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Para o retorno do sangue oxigenado a aorta ascendente é canulada. Antes disso realiza-se anticoagulação sistêmica administrando-se 300 a 400 U / kg de heparina não fraccionada e deve-se reduzir a pressão arterial para abaixo de 100 mmHg para evitar dissecção aórtica². Ainda antes de se canular a aorta esta deve ser inspecionada e palpada manualmente, pois a presença de aneurisma ou calcificações da parede, por exemplo, são fatores que impedem a realização de tal procedimento. Nesses casos opta-se por canular a artéria femoral. Dentre os cuidados necessários durante a CEC pode-se destacar o hematócrito que deve se manter acima de 20%, abaixo disso é necessário adicionar sangue ao perfusato. A pressão arterial em geral deverá ser mantida entre 50-70 mm Hg. Se o paciente for diabético deve-se monitorar a cada 30 min de CEC a glicemia, se ultrapassar 250 mg% pode-se administrar 20 unidades de insulina simples. A temperatura pode ser mantida entre 32º e 35º, não há necessidade de hipotermia em cirurgia de RM². Preservação Miocárdica Há vários meios de proteger o miocárdio durante a cirurgia de RM, pode-se administrar cardioplegia sanguínea quente ou fria, por via anterógrada ou retrógrada. Alguns cirurgiões utilizam essas duas últimas vias juntas: primeiro administra-se anterogradamente pela aorta ascendente proximal e depois retrogradamente no seio coronariano por meio de um cateter. Especialmente pacientes com vasos colaterais subótimos podem ser beneficiados com essa prática. Um subestudo do CABG Patch Trial revelou que a combinação das duas técnicas (anterógrada e retrógrada) foi associada à menor uso de inotrópico e disfunção ventricular após a cirurgia do que a administração de cardioplegia anterógrada sozinha 5 . Quanto ao tipo de cardioplegia a ser utilizada, algumas vantagens da sanguínea sobre cristalóide favorecem o seu uso. A sanguínea possui maior teor de oxigênio, proporciona um fluxo microvascular melhor, exerce melhor a função tampão, bem como diminui a lesão causada pelo radical O³, a resistência vascular coronariana e o edema². Durante a cirurgia monitora-se a preservação miocárdica por meio da medição da temperatura do miocárdio com sonda intra-cardíaca. O pH também pode ser utilizado para monitoração. Além disso, a cada 15 ou 20 minutos administram-se doses adicionais de cardioplegia, e em casos especiais, como em pacientes com considerável hipertrofia ventricular, esse intervalo entre as aplicações torna-se mais curto. Arteriotomia Instalada a circulação extra-corpórea e dada a parada cardíaca palpa-se com cautela as paredes dos vasos-alvo a fim de escolher um local livre de lesões ateroscleróticas e que tenha um diâmetro de no mínimo 1,5 mm para se fazer a anastomose. Primeiramente faz-se uma incisão com bisturi 15 no epicárdio que reveste a coronária, este então é afastado com bisturi de ponta arredondada para permitir uma boa exposição da parede anterior da coronária (figura 19 letra A). Fonte: 12, pg 120 Figura 19 Fonte: 12, pg 121 Figura 20 Esta então é incisada, em sua linha mediana, com bisturi de lâminas 11 ou 15 e ampliada com tesoura Pott cerca de 5 a 7 mm (figura 19 letra B e figura 20). Deve-se ter o cuidado para não lesar a parede posterior da artéria. Exploradores são introduzidos na artéria para examinar sua luz bem como se existe a presença de processos ateroscleróticos ao redor da arteriotomia.
Anastomose distal A anastomose distal busca unir o conduto à artéria coronária doente de modo que a aproximação dos endotélios ofereça pouca resistência ao fluxo. Deve-se manusear com cautela as paredes dos vasos para prevenir a ocorrência de lesões endoteliais que podem cursar com trombose. As anastomoses podem ser feitas com sutura contínua ou com suturas interrompidas. Iremos descrever a sutura contínua. A extremidade distal do enxerto deve ser seccionada obliquamente de modo a ficar em forma de capuz e com uma abertura 25% maior que a arteriotomia (figura 21). Figura 21 Fonte: 12, pg 118 A anastomose é realizada com fio de polipropileno 7,0 preso a duas agulhas, inicialmente passando a primeira agulha na artéria coronária, do endotélio para a adventícia, no ângulo proximal. Em seguida passa-se a mesma agulha no ângulo proximal do enxerto, no sentido da adventícia para o endotélio (figura 22). Figura 22 Fonte: 12, pg 123 A primeira agulha é ainda passada novamente do endotélio para a adventícia da coronária ao lado da sutura feita previamente, em sentido da esquerda para o cirurgião (figura 23). Figura 23 Fonte: 12, pg 123 Passa-se agora a outra agulha do fio de sutura do endotélio para a adventícia no enxerto, na direita do primeiro ponto feito no ângulo proximal. O enxerto é então baixado (figura 24). Essas primeiras suturas (realizadas no ângulo proximal) devem ser bem próximas entre si para evitar vazamento anastomótico. Figura 24 Fonte:12, pg123 Prossegue-se fazendo suturas contínuas simples no lado direito da arteriotomia, passando a agulha da adventícia para o endotélio na parede arterial (figura 25) e do endotélio para a adventícia na parede do enxerto (figura 26). Figura 25 Fonte: 12, pg 128 Figura 26 Fonte: 12, pg 128 Ao chegar ao ponto distal a agulha também é passada nele e ainda, de modo reverso, dois pontos após ele (figura 27). Figura 27 Fonte: 12, pg 128
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