp slike negative følelser og
inadekvate løsningsstrategier som ofte er basis for så vel utagering som tilbakefall til kriminalitet og rusmiddelmisbruk.
Økte krav til å prioritere dette høyere er derfor også faglig sett positivt.
Tilpassing til lov- og regelverk
Tilpassing til begrepsbruk i lov- og regelverk er ikke absolutt nødvendig, men en fordel i en del sammenhenger.
Skriver man ”elev” i helsesammenheng, oppfattes dette som i vanlig språkbruk: En som går
på skole. I behandlingssammenheng tenker man da på en ”ferdigbehandlet” person som er utskrevet
eller i ettervern/oppfølging. ”Klient” han man i advokatfirmaer og på sosialkontoret. ”Beboere” han man
i borettslag. Det er derfor mer entydig å bruke betegnelsen pasient i helse- og i trygdesammenheng.
Dette er likevel ikke noen stor sak, for selvsagt kan man bare presisere hva betegnelsene ”elev”, ”klient”
eller ”beboer” innebærer, og det er uansett ikke nødvendig å forandre på den interne bruken av andre
betegnelser enn pasient.
0 1

9
Stoffmisbruk, individ- eller
gruppeorientert behandling?
Ett av de tiltakene myndighetene satset mest på for å ”utrydde” stoffmisbruk blant ungdom da dette ble
et problem i Norge fra 1968, var behandling.
Ansvaret for behandlingen ble lagt til helsevesenet ved psykiatrien. Ved siden av de psykiatriske ungdomsteamene
var integrering i psykiatriske avdelinger etter en ”spredningsmodell”, med en eller et par
stoffmisbrukere i hver avdeling, det viktigste behandlingstiltaket.
I en 5-års periode fra 1970 hadde denne spredningsmodellen vind i seilene, anført bl.a. av avdeling
Lien ved Dikemark sykehus, der overlegen brant for saken og oppnådde både nasjonal og internasjonal
oppmerksomhet for denne tilnærmingsformen.
Interessen for spredningsmodellen døde stort sett ut omkring 1975, hovedsakelig fordi man etter hvert
oppfattet integrering av stoffmisbrukere i avdelinger med pasientgrupper med annen framferd og andre
behov som svært problematisk.
Nesten samtidig med denne perioden vokste det frem særtiltak for stoffmisbrukere, som Sollia og andre
kollektiver, arbeidstreningsgrupper, senere Tyrilikollektivet (1980) m.flere.
Litt forenklet kan man si at behandlingen i psykiatriske avdelinger og psykiatriske ungdomsteam er
individorientert, mens behandlingen i særtiltakene er gruppeorientert og mer tar utgangspunkt i å endre
holdninger og kultur som opprettholder rusmiddelmisbruk som livsform.
Mens myndighetenes offisielle politikk var at psykiatrien og de andre etablerte hjelpetiltakene som sosialkontor
og allmennleger skulle ta seg av behandlingen av stoffmisbrukere, ble realiteten mer og mer at
det ble utviklet flere og flere særtiltak for stoffmisbrukere: Uteseksjoner, spesialinstitusjoner, kollektiver,
psykiatriske ungdomsteam.
3

Denne situasjonen er lite endret i dag. Bortsett fra psykiatriske ungdomsteam som fortsatt spiller en viktig
rolle, rusteam ved distriktspsykiatriske sentra, enkelte psykiatriske avdelinger og et godt samarbeid med
den somatiske delen av helsevesenet om legemiddelassistert rehabilitering (LAR), er det særtiltakene
som dominerer.
Allerede i den ”nye” sosialtjenesteloven fra 1993 slås det fast at det er individet og dets behandlingsbehov
som skal være i sentrum, ikke eventuelle mer eller mindre tilfeldig ledige plasser i tiltaksapparatet. Dette
fokuset skal være så styrende at kommuners og fylkeskommuners eventuelle dårlige økonomi ikke skal
kunne begrunne ikke å iverksette nødvendige tiltak.
Driver man gruppe- eller individorientert behandling i særtiltakene i dag? Hvordan står det egentlig til
med det individuelle fokus som er forutsatt i sosialtjenesteloven, og ikke minst i helselovgivningen, som
behandlingsapparatet for rusmiddelmisbrukere nå er underlagt?
Institusjoner og kollektiver utgjør i dag et stort mangfold i tilnærmingsmåter, men det er også noen særtrekk:
I mange av tiltakene, vel de fleste, har man former for faser. Enkelte tiltak har omfattende og tydelig
faseinndeling. Andre har få og ikke så tydelige faser. Første fase er gjerne en kortere eller lengre skjermingsperiode.
Deretter følger en intensiv institusjonsfase, der eleven/klienten/pasienten lærer ”stammespråket”
og blir en integrert del av institusjonens liv. Til slutt følger en utslusingsfase der fokus i større
grad settes på aktiviteter som har med utskrivning og ny- eller reetablering i samfunnet å gjøre.
Fasepreget er i de fleste institusjoner mindre rigorøse enn i tidligere år, og det gjøres oftere individuelle
vurderinger og unntak.
Basis for gruppebehandling kan grovt sett sies å være:
-Fasetilnærmingen, om den er tydelig eller mer et bakteppe
-gruppeterapi, menneskekunnskap
-organiserte turer med sosialiserings- eller behandlingsformål
-ad hoc -samlinger eller turer grunnet uro, rusproblematikk e.l.
-undervisning med henblikk på økt samfunnsforståelse og bearbeiding av holdninger som følge av
subkulturtilhørighet i rusmiljøer
Basis for individualbehandling er:
-utarbeiding og gjennomføring av behandlings-/utviklingsplaner og Individuell plan (IP)
-individualsamtaler/individualterapi
Når man ser på innholdet i stoffmisbrukernes individuelle fungeringsproblemer og hva som bremser
deres utvikling ut av misbruket kan dette grovt sett deles inn i:
- den fysiske og psykiske stoffavhengigheten
- individuelle følger av subkulturtilhørighet som asosiale holdninger, kriminalitet og mangel på ferdigheter
som jobberfaring og sosialt aksepterte måter å løse problemer på
-eventuelle større belastninger i oppveksten som forhindrer personlig vekst,
som ustabile familieforhold, mobbing, overgrep av voldelig og/eller seksuell karakter e.l.
-”hverdagspsykiatriske” problemer som moderat angst og depresjon, og liten selvtillit
-psykisk sykdom
Misbruket
”Min” professor ved universitetet sa at noe av problemet med de fleste større teorier er at de sentrale
begreper ofte er ”råtne” og for lite kritisk analysert, som det ubevisste hos Freud og atferd hos behavioristene.
Det kan se ut til at ”sprekk” og ”behandling for rusmiddelmisbruk” er tilsvarende råtne begreper og for
lite fokusert på og kritisk analysert i institusjonsapparatet for rusmiddelmisbrukere. Ved gjennomgang av
journaler og mapper avsløres ikke sjelden at det knapt nok står et ord om rus og rusmestring ut over
misbrukshistorien før inntaket og eventuelle rusepisoder under oppholdet eller på permisjoner. Var det
ikke rus man egentlig kom for å gjøre noe med?
Det er svært mange år siden behandlere tok prinsipielt avstand fra bruken av betegnelsen ”sprekk”, fordi
det virker ansvarsfraskrivende, tilslører at inntak av rusmidler er en aktiv handling og blokkerer for nysgjerrighet
og utforsking av rusens psykiske funksjon for denne konkrete personen.
Verken bruk av betegnelsen ”sprekk”, som fortsatt i praksis brukes flittig av så vel misbrukere som
behandlere, eller å ta avstand fra ”narkohelvetet” og å angre og love bot og bedring bringer misbrukeren
nærmere å forholde seg til å møte hverdagen og dennes sorger og gleder.
9

Stoffmiljøet og subkulturen
Til forsvar for mangel på fokusering på rus kan man si at det er pasientens forståelse av egen situasjon
og arbeidet med å bryte med subkulturen som er hovedproblemet.
I institusjoner for rusmiddelmisbrukere, ikke minst i Tyrilistiftelsens enheter, fokuseres det mye på misbrukernes
ofte inngrodde asosiale og kriminelle holdninger og på utvikling av ”normale” ferdigheter i sosialt
liv og arbeidsliv. Metodikk til å møte dette - kulturkampen for å bruke et meget sentralt Tyrili-begrep - er
utviklet gjennom snart 30 år. Fellesskapet i enhetene er en god arena for dette.
I dette kollektive arbeidet kan det være lett i for liten grad å se forskjelligheten, blant annet i ulike grader
av å være ”neddyppet” i misbrukskulturen, f. eks har noen lang arbeidserfaring, noen har aldri vært
sosialklienter, noen har hatt helt adekvate oppvekstmiljøer osv.
Oppvekstvariabler
Problemskapende forhold fra oppveksten som fysiske og psykiske overgrep og ustabile eller repressive
familieforhold har stått i fokus i svært mange år, men det arbeides etter min oppfatning langt bedre med
dette på gruppenivå i form av familiearbeid, undervisning m.m. enn på individnivå, der medarbeidere i
institusjonsapparatet dels mangler kunnskap, dels er for redde for å ta opp slike forhold.
Psykiske problemer
Individuelle problemer, som angst, depresjon og bearbeiding av den enkeltes evt. oppveksttraumer
arbeides det gjerne også for lite systematisk med.
Mine erfaringer tyder på at institusjonsopphold har mest effekt i den perioden kulturkampen, kampen
mot rustrang og rusholdninger og sære problemløsningsstrategier er på det heteste, mens pasienten
går trøtt og gjerne drar når denne perioden er på hell og mangelen på individuelle målsettinger og å bli
møtt som den særegne personen man er bak misbrukeridentiteten blir tydeligere.
Psykisk sykdom
I utgangspunktet er ikke større institusjonsmiljøer egnet for personer med psykoser eller psykoseliknende
tilstander.
Mange institusjoner, blant annet Tyrilistiftelsens, har likevel en del erfaringer blant annet med stoffmisbrukere
med velutviklet ustabil personlighetsforstyrrelse/”borderline”. Selv om antallet ikke er stort, er
dette personer det er vanskelig å finne helt egnede tilbud for, både i psykiatrien og i tiltaksapparatet for
stoffmisbrukere.
Behandlingsinstitusjonene for rusmiddelmisbrukere står ovenfor nye utfordringer etter at staten overtok
1.1.2004. Ved siden av strukturelle forhold som tilpassing til nytt lov- og regelverk, vil den faglige utfordring
først og fremst, i større grad enn tilfellet er de fleste steder i dag, bli å tydeliggjøre hvem man kan
gjøre noe med, dvs. målgruppe og hva man kan gjøre med dem, dvs. behandlingsinnhold. Den tenden-
sen vi har sett de senere årene til økte krav til resultater og dokumentasjon av behandlingsinnhold, jf. for
eksempel spesifikasjonsnivået i Helse Sør Østs anbudsutlysninger, vil opplagt også fortsette.
Når det gjelder behandlingsinnhold, vil det i fremtiden neppe bli nok å vise til generelle strukturer som
faser, skjermingsordninger/turer og fellesskapstilnærminger. Det vil, i henhold til både lov- og regelverk
og i tråd med faglige erfaringer gjort av institusjonene selv, bli stilt mye større krav til at det individet som
er i behandling får adekvat hjelp til å løse sine problemer og bli i stand til å møte virkeligheten utenfor
institusjon når behandlingen er avsluttet.
Denne nødvendige tilpassingen til helselovgivningen og de statlige helsemyndighetene som nye oppdragsgivere,
dreier seg i realiteten om supplering av den behandling pasientene allerede mottar i dag
– og ikke om noen fundamental endring verken i forståelse av rusmiddelmisbruk eller i virksomme tiltak
mot misbruket. Det vil likevel kreve både årvåkenhet og en tydeliggjøring av behandlingsmodell hvis
rusfeltets mangeårige modellutvikling og til dels smertelige erfaringer ikke gradvis skal bli visket ut av
”storebror” Helse der andre modeller og prioriteringer har svært lange tradisjoner.
9

Stoffmisbruk og
institusjonsbehandling1
0
Da stoffmisbruk blant ungdom ble et problem i Norge fra 1968, satset myndighetene på å ”utrydde”
dette fremmedkulturelle problemet med betydelig satsing på forebygging, opplysning, behandlingstiltak
og styrking av politi og tollvesen.
Siden dette er det i Norge blitt satset svært mye på behandlingstiltak, vesentlig i form av institusjonsbehandling.
Blant annet var ett av de høyest prioriterte virkemidlene under aidsepidemien midt på
80-tallet oppbygging av flere institusjonsplasser, fordi smittespredningen var høyest blant de aktive
gatenarkomane.
Institusjonsbehandling er en svært kostnadskrevende behandlingsform. Fordi den nokså ensidige satsningen
på bruk av institusjoner i bekjempelsen av narkotikaproblemene var vel så mye ideologisk og
politisk som faglig begrunnet, fordi det var økonomiske oppgangstider på 70-tallet og fordi evalueringsmetodikk
til å vurdere effektivitet både var lite utviklet og lite etterspurt, er det frem til de aller siste år gjort
nokså lite for å vurdere om den store satsingen på denne behandlingsformen er regningssvarende.
Den såkalte Kost- nytteundersøkelsen er et bidrag i denne sammenheng. Der konkluderes det med at
LAR-behandling er billigst og mest effektivt, men spørsmålet om hvilke behandling som på sikt gir best
livskvalitet er ikke avklart.
En tilnærming til å se på fordeler og ulemper ved institusjonsbehandling er å se nærmere på hvordan
hensiktsmessige behandlings- og habiliterings/rehabiliteringsmål oppfattes og bør oppfattes.
Behandling av svært unge stoffmisbrukere og barnevernselever/klienter i institusjon kan i ett perspektiv
sees på som ”barneoppdragelse”, der adekvate voksenpersoner med spesiell kompetanse på å stå
i kulturkamp i forhold til rusmiddelmisbruk og samfunnsnormer, turbulens og avvisning m.m. over tid
klarer å holde ungdommen i fellesskapet, ”storfamilien”, og bidra til at deres holdninger og atferd gradvis
endres. Tyrilistiftelsen har lang erfaring i arbeidet med ungdom ut fra et slikt familieperspektiv.

1
Behandling av godt voksne stoffmisbrukere er annerledes og på mange måter mer komplisert. Selv
om de voksne ofte er mer ”tilsnakkendes” enn ungdom overflatisk sett, er de gjerne mer inngrodd i
asosiale og kriminelle holdninger og har ofte et større spekter av problemer. Mennene har gjerne lang
fengselserfaring og mange dommer, ikke sjelden også for vold. Svært mange av kvinnene, og heller
ikke så få av mennene, har prostitusjonserfaring, noe som for en del skaper problemer både i forhold til
parforhold og til seksualitet. De fleste har stort sett utelukkende venner i stoffmiljøer, har gjerne ikke hatt
en helt rus- eller abstinensfri dag på måneds- eller årevis og har utviklet en betydelig fysisk og psykisk
avhengighet til ett eller flere rusmidler.
En av de ”feller” man kan gå i, er å betrakte de voksne stoffmisbrukerne som ungdommer. Dette er det
lett å gjøre, ikke minst fordi de på enkelte områder virker umodne og oppfører seg som ungdommer
fordi de har ruset seg i perioder der andre utvikler kjæresteforhold med nyktre partnere, etablerer seg i
yrkeslivet, lærer å forholde seg til byråkrati som å levere skattekort og skrive selvangivelse i rett tid osv.
Men, de er faktisk voksne. Som barna til en rusmiddelmisbruker i institusjonsbehandling som fikk være
med på tur kommenterte: ”Hvorfor er alle disse voksne menneskene på tur til Liseberg, til og med midt
i uka?”
Denne ”ungdomsmisforståelsen” kan gi flere feilassosiasjoner. I et behandlingsperspektiv kan man f. eks
overse overtoner av forelskelse og seksualitet fordi man ikke tenker på at pasienter og medarbeidere er
i samme alder. I et rehabiliteringsperspektiv kan man bli for ambisiøs og i praksis legge for liten vekt på
pasientens faktiske situasjon: Svært liten jobberfaring gjennom et etter hvert langt liv og dertil hørende
variabel arbeidslyst, liten selvtillit og dertil hørende liten tro på egen kraft og gjennomføringsevne, variabel
samfunnsforståelse, og ikke minst liten lojalitet til borgerlige holdninger og verdier etter mange år i miljøer
med andre mål og regler.
Forskning viser at få voksne stoffmisbrukere rehabiliteres til et liv med fast jobb, full rusfrihet og stabil
familieidyll. De som klarer seg bra har gjerne korttidsjobber og ikke sjelden ”svart arbeid”, ruser seg lite
men en gang imellom og mestrer kjærlighets- og familieforhold dårligere enn gjennomsnittet. De kan
selvsagt leve godt for det, og det blir å gjøre dem en bjørnetjeneste å holde dem i ”ungdomstilværelse”
i institusjon i påvente av at de skal bli så stuerene samfunnsborgere som knapt nok noen andre mennesker
er – med alt under kontroll på alle livets områder.
En fare ved institusjonsbehandling, som det i praksis ofte blir trukket for lite konsekvenser av selv om
alle intellektuelt sett vet at det er en fare, er at behandlere lett blir fanget av at institusjonsrammene og
de formelle og uformelle regler behandlerne som normgivere har etablert blir fasit for om pasienten har
fremgang og er egnet for ”det sunne liv” utenfor institusjonen. Det er tvert om slik at institusjonsopphold i
seg selv er et handikapp hvis det blir alt for langvarig og uten andre mål utenfor institusjonsrammen enn
å være rusfri på permisjoner. Noe av grunnen til dette er at ikke alt man lærer i institusjon er like viktig i
samfunnet utenfor, eller i hvert fall har begrenset overføringsverdi. Dessuten blir pasienten altså lett holdt i
en ”ungdomsposisjon” som det forventes for lite av, som å kunne tåle å bli motsagt eller holde ut ubehag
uten at hjelpere stiller opp som trøstere og bakkemannskap. Videre kan ”ungdomsposisjonen” føre til
0 1
0 1

1
at ferdigheter den voksne misbrukeren faktisk har utviklet overses. Det er derfor viktig, så snart en viss
stabilitet er oppnådd, å skaffe seg konkrete mål utenfor institusjonen og trene på ”real life-situasjoner”,
og at behandlerne tåler at pasienten i denne prosessen kan gjøre feil. Skal barnet lære å gå, må mor og
far tåle å se at barnet faller!
Det som mange institusjoner i dette perspektivet ofte synder mot, er å utarbeide målsettinger og handlingsplaner
ved starten, eller i hvert fall relativt tidlig under oppholdet, som også handler om hva man skal
tilbake til etter oppholdet. For den voksne rusmiddelmisbrukeren handler dette ofte om å reetablere seg
i bymiljø. ”Rødt hus på landet” passer godt for noen, men ikke for de fleste. Det er også mange steder
lett å føle seg utenfor i mindre lokalmiljøer. Mange har erfart å bli utstøtt eller stemplet hvis de ”tar en øl”
eller har en mer alvorlig rusepisode. Som en meget aktet, innflyttet kjøpmann, med røtter i bygda, sa etter
40 års aktiv deltakelse i forretnings- og kulturlivet i Søndre Land: Man må ha vært her i tre generasjoner
for ikke å blir regnet som innflytter.
I en behandlingsforestilling om ideell tilpassing og total rusfrihet kan behandler, og pasient, gå i den fellen
å tro at jo mer beskyttet tilværelse etter utskrivning jo bedre. For mange stoffmisbrukere vil et mer
realistisk mål på et godt liv være å lære seg til skape en ny tilværelse i bymiljø, med noe flere farer – som
man faktisk kan lære seg til å beherske nokså godt – men med mindre fare for at en selv gir helt opp
eller nabolaget støter en ut hvis man innimellom ”lever litt romsligere” enn gjennomsnittet. Skal man få til
å leve et mest mulig stabilt liv, noe som er noe av det aller viktigste i rehabiliteringen, må man lære seg å
tro på at én rusepisode ikke nødvendigvis er starten på en ny misbrukskarriere og lære seg det mange
eksmisbrukere har store problemer med: Å løse problemer på andre måter enn å ruse seg og å kontakte
familie, gode venner eller behandlere i tunge stunder eller når livet på en eller annen måte går en i mot.
Skal en rusmiddelmisbruker klare seg rusfri etter institusjonsopphold, er det også andre elementer som
er viktig. Personen må akseptere sin fortid som en del av livet sitt. Veien videre går ikke gjennom å ha lua
under armen, ta avstand fra ”narkohelvetet”, angre og å love bot og bedring, men gjennom å gjøre bruk
av de erfaringer livet har gitt i rehabiliteringen sin - noe som er et av Tyrilistiftelsens meget gode poenger.
Vedkommende må også ha mål utenfor institusjonen og bruke sine erfaringer til å stake opp nye veier, og
ikke minst ha tro på egen gjennomføringsevne. Som en dyktig boksetrener sa: Hvis du ikke inntar ringen,
men stiller deg borte i et hjørne og ser ned, taper du kampen. Troen på seier oppnås blant annet ved å
vinne små og store kamper og ved at de som er rundt oss tror på oss og støtter oss.
Institusjonsbehandlingens plass fremover?
Rusfeltet står midt oppe i store forandringer som vi vel neppe helt ser konsekvensene av før om noen
år. Selv om institusjonsbehandling som en noe ukritisk ”mote” fra 70 og 80-tallet neppe overlever, vil nok
institusjonsbehandling fortsatt ha en sentral plass i rusomsorgen. Den tendensen vi har sett de senere
årene til større krav til institusjonene vil opplagt fortsette. ”Overlevelse” avhenger derfor blant annet av
utvikling av mer bredde i tilbud og metodikk og mer vektlegging av dokumentasjon og etterundersøkelser.
Når det gjelder Tyrilistiftelsen, er stiftelsesledelsen klar over dette og beredt til å møte denne utviklingen,
og er på noen av disse områdene også i forkant. Et eksempel på dette er at ”by og land, hand i hand” er
blitt en økende realitet i Tyrili, blant annet gjennom etableringen av Tyrili Arena. Tyrilistiftelsen vil gjennom
et godt samarbeid mellom enheter med ulik profil, en tydeliggjøring av behandlingsinnhold og -formål og
en aktiv tilbakeføringsprofil til pasientenes hjemsteder også være et svar på den kursendring myndighetene
åpenbart forventer av institusjonsapparatet.
2 3
0 1

Stoffmisbruk og løgn 11
Det er en nokså massiv erfaring at stoffmisbrukere svært ofte lyver når de blir konfrontert med at de er
påvirkede eller ser dagen-derpå-pregede ut. De blånekter så lenge de kan, og må de innrømme noe,
kommer gjerne pyntelige historier som handler om tilfeldigheter og om minimale inntak.
Selv for folk som arbeider med behandling og/eller rehabilitering er dette ikke uten videre lett å forstå,
særlig fordi rusmiddelmisbrukere etter en tid i behandlingsopplegget burde se at det lønner seg bedre
å være ærlige. Ærlighet skaper tillit og gir både behandler og pasient et realistisk bilde av problemene
og et godt utgangspunkt for å gripe tak i rusproblemene og hvilke mekanismer som er i sving når rustrangen
tar styringen.
Ved nærmere analyse er det mange forklaringer på løgnen og hvorfor den er så hårdnakket.
En grunn til at man lyver om rusingen er at man ofte slipper unna med dekkhistorien. At man gjør det kan
ha to forklaringer: Enten at den andre tror på historien eller at den andre forstår at historien ikke stemmer,
men ikke orker å gjøre noe med dette. Dette siste kan ha med egen evne eller vilje til å gå inn i, eller stå
i, konfliktsituasjoner som en slik situasjon egentlig er. Særlig fordi stoffmisbrukeren legger så mye ”trøkk”
i historien at det blir veldig vanskelig å gå imot den.
Alle som arbeider med stoffmisbrukere har opplevd dette siste. For eksempel: ”Tror de ikke på meg er
alt det som er bygd opp gjennom rehabiliteringsprosessen ødelagt. Jeg kan like godt fortsette å ruse
meg når ingen likevel forstår meg eller tror på meg.”
Eller stoffmisbrukeren som bruker det tyngste skytset av alle, trusselen om å ta sitt eget liv, hvis behandleren
ikke tror vedkommende snakker sant om rusingen sin.
Et poeng i denne sammenheng er at mange stoffmisbrukere har utviklet denne evnen til å lyve eller
benekte alt i forbindelse med avhør hos politiet. Fordi det stilles strenge krav til bevisbyrde før en even-

1
1
tuell sak kan reises, kan dette være hensiktsmessig for å unngå straffeforfølging.
Er det så farlig at en ikke tør vedstå seg rusepisoder mens man er i behandling eller rehabilitering?
Mer eller mindre hyppige rusepisoder opprettholder vedkommendes kontakt med ruslivet og rusvenner/
pushere og utgjør økt fare for mer massivt tilbakefall. Hemmeligholdelse overfor ledere og andre pasienter
gjør at man unngår ubehaget ved konfrontasjon og gjør det lettere med ny rusing. Hemmeligholdelse
representerer også til en viss grad å lure seg selv.
Et minst like stort problem er det at hemmeligholdelse opprettholder ”jeg/dem-skillet” som nesten alltid
er der før pasienter og ledere blir ordentlig kjent med hverandre og som også er et stort hinder for fremgang.
Det vil nesten alltid være slik at medpasienter på ulike vis vil forstå at vedkommende har ruset seg.
Hvis de da er lojale med vedkommende, hvilket de svært ofte vil være fordi de ellers vil få et medansvar
for eventuelle sanksjoner, blir det et ”vi/dem-skille” mellom ledere og hele pasientgruppa som kan bli helt
ødeleggende for deltagernes motivasjon til å opprettholde rusfrihet.
Urinprøver kan bidra mer til løgn enn det motsatte, fordi man kan utsette sannhetens øyeblikk til laboratorieresultatet
foreligger, fordi det åpner muligheten for tilsløring ved å jukse med prøven, fordi stoffet
kan ha gått ut av kroppen før prøven tas eller har for lav konsentrasjon til at det slår ut på prøveresultatet
- og også fordi det er et visst antall falske negative prøveresultater. Tiden det går til resultatet foreligger
svekker gjerne også styrken i sanksjonen.
De økte kravene til bevisbyrde gjennom urinprøver, kan se bra ut fra et rettssikkerhetssynspunkt, men de
nevnte ulempene er etter mitt syn en nokså avgjørende innvending. Når det kommer til stykket er ledernes
kliniske skjønn, kombinert med det som andre pasienter ser, nokså pålitelig – forutsatt at lederne tør
å ta opp, og stå på observasjonene med pasienten og forutsatt at lojaliteten i resten av pasientgruppa
er i forhold til rusfrihet og ikke ruslivet og at den det gjelder ikke har noe ”på” de andre i form av felles
kunnskaper om rus- og narkotikahandel.
På den arenaen som handler om behandling og rehabilitering, er blånekting fra den som har ruset seg
og taushet fra resten av gruppa et meget alvorlig signal om at man har tapt kulturkampen: Gruppa styres
av rusholdninger og lojalitet til gateholdninger. Det må da krisetiltak til, som å splitte gruppa, skrive noen
ut for en periode, ”låse døra” og ha en eller flere dagers gruppesamling eller lignende – fordi det er å lure
seg selv både for pasienter og ledere å tro at det skjer noe positivt hvis det dramatiske i denne situasjonen
ikke erkjennes og forsøkes snudd.
Er pasienten ærlig på det som skjer, eller raskt korrigeres av andre i gruppa hvis rusing ikke erkjennes, er
dette et godt og positivt signal om at man har klart å oppnå tillit og samarbeid og at pasienten oppriktig
forsøker å endre livsform.
Den utviklingen mot større bevisbyrde man ser når det gjelder spørsmål om man er ruspåvirket, gjen
speiler en generell utvikling i samfunnet: Alt er en sannhet til det motsatte er bevist. Selv om dette tilsyne-
latende kan være bra ut fra rettssikkerhetsbetraktninger, er det flere ulemper, blant annet fordi makt- og
prestisjepersoner i samfunnet – som skal være forbilder for den oppvoksende slekt – ofte slipper
konfrontasjoner. Vi har for eksempel sett kjente journalister og politikere få ”fysisk kollaps” og uimotsagt
legge ut om overanstrengelse eller utbrenthet på grunn av mye jobbing uten at det som mange ser – at
de er kraftig forfyllet og nedkjørt av dette gjennom lengre tid – i hele tatt kommer frem. Det ville neppe
være særlig konstruktivt om den hele og fulle sannhet kom frem for det norske folk, men at kjente personer
får en uhemmet anledning i media til å legge ut om sin versjon av kollapsen fremmer ikke det vi
lærte som barn: Ærlighet varer lengst. Læringseffekten blir vel dessverre heller at frekkhet og forstillelse
varer lengst.
Enkelte tror at rusmiddelmisbrukere er generelt upålitelige, noe som etter mitt syn er helt feil og fordomspreget.
Rusmiddelmisbrukere lyver svært ofte om rus og for å unngå å komme i ubehagelige situasjoner
og konfrontasjoner i forhold til dette, men er ellers verken mer eller mindre til å stole på enn folk flest.
Løgnene har for øvrig et positivt aspekt. Løgnen kommer fordi man har et ønske om å være annerledes.
Selvsagt handler det i behandling og rehabilitering også om å forsøke å unndra rusingen fra oppmerksomhet,
men de handler først og fremst om at man har gjort noe man ikke er fornøyd med selv og skulle
ønske var annerledes. Mekanismene er nokså allmennmenneskelige og de samme som når den mislykkede
studenten senere i livet ”pynter på” karakterene sine – og delvis tror på det selv.
1
1

Stoffmisbruk og bruk av
rusmidler i løpet av behandlingen
1
2
Tyrilistiftelsens utgangspunkt for å engasjere seg i behandling og rehabilitering av rusmiddelmisbrukere
– blant annet beskrevet godt i boken ”Våge å leve” – er at dette blant annet dreier seg om å gå inn i en
meget heftig kulturkamp: Mellom rus- og gateholdninger og den fornedrelse dette dreier seg om og de
mer positive krefter i personen som ønsker et mer verdig liv og utforskning av egne muligheter.
I denne kulturkampen kan rusperioder og rusmiddelmisbruk under behandlings- og rehabiliterings-prosessen
være bevis på hvor vanskelig det er å unngå å ruse seg igjen, til tross for at man oppriktig strever med
å opprettholde sitt personlige ”vedtak” om å slutte å ruse seg og å endre miljø og livsform. Rusepisoder
kan dessverre også være en manifestasjon av at man egentlig ikke har fattet en slik personlig beslutning
om å slutte og derved lurer seg selv eller andre til å tro at man arbeider mer med dette enn man egentlig
gjør.
”Før” – dvs. i 1970- og 1980-årene – stilte svært mange kollektiver og institusjoner absolutte krav om
rusfrihet mens man var i behandlings- eller rehabiliteringsprosessen. Det å være påvirket, være i besittelse
av narkotika eller vanedannende medikamenter under oppholdet, for ikke å snakke om å selge
stoff til medelever/klienter/pasienter, førte til umiddelbar utskriving, ofte med fullt kontraktsbrudd eller
med en lengre sperretid før man kunne søke seg inn igjen.
De som arbeidet med spesielt tunge stoffmisbrukere modererte gjerne dette noe. Rusperioder på permisjoner
så man for eksempel gjerne noe annerledes på, fordi vedkommende da lettere kunne bli fristet,
for eksempel gjennom å møte gamle venner. Enkelte kunne også ”godta” én rusperiode uten at dette
medførte utskriving, forutsatt at saken ble skværet opp, men ikke rusperiode nr to – osv.
Den holdningen man den gang hadde, beskrives gjerne som regelorientert. Man hadde et opplegg som
stort sett var likt for alle og en hovedlinje for reaksjoner ved rusperioder, med mulighet for noe variasjon
ut fra den enkelte pasients grad av belastning, ressurser og den situasjon vedkommende var i.

”Nå” – dvs. i 1990-årene og inn i det nye tusenåret, er regelorienteringen svært ”umoderne” og erstattet
med individualisert tilnærming.
Når regelorienteringen er forlatt, er dette faglig sett godt begrunnet. Stoffmisbrukere er i ulike livssituasjoner
og har ut fra personlighet og erfaring ulikt ressursnivå, ulikt refleksjonsnivå og ulik grad av innsikt
i egen situasjon og verden rundt seg. I dagens situasjon og med større aldersspredning enn tidligere,
med økt andel misbrukere med betydelige psykiske problemer, inkludert personlighetsavvik, og med økt
andel fysisk syke og nedkjørte personer, er det også større behov for individuelle løsninger og individuelle
tilnærminger og eventuelle sanksjoner.
Regelorienteringen hadde likevel noen gode sider: Det var forholdsvis lett å være konsekvent og rettferdig,
fordi man hadde en hovedlinje med relativt beskjedne variasjoner ut fra individuelle hensyn. Det var
også å holde fanen om rusfrihet høyt, fordi man i de fleste tilfeller hadde regler som forutsatte lite eller
ingen rusing.
En individualisert linje til forekomst av rus stiller større krav til vurderinger og derved til faglighet. Har man
ikke stor tillit hos pasientene og et godt gruppemiljø beveger man seg også inn i et område der pasienter
kan oppfatte det som skjer som urettferdigheter og ”trynetillegg” og derved bidra til oppgitthet og til å
heve frustrasjons- og aggresjonsnivået. Sånn sett kan regelorientering ses på som en ”oppdragelse”
av både pasienter og medarbeidere til å forholde seg systematisk og konsekvent, et godt – og kanskje
nødvendig – utgangspunkt for senere å kunne arbeide mer individualisert.
En helt åpenbar fordel ved den individualiserte tilnærmingen er at en del problemstillinger som mer og
mer viser seg å være av sentral betydning for en vellykket rehabilitering er kommet mer i fokus: Individuelle
styrker og ferdigheter, familieproblematikk, psykiske problemer, spiseforstyrrelser, aggresjons- og
sjalusiproblematikk, selvusikkerhet m.m.
Det største tankekorset ved en individualisert linje er at man kan bli farlig nær å bli uklar i forhold til kulturkampen
– kampen om hvorvidt det er fortsatte rusholdninger eller rehabilitering som er målet – hvis
avgjørelser vedrørende eventuelle rusepisoder ikke følger en faglig linje som tydeliggjøres og er forståelig.
Hvorfor det?
Når det gjelder rusproblematikk har den individualiserte tilnærmingen etter min syn betydelige svakheter
som best kan illustreres ved inndeling i følgende, ikke prioriterte hovedområder:
1. ”Det gjelder ikke min klient/pasient”.
2. problemer knyttet til så stor vektlegging av bruk av urinprøveanalyser som vi ser i dag.
3. formelle og uformelle lederskap i pasientgruppa.
med den enkelte pasient.
Et eksempel på dette er barnevernet i 1970- og
1980-årene. På ”kantinen” og i seminarsammenhenger
var barnevernsansatte svært opptatt av at
stoffmisbrukere ikke var i stand til å ha omsorg for
barn. I konkrete saker var det likevel nesten alltid slik
at den enkelte saksbehandler mente at ”min klient”
var inne i en god utvikling og måtte få en ny sjanse.
Noe liknende ser man i forhold til seksuelle overgripere.
Alle vet at det finnes en del av dem, bare ikke
den konkrete personen som akkurat nå står i retten
og bedyrer sin uskyld og får bred støtte fra så vel
naboer som media.
Slik er det også i forhold til rusing. Når basis for samhandlingen
er relasjonsbygging og tillit, er det langt
vanskeligere å stå på et standpunkt som pasienten
opponerer sterkt mot og setter sin troverdighet inn
på enn om basis er regel- eller gruppeorientert. Derved
blir det for den ansatte både vanskeligere å stole
helt på egne adferdsobservasjoner og vanskeligere å
gjennomføre upopulære tiltak som å frata privilegier,
sette ned i systemet, stille nye krav til vedkommende
osv.
2. Svakheter ved tung vektlegging av urinprøver i
arbeidet med ruskontroll
I det faglige arbeidet med stoffmisbrukere, spesielt
dem som har mange år i rusmiddelmisbruk bak seg,
er det av sentral betydning å ha en god og sannferdig
dialog med pasienten om situasjonen i forhold til
rustrang og eventuelle rusepisoder. Som det fremgår
av forrige avsnitt er dette ikke lett. Mange pasienter
insisterer svært mye i å bagatellisere og i å overbevise
om endringsvilje og det er vanskelig å stå på sitt
i tunge konfrontasjoner der det mobiliseres mye i at
man tar feil. Dette blir ikke lettere ved at mange stoffmisbrukere
med mange års kontakt med hjelpeapparatet
har utviklet en tendens til å legge seg opp
til de forventninger om endring og rusfrihet de ansatte
meget tydelig tilkjennegir ved å gi ”utstillings-
1 1
1. ”Det gjelder ikke min klient”
Å være prinsipiell og prinsippfast er lettere i gruppesammenheng og overfor kolleger enn ansikt til ansikt
0 1

versjoner” av egen adferd og holdninger.
I dette arbeidet bidrar bruk av urineprøveanalyser – stikkprøver, prøver grunnet i mistanke, evt. rutinemessige
prøver i henhold til på forhånd inngåtte avtaler – mindre til klarhet og åpenhet om rusforekomst
enn mange tror, blant annet på grunn av mer utstrakt juks enn mange er klar over og fordi spørsmålet om
”sannheten” blir forskjøvet i tid (”Du ser ruspreget ut” – ”Dere har jo tatt urinprøve av meg”) og forskjøvet
fra samhandlingssituasjonen til laboratoriet. Derved forstummer lett den meget viktige her-og-nådebatten
om situasjonen.
Tendensen blir at klinisk skjønn er blitt et mindre sentralt element i arbeidet med rusmistanke og rusepisoder.
Derved skal det også enda mer til at man orker å stå i konfrontasjoner og også selv gjerne blir
usikker på egne vurderinger.
Derved er det en betydelig fare for at det mest sentrale tema i behandlings- og rehabiliteringsprosessen,
nemlig hvordan det går med rustrang og mestring av denne, blir et ikke-tema, eller i alle fall et område
preget og forstillelse og dobbeltholdninger.
Sett fra en slik behandlingstaktisk synsvinkel har bruk av metadon eller Subutex under rehabiliteringsprosessen
bidratt ytterligere til å forsterke denne utviklingen. Stoffmisbrukere har fått et gode de kan strekke
seg langt i forstillelse for å forsvare hvis de ruser seg, og for ansatte er det enda mer problematisk å
gå i konfrontasjoner og ”sette ned foten” fordi man blir minnet om mulige dramatiske konsekvenser av
behandlingsbrudd, som overdosefare. Mange ansatte har også enda større problemer enn vanlig med
å stå på en rusmistanke fordi man, oftest feilaktig, relaterer rusmistanke og slitenhet til metadon- eller
Subutex-bruken. Ut fra erfaring vet vi at hvis våre synspunkter og handlinger styres for mye av redsel for
hva en konfrontasjon eller et eventuelt behandlingsavbrudd vil medføre, blir avgjørelser lett for kortsiktige
og tjener egenlig ikke pasienten.
Etter mitt syn har konsekvensen av - den i utgangspunktet faglig riktige - tilnærmingen basert på individuelle
vurderinger blitt at terskelen for akseptering av rusatferd og gatenarkomanholdninger i praksis
er blitt betydelig senket. Delvis er det en faglig begrunnelse for at kravene til mål og måloppnåelse er
senket: Stoffmisbrukernes gjennomsnittalder er økt og både psykiske og fysiske problembelastninger
det samme. Delvis er den utviklingen som har skjedd med gradvis senkede krav ureflektert og ufaglig og
begrunnet i forhold som det har vært for lite bevissthet rundt og som har vært for lite problematisert.
Noe som i denne sammenheng fortjener en ny diskusjon ut fra de siste års erfaringer med en individualisert
tilnærming, er også hvilke uønsket atferd endringsarbeidet primært bør konsentreres om og
eventuelt reageres på og med hvilke midler. Kanskje bør det reageres atskillig kraftigere enn det gjøres i
dag på utslag av destruktive og negative holdninger som alle bør kunne gjøre noe med, som at pasienten
setter seg et skudd på toalettet i institusjonen eller poliklinikken eller stjeler fra medpasienter, ansatte
eller butikken på hjørnet. Dette er alarmerende tegn på at pasienten ikke tar sin egen situasjon alvorlig
og totalt mangler respekt for så vel medpasienter, ansatte som det behandlings- eller rehabiliterings-
opplegget vedkommende er inne i. Å tro at pasienten har fattet noe helhjertet ”vedtak” om å slutte å ruse
seg og forvente åpenhet om rustrang og eventuell rusing blir da ønsketenkning.
3. Formelle og uformelle lederskap i pasientgruppa
Denne situasjonen er etter min oppfatning nokså alvorlig og ikke bare et spørsmål om hvor grensen for
rusing og rusholdninger skal settes, men også et mer fundamentalt spørsmål om vi er i ferd med å tape
kulturkampen og la de negative kreftene i pasientgruppa overta arenaen.
En behandler, arbeids(trenings)leder eller lærer er avhengig av å fremstå som en lederfigur i gruppa og
å klare å formidle sitt budskap på en måte som påkaller interesse og fremstår som noe spennende og
positivt. Skal endring eller læring oppnås, må man på en måte vinne slaget om oppmerksomhet og om
det man formidler er noe å høre på og strebe etter å ta til seg. Siden rusprat er noe som i stor grad bidrar
til å holde stoffmisbrukere fast i narkoman- og gateholdninger, er dette etter mitt syn formidlerens største
fiende. Er gruppen preget av gateholdninger, vil uformelle ledere i pasientgruppa være dem som i praksis
har lederskapet og påvirkingskraften overfor de andre pasientene, og forholdet til den ansatts budskap
være preget av mangel på engasjement, forstillelse, ”utstillingsversjoner” eller mer eller mindre åpenlys
konkurranse om oppmerksomhet og makt.
”Individuell tilnærming” kan derfor i verste fall dessverre bli rusatferdens og de negative krefters beste
venn.
Etter mitt syn er det nødvendig med en grunnleggende, og kontinuering, debatt om metoder og mål i
behandling og rehabilitering når det gjelder disse spørsmål, hvis ikke kulturkampen skal tapes og rehabiliteringsmålsettingene
og det å støtte opp om disse mer og mer skal tapes av syne. Viktige verktøy
for å unngå dette er den økende bruken av koordineringsverktøyet Individuell Plan og behandlings- eller
utviklingsplaner som fungerer som en rettesnor i behandlingsarbeidet.
1 1
2 3

13
Stoffmisbruk, depresjon
og aggresjon
Når man ser aktive stoffmisbrukere som fungerer på gatenivå, fremstår de for utenforstående som rus-
og selvsentrerte, avflatede, introverte, enkle eller dumme og lite i stand til å håndtere denne verdens
utfordringer. Det er vel noe av grunnen til at de er relativt vellykkede tiggere, selv om noen mer reagerer
med frykt eller avsky fordi de virker fremmedartede eller uberegnelige.
Nyansatte innen rehabilitering eller behandling får gjerne et svært annerledes inntrykk og må revurdere
denne oppfatningen. De fleste nyktre stoffmisbrukere som har bestemt seg for å forsøke å slutte å ruse
seg og har vært rusfrie en stund, fremstår som minst gjennomsnittlig oppegående i forhold til andre
på samme alder: Sosialt adekvate, interesserte, utadvendte, skiller seg ikke ut i klesveien og liker ikke
sjelden å bli sett og å ta seg ut.
Problemene oppstår først når de blir motsagt eller på andre måter møter motstand eller motgang.
Svært mange viser da nokså ekstreme reaksjoner, av to hovedtyper. Vanligst, og i alle fall mest synlig,
er verbale angrep og utskjelling, av enkeltpersoner eller systemer som sosialkontor eller barnevern.
Ordbruken står ofte ikke i ordboka, og det tar ofte lang tid før vedkommende roer seg ned. Den andre
reaksjonen er sårhet, tristhet, tilbaketrekning, isolasjonstendenser.
Tilbakefall til stoffmisbruk skyldes selvsagt ofte selve rusen og avhengigheten. Dette undervurderes ikke
sjelden kraftig når man bare ser dem som ”nydusjede” og oppegående, for eksempel i en skjermet institusjonstilværelse.
Man tror da lett at å slutte å ruse seg bare dreier seg om å ta seg sammen og å finne
nye venner og nytt livsinnhold. Alle som har forsøkt å slutte å røyke vet at det er verre enn som så.
Det ser likevel ut til at det er mangel på repertoar ved motgang og i kriser som svært ofte utløser tilbakefall.
Grunnen til dette kan etter mitt syn beskrives som depressive eller aggressive takraseffekter, eller
en kombinasjon av disse.
Den aggressive varianten er som nevnt den mest synlige, og oppleves gjerne som inadekvat og ufor-

1
holdsmessig i forhold til hva saken dreier seg om. De det går ut over og evt. tilhørere blir gjerne passiviserte
og tause. Som filosofen Ingjald Nissen for mange år siden uttrykte det i boken ”Psykopatenes
diktatur”: Psykopaten (her, den utagerende) tretter ut sine omgivelser. Desto mer provosert blir den
angripende.
Det som er felles for den utagerende og den tilbaketrekkende og innadvendte reaksjonen er at personen
opplever dyp fortvilelse og føler seg alene og ikke forstått. Dette er det ikke alltid like lett å se hos den
utagerende fordi det at vedkommende oppleves som sint og ubehøvlet tar all fokus.
Et lite eksempel kan illustrere den utagerendes følelse av å være alene og ikke forstått. Vedkommende
ringte til institusjonens sentralbord og ba om å få snakke med kontaktpersonen sin. Den som betjente
sentralbordet ba han om å ringe igjen litt senere fordi hun ikke hadde tid til å oppspore kontaktpersonen
akkurat da. Jeg kom hjem til han få minutter etter denne sekvensen. Da satt han betuttet midt i sofaen
med innholdet i en Cornflakes-pakke som sto ved siden av han da han ringte, spredd utover hele stua.
Hans forklaring på utbruddet var at ingen brydde seg om han og at ingen hjalp han – og aldri hadde
gjort det heller.
Dette illustrerer takraseffekten: En objektivt sett liten motstand oppleves som ikke å bli sett, dette gir en
ensomhetsfølelse som igjen genererer at vedkommende husker lignende eksempler fra tidligere, som
igjen fører til en massiv følelse av å være helt alene og uten støtte. Dette er i realiteten en nokså klassisk
depressiv reaksjon, i likhet med den mer åpenbare der personen trekker seg uten betydelig ”noise”
– med negativ overfokusering, blytunge negative følelser, tunge tanker og mer eller mindre bunnløs og
barnslig følelse av at ingen bryr seg om en. Jo sterke vedkommende faktisk er blitt avist og ”gått for lut
og kaldt vann” som liten og/eller som ungdom, jo sterkere og mer primitivt blir det barnslige elementet.
Med stoffmisbrukeres tendens til å søke å unngå ubehag, blir døyving av smerten gjennom inntak av
rusmidler lett løsningen.
Veien til selvmordet er heller ikke lang ved slike depressive takrasreaksjoner der alt det negative tegnes
grelt på veggen og det positive i livet blir utydelig eller borte. Ikke så få overdoser kan etter mitt syn sees
i et slikt lys. Har man ofte tunge og langt på vei ukontrollerbare negative følelser og føler seg alene i
verden, er ikke skrittet så langt til å spille russisk rullett med rusinntaket. Noen sier det rett ut: Før eller
siden dør jeg av denne dosen, men det gir jeg faen i.
Behandlingsmessig er det mange innfallsvinkler til dette, ikke minst tiltak som kan støtte opp om selvfølelse
og menneskeverd. Det er også mulig å gå inn i selve takrasutviklingen som man kan lære seg til
å stoppe i ”ovarennet” ved å lære seg til å kjenne igjen de reaksjoner som er under utvikling og å forsøke
å isolere irritasjonen til det det gjelder uten å dra med seg hele verden.

Stoffmisbruk og metadon14
Bruk av metadon eller buprenorfin (Subutex) som ledd i behandling og rehabilitering av stoffmisbrukere
har åpenbare positive sider. Metadon blokkerer opptak av andre opioider. Metadon reduserer derved
overdoser av heroin som brukes mest og er farligst og gjør det derved også nokså uinteressant å ta
heroin fordi rusvirkningen uteblir eller blir minimal. Metadon reduserer også det såkalte suget som er en
følge av heroinavhengigheten.
Hvorfor har det da vært, og til dels er, såpass mye motstand mot det som først ble kalt metadonassistert
rehabilitering, nå LAR: legemiddelassistert rehabilitering? Er det kun en slags nisselue-effekt fordi medarbeidere
i feltet vet best og er skeptiske til alt nytt og til endrede maktkonstellasjoner i rusfeltet?
Noe av motstanden kan nok sies å falle i denne kategorien. Fortsatt hører man en og annen som
arbeider i rusfeltet si at de er imot bruk av ”medisiner” til stoffmisbrukere i behandling. Selv om det er god
grunn til å ha et kritisk grunnsyn når det gjelder hva medikamenter kan bidra med, blir det ut fra dagens
kunnskaper om overdoseproblematikk og forekomsten av psykiske problemer i målgruppen for rusinstitusjonene
etter mitt syn rett og slett faglig uforsvarlig å være prinsipielt imot all bruk av medikamenter
som ledd i behandlingen.
Finnes det så noen vektigere innvendinger mot metadon og Subutex?
Bivirkninger er en
Mange flere enn i ”reklamen” plages av bivirkninger som svette, seksuelle forstyrrelser (redusert libido)
og en følelse av følelsesmessig avflating (en liknende reaksjon som enkelte også får på antidepressiva).
For enkelte er dette veldig plagsomt, og dessverre er det slik at bivirkningene gjerne oppleves tydeligere
jo mer stabilisert man er. Står man i eller nært misbruk, er bivirkningene mer som ”en pølse i slaktetiden”.
De fleste pasienter opplever for øvrig bivirkningene ved bruk av Subutex som mindre plagsomme enn
bivirkninger av metadon, selv om dette varierer.

1
Manipulering med doseringer og urinprøver en annen
I forprosjektet til MARIO, MiO, dvs. fra 1994-1998, var det et visst høytidspreg over å bli tatt ut til denne
formen for rehabiliteringsstøtte. De fleste var rimelig lojale til prosedyrer og regler, og de ansatte var
ideologisk sett ”i sine hoder” knyttet nokså nært opp til den sterke, norske tradisjonen med krav om
rusfrihet.
Etter hvert er det rekruttert en større andel stoffmisbrukere
inn i dette som er mindre innstilt på et rusfritt liv, og de
ansatte har nok ideologisk sett flyttet seg et godt stykke
nærmere at skadeforebygging er det overordnede perspektiv.
Om dette er bra eller ikke bra, kan man ha forskjellig
syn på, men konsekvensen er i hvert fall at både
stoffmisbrukerne i legemiddelassistert rehabilitering og de
som arbeider med dette i økende grad har akseptert rus-
og gateadferd.
En relativt liberal praksis med å få med medikasjonen hjem
for flere dager og i de fleste tilfeller også begrenset kontakt
med behandlere/oppfølgere, kombinert med at rus- og
gateholdninger er nokså utbredt, åpner muligheten for
manipulering med doser. Man kan selge dosen sin for en
eller flere dager og ta heroin i stedet, man kan manipulere
med inntak før konsentrasjonsprøve og derved få påvist
en for lav konsentrasjon i plasma med påfølgende doseøkning
og salg av det ”overskytende behov” til kjæreste
elle andre. Er man først inne i en slik utvikling, er oppfinnsomheten
med juks ved urinprøveavlevering for å dekke
over manipuleringen ikke sjelden også stor.
Verre enn en eventuell moralsk forargelse, er det at denne
situasjonen åpner opp for at personen selv eller de personene
medikasjonen selges til kan få overdose. I 2004
ble det i Norge funnet metadon i 55 av ofrene for dødelige
overdoser og i Danmark dør det nå flere av metadon enn
av heroin.
En effekt på det mer psykologiske plan er at stoffmisbrukere
i legemiddelassistert rehabilitering kan gi litt opp å
strekke seg etter en mest mulig rusfri tilværelse og føle
seg litt på ”B-laget” og ikke på ”A-laget”, slik man etter mitt
syn i større grad gjorde i intro-fasen de første årene.
Når utviklingen i retning økende forekomst av rusing begrunnes med at stoffmisbrukere er blitt så mye
dårligere fysisk og psykisk enn de var før, er dette etter mitt syn i en viss grad en ideologisk overbygning
over den faktiske situasjon, som kun delvis holder. Riktignok har man sett en slik gradvis utvikling helt fra
tidlig/midt på syttitallet, men neppe noen så dramatisk forverring de siste årene at det kan forventes så
mye mindre av dagens stoffmisbrukere. Diskusjonen er heller om det har vært riktig å redusere så mye
på kravene til endring som tilfellet har vært.
Metadon har ingen innvirkning på trang til andre rusmidler er en tredje
I Norge forekommer rent opioidmisbruk svært sjelden. De fleste godt etablerte stoffmisbrukere bruker
flere rusmidler, som Rohypnol, alkohol, amfetamin og hasj. Metadon har ingen innvirkning på verken
trang eller bruk av disse. I tillegg til at enhver form for rusing er betenkelig i seg selv, reduserer rusing
motivasjonen til fortsatt å være rusfri, og øker sjansen for at man også ser på metadon som et potensielt
rusmiddel og begynner å rette tankegangen inn på hvordan få til dette gjennom dosemanipulering, kjøp
og salg m.m.
Opprettholdelse av medikament- og kjemifokusering er en fjerde
En psykologisk interessant, men i den store sammenheng en noe mindre betydelig innvending, er at
bruk av metadon etter mitt syn ser ut til å opprettholde mange stoffmisbrukeres tendens til å relatere
negative følelser og ubehag til et medikament- og doseringsspørsmål. Enkelte tolker alle kroppslige og
psykiske reaksjoner de ikke umiddelbart forstår – uro, angstplager, mareritt, tristhet, kroppsverk – som
et uttrykk for at de er feildosert og involverer andre i store og hyppige diskusjoner om dette. Dette, kombinert
med regimer og regler omkring administreringen av metadon eller Subutex, kan holde stoffmisbrukeren
fast i en misbrukstenkning – at alt ubehag skyldes mangel på stoff/medisin.
Makt- og prestisjeforhold er en femte
I Norge har stoffmisbruk og tiltak mot dette hatt en voldsom oppmerksomhet helt siden problemet
dukket opp i Norge. Hvilke innsatsmidler og tiltak som bør nyttes har vært et stridsspørsmål siden 70tallet,
jf. de svære debattene om behandling av stoffmisbrukere i psykiatrien, om Phoenix House/Veksthus-modellen,
kollektiver, tvang, og nå siste metadon og Subutex.
I Norge blir slike diskusjoner lett ”infiserte” – med betydelig engasjement fra politikere og administrasjon,
og gjerne splid i feltet. Verden blir da delt i riktige og – svært – gale meninger. Profesjonsstrid blir gjerne
også indirekte en del av dette.
Da metadon kom på banen som et sentralt element i den norske modellen, med ”legemakt” og betydelig
politisk påtrykk, har diskusjonen om metadon etter mitt syn dels blitt skjøvet under teppet og inn i
krokene. Dette kan neppe de fagfolkene som står for det legemiddelassisterte regimet i Norge lastes for,
men konsekvensen er likevel at det tverrfaglige likeverd som hittil har vært en betydelig ressurs i norsk
narkotikabehandling er svekket.
0 1
4 1

15
Stoffmisbruk i et psykisk
helseperspektiv
Bruk av metadon eller buprenorfin (Subutex) som ledd i behandling og rehabilitering av stoffmisbrukere
har åpenbare positive sider. Metadon blokkerer opptak av andre opioider. Metadon reduserer derved
overdoser av heroin som brukes mest og er farligst og gjør det derved også nokså uinteressant å ta
heroin fordi rusvirkningen uteblir eller blir minimal. Metadon reduserer også det såkalte suget som er en
følge av heroinavhengigheten.
Hvorfor har det da vært, og til dels er, såpass mye motstand mot det som først ble kalt metadonassistert
rehabilitering, nå LAR: legemiddelassistert rehabilitering? Er det kun en slags nisselue-effekt fordi medarbeidere
i feltet vet best og er skeptiske til alt nytt og til endrede maktkonstellasjoner i rusfeltet?
Noe av motstanden kan nok sies å falle i denne kategorien. Fortsatt hører man en og annen som
arbeider i rusfeltet si at de er imot bruk av ”medisiner” til stoffmisbrukere i behandling. Selv om det er god
grunn til å ha et kritisk grunnsyn når det gjelder hva medikamenter kan bidra med, blir det ut fra dagens
kunnskaper om overdoseproblematikk og forekomsten av psykiske problemer i målgruppen for rusinstitusjonene
etter mitt syn rett og slett faglig uforsvarlig å være prinsipielt imot all bruk av medikamenter
som ledd i behandlingen.
Finnes det så noen vektigere innvendinger mot metadon og Subutex?
Bivirkninger er en
Mange flere enn i ”reklamen” plages av bivirkninger som svette, seksuelle forstyrrelser (redusert libido)
og en følelse av følelsesmessig avflating (en liknende reaksjon som enkelte også får på antidepressiva).
For enkelte er dette veldig plagsomt, og dessverre er det slik at bivirkningene gjerne oppleves tydeligere
jo mer stabilisert man er. Står man i eller nært misbruk, er bivirkningene mer som ”en pølse i slaktetiden”.
De fleste pasienter opplever for øvrig bivirkningene ved bruk av Subutex som mindre plagsomme enn
bivirkninger av metadon, selv om dette varierer.
2

1
Manipulering med doseringer og urinprøver en annen
I forprosjektet til MARIO, MiO, dvs. fra 1994-1998, var det et visst høytidspreg over å bli tatt ut til denne
formen for rehabiliteringsstøtte. De fleste var rimelig lojale til prosedyrer og regler, og de ansatte var
ideologisk sett ”i sine hoder” knyttet nokså nært opp til den sterke, norske tradisjonen med krav om
rusfrihet.
Etter hvert er det rekruttert en større andel stoffmisbrukere inn i dette som er mindre innstilt på et rusfritt
liv, og de ansatte har nok ideologisk sett flyttet seg et godt stykke nærmere at skadeforebygging er det
overordnede perspektiv. Om dette er bra eller ikke bra, kan man ha forskjellig syn på, men konsekvensen
er i hvert fall at både stoffmisbrukerne i legemiddelassistert rehabilitering og de som arbeider med
dette i økende grad har akseptert rus- og gateadferd.
En relativt liberal praksis med å få med medikasjonen hjem for flere dager og i de fleste tilfeller også begrenset
kontakt med behandlere/oppfølgere, kombinert med at rus- og gateholdninger er nokså utbredt,
åpner muligheten for manipulering med doser. Man kan selge dosen sin for en eller flere dager og ta
heroin i stedet, man kan manipulere med inntak før konsentrasjonsprøve og derved få påvist en for lav
konsentrasjon i plasma med påfølgende doseøkning og salg av det ”overskytende behov” til kjæreste
elle andre. Er man først inne i en slik utvikling, er oppfinnsomheten med juks ved urinprøveavlevering for
å dekke over manipuleringen ikke sjelden også stor.
Verre enn en eventuell moralsk forargelse, er det at denne situasjonen åpner opp for at personen selv
eller de personene medikasjonen selges til kan få overdose. I 2004 ble det i Norge funnet metadon i 55
av ofrene for dødelige overdoser og i Danmark dør det nå flere av metadon enn av heroin.
En effekt på det mer psykologiske plan er at stoffmisbrukere i legemiddelassistert rehabilitering kan gi litt
opp å strekke seg etter en mest mulig rusfri tilværelse og føle seg litt på ”B-laget” og ikke på ”A-laget”,
slik man etter mitt syn i større grad gjorde i intro-fasen de første årene.
Når utviklingen i retning økende forekomst av rusing begrunnes med at stoffmisbrukere er blitt så mye
dårligere fysisk og psykisk enn de var før, er dette etter mitt syn i en viss grad en ideologisk overbygning
over den faktiske situasjon, som kun delvis holder. Riktignok har man sett en slik gradvis utvikling helt fra
tidlig/midt på syttitallet, men neppe noen så dramatisk forverring de siste årene at det kan forventes så
mye mindre av dagens stoffmisbrukere. Diskusjonen er heller om det har vært riktig å redusere så mye
på kravene til endring som tilfellet har vært.
Metadon har ingen innvirkning på trang til andre rusmidler er en tredje
I Norge forekommer rent opioidmisbruk svært sjelden. De fleste godt etablerte stoffmisbrukere bruker
flere rusmidler, som Rohypnol, alkohol, amfetamin og hasj. Metadon har ingen innvirkning på verken
trang eller bruk av disse. I tillegg til at enhver form for rusing er betenkelig i seg selv, reduserer rusing
motivasjonen til fortsatt å være rusfri, og øker sjansen for at man også ser på metadon som et potensielt
rusmiddel og begynner å rette tankegangen inn på hvordan få til dette gjennom dosemanipulering, kjøp
og salg m.m.
Opprettholdelse av medikament- og kjemifokusering er en fjerde
En psykologisk interessant, men i den store sammenheng en noe mindre betydelig innvending, er at
bruk av metadon etter mitt syn ser ut til å opprettholde mange stoffmisbrukeres tendens til å relatere
negative følelser og ubehag til et medikament- og doseringsspørsmål. Enkelte tolker alle kroppslige og
psykiske reaksjoner de ikke umiddelbart forstår – uro, angstplager, mareritt, tristhet, kroppsverk – som et
uttrykk for at de er feildosert og involverer andre i store og hyppige diskusjoner om dette. Dette, kombinert
med regimer og regler omkring administreringen av metadon eller Subutex, kan holde stoffmis-brukeren
fast i en misbrukstenkning – at alt ubehag skyldes mangel på stoff/medisin.
Makt- og prestisjeforhold er en femte
I Norge har stoffmisbruk og tiltak mot dette hatt en voldsom oppmerksomhet helt siden problemet dukket
opp i Norge. Hvilke innsatsmidler og tiltak som bør nyttes har vært et stridsspørsmål siden 70-tallet,
jf. de svære debattene om behandling av stoffmisbrukere i psykiatrien, om Phoenix House/Veksthusmodellen,
kollektiver, tvang, og nå siste metadon og Subutex.
I Norge blir slike diskusjoner lett ”infiserte” – med betydelig engasjement fra politikere og administrasjon,
og gjerne splid i feltet. Verden blir da delt i riktige og – svært – gale meninger. Profesjonsstrid blir gjerne
også indirekte en del av dette.
Da metadon kom på banen som et sentralt element i den norske modellen, med ”legemakt” og betydelig
politisk påtrykk, har diskusjonen om metadon etter mitt syn dels blitt skjøvet under teppet og inn i
krokene. Dette kan neppe de fagfolkene som står for det legemiddelassisterte regimet i Norge lastes for,
men konsekvensen er likevel at det tverrfaglige likeverd som hittil har vært en betydelig ressurs i norsk
narkotikabehandling er svekket.
5 1

16
Stoffmisbruk, selvhevdelse,
vold og kampsport
I behandlingsapparatet lærer stoffmisbrukere at høflighet, ærlighet og relativt beskjeden fremferd fritt for
banneord og aggressive utspill varer lengst og er hjørnestolper i voksenlivet, men er dette i tråd med
virkeligheten?
Faktabenektning og egosentrisk orientering
Til tross for godt dokumenterte forskningsresultater på viktige samfunnsområder, har forskning i vår
tid relativt beskjeden status. Det er politikerne og administrasjonen som har de riktige svarene og som
forvalter det sunne folkevettet. Dette gjelder ikke minst innen rusfeltet. Men, som professoren ”min”
i studietiden sa: Hadde svaret på alle spørsmål alltid vært det mest åpenbare, hadde vi ikke trengt
forskning.
De ”sannheter” som slås fast er ikke alltid like sanne når man hører hva forskere sier eller leser forskningsrapporter.
En statsråd sa i et TV-intervju til en forsker som la frem resultater statsråden ikke likte:
”Finn noe viktigere å forske på”. Mange politikere hevder at tilgjengelighet og totalkonsum av alkohol ikke
har sammenheng med antall storforbrukere, til tross for massiv dokumentasjon av at det er en nærmest
lovmessig sammenheng.
Et slikt forhold til forskning kan føre samfunnsutviklingen i uheldige retninger på viktige områder, som
når det gjelder global forurensning der menneskenes bidrag og ulemper ved vår forbruks- og forurensningskultur
forsøkes bagatellisert.
At forskningsresultater benektes, har blant annet sammenheng med at man lettere ser problemer i
andre kulturer og i andre miljøer enn sitt eget. Skadevirkningene ved alkoholbruk tones ned fordi det
er en del av de fleste nordmenns kultur. Det er derfor lettere å samles om at narkotika er skadelig og
dreper, mens det blir mindre fokusert på at langt flere dør av alkohol og at dette i likhet med narkotikamisbruk
er et betydelig problem også blant unge.

1
Politikere og andre samfunnstopper får det som de vil, og gjør lang på vei som de vil – ikke minst bevilge
seg selv goder som de bekjemper når det gjelder ”oss andre”.
Signalverdien av dette er at alle forstår at makta rår.
Aggresjonsforherligelse
Det er lett for oss voksne og mer eller mindre gode samfunnsborgere å anta at de urovekkende og
sterkt økende voldstendensene i samfunnet skyldes barns bruk av aggressivt betonte dataspill, ”boling”
i enkelte treningsmiljøer, kampsport – og andre ting de fleste av oss ikke har større kjennskap til og som
ikke berører de flestes hverdag. Men, er forklaringen så opplagt?
Ærgjerrige politikere har vel alltid ikke sjelden tydd til ufine metoder for å oppnå politiske mål. Før vår tids
svært omfattende mediadekning og –eksponering, skjedde dette på måter som folk flest hadde liten
innsikt i og visste lite eller intet om.
Pr. i dag kan vi i langt større grad iaktta politikere og andre samfunnstoppers personlighetstrekk og
maktstrategier slik de eksponeres i media, særlig på TV. Man kommer langt med konstateringer som:
”Dette er da selvsagt”, ”Jeg var ikke full”, ”Jeg er ingen voldsmann”. Blir dette gjentatt ofte nok, tror
mange dette selv om domstolene har pådømt forholdet. En oversikt for noen år siden viste at i ett politidistrikt
ble kun tre av tjue anmeldelser for voldtekt pådømt, noe som styrker oppfatningen av at ærlighet
ikke lønner seg.
Mannen i gata er ikke bare et rundlurt offer, men tar også etter blant annet når det gjelder holdningen til
forskning. Synet på ulvens betydning som en av våre største samfunnsproblemer er ett eksempel, et
annet en del pårørendes og venner og naboers syn på seg selv som faglige eksperter på områder der de
helt mangler basiskunnskap. Utsagn som ”Det kan umulig være han som er så stille og rolig” om draps-,
incest- eller voldstiltalte, blir mer og mer vanlig og mer og mer tatt som uomtvistelige ”sannheter”.
Benektninger og ”justerte historier” som har et fordekt maktformål kan sees på som aggressive, selvhevdende
handlinger.
Mer klart aggressive handlinger ses dessverre ofte i fotball. Siden fotball for tiden nærmest er det viktigste
i verden, blir påvirkningen av det som skjer stor. Tap påviker store folkemengder negativt, av og til med
voldelige utslag. Dette kan ikke spillere, ledere og kommentatorer noe for, men de har et ansvar for når
de selv bidrar til å flytte grenser i aggressiv retning: ”Dette er ikke en idrett for kyllinger”, ”Gutta spilte som
kjerringer med høyhelte sko”, ”Man må være tøff nok til å tåle en smell i hodet (hjernerystelse)”, osv.
Hva har så alt dette med stoffmisbruk, selvhevdelse og vold å gjøre?
Den ekstremt selvhevdende stoffmisbruker, eller mer ekstremt – psykopaten – er karikaturversjonen av
dette. Han har forstått poenget: Det gjelder å slå seg frem her i verden og virkemidlene helliger hensikten.
Behandling av denne type destruktiv egosentrisme har flere former: Innsiktsterapi der man blant annet
forsøker å få vedkommende til å ta den andres/offerets perspektiv, styrking av selvfølelse, bearbeiding
av inadekvate mestringsstrategier og innlæring av nye m.m.
Boksetrening kan også ha en viktig funksjon i å skape endring på dette området, til tross for at en av
de åpenbare ”sannheter” er at stoffmisbrukere og kampsport ikke hører sammen. Det virker for mange
selvinnlysende dumt at kriminelle stoffmisbrukere, som dels har voldsbakgrunn, læres opp til å systematisere
og videreutvikle sine voldsferdigheter. Dette standpunktet oppfattes av mange som så riktig og
overordnet at det ikke har noen hensikt i å se nærmere på denne saken.
Etter mitt syn er dette et eksempel på at man blir litt for lite nysgjerrig fordi kampsport er noe ”de andre”
– folk man aldri har kontakt med – driver med og som ikke en del av de flestes kultur – og som derved
lett kan fordømmes.
Det må selvsagt respekteres at mange er imot boksing av prinsipielle grunner, selv om manges syn på
boksing er basert på fordommer. En av grunnene til de nokså entydige negative holdninger, er at proffboksing
gjerne er referanserammen, med lange og mange runder og ditto mangel på ”ballett”, og til dels
lugubre miljømessige tilstander.
Frir man seg litt fra dette, er det rimelig å stille noen spørsmål, som for eksempel: Hvilke normer som
gjelder i kampsportmiljøer, hva slags mennesker som utgjør disse miljøene, hvordan opplæringen
foregår, hva læres og hvordan ser kampsportopplæring ut til å virke inn på stoffmisbrukere som har vært
med på dette.
Miljøene i kampsportgrener og –klubber er noe forskjellig. Mest seriøst har boksemiljøet vært, og er.
Fordelen boksemiljøet har hatt er at amatørboksing er en gammel idrett som er svært regel- og tradisjonspreget.
Det er meget strenge regler for hva som er tillatt og hva som ikke er tillatt, det er strenge krav
til antrekk og til fremferd i kamper – osv. Amatørboksing har også, i større grad enn mange andre idretter,
vært fokusert på fair play, respekt for dommeren og et aktivt arbeid mot rus og vold.
Enkelte yngre kampsportmiljøer har hatt større problemer, med mer uklare regler og yngre og uerfarne
personer i lederroller. De siste årene er dette blitt mye bedre, blant annet på grunn av innsatsen fra et
nokså nytt, men seriøst forbund (Norges Kampsportforbund) som organiserer de fleste kampsporter.
Boksing er en meget teknisk idrett. Mye av treningen består derfor i opplæring i, og terping på, bevegelser.
Aktører som er mest interessert i å lære å slåss slutter av den grunn gjerne etter et fåtall treningstimer
– hvis de i det hele tatt begynner – fordi de tåler svært dårlig å måtte gi fra seg kontrollen til treneren og
fordi de ikke tåler å bli sett på som nybegynnere.
6 1

1
Når man ser på bokseopplæring, kan denne sees på som bestående av faser:
Første fase
er når man starter bevegelsesopplæringen. For det første slipper da den skrekkblandede fryd taket:
Dette er ikke farlig, man får ikke brukket nese osv. Dernest får man den gleden det er å oppleve at man
får det til og har fremgang. Som en trener sa: Det er en god dag den dagen man kjenner at man holder
på med den samme idretten som de andre! Kroppen lystrer etter hvert egen og treners instruksjon, og
man merker på slag og vridninger at man ikke er helt på jordet – og får feedback fra trenere og andre
utøvere på dette.
Andre fase
er når man begynner å sparre (bokse, men uten å slå hardt – hardere når man blir mer erfaren) med
andre på samme nivå eller bedre. Selvsikkerheten og troen på at nesen vil bli bevart i sin opprinnelige
form og på opprinnelig sted svinner. Situasjonen oppleves som utrygg. På grunn av dårlig beregning
både får og gir man slag som er hardere enn beregnet og man opplever at her trengs det mange ferdigheter
man ikke behersker, blant annet vurdere den andres forflytninger og bevegelser.
Tredje fase
er når man kjenner at man behersker sparringssituasjonen. Man leser den andres bevegelser brukbart,
man kan forflytte seg langs gulvet og ikke hoppe som en hare slik man gjør i begynnelsen, beregne
avstand, beregne slagstyrke m.m.
Fjerde fase
er når man føler at man kan bruke kroppen ”som man vil”. Få til raske bevegelser og slag, ha god kontakt
med underlaget, kunne bevege seg offensivt og fremover eller defensivt og bakover, stole på garden/
eget forsvar når man blir presset, føle at man kan yte sitt beste, også når man er underlegen.
Ser man denne utviklingen i perspektivet vold og voldstendenser, er særlig andre og fjerde fase viktige.
Jeg spurte en stoffmisbruker som i min inndeling her var kommet i andre fase om hvorfor han slo så
hardt. Svaret var: ”Det er fordi jeg er så redd.” Denne situasjonen er vel et konsentrat av en sentral
mekanisme i volden. Man er redd når man ikke har kontroll og føler at man ikke har overtaket. Skjer det
– ”skyter man fra hofta”.
Fjerde fase utgjør en betydelig læringssituasjon. Det er påfallende at de fleste stoffmisbrukere med
voldsbakgrunn eller voldstendenser jeg har hatt med meg på boksetrening går fremover, dels med for
lange skritt og svært energiforbruk fordi man legger mye i å være sterk og føle seg offensiv og mindre
i unnvikelser og taktisk tenkning. Dette blir i praksis det som kalles uintelligent boksing. Man blir forutsigbar
og sårbar fordi kroppsmassen hele tiden beveger seg mot motstanderen og fordi man blir fort
sliten og derved et lett bytte for en smartere motstander. Det er derfor veldig god voldsterapi konkret og
bokstavelig talt kjenne på kroppen at det straffer seg å ”ture frem” uten å forholde seg til hva motstanderen
gjør og at det kan være en god strategi å vike og være defensiv, og å stole mer på hodet enn på
armene.
Det er også slik at en sint bokser er en dårlig bokser. Er man sint, blir dømmekraften dårligere, kroppen
lystrer i mindre grad, man blir stiv og for offensiv. Boksetrening på dette nivå (nivå fire) er derved trening i
aggresjonskontroll. Man må blant annet lære seg å være i, og beholde fatningen i, en underlegen
posisjon og tenke på defensive strategier og ikke bare på angrep.
Dessuten vil man få støtte/belønning av erfarne boksere og trenere på akkurat dette: Lære seg å slappe
av, stole på forsvaret, respektere de andre bokserne og trenerne.
Et vesentlig element i en del vold er akkurat det å ikke se den andre og forsøke å bli sett eller hørt ved
å holde den andre fast og/eller slå. I en voldsovergrepssituasjon er man overlegen og tyr til virkemidler
den andre er ukjent med eller i alle fall ikke forberedt på og innstilt på. Overgriperen kan derfor bare ”delje
løs”. I treningslokalet kan en slik person kjenne på den kraften og positive selvhevdelsen som er den
selvrepresenterende siden av aggresjonen og lære at den kan styres og brukes kontrollert – og at styres
den ikke, har den ingen positiv funksjon og blir svært lite å skryte av.
Min konklusjon er at denne type trening kan brukes som en av flere innfallsvinkler til å gi personer med
aggresjonsproblematikk innsikt i egen fungering og gi dem en bedre – og mindre fremmedgjort – kontakt
og forståelse med egen aggresjon enn når den tas ut i vold.
0 1
6 1

Stoffmisbruk og
dobbeltdiagnoser 1
2
7
Helt siden stoffmisbruk ble et problem i Norge omkring 1970 har det vært et diskusjonstema om stoffmisbruk
er et tegn på psykiske problemer.
Myndighetene ville forankre tilbudet til stoffmisbrukere som ville ut av misbruket i det ordinære hjelpeapparat
og ikke i en særomsorg, slik tilbudet til alkoholmisbrukere var frem til midten av 1980-tallet.
Helsedirektør Karl Evang og senere helsedirektør Torbjørn Mork var sentrale aktører og pådrivere i dette.
Konklusjonen ble at ansvaret for behandlingstilbudet for stoffmisbrukere ble lagt til psykiatrien.
Da ansvaret for bekjempelse av stoffmisbruk ble lagt til psykiatrien i tillegg til at politi og tollvesen ble
styrket, var det nettopp fordi myndighetene oppfattet stoffmisbruk som et symptom på psykiske problemer.
Dette synet dominerte det offentliges oppfatning av rusmiddelmisbruk de første årene.
Fra ca 1975 vokste det frem en slags motkultur der man tok avstand fra dette synet. Etableringen av
kollektivene, som utgjorde en vesentlig del av denne motkulturen, var basert på to forhold:
- Stoffmisbrukeren hadde på grunn av misbruket, tilhørighet til narkotikamiljøet og gjerne også problematiske
oppvekstforhold på skolen og/eller hjemme, gått glipp av å lære en del viktige ferdigheter når
det gjelder å klare seg i samfunnet
- Misbrukeren trenger lengre tids skjerming fra misbrukermiljøene for å få bukt med avhengigheten
Kollektivene ble derfor oftest etablert ”på landet” og opplegget besto gjerne av arbeidstrening, sosial
trening, undervisning og trening i andre ferdigheter man trenger for å kunne klare seg i samfunnet.
Da aidsepidemien nådde Norge i ca 1986, kom helseperspektivet igjen sterkere i fokus.
Etter hvert ble det dokumentert over enhver tvil at det blant langtkomne stoffmisbrukere var en betydelig
forekomst av både somatiske og psykiske problemer og lidelser.

1
I denne perioden var det innen rusmiddelfeltet fortsatt en del profesjonsstrid om hvem som hadde det
riktigste synet på rusmiddelmisbrukere og hva disse trenger. Etter hvert ble det likevel lite kontroversielt
at mange stoffmisbrukere har store behandlingstrengende helseproblemer (hepatitt, infeksjoner m.m)
som hjelpeapparatet må forholde seg til og gjøre noe med. Det var også enighet om at det er et faktum
at mange misbrukere har spiseforstyrrelser, har vært utsatt for seksuelle overgrep og andre traumer,
vært mobbet m.m., og at mange vil trenge hjelp med disse problemene for å kunne klare seg rusfritt.
Det var likevel fortsatt store motsetninger når det gjaldt hvordan dette skulle gjenspeile seg i tilbudet til
stoffmisbrukere.
Når det gjelder synet på klassiske psykiatriske problemer kan uoverensstemmelsene i syn best karakteriseres
som en diskusjon om hva som kommer først av høna eller egget. Noen mente at rusmiddelmisbrukeren
utvikler psykiske problemer pga misbruket og den livsformen dette medfører. Andre mente at
rusmiddelmisbruket er en konsekvens av at personen har psykiske problemer.
Innenfor psykiatrien var det en nokså utbredt oppfatning at misbruket av rusmidler har karakter av selvmedisinering.
For en kort periode demper opioider (heroin) og benzodiazepiner angst og uro og danner
et slør mot tunge minner og en vanskelig verden. Amfetamin og kokain gir energi og selvtillit til deprimerte
og engstelige personer med samme kortsiktige effekt.
Synet på ”høna og egget” problematikken har nokså store konsekvenser for hvordan man ser på løsningen
av problemet. Mener man at rusmiddelmisbruket er årsaken til de psykiske problemene, må
misbruket behandles først, og man trenger nødvendigvis ikke noe større kompetanse på psykiatri fordi
de psykiske problemene antas å gå over når misbrukeren har vært rusfri en periode. Hvis man mener at
det er de psykiske problemene som kommer først og misbrukets primære funksjon er symptomdepning
blir konsekvensen av det er psykiatrien som må ta ansvaret for å gi et adekvat behandlingstilbud for å få
løst de psykiske problemene og redusere rusmiddelmisbrukerens behov for selvmedisinering.
Når det gjelder det siste synet har det også vært et diskusjonstema hvordan behandlingen skal gripes
an. De fleste fagfolk i psykiatrien har ment at det er nødvendig at pasienten oppnår rusfrihet og stabil
fungering før man kan sette inn den psykiatriske behandlingen. Innenfor rusbehandling har man i økende
grad trukket dette i tvil, ikke minst ved Tyrilistiftelsen fordi man har erfart at rusmiddelmisbrukere veldig
lett bryter opplegget hvis de psykiatriske problemene får ligge urørt. Dette gjelder spesielt i tilfeller der
de psykiske problemene er betydelige. I flere konkrete tilfeller har man fra Tyrilistiftelsens side forsøkt å
etablere et samarbeid med psykiatrien fra start i slike særlig kompliserte saker. Tyrilistiftelsen har i enkelte
tilfeller fått aksept for rimeligheten av et slik samarbeide fra behandlingsstart.
Når det gjelder mer moderate psykiske problemer forventes det pr. dag, etter rusreformen i 2004, både
av psykiatrien og av oppdragsgiver, dvs. helseregionene, at rusinstitusjonene har den nødvendige
kompetansen selv. Foreløpig er dette ikke fullt ut realisert.
7 1

1
Når det gjelder forholdet mellom stoffmisbruk og psykiske problemer sier man gjerne at det foreligger
en dobbeldiagnose når det er tale om både et behandlingstrengende rusmiddelmisbruk og åpenbare,
behandlingstrengende psykiske problemer, selv om det ikke har vært enighet om hvordan dobbelt-
diagnosebegrepet skal brukes.
I en meget streng definisjon av dobbeltdiagnosebegrepet må personer ha rusproblemer som trengs
å behandles i behandlingsinstitusjon eller spesialpoliklinikk og psykiske problemer som også trenger
behandling. I en litt videre definisjon må personen ha misbruksproblemer og psykiske problemer der det
trengs bistand fra kompetente fagpersoner. En enda videre definisjon er om rusmiddelmisbrukeren har
psykiske problemer som lar seg påvise med psykologens eller legens kartleggingsverktøy, uansett om
problemene ikke plager pasienten nevneverdig der og da.
Tar man utgangspunkt en definisjon der personen har hjelpetrengende problemer både med misbruket
og psykiske problemer, enten disse bør gripes fatt i i institusjon eller poliklinisk, viser kartleggingsundersøkelser
i dag at et betydelig antall misbrukere har psykiske problemer. Dette gjelder antagelig mer
enn halvparten, noe avhengig av hvordan man definerer det å ha psykiske problemer. En undersøkelse
av pasientenes helseproblemer gjort ved Tyrilistiftelsen publisert i 2008, viser at en stor andel også har
psykiske problemer av en slik alvorlighetsgrad at det trengs behandling av personale med spesialkompetanse
i psykiatri eller psykologi og at innleggelse i spesialavdeling i noen tilfeller bør vurderes.
Dobbeltdiagnosediskusjonen har vært en slags maktkamp mellom fagfelt og disses toneangivende faggrupper.
Psykiatrien vegret seg for å ta i stoffproblematikken og narkotikafeltet vegret seg for å forholde
seg til psykiske problemer. Delvis var dette faglig begrunnet fordi begge fagfeltene manglet kompetanse
på henholdsvis psykiske problemer og på narkotika- og avhengighetsproblematikk og misbrukernes
nokså annerledes og stereotype væremåter.
Delvis er det i ettertid ikke lett å forstå intensiteten i den motstanden det har vært mot å samarbeide om
å se pasienten som en helhet. Fra russektorens side har dette i tillegg til ideologi, handlet om redsel for
legemakt og skepsis til bruk av medikamenter i behandlingen av rusmiddelmisbruk. Samarbeidet med
leger etter aidsepidemien har redusert denne skepsisen noe. Fra psykiatriens side har man vært skeptisk
til den manglende dokumentasjon av metoder og behandlingsmodeller innenfor russektoren.
Slik det kan se ut i dag, tyder mye på at konflikten rundt ”høna og egget” problematikken på det nærmeste
er over. De fleste som arbeider med disse problemene pr. i dag ser ut til å mene at rusmiddelmisbrukeren
både har et rus- og et psykiatriproblem, men at det kan være flere veier å gå for å bistå
misbrukeren i å få et bedre liv. Ut i fra faglige vurderinger og hva rusmiddelmisbrukeren selv oppfatter
som det primære hjelpebehovet, kan man lage behandlingsopplegg der psykiatri har et hovedfokus, eller
et opplegg der misbrukeren i første omgang får mest hjelp med sine fungeringsproblemer i forhold til
samfunnet. I det siste tilfellet er det viktig at misbrukeren får tilgang til psykiatrisk-/psykologisk ekspertise
når det er behov for dette.
Sosialpedagogikk og psykiatri ”hand i hand” er etter mitt syn, mer spennende og konstruktivt enn den
fastlåste kampen som har vært i veldig mange år om den rette vei. Det er derfor spennende å se hva
dette vil gi av ny kunnskap og bedre behandlingsmetoder fremover.
7 1

Jan Ottar Lanesskog
Jan Ottar Lanesskog, født 22.11.1943 er utdannet cand.psychol. og ble godkjent psykolog i 1975.
Han har videreutdanning i klinisk voksenpsykologi.
Han arbeidet som fengselsbetjent ved Ullersmo fengsel i 2 ½ år fra 1970 og var der senere som psykolog
i 1 ½ år fra 1975. Han ledet arbeidstreningsprosjektet Operasjon ved /VALO i 3 år fra 1977, og
var så leder for Statens klinikk for narkomane i 7 år fra 1980 før han startet Ullvin behandlingsinstitusjon
for stoffmisbrukere som han ledet i 7 år. Årene før oppstart, i 1986/87, fungerte han i ca. 1 år som
pleie- og omsorgssjef i Kongsberg kommune. Deretter var han saksbehandler i Oslo kommune på tiltak
mot aidsepidemien.
Fra 1994 til 1998 var Jan O. Lanesskog direktør i Rusmiddeletaten i Oslo kommune. Siden dette har
han arbeidet i Tyrilistiftelsen og dessuten drevet privat psykologpraksis med driftsavtale med Helse Sør
Øst, noe han har gjort siden midt på 1980-tallet.
Jan O. Lanesskog har vært medlem av ulike referansegrupper og samarbeidsutvalg. Han var også
medlem av det statlige utvalget som i 2009 avga innstilling om retningslinjer for bruk av metadon og
buprenorfin (Subutex) i legemiddelassistert rehabilitering av stoffmisbrukere (LAR).
Jan O. Lanesskog hadde flere verv i Norsk Psykologforening på 1980-tallet, herunder 2 år som nestleder.
Bokseinteressen har han fra å ha vært leder av bokseklubb i 17 år og vært styremedlem, en periode
også visepresident, i Norges Bokseforbund.
Han har deltatt i offentlig debatt om stoffmisbruk og andre samfunnsspørsmål gjennom en lang rekke
artikler og kronikker.

Jan Ottar Lanesskog
Jan Ottar Lanesskog, født 22.11.1943 er utdannet cand.psychol. og
ble godkjent psykolog i 1975. Han har videreutdanning i klinisk voksenpsykologi.
Han arbeidet som fengselsbetjent ved Ullersmo fengsel i 2 ½ år fra
1970 og var der senere som psykolog i 1 ½ år fra 1975. Han ledet
arbeidstreningsprosjektet Operasjon ved /VALO i 3 år fra 1977, og var
så leder for Statens klinikk for narkomane i 7 år fra 1980 før han startet
Ullvin behandlingsinstitusjon for stoffmisbrukere som han ledet i 7 år.
Årene før oppstart, i 1986/87, fungerte han i ca. 1 år som pleie- og
omsorgssjef i Kongsberg kommune. Deretter var han saksbehandler i
Oslo kommune på tiltak mot aidsepidemien.
Fra 1994 til 1998 var Jan O. Lanesskog direktør i Rusmiddeletaten
i Oslo kommune. Siden dette har han arbeidet i Tyrilistiftelsen og
dessuten drevet privat psykologpraksis med driftsavtale med Helse
Sør Øst, noe han har gjort siden midt på 1980-tallet.
Jan O. Lanesskog har vært medlem av ulike referansegrupper og
samarbeidsutvalg. Han var også medlem av det statlige utvalget som
i 2009 avga innstilling om retningslinjer for bruk av metadon og buprenorfin
(Subutex) i legemiddelassistert rehabilitering av stoffmisbrukere
(LAR).
Jan O. Lanesskog hadde flere verv i Norsk Psykologforening på 1980tallet,
herunder 2 år som nestleder. Bokseinteressen har han fra å ha
vært leder av bokseklubb i 17 år og vært styremedlem, en periode
også visepresident, i Norges Bokseforbund.
Han har deltatt i offentlig debatt om stoffmisbruk og andre samfunnsspørsmål
gjennom en lang rekke artikler og kronikker.
I S B N 9 7 8 - 8 2 - 8 0 2 6 - 0 0 3 - 1 I S S N 1 5 0 2 - 5 9 5 0
I S B N 9 7 8 - 8 2 - 8 0 2 6 - 0 0 3 - 1 I S S N 1 5 0 2 - 5 9 5 0