16.12.13-hendelsen og andre systemfeil ved UNN. Oversendelsesbrev og notat. Kka. 21.06.20167

More documents

Recommendations

Info

Forholdene ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Orientering til Stortinget. Kka, 21. juni.2017. Side 9 av 14 I et oppslag i Dagens Medisin i går (Helsejurist: - Også sykehusledere som bryter loven bør straffes, 20. juni 2017) vises det til nettopp denne Helsetilsynssaken fra UNN som eksempel. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2017/06/20/helsejurist--ogsa-sykehusledere-som-bryter-loven-bor-straffes/ En serie oppslag i avisa Nordlys i perioden 22. april 2017 fram til dags dato kaster nytt lys over i hvilken grad enkeltpersoner i UNN-ledelsen, direktøren inkludert, nå systematisk bruker energi på å ufarliggjøre og bortforklare Helsetilsynets kritikk. Uttalelser fra sykehusledelsen, offentlig og internt i sykehuset, gjør det ikke klart at alvoret i Helsetilsynets konklusjoner er forstått av sykehusledelsen. I tråd med dette finnes heller ingen sikre tegn på at ledelsen i sykehuset vil iverksette tiltak egnet til å minske gjentakelsesfaren. Av dette følger nok et spørsmål: - Vil Helsetilsynet nå vurdere hvorvidt politianmeldelse likevel er nødvendig for å sikre en tilstrekkelig grundig undersøkelse av forholdene? Uten at ansvar for lovbruddene blir plassert, mister man muligheten til å forstå mekanismene hvorved systemfeil materialiseres. Uten denne innsikten har man et dårlig fundament for å iverksette et nødvendig opprydningsarbeid ved sykehuset, der hensikten må være å jobbe målrettet med systemforbedringer som hindrer at lignende episoder gjentar seg. Etter å ha lest Helsetilsynsrapporten og sett direktør Ingebrigtsens offentlige uttalelser om denne i april i år, kom jeg til at saken nå har blitt så alvorlig at Helseministeren personlig bør kjenne til den. Jeg ringte departementet og fikk tilbud om å møte avdelingsdirektør i eieravdeling Kai Rune Furberg og seniorrådgiver Lise Gran. Møtet var satt til torsdag 4. mai 2017 fra 09:30 til 10:00, men ble etter initiativ fra departementet forlenget slik at det varte halvannen time. Departementet fikk en grundig gjennomgang av dødsfallet 16. desember 2013, både når det gjelder medisinsk behandlingssvikt, manglende varsling til Helsetilsynet, bestrebelser internt i sykehuset på å plassere ansvaret for behandlingssvikten hos anestesilegen som avdekket og sa ifra om feilbehandlingen, manglende politietterforskning, og, ikke minst, en rekke problematiske forhold knyttet til Statens Helsetilsyns behandling av saken. På slutten av møtet ble jeg invitert av HOD til å skaffe til veie dokumentasjon som underbygger den saksframstillingen jeg hadde gitt og deretter komme tilbake til nytt møte for å overlevere denne. I møtet fikk HOD en konkret oppfordring om å: - sette seg grundigere inn i forholdene ved UNN og vurdere å ta nødvendige grep for å rydde opp og - be Statens Helsetilsyn å gjennomgå saken vedrørende dødsfallet den 16. desember 2013 på nytt, spesielt med tanke på å melde sykehusdirektøren til politiet for brudd på relevante lovparagrafer. 6.3. ANSVARSPULVERISERING Ved siden av det formelle ansvar sykehusdirektøren har for at alvorlige hendelser varsles etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3a, så har hvert enkelt helsepersonell selvstendig plikt til å
Forholdene ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Orientering til Stortinget. Kka, 21. juni.2017. Side 10 av 14 varsle etter helsepersonellovens § 17 når liv og helse settes i fare. Som tidligere nevnt er det ikke mulig å forstå hendelsesforløpet 16.12.13., selv på et meget overfladisk nivå, uten samtidig å forstå at det utløser varslingsplikt. Informasjonen anestesilegen hadde gitt sin overordnede ble imidlertid holdt internt i sykehuset. Ikke en dag eller to, mens folk var preget av sjokk og forfjamselse, men i seks måneder, helt til Nils Sørheim meldte saken til Fylkeslegen. Han var blitt oppnevnt som verge for avdødes to mindreårige barn. Sørheim meldte forholdet etter en konkret oppfordring fra fylkeslegen i Troms som kontaktet ham på telefon fredag den 20. juni 2014. Fylkeslegen kjente til saken fra før, men forklarte at han ønsket en formell klage før han åpnet tilsynssak mot sykehuset. I stedet for å varsle Helsetilsynet gav anestesilegen sin overordnede, den tidligere omtalte seksjonslederen, beskjeden videre til avdelingsleder Sollid. I følge UNNs interne varslingsrutiner var det da Sollid sitt ansvar å bringe beskjeden videre til klinkksjefen, som i sin tur ville ha ansvar for å melde saken til Helsetilsynet og orientere sykehusdirektøren og styrelederen. Det fremkommer ikke av Helsetilsynets rapport hvorvidt Sollid ga beskjeden videre, eller om han personlig, uten å konferere med noen, tok beslutningen om ikke å varsle Helsetilsynet. Anestesilegen kontaktet sin seksjonsleder flere ganger i ukene etter dødsfallet for å få bekreftelse på at § 3-3a varsel var sendt til Helsetilsynet, men ble avvist. Spørsmålet om hvor beskjeden stanset er vesentlig: Dersom det ikke hadde blitt reist tilsynssak, ville enken og barna etter den avdøde kanskje aldri ha fått vite den egentlige dødsårsaken, og familien ville ha gått glipp av økonomisk oppreisning fra Norsk Pasientskadeerstatning (NPE). Rapport fra NPE sin oppnevnte sakkyndige ble presentert omtrent samtidig med helsetilsynsrapporten. Den er, slik jeg forstår det, sammenfallende med Helsetilsynets rapport på alle vesentlige punkter vedrørende behandlingssvikt og dødsårsak: Pasienten ville mest sannsynlig ha overlevd dersom han hadde fått riktig og forsvarlig medisinsk behandling. Da Nordlys slo opp saken den 22. april 2017, ble det kjent at avdødes sønn, som hadde funnet sin far hardt skadd, hadde slått et feil nummer før han fikk tak i ambulanse. Slik gikk noen minutter tapt i transport til sykehuset med ambulanse. Dette fikk som konsekvens at sønnen i to år har klandret seg selv for at faren hans døde. Tidligere avdelingsleder Sollid, som nå har sluttet ved UNN, har i siste ukers mediedekning av saken valgt å ikke svare på noen spørsmål fra media. Det er grunn til å spørre om dette er en del av en strategi fra UNN-ledelsens side: Sollid tar støyten for ikke å ha meldt saken etter § 3-3a, mens beslutningen om ikke å varsle i virkeligheten ble tatt av lederne lengre oppe i systemet. Samtidig unngår Sollid å måtte tåle kritikk fra sine overordnede og risikerer ingen stillingsmessige konsekvenser, ettersom han nå sitter i en betrodd stilling i den instansen som har avdekket og skal følge opp pliktbruddet (og muligens den kriminelle handlingen) som han selv er medskyldig i. Sollid har altså fått jobb som assisterende fylkeslege i Troms. I lys av hans dokumenterte
Page 2 and 3: Forholdene ved Universitetssykehuse

16.12.13-hendelsen og andre systemfeil ved UNN. Oversendelsesbrev og notat. Kka. 21.06.20167

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?