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Introdução<br />
6<br />
Revascularização do Miocárdio<br />
A cirurgia de revascularização do miocárdio foi<br />
proposta por Vineberg em 1945, a idéia era implantar a<br />
artéria torácica interna no miocárdio. Porém devido à<br />
ausência de exames que comprovassem sua eficácia os<br />
resultados a princípio foram muito questionados. Assim a<br />
cirurgia de revascularização do miocárdio só ganhou<br />
interesse a partir de 1959 quando os estudos de Sones<br />
levaram os exames de cateterismo cardíaco para a<br />
prática clínica possibilitando a demonstração do<br />
procedimento proposto por Vineberg em 1945. Hoje é<br />
uma das cirurgias mais freqüentemente realizadas em<br />
todo mundo 10 .<br />
A doença arterial coronariana (DAC) continua<br />
sendo o mal que mais mata no Brasil e também nos<br />
países desenvolvidos, em pessoas com idade entre 50 e<br />
64 anos chega a ser responsável por cerca de 36% dos<br />
óbitos e naquelas com idade acima de 65 anos<br />
responsabiliza-se por 42% das mortes 10 .<br />
A DAC ocorre devido a lesões na camada<br />
íntima das coronárias (podem envolver também a média<br />
e a adventícia) que evoluem com a formação de placas<br />
ateroscleróticas. Estas obstruem o fluxo sanguíneo<br />
coronariano, o que acarreta em um desequilíbrio entre a<br />
oferta e demanda de oxigênio para o miocárdio,<br />
resultando em má perfusão deste (figura 1). As sérias<br />
conseqüências podem manifestar-se clinicamente como<br />
angina estável, angina instável ou infarto do miocárdio<br />
(necrose celular por hipóxia).<br />
Figura 1 - Redução do fluxo sangüíneo miocárdico, com privação<br />
de oxigênio devido DAC. Fonte: 11<br />
Diante disso a cirurgia de revascularização do<br />
miocárdio (RM) com o objetivo de reestabelecer o<br />
suprimento sanguíneo adequado ao miocárdio por meio<br />
da abordagem das artérias coronarianas se apresenta<br />
como uma forma de tratamento da insuficiência<br />
coronariana.<br />
Indicações<br />
Tabela 1- Indicações para a Operação de<br />
Revascularização Miocárdica isolada em Pacientes com<br />
Angina Estável, Angina Instável e Infarto Agudo do<br />
Miocárdio<br />
Condutos<br />
A cirurgia de revascularização do miocárdio<br />
realiza uma ponte (“by-pass”) entre a artéria coronária<br />
doente e outra artéria (aorta geralmente). O by-pass é<br />
realizado por meio de condutos, estes são enxertos que<br />
podem ser da própria pessoa (auto-enxertos) ou<br />
sintéticos. Os sintéticos são pouco utilizados, portanto<br />
descreveremos o uso dos auto-enxertos.<br />
Os auto-enxertos podem ser arteriais ou<br />
venosos. O conduto venoso mais utilizado é a veia<br />
safena, enquanto que dentre os arteriais destaca-se o<br />
uso da artéria torácica interna (ATI).<br />
Para o sucesso da cirurgia de revascularização<br />
do miocárdio é de fundamental importância a escolha de<br />
um conduto adequado. A escolha do conduto leva em<br />
consideração fatores como, por exemplo, que o conduto<br />
tenha comprimento necessário para atingir a artéria<br />
desejada, um diâmetro interno em torno de 2-3 mm,<br />
espessura da parede
Veia safena<br />
Dentre as principais vantagens do uso da veia<br />
safena destacam-se a facilidade de coletá-la, de<br />
manipulá-la bem como sua resistência ao espasmo.<br />
Porém apesar de continuar patente durante anos (88%<br />
precocemente após o enxerto e 75% em 5 anos) é fato<br />
que tal enxerto venoso é mais sujeito ao<br />
desenvolvimento de aterosclerose tardia que outros<br />
condutos como a artéria torácica interna.<br />
Diante disso estratégias farmacológicas foram<br />
criadas para aumentar a patência do enxerto. Alguns<br />
ensaios clínicos randomizados, por exemplo,<br />
evidenciaram que o uso precoce de aspirina reduz a<br />
oclusão do conduto venoso no primeiro ano após a<br />
cirurgia de revascularização do miocárdio RM bem como<br />
também a administração da mesma nas primeiras 48<br />
horas diminui os riscos de mortalidade, IAM, AVC, e<br />
insuficiência renal no período pós-operatório. O uso das<br />
estatinas também ganhou destaque, pois ao manterem<br />
colesterol LDL com valores abaixo de 100 mg /dL<br />
reduziram a ocorrência de aterosclerose nas artérias<br />
coronárias nativas bem como no enxerto venoso, isso<br />
conseqüentemente diminuiu a necessidade de<br />
reintervenções cirúrgicas das coronárias. Acredita-se<br />
que no futuro a terapia gênica por sua capacidade de<br />
modificar o endotélio possa evitar o desenvolvimento de<br />
aterosclerose no enxerto venoso 5 .<br />
A veia safena mais utilizada é a interna<br />
(magna), porém se não for possível o uso desta pode-se<br />
utilizar a veia safena externa (parva). Devido a essa<br />
maior freqüência de uso, discorreremos a seguir acerca<br />
do emprego da veia safena magna na cirurgia de RM.<br />
Assim como a veia safena parva a veia safena<br />
magna origina-se de forma indireta do arco venoso<br />
dorsal do pé. Apesar da variação anatômica, deste arco<br />
partem duas veias, uma prosseguirá medialmente (veia<br />
marginal medial) enquanto que a outra ascenderá<br />
lateralmente (veia marginal lateral) como mostra a figura<br />
3. Essas então originarão respectivamente as veias<br />
safenas magna e parva.<br />
Figura 3- Formação do arco venoso dorsal do pé:<br />
(1)Veia marginal lateral (2) Veia marginal medial<br />
Fonte: 1<br />
A veia safena magna ascende na face medial<br />
da perna lado a lado com o nervo frênico. Ao chegar na<br />
região do joelho desvia-se para passar posterior aos<br />
côndilos mediais da tíbia e do fêmur e em seguida voltase<br />
para frente e prossegue seu trajeto obliquamente na<br />
face anteromedial da coxa acompanhando a direção do<br />
músculo sartório (figura 4). Finalmente desemboca na<br />
veia femoral comum, concluindo seu trajeto.<br />
Figura 4- Trajeto da veia safena magna<br />
Fonte: 1<br />
O ideal é que a veia safena tenha diâmetro de<br />
3,5 mm e seja isenta de varicosidade ou estreitamentos.<br />
História de retiradas prévias de veias safenas, doença de<br />
estase venosa, insuficiência vascular arterial, presença<br />
de ferimentos não-cicatrizados, veias varicosas ou<br />
tromboflebite superficial são informações que influenciam<br />
na escolha da perna direita ou esquerda 8 . No préoperatório<br />
pode-se utilizar o ultra-som Doppler para<br />
avaliar a veia e também para localizar anatomicamente o<br />
vaso a fim de prever a extensão da incisão cutânea.<br />
• Técnica para colher o enxerto<br />
A incisão para obter a veia safena parte da<br />
virilha, medial ao pulso da artéria femural, e acompanha<br />
o trajeto da veia. De outro modo pode-se realizar a<br />
incisão partindo do tornozelo, anterior ao maléolo medial<br />
e ampliando para cima. Pode-se realizar uma única e<br />
longa incisão ou várias incisões cutâneas intercaladas<br />
por pontes de pele intactas (Figura 5 letras A e B). O uso<br />
desta última técnica além de proporcionar menor<br />
extensão da incisão é mais recomendada para pacientes<br />
com doença vascular periférica ou diabéticos, pois além<br />
de proporcionarem um melhor fechamento do ferimento<br />
está relacionada com menores índices de infecção e dor<br />
pós-operatória.<br />
A pele na região do joelho está muito sujeita a<br />
movimentação o que pode dificultar a cicatrização de<br />
uma incisão nessa região. Por isso pode-se fazer<br />
alternativamente o que apresenta a figura 5 letra A,<br />
porém sem incisar a pele nesta região.<br />
Disseca-se a veia e a separa de seus ramos<br />
manipulando-se apenas a sua camada adventícia<br />
(técnica do “não tocar”). Não se deve tracionar ou estirar,
esse cuidado evita a ocorrência de lesão endotelial e<br />
trombose. Deve-se clipar ou ligar as colaterais para que<br />
não ocorram complicações hemorrágicas após a cirurgia.<br />
Após se dissecar a veia secciona-se a mesma nos<br />
extremos (virilha e tornozelo) para finalmente retirá-la.<br />
Em seguida liga-se os cotos da veia que ficaram nos<br />
extremos. Injeta-se sangue autólogo heparinizado no<br />
enxerto venoso para ser preservado até o momento de<br />
ser utilizado (Figura 5 letra C). Ao passo que o enxerto<br />
venoso recebe o sangue autólogo heparinizado pode-se<br />
identificar e ligar os ramos que foram seccionados.<br />
Fecha-se o ferimento da perna em camadas<br />
para evitar que ocorram hematomas bem como para<br />
reduzir o risco de infecções<br />
Figura 5 – Dissecção da veia safena magna<br />
Fonte: 5, pg 610<br />
Artéria torácica interna<br />
As artérias torácicas internas, também<br />
chamadas de mamárias internas, possuem alta taxa de<br />
patência (90% em 10 anos) e o uso delas tem sido<br />
associado a sobrevida livre de eventos cardíacos tardios.<br />
Tais artérias possuem um endotélio mais resistente à<br />
lesões quando comparados a veia safena assim resistem<br />
melhor ao desenvolvimento da aterosclerose. Por<br />
possuírem uma lâmina elástica interna não fenestrada e,<br />
portanto capaz de inibir migração celular tais artérias são<br />
mais resistentes a hiperplasia da camada íntima. A<br />
camada média, com poucas células musculares lisas,<br />
exibe menor proliferação em resposta a alguns fatores<br />
como o fator de crescimento derivado de plaquetas 5 .<br />
No pós-operatório as artérias torácicas internas<br />
respondem de forma favorável a medicamentos<br />
utilizados, pois possuem uma produção basal maior de<br />
óxido nítrico e prostaciclinas por exemplo. Além disso,<br />
após a cirurgia tais artérias se remodelam para se<br />
adaptar às novas condições (aumentam seu diâmetro e<br />
fluxo de sangue assemelhando-se de certa forma com as<br />
artérias coronárias normais) 5 .<br />
A artéria torácica interna esquerda (ATIE)<br />
comumente é usada como conduto para a artéria<br />
descendente anterior esquerda (DAE). Já o pedículo da<br />
ATI direita pode ser usado como enxerto para artéria<br />
coronária direita (ACD) bem como para a artéria<br />
descendente posterior (ADP) ou ramos da circunflexa<br />
esquerda se tiver tamanho suficiente. Porém<br />
dependendo do paciente os benefícios do uso desses<br />
condutos precisam ser pesados com os riscos. Foi<br />
descoberto, por exemplo, que paciente diabético possui<br />
um risco 14 vezes maior de infecção esternal devido a<br />
mobilização bilateral das ATIs. Não é recomendável o<br />
uso de ATIE para substituir enxertos de alto fluxo<br />
(safena) 8 .<br />
A ATI origina-se da primeira parte da artéria<br />
subclávia sozinha ou associada com outras artérias,<br />
oposta a origem do tronco tireocervical. Segue seu<br />
trajeto afastando-se lateralmente do esterno à medida<br />
que prossegue de forma descendente (figura 6).<br />
Geralmente termina a nível do 6º espaço intercostal onde<br />
emite dois ou mais raramente, três ramos.<br />
A ATI irriga a parede anterior do tórax, osso<br />
esterno, músculo peitoral maior, glândulas mamárias, o<br />
pericárdio, nervo frênico, diafragma e parede abdominal<br />
anterior.<br />
A relação que a ATI mantêm com o nervo<br />
frênico é muito importante visto que o rompimento deste<br />
por meio do uso do eletrocautério, por exemplo, causa<br />
paralisia de diafragma. O cuidado para não romper tal<br />
nervo desse ser mantido desde a origem da ATI, visto<br />
que o local de cruzamento desta sobre o nervo é muito<br />
variável. A artéria pericárdico-frênica, ramo da ATI em<br />
90% dos indivíduos, corre paralela ao nervo frênico e sua<br />
lesão pode causar isquemia do nervo frênico e como<br />
conseqüência também causa paralisia do diafragma.<br />
Em cerca de 1/3 do seu trajeto a artéria ATI é<br />
recoberta pelo músculo transverso do tórax como mostra<br />
a figura 7.
Figura 7 - Artéria torácica interna esquerda (ATIe) e direita<br />
(ATId) sinuosas, e veia torácica interna direita (VTId), recobertas<br />
pelo músculo transverso do tórax (MTT).<br />
Fonte : 7<br />
• Técnica para colher o enxerto<br />
Para colheita da ATI faz-se uma esternotomia<br />
mediana. Se o paciente está estável disseca-se a pleura<br />
da parede torácica e não é necessário incisar<br />
inicialmente o pericárdio. Já em caso de paciente<br />
instável ou que apresenta uma anatomia coronariana<br />
muito debilitada deve-se incisar o pericárdio, expor o<br />
coração, colocar o paciente em circulação extra-corpórea<br />
para então se dissecar a ATI 12 .<br />
Pode-se colher o pedículo da ATI ou a própria<br />
artéria esqueletizada (figuras 8 e 9).<br />
Figura 8 – Dissecção pediculada da<br />
artéria torácica interna esquerda.<br />
Fonte: 4, pg 263<br />
Figura 9 - Dissecção esqueletizada da<br />
artéria torácica interna esquerda.<br />
Na técnica pediculada inicialmente disseca-se<br />
o pedículo arterial a nível da 3ª ou 4ª costela separandoo<br />
da respectiva costela. Os ramos na parede torácica<br />
são ligados ou cauterizados e os ramos na ATI ligados<br />
para evitar perda de sangue. Especialmente deve-se<br />
atentar quanto a presença do ramo costal lateral, visto<br />
que o calibre deste é comparável com ao da ATI (figura<br />
10). Deve-se evitar cauterizações próximas a ATI para<br />
evitar lesões.<br />
Figura 10 – Artéria torácica interna direita (ATId) dá um grande ramo<br />
costal lateral (RCL) e a artéria pericárdico-frênica (APF) que<br />
acompanha o nervo frênico (NF).<br />
Fonte: 7<br />
Em seguida prossegue-se a dissecar proximal e<br />
distalmente. A dissecção proximal da ATI é realizada até<br />
próximo de sua origem (inferiormente à subclávia) tendo<br />
cuidado com a relação dessa artéria com o nervo frênico,<br />
como dito anteriormente. Para realizar a dissecção distal<br />
divide-se o músculo transverso a fim de identificar o<br />
trajeto da ATI nesse músculo para então dissecá-la até o<br />
nível de sua bifurcação.<br />
Apesar de a esqueletização ser uma técnica<br />
mais exigente apresenta diversas vantagens em relação<br />
a técnica pediculada. Diferentemente da técnica<br />
pediculada ela quase não altera a vascularização do<br />
esterno. Isso se deve ao fato de que na esqueletização<br />
apenas a ATI é removida, não se aborda a rede venosa.<br />
Pode-se destacar também que a esqueletização<br />
proporciona melhor fluxo e permite a formação de mais<br />
anastomoses em comparação com a outra técnica.<br />
Após a dissecção o paciente é heparinizado e<br />
secciona-se então a ATI a nível de sua bifurcação para<br />
em seguida medir o seu fluxo. Clampea-se ou liga-se a<br />
extremidade distal da ATI e inocula-se o pedículo com<br />
jato de solução de papaverina para causar vasodilatação<br />
e evitar a ocorrência de espasmos. Comumente a ATI é<br />
usada como enxerto direto à artéria coronária doente<br />
(figura 11).
Mas caso a ATI não possua um fluxo ou<br />
pulsatilidade apropriada a mesma será usada como<br />
enxerto livre 8 . Nesse caso faz-se uma secção proximal<br />
da ATI, desconectando-a de sua origem (artéria<br />
subclávia). Geralmente a ATI quando usada como<br />
enxerto livre é anastomosada distalmente na artéria<br />
coronária doente e proximalmente à outro conduto<br />
(artéria safena magna ou radial por exemplo). Este então<br />
é anastomosado à aorta ascendente.<br />
Figura 11: Artéria torácica interna esquerda anastomosada<br />
com o ramo interventricular anterior Fonte: 10, pg 95<br />
Artéria Radial<br />
A artéria radial é outro conduto arterial que pode<br />
ser utilizado para revascularizar o coração, geralmente<br />
utiliza-se ela em conjunto com outros enxertos (figura<br />
12). Tal artéria possui uma lâmina elástica interna<br />
fenestrada e concentra mais miócitos em sua camada<br />
média que a ATI o que faz com que tenha uma parede<br />
mais espessa 5 . Essas diferenças sugerem que a artéria<br />
radial tenha maior suscetibilidade para desenvolver<br />
aterosclerose.<br />
Figura 12- Esquema de um coração que recebeu três enxertos (veia<br />
safena, artéria radial e artéria mamária interna esquerda) Fonte: 3<br />
Assim como a ATI a artéria radial é sensível a<br />
noradrenalina, mas possui maior propensão a espasmos<br />
por ter uma camada média mais espessa. Para inibir e<br />
reverter os espasmos tem se destacado o papel da<br />
nitroglicerina. Já em relação a vasodilatadores como<br />
bloqueadores dos canais de cálcio, papaverina e nitratos<br />
a artéria radial responde de forma favorável 5 .<br />
A artéria radial origina-se na fossa ulnar como<br />
continuação da artéria braquial. A partir de sua origem<br />
prossegue rumo a face anterolateral do punho. Um ramo<br />
da artéria radial que se pode destacar é a artéria<br />
recorrente radial, que surge logo após a origem da<br />
artéria radial (figura 13).<br />
Figura 13<br />
Fonte: 9<br />
Na parte proximal do antebraço o músculo<br />
braquiorradial encobre a artéria radial. A partir da<br />
superfície inferior de tal músculo a artéria radial ascende<br />
para ficar mais superficial e prosseguir entre o tendão do<br />
músculo braquiorradial e do flexor radial do carpo. No<br />
punho a artéria radial continua a posicionar-se<br />
lateralmente ao músculo flexor radial do carpo, e é neste<br />
local que freqüentemente se afere a freqüência de pulso<br />
(figura 14). Finalmente a artéria radial emite vários ramos<br />
que juntamente com os ramos da artéria ulnar formarão<br />
o arco palmar.<br />
Figura 14<br />
Fonte: 9
Figura 15 – Colheita da artéria radial<br />
Fonte: 5, pg 607<br />
O comprimento médio da artéria radial varia<br />
entre 18 e 22 cm e o seu diâmetro varia de 2-3 5 .<br />
• Técnica para colher o enxerto<br />
Geralmente escolhe-se abordar o braço não<br />
dominante do paciente devido ao temor que se tem<br />
quanto ao impacto que alterações neurológicas, mesmo<br />
que sejam leves, possam trazer ao paciente. Além disso,<br />
é importante verificar se o braço que será manipulado<br />
apresenta boa circulação colaterial ulnar, isto é realizado<br />
clinicamente por meio de um teste de Allen.<br />
O braço que será operado é colocado sobre<br />
uma placa perpendicular ao eixo longitudinal da cirurgia.<br />
Sobre a pele que recobre a artéria radial realiza-se uma<br />
incisão medial de um ponto proximal 2 cm ao processo<br />
estilóide à um ponto distal 2 cm à prega do cotovelo,<br />
além disso a incisão deve ser 1cm medial ao tendão do<br />
bíceps. Concluída a incisão agora se separa o tecido<br />
subcutâneo com um bisturi.<br />
Embora a maioria dos cirurgiões prefira dissecar<br />
a artéria radial começando distalmente pode-se iniciar a<br />
dissecção a partir da extremidade proximal também. A<br />
fáscia profunda do antebraço que recobre a artéria radial<br />
é incisada. Começa-se então a colher o pedículo da<br />
artéria radial com atenção para que a manipulação seja a<br />
mínima necessária. Ao passar a parte proximal do<br />
antebraço deve-se afastar levemente o músculo<br />
braquirradial para expor melhor a artéria radial (figura<br />
15).<br />
Os ramos distais são cortados na extremidade<br />
distal e a dissecção proximal é feita de modo a não<br />
abordar o ramo recorrente radial. Após se preparar o<br />
pedículo e administrar heparina sistêmica divide-se a<br />
artéria proximal e distalmente e armazena-se o conduto<br />
em solução de papaverina 1% 5 .<br />
Após se retirar a artéria radial do antebraço<br />
realiza-se a hemostasia e o braço é suturado em<br />
camadas. Para evitar seromas e a formação de<br />
hematomas pode-se utilizar dreno de sucção fechada.<br />
Dentre os cuidados que devem ser prestados<br />
durante a dissecção da artéria radial é importante que se<br />
proteja dois nervos: o nervo cutâneo lateral e o ramo<br />
superficial do nervo radial. O primeiro localiza-se<br />
superficial ao ventre do músculo braquirradial, seguindo<br />
sua borda medial. Lesões desse nervo causam<br />
parestesias e diminuição da atividade do antebraço.<br />
Já o ramo superficial do nervo radial é<br />
encoberto pelo músculo braquiorradial e segue paralelo à<br />
artéria radial nos 2/3 proximais do antebraço. Danos a<br />
este nervo traz como consequencias dormência e<br />
formigamento do polegar e do dorso da mão. Pode-se<br />
proteger este nervo ao evitar que se retraia<br />
excessivamente o músculo braquiorradial. Cerca de 1/3<br />
dos pacientes após a colheita da artéria radial<br />
apresentam parestesias transitórias, dormência e<br />
fraqueza do polegar. Felizmente esse quadro vai<br />
gradualmente sendo revertido sendo que após 1 ano<br />
apenas 10% dos pacientes ainda têm sintomas<br />
residuais, e apenas 1% apresentam sintomas severos 5 .<br />
Artéria gastroepiplóica direita (AGED)<br />
A AGED geralmente é utilizada em casos de<br />
reoperações por falta de outras condutas mais<br />
adequadas ou como um conduto arterial secundário ou<br />
terciário em cirurgias de revascularização que utilizam<br />
apenas condutos arteriais 5 . As artérias coronárias que<br />
são revascularizadas pela AGED são a artéria coronária<br />
direita e a circunflexa. Fatores como o tempo gasto para<br />
sua colheita e o risco de complicações abdominais no<br />
peri-operatório e a longo prazo não favorecem o uso<br />
dessa artéria.<br />
A AGE possui uma fina camada íntima e uma<br />
lâmina elástica interna fenestrada . Sua camada média<br />
possui uma espessura comparável à da ATI, porém<br />
possui maior força de contração. Apesar dessa diferença<br />
a AGE assim como a ATI apresenta relaxamento<br />
dependente do endotélio, produz prostaciclina e<br />
responde a vasoconstritores usados clinicamente de<br />
forma semelhante à ATI 5 .<br />
A artéria gastroepiplóica direita (também<br />
chamada de gastromental direita) surge atrás da primeira<br />
parte do duodeno como uma das duas ramificações da<br />
artéria gastroduodenal (o outro ramo da artéria<br />
gastroduodenal é a artéria pancreaticoduodenal<br />
superior). A partir de sua origem ela irá trajetar ao longo<br />
da curvatura maior do estômago entre as lâminas do<br />
omento maior até o momento em que ela se<br />
anastomosará com a artéria gastroepiplóica esquerda.<br />
Possui um diâmetro interno com valor médio de 2,2 mm<br />
e um comprimento com valor médio de 19.<br />
• Técnica para colher o enxerto<br />
Geralmente colhe-se a AGED após a dissecção<br />
da ATI estendo-se a esternotomia mediana inferiormente<br />
para criar uma laparotomia mediana. O omento maior é<br />
dividido para expor o estômago e palpar a AGED. Iniciase<br />
a dissecção separando o pedículo da AGED do<br />
omento maior e da parede do estômago e ligando os<br />
ramos colaterais . A dissecção proximal é realizada até<br />
nível do piloro e a distal até o encontro da AGED com a<br />
AGEE (figura 16).
A seguir realiza-se heparinização sistêmica, a<br />
AGED é seccionada distalmente, mede-se o seu fluxo e<br />
clampea-se a sua extremidade distal. Caso não possua<br />
um comprimento suficiente a AGED pode ser empregada<br />
como enxerto livre.<br />
Figura 16 – Colheita da AGED<br />
Fonte: 5<br />
O posicionamento do pedículo da AGED deve<br />
ser feito de modo a sofrer o mínimo de tensão possível.<br />
A posição do pedículo até adentrar o pericárdio depende<br />
de fatores como o comprimento do mesmo, a artéria<br />
coronária alvo e o tamanho do parte lateral esquerda do<br />
fígado (figura 17).<br />
Figura 17 - Artéria gastroepiplóica<br />
(saída do estômago até o coração)<br />
Fonte: 3<br />
Em relação a este último o pedículo pode<br />
posicionar-se anteriormente ou posteriormente. Dentro<br />
do pericárdio o pedículo é colocado com alguns<br />
centímetros a mais também para além de evitar a tensão<br />
sobre o mesmo não interferir na movimentação cardíaca.<br />
Foi relatado uma sobrevida de 88-92% em 5<br />
anos e livre de qualquer evento cardíaco de 85% em 5<br />
anos decorrente do uso da AGED na cirurgia de<br />
revascularização do miocárdio 5.<br />
Segundo as Diretrizes da Cirurgia de<br />
Revascularização Miocárdica (2004) o uso de enxertos<br />
arteriais pode ser restringido por características do<br />
próprio paciente como idade >80 anos, baixa expectativa<br />
de vida devido a presença de doença maligna,<br />
obesidade, função pulmonar ou renal alteradas,<br />
disfunção plaquetária, coagulopatia ou cirurgias de<br />
urgência ou emergência.<br />
Apesar dos benefícios do uso de enxertos<br />
arteriais, especialmente da artéria mamária interna, a<br />
veia safena continua a ser um excelente conduto e<br />
freqüentemente utilizada atualmente.<br />
A operação<br />
Incisão<br />
Realiza-se esternotomia mediana na maioria<br />
das vezes, pois além de permitir uma exposição<br />
adequada para a abordagem das coronárias ela também<br />
possibilita a realização concomitante de algum outro<br />
procedimento intracardíaco que for necessário. Em<br />
alguns casos raros pode-se realizar toracotomia<br />
esquerda como, por exemplo, em reoperação da artéria<br />
coronária circunflexa. A pele é incisada desde algum<br />
ponto entre o manúbrio e ângulo de Louis até algum<br />
ponto inferior a ponta do processo xifóide. O esterno é<br />
dividido na linha mediana e alguns pontos de<br />
sangramento são cauterizados. Se for usar como<br />
enxerto a veia safena ou artéria radial estas já podem ser<br />
colhidas paralelamente a abertura do esterno.<br />
Circulação Extracorpórea (CEC)<br />
Atualmente a cirurgia de revascularização do<br />
miocárdio com circulação extra-corpórea continua sendo<br />
o padrão-ouro em comparação com outras técnicas<br />
utilizadas (cerca de 80% das cirurgias de<br />
revascularização do miocárdio realizadas nos Estados<br />
Unidos são acompanhadas de circulação extracorpórea).<br />
Realiza-se canulação atriocaval única na<br />
maioria dos casos (figura 18), algumas exceções valem<br />
para aqueles pacientes com valva mitral comprometida,<br />
por exemplo, em que se prefere usar duas cânulas de<br />
cavas².<br />
Figura 18- Canulação atriocaval para cirurgia<br />
de revascularização do miocárdio<br />
Fonte: 5, pg 612
Para o retorno do sangue oxigenado a aorta<br />
ascendente é canulada. Antes disso realiza-se anticoagulação<br />
sistêmica administrando-se 300 a 400 U / kg<br />
de heparina não fraccionada e deve-se reduzir a pressão<br />
arterial para abaixo de 100 mmHg para evitar dissecção<br />
aórtica². Ainda antes de se canular a aorta esta deve ser<br />
inspecionada e palpada manualmente, pois a presença<br />
de aneurisma ou calcificações da parede, por exemplo,<br />
são fatores que impedem a realização de tal<br />
procedimento. Nesses casos opta-se por canular a<br />
artéria femoral.<br />
Dentre os cuidados necessários durante a CEC<br />
pode-se destacar o hematócrito que deve se manter<br />
acima de 20%, abaixo disso é necessário adicionar<br />
sangue ao perfusato. A pressão arterial em geral deverá<br />
ser mantida entre 50-70 mm Hg. Se o paciente for<br />
diabético deve-se monitorar a cada 30 min de CEC a<br />
glicemia, se ultrapassar 250 mg% pode-se administrar 20<br />
unidades de insulina simples. A temperatura pode ser<br />
mantida entre 32º e 35º, não há necessidade de<br />
hipotermia em cirurgia de RM².<br />
Preservação Miocárdica<br />
Há vários meios de proteger o miocárdio<br />
durante a cirurgia de RM, pode-se administrar<br />
cardioplegia sanguínea quente ou fria, por via<br />
anterógrada ou retrógrada. Alguns cirurgiões utilizam<br />
essas duas últimas vias juntas: primeiro administra-se<br />
anterogradamente pela aorta ascendente proximal e<br />
depois retrogradamente no seio coronariano por meio de<br />
um cateter. Especialmente pacientes com vasos<br />
colaterais subótimos podem ser beneficiados com essa<br />
prática. Um subestudo<br />
do CABG Patch Trial revelou que a combinação das<br />
duas técnicas (anterógrada e retrógrada) foi associada à<br />
menor uso de inotrópico e disfunção ventricular após a<br />
cirurgia do que a administração de cardioplegia<br />
anterógrada sozinha 5 .<br />
Quanto ao tipo de cardioplegia a ser utilizada,<br />
algumas vantagens da sanguínea sobre cristalóide<br />
favorecem o seu uso. A sanguínea possui maior teor de<br />
oxigênio, proporciona um fluxo microvascular melhor,<br />
exerce melhor a função tampão, bem como diminui a<br />
lesão causada pelo radical O³, a resistência vascular<br />
coronariana e o edema².<br />
Durante a cirurgia monitora-se a preservação<br />
miocárdica por meio da medição da temperatura do<br />
miocárdio com sonda intra-cardíaca. O pH também pode<br />
ser utilizado para monitoração. Além disso, a cada 15 ou<br />
20 minutos administram-se doses adicionais de<br />
cardioplegia, e em casos especiais, como em pacientes<br />
com considerável hipertrofia ventricular, esse intervalo<br />
entre as aplicações torna-se mais curto.<br />
Arteriotomia<br />
Instalada a circulação extra-corpórea e dada a<br />
parada cardíaca palpa-se com cautela as paredes dos<br />
vasos-alvo a fim de escolher um local livre de lesões<br />
ateroscleróticas e que tenha um diâmetro de no mínimo<br />
1,5 mm para se fazer a anastomose.<br />
Primeiramente faz-se uma incisão com bisturi<br />
15 no epicárdio que reveste a coronária, este então é<br />
afastado com bisturi de ponta arredondada para permitir<br />
uma boa exposição da parede anterior da coronária<br />
(figura 19 letra A).<br />
Fonte: 12, pg 120<br />
Figura 19<br />
Fonte: 12, pg 121<br />
Figura 20<br />
Esta então é incisada, em sua linha mediana,<br />
com bisturi de lâminas 11 ou 15 e ampliada com tesoura<br />
Pott cerca de 5 a 7 mm (figura 19 letra B e figura 20).<br />
Deve-se ter o cuidado para não lesar a parede<br />
posterior da artéria. Exploradores são introduzidos na<br />
artéria para examinar sua luz bem como se existe a<br />
presença de processos ateroscleróticos ao redor da<br />
arteriotomia.
Anastomose distal<br />
A anastomose distal busca unir o conduto à<br />
artéria coronária doente de modo que a aproximação dos<br />
endotélios ofereça pouca resistência ao fluxo. Deve-se<br />
manusear com cautela as paredes dos vasos para<br />
prevenir a ocorrência de lesões endoteliais que podem<br />
cursar com trombose. As anastomoses podem ser feitas<br />
com sutura contínua ou com suturas interrompidas.<br />
Iremos descrever a sutura contínua.<br />
A extremidade distal do enxerto deve ser<br />
seccionada obliquamente de modo a ficar em forma de<br />
capuz e com uma abertura 25% maior que a arteriotomia<br />
(figura 21).<br />
Figura 21<br />
Fonte: 12, pg 118<br />
A anastomose é realizada com fio de<br />
polipropileno 7,0 preso a duas agulhas, inicialmente<br />
passando a primeira agulha na artéria coronária, do<br />
endotélio para a adventícia, no ângulo proximal. Em<br />
seguida passa-se a mesma agulha no ângulo proximal<br />
do enxerto, no sentido da adventícia para o endotélio<br />
(figura 22).<br />
Figura 22<br />
Fonte: 12, pg 123<br />
A primeira agulha é ainda passada novamente<br />
do endotélio para a adventícia da coronária ao lado da<br />
sutura feita previamente, em sentido da esquerda para o<br />
cirurgião (figura 23).<br />
Figura 23<br />
Fonte: 12, pg 123<br />
Passa-se agora a outra agulha do fio de sutura<br />
do endotélio para a adventícia no enxerto, na direita do<br />
primeiro ponto feito no ângulo proximal. O enxerto é<br />
então baixado (figura 24). Essas primeiras suturas<br />
(realizadas no ângulo proximal) devem ser bem próximas<br />
entre si para evitar vazamento anastomótico.<br />
Figura 24<br />
Fonte:12, pg123<br />
Prossegue-se fazendo suturas contínuas<br />
simples no lado direito da arteriotomia, passando a<br />
agulha da adventícia para o endotélio na parede arterial<br />
(figura 25) e do endotélio para a adventícia na parede do<br />
enxerto (figura 26).<br />
Figura 25<br />
Fonte: 12, pg 128<br />
Figura 26<br />
Fonte: 12, pg 128<br />
Ao chegar ao ponto distal a agulha também é<br />
passada nele e ainda, de modo reverso, dois pontos<br />
após ele (figura 27).<br />
Figura 27<br />
Fonte: 12, pg 128
Continua-se a fazer a sutura agora com a outra<br />
agulha a partir do lado esquerdo da arteriotomia até os<br />
dois lados da sutura se encontrar, porém a agulha é<br />
passada da adventícia para o endotélio no enxerto e do<br />
endotélio para a adventícia na artéria (figura 28).<br />
Figura 28<br />
Fonte: 12, pg 128<br />
Antes de se completar a anastomose injeta-se<br />
solução cardioplégica sanguínea através do enxerto para<br />
provocar a saída de ar a fim de evitar que ocorra embolia<br />
gasosa após se concluir a anastomose (figura 29).<br />
Finalmente os fios são seguramente amarrados.<br />
Figura 29<br />
Fonte: 12, pg 129<br />
A anastomose realizada com suturas<br />
interrompidas possui os mesmos princípios gerais da<br />
anastomose com sutura contínua, porém possui maior<br />
incidência de vazamento anastomótico.<br />
Anastomose proximal<br />
Após a anastomose distal ser concluída iniciase<br />
a anastomose proximal. Pode-se manter a aorta<br />
clampeada transversalmente (isso evita que a aorta seja<br />
manipulada repetidas vezes durante a cirurgia) ou<br />
substituir por um clampe de oclusão parcial. Esta última<br />
técnica embora permita perfundir e reaquecer o coração<br />
foi associada com maior risco de acidente vascular<br />
cerebral.<br />
Após selecionar-se um local apropriado na aorta<br />
ascendente para a anastomose proximal, faz-se uma<br />
incisão em fenda com um bisturi de lâmina 11, e em<br />
seguida com um “punch” faz-se uma aortotomia circular<br />
de 4,0 a 4,8 mm (figura 30).<br />
Figura 30 – Aortotomia para anastomose proximal.<br />
Nesta figura a aorta está sendoocluída parcialmente.<br />
Fonte:5, pg 619<br />
A anastomose é realizada com um fio Prolene<br />
5.0 ou 6.0 de 75 cm de comprimento preso a duas<br />
agulhas. Inicia-se passando a primeira agulha do<br />
endotélio para a camada adventícia da aorta, e em<br />
seguida passa-se da adventícia para o endotélio do<br />
enxerto, no ângulo proximal. A mesma agulha é passada<br />
agora do endotélio para a adventícia da aorta, ao lado do<br />
ponto feito previamente, no sentido da esquerda para o<br />
cirurgião (figura 31). Esse lado do fio é então reparado.<br />
Figura 31<br />
Fonte: 12, pg 139<br />
Agora a outra agulha é passada do endotélio<br />
para a adventícia do enxerto, à direita do ponto feito<br />
anteriormente no ângulo proximal e em seguida a<br />
mesma é passada da adventícia para o endotélio da<br />
aorta (figura 32). Realiza-se este procedimento mais 4<br />
vezes para então baixar o enxerto até sua posição (figura<br />
33).<br />
Figura 32 Figura 33
Continua-se realizando suturas contínuas<br />
simples (figura 34). Ao chegar à posição de 9 horas na<br />
anastomose, repara-se o lado do fio que estava<br />
realizando as suturas contínuas simples.<br />
Figura 34<br />
Fonte: 12, pg 139<br />
Prossegue-se agora com o outro lado do fio a<br />
realizar suturas contínuas até os dois lados do fio de<br />
sutura se encontrar. Após isso ocorrer repara-se as duas<br />
extremidades do fio de sutura (figura 35, 36 e 37).<br />
Figura 35<br />
Fonte: 12, pg 140<br />
Figura 36<br />
Fonte: 12, pg 140<br />
Figura 37<br />
Fonte: 12, pg 140<br />
Endarterectomia<br />
A endarterectomia é um procedimento que<br />
busca proporcionar uma luz adequada ao vaso que irá<br />
receber o enxerto. Nos últimos anos tem-se dado<br />
importância a técnicas de endarterectomia devido a ser<br />
crescente o número de pacientes que precisam de<br />
cirurgia de revascularização do miocárdio e que<br />
possuem maior carga de aterosclerose por conta de<br />
diabetes e hiperlipidemia. Muitas vezes a<br />
endarterectomia surge como uma necessidade no intraoperatório<br />
de cirurgia de revascularização do miocárdio.<br />
Isso pode ocorrer quando não se consegue identificar um<br />
local apropriado para a arteriotomia ou quando se abriu<br />
um vaso coronariano em um local doente, sem luz<br />
apropriada para receber um enxerto devido a placas<br />
ateroscleróticas.<br />
A maioria dos estudos revela que há um maior<br />
risco perioperatório na cirurgia de revascularização do<br />
miocárdio com endarterectomia do que na cirurgia de<br />
revascularização sem endarterectomia. Além disso,<br />
apesar de permitir o alívio rápido da angina, esta possui<br />
uma taxa de recorrência que varia de 9 a 35%, maior que<br />
a taxa de recorrência de angina após a cirurgia de<br />
revascularização que não precisou de endarterectomia5.<br />
Apesar dos seus aspectos negativos a<br />
endarterectomia continua sendo um procedimento útil e<br />
capaz de proporcionar bons resultados.<br />
Figura 38<br />
Fonte: 12, pg 133<br />
A técnica de endarterectomia é iniciada com<br />
uma incisão no epicárdio que reveste o segmento doente<br />
da artéria coronária e em seguida faz-se uma<br />
arteriotomia de 1 cm na parte anterior do vaso. Separase<br />
então a camada média calcificada da adventícia da<br />
artéria coronária com um fino descolador (figura 38).<br />
Disseca-se a placa calcificada da parede da artéria<br />
circunferencialmente, proximal e distalmente.<br />
Figura 39<br />
Fonte: 12, pg 133<br />
Com uma pinça hemostática ou anatômica<br />
traciona-se suavemente a placa para ser retirada (figura<br />
39). Retira-se o núcleo calcificado proximalmente e<br />
divide-se o mesmo com uma tesoura. Finalmente o<br />
segmento distal é exteriorizado e retirado.
Revascularização do Miocárdio sem CEC<br />
A cirurgia de revascularização do miocárdio<br />
com CEC pode trazer efeitos deletérios ao organismo<br />
como coagulopatias e disfunções pulmonar, renal ou do<br />
sistema nervoso central. Estes efeitos são resultados do<br />
contato dos elementos do sangue com a superfície do<br />
circuito de derivação, pois isso faz com que fatores como<br />
a ativação do complemento, macrófagos e citocinas<br />
desencadeiem uma resposta inflamatória sistêmica 8 .<br />
Diante disso a cirurgia de revascularização do<br />
miocárdio sem CEC por não possuir esses efeitos tornase<br />
cada vez mais interessante principalmente para<br />
alguns grupos de pacientes como idosos e portadores de<br />
DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), de<br />
insuficiência renal, de disfunções neurológicas, de<br />
doenças malignas bem como aqueles pacientes que não<br />
podem receber hemotransfusão 10 . Além disso, outros<br />
benefícios que se pode destacar é a diminuição do<br />
trauma operatório, menor tempo de permanência do<br />
paciente na Unidade de Terapia Intensiva, no hospital<br />
bem como menor custo.<br />
A cirurgia de revascularização do miocárdio<br />
sem CEC é realizada por meio do uso de estabilizadores<br />
de superfície, manobras de posição (figura 40) e técnicas<br />
anestésicas que permitem a abordagem do coração sem<br />
ter que pará-lo.<br />
Figura 40 - Sucção apical do coração favorecendo<br />
a exposiçãodas coronárias na parede inferior.<br />
Fonte: 10, pg 94<br />
Porém apesar dos benefícios há fatores que<br />
limitam as recomendações da cirurgia de<br />
revascularização do miocárdio sem CEC. Segundo as<br />
Diretrizes da Cirurgia de Revascularização Miocárdica<br />
(2004) as contra-indicações dividem-se em absolutas e<br />
relativas. A presença de outras doenças que requerem<br />
tratamento simultâneo (valva mitral, valva aórtica, CIV,<br />
aneurismas), presença de arritmias graves e insuficiência<br />
cardíaca grave são contra-indicações absolutas. Já a<br />
presença de artérias intramiocárdicas, artérias com<br />
calcificação importante, artérias menores que 1,2mm,<br />
cardiomegalia importante e corações que suportam<br />
manipulação mínima são contra-indicações relativas.<br />
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