assimetrias no acesso e na garantia do direito à saúde do ...

08, 09 E 10 DE AGOSTO DE 2011
PELOTAS - RS – BRASIL
ISBN 978-85-7590-139-7
ASSIMETRIAS NO ACESSO E NA GARANTIA DO DIREITO À SAÚDE DO
TRABALHADOR NA FRONTEIRA BRASIL-URUGUAI
Maria Cecília Butierres 1
Jussara Maria Rosa Mendes (Orientadora) 2
RESUMO
O presente estudo versa sobre o direito à saúde do trabalhador
delimitado pela análise específica da fronteira Brasil-Uruguai. O
objetivo é identificar as assimetrias no acesso e na garantia do
direito à saúde do trabalhador na fronteira entre esses dois
países. Analisa o direito à saúde no Brasil e no Uruguai,
através do resgate histórico do processo de construção dos
sistemas de saúde em cada um desses países, no que se
refere às normativas existentes e princípios basilares. Verifica
que, no Brasil já houve o início da construção de um referencial
teórico e normativo em saúde do trabalhador, ao passo que, no
Uruguai ainda não há indícios dessa concepção. As
descobertas da pesquisa apontam para assimetrias legislativas
(e conseqüentemente diferentes políticas públicas na área) as
quais dificultam ações integracionistas entre Brasil e Uruguai
em Saúde do Trabalhador.
Palavras-chave: Direito à Saúde; Saúde do Trabalhador;
Fronteira Brasil-Uruguai.
ABSTRACT
The present research runs upon the workers‘ right to health
delimited by the specific analysis of the Brazil-Uruguay Border.
The objective is to identify the asymmetries in the access and in
the guarantee of the workers‘ right to health on the border
between these two countries. It analyses the right to health in
Brazil and in Uruguay, through the historical rescue of the
construction process of the health systems in each of these
countries, regarding to the existing norms and fundamental
principles. It is found that, in Brazil there has already been the
beginning of the construction of a theoretical and normative
reference in the worker‘s health, while, in Uruguay there are still
no indications of this conception. The findings of the research
1 Advogada. Mestre em Serviço Social pela PUCRS. Doutoranda em Psicologia Social e Institucional pela
UFRGS. Integrante do NEST/UFRGS (Núcleo de Estudos e Pesquisa em Saúde e Trabalho – UFRGS). E-mail:
ceciliabutierres@yahoo.com.br
2 Assistente Social. Mestre e Doutora em Serviço Social pela PUC/SP, professora do curso de graduação em
Serviço Social da UFRGS e de Pós-Graduação em Psicologia Social da UFRGS, Pesquisadora Produtividade
CNPq, Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisa em Saúde do Trabalhador – NEST/UFRGS. Contatos:
jussara.mendes@ufrgs.com
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point out to legislative asymmetries (and consequently different
public policies in the area) which hamper integrative actions
between Brazil and Uruguay in Worker‘s Health.
Keywords: Right to Health; Workers‘ Health; Brazil-Uruguay
Border
1. INTRODUÇÃO
O presente artigo trata de parte da pesquisa referente à dissertação de mestrado em
Serviço Social realizada na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. O
objetivo da pesquisa foi investigar como atualmente tem se processado a construção sóciojurídica
do acesso e da materialização do direito à saúde do trabalhador na fronteira Brasil-
Uruguai, a fim de identificar as assimetrias legislativas e teórico-metodológicas entre esses dois
países. Para tanto, foi realizada uma ampla revisão teórica, através da qual foram adensados
conteúdos e aportados novos enfoques sobre a temática.
A escolha das fontes de pesquisa consubstanciou-se fundamentalmente na legislação
referente aos direitos sociais em geral; ao direito à saúde e ao direito à saúde do trabalhador
tanto no Brasil, quanto no Uruguai, bem com os atos internacionais comum entre esses dois
países. A revisão bibliográfica esteve presente durante toda a pesquisa, pois serviu como
fundamento para a compreensão do tema, para a interpretação dos resultados e para as
proposições finais.
O procedimento metodológico consistiu na análise da relação entre esses estatutos
legais e os diferentes contextos da realidade da integração fronteiriça entre Brasil e Uruguai,
buscando identificar as assimetrias existentes para o acesso e a materialização do direito à
saúde do trabalhador na fronteira Brasil-Uruguai. O presente estudo primou pela clareza,
através da explicitação de termos e procedimentos jurídicos de forma simplificada, visto que a
presença de linguajar estritamente técnico-jurídico prejudicaria a posterior socialização do
estudo realizado. Nesse sentido, a pesquisa procurou atingir não apenas relevância acadêmica,
mas também social, de modo a proporcionar uma devolução viável ao aporte feito, através da
socialização dos resultados obtidos, primando pela dimensão ético-política.
A pesquisa classifica-se como qualitativa, de caráter exploratório e descritivo, a qual se
utilizou de um conjunto de técnicas viabilizadoras de uma aproximação com o objeto de estudo:
revisão do estado da arte; análise documental e revisão bibliográfica. Norteou-se pelo
referencial epistemológico dialético-crítico. Na concepção desse referencial, a realidade está
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suscetível às mudanças e às transformações que ocorrem nos contextos social, econômico,
político e cultural, permitindo a elaboração de propostas interventivas que ampliem a garantia de
direitos dos sujeitos.
Para o desenvolvimento da análise proposta realizou-se uma abordagem do direito à
saúde primeiramente no Brasil e posteriormente no Uruguai, levando-se em conta o
processo de construção dos sistemas de saúde em cada um desses países, no que diz
respeito principalmente às normativas existentes; aos princípios basilares sobre os quais se
fundamentam, bem como às deficiências enfrentadas para a plena operabilidade.
Feitas as considerações a respeito do direito à saúde tanto no Brasil quanto no
Uruguai, bem como das recentes normativas internacionais que buscam a integração em
saúde na fronteira Brasil-Uruguai, partiu-se para a análise específica do direito à saúde do
trabalhador na fronteira Brasil-Uruguai para compreender o estágio de concepção desse
direito em cada um desses países, bem como identificar as assimetrias existentes nessa
área.
Considera-se, no entanto, importante ressalvar que, para além da concepção
adotada de direito à saúde no Brasil e no Uruguai, esse direito deve ser considerado um
autêntico direito humano, pois é reconhecido nos principais documentos de direito
internacional, como um direito universal de caráter supranacional.
O processo de integração em saúde na fronteira Brasil-Uruguai representa uma porta
de acesso para o direito à cidadania dos fronteiriços desses países. Por isso, a atualidade
do tema ―Assimetrias no Acesso e na Garantia do Direito à Saúde do Trabalhador na
Fronteira Brasil-Uruguai‖, bem como sua relevância como expressão da questão social,
justificam por certo o aprofundamento de seu estudo.
2. CONSIDERAÇÕES SOBRE O DIREITO À SAÚDE NO BRASIL
A Constituição Federal de 1988, marcada pela participação de movimentos sociais e
sindicais, por isso também chamada de Constituição Cidadã, representou uma grande
conquista para dar visibilidade ao direito à saúde. Foi a primeira na história do Brasil a erigir
a saúde ao patamar de um direito fundamental e de caráter universal, ou seja, um direito
vinculado à concepção de cidadania plena. ―A universalidade como princípio, por si só, já
determina uma verdadeira revolução na forma de se lidar com os direitos dos cidadãos
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brasileiros‖ (WEBER, 2010, p. 47). Além de inserir a saúde como um direito social
fundamental, no art. 6º, e como um dos integrantes do tripé da Seguridade Social, ao lado
da Previdência e da Assistência Social, a CF/88 consagra no art. 196:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao
acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e
recuperação (BRASIL, Constituição Federal 1988).
Nesse artigo constitucional, a saúde é tratada como um direito de cidadania,
devendo o Estado garanti-la por meio de políticas sociais e econômicas. Trata-se de um
artigo inserido no bojo do processo de redemocratização do país, em que movimentos,
como o da Reforma Sanitária 3 , propuseram uma nova concepção de Saúde Pública. Antes
da Constituição de 1988, o direito à saúde era restrito àqueles que podiam pagar assistência
médico privada ou àqueles trabalhadores formais que contribuíam ao Instituto Nacional de
Previdência Social (dentro de uma nítida concepção de cidadania regulada). Para aqueles
que não se enquadravam em nenhuma dessas hipóteses, restava a ação de misericórdia;
caridade. Tratava-se de um sistema de saúde marcado pela restrição ao acesso às ações e
aos serviços oferecidos.
Weber (2010) cita algumas transformações societárias que contribuíram para evidenciar
a crise do sistema anterior de saúde e para demonstrar a urgência de uma nova concepção: a)
o aumento do êxodo rural que, acarretou crescimento de bolsões de pobreza nas cidades e
conseqüente incremento da demanda por serviços públicos; b) as disparidades
socioeconômicas resultantes da concentração de renda e da redução do número de postos de
trabalho; c) uma política macro e microeconômica de combate ao processo hiperinflacionário; d)
a opção pelo endividamento externo; e) a ausência de uma política de geração de empregos e
renda.
3 Conforme Sergio Arouca (1998): ―A Reforma Sanitária brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema
Saúde e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical, em experiências regionais de
organização de serviços. Esse movimento social consolidou-se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986,
na qual, pela primeira vez, mais de cinco mil representantes de todos os seguimentos da sociedade civil
discutiram um novo modelo de saúde para o Brasil. O resultado foi garantir na Constituição, por meio de emenda
popular, que a saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado." Disponível em:
. Acesso em: 20 dez.2010.
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Essas transformações societárias em curso aliadas à abertura democrática do país e,
diante da fragmentação institucional existente no sistema de saúde brasileiro, propiciaram as
bases para o início da construção de um novo sistema. O Sistema Único de Saúde (SUS) trouxe
a proposta de promover o direito à saúde de modo equitativo e gratuito, de priorizar a atenção
básica e de primar pela gestão democrática. Baseia-se no financiamento público e na cobertura
universal. O SUS organiza as ações e serviços de saúde em redes de atenção hierarquizadas e
regionalizadas, segundo o critério da subsidiariedade, constituindo um sistema único (BRASIL,
CONSTITUIÇÃO FEDERAL, 1988).
No artigo 198 da Constituição Federal de 1988 constam as diretrizes básicas as quais as
ações e serviços públicos de saúde devem seguir: descentralização, atendimento integral e
participação na comunidade. A descentralização preceitua a transferência de responsabilidades
de gestão para os municípios (o que não isenta o governo federal e o governo dos estados de
arcarem com suporte técnico, operacional e financeiro). O atendimento integral, com prioridade
para as atividades preventivas impõe que, as ações de promoção, proteção e recuperação de
saúde atuem de forma articulada e considerem o indivíduo em sua totalidade. Já a participação
da comunidade constitui-se em elemento indispensável para uma gestão democrática e
transparente do sistema. Possibilita o controle social na definição dos rumos e da política de
saúde e na sua fiscalização.
A lei 8.142/90 dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único
de Saúde (SUS). A participação democrática é viabilizada por meio dos Conselhos de Saúde
municipais e estaduais, compostos por representantes dos usuários do SUS, dos prestadores
de serviços, dos gestores e dos profissionais da saúde.
Visando regulamentar os princípios constitucionais, uma série de leis, portarias, dentre
outros marcos legais foram editados posteriormente a CF/88. Destaca-se a Lei 8080/90,
comumente conhecida como Lei Orgânica da Saúde, a qual dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes, entre outras providências. Essa Lei expressamente prevê os determinantes
sociais como componentes da concepção de direito à saúde. Dispõe o art. 3º:
A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda,
a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os
níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País
(BRASIL, Lei 8080/90).
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Nota-se, portanto, que, temos, no Brasil, uma concepção ampliada de direito à
saúde, no sentido de abranger os determinantes sociais de saúde 4 , ou seja, as condições
de vida e trabalho como condicionantes do processo saúde/doença. Essa concepção de
saúde propõe a superação do modelo clínico curativo monocausal, em que a explicação da
doença está num único fator: o agente biológico, para alcançar um paradigma de atenção
integral em saúde.
Os determinantes sociais de saúde devem ser entendidos como elementos que
podem contribuir para o ―estado de saúde‖. Mas, não podem ser simplesmente associados
mecanicamente quando se faz a investigação do processo saúde/doença. A historicidade e
a criticidade são fundamentais para realizar uma mediação que reconheça as
especificidades locais articuladas ao contexto societário na totalidade, de modo a
compreender o movimento do real.
Além de estabelecer um conceito amplo de saúde, a Lei 8080/90 também
estabeleceu os princípios que as ações e serviços públicos de saúde que integram o SUS
deverão obedecer. Esses princípios nortearão a formulação da Política Nacional de Saúde.
Note-se que, essa lei impõe que, esses princípios também sejam obedecidos quando
houver participação complementar da iniciativa privada. Isso porque, o SUS poderá recorrer
aos serviços ofertados pela iniciativa privada (mediante contrato ou convênio e de acordo
com as normas de direito público) quando as suas possibilidades forem insuficientes para
garantir a cobertura assistencial à população de determinada área (art. 24 da Lei 8080/90).
Os princípios que deverão ser obedecidos estão no art. 7º, dentre os quais se
destaca: universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência;
integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos
os níveis de complexidade do sistema; preservação da autonomia das pessoas na defesa
de sua integridade física e moral; igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou
privilégios de qualquer espécie; direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua
saúde; divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua
utilização pelo usuário; utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a
alocação de recursos e a orientação programática (BRASIL, LEI 8080/90).
4 Os Determinantes Sociais de Saúde (DSS) são condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham, ou,
de acordo com a frase de Tarlov, ‗as características sociais dentro das quais a vida transcorre‘. Os determinantes
sociais de saúde apontam tanto para as características específicas do contexto social que afetam a saúde, como
para a maneira com que as condições sociais traduzem esse impacto sobre a saúde (SOLAR; IRWIN, 2005, p.
4).
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A fim de dar cumprimento ao princípio da descentralização, o qual pressupõe maior
autonomia para os entes da federação na gestão de ações e serviços de saúde, começaram
a ser editadas as Normas Operacionais Básicas (NOB) do Sistema Único de Saúde (SUS) –
NOB-SUS. ―As Normas Operacionais Básicas a partir da avaliação do estágio de
implantação e desempenho do SUS, se voltam, mais direta e imediatamente, para a
definição de estratégias e movimentos táticos, que orientam a operacionalidade deste
Sistema‖ (BRASIL, MS, 1997, p. 06).
A NOB-SUS 91 reformulou a autorização de Internação Hospitalar (AIH), apresentou
nova normatização à forma de remuneração dos prestadores de serviços e implementou
normas relativas aos Conselhos estaduais e municipais de saúde (CES E CMS). A NOB-
SUS 93 reformulou as Comissões Intergestores: Tripartite (composta por representantes
federal, estadual e municipal) e Bipartite (composta por representantes estaduais e
municipais). Essa Norma Operacional também trouxe nova regulamentação ao Sistema de
Informação Ambulatorial (SIA). A NOB-SUS 96 estabeleceu nova forma de divisão de
responsabilidades entre estados e municípios; estabeleceu critérios diferentes de alocação
de recursos; trouxe nova regulamentação relativa ao Piso Assistencial Básico (PAB);
apresentou diferente valor per capita para financiamento das ações de atenção básica;
normatizou a Programação Pactuada e Integrada (PPI); definiu novas regras ao Programa
Agentes Comunitários de Saúde (PACs) e ao Programa Saúde da Família (PSF), como
estratégias de mudança do modelo assistencial (BRASIL, MS, 1997).
A Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS-SUS 01/01) tem como objetivo
promover maior equidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e
serviços de saúde em todos os níveis de atenção, através de redes articuladas e
cooperativas de atenção referidas a territórios delimitados (BRASIL, MS, 2002).
O Pacto pela Saúde, assinado em 2006 e anualmente revisado, constituiu-se em
mais um compromisso público para a consolidação do SUS. Compuseram o Pacto pela
Saúde: o Pacto em Defesa do SUS, o Pacto pela Vida e o Pacto de Gestão. Uma das
finalidades do Pacto em Defesa do SUS é a luta pela regulamentação da Emenda
Constitucional nº 29/2000, pelo Congresso Nacional (BRASIL, PORTARIA 399/06). Essa
Emenda Constitucional, editada em setembro de 2000, acrescentou dois parágrafos ao art.
198 da Constituição, os quais estabelecem a necessidade de fixação de percentuais, a
serem destinados pelos três entes federativos (União, Estados e Municípios), a fim de
assegurar recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde.
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Trata-se de uma tentativa de superar um dos principais problemas enfrentados pelo sistema:
a instabilidade de financiamento.
A regulamentação da Emenda Constitucional nº 29/2000 definirá o que poderá ser
considerado como recurso aplicado em ações e serviços de saúde. Atualmente, um dos maiores
fatores negativos – senão o maior – para a plena operabilidade do SUS é o deficiente processo
de financiamento do sistema. Inclusive, chama a atenção o fato de que a Procuradoria da
República no Distrito Federal realizou Recomendação, em maio de 2009, em razão dos
constantes desvios de finalidade dos recursos para a saúde. A Procuradoria recomenda, por
exemplo, que, a União não compute como gastos com a saúde os recursos destinados a
programas assistenciais, como o Bolsa-Família. A seguir, trecho da Recomendação
À União Federal, nas pessoas dos Excelentíssimos Senhores Ministro da Fazenda,
Guido Mantega; Ministro do Planejamento, Orçamento e Gestão, Paulo Bernardo
Silva; e Ministro da Saúde, José Gomes Temporão, que adotem as medidas
necessárias para suplementar às aplicações em ações e serviços públicos em
saúde, o valor de R$ 5.485.494.079,56 (cinco bilhões quatrocentos e oitenta e cinco
milhões quatrocentos e noventa e quatro mil setenta e nove reais e cinqüenta e seis
centavos), em atendimento às exigências do art. 77 do ato das disposições
constitucionais transitórias, além de adotar as seguintes providências:
1 – Abster-se de computar o Programa Bolsa Família, ou qualquer outro de natureza
assistencial, como gasto em saúde, a exemplo do procedimento utilizado em 2005, o
qual deverá ser oportunamente recomposto.
2 – Incorporar os valores financiados com recursos do Fundo para Erradicação da
Pobreza – FECEP em ASPS, utilizados em ações típicas e ordinárias de saúde, na
base de cálculo do exercício posterior.
3 – Promover as alterações necessárias para que os restos a pagar em ASPS
cancelados sejam automaticamente desconsiderados dos valores computados como
ações para fins de atendimento aos limites mínimos e conseqüentemente repostos
no período imediatamente posterior, sem dupla contagem (BRASIL,
RECOMENDAÇÃO 001/2009 PP- PRDF).
A Recomendação da Procuradoria salienta que, outras despesas relacionadas com
políticas públicas, as quais não possam ser qualificadas como ações ou serviços públicos de
saúde, ainda que atuem sobre determinantes sociais, não poderão ser consideradas como
recursos para a saúde, pois configurariam desvio de finalidade:
Em hipótese alguma se confundem com despesas relacionadas a outras políticas
públicas que atuam sobre determinantes sociais e econômicas, ainda que com
reflexos sobre as condições de saúde. Há que se estabelecer um divisor de águas,
pois, do contrário, permitir-se-á ao Governo embutir gastos que, mesmo de forma
indireta e reflexa, interfiram na qualidade de saúde dos cidadãos. Assim, devem ser
excluídos do cômputo os gastos com fatores determinantes e condicionantes, sob
pena de tornar absolutamente inócua a aplicação mínima de recursos estabelecida
constitucionalmente. Como exemplo, podemos citar a alimentação que é fator
determinante e condicionante da saúde, mas não atividade típica (BRASIL,
RECOMENDAÇÃO 001/2009 PP- PRDF).
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Diante do descumprimento dos entes federativos em desenvolver políticas públicas
para a promoção, proteção e recuperação da saúde, muitas vezes, o cidadão acaba privado
de um dos direitos mais elementares, que é o direito à saúde. Hodiernamente, na tentativa
de alcançar não só o direito à saúde, mas outros direitos sociais, muitos indivíduos têm
recorrido ao Poder Judiciário, remetendo a chance de materialização desses direitos a
processos judiciais, por vezes longos e penosos. Essa busca pelo Judiciário tem dado
origem a um fenômeno muito atual: a judicialização da questão social 5 , que acarreta uma
judicialização excessiva. Referindo-se à judicialização excessiva do direito à saúde, o
Supremo Tribunal Federal (STF) relata:
O fato é que o denominado problema da ―judicialização do direito à saúde‖ ganhou
tamanha importância teórica e prática, que envolve não apenas os operadores do
direito, mas também os gestores públicos, os profissionais da área de saúde e a
sociedade civil como um todo. (...) as decisões judiciais têm significado um forte
ponto de tensão entre os elaboradores e os executores das políticas públicas, que
se vêem compelidos a garantir prestações de direitos sociais das mais diversas,
muitas vezes contrastantes com a política estabelecidas pelos governos para a área
da saúde e além das possibilidades orçamentárias (BRASIL, STF, STA 175/CE).
Em linhas gerais, a judicialização dos conflitos sociais merece maiores reflexões em
razão de ser prejudicial à responsabilidade do Estado no enfrentamento da questão social.
Além disso, contribui para a despolitização da esfera pública e para a desconsideração dos
mecanismos históricos de controle social e de participação da sociedade organizada na
garantia de direitos, através de políticas públicas sociais.
Através de uma análise conjuntural, percebe-se que essa procura pelo Judiciário,
com a imagem de instância privilegiada no fornecimento da justiça, não é ao acaso. Está
incutida de questões políticas, sociológicas e culturais, tais como: o recrudescimento de
suas instituições pós Constituição de 1988, a cultura que associa justiça ao Judiciário, a
corrupção endêmica noticiada diariamente na mídia que assola o Executivo e o Legislativo,
contribuindo para seu descrédito, a disseminação da ideia de que a sociedade civil por si
própria é desorganizada, incapaz de articular-se para a gestão compartilhada e controle
5 O fenômeno da judicialização da questão social ocorre em uma superposição de responsabilidades do
Judiciário às demais instâncias da esfera pública. Esta forma de acesso à justiça se dá, via de regra, de forma
individual e por um segmento seletivo de sujeitos – o que conhecem ou conseguem acessar este canal jurídico.
[...] Este fenômeno caracteriza-se pela transferência, para o Poder Judiciário, da responsabilidade de promover o
enfrentamento à questão social, na perspectiva de efetivação dos direitos humanos (AGUINSKY;
ALENCASTRO, 2006, p. 19-21).
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social de políticas públicas sociais, entre outras questões (AGUINSKY; ALENCASTRO,
2006).
No caso da judicialização do direito à saúde, essa crescente procura pelo Judiciário
denota a crise que o Sistema Único de Saúde vem perpassando, mostrando-se incapaz de
gerir adequadamente as ações e serviços públicos de saúde de modo igualitário e
equitativo, como prevê a Constituição Federal de 1988. Ademais,
Ressalta-se ainda que, conforme já dito, o direito à saúde possui como característica
a necessidade de uma contraprestação estatal para sua efetivação. Contraprestação essa
que, exige recursos financeiros os quais devem ser gastos obedecendo a leis
orçamentárias. O executor de políticas públicas de saúde deve avaliar, dentro da
perspectiva da totalidade, a melhor forma de utilizar os recursos públicos, possibilitando, de
preferência, a participação dos cidadãos na feitura do orçamento, os quais decidirão as
prioridades. Quando o direito à saúde é materializado no Judiciário, essa possibilidade é
inexistente.
O ingresso no Judiciário para a materialização do direito à saúde é uma forma de
acesso que, normalmente, ocorre através de ações individuais e que ―privilegia aqueles que
possuem acesso qualificado à Justiça, seja por conhecerem seus direitos, seja por poderem
arcar com os custos do processo judicial‖ (BARROSO, 2009, p.14). A jurisdição deve
obedecer ao princípio processual civil da inércia, o qual determina que o juiz somente
poderá se manifestar quando provocado, portanto, a superposição de responsabilidades do
Judiciário na garantia de direitos sociais pode acarretar uma ―injustiça social
institucionalizada‖, pois se dará na forma casuística de privilégios para os poucos que
conseguem acessar e, não na forma de direito universal, como prevê a Constituição Federal
de 1988.
Nota-se que, tanto o conteúdo da Recomendação da Procuradoria da República no Distrito
Federal, no sentido de coibir desvios dos recursos da saúde, quanto o crescente fenômeno da
judicialização para a materialização do direito à saúde, demonstram que os reflexos da contrareforma
6 do Estado seguem sendo sentidos, sobretudo na orientação de continuidade do
6 Behring (2008, p. 23) utiliza a expressão contra-reforma porque considera ―que ‗reforma‘ é um termo próprio do
debate do movimento operário, constituindo-se um patrimônio da esquerda, não podendo ser aplicado a esse
movimento que adquire força no governo situação conservador e regressista‖. No Brasil, o projeto de contrareforma
do Estado ganhou força após o acirramento da dívida externa brasileira, a edição de sucessivos planos
econômicos mal sucedidos, que tentavam conter a inflação, mas só conseguiam o efeito contrário, ela avançava
cada vez mais, e, em razão do propagado déficit público, que a suposta onerosidade dos serviços públicos
acarretava. A contra-reforma socorreu-se das seguintes estratégias: privatizações, através da venda do
patrimônio estatal a preços muito inferiores ao que realmente deveriam ser pagos, sem que houvesse, num
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corte nos gastos de financiamento com as políticas sociais, como a política de saúde. Paiva
e Mattei (2009) alertam que o governo Lula não conseguiu interromper com a tendência
neoliberal de desconstrução dos direitos sociais, dentre os quais o direito à saúde.
Mas, o Brasil foi apenas mais um dos países da América Latina a adotar as diretrizes
para um ajuste estrutural cujas conseqüências sociais foram perversas e cujas
conseqüências econômicas foram ineficazes. Simionatto (2004, p. 32) relata que, o Uruguai
também sofreu esse processo de contra-reforma do Estado:
Em relação ao Uruguai, os debates sobre a reforma do Estado também já estavam
presentes desde os anos 1980. O documento La Reforma del Estado en el Uruguay
indica o novo perfil de Estado que se deseja para o século XXI, a partir do
questionamento das diferentes funções assumidas no espaço público como energia
elétrica, transportes, telecomunicações, saúde, ensino, previdência, das quais
muitas são consideradas próprias da iniciativa privada. (...) O perfil do ―novo‖ Estado
no Uruguai se assenta nos seguintes pressupostos: governabilidade,
democratização da sociedade recuperando a participação da sociedade civil,
execução de políticas sociais diante da crise para saldar a dívida social com a
sociedade, revisão do perfil organizacional com uma ampla política de
descentralização, revisão da política pessoal, ou seja, funcionalismo público.
Feitas essas considerações a respeito do direito à saúde no sistema brasileiro,
passa-se a comentar esse direito no Uruguai.
3. NOTAS SOBRE O DIREITO À SAÚDE NO URUGUAI
É importante mencionar, a priori, que, atualmente, o Uruguai está em pleno processo
de reformulação de seu sistema de saúde para a implementação do Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS). Ressalta-se também, inicialmente que a Ley 18.211, a qual
regulamentou o Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), é bastante recente, pois
entrou em vigor em janeiro de 2008. No entanto, como bem referem De Martino; Ortega e
Lema (2008), o Uruguai tem uma longa trajetória quando o assunto é reforma em saúde,
primeiro momento, uma forte reação da mídia, pois os conglomerados das comunicações estavam interessados
no negócio; flexibilização dos direitos trabalhistas, considerados falaciosamente como os responsáveis pelos
altos custos da produção; reforma da Administração Pública, tida como burocrática e ineficiente e reforma da
Seguridade Social, considerada deficitária em seus três componentes: Saúde, Assistência Social e Previdência
Social. Todas as medidas utilizadas se enquadram dentro da lógica da adoção de políticas para o ―encolhimento‖
do Estado, de modo a atender as exigências internacionais (BEHRING, 2008).
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pois essa se iniciou após a abertura democrática do país, em 1985. Trajetória essa que,
enfrenta dificuldades principalmente em razão de se tratar de um sistema de saúde
caracterizado pela fragmentação entre o subsistema público, o de seguro social e o privado.
O sistema de saúde uruguaio organiza-se sob a coordenação do Ministério da Saúde
e compreende instâncias regionais descentralizadas com autonomia de gestão
(SIMIONATTO; NOGUEIRA; GOMEZ, 2004). A Administración de Servicios de Salud del
Estado (ASSE) constitui-se na principal rede de serviços de saúde, prestando assistência
em todos os níveis de atenção. Em geral, toda a população tem direito a receber atenção
por parte da ASSE, mas tão somente aqueles que comprovarem a condição de carência de
recursos poderão acessar o serviço de forma gratuita (LA CONSTRUCCIÓN..., 2009). Essa
não universalidade do direito à saúde no Uruguai é deduzida do art. 44 da Constituição, o
qual afirma que, o Estado proporcionará gratuitamente os meios de prevenção e assistência
tão somente aos indigentes ou carentes de recursos.
Artículo 44. El Estado legislará en todas las cuestiones relacionadas con la salud e
higiene públicas, procurando el perfeccionamiento físico, moral y social de todos los
habitantes del país. Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así
como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente
los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de
recursos suficientes (URUGUAY, Constituición de La Republica)
Apenas nesse artigo 44 a Constituição uruguaia trata do direito à saúde, definindo
que cabe ao Estado legislar em questão relacionada à saúde e higiene pública e incumbindo
aos habitantes o dever de cuidar da própria saúde. Nota-se, portanto que, ―diferentemente
da Constituição brasileira de 1988, a Constituição uruguaia reflete a forte influência da
ideologia neoliberal, que reduz o papel do Estado e focaliza a política de saúde apenas nos
mais excluídos‖ (PELLIZZARO; CARDOSO, 2004, p.142).
A rede ASSE, presente em todo o Uruguai, tem uma infraestrutura de 48 hospitais
gerais, 11 hospitais especializados, 170 policlínicas e 27 centros de saúde (LA
CONSTRUCCIÓN..., 2009). Mas, além da rede ASSE, outras instituições públicas prestam
assistência à saúde integral ou parcial a certas parcelas da população. Nesse sentido, essas
instituições podem ser divididas basicamente em dois grupos: aquelas que oferecem
assistência integral e aquelas que oferecem prestações parciais ou atendem riscos
específicos.
1) Aquellos que ofrecen un paquete de asistencia integral, entendiéndose por esto
aquel que integra la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación:
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• Sanidad Militar y Sanidad Policial, que brindan cobertura a los funcionarios y ex
funcionarios y sus familiares del Ministerio de Defensa y el Ministerio del Interior
• Hospital de Clínicas, propiedad de la Universidad de la República (UDELAR) donde
se realizan tareas de enseñanza e investigación.
• Servicios de algunas Empresas Públicas, cuya cobertura está restringida —según
el caso— a funcionarios, jubilados y familiares de estos.
2) Aquellos que brindan un paquete de prestaciones parciales o que atienden
riesgos específicos:
• Banco de Seguros del Estado (BSE), que tiene a su cargo principalmente la
atención de trabajadores asegurados por accidentes de trabajo.
• Servicios de Salud de las Intendencias Municipales (SSIM), que brindan servicios
de Atención Primaria en Salud principalmente a la misma población que se atienden
en ASSE.
• Banco de Previsión Social (BPS), que atiende directamente a hijos y cónyuges
embarazadas de trabajadores formales que cotizan a la seguridad social
• Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE), que brindan prestaciones
de enfermedades de baja frecuencia y alto costo, teniendo acceso a las mismas
todas las personas que aporten una cuota al Fondo Nacional de Recursos (FNR) o
paguen las prestaciones.
• Servicios de algunas Empresas Públicas, cuya cobertura está restringida —según
el caso — a funcionarios, ex – funcionarios y familiares de estos (LA
CONSTRUCCIÓN..., 2009, p. 21).
Destaca-se, portanto, dentre os acima nominados que, além da rede ASSE, fazem
parte do setor público de saúde uruguaio: os serviços de saúde oferecidos para
funcionários, familiares e ex funcionários do Ministério da Defesa e do Ministério do Interior;
o Hospital de Clínicas (ligado a Universidad de la Republica – UDELAR); os serviços de
saúde de algumas empresas públicas uruguaias restritos a funcionários, aposentados e
familiares destes; o Banco de Seguros del Estado (BSE), que tem como principal função a
atenção de trabalhadores segurados que sofrem acidente do trabalho; os serviços de saúde
prestados pelas prefeituras municipais (SSIM) de atenção primária; o Banco de Previsión
Social (BPS); os Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE).
No setor privado, as principais prestadoras de serviço de saúde são as Instituciones
de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), que atuam como seguros pré-pagos e contam com
uma rede própria, funcionando como seguradora e prestadora de serviço de saúde em todo
o território uruguaio. Permitem o acesso de seus filiados a um plano de saúde, o qual não
inclui atenção odontológica, mental ou de alta tecnologia (LA CONSTRUCCIÓN..., 2009). O
Decreto-Ley 15.181, que estabelece as regras para assistência médica coletiva, define, no
art. 6º, as formas jurídicas através das quais essas instituições poderão organizar-se:
associações assistenciais, cooperativas de profissionais e serviços de assistência criados e
financiados por empresas privadas ou de economia mista.
Existem basicamente três modalidades de filiação às IAMC: filiados individuais que
contratam voluntariamente, pagando diretamente à Instituição uma cota mensal; filiados
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coletivos pertencentes a sindicatos de distintos ramos, empresas públicas e caixas de
auxílio que contratam de forma grupal com a IAMC, sendo comum sofrerem algum tipo de
desconto e, por fim, filiados através da Seguridad Social (LA CONSTRUCCIÓN..., 2009).
Cobrindo uma parcela menor da população uruguaia (em regra, aquela com maior
poder aquisitivo), há também as Instituciones de Asistencia Médica Privada Particular
(IAMPP), pré-pagas, que oferecem serviço de saúde parcial ou total. Ao contrário das IAMC,
as IAMPP estão pouco reguladas pelo Estado. De acordo com o tipo de cobertura que
prestam, podem se classificar em: seguro de cobertura total (médica e cirúrgica); seguro de
cobertura parcial médica; seguro de cobertura parcial cirúrgica; seguro de diagnósticos e
emergência móvel (LA CONSTRUCCIÓN..., 2009).
Para uma melhor visualização do sistema de saúde no Uruguai 7 (e,
conseqüentemente do direito à saúde nesse país) transcreveu-se a seguir parte de um
quadro comparativo realizado por Simionatto, Nogueira e Gomez (2004) sobre os princípios
normativos do sistema de saúde nos países integrantes do MERCOSUL. Para fins do
presente estudo, elegeu-se apenas o que se refere ao Brasil e ao Uruguai a fim de realizar
um paralelo entre os dois sistemas.
Quadro 1- Comparativo – Princípios Normativos do Sistema de Saúde
CATEGORIAS BRASIL URUGUAI
Concepção de direito à
saúde
Saúde como direito fundamental do ser
humano, cabendo ao Estado prover as
condições indispensáveis ao seu pleno
exercício.
Todos os habitantes terão o
direito a cobertura de atenção
médica, estabelecida e regulada
pelo Estado, através de
organizações públicas e
privadas.
Princípios do sistema de
saúde
Universalidade de acesso; integralidade
de assistência; preservação da
autonomia das pessoas; igualdade da
assistência à saúde; direito à informação
às pessoas assistidas sobre sua saúde;
divulgação de informações; utilização da
epidemiologia para definição de políticas;
participação da comunidade;
descentralização político-administrativa;
conjugação dos recursos financeiros,
Descentralização para níveis
locais, eficiência e eficácia da
atenção médica; prioridade à
prevenção e promoção da
saúde:
fortalecimento
institucional e dos processos
gerenciais.
7 Note-se que, a sistematização foi realizada em 2004, portanto, anterior as principais modificações legislativas
referentes à implantação do Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Esse fato faz com que, se por um lado,
alguns elementos estejam teoricamente desatualizados, por outro faz com que ainda esses elementos estejam
praticamente em vigência, pois é sabido que a mudança de todo um sistema e de uma cultura na área de saúde
não se opera de um dia para outro. Por isso, considerou-se indispensável esse panorama comparativo.
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tecnológicos, materiais e humanos;
resolutividade em todos os níveis;
organização dos serviços públicos
evitando a duplicidade de meios para
fins idênticos.
Concepção de saúde
Fatores determinantes e condicionantes:
a alimentação, a moradia, o saneamento
básico, o meio ambiente, o trabalho, a
renda, a educação, o transporte, o lazer
e o acesso aos bens e serviços
essenciais.
Saúde referenciada a aspectos
biológicos.
Objetivos do Sistema de
Saúde
Gestão
A identificação dos fatores
condicionantes e determinantes da
saúde; a formulação de política de saúde
destinada a promover, nos campos
econômico e social, o direito à saúde: a
assistência de pessoas por intermédio
de ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde, com a realização
integrada das ações assistenciais e das
atividades preventivas.
Ações regionalizadas e hierarquizadas;
direção única em cada esfera de governo;
possibilidade de consórcios intermunicipais
de saúde.
O sistema é organizado sob a
coordenação do Ministério da
Saúde e compreende instâncias
regionais descentralizadas,
incluindo hospitais, com
autonomia de gestão, a
prestação de serviços de saúde
através de instituições de saúde
financiadas pelos trabalhadores.
Ao Ministério da Saúde, através
da Administração dos Serviços
de Saúde do Estado (ASSE),
cabe a organização e o
funcionamento dos serviços
destinados ao cuidado e
tratamento dos enfermos e a
administração
dos
estabelecimentos destinados a
proteção de incapazes e
menores desamparados.
Financiamento
O sistema será financiado pelo
orçamento da seguridade nacional,
definido constitucionalmente. A alocação
de recursos será feita obedecendo a
critérios populacionais, epidemiológicos,
capacidade técnica, administrativa e
operativa da rede instalada, inversões no
sistema e transferido fundo a fundo entre
a União aos Estados e Municípios.
O sistema de saúde é financiado
com recursos públicos
destinados aos estabelecimentos
públicos e com contribuições de
associados às instituições de
assistência médica coletiva que
abrangem três tipos: assistência
médica integral, parcial e
empresas de intermediação de
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assistência médica. O Ministério
de Saúde Pública estabelecerá
os níveis mínimos de cobertura
assistencial que devem prestar
as instituições de assistência.
Controle Social
Conferência de Saúde, nos três níveis de
governo, com função consultiva sobre
políticas de saúde. Conselho de Saúde,
nos três níveis de governo, com funções
deliberativas na definição e gestão das
políticas de saúde. Participação paritária
em todos os níveis, envolvendo setor
público, profissionais, usuários e
prestadores de serviços de saúde. A
escolha é democrática e coordenada
pelos responsáveis pela saúde nas
instâncias correspondentes.
Fonte: Simionatto; Nogueira; Gomez (2004, p. 90-93).
Através do paralelo realizado, nota-se que até então, no Uruguai, há um sistema
de saúde nitidamente dividido entre público e privado, sendo que, a própria Constituição
uruguaia estabelece que, a gratuidade dos serviços públicos será prestada apenas para
aqueles que comprovarem insuficiência de recursos. Nota-se um modelo de saúde
fragmentado, centrado no assistencialismo, em que a concepção de saúde liga-se
predominantemente a aspectos biológicos.
Diversos entraves são apontados para o pleno acesso e garantia do direito à
saúde no Uruguai, tais como: apesar de o país contar com setor público e privado,
Marchi (2004, p. 124) assinala que, ―a falta de coordenação entre todos os prestadores
de saúde, a mudança no perfil epidemiológico, a predominância da medicina curativa e a
progressiva expansão da cobertura em saúde para setores cada vez maiores da
população‖ são os principais obstáculos para a eficiência do sistema.
O próprio Ministério de La Salud Pública do Uruguai aponta que alguns problemas
são consenso no diagnóstico do sistema de saúde: predomínio de um modelo de
atenção centrado em um enfoque curativo e assistencialista; situação de multiplicidade
de empregos dos profissionais da saúde que prejudica a qualidade da atenção; crise do
sistema mutual; dificuldade para acessar e utilizar a cobertura de atenção formal, o que
redunda em uma atenção episódica e despersonalizada; deficiente organização do
sistema de financiamento e distribuição não equitativa de recursos da saúde disponíveis;
crise de confiança dos usuários do sistema nas equipes de saúde; estancamento e
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perda de dinamismo na evolução dos indicadores de saúde da população, junto a uma
nova estrutura epidemiológica de riscos, entre outros (LA CONSTRUCCIÓN..., 2009).
Exatamente em razão das dificuldades apontadas que o Uruguai está em
processo de profundas transformações em seu sistema de saúde, através da construção
de um Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), priorizando o primeiro nível de
atenção e primando pela participação social em todos os níveis. Há um reconhecimento
de que o sistema de saúde já não responde às necessidades da população uruguaia.
Além das transformações que acarretaram um novo perfil de demandas em
saúde, o Uruguai também sofreu com o aumento da desigualdade e pobreza,
ocasionado nas últimas décadas principalmente pelas políticas de corte nos gastos
públicos com base no receituário neoliberal. Dessa forma, o Uruguai ingressou no século
XXI com profundas dívidas em relação ao cumprimento de direitos sociais elementares
para uma significativa parcela de sua população.
A Ley 18.211, que dispõe sobre o Sistema Nacional Integrado de Salud, normativa
referente a sua criação, funcionamento e financiamento, traz, no art. 3º, os princípios que regem
o novo sistema de saúde uruguaio, dentre os quais pode ser citado: a promoção da saúde com
ênfase nos fatores determinantes do meio e dos estilos de vida da população; a
intersetorialidade das políticas de saúde; a cobertura universal, a acessibilidade e
sustentabilidade dos serviços de saúde; a equidade, continuidade e oportunidade das
prestações; a orientação preventiva, integral e de conteúdo humanista; a qualidade integral da
atenção que, de acordo com as normas técnicas e protocolos de atuação, respeitem os
princípios da bioética e os direitos humanos dos usuários; a participação social dos
trabalhadores e usuários; a solidariedade do financiamento em geral.
O Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) organiza-se por níveis de atenção: o
primeiro nível está constituído por um conjunto de atividades setoriais dirigidos à pessoa, à
família, à comunidade e ao meio ambiente, tendente a satisfazer as necessidades básicas de
saúde e melhoramento da qualidade de vida. O segundo nível está constituído por um conjunto
de atividades para a atenção integral de caráter clínico, cirúrgico e obstétrico. Está orientado a
satisfazer as necessidades de baixa, média ou alta complexidade com recursos humanos e
tecnológicos e infraestrutura de diversos níveis de complexidade. O terceiro nível está destinado
à atenção de patologias que demandem tecnologia diagnóstica e de tratamento de alta
especialização (URUGUAY, Ley 18.211/2007).
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Por enquanto as reformas no Uruguai ainda não lograram em implementar um
sistema de cobertura universal. O Ministerio de Salud Publica uruguaio preconiza que, ―es
con estas herramientas que estamos construyendo una reforma que podemos resumir en:
que cada uno aporte según sus ingresos y reciba de acuerdo a sus necesidades‖ (LA
CONSTRUCCIÓN..., 2009, p. 9). A mudança de um modelo se saúde não é algo que se
opere em curto prazo; demanda um processo de adaptação às novas formas de
planejamento, intervenção e gerenciamento da saúde. São mudanças que se estabelecem
de forma lenta e gradual e exigem, inclusive, uma mudança de cultura, tanto dos usuários
quanto das instituições.
4. AS ASSIMETRIAS ENTRE O DIREITO À SAÚDE DO TRABALHADOR NO BRASIL E
NO URUGUAI
O direito à saúde enquanto gênero compreende como espécie o direito à saúde do
trabalhador. No Brasil, trata-se de uma espécie de direito que vem sendo construída
historicamente principalmente após a Constituição Federal de 1988, que introduziu um
conceito ampliado de direito à saúde, nitidamente como um direito de cidadania. A CF/88
referiu-se expressamente ao direito à saúde do trabalhador, ao deixar claro, no art. 200, que
compete ao Sistema Único de Saúde (SUS) executar ações na área de saúde do
trabalhador.
Além da Constituição de 1988, podem também ser apontados dois marcos de
mobilização popular na luta pela concepção ampliada desse direito: a VIII Conferencia
Nacional de Saúde e a I Conferencia Nacional de Saúde do Trabalhador, ambas em 1986.
Reafirmando essa luta, ocorreu posteriormente a IX Conferência Nacional de Saúde e a II
Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador em 1994. O relatório final da VIII
Conferência de Saúde dispõe que:
Direito à saúde significa a garantia, pelo Estado, de condições dignas de vida e de
acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e
recuperação de saúde, em todos os seus níveis, a todos os habitantes do território
nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade
(CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE VIII, 1986).
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Nota-se, portanto que, Constituição Federal de 1988 (fruto de ampla mobilização
social) aliada às propostas advindas posteriormente de encontros e conferências que
abordaram o tema, foi fundamental para o início da construção de uma concepção ampliada
de direito à saúde do trabalhador. As concepções jurídico-políticas constantes na
Constituição de 1988 indicam que a proteção à saúde do trabalhador pressupõe analisar
determinantes sociais que se apresentam no processo saúde/doença. Consideram que a
proteção à saúde do trabalhador é resultante também da implementação de direitos sociais,
como educação, emprego, salário digno, lazer, entre outros.
A Saúde do Trabalhador entende o social como o determinante das condições de
saúde. Sem negar que os doentes devem ser tratados e que é necessária a
prevenção de novas doenças, privilegia ações de promoção da saúde. Entende que
as múltiplas causas das doenças têm uma hierarquia entre si, não sendo neutras e
iguais. Há, portanto, algumas causas que determinam outras (MENDES, 2003, p.
65).
O direito à saúde do trabalhador decorre da responsabilidade do Estado pela
prestação, promoção e recuperação dos serviços públicos de saúde, de modo universal e
equitativo. Impõe ao Estado a realização de políticas sociais e econômicas na área. Possui
duplo aspecto: negativo, no sentido de não ingerência do Estado em prejuízo da saúde dos
trabalhadores e positivo, pois exige condutas positivas de disponibilizar, promover e tornar
acessíveis os serviços de atendimento à saúde do trabalhador. O Estado tem o dever de
promover o acesso e realizar ações para a materialização, através do Sistema Único de
Saúde (SUS). No Brasil, o art. 6º, §3º, da Lei 8080/90 traz ações específicas de saúde do
trabalhador dentro do campo de atuação do SUS.
A concepção de saúde do trabalhador tem como referência o processo produtivo,
abrangendo seus aspectos sociais, culturais, políticos e econômicos. Entende que
somente será possível compreender a relação saúde-trabalho se o homem for
considerado em suas múltiplas relações, pois está provado que não se pode isolar o
sujeito-trabalhador do sujeito-social, ―como se o trabalhador pudesse deixar no portão de
entrada da empresa toda a sua história pessoal, ou se na saída retirasse do corpo físico
e mental toda a carga de significado imposta pelo dia de trabalho‖ (OLIVEIRA, 2001, p.
79).
A saúde do trabalhador pressupõe apreender o processo saúde-doença como um
processo histórico e que, portanto, deve ser entendido enquanto totalidade. Exige
conhecimentos multidisciplinares para intervenções interdisciplinares, articulando a
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diversidade de determinantes do processo saúde-doença dos trabalhadores. Minayo-
Gomez; Thedim-Costa (1997, p.23) salientam que ―a saúde do trabalhador é, por sua
natureza, um campo interdisciplinar e multiprofissional. As análises dos processos de
trabalho, pela complexidade, tornam a interdisciplinaridade uma exigência intrínseca‖.
Ademais, a própria normativa brasileira, na Portaria 800/2005, que dispõe sobre a
proposta de uma Política Nacional de Segurança e Saúde do Trabalhador, reafirma essa
exigência: ―as ações de segurança e saúde do trabalhador exigem uma atuação
multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial capaz de contemplar a complexidade das
relações produção-consumo- ambiente e saúde‖ (BRASIL, PORTARIA 800/2005).
Para a universalização do direito à saúde do trabalhador, são fundamentais os
valores éticos-políticos que orientam as intervenções profissionais, no sentido da
construção de referências concretas que dêem promoção à integralidade. Um dos
grandes desafios atuais para a intervenção, bem como para a investigação, na área de
saúde do trabalhador constitui-se no trabalho informal. A diversidade de relações
precarizadas, subcontratadas, através de terceirizações, quarteirizações dentre outras
formas, que excluem trabalhadores, impõem uma constante rotatividade e,
conseqüentemente, uma desassistência em sua saúde. As atuações em prol da saúde
do trabalhador seguem tendo como referência a imagem (cada vez mais rara de se ver)
do trabalhador urbano, formal e industrial com uma carreira sólida em determinada
empresa (MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997, p. 30).
A verdadeira materialização do direito à saúde do trabalhador deve englobar uma
estratégia que não distinga os trabalhadores de acordo com sua inserção no mercado
produtivo. É importante mencionar que já temos alguns avanços nessa linha, pois a
Portaria 800/2005, não faz distinção entre trabalhadores formais e informais, ao dispor
que:
Para fins desta Política são considerados trabalhadores todos os homens e
mulheres que exercem atividades para sustento próprio e/ou de seus dependentes,
qualquer que seja sua forma de inserção no mercado de trabalho, no setor formal ou
informal da economia. Estão incluídos nesse grupo todos os indivíduos que
trabalharam ou trabalham como: empregados assalariados; trabalhadores
domésticos; avulsos; rurais; autônomos; temporários; servidores públicos;
trabalhadores em cooperativas e empregadores, particularmente os proprietários de
micro e pequenas unidades de produção e serviços, entre outros. Também são
considerados trabalhadores aqueles que exercem atividades não remuneradas,
participando de atividades econômicas na unidade domiciliar; o aprendiz ou
estagiário e aqueles temporária ou definitivamente afastados do mercado de
trabalho por doença, aposentadoria ou desemprego (BRASIL, PORTARIA
800/2005).
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Ademais, mesmo no campo das relações formais de trabalho (em que se dá a
maior atuação sindical) apesar de as primeiras reivindicações, na luta pela saúde dos
trabalhadores, terem se baseado no conhecido slogan ―saúde não se troca por dinheiro‖,
as intervenções continuaram mostrando-se conservadoras. Seguiram fundamentando-se
em um modelo tradicional e mercantilista de ação pela reparação do dano ocorrido. A
atuação sindical segue sem um plano estratégico que vá além das compensações
materiais (LACAZ, 1997).
A luta sindical em prol da saúde dos trabalhadores restrita a expressões
monetárias, traduzidas fundamentalmente nos pleitos de adicional de insalubridade ou
de periculosidade e pedidos de indenização por acidente, significam que a saúde já teria
sido atingida. A proteção propriamente da saúde do trabalhador contempla a valorização
do trabalho na dimensão ética, não permitindo que a saúde do trabalhador fique restrita
a expressões financeiras. A verdadeira proteção à saúde do trabalhador depende dos
direitos sociais elencados no art. 6º da Constituição Federal, que não devem ficar
apenas proclamados de maneira solene, mas materializados através de políticas sociais
e econômicas que os contemplem.
As constantes flexibilizações e até mesmo desregulamentações de direitos
trabalhistas têm conduzido a um agravamento da desproteção à saúde dos
trabalhadores, configurando um clássico caso de retrocesso social. Direitos básicos, os
quais no Brasil nunca chegaram a ser usufruídos pela maioria da população, são
diretamente atingidos, expressando que o compromisso com a mudança desse quadro é
―um percurso próprio dos movimentos sociais, marcado por resistência, conquistas e
limitações nas lutas coletivas por melhores condições de vida e de trabalho‖ (MINAYO-
GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997, p.24).
Essas contradições sociais se originam nitidamente dentro do processo social de
produção de mercadorias na sociedade contemporânea. De forma que, o
aprofundamento teórico-metodológico em saúde do trabalhador deve centrar-se nessas
determinações sociais, relacionando condições e meio ambiente de trabalho com o resto
da vida do trabalhador. De modo a superar o modelo hegemônico centrado meramente
nas causas biológicas e ambientais, como são os modelos da Medicina do Trabalho e da
Saúde Ocupacional.
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Isso porque, no enfoque da Medicina do Trabalho, os determinantes do processo
saúde/doença são biológicos, conseqüentemente as intervenções são curativas. Atua
sobre riscos específicos e medicaliza. Nessa visão, o médico possui o papel principal,
devendo tratar as doenças e identificar o agente causador destas. Tarefa essa, que no
mais das vezes, diagnostica as doenças em já estágio avançado, pois ―torna-se difícil,
sob essa ótica, identificar os processos que as geraram, bem mais amplos que a mera
exposição a um agente exclusivo‖ (MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997, p. 23).
Já a Saúde Ocupacional propõe um enfoque interdisciplinar, em que a equipe
desempenha papel fundamental. Sugere uma intervenção prevencionista de controle dos
riscos físicos, químicos, biológicos e ergonômicos no ambiente do trabalho. No entanto,
assim como na Medicina do Trabalho, os agentes/riscos são isolados e tidos como
inerentes ao ambiente de trabalho, não havendo uma contextualização social com as
causas de sua origem. Nessa visão, ―o trabalho é sinônimo de condições materiais de
produção, não sendo cogitado o trabalho como relação social, segundo formas
determinadas de organização das sociedades, que tem historicidade‖ (MENDES, 2003,
p. 65).
Dessa forma, a intervenção, no enfoque da Saúde Ocupacional, realiza-se de
maneira pontual, de modo a prevenir os riscos, sobretudo através da utilização de
equipamentos de proteção individual (EPIs). Caso ocorram acidentes e doenças
ocupacionais, essas tendem a ser imputadas ao trabalhador que foi negligente com o
uso dos equipamentos. (MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997, p.23).
Essas distinções entre a Medicina do Trabalho, a Saúde Ocupacional e a Saúde do
Trabalhador são fundamentais para a compreensão do direito à saúde do trabalhador no
Brasil e no Uruguai. Se, no Brasil, conforme visto acima, já houve o início da construção de
um referencial teórico e normativo em saúde do trabalhador, no Uruguai, ainda não há
indícios dessa concepção.
Ressalta-se que, para a Saúde do Trabalhador, os determinantes sociais em saúde
constituem o enfoque para compreender a relação saúde-trabalho e devem fundamentar a
normatização. Mas, no Uruguai, o enfoque do risco profissional segue norteando a
apreensão do processo de adoecimento do trabalhador.
El campo médico sanitário ha sido totalmente permeado por enfoque de riesgo. Ello
há permitido, por un lado, que el proceso de medicalización de lo social se haya
ampliado profundamente, dado que a la distinción normal/patológico que había
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permitido la permeación del poder/saber médico em áreas de lo social que eran
ajenas a su influencia, se agrega la valoración del riesgo que hace que la mayoría
de las actividades o conductas humanas puedan caer en alguna clasificación de
riesgos, lo que justifica la intervención desde el campo médico sanitário (DE
MARTINO; ORTEGA; LEMA, 2008, p. 236).
Diferentemente da Constituição uruguaia (a qual nada menciona a respeito), a
Constituição Brasileira em várias passagens refere-se à saúde do trabalhador 8 . Além disso,
a nossa Lei 8080/90, conhecida como lei que regula o Sistema Único de Saúde (SUS),
dedica considerável espaço para a regulamentação de estratégias em saúde do trabalhador.
A Ley 18.211 uruguaia, que dispõe sobre o novo Sistema Nacional Integrado de Salud
(SNIS), nada menciona especificamente. Essas assimetrias de legislações, e,
conseqüentemente de políticas públicas na área, somam-se às dificuldades para a
integração entre Brasil e Uruguai no que diz respeito ao direito à saúde dos trabalhadores.
Mas, se por um lado Brasil e Uruguai possuem assimetrias no que se refere aos
marcos jurídicos-normativos referentes à proteção à saúde do trabalhador, bem como
possuem diferenças teórico-metodológica nessa área, por outro lado, enfrentam as
mesmas dificuldades práticas oriundas do fenômeno da mundialização do capital para a
materialização de direitos sociais, que inclui o direito à saúde. A América Latina, como
um todo, vem sofrendo as conseqüências das políticas de ajuste fiscal e de redução do
Estado nos gastos públicos com o social. Essas medidas não podem gerar outra
conseqüência senão a alimentação do capital financeiro e a precarização do trabalho, a
flexibilização, a terceirização e o desemprego, dentre outros mecanismos perversos de
instabilidade ou ausência de trabalho.
Trata-se de um fenômeno entressachado por refinadas contradições que se
expressam, sobretudo, na dualidade de processos de trabalho. Convivem
simultaneamente tanto atividades que requerem alta tecnologia, quanto as que exploram
de maneira mais precária o trabalho humano. ―O perfil do trabalho na região do
Mercosul tem um caráter dual, em que apesar da transição de economias agrícolas e
extrativistas para atividades de comércio e serviço, convivem processos de trabalho
primitivos e sofisticados padrões de tecnologia‖ (MENDES; CORRÊA, 2008, p.139).
8 Dias (1994, p. 149-150) refere que: ―A saúde dos trabalhadores está contemplada em diferentes trechos do texto
constitucional, abrangendo aspectos de sua determinação, proteção e recuperação. O esforço para que ficasse
assegurado ao setor saúde a responsabilidade pelas ações de Saúde do Trabalhador está refletido no art. 200, que
estabelece entre as atribuições do Sistema Único de Saúde: ‗as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem
como as de saúde do trabalhador‘ e a colaboração na ‗proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho‘.
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Na atualidade, há um claro esforço para o obscurecimento da centralidade da
categoria trabalho no universo da práxis humana. Esse ocultamento contribui
diretamente para a invisibilidade dos acidentes e doenças relacionados ao trabalho, bem
como, em um sentido amplo, para o desmerecimento da importância da proteção à
saúde do trabalhador. Ressalta bem essa realidade no Uruguai, artigo publicado no site
da Organização Internacional do Trabalho, intitulado ―Trabajo y Salud Hacia el Tercer
Milenio‖
El trabajo humano en un país del capitalismo periférico como Uruguay no tiene
relevância, y tampoco las consecuencias del trabajo existente sobre la salud, ya que
en la relación internacional del trabajo ou división internacional, el capitalismo
periférico y su salud laboral son escasamente rentables (TRABAJO...., 2009, p. 1).
Mendes e Corrêa (2008) destacam que, a centralidade da categoria trabalho e da
categoria saúde constitui-se em elemento-chave para a visibilidade da importância da
saúde do trabalhador, como modelo para o equitativo desenvolvimento econômico e
social. O reconhecimento dessa centralidade constitui-se também em um poderoso
instrumento para a implantação, no campo institucional, de uma política social efetiva de
Saúde do Trabalhador, a qual contemple a participação social. No entanto, são muitos os
desafios para a implementação de um efetivo e democrático direito à saúde dos
trabalhadores.
Na fronteira, as questões relacionadas ao contexto macrossocietário, tais como o
incremento das formas de precarização do trabalho, somam-se às assimetrias do
território fronteiriço, evidenciando desafios para a visibilidade da proteção à saúde do
trabalhador (MENDES, 2010). Nesse sentido, cita-se pesquisa na qual se atuou como
uma das pesquisadoras: ―A Saúde do Trabalhador no MERCOSUL: um Estudo do
Sistema de Proteção Social nos Cenários Fronteiriços‖, desenvolvida pelo NEST (Núcleo
de Estudos em Saúde e Trabalho) em parceria com o Centro Colaborador em Saúde do
Trabalhador no Contexto do Mercado Comum do Sul (COLSAT-MERCOSUL), no período
de 2008 e 2009.
Essa pesquisa concluiu que as assimetrias encontradas no território fronteiriço
somam-se às questões do contexto societário, atingindo profundamente a saúde do
trabalhador.
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Uma pesquisa recentemente concluída pelo NEST sobre saúde do trabalhador no
cenário fronteiriço revela uma imensa lacuna no que se refere à proteção social e à
saúde do trabalhador e assim identifica como são construídos os processos de
desigualdades sociais, tendo presente a falta de políticas públicas que possam
enfrentar as consequências de um modelo de desenvolvimento desigual num
crescente processo de mundialização da economia que se beneficia de diferentes
formas de trabalho precarizado. Estas são expressões de um contexto societário
que atinge profundamente a saúde dos trabalhadores e desta forma redimensionam
os modos de produzir e gerir a riqueza na sociedade e afetam os modos de vida e
sociabilidade humana. Na pesquisa mencionada tais questões somam-se às
assimetrias encontradas no território fronteiriço, que contribuem para ampliar e
recriar formas variadas de desigualdades sociais, evidenciando assim os desafios
para concretizar a harmonização dos direitos sociais no MERCOSUL (MENDES,
2010, p. 5).
Ademais, a informalidade e o medo do desemprego constituem entraves que,
engessam a participação do trabalhador na construção do direito à saúde, enquanto direito
de cidadania. No caso brasileiro, esse contexto macrossocietário, que contribui para a
invisibilidade da categoria saúde do trabalhador, soma-se ao fato de ainda não haver
consolidado efetiva atenção diferenciada aos trabalhadores na atenção básica do Sistema
Único de Saúde (SUS).
Os estudos realizados até este momento (Hoefel, Dias & Silva, 2005), apontam que
passados 20 anos da regulamentação da Lei Orgânica da Saúde 8.080/90 e das
experiências implementadas na rede pública de serviços de saúde, ―o SUS ainda
não incorporou, de forma efetiva, em suas concepções, paradigmas e ações, o lugar
que o ―trabalho‖ ocupa na vida dos indivíduos e suas relações com o espaço sócioambiental‖,
ou seja: o papel do ―trabalho‖ na determinação do processo de
saúde/doença dos trabalhadores diretamente envolvidos nas atividades produtivas,
da população em geral e dos impactos ambientais que essas atividades produzem
(MENDES, 2010, p. 12).
Constata-se, portanto, o desvelamento de uma realidade em que a categoria
trabalho, e conseqüentemente, a saúde dos trabalhadores é desmerecida de sua
centralidade. Trata-se de uma nítida contradição, já que uma das maiores questões
apontadas, tanto na fronteira com o Uruguai quanto na globalidade, é o medo da ausência
de trabalho; do desemprego. Como estratégia, muitos trabalhadores, para sobreviver,
compactuam com precárias condições e relações de trabalho; evitam falar em acidentes e
doenças relacionadas ao trabalho para que não restem estigmatizados; condizem com o
não cumprimento de deveres trabalhistas por parte o empregador a fim de não engrossar a
fila dos ―sobrantes‖; dos ―supranumerários‖, para utilizar as adjetivações de Castel (2002).
Soma-se ao contexto macrossocietário o fato do sistema público de saúde brasileiro ainda
possuir dificuldades para o atendimento dos trabalhadores (enquanto tais e não
simplesmente como usuários) na atenção básica.
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5. CONCLUSÕES
A análise do direito à saúde do trabalhador na fronteira Brasil-Uruguai constituiu-se
em um tema privilegiado para entender o processo de construção sócio-jurídica do acesso e
da materialização desse direito em uma territorialidade que apresenta um modo de ser
social diferenciado e, que, portanto, requer políticas públicas sociais específicas.
Por meio da análise, foi possível uma clara leitura da realidade do direito à saúde do
trabalhador na fronteira Brasil-Uruguai. Uma vez organizada a busca, obtidos os dados e
processadas as informações geradas conjuntamente com as respectivas análises,
obtiveram-se resultados que permitem apresentar o seguinte conjunto de conclusões:
Através da análise realizada, nota-se que, os sistemas de saúde brasileiro e
uruguaio apresentam distinções assentadas no acesso, na integralidade, na gratuidade e
nas ações e serviços oferecidos à população. Essas diferenciações normativas, bem como a
materialização propriamente do direito à saúde em ambos os países, são destacadas na
fronteira devido ao fluxo migratório, principalmente nas chamadas cidades-gêmeas. A
procura por atendimento em saúde do outro lado da fronteira advém exatamente do
atendimento diferenciado oferecido pelos países, sobrecarregando os serviços de saúde do
país vizinho.
Verifica-se que, se, no Brasil já houve o início da construção de um
referencial teórico e normativo em saúde do trabalhador, no Uruguai, ainda não há indícios
dessa concepção. Para a Saúde do Trabalhador, os determinantes sociais em saúde
constituem o enfoque para compreender a relação saúde-trabalho e fundamentam a
normatização. No Uruguai, o enfoque do risco profissional segue norteando a apreensão do
processo de adoecimento do trabalhador.
Nota-se que, as assimetrias legislativas (e conseqüentemente diferentes
políticas públicas) dificultam ações integracionistas entre Brasil e Uruguai em saúde do
trabalhador. Depreende-se que, diferentemente da Constituição brasileira, a Constituição
uruguaia nada menciona especificamente a respeito do direito à saúde do trabalhador.
Ademais, a lei brasileira (8080/90), que regulamenta o Sistema Único de Saúde (SUS)
brasileiro, dedica considerável espaço para tratar de ações para promoção, prevenção e
recuperação em saúde do trabalhador. Já a lei que regulamenta o Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS) uruguaio, a qual entrou em vigor em 2008, nada tratou a respeito.
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No entanto, conclui-se que, apesar das assimetrias legislativas e teóricometodológicas
em saúde do trabalhador entre Brasil e Uruguai, há uma identidade, na
fronteira entre esses dois países, no que se refere às agressões à saúde do trabalhador
devido a semelhantes contextos de precarização de relações e condições de trabalho e
desemprego. Contexto esse que, obscurece a centralidade da categoria trabalho e,
conseqüentemente, leva à invisibilidade da necessidade de intervenções interdisciplinares
para a proteção, promoção, recuperação e reabilitação em saúde do trabalhador, tanto de
um lado quanto de outro da fronteira.
Na fronteira, as questões relacionadas ao contexto macrossocietário, tais
como o incremento das formas de precarização do trabalho, somam-se às assimetrias do
território fronteiriço, evidenciando desafios para a visibilidade da proteção à saúde do
trabalhador. No caso brasileiro, esse contexto macrossocietário, que contribui para a
invisibilidade da categoria saúde do trabalhador, soma-se ao fato de ainda não haver
consolidação efetiva da atenção diferenciada aos trabalhadores na atenção básica do
Sistema Único de Saúde (SUS), de forma a tratar os trabalhadores enquanto tais, e não
simplesmente enquanto usuários.
Conclui-se que, para além da concepção adotada de direito à saúde do
trabalhador no Brasil e no Uruguai, esse direito deve ser considerado como um autêntico
direito humano, pois o direito à saúde dos trabalhadores está diretamente vinculado ao
direito à vida, ao direito à integridade física e ao princípio da dignidade da pessoa humana,
os quais devem ser protegidos internacionalmente.
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