58.105-12 - PE - Cadeira de rodas para banho - Prefeitura ...
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Nome da Proponente:<br />
En<strong>de</strong>reço:<br />
PREFEITURA MUNICIPAL DE BAURU 18<br />
ESTADO DE SÃO PAULO<br />
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE<br />
Fone: (14) 3104-1463 – Fax: (14) 3104-1464<br />
e-mail: compras_sau<strong>de</strong>@bauru.sp.gov.br<br />
ANEXO IV<br />
Processo Administrativo nº <strong>58.105</strong>/<strong>12</strong><br />
Edital <strong>de</strong> Licitação nº SMS 641/<strong>12</strong><br />
Pregão Eletrônico n. º SMS 235/<strong>12</strong><br />
Formulário Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Proposta <strong>de</strong> Preços<br />
Cida<strong>de</strong>: Estado: Telefone: Fax:<br />
CNPJ: Inscrição Estadual:<br />
Banco: Agência: Conta Corrente: Cida<strong>de</strong>:<br />
Conforme estipulado no Edital <strong>de</strong> Pregão Eletrônico n.º .........../<strong>12</strong> – SMS, propomos:<br />
Item Qte. Descrição Marca /<br />
Fabricante<br />
01<br />
Preço Unitário em<br />
R$<br />
PRAZO DE ENTREGA ___________________________________<br />
CONDIÇÕES DE PAGAMENTO ___________________________<br />
PRAZO DE VALIDADE DA PROPOSTA ____________________<br />
PRAZO DE GARANTIA DOS PRODUTOS_ _________________<br />
Preço Total em<br />
R$<br />
Declaramos a inexistência <strong>de</strong> impedimento legal <strong>de</strong>sta empresa <strong>para</strong> licitar ou contratar com essa<br />
Administração.<br />
Declaramos estar em conformida<strong>de</strong> com a proposta escrita.<br />
• .........................................................................................<br />
Assinatura<br />
Nome Completo: ..........................................................................................<br />
RG: ......................................... CPF: .........................................<br />
Data: ........../........../2.0<strong>12</strong>.<br />
Dados do responsável pela empresa <strong>para</strong> assinatura:<br />
Nome:<br />
Nacionalida<strong>de</strong>: Estado civil:<br />
Profissão:<br />
Residência e domicílio:<br />
Cida<strong>de</strong>: Estado:<br />
C.P.F.: R.G.:
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