Mentaliseringsbasert gruppeterapi - Region Hovedstadens Psykiatri

Psykoedukasjon ogdynamisk gruppeterapiSigmund KarterudAvd. for personlighetspsykiatriUllevål universitetssykehusUniversitetet i Oslo

Psykoedukasjon• Står sterkt evidensmessig i somatisk medisin (eks.behanding av astma, diabetes, ryggplager etc.) såvel somi psykiatri (schizofreni, bipolar lidelse, borderline PF,rusbehanding etc.)• Psykoedukasjon og «Motivational Interwieing» somgrunnleggende virkemidler i svært myepsykiatrisk/psykologisk behandling: Allianse ogmotivasjon for endring.• Gruppeterapiens historie begynte med psykoedukasjon(J. Pratt i Boston, 1905).• Gruppeundervisning eller gruppeterapi?

Psykoedukativ gruppeterapi - manualisert• 1 t 30 min, 5-15 pasienter, 1-2 terapeuter, 12 ganger• Tema:• Mentalisering og mentaliseringssvikt• Følelser, følelsesregulering og mentalisering av følelser• Tilknytning og mentalisering• Personlighetsforstyrrelser• Mentaliseringsbasert terapi• Mentalisering og angst• Mentalisering og depresjon• Sitter rundt bord. Arbeidsark. Terapeuten starter med åinnlede. Rask aktivering av deltakerne. Hold ledelsen.Pasientene gir eksempler fra egne mellommenneskeligeopplevelser knyttet til tema• Dele notater om oppgaver• Rollespill• Hjemmelekser• Finnes i egen rusversjon og som ”stand alone” for DPS

12 møter ombetydningen av:MentaliseringMentaliseringssviktFølelserFølelsesreguleringTilknytningTilknytningskonflikterTilknytning og depresjonTilknytning og angstPersonlighetPrinsipper for MBTModifikasjoner forrusfeltet og DPS

Oslo 1999:Pax forlag

Gruppeterapi i psykiatriskepoliklinikker• Gruppe (tidligere: «one size fit for all»):• Psykoedukasjon: Personlighetsforstyrrelser, schizofreni,bipolar lidelse, rusavhengighet, PTSD• Flerfamiliegrupper (schizofreni, uregjerlige barn/ungdom)• Kognitiv adferdsterapi: Tvangslidelse, sosial fobi,selvskading/emosjonell dysregulering (DBT)• Stressregulering (mindfulness, kroppsbevissthet)• Billedterapi (ekspressiv, kreativ)• Psykodynamisk (moderat til lettere personlighetsforstyrrelser)• Kombinasjon individual-gruppeterapi (MBT) for alvorligpersonlighetsforstyrrelse

Risiko for sammenbrudd avmentalisering i grupper• Mange personer med sterkt varierendementaliseringsevne• Kan lett overaktiveres emosjonelt her og nå ogstimulere kollektiv grupperegresjon, eks. fiendtligheteller underkastelse• Eller: Pasienter er «utmeldte», responderer ikke, utgjøringen «resonanskasse», som «tvinger» terapeutene til bryseg på vegne av gruppen• Terapeuter har tendens til å overvurdere BPF pasientersmentaliseringsevne• Pasienter kan forlate gruppen med masse ubearbeidetenegative emosjoner som kverner i dem etterpå

Kvalitet av objektrelasjoner ogresultat av gruppepsykoterapi• Piper et al. (2007): Det gjennomsnittlige nivået avQOR i en gruppe predikerer resulatet for deindividuelle medlemmene.• Betydning for gruppesammensetning: Den bestemåten å bedre resulatet for alle på er å tilførepsykodynamisk grupper bedre fungerende pasienter.• Klinisk er det kontraintuitivt å sette sammengrupper bestående av eks. bare borderlinepasienter.• Mulig løsning: Forandre terapeutisk strategi? Gi oppfritt assosiative grupper? Hva er da alternativet?

Gyldendal 2012

Poliklinisk dynamisk MBT gruppe• Formålet med gruppen defineres som:Treningsarena for mentalisering i nære forhold• For å oppnå dette er deltakernes oppgaver:• Å bringe inn relevante hendelser fra dagliglivet omsvekket mentalisering• Å utforske dette i henhold til en mentaliserendeholdning• Å utforske andres hendelser med samme holdning• Å utforske parallelle hendelser i gruppen på sammevis• Å knytte seg til gruppens medlemmer og terapeut(er)

Dynamisk MBT-gruppe• Det etterstrebes en mentaliserende gruppekultur, dvs. atmedlemmene etter hvert er aktive deltakere mht• Utforske mentale tilstander/selvtilstander med tilhørendefølelser• Kontekstualisere disse og utforske relevante interpersonligehendelser/interaksjoner• Forståelse av andres selvtilstand og følelser• Forrang til interpersonlige hendelser her og nå, dvs. ”trening”i å mentalisere her og nå innenfor et tilknytningsforhold medpasse til sterk temperatur• Terapeuten holder seg i bakgrunnen når gruppen mentalisererbra, dvs. ”gjør jobben sin”.

Gruppespesifikke ledd i manual formentaliseringsbasert gruppeterapi• Regulering av gruppens grenser• Regulering av gruppens faser• Initiativ til og gjennomføring av ”mentaliserende turntaking”• Engasjering av gruppemedlemmene i mentalisering av hendelser• Identifisering og mentalisering av hendelser i gruppen• Bistå gruppen i diskusjoner av grupperelevante tema• Håndheving av autoritet• Omsorg for gruppen og hvert enkelt medlem• Samarbeide effektivt og modellskapende med koterapeut

Og følgende 10 ledd, tilpasset fra manualen formentaliseringsbasert individualterapi• Engasjement, interesse ogvarme• Utforsking, nysgjerrighet ogikke-vitende holdning• Utfordre uberettigedeantakelser• Regulere spenningsnivå• Verdsette god mentalisering• Håndtere pretend modus• Håndtere psykisk ekvivalens• Fokus på følelser• Stopp og spol tilbake• Fokus på forholdet mellompasienter og terapeuter

Avgjørende design elementer• Psykoedukasjon om mål, oppgaver og rolle:• Mål: Øke mentaliseringsevnen i nære relasjoner gjennom deltakelse igruppen• Oppgaver: 1) Bringe inn relevante (interpersonlige) hendelser (avmentaliseringssvikt eller god mentalisering) for utforsking i gruppen ogutforske interpersonlige hendelser i gruppen, og 2) Knytte seg til gruppenog dens medlemmer.• Rolle: Utforske ytre og indre hendelser på en mentaliserende måte• Kompenserende for individets mangel på selvsammenheng: Styrkegruppesammenheng gjennom «minding the group» og åpne hvert gruppemøtemed referanse til forrige møte og hvert individs tema i dette.• Autoritet med hensyn til struktur og gruppeverdier: Eks. stoppe og deetterutforske all destruktive hendelser her og nå. Forvente samarbeid og forsvareen kommunikasjonsetikk (Habermas). Terapeutene er ikke-vitende medhensyn til «mental states», men vet og forsvarer gruppeverdier.• Innenfor disse rammene: Konsistent praktisere en mentaliserende holdning

Avgjørende design elementer• Et priviligert fokus på interpersonlige hendelser nødvendiggjørtilretteleggelse av tid og rom, dvs. en form for (mentaliserende)turntaking.• MB gruppeterapi er ikke fritt assosiativ, men likevel dynamisk,dvs. arbeider gjennom gruppeprosessen.• Åpningsfasen: 1) bygge broer til forrige møte, 2) hvem har noe åutforske? (ansvarlighet og refleksjon)• Mentaliserende turntaking: 1) Øke narrativ kompetanse(klargjørende: hvem, når, hva?) 2) Identifiserementaliseringsproblemene, 3) Utforske disse problemene, 4)Avslutte turen (ideelt: stimulere refleksjon: lærte du/vi noe?)

Viktigste suksess-elementer• Å stimulere og engasjere gruppemedlemmene imentaliserende utforsking (= skape en treningsarena formentalisering)• Terapeutene skal ikke gjøre mentaliseringsjobben påvegne av pasientene, men containe, assistere ogsamarbeide (eks. gjennom rollemodeller i forhold tilterapeuter: Istedet for å komme med en tolkning, spørkoterapeuten)• De 19 leddene inneholder detaljerte beskrivelser avhvordan disse idealene kan realiseres og feller kanunngås, samt kliniske vignetter for hvert ledd om godversus dårlig håndtering.

Likheter og forskjeller medpsykodynamisk gruppeterapierLikheter: Terapeutisk arbeid og utvikling gjennom en strygg, engasjert og utforskendegruppekultur, pendlende mellom «der og da» og «her og nå».Forskjeller:• Alle pasientene har PF i borderline-området• MBT-G er tidsbegrenset (1,5-2 år)• MBT-G er en kombinasjonsterapi• Mål, rolle og oppgaver er bedre definert i MBT-G• MBT-G er ikke fritt assosiativ• MBT-G strukturerer gruppen, eks. turntaking• MBT-G har interpersonlige hendelser som priviligert fokus• Terapeutene i MBT-G er mer aktive på spesifikke måter• MBT-G er mindre toelrant for turbulens og kaos• Terapeuterne i MBT-G gir færre tolkninger om gruppen som helhet og omindividet• Terapeutene i MBT-G er mer transparente (eks. i forholdet til koterapeuten)

Vanlige fallgruber• Terapeutene starter ikke med «minding the group», men startermed hvordan hver enkelt «har det»• Terapeutene skaper en avhengihetsgruppe (i Bion’s forstand)gjennom å ta for stort ansvar for prosessen og ved å akseptere(taust) og handle på omnipotente projeksjoner, dvs. de lykkesikke med å engasjere pasienter i kollektiv utforsking• Terapeutene praktiserer retningslinjene på en mekanisk måte, dvsikke gjennom en mentaliserende holdning• Teapeutene bidrar med å klargjøre hendelser, men identifisererikke mentaliseringssvikt og bidrar ikke til å utforske denne• Terapeutene står ikke opp for normene for en «trygg base», mentillater destruktiv (verbal) adferd.• Terapeutene intervenerer ikke i pretend mode sekvenser

Konkluderende• Det er mulig å skape vitale og ikke-destruktivegrupper med en lav drop-out frekvens, medtypiske utagerende borderlinepasienter.• Dette skapes gjennom:• En terapeut-initiert struktur i gruppen, og• omsorgsfulle, autoritative, engasjerte terapeuter somviser modell-adferd gjennom en konsistentmentaliserende holdning og et tillitsfullt ogtransparent koterapeutforhold