Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico da Classe III - Dental Press

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A Figura 3 - A- a projeção do rebordo orbitário, medida em relação ao globo ocular. B- comumente plano nos casos de atresia maxilar, o contorno da bochecha mostrase interrompido na altura do lábio superior, quando está também envolvido o prognatismo mandibular. Figura 4 - com os lábios em repouso, observar a exposição do incisivo e as proporções entre as subdivisões do terço inferior. O lábio superior corresponde à metade do comprimento do lábio inferior. interlabial aumentado, pode requerer adicionalmente, reduções no sentido vertical. As análises do perfil mole associam a correção da displasia esquelética com a conquista do equilíbrio facial, bem como o alcance dos objetivos estéticos e satisfatórios para o paciente. Entretanto, a estética facial e o equilíbrio harmônico são fatores de determinação subjetiva, culturalmente dependentes, advindos de padrões familiares e não devem obedecer simplesmente às medidas impostas B pelas avaliações utilizadas como auxiliares dos planejamentos. O USO DA MENTONEIRA A pressão exercida contra o mento pela mentoneira foi um dos primeiros intentos para se interceptar o crescimento mandibular excessivo. NORMAN KINGSLEY 28, na última década do século 19, idealizou a aplicação da força extrabucal para resolver os problemas esqueléticos. Contudo, esta terapia para o prognatismo mandibular não foi totalmente aceita inicialmente, pois acreditava-se que a interceptação não conseguisse controlar totalmente o crescimento mandibular. Somente após a II Guerra Mundial, o uso de forças extrabucais despertaram novamente para a utilização das mentoneiras para a correção das Classe III 5. A dinâmica da mentoneira pressupõe o controle do crescimento mandibular por uma força aplicada no centro de crescimento condilar da mandíbula. A força exercida nas direções superior e posterior, realiza uma aparente oposição aos vetores anterior e inferior do crescimento mandibular, embora estudos confirmem que a magnitude desse controle do crescimento seja pouco significante 9,12,13,14,17,22,26,,38,41 . O que realmente se sabe, é que a mentoneira exerce uma excelente função no redirecionamento do crescimento mandibular, alterando seus vetores para os sentidos posterior e inferior, promovendo um aumento do terço inferior da face . Com essa característica, a contra-indicação para o uso da mentoneira restringe-se aos casos de jovens que apresentam uma altura facial inferior aumentada . A terapia interceptora com a mentoneira não pode ser considerada como definitiva para resolver precocemente todos os casos com prognatismo mandibular. Sabe-se, porém, que seus efeitos podem minimizar algumas características do problema, e ainda, em alguns casos, produzir resultados estéticos satisfatórios, quando o tratamento é realizado em idade precoce e bem conduzido 9,13,18,34,41 . MECÂNICA ORTODÔNTICA PRÉ- CIRÚRGICA Nos estágios iniciais do tratamento, a mecânica ortodôntica pré-cirúrgica apresenta objetivos similares aos da mecânica convencional, como: correção das deficiências de comprimento dos arcos, eliminação de rotações e demais procedimentos envolvidos durante a fase de nivelamento. Porém, um caso considerado cirúrgico deve, desde o início, seguir um planejamento adequado. Pode ser extremamente frustrante, envidar os REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR VOLUME 2, Nº 6 NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997 16
Figura 5 - A- Ângulo nasolabial. B- Sulco labiomental. melhores esforços para o tratamento de um caso cirúrgico exclusivamente com ortodontia, e, não obtendo sucesso, recorrer à terapia cirúrgica como segunda alternativa. Para a consecução dos objetivos, os dentes superiores e inferiores devem estar bem posicionados em suas bases ósseas, portanto, devem ser eliminadas as compensações dentárias comuns como: incisivos inferiores retroinclinados e ou incisivos superiores inclinados para vestibular. Com a descompensação e o conseqüente agravamento do quadro da má oclusão, a anomalia revela-se em sua totalidade, ensejando uma correção esquelética satisfatória. Estudos recentes evidenciam que um bom reposicionamento das bases ósseas consegue-se às expensas da remoção de todas as compensações dentárias existentes 5,23,30,43,45 . Quando há uma discrepância de modelo significativa, recorrem-se às extrações. Deve-se, porém, atentar que, ao serem extraídos elementos dentários do arco inferior, obtém-se uma relação molar de Classe III, mas uma relação de caninos de Classe I, o que reduz a quantidade de retrusão mandibular no ato cirúrgico. Portanto, para alguns casos, re- comenda-se também a extração de dentes no arco superior, possibilitando uma maior retrusão mandibular cirúrgica. Com a extração de dois pré-molares superiores, obtém-se, ao final do tratamento, uma relação de molares de Classe II e de caninos de Classe I. Por esse aspecto, o planejamento deve ser meticuloso e conciso pois, extraindo-se dentes inferiores para uma terapia exclusivamente ortodôntica, coloca-se em risco o sucesso de uma terapia cirúrgica posterior 23,45 . Outro fator característico das Classes III concerne ao relacionamento transversal dos arcos. Muitas vezes se observa uma mordida cruzada posterior no paciente e quando se articulam seus modelos de gesso, verifica-se um bom relacionamento transversal entre as bases. A inobservância dessa condição pode resultar numa expansão maxilar desnecessária. Por outro lado, nos casos com atresia maxilar, onde se faz necessária a expansão, devem ser observados cuidadosamente alguns detalhes, como por exemplo a condição periodontal da face vestibular da maxila. Caso sejam observadas recessões gengivais, devem ser evitadas as manobras mecânicas de expansão, devendo esta etapa do tratamento constar do planejamento cirúrgico 4,23 . Assim que sejam alcançados os objetivos ortodônticos do tratamento, o profissional deve manter os arcos finais por um período mínimo de 4 a 6 semanas antes da tomada de novas radiografias. Só assim poderá estar seguro de que foi manifestado todo o potencial de movimentação dos arcos e que não ocorreu alteração desde a tomada dos últimos registros. Modelos precisos são confeccionados, para a cirurgia de modelos e para a confecção do guia cirúrgico. Estes modelos são montados em articulador, com as devidas tomadas de arco facial de registros, em cera. Somente desta maneira pode ser realizada uma cirurgia de modelos simulando os movimentos necessários. Após esta etapa, e determinadas as dimensões dos procedimentos cirúrgicos, deve-se analisar a oclusão proposta e incluir qualquer alteração necessária, considerando-se que após a cirurgia é prudente que pouca ou nenhuma movimentação ortodôntica seja requisitada 4,10,14,23 . CIRURGIA EM MODELOS A razão básica para se realizar a cirurgia em modelos é determinar se o procedimento cirúrgico indicado produzirá um relacionamento oclusal adequado, ou pelo menos, que a mecânica realizada no pós-cirúrgico o produza. Se uma boa oclusão dos modelos não for obtida, o ortodontista deve planejar as movimentações dentárias que ainda devem ser realizadas ortodonticamente, antes da cirurgia. Há, basicamente, dois tipos de cirurgia que são planejadas com os modelos, a cirurgia com deslocamento de todo o arco, e a segmentada. A cirurgia com deslocamento total do arco, pode ser realizada ocluindo manualmente os modelos, até uma posição de melhor relação dentária possível, ou pela montagem em um articulador simples. Já a cirurgia segmentada requer maiores cuidados, a começar pela fidelidade da reprodução dos modelos. A quantidade de movimentação realizada no ato cirúrgico, bem como os locais eleitos para as osteotomias, vão ser determinados por este REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA MAXILAR VOLUME 2, Nº 6 NOVEMBRO / DEZEMBRO - 1997 17
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