AK-Samvirke - Blanket AR 298 - 2011-01 ... - Frie Funktionærer

Frie Funktionærers A-kasse - TværfagligPaghs GaardPostbox 925Overstræde 2 B5100 Odense C www.f-f.dkTlf. 6313 8550 / Fax. 6313 8630 fifu@f-f.dkFra d enEfterlønserklæringfor 6 månederAR 298 - 2011 - v01Til denNavnHusk at læse vejledningen på side 3, før du udfylder blanketten.CPR-nummerAktiviteter i perioden- som lønmodtager?JaUdfyldside 2NejHar du i periodenhaft arbejde- ved selvstændig virksomhed eller i en virksomhed, der drivesaf din ægtefælle, samlever eller nærmeste familie, eller- i et selskab, hvor du eller din ægtefælle, samlever ellernærmeste familie ejer aktier eller anparter?- som selv- eller medbygger?- der er ulønnet?JaJaJaUdfyldside 2Udfyldside 2Udfyldside 2NejNejNej- ved borgerligt ombud, offentlige eller private hverv?JaUdfyldside 2NejAndre indtægterHar du fået sygedagpenge eller løn under sygdom?JaUdfyldside 2NejHar du fået feriepenge eller løn under ferie?JaUdfyldside 2NejEr der sket ændringer i, eller regulering af, din løbende udbetaling af pension, som er led i ettidligere ansættelsesforhold, eller er du begyndt at få sådan en pension?JaUdfyldside 2NejAndre oplysningerHar du i perioden opholdt dig i et land uden for EØS-området, Grønland, Færøerne og Schweiz?JaNejHvis Ja, i hvilke perioder?Har du i perioden været frihedsberøvet?JaNejHvis Ja, i hvilken periode?Har du i årets løb søgt om eller fået førtidspension efter lov om social pension,delpension eller tilsvarende udenlandske ydelser?JaNejHvis Ja, hvilken dato er pensionssagen begyndt?Jeg forventer ikke at have arbejde og indtægter (bortset fra feriepenge eller løn under ferie) i denæste 6 måneder. Jeg vil gerne have en ny 6-måneders erklæring.Sæt krydsEventuelle bemærkningerSkriv dine eventuelle bemærkninger:UnderskriftJeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er rigtige. Jeg erklærer også, at jeg har læst vejledningen.HuskDatoUnderskriftAK-SamvirkeAR 298 - 2011 - v01Side 1 af 3

VejledningErklæringenForventer du, at du ikke har arbejde og indtægter ide næste 6 måneder, er det ikke nødvendigt atudfylde efterlønskort hver måned. Du kan i stedetudfylde denne erklæring.Erklæringen skal udfyldes og sendes til a-kassenhurtigst muligt efter 6 måneders-perioden.A-kassen har ret til at tilbageholde efterlønnen, hviserklæringen ikke er modtaget i rette tid. Af dineoplysninger kan a-kassen se, om betingelserne forudbetaling af efterløn har været til stede og fortsater det.Hvis du i perioden alligevel får arbejde ellerindtægter, skal du straks kontakte a-kassen.Arbejde mv.Du skal oplyse om alt arbejde, fx også arbejdstimerved tilladt jordbrug, arbejde i ægtefællensselvstændige virksomhed, eller enkeltståendeopgaver, der har karakter af selvstændig virksomhed.Medvirken ved byggeri og byggearbejde ieget hus betragtes også som arbejde.Selv om arbejdet er ulønnet, skal arbejdstimerneoplyses, medmindre beskæftigelsen er ren fritidsaktivitet(hobby).Hvis du har modtaget feriegodtgørelse udensamtidig at holde ferie, skal du oplyse a-kassenherom.Borgerligt ombud, offentlige eller private hvervDet er vigtigt, at du oplyser alle indtægter for hvervmv., også selv om du har fået foretaget løbendefradrag.Ophold i et land uden for EØS-området, iGrønland, på Færøerne eller i SchweizA-kassen kan oplyse dig nærmere om hvilke landeog geografiske områder, der er omfattet af EØS.Nye pensionsudbetalinger eller ændringeri eksisterende pensionsudbetalingerDu skal oplyse, om du har fået nye pensionsudbetalinger,eller om der er sket ændringer i ellerregulering af, dine eksisterendepensionsudbetalinger fra de pensionsordninger,som er oprettet som led i et ansættelsesforhold, ogsom kommer til løbende udbetaling iefterlønsperioden. Som eksempler på ordningerkan nævnes arbejdsmarkedspensioner,som er oprettet på grund af en overenskomst ellerefter individuel aftale, tjenestemandspensioner ogtilsvarende ordninger, hvor arbejdsgiveren normaltbidrager.Tidligere selvstændige erhvervsdrivende, somindbetaler til en ophørspension (pensionsbeskatningsloven§ 15 A) efter det fyldte 60. år, skal haveforetaget en ny pensionsopgørelse. Det gælder dogikke, hvis du på indbetalingstidspunktet opfylder 2års-reglen. Du har pligt til at oplyse a-kassen omindbetalinger til en ophørspension.Hvis du er i tvivl, om en ny udbetaling eller enændring i udbetalingen skal oplyses eller ej, skal duspørge a-kassen.Huskogså at give a-kassen besked, hvis der er sketændringer i de forhold, du tidligere har oplyst om. Duskal fx straks give a-kassen besked, hvis duplanlægger at opholde dig i udlandet i længere tid,bliver frihedsberøvet eller søger om eller får socialpension.UnderskriftHusk dato og underskrift. Bemærk, at du skriverunder på tro og love. Oplysninger, der viser sig atvære urigtige, kan medføre krav om tilbagebetaling afefterløn og tab af rettigheder. Det står i § 86, stk. 1,og § 87, stk. 1 og 2, i lov om arbejdsløshedsforsikringm.v.Du kan også blive meldt til politiet.Kontrol og anden informationDe oplysninger, som du giver på denne blanket, kanblive kontrolleret. Det kan fx ske ved hjælp afoplysninger fra arbejdsgivere og myndigheder.Kontrol kan også ske ved registersamkøring.I henhold til persondataloven skal det oplyses, at- a-kassen kan indhente oplysninger fradin arbejdsgiver til brug for afklaring af dinerettigheder og pligter,- a-kassen registrerer modtagne oplysninger,- a-kassen kan i kontroløjemed benytte oplysningeri a-kassen og SKAT's indkomstregister tilregistersamkøring,- du har ret til at få at vide, hvilke oplysningera-kassen registrerer om dig, og- du kan kræve forkerte oplysninger rettet.AK-SamvirkeAR 298 - 2011 - v01Side 3 af 3Er du i tvivl? - Spørg a-kassen.