Estratégias de Prevenção da Alergia Alimentar - Sociedade ...

nº 88
TEMAS DE PEDIATRIA
Estratégias de Prevenção da
Alergia Alimentar: Atualização

Nestlé Nutrition Institute
TEMAS
DE PEDIATRIA
NÚMERO 88
Estratégias de
Prevenção da Alergia
Alimentar: Atualização
Profa. Dra. Cristina Miuki Abe Jacob
Professora Associada do Departamento de Pediatria
Faculdade de Medicina da USP
1

2
Endereço para correspondência:
Profa. Dra. Cristina Miuki Abe Jacob
Rua Oscar Freire, 1946
CEP 05409-011 – São Paulo – SP
E-mail: crisjacob@usp.br
O presente trabalho refl ete exclusivamente o ponto de vista da autora.
“É proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo.”
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SUMÁRIO
Introdução .................................................................................... 5
Tolerância oral .............................................................................. 6
Alergia alimentar .......................................................................... 7
Prevenção das doenças alérgicas ................................................. 9
Prevenção primária da alergia alimentar ..................................... 9
Dieta materna na gravidez e na lactação .............................. 10
Leite materno ......................................................................... 11
Uso de fórmulas hidrolisadas ................................................ 14
Introdução da alimentação complementar ............................ 15
Mudanças na dieta das crianças para prevenção
de doenças atópicas ............................................................... 17
Probióticos e prebióticos ........................................................ 17
Prevenção terciária da alergia alimentar .................................... 20
Tratamento dietético da alergia ao leite de vaca .................. 22
Conclusões ................................................................................. 23
Referências bibliográfi cas ........................................................... 23
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3

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INTRODUÇÃO
Atopia é defi nida como uma predisposição
genética para a produção
de anticorpos IgE (imunoglobulina E)
contra alérgenos ambientais. As doenças
alérgicas, tais como asma, rinite,
conjuntivite, alergia alimentar (AA)
e dermatite atópica, são a expressão
clínica da atopia. Esse grupo de doenças
é a principal causa de morbimortalidade
na faixa etária pediátrica,
constituindo-se na principal doença
crônica da criança. Além da interferência
na qualidade de vida, tais doenças
apresentam altos custos, tanto diretos
como indiretos, quando consideramos
perda de trabalho por parte dos pais
e mesmo queda da frequência escolar
de crianças e adolescentes.
A prevalência das doenças alérgicas
tem aumentado, e vários fatores são
apontados como possíveis responsáveis
por esta situação, tais como: o modo
de vida moderno, que nos põe em
contato com alérgenos ambientais; o
menor contato com microorganismos
que poderiam estimular o sistema
imune e gerar uma resposta protetora
contra alergia; e a introdução de novos
alérgenos potenciais na dieta pela
aquisição de novos hábitos dietéticos.
Alguns outros fatores podem agir em
associação aos anteriormente citados,
entre eles o fumo e o aumento da
frequência de partos cesáreos, entre
outros.
Entre todas as doenças alérgicas
destaca-se a AA, em especial aquela
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desencadeada pelo leite de vaca (LV),
já que este alimento é o primeiro a ser
introduzido à criança após a exclusão
do leite materno (LM). A alergia ao
LV apresenta prevalência de cerca de
2,5% nas crianças nos primeiros anos
de vida. A prevalência da AA, como de
todas as doenças alérgicas, parece estar
aumentando, conforme dados do Centers
for Disease Control and Prevention
(CDC) dos Estados Unidos. Segundo
esse órgão, entre 1997 e 2007 houve
um aumento da prevalência da AA de
18% 1 . Em crianças menores de 3 anos
de idade, reporta-se prevalência de até
8% e em adultos de 2%, o que mostra
uma redução dos casos da doença
nessa faixa etária, provavelmente pelo
desenvolvimento de tolerância oral
(TO) 2 . Pacientes com doenças atópicas
apresentam maior incidência de AA,
encontrada em até 30% dos pacientes
com dermatite atópica grave e em 5%
dos portadores de asma3 .
Para que a AA não ocorra em condições
fisiológicas, vários mecanismos
imunológicos asseguram o desenvolvimento
de TO, definida como a
ausência de resposta ativa do sistema
imune à ingestão de um antígeno
administrado por via oral. Na realidade,
embora a TO seja assim definida,
esta falta de resposta do sistema imune
ao alimento tolerado é mantida
às custas de uma potente resposta
de supressão do sistema imune da
mucosa do sistema digestório para
o desenvolvimento de TO, conforme
descrito a seguir.
5

TOLERÂNCIA ORAL
O trato gastrintestinal (TGI) é o maior
órgão linfóide do corpo e representa
um tênue limite entre o meio externo
e o meio interno. Diariamente, recebe
grande quantidade de alimentos que contêm
proteínas com potencial alergênico,
desenvolvendo uma série de mecanismos
de defesa que contribuem para o desenvolvimento
da TO. Entre os mecanismos
de defesa do TGI, destacam-se a própria
barreira física do muco e do epitélio
intestinal, a fl ora intestinal, os movimentos
peristálticos e a ação da acidez
gástrica e de sucos digestivos. Também
faz parte desses mecanismos o sistema
imune de mucosas do TGI, denominado
gut-associated lymphoid tissue (GALT),
importante estrutura de organização do
sistema imune de mucosas4 .
O processo de TO se inicia quando
várias proteínas alergênicas da dieta
normal são quebradas em pequenos
peptídeos, tanto pela acidez gástrica
como outras secreções digestivas. Mesmo
assim, cerca de 2% das proteínas
do TGI são absorvidas e alcançam a
circulação portal. Esses antígenos particulados
são captados principalmente
pela célula M, que é uma célula do
epitélio intestinal diferenciada, embora
também possa ser captado pela célula
dendrítica (CD), que consegue alcançar
o lúmen intestinal através de seus
prolongamentos (fi gura 1). Outra forma
de absorção dessas proteínas é pelo
espaço intercelular, que sob circunstâncias
especiais pode permitir maior
permeabilidade da mucosa do intestino5 .
6
Após a captura do antígeno, em geral
pela célula M, ele é apresentado para
uma célula apresentadora de antígeno
(APC), que apresentará esse antígeno
às células do sistema imune.
Existem várias células que podem
desempenhar essa função, mas a CD
é considerada a melhor APC. Posteriormente,
a CD migra até o linfonodo
mesentérico e então apresenta
o antígeno ao linfócito CD4 + 6 . Em
condições fi siológicas, para que a CD
desempenhe um papel tolerogênico
é necessário que a mucosa intestinal
favoreça essa diferenciação através da
produção de citocinas tolerogênicas.
Mais recentemente, a importância da
fl ora intestinal na diferenciação da CD
tem sido ressaltada, confi rmando-se o
papel do Toll-like receptor 4 (TLR-4)
na ligação entre a imunidade inata e a
adaptativa, no processo de TO 7 .
Entre os vários mecanismos de TO,
aquele que envolve as células T regulatórias
produtoras das interleucinas
tolerogênicas, como o transforming growth
factor β1 (TGF-β1) e a interleucina
10 (IL-10), parece ser o mais frequente
em condições fi siológicas. Atualmente
são conhecidos 3 subgrupos de células
regulatórias:
– cel T regulatórias naturais (CD24 + ,
CD25 + );
– cel Tr-1 e
– cel T helper 3 (Th3).
As células Th-3 produzem TGF-β1,
destacando-se nesse fenômeno o papel
da imunoglobulina A (IgA) de mucosas,
cuja produção é desencadeada por essa
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citocina9 . Vários estudos têm associado a
redução dos níveis de TGF-β à sensibilização
aos alimentos10 . Os linfócitos Th-3
estão relacionados ao desenvolvimento
de TO em resposta a estímulos de antígenos
microbianos, principalmente das
bactérias comensais do intestino. Esses
agentes interagem com o sistema imune
de mucosas do intestino através de Tolllike
receptors (TLR) 11 . Assim, qualquer
redução na produção de TGF-β pelo
linfócito Th-3, como resultado de insufi
ciente estimulação da imunidade inata
pela microfl ora intestinal, pode ser um
ALERGIA ALIMENTAR
A alergia alimentar (AA) é uma reação
adversa aos alimentos (RAA) que envolve
o sistema imunológico, resultando em
grande variabilidade de manifestações
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fator que contribui para quebra da TO5 .
As células T regulatórias-1 produzem
citocinas tolerogênicas, principalmente
IL-10, que favorecem a indução de
tolerância. Crianças com alergia ao LV,
que passam a ser tolerantes na evolução,
apresentam grande quantidade de
células T regulatórias CD4+ CD25+
e redução da resposta proliferativa a
proteínas ao LV12 .
Para melhor compreensão do leitor,
a fi gura 1 ilustra os componentes do
sistema imune de mucosas do TGI e os
mecanismos imunes associados à TO.
Figura 1 - Resposta imune aos alimentos no trato gastrintestinal
clínicas. O mecanismo imunológico
mediado pela IgE é o mais comumente
encontrado e se caracteriza por instalação
abrupta de manifestações clínicas,
como: urticária, broncoespasmo
7

e eventualmente anafi laxia. Quando
reações imunológicas não mediadas por
IgE estão envolvidas, as manifest ções
clínicas se estabelecem mais tardiamente
(horas ou dias), difi cultando o
diagnóstico de AA.
O desenvolvimento de AA representa
uma não aquisição ou perda da TO
cuja causa, em geral, é multifatorial.
Qualquer deficiência na função de
barreira anteriormente comentada pode
facilitar a penetração antigênica ou
alterar a apresentação desse antígeno
ao sistema imune, com produção de
anticorpos sistêmicos. Em indivíduos
geneticamente predispostos à atopia,
isso pode resultar no desenvolvimento
de AA .
Os alimentos mais envolvidos na AA
são: LV, soja, ovo, amendoim, trigo,
Quadro 1 - Manifestações Clínicas da AA 18
8
Mecanismos
Manifestações
Gastrintestinais
Cutâneas
Respiratórias
Mediados por IgE Mistos Não mediados por IgE
Síndrome de
alergia oral
Anafi laxia
gastrintestinal
Angioedema
Urticária
Eritema morbiliforme
Flushing
Rinoconjuntivite aguda
Broncoespasmo agudo
Generalizadas Anafi laxia
Adaptado de Sampson, 1999 18
castanhas, peixe, crustáceos13 . Entre
esses, o LV é o mais freqüente, já que
constitui o primeiro alimento oferecido
à criança após o desmame e contém
muitas proteínas alergênicas. Por todos
esses fatores, a Alergia às Proteínas do
Leite de Vaca (APLV) merece enfoque
especial na faixa etária pediátrica, sendo
necessário o conhecimento das suas
peculiaridades e da prevalência nesta
população. Vários autores destacam
que a APLV afeta aproximadamente
2,5% das crianças abaixo de 3 anos de
idade14-17 ; portanto, o reconhecimento
e o tratamento dessa alergia são fundamentais,
inclusive para o médico não
especialista.
Várias manifestações clínicas estão
associadas à AA, conforme descrito
no quadro 1.
Doenças
eosinofílicas
do TGI
Dermatite
atópica
Asma
Enterocolite e proctite
induzidas por proteínas
Enteropatia induzida
por proteínas
Dermatite de contato
Dermatite herpetiforme
Síndrome de Heiner
induzida por alimentos
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O diagnóstico acurado da AA é uma
tarefa difícil, pois os sintomas clínicos
são comuns a várias outras doenças.
Conhecer os mecanismos imunológicos
envolvidos, ou seja, saber se são mediados
ou não por IgE, torna a investigação
diagnóstica mais objetiva.
O diagnóstico baseia-se em história,
exame físico e exames laboratoriais,
entre eles: teste cutâneo de hipersensibilidade
imediata (prick test), pesquisa
de IgE específi ca sérica (ImmunoCAP ® )
e teste de provocação oral. Há três
formas de teste de provocação oral: o
aberto, o simples-cego e o duplo-cego
placebo-controlado (TPODCPC). Este
último é considerado o método padrão
ouro para o diagnóstico de AA.
O tratamento da AA faz parte das estratégias
de prevenção terciária e será
discutido posteriormente.
PREVENÇÃO DAS
DOENÇAS ALÉRGICAS
Com o aumento da prevalência de todas
as doenças alérgicas, incluindo a AA,
muitas tentativas de prevenção têm sido
planejadas. As doenças alérgicas resultam
da interação da genética com os
fatores ambientais e dietéticos. Como a
intervenção na herança genética não é
acessível até o momento, as estratégias
se restringem aos fatores ambientais e
à interferência na dieta. Estas ações
podem ser realizadas em vários períodos
da vida, inclusive durante a gravidez.
Com tais intervenções se pretende
reverter o aumento de prevalência das
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doenças alérgicas, com benefícios à
população.
As medidas de prevenção podem ser
divididas em:
prevenção primária, quando a intervenção
é realizada na fase anterior
ou durante a exposição aos alérgenos
(prevenção da sensibilização);
prevenção secundária, entre a sensibilização
e o desenvolvimento dos
sintomas alérgicos; e
prevenção terciária, que se refere
ao tratamento das doenças alérgicas
após sua instalação.
A prevenção primária dirigida para
grupos de risco é de fundamental
importância, já que pode interferir no
desenvolvimento da doença e será aqui
discutida com detalhes, em decorrência
de novas propostas em atualizações
recentes.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
DA ALERGIA ALIMENTAR
Para prevenção da AA, vários estudos
de prevenção primária têm tentado
estabelecer meios de indução de TO,
seja na gravidez, seja no primeiro ano
de vida da criança. Embora se trate
de um tema de grande interesse, até o
momento existem dúvidas em relação
às medidas preventivas que devem
ser adotadas para a prevenção da AA.
O primeiro ponto a ser discutido é a
defi nição de grupo de risco, já que as
medidas de prevenção seriam dirigidas
a esse grupo de crianças. Na tentativa
de melhor caracterização desse grupo,
9

foram avaliados muitos marcadores de
atopia. A grande maioria deles não se
aplica à prática clínica, sendo importante
distinguir aqueles que representam
um instrumento útil na defi nição da
criança de risco. Este é um ponto sobre
o qual existe um consenso na literatura.
Embora muitas sugestões tenham sido
feitas para tal defi nição, atualmente
foi adotado o critério de crianças que
apresentam no mínimo um parente de
primeiro grau (pais ou irmãos) com
doença alérgica documentada (asma,
rinoconjuntivite, dermatite atópica ou
AA). A presença de história familiar
de doença atópica diagnosticada tem
sido considerada um dos fatores mais
sensíveis na caracterização da criança
de risco de desenvolvimento de AA19 .
Vários estudos têm mostrado que, no
que se refere ao desenvolvimento de
doença alérgica, o risco para a população
geral é de 15% a 20%. Esse
risco aumenta para 50% se um dos
pais ou um irmão apresentar doença
alérgica e para 70% se ambos os pais
forem alérgicos20 . A prevalência de AA
em crianças nascidas em famílias com
história de atopia em um ou ambos
os pais é cerca de quatro vezes mais
elevada que a prevalência esperada na
população sem estes antecedentes21 . Em
relação à alergia ao amendoim, gêmeos
monozigóticos apresentam alta concordância
para esta patologia (64%), sendo
que em gêmeos dizigóticos a taxa é
de 7%. O antecedente de irmãos com
doença eleva o risco para dez vezes
em relação à população geral22 . Estes
10
dados mostram que a história familiar
de atopia e, mais importante ainda, de
AA tem alto valor discriminante para
determinação do grupo de risco para
AA. Este dado, de fácil obtenção, deve
ser sempre enfatizado na história clínica,
pois está relacionado a alto grau de
suspeição de desenvolvimento de AA.
Defi nido o grupo em que as medidas
preventivas serão aplicadas, destacamse
aquelas mais recentes e passíveis de
aplicação ao grupo de risco.
DIETA MATERNA NA
GRAVIDEZ E NA LACTAÇÃO
Vários estudos têm analisado o papel
da dieta materna na prevenção da AA
em crianças, durante a gravidez e a
lactação. Tais estudos avaliam a restrição
alimentar nesses períodos e o papel da
ingestão de frutas e vegetais, ácidos
graxos e probióticos ingeridos pela mãe.
Apesar dos muitos trabalhos publicados,
ainda persistem dúvidas sobre várias
dessas intervenções.
Em relação à dieta durante a gravidez,
Venter et al. realizaram estudo recente
com mulheres na 12ª semana de gestação
e aplicaram questionário de ingestão
alimentar por até 36 semanas. As
crianças eram avaliadas durante os três
primeiros anos de vida em relação ao
desenvolvimento de doenças alérgicas.
Nesse estudo não se observou efeito
protetor contra o desenvolvimento de
alergia com a intervenção na gravidez
ou na lactação23 . A recomendação atual,
com base em número signifi cante de
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trabalhos publicados, é não manter
restrição da dieta materna na gravidez,
conforme sumarizado na revisão da
Cochrane publicada em 200624 . Em
relação à dieta restrita na lactação, a
mesma revisão concluiu que a evidência
para essa prática é insufi ciente, exceto
na dermatite atópica. Porém, como os
resultados são de curto período de observação,
sugere-se que novos estudos
sejam avaliados, com maior tempo de
seguimento dessas crianças24 .
No que se refere à suplementação de
óleo de peixe na gravidez e na lactação,
alguns estudos apontam benefícios
sobre o desenvolvimento de alergia nas
crianças, sendo proposta uma relação
entre ácidos graxos e alergia. Entre esses
ácidos graxos estão o ϖ-6 PUFA e o
ϖ-3 PUFA, ambos presentes no óleo de
peixe. O aumento da relação ϖ-6/ϖ-3
PUFA pode estar associado ao desenvolvimento
de doenças alérgicas. Os
estudos de prevenção de alergias tentam
restabelecer a relação ϖ-6/ϖ-3 PUFA
para redução da sensibilização alérgica.
A hipótese é que a redução da relação
ϖ-6/ϖ-3 PUFA, durante a gravidez ou
no primeiro ano de vida da criança,
diminui o risco de sensibilização alérgica.
Furuhjelm et al. suplementaram
a dieta materna na gravidez e lactação
com óleo de peixe25 . Comparando-se
o grupo teste em relação ao placebo,
observou-se menor prevalência de AA,
assim como de eczema, no primeiro
ano de vida das crianças. Calvani
et al. desenvolveram estudo sobre a
ingestão materna de peixe, margarina
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e manteiga durante a gestação e a
relação com positividade do prick test
nas crianças. Estes autores observaram
uma tendência entre o consumo de
peixe e a redução da sensibilização
aos alimentos evidenciada pela redução
da positividade do prick test para estes
alimentos26 . Salam et al. desenvolveram
inquérito sobre consumo de alimentos
durante a gravidez por mães de crianças
asmáticas e não asmáticas e observou
que nas crianças de mães asmáticas
que ingeriram óleo de peixe na gravidez
houve proteção da criança em
relação ao desenvolvimento de asma27 .
A comparação entre estes estudos não
é possível, pois o período de administração
é variável entre eles.
Há necessidade de novos estudos que
comprovem a associação da redução
da relação ϖ-6/ϖ-3 PUFAS e doenças
alérgicas.
LEITE MATERNO
Várias características do LM o tornam o
alimento mais importante para a criança,
em especial no primeiro ano de vida.
Suas propriedades bioquímicas e imunológicas
o fazem o alimento mais indicado
para o lactente. Os benefícios para a
saúde da criança são mais evidentes em
países em desenvolvimento, sendo sua
interferência inversamente proporcional
ao nível socioeconômico da população.
Recentemente, em 2009, um comentário
do Comitê de Nutrição da European
Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)
11

essalta essas características e revê as
recomendações relativas à duração do
tempo de aleitamento materno28 .
Antes de 2001, a World Health Organization
(WHO) recomendava que
crianças deveriam receber LM exclusivo
por quatro a seis meses, introduzindo-se
a alimentação complementar posteriormente.
Em 2001, na 54a Assembleia
da WHO, foi recomendado que o LM
deveria ser exclusivo até 6 meses de
idade, quando se introduziria alimentação
complementar segura e adequada
nutricionalmente, mantendo-se o aleitamento
até pelo menos 2 anos.
A American Academy of Pediatrics
(AAP) recomenda LM por no mínimo
um ano29 . Atualmente, o comitê da
ESPGHAN faz a seguinte recomendação:
“O aleitamento materno por seis
meses é o objetivo desejável. Em crianças
exclusiva ou parcialmente aleitadas
ao seio, a alimentação complementar
não deveria ser introduzida antes de
17 meses” 28 .
Todas as recomendações relacionadas
ao LM são feitas com base no benefício
relacionado à proteção anti-infecciosa
para a população geral, já que as doenças
infecciosas, como a diarréia, eram
causa importante de morbimortalidade
em crianças nos primeiros anos de vida.
Ressalte-se que essas recomendações
são de grande importância para a população
geral, em especial de países
em desenvolvimento.
Os benefícios imediatos do LM são
bastante conhecidos, destacando-se a
prevenção das infecções, os benefícios
12
nutricionais e o fortalecimento do vínculo
mãe-fi lho. Mais recentemente, vários
benefícios tardios do LM se tornaram
conhecidos, entre eles a proteção contra
o desenvolvimento de doenças crônicas,
tais como a doença celíaca. Observa-se
que a introdução precoce do trigo na
alimentação do lactente, enquanto em
aleitamento materno, poderia proteger a
criança do desenvolvimento da doença
celíaca30 . Tal observação se repete em
relação à alergia ao amendoim, pois
estudos confi rmam que a população
que ingere amendoim mais precocemente
(aos 3-4 meses) e em pequenas
quantidades desenvolve menos frequentemente
alergia a este alimento que
aqueles que o introduzem tardiamente
na dieta31 . Estas observações nos alertam
para o papel do LM como indutor de
TO, quando o alimento alergênico é
introduzido de forma complementar,
em pequenas quantidades, durante um
período crítico da vida.
Outro benefício tardio constatado do
aleitamento materno é a proteção
contra a hipertensão arterial, a doença
cardiovascular e a obesidade na vida
adulta32-33 .
O estudo de Prescott et al. também
merece citação, uma vez que introduz
uma visão bastante interessante sobre
o desenvolvimento de TO e AA. Esses
autores introduzem um novo conceito
de desenvolvimento de tolerância, que
seria a presença de período crítico, “janela
crítica”, ou critical early window,
para o desenvolvimento de TO34 . Este
conceito inclui a possibilidade de que
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um alimento introduzido na dieta do
lactente no período entre 4 a 6 meses
de vida, concomitante ao desenvolvimento
de uma microbiota intestinal
saudável, poderia induzir uma resposta
tolerogênica enquanto na presença de
LM. A concepção de janela crítica para
tolerância não se restringe apenas à
AA, relacionando-se também a doenças
com componentes autoimunes, como
diabetes e doença celíaca.
Alguns estudos se contrapõem a estas
evidências, com resultados sugerindo
que o efeito protetor para alergias
não se sustenta e que pode haver um
aumento da alergia em lactentes que
usam LM35-36 . Estes estudos, contrastando
com muitos anteriormente publicados,
levaram a controvérsias e discussões.
Um editorial recente do British Medical
Journal concluiu: “...o fato de que o
aleitamento materno reduz o risco de
alergia e asma não é suportado por
evidências” 37 . Uma outra revisão dos
estudos, realizada por Duncan e Sears,
tentou avaliar essas evidências e ressalta
a difi culdade da valorização dessas
pesquisas, já que elas não apresentam
grupo de controle pareado, por razão
ética38 . Além disso, muitos fatores interferem
nos resultados, como a época
da introdução do alimento, ou mesmo
a quantidade e o potencial alergênico
de cada um, características essas que
podem diferir entre os diversos estudos.
Outro importante ponto a ser destacado
é o potencial genético familiar
para desenvolvimento de alergia. Esse
dado é extremamente variável entre os
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diversos estudos, que citam igualmente
pais com alergia, mas não avaliam se a
mãe é atópica, o que poderia ser mais
signifi cativo.
Todos os pontos acima citados se referem
ao efeito do aleitamento materno
em relação à atopia, porém não podem
ser esquecidos os benefícios já citados
referentes a nutrição, vínculo materno
e doenças crônicas. Por esse fato, a
American Dietetic Association (ADA),
em 2009, elaborou um position paper
reforçando a necessidade do incentivo
ao aleitamento materno, posição esta
adotada pela autora deste texto. O
documento afi rma39 :
“É posição da American Dietetic Association
que o aleitamento materno exclusivo
promove ótima proteção nutricional
e à saúde nos primeiros 6 meses
de vida e que o aleitamento materno
com alimentação complementar dos 6
até os 12 meses de idade é o padrão
alimentar ideal para as crianças desta
faixa etária. O aleitamento materno é
uma importante estratégia de saúde
pública, melhorando a morbidade e a
mortalidade de crianças e auxiliando
nos custos em relação aos cuidados
com o controle de saúde”.
Avaliando todos esses fatores, concluise,
até o momento, que se deve manter
o incentivo ao aleitamento materno
pelo menos até 6 meses. Isso porque,
embora o potencial protetor do LM contra
o desenvolvimento de doença alérgica
seja diferente entre vários estudos
com metodologias distintas, há muitas
evidências sobre os benefícios imediatos
13

e tardios do aleitamento para a população
geral. Um ganho inestimável é
o fortalecimento do vínculo mãe-fi lho,
que merece valorização especial.
USO DE FÓRMULAS
HIDROLISADAS
Fórmulas hidrolisadas são preparações
em que as proteínas sofreram hidrólise
com o objetivo de reduzir a alergenicidade
de seus componentes. Essa hidrólise
pode ser de graus variados, dependendo
do objetivo terapêutico ser a prevenção
ou o tratamento. Para tratamento da
APLV, utilizam-se fórmulas extensamente
hidrolisadas, enquanto para prevenção
podem ser usadas fórmulas parcialmente
hidrolisadas. Existem vários processos
de hidrólise, entre eles a clivagem enzimática
e pelo calor. O aquecimento
até 80°C destrói a conformação da
molécula, mas a estrutura de epítopos
permanece intacta, enquanto a hidrólise
enzimática consegue destruir ambas e é
considerada mais efi caz que o aquecimento.
Portanto, dependendo do grau
de aquecimento e hidrólise enzimática,
podemos ter fórmulas parcial ou extensamente
hidrolisadas. Estas últimas devem
conter mais de 90% dos peptídeos com
peso molecular menor que 3.000 Da e
preenchem o critério para fórmulas hipoalergênicas
destinadas ao tratamento da
APLV, defi nidas como aquelas toleradas
por cerca de 90% dos pacientes com
alergia a este alimento40 .
As fórmulas parcialmente hidrolisadas
contêm pequenas quantidades de
14
peptídeos menores e uma quantidade
signifi cativa de peptídeos com peso
entre 3.000 e 10.000 Da, que podem
ser potencialmente alergênicos. Por
essa razão, sua indicação se restringe
à prevenção primária da APLV em
pacientes de risco.
Várias sociedades médicas, tais como
AAP, European Society for Paediatric
Allergology and Clinical Immunology
(ESPACI) e ESPGHAN, recomendam preferencialmente
as fórmulas extensamente
hidrolisadas também para prevenção primária,
nas crianças com impossibilidade
de aleitamento materno. Isto se justifi ca
pelo fato dessas fórmulas apresentarem
alergenicidade muito reduzida, evitando
uma resposta imune41 . Essas mesmas
sociedades também admitem que as
fórmulas parcialmente hidrolisadas têm
um efeito preventivo em potencial para
prevenção da alergia ao leite e reconhecem
que uma alergenicidade residual
poderia contribuir para a indução de
tolerância, conforme demonstrado em
animais de experimentação42 .
Embora existam inúmeros estudos na
literatura sobre o papel das fórmulas
hidrolisadas na prevenção da AA, na
revisão da Cochrane de 2006 apenas 14
estudos preenchem os critérios de randomização
ou quase randomização, comparando-se
o uso dessas fórmulas com
o do LM ou de fórmula à base de proteínas
intactas do leite de vaca43 . É importante
ressaltar que não há estudos de
longa evolução que comparam LM com
fórmulas hidrolisadas, por questões éticas.
Portanto, não existem evidências de qual
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das duas opções é mais adequada para
prevenção de doenças atópicas.
Quanto ao uso de fórmulas parcialmente
hidrolisadas na redução da ocorrência
de AA em crianças de risco, apenas três
estudos apresentavam as características
necessárias para avaliação44-46 . Apesar
de dois estudos não terem demonstrado
resultados satisfatórios, um deles apresentou
redução de cerca de 50% da
chance de alergia em relação à fórmula
à base de proteínas intactas do LV.
O German Infant Nutritional Intervention
Study (GINI) iniciou-se com cerca
de 2.000 crianças e tinha o objetivo
de analisar o papel dos hidrolisados na
prevenção das doenças alérgicas. Foram
incluídas para análise várias fórmulas:
hidrolisado parcial de proteínas do
soro, fórmula extensamente hidrolisada
de proteínas do soro e uma fórmula
extensamente hidrolisada de caseína.
Todas elas foram comparadas com uma
fórmula padrão de LV, em crianças
com risco de atopia até a idade de 6
anos47 . Aos 3 anos, observou-se que a
fórmula extensamente hidrolisada de
caseína e a parcialmente hidrolisada
de proteínas do soro exerciam efeito
protetor mais evidente, em especial na
prevenção do eczema atópico. Outro
achado interessante é que, em relação à
asma, não foi constatado nenhum efeito
preventivo. Como conclusão, o estudo
GINI mostrou que diferentes hidrolisados
podem ter diferentes efeitos na
prevenção das doenças atópicas. Novos
estudos são necessários para avaliar esse
efeito protetor a longo prazo.
Nestlé Nutrition Institute
Assim, conclui-se que, até o momento,
as fórmulas hidrolisadas mostram
benefícios na prevenção das doenças
alérgicas em vários estudos, principalmente
quando utilizadas por pacientes
de risco para atopia. O efeito é mais
evidente em relação à prevenção do
desenvolvimento de eczema atópico.
Embora essas intervenções geralmente
sejam dirigidas para pacientes do grupo
de risco para atopia, Von Berg salienta
que programas de prevenção primária
poderiam ser desenvolvidos não só
para grupo de risco para atopia mas
também para crianças da população
geral, já que cerca de 50% das crianças
alérgicas são de famílias sem história
de atopia ou nas quais o risco genético
não é avaliado48 .
Em relação às fórmulas de aminoácidos
para prevenção de alergia, não há
estudos que avaliam esses aspectos.
Quanto à fórmula de soja, é consenso
que esta não deve ser recomendada
para prevenção de AA em crianças
de risco49 .
INTRODUÇÃO DA
ALIMENTAÇÃO
COMPLEMENTAR
Em relação à introdução da alimentação
complementar na prevenção da
doença atópica, muitos estudos têm
preconizado que essa deve ocorrer de
forma tardia, após os 6 meses de vida
da criança. A European Academy of
Allergology and Clinical Immunology
(EAACI) recomenda que se retarde a in-
15

trodução da alimentação complementar
para até 4 a 6 meses de idade, tanto
em crianças amamentadas ao seio como
naquelas que usam fórmula à base de
leite28 . A American Pediatric Association
(APA) também recomenda essa
época para introdução da alimentação
complementar, orientando que o leite
de vaca total deve ser introduzido só
aos 12 meses de idade29 . Além disso,
a APA também orienta para crianças
com risco para atopia o retardo da
introdução de alimentos alergênicos,
da seguinte forma: ovo após 2 anos de
idade; castanhas, amendoim e peixe
após 3 anos de idade.
Essa orientação é baseada em estudos
que apresentam limitações. Desde então,
outros estudos têm avaliado tais
condutas, com diferentes resultados.
No estudo de Kajosaari o retardo da
introdução de sólidos até 6 meses de
idade não mostrou efi cácia sobre a incidência
de dermatite atópica ou AA no
seguimento de cinco anos50 . Em outro
estudo prospectivo com crianças desde
o nascimento até 2 a 4 anos, havia
mais dermatite atópica e não asma
em crianças que recebiam quatro ou
mais alimentos sólidos, em comparação
com nenhum sólido antes dos 4 meses
de idade51 . Essa diferença se manteve
quando as crianças foram avaliadas
aos 10 anos52 . Além desses estudos,
houve em 2005 a revisão de Prescott
e Tang das recomendações australianas
para prevenção de alergia. O estudo
incluía estratégias para evitar inalantes
e alimentos precocemente introduzidos
16
na dieta, com poucas evidências de
efi cácia53 .
Com base em novas evidências, seria
desejável uma mudança do tempo de
introdução de alimentos para 4 meses,
mantendo-se o aleitamento materno
durante o período em que esses novos
alimentos são incluídos. Quando o
aleitamento não é possível, o uso de
fórmulas hidrolisadas parece conferir
um efeito protetor, em comparação
ao leite normal. Assim, até que sejam
disponíveis mais dados que justifi quem
o retardo da introdução de alimentos,
é muito difícil justifi car esta conduta.
Uma revisão sistemática publicada em
2006 concluiu que há difi culdades na
avaliação de estudos sobre a introdução
precoce de alimentação complementar
e o desenvolvimento de doenças atópicas,
por problemas metodológicos dos
estudos avaliados54 . Outros fatos que
sugerem a inefi cácia do retardo da introdução
de alérgenos alimentares na dieta
da criança são o aumento da alergia ao
amendoim nos países onde essa conduta
foi instituída55,56 e os dados de alguns
estudos de coorte com seguimento prolongado.
Um deles é o estudo alemão
multicêntrico denominado Infl uence of
Life-style Related Factors on the Immune
System and the Development of Allergies
in Childhood (LISA), que analisou
2.073 crianças de uma coorte seguida
desde o nascimento e avaliada aos 6
anos. O objetivo era avaliar a efi cácia
do retardo da introdução de sólidos no
desenvolvimento de doenças atópicas.
Após a análise, o estudo LISA não en-
Nestlé Nutrition Institute

controu evidências que dessem apoio
a essa associação57 .
Um position paper do ESPGHAN publicado
em 2008 afi rma que é desejável a
manutenção por 6 meses do aleitamento
materno exclusivo e que a alimentação
complementar poderia não ser introduzida
antes de 17 semanas e todas as
crianças poderiam iniciar alimentação
complementar com 26 semanas58 .
O estudo de Prescott et al., já comentado
nesta revisão, enfoca o papel da
introdução de alimentos sólidos no período
crítico para indução de tolerância,
ressaltando a necessidade de manutenção
do aleitamento materno nesse
período de inserção de novos alimentos.
Tal conduta propiciaria, inclusive, um
estímulo para o desenvolvimento de
uma fl ora intestinal adequada necessária
para a indução de tolerância34 .
Pelas diferenças entre os guidelines,
é fundamental a realização de novos
estudos bem controlados para que se
atinja um consenso quanto ao tempo
adequado para introdução de sólidos na
alimentação da criança e sua relação
com a prevenção da AA.
MUDANÇAS NA DIETA DAS
CRIANÇAS PARA PREVENÇÃO
DE DOENÇAS ATÓPICAS
Muitas tentativas têm sido realizadas
com o objetivo de prevenir o desenvolvimento
de doenças atópicas nas
crianças. O uso de ômega 3 e ômega
6 foi analisado no estudo de Almmqvist
et al., com o objetivo de avaliar se tal
Nestlé Nutrition Institute
conduta poderia alterar a evolução para
doença atópica59 . Neste estudo houve
suplementação de ômega 3 com concomitante
redução de ômega 6 na dieta
das crianças, avaliando-se a presença
de doença atópica aos 5 anos. Ao fi nal,
os autores concluem que essa conduta
não interferiu no desenvolvimento de
atopia e asma.
Outra conduta dietética avaliada foi o
papel da dieta mediterrânea no desenvolvimento
de asma e outras doenças
alérgicas. Chatzi et al. avaliaram áreas
rurais da região de Creta, incluindo
crianças e adolescentes de 7 a 18
anos, quanto à dieta e à presença de
doenças alérgicas. A dieta nessa região
é bastante rica em frutas, vegetais e
castanhas produzidas localmente. Na
avaliação, os autores concluem que a
dieta mediterrânea aqui descrita poderia
ter um papel na prevenção de doenças
alérgicas respiratórias e um dos possíveis
efeitos seria a presença de antioxidantes,
que poderiam interferir na expressão de
doenças alérgicas60 . Há necessidade de
estudos bem desenhados e controlados
para avaliar a real efi cácia de tais dietas
na prevenção destas doenças, em
especial da AA.
PROBIÓTICOS E PREBIÓTICOS
A microbiota intestinal parece representar
um importante papel no desenvolvimento
da TO aos alimentos. Manipulações
dessa microbiota podem constituir
importante intervenção na prevenção e
no tratamento da AA61 .
17

Probióticos e prebióticos usados separadamente
ou em associação (simbióticos)
podem auxiliar no desenvolvimento de
uma microfl ora tolerogênica, interferindo
assim no desenvolvimento da AA e
mesmo de outras doenças alérgicas.
Prebióticos são componentes alimentares
não digeríveis, em geral oligossacarídeos,
que benefi ciam o hospedeiro
por estimular o crescimento de bactérias
não patogênicas da microfl ora intestinal.
Revisão sistematizada da Cochrane,
desenvolvida em 2007, avaliou sete
estudos randomizados ou quase randomizados62
. Moro et al. avaliaram
o uso de prebióticos em crianças de
risco e detectaram redução do eczema
aos 6 meses de idade (RR de 0,42) 63 ,
e Ziegler et al. avaliaram crianças não
selecionadas por risco de alergia e não
detectaram a efi cácia dessa medida na
redução do eczema aos 4 meses de
idade (RR de 1,62) 64 . Uma metanálise
desses estudos não mostrou diferença
no eczema e destacou a heterogeneidade
entre ambos para análise. Estes
e outros cinco estudos mostraram que
havia insufi ciente evidências para o uso
de prebióticos na prevenção de doenças
atópicas, já que o único estudo que
mostrou benefício apresentava número
pequeno de crianças.
Em relação aos probióticos, trata-se
de microorganismos que preenchem a
defi nição sugerida pela reunião conjunta
de experts da WHO e da Food and
Agriculture Organization of the United
Nations (FAO), realizada em 2002, que
consiste em: “Probióticos são organis-
18
mos vivos administrados em quantidade
adequada, os quais conferem um efeito
benéfico à saúde do hospedeiro” 65 .
Alguns critérios são utilizados para
defi nição de um microorganismo como
probiótico66 :
origem humana;
não patogênico;
resitência a processamento;
estabilidade à secreção ácida e biliar;
adesão à célula epitelial;
habilidade para persistir no TGI;
habilidade para infl uenciar atividade
metabólica local.
Os principais microorganismos bacterianos
considerados como probióticos
são aqueles dos gêneros Lactobacillus
e Bifi dobacterium, além de Escherichia,
Enterococcus e Bacillus. O fungo Saccaromyces
boulardii também tem sido
considerado como probiótico. Outros
microorganismos frequentemente adicionados
à alimentação infantil – tais
como Lactobacillus bulgaricus e Streptococcus
thermophilus – não são defi nidos
como probióticos, pois não preenchem
os critérios acima expostos. Apesar
dessa restrição, muitos pesquisadores
os consideram como probióticos, pois
apresentam efeitos benéfi cos à saúde
humana67 .
Em relação à quantidade adequada para
exercer efeito benéfi co, a dose recomendada
pelo Natural Health Products
Directorate of Canada é de 5 bilhões de
unidades formadoras de colônias por dia
(5 109 UFC/dia), pelo menos utilizada
por cinco dias. Embora esta seja a dose
preconizada, os estudos que avaliam
Nestlé Nutrition Institute

efeitos terapêuticos apresentam doses
variáveis, de 106 a 109 UFC68 .
O conhecimento da importância da
fl ora intestinal como um mecanismo
ativo de controle de processos infecciosos
e de modulação da resposta
imunológica estimulou a procura por
medidas de tratamento e prevenção
de doenças baseados na restauração
da fl ora intestinal ideal69 . Atualmente
já é conhecido que a fl ora de crianças
alérgicas difere daquela de crianças não
alérgicas, e tal observação sugere que
estratégias de reestruturação dessa fl ora,
seja através de medidas de reposição
de microorganismos benéfi cos à saúde,
seja através de substâncias que auxiliam
sua manutenção, podem ser úteis na
prevenção das doenças alérgicas.
O papel dos probióticos na prevenção
das doenças alérgicas, em especial
da AA, tem motivado vários estudos,
analisados de forma sistemática em
revisão da Cochrane de 200770 . Nesta,
foram avaliados estudos randomizados
ou quase randomizados, num total de
aproximadamente 12 trabalhos. Entre
esses, seis avaliaram como resultado a
presença de doença alérgica, incluindo
2.080 crianças. Mas os resultados
correspondem a 1.549 crianças, em
consequência de várias perdas de pacientes
durante o seguimento. O fato de
alguns estudos apresentarem perdas signifi
cantes de pacientes já compromete a
análise. Em cinco desses estudos, com
um total de 1.477 pacientes, observouse
signifi cativa redução do eczema, mas
havia grande heterogenidade entre os
Nestlé Nutrition Institute
trabalhos analisados. Quando a análise
se restringiu apenas a eczema atópico,
observou-se semelhança em relação ao
eczema em geral.
Em conclusão, não há dados sufi cientes
para a indicação de probióticos
na prevenção de doenças atópicas,
embora exista a possibilidade de ação
no que se refere ao eczema. Mesmo
em relação a este possível benefício,
nem todos os estudos apresentaram
resultados convincentes. Há, portanto,
a necessidade de novos estudos para
reprodutibilidade desse efeito.
Nesta revisão, foram apresentados dados
recentes da literatura sobre o estado da
arte na prevenção de doenças alérgicas,
em especial de AA. Embora ainda
haja muito a fazer em termos de novos
estudos longitudinais para avaliação da
efi cácia dessas medidas a longo prazo,
pode-se resumir algumas conclusões,
tais como:
Até o momento, não há evidências
de que a restrição da dieta materna
durante a gravidez tenha algum benefício
na prevenção da doença alérgica
da criança. A mesma conclusão
se aplica a essa restrição durante a
lactação, com a possível exceção do
eczema atópico, mas há necessidade
da confi rmação desses benefícios a
longo prazo.
Para todas as crianças, são indiscutíveis
os benefícios – tanto precoces
quanto tardios – do aleitamento
materno pelo menos até 6 meses de
idade no desenvolvimento de doenças
crônicas do adulto.
19

20
Para crianças de risco para doenças
alérgicas, há evidências dos benefícios
do aleitamento materno durante pelo
menos 6 meses de vida, independentemente
da associação de sólidos
durante esse período.
Nas crianças de risco nas quais não
haja possibilidade de aleitamento materno,
o uso de hidrolisados apresenta
benefícios na prevenção da doença
atópica, em especial do eczema atópico,
em comparação às fórmulas à
base de proteínas intactas do leite de
vaca. Estudos comparativos dos hidrolisados
mostraram que nem todas
as fórmulas do gênero têm o mesmo
efeito e apontaram a superioridade
da fórmula extensamente hidrolisada
em relação à parcialmente hidrolisada.
Há necessidade de estudos para
avaliação dos efeitos benéficos a
longo prazo.
Atualmente não há evidências de que
o retardo na introdução de sólidos
tenha um efeito protetor signifi cante
contra o desenvolvimento de doenças
alérgicas. Alguns estudos sugerem
benefícios da introdução da alimentação
complementar entre 4 e 6 m
de idade na vigência do leite materno
para indução de tolerância oral. Estudos
posteriores são necessários para
determinar a época ideal para introdução
da alimentação complementar,
de forma a assegurar benefícios contra
o aparecimento dessas doenças. Os
benefícios da introdução de alimentos
como o trigo entre 4 e 6 meses de
idade sobre o desenvolvimento de
doenças crônicas pode trazer novos
conhecimentos a respeito da indução
de TO nesse período de introdução
da alimentação complementar.
Em relação a modifi cações da dieta da
criança com adição de antioxidantes
ou uso de ômega 3 e ômega 6, até
o momento não há dados sufi cientes
para adoção destas medidas.
Embora racionalmente os probióticos
e prebióticos possam interferir na
qualidade da microfl ora intestinal,
não há evidências sufi cientes para
a inclusão dessas estratégias na
prevenção das doenças alérgicas.
Novos estudos são necessários para
confi rmar o possível papel dos probióticos
na redução da prevalência
de eczema em crianças de risco para
doenças alérgicas.
PREVENÇÃO
TERCIÁRIA DA
ALERGIA ALIMENTAR
A prevenção terciária da AA se refere
ao tratamento da doença estabelecida
e engloba alguns pontos fundamentais,
que devem ser seguidos para adequado
tratamento do paciente:
Esclarecimento ao paciente, à família e
à escola sobre a doença e os riscos.
Exclusão do alimento desencadeante
de alergia.
Dieta de substituição que seja palatável
e assegure adequado crescimento
e desenvolvimento.
Orientação quanto a um plano de tratamento
para casos de emergência.
Nestlé Nutrition Institute

Nos pacientes anafi láticos, orientação
sobre o uso de adrenalina IM.
Conhecimento de termos correlatos
ao alimento excluído.
Orientação sobre a leitura de rótulos.
A educação do paciente e dos familiares
em relação à doença é de fundamental
importância, já que auxilia na adesão
ao tratamento e possibilita o esclarecimento
de dúvidas. Deve ser enfatizada
a evolução da doença, que depende
do tipo de alimento envolvido. Para
que as orientações acima possam ser
cumpridas, Venter & Meyer71 propõem o
conhecimento de vários pontos relativos
à doença, tais como:
Qual nível de restrição do alimento
é necessário?
Para isso é preciso conhecer:
– O alimento envolvido.
– O tipo de mecanismo imunológico
envolvido na reação.
– As características da proteína alergênica.
– A história natural da alergia ao alimento.
– O estado nutricional do paciente.
– Compreensão da rotulagem dos alimentos.
O tipo de alimento envolvido pode
orientar o médico sobre o risco de
anafi laxia e a evolução da doença. É
bem conhecido o risco apresentado
por alimentos como frutos do mar e
castanhas em relação à anafi laxia, assim
como a não associação com esta
manifestação clínica nos casos não
mediados por IgE. Nos casos anafi láti-
Nestlé Nutrition Institute
cos, a prescrição do uso da adrenalina
autoinjetora é essencial, bem como a
orientação dos familiares e pacientes
sobre a forma de utilizá-la.
Em relação à leitura de rótulos, muitos
familiares não estão atentos aos termos
relacionados ao alimento ofensor, conforme
mostrado por estudo realizado por
Binsfeld et al. em nosso meio72 . Neste
estudo, apesar de 79% dos cuidadores
apresentarem nível de escolaridade médio
ou superior, apenas cerca de 50%
faziam leitura habitual da rotulagem e
somente 26% relacionaram a caseína ao
LV. Vale ressaltar que muitos pacientes
eram anafi láticos e que em todos os
retornos eram feitas orientações educacionais
aos cuidadores e pacientes.
Quais as possíveis implicações da
dieta de substituição no estado nutricional?
– Adequação do consumo de nutrientes.
– Interferências dos hábitos nutricionais
familiares.
– Presença de nutrientes importantes
no alimento eliminado.
– Substituições adequadas quanto aos
nutrientes excluídos.
O conhecimento da rotina alimentar
da família é de extrema importância
na orientação nutricional dos pacientes.
As adequações que impõem restrição
alimentar para os pacientes devem
contemplar substituições agradáveis,
adequadas nutricionalmente e passíveis
de preparo pela família. Também se
deve observar que refeições fora do
21

domicílio podem representar riscos
aos anafi láticos, em conseqüência de
preparo compartilhado com produtos
lácteos ou mesmo da ingestão de pequenas
doses do alimento excluído em
outros alimentos.
Durante dietas de exclusão, há risco
nutricional a pacientes não adequadamente
orientados para substituições de
mesmo valor nutricional73 . Um exemplo
desse risco é a exclusão de LV em
pacientes sem o hábito de consumo
de vegetais, grãos e frutas que podem
auxiliar na reposição do cálcio. Nesses
casos, atenção especial deve ser dada à
possibilidade de prescrição medicamentosa
deste elemento, de forma adequada
para sua biodisponibilidade.
Em relação à terapêutica de substituição
alimentar, tomaremos como exemplo
a dieta de exclusão do LV, já que é a
AA mais comum e necessita orientação
adequada do pediatra ou especialista.
TRATAMENTO DIETÉTICO DA
ALERGIA AO LEITE DE VACA
A alergia às proteínas do leite de vaca
(APLV) afeta cerca de 2,5% das crianças,
e a grande maioria dos pacientes
apresenta sintomas no primeiro ano de
vida74 . Cerca de 10% desses pacientes
podem apresentar sensibilização à
carne bovina, mas apenas 0,1% a 1%
desenvolvem alergia a este alimento,
em geral à albumina sérica bovina75 .
Essa proteína é degradada pelo calor,
e quando a carne é bem cozida pode
ser tolerada pelos pacientes.
22
Para adequada escolha do substituto do
LV, devem ser considerados:
idade do paciente;
tipo de mecanismo fi siopatológico
envolvido;
manifestações clínicas apresentadas;
estado nutricional do paciente;
aceitação da fórmula;
condições socioeconômicas para
aquisição.
PACIENTES COM IDADE MENOR QUE
6 MESES. Nestes pacientes, a recomendação
dos principais guidelines é de:
Crianças em aleitamento materno:
LM com dieta de exclusão do LV
por parte da mãe.
Crianças com impossibilidade de
aleitamento materno: fórmula de
proteínas do LV extensamente hidrolisada,
com seguimento cuidadoso
para decisão de quando decidir pela
reintrodução40,41,76 .
Avaliar frequentemente e em caso
de não ganho adequado de peso,
considerar fórmula elementar.
É importante salientar que nesta idade
não estão indicados:
Leites de outros mamíferos, como
cabra, devido ao risco de reações
cruzadas e inadequação quanto a
folatos77 . Outros mamíferos, como
camela e mula, também não devem
ser indicados, pela diferente composição
do leite em relação aos
humanos78 .
Fórmula à base de soja, pelo risco
de sensibilização, que pode alcançar
cerca de 10% dos pacientes com
Nestlé Nutrition Institute

mecanismo mediado por IgE e 60%
daqueles não mediados por IgE79,80 .
Além disso há inadequação nutricional
da soja nesta faixa etária.
PACIENTES COM IDADE MAIOR QUE
6 MESES. Nesta faixa etária, a indicação
é a mesma (fórmula extensamente
hidrolisada), para os casos IgE não
mediados, porém nos casos mediados
por IgE, a soja pode ser utilizada. Nos
casos com reações não mediadas por
IgE o risco de sensibilização à soja é
grande, indicando-se fórmulas extensamente
hidrolisadas ou elementares. Na
presença de acometimento de estado
nutricional, a fórmula elementar pode
ser indicada.
PACIENTES COM ANAFILAXIA. Este é
um grupo de pacientes que necessita
de atenção especial. Como mesmo as
fórmulas extensamente hidrolisadas
podem causar reações alérgicas em
alguns pacientes, o guideline australiano
Referências bibliográfi cas
1. BRANUM AM, LUKACS SL. Food allergy
among US children: trends in prevalence
and hospitalizations. CDC/NCHS,
National Health Interview Survey, at
www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db1,
acessed September 9th, 2009.
2. SAMPSON HA. Food allergy. J Allergy Clin
Immunol. 2003; 111:S540-547.
3. SAMPSON HA. Food Allergy: Immunopathogenesis
and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol.
1999; 103:717-728.
Nestlé Nutrition Institute
considera que nessas crianças a indicação
deveria ser de fórmula elementar,
com aminoácidos, para segurança dos
pacientes81 .
Esse mesmo consenso considera,
também, a fórmula de aminoácidos
para tratamento dietético de esofagite
eosinofílica81 .
CONCLUSÃO
O tratamento da APLV inclui a dieta de
restrição, que, embora represente o cerne
do tratamento, se não adequadamente
elaborada pode ter sérias conseqüências
à qualidade de vida das crianças e seus
familiares. Na instituição da dieta de
restrição, se possível deve ser feita uma
prescrição conjunta com profi ssionais
da nutrição para que se evitem defi ciências
nutricionais, como a de cálcio.
O seguimento regular desses pacientes
permite reconhecer o momento adequado
para reavaliação e reintrodução do
leite, durante a evolução.
4. MOWAT AM. Anatomical basis of tolerance
and immunity to intestinal antigens. Nat Rev
Immunol. 2003; 3:331-341.
5. CHEHADE M, MAYER L. Oral tolerance and its
relation to food hypersensitivities. J Allergy Clin
Immunol. 2005; 115:3-12.
6. STROBEL S, MOWAT AM. Oral tolerance and
allergic response to food proteins. Curr Opin
Allergy Clin Immunol. 2006; 6:207-213.
7. CARIO E. Bacterial interactions with cells of the
intestinal mucosa: Toll-like receptors and NOD2.
Gut. 2005; 54:1182-1193.
23

8. KO J, MAYER L. Oral tolerance: lessons on
treatment of food allergy. Eur J Gastroenterol
Hepatol. 2005; 17(12):1299-1303.
9. MAYER L. Mucosal immunity. Pediatr. 2003;
111:1595-600.
10. PEREZ-MACHADO MA, ASHWOOD P,
THOMPSON MA, LATCHAM F, ET AL. Reduced
transforming grow factor β1-producing T cells
in the duodenal mucosa of children with food
allergy. Eur J Immunol. 2003; 33:2307-315.
11. KARLSSON M, LUNDIN S, DAHLGREN U,
KAHU H, ET AL. Tolerosomes are produced by
intestinal epithelial cells. Eur J Immunol. 2001;
31:2892-900.
12. KARLSSON MR, RUGTVEIT J, BRANDTZAEG P.
Allergen-responsive CD4+ CD25+ regulatory T
cells in children who have outgrown cow’s milk
allergy.J Exp Med. 2004; 199(12):1679-1688.
13. SAMPSON HA. Update on food allergy. J Allergy
Clin Immunol. 2004; 113(5):805-819.
14. HILL DJ, HOSKING CS. Cow’s milk allergy in
infancy and early childhood. Clin Exp Allergy
1996; 26:243-246.
15. ISOLAURI E. Cow’s milk allergy. Environ Toxicol
Pharmacol. 1997; 4:137-141.
16. HØST A, HALKEN S, JACOBSEN HP,
CHRISTENSEN AE, ET AL. Clinical course of
cow’s milk protein allergy/intolerance and atopic
diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol.
2002; 13(Supp 15):23-8.
17. HEINE RG, ELSAYED S, CLIFFORD S, HILL DJ.
Cow’s milk allergy in infancy. Curr Allergy Clin
Immunol. 2002; 2:217-25.
18. SAMPSON HA. Food allergy. Part 2: diagnosis
and management. J Allergy Clin Immunol. 1999;
103(6):981-9.
19. KJELLMAN NIM. Atopic disease in 7 year old
children: incidence in relation to family history.
Acta Paediatr Scand. 1977; 66:464-471.
20. TARIQ SM, MATTHEWS SM, HAKIM EA, ET AL.
The prevalence of risk factors for atopy in early
childhood: a whole population birth cohort study.
J Allergy Clin Immunol. 1998; 101:587-93.
21. ZEIGER RS, HELLER S. The development and
prediction of atopy in high-risk children:
follow-up at age seven years in a prospective
randomized study of combined maternal and
infant food allergen avoidance. J Allergy Clin
Immunol. 1995; 95:1179-90.
24
22. SICHERER SH, FURLONG TJ, MAES HH,
DESNICK RJ, ET AL. Genetics of peanut allergy:
a twin study. J Allergy Clin Immunol. 2000;
106:53-6.
23. VENTER C, PEREIRA B, VOIGT K, GRUNDY
J, ET AL. Factors associated with maternal
dietary intake, feeding and weaning practices,
and the development of food hypersensitivity
in the infant. Pediatr Allergy Immunol. 2009;
20(4):320-7.
24. KRAMER MS, KAKUMAR. Maternal dietary
avoidance during pregnancy and/or lactation
for preventing or treating atopic disease in
the child. Cochrane Database Syst Rev. 2006;
3:CD000133.
25. FURUHJELM C, WARSTEDT K, LARSSON
J, FRIEDRIKSSON ET AL. Fish oil
supplementation in pregnancy and lactation
may decrease the risk of infant allergy.
Acta Paedr. 2009; 98:1461-7.
26. CALVANI M, ALESSANDRI C, SOPO SM,
PANETTA V, ET AL. Consumption of fish,
butter and margarine during pregnancy and
development of allergic sensitizations in the
offspring: role of maternal atopy. Pediatr Allergy
Immunol. 2006; 17:94-102.
27. SALAM MT, LI YF, LANGHOLZB, GUILLILAND
FD. Maternal fi sh oil consumption in pregnancy
and risk of early childhood asthma. J Asthma.
2005; 42:513-8.
28. ESPGHAN COMMITTEE ON NUTRITION;
AGOSTONI C, BRAEGGER C, DECSI T, KOLACEK
S, KOLETZKO B, MICHAELSEN KF, MIHATSCH
W, MORENO LA, PUNTIS J, SHAMIR R,
SZAJEWSKA H, TURCK D, VAN GOUDOEVER JJ.
Breast-feeding: A commentary by the ESPGHAN
Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2009; 49(1):112-25.
29. THYGARAJAN A, BURKS AW. American
Academy of Pediatrics recommendations
on the effects of early nutritional intervention
and atopic disease. Curr Opin Pediatr. 2008;
20:698-702.
30. IVARSSON A, HERNELL O, STENLUND
H, PERSSON LA. Breast-feeding protects
against celiac disease. Am J Clin Nutr. 2002;
75(5):914-21.
31. HOURIHANE JO, AIKEN R, BRIGGS R, ET AL.
The impact of government advice to pregnant
mothers regarding peanut avoidance on the
prevalence of peanut allergy in United Kingdom
children at school entry. J Allergy Clin Immunol.
2007; 119:1197-202.
Nestlé Nutrition Institute

32. ARENZ S, RUCKERL R, KOLETZKO B, VON
KRIES R. Breast-feeding and childhood obesity
– a systematic review. Intern J Obesity. 2004;
28:1247-56.
33. PARIKH NI, HWANG S, INGELSSON E,
BENJAMIN EJ, ET AL. Breastfeeding in infancy
and adult cardiovascular disease risk factors. Am
J Med. 2009; 122:656-63.
34. PRESCOTT SL, SMITH P, TANG M, PALMER DJ,
ET AL. The importance of early complementary
feeding in the development of oral tolerance:
Concerns and controversies. Pediatr Allergy
Immunol. 2008; 19:375-80.
35. RUSCONI F, GALASSI C, CORBO GM,
FORASTIERE F, ET AL. Risk factors for
early, persistent, and late-onset wheezing
in young children. SIDRIA Collaborative
Group. Am J Respir Crit Care Med. 1999;
160(5Pt1):1617-22.
36. SILTANEN M, KAJOSAARI M, POUSSA T,
SAARINEN KM, et al. A dual long-term effect
of breastfeeding on atopy in relation to heredity
in children at 4 years of age. Allergy. 2003;
58(6):524-30.
37. GAHAGAN S. Breastfeeding and the risk
of allergies and asthma. Br Med J. 2007;
335:782-3.
38. DUNCAN JM, SEARS MR. Breastfeeding and
allergies: time for a change in paradigm? Curr
Opin Allergy Immunol. 2008; 8:398-405.
39. AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Position
of the American Dietetic Association: promoting
and supporting breastfeeding. J Am Diet Assoc.
2009; 109:1926-42.
40. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS.
Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics. 2000;
106:236-347.
41. HØST A, KOLETZKO B, DREBORG S, MURARO
A, ET AL. Dietary products used in infants for
treatment and prevention of food allergy. Joint
Statement of the European Society for Paediatrics
Allergology and Clinical Immunology (ESPACI)
Committee on Hypoallergenic Formulas and the
European Society for Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) –
Committee on Nutrition. Arch Dis Child. 1999;
81(1):80-4.
42. FRITSCHÉ R, PAHUD JJ, PECQUET S, PFEIFER A.
Induction of systemic immunologic tolerance to
ß-lactoglobulin by oral administration of whey
protein hydrolysate. J Allergy Clin Immunol.
1997; 100:266-73.
Nestlé Nutrition Institute
43. OSBORN DA, SINN J. Formulas containing
hydrolyzed protein for prevention of allergy and
food intolerance in infants. Cochrane Database
Syst Rev. 2006; 4:CD003664.
44. VANDENPLAS Y, HAUSER B, VAN DEN
BORRE C, SACRE L ET AL. Effect of a whey
hydrolysate prophylaxis of atopic disease.
Ann Allergy. 1992; 68(5):419-24.
45. WILLEMS R, DUCHATEAU J, MAGREZ P,
DENIS R, CASIMIR G. Influence of
hypoallergenic milk formula on the incidence
of early allergic manifestations in infants
predisposed to atopic diseases. Ann Allergy.
1993; 71(2):147-50.
46. DE SETA L, SIANI P, CIRILLO G, DI GRUTTOLA
M, CIMADUOMO L, COLETTA S. The prevention
of allergic diseases with a hypoallergenic
formula: a follow-up at 24 months. The
preliminary results. Pediatr Med Chir. 1994;
16(3):251-4.
47. VON BERG A, KOLETZKO S, GRÜBL A, FILIPIAK-
PITTROFF B, WICHMANN HE, BAUER CP, ET
AL. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula
for allergy prevention in the fi rst year of life: the
German Infant Nutritional Intervention Study, a
randomized double-blind trial. J Allergy Clin
Immunol. 2003; 111(3):553-540.
48. VON BERG A. Modifi es proteins in allergy
prevention. Nestlé Nutrition Institute 2009
Workshop Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr
Program.
49. OSBORN DA, SINN J. Soy formula for
prevention of allergy and food intolerance in
infants. Cochrane Database Syst Rev. 2004;
(3):CD003741.
50. KAJOSAARI M. Atopy prophylaxis in high-risk
infants: prospective 5-year follow-up study of
children with six months exclusive breastfeeding
and solid food elimination. Adv Exp Med Biol.
1991; 310:453-8.
51. FERGUSSON DM, HORWOOD LJ, SHANNON
FT. Asthma and infant diet. Arch Dis Child. 1983;
58:48-51.
52. FERGUSSON DM, HORWOOD LJ, SHANNON
FT. Early solid feeding and recurrent childhood
eczema: a 10-year longitudinal study. Pediatrics.
1990; 86:541-546.
53. PRESCOTT SL, TANG ML; AUSTRALASIAN
SOCIETY OF CLINICAL IMMUNOLOGY AND
ALLERGY. The Australasian Society of Clinical
Immunology and Allergy position statement:
Summary of allergy prevention in children. Med
J Aust. 2005; 182(9):464-7.
25

54. TARINI BA, CARROLL AE, SOX CM, CHRISTAKIS
DA. Systematic review of the relationship
between early introduction of solid foods to
infants and the development of allergic disease.
Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160:502-7.
55. SICHERER SH, MUNOZ–FURLONG A,
SAMPSON HA. Prevalence of peanut allergy and
tree nut allergy in the United State determined by
means of a random digit dial telephone survey: a
5-years follow-up study. J Allergy Clin Immunol.
2003; 112:1203-7.
56. HOURIHANE JO, AIKEN R, BRIGGS R, ET AL.
The impact of government advice to pregnant
mothers regarding peanut avoidance on the
prevalence of peanut allergy in United Kingdom
children at school entry. J Allergy Clin Immunol.
2007; 119:1197-202.
57. ZUTAVERN A, BROCKOW I, SCHAAF B, VON
BERG A, DIEZ U; AND LISA STUDY GROUP.
Timing of Solid Food Introduction in Relation
to Eczema, Asthma, Allergic Rhinitis, and Food
and Inhalant Sensitization at the Age of 6 Years:
Results from the Prospective Birth Cohort Study
LISA. Pediatrics 2008; 121:44-52.
58. ESPGHAN COMMITTEE ON NUTRITION.
Complementary Feeding: A Commentary by the
ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of
Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2008;
46:99-110.
59. ALMQVIST C, GARDEN F, XUAN W, MIHRSHAHI
S, LEEDER SR, ODDY W, WEBB K, MARKS GB;
CAPS TEAM. Omega-3 and omega-6 fatty acid
exposure from early life does not affect atopy and
asthma at age 5 years. J Allergy Clin Immunol.
2007;119(6):1438-44.
60. CHATZIL, APOSTOLAKI G, BIBAKIS I, SKYPALA
I, ET AL. Protective effect of fruits, vegetables
and the Mediterranean diet on asthma and
allergies among children in Crete. Thorax. 2007;
62(8):677-83.
61. TANG ML. robiotics and prebiotics: immunological
and clinical effects in allergic disease. Nestle
Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2009;
64:219-35.
62. OSBORN DA, SINN JK. Prebiotics in infants
for prevention of allergic disease and food
hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev.
2007; Oct17;(4):CD006474.
63. MORO G, ARSLANOGLU S, STAHL B, JELINEK
J, ET AL. A mixture of prebiotics oligossacharides
reduces the incidence of atopic dermatitis during
the fi rst six months of age. Arch Dis Chid. 2006;
91:814-9.
26
64. ZIEGLER E, VANDERHOOF JA, PETSCHOW B,
MITMESSER SH, ET AL. Term infants fed formula
supplemented with selected blends of prebiotics
grow normally and have soft stools similar to
those reported for breast-fed infants. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2007; 44:359-64.
65. JOINT FAO/WHO WORKING GROUP REPORT
on Drafting Guidelines for the Evaluation of
Probiotics in Food. London, Ontario, Canada,
April 30 and May 1, 2002.
66. SZAJEWSKA H, SETTY MALA, MRUKOWICZ JZ,
GUANDALINI S. Probiotics in gastrointestinal
diseases in children: hard and not-so-hard
evidence of effi cacy. J Pediatric Gastroenterol
Nutr. 2006; 42:454-75.
67. COEURETE V, GUEGUEN M, VERNOUX JP.
Numbers and strains of lactobacilli in some
probiotics products. Int J Food Microbiol. 2004;
97:147-56.
68. HOLZAPFEL WH, HABERER P, SNEL J,
SCHILLINGER U, ET AL. Overview of gut fl ora
and probiotics. Int J Food Microbiol. 1998;
41:85-101.
69. MORAIS MB, JACOB CMA. The role of probiotics
and prebiotics in pediatric practice. Pediatr.
(Rio J) 2006; 82(5 Suppl):S189-97.
70. OSBORN DA, SINN JK. Probiotics in infants
for prevention of allergic disease and food
hypersensitivity. Cochrane Database Syst Rev.
2007; Oct 17;(4):CD006475.
71. VENTER C, MEYER R. The challenges of
managing food hypersensitivity. Proc Nutr
Soc. 2009:1-14.
72. BRUNA DE LIMA BINSFELD, ANTONIO CARLOS
PASTORINO, ANA PAULA B. M. CASTRO,
GLAUCE HIROMI YONAMINE, ANDRÉA KEIKO
F. GUSHKEN, CRISTINA MIUKI A. JACOB.
Conhecimento da rotulagem de produtos
industrializados por familiares de pacientes com
alergia a leite de vaca. Rev Paul Pediatr. 2009;
27(3):296-302.
73. KIRBY M, DANNER E. Nutritional defi ciencies
in children on restricted diets. Pediatr Clin N
Am. 2009; 56:1085-1103.
74. BOCK SA. Prospective appraisal of complains
of adverse reactions to foods in children during
the first 3 years of life. Pediatrics. 1987;
79(5):683-8.
75. FIOCCHI A, RESTANI P, BOUYGUE GR,
MARTELLI A. Beef allergy in adults and children.
Allergy 2005; 60(1):126-8.
Nestlé Nutrition Institute

76. BENHAMOU AH, TEMPIA MGS, BELLI DC,
EIGEMANN PA. An overview of cow’s milk allergy
in children. Swiss Med Wklv. 2009; 300-7.
77. PARRY TE. Goats’ milk in infants and children. Br
Med J. (Clin Res Ed) 1984; 288(6420):863-4.
78. MONTI G, BERTINO E, MURATORE MC,
COSCIA A, ET AL. Effi cacy of donkey’s milk in
treating highly problematic cow’s milk allergic
children: an in vivo and in vitro study. Pediatr
Allergy Immunol. 2007; 18(3):258-64.
79. ZEIGER RS, SAMPSON HA, BOCK SA, BURKS
AW JR, ET AL. Soy allergy in infants and children
with IgE-associated cow’s milk allergy. J Pediatr.
1999; 134(5):614-22.
Nestlé Nutrition Institute
80. KLEMOLA T, VANTO T, JUNTUNEN-
BACKMAN K, KALIMO K, ET AL. Allergy to soy
formula and to extensively hydrolyzed whey
formula in infants with cow’s milk allergy: a
prospective, randomized study with a followup
to the age of 2 years. J Pediatr. 2002;
140(2):219-24.
81. KEMP AS, HILL DJ, ALLEN KJ, ANDERSON
K, DAVIDSON GP, DAY AS, HEINE RG,
PEAKE JE, PRESCOTT SL, SHUGG AW, SINN
JK; AUSTRALIAN CONSENSUS PANEL.
Guidelines for the use of infant formulas to
treat cow’s milk protein allergy: an Australian
consensus panel opinion. Med J Aust. 2008;
21;188(2):109-12.
27

NOTA IMPORTANTE:
AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O LACTENTE, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO
E PROTEÇÃO PARA ESTAS CRIANÇAS. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESTE PERÍODO E QUANTO
À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS, BICOS
E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA
QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO
DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR
CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM
MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR,
MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O LACTENTE. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR
MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE RESSALTANDO-
SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE
COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº 2.051 – MS DE 08 DE NOVEMBRO DE 2001,
RESOLUÇÃO Nº 222 – ANVISA – MS DE 05 DE AGOSTO DE 2002 E LEI 11.265/06 DE 04.01.2006 – PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA – REGULAMENTAM A
COMERCIALIZAÇÃO 28 DE ALIMENTOS PARA LACTENTES E CRIANÇAS DE PRIMEIRA INFÂNCIA E TAMBÉM A DE PRODUTOS Nestlé Nutrition DE PUERICULTURA Institute CORRELATOS.
PUBLICAÇÃO DESTINADA EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. IMPRESSO NO BRASIL.