Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico da Classe III - Dental Press

Artigo de Divulgação
Relatos clínicos e de técnicas, investigações científicas e
revisões literárias
Tratamento
Ortodôntico-Cirúrgico da
Classe III
As desarmonias esqueléticas sempre desafiaram os limites da ortodontia, pois em sua maioria, não podem ser totalmente corrigidas
somente com a terapia ortodôntica, requisitando também movimentações cirúrgicas. Este trabalho ressalta alguns itens considerados
importantes para a planificação do tratamento ortodôntico-cirúrgico das Classes III, visto que o mecânica ortodôntica difere
em muitos aspectos quando aplicada em um caso cirúrgico.
UNITERMOS: tratamento ortodôntico-cirúrgico, má-oclusão de Classe III.
Surgical Orthodontic Treatment of Class III
Jaw discrepancies had always defied the orthodontic treatment limits, considering that most of these cases can’t be corrected using
only orthodontic procedures and also require surgical movements. This work emphasize some aspects considered importants to
the proper planning of orthodontic-surgical Class III treatment, since orthodontic mechanics differs in many aspects if applied in
a surgical case.
UNITERMS: surgical orthodontic treatment, class III malocclusion.
Adriana S. Domingues
Adriana Simões Domingues a
Décio Rodrigues Martins b
José Fernando Castanha Henriques c
Jorge Ayala Puente d
Anka Sapunar Papic d
AOrtodontista, Assistente do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru.
BProfessor Titular do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru.
CProfessor Associado do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP e Coordenador dos Cursos de Pós-
Graduação em Nível de Mestrado e Doutorado.
DOrtodontistas em Santiago-Chile, ministradores do Curso de Educação Continuada em Ortodontia pelo Roth-Williams Center for Functional Occlusion.
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NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997 11

INTRODUÇÃO
O tratamento ortodôntico-cirúrgico
para a correção das anomalias
esqueléticas começou a ser efetuado,
quando se constatou que as terapias exclusivamente
ortodônticas de compensações
dentárias, não apresentavam o resultado
esperado, pois conseguiam somente
uma relação oclusal satisfatória.
Indubitavelmente, a correção dos problemas
da Classe III sempre constituiu um
desafio à prática ortodôntica. A
expectativa de um crescimento mandibular
indesejado, porém certamente esperado,
fez com que muitos profissionais
encarassem o problema com certo pessimismo,
tanto que a recusa ao tratamento
passou a ser rotineira. A falta de conhecimento
do verdadeiro mecanismo de
crescimento mandibular, colaborou para
que muitos tratamentos fossem postergados
até a idade adulta, pois aceitava-se que
um prognatismo decorrente de padrão
genético pré-estabelecido, não pudesse ser
precocemente interceptado.
Com o advento da cefalometria, em
1931, a utilização de mensurações
esqueléticas da face e do crânio permitiu
a localização das anomalias e a
quantificação das correções a serem
efetuadas. Observou-se, a partir dos estudos
subseqüentes, que as más-oclusões
de Classe III decorriam não somente do
prognatismo mandibular, como também,
em muitos casos, do hipodesenvolvimento
maxilar.
Este trabalho objetiva elucidar os princípios
considerados importantes para a
correção cirúrgica das anomalias
esqueléticas de Classe III, informando
sobre os pontos mais relevantes das etapas
de diagnóstico, planejamento e técnicas
ortodôntico-cirúrgicas comumente
utilizadas .
REVISÃO DA LITERATURA
A primeira cirurgia para a correção
do prognatismo mandibular foi realizada
em 1849, por HULLIHEN 21 ,utilizando uma
técnica intrabucal de osteotomia
subapical, reduzindo a mandíbula à custa
dos espaços dos primeiros pré-molares
inferiores extraídos. Em 1898, ANGLE 2,
juntamente com Vilray Blair, um renomado
cirurgião plástico, realizaram um grande
número de casos cirúrgicos, inclusive
uma redução mandibular por osteotomia
de corpo. Aos poucos, os profissionais
foram se conscientizando que a
associação ortodôntico-cirúrgica era a
única possibilidade de correção das
anomalias dentofaciais totalmente desenvolvidas.
2,19,42
Porém, foi somente na metade do século
que a interação ortodontista-cirurgião
tornou esses procedimentos mais
freqüentes, pois com o advento dos antibióticos
e de técnicas cirúrgicas mais avançadas,
os resultados tornaram-se mais
estéticos e seguros. 2,4,11 .
Pairava, contudo, uma grande dúvida,
com relação ao momento ideal para a
intervenção, ortodôntica ou cirúrgica. A
má oclusão de Classe III foi, então, classificada
em duas categorias: aquela que
apresentava a mandíbula normalmente
formada, com a maxila atrésica; e a caracterizada
somente pelo prognatismo
mandibular. As más oclusões da 1 a . categoria,
deveriam ser tratadas precocemente,
para evitar o travamento lingual dos
incisivos superiores e o conseqüente retardo
do crescimento maxilar. Já na 2 a .
categoria , seria adequado e prudente não
tratá-la ortodonticamente até que se
consumasse todo o crescimento, para
então se recorrer à cirurgia, sem receio
de danos aos centros de crescimento. 12,39
Porém, observando os efeitos deletérios
resultantes do uso do colete de
Millwaukee sobre a oclusão e a mandíbula,
configurado pelo redirecionamento
do seu vetor de crescimento, despertouse
o interesse pelo tratamento precoce do
prognatismo mandibular. 1,18,22, A
mentoneira foi, então, o aparelho
interceptor utilizado, e a terapia passou
a ser iniciada, logo após o diagnóstico.
Mesmo as “pseudo” Classes III passaram
a ser tratadas precocemente, pois
evoluíam para problemas esqueléticos
verdadeiros, ao final da fase de crescimento.
Os casos com prognatismo mandibular
são interceptados com o uso da
mentoneira e os com atresia maxilar, por
tração com as máscaras faciais. 9,18,22,36,41
A interceptação mostra-se eficiente, pois,
em uma fase precoce, as principais carac-
terísticas do problema são essencialmente
neuromusculares 27 . Entretanto, pela
complexidade do tratamento na fase de
dentadura mista, muitos profissionais,
após algumas experiências frustrantes,
protelam o tratamento até que se estabeleça
a dentadura permanente , quando já
cessou a fase de crescimento ativo. Estes
profissionais acreditam que um
prognatismo mandibular em desenvolvimento
apresenta um potencial genético
pré-determinado, que não será alterado
pelo tratamento precoce. Com este procedimento,
um grande número de jovens
experimentam alterações estéticas desfavoráveis
durante uma fase onde a estética
constitue um fator de relevância psíquica
importante 9 .
Os métodos de diagnóstico e planejamento
foram se tornando cada vez mais
precisos, para melhor orientar o tratamento
e facilitar o procedimento cirúrgico.
A determinação da posição de relação
cêntrica passou a ser considerada como
parte fundamental no diagnóstico da
Classe III, pois uma posição mais anterior
da mandíbula, muitas vezes determinada
por interferências oclusais durante
a posição de relação cêntrica, pode
simular um prognatismo bem mais acentuado
daquele realmente existente 3,13,35 .
A posição natural da cabeça durante o
exame do paciente e as tomadas
radiográficas, também visa a otimização
dos planejamentos. 30,33
Quando se planeja o tratamento de um
paciente jovem com Classe III, deve-se
assegurar o que o crescimento facial
poderá modificar em seu perfil, até a fase
adulta, pois o crescimento mandibular de
uma Classe III tratada precocemente, pode
desenvolver um prognatismo posteriormente,
se ainda ocorrer um crescimento
desfavorável. No intuito de sanar este
problema, desenvolveram-se análises
cefalométricas e métodos de predição de
crescimento, que fornecem dados
estimativos das características faciais do
paciente, até o final da fase de
crescimento. 7,16,25,40
Porém, embora os traçados
cefalométricos tradicionais demonstrem a
extensão das displasias esqueléticas, o
resultado estético pós-cirúrgico não
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depende somente de sua quantificação.
Devido à grande variação de espessura dos
tecidos moles faciais e peribucais, nem
sempre um resultado esqueleticamente
favorável apresenta-se esteticamente
aceitável. Muitos casos, inicialmente
indicados para cirurgias de redução
mandibular, podem ser, na verdade,
tratados com protração de maxila, ou uma
combinação dos dois procedimentos
3,5,6,8,10,14,15,19,20,23,25,28,30,39,42,45 .
ETIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E PLANE-
JAMENTO
As desarmonias esqueléticas podem ser
descritas como resultantes de um
crescimento craniofacial desproporcional
e de etiologia bastante complexa. Os fatores
que as determinam são diversos, mas
apresentam-se intimamente associados
entre si. Dentre os principais fatores
etiológicos da Classe III, destacam-se o
padrão genético (que aparenta ser
predominante), as disfunções endócrinas,
a matriz funcional e o crescimento ósseo
aposicional 11 . Há também, uma correlação
entre a Classe III e a respiração bucal,
durante a fase de crescimento, pois a
maxila pode sofrer uma atresia pela posição
mais inferior da língua, que deixa de
exercer a pressão necessária para o
desenvolvimento maxilar normal. 27
De acordo com as diversas pesquisas
realizadas acerca da incidência das más
oclusões de Classe III, estima-se que a
população atingida oscile de 1 a 12,2 % e
que as taxas mais elevadas encontrem-se
nas populações japonesa e escandinava 25 .
A baixa incidência deste tipo de má oclusão
seria talvez, a responsável pelo reduzido
número de estudos com a finalidade de
instituir alguma técnica mais eficaz para
minimizar tão grave problema 14,25,26 .
Dentre os estudos realizados para
proceder a interceptação da Classe III
6,15,20,24,29,33,40 , o componente ântero-posterior
foi amplamente analisado e discutido,
todavia as informações
concernentes ao componente vertical
ainda são insuficientes. Os surtos de
crescimento dos maxilares são independentes
entre si e do crescimento da base
craniana. A oclusão não influencia no
desenvolvimento das bases ósseas, pois
a adaptabilidade dos dentes no processo
alveolar é compensada pela mudança
no relacionamento mútuo dos maxilares
14.
O plano oclusal parece ser um fator
determinante no desenvolvimento vertical da
face. Segundo SATO 37,38 , o irrompimento
contínuo do molar ocorre, não somente
durante o crescimento das estruturas faciais,
mas também durante a fase pós-pubertária.
Desta maneira, a característica genética pode
não ser a única explicação para o estabelecimento
desse tipo de má oclusão; o
irrompimento contínuo dos segundos e
terceiros molares em um espaço tão reduzido
pode, também, contribuir sobremaneira.
Quando o paciente apresenta um grande
potencial de crescimento vertical da
mandíbula, esta pode rotar em sentido
horário, desenvolvendo uma mordida aberta
anterior. Já se o potencial de crescimento
horizontal for excessivo, pode ocorrer um
deslocamento anterior da mandíbula, determinando
uma Classe III esquelética.
Uma Classe III cirúrgica deve ser
diagnosticada desde o início do tratamento,
portanto o planejamento ortodôntico
deve ser preciso, para se evitar
procedimentos que comprometam a
necessidade de cirurgia posterior. 11,14,23,,41,43
Para um adequado planejamento, deve-se
proceder uma avaliação completa,
destacando alguns itens imprescindíveis:
Histórico do paciente
É importante que se estabeleça a existência
ou não do mesmo problema em
familiares do paciente com Classe III ou
pseudo-Classe III. Quando o padrão de
crescimento for desfavorável, os pais devem
ser advertidos da possível necessidade de
cirurgia posterior, ainda que a fase inicial
do tratamento tenha sido bem sucedida 43 .
Análise frontal e do perfil
Não obstante seja padronizada a análise
do perfil em norma lateral, deve-se
considerar que o paciente se observa ao
espelho em uma visão frontal. Por este
motivo, a análise frontal é de suma
importância, pois registra as alterações do
equilíbrio entre os terços faciais, bem como
as assimetrias 3,43,48 .
Análise radiográfica
Todo diagnóstico deve ser precedido
por análises radiográficas em normas
lateral e frontal, radiografias
ortopantomográficas e periapicais. As
análises cefalométricas tradicionais devem
ser complementadas pela
avaliação WITS 24,25,25,43 (Fig. 1), ótima
para avaliar a relação ântero-posterior
entre as bases ósseas, ou pela
análise de MC NAMARA JR 32 , que
atenta para a proporcionalidade entre
as bases ósseas. Porém, as análises
cefalométricas devem ser
individualizadas para cada caso. Como
exemplo, alguns pacientes com
prognatismo mandibular apresentam
um pogônio considerável, necessitando,
além do reposicionamento mandibular,
uma mentoplastia. Outros, com
apinhamento ântero-inferior grave e
uma condição periodontal de suporte
comprometida, requisitam exodontias
de segundos pré-molares para resolver
o apinhamento, evitando uma retração
anterior excessiva 23,43 .
Musculatura e Articulação
Temporomandibular
Atualmente, um diagnóstico bem
realizado deve contar com a avaliação
dos músculos mastigatórios, bem como
da ATM. Alguns casos cirúrgicos podem
suscitar exames adicionais, como a
tomografia, ou mesmo a pantografia,
para a detecção de alguma
anormalidade local da articulação, bem
como de algum distúrbio funcional
12,25,27,35,43,44 .
Compreensão de pacientes e/ou pais
Deve-se comunicar ao paciente e/ou
aos seus pais, quanto ao problema esquelético
que ele apresenta, mesmo que
a consulta tenha sido solicitada somente
por um problema de apinhamento ânteroinferior.
Se o paciente não deseja se
submeter a uma intervenção cirúrgica, o
profissional deve ponderar muito bem
os riscos e benefícios de um tratamento
ortodôntico nessas condições. A
finalização pode não ser adequada e, talvez,
o tratamento não seja o mais aconselhado,
podendo acarretar problemas
futuros. 23,25,43 .
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ANÁLISE CEFALOMÉTRICA
Para o planejamento de uma cirurgia
ortognática, é fundamental determinar a
extensão da anomalia, bem como
identificar qual das bases ósseas, ou
ambas, seja a responsável pelo problema.
No caso específico da Classe III,
pode-se ter uma mandíbula avançada,
uma maxila retroposta, ou uma combinação
de ambos 14 .
Os métodos cefalométricos tradicionais
utilizam como referência um plano
localizado na base do crânio, o Sela-Násio,
relacionando-o com a maxila e a
mandíbula, originando os ângulos SNA e
SNB. Para um ângulo mandibular normal,
o valor de SNB é estimado em 80º, sendo
maior ou menor nos casos de prognatismo
ou retrognatismo, respectivamente 34 .
A diferença entre as medidas dos ângulos
SNA e SNB, o ângulo ANB, representa
o grau de displasia ântero-posterior
das bases ósseas. O valor de ANB para
jovens com oclusão normal é de 2º. Leituras
abaixo desse valor sugerem
displasias de Classe III. Para os casos cirúrgicos,
porém, é conveniente utilizar
um método de análise que relacione somente
as bases ósseas entre si, pois sabese
que a inclinação da base do crânio
pode influenciar na interpretação real dos
ângulos que determinam o posicionamento
da maxila e da mandíbula. A avaliação
Wits 24 transfere para o plano oclusal
funcional do paciente (máxima intercuspidação),
projeções perpendiculares dos
pontos A e B. Nas Classes III , a leitura
desses ângulos é negativa, com o ponto B
(mandibular), localizado à frente do ponto
A (maxilar). (Fig. 1).
A análise desenvolvida por
MCNAMARA JR 32 também relaciona as
bases óseas entre si. Tomando como referência,
um comprimento normal para
a maxila, pode-se determinar se a mandíbula
apresenta um comprimento normal,
menor ou maior, como o que se espera
nos casos com prognatismo mandibular.
Porém, se a maxila demonstra valores
menores que os normais, deve-se considerar
uma retroposição maxilar,e, neste
caso o seu posicionamento cefalométrico
deve ser corrigido até uma posição ideal,
para que se obtenha um valor proporci-
onal para a mandíbula. A determinação
da dimensão vertical também deve ser
executada pois, se a altura facial inferior
estiver aumentada, é bem provável que
esteja ocorrendo um mascaramento da
totalidade do prognatismo, com um deslocamento
da mandíbula no sentido horário.
Também para aprimorar o diagnóstico,
uma linha partindo do ponto N e
perpendicular ao plano horizontal de
Frankfort, pode ser utilizada como plano
de referência, permitindo melhor observação
das discrepâncias existentes.
Porém, embora as análises de tecido
ósseo sejam suficientes para identificar
a natureza da discrepância, são incompletas
quando se desejam informações
sobre a morfologia e as proporções
faciais e estéticas. O tegumento mole
que recobre os ossos apresenta uma
significativa variação em espessura, dependendo
diretamente da posição e da
dimensão das estruturas ósseas e dentárias.
Como resultado, as mensurações
realizadas em tecido duro podem diferir
consideravelmente das características
que o paciente apresenta, com relação
ao tecido mole. Dentre as regiões
críticas e passíveis destas alterações,
destacam-se o ângulo nasolabial, o
mento e os lábios; estes podem se apresentar
mais ou menos protruídos do
que indica a análise cefalométrica,
caso sejam excessivamente espessos ou
delgados.
A análise de tecidos moles proposta
por LEGAN & BURSTONE 30,concede especial
atenção a esses fatores. Dentre os
ângulos descritos em sua análise, destaca-se
o ângulo da convexidade facial
(ACF), que relaciona a glabela,
subnasal e pogônio (Fig. 2a). O valor
médio de -11º ± 4º sugere um perfil
facial ideal. À medida que esse ângulo
diminui, aproximando-se de um valor
negativo, o perfil torna-se mais característico
de uma Classe III. O autor propõe
uma linha perpendicular ao plano
horizontal, desde a glabela, relacionando-a
com a maxila e a mandíbula (Fig.
2b). Mede-se a distância entre o ponto
subnasal e a linha vertical, paralelamente
ao plano horizontal. Um número negativo
sugere retrusão maxilar. A posi-
Figura 1 - Análise de Wits e as projeções
perpendiculares dos pontos A e B sobre o
plano oclusal funcional.
ção da mandíbula também é avaliada,
medindo a distância entre o pogônio e a
linha vertical, e à medida que o
prognatismo se torna mais evidente,
maior valor se espera dessa distância.
Uma medida importante também proposta
pelo autor é o ângulo inferior da
face, formado pela intersecção das linhas
Sn-Gn e Gn-C (Fig. 2c ). A avaliação deste
ângulo proporciona um bom planejamento
das correções de displasias
ântero-posteriores. Um ângulo obtuso
adverte o clínico para não utilizar procedimentos
que reduzam a proeminência do
mento. Nesse caso, não devem ser realizadas
reduções de mandíbula e sim
protrações de maxila ou cirurgias mandibulares
subapicais. O mesmo ocorre para
pacientes que apresentam uma distância
reduzida entre Pg e C, que exibem uma
mandíbula clinicamente pequena.
Dentre os diversos pontos observados
por ARNETT 3 em sua análise facial, o
rebordo orbitário e o contorno da bochecha
visam facilitar o diagnóstico diferencial
entre retrognatismo maxilar e
prognatismo mandibular. O globo ocular
é, normalmente, posicionado 2 a 4 mm à
frente do rebordo orbitário (Fig. 3); uma
distância maior sugere uma maxila
retroposta. Quanto mais posterior a posição
maxilar, mais plano se mostra o contorno
da bochecha (Fig. 3).
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Outro fator importante de sua análise
3 , relaciona o comprimento do lábio à
exposição gengival. Um “sorriso
gengivoso”, não deve ser tratado à custa
da subexposição dos incisivos, o que acarreta
em um envelhecimento precoce da
face. Deve-se, também, analisar as proporções
faciais do paciente em repouso
de modo a poder identificar um lábio
anatomicamente curto (Fig. 4).
POSIÇÃO DO LÁBIO
O ângulo nasolabial 30 também é uma
medida imprescindível para uma avaliação
estética adequada (Fig. 5a). Um ângulo
nasolabial obtuso sugere algum grau de
hipoplasia maxilar, requisitando como
tratamento, o avanço maxilar ou a
proclinação dos incisivos superiores
4,5,16,30,32,45. Com relação ao lábio inferior,
avalia-se o sulco labiomental, medindo a
profundidade do sulco à linha Li-Pg,
considerando como normal um valor
aproximado de 4 mm (Fig. 5b). Nos casos
com prognatismo mandibular, geralmente
esse valor é reduzido e uma mentoplastia
por adição pode auxiliar no
aprofundamento desse sulco. Deve ser
avaliado também o espaço interlabial, pois
um paciente que apresenta um aumento do
terço inferior da face e um espaço
Figura 2 - A. Ângulo da convexidade facial. B. Posição da maxila e da mandíbula em relação à perpendicular ao plano horizontal. C. Ângulo
inferior da face.
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A
Figura 3 - A- a projeção do rebordo orbitário, medida em relação ao globo ocular.
B- comumente plano nos casos de atresia maxilar, o contorno da bochecha mostrase
interrompido na altura do lábio superior, quando está também envolvido o
prognatismo mandibular.
Figura 4 - com os lábios em repouso, observar a exposição do incisivo e as proporções entre
as subdivisões do terço inferior. O lábio superior corresponde à metade do comprimento do
lábio inferior.
interlabial aumentado, pode requerer
adicionalmente, reduções no sentido
vertical.
As análises do perfil mole associam a
correção da displasia esquelética com a
conquista do equilíbrio facial, bem como
o alcance dos objetivos estéticos e
satisfatórios para o paciente. Entretanto,
a estética facial e o equilíbrio harmônico
são fatores de determinação subjetiva,
culturalmente dependentes, advindos de
padrões familiares e não devem obedecer
simplesmente às medidas impostas
B
pelas avaliações utilizadas como auxiliares
dos planejamentos.
O USO DA MENTONEIRA
A pressão exercida contra o mento
pela mentoneira foi um dos primeiros
intentos para se interceptar o crescimento
mandibular excessivo. NORMAN
KINGSLEY 28, na última década do século
19, idealizou a aplicação da força
extrabucal para resolver os problemas
esqueléticos. Contudo, esta terapia para
o prognatismo mandibular não foi total-
mente aceita inicialmente, pois acreditava-se
que a interceptação não conseguisse
controlar totalmente o crescimento
mandibular. Somente após a II Guerra
Mundial, o uso de forças extrabucais
despertaram novamente para a utilização
das mentoneiras para a correção das
Classe III 5.
A dinâmica da mentoneira pressupõe
o controle do crescimento mandibular
por uma força aplicada no centro de crescimento
condilar da mandíbula. A força
exercida nas direções superior e posterior,
realiza uma aparente oposição aos
vetores anterior e inferior do crescimento
mandibular, embora estudos confirmem
que a magnitude desse controle do
crescimento seja pouco significante
9,12,13,14,17,22,26,,38,41 . O que realmente se
sabe, é que a mentoneira exerce uma
excelente função no redirecionamento
do crescimento mandibular, alterando
seus vetores para os sentidos posterior e
inferior, promovendo um aumento do
terço inferior da face . Com essa característica,
a contra-indicação para o uso da
mentoneira restringe-se aos casos de jovens
que apresentam uma altura facial
inferior aumentada .
A terapia interceptora com a
mentoneira não pode ser considerada
como definitiva para resolver precocemente
todos os casos com prognatismo
mandibular. Sabe-se, porém, que seus
efeitos podem minimizar algumas
características do problema, e ainda, em
alguns casos, produzir resultados estéticos
satisfatórios, quando o tratamento é
realizado em idade precoce e bem
conduzido 9,13,18,34,41 .
MECÂNICA ORTODÔNTICA PRÉ-
CIRÚRGICA
Nos estágios iniciais do tratamento, a
mecânica ortodôntica pré-cirúrgica apresenta
objetivos similares aos da mecânica
convencional, como: correção das
deficiências de comprimento dos arcos,
eliminação de rotações e demais procedimentos
envolvidos durante a fase de
nivelamento. Porém, um caso considerado
cirúrgico deve, desde o início, seguir um
planejamento adequado. Pode ser
extremamente frustrante, envidar os
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Figura 5 - A- Ângulo nasolabial. B- Sulco labiomental.
melhores esforços para o tratamento de
um caso cirúrgico exclusivamente com
ortodontia, e, não obtendo sucesso,
recorrer à terapia cirúrgica como segunda
alternativa.
Para a consecução dos objetivos, os
dentes superiores e inferiores devem estar
bem posicionados em suas bases ósseas,
portanto, devem ser eliminadas as
compensações dentárias comuns como:
incisivos inferiores retroinclinados e ou
incisivos superiores inclinados para vestibular.
Com a descompensação e o conseqüente
agravamento do quadro da má
oclusão, a anomalia revela-se em sua totalidade,
ensejando uma correção
esquelética satisfatória. Estudos recentes
evidenciam que um bom
reposicionamento das bases ósseas consegue-se
às expensas da remoção de todas
as compensações dentárias existentes
5,23,30,43,45 .
Quando há uma discrepância de modelo
significativa, recorrem-se às extrações.
Deve-se, porém, atentar que, ao
serem extraídos elementos dentários do
arco inferior, obtém-se uma relação
molar de Classe III, mas uma relação de
caninos de Classe I, o que reduz a quantidade
de retrusão mandibular no ato cirúrgico.
Portanto, para alguns casos, re-
comenda-se também a extração de dentes
no arco superior, possibilitando uma
maior retrusão mandibular cirúrgica.
Com a extração de dois pré-molares superiores,
obtém-se, ao final do tratamento,
uma relação de molares de Classe II e
de caninos de Classe I. Por esse aspecto,
o planejamento deve ser meticuloso e
conciso pois, extraindo-se dentes inferiores
para uma terapia exclusivamente
ortodôntica, coloca-se em risco o sucesso
de uma terapia cirúrgica posterior 23,45 .
Outro fator característico das Classes
III concerne ao relacionamento transversal
dos arcos. Muitas vezes se observa
uma mordida cruzada posterior no paciente
e quando se articulam seus modelos
de gesso, verifica-se um bom relacionamento
transversal entre as bases. A
inobservância dessa condição pode resultar
numa expansão maxilar desnecessária.
Por outro lado, nos casos com
atresia maxilar, onde se faz necessária a
expansão, devem ser observados cuidadosamente
alguns detalhes, como por
exemplo a condição periodontal da face
vestibular da maxila. Caso sejam observadas
recessões gengivais, devem ser evitadas
as manobras mecânicas de expansão,
devendo esta etapa do tratamento
constar do planejamento cirúrgico 4,23 .
Assim que sejam alcançados os
objetivos ortodônticos do tratamento, o
profissional deve manter os arcos finais
por um período mínimo de 4 a 6 semanas
antes da tomada de novas radiografias.
Só assim poderá estar seguro de que
foi manifestado todo o potencial de movimentação
dos arcos e que não ocorreu
alteração desde a tomada dos últimos
registros. Modelos precisos são confeccionados,
para a cirurgia de modelos e
para a confecção do guia cirúrgico. Estes
modelos são montados em articulador,
com as devidas tomadas de arco facial de
registros, em cera. Somente desta maneira
pode ser realizada uma cirurgia de
modelos simulando os movimentos necessários.
Após esta etapa, e determinadas
as dimensões dos procedimentos cirúrgicos,
deve-se analisar a oclusão proposta
e incluir qualquer alteração necessária,
considerando-se que após a cirurgia
é prudente que pouca ou nenhuma
movimentação ortodôntica seja requisitada
4,10,14,23 .
CIRURGIA EM MODELOS
A razão básica para se realizar a cirurgia
em modelos é determinar se o procedimento
cirúrgico indicado produzirá
um relacionamento oclusal adequado, ou
pelo menos, que a mecânica realizada no
pós-cirúrgico o produza. Se uma boa
oclusão dos modelos não for obtida, o
ortodontista deve planejar as
movimentações dentárias que ainda devem
ser realizadas ortodonticamente, antes da
cirurgia.
Há, basicamente, dois tipos de cirurgia
que são planejadas com os
modelos, a cirurgia com deslocamento
de todo o arco, e a segmentada. A
cirurgia com deslocamento total do
arco, pode ser realizada ocluindo
manualmente os modelos, até uma
posição de melhor relação dentária
possível, ou pela montagem em um
articulador simples. Já a cirurgia segmentada
requer maiores cuidados, a
começar pela fidelidade da reprodução
dos modelos. A quantidade de movimentação
realizada no ato cirúrgico,
bem como os locais eleitos para as
osteotomias, vão ser determinados por este
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procedimento laboratorial. Portanto, é
imprescindível que o próprio cirurgião
realize essa etapa do planejamento 4,23 .
Ao final da cirurgia nos modelos, quando
estiverem determinadas as alterações a
serem realizadas e a posição final dos arcos,
um guia cirúrgico deve ser construído, em
acrílico, para reproduzir durante o ato
cirúrgico, a relação interarcos planejada.
Este guia deve se apresentar o mais delgado
possível, sendo também utilizado como
contenção, durante a fixação pós-cirúrgica
4,10,23 .
TÉCNICAS CIRÚRGICAS 5
A eleição da técnica apropriada e dos
locais das osteotomias depende da extensão
da deformidade, da quantidade de
correção esquelética necessária e das alterações
estéticas requisitadas.
A técnica mandibular intrabucal mais
utilizada é a osteotomia sagital com separação
do ramo. Em alguns casos específicos,
a ostectomia de corpo e a
osteotomia subapical são indicadas.
OSTEOTOMIA SAGITAL POR SEPA-
RAÇÃO DO RAMO (Fig. 6 )
Indicada para quando se desejam
grandes alterações bidimensionais para a
correção de problemas esqueléticos
mandibulares. Quando são planejadas
correções verticais e ântero-posteriores , a
osteotomia sagital promove um maior
contato ósseo, contribuindo sobremaneira
para a estabilização dos segmentos.
Resultados semelhantes também são obtidos
com a osteotomia vertical, ficando a opção
a cargo do cirurgião. Nas cirurgias com
separação dos ramos, deve-se atentar para
a posição dos côndilos em relação às
cavidades glenóides, que devem estar
centrados. É importante ressaltar que, uma
posição forçada dos côndilos para posterior
pode recidivar para uma relação esquelética
de Classe III.
OSTECTOMIA DE CORPO
Esta modalidade de técnica cirúrgica
é geralmente indicada quando se deseja
uma pequena redução mandibular, não
mais que o espaço de um dente. Também
é recomendada nos casos em que os
locais eleitos para as modificações situ-
Figura 6 - Osteotomia sagital por separação do ramo.
am-se nas regiões anteriores ao local da
ostectomia, quando não se deseja alterar
a relação oclusal.
Ostectomia em “V”, “Y” ou retangular
As ostectomias em “V” ou “Y” são
indicadas para os casos de mordida aberta
anterior resultante de uma reversão
excessiva da Curva de Spee no arco inferior,
e quando não estão planejados procedimentos
cirúrgicos maxilares (Fig. 7a).
Já a ostectomia retangular promove um
melhor fechamento de mordida quando
a mordida aberta é resultante de degrau
no plano oclusal inferior (Fig. 7b ).
OSTEOTOMIA SUBAPICAL (Fig. 8)
Pode ser efetuada quando a
protrusão mandibular localiza-se, quase
que exclusivamente, em sua porção
alveolar anterior, com ocasional mordida
cruzada anterior, porém, sem qualquer
tipo de cruzamento lateral. É importante
que as relações dentárias na região
posterior sejam satisfatórias. Geralmente,
a estética pode estar discretamente
comprometida pela ausência de profundidade
de sulco labiomentoniano.
Cirurgia de Le Fort I (Fig. 9)
Nas Classes III, quando a redução
mandibular não favorece uma estética
aceitável, e que o terço médio da face
encontra-se retruído, ou mesmo quando
há uma deficiência maxilar associada à
protrusão mandibular, são requisitados
procedimentos para o avanço maxilar. É,
também aplicada, quando se deseja reduzir
o excesso alveolar maxilar, contribuindo
para a redução da exposição
gengival (excesso alveolar anterior), para
a correção do plano oclusal inclinado nas
mordidas abertas (excesso alveolar
posterior), ou quando ocorra uma
combinação de ambos.
A cirurgia de Le Fort I desloca totalmente
a maxila, quando não se exige expansão
posterior, podendo ser realizada
por segmentações, para a correção de
mordidas cruzadas ou abertas. A cirurgia
segmentada deve ser cuidadosamente
planejada, pois, nos locais eleitos para as
osteotomias, deve-se contar com um
paralelismo radicular ideal, para evitar o
comprometimento das raízes, durante o ato
cirúrgico .
FIXAÇÃO E CONTENÇÃO
Antes da fixação, deve-se certificar que
os côndilos encontram-se bem
posicionados na cavidade glenóide, isto é,
numa posição de repouso, não forçada.
Uma posição forçada dos côndilos nos
sentidos posterior e superior, pode
ocasionar uma recidiva imediata nas
direções opostas.
A mandíbula apresenta uma forte tendência
de rotação em direção posterior e
inferior durante a fixação, como efeito
secundário às forças exercidas pela musculatura.
A maioria das recidivas ocorre nos
casos em que a mandíbula é movida no
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Figura 7 - A- Ostectomia em “V” e “Y”. B- Ostectomia retangular.
Figura 8 - Osteotomia subapical.
sentido anti-horário, após a osteotomia do
ramo. Para evitar este inconveniente, o
planejamento deve evitar esta manobra e
ainda incluir alguma sobrecorreção, bem
como deve ser confeccionado um guia cirúrgico
delgado, para assegurar uma
melhor posição da mandíbula,
minimizando o efeito das interferências
oclusais 4,18,22,31,43,46 .
Após a fase de contenção pós cirúrgica,
a terapia ortodôntica é retomada para
a finalização do caso, que geralmente
consiste em procedimentos de intercuspidação
10 . O uso de elásticos de Classe III é
de grande valia nesta etapa, pois controla
o efeito de recidiva da relação interarcos,
além de assegurar uma adequada posição
da mandíbula, em oposição à sua tendência
de rotação 23,29 .
CASO CLÍNICO
A paciente C. O., com 20 anos de idade,
procurou o tratamento ortodôntico, com as
seguintes queixas: má oclusão, exposição
gengival excessiva ao sorrir e estética facial
desagradável. Ao exame clínico, constatouse
uma Classe III, com mordida cruzada,
exposição gengival de 6mm, 4 mm de
apinhamento ântero-inferior e 4 mm de
sobressaliência negativa. Esteticamente, o
perfil prognata associava-se à incompetência
labial superior e à deficiência do terço
médio facial. ( Fig. 10 )
Figura 9 - Cirurgia maxilar tipo Le Fort 1.
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DIAGNÓSTICO
Cefalometricamente, apresentava um
padrão esquelético vertical, classificado,
pelo índice de Vert, como dolicofacial
suave. A Classe III resultou de uma
retroposição maxilar com um discreto
prognatismo mandibular. A mordida
aberta esquelética, associada à exposição
gengival excessiva, denotavam um
excesso alveolar da maxila.
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento
visavam a
1 - Correção do prognatismo mandibular,
da retrusão do terço médio da
face e do perfil mole.
2 - Correção da mordida aberta
esquelética e do excesso vertical
maxilar.
3 - Obtenção de um vedamento
labial passivo e de uma estética
agradável.
4 - Aquisição de uma oclusão mu-
Figura 10 - fotos extra e intrabucais iniciais.
tuamente protegida e uma relação
estável de Classe I, mantida em relação
cêntrica.
5 - Consecução dos objetivos funcionais
neuromusculares, e a
6 - Obtenção da estabilidade póstratamento.
PLANO DE TRATAMENTO
Para atingir os objetivos do tratamento,
foi necessária a interação com
o tratamento cirúrgico. Os
procedimentos ortodônticos anteriores
à cirurgia, constituíram-se,
principalmente, de alinhamento e
nivelamento dos arcos, com o principal
objetivo de eliminar totalmente as
compensações (Fig. 11). O apinhamento
ântero-inferior foi corrigido pela
inclinação dos incisivos para vestibular
(descompensação) e pela correção das
giroversões excessivas dos segundos
pré-molares. A duração da fase précirúrgica
foi de 14 meses. Não foram
requisitadas extrações dentárias.
Concluída esta fase, nova
documentação foi realizada, incluindo
a montagem em articulador e a
pantografia. Cirurgicamente, a maxila
foi impactada pela técnica de Le Fort
I, em 6 mm na região anterior e 4 mm
na posterior, além de avançada 7 mm.
A mandíbula foi reduzida 7 mm, por
osteotomia sagital. A fixação rígida foi
mantida por 50 dias. A fase pós-cirúrgica
constituiu-se de
procedimentos de intercuspidação e
de terapia com elásticos de Classe III.
Após a remoção do aparelho, foram
utilizadas placas de Hawley como
contenção superior e inferior por 12
meses de uso diuturno e 24 meses de
uso noturno. Adicionalmente, foram
colados segmentos flexíveis de arco
nos primeiros e segundos pré-molares
inferiores de ambos os lados, como
contenção das giroversões corrigidas
(Fig. 12).
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Figura 11 - fase pré-cirúrgica. Observar as descompensações dentárias.
Figura 12 - fotos extra e intrabucais ao final do tratamento.
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CONCLUSÃO
Parece lícito concluir que:
a) Mesmo nos casos que apresentam
características genéticas hereditárias e
raciais marcantes, a interceptação precoce
é aconselhada. A protração da maxila
nos casos de atresia maxilar e o uso
da mentoneira, em alguns casos de
prognatismo mandibular, pode modificar
os vetores de crescimento, minimizando
os problemas advindos da anomalia e
obtendo resultados estéticos aceitáveis.
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b) As Classes III não decorrem somente
da protrusão mandibular; muitas vezes são
resultantes da atresia maxilar. O
planejamento cirúrgico, portanto, deve ser
extremamente minucioso, para se evitar
resultados estéticos desagradáveis.
c) As medidas cefalométricas, embora
de grande utilidade, não constituem o único
meio de diagnóstico para um planejamento
cirúrgico adequado. Devem ser realizadas
análises de perfil mole, bem como uma
cuidadosa observação clínica do paciente.
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d) A opção por um tratamento cirúrgico
deve ser concisa desde o início, pois a
indicação ou não de extrações e a mecânica
eleita, podem diferir das realizadas nos
casos tratados exclusivamente com terapia
ortodôntica.
e) É imprescindível que o planejamento
ortodôntico-cirúrgico, seja resultante de
uma total interação ortodontista-cirurgião,
durante as fases decisivas do tratamento.
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