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Veia safena Dentre as principais vantagens do uso da veia safena destacam-se a facilidade de coletá-la, de manipulá-la bem como sua resistência ao espasmo. Porém apesar de continuar patente durante anos (88% precocemente após o enxerto e 75% em 5 anos) é fato que tal enxerto venoso é mais sujeito ao desenvolvimento de aterosclerose tardia que outros condutos como a artéria torácica interna. Diante disso estratégias farmacológicas foram criadas para aumentar a patência do enxerto. Alguns ensaios clínicos randomizados, por exemplo, evidenciaram que o uso precoce de aspirina reduz a oclusão do conduto venoso no primeiro ano após a cirurgia de revascularização do miocárdio RM bem como também a administração da mesma nas primeiras 48 horas diminui os riscos de mortalidade, IAM, AVC, e insuficiência renal no período pós-operatório. O uso das estatinas também ganhou destaque, pois ao manterem colesterol LDL com valores abaixo de 100 mg /dL reduziram a ocorrência de aterosclerose nas artérias coronárias nativas bem como no enxerto venoso, isso conseqüentemente diminuiu a necessidade de reintervenções cirúrgicas das coronárias. Acredita-se que no futuro a terapia gênica por sua capacidade de modificar o endotélio possa evitar o desenvolvimento de aterosclerose no enxerto venoso 5 . A veia safena mais utilizada é a interna (magna), porém se não for possível o uso desta pode-se utilizar a veia safena externa (parva). Devido a essa maior freqüência de uso, discorreremos a seguir acerca do emprego da veia safena magna na cirurgia de RM. Assim como a veia safena parva a veia safena magna origina-se de forma indireta do arco venoso dorsal do pé. Apesar da variação anatômica, deste arco partem duas veias, uma prosseguirá medialmente (veia marginal medial) enquanto que a outra ascenderá lateralmente (veia marginal lateral) como mostra a figura 3. Essas então originarão respectivamente as veias safenas magna e parva. Figura 3- Formação do arco venoso dorsal do pé: (1)Veia marginal lateral (2) Veia marginal medial Fonte: 1 A veia safena magna ascende na face medial da perna lado a lado com o nervo frênico. Ao chegar na região do joelho desvia-se para passar posterior aos côndilos mediais da tíbia e do fêmur e em seguida voltase para frente e prossegue seu trajeto obliquamente na face anteromedial da coxa acompanhando a direção do músculo sartório (figura 4). Finalmente desemboca na veia femoral comum, concluindo seu trajeto. Figura 4- Trajeto da veia safena magna Fonte: 1 O ideal é que a veia safena tenha diâmetro de 3,5 mm e seja isenta de varicosidade ou estreitamentos. História de retiradas prévias de veias safenas, doença de estase venosa, insuficiência vascular arterial, presença de ferimentos não-cicatrizados, veias varicosas ou tromboflebite superficial são informações que influenciam na escolha da perna direita ou esquerda 8 . No préoperatório pode-se utilizar o ultra-som Doppler para avaliar a veia e também para localizar anatomicamente o vaso a fim de prever a extensão da incisão cutânea. • Técnica para colher o enxerto A incisão para obter a veia safena parte da virilha, medial ao pulso da artéria femural, e acompanha o trajeto da veia. De outro modo pode-se realizar a incisão partindo do tornozelo, anterior ao maléolo medial e ampliando para cima. Pode-se realizar uma única e longa incisão ou várias incisões cutâneas intercaladas por pontes de pele intactas (Figura 5 letras A e B). O uso desta última técnica além de proporcionar menor extensão da incisão é mais recomendada para pacientes com doença vascular periférica ou diabéticos, pois além de proporcionarem um melhor fechamento do ferimento está relacionada com menores índices de infecção e dor pós-operatória. A pele na região do joelho está muito sujeita a movimentação o que pode dificultar a cicatrização de uma incisão nessa região. Por isso pode-se fazer alternativamente o que apresenta a figura 5 letra A, porém sem incisar a pele nesta região. Disseca-se a veia e a separa de seus ramos manipulando-se apenas a sua camada adventícia (técnica do “não tocar”). Não se deve tracionar ou estirar,
esse cuidado evita a ocorrência de lesão endotelial e trombose. Deve-se clipar ou ligar as colaterais para que não ocorram complicações hemorrágicas após a cirurgia. Após se dissecar a veia secciona-se a mesma nos extremos (virilha e tornozelo) para finalmente retirá-la. Em seguida liga-se os cotos da veia que ficaram nos extremos. Injeta-se sangue autólogo heparinizado no enxerto venoso para ser preservado até o momento de ser utilizado (Figura 5 letra C). Ao passo que o enxerto venoso recebe o sangue autólogo heparinizado pode-se identificar e ligar os ramos que foram seccionados. Fecha-se o ferimento da perna em camadas para evitar que ocorram hematomas bem como para reduzir o risco de infecções Figura 5 – Dissecção da veia safena magna Fonte: 5, pg 610 Artéria torácica interna As artérias torácicas internas, também chamadas de mamárias internas, possuem alta taxa de patência (90% em 10 anos) e o uso delas tem sido associado a sobrevida livre de eventos cardíacos tardios. Tais artérias possuem um endotélio mais resistente à lesões quando comparados a veia safena assim resistem melhor ao desenvolvimento da aterosclerose. Por possuírem uma lâmina elástica interna não fenestrada e, portanto capaz de inibir migração celular tais artérias são mais resistentes a hiperplasia da camada íntima. A camada média, com poucas células musculares lisas, exibe menor proliferação em resposta a alguns fatores como o fator de crescimento derivado de plaquetas 5 . No pós-operatório as artérias torácicas internas respondem de forma favorável a medicamentos utilizados, pois possuem uma produção basal maior de óxido nítrico e prostaciclinas por exemplo. Além disso, após a cirurgia tais artérias se remodelam para se adaptar às novas condições (aumentam seu diâmetro e fluxo de sangue assemelhando-se de certa forma com as artérias coronárias normais) 5 . A artéria torácica interna esquerda (ATIE) comumente é usada como conduto para a artéria descendente anterior esquerda (DAE). Já o pedículo da ATI direita pode ser usado como enxerto para artéria coronária direita (ACD) bem como para a artéria descendente posterior (ADP) ou ramos da circunflexa esquerda se tiver tamanho suficiente. Porém dependendo do paciente os benefícios do uso desses condutos precisam ser pesados com os riscos. Foi descoberto, por exemplo, que paciente diabético possui um risco 14 vezes maior de infecção esternal devido a mobilização bilateral das ATIs. Não é recomendável o uso de ATIE para substituir enxertos de alto fluxo (safena) 8 . A ATI origina-se da primeira parte da artéria subclávia sozinha ou associada com outras artérias, oposta a origem do tronco tireocervical. Segue seu trajeto afastando-se lateralmente do esterno à medida que prossegue de forma descendente (figura 6). Geralmente termina a nível do 6º espaço intercostal onde emite dois ou mais raramente, três ramos. A ATI irriga a parede anterior do tórax, osso esterno, músculo peitoral maior, glândulas mamárias, o pericárdio, nervo frênico, diafragma e parede abdominal anterior. A relação que a ATI mantêm com o nervo frênico é muito importante visto que o rompimento deste por meio do uso do eletrocautério, por exemplo, causa paralisia de diafragma. O cuidado para não romper tal nervo desse ser mantido desde a origem da ATI, visto que o local de cruzamento desta sobre o nervo é muito variável. A artéria pericárdico-frênica, ramo da ATI em 90% dos indivíduos, corre paralela ao nervo frênico e sua lesão pode causar isquemia do nervo frênico e como conseqüência também causa paralisia do diafragma. Em cerca de 1/3 do seu trajeto a artéria ATI é recoberta pelo músculo transverso do tórax como mostra a figura 7.
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