16.12.13-hendelsen og andre systemfeil ved UNN. Oversendelsesbrev og notat. Kka. 21.06.20167

More documents

Recommendations

Info

Forholdene ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Orientering til Stortinget. Kka, 21. juni.2017. Side 7 av 14 https://helsedirektoratet.no/meld-uonsket-hendelse/meldeordningen-etter-3-3-i-spesialisthelsetjenesteloven I administrativ linje over seksjonslederen som ble informert av anestesilegen, finner vi avdelingsleder Snorre Manskow Sollid, deretter klinikksjef for Operasjon- og Intensivklinikken, som igjen rapporterer til sykehusdirektør Tor Ingebrigtsen. Helsetilsynet har avdekket at seksjonslederen gav informasjonen videre til avdelingsleder Sollid. Dersom Helsetilsynet har funnet ut hvorvidt informasjonen gikk videre dit den skulle, altså via klinikksjef og til direktør, er dette ikke tatt med i rapporten. Parallelt med seksjonsleder, avdelingsleder, klinikksjef og direktøren sin håndtering eller ikke-håndtering av saken, skjedde følgende utenfor sykehuset: En stund etter dødsfallet mottok undertegnede kopi av journalnotater som beskrev hendelsesforløpet. Av disse så jeg umiddelbart at saken var varslingspliktig. Fra kolleger ved sykehuset fikk jeg etter hvert vite at ledelsen jobbet aktivt for å hindre at saken ble meldt til Helsetilsynet. Jeg ble fortalt at ledelsen dertil satte betydelige ressurser inn i en prosess der ansvar for feilbehandlingen i akuttmottaket ble forsøkt plassert hos anestesilegen som hadde bedt sin leder om å melde saken i henhold til § 3-3a.. Argumentasjonen var, slik jeg forstod det, noe i retning av at han med høy stemme og i et kommanderende tonefall hadde bedt om at den feilplasserte tuben ble fjernet og lagt på nytt, og at dette skal ha medvirket til den kaotiske situasjonen i akuttmottaket, som igjen bidro til det tragiske utfallet. Jeg var usikker på korrekt håndtering av den informasjonen jeg satt på, ettersom jeg selv ikke var ansatt ved UNN, ikke hadde vært med i behandlingen og ikke kjente verken avdøde eller vedkommendes familie. Jeg kontaktet derfor Geir Sverre Braut i Statens Helsetilsyn. Hans råd var klart: Det påhviler meg en plikt til å gjøre denne type opplysninger kjent for Fylkeslegen, uavhengig av hvor jeg har fått dem fra. Når Fylkeslegen mottar opplysningene overtar han ansvaret for den videre håndteringen, som i dette tilfelle ville være å a) vurdere om det skal åpnes tilsynssak og b) melde saken til politiet dersom alvorlighetsgraden tilsier dette. Jeg tok derfor direkte kontakt med fylkeslegen i Troms, som fikk opplysningene overlevert fra meg våren 2014. Han kontaktet umiddelbart Statens Helsetilsyn og anmodet om at det ble iverksatt relevante tiltak fra Helsetilsynet sentralt. 6.2. KRAV OM ETTERFORSKNING FRA POLITIET Det er hevet over enhver tvil, og heller ingen steder bestridt, at dødsfallet 16. desember 2013 etter lovens forståelse er «unaturlig». Dette utløser plikt etter helsepersonellovens § 36 til å melde saken snarest mulig, personlig eller telefonisk, til nærmeste politimyndighet. Dersom politiet iverksetter etterforskning, pålegges sykehuset videre å «gi retten opplysninger av betydning for saken, dersom retten ber om dette». Om plikten til å «snarest mulig» varsle påtalemyndigheten ved mistanke om straffbare forhold knyttet til et dødsfall, skriver professor i rettsmedisin Olav A. Haugen:
Forholdene ved Universitetssykehuset Nord-Norge. Orientering til Stortinget. Kka, 21. juni.2017. Side 8 av 14 «Siden tiden er knapp, må det fattes en rask beslutning. Melding til politiet flere dager, uker eller måneder etter at dødsfallet inntraff, virker fullstendig meningsløst. Da er muligheten ikke lenger til stede for å sikre bevis i saken, sakkyndig likundersøkelse er i praksis umulig, og dokumentasjonen for hva som har hendt, kan være mangelfull. Dersom det dessuten kan påvises feil ved dødsattesten eller i journalen der hensikten har vært å skjule fakta i saken, blir forholdet enda verre og kan også rammes av straffebestemmelser om dokumentforfalskning. Slike episoder er sterkt kritikkverdige og bidrar til å opprettholde forestillingen om at leger beskytter hverandre.» (Tidsskrift for Den norske legeforening. 2001;121:155). Seksjonslederen som først fikk informasjon om dødsfallet 16. desember 2016 sammen med påminnelse om at det var hennes ansvar å melde saken til Helsetilsyn og politi, responderte negativt på påminnelsen og sa, ganske ordrett, at «da kunne jo noen miste jobben sin». Senere forklarer hun til Helsetilsynet at hun «ikke klarte å konkludere om tubeplasseringen fordi det ville innebære at hun beskyldte en eller flere av kollegene for å snakke usant». Videre: «Hun ønsket ikke en videre diskusjon da hun mente dette ikke ville føre noe godt med seg, men bare føre til konflikter i avdelingen». Hennes daværende leder, avdelingsleder Sollid, som nå jobber som assisterende fylkeslege, hadde ingen innvendinger mot hennes vurderinger og hennes beslutning om å unnlate å overholde varslingsplikten etter spesialisthelsetjenestelovens § 3-3a. Helsetilsynet har i sin endelige rapport påvist syv lovbrudd i tilknytning til dødsfallet 16. desember 2016: Spesialisthelsetjenesteloven §2.2, §3.3a , §3.4 og §3.11 (i rapporten på side 36, 43 og 55), helsepersonelloven §4 (side 36, 43 og 55) og pasientrettighetsloven §3.2 og §3.3 (side 55). Helsetilsynet vurderer at deler av behandlingen i så stor grad avviker fra god praksis at den er uforsvarlig når det gjelder luftveishåndtering (beskrevet i rapporten på side 26), samhandling mellom involverte helsepersonell (siden 43) og manglende kompetansekrav (side 50). Likevel har Helsetilsynet valgt å ikke politianmelde saken basert på de faktiske hendelsene i akuttmottaket og UNN-ledelsens etterfølgende sakshåndtering. Jeg har spurt mange personer med kjennskap til saken, både jurister, leger og andre, om hvorfor sykehusdirektør Tor Ingebrigtsen ikke for lengst er anmeldt til politiet og satt under etterforskning. Ingen har presentert noe overbevisende svar. For å få oversikt over mulig svikt i Helsetilsynets oppfølgning av dette dødsfallet, synes jeg man burde bringe klarhet i følgende: - Hvilke myndighetspersoner har vært involvert i Helsetilsynets beslutningen om ikke å politianmelde saken? - Da Helsetilsynet vurderte politianmeldelse, hvilke hensyn var vurdert å veie for og mot anmeldelse, og hvilke konkrete forhold ble funnet tilstrekkelig tungtveiende til å bestemme seg for å ikke anmelde? - Forholder Helsetilsynet seg til noe form for rundskriv, instruks, sjekkliste eller annet i vurderingen av hvorvidt politiet skal koples inn i en sak, eller er dette vurdering der en stoler på den enkelte fylkesleges personlige skjønn?
Page 2 and 3: Forholdene ved Universitetssykehuse

16.12.13-hendelsen og andre systemfeil ved UNN. Oversendelsesbrev og notat. Kka. 21.06.20167

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?