Kjersti Storheim
Kjersti Storheim
Kjersti Storheim
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Muskel – Skjelett Og Aktiv<br />
Rehabilitering<br />
<strong>Kjersti</strong> <strong>Storheim</strong>, PT, PhD<br />
OUS Ullevål / UiO<br />
Mest utbredte enkelt-lidelser på<br />
verdensbasis<br />
• Korsryggsmerter: 10.7% av alle YLD’s<br />
• Depresjon: 8.1% av alle YLD’s<br />
M-S plager<br />
Korsrygg<br />
Nakke<br />
Vos et al 2012<br />
Forekomst av muskel-skjelett<br />
plager / lidelser<br />
Månedsprevalens<br />
75%<br />
40%<br />
30%<br />
Livstidsprevalens<br />
”Alle”<br />
(25% kronisk)<br />
60-80%<br />
(5-10%)<br />
35-70%<br />
Sykmelding<br />
41%<br />
15%<br />
4%<br />
Nye<br />
uføretrygde<br />
36%<br />
16%<br />
3%<br />
SSB 2009, MST 2013, Nasjonale Kliniske Retningslinjer 2007<br />
Vos et al 2012<br />
Norges 5 på topp enkeltdiagnoser<br />
• Korsryggsmerter<br />
• Alvorlige depresjoner<br />
• Angstlidelser<br />
• Nakkesmerter<br />
• Fall<br />
WHO 2012<br />
Degenerative sykdommer i ledd /<br />
artrose<br />
• Norske tall: total forekomst er 12,8%<br />
– håndartrose 4,3%<br />
– kne artrose 7,1%<br />
– hofteartrose 5,5%<br />
• Forekomst øker med stigende alder opp til ca. 80<br />
år, men er også en vanlig sykdom i 50-60 års<br />
alder.<br />
• Rammer flest kvinner<br />
1
Ikke-infeksiøse inflammatoriske<br />
sykdommer i ledd, ryggsøyle og/eller<br />
bløtdeler<br />
• Leddgikt (RA), Bekhterev sykdom og<br />
psoriasisgikt.<br />
• Rammer mellom 1 og 2 % av befolkningen.<br />
Skader i bevegelsesapparatet<br />
• Muskel- og skjelettsystemet er svært<br />
utsatt for skader.<br />
• 30 % av skadene som trenger<br />
profesjonell behandling er knyttet til<br />
bevegelsesapparatet.<br />
• Av de alvorligst skadde har 65 %<br />
skader i muskel- og skjelettsystemet.<br />
Muskel- og skjelettregnskap<br />
• Kostnader (2009-tall)<br />
– Helsetjenesten<br />
Spesialisthelsetjenesten: 7.7 milliarder<br />
Primærhelsetjenesten:<br />
– Fastlege: 1.4 milliarder<br />
– Fysioterapeut: 2 milliarder<br />
– Kiropraktor: 0.6 milliarder<br />
– Sykefravær (NAV og arbeidsgiver): 30-34 milliarder<br />
– Rehabiliteringspenger, attføring, uføretrygd (NAV): 24.6<br />
milliarder<br />
MST-rapport 1/2013<br />
Patologisk beintap/osteoporose<br />
• Cirka 250 000 kvinner og 50 000<br />
menn har osteoporose i Norge<br />
• 50 % av alle kvinner og 20 % av<br />
alle menn over 50 år vil få et eller<br />
annet brudd som har relasjon til<br />
osteoporose i løpet av livet.<br />
• Årlig brekker ca. 9000 nordmenn<br />
hoften.<br />
KOSTNADER<br />
• 90 % av alle mennesker med Muskel- og<br />
skjelettplager, skader og sykdommer behandles i<br />
primærhelsetjenesten<br />
• utgjør mellom 15 og 20 % av alle pasientkontakter<br />
i allmennpraksis og mer enn 2/3 av pasientene i<br />
privatpraksis i fysioterapi og hos kiropraktorer.<br />
2
Før: Hvile seg frisk<br />
Samme forhold ved mange M-S<br />
sykdommer / plager<br />
• Tap av muskelfunksjon<br />
• Tap av benmasse<br />
• Svakere ligament- og senevev<br />
• Tap av bevegelighet, funksjon og uavhengighet<br />
Fysiologiske gunstige effekter av<br />
aktiv rehabilitering på muskelskjelett<br />
Inaktivitet / avlastning er negativt<br />
– Nedsatt muskelstyrke,<br />
bevegelighet og aerob<br />
kapasitet<br />
Atrofi av muskelfibre<br />
Dårligere nevromuskulære<br />
forhold<br />
Redusert BMD<br />
Svakere ligament- og senevev<br />
Redusert bevegelighet<br />
Dårlig ernæring til muskulatur,<br />
leddbrusk og mellomvirvelskiver<br />
Garber et al 2011, Khan & Scott 2009<br />
Nå: Aktiv rehabilitering<br />
Spesifikke fysiologiske responser<br />
• Fysisk belastning er nødvendig for å opprettholde<br />
optimale forhold (forebygging) og reparere<br />
– Trening stimulerer til vevstilheling og styrking av<br />
sener, muskulatur, brusk og bein.<br />
– Ved fysisk belastning konverteres mekaniske krefter<br />
til cellulære responser<br />
F.eks ben som blir mekanisk belastet blir sterkere<br />
– ”Exercise promote tissue healing”<br />
Khan & Scott 2009<br />
3
Fysiologiske responser<br />
• Styrketrening<br />
– øker muskelmassen<br />
– stimulerer til aktivering av<br />
lokale satellittceller<br />
– øker BMD<br />
– bedre nevromuskulære<br />
forhold<br />
ACSM position stand;<br />
Garber et al 2011<br />
Spesifikk eller generell rehabilitering?<br />
• Klinisk veldefinerte /<br />
spesifikke diagnoser<br />
• Artrose / RA<br />
• Osteoporose<br />
• Skader<br />
Gule flagg =<br />
prediktorer for et dårlig forløp<br />
• U-spesifikke kroniske<br />
plager med uklar<br />
underliggende patogenese<br />
• Korsryggsmerter<br />
• Nakkesmerter<br />
• Fibromyalgi<br />
• Tro på at smertene er farlige el. potensielt alvorlig<br />
invalidiserende<br />
• Fear-avoidance adferd og redusert aktivitetsnivå<br />
• Følelsesmessige reaksjoner (angst, depresjon,<br />
somatisering)<br />
• Forventning om at passiv behandling heller enn aktiv<br />
deltakelse vil hjelpe<br />
• Intens smerteangivelse i akutt stadium<br />
• Tidligere episoder, tid ute av jobb, jobbforhold<br />
(erstatningssak, trivsel, jobbmiljø, etc)<br />
Generelle effekter<br />
• Utskillelse av endorfiner<br />
• Utskillelse av neurotransmittere av<br />
betydning for depresjon<br />
• Bevegelse og økt kapillarisering<br />
bedre ernæring / tilheling?<br />
• Fokusere bort fra smerte<br />
De aller fleste ryggplagene er<br />
u-spesifikke<br />
% forekomst<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
spesifikke nerverot uspesifikke<br />
Hva skyldes smertene?<br />
spesifikke diagnoser<br />
isjias<br />
spinalstenose<br />
uspesifikke<br />
Waddell 1998, Nachemson 2000<br />
4
Diagnostiske utfordringer (forts)<br />
• Radiologiske funn samsvarer<br />
bare i liten grad med smerte /<br />
symptomer<br />
(Cost B13 2006)<br />
• Kliniske tester dårlig validert<br />
(Cost B13 2006)<br />
• Anamnese ofte eneste<br />
holdepunkt<br />
Bred / sammensatt tilnærming<br />
• Anatomiske forhold som kan tenkes å være<br />
involvert<br />
– Styrke, tøye, bedre nevromuskulære forhold<br />
• Mentale komponenter<br />
– Depresjon, gule flagg, avdramatisere, fokusere bort<br />
• Generelle effekter av trening<br />
– Endorfiner, økt kapillarisering<br />
Helsebiblioteket.no<br />
Ikke bare en plage<br />
• Co-morbiditet / subjektive helseplager<br />
Hagen et al 2006<br />
• Psykiatriske diagnoser overrepresentert<br />
Reme et al 2011<br />
• Generaliserte smerter<br />
”Den typiske nakkepasienten har smerter<br />
også andre steder enn i nakken”<br />
Natvig et al 2010<br />
Virker aktiv rehabilitering på disse<br />
tilstandene?<br />
• Korsryggsmerter<br />
• Nakkesmerter<br />
• Artrose<br />
• RA<br />
• Bekhterev<br />
• Fibromyalgi<br />
• Osteoporose<br />
• Skader<br />
Redusert<br />
smerte?<br />
Mindre<br />
sykmelding?<br />
Forebygge<br />
tilbakefall?<br />
Korsryggsmerter (u-spesifikke);<br />
akutte (0-2 uker)<br />
Bedre<br />
funksjon?<br />
Økt<br />
livskvalitet?<br />
• Gi råd om å være i mest mulig normal aktivitet og<br />
å fortsette i/gjenoppta jobb så raskt som mulig,<br />
avdramatisere<br />
Nasjonale kliniske retningslinjer 2007<br />
• Spesifikke øvelser og trening har samme effekt<br />
som ususal care:<br />
– kan generelt ikke anbefales i de første ukene i akutt<br />
stadium.<br />
Hayden et al 2005, Nasjonale kliniske retningslinjer 2007<br />
5
Sub-akutte korsryggsmerter<br />
(2 - 8/12 uker)<br />
• Gradert aktivitet / trening tilpasset arbeidet har<br />
effekt på smerte, funksjon og sykefravær<br />
• Kognitiv overbygning med avdramatisering og<br />
konfrontasjoner<br />
Hayden et al 2005, Nasjonale kliniske retningslinjer 2007<br />
”Tverrfaglig ryggrehabilitering”<br />
• Intervensjon som er utprøvd i tre norske studier og en engelsk på<br />
pasienter med kroniske korsryggsmerter og degenerative<br />
skiveforandringer<br />
Brox et al 2003 / 2006, Fairbank et al 2005, Hellum et al 2011<br />
• Tverrfaglig (fysioterapeuter, fysikalsk medisin)<br />
• >30 timer (Guzman et al, systematic rev 2001)<br />
– Kognitiv intervensjon<br />
– Veiledet trening<br />
generelt<br />
spesifikt<br />
funksjonstrening<br />
Rehab versus skiveprotese<br />
• Bare en studie (Hellum et al 2011)<br />
Skiveprotese statistisk<br />
signifikant bedre enn<br />
rehabilitering<br />
God fremgang også i<br />
rehab.gruppa<br />
alle pasienter bør<br />
tverrfaglig gjennomgå<br />
rehabilitering før kirurgi<br />
vurderes<br />
Kroniske korsryggsmerter; > 3 mndr<br />
• Øvelser / trening anbefales som behandling ved<br />
langvarige korsryggsmerter<br />
– Positiv effekt på smerte og funksjon<br />
Hayden et al 2005, Nasjonale kliniske retningslinjer 2007, van<br />
Middelkoop et al 2010, Hagen et al 2012<br />
Rehab versus fusjon<br />
• 3 randomiserte studier har sammenlignet<br />
tverrfaglig rehabilitering med fusjon<br />
Brox et al 2003 og 2006, Fairbank et al 2005<br />
• Omtrent samme effekt av tverrfaglig rehabilitering<br />
som av fusjon<br />
Valg av øvelser<br />
Øvelser / trening<br />
Spesifikke øvelser Generell trening<br />
McKenzie Stab.øv<br />
Hodges, Hides, Jull et al<br />
O,Sullivan<br />
Mc Gill<br />
6
Noen ”treningsfysiologiske” elementer synes<br />
viktigere enn andre Forebygging av tilbakefall<br />
Nakkesmerter; kroniske<br />
•43 studier<br />
•Få studier med ”rene”<br />
intervensjoner (unntak:<br />
styrke)<br />
•Ofte co-intervensjoner<br />
(kognitive, NSAIDs, MT,<br />
passiv behandling)<br />
•Konklusjon: bevegelighet<br />
og styrke bør være<br />
elementer i treningen<br />
Hayden et al 2005<br />
• Spesifikke øvelser (cervikal og scapulær styrke og<br />
tøyninger) reduserer smerte og bedrer funksjon<br />
• Har også effekt på cervicogen hodepine<br />
• Generell trening med utholdenhet og styrke har<br />
ikke effekt ut over å gi råd.<br />
Artrose og trening<br />
• Håndartrose:<br />
– Svært mangelfull forskning<br />
– Motstridende dokumentasjon<br />
Leaver et al 2010, Kay et al 2012<br />
Hagen et al 2012<br />
• Hofteartrose:<br />
– Litt flere studier (n=5)<br />
– En liten men positiv effekt på smerte og<br />
funksjon i dagliglivet<br />
Fransen et al 2009<br />
• Korsryggsmerter er svært vanlig og tilbakefall er<br />
også svært vanlig<br />
• Trening etter en ryggepisode reduserer risikoen<br />
for tilbakefall<br />
• Ingen spesielle treningsformer utmerker seg som<br />
best<br />
Artrose<br />
Nasjonale kliniske retningslinjer 2007, Choi et al 2010<br />
• Er vanligst i hender, hofter og knær<br />
• Karakteriseres av leddsmerte, stivhet, muskulær<br />
svekkelse og funksjonsproblemer<br />
• Degenerasjon og inflammasjon<br />
• Mellom 80 og 90 % av alle som har artrose<br />
behandles konservativt med informasjon,<br />
øvelsesbehandling, trening og medikamenter.<br />
• Endestadium artrose behandles kirurgisk og det<br />
settes inn cirka 7 000 hofte- og 4 500<br />
kneleddproteser i Norge årlig<br />
7
Kneartrose<br />
• Svært godt dokumentert<br />
• Positiv effekt på smerte og funksjon i dagliglivet<br />
• Signifikant bedre effekt av minst 12 veiledede<br />
treningssesjoner enn ved mindre enn 12 sesjoner<br />
• Studier på effekt av trening på patogenese<br />
mangler<br />
Hagen et al 2012<br />
RA og trening / øvelser<br />
• Dynamiske øvelser for aerob utholdenhet<br />
og muskulær styrke<br />
– Øker ikke symptomene<br />
– En liten positiv effekt på smerte og funksjon i<br />
dagliglivet<br />
Hurkmans et al 2009<br />
• Tai Chi<br />
– Øker ikke symptomene<br />
– Signifikant positiv effekt på leddbevegelighet i<br />
underex<br />
Bekhterev<br />
Han et al 2009<br />
Fransen et al 2008<br />
• Er en kronisk, inflammatorisk revmatisk sykdom<br />
• Fører til synovitt og nedbrytning / tilstivning av<br />
ledd, ofte også senebetennelser<br />
• Økt forekomst av hjerte-kar problematikk<br />
• Karakteriseres av leddsmerte og stivhet, særlig i<br />
ryggen, tap av funksjonsevne<br />
Hagen et al 2012<br />
RA<br />
• Den vanligste inflammatoriske revmatiske<br />
leddsykdommen<br />
• Synovitt og nedbrytning av ledd<br />
• Karakteriseres av leddsmerte, stivhet, muskulær<br />
svekkelse og funksjonsproblemer<br />
• Ofte også forbundet med hjerte-kar lidelser<br />
Effekt på patogenesen?<br />
Hagen et al 2012<br />
•Studier på effekt av trening på patogenese mangler<br />
også ved RA<br />
Bekhterev og trening / øvelser<br />
Hagen et al 2012<br />
• Individualisert hjemmetrening eller veiledet trening<br />
bedrer symptomene<br />
• Veiledet gruppetrening er bedre enn hjemmeøvelser<br />
• En kombinasjon av vanntrening etterfulgt av<br />
gruppetrening med fysioterapeut er bedre enn bare<br />
gruppetrening<br />
Dagfinrud et al 2008<br />
8
Fibromyalgi<br />
• Et syndrom som gir seg uttrykk i utbredt kroppslig<br />
smerte som medfører redusert fysisk<br />
funksjonsevne og hyppig bruk av helsetjenester.<br />
Osteoporose<br />
• Patologisk beintap som øker risikoen for brudd<br />
ved fall<br />
• Årlig brekker ca. 9000 nordmenn hoften.<br />
– er mest alvorlig da det ofte medfører betydelig<br />
funksjonstap, økt sykelighet og dødelighet.<br />
– Etter akutt innleggelse, påfølgende rehabilitering ender<br />
mange av pasientene i permanent<br />
sykehjemsplassering.<br />
Skader<br />
• Er ofte forbundet med funksjonstap og tap av<br />
muskelfunksjon<br />
• OSTRC<br />
– www.klokavskade.no / Skadefri<br />
Fibromyalgi og trening / øvelser<br />
• Aerob trening:<br />
– Bedrer velværet<br />
– Reduserer smerten<br />
• Styrketrening:<br />
– Bedrer velværet<br />
– Reduserer smerten<br />
• Vi vet ikke noe om effekt av trening på tretthet,<br />
depresjon eller følelse av stivhet<br />
Busch et al 2008<br />
Osteoporose og trening / øvelser<br />
• En kombinasjon av ulike treningsmodaliteter øker<br />
BMD i ryggen og lårhalsen<br />
– Hard styrketrening av underex er mest effektivt for å<br />
øke BMD i lårhalsen<br />
• Trening har muligens også effekt på risikoen for å<br />
falle<br />
Treningsform / varighet<br />
Howe et al 2011<br />
• Fransen et al 2008 (kneartrose)<br />
– Signifikant bedre effekt av minst 12 veiledede<br />
treningssesjoner enn ved mindre enn 12 sesjoner<br />
• Ferreira et al 2010 (kroniske korsryggsmerter)<br />
– for hver ekstra treningsøkt økte effekt size med 0.13 på en 0-<br />
100 skala<br />
• Dagfinrud et al 2008 (Bekhterev)<br />
– Veiledet gruppetrening er bedre enn hjemmeøvelser<br />
• Treningen bør være individuelt tilpasset og veiledet<br />
• Bør utøves systematisk over tid<br />
9
Hva med livsstilsfaktorer?<br />
• Høy BMI øker risikoen for utvikling av<br />
kroniske korsryggsmerter<br />
Heuch et al 2013<br />
• Sammenheng mellom arteriosklerose og<br />
korsryggsmerter<br />
Kauppila et al 2009<br />
Vektreduksjon ved artrose<br />
Effektstørrelse<br />
Artrose, kne Smerte 0.20 [0.00, 0.39]<br />
Aktivitetsbegrensning 0.23 [0.04, 0.42]<br />
Oppsummering<br />
• Aktiv rehabilitering og<br />
trening har en<br />
veldokumentert plass ved<br />
muskel-skjelett<br />
• Ingen negative bivirkninger<br />
• Viktig også ut fra et generelt<br />
folkehelse perspektiv<br />
Effektstørrelse: 0.2 (lav), 0.5 (moderat), 0.8 (stor)<br />
Christensen et al. 2007<br />
Hva med livsstilsfaktorer?<br />
• Forhøyet blodsukker reduserer oddsene for<br />
tilfriskning av en ryggepisode<br />
Wilkens et al 2013<br />
• Diabetes induserer / påskynder artrose?<br />
Livsstilsfaktorer og trening<br />
• Muskel-skjelett plager rammer ”alle”<br />
Barenbaum et al 2011<br />
• Enkelte diagnoser (RA, Bekhterev) er spesifikt<br />
forbundet med hjerte-kar problematikk<br />
• Fysisk aktivitet / trening forbygger en rekke ulike<br />
livsstilssykdommer<br />
– hjerte kar sykdom, diabetes type II, hypertensjon, hjerneslag, visse<br />
typer kreft<br />
10
Change language