VOLUMOSAS MASSAS ABDOMINAIS
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<strong>VOLUMOSAS</strong> <strong>MASSAS</strong><br />
<strong>ABDOMINAIS</strong><br />
HOSPITAL GERAL DE JACAREPAGUÁ<br />
SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL<br />
RENATA POZZI PEREIRA<br />
www.cirurgiageralcardosofontes.com.br
Caso 01<br />
MCSFP,♀, 60 anos, negra, do lar<br />
HDA: 04 meses com emagrecimento(13Kg),<br />
vômitos pós prandiais e massa em HD<br />
dolorosa, de aumento progressivo. Sem<br />
queixas ginecológicas<br />
USG: massa de 16cm em HD e hipogástrio,<br />
sugestivo de mioma uterino.
TC: derrame pleural à direita.<br />
Fígado com nódulos periféricos<br />
no seg VII. Adrenal e rim<br />
esquerdo normais. Volumosa<br />
massa heterogênea no<br />
retroperitônio à dir, de 18cm.<br />
Deslocamento cefálico de rim<br />
dir, que não elimina contraste,<br />
sem plano de clivagem.<br />
Linfadenomegalias<br />
intercavoaorticas, pericavais e<br />
periaorticas.
25/04/2007: submetida à cirurgia<br />
com ressecção de massa lobulada e<br />
heterogênea, aderida a mesocolon,<br />
duodeno, veia cava e lobo direito do<br />
fígado. Presença de linfonodos<br />
retrocavais, pedículo hepático e peq<br />
epiplon.<br />
Realizada: ligadura dos vasos renais<br />
e ureter direito. Exerese da peça e<br />
de linfonodo supracaval. Mantidos<br />
os linfonodos retrocavais e do<br />
pedículo hepático.
Admitida no CTI torporosa, bradicardica, oligurica.<br />
ECG com bradicardia sinusal.<br />
À noite: boa diurese, saturando bem em ar<br />
ambiente.<br />
26/04 (1ºDPO): penrose= 40ml. Liberada dieta<br />
27/04 (2ºDPO): alta para UI Cir<br />
30/04 (5ºDPO): alta para enfermaria<br />
04/05 (9ºDPO): alta hospitalar
Caso 02<br />
MLFS, ♀, 67 anos, branca, do lar<br />
HDA: 03 meses- aumento do volume abdominal.<br />
USG(maio/07) sugerindo cirrose hepática e ascite.<br />
Esteve internada em outro hospital para<br />
esclarecimento diagnóstico, onde realizou<br />
paracentese( sem resultado) (sic).<br />
Realizou nova USG: fígado normal e volumosa massa<br />
cística septada, com finos ecos móveis no interior.<br />
Emagrecimento de 07Kg no período. Sem outra<br />
sintomatologia.
11/06/07: iniciado preparo de<br />
colon<br />
Lab: Ht=34,6 Hb=11,6<br />
Leuco=4.450 (B=6%) Cr=1.6<br />
U=66 Alb=3.9<br />
TC: volumosa coleção intraabdominal<br />
da região epigástrica<br />
até o oco pélvico, de conteúdo<br />
líquido e paredes finas, com<br />
imagens arredondadas pouco<br />
densas no interior.
13/06/07: realizada cirurgia com excerese<br />
completa da massa e ooforectomia contra lateral.<br />
14/06/07 (1ºDPO): iniciada dieta<br />
15/06/07 (2ºDPO): bem. Cr=0.9 U=37<br />
18/06/07 (5ºDPO): alta hospitalar
Caso 03<br />
MHS, ♀, 45 anos, branca, decoradora<br />
HDA: 1996- ressecção de massa em FIE, com<br />
diagnóstico de sinoviosarcoma.<br />
1997- ressecção de tumor na região do pubes.<br />
Sem acompanhamento.<br />
2001- ressecção de massa em FIE<br />
2005- ressecção de massa em rim dir, intestino<br />
Fez quimioterapia por 06 meses.
Março/2007: hipoglicemia com<br />
confusão mental e crise<br />
convulsiva. Internada para<br />
investigação diagnóstica.<br />
TC: massas com densidade de<br />
partes moles, de dimensões<br />
variadas, do hemiabdome esq até<br />
o oco pélvico (cerca de 10 cm).<br />
Calcificações no interior da<br />
massa.
Lab: hipoglicemia mantida,<br />
apesar de reposição de<br />
glicose hipertônica rigorosa<br />
12/05/07: inicia preparo de<br />
colon<br />
14/05/07:submetida a<br />
ressecção de sarcoma<br />
retroperitoneal. Ressecção de<br />
10cm de jejuno
No pós-op. Melhora da hipoglicemia<br />
15/03 (1ºDPO):hemovac=200ml Mantido dieta<br />
zero.<br />
17/05 (3ºDPO): iniciado dieta líquida de prova.<br />
Alta para enfermaria.<br />
24/05 (10ºDPO): alta hospitalar<br />
Hoje: em tratamento na oncologia
Caso 04<br />
CML,♀, 33 anos, branca, do lar<br />
Há 05 meses: massa em flanco esq com aumento<br />
progressivo, emagrecimento<br />
USG: massa heterogênea, com centro anecoico<br />
TC:volumosa massa, da região epigástrica até a<br />
pelve, de paredes espessas. Hidronefrose à esq
30/05: submetida a<br />
excerese de massa<br />
abdominal (cerca de 40 cm),<br />
de meso, aderida a 4ª<br />
porção do duodeno, jejuno e<br />
colon transverso. Sem sinais<br />
de metástase macroscópica.<br />
Realizada enterectomia<br />
segmentar (cerca de 10cm)<br />
com anastomose primária.
02/06 (3ºDPO): iniciou dieta líquida. Queda do<br />
hematócrito (Ht=15)<br />
03/06 (4ºDPO): dor abdominal<br />
06/06 (7ºDPO): regular estado geral, dor<br />
abdominal intensa com distensão. Ictérica.<br />
Encaminhada à UI Cir. Evoluiu com queda do<br />
hematócrito. Solicitada TC.<br />
TC: líquido e gás na cavidade, coleção supra vesical<br />
com gás, de 9cm.
TC: líquido e gás na cavidade, coleção supra vesical<br />
com gás, de 9cm.
06/06: reoperação. Necrose a partir de 10 cm do<br />
ângulo de Treitz até metade do colon transverso.<br />
Realizada enterectomia total, colectomia dir,<br />
esplenectomia.<br />
20/06: óbito.
CARCINOMA RENAL
7-10 casos/100.000 hab<br />
2 homens: 1 mulher<br />
50-70 anos<br />
Introdução<br />
Pode estar relacionado a fatores genéticos ( dç de<br />
von Hippel- Lindau, carcinoma renal hereditário),<br />
IRC, esclerose tuberosa
Clínica/ laboratório<br />
Tríade clássica: dor/ hematúria/ massa palpável<br />
Febre, emagrecimento, sudorese noturna, HAS,<br />
varicocele<br />
Anemia<br />
Policitemia<br />
Fraturas patológicas<br />
Disfunção hepática<br />
Hipercalcemia<br />
Cardiomegalia, aumento VHS, neuromiopatia,...
Diagnóstico por imagem<br />
Rx: pouco usado.<br />
A presença de massa calcificada<br />
deve levantar suspeita.<br />
UE: depende do tamanho e<br />
da localização do tumor.<br />
Podemos encontrar:<br />
Abaulamento do contorno ou<br />
deslocamento da imagem<br />
renal, compressão ou<br />
amputação calicinal, ...
Diagnóstico por imagem<br />
USG: geralmente é o 1º exame solicitado.<br />
Define lesões focais e as classifica em cistos simples,<br />
nódulo sólido e indeterminada.<br />
Suspeitar de malignidade nas lesões císticas com<br />
septações, nódulos murais, paredes espessadas,<br />
presença de calcificações.
Diagnóstico por imagem<br />
TC: método mais sensível e específico. Ajuda no<br />
estadiamento.<br />
Classificação de Bosniak:<br />
I- cisto simples<br />
II- cisto hiperdenso < 3cm<br />
IIF- cisto com septações finas e calcificação parietal<br />
nodular<br />
III- cisto com septação grosseira<br />
IV- cisto com nodulação sólida parietal
Figura 1 - Exemplos de lesões<br />
císticas renais na TC conforme<br />
a classificação de Bosniak.<br />
I: cistos simples;<br />
II: cisto hiperdenso < 3cm;<br />
IIF: cisto com fina septação e<br />
calcificação parietal nodular;<br />
III: cisto com septações<br />
grosseiras;<br />
IV: cisto com<br />
nodulações sólidas parietais.
Diagnóstico por imagem<br />
RNM: é o método de escolha para pcs nefropatas<br />
crônicos ou com alergia ao contraste iodado.<br />
Também é útil na avaliação de pequenos cistos<br />
hiperdenso < 2cm ou lesões císticas complexas, de<br />
difícil caracterização pela TC<br />
Desvantagem: as calcificações não são<br />
visíveis.
Estadiamento<br />
Sistemas Robson e TNM (2002) de Estadiamento de CCR [adaptado44(C)21,45,46(D)]<br />
Robson TNM<br />
Tumor primário não avaliado Tx<br />
Sem evidência de tumor primário T0<br />
I Tumor < 7cm confinado à cápsula renal T1<br />
Tumor < 4 cm T1a<br />
Tumor entre 4 e 7 cm T1b<br />
Tumor > 7 cm confinado à cápsula renal T2<br />
II Tumor com extensão aos tecidos perirrenais ou T3a<br />
à adrenal ipsilateral, porém limitado à fáscia de Gerota<br />
IIIa Invasão da veia renal ou invasão da veia cava<br />
inferior (infradiafragmática) T3b<br />
Invasão da veia cava inferior (supradiafragmática) T3c<br />
IIIb Envolvimento linfonodal N<br />
Linfonodos não podem ser avaliados Nx<br />
Sem metástase em linfonodo regional N0<br />
Linfonodo isolado regional N1<br />
Linfonodo em mais de um linfonodo regional N2<br />
IIIc Envolvimento venoso e linfonodal<br />
IVa Extensão além da fáscia de Gerota (exceto adrenal<br />
ipsilateral) T4<br />
IVb Metástase à distância M
Tratamento cirurgico<br />
Nefrectomia radical:<br />
• ligadura precoce da artéria e veia renal<br />
• Remoção completa do rim, envolto pela gordura e<br />
fáscia de Gerota<br />
• Remoção da adrenal ipsilateral<br />
• Linfadenectomia regional desde a cúpula<br />
diafragmática até a bifurcação da aorta
Tratamento cirúrgico<br />
Nefrectomia parcial:<br />
• Nos casos em que a nefrectomia radical resulte em<br />
diálise<br />
• Lesão unilateral com rim contra lateral prejudicado<br />
• Lesões < 4cm, periféricas<br />
• Cistos complexos ( Bosniak III e IV)
Tratamento cirurgico<br />
Linfadenectomia: principal objetivo é o estadiamento<br />
local da lesão<br />
Cirurgia laparoscópica: para T1 e alguns casos T2.<br />
As taxas de complicação são maiores.<br />
Adrenalectomia: quando a glândula estiver alterada<br />
em tamanho ou textura, em caso de acometimento<br />
renal extenso, e nos tumores de pólo superior<br />
Metástase: recorrência em sítio único,<br />
ressecção completa, tempo para a recorrência<br />
maior que 12 meses e aparecimento da lesão não<br />
sincrônica ao tumor primário.
Tratamento adjuvante<br />
Nos casos de cirurgia definitiva não tem aumento na<br />
sobrevida
CARCINOMA DE OVÁRIO
Introdução<br />
3º câncer mais comum em mulheres<br />
Tem maior incidência em países industrializados e de<br />
maior nível socioeconômico, exceto Japão<br />
40-65 anos
Fatores de risco<br />
Ovulação mantida e ininterrupta<br />
Infertilidade<br />
Uso de drogas indutoras da ovulação que aumentem<br />
o TSH<br />
Menarca precoce e menopausa tardia<br />
Fatores genéticos: Linch 1 e Linch 2; 02 ou mais<br />
parentes de 1º grau<br />
Exposição a asbesto e salicatos
Medidas preventivas<br />
Uso de ACO por mais de 10 anos<br />
Gravidez a termo<br />
Amamentação<br />
Ligadura tubária e histerectomia
Sinais e sintomas<br />
Geralmente assintomático na fase inicial<br />
Aumento do volume abdominal, dor , distensão,<br />
dispepsia<br />
constipação e sintomas urinários<br />
Sd paraneoplasicas: hipercalcemia, tromboflebite<br />
Ex. físico: massa pélvica fixa, de consistência<br />
heterogênea
Diagnóstico<br />
67% tem diagnóstico em fases avançadas<br />
USG TV e Pélvica:<br />
• Massas císticas anecoicas ou com septo fino e<br />
único....... benignos<br />
• Tumor misto- heterogêneos, septos grosseiros,<br />
cápsula espessada, vegetação....... Malignos<br />
• Avaliação do volume tumoral<br />
USG com Doppler:<br />
• Baixa resistência fala a favor<br />
de malignidade
Diagnóstico<br />
TC: tem mais valor para o estadiamento e<br />
programação cirúrgica<br />
Padrão ouro: histopatológico<br />
Carcinoma embrionário de ovário<br />
Carcinoma ovárico de células claras
Estadiamento<br />
É realizado no ato operatório com: aspiração do<br />
líquido peritoneal, avaliação da cúpula diafragmática,<br />
bx peritoneais aleatórias.<br />
Estagio I: restrito aos ovários<br />
Estagio II: crescimento com extensão pélvica<br />
Estagio III: implante fora da pelve e/ou linfonodos<br />
retroperitoneais ou inguinais positivos<br />
Estagio IV: metástase à distância
Disseminação<br />
Implantação na superfície peritoneal<br />
Omento<br />
Linfonodos paraaorticos, pp próximo aos vasos renais<br />
Disseminação hematogenica é tardia
Tratamento<br />
Cirurgia radical: histerectomia total,<br />
salpingooforectomia bilateral<br />
Objetivo: citorredução satisfatória<br />
Realizar “cirurgia não-ginecológica” quando<br />
necessário<br />
Radioterapia e quimioterapia nos estágios 2,3,4
Prognóstico/seguimento<br />
Prognóstico:<br />
Idade (> 65 anos)<br />
• Tipo histológico<br />
• Estagio<br />
• Volume de tumor residual após cirurgia<br />
Seguimento:<br />
• 1º ano: 3/3 meses<br />
• Após: 6/6 meses<br />
• CA125 é eficaz para acompanhamento
SARCOMA DE TECIDOS<br />
MOLES
INTRODUÇÃO<br />
1% das neoplasias em adultos<br />
15% em crianças<br />
50% ocorre nos membros, seguido pela cavidade<br />
abdominal, tórax, cabeça e pescoço<br />
Fatores predisponentes: sd genéticas<br />
(neurofibromatose, sd Li-Fraumeni, sd gardner),<br />
radiação, linfedema
Distensão abdominal<br />
Clínica<br />
Saciedade precoce e anorexia<br />
Alterações do hábito intestinal e urinário<br />
Edema periférico<br />
Massa abdominal, dor<br />
10-20% dos sarcomas retroperitoneais já tem<br />
metástase no diagnóstico<br />
25% vão evoluir com metástase, pp para fígado e<br />
pulmão
Diagnóstico<br />
Rx geralmente é inespecífico<br />
USG: útil na avaliação de lesões hepáticas<br />
TC: diagnóstico, estadiamento e programação de<br />
tratamento.<br />
Características preditoras de malignidade:<br />
• Tamanho > 5cm<br />
• Ausência de calcificação<br />
• Margens irregulares<br />
• Degeneração cística ou necrose
Diagnóstico<br />
RNM: para avaliar envolvimento neurovascular<br />
muscular
Estadiamento<br />
Baseado no grau histológico, tamanho do tumor<br />
primário e presença de metástase
Tratamento<br />
No pré-operatório: bx da lesão<br />
estadiamento<br />
avaliar função renal contra lateral<br />
Cirurgia: visa ressecção completa do tumor, pois é<br />
um dos fatores prognósticos<br />
Radioterapia<br />
Acompanhamento: deve ser feito a longo prazo, já<br />
que alguns pacientes apresentam metástase após 5<br />
anos.
BIBLIOGRAFIA<br />
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