Entrevista com Dr. Björn Zachrisson - Dental Press

Entrevista
A Dental Press tem dado grande ênfase à Ortodontia e Ortopedia Facial brasileira através desta
seção Entrevista. Coube-nos a missão de entrevistar o Dr. Zachrisson durante o Congresso Internacional
de Ortodontia de Israel, em Eilat. Agora cabe-me a missão de apresentá-lo e o faço com enorme satisfação
e honra. Trata-se de uma tarefa até facil de ser cumprida, pois o Dr. Zachrisson é um dos “profissionais”
da Ortodontia mais conhecidos, respeitados e solicitados no mundo inteiro. Muito jovem iniciou os seus
estudos relativos à integração da ortodontia e a periodontia. Dedicou-se em seguida à colagem de braquetes
e tubos aos dentes, bem como às superfícies de restaurações metálicas e de porcelana.
Portador de um senso minucioso de perfeição desenvolveu técnicas de excelência de acabamento
e de retenção das correções ortodônticas. Esta procura constante o levou às pesquisas relacionadas a
estética facial, dentária e do sorriso. Atualmente se dedica ao atendimento multidisciplinar com a finalidade
de dar ao aparelho mastigatório o melhor desempenho relativo a função, estética e estabilidade. Apresenta
uma enorme produção científica de artigos, livros e cursos ministrados em todo o mundo.
Profundo conhecedor das bases biológicas, pesquisador dedicado, excelente profissional clínico e
conferencista diferenciado com uma capacidade ímpar de comunicação, este colega e amigo “norueguês”,
que já esteve duas vezes no nosso país ministrando cursos e que por certo se tornará ainda mais conhecido
e respeitado, enriquecendo a todos nós.
Kurt Faltin Junior
01 - Qual a sua opinião sobre
os fios ortodônticos da nova
geração? Dr. Omar Gabriel da
Silva Filho
Os fios superelásticos são uma forma
excelente e conveniente, embora
cara, de se iniciar o tratamento ortodôntico.
O primeiro fio, tanto na maxila
como na mandíbula, de todos os
meus casos com adolescentes e adultos,
é um fio pré-contornado Bioforce
Sentalloy .016” x .022” inferior. Estes
fios superelásticos são excelentes para
se iniciar a correção de rotações e produzir
o alinhamento inicial dos braquetes
para que os fios de aço inoxidável
dobrados possam ser utilizados
para controlar a forma do arco e o movimento
de corpo dos dentes. Os fios
superelásticos têm pouco valor no nivelamento
vertical de curvas de Spee
severas e sobremordida anterior profunda.
Eles também são consideravelmente
menos rígidos que os fios de aço
inoxidável para movimento em corpo
na mecânica de deslizamento e quando
utilizados com elásticos Classe II.
Por esta razão, continuo a utilizar o
aço inoxidável para esses movimentos
dentários. Os fios beta-titânio permi-
Björn Zachrisson e Kurt Faltin Jr.
tem designs mais simples que os fios
de aço inoxidável, mas não oferecem
muita melhora no sentido de obter
meus objetivos de tratamento. Como
discutido pelo Dr. Rubin no Editorial da
edição do mês de junho da revista The
Angle Orthodontist, a próxima geração
de fios ortodônticos terá índices de deflexão
da carga semelhantes ao níquel
titânio, permitirá que o ortodontista
faça dobras de primeira e segunda ordens,
será rígido, embora maleável,
para permitir a forma de arco padrão
e terá a coloração do dente.
02 - Qual a perspectiva do enxerto
ósseo para a movimentação
ortodôntica nas áreas de
grande perda periodontal? Dr.
Omar Gabriel da Silva Filho
A melhora da espessura vestibulolingual
e da altura vertical do osso
alveolar em áreas restituídas pode
ocorrer por meio de ROG (Regeneração
Óssea Guiada) e RTG (Regeneração
Tecidual Guiada) utilizando-se
membranas com e sem enxerto ósseo
ou o Emdogain. No entanto, vários
ortodontistas como os Drs. Stepovich,
Tuverson e Turley nos EUA e os Drs.
Fontanelle, Diedrich e Wehrbein na Europa
demonstraram que é possível movimentar
molares de corpo para áreas
de osso alveolar de espessura reduzida
sem dano periodontal. Estas descobertas
foram verificadas histologicamente
por LINDSKOG-STOKLAND et
al. Além disso, eu diria que no futuro
estaremos utilizando muito mais as
técnicas de ROG na Ortodontia e nos
implantes dentários individuais do que
estão sendo utilizadas hoje.
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03 - O senhor recomenda com
freqüência a fibrotomia gengival
para evitar a recidiva de rotações
dentárias bem como a
recidiva do diastema interincisivos
superiores? Dr. Adilson Luiz
Ramos
Desde os estudos originais realizados
por Edwards mostrando que a fibrotomia
circunferencial é eficaz para
evitar o apinhamento, o procedimento
tem sido de interesse para os ortodontistas.
No entanto, com o uso disseminado
dos retentores linguais colados,
realizo menos fibrotomias atualmente
do que fazia há alguns anos
atrás. Minha impressão hoje é que as
fibrotomias são indicadas para rotações
severas, e não para rotações menores.
Minha técnica, que é simples e
segura, é recomendada pelo Dr.
Dragoo, um periodontista de São Francisco
que utiliza cortes interdentários
verticais vestíbulo e lingualmente ao
invés de abordar ao redor dos dentes
na área dos sulcos. Com os cortes verticais
não há risco de recessão gengival
vestibular ou lingual e perda de
aderência, mesmo nos tecidos finos.
As fibrotomias são realizadas depois
de corrigidas as posições dentárias e,
com freqüência, juntamente com outras
formas de cirurgias menores tal
como as frenectomias (recolocação do
freio em uma direção gengival) e
gengivectomias simples com o objetivo
de alongar a coroa. Vejo mais indicação
para as fibrotomias na maxila
do que na mandíbula. O Dr. Boese relatou
uma combinação de fibrotomia
e desgaste e afirma que tem alcançado
resultados estáveis durante quatro
a nove anos sem a contenção no arco
inferior. No entanto, estou muito satisfeito
com meus resultados a longo
prazo utilizando o retentor lingual colado
com adesivos de terceira geração
sem fibrotomia nas situações de rotina
em adolescentes e muitos pacientes
adultos.
04 - O senhor utiliza o aparelho
de Herbst para correção da
Classe II por retrognatismo
A
B
FIGURA 1 - Dois pacientes Classe II, Divisão 1 com padrões esqueléticos diferentes. O
paciente da FIG. 1A possui uma maxila prognática e mandíbula normal enquanto que o
paciente da FIG. 1B possui uma maxila normal e mandíbula retrognática. A diferença no
padrão esquelético é evidente mesmo a partir de fotografias de perfil. Como conseqüência,
as abordagens de tratamento ortodôntico serão diferentes (ver texto).
mandibular e em qual idade? Dr.
Adilson Luiz Ramos
Não. Eu não utilizo o aparelho de
Herbst ou qualquer outro aparelho de
avanço da mordida em meu consultório
para corrigir relações Classe II. A
razão é que não estou certo sobre o
potencial de efeitos colaterais, que
pode incluir a inclinação para frente
dos incisivos inferiores, possível instabilidade
a longo prazo dos resultados
alcançados com o tratamento no
plano sagital e potenciais problemas
com a ATM.
O invés disso, para as correções
da Classe II na maxila prognática com
perfis labiais protrusivos (FIG. 1A),
utilizo uma combinação de ancoragem
extrabucal de tração alta e arco
transpalatino grande (FIG. 2A-B). A
ancoragem extrabucal é utilizada segundo
os princípios de Teuscher com
arcos externos curtos extras próximo
ao centro de resistência maxilar. A ancoragem
extrabucal é utilizada à noite
e durante 3 a 4 horas durante o
dia e, para assegurar a cooperação e
o estímulo, os pacientes são solicitados
a apresentar o quadro de uso da
ancoragem extrabucal em todas as
consultas.
Em casos mais difíceis com mandíbulas
retrognáticas (FIG. 1B), meu
objetivo seria influenciar o processo de
crescimento diferencial entre o crescimento
do côndilo, o crescimento do
processo alveolar e a erupção dos dentes
superiores. Mantendo-se os molares
superiores verticalmente e liberando-se
a oclusão, alcança-se um efeito
máximo para frente com o crescimento
normal da mandíbula. Isto é semelhante
ao que acontece no final do
período do crescimento pós-puberal,
com o crescimento mandibular prosseguindo
embora o crescimento da
maxila tenha finalizado. Portanto, minha
técnica é tentar inibir o crescimento
para baixo da face média e evitar a
erupção dos molares superiores. Isto
é feito combinando-se barra transpalatina
com um loop aumentado (FIG.
2B) e ancoragem extrabucal de tração
alta com força baixa. Ram Nanda
demonstrou que ao se utilizar um aparelho
de Nance de acrílico por mais
de um ano, a intrusão ativa dos molares
superiores é realmente possível.
A barra transpalatina com loop aumentado
age de maneira semelhante
a um aparelho de Nance, mas é mais
higiênica. Em casos em que os incisi-
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A
B
FIGURA 2 - Ancoragem extrabucal de tração alta (A) e barra transpalatina grande (B)
utilizadas para corrigir más-oclusões Classe II.
FIGURA 3 - Elásticos curtos e pesados utilizados
para correção da Classe II. Os elásticos
curtos, pesados, algumas vezes podem
atuar do primeiro pré-molar superior
ao primeiro molar inferior ou do canino superior
ao segundo pré-molar inferior.
06 - O que o senhor poderia comentar
sobre as estabilidades
pós-intrusão unitária e múltipla?
Dr. Hélio Terada
Falando de maneira genérica, consideraria-se
que a movimentação dentária
no plano vertical do espaço tivesse
a mesma tendência à recidiva
que qualquer outro tipo de movimentação
dentária. Isto implica que ela
tenha de ser completamente corrigida
e preferivelmente colocada em contenvos
inferiores precisam ser ou podem
ser inclinados para frente, eu faria isto
utilizando elásticos pesados e curtos
Classe II com forças de 10-12 onças
em cada lado ao invés de um arco inferior
completo (FIG. 3).
05 - Diante dos avanços técnicos
dos materiais ortodônticos,
como o senhor vê o futuro da
Ortodontia? Dr. Hélio Terada
Devido aos muitos avanços técnicos
ocorridos nos últimos anos, a
Odontologia em geral e a Ortodontia
em particular nunca foram tão agradáveis
de se trabalhar como hoje. O
futuro também parece ser extremamente
brilhante. Aparelhos estéticos e
fios melhorados serão indiscutivelmente
desenvolvidos no futuro tornando
os aparelhos ortodônticos quase
invisíveis. No momento, nenhuma das
alternativas “estéticas” ou “dento-coloridas”
são boas. Por essa razão, atualmente
utilizo muitos braquetes revestidos
de ouro em meus pacientes
ortodônticos, particularmente na mandíbula
e nas partes posteriores da dentadura
superior. A satisfação do paciente
com tais acessórios é maior do
que o esperado. No entanto, no futu-
ção com retentores colados, se aplicável
ao caso.
A intrusão seletiva de dentes individuais
(à la Vince Kokich) apenas restaura
uma posição ótima original dos
dentes que são supra-irrompidos subseqüentemente
a uma fratura de coroa
ou tipo semelhante de dano. A intrusão
seletiva de tais dentes será,
portanto, estável. Semelhantemente, a
intrusão de um segmento de incisivos
inferiores para nivelar uma curva
marcante de Spee em casos Classe II
com trespasses horizontais grandes
restaura a posição “normal” dos incisivos
após uma sobre-erupção prévia
dos dentes. Esta sobre-erupção acima
do plano oclusal funcional ocorre pela
ausência de contato com os incisivos
superiores e, conseqüentemente, a correção
deve ser considerada estável.
Nesta conexão, gostaria de enfatizar
que, atualmente, não nos esforçamos
para intruir ativamente os incisivos
superiores na maioria das situações
de sobremordida mais profunda.
Novas informações sobre a disposição
dos dentes em conversação
normal e com os lábios em repouso
deixaram claro que esconder os incisivos
superiores atrás do lábio suro,
os pacientes continuarão a exigir e
esperar aparelhos muito mais imperceptíveis.
Bob Kusy em Chapel Hill está
realizando uma pesquisa interessante
sobre fios dento-coloridos produzidos
por uma técnica chamada “poltrusão”,
embora seus experimentos ainda se
encontrem em estágio experimental.
Ainda não estou certo de que as técnicas
linguais irão ou não cativar. Isto
basicamente porque a posição de trabalho
para os ortodontistas na
Ortodontia lingual é desconfortável e
inconveniente. No entanto, as fixações
linguais também se tornaram marcadamente
melhores antes que a
Ortodontia lingual se mostrasse
significante na Ortodontia de rotina.
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perior não é o desejado, exceto nos
casos com sorrisos “gengivosos” marcantes
e em alguns casos periodontais
com migração dentária. O conceito
se aplica à cirurgia ortognática
e à protética, mas também à Ortodontia,
evidentemente. Isto significa que
a intrusão nas sobremordidas profundas
são realizadas na mandíbula, utilizando-se
arcos-base para não se
“envelhecer” os pacientes desnecessariamente.
Isto é discutido em mais
detalhes em um artigo de minha autoria
sobre os aspectos verticais da
disposição dentária e do sorriso, publicado
na edição de julho de 1998
da revista Journal of Clinical Orthodontics.
A
C
B
D
FIGURA 4 - A maneira como a natureza compensa uma base apical superior estreita
é inclinando as coroas dos dentes superiores vestibularmente como observado
neste paciente Classe III com tendência a mordida aberta (A-B). C) mostra
a aparência extrabucal 4 anos após o tratamento e D) mostra a condição intrabucal
pós-tratamento. Observe os excelentes efeitos estéticos produzidos pelo torque
na coroa.
07 - Considerando-se que as
superfícies vestibulares dos
dentes são perfeitas, que os
braquetes utilizados também
são perfeitos e que a técnica
utilizada para colagem está
correta, quais são as indicações
para a introdução de dobras
em fios retangulares? Dr.
Kurt Faltin Jr.
As razões da necessidade de se fazer
dobras no fio devem-se ao fato de
que os fios retos irão automaticamente
subcorrigir as relações dos pontos
de contato (a chamada Ortodontia 9/
10), subtratar as assimetrias dos lados
direito e esquerdo no torque de
coroa e raiz e, também, por causa da
variação biológica na resposta ao tratamento.
A variação individual no
torque de coroa de cada categoria de
dentes é considerável. Em um estudo
excelente publicado na edição de julho
de 1997 da revista American
Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics escrito pelos Drs.
Ugur e Yukay de Ankara – Turquia,
os desvios-padrões para todas as categorias
diferentes de dentes geralmente
foram da ordem de 5º tornando
os valores “médios” para o torque
nos braquetes relativamente sem significado.
Além disso, o torque da coroa dos
dentes deve ser individualizado e correlacionado
ao tamanho da base
apical dos pacientes. Por exemplo, um
indivíduo com base apical superior estreita
(FIG. 4A-B) deve ter torque reto
de coroa ou até mesmo vestibular nas
áreas de canino e pré-molar (FIG. 4C-
D). Por um outro lado, um paciente
com maxila larga pode necessitar de
torque lingual na coroa. O perigo de
não se analisar este problema adequadamente
e, assim, não introduzir
dobras nos fios, é ilustrado na FIG.
5A-D onde os efeitos de um aparelho
straight-wire pré-ajustado reduziram
a aparência estética do sorriso em um
paciente com base apical de tamanho
normal na maxila. Em outras palavras,
o paciente nos pareceu melhor
antes (FIG. 5A-B) do que após o tratamento
ortodôntico (FIG. 5C-D)!
Parece que esta informação é tão
nova que, no presente, muitos ortodontistas
parecem não saber como fazer o
exame clínico quanto às avaliações estéticas
na cadeira durante o tratamento
ortodôntico. Tanto as avaliações verticais
como transversais bem como os
julgamentos sobre a linha média devem
ser realizados diretamente de
frente (FIG. 6). Também quando é hora
de serem feitas as verificações clínicas
para correção das relações dos
pontos de contato entre dentes individuais,
um número considerável de
ortodontistas parece não estar alerta
sobre como fazer uma correção e análise
crítica. Para os dentes inferiores
será necessário comparar os resultados
em direção ao final do tratamento
com a aparência original nos modelos
pré-tratamento. Para os dentes superiores,
deve-se usar também um espelho
clínico para se “enxergar” melhor
quais correções são necessárias em
cada caso individual.
Em minha opinião, há somente a
necessidade de se ter braquetes prétorqueados
para os incisivos centrais
superiores, segundos molares superiores
e caninos inferiores. Para os
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.1-6 - mar./abr. - 2000 4

A
C
não-tratada. Por razões funcionais, é
melhor ter pré-molares e molares inferiores
verticalizados para que o risco
de indução a interferências de balanceio
seja reduzido. Os caninos inferiores
também podem apresentar
uma tendência de lingualização durante
o tratamento e, no momento, estou
experimentando braquetes com diferentes
graus de torque vestibular na
coroa destes dentes. Os aparelhos mais
pré-ajustados apresentam torque lingual
na coroa definido para os caninos
inferiores, que algumas vezes pode
servir para aumentar a tendência de
lingualização destes dentes.
B
FIGURA 5 - Efeito indesejado do aparelho ortodôntico pré-ajustado. A utilização sem
controle do aparelho resultou no torque lingual dos caninos e dentes posteriores no
paciente jovem do sexo masculino com largura normal pré-tratamento da base apical
superior. Observem a diferença no torque da coroa antes (A-B) e após (C-D) o tratamento.
A aparência estética é melhor antes do tratamento! Este efeito ficará desapercebido
se o resultado do tratamento não for analisado de frente (ver Figura 6).
08 - Quais são os seus princípios
com respeito à harmonia facial
e à estética? Dr. Kurt Faltin
Jr.
Para dar uma resposta curta a um
problema difícil e desafiante, vou me
limitar à análise estética frontal da face
realizada na posição de repouso, em
conversação normal e sorrindo.
No plano vertical do espaço, dou
atenção e tento criar:
a) Uma curva dos incisivos superiores
paralela ao contorno interno do
lábio inferior;
b) uma curva suave, gradual dos
dentes anteriores aos posteriores;
c) uma apresentação ótima relacionada
à idade dos incisivos superiores
com os lábios relaxados e durante
uma conversação normal.
Como regra geral este conceito imprimeiros
e segundos molares inferiores
onde a maioria dos sistemas préajustados
apresenta um torque lingual
marcante na coroa, eu utilizo braquetes
com torque zero. A razão para esta
decisão é que os braquetes não-torqueados
na realidade irão agir como
um freio à inclinação lingual das coroas
dos molares. No estudo dos Drs.
D
Ugur e Yukay onde os resultados clínicos
com a utilização de braquetes
edgewise padrão e braquetes de Roth
foram comparados, verificou-se que
nos dois grupos os primeiros molares
inferiores foram inclinados mais
lingualmente após o tratamento ortodôntico
do que os primeiros molares
inferiores em uma amostra normal
FIGURA 6 - Posições preferidas paciente/médico para se fazer avaliações estéticas durante o tratamento ortodôntico. Quando a
cabeça do paciente é posicionada na lateral do apoio de cabeça da cadeira, é possível que o ortodontista estude a face do paciente
e a dentição diretamente de frente.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.1-6 - mar./abr. - 2000 5

plica em se ter uma exposição o
quanto menor possível dos incisivos
inferiores;
No plano transversal do espaço,
meus objetivos incluiriam:
d) simetria do torque entre os caninos
e pré-molares nos lados direito
e esquerdo da boca de cada paciente;
e) um torque na coroa dos caninos
superiores, pré-molares e molares
relacionado ao tamanho da base
apical. Os dentes importantes para
obtenção de sorrisos completos sem
expansão são os dentes mais posteriores
exibidos no sorriso, cujo
torque na coroa deve ser relativamente
reto na maioria dos casos;
f) evitar a inclinação lingual dos
caninos, pré-molares e primeiros e
segundos molares inferiores. Isto por
razões estéticas e funcionais.
Com respeito às linhas médias
quero ter as linhas médias dentárias
superior e inferior coincidindo com
a linha média superior centrada no
meio do arco do Cupido do lábio superior.
09 - Depois de visitar o Brasil
duas vezes ministrando cursos,
qual a sua opinião sobre
a situação da Ortodontia em
nosso país? Dr. Kurt Faltin Jr.
Não há dúvidas de que o nível da
Ortodontia no Brasil é muito bom no
momento que a qualidade da Ortodontia
no país, como no restante do
mundo, está sempre melhorando.
Durante meus cursos e palestras em
congressos internacionais no Brasil,
encontrei, ouvi e discuti questões da
Ortodontia com muitos profissionais
excelentes e interessados. Vocês possuem
líderes e professores de destaque
como os Drs. Miguel Benvenga,
Carlos Vogel, Ana e Roberto Lima,
Roberto Trevisan, você e outros. Isto
é uma garantia a ações em cadeia
para a nova geração de jovens ortodontistas
em seu país. Ao mesmo
tempo, diria que tenho a impressão
de que parece haver uma tendência
de alguns ortodontistas brasileiros
Adilson Luis Ramos
- Conselho Editorial
Científico da Revista Denta
Press de Ortodontia e
Ortopedia Maxilar.
- Graduação pela Fac.
Odontologia de Bauru -
USP.
- Ex-Residente do Setor de Ortodontia do
Hospital de Reabilitação de Bauru - USP
- Professor de Ortodontia do Departamento de
Odontologia da Universidade Estadual de
Maringá - PR.
- Coordenador do I Curso de Aperfeiçoamento
em Ortodontia promovido pelo Instituto de
Pesquisas odontológicas, em convênio com
a Universidade Estadual de Maringá.
- Coordenador do II Curso de Especialização
de Ortodontia promovido pela Assoc.
Maringaense de Odontologia (regional ABO
- Maringá).
Kurt Faltin Jr.
- Pós-graduado em Ortopedia
Maxilar pela Universidade
de Bonn-Alemanha
- Doutorado (Dr. medicina
dentística) em Ortopedia
pela Universidade de Bonn-
Alemanha
- Professor titular da disciplina de Ortodontia
da UNIP
- Coordenador do curso de Especialização em
Ortodontia da UNIP
de seguirem os ensinamentos de
seus gurus americanos muito literalmente.
Isto pode criar um atrito desnecessário
entre as diferentes escolas
de pensamento. Uma maior individualização
e variação das abordagens
de tratamento como estamos
habituados a ver na Europa provavelmente
reduzia os mal-entendidos
e levaria os adeptos de filosofias diferentes
mais próximos um do outro.
Nenhuma filosofia da Ortodontia
possui todas as respostas e, certamente,
precisamos ouvir uns aos
outros e trocar informações e experiências.
Hélio Terada
- Mestrado pela Universidade
de Araraquara - SP.
- Doutorando pela mesma
instituição.
- Professor de Ortodontia da
UEM - Universidade
Estadual de Maringá - PR.
- Coordenador do I Curso de Especialização
em Ortodontia promovido pela AMO -
Associação Maringaense de Odontologia,
Regional ABO.
- Professor do II Curso de Especialização da
AMO.
Omar Gabriel da
Silva Filho
- Coordenador do Curso de
Atualização em Ortodontia
Preventiva e Interceptativa,
promovido pela PROFIS
(Sociedade de Promoção
Social do Fissurado Lábio-Palatal) - Bauru /
SP.
- Professor do Curso de Especialização em
Ortodontia promovido pela PROFIS
(Sociedade de Promoção Social do
Fissurado Lábio-Palatal) - Bauru / SP.
- Ortodontista do Hospital de Pesquisa e
Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da
Universidade de São Paulo, em Bauru.
Rev Dental Press Ortodon Ortop Facial - v.5, n.2, p.1-6 - mar./abr. - 2000 6