6 . IP da Guia de OUTRAS DESPESAS Eletrobras Furnas Manual

9. Hora Final – Preenchimento Opcional
Preencher com a hora final da realização do procedimento.
AOM.G.0035
Guia de Outras Despesas
Instrução de Preenchimento Manual
10. Tabela – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código da tabela a ser utilizada, conforme tabela de domínio da ANS.
11. Código do Item – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o código do procedimento realizado, conforme acordado entre a Eletrobras
Furnas e o prestador credenciado.
12. Qt. – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a quantidade da despesa realizada.
13. % Redução / Acrésc. – Preenchimento Opcional
Preencher com o percentual de redução ou acréscimo sobre o valor da despesa realizada.
14. Valor Unitário R$ – Preenchimento Opcional
Preencher com o valor unitário da despesa realizada, em reais.
15. Valor Total R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total da despesa realizada, em reais.
16. Descrição – Preenchimento Obrigatório
Preencher com a descrição da despesa realizada.
17. Total Gases Medicinais R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total de gases medicinais, em reais.
18. Total Medicamentos R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total de medicamentos, em reais.
19. Total Materiais R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total de materiais, em reais.
20. Total Taxas Diversas R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com valor total de taxas diversas, em reais.
21. Total Diárias R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com valor total de diárias, em reais.
22. Total Aluguéis R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total de aluguéis, em reais.
23. Total Geral R$ – Preenchimento Obrigatório
Preencher com o valor total geral da guia, em reais. Transportar o valor para o respectivo
campo da Guia de SP/SADT ou da Guia de Resumo de Internação.