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A seguir realiza-se heparinização sistêmica, a
AGED é seccionada distalmente, mede-se o seu fluxo e
clampea-se a sua extremidade distal. Caso não possua
um comprimento suficiente a AGED pode ser empregada
como enxerto livre.
Figura 16 – Colheita da AGED
Fonte: 5
O posicionamento do pedículo da AGED deve
ser feito de modo a sofrer o mínimo de tensão possível.
A posição do pedículo até adentrar o pericárdio depende
de fatores como o comprimento do mesmo, a artéria
coronária alvo e o tamanho do parte lateral esquerda do
fígado (figura 17).
Figura 17 - Artéria gastroepiplóica
(saída do estômago até o coração)
Fonte: 3
Em relação a este último o pedículo pode
posicionar-se anteriormente ou posteriormente. Dentro
do pericárdio o pedículo é colocado com alguns
centímetros a mais também para além de evitar a tensão
sobre o mesmo não interferir na movimentação cardíaca.
Foi relatado uma sobrevida de 88-92% em 5
anos e livre de qualquer evento cardíaco de 85% em 5
anos decorrente do uso da AGED na cirurgia de
revascularização do miocárdio 5.
Segundo as Diretrizes da Cirurgia de
Revascularização Miocárdica (2004) o uso de enxertos
arteriais pode ser restringido por características do
próprio paciente como idade >80 anos, baixa expectativa
de vida devido a presença de doença maligna,
obesidade, função pulmonar ou renal alteradas,
disfunção plaquetária, coagulopatia ou cirurgias de
urgência ou emergência.
Apesar dos benefícios do uso de enxertos
arteriais, especialmente da artéria mamária interna, a
veia safena continua a ser um excelente conduto e
freqüentemente utilizada atualmente.
A operação
Incisão
Realiza-se esternotomia mediana na maioria
das vezes, pois além de permitir uma exposição
adequada para a abordagem das coronárias ela também
possibilita a realização concomitante de algum outro
procedimento intracardíaco que for necessário. Em
alguns casos raros pode-se realizar toracotomia
esquerda como, por exemplo, em reoperação da artéria
coronária circunflexa. A pele é incisada desde algum
ponto entre o manúbrio e ângulo de Louis até algum
ponto inferior a ponta do processo xifóide. O esterno é
dividido na linha mediana e alguns pontos de
sangramento são cauterizados. Se for usar como
enxerto a veia safena ou artéria radial estas já podem ser
colhidas paralelamente a abertura do esterno.
Circulação Extracorpórea (CEC)
Atualmente a cirurgia de revascularização do
miocárdio com circulação extra-corpórea continua sendo
o padrão-ouro em comparação com outras técnicas
utilizadas (cerca de 80% das cirurgias de
revascularização do miocárdio realizadas nos Estados
Unidos são acompanhadas de circulação extracorpórea).
Realiza-se canulação atriocaval única na
maioria dos casos (figura 18), algumas exceções valem
para aqueles pacientes com valva mitral comprometida,
por exemplo, em que se prefere usar duas cânulas de
cavas².
Figura 18- Canulação atriocaval para cirurgia
de revascularização do miocárdio
Fonte: 5, pg 612