16.12.13-hendelsen og andre systemfeil ved UNN. Oversendelsesbrev og notat. Kka. 21.06.20167

More documents

Recommendations

Info

Forholdene ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Orientering til Stortinget. Kka, 21. juni.2017. Side 5 av 14 5. KONKRET EKSEMPEL: MEDIKAMENTSVINN, FEILRAPPORTERING TIL HELSETILSYNET OG GJENGJELDELSE VED VARSLING I august 2014 blir det kjent at en ansatt ved Geriatrisk seksjon har stjålet og misbrukt opioide medikamenter i arbeidstiden. Vedkommende skal i medikamentpåvirket tilstand ha utvist uakseptabel atferd i møte med eldre og skrøpelige pasienter. I muntlige gjenfortellinger omtales vedkommende som «sykepleieren fra Helvete». Seksjonssykepleieren kartlegger medikamentsvinnet i detalj, i henhold til sin profesjonsetikk og slik det også fordres av interne rutiner, lover og forskrifter. Deretter rapporterer hun tjenestevei, med oppfordring om å melde saken til Helsetilsynet og samtidig politianmelde forholdet. Ingenting skjer før seksjonsoverlege Torgeir Engstad varsler Fylkeslegen, på egen hånd, og i strid med anbefaling fra sine overordnede i Ingebrigtsens ledergruppe. Dette skjer i november 2014, omlag fire måneder etter at saken først ble kjent. I e-post datert 18. desember 2014 henvender Fylkeslegen seg til klinikkleder ved medisinsk klinikk med en del rutinespørsmål i sakens anledning. Når sykehuset innen svarfristen på tre uker ikke har respondert, mottar det en påminnelse fra Fylkeslegen der spørsmålene gjentas. Klinikklederen, som ikke har svart til Fylkeslegen, har i mellomtiden innledet en prosess mot seksjonssykepleieren som hadde varslet. Våren 2015 foreligger rapport fra UNN med svar på Fylkeslegens spørsmål. Ansvarlig for rapporten er klinikklederen sammen med en gruppe ansatte ved HR-avdelingen, direkte underlagt direktøren, og med påstått spesialkompetanse på håndtering av denne typen medikamentsvinn. Rapporten finnes så mangelfull og misvisende at Helsetilsynet beslutter en granskning av de som har utarbeidet den. Hva er direktørens rolle i dette? Direktøren ble holdt løpende orientert direkte fra seksjonsoverlegen som hadde meldt saken til Helsetilsynet. Direktøren fikk den 31. januar 2015 en personlig henvendelse der han ble oppfordret til å legge alle fakta på Fylkeslegens bord og å melde saken til politiet for å sikre profesjonell etterforskning. Direktøren ble samtidig oppfordret til å stoppe prosessen mot seksjonssykepleieren som hadde gjort jobben sin og varslet internt. Denne sykepleieren ble nå truet med skriftlig advarsel, blant annet for brudd på taushetsplikten i internt møte om medikamentsaken. Direktør Tor Ingebrigtsen, som nå altså i detalj er informert om medikamentsvinnet og om en lovstridig prosess mot seksjonssykepleieren, velger å ikke intervenere. I stedet for å svare på Engstads spørsmål orienterer han ham om at klinikkledelsen er bedt om å komme med en redegjørelse av de forholdene Engstad har beskrevet i sin henvendelse til direktøren. Direktøren ber videre om at seksjonsoverlegen forholder seg til klinikkledelsen dersom han har ytterligere spørsmål knyttet til denne saken. Tre måneder senere utlyses seksjonsoverlegestillingen, og ny seksjonsoverlege ansettes. Engstad, som altså gjorde hva han kunne for å sikre en lovpålagt undersøkelse av de kritikkverdige forholdene, har forlatt UNN og jobber i dag ved et sykehus i Oslo.
Forholdene ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Orientering til Stortinget. Kka, 21. juni.2017. Side 6 av 14 6. NOK ET KONKRET EKSEMPEL: PASIENT DØR ETTER FEILBEHANDLING. SYKEHUSET JOBBER AKTIVT FOR Å HINDRE TILSYN OG POLITIETTERFORSKNING. En hardt skadet 58 år gammel mann ankommer sykehuset mandag 16. desember 2013 kl. 14:11. Det tas tidlig en beslutning om at pasienten må til operasjonsstua for å få effektiv behandling. Manglende ledelse og sviktende kommunikasjon medfører imidlertid at pasienten i stedet blir behandlet ved akuttmottaksavdelingen. Under de svært uoversiktlige forhold som oppstår, blir pasienten forsøkt intubert (innsatt et pusterør/tube i luftrøret) uten bedøvelse, og uten at teamet har forstått dette. Tuben feilplasseres slik at den havner i spiserøret i stedet for i luftveiene. Overvåkningsapparatene gir beskjed om raskt fallende karbondioksidnivå i utåndingsluften, og pasientens bukomfang øker, slik det skjer dersom luften ender i magesekken i stedet for i lungene. En anestesilege tolker dette helt rett som klare tegn på feilplassert tube, og gir tydelig beskjed om at tubeplasseringen må vurderes på ny, samt at den grunnleggende vurdering av frie luftveier, respirasjon og sirkulasjon må gjentas. Han blir ikke hørt. Omlag en halv time etter at pasienten ankom sykehuset, blir han omsider flyttet til operasjonsstua. Her blir han erklært død. Thoraxkirurgen, som åpnet pasientens brystkasse på operasjonsstua, oppdager at lungene ikke utvider seg når det tilføres luft gjennom tuben, og journalfører dette. Ved innsyn gjennom munnhule og ned mot svelg/spiserør blir feilplasseringen også bekreftet av en spesialist i anestesi. 6.1. KRAV OM TILSYN FRA HELSETILSYNET Kort tid etter at pasienten var erklært død kontakter anestesilegen som først sa ifra om feilintuberingen sin nærmeste faglige og personellmessige overordnede og understreker hennes plikt til å varsle Helsetilsynet om hendelsen, sikre obduksjon, hente journalnotater og sikre data fra overvåkningsutstyr og monitor som kunne dokumentere forløpet. Ikke minst oppfordrer han sin seksjonsleder om å samle teamet som behandlet pasienten til en tverrfaglig gjennomgang for å lære av det som hadde skjedd. Hendelsen faller inn under definisjon av «alvorlige hendelser», og utløser varslingsplikt etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3a. Den fremstår som arketypen på en hendelse som skal varsles, kjennetegnet ved: Dramatisk utfall, mange involverte helsepersonell, behandling som i seg selv har betydelig skadepotensial, og motstridende syn på hva som faktisk har skjedd. Det forholder seg ikke slik som direktør Ingebrigtsens antyder i sine offentlige uttalelser våren 2017, at det er vanskelig å forstå hvordan bestemmelsene i de forskjellige lovverk skal fortolkes og operasjonaliseres i sykehusets varslingsrutiner. Hvordan varsling skal skje og hvem som er ansvarlig, er tvert imot svært enkelt å forstå:
Page 2 and 3: Forholdene ved Universitetssykehuse

16.12.13-hendelsen og andre systemfeil ved UNN. Oversendelsesbrev og notat. Kka. 21.06.20167

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?