TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido) - Prefeitura ...

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Justificativa para a coleta de sangue
O sangue, assim como secreções diversas (fezes, urina, catarro e etc),
podem ser fonte de transmissão de microorganismos causadores de doenças,
especialmente o vírus da AIDS, da Hepatite e o agente causador da Sífilis.
Quando o acidente ocorre e o Profissional acidentado entra em contato
com o sangue ou secreções do paciente-fonte, o sangue do paciente-fonte
quando colhido, serve como um importante meio para investigar a presença
destes agentes causadores de doenças. Por essa razão, o sangue coletado do
paciente-fonte e do profissional acidentado é de grande importância, para que
medidas de prevenção/tratamento sejam tomadas o mais rápido possível,
conforme “Protocolo de Acidente com Material Biológico” vigente.
Metodologia
O sangue venoso do Acidentado e do paciente-fonte será colhido em 3
tubos secos cada. O material é encaminhado posteriormente ao laboratório que
realizará sorologias (AntiHIV, AntiHCV, AntiHBc e VDRL), inclusive resultado
do teste rápido para o HIV.
Outras informações
A coleta de sangue não oferece riscos previsíveis. A vantagem e o
benefício são indiretos, uma vez que o resultado laboratorial pode direcionar
para o tratamento preventivo o mais breve possível. Os dados obtidos não
serão divulgados ou expostos publicamente, sendo, portanto, garantido o sigilo
ético.
A permissão para a coleta de sangue é voluntária e consentida e será
garantido o direito de recusar-se ao procedimento, sem qualquer prejuízo
profissional ou pessoal.
Tanto o profissional acidentado quanto o paciente-fonte terá acesso ao
resultado dos exames e esclarecimento de dúvidas posteriores, entrando em
contato com o Laboratório do Hospital Municipal de Paulínia, localizado na Rua
Miguel Vicente Cury, 100, Nova Paulínia, Paulínia-SP (telefone: 3874-5500), ou
junto ao DEESMT/SRH, localizado no Paço Municipal situado à Avenida
Prefeito José Lozano, 1551, Parque Brasil 500, Paulínia-SP (telefone: 3874-
5796).

CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO
(O acidentado e o paciente-fonte deverão consentir a participação em termos
separados, portanto, assinalar abaixo de quem se trata).
( ) Acidentado
( ) Paciente-fonte
Eu, _________________________________RG__________________
declaro que fui suficientemente esclarecido(a) a respeito das informações que li
ou que foram lidas para mim. Estou ciente quais são os propósitos de coletar o
sangue e dos procedimentos a serem realizados, a garantia de
confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que
minha participação é isenta de riscos ou benefícios diretos de qualquer ordem.
Sobre a coleta de sangue para teste rápido HIV (apenas para pacientefonte),
AntiHIV, AntiHCV, AntiHBc e VDRL:
( ) Não autorizo a doação de sangue para os exames acima descritos.
( ) Concordo voluntariamente em doar meu sangue para os exames descritos
acima e autorizo que este serviço entre em contato comigo, caso seja
necessário.
Telefone:___________________________e-mail________________________
Endereço:_______________________________________________________
_______________________________________________________________.
______________________________________________________
Assinatura do Acidentado
(se este termo for do mesmo)
_________________________________________________
Assinatura do Paciente-fonte
(se este termo for do mesmo)
Ou
__________________________________________________
Assinatura do representante legal do paciente-fonte
(se este termo for do mesmo)
Assinatura do Entrevistador: ______________________________________