Púrpura trombocitopênica imune: diagnóstico e tratamento

PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2007;29(3):222-231
222
■ REVISÕES E ENSAIOS
Púrpura trombocitopênica imune:
diagnóstico e tratamento
Immune thrombocytopenic purpura:
diagnosis and treatment
Púrpura trombocitopenica immune:
diagnostico y tratamiento
Paulo Taufi Maluf Junior
Unidade de Oncologia, Instituto da Criança, FMUSP
Professor Livre-docente da FMUSP. Médico-assistente do Grupo
da Unidade de Oncologia, ITACI/ICr-HC-FMUSP
Resumo
Objetivo: revisar os critérios vigentes para o
diagnóstico e o tratamento da púrpura trombocitopênica
imune da criança. Fonte dos dados: foram
selecionados os artigos da literatura da base
MedLine mais relevantes dos últimos 20 anos relativos
ao termo púrpura trombocitopênica. Síntese
dos dados: o diagnóstico depende da clínica
e do hemograma. O mielograma assim como a
identificação de anticorpos antiplaquetários é
acessória. O tratamento é expectante nos casos
com pequenas hemorragias cutaneomucosas e
que apresentam resolução em seis meses (70%).
Os casos com hemorragias repetidas, intensas ou
no sistema nervoso central recebem corticosteróide
VO ou EV e, eventualmente, imunoglobulina
EV. A indicação de medicação é preferencial
nos casos com contagem de plaquetas inferiores
a 10.000/mm 3 e nas crianças com maior risco de
acidentes. Os casos crônicos (30%) podem fazer
uso de imunosupressores e podem ter resolução
com a esplenectomia. Conclusões: embora de fácil
diagnóstico, a PTI tem um tratamento que
pode ser só expectante ou complexo – envolvendo
diferentes drogas e substâncias e até cirurgia,
e a avaliação deve ser individualizada.
Descritores: Púrpura. Púrpura auto-imune. Plaquetas.
Criança
Abstract
Objective: to assess the current criteria for immune
thrombocytopenic purpura (PTI) diagnosis
and treatment. Data source: MedLine database articles
published in the last twenty years were selected
upon the term thrombocytopenic purpura. Data
synthesis: the PTI diagnosis is supported by clinical
data and haemogram, mielogram and anti-platelet
antibodies exams are in general unnecessary. The
treatment is expectant when small skin or mucosa
bleeding are present and a spontaneous resolution
occurs in six months (70%). Whenever the hemorrhages
are repeated, severe, or affect the central
nervous system the treatment should include oral or
IV corticosteroid and eventually IV immune globulin.
Medications are preferentially begin when the
blood platelets count is under 10,000/mm 3 and or
when the child has a risky life behavior. PTI chronic
cases (30%) may receive immunosuppressive
drugs but resolution is better achieved through splenectomy.
Conclusions: until the PTI diagnosis is
easy to establish the treatment may range from the
simple expectancy to a complex drug scheme with
different therapeutic measures, eventually also a
surgery, and so it should be individualized.
Keywords: Purpura. Autoimmune purpura. Platelets.
Child

Resumen
Objetivo: revisar los criterios existentes para el
diagnostico y tratamiento de la púrpura trombocitopenica
inmune de la crianza. Fuente de los datos:
fueran seleccionados los artículos de la literatura de
MedLine mas importantes publicados en los últimos
20 años con el término púrpura trombocitopenica.
Síntesis de los datos: el diagnostico es dependiente
de datos clínicos y del hemograma, así que la
realización del mielograma y la pesquisa de anticuerpos
anti-plaquetarios son accesorios. El tratamiento
es expectante en casos con pequeñas hemorragias
cutáneo-mucosas y que presentan resolución
en seis meses (70%). Los casos con repetidos sangramientos,
intensos, o que afectan el sistema nervioso,
reciben corticosteroides vo o ev y por veces la
inmunogolubulina ev. A medicación es preferencial
para pacientes con concentración plaquetaria inferior
a 10.000/mm 3 y en los casos con mayor riesgo
de accidentes. Los casos crónicos (30%) pueden
hacer uso de inmunosupresores, pero tienen mejor
resultado con la esplenectomia. Conclusiones: la
PTI es de fácil diagnostico pero el tratamiento puede
abarcar desde la sensilla observación hasta el
empleo de varias drogas, medidas terapéuticas, y la
cirugía, y esta evaluación debe ser individualizada.
Palabras clave: Púrpura. Púrpura autoinmune. Plaquetas.
Niño
Introdução
O pediatra que se ocupa do atendimento primário
de saúde, quer na urgência ou em atividade
ambulatorial, depara-se ocasionalmente com
um quadro purpúrico que deve ser avaliado
quanto à etiologia, risco de hemorragia, necessidade
de exames exploratórios e encaminhamento
ao especialista 1-5 . Para esse profissional, o primeiro
grande desafio é estabelecer a etiologia do quadro,
pois a púrpura tem múltiplas causas – infecciosas,
neoplásicas, imunes – que exigem
condutas diversas e muitas, imediatas, como nas
infecções sistêmicas. Outras dificuldades são oferecidas
pela multiplicidade de exames comprovatórios
e pelas eventuais necessidades de utilização
de hemoderivados e medicamentos. Na presente
revisão, focalizamos o diagnóstico e o tratamento
de um quadro purpúrico em especial, a púrpura
trombocitopênica imune, doença que acomete 50
crianças por milhão ao ano e constitui a segunda
causa de atendimento hematológico em pediatria,
superada pelas anemias carenciais. O objetivo
da revisão é atualizar o pediatra geral quanto
ao diagnóstico diferencial, aos exames prioritários
e à conduta terapêutica atual.
Histórico e definições
Hipócrates e Galeno descreveram “eminências”
avermelhadas na pele associadas às febres
pestilentas ou à praga e, posteriormente, Avicena
relatou a ocorrência da púrpura crônica secundária
à praga 6-8 . Na corte de Luiz XIV, o médico
palaciano Lazare Rivère observou manchas de cor
púrpura semelhante a picadas de pulga em alguns
pacientes. No século XVIII, o poeta e médico Paul
Werlhof descreveu um quadro de púrpura crônica
– “Menina jovem, robusta, sem causa manifesta,
foi acometida em seu período menstrual por uma
hemorragia nasal súbita e por vômitos de sangue
espesso e escurecido. Em seguida, apareceram
manchas no pescoço e braços, de cor violácea ou
purpúrica, tais como na varíola”.
No final do século XIX, Giulio Bizzozero, na
Universidade de Turim, foi pioneiro em suas descrições
morfológicas das plaquetas e na demonstração
de sua importância funcional e clínica em
trabalho publicado. Em 1951, William Harrington
estabeleceu a base imunológica da púrpura trombocitopênica
crônica, após a experiência de injetar
plasma de pacientes portadores da doença em
voluntários, que passaram a apresentar plaquetopenia
6-8 .
A definição da púrpura trombocitopênica
imune (PTI) é de doença causada por mecanismos
de auto-imunidade na qual ocorre a diminuição
de contagem de plaquetas e sangramentos,
na maioria das vezes, com manifestações
hemorrágicas leves ou moderadas, limitadas à
pele e mucosas 1-5 . A PTI pode ser primária, ou
idiopática, ou secundária, associada a alguma
doença de base, e aguda ou crônica – nesse caso
com mais de seis meses de duração 9-19 .
Fisiopatologia
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE
A base imunológica da púrpura trombocitopênica
crônica foi estabelecida na experiência
histórica de William Harrington 6,7 . Isso tem respaldo
clínico na observação de trombocitopenia
dos recém-nascidos filhos de mães acometidas
por PTI. Os auto-anticorpos maternos com pas-
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sagem transplacentária – frações de imunoglobulina
G (IgG) – determinam uma plaquetopenia
transitória até a depuração espontânea dos anticorpos.
O mesmo evento ocorre em adultos saudáveis
transfundidos com plasma de portadores
de PTI.
A habitual depuração das plaquetas no fígado
e, principalmente, no baço é acelerada quando as
plaquetas estão revestidas por auto-anticorpos da
classe IgG que ligam-se aos receptores Fc expressos
em macrófagos teciduais. Como conseqüência,
em alguns indivíduos produz-se um aumento
compensatório na produção de plaquetas na medula
óssea, ao passo que, em outros, a produção
diminui por destruição intramedular das plaquetas
por macrófagos, ou por inibição da hematopoese
megacariocitária 7,18,19 . Os níveis de trombopoietina
não se elevam, o que traduz a quantidade
normal de megacariócitos presentes na medula.
Os anticorpos são dirigidos a antígenos plaquetários,
e os primeiros a serem identificados foram
as glicoproteínas do complexo IIb/IIIa, e, posteriormente,
várias outras glicoproteínas – Ib/IX,
Glicoproteína IIb/IIIa
Anticorpo
6
Glicoproteína
Ib/IX
Figura 1. PTI: fisiopatologia.
Antiglicoproteína
IIb/IIIa
Antiglicoproteína
Ib/IX
Plaquetas ligadas
a anticorpo
Clone de
célula B
Glicoproteína
IIb/IIIa
Glicoproteína
Ib/IX
Receptor
Fcγ
Clone de
célula T
Clone de célula B2 Clone de célula B2
Ia/IIa, IV e V – além de outros componentes plaquetários
foram determinados 7-10,20,21 . Pode haver
produção de anticorpos contra múltiplos antígenos,
simultaneamente. Após o início do processo
de destruição plaquetária, desencadeado por algum
auto-anticorpo próximo às células apresentadoras
de antígenos, pode haver a exposição de
outros antígenos plaquetários (neoantígenos),
que suscitam um aumento na produção dos anticorpos
e que podem acentuar ou estabelecer a
plaquetopenia (Figura 1). Os anticorpos anômalos
originam-se de clones de células B selecionados
por mutação somática, o que foi verificado
por seqüenciamento genético dos anticorpos ligados
às glicoproteínas plaquetárias. Outras alterações
imunes verificadas na PTI são o aumento
do número de linfócitos T positivos para HLA-
DR, bem como do número de receptores solúveis
para interleucina 2. Há também casos em que há
uma elevação das citocinas da linhagem T helper
de tipo 1 e, nesses pacientes, os fragmentos de
glicoproteínas IIb/IIIa estimulam a síntese de anticorpos,
em lugar das proteínas naturais.
1 2
5
CD40
CD4
CD154 CD154
Macrófago ativado
3
Glicoproteína
IIb/IIIa
4
Glicoproteína Ib/IX
CD4
CD40

Parece existir uma base genética para a ocorrência
da PTI, que tem sido identificada com
maior freqüência em gêmeos monozigóticos e
em certos grupos familiares nos quais existe uma
maior tendência para a produção de auto-anticorpos.
Alguns grupos étnicos afetados apresentam
maior prevalência de alelos HLA-DRw2 e
DRB1*0410. A resposta terapêutica diferenciada
dos pacientes também mostra a importância genética
na PTI: o perfil de alelos HLA-DR4 tem
evolução desfavorável sob corticoterapia, enquanto
o perfil DRB1*0410 tem prognóstico favorável;
o perfil de alelos HLA-DRB1*1501 tem
pior resposta à esplenectomia. Contudo, apesar
dessas observações, poucos estudos mostram de
forma consistente a ligação causal entre PTI e o
complexo MHC 7,22 .
Diagnóstico
A suspeita do diagnóstico de PTI é clínica 5,6,14 . O
quadro teve súbito aparecimento de purpúra cutaneomucosa
difusa em criança por volta de 5 anos
de idade que estava previamente saudável e que, de
modo geral, não apresentava outras alterações. A
doença acomete igualmente os dois sexos. É freqüente
o antecedente de infecção prévia viral nos
dois meses precedentes, geralmente de vias aéreas
superiores. Alguns casos pouco intensos podem
ser reconhecidos fortuitamente ao hemograma
requerido de rotina ou em exame pré-operatório.
Em alguns casos, as famílias referem eventos hemorrágicos
recorrentes, a exemplo das epistaxes,
hematúrias, enterorragias etc. Na história do paciente
quase sempre existe um antecedente de infecções
virais nos dois meses prévios, e um sangramento
pequeno de mucosa oral ou nasal pode ser
observado. Hematúria e enterorragia ocorrem com
baixa freqüência e sangramentos volumosos são raramente
relatados. Não há perda de apetite, febre,
dores, cansaço, perda de peso, hipoatividade ou
aparecimento de nódulos. Raramente, em cerca de
0,1% dos casos, pode ocorrer acidente cerebral hemorrágico,
com a apresentação de cefaléia, vômitos,
alteração de nível de consciência e outras manifestações
neurológicas. O exame físico mostra
uma criança em bom estado geral, afebril, sem dores,
sem adenomegalias, sem aumento de fígado ou
baço. Estão presentes sufusões hemorrágicas cutâneas
em mucosas e na esclerótica – equimoses e petéquias,
de aparecimento recente, em áreas não expostas
a trauma (Figura 2).
Na evolução, mais de 70% dos pacientes apresentam
regressão dos sinais dentro de seis meses
do início do quadro 14-16 . Após esse período a
doença passa a ser caracterizada como crônica, e
esse padrão evolutivo demanda outra abordagem
terapêutica 1,6 .
A condução do pediatra frente a um quadro
purpúrico é verificar imediatamente a ocorrência
de plaquetopenia, excluindo as púrpuras vasculares
agudas, como as decorrentes da meningococcemia
e outras infecções bacterianas, virais e
por riquétsias. Esses quadros infecciosos geralmente
são febris e muitas vezes são acompanhados
de alterações no estado geral e mesmo de
perfusão periférica. Uma vez constatada a plaquetopenia,
o diagnóstico diferencial da PTI
deve ser realizado com outras doenças menos
freqüentes e mais graves, como as neoplasias hematológicas
e a disfunção de medula óssea 19 . Essas
devem ter pronto encaminhamento para os
serviços de referência. Também devem ser distinguidos
os casos em que a púrpura plaquetopênica
é imunomediada, porém faz parte de uma
doença auto-imune, como o lúpus sistêmico ou
outras colagenoses 16-19 . Por esses motivos, diante
de uma criança com púrpura plaquetopênica, o
pediatra deve avaliar três questões:
1. A plaquetopenia é o único evento da doença?
2. A plaquetopenia tem origem imunológica?
3. A plaquetopenia auto-imune é primária?
Para atender ao primeiro quesito, deve-se ter
em mente que o diagnóstico de PTI é feito, na
maioria das vezes, por exclusão. As queixas da fa-
Figura 2. PTI: petéquias e equimoses.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE
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mília devem estar limitadas ao aparecimento das
petéquias, e a possibilidade de PTI reduz-se
quando há relato de outras queixas clínicas e/ou
de alterações ao exame físico, exceto a púrpura.
Da mesma forma, a plaquetopenia é um achado
isolado na PTI, e a constatação de leucopenia
e/ou anemia intensa no hemograma, sugere outra
etiopatogenia. Os principais diagnósticos diferenciais
da PTI ocorrem com pacientes plaquetopênicos
sem as características descritas e que constam
da Tabela 1 18,19 .
Há outras situações menos freqüentes de plaquetopenia
que devem ser diferenciadas da PTI e
que constam na Tabela 2, como a síndrome hemolítico-urêmica,
a aplasia medular e as neoplasias
que infiltram a medula óssea.
As crianças pré-escolares são, quase certamente,
portadoras de PTI quando apresentam sangramentos
petequiais sem outras alterações ao exame
físico ou sintomas, e somente plaquetopenia no
hemograma. Esses pacientes geralmente não precisam
ser investigados para outras doenças.
Deve-se ampliar a investigação quando algum
outro sinal ou sintoma surge no decorrer da evolução
clínica ou, ainda, se não houver elevação
Tabela 1. Principais causas de plaquetopenia e suas características clínicas
da taxa plaquetária durante a evolução 16-19 . O
mielograma e a pesquisa de anticorpos antiplaquetários
podem ser necessários em alguns casos
de dúvida etiológica, mas, de modo geral, não
são determinantes do diagnóstico, inclusive pela
sorologia ser negativa em cerca de 20% dos pacientes
16,18 . O mielograma era um exame rotineiro
na avaliação de PTI e sua dispensa ainda causa
controvérsia 16,18 . O estudo da medula óssea
pode ser indicado nos casos com esplenomegalia,
muito embora possa ocorrer aumento discreto
do baço em uma parcela mínima dos pacientes.
A utilidade do mielograma seria afastar as
leucemias, aplasias e mielodisplasias, porém, a
normalidade das séries branca e vermelha praticamente
as exclui, daí a muito limitada utilidade
do exame. A ocorrência da plaquetopenia isolada
como única manifestação inicial de leucemia
é muito rara e estimada em menos de 0,1% desses
casos. Ainda assim, alguns autores recomendam
que seja realizado o mielograma nas crianças
prestes a iniciar corticoterapia. Certamente,
nos casos de evolução desfavorável da plaquetopenia
com falta de resposta aos medicamentos,
deve-se realizar a punção de medula óssea 16,18 .
Doença Quadro clínico Exames laboratoriais
PTI História de sangramento(s) Trombocitopenia e demais
cutâneo e/ou de mucosa séries normais
Ausência de adenomegalias e Mielograma (opcional) sem
hepatoesplenomegalia hipoplasia ou células anormais
Sem sintomas gerais Anticorpos antiplaquetários
(opcional) + em 80% dos casos
Púrpura do recém-nascido História de mãe com PTI
Quadro clínico semelhante a PTI
Anticorpos aloimunes
Lúpus eritematoso A plaquetopenia pode ser a ANA e anticardiolipina presentes
sistêmico primeira alteração da doença Anemia hemolítica presente na
Anemia maioria
Febre
Artropatia
Coombs positivo
Leucemia Queda do estado geral
Febre
Anemia
Hepatoesplenomegalia
Adenomegalia
Mielograma com células neoplásicas
Doenças infecciosas História e exame físico Sorologia positiva
Toxoplasmose sugestivos Detecção do agente
EBV
CMV
Rubéola
HIV

Tabela 2. Causas de plaquetopenia pouco
freqüentes
Plaquetopenia por aumento de destruição
Causa imunológica
Por drogas
Pós-transfusional
Síndrome de Evans
Hipertireoidismo
Doenças linfoproliferativas
Anafilaxia
Causa não-imunológica
Anemia hemolítica-microangiopática
Síndrome hemolítico-urêmica
Cardiopatia cianótica
Hiperesplenismo (neoplasias, hipertensão
portal, doença de depósito, hematológica)
Plaquetopenias por defeito na produção
Hipoplasia
Síndrome TAR (agenesia de rádio)
Amegacariocitose
Síndrome de Wiscott-Aldrich
Aplasia medular
Processo infiltrativo
Osteopetrose
Mielofibrose
Doenças de depósito
Linfomas
Neuroblastomas
Sarcomas de partes moles
Histiocitoses
Tratamento
A terapêutica atualmente proposta para PTI
pode abranger a intervenção na síntese de anticorpos
e nos mecanismos de produção sensibilização
e eliminação das plaquetas do organismo
7,22 . A conduta adequada para o tratamento de
crianças com PTI envolve controvérsias há longo
tempo e ainda não existe consenso a respeito da
abordagem. Isso se deve ao fato de haver um risco
ínfimo de hemorragias graves e da constatação
de que as plaquetas recuperam-se espontaneamente
em quatro semanas, em 30% dos casos, e
dentro de 6 meses, em 70% dos pacientes 11,14,15 .
O uso de corticosteróides, imunoglobulina
endovenosa ou imunoglobulina anti-D 12 faz com
que a taxa de plaquetas eleve-se rapidamente 2 .
Isso está indicado nos casos de hemorragia grave
com epistaxe incontrolável, hematúria macroscópica
e, principalmente, hemorragia intracraniana.
Também estão indicados em situações de prová-
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE
vel sangramento, como procedimentos cirúrgicos,
odontológicas, trauma, risco de trauma em
crianças menores e ativas e uso de drogas indutoras
de disfunção plaquetária (aspirina ou outra).
A transfusão de concentrado de plaquetas deve
ser restrita a essas situações. Em casos de púrpura
com ausência de sangramento vivo, não há justificativa
para transfusão de plaquetas qualquer
que seja a contagem verificada. Deve haver atenção
para os pacientes com contagem plaquetária
inferior a 10.000/mL, pois a possibilidade de ocorrerem
hemorragias mais intensas é maior 3,21 .
Na maioria dos casos, cabe ao médico observar
o caso interferindo caso necessário frente aos
aspectos acima descritos. Leva-se em conta a
evolução, o fato da medicação não interferir na
cura da doença, a relação entre o custo e o benefício
da terapia e as características da criança e da
família, como a supervisão pelos adultos e o
comportamento do menor. Os esquemas para o
emprego dos medicamentos citados são diversos
2,5,16,18 , conforme a Tabela 3.
Há três principais propostas de conduta terapêutica
baseadas em evidências que diferem entre
si conforme observado na Tabela 4, especialmente
na escolha do tratamento inicial.
A American Society of Hematology propõe que
seja iniciado tratamento para todas as crianças com
contagens plaquetárias inferiores a 10.000/mL,
e recomenda que cabe ao especialista a decisão
de tratar pacientes com menos de 20.000/mL 9 . O
British Committee for Standards in Haematology
só indica uso de drogas para contagens inferiores
a 10.000/mL em casos de sangramento mucoso
(púrpura molhada) ou cutâneo de grande extensão
4 . Púrpuras molhadas com contagens maiores
são tratadas de acordo com o tirocínio médico. O
Deutsche Leitlinien Kinderheilkunde und Jugendmedizin
segue os mesmos preceitos dos ingleses,
mas só tratam as púrpuras molhadas de
grandes proporções 17 .
A resposta ao tratamento pode ser classificada
como completa, parcial, mínima ou ausente,
dependendo do nível de plaquetas alcançado. A
maioria dos autores define a resposta como completa
quando o número de plaquetas se normaliza,
ultrapassando 150.000/mL; a resposta é parcial
quando a contagem situa-se entre 50.000 e
100.000/mL e a resposta mínima é conferida
quando a taxa é próxima a 50.000/mL 14,16,18 .
Com o objetivo de obter dados estatísticos
globais quanto às características da PTI (demo-
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grafia, história natural, incidência de casos graves),
assim como possibilitar a melhora do tratamento,
foi constituído o Estudo Intercontinental
da PTI na Infância (ICIS), com cerca de 3.000
pacientes registrados no momento 8 . Os guias de
tratamento do estudo seguem, a princípio, um
consenso entre as orientações propostas pelas
três instituições citadas (Tabela 4). Em muitas
situações é recomendada a individualização da
abordagem, levando-se em conta o conhecimento
que o médico tem da família e da criança e o
risco de hemorragia nos casos em que a medicação
não é introduzida ao princípio.
Tabela 3. Produtos e drogas utilizadas na terapêutica da PTI
Abordagem da doença crônica
Na evolução, cerca de um terço dos casos de
PTI mantém a contagem plaquetária abaixo de
100.000/mL após seis meses desde o diagnóstico,
e isso caracteriza o quadro como crônico, independentemente
da duração dos períodos de observação
e de tratamento com CS e IGV 7,16,18 . A
decisão de ampliar a terapêutica habitual dos casos
agudos – CS, IGV e anti-D – depende do estilo
de vida da criança (atividades físicas, freqüência
à escola, perfil de comportamento e risco de
acidente), do nível de plaquetas e do antecedente
Agente terapêutico Dose diária Duração do esquema (dias)
Prednisona 0,25 mg/kg 21
2 mg/kg 14 e suspensão lenta
60 mg/m2 21
4 mg/kg 4
4 mg/kg 7 e suspensão lenta
Metilprednisolona 30 ou 50 mg/kg 7 dias
20 a 30 mg/kg 2 a 7 dias
30 mg/kg 3 dias
Gamaglobulina EV 0,8 a 1 g/kg 1 a 2 dias
0,25 g/kg 1 dia
Anti-D 25 mcg/kg 2 dias
50 a 60 mcg/kg 1 dia
75 mcg/kg 1 dia
Tabela 4. Esquemas de tratamento da PTI aguda segundo a contagem plaquetária
Contagem plaquetária no sangue
Esquema < 20.000/mL 20.000 a 30.000/mL > 30.000/mL
ASH < 10.000: CS ou IGV Púrpura seca: uso Púrpura seca:
< 20.000 e púrpura seca: opcional de CS ou IGV só observar
uso opcional de CS ou IGV Púrpura molhada: Púrpura molhada:
Púrpura molhada: CS ou IGV CS ou IGV CS ou IGV
British Púrpura molhada ou
sangramento cutâneo extenso:
CS alta dose (máximo 4 dias)
ou em baixa dose
(máximo 14 dias)
Hemorragia grave: IGV
German Púrpura seca: só observar Sangramentos
< 10.000/mL e púrpuras
molhadas: CS
Hemorragia grave: IGV
volumosos: CS
CS = corticóide; IGV = imunoglobulina venosa; alta dose CS = 4 mg/kg; baixa dose CS =1 a 2 mg/kg; púrpura seca - cutânea púrpura
molhada - mucosa; ASH = American Society of Hematology 9 ; British = British Committee for Standards in Haematology 4 ; German =
Deutsche Leitlinien Kinderheilkunde und Jugendmedizin 17 .

de sangramento grave. Para muitas crianças sem
hemorragia significativa, com plaquetopenia estável
por longo tempo, calmas e sem atividade desportiva,
pode-se apenas observar e supervisionar a
evolução, sem o uso de medicações. Para os casos
com perfil diverso há várias opções de abordagem
terapêutica quando a resposta a CS, IGV e anti-D
não é completa 1,3,5,18 . Entre as opções, há vários
imunossupressores que têm sido utilizados, porém
com alguns efeitos adversos importantes 21,22
(Tabela 5). A vincristina e a vimblastina mostram-se
eficazes, mas a normalização da contagem
plaquetária é pouco duradoura. A ciclofosfamida
pode induzir respostas favoráveis em até 80% dos
casos, mas as doses necessárias são altas e os efeitos
colaterais freqüentes limitam o uso. Outros
imunossupressores também têm sido utilizados. A
ciclosporina origina resposta clínica em torno de
40% desses casos e o micofenolato mofetil origina
menor freqüência de reações adversas, mas ainda
está em avaliação.
O danazol é um andrógeno atenuado que pode
ser eficaz em parte dos casos, especialmente em
pacientes com mais idade. O dapsone produz respostas
transitórias em cerca de 40% dos casos.
Uma substância promissora é o rituximab, anticorpo
monoclonal anti-CD20, presente nas células B,
que é utilizado no tratamento de doenças linfoproliferativas
de linhagem B, em especial as decorrentes
de infecções pelo vírus EB após o transplante
de órgãos. Na PTI, o rituximab atua na supressão
de células B e diminui a produção de anticorpos
Tabela 5. Efeitos colaterais das drogas anti-PTI
Agente Efeitos colaterais
antiplaquetários 20 . As experiências recentes indicam
que ocorrem respostas completas em até 50%
dos casos de PTI e que se mantém por um período
maior que o verificado com outros agentes. Aparentemente,
a toxicidade é pequena, mas deve ressalvar-se
que o uso em crianças ainda é limitado e
isso deve ser avaliado em estudos mais amplos 20 .
Abordagem das emergências
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE
As hemorragias intensas das superfícies mucosas
e as do sistema nervoso central, manifestas
pela ocorrência de sintomas e sinais neurológicos,
além dos atos cirúrgicos, são condições que determinam
intervenção terapêutica imediata 5,14,15 . A
transfusão de plaquetas deve ser feita com o dobro
ou o triplo do volume habitual (uma bolsa para
cada 5 a 10 kg). Também deve ser infundida a metilprednisolona
endovenosa na dosagem de 30
mg/kg infundida em conjunto com a IGV 1 g/kg.
Esta associação deve ser repetida por três dias 7,18 .
Quando a evolução clínica é desfavorável, o ácido
aminocapróico ou o fator VIIa recombinante também
têm sido cogitados, assim como a plasmaferese,
que costuma ter efeito limitado 7,18 . Em alguns
casos a esplenectomia de urgência é medida
heróica nas hemorragias cerebrais graves.
A esplenectomia oferece a possibilidade de
melhora definitiva da plaquetopenia crônica 15,18 .
Ao contrário do que ocorre entre adultos, para os
quais a esplenectomia é oferecida como possibilidade
precocemente e obtém bons resultados,
Corticóide Edema, hiperglicemia, infecções oportunistas, sintomas gástricos, alterações de
humor, osteoporose
Imunoglobulina Cefaléia, náusea, vômitos, febre, meningite asséptica, hemólise, disfunção renal
Anti-D Cefaléia, náusea, tontura, febre, sintomas flu-like, hemólise
Vincristina
Vimblastina
Neuropatia periférica, leucopenia
Danazol Hepatotoxicidade, virilização, amenorréia
Ciclofosfamida Neutropenia, infecções, trombose, mucosite oral, cistite hemorrágica,
probabilidade de neoplasia secundária
Ciclosporina Hipertensão, dor muscular, disfunção renal, dor muscular, cefaléia
Dapsone Metaemoglobinemia, hemólise, exantema, cianose, cefaléia, náusea, vômitos
Micofenolato Mofetil, diarréia, vômitos, lombalgia
Rituximab Dor e febre durante a infusão
229

PEDIATRIA (SÃO PAULO) 2007;29(3):222-231
230
na PTI da criança a decisão cirúrgica é mais difícil,
devido ao risco de infecções graves e só deve
ser cogitada quando os tratamentos clínicos não
propiciem uma qualidade de vida razoável. Esse
panorama pode estar se alterando devido à utilização
concomitante dos anticorpos monoclonais
anti-CD20 ou do fator VIIa recombinante, especialmente
diante da aparente segurança propiciada
por esses novos recursos 18,19 .
A opção cirúrgica deve ser oferecida aos casos
crônicos que, além de não sustentar a contagem
plaquetária com a terapia medicamentosa, sofrem
interferência na vida escolar, social ou familiar, e
com risco de sangramento grave. Esse risco ocorre,
muitas vezes, pela dificuldade dos pais em controlar
as atividades físicas da criança acometida.
Segundo a ASH 9 , a esplenectomia está indicada em
pacientes com doença persistente por mais de 12
meses refratária a drogas e com manifestações hemorrágicas.
Quanto à idade para indicar a esplenectomia,
podem ser candidatos ao procedimento
os pacientes sintomáticos com menos de 10.000
plaquetas/mL a partir dos três anos; enquanto para
as contagens entre 10.000 e 30.000/mL são candidatas
as crianças acima de 8 anos.
Para a British Society of Haematology 4 , a esplenectomia
pode ser justificada ocasionalmente
em situações de sangramentos potencialmente fatais
e para crianças cuja doença seja crônica e
sem resposta a medicações, com duração de
mais de 12 meses e cuja condição cause restrições
e prejuízo considerável no estilo de vida.
O sucesso da esplenectomia é mais assegurado
entre os casos que tiveram resposta favorável (e
transitória) à IGV, mas o inverso não tem sido observado
11,12 . De modo geral, a esplenectomia obtém
um bom resultado na concentração plaquetária
das crianças com PTI crônica: ocorre remissão
completa e imediata do quadro hematológico em
cerca de 70% dos casos, e nos 30% residuais a evolução
também é favorável, embora mais tardia. A
cirurgia de remoção do baço por via laparoscópica
levou à diminuição da morbidade cirúrgica,
pela menor incidência na formação de bridas e
obstruções intestinais. A cirurgia laparoscópica é,
hoje, preferencial para a esplenectomia.
Existem controvérsias quanto à profilaxia antiinfecciosa
após a remoção do baço, as revisões sistemáticas
são inconclusivas 1,16 . O risco de infecção
generalizada é de aproximadamente 2 a 4 casos por
ano, para cada 1.000 crianças operadas, e as bactérias
encapsuladas (S. pneumoniae, H. influenzae, N.
meningitidis) respondem pela grande maioria dos
eventos. O risco é maior em crianças com menos
de cinco anos, especialmente no primeiro ano pósoperatório,
mas pode ocorrer até 40 anos após a cirurgia.
Inexplicavelmente, lactentes com menos de
um ano têm menor risco de sepse.
A vacinação contra os três agentes encapsulados
duas semanas antes da esplenectomia é recomendada,
embora ainda não esteja determinado
o impacto na morbidade e mortalidade pós-cirúrgica
11,14 . A indicação de antibioticoterapia
profilática não é respaldada de forma unânime
nos pacientes operados. Há quem adote a política
de não introduzir tratamento preventivo com
antimicrobianos, mas de empregá-los aos primeiros
sinais de febre. Alguns autores recomendam
antibiótico profilático por 2 a 5 anos após a
esplenectomia, enquanto outros usam-nos por
toda a vida. A propensão às infecções varia entre
os pacientes operados, porém a avaliação individual,
inclusive genética, não possibilita hoje a
identificação dos casos com maior tendência 11 .
Doença recidivante
Aproximadamente 25% das crianças com PTI
podem apresentar recidiva a qualquer tempo,
após o tratamento inicial 10 . Não há evidências suficientes
de que a terapêutica possa reduzir a possibilidade
de recidiva. Após a recidiva, cerca de
1/3 dos pacientes apresentam remissão espontânea
ao longo do tempo; para os restantes, a medicação
tem pouca utilidade. A corticoterapia leva a
efeitos indesejáveis sem benefícios e o rituximab
pode ser experimentado 20 . A esplenectomia é uma
opção terapêutica, consideradas as mesmas circunstâncias
da PTI crônica – vantagens e risco.
Conclusões
Embora de fácil diagnóstico, a PTI tem um tratamento
que pode ser só expectante ou complexo,
envolvendo diferentes drogas e medidas terapêuticas
e até cirurgia. A avaliação deve ser individualizada
observando a ocorrência de hemorragias importantes
e a condição habitual de vida da criança.
A regressão espontânea e o reduzido risco de complicações
da maior parte dos casos permitem que se
recomende apenas observar esses pacientes, sem
medicá-los. A terapia clássica dos casos complicados
e crônicos com corticosteróide está sendo acrescida
de novos recursos como o uso de anticorpos.

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Endereço para correspondência:
Instituto da Criança
Dr. Paulo Taufi Maluf Junior
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647
Cerqueira César
São Paulo – SP
Cep 05403-000
E-mail: ptmaluf@icr.hcnet.usp.br
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Recebido para publicação: 10/4/2007
Aceito para publicação: 18/7/2007
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