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Para o retorno do sangue oxigenado a aorta
ascendente é canulada. Antes disso realiza-se anticoagulação
sistêmica administrando-se 300 a 400 U / kg
de heparina não fraccionada e deve-se reduzir a pressão
arterial para abaixo de 100 mmHg para evitar dissecção
aórtica². Ainda antes de se canular a aorta esta deve ser
inspecionada e palpada manualmente, pois a presença
de aneurisma ou calcificações da parede, por exemplo,
são fatores que impedem a realização de tal
procedimento. Nesses casos opta-se por canular a
artéria femoral.
Dentre os cuidados necessários durante a CEC
pode-se destacar o hematócrito que deve se manter
acima de 20%, abaixo disso é necessário adicionar
sangue ao perfusato. A pressão arterial em geral deverá
ser mantida entre 50-70 mm Hg. Se o paciente for
diabético deve-se monitorar a cada 30 min de CEC a
glicemia, se ultrapassar 250 mg% pode-se administrar 20
unidades de insulina simples. A temperatura pode ser
mantida entre 32º e 35º, não há necessidade de
hipotermia em cirurgia de RM².
Preservação Miocárdica
Há vários meios de proteger o miocárdio
durante a cirurgia de RM, pode-se administrar
cardioplegia sanguínea quente ou fria, por via
anterógrada ou retrógrada. Alguns cirurgiões utilizam
essas duas últimas vias juntas: primeiro administra-se
anterogradamente pela aorta ascendente proximal e
depois retrogradamente no seio coronariano por meio de
um cateter. Especialmente pacientes com vasos
colaterais subótimos podem ser beneficiados com essa
prática. Um subestudo
do CABG Patch Trial revelou que a combinação das
duas técnicas (anterógrada e retrógrada) foi associada à
menor uso de inotrópico e disfunção ventricular após a
cirurgia do que a administração de cardioplegia
anterógrada sozinha 5 .
Quanto ao tipo de cardioplegia a ser utilizada,
algumas vantagens da sanguínea sobre cristalóide
favorecem o seu uso. A sanguínea possui maior teor de
oxigênio, proporciona um fluxo microvascular melhor,
exerce melhor a função tampão, bem como diminui a
lesão causada pelo radical O³, a resistência vascular
coronariana e o edema².
Durante a cirurgia monitora-se a preservação
miocárdica por meio da medição da temperatura do
miocárdio com sonda intra-cardíaca. O pH também pode
ser utilizado para monitoração. Além disso, a cada 15 ou
20 minutos administram-se doses adicionais de
cardioplegia, e em casos especiais, como em pacientes
com considerável hipertrofia ventricular, esse intervalo
entre as aplicações torna-se mais curto.
Arteriotomia
Instalada a circulação extra-corpórea e dada a
parada cardíaca palpa-se com cautela as paredes dos
vasos-alvo a fim de escolher um local livre de lesões
ateroscleróticas e que tenha um diâmetro de no mínimo
1,5 mm para se fazer a anastomose.
Primeiramente faz-se uma incisão com bisturi
15 no epicárdio que reveste a coronária, este então é
afastado com bisturi de ponta arredondada para permitir
uma boa exposição da parede anterior da coronária
(figura 19 letra A).
Fonte: 12, pg 120
Figura 19
Fonte: 12, pg 121
Figura 20
Esta então é incisada, em sua linha mediana,
com bisturi de lâminas 11 ou 15 e ampliada com tesoura
Pott cerca de 5 a 7 mm (figura 19 letra B e figura 20).
Deve-se ter o cuidado para não lesar a parede
posterior da artéria. Exploradores são introduzidos na
artéria para examinar sua luz bem como se existe a
presença de processos ateroscleróticos ao redor da
arteriotomia.