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Veia safena
Dentre as principais vantagens do uso da veia
safena destacam-se a facilidade de coletá-la, de
manipulá-la bem como sua resistência ao espasmo.
Porém apesar de continuar patente durante anos (88%
precocemente após o enxerto e 75% em 5 anos) é fato
que tal enxerto venoso é mais sujeito ao
desenvolvimento de aterosclerose tardia que outros
condutos como a artéria torácica interna.
Diante disso estratégias farmacológicas foram
criadas para aumentar a patência do enxerto. Alguns
ensaios clínicos randomizados, por exemplo,
evidenciaram que o uso precoce de aspirina reduz a
oclusão do conduto venoso no primeiro ano após a
cirurgia de revascularização do miocárdio RM bem como
também a administração da mesma nas primeiras 48
horas diminui os riscos de mortalidade, IAM, AVC, e
insuficiência renal no período pós-operatório. O uso das
estatinas também ganhou destaque, pois ao manterem
colesterol LDL com valores abaixo de 100 mg /dL
reduziram a ocorrência de aterosclerose nas artérias
coronárias nativas bem como no enxerto venoso, isso
conseqüentemente diminuiu a necessidade de
reintervenções cirúrgicas das coronárias. Acredita-se
que no futuro a terapia gênica por sua capacidade de
modificar o endotélio possa evitar o desenvolvimento de
aterosclerose no enxerto venoso 5 .
A veia safena mais utilizada é a interna
(magna), porém se não for possível o uso desta pode-se
utilizar a veia safena externa (parva). Devido a essa
maior freqüência de uso, discorreremos a seguir acerca
do emprego da veia safena magna na cirurgia de RM.
Assim como a veia safena parva a veia safena
magna origina-se de forma indireta do arco venoso
dorsal do pé. Apesar da variação anatômica, deste arco
partem duas veias, uma prosseguirá medialmente (veia
marginal medial) enquanto que a outra ascenderá
lateralmente (veia marginal lateral) como mostra a figura
3. Essas então originarão respectivamente as veias
safenas magna e parva.
Figura 3- Formação do arco venoso dorsal do pé:
(1)Veia marginal lateral (2) Veia marginal medial
Fonte: 1
A veia safena magna ascende na face medial
da perna lado a lado com o nervo frênico. Ao chegar na
região do joelho desvia-se para passar posterior aos
côndilos mediais da tíbia e do fêmur e em seguida voltase
para frente e prossegue seu trajeto obliquamente na
face anteromedial da coxa acompanhando a direção do
músculo sartório (figura 4). Finalmente desemboca na
veia femoral comum, concluindo seu trajeto.
Figura 4- Trajeto da veia safena magna
Fonte: 1
O ideal é que a veia safena tenha diâmetro de
3,5 mm e seja isenta de varicosidade ou estreitamentos.
História de retiradas prévias de veias safenas, doença de
estase venosa, insuficiência vascular arterial, presença
de ferimentos não-cicatrizados, veias varicosas ou
tromboflebite superficial são informações que influenciam
na escolha da perna direita ou esquerda 8 . No préoperatório
pode-se utilizar o ultra-som Doppler para
avaliar a veia e também para localizar anatomicamente o
vaso a fim de prever a extensão da incisão cutânea.
• Técnica para colher o enxerto
A incisão para obter a veia safena parte da
virilha, medial ao pulso da artéria femural, e acompanha
o trajeto da veia. De outro modo pode-se realizar a
incisão partindo do tornozelo, anterior ao maléolo medial
e ampliando para cima. Pode-se realizar uma única e
longa incisão ou várias incisões cutâneas intercaladas
por pontes de pele intactas (Figura 5 letras A e B). O uso
desta última técnica além de proporcionar menor
extensão da incisão é mais recomendada para pacientes
com doença vascular periférica ou diabéticos, pois além
de proporcionarem um melhor fechamento do ferimento
está relacionada com menores índices de infecção e dor
pós-operatória.
A pele na região do joelho está muito sujeita a
movimentação o que pode dificultar a cicatrização de
uma incisão nessa região. Por isso pode-se fazer
alternativamente o que apresenta a figura 5 letra A,
porém sem incisar a pele nesta região.
Disseca-se a veia e a separa de seus ramos
manipulando-se apenas a sua camada adventícia
(técnica do “não tocar”). Não se deve tracionar ou estirar,