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Figura 7 - Artéria torácica interna esquerda (ATIe) e direita
(ATId) sinuosas, e veia torácica interna direita (VTId), recobertas
pelo músculo transverso do tórax (MTT).
Fonte : 7
• Técnica para colher o enxerto
Para colheita da ATI faz-se uma esternotomia
mediana. Se o paciente está estável disseca-se a pleura
da parede torácica e não é necessário incisar
inicialmente o pericárdio. Já em caso de paciente
instável ou que apresenta uma anatomia coronariana
muito debilitada deve-se incisar o pericárdio, expor o
coração, colocar o paciente em circulação extra-corpórea
para então se dissecar a ATI 12 .
Pode-se colher o pedículo da ATI ou a própria
artéria esqueletizada (figuras 8 e 9).
Figura 8 – Dissecção pediculada da
artéria torácica interna esquerda.
Fonte: 4, pg 263
Figura 9 - Dissecção esqueletizada da
artéria torácica interna esquerda.
Na técnica pediculada inicialmente disseca-se
o pedículo arterial a nível da 3ª ou 4ª costela separandoo
da respectiva costela. Os ramos na parede torácica
são ligados ou cauterizados e os ramos na ATI ligados
para evitar perda de sangue. Especialmente deve-se
atentar quanto a presença do ramo costal lateral, visto
que o calibre deste é comparável com ao da ATI (figura
10). Deve-se evitar cauterizações próximas a ATI para
evitar lesões.
Figura 10 – Artéria torácica interna direita (ATId) dá um grande ramo
costal lateral (RCL) e a artéria pericárdico-frênica (APF) que
acompanha o nervo frênico (NF).
Fonte: 7
Em seguida prossegue-se a dissecar proximal e
distalmente. A dissecção proximal da ATI é realizada até
próximo de sua origem (inferiormente à subclávia) tendo
cuidado com a relação dessa artéria com o nervo frênico,
como dito anteriormente. Para realizar a dissecção distal
divide-se o músculo transverso a fim de identificar o
trajeto da ATI nesse músculo para então dissecá-la até o
nível de sua bifurcação.
Apesar de a esqueletização ser uma técnica
mais exigente apresenta diversas vantagens em relação
a técnica pediculada. Diferentemente da técnica
pediculada ela quase não altera a vascularização do
esterno. Isso se deve ao fato de que na esqueletização
apenas a ATI é removida, não se aborda a rede venosa.
Pode-se destacar também que a esqueletização
proporciona melhor fluxo e permite a formação de mais
anastomoses em comparação com a outra técnica.
Após a dissecção o paciente é heparinizado e
secciona-se então a ATI a nível de sua bifurcação para
em seguida medir o seu fluxo. Clampea-se ou liga-se a
extremidade distal da ATI e inocula-se o pedículo com
jato de solução de papaverina para causar vasodilatação
e evitar a ocorrência de espasmos. Comumente a ATI é
usada como enxerto direto à artéria coronária doente
(figura 11).