Referências Bibliográficas - Nestlé
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Editorial<br />

Caro(a) pediatra<br />

É uma grande satisfação para a <strong>Nestlé</strong> Nutrition poder contribuir<br />

continuamente com a sua atualização científica através desta tradicional<br />

parceria com a Sociedade Brasileira de Pediatria, materializada no Curso<br />

<strong>Nestlé</strong>. Como você poderá perceber, abordaremos temas de grande<br />

importância para a sua prática diária, desta vez com foco especial em<br />

assuntos relacionados à Nutrologia Pediátrica.<br />

A Nutrologia é a área com a qual se relacionam todas as atividades de<br />

pesquisa e desenvolvimento da nossa empresa. Trabalhamos constantemente<br />

para que essas inovações científicas e tecnológicas possam ser incorporadas<br />

aos nossos produtos e, dessa forma, beneficiem as crianças brasileiras de<br />

maneira cada vez mais efetiva.<br />

Este resumo busca facilitar seu aprendizado e seu aprimoramento durante<br />

e após o Curso, constituindo-se em um dos vários serviços que prestamos<br />

aos pediatras brasileiros. Mais um fruto da parceria de longa data que temos<br />

com a classe pediátrica e que muita nos honra.<br />

Tenha um ótimo aproveitamento!<br />

Marília Rosado<br />

Diretora da<br />

<strong>Nestlé</strong> Nutrition

Editorial<br />

Cara(o) colega<br />

Temos o prazer de colocar em suas mãos um volume da coletânea de<br />

resumos das palestras do 64 o Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria.<br />

Trata-se de um dos inúmeros componentes pedagógicos que a organização<br />

do evento desenvolveu para garantir a você o bom acompanhamento das<br />

atividades programadas.<br />

Por meio desses textos, elaborados de forma clara e concisa pelos<br />

professores do Curso, você pode conhecer antecipadamente um pouco do<br />

conteúdo das palestras e refletir sobre os principais conceitos que serão<br />

expostos. Pode também preparar-se para participar ativamente da discussão<br />

dos temas a ser abordados nas mesas-redondas, uma oportunidade que você<br />

não pode deixar de aproveitar. O livro inclui, ademais, espaço reservado<br />

para as anotações que você julgar interessantes para sua prática profissional.<br />

Vale dizer que os professores redigiram os resumos e você os completa, tudo<br />

de acordo com a especificidade de seu interesse em cada tema ou de sua<br />

visão do exercício pediátrico.<br />

Essa publicação cumpre, assim, um papel relevante no aproveitamento<br />

ideal do investimento que reúne a <strong>Nestlé</strong> Nutrition e a SBP, sempre no<br />

intuito de proporcionar-lhe um Curso que não se restrinja apenas à<br />

apresentação de palestras diversas, mas o instrumentalize com recursos<br />

que facilitem o resultado máximo da interação pedagógica planejada.<br />

Um grande abraço,<br />

Dioclécio Campos Júnior<br />

Presidente<br />

da Sociedade Brasileira de Pediatria

Índice<br />

Diretorias - Sociedade Brasileira de Pediatria e<br />

Sociedade Catarinense de Pediatria ..................................................................................................... 8<br />

Organização ............................................................................................................................................................ 12<br />

Programa Científico ............................................................................................................................................... 13<br />

Titulação dos Professores ....................................................................................................................................... 19<br />

Resumos ................................................................................................................................................................. 23<br />

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

Aleitamento Materno ............................................................................................................................................. 25<br />

Alimentação Complementar .................................................................................................................................. 28<br />

Alimentação na Adolescência ................................................................................................................................ 32<br />

Seguimento ambulatorial: como vigiar o crescimento<br />

e nutrir adequadamente?<br />

Novas Curvas de Crescimento (OMS) ...................................................................................................................... 37<br />

Avaliação do Crescimento do Prematuro .............................................................................................................. 39<br />

Déficit de Crescimento ........................................................................................................................................... 43<br />

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes<br />

e de macronutrientes<br />

Fortificação de Alimentos ...................................................................................................................................... 47<br />

Educação Nutricional ............................................................................................................................................. 49<br />

Suplementação Nutricional - Medicamentosa ...................................................................................................... 52<br />

Deficiência de ferro<br />

Dados Epidemiológicos, Causas Principais e Mecanismos Fisiopatológicos Envolvidos ..................................... 59<br />

Sintomatologia Clínica e Repercussão no Processo de Aprendizagem ................................................................62<br />

Prevenção e Tratamento da Deficiência de Ferro ................................................................................................. 63<br />

Tópicos em gastroenterologia pediátrica<br />

Constipação ............................................................................................................................................................ 69<br />

Diarréia Persistente ................................................................................................................................................ 72<br />

Refluxo Gastroesofágico ......................................................................................................................................... 75<br />

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

Disfagia ................................................................................................................................................................... 79<br />

Alergia Alimentar e Manejo Terapêutico Nutricional ........................................................................................... 82<br />

Doenças Infecciosas ............................................................................................................................................... 86<br />

Defesa profissional<br />

A Consulta Pediátrica ............................................................................................................................................. 91<br />

A Cooperação no Universo da Pediatria ................................................................................................................ 94<br />

O Pediatra no PSF: Direito da População e Garantia de Qualidade no Atendimento ......................................... 98<br />

O pediatra e a escola<br />

Dificuldades Escolares .......................................................................................................................................... 101<br />

O Pediatra, a Escola e a Creche ............................................................................................................................ 105<br />

Prevenção de Acidentes no Ambiente Escolar .................................................................................................... 106<br />

6 6<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Índice<br />

Adolescência<br />

Diagnóstico de Puberdade Precoce ..................................................................................................................... 111<br />

Tratamento da Acne ............................................................................................................................................. 115<br />

Anabolizantes ....................................................................................................................................................... 118<br />

Genética, nutrição e atividade física em doenças crônicas na infância<br />

Obesidade/Diabetes ............................................................................................................................................. 123<br />

Diagnóstico e Tratamento da Criança com Osteoporose .................................................................................... 127<br />

Hipertensão Arterial Sistêmica - Genética, dieta e exercício ................................................................................... 130<br />

Anorexia nervosa<br />

Causas e Epidemiologia ....................................................................................................................................... 133<br />

Bioquímica, Comportamento e Quadro Clínico .................................................................................................. 134<br />

Tratamento e Prevenção ...................................................................................................................................... 136<br />

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção<br />

das infecções respiratórias agudas<br />

Epidemiologia e Importância do Diagnóstico Etiológico das Infecções Respiratórias Agudas ......................... 141<br />

Infecções Respiratórias Agudas e Crescimento ................................................................................................... 144<br />

Terapêutica Medicamentosa nas Infecções Respiratórias Agudas (IRA): Usos e Abusos .................................... 147<br />

Seguimento do prematuro após a alta<br />

Interpretação do Crescimento ............................................................................................................................. 153<br />

Manejo Nutricional .............................................................................................................................................. 154<br />

Avaliação do Desenvolvimento ........................................................................................................................... 155<br />

Transmissão vertical do HIV<br />

Dados Epidemiológicos Atuais ............................................................................................................................. 161<br />

Protocolos de Diagnóstico e Tratamento ............................................................................................................ 165<br />

Cuidados durante o Acompanhamento de Crianças Nascidas de Mães Infectadas pelo HIV<br />

e Orientação dos Familiares ................................................................................................................................ 169<br />

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

O Anencéfalo como Doente em Estado Terminal ............................................................................................... 175<br />

Doação de Órgãos de Recém-Nascido Anencefálico ........................................................................................... 177<br />

O Direito de Interrupção da Gravidez à Luz do Conceito de Vida Humana ...................................................... 181<br />

Neonatologia: como conduzir<br />

A Consulta Pediátrica Pré-Natal ........................................................................................................................... 187<br />

Transporte Neonatal ............................................................................................................................................ 188<br />

Infecção Fúngica .................................................................................................................................................. 190<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 7

Diretoria<br />

Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

(Triênio 2007 / 2009)<br />

DIOCLÉCIO CAMPOS JÚNIOR<br />

Presidente<br />

FÁBIO ANCONA LOPEZ<br />

1º Vice-Presidente<br />

EDUARDO DA SILVA VAZ<br />

2º Vice-Presidente<br />

EDSON FERREIRA LIBERAL<br />

Secretário Geral<br />

SHEILA SOUZA MUNIZ TAVARES<br />

1ª Secretária<br />

DENNIS ALEXANDER RABELO BURNS<br />

2º Secretário<br />

MÁRCIO MOACYR DE VASCONCELOS<br />

3º Secretário<br />

MARILENE AUGUSTA R. CRISPINO SANTOS<br />

Diretoria Financeira<br />

MÁRCIA GARCIA ALVES GALVÃO<br />

2º Diretor Financeiro<br />

MÔNICA TESSINARI RANGEL TURA<br />

3º Diretor Financeiro<br />

Assessorias da Presidência<br />

VALÉRIA MARIA BEZERRA SILVA LUNA<br />

Integração Regional<br />

RUBENS TROMBINI GARCIA<br />

Planejamento e Reforma Administrativa<br />

ANAMARIA CAVALCANTE E SILVA<br />

Saúde Pública<br />

ELIANE MARA CESÁRIO PEREIRA<br />

Saúde Ambiental<br />

CARLOS EDUARDO NERY PAES<br />

Políticas Públicas<br />

MÁRIO LAVORATO DA ROCHA<br />

PPP (Procedim. Pediátricos Padronizados)<br />

MARIA DE LOURDES FONSECA VIEIRA<br />

Legislação Escolar<br />

MARIÂNGELA DE MEDEIROS BARBOSA<br />

Apoio às Filiadas<br />

LUIZ CLÁUDIO GONÇALVES DE CASTRO<br />

Grupos de Trabalho e Núcleos Permanentes<br />

DENISE CORRÊA DE PAULA NUNES<br />

Assuntos da Amazônia Continental<br />

CÉLIA MARIA STOLZE SILVANY<br />

Assuntos Legislativos<br />

NEY MARQUES FONSECA<br />

Assuntos Estratégicos<br />

MARIA ARLETE MEIL SCHIMITH ESCRIVÃO<br />

Elaboração de Projetos<br />

Diretorias e Coordenações<br />

JOSÉ HUGO LINS PESSOA<br />

Diretor de Qualificação e Certificação Profissionais<br />

HÉLCIO VILLAÇA SIMÕES<br />

Coordenador do CEXTEP<br />

VIRGINIA RESENDE SILVA WEFFORT<br />

Coordenadora de Áreas de Atuação<br />

MITSURU MIYAKI<br />

Coordenador de Certificação Profissional<br />

FERNANDO JOSÉ DE NÓBREGA<br />

Diretor de Relações Internacionais<br />

SÉRGIO CABRAL<br />

Representante na IPA<br />

VERA REGINA FERNANDES<br />

Representante no MERCOSUL<br />

JOSÉ SABINO DE OLIVEIRA<br />

Diretor dos Departamentos Científicos<br />

e Coordenador de Documentos Científicos<br />

8<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Diretoria<br />

Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

(Triênio 2007 / 2009)<br />

JOEL ALVES LAMOUNIER<br />

Diretor-Adjunto dos Departamentos Científicos<br />

ÉRCIO AMARO DE OLIVEIRA FILHO<br />

Diretor de Cursos, Eventos e Promoções<br />

PAULO ROBERTO ANTONACCI CARVALHO<br />

Coordenação dos Cursos de Reanimação<br />

LUIZ ANDERSON LOPES<br />

Coordenador de Congressos<br />

HELIO SANTOS DE QUEIROZ FILHO<br />

Coordenador de Simpósios<br />

MARIA FERNANDA BRANCO DE ALMEIDA<br />

Coordenadora da Reanimação Neonatal<br />

RUTH GUINSBURG<br />

Coordenadora da Reanimação Neonatal<br />

LUIZ FERNANDO LOCH<br />

Coordenador da Reanimação Pediátrica<br />

VALÉRIA MARIA BEZERRA SILVA LUNA<br />

Coordenadora do Suporte Básico de Vida<br />

ROCKSANE DE CARVALHO NORTON<br />

Coordenação CIRAPS<br />

GISÉLIA ALVES PONTES DA SILVA<br />

Diretoria de Ensino e Pesquisa<br />

ANGÉLICA MARIA BICUDO ZEFERINO<br />

Coordenação de Graduação<br />

SILVIA WANICK SARINHO<br />

Coordenadora Adjunta de Graduação<br />

VERA LUCIA VILAR DE ARAÚJO BEZERRA<br />

Coordenadora de Residência e de Estágios em Pediatria<br />

CRISTINA MIUKI ABE JACOB<br />

Coordenadora de Pesquisa<br />

FERNANDA LUISA CERAGIOLI OLIVEIRA<br />

Coordenadora de Pós Graduação<br />

LUCIANA RODRIGUES SILVA<br />

Coordenadora de Doutrina Pediátrica<br />

DANILO BLANK<br />

Diretor de Publicações<br />

RENATO PROCIANOY<br />

Editor do JPED<br />

LUCIA FERRO BRICKS<br />

Coordenadora do PRONAP<br />

JOSÉ PAULO VASCONCELLOS FERREIRA<br />

Coordenador do Centro de Informação Científica<br />

ANA MARIA RAMOS<br />

Diretora de Benefícios e Previdência<br />

RACHEL NISKIER SANCHEZ<br />

Coordenadora de Campanhas<br />

Comissão de Sindicância<br />

ANTONIO DA SILVA MACEDO<br />

ANALÍRIA MORAES PIMENTEL<br />

EDMAR DE AZAMBUJA SALLES<br />

ROSA DE FÁTIMA DA SILVA VIEIRA MARQUES<br />

AROLDO PROHMANN DE CARVALHO<br />

Conselho Fiscal<br />

JOSÉ RUBENS DO AMARAL ZAITUNE<br />

Presidente<br />

SILVIANO FIGUEIRA DE CERQUEIRA<br />

Vice-Presidente<br />

JOÃO SERAFIM FILHO<br />

Secretário<br />

Academia Brasileira<br />

de Pediatria<br />

EDWARD TONELLI<br />

Presidente<br />

JOSÉ DIAS REGO<br />

Secretário<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 9

Diretoria<br />

Sociedade Catarinense de Pediatria<br />

(Gestão 2006 / 2008)<br />

REMACLO FISCHER JÚNIOR<br />

Presidência<br />

DENISE BOUSFIELD DA SILVA<br />

Vice-Presidência<br />

Secretaria<br />

MARCELO FERNANDO DO NASCIMENTO<br />

Secretário Geral<br />

TARCÍSIO CROCOMO<br />

Primeiro Secretário<br />

Coordenadora de Eventos<br />

Sociais e Comemorações<br />

ROSE MARIE MULLER LINHARES<br />

Diretoria de Ações<br />

Comunitárias e Sociais<br />

ISABELA DE CARLOS BACK GIULIANO<br />

MARIA BERNADINO CORREA<br />

MARIA CLAUDIA SCHMITT LOBE<br />

MARGARETE DAMIAN<br />

MAURÍCIO LAERTE SILVA<br />

Segundo Secretário<br />

Tesouraria<br />

MARISTELA AGOSTINHO DOS SANTOS VIEIRA<br />

Tesoureira Geral<br />

GILSON GONÇALVES CÂNDIDO<br />

Primeiro Tesoureiro<br />

CLARISSA INÊS DE ALMEIDA<br />

Segunda Tesoureira<br />

Diretoria dos<br />

Departamentos Científicos<br />

SÉRGIO MARCOS MEIRA<br />

Diretoria de Cursos<br />

e Eventos<br />

EDSON CARVALHO DE SOUZA<br />

Coordenador do Curso<br />

de Reanimação Neonatal<br />

MARCO ANTÔNIO MOURA REIS<br />

Coordenadora do Curso de<br />

Reanimação Pediátrica<br />

CÉSAR AUGUSTO LEMOS<br />

Coordenadora<br />

de Humanização<br />

LEONICE TERESINHA TOBIAS<br />

Diretor de Defesa Profissional<br />

EDSON LUÍS LEMOS<br />

Coordenador de Regionais<br />

JORGE ALBERTO HAZIM<br />

Diretor de Ética e<br />

Credenciamento<br />

MÁRIO CELSO SCHIMITT<br />

Diretoria de Publicações<br />

MARILZA LEAL DO NASCIMENTO<br />

ROSE TEREZINHA MARCELINO<br />

Diretoria de Ensino<br />

e Pesquisa<br />

MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES<br />

Diretoria de Informática<br />

MÔNICA AKEMI DE SOUZA K. DOS REIS<br />

LUCIANA HOESCHEL MENDONÇA<br />

PATRÍCIA GHISI<br />

10<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Diretoria<br />

Sociedade Catarinense de Pediatria<br />

(Gestão 2006 / 2008)<br />

Conselho Fiscal<br />

Efetivos<br />

SILVIA MEYER CARDOSO<br />

EVANDRO THOMSEN ANTUNES<br />

GEAN CARLO DA ROCHA<br />

Suplentes<br />

FERNANDO MENEGAZZO ROSA<br />

CLAUDIA VALÉRIA SILVA LEMOS<br />

ANTÔNIO AUGUSTO DE CARVALHO<br />

BRASIL NETO<br />

Conselho Deliberativo<br />

LEILA DENISE CESÁRIO PEREIRA<br />

AROLDO PROHMANN DE CARVALHO<br />

ROBERTO SOUZA MORAES<br />

Cuidados Hospitalares<br />

JANE CARDOSO<br />

Cuidados Primários<br />

MIGUEL PUERTO FILHO<br />

Defesa Profissional<br />

TÂNIA BERNADETE CAMPOS<br />

Dermatologia<br />

GENOIR SIMONI<br />

Endocrinologia e Genética<br />

NILZA MEDEIROS PERIN<br />

Gastroenterologia<br />

Comissão de Sindicância<br />

JOSÉ EDUARDO COUTINHO GÓES<br />

FLÁVIO MORGADO<br />

FERNANDO MARQUES<br />

Departamentos Científicos<br />

MARILZA LEAL NASCIMENTO<br />

Coordenadora<br />

GERSON JOSÉ COELHO<br />

Adolescência<br />

MARIA BEATRIZ R. DO NASCIMENTO<br />

Aleitamento Materno<br />

HELENA MARIA CORREA DE SOUZA VIEIRA<br />

Alergia e Imunologia<br />

NELSON GRISARD<br />

Bioética<br />

MAURÍCIO LAERTE SILVA<br />

Cardiologia<br />

AROLDO PROHMANN DE CARVALHO<br />

Infectologia<br />

NILZETE LIBERATO BRESOLIN<br />

Nefrologia<br />

REMACLO FISCHER JÚNIOR<br />

Neonatologia<br />

JÚLIO AMARO DE SA KONESKI<br />

Neurologia e Saúde Mental<br />

MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES<br />

Nutrição e Suporte Nutricional<br />

DENISE BOUSFIELD DA SILVA<br />

Onco-Hematologia<br />

NORBERTO LUDWIG NETO<br />

Pneumologia<br />

AUSTREGÉSILO DA SILVA<br />

Segurança Infantil<br />

JOSÉ EDUARDO COUTINHO GOES<br />

Terapia Intensiva<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 11

Organização<br />

MARÍLIA ROSADO<br />

CARLOS AUGUSTO RODRIGUES<br />

CLAUDIO NUNES<br />

CLEIDE JORGE<br />

ÉRICA BREDA<br />

EVELIZE PEREIRA<br />

FLÁVIO BARCELOS<br />

HENRIQUE OLIVEIRA<br />

ILDERICO JÚNIOR<br />

IRINEU ZETTEL<br />

JOSE BUENO<br />

KEILA FARKUH<br />

MARCELO FREIRE<br />

MARCELO GUERRA<br />

MOACIR LACERDA<br />

RENAN SOUZA<br />

RICARDO MOREIRA<br />

ROBERTO SATO<br />

ROBSON SANTOS<br />

ROSTYLAV SZYMANSKYJ<br />

RUBENS FABEL<br />

SERGIO LOPES<br />

VALÉRIA OLIVEIRA<br />

LUIZ PAULO DE SALLES<br />

12<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Programa<br />

Científico<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 13

Programa Científico<br />

18/08/07<br />

Sábado<br />

Manhã<br />

Tarde<br />

das 08h00<br />

às 09h00<br />

das 09h00<br />

às 10h00<br />

Mesa-Redonda:<br />

Nutrição saudável na<br />

promoção da saúde e<br />

prevenção de doenças<br />

Colóquio<br />

Moderador: Fabio Ancona Lopez (SP)<br />

1. Aleitamento materno<br />

Maria Beatriz Reinert do Nascimento (SC)<br />

2. Alimentação complementar<br />

Virginia Resende Silva Weffort (MG)<br />

3. Alimentação na adolescência<br />

Anne Lise Dias Brasil (SP)<br />

das 14h00<br />

às 15h00<br />

das 15h00<br />

às 16h00<br />

Mesa-Redonda:<br />

Combatendo a fome<br />

oculta: deficiência<br />

de micronutrientes<br />

e de macronutrientes<br />

Colóquio<br />

Moderador: Ennio Leão (MG)<br />

1. Fortificação de alimentos<br />

Paulo Pimenta de Figueiredo Filho (MG)<br />

2. Educação nutricional<br />

Maria Marlene de Souza Pires (SC)<br />

3. Suplementação medicamentosa<br />

Luiz Anderson Lopes (SP)<br />

das 10h15<br />

às 11h15<br />

das 11h15<br />

às 12h15<br />

Mesa-Redonda:<br />

Seguimento ambulatorial:<br />

como vigiar o crescimento<br />

e nutrir adequadamente?<br />

Colóquio<br />

Moderador: Cláudio Leone (SP)<br />

1. Novas curvas de crescimento (OMS)<br />

Vera Lúcia Vilar de Araújo Bezerra (DF)<br />

2. Crianças nascidas prematuramente<br />

Gean Carlo da Rocha (SC)<br />

3. Déficit de crescimento<br />

Isabel Rey Madeira (RJ)<br />

das 16h15<br />

às 17h15<br />

das 17h15<br />

às 18h15<br />

Mesa-Redonda:<br />

Deficiência de ferro<br />

Colóquio<br />

Moderador: Severino Dantas Filho (ES)<br />

1. Dados epidemiológicos/Causas<br />

principais/Mecanismos<br />

fisiopatológicos envolvidos<br />

Rocksane de Carvalho Norton (MG)<br />

2. Sintomatologia clínica/Repercussão<br />

no processo de aprendizagem<br />

Roseli Oselka Saccardo Sarni (SP)<br />

3. Tratamento e prevenção<br />

Denise Bousfield da Silva (SC)<br />

14<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Programa Científico<br />

19/08/07<br />

Domingo<br />

Manhã<br />

Tarde<br />

das 08h00<br />

às 09h00<br />

das 09h00<br />

às 10h00<br />

Mesa-Redonda:<br />

Tópicos em<br />

gastroenterologia<br />

pediátrica<br />

Colóquio<br />

Moderadora: Mônica Lisboa<br />

Chang Wayhs (SC)<br />

1. Constipação intestinal<br />

Renata Gonçalves Rocha (SC)<br />

2. Diarréia persistente<br />

Rose Terezinha Marcelino (SC)<br />

3. Refluxo gastroesofágico<br />

Nilza Perin (SC)<br />

das 14h00<br />

às 15h00<br />

das 15h00<br />

às 16h00<br />

Mesa-Redonda:<br />

Defesa profissional<br />

Colóquio<br />

Moderadores: Milton Macedo de Jesus (PR)<br />

e Remaclo Fischer Júnior (SC)<br />

1. A consulta pediátrica<br />

Eduardo da Silva Vaz (RJ)<br />

2. Cooperativas/Departamento<br />

de convênios<br />

João Cândido de Souza Borges (CE)<br />

3. O pediatra no PSF<br />

Dioclécio Campos Junior (DF)<br />

das 10h15<br />

às 11h15<br />

das 11h15<br />

às 12h15<br />

Mesa-Redonda:<br />

Como orientar a<br />

alimentação e nutrição<br />

em situações de:<br />

Colóquio<br />

Moderador: Mauro Batista de Morais (SP)<br />

1. Disfagia<br />

Guilherme Mariz Maia (RN)<br />

2. Alergia alimentar<br />

Marileise dos Santos Obelar (SC)<br />

3. Doenças infecciosas<br />

Elza Daniel de Mello (RS)<br />

das 16h15<br />

às 17h15<br />

das 17h15<br />

às 18h15<br />

Mesa-Redonda:<br />

O pediatra e a escola<br />

Colóquio<br />

Moderador: Paulo César de Almeida<br />

Mattos (RJ)<br />

1. Dificuldades escolares<br />

Carlos Nogueira Aucelio (DF)<br />

2. O papel do pediatra na creche<br />

e na escola<br />

Mércia Lamenha Medeiros Santos (AL)<br />

3. Prevenção de acidentes no<br />

ambiente escolar<br />

Carlos Eduardo Nery Paes (RS)<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 15

Programa Científico<br />

20/08/07<br />

Segunda-feira<br />

Manhã<br />

Tarde<br />

das 08h00<br />

às 09h00<br />

Mesa-Redonda:<br />

Adolescência<br />

das 14h00<br />

às 15h00<br />

Mesa-Redonda:<br />

Anorexia nervosa<br />

das 09h00<br />

às 10h00<br />

Colóquio<br />

Moderador: Paulo César Pinho<br />

Ribeiro (MG)<br />

1. Diagnóstico de puberdade precoce<br />

Marilza Leal do Nascimento (SC)<br />

2. Tratamento da acne<br />

Rubens Marcelo Souza Leite (DF)<br />

3. Uso de anabolizantes<br />

Ary Lopes Cardoso (SP)<br />

das 15h00<br />

às 16h00<br />

Colóquio<br />

Moderador: Ricardo Halpern (RS)<br />

1. Causas e dados epidemiológicos<br />

principais<br />

Luzia Viviane Fabre (PR)<br />

2. Características bioquímicas, clínicas<br />

e comportamentais<br />

Mauro Fisberg (SP)<br />

3. Tratamento e prevenção<br />

Dênio Lima (DF)<br />

das 10h15<br />

às 11h15<br />

das 11h15<br />

às 12h15<br />

Mesa-Redonda:<br />

Genética, nutrição e<br />

atividade física em doenças<br />

crônicas na infância<br />

Colóquio<br />

Moderadora: Letícia Lima Leão (MG)<br />

1. Obesidade/Diabetes<br />

Romolo Sandrini (PR)<br />

2. Osteopenia/Osteoporose<br />

Genoir Simoni (SC)<br />

3. Hipertensão<br />

Isabela de Carlos Back Giuliano (SC)<br />

das 16h15<br />

às 17h15<br />

das 17h15<br />

às 18h15<br />

Mesa-Redonda:<br />

Novidades no diagnóstico,<br />

tratamento e prevenção<br />

das infecções respiratórias<br />

agudas<br />

Colóquio<br />

Moderador: José Dirceu Ribeiro (SP)<br />

1. Epidemiologia/Importância<br />

do diagnóstico etiológico<br />

Consuelo Silva Oliveira (PA)<br />

2. Impacto no estado nutricional,<br />

no crescimento e no desenvolvimento<br />

Mônica Lisboa Chang Wahys (SC)<br />

3. Terapêutica medicamentosa:<br />

usos e abusos<br />

Cristiano Marques (SC)<br />

16<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Programa Científico<br />

21/08/07<br />

Terça-feira<br />

Manhã<br />

Tarde<br />

das 08h00<br />

às 09h00<br />

das 09h00<br />

às 10h00<br />

das 10h15<br />

às 11h15<br />

Mesa-Redonda:<br />

Seguimento do prematuro<br />

após a alta<br />

Colóquio<br />

Moderadora: Leila Denise Cesário<br />

Pereira (SC)<br />

1. Interpretação do crescimento<br />

José Roberto de Moraes Ramos (RJ)<br />

2. Manejo nutricional<br />

Helenilce de Paula Fiod Costa (SP)<br />

3. Avaliação do desenvolvimento<br />

Rita de Cássia Silveira (RS)<br />

Mesa-Redonda:<br />

Transmissão vertical<br />

do HIV<br />

das 14h00<br />

às 15h00<br />

das 15h00<br />

às 16h00<br />

Mesa-Redonda:<br />

Interrupção da gravidez<br />

de fetos anencefálicos:<br />

aspectos bioéticos<br />

Colóquio<br />

Moderador: Clóvis Francisco<br />

Constantino (SP)<br />

1. O anencéfalo como doente<br />

em estado terminal<br />

Jussara Azambuja Loch (RS)<br />

2. Doação de órgãos de recém-nascido<br />

anencefálico<br />

Sílvia Reis dos Santos (RJ)<br />

3. O direito de interrupção da<br />

gravidez à luz do conceito de vida<br />

humana<br />

Nelson Grisard (SC)<br />

das 11h15<br />

às 12h15<br />

Colóquio<br />

Moderadora: Helena Maria Correa<br />

de Sousa Vieira (SC)<br />

1. Dados epidemiológicos atuais<br />

Aroldo Prohmann de Carvalho (SC)<br />

2. Protocolo de diagnóstico<br />

e tratamento<br />

Rosana Campos da Fonseca (RS)<br />

3. Cuidados durante o<br />

acompanhamento e orientação<br />

dos familiares<br />

Sônia Maria de Faria (SC)<br />

das 16h15<br />

às 17h15<br />

das 17h15<br />

às 18h15<br />

Mesa-Redonda:<br />

Neonatologia:<br />

como conduzir<br />

Colóquio<br />

Moderador: Paulo de Jesus Hartmann<br />

Nader (RS)<br />

1. A consulta pediátrica pré-natal<br />

Antonio Carlos de Almeida Melo (RJ)<br />

2. O transporte neonatal<br />

Valéria Maria Bezerra Silva Luna (PE)<br />

3. Infecção fúngica<br />

Giovana Carla Trilha (SC)<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 17

18<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Professores<br />

Anne Lise Dias Brasil<br />

Doutora em Medicina pela UNIFESP/EPM<br />

Chefe do Setor de Distúrbios do Apetite da Disciplina de<br />

Nutrologia do Departamento de Pediatria da UNIFESP/EPM<br />

Membro do Departamento de Nutrologia da SBP - 2007<br />

Antonio Carlos de Almeida Melo<br />

Neonatologista Responsável pela Unidade Intermediária<br />

Neonatal da Maternidade Carmela Dutra da Secretaria<br />

Municipal de Saúde do Rio de Janeiro<br />

Membro do Departamento de Neonatologia da SBP<br />

Membro dos Comitês de Perinatologia e Aleitamento da SOPERJ<br />

Aroldo Prohmann de Carvalho<br />

Professor Adjunto Doutor de Pediatria da Universidade Federal<br />

de Santa Catarina e Universidade do Vale do Itajaí<br />

Doutor e Mestre em Pediatria pela Universidade Federal<br />

de Minas Gerais<br />

Infectologista Pediatra do Hospital Infantil Joana de Gusmão<br />

de Florianópolis, Santa Catarina<br />

Membro do Conselho Científico do Departamento<br />

de Infectologia da SBP e do Comitê Assessor para Terapia<br />

Anti-Retroviral em Pediatria do Ministério da Saúde do Brasil<br />

Ary Lopes Cardoso<br />

Responsável pela Unidade de Nutrologia do Instituto da Criança<br />

do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP<br />

Médico Assistente Doutor em Medicina pelo Departamento<br />

de Pediatria da Faculdade de Medicina da USP<br />

Carlos Eduardo Nery Paes<br />

Médico Pediatra<br />

Mestre em Saúde Coletiva<br />

Diretor Técnico do Hospital Fêmina de Porto Alegre<br />

Diretor da Presidência da Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

Membro do Departamento Científico de Segurança da Criança<br />

e do Adolescente da Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

Carlos Nogueira Aucelio<br />

Graduação em Medicina pela Universidade de Brasília (1989)<br />

Mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília<br />

(2000) e Doutorado em Ciências da Saúde pela Universidade<br />

Federal do Rio Grande do Norte (2006), com Título de<br />

Especialista em Pediatria e Neurofisiologia Clínica<br />

Atualmente é Professor Universitário da Universidade de Brasília,<br />

responsável pelo Setor de Neuropediatria e pelo Laboratório de<br />

Neurofisiologia Clínica do Hospital Universitário de Brasília<br />

Tem experiência na Área de Medicina, com ênfase em<br />

Neurologia Infantil e Neurofisiologia Clínica, atuando<br />

principalmente nos seguintes temas: Epilepsia, Adolescência,<br />

Distúrbio do Aprendizado e EEG na Infância<br />

Cláudio Leone<br />

Professor Livre Docente de Pediatria Preventiva e Social<br />

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo<br />

Professor Associado do Departamento de Saúde Materno-Infantil<br />

da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo<br />

Clóvis Francisco Constantino<br />

Editor da Revista Bioética do Conselho Federal de Medicina<br />

Presidente do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira<br />

de Pediatria<br />

Presidente do Conselho Regional de Medicina do Estado<br />

de São Paulo, 2003-2004<br />

Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo, 1998-2000<br />

Consultor de Bioética do Conjunto Hospitalar do Mandaqui<br />

da Secretaria de Estado de Saúde do Estado de São Paulo<br />

Pediatra<br />

Consuelo Silva de Oliveira<br />

Médica Pesquisadora do Instituto Evandro Chagas<br />

Docente da Universidade do Estado do Pará - Disciplina<br />

de Doenças Infecciosas e Parasitárias<br />

Membro do Departamento de Infectologia Pediátrica<br />

da Sociedade Paranaense de Pediatria<br />

Cristiano Marques<br />

Professor Adjunto de pediatria da Universidade Federal<br />

de Santa Catarina<br />

Pneumologista do Hospital Infantil Joana de Gusmão<br />

Especialista em Pneumologia infantil pela Sociedade Brasileira<br />

de Pediatria e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia<br />

Dênio Lima<br />

PLD pela Universidade de Londres<br />

Professor de Psiquiatria da Universidade de Brasília,<br />

Chefe da Área de Psiquiatria da Clínica Médica<br />

Psiquiatra da Infância e Adolescência<br />

Denise Bousfield da Silva<br />

Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal<br />

de Santa Catarina na Área de Concentração de Pediatria<br />

Oncohematologista do Hospital Infantil Joana de Gusmão<br />

Professora do Departamento de Pediatria da Universidade<br />

Federal de Santa Catarina<br />

Dioclécio Campos Júnior<br />

Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)<br />

Professor Titular de Pediatria da Universidade de Brasília<br />

(UNB), onde também é Chefe do Centro de Clínicas<br />

Pediátricas do Hospital Universitário<br />

Formado pela Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro,<br />

Doutor em Pediatria pela Université Libre de Bruxelles<br />

Foi Coordenador Nacional do Programa de Assistência Integral<br />

à Saúde da Criança do Ministério da Saúde de 1985 a 1987 e<br />

Secretário Executivo do Ministério da Saúde de 1993 a 1995<br />

Eduardo da Silva Vaz<br />

Pediatra - Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira<br />

de Pediatria<br />

2º Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

Coordenador dos Programas de Residência Médica do Hospital<br />

Geral de Nova Iguaçu<br />

Elza Daniel de Mello<br />

Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da UFRGS<br />

Médica Gastropediatra e Nutróloga<br />

Presidente do Comitê de Nutrologia da SPRS<br />

Ennio Leão<br />

Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade<br />

Federal de Minas Gerais<br />

Membro Voluntário de Doenças Nutricionais do Departamento<br />

de Pediatria e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal<br />

de Minas Gerais<br />

Membro das Academias Brasileira e Mineira de Pediatria<br />

Fabio Ancona Lopez<br />

Professor Titular da Disciplina de Nutrologia do Departamento<br />

de Pediatria da UNIFESP<br />

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

Gean Carlo da Rocha<br />

Pediatra e Neonatologista da Maternidade Carmela Dutra -<br />

Florianópolis<br />

Pediatra e Neonatologista da Clínica Santa Helena - Florianópolis<br />

Pediatra da Prefeitura Municipal de Florianópolis<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 19

Professores<br />

Genoir Simoni<br />

Médico Endocrinologista Pediátrico do Hospital Infantil<br />

Joana de Gusmão e Hospital Universitário<br />

Coordenador do Programa de Residência Médica<br />

em Pediatria no Hospital Infantil Joana de Gusmão<br />

Presidente da Associação Catarinense de Medicina<br />

Giovana Carla Trilha<br />

Neonatologista da Maternidade Carmela Dutra - Florianópolis<br />

Neonatologista da Maternidade do Hospital Universitário<br />

da Universidade Federal de Santa Catarina<br />

Guilherme Mariz Maia<br />

Presidente do Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da SBP<br />

Médico Gastroenterologista do Hospital Infantil Varela Santiago<br />

Diretor Médico do Hospital Promater - Natal<br />

Helena Maria Correa de Sousa Vieira<br />

Pediatra e Imunologista do Hospital Infantil Joana de Gusmão<br />

Complementação Especializada em Alergia e Imunologia pelo<br />

Instituto da Criança da FMUSP<br />

Responsável pelo Serviço de Atendimento Especializado -<br />

Hospital Dia, do Serviço de Infecto e Imuno do Hospital Infantil<br />

Joana de Gusmão<br />

Helenilce de Paula Fiod Costa<br />

Mestre em Pediatria pela UNIFESP<br />

Coordenadora da Unidade Neonatal do Hospital e Maternidade<br />

Santa Joana - São Paulo<br />

Membro do Departamento de Neonatologia da Sociedade<br />

Brasileira de Pediatria e Sociedade de Pediatria de São Paulo<br />

Isabel Rey Madeira<br />

Pediatra com Área de Atuação em Endocrinologia Pediátrica<br />

pela SBP e SBEM<br />

Professora Assistente do Departamento de Pediatria<br />

da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade<br />

do Estado do Rio de Janeiro<br />

Presidente do Departamento de Pediatria Ambulatorial da SBP<br />

Isabela de Carlos Back Giuliano<br />

Cardiologista Pediátrica, Responsável pelo Ambulatório<br />

de Cardiologia Pediátrica Preventiva do HIJG<br />

Presidente do Grupo de Estudos de Cardiologia Pediátrica<br />

Preventiva da SBC<br />

Doutora em Cardiologia pela Faculdade de Medicina<br />

da Universidade de São Paulo<br />

João Cândido de Souza Borges<br />

Pediatra - Neonatologista, Membro do Departamento<br />

de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

Presidente da Cooperativa dos Pediatras do Ceará<br />

José Dirceu Ribeiro<br />

Coordenador do Departamento de Pediatria da UNICAMP<br />

Presidente do Departamento de Pneumologia Pediátrica<br />

da SBP e da SBPT<br />

Pesquisador da FAPESP e CNPq<br />

José Roberto de Moraes Ramos<br />

Doutor em Ciências pelo Instituto Fernandes Figueira - FIOCRUZ<br />

Chefe do Departamento de Neonatologia do Instituto Fernandes<br />

Figueira - FIOCRUZ<br />

Membro do Departamento de Neonatologia da SBP<br />

e Secretário Geral da SOPERJ - Sociedade de Pediatria<br />

do Estado do Rio de Janeiro<br />

Jussara de Azambuja Loch<br />

Médica Pediatra<br />

Mestre em Bioética pela Universidade do Chile / Organização<br />

Panamericana da Saúde<br />

Professora Assistente de Pediatria e de Bioética da Faculdade<br />

de Medicina e dos Cursos de Pós-Graduação em Ciências da<br />

Saúde da PUC-RS<br />

Coordenadora do Comitê de Bioética da Faculdade de Medicina<br />

e do Hospital São Lucas da PUC-RS<br />

Leila Denise Cesário Pereira<br />

Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal<br />

de Santa Catarina<br />

Chefe da UTI Neonatal da Maternidade Carmela Dutra<br />

de Florianópolis<br />

Presidente do Departamento Científico de Neonatologia<br />

da Sociedade Catarinense de Pediatria<br />

Letícia Lima Leão<br />

Pediatra e Geneticista<br />

Presidente do Comitê de Genética da Sociedade Brasileira<br />

de Pediatria<br />

Membro do Serviço de Genética do Hospital das Clínicas da UFMG<br />

Luiz Anderson Lopes<br />

Mestre e Doutor em Pediatria - Universidade Federal<br />

de São Paulo - Escola Paulista de Medicina<br />

Coordenador de Congressos da Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

Professor Titular de Pediatria da Universidade de Santo Amaro<br />

Professor Adjunto Visitante do Departamento de Pediatria<br />

da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista<br />

de Medicina<br />

Luzia Viviane Fabre<br />

Psiquiatra, atuando na Área Particular e Pública como<br />

Assessora da Coordenação de Saúde Mental da Secretaria<br />

da Saúde de Curitiba<br />

Residência em Psiquiatria na New Jersey Med SCH, USA<br />

Fellowship em Psiquiatria Infantil na Rutgers Med SCH, USA<br />

Maria Beatriz Reinert do Nascimento<br />

Neonatologista e Coordenadora Médica do Banco de Leite<br />

Humano da Maternidade Darcy Vargas de Joinville/SC<br />

Mestre em Medicina - Área de Concentração: Pediatria - pela<br />

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP<br />

Coordenadora e Professora do Núcleo Materno-Infantil do Curso<br />

de Medicina da Universidade da Região de Joinville - UNIVILLE<br />

Maria Marlene de Souza Pires<br />

Professora do Departamento de Pediatria da Universidade<br />

Federal de Santa Catarina<br />

Chefe da Pediatria do Hospital Universitário e do Serviço<br />

de Nutrologia do Hospital Infantil Joana de Gusmão<br />

e Pediatria do Hospital Universitário<br />

Pediatra Nutróloga<br />

Marileise dos Santos Obelar<br />

Mestre em Ciências Médicas - Pediatria UFSC<br />

Professora do Departamento de Saúde Materno-Infantil<br />

da Universidade do Sul de Santa Catarina<br />

Pediatra Nutróloga do HU/UFSC e Hospital Infantil Joana de Gusmão<br />

Membro do Departamento Científico de Nutrologia da SBP<br />

Marilza Leal Nascimento<br />

Professora Assistente do Departamento de Pediatria da UFSC<br />

Mestre em Ciências Médicas<br />

Endocrinologista Pediatra do Hospital Infantil Joana de Gusmão<br />

20<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Professores<br />

Mauro Batista de Morais<br />

Professor Associado, Livre Docente e Chefe da Disciplina de<br />

Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo<br />

Membro do Departamento de Gastroenterologia da Sociedade<br />

Brasileira de Pediatria<br />

Membro da Diretoria dos Departamentos Científicos<br />

da Sociedade de Pediatria de São Paulo<br />

Mauro Fisberg<br />

Professor Adjunto e Chefe do Centro de Atendimento<br />

e Apoio ao Adolescente, Departamento de Pediatria<br />

da Universidade Federal de São Paulo<br />

Coordenador Científico da Força Tarefa Estilos de<br />

Vida Saudável ILSI Brasil<br />

Mércia Lamenha Medeiros<br />

Professora da Universidade Federal de Alagoas<br />

Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente<br />

Milton Macedo de Jesus<br />

Presidente do DC de Defesa Profissional da SBP<br />

Vice-Presidente da Sociedade Paranaense de Pediatria<br />

Presidente do Departamento de Pediatria e Cirurgia Pediátrica<br />

da Associação Médica de Londrina<br />

Mônica Lisboa Chang Wayhs<br />

Pediatra Gastroenterologista e Nutróloga<br />

Professora Doutora do Departamento de Pediatria<br />

da Universidade Federal de Santa Catarina<br />

Nelson Grisard<br />

Professor Livre-Docente Doutor pela UFSC<br />

Pediatra Titular da Academia Brasileira de Pediatria<br />

Professor de Ética e Bioética da UNIVALI e UNISUL, ambas<br />

Universidades em Santa Catarina e Conselheiro do CREMESC<br />

Nilza Medeiros Perin<br />

Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal<br />

de Santa Catarina<br />

Especialista em Gastroenterologia Pediátrica pela Federação<br />

Brasileira de Gastroenterologia e Sociedade Brasileira de<br />

Pediatria<br />

Gastroenterologista Pediátrica do Hospital Infantil Joana<br />

de Gusmão - Florianópolis/SC<br />

Paulo César de Almeida Mattos<br />

Presidente do Departamento Científico de Saúde Escolar da SBP<br />

Membro do Comitê de Saúde Escolar da Sociedade de Pediatria<br />

do Estado do Rio de Janeiro<br />

Coordenador de Programas de Saúde da Secretaria Municipal<br />

de Saúde do Rio de Janeiro<br />

Paulo César Pinho Ribeiro<br />

Presidente do Departamento de Adolescência da Sociedade<br />

Brasileira de Pediatria<br />

Mestre em Ciências da Saúde da Criança e do Adolescente<br />

pela Universidade Federal de Minas Gerais<br />

Coordenador do Programa “Saúde na Escola” do Governo<br />

de Minas Gerais<br />

Paulo de Jesus Hartmann Nader<br />

Presidente do Departamento de Neonatologia da SBP<br />

Diretor do Serviço de Pediatria e Neonatologia da Universidade<br />

Luterana do Brasil - Canoas/RS<br />

Professor Adjunto de Pediatria da ULBRA<br />

Paulo Pimenta de Figueiredo Filho<br />

Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade<br />

de Medicina da UFMG<br />

Coordenador do Setor de Nutrição Pediátrica do Hospital<br />

das Clínicas da UFMG<br />

Membro do Setor de Gastroenterologia Pediátrica<br />

do Hospital das Clínicas da UFMG<br />

Remaclo Fischer Júnior<br />

Coordenador do Serviço de Neonatologia da Maternidade<br />

Carmela Dutra e do Berçário do Hospital Infantil Joana<br />

de Gusmão<br />

Diretor da Clínica e Maternidade Santa Helena<br />

em Florianópolis<br />

Presidente da Sociedade Catarinense de Pediatria<br />

Renata Gonçalves Rocha<br />

Pediatra com Área de Atuação em Gastroenterologia Pediátrica<br />

Professora do Curso de Medicina da Universidade do Extremo<br />

Sul Catarinense e da Universidade do Sul de Santa Catarina<br />

Ricardo Halpern<br />

Professor Adjunto de Pediatria FFFCMPA e ULBRA<br />

Doutor em Pediatria UFRGS<br />

Pediatra do Desenvolvimento e Comportamento<br />

pela Universidade da Carolina do Norte - USA<br />

Presidente do Departamento de Saúde Mental<br />

da Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

Rita de Cássia Silveira<br />

Professora Adjunta de Pediatria da UFRGS<br />

Neonatologista do HCPA<br />

Responsável pelo Ambulatório de Seguimento de RN<br />

do HCPA<br />

Rocksane de Carvalho Norton<br />

Professora Adjunta do Departamento de Pediatria<br />

da Faculdade de Medicina da UFMG<br />

Especialista em Nutrologia pela SBP/ABRAN e Doutora<br />

em Gastroenterologia<br />

Membro dos Setores de Nutrologia e de Gastroenterologia<br />

do Departamento de Pediatria da UFMG<br />

Romolo Sandrini Neto<br />

Professor Titular de Pediatria - Universidade Federal<br />

do Paraná<br />

Presidente do Departamento Científico de Endocrinologia<br />

da Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

Visiting Associate Professor da Johns Hopkins University -<br />

Departamento de Pediatria - Serviço de Endocrinologia<br />

Pediátrica<br />

Rosana Campos da Fonseca<br />

Pesquisadora Internacional em HIV-NICHD/USA<br />

Consultora Matricial Projeto Nascer/CN-AIDS/MS<br />

Pediatra Responsável-Técnica Prevenção TV do HIV GHC<br />

(Fêmina e Conceição)<br />

Rose Terezinha Marcelino<br />

Gastroenterologista Pediatra, Mestre e Doutoranda<br />

em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo -<br />

UNIFESP/EPM<br />

Preceptora da Residência Médica de Pediatria do Hospital<br />

Municipal São José - Joinville/SC<br />

Presidente da Sociedade Joinvilense de Pediatria e Editora<br />

da Revista Catarinense de Pediatria<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 21

Professores<br />

Roseli Oselka Saccardo Sarni<br />

Doutora em Medicina pela UNIFESP e Médica Assistente<br />

do Departamento de Pediatria da UNIFESP<br />

Professora Assistente do Departamento de Pediatria<br />

da Faculdade de Medicina do ABC<br />

Presidente do Departamento Científico de Nutrologia<br />

da Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

Rubens Marcelo Souza Leite<br />

Professor de Dermatologia da Universidade Católica de Brasília<br />

Presidente do Comitê de Dermatologia da Sociedade Brasileira<br />

de Pediatria<br />

Mestre em Dermatologia Pediátrica pela Universidade de Brasília<br />

Severino Dantas Filho<br />

Professor de Pediatria da Escola Superior de Ciências<br />

da Santa Casa de Misericórdia de Vitória/ES - EMESCAM<br />

Professor de Pediatria da Universidade Federal<br />

do Espírito Santo - UFES<br />

Membro do Comitê de Gastroenterologia e Nutrição<br />

da Sociedade Espiritossantense de Pediatria - SOESPE<br />

Sílvia Reis dos Santos<br />

Médica Pediatra e Sanitarista, Chefe da Divisão de Ensino<br />

do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira<br />

da Universidade Federal do Rio de Janeiro<br />

Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública<br />

da Universidade de São Paulo<br />

Mestre em Educação Médica pelo Department<br />

of Medical Education - University of Illinois at Chicago<br />

Mestre em Pediatria pela Universidade Federal do<br />

Rio de Janeiro<br />

Membro do Comitê de Bioética da Sociedade de Pediatria<br />

do Estado do Rio de Janeiro<br />

Sônia Maria de Faria<br />

Professora do Departamento de Pediatria da Universidade<br />

Federal de Santa Catarina<br />

Infectologista Pediatra do Hospital Infantil Joana de Gusmão -<br />

Florianópolis/SC<br />

Mestre em Pediatria pela Universidade Federal<br />

de São Paulo<br />

Valéria Maria Bezerra Silva<br />

Médica Pediatra Instrutora do Curso de Suporte Avançado<br />

de Vida em Pediatria e Coordenadora do Programa<br />

do Suporte Básico de Vida da SBP<br />

Mestre em Pediatria pela UFPE<br />

Chefe da Pediatria do Hospital de Lucena em Recife - PE<br />

Vera Lúcia Vilar de Araújo Bezerra<br />

Professora Titular de Pediatria do Departamento de Medicina<br />

da Criança e do Adolescente da Faculdade de Medicina da<br />

Universidade de Brasília<br />

Virginia Resende Silva Weffort<br />

Professora Adjunta e Chefe da Disciplina de Pediatria da<br />

Universidade Federal do Triângulo Mineiro - Uberaba/MG<br />

Membro do Departamento de Nutrologia da SBP<br />

Pró-Reitora Extensão da UFTM e Coordenadora Adjunta<br />

da Área de Saúde no Fórum de Pró-Reitores das Universidades<br />

Públicas Brasileiras<br />

22<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Resumos

24<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Nutrição saudável na promoção<br />

da saúde e prevenção de doenças<br />

Aleitamento Materno<br />

MARIA BEATRIZ REINERT<br />

DO NASCIMENTO<br />

“Crianças são o futuro da sociedade,<br />

e suas mães são guardiãs desse futuro”<br />

The World Health Report 2005<br />

Em nosso mundo, mais de seis milhões de<br />

mortes de crianças com idade inferior a cinco<br />

anos ocorrem a cada ano como conseqüência,<br />

direta ou indireta, da desnutrição. Estima-se<br />

que ao menos dois terços destas catástrofes<br />

sociais ocorram no primeiro ano de vida, e<br />

estejam relacionadas a práticas alimentares<br />

inapropriadas.<br />

O desmame precoce, a rara prática do aleitamento<br />

materno (AM) exclusivo – em todo o<br />

mundo apenas 35% dos lactentes menores de<br />

quatro meses são exclusivamente amamentados<br />

– e a utilização de alimentos complementares<br />

inadequados estão intimamente<br />

relacionados ao aumento da mortalidade e<br />

morbidade infantil. À longo prazo, observa-se,<br />

ainda, influência negativa sobre o rendimento<br />

escolar, a produtividade e o desenvolvimento<br />

intelectual e social.<br />

Há necessidade de se melhorar a sobrevivência,<br />

o crescimento e o desenvolvimento das crianças<br />

durante os primeiros anos de vida. Assim, como<br />

política global de saúde pública, a Organização<br />

Mundial da Saúde recomenda a proteção,<br />

promoção e apoio da amamentação precoce e<br />

exclusiva até os seis meses de vida, seguida da<br />

manutenção do AM até os dois anos ou mais,<br />

com alimentação complementar apropriada<br />

para a idade.<br />

O AM é o modo mais natural e seguro de alimentação<br />

para a criança pequena. Proporciona<br />

uma combinação única de proteínas, lipídios,<br />

carboidratos, minerais, vitaminas, enzimas e<br />

células vivas, assim como benefícios nutricionais,<br />

imunológicos, psicológicos e econômicos reconhecidos<br />

e inquestionáveis.<br />

As crianças não são as únicas beneficiadas pelo<br />

aleitamento natural. As vantagens são estendidas<br />

às mães, com redução do sangramento pósparto,<br />

involução uterina mais rápida, menor<br />

risco de diabetes tipo 2, diminuição da incidência<br />

de osteoporose, câncer de ovário e de mama,<br />

além de maior espaçamento entre gestações.<br />

Um dos mais nobres aspectos do leite humano<br />

é a presença dos elementos de defesa que,<br />

associados a sua perfeita composição e pureza<br />

garantem efeito protetor em relação à morbidade<br />

e à mortalidade da criança.<br />

Nos países em desenvolvimento, as principais<br />

causas de morte na faixa etária pediátrica são<br />

a desnutrição protéico-calórica e as moléstias<br />

infecciosas. A desnutrição ocorre especialmente<br />

nos locais onde os alimentos complementares<br />

têm baixo valor nutricional. Nesses locais,<br />

é significativo o efeito do aleitamento natural<br />

sobre a mortalidade infantil, pois pelo menos<br />

1,45 milhões de vidas são perdidas, a cada<br />

ano, em decorrência de uma amamentação<br />

sub-ótima.<br />

O AM está associado à redução da mortalidade<br />

pós-neonatal também nos países desenvolvidos.<br />

Cerca de 720 mortes anuais de lactentes americanos,<br />

com idade entre um e 11 meses, poderiam<br />

ser evitadas se 100% das mães iniciassem<br />

a amamentação.<br />

O impacto do AM sobre a mortalidade neonatal<br />

tem sido estudado. A amamentação precoce<br />

compreende um importante passo para prevenir<br />

a hipotermia e a hipoglicemia, que podem<br />

ser causa de óbito na primeira semana de vida.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 25

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

Estudo realizado na África mostrou que intervenções<br />

para melhorar as práticas alimentares<br />

dos recém-nascidos poderiam resultar em redução<br />

considerável da mortalidade neonatal.<br />

O número de mortes diminuiria em 16,3%<br />

se todos os neonatos fossem amamentados no<br />

primeiro dia de vida, e em 22,3% se o início do<br />

AM acontecesse já na primeira hora pós-parto.<br />

Os componentes imunológicos do leite humano<br />

são responsáveis pela diminuição da incidência<br />

de doenças infecciosas, alérgicas e inflamatórias,<br />

com conseqüente redução do número de<br />

internações hospitalares nos recém-nascidos e<br />

lactentes aleitados naturalmente. Há proteção<br />

contra infecções gastrointestinais e respiratórias,<br />

bem como redução na incidência de otite<br />

média aguda, de infecção do trato urinário e de<br />

meningite por Haemophilus influenza.<br />

A ação do leite humano no sistema imune do<br />

lactente poderia explicar o relato de que as<br />

doenças alérgicas são menos prevalentes e<br />

menos severas em crianças amamentadas, bem<br />

como que o desmame é descrito como fator<br />

de risco para doença de Crohn e linfoma.<br />

Esse efeito também poderia ser considerado para<br />

justificar uma melhor resposta de produção de<br />

anticorpos após doses de vacinas contra poliomielite,<br />

tétano e difteria em lactentes amamentados,<br />

quando comparados com os que recebem<br />

leite artificial.<br />

O AM determina um efeito benéfico sobre o<br />

desenvolvimento da cavidade oral da criança,<br />

com adequado alinhamento dos dentes e raros<br />

casos de mal-oclusão. Os lactentes amamentados<br />

apresentam uma menor incidência de<br />

cáries. A amamentação está associada, também,<br />

a um menor risco de síndrome da morte súbita<br />

do lactente, embora a etiologia desse evento<br />

ainda não esteja bem esclarecida.<br />

Novas evidências sugerem a possibilidade de<br />

prevenção na infância de doenças do adulto, a<br />

partir de uma alimentação saudável.<br />

Uma metanálise recente, publicada pela Organização<br />

Mundial da Saúde, destaca os efeitos à<br />

longo prazo do AM sobre a saúde na idade<br />

adulta, tais como a redução do risco de<br />

26<br />

sobrepeso, obesidade e diabete melito, melhor<br />

prognóstico cognitivo, níveis mais baixos de<br />

pressão arterial e de colesterol.<br />

A ingestão precoce de altos teores de proteínas<br />

está relacionada ao acúmulo excessivo de gordura<br />

no organismo. Além disso, lactentes<br />

alimentados com fórmula infantil têm maior<br />

resposta insulínica, com conseqüente maior<br />

número de adipócitos e deposição de gordura.<br />

Lactentes amamentados parecem se adaptar<br />

mais facilmente aos alimentos complementares,<br />

aceitando dietas menos calóricas. Os indivíduos<br />

que foram amamentados na infância têm<br />

menos chance de serem considerados obesos ou<br />

com sobrepeso (OR = 0,78; IC95% = 0,72-0,84).<br />

Uma grande diferença entre o leite humano e<br />

os leites artificiais diz respeito às concentrações<br />

de ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa.<br />

Destacam-se pela importância, o ácido<br />

docosahexaenóico, no desenvolvimento cerebral<br />

e da retina, e o ácido araquidônico, como precursor<br />

de prostaglandinas e leucotrienos. O AM<br />

proporciona as melhores condições para o estabelecimento<br />

do vínculo mãe-filho, o que<br />

por sua vez, pode influenciar positivamente<br />

o desenvolvimento cognitivo. Sujeitos que<br />

foram aleitados pelas mães apresentam escores<br />

significativamente melhores em testes de desenvolvimento<br />

(diferença=4,9; IC95%=2,97-6,92).<br />

Um efeito positivo do AM também pode ser<br />

observado na melhor performance escolar<br />

avaliada entre adolescentes e adultos jovens.<br />

Níveis pressóricos sistólicos e diastólicos mais<br />

baixos são descritos entre indivíduos amamentados<br />

na primeira infância. Embora a redução<br />

seja pequena, o AM pode trazer benefícios<br />

importantes para a saúde cardiovascular da<br />

população em geral. O efeito à longo prazo<br />

da alimentação com leite humano sobre a pressão<br />

arterial tem sido justificado de três maneiras,<br />

que são sua menor quantidade de sódio<br />

em relação às fórmulas infantis, um índice mais<br />

baixo de obesidade e sobrepeso entre os amamentados,<br />

e especialmente, pela presença dos<br />

ácidos graxos poliinsaturados de cadeia longa,<br />

que são importantes componentes das membranas<br />

celulares do endotélio vascular.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

Níveis mais baixos de colesterol total têm<br />

sido descritos em adultos com antecedente<br />

de alimentação com leite materno (diferença<br />

média = -0,18; IC95% = -0,30 a - 0,06 mmol/L).<br />

Sabe-se que a concentração de colesterol é<br />

alta no leite humano, sendo a dosagem<br />

plasmática dessa substância maior em<br />

lactentes amamentados que nos alimentados<br />

com leite artificial. Uma maior concentração<br />

de colesterol nessa fase da vida seria vantajosa<br />

pela melhor disponibilidade para o<br />

cérebro em desenvolvimento e para manter<br />

níveis sangüíneos mais baixos e apropriados<br />

de colesterol na vida adulta.<br />

A duração do AM e o atraso na introdução de<br />

outros alimentos parecem ser fatores importantes<br />

na prevalência de diabete melito. Sujeitos<br />

que foram amamentados estão associados<br />

a uma menor chance de desenvolver diabete<br />

tipo 2 (OR = 0,63; IC 95% = 0,45 –0,89).<br />

É descrito que os níveis de glicemia de jejum<br />

são inversamente proporcionais aos de ácidos<br />

graxos de cadeia longa encontrados nas membranas<br />

celulares de músculos esqueléticos.<br />

Como essas gorduras poiliinsaturadas estão<br />

presentes no leite humano, mas não na maioria<br />

dos leites artificiais, aqueles alimentados<br />

artificialmente poderiam desenvolver resistência<br />

à insulina com hiperinsulinismo compensatório<br />

à medida que fosse alterada a<br />

composição de tais membranas celulares, o<br />

que poderia levar à progressiva falência das<br />

células β e conseqüente diabete. Os níveis<br />

basais e pós-prandiais de insulina e neurotensina<br />

– moduladora da liberação de insulina<br />

e glucagon, também se mostraram mais<br />

elevados entre lactentes que recebem fórmulas<br />

infantis.<br />

É importante lembrar que, enquanto a lactação<br />

é um processo normal e fisiológico, a arte de<br />

amamentar não é totalmente instintiva e o<br />

sucesso é mais facilmente alcançado através do<br />

conhecimento e do suporte emocional. Aí reside<br />

a importância dos profissionais de saúde,<br />

em especial dos médicos, que precisam ser treinados<br />

para que ofereçam, desde o pré-natal,<br />

informações corretas sobre as qualidades do<br />

aleitamento ao peito e orientações para solução<br />

de problemas da lactação. Este último aspecto<br />

é tão importante quanto o primeiro, uma<br />

vez que, apesar de reconhecerem a superioridade<br />

do AM, a maioria das gestantes revela desconhecimento<br />

sobre a arte da amamentação.<br />

A promoção do aleitamento no período neonatal<br />

é de fundamental importância, uma vez que o<br />

início precoce das mamadas, dentro da primeira<br />

hora após o parto, aumenta a duração da<br />

lactação e os benefícios da amamentação exclusiva<br />

na redução da morbi-mortalidade já são<br />

evidenciados desde o primeiro mês de vida.<br />

Como o risco de desmame nessa fase é grande,<br />

essa intervenção positiva também pode levar<br />

ao aleitamento exclusivo continuado além<br />

desse período.<br />

As primeiras duas semanas pós-parto são decisivas<br />

para a amamentação. Durante esse<br />

período, os bebês saudáveis devem ser amamentados<br />

exclusivamente, não devem perder<br />

mais do que 7% do peso de nascimento, precisam<br />

recuperar o peso de nascimento até 14 dias<br />

de vida, devem apresentar pelo menos três<br />

evacuações e seis micções diárias no 4.º dia de<br />

vida, e ganhar no mínimo 20 gramas por dia,<br />

nos primeiros três meses. As mães de bebês<br />

saudáveis devem amamentar exclusivamente,<br />

reconhecer e responder apropriadamente para<br />

os sinais de fome dos seus filhos, reconhecer<br />

os sinais de saciedade pós-amamentação, não<br />

apresentar dor ou traumatismo mamilar, e ter<br />

conhecimento do manejo da lactação.<br />

Uma maior duração do AM exclusivo está significativamente<br />

associada a atitudes maternas<br />

positivas em relação ao aleitamento natural, ao<br />

apoio familiar, ao bom vínculo mãe-filho,<br />

à técnica de sucção apropriada e à ausência<br />

de problemas mamilares, entre outros fatores.<br />

Sabe-se que a amamentação está sujeita, também,<br />

a pressões econômicas e sociais, assim, a<br />

mulher que escolhe amamentar exclusivamente<br />

precisa de apoio da comunidade e sociedade<br />

para atingir seu objetivo e dar ao seu filho o<br />

melhor início de vida.<br />

Embora sejam públicos e bem divulgados os<br />

benefícios do uso de leite humano, em nenhuma<br />

outra área da saúde a prática clínica está<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 27

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

em tamanha oposição aos avanços científicos<br />

e aos interesses dos pacientes. Muitos são os<br />

prejuízos da interrupção precoce do AM para a<br />

saúde infantil, e não há motivo, também, para<br />

o oferecimento de outros alimentos para a<br />

maioria dos lactentes antes dos seis meses de<br />

idade.<br />

Os hábitos alimentares inadequados e suas conseqüências<br />

são obstáculos ao desenvolvimento<br />

socioeconômico sustentável e à redução da<br />

pobreza. Fala-se muito que a sustentabilidade<br />

é a chave da qualidade de vida das gerações<br />

futuras. Sendo assim, a questão da alimentação<br />

infantil deve ser uma prioridade. As crianças<br />

têm direito, universalmente reconhecido, à nutrição<br />

adequada e à saúde.<br />

Nós pediatras, cuidadores do ser em crescimento<br />

e desenvolvimento, não devemos abdicar da<br />

nossa responsabilidade no adequado manejo<br />

clínico da lactação, visto que, por sermos os<br />

verdadeiros formadores de opinião no relacionado<br />

à saúde infantil, as famílias dependem<br />

dos nossos conhecimentos e experiências para<br />

bem atender as necessidades de seus filhos.<br />

Incentivando o AM exclusivo até os seis meses e<br />

complementado até os dois anos ou mais, estaremos<br />

garantindo que os benefícios do leite<br />

humano possam ser estendidos até a idade<br />

adulta, o que seria fundamental para uma vida<br />

com mais qualidade e um futuro melhor para<br />

toda a sociedade.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

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infant and young child feeding. Geneva, Switzerland:<br />

World Health Organization; 2003.<br />

02. World Health Organization (WHO). The World Health<br />

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Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2005.<br />

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and years of life lost due to suboptimal breastfeedingamong<br />

children in the developing world: a<br />

global ecological risk assessment. Public Health<br />

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04. Chen A, Rogan W. Breastfeeding and the risk of postneonatal<br />

death in the United States. Pediatrics 2004;<br />

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05. Huffman SL, Zehner ER, Victora C. Can improvements<br />

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in developing countries? Midwifery 2001; 17:80-92.<br />

06. Edmond KM, Zandoh C, Quigley MA, Amenga-Etego S,<br />

Owusu-Agyei S, Kirkwood BR. Delayed breastfeeding<br />

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07. Nascimento MBR, Issler H. Breastfeeding: making the<br />

difference in the development, health and nutrition<br />

of term and preterm newborns. Rev. Hosp. Clín. Fac.<br />

Med. S. Paulo 2003; 58(1):49-60.<br />

08. Horta BL, Bahl R, Martines JC, Victora CG. Evidence on<br />

the long-term effects of breastfeeding. Systematic<br />

reviews and meta-analyses. Geneva, Switzerland: World<br />

Health Organization; 2007.<br />

09. Overfield ML, Ryan CA, Spangler A, Tully MR. Clinical<br />

Guidelines for the Establishment of Exclusive<br />

Breastfeeding. Raleigh, USA: International Lactation<br />

Consultant Association (ILCA); 2005.<br />

Alimentação<br />

Complementar<br />

VIRGÍNIA RESENDE SILVA WEFFORT<br />

Desde os primeiros momentos da vida a alimentação<br />

está entrelaçada com emoções, simbolismos<br />

e influências socioeconômicas e culturais.<br />

28<br />

Comer bem não é o mesmo que comer muito<br />

ou pouco. Cuidar do corpo que cresce é saber<br />

escolher os alimentos para manter um equilíbrio<br />

entre ganhos e perdas calóricas, com os<br />

extras necessários para garantir o aumento<br />

da velocidade de crescimento, não exceder<br />

a capacidade funcional dos sistemas digestório<br />

e renal, propiciar um crescimento e desenvolvimento<br />

mental e motor adequados, fazer uma<br />

profilaxia e reconhecimento das doenças causadas<br />

por excesso ou escassez de nutrientes e evitar<br />

as doenças degenerativas do adulto.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

A não atualização das condutas, pelos profissionais<br />

de saúde, tem favorecido o uso inadequado<br />

dos alimentos. Muitas vezes, estes alimentos<br />

introduzidos não suprem as necessidades<br />

nutricionais do lactente, que tem a velocidade<br />

de crescimento elevada, tornando-os mais vulneráveis<br />

tanto à desnutrição como às deficiências<br />

de certos micronutrientes. Outras vezes, há<br />

um excesso de oferta de macro e micronutrientes<br />

predispondo à obesidade, hipertensão arterial,<br />

hipercolesterolemia a curto e longo prazo.<br />

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o Ministério<br />

da Saúde (MS) e a Organização Mundial<br />

de Saúde (OMS), recomendam amamentação<br />

materna até 2 anos de idade, com aleitamento<br />

exclusivo ao seio por período não inferior a<br />

6 meses e introdução de alimentos complementares<br />

a partir dessa idade.<br />

A interrupção precoce do aleitamento materno<br />

e a preconização de alimentos com baixos níveis<br />

de ferro, utilizados por tempo prolongado,<br />

favorecem a alta prevalência de anemia, um<br />

dos exemplos da inadequação da dieta às necessidades<br />

de nutrientes da criança.<br />

Diante da impossibilidade do aleitamento materno,<br />

deve-se utilizar uma fórmula infantil que<br />

satisfaça as necessidades deste grupo etário, conforme<br />

recomendado, sendo que antes do sexto<br />

mês deverá ser utilizada uma fórmula de partida<br />

e a partir do sexto mês recomenda-se uma<br />

fórmula infantil de seguimento.<br />

Para a introdução da alimentação complementar<br />

deve-se considerar a maturidade fisiológica,<br />

o desenvolvimento motor global e sensório<br />

motor oral da criança (mastigação, deglutição,<br />

digestão e excreção), que a habilita a receber<br />

outros alimentos além do leite materno. A maioria<br />

das crianças atinge este estágio de desenvolvimento<br />

por volta dos 6 meses de idade, quando<br />

o leite materno exclusivo já não supre as suas<br />

necessidades nutricionais. Além do que a introdução<br />

precoce da alimentação aumenta a morbimortalidade,<br />

diminui a duração do aleitamento<br />

materno, interfere na absorção de nutrientes,<br />

reduz a eficácia da lactação na prevenção de<br />

novas gravidezes e pode predispor a reações alérgicas,<br />

ao aumento da carga de soluto renal, a<br />

obesidade, a problemas futuros como hipertensão<br />

arterial, diabetes, doença cardiovascular e a<br />

obesidade. A introdução tardia está associada ao<br />

déficit de crescimento e ao risco de deficiência<br />

de micronutrientes (principalmente ferro, zinco,<br />

vitamina A), de energia e de proteínas.<br />

Esquema para introdução dos alimentos complementares<br />

Faixa etária<br />

Tipo de alimento<br />

Até 6º mês<br />

Leite materno<br />

6º mês Papa de frutas, papa de cereal<br />

6º ao 7º mês Primeira papa salgada, ovo, suco de frutas<br />

7º ao 8º mês Segunda papa salgada<br />

9º ao 11º mês Gradativamente passar para a comida da família<br />

12º mês Comida da família<br />

A introdução da alimentação complementar é<br />

uma fase de transição e de elevado risco para<br />

a criança, tanto pela administração de alimentos<br />

inadequados, quanto pelo risco de contaminação<br />

dos alimentos, favorecendo a ocorrência<br />

de doença diarréica, desnutrição ou mesmo a<br />

obesidade. A adequada orientação da mãe<br />

nesse período por profissionais de saúde é de<br />

fundamental importância.<br />

Os alimentos complementares, anteriormente<br />

designados “alimentos de desmame”, podem ser<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 29

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

chamados de transicionais, quando são especialmente<br />

preparados para a criança pequena<br />

até que ela possa receber os alimentos consumidos<br />

pela família (em torno dos oito meses de<br />

idade). Estes, devem sofrer alteração na consistência<br />

para adequar à maturação da criança,<br />

sendo oferecidos inicialmente em forma de<br />

papa, passando para pequenos pedaços e após<br />

um ano, na mesma consistência dos consumidos<br />

pela família. Cabe ao Pediatra avaliar<br />

os hábitos alimentares da família, que muitas<br />

vezes não são adequados e corrigir as inadequações<br />

nutricionais.<br />

O termo “alimentos de desmame” deve ser evitado,<br />

por ter um sentido ambíguo. Pode significar<br />

“acostumar” com novos alimentos como pode<br />

sugerir a completa interrupção do aleitamento<br />

materno, sendo que o desejado é a sua manutenção<br />

com a introdução de novos alimentos. Assim,<br />

desde 1998 a OMS sugere a expressão alimentação<br />

complementar para definir o processo que se<br />

inicia quando o leite materno já não é suficiente<br />

para suprir as necessidades da criança.<br />

A partir de 1993, as recomendações alimentares<br />

foram alteradas. Em lugar das RDA (Recommended<br />

Dietary Allowances) dos Estados Unidos e das<br />

RNI (Recommended Nutrient Intakes) do Canadá,<br />

definiram-se as DRI (Dietary Reference<br />

Intakes, http://www.nap.edu ).<br />

A distribuição das calorias totais da dieta<br />

tende a seguir determinadas proporções de<br />

macronutrientes. Os alimentos complementares<br />

devem suprir aproximadamente 200 kcal/dia<br />

entre 6 e 8 meses, 300 kcal/dia entre 9 e<br />

11 meses e 550 kcal/dia dos 12 aos 23 meses.<br />

A densidade protéica deve ser de 0,7 g/100 kcal<br />

dos 5 aos 23 meses. Os lipídios devem assegurar<br />

30 a 45% da energia total. Para garantir a<br />

oferta de minerais e vitaminas necessária ao<br />

crescimento, a alimentação complementar deve<br />

conter alta densidade desses nutrientes de forma<br />

a compensar a pequena quantidade ingerida<br />

diariamente.<br />

A introdução dos alimentos complementares<br />

deve ser gradual. As frutas podem ser iniciadas<br />

aos 6 meses, sob a forma de papas, oferecidas<br />

em colher, inicialmente uma vez ao dia, depois<br />

pela manhã e à tarde. O tipo de fruta a ser<br />

oferecido deverá respeitar as características regionais,<br />

custo, estação do ano e presença de<br />

fibras. Nenhuma fruta é contra-indicada, exceto<br />

quando houver intolerância ou alergia. Sucos<br />

de frutas naturais devem ser oferecidos em<br />

volume não superior a 100 mL/dia, para não<br />

haver comprometimento da ingestão de alimentos<br />

de maior densidade nutricional.<br />

A primeira refeição de sal deve ser oferecida<br />

no horário habitual de almoço, ou à tarde, se<br />

for conveniente para a família. Os alimentos<br />

devem ser testados gradativamente, sendo necessárias<br />

várias exposições a um mesmo alimento<br />

antes da sua aceitação. As papas devem ser<br />

preparadas com cereais e tubérculos,<br />

leguminosas, carnes e hortaliças (verduras e<br />

legumes), na proporção 3:1:1:1<br />

Componentes das papas<br />

(3) Cereal ou tubérculo + (1) Leguminosa + (1) Proteína animal + (1) Hortaliça<br />

Arroz Feijão Carne de boi Legumes<br />

Milho Soja Vísceras Verduras<br />

Macarrão Ervilha Frango<br />

Batata Lentilhas Ovos<br />

Mandioca Grão de bico Peixe<br />

Inhame<br />

Cará<br />

30<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

A freqüência da alimentação complementar<br />

varia conforme a idade da criança. A OMS<br />

recomenda duas a três refeições ao dia<br />

dos 6 aos 8 meses e três a quatro para<br />

as crianças dos 9 até os 24 meses. Após<br />

os 12 meses são recomendados lanches<br />

adicionais. A freqüência das mamadas ao seio<br />

pode ser mantida.<br />

O MS/OPAS e a SBP estabeleceram, para crianças<br />

menores de 2 anos, normas para a alimentação<br />

infantil, denominadas: “Dez passos para<br />

a alimentação saudável”.<br />

Dez passos para a alimentação saudável da criança<br />

Passo 1<br />

Passo 2<br />

Passo 3<br />

Passo 4<br />

Passo 5<br />

Passo 6<br />

Passo 7<br />

Passo 8<br />

Passo 9<br />

Passo 10<br />

Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou nenhum<br />

outro alimento.<br />

A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos,<br />

mantendo o leite materno até os 2 anos de idade ou mais.<br />

Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes,<br />

leguminosas, frutas, legumes), três vezes ao dia se a criança receber leite materno,<br />

e cinco vezes ao dia, se não estiver em aleitamento materno.<br />

A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se<br />

sempre à vontade da criança.<br />

A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com<br />

colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente,<br />

aumentar a consistência até chegar à alimentação da família.<br />

Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma<br />

alimentação colorida.<br />

Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.<br />

Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras<br />

guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.<br />

Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu<br />

armazenamento e conservação adequada.<br />

Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação<br />

habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. Brasília, Ministério da Saúde. Organização Pan-americana<br />

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Guia alimentar para crianças menores de 2 anos. 2002.<br />

02. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de<br />

Nutrologia. Manual de orientação: alimentação do<br />

lactente, alimentação do pré-escolar, alimentação do<br />

escolar, alimentação do adolescente, alimentação na<br />

escola. São Paulo. 2006.<br />

03. Saccardo Sarni RO, Weffort VRS. Alimentação no primeiro<br />

ano de vida. PRONAP – SBP Ciclo IX. Número 1. 2006.<br />

04. Norton RC, Weffort VRS, Dantas Filho S, Fisberg M.<br />

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Pediatrics. 107:5, 2001.<br />

06. American Academy of Pediatrics, Committee on<br />

Nutrition. Formula feeding of term infants. In<br />

Pediatrics press, 2005. Cap 4. p. 87-97.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 31

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

Alimentação na<br />

Adolescência<br />

ANNE LISE DIAS BRASIL<br />

Introdução<br />

A nutrição assume importância e característica<br />

específicas na adolescência, considerando que<br />

nessa fase da vida há um crescimento acelerado<br />

e transformações somáticas intensas, com a<br />

necessidade de aporte adequados de calorias e<br />

nutrientes. Além do crescimento e desenvolvimento<br />

intensos, a adolescência é caracterizada<br />

pela crescente independência e transformações<br />

psicológicas em busca de autonomia, definição<br />

da identidade, influência do grupo de amigos,<br />

rebeldia contra os padrões sociais e familiares,<br />

preocupação com a aparência física, levando os<br />

adolescentes a hábitos alimentares inadequados<br />

e a serem considerados como um grupo de<br />

risco nutricional.<br />

O estilo de vida atual da maioria dos adolescentes<br />

é caracterizado pelo sedentarismo, permanecendo<br />

grande parte do tempo em frente à televisão,<br />

computador e videogame. Além disso, há<br />

preferência por alimentos altamente calóricos,<br />

ricos em gordura saturada, sal e pobres em fibras,<br />

vitaminas e minerais. Esses hábitos têm<br />

contribuído muito para o aumento da prevalência<br />

de sobrepeso e obesidade nessa faixa etária.<br />

A prevenção primária de doenças crônicas<br />

degenerativas do adulto deve ser iniciada já na<br />

infância e adolescência com estratégias específicas<br />

para a adoção de hábitos de vida saudáveis,<br />

como a prática regular de atividade física<br />

e alimentação saudável.<br />

A prevalência de transtornos alimentares entre<br />

os adolescentes também tem aumentado muito<br />

nas últimas décadas. A sociedade atual com a<br />

sua valorização e o culto à magreza tem levado<br />

a maioria das pessoas à busca frenética do “corpo<br />

ideal”, predispondo os vulneráveis a desenvolver<br />

doenças. Têm-se observado que esta preocupação<br />

exacerbada pela aparência magra começa<br />

a surgir em grupos cada vez mais jovens.<br />

É aconselhável, portanto, que a nutrição e o<br />

hábito alimentar dos adolescentes sejam<br />

monitorados e orientados periodicamente, com<br />

o objetivo de reduzir os riscos nutricionais<br />

comuns nesta fase da vida.<br />

A orientação dietética deve ser flexível e discutida<br />

com o adolescente para que possa resultar<br />

em mudanças reais de atitudes e hábitos alimentares,<br />

devendo ser incluída nos programas<br />

de promoção à saúde.<br />

Deve-se ter em mente as diversas nuances a que<br />

está sujeito o adolescente, desde as suas características<br />

de crescimento até as demais transformações<br />

biopsicossociais, para que a alimentação atenda<br />

às reais necessidades. Devem ser observadas:<br />

•Maturidade sexual - estadiamentos puberais<br />

de Tanner;<br />

• Atividade física habitual - tipo, freqüência,<br />

intensidade;<br />

•Participação em atividades físicas competitivas;<br />

• Uso de contraceptivos hormonais;<br />

• Uso do álcool, fumo e drogas;<br />

• Gravidez e lactação;<br />

• Uso de dietas restritivas ou dietas da moda;<br />

•Presença de distúrbios nutricionais e transtornos<br />

alimentares;<br />

•Aumento ou diminuição do IMC nos últimos<br />

12 meses;<br />

•Presença de história familiar de doença<br />

cardiovascular prematura, obesidade, hipertensão<br />

ou diabetes mellitus.<br />

Necessidades nutricionais<br />

As alterações físicas deste período são muito<br />

variáveis devido à ampla variação no início do<br />

estirão de crescimento, pela variação da taxa de<br />

maturação e padrão de crescimento associado<br />

às diferenças étnicas e socioeconômicas. Frente<br />

à variabilidade das mudanças físicas, as necessidades<br />

nutricionais são complexas e devem ser<br />

consideradas as variações individuais.<br />

32<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

Nesta fase de crescimento acelerado é de extrema<br />

importância a observação da ingestão de<br />

energia e de alguns nutrientes como proteína,<br />

ferro, cálcio e vitaminas A e C.<br />

Energia<br />

O crescimento na adolescência acompanha-se<br />

de grande variação na necessidade energética,<br />

observando-se que o pico máximo de ingestão<br />

energética coincide com o pico de velocidade<br />

máxima de crescimento, refletindo o aumento<br />

das necessidades energéticas.<br />

As recomendações atuais sugerem que o melhor<br />

índice para a estimativa de ingestão de energia<br />

é a relação de energia por unidade de estatura,<br />

pois o crescimento linear é o evento que melhor<br />

representa o estado anabólico deste período.<br />

Proteínas<br />

Durante a adolescência a necessidade protéica<br />

está mais fortemente associada ao padrão de<br />

crescimento do que à idade cronológica, sendo<br />

determinada pela quantidade necessária para<br />

manter o crescimento de novos tecidos: aumento<br />

da massa muscular, formação de novos componentes<br />

associados ao desenvolvimento sexual.<br />

Hábitos alimentares inadequados durante o<br />

período da adolescência, principalmente aqueles<br />

com restrição energética representam um<br />

risco nutricional grande, quando fontes protéicas<br />

são usadas como energia, levando ao comprometimento<br />

do crescimento, particularmente,<br />

durante o estirão pubertário.<br />

Gorduras<br />

É recomendada para a criança e para o adolescente<br />

a ingestão de dieta balanceada (15% a 20%<br />

de proteínas, 30% de gorduras e 50% a 55% de<br />

carboidratos), proporcionando 300 mg de colesterol<br />

por dia ou 100mg por cada 1.000 kcal consumidas.<br />

O percentual recomendado de 30% de gordura na<br />

dieta deve ser originado de alimentos com gorduras<br />

poliinsaturadas, monosaturadas e saturadas<br />

divididas em partes iguais.<br />

Ferro<br />

Na adolescência a necessidade de ferro aumenta<br />

para ambos os gêneros, decorrente do acelerado<br />

crescimento linear, do aumento da massa<br />

muscular, do aumento do volume sangüíneo e<br />

das enzimas respiratórias. No sexo masculino<br />

há um adicional apenas durante o estirão<br />

pubertário. Para o sexo feminino, o adicional é<br />

devido à fase do estirão e à menarca, permanecendo<br />

maior até a idade adulta pelas perdas<br />

menstruais.<br />

Cálcio<br />

As necessidades de cálcio são maiores durante<br />

a puberdade e adolescência do que em qualquer<br />

época da vida, devido ao acelerado crescimento<br />

muscular e esquelético. Nesse período a<br />

densidade óssea é máxima e a massa esquelética<br />

adquire 45% do total da fase adulta. No pico da<br />

velocidade de crescimento, a deposição de cálcio<br />

é duas vezes maior que a média do crescimento<br />

durante todo o período da adolescência.<br />

As inter-relações entre o cálcio e outros nutrientes<br />

da dieta, como vitamina D e fósforo, devem<br />

ser observadas.<br />

Vitamina A<br />

A necessidade de vitamina A, como também de<br />

outras vitaminas, para os adolescentes são inexatos,<br />

pois são extrapolados das recomendações<br />

de crianças e de adulto.<br />

As necessidades de vitamina A na adolescência<br />

são consideradas separadamente por gênero.<br />

Estas diferenças são devidas à influência<br />

hormonal nos valores sangüíneos de vitamina A<br />

independentemente de suas reservas.<br />

Alguns estudos demonstram haver correlação<br />

significante entre níveis de vitamina A e o padrão<br />

de crescimento linear, além do processo<br />

de maturação sexual, embora os mecanismos<br />

específicos permaneçam desconhecidos.<br />

Vitamina C<br />

A recomendação pelo RDA, após revisão, pode<br />

ser aumentada de 50mg a 60mg/dia para 100mg<br />

a 200mg/dia, sem diferenciação para os gêneros.<br />

Deve ser estimulada a ingestão de pelo menos<br />

cinco porções de frutas e hortaliças por dia, para<br />

que se garanta a ingestão desse nutriente.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 33

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

Tabela 1 - Ingestão Dietética Diária de Referência - Minerais (DRI, 1998)<br />

Masculino<br />

Feminino<br />

Minerais Idade (anos) Idade (anos)<br />

9 – 13 14 – 18<br />

Cálcio (g) 2,5 2,5<br />

Cobre (µg) 5.000 8.000<br />

Flúor (mg) 10 10<br />

Iodo (µg) 600 900<br />

Ferro (mg) 40 45<br />

Magnésio (mg) 350 350<br />

Manganês (mg) 6 9<br />

Molibdênio (µg) 1.100 1.700<br />

Níquel (mg) 0,6 1,0<br />

Fósforo (g) 4 4<br />

Selênio (µg) 280 400<br />

Zinco (mg) 23 34<br />

Fonte: Dietary Reference Intakes - Food and Nutrition Board / National Academies, 1998.<br />

Tabela 2 - Ingestão Dietética Diária de Referência - Vitaminas (DRI, 1997)<br />

Masculino<br />

Feminino<br />

Vitaminas<br />

Idade (anos)<br />

Idade (anos)<br />

9 – 13 14 – 18 9 – 13 14 – 18<br />

A (µg) 600 900 600 700<br />

C (mg) 45 75 45 65<br />

D (µg) 5 5 5 5<br />

E (mg) 11 15 11 15<br />

K (µg) 60 75 60 75<br />

Tiamina (mg) 0,9 1,2 0,9 1,0<br />

Riboflavina (mg) 0,9 1,3 0,9 1,0<br />

Niacina (mg) 12 16 12 14<br />

B 6 (mg) 1,0 1,3 1,0 1,2<br />

Folato (µg) 300 400 300 400<br />

B 12 (µg) 1,8 2,4 1,8 2,4<br />

Ácido Pantotênico (mg) 4 5 4 5<br />

Biotina (µg) 20 25 20 25<br />

Colina (mg) 375 550 375 400<br />

Fonte: Dietary Reference Intakes - Food and Nutrition Board / National Academies, 1997.<br />

34<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

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Academy Press, 1998.<br />

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Aminoacids (macronutrients). Washington DC, National<br />

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03. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board.<br />

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Selenium and Carotenoids. Washington DC, National<br />

Academy Press, 2000.<br />

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do Rn ao adolescente. 2ª ed. São Paulo, Sarvier,<br />

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10. Ballabriga A, Carrascosa A. Nutrición en la infancia<br />

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11. Costa MCO, Leão LSCS, Werutsky CA. Obesidade.<br />

In: Costa COM, Souza RP. Adolescência: Aspectos<br />

clínicos e psicossociais. Porto Alegre, Artmed, 2002.<br />

p. 45-58.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 35

Nutrição saudável na promoção da saúde e prevenção de doenças<br />

36<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Seguimento ambulatorial:<br />

como vigiar o crescimento<br />

e nutrir adequadamente?<br />

Novas Curvas de<br />

Crescimento (OMS)<br />

VERA LÚCIA VILAR DE ARAÚJO BEZERRA<br />

O crescimento é o fator diferencial entre a criança<br />

e o adulto. Ele ocorre desde a concepção até<br />

a idade adulta, se mantendo num padrão semelhante<br />

na maioria dos indivíduos. Para que<br />

ele se faça em toda a sua plenitude há necessidade<br />

de monitoração freqüente uma vez que<br />

o desvio desse padrão de crescimento normal<br />

pode indicar o surgimento de um processo<br />

patológico. O registro deve ser analisado através<br />

das curvas de crescimento úteis para avaliação<br />

do estado nutricional.<br />

O gráfico de crescimento mais antigo que se<br />

conhece foi feito pelo Conde de Montbeillard<br />

que verificou e registrou com grande freqüência<br />

os dados de peso e altura do seu filho. 1 O<br />

primeiro método de classificação do estado<br />

nutricional foi elaborado em 1956 por Gómez<br />

no México e baseia-se no parâmetro peso/idade<br />

cujo limite de normalidade foi fixado em 90%<br />

do referencial de Harvard. Teve larga utilização,<br />

embora mostrasse algumas desvantagens relacionadas<br />

à não utilização da estatura bem como<br />

por não permitir a distinção entre desnutrição<br />

aguda e crônica. 2 Para suprir as limitações desse<br />

método a Organização Mundial da Saúde passou<br />

a recomendar, desde 1976, o critério descrito<br />

por Waterlow. É um critério que combina<br />

peso/estatura e estatura/idade, trabalhando,<br />

assim, com parâmetros que tornam possível a<br />

identificação de gravidade e o tipo da desnutrição,<br />

uma vez que os déficits de peso e de estatura<br />

traduzem distintos processos de desnutrição<br />

que se originam e evoluem de formas diferentes.<br />

A referência utilizada foi a de Harvard e<br />

posteriormente foi adaptada para o padrão do<br />

Centro Nacional de Estatísticas de Saúde Norte-<br />

Americano (NCHS). 3-4<br />

Em 1986, o Brasil, através do Ministério da Saúde<br />

(MS), instituiu o “Programa de Ações Básicas<br />

na Assistência Integral à Saúde da Criança” que<br />

envolvia cinco ações básicas sendo o “Acompanhamento<br />

do Crescimento e Desenvolvimento”<br />

uma delas. 5 Foi confeccionado então o “Cartão<br />

da Criança” com modelo semelhante ao “Caminho<br />

da Criança” de autoria do médico inglês<br />

David Morley. O acompanhamento sugerido era<br />

o de peso/idade de zero a cinco anos e a referência<br />

usada foi o NCHS. Naquela ocasião foi<br />

instituída a “Ficha de Acompanhamento do Desenvolvimento”<br />

usada até hoje em muitos centros<br />

de atendimento a infância. Vários outros<br />

cartões da criança foram elaborados pelo MS e<br />

usados sempre com a referência NCHS e com o<br />

indicador peso/idade. Além do Cartão da Criança<br />

do MS vários estados do Brasil utilizam cartão<br />

próprio. Em 2005 a Sociedade Brasileira de<br />

Pediatria (SBP) elaborou a Caderneta Brasileira<br />

de Saúde da Criança e do Adolescente tendo<br />

como referência o NCHS com a inovação de ser<br />

um documento único para ambos os gêneros,<br />

abrangendo do recém-nascido ao adolescente,<br />

com curvas de peso/idade, estatura/idade, peso/<br />

estatura, perímetro cefálico/idade, índice de<br />

massa corporal (IMC) por idade, dados de pressão<br />

arterial e orientação odontológica. 6<br />

Em 2006, o MS elaborou um novo documento,<br />

a “Caderneta de Saúde da Criança” que a exemplo<br />

do documento da SBP é um documento<br />

único para meninos e meninas com gráficos<br />

de perímetro cefálico de 0 a 2 anos, peso/idade<br />

de 0 a 2 anos, altura/idade de 0 a 2 anos,<br />

peso/idade de 2 a 5 anos, altura/idade de 2 a<br />

5 anos e altura e peso/idade de 5 a 10 anos.<br />

O diferencial da nova caderneta é que os gráficos<br />

de peso/idade e de altura/idade de 0 a<br />

2 anos e de 2 a 5 anos utilizam um novo padrão<br />

de crescimento que é o padrão OMS - 2006.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 37

Seguimento ambulatorial: como vigiar o crescimento e nutrir adequadamente?<br />

A caderneta passou a ser usada por crianças<br />

nascidas a partir de 2007. 7<br />

Este padrão foi pensado a partir do ano de 1993<br />

quando a OMS instituiu o Grupo de Trabalho<br />

sobre o Crescimento Infantil diante das críticas<br />

freqüentes a referência NCHS. As principais<br />

críticas a essas referências fazem-se pela variação<br />

do tamanho da amostra nas várias faixas<br />

etárias, grande intervalo entre as aferições<br />

antropométricas sendo a mais importante o fato<br />

de que a maior parte das crianças era alimentada<br />

por mamadeira.<br />

Em 1994 a OMS referendou a idéia de que novas<br />

curvas de crescimento fossem elaboradas e<br />

em 1995 instituiu um grupo de trabalho para<br />

essa finalidade. Junto à avaliação antropométrica<br />

foi incluída uma avaliação sobre desenvolvimento<br />

motor. O estudo foi multicêntrico e constituiu-se<br />

de uma parte longitudinal com crianças<br />

do nascimento até 24 meses de idade e de uma<br />

parte transversal com crianças de 18 a 71 meses<br />

de idade.<br />

O estudo foi feito com uma amostragem internacional<br />

de diferentes etnias nos diferentes<br />

continentes, em seis países, abrangendo o Brasil<br />

(Pelotas), Estados Unidos (Davis), Ghana<br />

(Accra), Índia (Nova Delhi), Noruega (Oslo) e<br />

Oman (Muscat).<br />

Os critérios de inclusão foram entre outros que<br />

a criança pertencesse a uma família com boa<br />

condição sócio-econômica, mãe não ser fumante,<br />

não ser portadora de doença que interferisse<br />

no crescimento, parto único, gestação a termo,<br />

intenção de aleitamento materno exclusivo<br />

durante seis meses e de continuar amamentando<br />

pelo menos até 12 meses.<br />

A amostragem inicial foi com 8.440 crianças e a<br />

final foi de 8.406 sendo que, 1.737 participaram<br />

do estudo longitudinal (0 a 24 meses) e<br />

6.669 do estudo transversal (18 a 71 meses).<br />

As crianças selecionadas para o estudo longitudinal<br />

foram visitadas nas semanas de vida 1, 2,<br />

4 e 6. A partir dos 2 meses as visitas foram<br />

feitas mensalmente até os 12 meses (2 a 12<br />

meses) e consultas bimensais até os 24 meses.<br />

No estudo transversal, com exceção, do Brasil e<br />

38<br />

Estados Unidos, cada criança era medida uma<br />

única vez. No Brasil e Estados Unidos as crianças<br />

foram medidas por duas ou três vezes com<br />

intervalos de 3 meses. O nosso país participou<br />

com 309 crianças seguidas no estudo longitudinal<br />

e 480 crianças no estudo transversal.<br />

As medidas tomadas foram o peso, comprimento<br />

(0 a 24 meses), estatura (24 a 71 meses),<br />

perímetro cefálico para todas as idades, circunferência<br />

do braço e pregas cutâneas tricipital<br />

e subescapular (todas as crianças a partir dos<br />

3 meses de idade).<br />

A análise estatística dos dados foi realizada por<br />

um grupo de estatísticos e peritos em crescimento<br />

da OMS. A partir dessa análise foram<br />

construídas as curvas de peso/idade, peso/comprimento,<br />

peso/altura, IMC/idade, altura/idade,<br />

comprimento/idade, perímetro cefálico/idade,<br />

circunferência do braço/idade, prega tricipital/<br />

idade e a indicação do desenvolvimento motor<br />

nas diferentes faixas etárias.<br />

No próximo ano serão divulgadas as curvas de<br />

velocidade de crescimento e de perda de peso<br />

materno pós-parto. Estas curvas foram apresentadas<br />

em percentis e z escores para crianças de<br />

até 60 meses e as medidas mostraram grande<br />

uniformidade entre os seis centros de coleta. 8<br />

Quando da comparação dos dados entre OMS e<br />

NCHS em relação ao peso/idade verifica-se que<br />

os valores da OMS são maiores nas crianças com<br />

até 8 meses de idade quando tendem a diminuir.<br />

A velocidade de crescimento passa a ser<br />

mais lenta a partir dos 4 meses de idade. Na<br />

análise do comprimento – altura/idade observa-se<br />

que os pontos de corte da curva inferior<br />

do padrão OMS são superiores, o que aumenta<br />

a tendência de déficit de altura/idade (nanismo)<br />

principalmente entre 24 e 48 meses. Em<br />

relação ao peso/comprimento – altura há um<br />

aumento do déficit de peso/comprimento nas<br />

crianças de até 70 cm e á partir daí este déficit<br />

sofre uma redução. Quanto ao IMC/idade, podemos<br />

contar a partir de agora, com curvas para<br />

crianças abaixo de 24 meses de idade. A partir<br />

dos 24 meses as curvas da OMS mostram-se inferiores<br />

as do NCHS. 9 A importância do novo<br />

padrão é que além de ser um padrão interna-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Seguimento ambulatorial: como vigiar o crescimento e nutrir adequadamente?<br />

cional, foi elaborado com crianças em aleitamento<br />

materno traduzindo-o como o modelo<br />

para o crescimento ideal. Isto significa que os<br />

novos gráficos deixam de ser um instrumento<br />

descritivo, ou seja, que mostram como as crianças<br />

estavam crescendo em um determinado<br />

momento e passam a ser uma ferramenta<br />

prescritiva mostrando como deve ser o crescimento<br />

ideal das crianças.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. 1986. Lowrey, G.H. Hereditary and environmental<br />

factor. In: Lowrey,G.H. Growth and development of<br />

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Especiais de Saúde; Divisão Nacional de Saúde<br />

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07. Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança.<br />

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08. World Health Organization. The WHO Child Growth<br />

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09. Ministério da Saúde - Atenção Básica. Alimentação e<br />

Nutrição. Novas curvas de avaliação de crescimento<br />

infantil adotadas pelo Ministério da Saúde. Disponível<br />

em http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao//<br />

curvas.php.<br />

Avaliação do<br />

Crescimento<br />

do Prematuro<br />

GEAN CARLO DA ROCHA<br />

À medida que sobrevivem recém-nascidos (RN)<br />

com peso e idade gestacional progressivamente<br />

menores, cresce a preocupação dos profissionais<br />

que atuam no seguimento em longo<br />

prazo dessas crianças com a qualidade da vida<br />

de seus pequenos pacientes, considerando-se<br />

os diferentes aspectos envolvidos, quais sejam<br />

o crescimento somático e o desenvolvimento<br />

neuropsicomotor. Nascer prematuramente coloca<br />

o RN em uma condição de grande risco<br />

nutricional, relacionado aos seguintes fatores:<br />

baixos estoques, por nascer antes do final do<br />

3º trimestre, período onde ocorrem os depósitos<br />

de nutrientes; rápido crescimento característico<br />

dessa fase da vida e doenças que podem<br />

afetar as necessidades nutricionais e a<br />

tolerância alimentar. Estudiosos de problemas<br />

como a prematuridade e seu follow-up vêm<br />

atuando no sentido de descrever o padrão de<br />

crescimento dos pacientes expostos e buscar<br />

formas mais adequadas de manejo nutricional,<br />

que atendam aos objetivos da nutrição do RN<br />

pré-termo.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 39

Seguimento ambulatorial: como vigiar o crescimento e nutrir adequadamente?<br />

Há 20 anos, a Academia Americana de Pediatria<br />

(AAP) definiu como objetivo primordial da nutrição<br />

do RN de baixo peso a busca do mesmo<br />

ritmo de crescimento intra-uterino esperado<br />

para a mesma idade gestacional. No entanto,<br />

para que esse objetivo seja atingido, há a necessidade<br />

de oferta de uma quantidade generosa<br />

de nutrientes que podem não alcançar totalmente<br />

as necessidades diárias do RN pré-termo<br />

ou, ainda, sobrepujar as limitações inerentes à<br />

sua imaturidade e às doenças decorrentes dessa<br />

condição, criando dificuldades metabólicas<br />

para o manejo desses nutrientes.<br />

Conceitos importantes<br />

Catch-up: também designado recuperação do<br />

crescimento ou crescimento acelerado. Caracteriza-se<br />

pela taxa de crescimento mais rápida<br />

que o esperado, ou seja, velocidade acelerada<br />

de crescimento, que ocorre após um período de<br />

crescimento lento ou ausente, permitindo recuperar<br />

a deficiência prévia. No caso de prematuros<br />

que geralmente apresentam peso, comprimento<br />

e perímetro cefálico abaixo do percentil<br />

mínimo de normalidade nas curvas de crescimento<br />

pós-natal, a ocorrência de catch-up propicia<br />

que estes consigam, nos primeiros anos<br />

de vida, equiparar seu crescimento ao das crianças<br />

sadias nascidas de termo. Considera-se<br />

que, ao completar o catch-up, o prematuro recuperou<br />

seu potencial de crescimento.<br />

Falha de crescimento: traduz o crescimento<br />

inadequado nos primeiros anos de vida ao se<br />

avaliar a evolução da criança em uma curva<br />

de crescimento padrão. É geralmente definida<br />

pelo peso abaixo do percentil 5 na curva em<br />

2 ou mais avaliações ou quando a criança<br />

não mantém a taxa esperada de ganho de peso,<br />

com mudança no canal de crescimento para<br />

2 percentis abaixo ao das avaliações anteriores.<br />

Fatores que influenciam<br />

o crescimento<br />

Além da prematuridade, vários fatores influenciam<br />

o crescimento da criança, destacando-se:<br />

•Potencial genético, representado pela estatura<br />

dos pais. É o fator que canaliza o tamanho<br />

final do adulto.<br />

•RCIU. Exerce forte influência no padrão de<br />

crescimento pós-natal a curto e longo prazo e<br />

associa-se com doenças futuras do adulto.<br />

• Doenças e complicações da prematuridade,<br />

especialmente a displasia broncopulmonar,<br />

mas também a enterocolite necrosante grave<br />

e a neuropatia crônica decorrente de leucomalácia<br />

periventricular ou hemorragia periintraventricular<br />

grave.<br />

•Padrão nutricional após a alta hospitalar. Este<br />

é um fator fundamental, que merece especial<br />

atenção, pois é passível de intervenção.<br />

A otimização da nutrição dos prematuros, seja<br />

pelo uso do leite materno fortificado ou de<br />

fórmulas especiais para uso após a alta, favorece<br />

o catch-up, entretanto, em nosso país, a<br />

condição nutricional após a alta hospitalar<br />

é preocupante, pois o desmame precoce é<br />

freqüente nos pequenos prematuros que têm<br />

internações prolongadas e as fórmulas especiais<br />

pós-alta são pouco acessíveis à população<br />

em geral, principalmente devido ao alto<br />

custo.<br />

Como avaliar o crescimento<br />

A idade corrigida, também designada idade pósconcepção,<br />

traduz o ajuste da idade cronológica<br />

em função do grau de prematuridade. Considerando<br />

que o ideal seria nascer com 40 semanas<br />

de idade gestacional, deve-se descontar<br />

da idade cronológica do prematuro as semanas<br />

que faltaram para sua idade gestacional atingir<br />

40 semanas, ou seja, idade corrigida = idade<br />

cronológica - (40 semanas - idade gestacional<br />

em semanas).<br />

Embora não esteja totalmente esclarecido até<br />

quando devemos corrigir a idade do prematuro,<br />

a maioria dos autores recomenda utilizar a<br />

idade corrigida na avaliação do crescimento e<br />

do desenvolvimento até os 2 anos de idade, a<br />

fim de obter a expectativa real para cada criança,<br />

sem subestimar o prematuro ao confrontálo<br />

com os padrões de referência. Na avaliação<br />

40<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Seguimento ambulatorial: como vigiar o crescimento e nutrir adequadamente?<br />

do crescimento, este ajuste é necessário para<br />

reduzir a variabilidade que existe devido ao<br />

rápido crescimento no último trimestre de<br />

gestação e desaceleração do crescimento após<br />

o termo, possibilitando, então, avaliação mais<br />

acurada das taxas de crescimento pós-natal e<br />

comparação entre diferentes grupos de crianças.<br />

A correção da idade cronológica em função<br />

da prematuridade é fundamental para o correto<br />

diagnóstico do desenvolvimento nos primeiros<br />

anos de vida, pois, para um prematuro<br />

de 28 semanas, não utilizar a idade corrigida<br />

aos 2 anos implica em 12% de diferença em seu<br />

desempenho nos testes de desenvolvimento, o<br />

que é suficiente para erroneamente classificá-lo<br />

como anormal. Para os prematuros de extremo<br />

baixo peso (< 1.000g) e menores que 28 semanas,<br />

recomenda-se corrigir a idade até os 3 anos.<br />

O crescimento manifesta-se por alterações nas<br />

medidas antropométricas: peso, comprimento,<br />

perímetro cefálico, perímetro braquial. As relações<br />

entre estas medidas traduzem a proporcionalidade<br />

do crescimento, especialmente<br />

a relação peso/comprimento nos primeiros<br />

2 anos de vida e o índice de massa corporal<br />

(IMC - peso/estatura 2 ) a partir de 2 anos, sendo,<br />

portanto, úteis para monitorar a adequação<br />

do crescimento. O IMC permite identificar a<br />

criança com peso abaixo do esperado para a<br />

estatura (IMC < percentil 5), mas tem sido mais<br />

valorizado na identificação do sobrepeso<br />

(IMC ≥ percentil 95) e do risco de sobrepeso<br />

definido pelo IMC entre os percentis 85 e 95.<br />

Para os familiares, a preocupação inicial é o<br />

peso da criança, e depois, na idade escolar, a<br />

estatura. Mas, para o médico, é sempre importante<br />

a harmonia do crescimento, e neste contexto,<br />

o perímetro cefálico merece especial<br />

atenção nos primeiros anos, pois seu catch-up<br />

é precoce e geralmente ocorre até 12 meses<br />

de idade corrigida. Vários autores alertam para<br />

pior prognóstico de desenvolvimento nos casos<br />

de crescimento inadequado ou mesmo exagerado<br />

do perímetro cefálico nos primeiros meses<br />

de vida.<br />

As curvas de crescimento se constituem numa<br />

das melhores maneiras de se avaliar nutricionalmente<br />

o recém-nascido, inclusive prematuros.<br />

Nestas crianças, é muito importante monitorizar<br />

a taxa de crescimento nos primeiros anos de<br />

vida, por meio de medidas antropométricas<br />

periódicas avaliadas quanto à sua evolução em<br />

curvas-padrão, específicas para a faixa etária e<br />

sexo e geralmente expressas em percentis.<br />

Prematuros cuja curva de crescimento não se<br />

aproxima dos percentis mínimos da normalidade,<br />

apresentando achatamento ou padrão<br />

descendente, requerem investigação.<br />

Durante a infância, os prematuros de extremo<br />

baixo peso (EBP) geralmente são menores, em<br />

peso e comprimento, em relação às crianças<br />

nascidas de termo. Todavia, estes prematuros<br />

podem apresentar catch-up tardio do crescimento<br />

entre 8 e 14 anos de idade, e, na adolescência,<br />

encontram-se dentro da faixa de normalidade,<br />

havendo nítida relação entre a estatura<br />

do adolescente e a estatura de seus pais.<br />

Mesmo assim, comparados aos nascidos com<br />

peso > 2.500 g, os adolescentes nascidos com<br />

EBP são menores, com diferenças de 5-6 cm na<br />

estatura e 8-9 kg no peso. Cerca de 10% apresentam<br />

peso e comprimento abaixo do percentil<br />

3, mas não se observam diferenças na maturidade<br />

sexual e na composição corporal.<br />

Alguns dilemas na<br />

alimentação do pré-termo<br />

Idealmente, a dieta do pré-termo deveria satisfazer<br />

suas necessidades nutricionais específicas,<br />

garantindo um crescimento que mimetizasse o<br />

que ocorreria intra-útero, no mesmo período<br />

de tempo. Entretanto, esse objetivo raramente<br />

é atingido. Existem fatores próprios das crianças,<br />

assim como fatores decorrentes de preocupações<br />

dos neonatologistas, nem sempre muito<br />

bem fundamentadas, que conspiram contra o<br />

bom desempenho nutricional dos pré-termo.<br />

Insuficiência de crescimento, inclusive do perímetro<br />

craniano, atrasos no desenvolvimento<br />

neuropsicomotor, com repercussões tardias na<br />

capacidade cognitiva, de abstração e possivelmente<br />

permanecendo até a idade adulta, são<br />

algumas das conseqüências do parto prematuro<br />

que vêm chamando a atenção dos pesquisa-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 41

Seguimento ambulatorial: como vigiar o crescimento e nutrir adequadamente?<br />

dores há tempos. Quanto menor o recém-nascido,<br />

maior tem sido a problemática apontada.<br />

Em comparação com o aporte abundante de<br />

nutrientes que o feto recebe, os pré-termo, invariavelmente,<br />

sofrem algum grau de desnutrição<br />

por algum período após o nascimento.<br />

Devemos ter em mente que quanto mais jovem<br />

o pré-termo, mais grave é a situação. O grande<br />

desafio é evitar que a desnutrição e seus efeitos<br />

deletérios ocorram.<br />

Devemos lembrar que o crescimento e o desenvolvimento<br />

são muito vulneráveis à privação<br />

nutricional e ter em mente que, se ainda estivesse<br />

intra-útero, o pré-termo extremo estaria<br />

experimentando um ritmo de crescimento que<br />

nunca mais seria alcançado extra-útero. Se tomarmos<br />

o parâmetro comprimento como exemplo,<br />

enquanto o pré-termo extremo apresenta<br />

crescimento intra-uterino de mais de 5 cm/mês,<br />

um recém-nascido a termo tem ritmo de 2 a<br />

3 cm/mês. Como base de comparação, um adolescente<br />

no auge de seu estirão de crescimento<br />

não costuma chegar a 1 cm/mês. Cálculos teóricos<br />

demonstram que os pré-termo apresentam<br />

reservas nutricionais de poucos dias, e<br />

quanto menor o tamanho ao nascer, menor esta<br />

reserva. Os pré-termo nascidos com 24 semanas<br />

chegam a possuir apenas um dia de reserva<br />

calórica. Os pré-termo com menos de 1.000 g,<br />

mesmo com a alimentação parenteral iniciada<br />

no primeiro dia, chegam a perder 10% de seu<br />

peso e demoram cerca de 11 dias para recuperarem<br />

o peso de nascimento. É enorme o desafio<br />

para se contornar esses problemas.<br />

Desafio da alimentação enteral<br />

do pré-termo: leite humano<br />

Quanto ao leite a ser utilizado, após anos de<br />

discussão, a literatura fornece quase unanimidade<br />

em apresentar o leite da própria mãe como<br />

o ideal para o pré-termo. Uma dúvida que perdurou<br />

por muito tempo foi se as vantagens do<br />

leite humano descritas para a criança a termo<br />

também seriam notadas nas crianças pré-termo.<br />

Para o RNPT, a recomendação do aleitamento<br />

materno (AM) tem sido defendida com base nas<br />

42<br />

propriedades imunológicas do leite humano,<br />

no seu papel na maturação gastrintestinal, na<br />

formação do vínculo mãe-filho e no melhor desempenho<br />

neurocomportamental apresentado<br />

pelas crianças amamentadas. Apesar de desejável,<br />

observa-se pouco sucesso na amamentação<br />

entre mães de neonatos prematuros, por ainda<br />

existirem muitas barreiras hospitalares à<br />

amamentação, principalmente em serviços de<br />

neonatologia para RN de alto risco. Com freqüência,<br />

o desmame do peito ocorre antes mesmo<br />

da alta do prematuro da unidade neonatal.<br />

Amamentar prematuros é, sem dúvida, um<br />

desafio. Os pré-termo apresentam imaturidade<br />

fisiológica e neurológica, hipotonia muscular e<br />

hiper-reatividade aos estímulos do meio ambiente,<br />

permanecendo em alerta por períodos muito<br />

curtos. Mas, apesar do inadequado controle<br />

da sucção/deglutição/respiração, um prematuro<br />

é capaz de alimentar-se ao peito, desde que<br />

com auxílio e apoio apropriados. Os profissionais<br />

de saúde precisam não só estar convencidos<br />

das múltiplas vantagens do AM e da possibilidade<br />

de se alimentar prematuros com leite<br />

humano, como também integrar o manejo e o<br />

apoio da lactação ao planejamento da ação<br />

terapêutica nesses pacientes.<br />

Para se avançar na questão da alimentação de<br />

prematuro, é necessário que haja uma mudança<br />

de postura na assistência hospitalar. É importante<br />

que a medicina praticada em unidades<br />

neonatais não se baseie apenas em<br />

tecnologia de elevado padrão, mas que também<br />

leve em consideração a humanização do<br />

atendimento. A atenção ao neonato deve ser<br />

realizada por profissionais especializados, em<br />

ambiente hospitalar adequado, proporcionando<br />

uma assistência individualizada e que permita<br />

maior interação dos pais com seu filho. Os<br />

pais do prematuro devem ser vistos como colaboradores<br />

no cuidado com a criança e como<br />

presenças essenciais para um saudável crescimento<br />

e desenvolvimento psicomotor.<br />

Para obter êxito no AM de prematuros, deve-se<br />

otimizar o cuidado perinatal, incluindo avaliação<br />

acurada e individualizada da mãe e do filho<br />

e garantindo apoio incondicional para o<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Seguimento ambulatorial: como vigiar o crescimento e nutrir adequadamente?<br />

estabelecimento e a manutenção da lactação. O<br />

seguimento apropriado do prematuro após a<br />

alta hospitalar é fundamental para a manutenção<br />

do AM no domicílio. As mães necessitam de<br />

atenção especial, principalmente na primeira<br />

semana pós-alta, e são indispensáveis avaliações<br />

periódicas do crescimento e desenvolvimento<br />

do lactente.<br />

É muito difícil predizer o crescimento ideal do<br />

recém-nascido prematuro porque crescimento é<br />

um processo contínuo, complexo, resultante da<br />

interação de fatores genéticos, nutricionais,<br />

hormonais e ambientais. Em se tratando de prematuros<br />

de EBP (< 1.000 g), estes são privados de<br />

um período crítico de crescimento intra-uterino<br />

acelerado (o terceiro trimestre de gestação).<br />

A expectativa quanto ao crescimento de recémnascidos<br />

prematuros é que ocorra aceleração<br />

máxima entre 36 e 40 semanas de idade pósconcepção<br />

e que a maioria apresente catch-up,<br />

atingindo seu canal de crescimento entre os<br />

percentis de normalidade nas curvas de referência<br />

até os 2-3 anos de idade. Geralmente, o<br />

catch-up ocorre primeiro no perímetro cefálico,<br />

seguido pelo comprimento e depois pelo peso.<br />

Prematuros de EBP podem ter uma vida normal,<br />

mas precisam ser acompanhados em programas<br />

de follow-up multiprofissional, onde<br />

serão avaliados e receberão, junto com suas<br />

famílias, todo o suporte necessário para favorecer<br />

seu crescimento e desenvolvimento, desde a<br />

infância até a adolescência.<br />

Déficit de Crescimento<br />

ISABEL REY MADEIRA<br />

O seguimento ambulatorial em pediatria tem<br />

como objetivo principal a garantia do desenvolvimento<br />

pleno da criança. Este deve ser acompanhado<br />

a fim de se diagnosticar a normalidade,<br />

promovendo a estimulação, diagnosticar<br />

a anormalidade, promovendo intervenção precoce<br />

e, no caso de agravos já instalados, impedir<br />

o seu progresso. O crescimento, que exprime<br />

aspectos do desenvolvimento que podem ser<br />

avaliados por medidas de tamanho, é eixo fundamental<br />

no acompanhamento ambulatorial.<br />

O acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento,<br />

junto de outras ações básicas em<br />

pediatria, como a promoção do aleitamento<br />

materno e a introdução dos alimentos complementares,<br />

a prevenção das doenças imunopreveníveis,<br />

a prevenção de acidentes e violência e<br />

a prevenção e o tratamento das infecções respiratórias<br />

agudas e da diarréia aguda, visa, assim,<br />

a permitir o desenvolvimento da criança em<br />

toda sua potencialidade.<br />

Estas ações são interdependentes. Desta forma,<br />

a nutrição adequada do indivíduo, desde o<br />

período intrauterino, é uma garantia para seu<br />

crescimento adequado. Após o nascimento, o<br />

aleitamento materno exclusivo é a melhor forma<br />

de nutrir. Segundo a Organização Mundial<br />

de Saúde (OMS) e a Sociedade Brasileira de<br />

Pediatria (SBP), o aleitamento materno exclusi-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 43

Seguimento ambulatorial: como vigiar o crescimento e nutrir adequadamente?<br />

vo deve ser mantido idealmente até os seis<br />

meses de vida, quando se deve iniciar a introdução<br />

dos alimentos complementares. O Ministério<br />

da Saúde (MS) preconiza os dez passos para<br />

uma alimentação saudável para crianças menores<br />

de dois anos, que devem ser seguidos na<br />

introdução dos alimentos complementares, além<br />

dos dez passos de uma alimentação saudável<br />

para crianças maiores de dois anos.<br />

Uma nutrição inadequada pode levar não só<br />

ao déficit de crescimento, como à obesidade,<br />

culminando na idade adulta com doenças<br />

cardiovasculares e diabetes mellitus (DM). Para<br />

promoção da saúde e prevenção destes principais<br />

agravos, a OMS faz recomendações específicas<br />

quanto à alimentação no primeiro ano de<br />

vida, visto ser este o período mais vulnerável<br />

para a desnutrição, além de ser o período em<br />

que se formam os hábitos alimentares, o que se<br />

refletirá em práticas alimentares para o resto<br />

da vida. Destaca-se a que, em caso da impossibilidade<br />

do aleitamento materno, ou da necessidade<br />

de complementação, a criança deve<br />

receber fórmulas lácteas adequadas para este<br />

período.<br />

O déficit de crescimento é diagnosticado quando<br />

a criança apresenta ganho inadequado de<br />

peso ou comprimento (ou de estatura), ao se<br />

comparar com os padrões de normalidade recomendados.<br />

Várias são as referências utilizadas<br />

como padrões de normalidade: as do<br />

National Center of Health Statistics americano,<br />

as de Marcondes e, mais recentemente, as da<br />

OMS. Todas fornecem gráficos com curvas de<br />

peso e comprimento versus idade, construídos<br />

a partir de estudos em grandes grupos populacionais,<br />

sendo que a última é a que dá a<br />

melhor descrição do que seria um crescimento<br />

fisiológico, normal e esperado para crianças até<br />

os cinco anos de idade.<br />

Quando uma criança apresenta retardo de crescimento<br />

intrauterino (RCIU), podem apresentar<br />

crescimento pós-natal compensatório, alcançando<br />

ou não o peso e o comprimento normais<br />

para a idade. A monitorização deste fenômeno<br />

requer atenção especial, e muitas vezes é realizada<br />

em ambulatórios especiais de seguimento<br />

44<br />

de bebês de risco. O RCIU acontece como conseqüência<br />

de condições do embrião ou do feto,<br />

maternas, ambientais ou então placentárias. São<br />

exemplos de condições do embrião ou do feto:<br />

infecções congênitas, cromossomopatias, anomalias<br />

congênitas. Condições maternas: má nutrição,<br />

toxemia, hipertensão arterial, DM, drogas,<br />

gestações múltiplas. Condições ambientais:<br />

sócio-econômicas, cuidados pré-natais, altitude.<br />

Condições placentárias: infartos, descolamento<br />

prematuro da placenta.<br />

No acompanhamento da criança ao longo do<br />

tempo, plota-se seu peso e seu comprimento<br />

nas curvas recomendadas, e observa-se a sua<br />

curva em particular. De uma maneira geral,<br />

crianças que apresentam perda de peso, baixo<br />

ganho ponderal, ou peso muito abaixo do<br />

ideal, estão em situação de perigo. O mesmo<br />

pode-se dizer em relação a baixo ganho de<br />

comprimento ou comprimento muito abaixo<br />

do ideal. Estas são possíveis situações de déficit<br />

de crescimento, que devem ser mais bem caracterizadas<br />

com anamnese e exame físico<br />

criteriosos.<br />

O peso deve ser sempre comparado com o comprimento,<br />

e para tal, recomenda-se o critério<br />

de Waterlow. Segundo este critério, crianças que<br />

tem déficit de comprimento para a idade, com<br />

peso adequado ao comprimento, podem ter<br />

tido uma desnutrição pregressa onde não se<br />

deu o crescimento de recuperação, mas podem<br />

também ser crianças com baixa estatura<br />

familiar ou constitucional. Crianças com déficit<br />

de comprimento para a idade, com peso baixo<br />

para o comprimento, provavelmente têm desnutrição<br />

crônica. Aquelas com comprimento<br />

adequado à idade mas peso baixo para o comprimento<br />

tem desnutrição aguda. Toda criança<br />

com déficit de crescimento onde está presente<br />

o componente déficit de peso para o<br />

comprimento deve ter todas as etapas do processo<br />

de nutrição verificadas.<br />

Das causas de baixa estatura, as mais freqüentes<br />

em nosso País são as ambientais. A seguir<br />

vem a causa familiar, o RCIU e por último<br />

as doenças crônicas. Sendo assim, devem ser<br />

verificados as condições de vida da criança, a<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Seguimento ambulatorial: como vigiar o crescimento e nutrir adequadamente?<br />

altura e o padrão de crescimento de seus familiares,<br />

e, só após isto, se pensar em doenças<br />

crônicas que possam estar interferindo no crescimento.<br />

As causas ambientais se referem a todas aquelas<br />

relacionadas às más condições sócio-econômicas<br />

que implicam em déficit de crescimento<br />

desde o período intrauterino e incluem saneamento<br />

básico deficiente, assistência à saúde<br />

deficitária, baixo poder aquisitivo de alimentos,<br />

e que condicionam a infecções de repetição, verminoses,<br />

além de má nutrição. Em conseqüência<br />

delas, as crianças podem apresentar todo o<br />

espectro de déficit de crescimento que vai desde<br />

a desnutrição grave até formas sutis, com<br />

deficiências de oligoelementos, como ferro, ou<br />

vitaminas, que impedem o seu crescimento pleno.<br />

Elas se refletem não só a nível individual,<br />

como condicionam a um crescimento deficiente<br />

de toda a população em questão, influenciando<br />

na estatura desta população. Trata-se<br />

assim, de uma questão de saúde pública.<br />

Cabe ao pediatra o papel, não só de vigiar o<br />

crescimento e promover práticas alimentares<br />

saudáveis, como também atuar como agente<br />

modificador desta realidade sócio-econômica.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 45

Seguimento ambulatorial: como vigiar o crescimento e nutrir adequadamente?<br />

46<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Combatendo a fome oculta:<br />

deficiência de micronutrientes<br />

e de macronutrientes<br />

Fortificação<br />

de Alimentos<br />

PAULO PIMENTA DE FIGUEIREDO FILHO<br />

O conceito de alimentos enriquecidos ou fortificados<br />

é definido, segundo recomendações do<br />

Ministério da Saúde do Brasil, como aquele alimento<br />

enriquecido de um ou mais nutrientes<br />

essenciais, para o crescimento, desenvolvimento<br />

e manutenção da saúde e que contenha, no mínimo,<br />

o fornecimento de 15% das necessidades<br />

diárias em 100ml do produto pronto para beber<br />

ou em caso de alimentos sólidos, 30% dessas<br />

necessidades diárias.<br />

A experiência mundial de fortificação de alimentos,<br />

historicamente remonta ao século XX, na<br />

década de 40, quando os EEUU utilizaram a<br />

adição de micronutrientes à farinha de trigo, e<br />

a Inglaterra acrescentou vitamina D ao leite,<br />

para evitar o raquitismo: possivelmente foi este<br />

acréscimo o desencadeador de surto de hipercalcemia<br />

na região. Na década seguinte, o Chile<br />

iniciou o enriquecimento da farinha de trigo<br />

e na década de 60 vários países da América<br />

Latina implementaram modelos semelhantes,<br />

porém utilizando fontes alimentares diferentes<br />

(farinha de milho na Venezuela, etc.).<br />

No Brasil, houve experiências marcantes e vitoriosas<br />

como a adição de iodo ao sal de cozinha,<br />

na prevenção do bócio por deficiência de<br />

iodo e a do flúor à água, na prevenção da cárie<br />

dentária.<br />

Atualmente a OMS tem empreendido grandes<br />

esforços e estratégias no combate a várias deficiências<br />

nutricionais, infelizmente ainda muito<br />

prevalentes e principalmente levando-se em<br />

conta as situações alarmantes e peculiares em<br />

muitos países em desenvolvimento, principalmente<br />

na África, Ásia e América Latina. Dessa<br />

maneira, várias ações visando entre elas a fortificação<br />

de alimentos têm sido propostas tais<br />

como a utilização de micronutrientes, em especial<br />

o ferro, o zinco e vitaminas, como a vitamina<br />

A e o ácido fólico e em algumas situações a<br />

vitamina D. Em vários desses países onde houve<br />

a implementação dessas medidas, resultados<br />

verdadeiramente positivos foram observados,<br />

entretanto, outros questionam sobre os possíveis<br />

riscos a que tais ações possam levar.<br />

Argumentos vários são discutidos, entre eles as<br />

grandes diferenças entre os vários países e também<br />

entre as próprias populações de muitos<br />

deles; a presença de determinadas condições<br />

genéticas, como a drepanocitose; as doenças<br />

infecto-parasitárias, malária, por exemplo; e as<br />

deficiências vitamínicas, como a hipovitaminose<br />

A, por exemplo. Em relação à malária, pode haver<br />

problemas com algumas suplementações e as<br />

fortificações indiscriminadas de vitaminas poderiam<br />

levar risco às populações não deficientes.<br />

O Brasil é, ele próprio, um exemplo dessa<br />

realidade: coexistem populações heterogêneas,<br />

algumas com bons índices de desenvolvimento<br />

humano (IDH), junto com outras, numerosas<br />

e com elevados riscos de agravos sociais e nutricionais.<br />

Também existem regiões com taxas elevadas<br />

de doenças genéticas, infecto-parasitárias<br />

e de carências de vitamina A (drepanocitose no<br />

Sudeste, Bahia e malária no Norte) que necessitariam<br />

de cuidados especiais na formulação de<br />

fortificações alimentares para uso geral.<br />

Outra questão importante é a de qual a melhor<br />

maneira de fortificar determinado alimento,<br />

qual seria esse alimento e qual o seu potencial<br />

de utilização pela população-alvo, levando-se em<br />

conta não apenas a faixa etária (lactentes, préescolares,<br />

adolescentes, adultos, gestantes e idosos)<br />

mas ainda os fatores culturais favorecedores<br />

de sua utilização (farinha de mandioca, farinha<br />

de milho, leite, etc).<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 47

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes e de macronutrientes<br />

A anemia por deficiência de ferro, ainda um<br />

grande problema mundial, com alta prevalência<br />

e de graves conseqüências na faixa pediátrica,<br />

tem sido um dos principais alvos dos programas<br />

de fortificação de alimentos, visando a sua<br />

erradicação. Os vários programas, em países diferentes,<br />

utilizaram sais de ferro (sulfato ferroso,<br />

fumarato ferroso, etc.) com a associação da vitamina<br />

C, para melhora da sua absorção, com o<br />

alvo nas crianças dos seis meses aos 18 meses e,<br />

em algumas situações, até os cinco anos de idade.<br />

A fortificação do leite para crianças menores e<br />

de farinha de trigo e de milho, visando às populações<br />

de escolares e de adolescentes já têm<br />

sido utilizadas. Em algumas situações houve<br />

também a adição de zinco, principalmente nas<br />

formulações contendo o leite de vaca. Em todos<br />

eles, essas medidas mostraram evidencias de<br />

sucesso na queda progressiva e persistente das<br />

taxas de anemia por deficiência de ferro. Esse<br />

declínio foi especialmente marcante no programa<br />

de fortificação alimentar do Chile, que utilizou<br />

também a adição concomitante do zinco<br />

e do cobre, e onde as atuais taxas são consideradas<br />

baixas, principalmente nos primeiros<br />

15 meses de vida, faixa etária esta de maiores<br />

riscos para a ocorrência da deficiência do ferro<br />

e do zinco. Resultados semelhantes têm sido<br />

relatados nos EEUU, onde, rotineiramente, já é<br />

realizada a fortificação desses micronutrientes<br />

na alimentação das crianças e adolescentes.<br />

No Brasil, não há dados precisos para a<br />

prevalência da anemia por deficiência de ferro,<br />

porém as estimativas situam-na em menores de<br />

dois anos, entre 50% e 83%, dependendo da<br />

região em que foi estudada.<br />

Outro aspecto importante para a fortificação do<br />

ferro e do zinco é que apesar das medidas de<br />

uso de ferro medicamentoso serem eficientes na<br />

prevenção e no tratamento da deficiência de<br />

ferro, na realidade tais práticas, mesmo com o<br />

apoio de políticas públicas sérias, não têm sido<br />

suficientes para obter reduções seguras e duradouras<br />

na sua erradicação. Várias causas contribuem<br />

para esse insucesso, entre elas os fatores<br />

culturais da não valorização do impacto negativo<br />

da anemia ferropriva pela família, as baixas condições<br />

sócio-econômicas das populações, a dificuldade<br />

da administração prolongada e diária<br />

do medicamento, a intolerância digestiva ocasionada<br />

pelo uso dos sais de ferro e zinco, etc.<br />

O Brasil instituiu recentemente a fortificação da<br />

farinha de trigo com o ácido fólico para a prevenção<br />

das anormalidades de formação do tubo<br />

neural durante o período gestacional. Tal programa,<br />

entretanto, encontra-se em fase inicial e<br />

ainda sem avaliação dos seus resultados.<br />

Para finalizar, deve ser lembrada a importância<br />

do permanente estímulo ao aleitamento materno<br />

na prevenção da ocorrência das várias deficiências<br />

nutricionais observadas nas populações<br />

das crianças mais novas. É fundamental que<br />

todos os esforços sejam oferecidos às mães para<br />

a manutenção do aleitamento materno nos<br />

primeiros dois anos de vida e que na sua eventual<br />

falta, seja garantida às crianças a oferta<br />

de uma alimentação alternativa, segura e completa<br />

nutricionalmente, seja pela utilização de<br />

fórmulas comerciais completas (líquidas e sólidas)<br />

já disponíveis ou de políticas públicas de<br />

oferta de alimentos fortificados.<br />

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48<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes e de macronutrientes<br />

Educação Nutricional<br />

MARIA MARLENE DE SOUZA PIRES<br />

A alimentação tem sido ao longo da história<br />

uma constante nas preocupações do homem e<br />

o desenvolvimento das civilizações tem estado<br />

intimamente ligados à forma como o indivíduo<br />

se alimenta. O ato de comer, além de<br />

satisfazer necessidades biológicas e energéticas<br />

inerentes ao bom funcionamento do nosso<br />

organismo, é também fonte de prazer, de socialização<br />

e de transmissão de cultura. No<br />

entanto, quando não adequadamente utilizado<br />

de acordo com as necessidades dos indivíduos,<br />

torna-se responsável por uma série de<br />

enfermidades e agravos. Portanto é preciso<br />

saber eleger os alimentos em qualidade e quantidade<br />

adequadas às necessidades diárias, ao<br />

longo das diferentes fases da vida.<br />

Os estudos têm mostrado o aumento das enfermidades<br />

crônicas responsáveis por doenças e<br />

mortalidade prematura (obesidade, diabetes,<br />

doenças cardiovasculares, osteoporose entre<br />

outras) e que muitas dessas estão diretamente<br />

relacionadas com a prática alimentar. Por outro<br />

lado, embora uma parte da população tenha<br />

acesso a bens alimentares básicos, persistem<br />

ainda, em nosso país, problemas de carência<br />

alimentar. Somado a esse quadro, temos ainda<br />

o erro alimentar associado aos “fast food” que<br />

se propagam no país.<br />

O Brasil e diversos outros países estão<br />

vivenciando nos últimos vinte anos uma rápida<br />

transição demográfica, epidemiológica e<br />

nutricional. Ainda que as características e os<br />

estágios de desenvolvimento da transição se<br />

apresentem com particularidades próprias nos<br />

diferentes países da América Latina, há um<br />

denominador único, grave e importante: o aumento<br />

da prevalência de obesidade. Dentro<br />

desse contexto, a obesidade se consolidou como<br />

agravo nutricional associado a uma alta incidência<br />

de doenças cardiovasculares, câncer e<br />

diabetes, influenciando desta maneira, no perfil<br />

de morbi-mortalidade da população do nosso<br />

país. No entanto, ainda há que se ratificar a<br />

presença da anemia e da desnutrição, problemas<br />

esses não resolvidos, constituindo-se assim<br />

uma tríade de distúrbios nutricionais que<br />

exige uma ação imediata.<br />

Essa tríade é fator de risco de enorme importância<br />

para as principais causas de mortalidade,<br />

morbidade e incapacitação no país.<br />

Há que se registrar, no entanto, que é cada<br />

vez maior a consciência sobre a importância<br />

da qualidade de vida, e que o foco central<br />

tem que estar na promoção da saúde e prevenção<br />

de agravos.<br />

Embora as evidências empíricas disponíveis ainda<br />

não possam esclarecer quais as melhores<br />

metas para o combate dessas enfermidades,<br />

dados de pesquisa nos mostram que países em<br />

desenvolvimento apresentam tendências simultâneas<br />

de aumento do sedentarismo e deterioração<br />

dos padrões alimentares. Esses fatos indicam<br />

que ambos os problemas devam ser combatidos<br />

eficazmente e ao mesmo tempo. Portanto,<br />

partindo da premissa que o foco é promoção<br />

da saúde e prevenção de agravos, a ação<br />

deveria se centralizar na promoção de estilos<br />

de vida saudáveis, ou seja, abordar educação<br />

nutricional em conjunto com a atividade física<br />

tendo em vista que uma depende da outra para<br />

gerar uma resposta satisfatória.<br />

Sabe-se que uma alimentação saudável durante<br />

a infância é essencial para permitir um adequado<br />

crescimento/desenvolvimento e prevenir<br />

uma série de problemas de saúde ligados à<br />

alimentação, tais como; anemia, atraso de crescimento,<br />

desnutrição, obesidade, cárie dentária<br />

entre outros, ratificando dessa forma a importância<br />

da educação nutricional. Dados de investigação<br />

sugerem que as crianças não estão dotadas<br />

de uma capacidade inata para escolher<br />

alimentos em função do seu valor nutricional,<br />

pelo contrário, os seus hábitos alimentares são<br />

aprendidos por meio da experiência, da observação<br />

e da educação e que muitos dos nossos<br />

hábitos alimentares são condicionados desde os<br />

primeiros anos de vida.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 49

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes e de macronutrientes<br />

O papel da família na alimentação e na educação<br />

alimentar das crianças e jovens é, portanto,<br />

inquestionável. No entanto, além da família, a<br />

escola e, em especial, o jardim de infância assumem<br />

uma particular importância, na medida<br />

em que podem oferecer um contexto de aprendizagem<br />

formal sobre esta e outras matérias,<br />

complementando o papel familiar.<br />

O hábito alimentar adequado está intimamente<br />

ligado ao desenvolvimento neuropsicomotor<br />

(DNPM). Sabe-se que o instinto da fome presente<br />

no recém-nascido vai ser a base para a construção<br />

de uma sensação mais elaborada que<br />

requer participação cortical: o apetite. A criança<br />

ao longo do seu crescimento e DNPM modulará<br />

sua conduta alimentar e a dupla vertente<br />

de nutrição e prazer tendo como base suas<br />

experiências gratificantes ou não. A incorporação<br />

de um padrão de conduta exige uma soma<br />

de experiências que requer uma maturação<br />

neuropsíquica prévia. Como em outros campos<br />

da aprendizagem a criança vai construir sua<br />

conduta alimentar mediante condicionamentos<br />

clássicos, operantes ou de gratificação e o hábito<br />

ou cultura familiar.<br />

Desde o nascimento a criança tem presente os<br />

sentidos que vão intervir na aprendizagem de<br />

sua alimentação: olfato, paladar, tato, audição<br />

e visão. Os reflexos primitivos também têm igual<br />

importância nessa fase. À medida que se matura<br />

sua participação é cada vez mais ativa. Sua<br />

aprendizagem se constrói tendo como base o<br />

DNPM, onde se observam etapas bem diferenciadas<br />

de acordo com sua maturação. Portanto,<br />

é a partir daí que se deve construir o processo<br />

de ensino-aprendizagem onde mãe-filho e família-filho<br />

possam construir um estilo de vida<br />

saudável.<br />

Durante a fase de alimentação láctea exclusiva<br />

o lactente vai participar de sua nutrição elegendo<br />

a quantidade e o ritmo do alimento. É muito<br />

importante nesta fase que a alimentação seja<br />

exclusivamente de leite materno até os seis<br />

meses de idade, dado a importância desse nutriente<br />

para o adequado crescimento e DNPM,<br />

bem como para estabelecer bases para uma<br />

alimentação saudável.<br />

50<br />

A etapa de introdução dos alimentos complementares,<br />

igualmente importante para a construção<br />

de uma adequada educação nutricional,<br />

prioriza o leite materno. Nessa etapa, onde o<br />

leite materno se mantém junto a introdução de<br />

novos alimentos, a criança amplia sua participação.<br />

A eleição dos alimentos está na dependência<br />

da evolução maturativa da criança e dos<br />

requerimentos nutricionais necessários a cada<br />

fase do crescimento e DNPM. Respeitar ambos<br />

parece ser o mais adequado para a educação<br />

dos hábitos alimentares. Quando se fala em<br />

educação nutricional há que se reportar ao<br />

período pré-natal, seguido aos períodos que vão<br />

envolver o lactente, pré-escolar, escolar, adolescência<br />

e participação da família e comunidade<br />

escolar. A escola, em especial o jardim de infância,<br />

assumem uma particular importância, na<br />

medida em que podem oferecer um contexto<br />

de aprendizagem formal complementando o<br />

papel familiar.<br />

Portanto, a participação da escola no processo<br />

de educação nutricional é fundamental, tendo<br />

em vista estudos que mostram que um programa<br />

de saúde escolar efetivo é o investimento<br />

de custo-benefício mais eficaz que um país pode<br />

fazer para melhorar, simultaneamente, a educação<br />

e a saúde. Outra forma de atuação da<br />

escola em relação à educação nutricional e a<br />

nutrição é nas situações de desagregação familiar,<br />

ou carência econômica grave, onde a escola<br />

é, por vezes, o principal local para a aprendizagem<br />

de princípios e de comportamentos<br />

alimentares saudáveis, bem como para o suprir<br />

de algumas carências alimentares.<br />

Vários programas têm sido desenvolvidos abordando<br />

a educação nutricional ou hábito de vida<br />

saudável. A Organização Mundial da Saúde lançou<br />

em 2002 a “Estratégia Mundial, Alimentação<br />

Saudável, Atividade Física e Saúde” priorizando o<br />

incentivo ao consumo de legumes, verduras e<br />

frutas; reforço do papel da escola, considerada<br />

como espaço de promoção de hábitos saudáveis,<br />

na promoção da alimentação saudável e definição<br />

de ações reguladoras. Alguns estados aderem<br />

utilizando outras estratégias como, por exemplo,<br />

em Santa Catarina com a implantação da lei das<br />

cantinas que proíbe a venda de guloseimas e<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes e de macronutrientes<br />

refrigerantes nas cantinas de escolas públicas e<br />

particulares do ciclo básico e as obriga a<br />

disponibilizar pelo menos dois tipos de frutas da<br />

estação. Outros estados seguem linhas de ações<br />

similares. Em maio de 2006 o Ministério da Saúde<br />

institui as diretrizes para a Promoção da Alimentação<br />

Saudável nas Escolas de educação infantil,<br />

fundamental e nível médio das redes públicas<br />

e privadas, em âmbito nacional, onde reconhece<br />

que a alimentação saudável deve ser<br />

entendida como direito humano, compreendendo<br />

um padrão alimentar adequado às necessidades<br />

biológicas, sociais e culturais dos indivíduos,<br />

de acordo com as fases do curso da vida e com<br />

base em práticas alimentares que assumam os<br />

significados sócio-culturais dos alimentos. Mesmo<br />

frente a essas ações, ainda não se conseguiu<br />

uma resposta satisfatória.<br />

A American Dietetic Association (ADA), assume a<br />

posição de que intervenções pediátricas requerem<br />

uma combinação de programas apoiados<br />

na família e na escola que incluem: a promoção<br />

de atividade física, treinamento de pais,<br />

aconselhamento comportamental, educação<br />

nutricional e desenvolvimento de programas e<br />

políticas, para a promoção eficaz de hábitos<br />

alimentares saudáveis e aumento da atividade<br />

física para todas as crianças e adolescentes independentemente<br />

do seu peso.<br />

Concluindo, estudos têm mostrado que a quantidade<br />

de alimentos que se deve ingerir, depende<br />

das necessidades energéticas de cada indivíduo<br />

e de um balanço entre aquilo que se perde<br />

ou elimina por diversos mecanismos e aquilo<br />

que se ingere, bem como da faixa etária e atividade<br />

física. Daí a importância de se agrupar<br />

educação nutricional à atividade física. Dentro<br />

da educação nutricional se busca estratégias<br />

para que o indivíduo aprenda que alimentação<br />

saudável requer a escolha de alimentos seguros,<br />

do ponto de vista da sua qualidade e higiene,<br />

e diversificados, de forma a satisfazer todas<br />

as necessidades de nutrimentos essenciais.<br />

Os constituintes dos alimentos, ou seja, os nutrientes<br />

(carboidratos, proteínas, gorduras, vitaminas,<br />

sais minerais, fibras alimentares e água)<br />

têm como objetivo desempenhar três funções<br />

principais: função energética, função plástica ou<br />

reparadora e função reguladora. Só dessa forma<br />

o processo da alimentação cumpre sua função<br />

que é importante ao longo de toda a vida,<br />

particularmente em determinados períodos,<br />

como a infância e a adolescência, a gravidez ou<br />

a terceira idade.<br />

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64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 51

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Suplementação<br />

Nutricional -<br />

Medicamentosa<br />

LUIZ ANDERSON LOPES<br />

O termo necessidades nutricionais define a<br />

quantidade de macro e micronutrientes que um<br />

indivíduo sadio deve ingerir, por meio dos alimentos,<br />

para que possa satisfazer suas necessidades<br />

basais e também prevenir os sinais e sintomas<br />

decorrentes de possíveis deficiências.<br />

Deste modo, as necessidades nutricionais modificam<br />

em decorrência das fases do crescimento,<br />

das características do ambiente no qual o indivíduo<br />

está inserido, do tipo e intensidade de<br />

atividade física que se expõem e de características<br />

próprias como a presença de doença ou<br />

características fisiológicas que venham criar<br />

demanda específica.<br />

Com base nestes dados foram definidas as recomendações<br />

nutricionais (Recommended Dietary<br />

Allowances - RDA - 1974) que visavam estabelecer<br />

as quantidades de nutrientes essenciais a<br />

serem ingeridos, com base em dados coletados<br />

cientificamente, e considerados adequados para<br />

atender as necessidades nutricionais de praticamente<br />

todos os indivíduos saudáveis.<br />

52<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes e de macronutrientes<br />

A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição<br />

(SBAN) procurou adaptar as recomendações, descritas<br />

para a época, para a população brasileira<br />

em meados de 1990.<br />

Já no ano de 1997, em trabalhos coordenados<br />

pelo Institute of Medicine / Food and Nutrition<br />

Board, procura-se definir consenso sobre as<br />

quantidades a serem consideradas como referência<br />

para a ingestão diária de nutrientes<br />

(Dietary Reference Intakes - DRI) e utilizadas no<br />

planejamento e avaliação dietética de populações<br />

saudáveis. Estes valores definidos para<br />

a Ingestão Dietética de Referência - IDR (DRI)<br />

devem substituir as recomendações nutricionais<br />

descritas anteriormente a esta publicação.<br />

As quantidades estimadas com base na Ingestão<br />

Dietética de Referência (IDRs) Incluem quatro indicadores<br />

definidos na própria metodologia, que<br />

procuram ajustar a referência de consumo alimentar<br />

a situações diferenciadas e assim ajudar<br />

no planejamento e avaliação dietética; são estes:<br />

- Necessidade Média Estimada (Estimated Average<br />

Requirement - EAR) - quantidade estimada como<br />

suficiente para atender as necessidades<br />

nutricionais definidas por um determinado indicador<br />

que considera cinqüenta por cento dos<br />

indivíduos (de acordo com a fase de crescimento<br />

e o gênero) de uma população saudável. - Quantidade<br />

Diária Recomendada (Recommended<br />

Dietary Allowances - RDA) - representa a ingestão<br />

média diária suficiente para atender as necessidades<br />

nutricionais (segundo um indicador específico<br />

de adequação) de quase todos os indivíduos<br />

(entre noventa e sete e noventa e oito por<br />

cento destes) de uma população saudável, segundo<br />

o gênero e fase da vida. Para o cálculo da<br />

Quantidade Diária Recomendada, quando o nutriente<br />

considerado tem curva normal de distribuição,<br />

soma-se o valor correspondente a dois<br />

desvios padrão à Necessidade Média Estimada;<br />

para os nutrientes tais como o Ferro, a Quantidade<br />

Diária Recomendada corresponde aos valores<br />

entre os percentis noventa e sete e noventa e<br />

oito da distribuição das recomendações. - Ingestão<br />

Adequada (Adequate Intake - AI) - representa a<br />

quantidade recomendada para a ingestão de determinado<br />

nutriente baseada em dados observados<br />

ou experimentalmente definidos, referente<br />

ao consumo de um determinado grupo de indivíduos<br />

saudáveis para os quais admite-se serem<br />

adequados. - Nível de Ingestão Máxima Tolerável<br />

- (Tolerable Upper Intake Levels - UL) - representa<br />

as quantidades mais elevadas para o consumo<br />

diário de determinado nutriente sem que possa<br />

ser definido efeitos adversos para a saúde de<br />

quase todos os indivíduos de uma população.<br />

A ingestão alimentar de quantidades acima das<br />

definidas pelas “ULs”, representa, potencialmente,<br />

aumento dos riscos de reações adversas.<br />

De acordo com estes novos indicadores procura-se<br />

estimar, com maior acurácia, as necessidades<br />

de um determinado nutriente, para uma<br />

determinada população, evitando assim a possibilidade<br />

de efeitos adversos.<br />

Quando médicos ou nutricionista avaliam o<br />

estado nutricional de um indivíduo, são consideradas<br />

as informações referentes ao consumo<br />

alimentar que serão consideradas em<br />

conjunto com aspectos clínicos, laboratoriais e<br />

antropométricos.<br />

O consumo alimentar pode ser avaliado quanto<br />

a qualidade (comparando-se os alimentos consumidos<br />

com os descritos pela pirâmide alimentar)<br />

ou quantitativamente (comparando-se as<br />

quantidades e os alimentos consumidos que<br />

foram descritos por meio de um registro alimentar<br />

ou de um questionário recordatório).<br />

Chama-se a atenção para o rigor necessário<br />

durante a coleta dos dados, bem como a necessidade<br />

de adequada seleção das tabelas a<br />

serem utilizadas para a análise do consumo e<br />

para a correta interpretação dos resultados.<br />

Nos casos em que podemos estudar adequadamente<br />

as necessidades, as recomendações e as<br />

características individuais a orientação nutricional<br />

apresenta variações discretas mas com importantes<br />

implicações para os indivíduos.<br />

Pode-se, então, imaginar o potencial erro quando<br />

a alimentação dos indivíduos sofre interferência<br />

de concepções culturais, modismos, hábitos<br />

ou expectativas alimentares dos familiares,<br />

muitas vezes associadas ao acesso a informações<br />

científicas distorcidas, com conseqüências mais<br />

ou menos desfavoráveis.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 53

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes e de macronutrientes<br />

A prescrição de suplementos medicamentosos é<br />

solicitado em potencialmente todas as consultas<br />

pediátricas, partindo-se da premissa de que<br />

mais é melhor ou associada a queixa: “- meu<br />

filho não come nada doutor.”<br />

Com estes relatos, familiares acreditam que o<br />

menor está sendo privado de nutrientes importantes<br />

para o seu crescimento e desenvolvimento<br />

e passam a considerar a alternativa da<br />

“suplementação medicamentosa” como forma<br />

de corrigir o erro alimentar.<br />

Muitas vezes, o acompanhamento sistemático<br />

dos dados antropométricos do indivíduo em<br />

questão revelam evolução adequada ou até<br />

mesmo algum excesso de crescimento; ao analisar<br />

o consumo alimentar pode-se notar distúrbio<br />

nutricional definido pela inexistência de<br />

horários, troca dos alimentos em cada refeição<br />

e o consumo exagerado de alimentos industrializados,<br />

de alto teor energético, por exemplo.<br />

Para o Pediatra estas questões representam<br />

desafio maior pois, além convencer o seu cliente<br />

da necessidade de mudanças (especialmente<br />

escolares e adolescentes) deverá motivar os familiares<br />

para que estes possam acompanhar e<br />

aderir às orientações necessárias e, de modo<br />

adequado, situar a indicação ou a necessidade<br />

do suplemento solicitado.<br />

De maneira bem simples, os clientes e seus<br />

familiares deverão ser orientados em como interpretar<br />

os dados definidos pelas tabelas, de<br />

forma a habilitá-los a interpretar e adequar suas<br />

próprias preferências alimentares.<br />

Uma vez corrigida a alimentação o uso de suplementos<br />

medicamentosos torna-se desnecessário.<br />

Contudo, em determinadas circunstâncias, muitas<br />

vezes associadas a modificações ambientais,<br />

doenças ou condições orgânicas específicas, a<br />

suplementação medicamentosa esta indicada.<br />

Segundo as recomendações para a alimentação<br />

do lactente descritas no Manual de Alimentação<br />

da Sociedade Brasileira de Pediatria, a<br />

suplementação medicamentosa esta indicada<br />

para os seguintes nutrientes:<br />

A suplementação medicamentosa com vitamina<br />

A esta indicada pelo Ministério da Saúde<br />

para áreas de alta prevalência de deficiência<br />

desta vitamina; por ser lipossolúvel, espera-se<br />

que a mesma possa ser acumulada e<br />

formar depósitos, o que implica em doses<br />

mais elevadas a serem administradas em<br />

períodos mais longos (cada 4 ou 6 meses) de<br />

acordo com a idade (Tabela 1). Deste modo,<br />

segundo o Departamento de Nutrologia da<br />

SBP, recomenda-se:<br />

Tabela 1 - Suplementação de vitamina A (UI), segundo a idade, a dose<br />

e o intervalo de administração.<br />

Idade Periodicidade Recomendação<br />

lactentes até seis meses quatro a seis meses 50.000 UI / dose<br />

lactentes de seis a doze meses quatro a seis meses 100.000 UI / dose<br />

lactentes de doze a setenta e dois meses. quatro a seis meses 200.000 UI / dose<br />

A vitamina D tem sido discutida quanto a necessidade<br />

de suplementação em regiões de adequada<br />

insolação, desde que o indivíduo seja adequadamente<br />

exposto a radiação solar (tempo e<br />

horários adequados). Deste modo, o Departamento<br />

de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria<br />

não recomenda a suplementação de<br />

54<br />

lactentes em aleitamento materno exclusivo com<br />

exposição regular ao sol ou aqueles recebendo,<br />

no mínimo, quinhentos mililitros de fórmula<br />

infantil. Para os demais lactentes, preconiza-se a<br />

dose diária de 200UI, até os 18 meses de vida.<br />

(Fatores de risco para deficiência de vitamina D:<br />

Restrição materna durante o período gestacional,<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes e de macronutrientes<br />

elevada altitude, áreas urbanas com alta concentração<br />

de prédios; alta concentração de poluentes<br />

na atmosfera; uso de bloqueadores solares, uso<br />

de anticonvulsivantes). Recomenda-se a exposição<br />

solar por até oito minutos por dia (trinta<br />

minutos por semana), após a segunda semana<br />

de vida e com o lactente apenas de fraldas (recomenda-se<br />

frisar o cuidado com a intensidade<br />

solar em cada região e o horário de exposição),<br />

ou até por cento e vinte minutos por semana,<br />

quando a exposição solar for parcial (áreas do<br />

corpo cobertas por roupas - apenas face e mãos<br />

expostas). Não esquecer de recomendar o uso de<br />

proteção ocular.<br />

Devido a maior prevalência de anemia<br />

carencial ferropriva em nosso meio, medidas<br />

de prevenção (tabela 2) e de tratamento da<br />

doença são amplamente discutidos mas, infelizmente,<br />

nem sempre contemplados na prática<br />

pediátrica. Desta forma pode-se encontrar<br />

lactentes que não estão recebendo as doses<br />

preventivas preconizadas e outros que, após<br />

tratamento de doença acometendo outros<br />

sistemas, mesmo com o diagnóstico da carência<br />

de ferro demonstrada por meio de exame<br />

laboratorial, segue o período de recuperação<br />

sem que a anemia receba o adequado tratamento.<br />

Tabela 2 - Recomendações de ferro elementar (mg) para lactentes, segundo as condições de<br />

nascimento e o tipo de alimentação. Recém-nascido nascido a termo (RNT); Recém-nascidos<br />

prematuros (RPT); Recém-nascidos de peso adequado (PA); Recém-nascidos de baixo peso (BP).<br />

Nascimento e Alimentação Idade de início Recomendação<br />

RNT, PA, em aleitamento nascimento até os seis meses não recomendado<br />

exclusivo.<br />

RNT, PA, em aleitamento a partir dos seis meses 1 mg/kg/dia até os dois<br />

exclusivo. ou a introdução de alimentos anos de idade<br />

complementares.<br />

RNT, PA, recebendo fórmula nascimento até os seis não recomendado<br />

e após os seis meses, segundo meses e após se consumo<br />

o volume consumido. > 500ml/dia de fórmula.<br />

RNT, BP, e RPT a partir do trigésimo 2 mg/kg/dia durante<br />

dia de vida<br />

o primeiro ano de vida<br />

e 1 mg/kg/di<br />

A vitamina K esta indicada para todos os recém-nascidos,<br />

na dose de 0,5 a 1,0 mg, por via<br />

intramuscular, com o objetivo de prevenir a<br />

doença hemorrágica.<br />

Em recém-nascidos prematuros, em função do<br />

ritmo de crescimento físico, especialmente o do<br />

sistema nervoso central, atenção especial tem<br />

sido dada a alimentação durante esta fase, principalmente<br />

entre os extremos. Aliada a maior<br />

necessidade nutricional, existe as condições específicas<br />

do sistema digestório que estabelece<br />

limites rígidos para a suplementação, ressaltando<br />

a influência positiva do uso do colostro ou<br />

do leite materno no que refere a maturação da<br />

mucosa e das funções digestórias.<br />

A nutrição enteral mínima não apresenta consenso<br />

quanto as suas diretrizes (início, manejo,<br />

composição); existe contudo, rotinas que são<br />

dependentes das condições gerais de cada RN e<br />

da capacidade digestória de cada um (características<br />

impossíveis de serem adequadamente<br />

abordadas neste texto). O leite materno é ade-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 55

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes e de macronutrientes<br />

quado no que diz respeito aos aspectos<br />

imunológicos, neurológicos, de promoção do<br />

vínculo mãe-filho, mas pode não ser suficiente<br />

para atender às necessidades nutricionais de<br />

prematuros com menos de 1000 g de peso de<br />

nascimento (3,5 a 4 g/kg/dia de proteínas) ou<br />

mais de 1000 g de peso de nascimento (3,0 a<br />

3,6 g/kg/dia de proteínas), o que pode implicar<br />

na indicação de suplementos alimentares especiais<br />

que contemplem as necessidades de cálcio<br />

e fósforo e demais nutrientes, que estarão aumentadas<br />

em função do maior ritmo de crescimento<br />

esperado e das limitações apresentadas.<br />

Lactentes com intolerâncias alimentares específicas<br />

(alergia ao leite de vaca, doença celíaca,<br />

entre outras), devem ser avaliados e acompanhados<br />

com vistas a definição da necessidade<br />

de suplementação específica.<br />

Para crianças maiores de dois anos, os erros alimentares<br />

são as causas mais comuns de carências<br />

nutricionais e podem, a longo prazo, vir a<br />

comprometer o crescimento pôndero-estatural,<br />

antes que sinais clínicos possam ser diagnosticados.<br />

Nestas situações, quando o tempo estimado<br />

para a efetivação das correções necessárias for<br />

prolongado e após diagnóstico nutricional confirmando<br />

as carências mais importantes, pode-se<br />

admitir o uso de suplementos medicamentosos<br />

com o objetivo de diminuir as repercussões das<br />

carências sobre a saúde do indivíduo. Nestes<br />

casos, temos orientado a correção dos valores<br />

recomendados objetivando atingir cinqüenta por<br />

cento por via medicamentosa e o restante pela<br />

correção alimentar.<br />

Durante a fase escolar, erros alimentares são<br />

atribuídos ao consumo inadequado de alimentos,<br />

desencadeado pelas preferências alimentares<br />

e a interferência do horário escolar sobre a<br />

alimentação. Embora com manifestações menos<br />

freqüentes, as carências nutricionais devem<br />

ser suspeitadas e orientadas adequadamente.<br />

Alguns trabalhos têm referido melhora do desempenho<br />

escolar e acadêmico de indivíduos<br />

que foram suplementados com vitaminas e sais<br />

minerais, mas os resultados são controversos<br />

quando comparados com as medidas de orientação<br />

nutricional que acompanharam a<br />

56<br />

suplementação descrita. Atribui-se maior valor<br />

às orientações e preocupação com os hábitos<br />

alimentares saudáveis do que com as quantidades<br />

dos nutrientes administrados.<br />

Comportamento particular tem sido encontrado<br />

entre adolescentes, com relação ao estado<br />

nutricional do ferro e do cálcio. Caracterizado pelo<br />

crescimento acelerado e pelas modificações corporais<br />

próprias do gênero, ou impostas pelo<br />

modelo corporal definido pela sociedade, estas<br />

carências podem comprometer a saúde como um<br />

todo ou aspectos específicos como a formação<br />

óssea, que mantém relação com doenças da<br />

maturidade (Osteopenia e Osteoporose). Nesta<br />

fase do crescimento a orientação alimentar deve<br />

preceder o uso de suplementos medicamentosos<br />

e respeitar as recomendações.<br />

Entre crianças e adolescentes a prática de atividade<br />

física irá modular as necessidades na<br />

dependência da intensidade e freqüência dos<br />

exercícios, e devem ser adequados segundo o<br />

gênero, o peso, a estatura. É consenso que a<br />

suplementação medicamentosa deve ser efetuada<br />

apenas nos casos em que a ingestão alimentar<br />

for menor do que a definida para o<br />

atleta. Os suplementos de vitaminas e sais minerais<br />

não são recomendados de modo rotineiro;<br />

outros nutrientes tais como os aminoácidos<br />

de cadeia ramificada não tiveram efeitos positivos<br />

confirmados e o uso abusivo e não controlado<br />

pode desencadear hiperamonemia e<br />

sobrecarga renal e hepática. O uso de soluções<br />

hidratantes contendo carboidratos estão<br />

indicadas em fases específicas do treinamento<br />

e nos períodos que antecedem e após as<br />

provas/competições, para atletas de alto desempenho.<br />

Para os demais, a correta orientação<br />

alimentar é suficiente para atingir as recomendações<br />

nutricionais.<br />

Quanto a indicação de suplementos medicamentosos<br />

para a prevenção de doenças do adulto,<br />

os resultados do uso de vitaminas, sais minerais,<br />

macronutrientes ou outros compostos,<br />

têm mostrado resultados duvidosos quanto a<br />

eficiência, ou mesmo inadequados quando<br />

observados os resultados de estudos de longa<br />

duração.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes e de macronutrientes<br />

Com base no descrito, os suplementos medicamentosos<br />

variam em composição e representam<br />

grande fração dos medicamentos<br />

disponíveis; são solicitados com muita freqüência<br />

durante as consultas pediátricas e devem<br />

ser indicados em situações especiais e de<br />

modo a contemplar as orientações alimentares<br />

preconizadas.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

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Manole Ltda. São Paulo. Brasil.<br />

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Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira<br />

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e Recomendações de Nutrientes. In: Cuppari L.<br />

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Paulo - Brasil.<br />

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Júnior DC. Tratado de Pediatria (coord). 1 a ed. 2007,<br />

pág: 1485-1493 - Editora Manole Ltda. São Paulo.<br />

Brasil.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 57

Combatendo a fome oculta: deficiência de micronutrientes e de macronutrientes<br />

58<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Deficiência de ferro<br />

Dados Epidemiológicos,<br />

Causas Principais<br />

e Mecanismos<br />

Fisiopatológicos<br />

Envolvidos<br />

ROCKSANE DE CARVALHO NORTON<br />

Dados epidemiológicos<br />

A pobreza e as suas conseqüências sociais,<br />

nutricionais e sobre o processo saúde-doença<br />

impedem que aproximadamente 200 milhões<br />

de crianças dos países em desenvolvimento alcancem<br />

seu pleno potencial. Quando são consideradas<br />

as crianças de até cinco anos de idade<br />

quatro fatores de risco são mais significativos:<br />

desnutrição, baixa estimulação cognitiva, deficiência<br />

de iodo e deficiência de ferro. 1<br />

A deficiência de ferro, na atualidade, é a principal<br />

carência nutricional no mundo, acometendo<br />

perto de um terço da população geral. 2 A<br />

anemia, fase mais avançada da carência de ferro,<br />

acomete aproximadamente 42% das crianças<br />

dos países em desenvolvimento e 17% das<br />

crianças dos países industrializados. 3 Conforme<br />

proposta da OMS, pode ser classificada como<br />

problema de saúde pública de grave, média ou<br />

leve intensidade dependendo das taxas de<br />

prevalência da região (quadro 1).<br />

Quadro 1: Classificação da anemia como problema de saúde pública, conforme a prevalência. 4<br />

Significado do problema<br />

Prevalência<br />

Grave ≥ 40%<br />

Moderado 20% – 39,9%<br />

Leve 5% – 19,9%<br />

Sem significado ≤ 4,9%<br />

Na Ásia e na África concentram-se as maiores<br />

taxas de prevalência de anemia ferropriva, conforme<br />

dados do UNICEF (2004). Na Índia, por<br />

exemplo, entre crianças de até cinco anos de<br />

idade, a prevalência é de 75%. Os outros países<br />

do mundo com índices tão alarmantes de<br />

prevalência estão localizados no continente<br />

africano, entre eles Guiné-Bissau e Moçambique. 5<br />

Embora com taxas menos elevadas, o problema<br />

não é menor na América Latina, onde as cifras<br />

de prevalência de anemia por deficiência de ferro<br />

chegam a 30% entre crianças pré-escolares. 3<br />

No Brasil estima-se que a anemia carencial<br />

ferropriva acometa até 50% da população<br />

com menos de cinco anos de idade. Estudo de<br />

tendência secular evidenciou aumento do número<br />

de crianças acometidas nas três últimas<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 59

Deficiência de ferro<br />

décadas: 22% em 1974, 35% em 1984 e 46%<br />

no ano 2000. 6<br />

Os países do primeiro mundo, ao contrário,<br />

apresentam redução das taxas de prevalência<br />

ao longo dos anos. Dados do National Health<br />

and Nutrition Survey (NHANES) revelam taxas<br />

de 7% para deficiência de ferro para crianças<br />

de até dois anos de idade, com maiores índices<br />

detectados em mulheres férteis (9-16%) 7 ,<br />

muito aquém dos objetivos traçados pela<br />

proposta Health People 2010 de taxas inferiores<br />

a 5% para lactentes e 7% para mulheres<br />

férteis, mas bem melhores que os níveis detectados<br />

nos países pobres. 8 No Reino Unido<br />

estudos demonstram taxas de anemia de<br />

12% para crianças de 1 a 2 anos de idade, mas<br />

dessas apenas 3,4% de etiologia ferropriva. 2<br />

Populações de origem latina e africana<br />

e comunidades de imigrantes asiáticos e<br />

caucasianos têm taxas de prevalência de<br />

anemia mais elevadas (19-22% e 18-27%, respectivamente)<br />

quando comparadas às taxas<br />

encontradas nas populações brancas, americana<br />

e inglesa, o que revela a associação entre<br />

condições socioeconômicas e a má nutrição<br />

relativa ao ferro. 7<br />

Segundo Zlotkin 5 é tempo de agir no controle<br />

da anemia ferropriva nos países em desenvolvimento,<br />

uma vez que os dados epidemiológicos<br />

são consistentes e as estratégias conhecidas,<br />

viáveis e disponíveis. Portanto, é tempo de transformação<br />

do conhecimento em ações preventivas<br />

e curativas abrangentes. Essas medidas incluem<br />

incentivo ao aleitamento materno exclusivo<br />

até o sexto mês, controle de infecções e<br />

dos parasitas intestinais, uso de alimentos<br />

complementares ricos em ferro, fortificação de<br />

alimentos e suplementação medicamentosa.<br />

Resultados dos países ricos comprovam que<br />

melhores condições de vida, aliadas às estratégias<br />

de fortificação de alimentos, contribuíram,<br />

se não para a resolução definitiva do problema,<br />

para a efetiva redução das taxas de prevalência<br />

de anemia. Além dessas medidas, a Academia<br />

Americana de Pediatria recomenda screening<br />

para a anemia em crianças com maior risco<br />

entre os nove e os 12 meses de idade e entre<br />

um e cinco anos. 9<br />

60<br />

Causas principais e mecanismos<br />

fisiopatológicos envolvidos<br />

O ferro, mineral amplamente distribuído na<br />

natureza, é parte integrante de vários compostos<br />

entre os quais: hemoglobina, mioglobina,<br />

citocromos, catalase e peroxidade, responsáveis<br />

pelo transporte de oxigênio aos tecidos, mecanismos<br />

de neurotransmissão, síntese de DNA,<br />

metabolismo de catecolaminas. É transportado<br />

pela transferrina e armazenado na forma de<br />

ferritina, principalmente no fígado. Grande<br />

parte do ferro necessário ao indivíduo adulto<br />

resulta da reciclagem resultante da destruição<br />

das hemácias (95%). Nas crianças a menor contribuição<br />

do processo de reciclagem do ferro<br />

das hemácias aliada às maiores necessidades<br />

impostas pelo ritmo acelerado de crescimento,<br />

explica a grande importância da dieta para essa<br />

faixa etária.<br />

A absorção do ferro da dieta ocorre principalmente<br />

no jejuno, correspondendo a 5 a 10% da<br />

quantidade ingerida em condições adequadas<br />

de homeostase. Em estados de repleção há redução<br />

da absorção e nos estados de carência,<br />

aumento da absorção do ferro ingerido. A absorção<br />

dos compostos de ferro heme, de<br />

origem animal, é mais eficaz do que a de compostos<br />

não-heme, de origem vegetal, sendo,<br />

nesse caso, condicionada pela composição total<br />

da dieta: maior em presença de vitamina C e<br />

ferro heme das carnes e menor em presença de<br />

fatores inibidores como cálcio, fibras, café, chás. 8<br />

A deficiência de ferro resulta da combinação de<br />

fatores relacionados às necessidades e à disponibilidade:<br />

de um lado a oferta de alimentos<br />

contendo ferro em quantidade e qualidade<br />

adequadas e de outro as necessidades impostas<br />

por cada fase da vida e pela concomitância de<br />

agravos. 10<br />

No lactente as necessidades nutricionais de ferro<br />

aumentam aproximadamente 0,1mg/kg/dia<br />

após o sexto mês de vida em virtude da expansão<br />

de massa sangüínea e depleção das<br />

reservas hepáticas fetais. Nesta fase há maior<br />

necessidade de ferro exógeno do que em qualquer<br />

outro período da vida. O leite humano<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Deficiência de ferro<br />

contém baixo teor de ferro (0,6 mg/L), mas de<br />

grande biodisponibilidade, o que garante aporte<br />

adequado de ferro nos primeiros quatro a seis<br />

meses de vida. Entretanto, o aleitamento natural<br />

prolongado pode predispor à deficiência de<br />

ferro e, conseqüentemente, à anemia ferropriva.<br />

O uso de leite de vaca, não modificado, tem<br />

sido associado a risco aumentado de desenvolvimento<br />

de anemia ferropriva em lactentes<br />

de até dois anos de idade. Resultados do<br />

Euro Growth Study revelaram que para cada mês<br />

de uso de leite de vaca há redução média de<br />

2g/dL nos níveis de hemoglobina de lactentes. 2<br />

A introdução de alimentos ricos em ferro e a<br />

utilização de leites e cereais fortificados após o<br />

início do desmame constituem formas adequadas<br />

de prevenir a carência nutricional de ferro.<br />

O processo de crescimento na adolescência,<br />

caracterizado por grande aumento de massa<br />

muscular no menino e pela menarca na menina,<br />

gestações e infecções, são condições que<br />

aumentam as necessidades de ferro. 10 Nesses<br />

casos, mais uma vez, pode-se observar a relação<br />

entre condições de vida e estado de nutrição:<br />

alimentação inadequada na adolescência,<br />

curto intervalo entre gestações, gravidez na<br />

adolescência, prematuridade, baixo peso de<br />

nascimento e exposição às doenças infecciosas<br />

são todas condições predisponentes para a anemia<br />

ferropriva.<br />

A carência de ferro cursa com alterações em<br />

diversos processos orgânicos, razão pela qual é<br />

considerada, na atualidade, uma doença<br />

sistêmica. Além da anemia, manifestação mais<br />

tardia, a deficiência de ferro promove efeitos<br />

adversos precoces, entre os quais salientam-se<br />

os distúrbios do desenvolvimento e da capacidade<br />

cognitiva, alterações da resposta imune e<br />

da capacidade de trabalho. 2 Segundo o projeto<br />

Global Burden of Disease (GBD) 2000, a deficiência<br />

de ferro situa-se na nona colocação entre<br />

24 fatores relacionados ao risco de morrer e<br />

adoecer no mundo. 11 Essas são fortes motivações<br />

para o envolvimento dos profissionais de<br />

saúde e dos responsáveis pelas políticas públicas<br />

no controle dessa grave endemia.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

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industrialized countries. J Nutr, 2002. 132:820s-24s.<br />

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consequences. Food Nutr Bull, 2003. 24(4 suppl):s99-103.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 61

Deficiência de ferro<br />

Sintomatologia Clínica<br />

e Repercussão<br />

no Processo de<br />

Aprendizagem<br />

ROSELI OSELKA SACCARDO SARNI<br />

A anemia por deficiência de ferro ocasiona uma<br />

série de sinais e sintomas como: esclera azul,<br />

espessamento das unhas, palidez, anorexia, fadiga,<br />

taquicardia, aumento da área cardíaca,<br />

pica, irritabilidade, maior suscetibilidade à infecções,<br />

retardo no crescimento pônderoestatural,<br />

retardo no desenvolvimento cognitivo<br />

e motor, pior desempenho escolar e alterações<br />

no comportamento. Em relação ao sistema imune<br />

o ferro atua na imunidade celular (redução<br />

na proliferação dos linfócitos T) e na função dos<br />

macrófagos e neutrófilos. A função das células<br />

β não é alterada pela deficiência de ferro.<br />

Estudos longitudinais relatam que as alterações<br />

mentais e comportamentais relacionadas à anemia<br />

e/ou deficiência de ferro persistem na infância<br />

e adolescência apesar do tratamento. No<br />

cérebro, a deficiência de ferro tem efeitos diretos,<br />

indiretos, imediatos e em longo prazo que<br />

incluem alterações em: morfogênese, crescimento<br />

e diferenciação celular, bioenergética celular,<br />

bioquímica e biologia da mielina e<br />

neurotransmissores. O sistema dopamina tem<br />

sido amplamente estudado recentemente.<br />

Há pelo menos 6 estudos de seguimento avaliando<br />

os efeitos da anemia e/ou da deficiência<br />

de ferro na vida futura. Estudo realizado com<br />

crianças israelenses que tiveram a hemoglobina<br />

dosada aos 9 meses e o desenvolvimento avaliado<br />

aos 2 (n=873), 3 (n=388) e 5 (n=239) anos<br />

verificou associação inversa significativa entre o<br />

nível de Hb e o quociente de inteligência (QI)<br />

aos 5 anos. Para cada aumento de 0,1g/dl na<br />

hemoglobina houve elevação de 1,75 pontos no<br />

QI. O mesmo grupo de crianças foi reavaliado<br />

62<br />

aos 7 anos e evidenciou pior desempenho escolar<br />

mesmo após ajuste para variáveis como QI<br />

materno, relacionadas ao ambiente e níveis de<br />

chumbo. Outro estudo, na Iugoslávia, mostrou<br />

relação entre os baixos níveis de hemoglobina<br />

aos 6 e 36 meses e o QI comprometido mesmo<br />

após ajuste para as mesmas variáveis utilizadas<br />

no estudo em Israel.<br />

Na Costa Rica publicação envolvendo crianças<br />

com 5 anos de idade que tinham diferentes<br />

status de ferro quando lactentes. Todas as<br />

crianças anêmicas receberam ferro e nenhuma<br />

tinha deficiência de ferro após o tratamento.<br />

Após ajuste para variáveis ambientais e QI<br />

materno, o grupo com deficiência moderada de<br />

ferro mostrou níveis mais baixos na avaliação<br />

quantitativa do QI, na velocidade de percepção,<br />

integração visual e desempenho motor. Além<br />

disso, crianças com Hb superior a 10 cujos indicadores<br />

bioquímicos de deficiência de ferro não<br />

foram completamente corrigidos também tiveram<br />

pior desempenho. Houve alteração em<br />

outros setores como interação, verbalização,<br />

nível de atividade física e afetividade. Os dados<br />

desse estudo foram corroborados por outro<br />

realizado no Chile.<br />

Não apenas a anemia como também a deficiência<br />

de ferro pode determinar alterações persistentes<br />

no desenvolvimento. Estudo americano<br />

correlacionou níveis de ferritina no sangue<br />

de cordão, situados no quartil inferior, com a<br />

piora no desenvolvimento futuro relacionado à<br />

motricidade fina, linguagem e relacionamento.<br />

Estudo da Flórida, em crianças (n=3771) de baixa<br />

renda, mostrou associação entre anemia na fase<br />

de lactente e necessidade de reforço escolar. A<br />

chance de necessidade de reforço aumentou em<br />

1,28 vezes para cada queda de uma unidade de<br />

hemoglobina por ocasião no ingresso no programa<br />

governamental de assistência.<br />

Só existe um estudo de seguimento realizado<br />

com crianças acima de 10 anos. As 167 crianças<br />

da coorte da Costa Rica (87% dos participantes<br />

da coorte inicial), anteriormente citada, foram<br />

reavaliadas. As 48 crianças que tinham sido tratadas<br />

para anemia grave e crônica quando<br />

lactentes demonstraram desempenho inferior<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Deficiência de ferro<br />

em matemática, escrita e na função motora<br />

comparativamente a 114 crianças com status<br />

de ferro normal antes ou após o tratamento. A<br />

proporção de crianças que repetiram ou foram<br />

encaminhados para reforço foi 2 a 3 vezes maior<br />

para o grupo de crianças previamente anêmicas.<br />

Essas também apresentaram maior freqüência<br />

de transtornos como ansiedade/depressão e<br />

problemas de atenção. Houve persistência do<br />

atraso motor na avaliação realizada entre 11 e<br />

14 anos e piora nos escores mentais avaliados<br />

aos 19 anos.<br />

Resumidamente, crianças que tiveram anemia<br />

por deficiência de ferro, deficiência de ferro<br />

grave e crônica ou anemia possivelmente decorrente<br />

a deficiência de ferro continuam a ter<br />

desempenho pior que seus pares com bom estado<br />

nutricional relativo ao ferro quando<br />

lactentes. Eles apresentam pior desempenho em<br />

testes gerais de desenvolvimento, mental, motor,<br />

social e emocional bem como em testes<br />

neurocognitivos específicos para a idade préescolar,<br />

escolar e adolescência. Diferenças<br />

neurofisiológicas foram observadas durante todo<br />

período pré-escolar e no seguimento posterior<br />

sugerindo que as deficiências persistem. Tais<br />

achados reforçam a importância das intervenções<br />

profiláticas visando minimizar as seqüelas<br />

proporcionadas pela anemia por deficiência de<br />

ferro.<br />

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Prevenção e<br />

Tratamento da<br />

Deficiência de Ferro<br />

DENISE BOUSFIELD DA SILVA<br />

Introdução<br />

Os estudos epidemiológicos têm evidenciado<br />

considerável aumento da ocorrência da deficiência<br />

de ferro e da anemia ferropriva em indivíduos<br />

de todos os níveis sócio-econômicos,<br />

apesar de todos os progressos médicos ocorridos<br />

no mundo.<br />

Segundo dados publicados pelo Ministério da<br />

Saúde, a anemia acomete aproximadamente<br />

42% das crianças com idade inferior a cinco anos<br />

em países em desenvolvimento e cerca de 17%<br />

nos países industrializados.<br />

Embora ainda não haja um levantamento nacional,<br />

estudos apontam que aproximadamente<br />

metade dos pré-escolares brasileiros sejam anêmicos.<br />

A prevalência da anemia chega a 67,6%<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 63

Deficiência de ferro<br />

nas idades entre 6 e 24 meses. Nas gestantes,<br />

estima-se uma média nacional de prevalência<br />

de anemia em torno de 30%.<br />

Prevenção<br />

A deficiência de ferro e a anemia ferropriva representam<br />

relevante problema de saúde pública,<br />

considerando sua alta prevalência no Brasil<br />

e seus efeitos deletérios a curto e longo prazo.<br />

O Ministério da Saúde, juntamente com consenso<br />

de representantes da Sociedade Brasileira<br />

de Pediatria (SBP), da Organização Pan-Americana<br />

da Saúde (OPAS) e do Fundo das Nações<br />

Unidas para a Infância (UNICEF), recomenda a<br />

suplementação medicamentosa diária de 60 mg<br />

de ferro elementar, para gestantes a partir da<br />

20ª semana e mulheres até o 3º mês pós-parto,<br />

visando a prevenção da anemia por deficiência<br />

de ferro.<br />

Além da suplementação preventiva, as mulheres<br />

atendidas pelo Programa Nacional de<br />

Suplementação de Ferro são orientadas sobre a<br />

importância do consumo de alimentos ricos em<br />

ferro, incluindo informações sobre alimentos<br />

facilitadores ou dificultadores da absorção do<br />

ferro.<br />

Na criança e no adolescente, a prevenção da<br />

deficiência de ferro e da anemia ferropriva<br />

envolve orientações em relação à saúde e à<br />

educação alimentar durante a consulta médica<br />

de seguimento. O pediatra deve enfatizar a<br />

importância do vínculo familiar e das condições<br />

ambientais, considerando que a<br />

inadequação destes fatores contribuiria para instalação<br />

da doença.<br />

As orientações realizadas pelo pediatra durante<br />

a consulta médica devem abordar:<br />

– orientação alimentar e de suplementação de<br />

ferro para gestante e lactante;<br />

– estímulo ao aleitamento materno, exclusivo<br />

até o 6º mês de vida;<br />

– introdução de alimentos ricos em ferro e de<br />

boa biodisponibilidade no período de introdução<br />

da alimentação complementar e nas fases<br />

de maior vulnerabilidade dessa deficiência;<br />

64<br />

– não utilização de alimentos que inibam a<br />

absorção do ferro;<br />

– uso de fórmulas pediátricas, cereais e alimentos<br />

industrializados enriquecidos com ferro;<br />

– não utilização do leite de vaca antes do primeiro<br />

ano de vida;<br />

– recomendação para uso de alimentos ricos<br />

em ácido ascórbico, visando melhorar a absorção<br />

do ferro;<br />

– prevenção de outras deficiências nutricionais<br />

coexistentes e das doenças relacionadas às<br />

causas sociais;<br />

– importância do acesso ao saneamento básico<br />

adequado;<br />

–e a introdução de suplementação medicamentosa<br />

profilática para os grupos de risco.<br />

É importante enfatizar que o incentivo e a fiscalização<br />

dos programas de educação e de<br />

suplementação de ferro são fundamentais para<br />

adesão e sucesso dos mesmos.<br />

Em relação às orientações nutricionais, deve-se<br />

enfatizar sua importância para reverter o quadro<br />

da deficiência de ferro, ou seja, viabilizar a<br />

execução de ações educativas alimentares, com<br />

ênfase no consumo de alimentos regionais e<br />

ricos em ferro como, por exemplo, carne vermelha,<br />

vísceras, folhas verde-escuras, entre outros<br />

alimentos.<br />

O consumo de alimentos ricos em vitamina C,<br />

como acerola, caju, goiaba, limão, entre outros,<br />

devem ser estimulados, já que favorecem a<br />

absorção do ferro contido nos alimentos de<br />

origem vegetal.<br />

Outra orientação a ser realizada aos familiares<br />

é evitar o consumo de leite e seus derivados,<br />

mate, chá preto e café junto às refeições principais,<br />

pois estes produtos dificultam a absorção<br />

do ferro dos alimentos.<br />

Além das orientações relativas aos alimentos<br />

ricos em ferro e suas formas de consumo para<br />

aumentar a absorção do nutriente, é fundamental<br />

estimular a manutenção do aleitamento<br />

materno exclusivo até os seis meses e do<br />

aleitamento complementar até os dois anos<br />

de idade.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Deficiência de ferro<br />

Na população de maior risco para deficiência<br />

de ferro deve ser instituído programa de<br />

suplementação de ferro, como os protocolos sugeridos<br />

pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)<br />

e pelo Ministério da Saúde (MS), entre outros.<br />

Os indivíduos considerados de risco para o desenvolvimento<br />

de deficiência de ferro incluem:<br />

– gestantes e lactantes;<br />

–recém-nascidos prematuros;<br />

–recém-nascidos pequenos para a idade<br />

gestacional;<br />

– filhos de mães diabéticas;<br />

– lactentes de curta duração de aleitamento materno<br />

exclusivo;<br />

– lactentes alimentados com leite de vaca e os<br />

que recebem alimentação complementar com<br />

baixo teor e/ou com baixa disponibilidade de<br />

ferro;<br />

– crianças e adolescentes com doenças crônicas<br />

e/ou com indicadores de pobreza.<br />

No sentido de viabilizar a suplementação de ferro<br />

para população de maior risco para esta doença,<br />

é importante não somente fornecer o suplemento,<br />

mas também sensibilizar as famílias,<br />

quanto à importância desta complementação,<br />

bem como sobre o modo de utilizar o produto<br />

(dosagem, periodicidade, tempo de permanência<br />

e conservação). Desta forma, a adesão ao<br />

programa torna-se mais efetiva, garantindo assim,<br />

a continuidade no mesmo e o impacto<br />

positivo na diminuição do risco da deficiência de<br />

ferro e da anemia entre as crianças.<br />

Na suplementação de ferro semanal, os familiares<br />

devem ser orientados para administrar o<br />

ferro no mesmo dia e hora em todas as semanas,<br />

entre as refeições (mínimo de 30 minutos<br />

antes da refeição), de preferência com suco de<br />

frutas ricas em vitamina C e nunca com leite e<br />

seus derivados.<br />

É importante alertar os familiares que o suplemento<br />

de ferro administrado pode determinar<br />

alguns efeitos adversos, como fezes escuras,<br />

diarréia, entre outros. É imprescindível ainda, que<br />

os responsáveis saibam que a suplementação<br />

com ferro não deve ser interrompida, caso os<br />

efeitos adversos ocorram, e que quando a<br />

suplementação adotada pelo programa é a semanal,<br />

esse efeito pode ser minimizado.<br />

O Programa Nacional de Suplementação de<br />

Ferro, instituído pelo Ministério da Saúde, que<br />

preconiza a utilização semanal de 25 mg de<br />

ferro elementar para as crianças de 6 a 18 meses<br />

de idade, juntamente com a fortificação obrigatória<br />

das farinhas de trigo e de milho com ferro<br />

e ácido fólico, bem como as orientações<br />

nutricionais, constituem um conjunto de estratégias<br />

direcionadas para o controle e a redução<br />

da anemia por deficiência de ferro no Brasil.<br />

A tabela 1 descreve a recomendação do Departamento<br />

Científico de Nutrologia Pediátrica da<br />

SBP para suplementação medicamentosa<br />

profilática de ferro.<br />

O Comitê de Nutrição da Academia Americana<br />

de Pediatria recomenda a utilização de doses<br />

mais elevadas, como a de 4 mg de ferro elementar/kg/dia<br />

no primeiro ano de vida para<br />

recém-nascidos com peso inferior a 1.000 gramas<br />

e de 3 mg de ferro elementar/kg/dia para<br />

as crianças entre 1.000 a 1.500 gramas.<br />

Tratamento<br />

O diagnóstico precoce e o adequado tratamento<br />

da deficiência de ferro e da anemia ferropriva<br />

são fundamentais para possível reversibilidade<br />

de qualquer alteração clínica ou de comportamento.<br />

O tratamento adequado requer um estudo individualizado<br />

das possíveis causas do equilíbrio<br />

negativo do ferro.<br />

Associado ao tratamento medicamentoso devese<br />

realizar o aconselhamento nutricional de<br />

acordo com a biodisponibilidade do ferro<br />

dietético e baseado nas condições sócio-econômicas<br />

da família.<br />

A biodisponibilidade do ferro é altamente influenciada<br />

por vários fatores, incluindo a dieta<br />

normal e a quantidade de ferro presente no<br />

organismo. Os farelos, fibras, sais de cálcio, taninos,<br />

oxalatos, fitatos, polifenóis e anti-ácidos<br />

inibem a absorção do ferro.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 65

Deficiência de ferro<br />

Tabela 1. Recomendação do Departamento Científico de Nutrologia Pediátrica da SBP<br />

para suplementação medicamentosa profilática de ferro.<br />

Situação<br />

Lactentes nascidos a termo, com peso adequado<br />

para idade gestacional, em aleitamento materno<br />

exclusivo até 6 meses de idade.<br />

Lactentes nascidos a termo, com peso adequado<br />

para idade gestacional, em uso de fórmula infantil<br />

até 6 meses de idade; a partir do 6º mês, se houver<br />

ingestão mínima de 500 ml de fórmula por dia.<br />

Lactentes nascidos a termo, com peso adequado<br />

para idade gestacional, a partir da introdução de<br />

alimentos complementares, se não houver ingestão<br />

mínima de 500 ml de fórmula por dia.<br />

Prematuros e recém-nascidos de baixo peso,<br />

a partir do 30º dia de vida.<br />

Recomendação<br />

Não indicado.<br />

Não indicado.<br />

1 mg de ferro elementar/kg/dia<br />

até 2 anos de idade.<br />

2 mg de ferro elementar/kg/dia,<br />

durante todo o primeiro ano de vida.<br />

Após este período, 1 mg/kg/dia até<br />

os 2 anos de idade.<br />

Outra recomendação é que o medicamento não<br />

seja administrado concomitantemente com<br />

outros suplementos polivitamínicos e minerais,<br />

pois estes podem reduzir a biodisponibilidade<br />

do ferro.<br />

A utilização concomitante de substâncias redutoras<br />

como ácido ascórbico, citrato, frutose e<br />

alguns aminoácidos podem aumentar a absorção<br />

do ferro.<br />

O sulfato ferroso continua sendo recomendado<br />

como tratamento adequado para prevenção e<br />

tratamento da anemia ferropriva, já que não<br />

há evidências de benefícios maiores, nem de<br />

redução significativa dos eventos adversos com<br />

a utilização de outras preparações.<br />

Entretanto, nas crianças com manifestações<br />

gastrintestinais importantes com ferro na forma<br />

de sais (sulfato, fumarato e gluconato) podem<br />

ser utilizados medicamentos que contêm<br />

ferro aminoácido quelato ou hidróxido de ferro<br />

polimaltosado.<br />

O tratamento medicamentoso consiste na administração<br />

oral de sais ferrosos, na dose diária<br />

de ferro elementar de 3 a 5 mg/Kg/dia, em dose<br />

única ou fracionada em duas vezes, antes das<br />

principais refeições, já que o ferro é melhor<br />

absorvido com estômago vazio.<br />

O uso de doses semanais para o controle da<br />

anemia estaria indicado nas situações em que a<br />

supervisão diária não seja factível, tais como, as<br />

realizadas nas escolas e nos casos de<br />

institucionalização.<br />

A terapêutica medicamentosa oral deve ser<br />

mantida por mais dois ou três meses após ter<br />

sido corrigida a concentração de hemoglobina,<br />

visando assim, repor as reservas de ferro no<br />

organismo.<br />

Na presença de falha terapêutica, deve-se considerar<br />

incorreção no diagnóstico, doença associada,<br />

não adesão ao tratamento, prescrição<br />

inadequada, perdas superiores à ingestão e má<br />

absorção de ferro.<br />

66<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Deficiência de ferro<br />

O ferro parenteral deve ser utilizado em crianças<br />

somente em situações excepcionais.<br />

O sucesso dos programas que controlam a deficiência<br />

de ferro e a anemia ferropriva depende<br />

fundamentalmente da clareza na definição<br />

de seus objetivos, da efetividade das estratégias<br />

utilizadas, além do comprometimento político<br />

em relação aos mesmos.<br />

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Científico de Nutrologia. Anemia carencial ferropriva:<br />

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64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 67

Deficiência de ferro<br />

68<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Tópicos em gastroenterologia<br />

pediátrica<br />

Constipação<br />

RENATA GONÇALVES ROCHA<br />

Introdução<br />

Constipação é definida como defecação difícil<br />

ou demorada que gera um desconforto ao paciente,<br />

devendo este quadro estar presente por<br />

mais de duas semanas. O número de evacuações<br />

varia segundo a idade do paciente. Na<br />

primeira semana de vida o número de movimentos<br />

intestinais é em torno de 4 vezes ao<br />

dia, esta freqüência diminui gradualmente até<br />

os dois anos de vida, ficando em torno de 1,7<br />

vezes ao dia e, após em torno de 1,4 vezes ao<br />

dia. Lembrando que, crianças sob aleitamento<br />

materno exclusivo podem ficar períodos mais<br />

longos sem evacuar, sem que este fato esteja<br />

relacionado a uma alteração orgânica. Queixas<br />

quanto ao hábito intestinal são responsáveis por<br />

até 25% das consultas com gastroenterologistas<br />

pediátricos e 3% das consultas pediátricas.<br />

A prevalência de constipação descrita em estudos<br />

brasileiros varia de 12,7% até 38,4%<br />

dependendo da idade estudada.<br />

A constipação crônica é fonte de ansiedade para<br />

toda a família, sendo muitas vezes um momento<br />

dramático onde a criança apresenta choro e<br />

assume posições bizarras durante a defecação.<br />

A cronicidade dos sintomas leva a criança a um<br />

processo de má adaptação ao ato evacuatório,<br />

condicionando-a a inibi-lo, o que resulta em<br />

conseqüências emocionais, como: maior grau<br />

de ansiedade, auto-imagem negativa e afastamento<br />

do convívio social, especialmente na<br />

escola.<br />

Na maioria dos casos a constipação é funcional<br />

(90-95%), ou seja, constipação sem evidência de<br />

uma alteração patológica. E apenas 5-10% dos<br />

casos estão relacionados a alterações como<br />

doença de Hirschsprung, espinha bífida oculta<br />

ou outras mal-formações ano-retais.<br />

Fisiopatologia<br />

A constipação funcional normalmente é ocasionada<br />

por um ato evacuatório doloroso. Tal<br />

situação é decorrente de uma retenção voluntária<br />

de fezes pela criança, que tenta evitar uma<br />

evacuação desagradável – hábito retentor.<br />

A retenção prolongada de fezes no cólon provoca<br />

reabsorção dos líquidos do bolo fecal, levando<br />

a um aumento do volume e consistência das<br />

fezes, e fechando um círculo vicioso. Muitos<br />

acontecimentos podem ocasionar uma defecação<br />

dolorosa, como o treinamento do uso do<br />

banheiro, mudanças na dieta ou na rotina da<br />

criança, situações estressantes, doenças agudas,<br />

ou até mesmo a própria criança muito ocupada<br />

fica atrasando o ato evacuatório.<br />

Eventualmente, o reto “acostuma” com o bolo<br />

fecal volumoso e, a sensação de ampola retal<br />

repleta antes do ato de evacuar diminui. Nestes<br />

casos o escape fecal ou soiling pode estar presente,<br />

tal situação é definida como perda fecal<br />

involuntária de fezes amolecidas, sendo muitas<br />

vezes confundida com diarréia.<br />

Quanto às causas orgânicas, a doença de<br />

Hirschsprung ou aganglionose deve ser lembrada.<br />

Pode ocorrer em 1/4.000 recém-nascidos<br />

vivos, e deve ser considerada na presença de<br />

constipação severa e refratária ao tratamento<br />

em crianças e adolescentes. O diagnóstico é<br />

confirmado pela ausência de células<br />

ganglionares na biópsia retal.<br />

Outras causas que também devem ser avaliadas:<br />

a) uso de medicações (fenobarbital,<br />

opióides, anti-ácidos, anti-depressivos, antihipertensivos,<br />

entre outros); b) presença de<br />

doenças metabólicas (hipotireoidismo, hipercalcemia,<br />

hipocalemia); c) má-formação ano-retal;<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 69

Tópicos em gastroenterologia pediátrica<br />

d) doenças gastrintestinais (doença celíaca,<br />

fibrose cística, intolerância a proteína do leite<br />

de vaca) e e) alterações neurológicas.<br />

Manejo do paciente<br />

– Anamnese e exame físico:<br />

Uma história detalhada procurando definir a<br />

idade de início da constipação, a presença de<br />

hábito retentor e escape fecal/soiling, caracterizar<br />

o aspecto das fezes, o uso de medicações,<br />

o impacto psicossocial da alteração. Presença<br />

de febre, anorexia, náuseas, vômitos, distensão<br />

abdominal e perda ou dificuldade em ganhar<br />

peso podem ser sinais de alterações orgânicas.<br />

No exame físico, além da avaliação completa<br />

do paciente o exame da região perineal e<br />

perianal é essencial e, pelo menos um toque<br />

retal é recomendado. O toque retal avaliará o<br />

tônus do esfíncter anal, o tamanho do reto, a<br />

presença de fezes na ampola retal, bem como<br />

determinará a quantidade e consistência das<br />

fezes.<br />

Tabela 1 - Medicamentos usados no tratamento da constipação<br />

Laxantes Dose Efeitos colaterais Notas<br />

Osmótico<br />

Lactulose 1-3ml/kg/dia divido Flatulência e Dissacarídeo sintético, uso<br />

em 2 doses dor abdominal prolongado bem tolerado<br />

Hidróxido de 1-3ml/kg/dia divido Intoxicação por magnésio Uso com cuidado em<br />

magnésio em 2 doses em lactentes levando pacientes com função<br />

à hipermagnesemia, renal prejudicada<br />

hipofosfatemia<br />

e hipocalcemia<br />

PEG 3550 Desimpactação: Boa palatabilidade e<br />

1-1,5g/kg/dia, por 3 dias<br />

aceitação pelas crianças.<br />

Manutenção: 1g/kg/dia<br />

Poucos estudos<br />

Lubrificante<br />

Óleo mineral Não recomendado Pneumonia lipóidica se Fezes amolecidas,<br />

para 2anos: 6ml/kg causar episódios graves ou renal é normal não ocorre<br />

até 135ml letais de hiperfosfatemia acúmulos tóxicos.<br />

hipocalcemia com tetania.<br />

Enema glicerinado 10ml/kg até 200ml Risco de trauma mecânico Mais seguro para utilizar<br />

10-25% em crianças.<br />

70<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Tópicos em gastroenterologia pediátrica<br />

– Exames complementares:<br />

Não é rotina a solicitação de radiografias simples<br />

ou contrastadas em pacientes com constipação<br />

funcional, sendo a sua utilidade para a exclusão<br />

de doenças estruturais do intestino. O uso de<br />

marcadores radiopacos para avaliar o tempo de<br />

trânsito colônico pode ser útil em alguns casos,<br />

assim como a manometria anorretal. Em geral,<br />

quando se trata de constipação funcional, apenas<br />

quando o paciente não responde ao tratamento<br />

é que devemos iniciar a investigação com<br />

exames complementares.<br />

– Tratamento:<br />

Baseia-se em: a) tratar impactação quando presente,<br />

b) iniciar medicação laxativa via oral e<br />

orientação dietética e, c) orientar a família e<br />

cuidadores.<br />

a) Impactação é definida como a presença de<br />

uma massa endurecida palpável em abdome<br />

inferior, presença de fezes volumosas e endurecidas<br />

notada no toque retal ou visualizada<br />

na radiografia. A desimpactação pode ser por<br />

via oral, retal ou ambas (Tabela 1).<br />

b) As medicações mais utilizadas estão citadas<br />

na Tabela 1. A redução da ingesta de leite de<br />

vaca e derivados e o aumento de líquidos e<br />

fibras na dieta deve ser estimulado.<br />

c) As orientações para a família são parte fundamental<br />

para o tratamento. Entre elas: criar<br />

um hábito para sentar no vaso sanitário após<br />

as principais refeições, sem repreensão, com<br />

os pés apoiados e com protetor sanitário para<br />

que a criança sinta-se segura; uso de um<br />

calendário como marcador do hábito intestinal,<br />

como um ponto de reforço positivo, podendo<br />

até ter uma recompensa.<br />

O tratamento de manutenção pode ser necessário<br />

por vários meses. Apenas quando a criança<br />

apresentar um hábito intestinal regular, sem<br />

dificuldade para evacuar é que as medicações<br />

devem ser descontinuadas. Pode haver períodos<br />

de recaída, sendo necessário reiniciar as<br />

medicações.<br />

A chave do sucesso do tratamento é a orientação<br />

aos pais e à criança, incluindo explicações<br />

sobre o que é a constipação funcional e sua<br />

patogênese. É importante estimular uma postura<br />

não acusatória, evitando-se atitudes e comentários<br />

negativos. Uma das principais causas de<br />

falha, recorrência ou abandono do tratamento<br />

da constipação é a falta de conhecimento, por<br />

parte dos pais e da criança, do caráter prolongado<br />

do tratamento.<br />

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64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 71

Tópicos em gastroenterologia pediátrica<br />

Diarréia Persistente<br />

ROSE TEREZINHA MARCELINO<br />

Introdução<br />

Diarréia persistente (DP) é uma síndrome definida<br />

como episódios diarréicos de etiologia<br />

presumivelmente infecciosa, que se iniciam agudamente<br />

e persistem por mais de 14 dias. O<br />

conceito exclui síndromes diarréicas crônicas e<br />

recorrentes específicas, como doença celíaca e<br />

síndrome do intestino irritável. (6)<br />

No passado, essa síndrome recebeu várias denominações<br />

como diarréia intratável (1) em virtude<br />

das grandes dificuldades de se controlar o<br />

processo diarréico à luz dos conhecimentos<br />

terapêuticos da época, síndrome diarréia<br />

protraída (8) , e síndrome pós enterite. (13)<br />

Epidemiologia<br />

Estima-se que ocorram de 3 a 5 bilhões de<br />

episódios de diarréia aguda e 5 a10 milhões de<br />

mortes associadas à ela anualmente. (14) O advento<br />

da terapia de reidratação oral e o avanço<br />

no tratamento da reposição hidroeletrolítica<br />

permitiram reduzir drasticamente a mortalidade<br />

decorrente do choque hipovolêmico e dos<br />

distúrbios metabólicos graves da fase aguda,<br />

fazendo crescer o número de crianças nas quais<br />

os riscos passam a ser o prolongamento da<br />

diarréia e a conseqüente desnutrição. Bahn<br />

et al (2) encontraram aumento significativo da<br />

mortalidade de crianças quando a diarréia persistiu<br />

por período superior a 14 dias. Nos países<br />

em desenvolvimento a diarréia aguda evolui<br />

para persistente em 8 a 20% enquanto que nos<br />

países desenvolvidos esse número não ultrapassa<br />

5%. (14) Estudo realizado no Nordeste do<br />

Brasil, (9) detectaram evolução para diarréia persistente<br />

em 8% de 189 crianças portadoras de<br />

diarréia aguda. Nos países em desenvolvimento,<br />

62% dos óbitos infantis relacionados por<br />

diarréia devem-se à diarréia persistente, e principalmente<br />

em lactentes menores de 1 ano de<br />

idade. Outro estudo realizado em áreas metropolitanas<br />

do sul do Brasil, (12) a diarréia persistente<br />

foi responsável por 62% das mortes por<br />

diarréia, ao passo que a enfermidade diarréica<br />

aguda e a disenteria constituíram 28% e 10%,<br />

respectivamente.<br />

Fatores de risco<br />

A diarréia persistente é resultante de complexas<br />

interações entre hospedeiro, agentes enteropatogênicos<br />

e ambiente. (4,10,11) Os mais importantes<br />

são:<br />

1. Características do hospedeiro: lactentes, principalmente<br />

menores de 1 ano, desnutrição e<br />

função imunitária deficiente.<br />

2. Infecções prévias: o risco para o desenvolvimento<br />

de DP está aumentado em 2 a 4 vezes<br />

nos dois meses seguintes a um episódio<br />

diarréico.<br />

3. Desmame precoce e introdução recente de<br />

leite animal na dieta: o desmame precoce,<br />

em condições ambientais desfavoráveis, pode<br />

levar a introdução de alimentos contaminados<br />

e nutricionalmente inadequados, como<br />

o leite de vaca, propiciando as condições favoráveis<br />

para o prolongamento do episódio<br />

diarréico. O leite de vaca, além do risco de<br />

sensibilização de sua proteína, aumentando<br />

a permeabilidade intestinal, tem elevado teor<br />

de lactose e alta osmolaridade.<br />

4. Patógenos isolados: os principais agentes envolvidos<br />

no prolongamento da diarréia aguda<br />

são Escherichia coli enteropatogênica (EPEC),<br />

Escherichia coli enteroagregativa (EAggEC),<br />

Shigella, Salmonella, Cryptosporidium, Giardia<br />

lamblia e Rotavírus. No Brasil, inúmeros estudos<br />

demonstraram a predominância da EPEC<br />

como o agente mais freqüentemente isolado<br />

em menores de 1 ano de idade. (4)<br />

5. Uso de drogas na fase aguda da síndrome<br />

diarréia, como antimicrobianos que alteram<br />

a microflora intestinal e drogas que diminuem<br />

o peristaltismo intestinal, ambas favorecendo<br />

a ocorrência de sobrecrescimento<br />

bacteriano no intestino delgado. (10)<br />

72<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Tópicos em gastroenterologia pediátrica<br />

6. Presença de diarréia sanguinolenta (disenteria),<br />

febre, vômitos, alta freqüência de evacuações<br />

e desidratação durante o episódio<br />

diarréico agudo também são fatores comprovadamente<br />

relacionados ao prolongamento<br />

da diarréia aguda. (10)<br />

Fisiopatogenia<br />

A presença do agente infeccioso no intestino<br />

delgado ou cólon ocasiona alterações anatômicas<br />

e funcionais do tubo digestório:<br />

1. Secreção de água e eletrólitos, levando aos<br />

distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos.<br />

2. Lesão da mucosa intestinal, ocasionando:<br />

a) má-absorção dos hidratos de carbono e conseqüentemente<br />

intolerância aos dissacarídeos<br />

(lactose, sacarose e maltose) e nos quadros<br />

mais graves também aos monossacarídeos,<br />

b) aumento da permeabilidade intestinal, que<br />

facilita a absorção das proteínas da dieta e a<br />

translocação bacteriana, motivando alergias<br />

alimentares, principalmente às proteínas do<br />

leite de vaca e soja, e sepse, respectivamente.<br />

3. Sobrecrescimento bacteriano no intestino<br />

delgado provocando a desconjugação dos sais<br />

biliares e conseqüentemente lesão da mucosa<br />

com perda da permeabilidade intestinal e secreção<br />

de água e eletrólitos, além da máabsorção<br />

das vitaminas lipossolúveis e de<br />

gorduras, facilitando o agravo nutricional.<br />

Manifestações clínicas<br />

As características do processo diarréico são semelhantes<br />

a um processo de diarréia aguda, o<br />

qual se perpetua, agora associado a um quadro<br />

de má-absorção dos nutrientes, provocando<br />

importante agravo nutricional, independente do<br />

agente etiológico causal inicial. Geralmente são<br />

lactentes de baixa idade e com interrupção<br />

precoce ou ausência de aleitamento natural,<br />

com sintomas discretos ou quadros graves de<br />

desidratação, acidose metabólica, desnutrição<br />

importante e conseqüente comprometimento da<br />

imunidade, elevando a morbidade, devido ao<br />

risco de sepse.<br />

Diagnóstico<br />

O diagnóstico sindrômico da DP é clínico. São<br />

fundamentais anamnese e exame físico detalhados.<br />

Caracterizar o episódio inicial da diarréia<br />

aguda, sua duração e as repercussões no<br />

estado geral, no apetite, no estado de hidratação<br />

e na condição nutricional do paciente, através<br />

das medidas antropométricas. Conhecer o histórico<br />

alimentar desde o nascimento é primordial<br />

assim como as medicações utilizadas ao<br />

longo do curso da doença.<br />

Exames subsidiários são importantes para prevermos<br />

a evolução clínica do paciente e garantir<br />

um manejo dietético adequado. São eles:<br />

a) coprocultura e protoparasitológico de fezes,<br />

b) provas de absorção intestinal: teste D-xilose<br />

para avaliar a integridade da mucosa intestinal,<br />

testes de tolerâncias aos hidratos de carbono,<br />

avaliação da absorção de gorduras pelo<br />

esteatócrito ou Van de Kamer e das perdas<br />

protéicas pela dosagem da alfa-1-anti-tripsina<br />

fecal, c) biópsias do intestino delgado e do reto<br />

permitem o diagnóstico do grau de atrofia<br />

vilositária e de colite (alérgica ou infecciosa),<br />

respectivamente.<br />

Tratamento<br />

O tratamento baseia-se na manutenção do estado<br />

de hidratação e adequado suporte<br />

nutricional. (3,7)<br />

A prevenção da desidratação obtém-se com a<br />

utilização das soluções de reidratação oral. Devese<br />

ter atenção à correção da desidratação,<br />

acidose metabólica, anormalidades eletrolíticas<br />

e hipoglicemias, bem como ao tratamento de<br />

infecções concomitantes quando presentes.<br />

O manejo dietético apropriado permanece<br />

a base de um resultado com sucesso. Orienta-se<br />

a manutenção do aleitamento materno e nas<br />

crianças em aleitamento artificial, utilizamos<br />

fórmulas lácteas adequadas isentas de lactose e<br />

nos casos mais graves fórmulas semi-elementares<br />

(sem lactose e com proteínas parcialmente<br />

hidrolisadas). Em 17% dos casos as crianças<br />

podem também intolerar essas fórmulas, quan-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 73

Tópicos em gastroenterologia pediátrica<br />

do faz-se necessário o uso de fórmulas elementares<br />

(aminoácidos puros).<br />

Devemos manter hospitalizados os pacientes<br />

considerados pertencentes a grupos de riscos,<br />

ou seja, quando estão presentes duas ou mais<br />

das seguintes características: menores de 12<br />

meses idade, desidratação moderada ou grave,<br />

acidose metabólica, desnutrição grave ou<br />

moderada, recidivas freqüentes de desidratação,<br />

infecção sistêmica associada. Nesses pacientes<br />

é comum a impossibilidade da alimentação<br />

por via oral devido anorexia severa,<br />

portando está indicado a administração das<br />

fórmulas semi-elementares ou elementares<br />

através de sonda enteral. A nutrição parenteral<br />

está indicada somente no fracasso comprovado<br />

da anterior.<br />

A utilização de fórmulas infantis industrializadas<br />

amenizam a deficiência seletiva de<br />

micronutrientes, como ferro, zinco e vitamina<br />

A, que podem ocorrer durante o curso da<br />

terapia, limitando o apetite e o ganho de peso<br />

e diminuindo a resistência do hospedeiro às<br />

infecções. (3)<br />

Recentemente, vários estudo tem demonstrado<br />

redução na duração e remissão da doença<br />

diarréica com a suplementação oral de zinco<br />

na dose de 1-2mg/Kg/dia por 15 dias. (5)<br />

Antimicrobianos estão indicados somente para<br />

o tratamento específico de infecções extra-intestinais<br />

nos casos de disenteria suspeitos de<br />

shigelose, sendo a escolha do antimicrobiano<br />

de acordo coma sensibilidade local da Shiguella<br />

e nas infecções sistêmicas associadas. (7)<br />

O uso de drogas anti-diarréicas está proscrito,<br />

pois podem agravar o quadro facilitando a ocorrência<br />

de sobre-crescimento bacteriano no<br />

intestino delgado.<br />

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74<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Tópicos em gastroenterologia pediátrica<br />

Refluxo<br />

Gastroesofágico<br />

NILZA MEDEIROS PERIN<br />

O refluxo gastroesofágico (RGE) é uma das queixas<br />

mais freqüentes em consultórios pediátricos.<br />

É definido como a passagem involuntária do<br />

conteúdo gástrico para o interior do esôfago,<br />

sendo um fenômeno fisiológico que ocorre várias<br />

vezes ao dia. É apenas um termo descritivo<br />

para um fenômeno muito comum e que ocorre<br />

em todos os indivíduos. Os episódios de RGE<br />

ocorrem principalmente devido ao relaxamento<br />

transitório do esfíncter esofágico inferior (EEI).<br />

Entretanto, outros mecanismos podem ocorrer<br />

tais como: tônus basal diminuído no EEI e abertura<br />

prolongada do EEI durante a deglutição.<br />

O RGE fisiológico refere-se à presença de refluxo<br />

em crianças saudáveis que vomitam ou que<br />

regurgitam e que não apresentam complicações.<br />

Neste grupo estão os “regurgitadores felizes”.<br />

Vômitos recorrentes estão presentes em<br />

50% dos lactentes nos primeiros três meses,<br />

em 60-70% dos lactentes aos quatro meses de<br />

idade e em 5-10% das crianças ao final do primeiro<br />

ano de vida. Na maioria das vezes os<br />

sintomas resolvem espontaneamente. Quando<br />

o RGE causa sintomas ou sinais sugestivos de<br />

complicações é chamado de doença do refluxo<br />

gastroesofágico (DRGE). Os sintomas incluem<br />

dor abdominal, dor retroesternal, pirose, recusa<br />

alimentar, irritabilidade, hiperextensão do<br />

pescoço durante as mamadas, hematêmese,<br />

anemia e baixo ganho pondero-estatural.<br />

É uma das causas de morte súbita e têm sido<br />

associado com doenças respiratórias crônicas<br />

como asma, estridor, tosse crônica, pneumonias<br />

recorrentes, e rouquidão. Lembrar sempre que<br />

complicações significativas se desenvolvem em<br />

10% das crianças não tratadas. As complicações<br />

podem ser esofágicas, decorrentes de<br />

esofagite ou extra-esofágicas. A inflamação<br />

esofágica crônica pode evoluir para estenoses<br />

de esôfago e substituição da mucosa esofágica<br />

distal por epitélio metaplásico, potencialmente<br />

maligno, conhecido como mucosa de Barrett.<br />

Manejo diagnóstico<br />

A investigação diagnóstica da criança com RGE<br />

depende da apresentação clínica. As crianças<br />

com RGE porém, sem sintomas de inflamação<br />

esofágica ou sintomas extra-esofágicos não requerem<br />

investigação. O entendimento das indicações<br />

e limitações dos diversos métodos diagnósticos<br />

é vital para se evitar que crianças com<br />

RGE sejam submetidas a testes inapropriados.<br />

Muitas vezes crianças recebem tratamento para<br />

RGE desnecessariamente, baseado em métodos<br />

diagnósticos inespecíficos. A dificuldade no<br />

diagnóstico e seguimento dos pacientes portadores<br />

da doença do RGE está no fato de que<br />

nenhum teste isolado é capaz de avaliar de<br />

forma global todos os aspectos e complicações<br />

relacionadas a esta doença. Os testes diagnósticos<br />

podem ser úteis para documentar a ocorrência<br />

do RGE, detectar complicações, estabelecer<br />

correlações entre RGE e sintomas, avaliar a<br />

terapêutica ou excluir outras causas para os sintomas.<br />

Cada teste é capaz de responder a uma<br />

ou a algumas dessas questões, sendo avaliáveis<br />

apenas quando indicados corretamente.<br />

Radiografia do esôfago contrastada: avalia a<br />

morfologia do esôfago, estômago e duodeno.<br />

Útil para investigar alterações anatômicas como<br />

hérnia de hiato, estenose pilórica, diafragma<br />

antral, etc. Indicada naqueles casos em que a<br />

história e o exame físico sugiram obstrução do<br />

trato gastrointestinal. Não é sensível nem específica<br />

para diagnóstico do RGE.<br />

PHmetria esofágica: útil para mensurar a freqüência<br />

e duração dos episódios de refluxo ácido<br />

e também sua relação temporal com os sintomas<br />

apresentados. As principais indicações são<br />

avaliação de sintomas atípicos, presença de sintomas<br />

extra-digestivos da DRGE, presença de RGE<br />

oculto, avaliação da resposta ao tratamento clínico<br />

em pacientes portadores de esôfago de<br />

Barrett ou de DRGE de difícil controle e avaliação<br />

pré e pós-operatória do paciente com DRGE.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 75

Tópicos em gastroenterologia pediátrica<br />

Deve ser realizada apenas nas situações em que<br />

proporciona alterações no diagnóstico ou no<br />

prognóstico do paciente. A monitorização do pH<br />

pode ser normal em muitos pacientes com<br />

DRGE, particularmente naqueles com complicações<br />

respiratórias.<br />

Endoscopia digestiva alta: não diagnostica o<br />

RGE em si, mas a esofagite a ele associada,<br />

e é o único método que avalia corretamente a<br />

esofagite erosiva ou ulcerada. Apresenta papel<br />

fundamental no diagnóstico diferencial com<br />

outras doenças pépticas e não-pépticas, como a<br />

úlcera duodenal e a esofagite eosinofílica, capazes<br />

de produzir sintomas semelhantes aos da<br />

DRGE. Permite também a identificação de<br />

estenose, hérnia de hiato, esôfago de Barrett e<br />

a coleta de biópsias para a histopatologia.<br />

Cintilografia: pode documentar a aspiração pulmonar<br />

do conteúdo gástrico através da demonstração<br />

do radionucleotídeo para o pulmão. Serve<br />

também para estudar o esvaziamento gástrico<br />

e detectar refluxo não ácido. O papel da<br />

cintilografia no manejo do RGE ainda não está<br />

bem definido.<br />

Impedanciometria intraluminal esofágica: é<br />

um novo método que detecta o movimento de<br />

fluidos e de ar no esôfago, independentemente<br />

do volume e do pH do material refluído. É capaz<br />

de detectar refluxos ácidos e não ácidos.<br />

Ainda não existe um padrão de normalidade<br />

para a faixa etária pediátrica.<br />

Tratamento conservador e<br />

alterações nos hábitos de vida<br />

a) Correções alimentares<br />

76<br />

Existem controvérsias sobre o papel do uso de<br />

fórmulas espessadas no tratamento da DRGE.<br />

A maioria dos estudos demonstrou que<br />

o espessamento da dieta diminui o volume e o<br />

número dos vômitos ou das regurgitações.<br />

Trabalhos recentes verificaram que fórmulas<br />

lácteas espessadas com amido também diminuem<br />

significativamente à exposição ácida<br />

esofágica documentada por pHmetria. Nos<br />

lactentes evitar refeições volumosas e altamente<br />

calóricas; nas crianças maiores, evitar alimentos<br />

ácidos, excessos de alimentos relaxadores<br />

do EEI (gorduras, chocolates, refrigerantes).<br />

b) Tratamento postural<br />

A posição prona apresenta um índice de RGE<br />

menor que a supina. Entretanto, sua relação<br />

com a morte súbita no recém-nascido gerou<br />

muitas controvérsias. Atualmente, recomendase,<br />

que para lactentes normais ou para aqueles<br />

com RGE leve, posição supina para dormir, e<br />

para aqueles com RGE grave, a Academia Americana<br />

de Pediatria recomenda a posição prona,<br />

desde que em superfícies firmes, para evitar o<br />

sufocamento.<br />

Tratamento medicamentoso<br />

De maneira geral, não se deve tratar o RGE com<br />

medicamentos, a menos que ele seja comprovadamente<br />

patológico. Não existe um<br />

algoritmo estabelecido para o tratamento do RGE<br />

em crianças, deve-se, sempre, levar em conta o<br />

custo-benefício e os efeitos colaterais de cada<br />

medicamento prescrito.<br />

a) Agentes procinéticos<br />

O embasamento teórico do uso das drogas<br />

procinéticas está no fato de elas aumentarem o<br />

tônus do EEI, melhorarem o “clearence”<br />

esofágico e o esvaziamento gástrico. Nas crianças<br />

a cisaprida apresenta a maior efetividade<br />

para tratamento de DRGE. No entanto, pelo risco<br />

potencial de arritmias cardíacas esta classe<br />

de medicamentos foi retirada do mercado. Os<br />

agentes procinéticos disponíveis atualmente são<br />

a metoclopramida, domperidona e bromoprida.<br />

Entretanto, não existem evidências suficientes<br />

de que estas drogas procinéticas sejam eficazes<br />

para tratamento de DRGE na população<br />

pediátrica.<br />

b) Antiácidos<br />

Neutralizam a acidez gástrica. Podem ser<br />

utilizados para alívio dos sintomas por curto<br />

período. Tratamento crônico não está indicado.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Tópicos em gastroenterologia pediátrica<br />

c) Inibidores da secreção ácida<br />

Antagonistas H 2<br />

São drogas eficazes em diminuir a acidez gástrica.<br />

As falhas terapêuticas podem ser devidas às<br />

doses usadas, que deveriam ser maiores nas<br />

crianças. Doses de até 10mg/kg/dia divididas em<br />

duas ou três vezes tem sido recomendadas.<br />

Taquifilaxia ou tolerância pode ocorrer tanto em<br />

adultos quanto em crianças.<br />

Bloqueador de Bomba de Prótons (BBP)<br />

Reduzem drasticamente a secreção ácida<br />

gástrica e podem ser utilizados como primeira<br />

escolha ou nos casos que não responderam ao<br />

tratamento com bloqueador H 2 . Atualmente<br />

somente dois BBP foram aprovados para uso<br />

em crianças, omeprazol e lanzoprazol.<br />

Correção cirúrgica<br />

Indicada nos casos de DRGE com falência persistente<br />

do tratamento clínico, pacientes com risco<br />

de vida ou de clara relação com sintomatologia<br />

respiratória importante, hérnia de hiato, esofagite<br />

de difícil controle e Esôfago de Barrett.<br />

A fundoplicatura de Nissen é o procedimento antirefluxo<br />

mais utilizado. Percentual de recidiva de<br />

3,5-35% dos casos.<br />

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12. Xinias I, Mouane N, Le Luyer B, Spiroglou K,<br />

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13. Wenzl TG, Schneider S, Scheele F, Silny J, Heimann G,<br />

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gastroesophageal reflux in infants: a placebocontrolled<br />

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14. Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux: medical<br />

treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005;<br />

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15. Hassall E, Israel D, Shepherd R, Radke M, Dalvag A,<br />

Skold B, Junghard O, Lundborg P. Omeprazole for<br />

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Study Group. J Pediatr, 2000; 137(6):800-7.<br />

16. Heyman MB, Zhang W, Huang B, Chiu YL, Amer F,<br />

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gastroesophageal reflux disease. J Pediatr Gastroenterol<br />

Nutr, 2007; 44(1):35-40.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 77

Tópicos em gastroenterologia pediátrica<br />

78<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Como orientar a alimentação<br />

e nutrição em situações de:<br />

Disfagia<br />

GUILHERME MARIZ MAIA<br />

O termo disfagia pode se referir tanto à dificuldade<br />

de iniciar a deglutição quanto à sensação<br />

de que alimentos sólidos e/ou líquidos estão<br />

retidos de algum modo na sua passagem para<br />

o estômago. Disfagia, portanto, é a percepção<br />

de que há um impedimento à passagem<br />

do material deglutido. A deglutição é um processo<br />

controlado pelo centro de deglutição na<br />

medula e pelo esôfago médio e distal por um<br />

reflexo peristáltico predominantemente autônomo<br />

e coordenado pelo sistema nervoso entérico<br />

incrustado na parede esofágica. A deglutição normal<br />

envolve uma complexa série de contrações<br />

neuromusculares voluntária e involuntária, que<br />

avança da boca ao estômago. A deglutição pode<br />

ter suas fases divididas em, estágio orofaríngeo<br />

e estágio esofageano.<br />

Estágio orofaringeano<br />

O estágio orofaríngeo da deglutição começa com<br />

a contração da língua e músculos estriados da<br />

mastigação. Os músculos trabalham de uma<br />

maneira coordenada para misturar o bolo alimentar<br />

com a saliva e impulsioná-lo da cavidade<br />

anterior da boca até a orofaringe, onde é<br />

acionado um reflexo involuntário de deglutição.<br />

Na orofaringe posterior, ocorre uma sucessiva<br />

e complexa contração e relaxamento da musculatura.<br />

O palato mole se eleva para fechar a<br />

nasofaringe e o músculo supra-hióide puxa a<br />

laringe para frente e para cima. A epiglote se<br />

move para baixo cobrindo a passagem de ar<br />

enquanto os músculos estriados da faringe<br />

movem o bolo alimentar passando para o<br />

músculo cricofaríngeo.<br />

Estágio esofageano<br />

O alimento é impulsionado da faringe para<br />

o esôfago, contrações involuntárias de músculos<br />

esqueléticos do esôfago superior forçam<br />

o bolo alimentar para o esôfago médio<br />

e inferior.<br />

A medula controla este reflexo involuntário da<br />

deglutição, entretanto deglutição voluntária<br />

pode ser iniciada através do córtex cerebral nesta<br />

fase. O esfíncter esofagiano inferior se relaxa no<br />

início da deglutição e persiste relaxado até a<br />

passagem do bolo alimentar para o estômago.<br />

Isto pode levar de 8 a 20 segundos de contração<br />

para o bolo chegar ao estômago.<br />

Fisiopatologia<br />

Doenças orgânicas podem ser diagnosticadas<br />

tanto no início do reflexo orofaríngeo<br />

como na propulsão do bolo alimentar através<br />

do esôfago.<br />

Diagnóstico diferencial<br />

da disfagia<br />

Disfagia orofaríngea<br />

➢ Doença Neuromuscular<br />

• Doenças do sistema nervoso central<br />

Acidente vascular cerebral<br />

Tumor cerebral<br />

• Doenças degenerativas<br />

Esclerose múltipla<br />

Esclerose lateral amiotrófica<br />

➢ Pós Infecciosa<br />

•Poliomielite<br />

• Sífilis<br />

➢ Sistema Nervoso Periférico<br />

• Neuropatia periférica<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 79

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

➢ Miopatias<br />

•Poliomiosites<br />

• Dermatomiosites<br />

➢ Lesões Obstrutivas<br />

•Tumor<br />

• Massa de mediastino anterior<br />

• Ressecção cirúrgica<br />

•Trauma<br />

Disfagia Esofageana<br />

➢ Doenças Neuromusculares<br />

• Acalásia<br />

➢ Desordens Motoras<br />

• Espasmo esofageano difuso<br />

• Esfíncter esofageano inferior hipertensivo<br />

➢ Lesões Obstrutivas<br />

➢ Lesões Estruturais Intrínsicas<br />

•Tumor<br />

➢ Estreitamento<br />

• Doença péptica<br />

• Induzido por radiação<br />

• Induzido por medicação<br />

• Induzido por produtos químicos<br />

➢ Anel Esofageano Inferior<br />

História<br />

Pacientes que têm disfagia podem apresentar<br />

uma variedade de queixas, mas normalmente<br />

relatam tosse ou engasgo, sensação anormal de<br />

que o alimento ficou preso na parte posterior<br />

da garganta ou na parte superior do tórax enquanto<br />

eles tentam engolir.<br />

Uma cuidadosa condução da história do paciente,<br />

pode permitir que o médico identifique<br />

de 80% a 85% das causas de disfagia.<br />

Questões específicas sobre instalação, duração<br />

e intensidade da disfagia e a variedade de sintomas<br />

associados, vão colaborar para o diagnóstico<br />

diferencial entre uma patologia específica<br />

ou alterações anatômicas e fisiopatologias<br />

de diagnósticos correlatos.<br />

80<br />

Sintomas associados e possíveis etiologias<br />

da disfagia<br />

Condição<br />

Disfagia<br />

Progressiva<br />

Disfagia Súbita<br />

Dificuldade inicial<br />

em deglutir<br />

Alimento preso<br />

após deglutir<br />

Tosse<br />

• Começo<br />

Deglutição<br />

• Tarde Deglutição<br />

Perda de Peso<br />

• Com<br />

Regurgitação<br />

Sintomas<br />

Intermitentes<br />

Disfagia com Dor<br />

Dor piorada com:<br />

• Somente<br />

alimentos sólidos<br />

• Líquidos e<br />

sólidos<br />

Diagnóstico<br />

a considerar<br />

Disfagia<br />

neuromuscular<br />

Disfagia Obstrutiva<br />

Disfagia Orofaringea<br />

Disfagia Esofageana<br />

Disfagia<br />

Neuromuscular<br />

Disfagia Obstrutiva<br />

Acalásia<br />

Espasmo Esofageano<br />

Difuso<br />

Esofagite<br />

• Infecção –<br />

Herpes simples<br />

• Monília<br />

Disfagia Obstrutiva<br />

Disfagia<br />

Neuromuscular<br />

A cuidadosa anamnese pode responder a duas<br />

importantes questões:<br />

1. A disfagia é de natureza orofaríngea ou<br />

esofageana?<br />

2. É causada por obstrução mecânica ou distúrbio<br />

motilidade neuromuscular?<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

Avaliação laboratorial<br />

A avaliação laboratorial inicial deve se limitar<br />

ao estudo específico do diagnóstico diferencial<br />

após completa história e exame físico.<br />

Exame de sangue completo para afastar doença<br />

infecciosa ou condição inflamatória. Estudo da<br />

função da Tireóide pode detectar hipo ou<br />

hipertireoidismo associado a causas de disfagia.<br />

Outros estudos devem ser baseados especificamente<br />

na condição clínica.<br />

Estudos especiais<br />

Embora uma boa anamnese e exame físico<br />

possam identificar a etiologia da disfagia em<br />

muitos pacientes, alguns exames podem ser<br />

indicados para confirmar o diagnóstico. Algumas<br />

especialidades médicas estão envolvidas na<br />

condução desta investigação. Há um destaque<br />

para o radiologista e o gastroenterologista.<br />

Nasofaringoscopia<br />

Nasofaringoscopia é particularmente usado na<br />

avaliação de pacientes com disfagia orofaríngea.<br />

Este procedimento facilita identificação de massas<br />

e lesões. É de grande ajuda na identificação<br />

da laringe sensitiva ao contato.<br />

Esofagograma<br />

O esofagograma é geralmente o primeiro passo<br />

na avaliação do paciente com disfagia, especialmente<br />

se existe suspeita de lesão obstrutiva.<br />

Ele identifica lesões estruturais intrínsicas e<br />

extrínsicas, mas falta precisão na identificação<br />

da natureza da lesão obstrutiva.<br />

O estudo baritado avalia a motilidade melhor<br />

que a endoscopia, tem custo reduzido e é de poucas<br />

complicações, entretanto é de difícil realização<br />

em pacientes debilitados ou não cooperativos.<br />

Endoscopia digestiva alta<br />

A endoscopia oferece o melhor acesso a mucosa<br />

esofágica. Massas ou outras lesões identificadas<br />

através do estudo baritado, podem ter sem estudo<br />

anátomo-patológico ajudado pelo exame.<br />

Em paciente com disfagia aguda, a endoscopia<br />

pode diretamente remover o bolo alimentar<br />

impactado e dilatar o estreitamento. A endoscopia<br />

tem ainda o benefício adicional na<br />

detectação de lesões erosivas e processos inflamatórios<br />

ou infecção da mucosa esofágica.<br />

Videofluoroscopia da deglutição<br />

Importante método diagnóstico que avalia<br />

presença, natureza e severidade de problemas<br />

de deglutição orofaríngea.<br />

Manometria<br />

A Manometria avalia a função motora do esôfago<br />

e está indicado principalmente quando há evidência<br />

de normalidade no estudo baritado ou<br />

na endoscopia digestiva. Há 3 tipos de contração:<br />

as primárias, associadas à deglutição, que<br />

se iniciam na faringe; as secundárias, que possuem<br />

função de depuração esofágica e são<br />

deflagradas pela presença de conteúdo no<br />

lúmen do órgão; e as terciárias, que são contrações<br />

não-coordenadas, espontâneas, sem função<br />

peristáltica.<br />

PHmetria esofágica de 24 horas<br />

A grande vantagem deste exame é avaliar o<br />

paciente em condições mais fisiológicas e por<br />

longos períodos. Ao mesmo tempo, é possível<br />

muitas vezes estabelecer a relação temporal<br />

entre o refluxo ácido e os sintomas.<br />

Manejo da disfagia<br />

O manejo da disfagia requer uma abordagem<br />

individualizada e deve incluir avaliação neurológica,<br />

respiratória, nutricional e possivelmente<br />

manejo gastroenterológico.<br />

Seis áreas afins identificadas devem ser consideradas<br />

no manejo da disfagia em lactentes e<br />

crianças.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 81

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

• Normalização da postura e posição<br />

• Adaptação da alimentação e equipamentos<br />

de alimentação<br />

•Terapia oromotora<br />

• Suporte nutricional<br />

• Manejo de desordens associadas<br />

Um time de profissionais deve assistir os pais e<br />

crianças objetivando uma alimentação prazerosa<br />

apropriada ao bom crescimento e desenvolvimento.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. Dysphagia. ABC of the upper gastrointestinal tract.<br />

William Ower BMJ. 2001; 323: 850-853.<br />

02. Di Lorenzo C et al. Functional gastrointestinal disorders,<br />

gastroesophageal reflux and neurogastroenterology:<br />

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J Ped Gastroenterol Nutr, 2004; 39:5.616-25.<br />

03. Videofluoscopic studies of swallowing dysfunction and<br />

the relative risk of pneumonia. Pikus L, Levine MS,Yang<br />

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180/6 (1613-1616).<br />

04. Koda YKL. Phmetria esofágica prolongada. Utilização<br />

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funcional do esôfago. São Paulo, Rocca, 2001; Cap. 19,<br />

p. 295-305.<br />

05. Squires Jr. RH, Colleti RB. Indications for pediatric<br />

gastrointestinal endoscopy: a medical position<br />

statement of the North American Societ for Pediatric<br />

Gastroenteroly and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol<br />

Nutr, 1996; 23:107-10.<br />

Alergia Alimentar e<br />

Manejo Terapêutico<br />

Nutricional<br />

MARILEISE DOS SANTOS OBELAR<br />

Introdução<br />

A Alergia alimentar (AA) é uma reação adversa,<br />

imunologicamente mediada, decorrente da exposição<br />

a alérgenos alimentares. Ocorre em indivíduos<br />

suscetíveis e apresenta ampla variabilidade<br />

de manifestações clínicas dependentes de<br />

características individuais, do tipo de alimento e<br />

do tipo de mecanismo fisiopatológico envolvidos<br />

na reação. Os sinais e sintomas desencadeados<br />

no indivíduo, devem ser reproduzíveis frente a<br />

um estímulo, antígeno alimentar específico, em<br />

uma dose tolerada por pessoas normais.<br />

A prevalência de Alergia Alimentar parece<br />

estar aumentando, entretanto é necessário<br />

um melhor reconhecimento da doença com o<br />

estabelecimento de critérios diagnósticos adequados,<br />

para evitar diagnósticos errôneos. Em<br />

crianças tem sido relatada uma prevalência de<br />

até 8% que declina para aproximadamente 2%<br />

a vida adulta. Pacientes com doenças atópicas<br />

apresentam maior incidência de AA, sendo<br />

encontrada em até 30% dos pacientes com<br />

Dermatite Atópica e 5% dos pacientes portadores<br />

de asma.<br />

A proteína do leite de vaca é o alérgeno alimentar<br />

mais frequentemente envolvido. A<br />

prevalência da Alergia a Proteína do Leite de<br />

Vaca (APLV) é de 0,3 a 7,5% na população geral,<br />

ocorrendo em 39% das crianças com alergia<br />

alimentar no primeiro ano de vida, 27% aos<br />

3 anos e 8% aos 6 anos de idade.<br />

As reações de hipersensibilidade alimentar podem<br />

ser IgE ou não IgE mediadas, ou ainda<br />

desencadeadas por mecanismos imunológicos<br />

mistos.<br />

82<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

Fisiopatologia, tolerância<br />

alimentar e alergenicidade,<br />

manifestações clínicas<br />

O trato digestório contribui para o desenvolvimento<br />

de tolerância a muitas proteínas as quais<br />

é exposto, reduzindo a exposição sistêmica destas,<br />

por meio de suas barreiras imunológicas e<br />

não imunológicas.<br />

As reações de hipersensibilidade ocorrem quando<br />

existem anormalidades nos mecanismos de<br />

indução ou de manutenção de tolerância<br />

imunológica, há falha na capacidade de reconhecer<br />

e ignorar antígenos alimentares. Entre<br />

os vários fatores envolvidos no desenvolvimento<br />

da AA destacando-se a predisposição genética,<br />

a flora intestinal do hospedeiro, a exposição<br />

precoce aos alérgenos alimentares, sua quantidade,<br />

freqüência e manipulação, o tempo decorrido<br />

entre a exposição ao alérgeno e o aparecimento<br />

dos sintomas, bem como o grau de<br />

alergenicidade de várias proteínas alimentares<br />

específicas.<br />

Embora tenhamos contato com muitos alérgenos<br />

alimentares, apenas alguns, que apresentam características<br />

físico-químicas favoráveis, são<br />

freqüentemente relacionados com o desenvolvimento<br />

da AA. Os principais alérgenos alimentares<br />

são identificados como classe 1 de<br />

alérgenos. São glicoproteínas hidrosolúveis, com<br />

peso molecular que varia de 10 a 70 kD, estáveis<br />

ao calor que apresentam resistência aumentada<br />

à ação ácida e de enzimas proteolíticas.<br />

São identificadas como alérgenos no leite de<br />

vaca, a α-S-1-caseína, a betacaseína, a alfalactoalbumina,<br />

a betalactoglobulina, a seroalbumina<br />

e a gamaglobulina bovinas. No amendoim as<br />

frações Ara 1, 2 e 3, homólogas à vicilina,<br />

conglutina e a glicina, comuns a outras<br />

leguminosas(soja). No ovo as glicoproteínas<br />

ovomucóide, ovoalbumina, ovotransferrina e<br />

lisozima são as mais comuns na clara de ovo.<br />

Nos peixes o principal antígeno identificado é a<br />

parvoalbumina e a tropomiosina no camarão.<br />

Várias reações cruzadas podem ser encontradas<br />

com relação aos alimentos, destacando-se as<br />

reações entre pólens e látex com frutas e legumes,<br />

que são decorrentes da presença das proteínas<br />

profilinas, tanto em pólens quanto em<br />

alimentos. Assim, o pólen do vidoeiro pode<br />

induzir a sensibilização do trato respiratório e<br />

resultar em sintomas orais de prurido a<br />

alérgenos classe 2 homólogos, que estão presentes<br />

na maçã ou cenoura cruas.<br />

A capacidade alergênica e a sensibilidade aos<br />

vários tipos de processamento dependem das<br />

características estruturais dos alérgenos, que podem<br />

apresentar epítopos lineares ou conformacionais,<br />

sendo os lineares mais associados a<br />

manifestações mais prolongadas, como da alergia<br />

à caseína do leite de vaca. O cozimento pode<br />

reduzir a alergenicidade de certas proteínas<br />

alimentares, inversamente, o aquecimento pode<br />

aumentar a alergenicidade de outras proteínas<br />

alimentares, através da indução de modificações<br />

covalentes que levam a novos antígenos ou<br />

melhoram a sua estabilidade.<br />

Nas crianças, a grande maioria das reações clínicas<br />

encontradas são desencadeadas como<br />

conseqüência de hipersensibilidade ao leite de<br />

vaca, ao ovo, a soja, ao trigo e ao amendoim,<br />

enquanto nos adultos o amendoim, as castanhas,<br />

o peixe e os frutos do mar são os alimentos<br />

mais comumente envolvidos.<br />

Nas reações de hipersensibilidade aos alimentos<br />

mediadas por IgE, ocorre a sensibilização<br />

numa primeira exposição aos alérgenos alimentares,<br />

havendo formação de anticorpos específicos<br />

da classe IgE, que em contatos posteriores<br />

determinarão a liberação de mediadores<br />

vasoativos, desencadeando a hipersensibilidade<br />

imediata, minutos ou horas após. As apresentações<br />

clínicas mais comuns deste tipo são: urticária,<br />

angioedema, anafilaxia gastrointestinal,<br />

Síndrome da Alergia Oral, prurido ocular e<br />

lacrimejamento, rash morbiliforme, congestão<br />

nasal e broncoespasmo e reações sistêmicas<br />

como anafilaxia com hipotensão e choque.<br />

Nas reações de hipersensibilidade não mediada<br />

por IgE as manifestações são mais tardias, estabelecendo-se<br />

em horas ou dias, e envolvem reações<br />

citotóxicas, mediadas por imunocomplexos<br />

e, mais freqüentemente, mediadas por<br />

células. Clinicamente, conseqüente a este último<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 83

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

mecanismo teremos a proctocolite, a enterocolite,<br />

a enteropatia e a dermatite de contato.<br />

Nas reações mistas estão incluídas as manifestações<br />

decorrentes de mecanismos mediados por<br />

IgE, com participação de linfócitos T e de<br />

citocinas pró-inflamatórias, como a esofagite e<br />

a gastroenterite eosinofílica, a dermatite atópica<br />

e a asma.<br />

Diagnóstico<br />

Apesar da história clínica isolada, ser confirmada<br />

com um enfrentamento positivo, duplo-cego<br />

controlado por placebo, em apenas 30-40% dos<br />

casos, ela é essencial para a avaliação clínica e<br />

a investigação. É necessária a obtenção de uma<br />

anamnese detalhada, que identifique o alérgeno<br />

alimentar desencadeador e os sintomas, o risco<br />

de atopia, bem como o período de tempo entre<br />

a ingestão e o aparecimento dos sintomas.<br />

A base para o diagnóstico de AA encontra-se na<br />

associação das seguintes condições. Primeiro, o<br />

alimento suspeito de desencadear manifestações<br />

clínicas, confirmado ou não por exames subsidiários,<br />

é excluído totalmente da dieta do paciente,<br />

ocorrendo recuperação clínica do mesmo.<br />

Posteriormente, há o reaparecimento dos<br />

sintomas e sinais clínicos quando a proteína<br />

alergênica é novamente ingerida pelo paciente,<br />

que é o teste de desencadeamento positivo.<br />

Os testes de hipersensibilidade, para anticorpos<br />

IgE-específicos, prick (testes percutâneos) ou<br />

RAST (séricos, semiquantitativos), ou ainda o Cap<br />

System (séricos, mais quantitativos), podem auxiliar<br />

na identificação de alérgenos.<br />

Tratamento dietético<br />

O tratamento da alergia alimentar é essencialmente<br />

nutricional. Consiste basicamente na<br />

retirada dos alimentos alergênicos da alimentação<br />

da criança. A exclusão do alimento reconhecido<br />

ou supostamente envolvido deve ser<br />

total, incluindo os produtos dele derivados,<br />

assim como qualquer preparação envolvendo a<br />

presença do alérgeno alimentar.<br />

84<br />

Os alimentos eliminados devem ser posteriormente<br />

testados por meio das provas de<br />

desencadeamento.<br />

É muito importante a correta identificação do<br />

alimento envolvido, assim como a avaliação do<br />

impacto da sua retirada na alimentação e estado<br />

nutricional da criança, e providências quanto<br />

a sua substituição. De maneira geral, deve-se<br />

evitar o uso de dietas desnecessárias ou muito<br />

restritivas, já que na população pediátrica a<br />

maioria dos casos de AA é causada pela proteína<br />

do leite de vaca. É fundamental realizar a<br />

avaliação do estado nutricional e planejar a<br />

adequação da ingestão de nutrientes, conforme<br />

as atuais recomendações de necessidades<br />

nutricionais.<br />

Nos bebês que alimentam-se com leite materno,<br />

este deve ser mantido, com a retirada completa<br />

da proteína alergênica da dieta da mãe,<br />

uma vez, como demonstrado em alguns estudos,<br />

que a proteína β-lactoglobulina pode ser<br />

detectada no leite de 95% das mães que estão<br />

amamentando.<br />

Naquelas crianças em aleitamento artificial,<br />

deve-se assegurar substituições alimentares<br />

nutricionalmente completas, palatáveis e seguras,<br />

sendo fundamental o uso de fórmulas substitutas,<br />

principalmente nas menores de 2 anos<br />

de idade, com o objetivo de garantir o adequado<br />

crescimento e desenvolvimento da criança.<br />

Nestes casos o Consenso da Sociedade Européia<br />

de Alergia e Imunologia Clínica Pediátrica e a<br />

Sociedade Européia de Gastroenterologia<br />

Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPACI/<br />

ESPGHAN), recomenda para o tratamento e prevenção<br />

da Alergia Alimentar o uso de fórmulas<br />

extensamente hidrolisadas (FEH) como primeira<br />

opção de tratamento. Enfatiza que o leite de<br />

outros mamíferos, a exemplo da ovelha ou da<br />

cabra, não são recomendados como substitutos,<br />

devido ao risco bastante elevado de apresentação<br />

de reação cruzada com a proteína do<br />

leite de vaca, mais de 90% dos casos. Os produtos<br />

parcialmente hidrolisados, com moderada<br />

redução da alergenicidade, também não são<br />

recomendados, pois apresentam ainda grande<br />

quantidade da proteína β-lactoglobulina, de<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

elevada alergenicidade. Finalmente, as fórmulas<br />

baseadas em proteína íntegra isolada de soja,<br />

não devem ser recomendadas para o tratamento<br />

inicial, especialmente de lactentes jovens.<br />

Uma vez que, deve ser considerada a possibilidade<br />

de haver também reação alérgica à proteína<br />

da soja em pelo menos 30% dos casos,<br />

pois esta proteína pode promover a reação inflamatória<br />

da mucosa intestinal, com aumento<br />

da sua permeabilidade e conseqüentemente penetração<br />

de macromoléculas. Assim, para o tratamento<br />

da APLV, os produtos recomendados<br />

são aqueles que apresentam alergenicidade extremamente<br />

reduzida, os baseados nas proteínas<br />

extensamente hidrolisadas, ou as misturas<br />

de aminoácidos. O Comitê de Nutrição da Academia<br />

Americana de Pediatria (AAP-CN) fez recomendações<br />

semelhantes com o adicional da<br />

recomendação das fórmulas de proteína isolada<br />

de soja para o tratamento inicial da APLV<br />

mediada por IgE.<br />

A ESPACI define como FEH aquelas baseadas em<br />

proteínas que sofreram hidrólise enzimática a<br />

fragmentos suficientemente pequenos para não<br />

induzir reação alérgica em crianças sensibilizadas,<br />

toleradas clinicamente por 90% (com 95%<br />

de intervalo de confiança) dos lactentes com<br />

Alergia a Proteína do Leite de Vaca, comprovada,<br />

também conforme AAP-CN. Porém, as FEH<br />

de substituição não são totalmente isentas de<br />

proteína alergênica, e tem sido testadas quanto<br />

a presença de indicador de alergenicidade, a<br />

betalactoglobulina, demonstrando a detecção de<br />

pequenas quantidades residuais com algum<br />

potencial alergênico. Entretanto a quantidade<br />

de proteína antigênica destas é ainda milhões<br />

de vezes menor que nas fórmulas de leite de<br />

vaca.<br />

Nos casos mais graves ou que envolvem mais<br />

de um alimento, uma restrição ampla pode ser<br />

necessária, por pelo menos 4 a 6 semanas, com<br />

utilização exclusiva de fórmulas semi-elementares<br />

ou elementares, quando a história e os<br />

testes laboratoriais falham na identificação dos<br />

potenciais alérgenos.<br />

Na alergia à proteína de múltiplos alimentos,<br />

geralmente mais de 5 alimentos, incluindo fórmulas<br />

à base de soja e FEH, há grande risco<br />

nutricional, uma vez que há o envolvimento de<br />

alimentos importantes para a nutrição da<br />

criança. Nesta situação a identificação precoce<br />

com a instituição da terapêutica adequada propicia<br />

boa resposta. Neste caso as fórmulas a<br />

base de aminoácidos sintéticos devido a sua<br />

maior redução da alergenicidade, totalmente<br />

hipoalergênicas, são consideradas seguras, e a<br />

melhor opção terapêutica.<br />

No manejo das alergias alimentares há contínua<br />

preocupação quanto a evitar a reexposição<br />

aos alérgenos alimentares. Isto envolve educação<br />

intensiva dos pais, extensiva a todas<br />

as pessoas envolvidas no cuidado da criança, e<br />

da própria criança quando em idade de compreensão.<br />

Uma das dificuldades freqüentemente<br />

encontrada está relacionada a leitura dos rótulos<br />

das embalagens dos alimentos. A Legislação<br />

ainda é inadequada a este respeito, não descrevendo<br />

claramente os ingredientes ou omitindo<br />

informação relacionada à presença de pequenas<br />

quantidades de conteúdo alergênico, sendo<br />

a causa, muitas vezes da permanência dos sintomas<br />

ou da ingestão acidental do alérgeno.<br />

Especial atenção deve também ser dada às<br />

crianças maiores, pois restrições sem a devida<br />

complementação podem causar diversas carências<br />

nutricionais. Um estudo conduzido na Escola<br />

Paulista, pela Gastroenterologia Pediátrica,<br />

evidenciou que as crianças que estavam em<br />

dietas restritivas devido a APLV, apresentavam<br />

atraso de crescimento e tinham menor ingestão<br />

protéico-energética e de cálcio, quando comparadas<br />

às crianças da mesma idade com dieta<br />

normal sem restrição.<br />

O seguimento destas crianças é muito importante<br />

com a avaliação periódica de registro de<br />

diário alimentar de 4 dias, envolvendo 1 dia de<br />

final de semana, anotações de qualquer manifestação<br />

associada à ingestão de alimentos específicos<br />

e monitorização do seu crescimento.<br />

O papel preventivo do pediatra na orientação<br />

alimentar, promoção do aleitamento materno e<br />

introdução adequada dos alimentos complementares,<br />

é muito importante, pois, aproximadamente<br />

20% das crianças com história familiar<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 85

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

de atopia apresentará Alergia à Proteína do Leite<br />

de Vaca, se alimentadas com fórmulas de leite<br />

de vaca, no primeiro ano de vida.<br />

A maioria das crianças com AA desenvolverá<br />

tolerância clínica até os 5 anos de idade. Assim,<br />

após um período de 6 meses a 1 ano de dieta<br />

de exclusão, deve-se realizar teste de provocação<br />

para verificar se a criança desenvolveu tolerância<br />

ao alimento excluído.<br />

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Doenças Infecciosas<br />

ELZA DANIEL DE MELLO<br />

86<br />

A boa nutrição é muito importante na doença,<br />

pois sabe-se que ela pode evitar complicações<br />

e amenizar a evolução da doença em questão.<br />

O estado nutricional de um indivíduo, por sua<br />

vez, resulta do balanço entre ingestão dos nutrientes<br />

e seu aproveitamento pelo organismo.<br />

Um bom estado nutricional, proveniente da<br />

ingestão de uma alimentação saudável, é fundamental<br />

para o adequado desenvolvimento e<br />

crescimento pôndero-estatural, além de ajudar<br />

a prevenir certas doenças como diabete melito,<br />

arteriosclerose, certos tipos de câncer e obesidade.<br />

Para que a nutrição se realize a contento, o<br />

organismo deve receber nutrientes específicos<br />

para cada função e em quantidades adequadas,<br />

a fim de que não ocorra desperdício, nem<br />

exigências aumentadas do trabalho metabólico<br />

para seu aproveitamento e excreção.<br />

A nutrição tem papel de destaque no crescimento,<br />

desenvolvimento, saúde e bem-estar da<br />

criança. A manutenção apropriada da nutrição<br />

ao longo da vida pode também prevenir, ou<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

pelo menos adiar, o início de algumas doenças<br />

relacionadas à nutrição. E, finalmente, com a<br />

valorização da nutrição e o desenvolvimento de<br />

meios mais adequados de realizar a terapia<br />

nutricional, aumenta o número de doenças que<br />

exige uma intervenção nutricional específica, especialmente<br />

quando essa for precoce.<br />

O desafio para ser enfrentado para manter uma<br />

boa nutrição na infância é compatibilizar a oferta<br />

nutricional com as demandas dessa faixa<br />

etária, para que todo o potencial genético da<br />

pessoa possa ser desenvolvido. Não atingir este<br />

objetivo significa comprometer a saúde da criança<br />

e suas chances de sobrevida, influenciando<br />

também fortemente a saúde na vida adulta.<br />

O crescimento impõe elevadas demandas metabólicas<br />

durante toda a infância, principalmente<br />

na fase de lactente e na adolescência. Crescer<br />

não é apenas aumentar de tamanho. Quanto<br />

menor a criança, menor as reservas de nutrientes<br />

e menor o tempo de duração dessas reservas.<br />

O estado nutricional inadequado exerce impacto<br />

variável sobre a capacidade da criança<br />

recuperar-se de uma doença aguda, afetando<br />

principalmente as defesas imunológicas e a<br />

cicatrização de feridas, aumentando consideravelmente<br />

a morbidade e a mortalidade.<br />

A relação entre imunidade e fatores nutricionais<br />

é um aspecto muito importante, especialmente<br />

pelo fato de a dieta poder interferir na função<br />

e na modulação imune. A desnutrição é a<br />

causa mais comum de imunodeficiência secundária,<br />

principalmente em países pobres.<br />

Crianças desnutridas têm maiores taxas de<br />

mortalidade e morbidade, devido às doenças<br />

infecciosas, principalmente respiratórias e<br />

gastrointestinais.<br />

A desnutrição protéico-energética pode ser decorrente<br />

da condição sócio-econômica representada<br />

pela privação de alimentos, ou devido a<br />

doenças crônicas como neoplasias, doenças<br />

cardiorrespiratórias e do trato gastrointestinal.<br />

Em populações de baixa condição sócio-econômica,<br />

é bastante comum a concomitância desses<br />

fatores, contribuindo ainda mais para a<br />

gravidade da situação.<br />

A maneira de identificar uma criança desnutrida,<br />

tanto da forma clínica mais grave, como da<br />

subclínica, é através da avaliação nutricional.<br />

A avaliação nutricional é o instrumento diagnóstico,<br />

já que mede – de diversas maneiras –<br />

as condições nutricionais do organismo, determinadas<br />

pelos processos de ingestão, absorção,<br />

utilização e excreção de nutrientes, ou seja, a<br />

avaliação nutricional determina o estado<br />

nutricional, que é resultante do balanço entre a<br />

ingestão e a perda de nutrientes.<br />

Os métodos de avaliação do estado nutricional<br />

incluem dados antropométricos, resultados de<br />

testes bioquímicos, exame clínico, baseando-se<br />

em aspectos nutricionais, e da avaliação da<br />

ingestão dietética (abcd da avaliação<br />

nutricional).<br />

A interação entre nutrição e infecção aguda é<br />

particularmente importante nos países em desenvolvimento,<br />

onde a desnutrição preexistente<br />

pode aumentar a freqüência e a gravidade das<br />

infecções agudas podem precipitar a desnutrição.<br />

Os efeitos da infecção aguda sobre a nutrição<br />

e o metabolismo do hospedeiro assemelham-se<br />

aos de muitas outras condições de<br />

estresse e impedem, em grande parte, do<br />

patógeno causal. Além da gastrointestinais e da<br />

malária, as doenças infecciosas são extremamente<br />

heterogêneas em suas manifestações clínicas,<br />

embora diversas características nutricionais<br />

(anorexia, catabolismo, aumento da taxa de<br />

metabolismo basal, diminuição da atividade<br />

física e necessidades aumentadas de alguns<br />

micronutrientes) sejam comuns à maioria delas.<br />

Além das manifestações gerais, existem<br />

outros aspectos mais específicos de algumas<br />

doenças infecciosas que podem ter conseqüências<br />

nutricionais. A sepse, por exemplo, aumenta<br />

o gasto energético de 10 a 30%.<br />

Em relação à hospitalização, cabe salientar que<br />

a criança pode apresentar desnutrição, em diferentes<br />

graus, por ocasião da internação ou, o<br />

que não é raro, vir a desnutrir-se no hospital.<br />

Em ambas as situações, a desnutrição influi<br />

quase que diretamente na morbimortalidade.<br />

Vários fatores podem estar envolvidos no desenvolvimento<br />

da desnutrição por ocasião da<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 87

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

hospitalização, como os seguintes: (a) ingestão<br />

inadequada de nutrientes, em virtude de<br />

anorexia e de distúrbios do sistema digestório;<br />

(b) aumento da demanda de nutrientes causadas<br />

pelo hipermetabolismo desencadeado pela<br />

doença; e, (c) desnutrição preexistente associada<br />

às doenças de evolução crônica. Somente<br />

estando alerta a essas situações é que poderemos<br />

prevenir ou amenizar a desnutrição durante<br />

a hospitalização.<br />

O passo seguinte à avaliação nutricional consiste<br />

na terapia nutricional, que é o processo de fornecimento<br />

global das necessidades nutricionais.<br />

O tipo de terapia depende do tipo de doença, do<br />

ambiente e do estado de crescimento e desenvolvimento<br />

da criança.<br />

A terapia nutricional consistirá de: avaliação e<br />

classificação do estado nutricional; identificação<br />

das necessidades nutricionais e/ou déficits<br />

nutricionais específicos; planejamento da terapia<br />

nutricional e da sua progressão; e avaliação<br />

da efetividade da mesma.<br />

A terapia nutricional para uma criança pode<br />

significar, simplesmente, avaliação do estado<br />

nutricional, identificação da saúde nutricional<br />

adequada e, possivelmente, educação com relação<br />

aos hábitos alimentares que ajudarão a<br />

prevenir doença e assegurarão um crescimento<br />

e desenvolvimentos adequados. Já a terapia<br />

nutricional para a criança enferma e/ou hospitalizada<br />

é mais complexa, e significa mais do<br />

que simplesmente servir uma bandeja de refeições<br />

cinco a seis vezes por dia. Deve incluir<br />

uma avaliação adequada do consumo ou<br />

ingestão nutricional, manipulação da dieta,<br />

quando necessária, em relação à aceitação e à<br />

doença, provisão de terapia enteral e/ou<br />

parenteral, quando apropriada, e intervenção<br />

na forma de aconselhamento ou educação<br />

nutricional.<br />

Assim, as necessidades de nutrientes e de energia<br />

requeridas pelo organismo humano nos<br />

estados de saúde e de doença variam muito,<br />

devendo ser sempre consideradas. Muitas vezes,<br />

é preciso modificar a oferta de nutrientes,<br />

tanto em qualidade como em quantidade, para<br />

atender à demanda do organismo nas diversas<br />

88<br />

afecções, como sepse, insuficiências hepática e<br />

renal e na presença de neoplasias.<br />

A doença em questão é muito importante na<br />

prescrição nutricional, pois se ela está associada<br />

à presença de uma desnutrição prévia, vai interferir<br />

diretamente na escolha da terapia<br />

nutricional. Na sepse e no trauma observa-se<br />

claramente um aumento do gasto energético<br />

basal, com mobilização de gorduras e catabolismo<br />

do músculo esquelético. Os pacientes necessitarão<br />

de um maior suporte energético e protéico,<br />

especialmente se for desnutridos prévio.<br />

Tanto é importante a terapia nutricional na<br />

doença, que no “Guia alimentar para crianças<br />

menores de 2 anos” do Ministério da Saúde, o<br />

10º passo refere-se a este tema: “Estimular a<br />

criança doente e convalescente a se alimentar,<br />

oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos<br />

preferidos, respeitando a sua aceitação”.<br />

As crianças doentes têm menos apetite, por<br />

isso, devem ser estimuladas a se alimentar,<br />

sem, no entanto, serem forçadas a comer. Para<br />

garantir uma melhor nutrição e hidratação da<br />

criança doente, aconselha-se oferecer os alimentos<br />

de sua preferência, sob a forma de que<br />

a criança melhor aceite, e aumentar a oferta<br />

de líquidos. Para a criança com pouco apetite,<br />

oferecer um volume menor de alimentos por<br />

refeição e aumentar a freqüência de oferta de<br />

refeições ao dia. Para que a criança doente<br />

alimente-se melhor, é importante sentar-se ao<br />

lado dela na hora da refeição e ser mais flexível<br />

com horários e regras. No período de convalescença,<br />

o apetite da criança encontra-se<br />

aumentado. Por isso, recomenda-se aumentar<br />

a oferta de alimentos neste período, acrescentando<br />

pelo menos mais uma refeição nas 24<br />

horas. É fundamental que isso seja orientado<br />

pelo médico, já que as mães, de um modo<br />

geral, não valorizam muito a falta de apetite<br />

da criança durante a doença. A pouca ingestão<br />

de alimentos pelas crianças durante as doenças<br />

se deve a: (a) falta de apetite; (b) crença de<br />

que, nesse período, as crianças devem comer<br />

alimentos “mais leves”; (c) restrição de alimentos<br />

considerados prejudiciais; e (d) orientação<br />

médica inadequada.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

Portanto, o manejo nutricional nas doenças infecciosas<br />

depende do estado nutricional prévio,<br />

da presença de doença crônica subjacente e da<br />

gravidade da doença. E, quanto mais comprometida<br />

a criança, mais rápida e eficiente deverá<br />

ser esta conduta. Deve-se estimular a ingestão<br />

de líquidos, o aumento do aporte protéico<br />

(relação calorias não protéicas: nitrogênio diminuída)<br />

e calorias. Geralmente este objetivo será<br />

alcançado a freqüência das refeições, pois é difícil<br />

aumentar o volume. Habitualmente aumenta-se<br />

a densidade calórica, na forma de suplementos,<br />

tanto “artesanais” – adição maior de óleo,<br />

açúcar, leite em pó – como industrializados.<br />

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64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 89

Como orientar a alimentação e nutrição em situações de:<br />

90<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Defesa profissional<br />

A Consulta Pediátrica<br />

EDUARDO DA SILVA VAZ<br />

A consulta pediátrica é sem dúvida o maior<br />

instrumento de acompanhamento do crescimento<br />

e desenvolvimento do ser humano. Infelizmente<br />

com a crescente mercantilização da<br />

medicina, através das operadoras de saúde, e<br />

da não valorização do profissional habilitado<br />

para executá-la, o Pediatra, pelos gestores em<br />

saúde pública, ele não tem tido o reconhecimento<br />

efetivo de seu valor. A Sociedade Brasileira<br />

de Pediatria através de ações junto ao<br />

setor público, tem lutado para garantir que a<br />

população de crianças e adolescentes brasileiros<br />

tenham acesso ao Pediatra. Ações junto a<br />

Associação Médica Brasileira e algumas operadoras,<br />

em especial as cooperativas, tem buscado<br />

uma melhoria na remuneração deste procedimento.<br />

No século 21 as doenças crônicas são, sem dúvida,<br />

as principais causas de mortalidade e<br />

morbidade, compreendendo as doenças<br />

cardiovasculares (choque, acidente vascular cerebral,<br />

hipertensão e insuficiência cardíaca),<br />

diabetes tipo 2, síndrome metabólica e câncer.<br />

Uma característica da doença crônica é que<br />

ela se manifesta muito tempo depois do inicio<br />

de sua fisiopatologia.<br />

Dados recentes do Centro de Doenças e Controles<br />

(CDC) documentam que doenças<br />

cardiovasculares, diabetes e câncer representam<br />

cerca de 70% de todas as mortes nos Estados<br />

Unidos da América. Além disso o<br />

sobrepeso e obesidade definida com Índice de<br />

Massa Corpórea (BMI) ≥ 25, tem sido estimado<br />

em mais de 60% da população adulta, e obesidade,<br />

diabetes e síndrome metabólica são<br />

agora comum em crianças. As doenças crônicas<br />

devido à inatividade e a má alimentação<br />

são um enorme custo para a sociedade. Em<br />

2000 representou cerca de 400.000 mortes nos<br />

EUA, ficando somente atrás do tabaco. (1)<br />

A consulta pediátrica envolve várias ações que<br />

vão desde o acompanhamento do crescimento<br />

e desenvolvimento, passando pela imunização,<br />

nutrição, avaliação da aprendizagem, saúde<br />

mental e a prevenção da mortalidade e<br />

morbidade pelas causas externas (acidentes e<br />

violência).<br />

Cerca de 18 milhões de pessoas morrem a<br />

cada ano de doenças cardiovasculares, sendo<br />

diabetes e hipertensão os maiores fatores<br />

predisponentes, que por sua vez devem em<br />

grande parte ao aumento do sobrepeso e da<br />

obesidade que durante a ultima década substituíram<br />

a má nutrição e as doenças infecciosas.<br />

De acordo com a força tarefa da Organização<br />

mundial da saúde cerca de 155 milhões<br />

de crianças tem sobrepeso ou são obesas. Cerca<br />

de 90% da diabete tipo 2 é atribuída ao<br />

excesso de peso. Aproximadamente cerca de<br />

197 milhões no mundo tem intolerância a<br />

glicose, pois a obesidade está associada a<br />

síndrome metabólica. Este número é previsto<br />

aumentar para 420 milhões em 2025. O risco<br />

de doença cardiovascular é consideravelmente<br />

maior entre as pessoas obesas, e neste<br />

grupo, o risco de hipertensão é cinco vezes<br />

maior. (2)<br />

Entre 1976-1980 e 1999, a prevalência da obesidade<br />

no adulto aumentou de 14% a 26%.<br />

A prevalência da obesidade em crianças na idade<br />

de 6 a 11 anos triplicou de 1971-1974 (aproximadamente<br />

4%) a 1999 (aproximadamente<br />

13%). (3) No Brasil, as crianças mais atingidas pela<br />

obesidade ainda pertencem às classes sociais<br />

mais privilegiadas, apesar da tendência recente<br />

de uma mudança nesse perfil. O Instituto<br />

Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN)<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 91

Defesa profissional<br />

aponta que a obesidade infantil no Brasil atinge<br />

16% das crianças. (4)<br />

Os períodos críticos para o desenvolvimento<br />

da obesidade infantil são a gestação, o período<br />

do rebote adiposo (5-7anos) e a adolescência.<br />

De todos os achados é que os primeiros<br />

meses de vida devem ter especial intervenção<br />

para facilitar uma apropriada alimentação da<br />

criança e seu crescimento. (3) A obesidade que<br />

se inicia nestes períodos, aumentam o risco de<br />

ser persistente e apresentar complicações.<br />

O mecanismo que está associado ao aumento<br />

de risco nestas idades permanece desconhecido.<br />

Contudo a existência de períodos críticos<br />

serve de foco para esforços nas ações preventivas.<br />

Todos sabemos o custo da obesidade do<br />

adulto, e como é difícil tratá-la. A prevenção<br />

pela valorização do pediatra, com a garantia<br />

da consulta de puericultura trabalharia efetivamente<br />

na adequada nutrição da criança e<br />

adolescente, criando hábitos saudáveis.<br />

É responsabilidade precípua de todo pediatra<br />

cuidar da criança e do jovem na sua integralidade,<br />

na de sua família e de sua cultura, considerando<br />

uma ampla gama de opções terapêuticas<br />

apoiadas em evidências científicas – o que já<br />

foi chamado de medicina holística, é simplesmente<br />

boa medicina. Para melhor assumir seu<br />

papel nesse processo, o pediatra deve reforçar o<br />

relacionamento longitudinal com as famílias,<br />

aproveitando as oportunidades de intervenção<br />

construtiva; promover uma aliança terapêutica<br />

baseada na confiança; e compartilhar os problemas<br />

mais complexos com outros profissionais.<br />

No que tange ao controle de injúrias, muitos<br />

estudos demonstram que as famílias, vêem o<br />

pediatra como a primeira fonte de conhecimento<br />

sobre prevenção, e que, efetivamente,<br />

aprendem melhor com ele. Há evidências<br />

científicas de que a orientação das famílias sobre<br />

os riscos de injúria inerentes a cada etapa<br />

do desenvolvimento pode aumentar o conhecimento,<br />

bem como a adoção de medidas efetivas<br />

de segurança. Cabe ao pediatra orientar<br />

sobre como prevenir cada tipo específico de<br />

injúria, com foco definido e dirigido a ações<br />

simples, dando ênfase às medidas de proteção<br />

92<br />

passiva, que são capazes de tornar a casa “à<br />

prova de acidentes”, protegendo a criança independentemente<br />

do seu comportamento individual.<br />

Por fim, uma responsabilidade à qual nenhum<br />

pediatra pode se furtar é advogar ativamente<br />

pela promoção da segurança, em instâncias<br />

variadas, além do âmbito clínico. Advogar pela<br />

causa do controle de injúrias é uma arte e<br />

uma ciência, que envolve, no mínimo, escolher<br />

uma estratégia preventiva embasada em<br />

evidências acadêmicas, dirigir mensagens claras<br />

para os fóruns certos, granjear apoio da<br />

comunidade, estudar e aplicar princípios de<br />

marketing social e das teorias de mudança de<br />

comportamento e avaliar os resultados<br />

seqüencialmente.<br />

Além do seu papel, descrito acima, de conselheiro<br />

e advogado da causa da segurança, ele é<br />

a figura central do que se convencionou denominar<br />

“lar médico”, que se caracteriza pelo<br />

acesso fácil a cuidados de saúde contínuos,<br />

abrangentes, centrados na família, integrados,<br />

afetivos e que respeitam os diferentes contextos<br />

culturais.<br />

Além disso, é essencial não perder a perspectiva<br />

de que as injúrias têm relação direta com as<br />

desigualdades socioeconômicas; logo, como todo<br />

cidadão, o pediatra precisa fazer sua parte no<br />

aprimoramento das instituições democráticas,<br />

as quais, em última análise, condicionam o<br />

contexto social. (5)<br />

Além da inclusão do Pediatra como clínico da<br />

Criança e do Adolescente no Programa da Saúde<br />

da Família, aonde a SBP vem desenvolvendo<br />

projetos pilotos, foi encaminhada a Câmara<br />

Técnica da CBHPM, uma fundamentação Técnico-Científica<br />

dos Procedimentos Pediátricos, para<br />

garantir as consultas de Puericultura de 0-19<br />

anos como segue a tabela 1.<br />

Um outro aspecto e que o valor destes procedimentos<br />

deve ser diferenciando da Consulta<br />

em Consultório, pois esta seria um Procedimento<br />

de Puericultura. Os valores baseados nos<br />

da CBHPM atual é de R$ 82,00 de 0-6 anos e,<br />

R$ 66,00 de 7-19 anos.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Defesa profissional<br />

Tabela 1 - Visitas de Puericultura para Supervisão da Saúde do recém nascido ao adolescente.<br />

Lactente Pré-escolar Escolar Adolescente<br />

0-1 ano 1-4 anos 5-10 anos 11-19 anos<br />

Pré-natal 15 meses 5 anos 11 anos<br />

Neonatal 18 meses 6 anos 12 anos<br />

1ª semana 24 meses 7 anos 13 anos<br />

1 mês 30 meses 8 anos 14 anos<br />

2 meses 36 meses 9 anos 15 anos<br />

3 meses 42 meses 10 anos 16 anos<br />

4 meses 48 meses 17 anos<br />

5 meses 18 anos<br />

6 meses 19 anos<br />

9 meses<br />

12 meses<br />

Quando necessário o Atendimento Familiar do<br />

Adolescente, que consta da CBHPM, no valor de<br />

R$ 24,00, seria acrescida a consulta. Estas consultas<br />

referem-se ao acompanhamento do Crescimento<br />

e Desenvolvimento, com as orientações<br />

devidas, para garantir ao cidadão, na fase mais<br />

importante de sua vida, que é a do crescimento<br />

e desenvolvimento, um acompanhamento seguro,<br />

e com prevenção adequada para se tornar<br />

um adulto saudável e produtivo.<br />

Em Maio de 2002, a Diretoria de Defesa Profissional<br />

da SBP, apresentou uma proposta baseada<br />

em estudos consistentes, utilizando a mesma<br />

lógica da remuneração da THM/AMB, para<br />

atendimento do paciente internado, buscando<br />

a remuneração justa para um conjunto de patologias<br />

do dia a dia da Pediatria, que necessitam<br />

de tratamento ambulatorial, e precisam ser<br />

avaliadas por mais de uma consulta em consultório,<br />

garantindo uma melhor qualidade do<br />

atendimento e a desospitalização da criança.<br />

Procedimentos Padronizados em Pediatria (PPP),<br />

que prevêem remuneração, além da consulta inicial,<br />

de todo o tratamento clínico realizado em<br />

consultório. Isto no caso daquelas doenças que<br />

exigem acompanhamento, até a alta do paciente.<br />

O modelo já está em funcionamento nas<br />

Unimeds de Belo Horizonte (MG), Londrina,<br />

Maringá e Cascavel (PR), Itajaí e Camboriú (SC),<br />

Campo Grande (MS), Porto Alegre e Nordeste<br />

(esta com sede em Caxias do Sul, reúne 13<br />

municípios (RS), Ribeirão Preto (SP) e Juiz de<br />

Fora (MG), além de Cuiabá (MT), Aracaju (SE),<br />

Teófilo Otoni (MG), São Lourenço (sede da<br />

Unimed Circuito das Águas/MG), Limeira e Campinas<br />

(SP). Curitiba foi a quarta cidade<br />

paranaense a implementar os Procedimentos<br />

Padronizados em Pediatria (PPP).<br />

O Procedimento Padronizado em Pediatria trouxe<br />

grandes benefícios para os pediatras e, como<br />

decorrência, um aumento da auto-estima, em<br />

função do reconhecimento e do acréscimo de<br />

cerca de 30%-40% na remuneração.<br />

É fundamental a adesão e a luta pela implantação<br />

do PPP em todo sistema de saúde suplementar<br />

acarretando uma melhoria do acesso e<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 93

Defesa profissional<br />

qualidade de atendimento nos casos que necessitam<br />

de acompanhamentos; reduzir a<br />

internações e ou permanência hospitalar; valorização<br />

do trabalho exercido pelo pediatra, garantindo<br />

uma melhor remuneração; e melhoria<br />

na relação médico-paciente.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. Roberts CK, Barnard RJ. Effects of exercise and diet on<br />

chronic disease. J Appl Physiol, 98: 3-30, 2005.<br />

02. Hossain P, MD, Kawar B, MD, Nahas M, MD, PhD. Nejm<br />

356: 213-215, January 28, 2007.<br />

03. Stettler N, Zemel BS, Kumanyika S, Stallings VA. Infant<br />

Weight Gain and Childhood Overweight Status in a<br />

Multicenter, Cohort Study. Pediatrics, Feb 2002;<br />

109:194-199.<br />

04. Giugliano R, Melo ALP. Diagnóstico de sobrepeso e<br />

obesidade em escolares: utilização do índice de massa<br />

corporal segundo padrão internacional: J Pediatr<br />

(Rio J). 2004; 80(2):129-34.<br />

05. Blank D. Controle de injúrias sob a ótica da pediatria<br />

contextual: J Pediatr (Rio J). 2005; 81(5 Supl):S123-36.<br />

A Cooperação no<br />

Universo da Pediatria<br />

JOÃO CÂNDIDO DE SOUZA BORGES<br />

A defesa profissional, inerente ao respeito e a<br />

responsabilidade no exercício do trabalho, é<br />

vista como uma autêntica maneira de promover<br />

a melhoria da qualidade da prestação de<br />

serviços e a satisfação de uma categoria. Ela<br />

impulsiona a uma competitividade saudável<br />

através da inovação e da busca e reconhecimento<br />

de maiores competências. Portanto, não<br />

é estranho para nenhum profissional falar das<br />

questões relativas à competitividade em sua<br />

área de trabalho. Porém, soa relativamente inusitado<br />

debater sobre cooperação em uma área<br />

profissional, seja ela qual for, num mundo<br />

capitalista, competitivo e voltado para o individualismo<br />

e o “salve-se quem puder”.<br />

Entretanto a dificuldade para a união ou cooperação<br />

dos profissionais com vistas ao fortalecimento<br />

de uma categoria tem demonstrado o grau<br />

de complexidade com que os interesses pessoais,<br />

profissionais e coletivos se articulam num modelo<br />

capitalista como o que vivenciamos no Brasil.<br />

94<br />

Todavia, os movimentos em busca da união têm<br />

quebrado alguns paradigmas nas últimas décadas<br />

de forma muito freqüente e justificável. Mas<br />

como toda quebra de cultura e valores, o<br />

paradigma da Cooperação, que traz em seu<br />

arcabouço o valor da visão coletiva, tem não só<br />

uma dificuldade de entendimento, mas principalmente<br />

de implantação.<br />

O Cooperativismo nasceu de um movimento que<br />

se impôs a uma demanda de um setor específico<br />

da economia da Inglaterra nos idos de 1944.<br />

Foi originário de uma necessidade de um grupo<br />

de tecelões que tiveram a capacidade criativa<br />

de encontrar uma alternativa para sua própria<br />

dificuldade de se impor num mercado que não<br />

lhes cabia isoladamente, mas que se tornava<br />

compensador na medida em que reuniam suas<br />

habilidades e capacidades em torno de um único<br />

objetivo. Se não houvessem tais movimentos<br />

teríamos sido totalmente engolidos por alguns<br />

perversos e insaciáveis princípios do capitalismo<br />

que sugam o profissional liberal, num claro<br />

desrespeito ao cidadão trabalhador.<br />

O ensinamento desses tecelões, resultado de<br />

uma experiência concreta vivenciada por<br />

aqueles humildes trabalhadores, criou escola:<br />

O movimento cooperativista.<br />

O fundamento básico desse movimento, cujas<br />

raízes tinham características econômicas e de so-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Defesa profissional<br />

brevivência, estava alicerçado em valores humanos<br />

importantes, onde o lucro individual não<br />

tinha espaço e o bem comum era a meta perseguida<br />

por todos. Foi se tornando assim, pouco a<br />

pouco uma nova forma de pensar o homem, o<br />

trabalho e o desenvolvimento social. Como traz<br />

em sua essência a busca pela redução de desigualdades<br />

e uma perseguição a uma maior justiça<br />

social, tem sido visto por governos e pela sociedade<br />

em geral como um instrumento democrático<br />

que contribui de maneira efetiva para o desenvolvimento<br />

sócio econômico de uma nação.<br />

Na área médica essa evolução veio no início da<br />

década de 70 quando um grupo de médicos<br />

insatisfeitos com a gestão da saúde pública no<br />

Brasil, e desejosos de ampliarem a assistência<br />

médica a um maior número de pessoas, recorreram<br />

ao modelo do cooperativismo, encontrando<br />

nessa forma de organização, uma maneira<br />

adequada para garantir o livre exercício de sua<br />

profissão, um atendimento de qualidade a um<br />

maior número de pacientes e uma remuneração<br />

que pudesse ser justa e satisfatória para o<br />

esforço que a classe médica faz para exercer<br />

seu papel profissional.<br />

As cooperativas médicas nasceram com fragilidades<br />

que eram percebidas em função da falta<br />

de conhecimentos dos próprios médicos em<br />

assuntos importantes na área administrativa e<br />

de gestão de negócios, e na ausência de experiência<br />

relacionada a como gerenciar uma cooperativa.<br />

Essas dificuldades têm sido enfrentadas<br />

de forma muito profissional por todos os<br />

que ao longo desses anos tem abraçado essa<br />

causa. Na medida em que profissionalizam suas<br />

cooperativas, os médicos passam a reconhecer<br />

a importância do papel do gestor e de seu próprio<br />

papel, colocando assessorias, gerências e<br />

outras profissionalizações para dar o apoio e o<br />

suporte necessário ao empreendimento.<br />

A Cooperativa dos Pediatras do Ceará - COOPED-<br />

CE, com doze anos de fundação congrega 451<br />

pediatras. Esse número importante de associados<br />

e a própria demanda do mercado, motivanos<br />

a uma política de expansão que tem sido<br />

realizada através de constantes processos de<br />

negociação com novos clientes e com visitas a<br />

rede privada de hospitais, empresas particulares<br />

e caixas de assistências.<br />

Atualmente contamos com os seguintes tomadores:<br />

Secretaria de Saúde do Estado do Ceará,<br />

Secretaria de Saúde do Município de Maracanaú,<br />

Secretaria de Saúde do Município de Fortaleza,<br />

Maternidade de Caucaia, Maternidade Escola da<br />

Universidade Federal do Ceará e Têxtil Bezerra<br />

de Menezes.<br />

Evolução do número de cooperados<br />

Exercício - 1995 a 2006<br />

Fonte: COOPED-CE 2007<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 95

Defesa profissional<br />

Entretanto, se o pediatra não participa das decisões<br />

da cooperativa, integrado à filosofia que o<br />

movimento cooperativista evoca, ele acaba por se<br />

tornar um médico terceirizado, com um sentimento<br />

de estar injustiçado em sua remuneração, porque<br />

não se sente pertencente a uma empresa,<br />

mas apenas contratado por ela. Esse sentimento<br />

reduz o profissional e enfraquece a própria cooperativa.<br />

Daí o esforço que pessoalmente devemos<br />

ter enquanto presidentes de uma cooperativa<br />

dessa natureza. Em primeiro lugar investir na<br />

mudança de mentalidade e na renovação de valores<br />

que hoje fazem a cabeça dos nossos colegas<br />

profissionais. Uma mudança de atitudes e de comportamento<br />

frente a própria percepção de sua<br />

profissão e a forma como podem tornar-se mais<br />

fortes. Valores que não sejam apenas apregoados.<br />

Mas que possam ser vivenciados e só então, expressados<br />

pela categoria. Viver valores éticos, de<br />

integração, de sentido de coletividade é muito mais<br />

complexo do que se pode imaginar. Mas é preciso<br />

que se dê um pontapé inicial. Como já frisei, não<br />

apenas colocando no nosso planejamento estratégico,<br />

mas efetivamente procurando treinar, nas nossas<br />

experiências profissionais, essas mudanças. Os<br />

ganhos precisam ser percebidos, demonstrados e<br />

alardeados. Se não houver um trabalho nesse<br />

sentido, nós mesmos não iremos encontrar motivações<br />

para tamanhas mudanças.<br />

Também é importante que se tenha clareza de<br />

que o tempo é um fator importante nessa luta.<br />

A reeducação de nossos modelos mentais, das<br />

nossas crenças e valores estão subordinados<br />

ao tempo. Não podemos esquecer que passamos<br />

anos a fio, por muitas razões, pensando<br />

de forma individualista e imediatista. Portanto,<br />

não pode ser num curto espaço de tempo<br />

que tenhamos condições de garantir o alcance<br />

absoluto de todos esses objetivos.<br />

O Nordeste brasileiro é um exemplo típico de<br />

região que necessita criar mecanismos diferenciados<br />

para remuneração de algumas categorias.<br />

O Ceará, por exemplo, tem um PIB<br />

per capita em torno de 40% do PIB do Brasil<br />

e 54% da população do Ceará está abaixo da<br />

linha de pobreza. Além destes, estão em concentração<br />

elevada, os pobres e os que têm<br />

apenas suas necessidades básicas sendo atendidas<br />

de forma suficiente, considerados de<br />

classe média. Resta, pois, um número reduzido<br />

de pessoas que desfruta de um poder<br />

aquisitivo capaz de pagar a justa remuneração<br />

de uma consulta médica particular, o que<br />

por si já demonstra a debilidade de nossa<br />

economia. Esses dados revelam o quanto<br />

somos reféns de uma condição histórica,<br />

demográfica e política que pauta as raízes econômicas<br />

frágeis de nossa sociedade.<br />

Crescimento da Receita da COOPED<br />

Exercício - 1996 a 2006<br />

Fonte: COOPED-CE 2007<br />

96<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Defesa profissional<br />

Sendo assim, quando percebemos o crescimento<br />

da COOPED-CE temos a certeza que estamos,<br />

com o movimento cooperativista, alterando de<br />

forma positiva o quadro de remuneração dos<br />

médicos pediatras do Ceará.<br />

Essas iniciativas como a de união de profissionais<br />

em bloco, com objetivos comuns, que<br />

ampliam sua capacidade de negociação, e aumentam<br />

o poder de uma categoria junto aos<br />

que compram seus serviços, são alternativas<br />

estratégicas da própria sociedade, que encontra<br />

não apenas na área de saúde, mas também<br />

em outras áreas, as suas próprias formas<br />

de organização para se sobrepor aos inúmeros<br />

descaminhos criados pelo poder público<br />

em geral.<br />

As distorções produzidas não podem fazer negar<br />

a importância que o modelo de cooperação<br />

tem para os médicos em geral. O colega<br />

Paulo Tadeu Falanghe, presidente da Unimed<br />

de Piracicaba – 450 cooperados e 140 mil usuários<br />

em 10 municípios – alerta para o risco<br />

das falsas cooperativas, em que os médicos<br />

não têm direito a voto, nem podem participar<br />

da diretoria ou do Conselho Fiscal: “São<br />

apenas firmas de prestação de serviços, que<br />

excluem os direitos trabalhistas de qualquer<br />

empregado”.<br />

Essas condutas não recomendáveis não podem<br />

ser argumento maior para a existência ou a<br />

inexistência das cooperativas. A falta de ética<br />

de alguns, muitas vezes resultante da pouca<br />

participação de muitos, não pode ser responsável<br />

pela destruição de uma lógica de gestão<br />

e de organização que já deu inúmeras demonstrações<br />

de resultados positivos.<br />

A legitimidade das nossas cooperativas é que<br />

irá aumentar nosso poder de barganha, nossa<br />

capacidade de negociação e assim resultar<br />

em melhorias financeiras para todos. Mas é<br />

preciso pensar “empresarialmente”, embora<br />

guardando as diferenças entre organizações<br />

que visam lucros individuais das que visam o<br />

lucro e os investimentos distribuídos coletivamente.<br />

Pensar como dono de um grande empreendimento,<br />

alguém que tem visão de longo prazo,<br />

que se propõe a ganhar e investir no próprio<br />

negócio para que se torne cada vez mais competitivo.<br />

Caso contrário, se todos nós só pensarmos<br />

de forma imediatista, urgenciando retiradas<br />

e não disponibilizando recursos para<br />

investimentos no nosso empreendimento que<br />

é a cooperativa, infelizmente estaremos fadados<br />

ao insucesso.<br />

Acredito, pois numa união não apenas proclamada,<br />

mas especialmente bem orientada para<br />

o negócio e para os resultados. Não enxergar<br />

a cooperativa como um aglomerado de médicos,<br />

mas como um conjunto de pessoas de alto<br />

grau de qualificação, que tem o poder de prestar<br />

um serviço essencial à sociedade e que pode<br />

fazê-lo de forma honrada e justa para seus<br />

pacientes e para si mesmo.<br />

Assim vejo o ambiente cooperativo de pediatras.<br />

É assim que tenho tentado colocar minha<br />

gestão: à disposição de uma causa voltada para<br />

valores empreendedores, onde os ganhos possam<br />

ser mútuos (médicos e clientes), e fundamentalmente<br />

onde possamos nos sentir participantes<br />

e gratificados pelo investimento que<br />

fazemos como profissionais.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 97

Defesa profissional<br />

O Pediatra no PSF:<br />

Direito da População e<br />

Garantia de Qualidade<br />

no Atendimento<br />

DIOCLÉCIO CAMPOS JÚNIOR<br />

Introdução<br />

Desde que foi elevado à condição de política de<br />

governo, o PSF vem se difundindo pelo país,<br />

estimulado pelo Ministério da Saúde e financiados<br />

pelos generosos recursos orçamentários<br />

que lhe foram destinados. O êxito colhido por<br />

essa estratégia de atendimento vem-se traduzindo,<br />

em alguns municípios, por inquestionável<br />

aumento da cobertura à população.<br />

Não carece dúvida de que as equipes organizadas<br />

pelos projetos já implantados exercem<br />

uma atividade assistencial de forte poder<br />

multiplicador, conseguindo garantir razoável<br />

acesso da população aos recursos necessários<br />

para os cuidados à sua saúde. Os relatórios<br />

conhecidos dão conta do incontestável impacto<br />

quantitativo produzido pelo PSF nos seus objetivos<br />

assistenciais. Contudo, a avaliação qualitativa<br />

do desempenho das equipes é ainda muito<br />

tímida, se não de todo inexistente. Já em outros<br />

países, onde a preocupação com a qualidade<br />

dos serviços prestados é componente essencial<br />

da assistência à população, a avaliação de resultados<br />

têm mostrado que o desempenho do<br />

médico de família, relativamente aos problemas<br />

de saúde da criança, deixa a desejar quando<br />

comparado à atuação do pediatra.<br />

Nesse sentido, vale resumir os achados de pesquisa<br />

realizada nos EUA por Rebecca L. Watson e<br />

cols., publicada na revista PEDIATRICS do mês de<br />

abril de 2001. A investigação consistiu na análise<br />

das condutas diagnósticas e terapêuticas de pediatras<br />

e médicos de família em casos de infecções<br />

de vias aéreas superiores, tomando como<br />

referencial alguns princípios objetivos estabelecidos<br />

em trabalhos científicos anteriores, reunidos<br />

em suplemento da mesma revista publicado em<br />

1998. Concluem os autores que “a prática referida<br />

pelos médicos de família esteve mais<br />

freqüentemente em desacordo com os princípios<br />

publicados: era maior a probabilidade, relativamente<br />

aos pediatras, de omitirem a otoscopia<br />

pneumática para diagnóstico de derrame em<br />

ouvido médio (46% contra 25%), de omitirem a<br />

exigência de sintomatologia prolongada para o<br />

diagnóstico de sinusite (média de quatro contra<br />

40 dias) e de omitirem análises laboratoriais na<br />

faringite (27% contra 14%). Além disso, 58% dos<br />

médicos de família prescrevem antibióticos rotineiramente<br />

no resfriado comum, contra 30% de<br />

pediatras que o fazem.” Nota-se, pois, que o<br />

atendimento à criança pelo médico de família<br />

esteve menos qualificado do que o do pediatra,<br />

na experiência desses autores.<br />

Por outro lado, a esperada redução da demanda<br />

nas unidades de atendimentos hospitalares<br />

e emergenciais, como produto da atuação das<br />

equipes do PSF, não tem se confirmado em<br />

muitas das experiências conhecidas. Exemplo<br />

disso é o que ocorreu com o projeto “Saúde em<br />

Casa”, desenvolvido pelo governo do Distrito<br />

Federal. As equipes de saúde multiplicaram-se<br />

rapidamente e cobriram elevado percentual das<br />

populações localizadas na periferia de Brasília,<br />

foco da maior demanda assistencial às unidades<br />

de saúde da rede pública da capital do país.<br />

Contrariamente à expectativa, não houve diminuição<br />

da procura por esses serviços. Em muitos<br />

casos houve até aumento, conforme se registrou<br />

no ambulatórios e pronto-socorro do<br />

Hospital Universitário de Brasília, principalmente<br />

no tocante à demanda pediátrica.<br />

Na verdade, as equipes do PSF realizam busca<br />

ativa de pacientes, intensificando a procura dos<br />

serviços da rede pública por meio de encaminhamentos<br />

referenciais que decorrem de uma<br />

insuficiente resolutividade dos profissionais envolvidos.<br />

Não há dúvida de que a ausência do pediatra<br />

no PSF reduz consideravelmente sua capacidade<br />

resolutiva, posto que o médico de adulto<br />

98<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Defesa profissional<br />

não terá jamais a formação necessária para<br />

identificar e tratar adequadamente os problemas<br />

de saúde da criança e do adolescente, conforme<br />

sugere o trabalho acima citado. Configura-se,<br />

desta maneira, uma falha conceitual<br />

e funcional na implantação do Programa, responsável<br />

pela sua inadequada performance<br />

qualitativa.<br />

A insistência em manter o funcionamento do<br />

PSF com equipes que contam com um único<br />

médico generalista para todas as faixas etárias<br />

– sem apoio da pediatria – é um equívoco que<br />

merece revisão, sob pena de não se obter o<br />

resultado qualitativo indispensável ao projeto,<br />

sobretudo nas áreas onde a presença do pediatra<br />

já se consagrou como garantia de melhor<br />

padrão da assistência à saúde da criança e do<br />

adolescente. Por isso, as equipes do PSF devem<br />

ser constituídas pelo médico de adultos e por<br />

estrutura referencial que inclua o pediatra, com<br />

salário igual ao do médico de família, a fim de<br />

que ganhem resolutividade, ampliem a qualidade<br />

dos seus atendimentos e garantam o direito<br />

das famílias a terem acesso ao atendimento<br />

diferenciado do pediatra para os problemas<br />

de saúde de seus filhos.<br />

Não há pois, nenhuma justificativa válida para<br />

se continuar implantando o PSF sem pediatra.<br />

Alegar que qualquer modificação na concepção<br />

original do Projeto poderia desvirtuar seu objetivo,<br />

é fixar-se num radicalismo doutrinário inconsistente,<br />

que nada tem a ver com os genuínos<br />

interesses da população, nem mesmo com a<br />

própria soberania nacional, que preceitua a<br />

reformulação de todo e qualquer projeto oriundo<br />

de organismos internacionais para torná-lo<br />

compatível com os requisitos de nossa realidade<br />

e com os direitos conquistados pelo nosso povo.<br />

Em conclusão, insistir em manter o PSF fechado<br />

à inclusão do pediatra na sua estrutura, sob o<br />

pretexto de que o projeto não pode sofrer mudanças,<br />

é manifestação de fundamentalismo sanitário<br />

que somente satisfaz a expectativa, para<br />

não dizer a determinação colonialista, dos organismos<br />

internacionais que o recomendam e financiam.<br />

As particularidades do nosso país e o<br />

direito de nossa população devem falar mais alto.<br />

Fundamentos conceituais<br />

para proposta de qualificação<br />

da assistência à criança e ao<br />

adolescente no PSF<br />

Diante dos fatos e argumentos ora apresentados,<br />

cumpre enunciar algumas afirmações<br />

conceituais que devem servir de base à formulação<br />

de propostas direcionadas no sentido<br />

de contribuir para o aprimoramento do<br />

PSF.<br />

1. O direito universal à saúde é, ao mesmo tempo,<br />

valor jurídico, constitucional e conquista<br />

política da cidadania. A universalidade da assistência<br />

à saúde, conceito central do SUS, é<br />

uma proposta generosa, justa e de eqüidade<br />

social;<br />

2. O modelo tradicional de atenção à saúde,<br />

centrado no atendimento a doenças e caracterizado<br />

pela valorização da queixa principal,<br />

pela assistência médica individual,<br />

pela procura espontânea, pela colocação do<br />

hospital como centro do Sistema, pelo uso<br />

não racional da tecnologia, parece exigir modificações<br />

ou a adoção de programas que<br />

ampliem sua dimensão e melhorem sua qualidade;<br />

3. O desafio que se coloca é o de viabilizar, de<br />

forma não transitória, isto é, além da duração<br />

dos governos, as modificações entendidas<br />

como indispensáveis ao Sistema de Saúde<br />

brasileiro;<br />

4. As sociedades médicas, SBP entre outras, são<br />

instâncias de absoluta legitimidade para discutir<br />

e propor alternativas pertinentes;<br />

5. O trabalho do médico na equipe do PSF precisa<br />

ser resolutivo na maioria das vezes ou,<br />

pelo menos, na atenção primária, sob pena<br />

de inviabilizar o programa;<br />

6. A SBP deve defender não uma medicina<br />

de cesta básica para pobres, mas uma<br />

atenção ampla em cobertura e qualificada<br />

em tecnologia a todos os estratos da<br />

população, com especial ênfase na qualidade<br />

da atenção dispensada a crianças e<br />

adolescentes;<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 99

Defesa profissional<br />

7. Não é ético, nem justo, privar qualquer indivíduo,<br />

muito menos a criança ou adolescente,<br />

no estágio atual do desenvolvimento<br />

da ciência médica, do atendimento pelo<br />

profissional mais capacitado para a solução<br />

do seu problema de saúde;<br />

8. É conceitualmente incorreto situar a pediatria<br />

como especialidade médica para o sistema<br />

de referência do PSF.<br />

9. O diagnóstico e a prescrição, componentes<br />

essenciais do ato médico e prerrogativas<br />

intransferíveis deste profissional em qualquer<br />

programa de saúde, não devem ser<br />

delegados a enfermeiro, auxiliar de enfermagem,<br />

psicólogos ou qualquer outro profissional<br />

que venha a integrar equipes multi<br />

disciplinares do PSF;<br />

10. Nas atividades do PSF, tanto a elaboração<br />

diagnóstica quanto a escolha do tratamento<br />

adequado a cada caso, ainda que fundamentadas<br />

em protocolos oficialmente aprovados,<br />

são atribuições do médico;<br />

11. A implantação do PSF não pode ser feita<br />

isoladamente. Deve ser acompanhada de<br />

todas as providências necessárias a que os<br />

municípios estruturem adequadamente sua<br />

rede de serviços de saúde, dotando-a de<br />

equipes profissionais completas, organizadas<br />

em instâncias de referência e contrareferência,<br />

para assegurar à população o<br />

acesso ao ato médico qualificado, capaz de<br />

prover diagnóstico e tratamento em grau<br />

de resolução desejável;<br />

12. Nem o PSF, nem qualquer outra estratégia<br />

simplificadora de conhecimentos, podem<br />

substituir a assistência pediátrica, sob pena<br />

de se ferirem direitos elementares de crianças<br />

e adolescentes.<br />

Proposta da SBP para<br />

a inclusão da pediatria no PSF<br />

Preocupada com a garantia dos direitos de crianças<br />

e adolescentes brasileiros, e entendendo a<br />

validade do PSF como estratégia de ampliação<br />

do acesso ao Sistema Único de Saúde, a<br />

SBP defende as seguintes modificações na<br />

estruturação desse Programa – aprovadas pelo<br />

ENEM – a fim de que se compatibilize o alcance<br />

de seu objetivo maior com a inquestionável<br />

necessidade de se garantir a qualificação e a<br />

integralidade do atendimento à saúde na faixa<br />

etária em discussão:<br />

Documento aprovado pela plenária<br />

do XI Encontro Nacional de Entidades<br />

Médicas. (ENEM /Junho de 2007)<br />

Considerandos:<br />

1. Decorridos 13 anos de implantação do PSF<br />

no País cumpre suprir, em sua estrutura e<br />

funcionamento, as insuficiências quantitativas<br />

e qualitativas claramente evidenciadas.<br />

2. O acesso de crianças e adolescentes à assistência<br />

pediátrica é de direito amplamente reconhecido<br />

na atualidade e endossado pela<br />

maioria dos gestores de saúde, que o garantem<br />

aos seus próprios filhos.<br />

3. Na maior parte das avaliações já procedidas,<br />

constata-se uma menor capacidade de resolução<br />

da demanda, no atual modelo de equipes<br />

do PSF.<br />

4. A inclusão da assistência pediátrica no PSF<br />

confere qualidade a uma estratégia que celebra<br />

êxitos quantitativos, mas passa a requerer,<br />

para sua continuidade, o componente<br />

qualitativo essencial.<br />

5. Pesquisa realizada pelo Instituto Datafolha em<br />

setembro de 2006 demonstra que as mães<br />

de todas as capitais dos estados e de todos os<br />

estratos socioeconômicos querem o direito de<br />

assistência pediátrica para seus filhos.<br />

Proposta:<br />

1. Promover políticas que permitam, progressivamente,<br />

garantir o acesso de todas as crianças e<br />

adolescentes à assistência pediátrica no País.<br />

2. Assegurar, nos municípios e regiões onde haja<br />

recursos para fazê-lo, a referência de, no mínimo,<br />

um pediatra para cada três equipes do PSF,<br />

ensejando-lhe carga horária definida em função<br />

da necessidade configurada pela demanda,<br />

com remuneração igual a do médico de família,<br />

proporcionalmente à carga horária referida.<br />

100<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

O pediatra e a escola<br />

Dificuldades Escolares<br />

CARLOS NOGUEIRA AUCÉLIO<br />

“Sentimentos que a arte desperta devem<br />

ser compreensíveis à massa da população<br />

e não apenas a alguns poucos”<br />

Tolstoy<br />

Preocupação com a educação vem de longa<br />

data, no próprio meio acadêmico, médico, familiar,<br />

desencadeando nestes últimos 25 anos<br />

grandes esforços para identificar, quantificar,<br />

distinguir e categorizar as disfunções relacionadas<br />

a aprendizagem.<br />

Os fundamentos de uma sociedade desenvolvida<br />

têm que estar alicerçados na educação e<br />

saúde da população. O número excessivo de<br />

pessoas que não conseguem aprender, em todas<br />

as camadas sociais, faz com que repensemos<br />

o conceito de “distúrbios de aprendizagem”.<br />

As famílias apresentam relatos de pessoas normalmente<br />

desenvolvidas em outras esferas e<br />

dimensões da vida, mas que não aprendem<br />

quando colocadas em situação normal de escolaridade.<br />

Constata-se que um grande número de crianças<br />

que procuram a escola estão impedidas de lograr<br />

com sucesso. Quase não aproveitam a experiência<br />

vivida e acumulam, ao longo dos anos,<br />

lacunas e defasagens que aos poucos as afastam<br />

totalmente da vida escolar ou, quando não,<br />

terminam a escolaridade de forma precária e<br />

com grande atraso. Este fato, além de ser penoso<br />

para indivíduo, reveste-se, também, em prejuízo<br />

para a sociedade, considerando a ocupação<br />

mais demorada de vagas que poderiam ser<br />

ocupadas por novos alunos. Além disso, refletese<br />

diretamente na competência do profissional<br />

que tem acesso ao mundo do trabalho, gerando<br />

desempenho de baixa qualidade e estimulação<br />

ao sub-emprego.<br />

Podemos considerar o problema de aprendizagem<br />

como um sintoma, no sentido de que o<br />

não aprender não configura um quadro permanente,<br />

mas ingressa numa constelação peculiar<br />

de comportamentos nos quais se destaca<br />

como sinal de descompensação. Entretanto,<br />

estabelecer claramente os limites que separam<br />

“problemas” de aprendizagem dos chamados<br />

“distúrbios” de aprendizagem é uma tarefa<br />

muito complicada, que fica a critério dos especialistas<br />

das diferentes áreas em que a deficiência<br />

se apresenta.<br />

O TDAH, dislexia, epilepsia, distúrbios da<br />

ortóptica, são cada vez mais encaradas como<br />

problemas mundiais, onde somos todos nós<br />

responsáveis. Sua freqüência e características<br />

produzem adversidades não somente a criança,<br />

adolescente e sua família, mas também a<br />

sociedade como um todo. Assim não podemos<br />

negligenciar no tocante a cuidar desses destituídos<br />

do privilégio de aprender sem dificuldade.<br />

As deficiências ou déficits de aprendizagem específicos,<br />

merecem um assinalamento focalizado<br />

e adoção de recursos corretores de diagnóstico<br />

e intervenção uma vez que existem expectativas<br />

de aprendizagem à longo prazo. Assim,<br />

alguns desvios merecem maior discussão.<br />

A dominância funcional de um lado do corpo é<br />

determinada pela predominância de um hemisfério<br />

cerebral sobre outro. O hemisfério cerebral<br />

esquerdo controlaria a metade direita e o<br />

hemisfério direito a metade esquerda. Quando<br />

esta relação não é respeitada, teremos a<br />

lateralidade cruzada.<br />

A função binocular, ou seja a coordenação dos<br />

dois olhos como um só órgão, isto é, os dois<br />

olhos vendo uma única imagem ao mesmo<br />

tempo também está prejudicada. Geralmente<br />

essas crianças apresentam alto índice de fadi-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 101

O pediatra e a escola<br />

ga; quedas freqüentes; coordenação pobre;<br />

atenção instável; problemas de linguagem escrita<br />

e falada.<br />

A dislexia é uma dificuldade acentuada, que<br />

ocorre no processo de leitura, escrita, soletração<br />

e ortografia. A criança com dislexia não é<br />

menos desenvolvida que as demais, o que acontece<br />

é que ela se desenvolve de maneira diferente,<br />

o seu ritmo, a sua velocidade de aprendizagem<br />

difere de uma outra criança. Isto se dá<br />

pelo fato de apresentar memória prejudicada,<br />

pois não consegue memorizar o que leu, conseqüentemente<br />

sua compreensão ficará automaticamente<br />

prejudicada, uma vez que existe um<br />

envolvimento direto do processamento auditivo<br />

central, ou seja, comprometimento das seguintes<br />

fases:<br />

Codificação: Apresenta dificuldade leve para<br />

acompanhar a conversação em situações que<br />

exigem associação dos sentidos audição e visão.<br />

Há dificuldade em associar os estímulos acústicos<br />

de fala com o significado, apresentando<br />

alteração na habilidade de integração de informações<br />

sensoriais auditivas e das auditivas com<br />

outras informações sensoriais não auditivas,<br />

como as visuais.<br />

Decodificação: Dificuldade de integrar auditivamente,<br />

do ponto de vista acústico, eventos<br />

sonoros, ocorrendo prejuízo em lidar com sons<br />

dentro da palavra, ou seja, comprometimento<br />

nas habilidades auditivas de atribuir significado<br />

a informação fonêmica.<br />

Organização: Representar eventos sonoros no<br />

tempo.<br />

O Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade<br />

é um distúrbio neuro-comportamental,<br />

que atinge cerca de 8% das crianças<br />

e adolescentes na idade escolar, caracterizado<br />

por:<br />

– Dificuldade em prestar atenção a detalhes ou<br />

errar por descuido em atividades escolares;<br />

– Esquecem algo que haviam estudado previamente.<br />

Isso ocorre porque a atenção era superficial<br />

enquanto estudavam e, assim, o<br />

material não é levado corretamente para os<br />

armazéns da memória;<br />

– Dificuldades em manter atenção em tarefas<br />

ou atividades lúdicas;<br />

–Parecer não escutar quando lhe dirigem a<br />

palavra;<br />

– Não seguir instruções e não terminar tarefas<br />

escolares ou domésticas;<br />

– Dificuldade em organizar tarefas e atividades;<br />

– Evitar, ou relutar, em envolver-se em tarefas<br />

que exijam esforço mental constante;<br />

–Perder coisas necessárias para tarefas ou atividades;<br />

– Ser facilmente distraído por estímulos alheios<br />

à tarefa;<br />

–Apresentar esquecimentos em atividades diárias;<br />

– Dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente<br />

ou interagir com outros colegas;<br />

–Freqüentemente dá respostas precipitadas;<br />

– Dificuldade em esperar a sua vez;<br />

–Freqüentemente interromper ou se meter em<br />

assuntos de outros;<br />

– Baixa tolerância a frustração.<br />

Seu exame neurológico foi caracterizado por<br />

uma fácies, postura e marcha atípica.<br />

A medicação de primeira escolha é o<br />

Metilfenidato, cuja droga é onde a finalidade é<br />

elevar os níveis de catecolaminas (Dopamina e<br />

Noradrenalina), os quais encontram-se reduzidas<br />

em determinadas regiões do sistema nervoso<br />

central, mais especificamente na região frontal<br />

(parte anterior do cérebro e suas conexões),<br />

ocasionando assim todos estes sintomas descritos<br />

anteriormente.<br />

Assim, devido ao aumento deste contingente da<br />

população que hoje tem acesso as instituições<br />

de ensino e o relativo despreparo da escola para<br />

recebê-lo; a complexidade cada vez maior do<br />

universo de conhecimentos que deve ser passado<br />

a criança; a competição que a escola sofre<br />

com outros meios de comunicação e informação;<br />

a discrepância, muitas vezes ressaltada e<br />

discutida, entre o conteúdo escolar e a vida; o<br />

despreparo do professor frente a mudanças rápidas<br />

e demandas diversificadas que caracterizam<br />

a sociedade pós-moderna; a ênfase exces-<br />

102<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

O pediatra e a escola<br />

siva na formação técnica e na transmissão de<br />

um conteúdo acabado, em detrimento de uma<br />

formação crítica, que valorize o processo do<br />

aprender e as características individuais do<br />

aprendiz no que tange ao ritmo e peculiaridades<br />

de seu desenvolvimento cognitivo, emocional,<br />

lingüístico, psicomotor e social, sugerimos:<br />

– Redução de turma para que a criança tenha<br />

mais atenção do professor e reduza o número<br />

de estímulos externos os quais podem<br />

desviar a atenção da criança.<br />

– Manter contato com os pais regularmente.<br />

Evitar reunir-se com os pais somente nos momentos<br />

de crise ou problemas.<br />

–Tentar acordos, perguntar ao aluno como ele<br />

acha que pode aprender melhor, pois por serem<br />

intuitivos, podem dar dicas úteis.<br />

– Monitorar as tarefas, marcando tempo, ajuda<br />

o aluno a se programar e se orientar dentro<br />

de um prazo preestabelecido.<br />

– Orientar o aluno previamente sobre o que é<br />

esperado dele, em termos de comportamento<br />

e aprendizagem. Assim, pode-se sentir mais<br />

seguro quanto ao que é esperado dele.<br />

– Usar recursos especiais como: gravador,<br />

retroprojetor, slides, etc. Como o portador de<br />

TDAH tem um apelo intrínseco a novidades,<br />

todos os recursos disponíveis podem ajudar<br />

na manutenção da atenção e, conseqüentemente,<br />

no processo de aprendizagem. Ele<br />

aprende melhor visualmente, pois dessa maneira<br />

pode pôr as idéias no lugar e se<br />

estruturar.<br />

– Discutir, precisamente, quando necessário,<br />

mudanças no cronograma, no currículo e na<br />

didática e realizar alterações até o aluno conseguir<br />

se ajustar no processo educacional.<br />

–Tentar entender as necessidades e as dificuldades<br />

educacionais do aluno. Por exemplo,<br />

o aluno com TDAH necessita de algo para<br />

fazê-lo lembrar das coisas, de previsões, de<br />

repetições, de diretrizes, de limites e de organização.<br />

– Ser tolerante para que o aluno possa sentirse<br />

aceito, tal como é. Geralmente, o portador<br />

de TDAH necessita se sentir “enturmado” e<br />

motivado.<br />

– Ser flexível para lançar mão de uma série de<br />

recursos e estratégias de ensino até descobrir<br />

o estilo de aprendizagem do aluno.<br />

– Incentivar e recompensar todo o bom comportamento<br />

e o desempenho. Esse aluno funciona<br />

melhor por meio de elogios, firmeza,<br />

aprovação e encorajamento, ´pois esses incentivos<br />

são suprimentos de sentimentos.<br />

– Dar o conteúdo passo-a-passo, verificando se<br />

houve aprendizado.<br />

–Apresentar tarefas em pequena quantidade<br />

para não assustar e desanimar o aluno. Uma<br />

grande quantia de tarefas faz com que o aluno<br />

sinta que não conseguirá dar conta de<br />

terminá-las e com isso ele desiste, antes<br />

mesmo de começá-las.<br />

– Estimular o interesse do aluno para aprender.<br />

Tentar envolver e motivar o aluno para o processo<br />

de aprendizagem.<br />

– Reduzir os estímulos que possam distrair o<br />

aluno, como, por exemplo, sentar-se próximo<br />

da porta ou da janela. Pode-se colocá-lo sentado<br />

próximo à mesa do professor.<br />

– Manter-se a sala de aula organizada e bem<br />

estruturada. Isso pode ajudar o aluno a se<br />

organizar internamente e no ambiente e,<br />

dessa forma, corresponder melhor no processo<br />

de aprendizagem.<br />

– Estabelecer regras claras e consistentes. Deixar<br />

claro o que é esperado dele. O aluno poderá<br />

sentir-se mais seguro sabendo o que é<br />

esperado dele naquele momento.<br />

– Alternar atividades de alto e baixo interesse<br />

durante a aula. Deve-se alternar as atividades<br />

mais interessantes com tarefas menos brilhantes.<br />

– Evitar tarefas repetitivas próximas uma das<br />

outras. Como esse aluno responde bem às novidades,<br />

deve-se evitar tarefas monótonas e<br />

repetitivas que podem levar a distração e a<br />

falta de interesse.<br />

–Fornecer instruções, orientações curtas e<br />

claras, em um nível que o aluno possa compreender<br />

e corresponder. Simplifique as<br />

instruções, as opções, a programação. O palavreado<br />

mais simples e objetivo será facilmente<br />

compreendido pelo aluno.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 103

O pediatra e a escola<br />

–Focalizar mais o processo (compreensão de<br />

um conceito) do que o produto (concluir cinqüenta<br />

problemas). Enfatizar mais a qualidade<br />

do que a quantidade.<br />

– Colocar o aluno com um par-tutor para que<br />

este tenha um modelo adequado de desempenho<br />

e que ele possa ter como um ponto de<br />

referência.<br />

–Envolver-se mais com o aluno para despertar<br />

nele a motivação, o interesse e a responsabilidade.<br />

– Olhar nos olhos para “trazê-lo de volta”; isto<br />

ajuda a tirar o aluno de seu devaneio ou darlhe<br />

liberdade para fazer um pergunta ou apenas<br />

dar-lhe segurança silenciosamente.<br />

– Desenvolver alternativas. Fornecer dicas de<br />

como o aluno pode lidar com as suas dificuldades;<br />

por exemplo, ensiná-lo a fazer resumos,<br />

usar rimas, códigos para facilitar a memorização<br />

de conteúdos. Auxiliá-lo a fazer listas,<br />

anotações, uma programação própria depois<br />

da aula, um calendário de compromissos, etc.<br />

– Dar supervisão adicional, sempre que necessário.<br />

Estar aberto para discutir e auxiliar,<br />

diariamente, nas principais dificuldades, no<br />

final de cada aula ou nos intervalos.<br />

– Estabelecer limites e fronteiras, devagar e com<br />

calma, não de modo punitivo. Ser firme e<br />

direto.<br />

–Deve-se enfatizar o aspecto emocional do<br />

aprendizado. Lidar com as emoções e descobrir<br />

o prazer na sala de aula e no processo de<br />

aprendizagem são itens necessários para se<br />

ter um bom desempenho escolar. Em vez de<br />

falhas e frustrações deve-se ter domínio e<br />

controle, em vez de medo e tédio, o melhor<br />

é a excitação.<br />

– Não enfatizar o fracasso. Esse aluno necessita<br />

de tudo o que for positivo que o professor<br />

puder oferecer. Sem encorajamento e elogios,<br />

ele murcha e retrocede. O prejuízo à<br />

auto-estima é mais devastador do que o DDA.<br />

– Dar retorno constante e imediato. Isto o ajuda<br />

a ter uma noção de como está se saindo<br />

e a desenvolver a auto-observação. Deve-se<br />

informá-lo de modo positivo e construtivo.<br />

– Monitorar, freqüentemente seu progresso,<br />

auxiliando-o a alcançar as suas metas.<br />

– Incentivar a leitura em voz alta, falar por<br />

tópicos. Essas atividades ajudam o aluno a<br />

organizar as idéias.<br />

– Estar atento ao talento do aluno, à criatividade<br />

e ao bom humor que ele manifesta. Geralmente,<br />

é também generoso e apresenta algo<br />

especial que enriquece e engrandece o<br />

ambiente onde está inserido.<br />

Todas estas atividades serão melhor trabalhadas<br />

com a turma reduzida.<br />

Com a finalidade de estabelecer uma discussão<br />

construtiva, com todos aqueles envolvidos neste<br />

contexto, e o objetivo de contribuir para que<br />

o impacto da dificuldade de aprendizado seja<br />

minimizado junto a nossa população infantojuvenil,<br />

através de maior detecção de casos e<br />

por um adequado encaminhamento de propostas<br />

com maior teor científico e menos as crenças<br />

populares, a importância de um trabalho<br />

multidisciplinar.<br />

Por isso, este tema não é simplesmente um<br />

conjunto de distúrbios, mas um álbum de família,<br />

cuja cada unidade estará captando sua<br />

própria verdade e desafiando a essência da<br />

humanidade.<br />

104<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

O pediatra e a escola<br />

O Pediatra, a<br />

Escola e a Creche<br />

MÉRCIA LAMENHA MEDEIROS SANTOS<br />

O conceito de saúde vem sendo modificado com<br />

as alterações observadas no cotidiano. A saúde<br />

que é uma das esferas da vida não pode permanecer<br />

fora das mudanças na sociedade. As<br />

mudanças econômicas, sociais, políticas e culturais<br />

que ocorreram no mundo desde o século<br />

XIX, e que se intensificaram no XX produziram<br />

alterações no estilo de vida, no comportamento,<br />

no meio ambiente, nas possibilidades de<br />

lazer, nas condições de trabalho, nas moradias,<br />

na alimentação o que determina um outro<br />

modo de pensar a medicina, as políticas na<br />

saúde e educação 1 .<br />

A pediatria como ramo da medicina era fundamentada<br />

no componente biológico, portanto<br />

tinha como instrumento práticas de normas e<br />

prescrições. Com a ampliação do conceito de<br />

saúde e da compreensão do é ser criança, vem<br />

modificando suas ações de atenção a saúde e a<br />

própria prática pediátrica.<br />

O cuidar do desenvolvimento e do crescimento<br />

infantil está entre as atribuições pediátricas em<br />

especial da puericultura. A saúde escolar foi responsabilizada<br />

foi responsabilizada por cuidar do<br />

grupo etário, entre 6 e 10 anos, que é considerada<br />

como a de menor adoecimento portanto<br />

que menos freqüentam os serviços de saúde,<br />

ultrapassaram a fase de maior vulnerabilidade<br />

e que eram vistos como prioridade nas políticas<br />

públicas de saúde.<br />

Associar o termo escolar à presença na escola<br />

amplia a área de atuação, visto que a ida a<br />

escola tem ocorrido cada vez mais cedo, 0 aos<br />

3 anos nas creches, 3 aos 5 no ensino infantil,<br />

6 aos 10 no ensino fundamental, maiores de 11<br />

no fundamental e médio, e se prolongado pela<br />

chegada nas faculdades ainda durante a adolescência.<br />

O olhar da saúde escolar deve ser ampliado para<br />

além da escola formal, sem perder como meta<br />

que todas as crianças devem estar nas escolas,<br />

visto que a Lei de Diretrizes de Bases da Educação<br />

Nacional, artigo 1 o , decretou que a educação<br />

deve abranger os processos formativos que<br />

se desenvolvem em todos os espaços de convivência<br />

humana e deverá vincular-se ao mundo<br />

do trabalho e às práticas sociais (BRASIL,1996).<br />

A aproximação da saúde e da educação é necessária<br />

para favorecer um melhor atendimento<br />

a infância e adolescência. O estimulo a participação<br />

de todos os setores envolvidos para<br />

compreender as dificuldades no processo de<br />

aprendizagem, pode levar a rever posturas rígidas,<br />

estimular a construção de novos conhecimentos,<br />

de preferência com ações intersetoriais<br />

e interinstitucionais.<br />

O entendimento que a escola é um espaço<br />

favorável para a construção de indivíduos mais<br />

conscientes e saudáveis, que é o local onde as<br />

pessoas estão disponíveis para aprender e socializar<br />

seus conhecimentos. A saúde precisa identificar<br />

essa oportunidade mas deve entender que<br />

a escola não é constituída por atores passivos,<br />

que se submetem a determinações, imposições,<br />

obediência de normas e ordens, regras de saúde<br />

que não nem sempre têm significados para si.<br />

Os profissionais de saúde não devem atuar com<br />

o olhar na assistência, com o objetivo de substituir<br />

o sistema de saúde, seja ele público ou<br />

privado.<br />

A presença física e constante do profissional de<br />

saúde na escola não é obrigatória, porém ter<br />

como consultoria, com o olhar da promoção da<br />

saúde será muito válido.<br />

A observação do ambiente escolar com condições<br />

favoráveis e atividades que proporcionem<br />

criação de hábitos saudáveis. De acordo com<br />

faixas etárias existem cuidados de higiene específicos,<br />

quantidade de professores e auxiliares<br />

por número de alunos, número de alunos por<br />

sala, ventilação, iluminação, notificação de quadros<br />

infecciosos, estabelecimento de critérios de<br />

permanência e de afastamento no ambiente<br />

escolar que precisam ser observados.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 105

O pediatra e a escola<br />

Aspectos do desenvolvimento infantil precisam<br />

ser respeitados, fases de isolamento, exploração<br />

do meio, autonomia, formação de hábitos, construção<br />

de identidade, para que ocorra de forma<br />

saudável, a promoção da segurança é fundamental<br />

desde a estruturação do prédio até a<br />

conservação do mesmo.<br />

Durante o processo de escolha da creche e escola<br />

o pediatra pode ser consultado, até pela<br />

forte aproximação que o pediatra tem com a<br />

família. Para atender algumas questões são<br />

necessários conhecimentos na área pedagógica,<br />

para possibilitar uma avaliação. Há valorização<br />

dos professores pela direção, quais as relações<br />

com os professores e entre eles, qualidade da<br />

proposta pedagógica, as crianças e adolescentes<br />

têm oportunidade de brincar, de se expressar<br />

oral e corporalmente.<br />

Deve-se sugerir aos pais visitar a instituição em<br />

horário de funcionamento normal, conferir a<br />

veracidade das informações, compreensão dos<br />

educadores sobre as dificuldades sentidas pela<br />

família nesse momento de separação, a proximidade<br />

da casa pode ser um fator em virtude<br />

do trânsito e da violência no entorno.<br />

Nas escolas públicas esses aspectos precisam<br />

ser considerados para que sejam obtidos melhores<br />

índices de aprendizagem e redução da<br />

evasão.<br />

Para que tenhamos o desenvolvimento do ser<br />

humano em todos seus aspectos, é importante<br />

a aproximação saúde e educação, a participação<br />

social, a intensificação de parcerias, deve-se<br />

valorizar ações interdisciplinares, investimento<br />

em educação continuada para os técnicos. Com<br />

o foco na educação preventiva e nas ações de<br />

promoção de saúde valorizando os hábitos e<br />

culturas regionais.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. SBP. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento<br />

de Saúde Escolar. Tratado de Pediatria.<br />

Editora Manole, 2007.<br />

02. SBP. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento<br />

de Saúde Escolar. Escola Promotora de<br />

Saúde, 2005.<br />

03. Nigro, José Augusto. Saúde Escolar. A Criança, a Vida<br />

e a Escola. Editora Sarvier, 1994.<br />

Prevenção de<br />

Acidentes no<br />

Ambiente Escolar<br />

CARLOS EDUARDO NERY PAES<br />

106<br />

A utilização de medidas para a promoção<br />

da saúde encontra no ambiente escolar um<br />

dos mais férteis espaços para sua aplicação.<br />

A escola é um espaço privilegiado para o aprendizado<br />

de práticas educativas em saúde, com<br />

potenciais para desenvolver habilidades e atitudes,<br />

integração entre pessoas e comunidades<br />

e formulação de propostas que tenham<br />

como conseqüência a mudança de atitudes e<br />

a integração para a transformação do sujeito.<br />

Na escola é possível o desenvolvimento de práticas<br />

que transformem o ambiente em um<br />

espaço seguro, pois o desenvolvimento do ser<br />

humano passa pelo conhecimento e sua aplicação<br />

nos variados campos do saber.<br />

A segurança das crianças e dos adolescentes deve<br />

ser encarada como uma prioridade para o pediatra<br />

e para todos os profissionais de saúde.<br />

Os acidentes e a violência física constituem um<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

O pediatra e a escola<br />

grande problema de saúde pública em todo<br />

o mundo, especialmente nos países pobres, sendo<br />

responsável por mais de 5 milhões de óbitos<br />

ao ano (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2004).<br />

As causas externas constituem a principal causa<br />

de óbito entre crianças e adolescentes no país,<br />

com mais de 22% do total dos óbitos de pessoas<br />

entre zero e 19 anos de idade (BRASIL, 2005).<br />

Em 2006, foram realizadas 218 mil internações<br />

para atendimento a esses agravos, implicando<br />

em óbitos, seqüelas temporárias ou definitivas<br />

e perda de anos de vida saudável (BRASIL, 2006).<br />

Por isso, é evidente a importância da prevenção<br />

de eventos traumáticos na faixa etária escolar.<br />

No Brasil, 36,6% das crianças de zero a seis anos,<br />

96,9% das de 7 a 14 anos, e 81,5% dos indivíduos<br />

entre 15 e 17 anos freqüentam a escola (IBGE,<br />

2003). Isso representa 45 milhões de crianças e<br />

jovens que passam grande parte de seu dia<br />

dentro do ambiente escolar, e com trajetos de<br />

destino entre sua residência e o local de estudo.<br />

Dentre os fatores de risco apontados pela Unicef,<br />

destacam-se a pobreza, filhos de mãe solteira<br />

e jovem, baixo risco de educação materna, habitações<br />

pobres, famílias numerosas e uso de<br />

álcool e drogas pelos pais (BLANK, 2004). Este<br />

perfil, ligado a variáveis ambientais, culturais e<br />

principalmente socioeconômicas, devem ser<br />

identificados pelos pais, pelo Estado e pelos<br />

cuidadores diversos, dentre eles o pediatra<br />

(MACIEL & PAES, 2004).<br />

medida em que a criança aumenta sua idade,<br />

vai se expondo mais ao ambiente, aumentando<br />

os riscos de injúrias, especialmente havendo<br />

baixo controle sobre a mesma (ZUCKERMAN &<br />

DUBY, 1985). Neste período, é importante que a<br />

criança esteja envolvida em processos de construção<br />

de regras ou combinações e, dentro de<br />

limites seguros, aprenda com suas próprias experiências,<br />

aumentando gradualmente as responsabilidades<br />

(OVERBY, 1996).<br />

A adolescência é uma fase em que ocorre a<br />

combinação de comportamentos de risco com<br />

várias alterações fisiológicas (IRWIN et al.,<br />

1992). Em sua fase inicial, de dez a treze anos<br />

de idade, a adolescência propicia o surgimento<br />

de condutas impulsivas, se que haja capacidade<br />

para entender a etiologia de suas atitudes<br />

(IRWIN, 1996). Esse comportamento é conseqüência<br />

de quatro grupos de modificações que<br />

envolvem a área cognitiva (egocentrismo e perspectiva<br />

de futuro), percepções sobre o eu (identidade,<br />

auto-imagem), do ambiente social<br />

(apoio, controle e influência dos pais e de seus<br />

pares) e valores individuais (independência,<br />

afeto e capacidade de realização). Os dois<br />

primeiros levam a alterações sobre a percepção<br />

de risco. Essas tendências, associadas à<br />

necessidade de experimentação, e a pressão<br />

de crescer e de imitar os demais membros do<br />

grupo, aumentam a exposição a danos físicos<br />

(ZUCKERMAN & DUBY, 1985).<br />

O desenvolvimento da criança<br />

e a ocorrência de injúrias<br />

Na idade escolar, ocorrem várias mudanças no<br />

desenvolvimento cognitivo e motor. Sua prioridade<br />

passa a ser a aceitação social. Tende a ser<br />

destemida e aventureira, com a sensação que,<br />

com isso, passará a ser livre. Tende a desafiar<br />

regras e a tentar convencer os pais quanto à<br />

sua competência. Está na transição do pensamento<br />

pré-operacional para o operacional-concreto.<br />

Por isso, não havendo um entendimento<br />

completo das relações causais, pode tentar certas<br />

atividades sem um planejamento detalhado<br />

e sem pensar em todas as possibilidades. Na<br />

Abordagem geral<br />

Para a constituição de práticas eficazes de proteção<br />

física contra injúrias não intencionais,<br />

deve-se atuar de forma integrada em diversos<br />

aspectos.<br />

A adoção de medidas de prevenção primária,<br />

reduzindo a transferência de energia sobre a<br />

vítima, como a colocação de antiderrapantes nas<br />

escadas, reduzem a ocorrência de acidentes<br />

e seus impactos (OLIVEIRA, 2003). Conjuntamente,<br />

devemos aplicar medidas de prevenção<br />

secundária, para atenção ao indivíduo vitimado,<br />

e terciárias, com medidas de reabilitação,<br />

para que a pessoa possa voltar o mais<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 107

O pediatra e a escola<br />

próximo possível ao seu estado anterior ao<br />

evento traumático (LIBERAL, 2005).<br />

A integração entre os segmentos escolares,<br />

abordagens sobre o ambiente físico e social, as<br />

práticas pedagógicas e diversas outras ações<br />

são necessárias para termos efetividade no trabalho<br />

de promoção da saúde e prevenção de<br />

agravos não intencionais. Segundo o Instituto<br />

Nacional para Segurança e Saúde Ocupacional,<br />

do Centro para o Controle e Prevenção de<br />

Doenças dos Estados Unidos da América, é<br />

necessária a utilização de um programa de<br />

segurança escolar pode beneficiar segundo desenvolvendo<br />

várias iniciativas (CDC, 2006):<br />

– melhorar o ambiente de segurança e de saúde<br />

na escola;<br />

– impedir a ocorrência de acidentes entre os<br />

estudantes;<br />

– aumentar ocupacional e segurança e saúde e<br />

consciência ambiental de segurança na escola;<br />

– identificar um programa de checagem que<br />

possa ajudar a professores fazer uma análise<br />

de riscos de segurança e de saúde para cada<br />

sala de aula e laboratório;<br />

– detectar as áreas que necessitam a melhoria<br />

na segurança da escola e a saúde ocupacional<br />

e os programas ambientais da saúde;<br />

– encontrar fontes para mais informação sobre<br />

regulamentos, o auxílio técnico, e materiais<br />

educacionais.<br />

Além disso, a contextualização dos aspectos<br />

preventivos deve abordar os seguintes itens<br />

(LIBERAL et al., 2004):<br />

1. Ambiente Social: a comunidade escolar deve<br />

elaborar princípios que estabeleçam ambientes<br />

sociais que promovam segurança e previnam<br />

lesões, como a criação de Comissões de<br />

Prevenção de Acidentes e Violência Escolar<br />

(CIPAVEs);<br />

2. Ambiente Físico: a escola deve oferecer ambiente<br />

físico interno e externo que promova<br />

segurança e previna injúrias físicas; os funcionários,<br />

professores e alunos devem estar<br />

engajados na identificação de situações que<br />

aumentem a vulnerabilidade;<br />

3. Educação em Saúde: os alunos devem trabalhar<br />

conceitos e atitudes de promoção da<br />

saúde e de segurança, aumentando sua confiança<br />

e mudando estilos de vida inseguros;<br />

4. Educação Física e Atividades Extracurriculares:<br />

além das oportunidades para o ensino<br />

da promoção e prevenção em saúde, deve-se<br />

reforçar regras de segurança, inclusive nas práticas<br />

desportivas, com eventuais modificações<br />

de regras de jogos para redução de riscos;<br />

5. Serviços de Saúde: construir com os alunos<br />

cadernetas de registro de eventos, nos quais<br />

os acidentes de trajeto, e no ambiente escolar<br />

sejam devidamente registrados e analisados<br />

periodicamente;<br />

6. Plano de Catástrofes: devem ser executados<br />

periodicamente ações para comportamentos<br />

coletivos adequados em situações de risco,<br />

como tempestades, incêndios e outras situações<br />

identificadas localmente e que possam<br />

colocar em risco os alunos e o ambiente da<br />

escola;<br />

7. Integração de Esforços da Família, Escola e<br />

Comunidade: além de atividades extracurriculares,<br />

a escola deve estar aberta para a participação<br />

da comunidade e das famílias, atuando<br />

conjuntamente na prevenção de acidentes;<br />

8. Desenvolvimento dos Funcionários: a escola<br />

deve capacitar seus funcionários para a identificação<br />

de situações e comportamentos de<br />

risco, análise ambiental e condutas em situações<br />

relacionadas a acidentes; também deve<br />

ter canal de comunicação com serviços de atendimento<br />

a traumas e serviços de urgência.<br />

O relacionamento entre pais, professores, alunos,<br />

funcionários e a comunidade local são<br />

essenciais para o sucesso de medidas protetoras.<br />

Cabe à escola ter um papel ativo de<br />

mobilização dos setores da comunidade<br />

escolar, discutindo problemas, identificando<br />

alternativas e tomando decisões.<br />

De outro lado, é importante que os pais conheçam<br />

os aspectos que envolvem o aumento da<br />

vulnerabilidade da criança com relação à ocorrência<br />

de injúrias físicas, atuando para minimizá-los<br />

ou eliminá-los.<br />

108<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

O pediatra e a escola<br />

Outros pontos de análise<br />

Por fim, a avaliação de aspectos físicos é importante<br />

como um dos pontos de análise, mas deve<br />

ser contextualizada com as demais ações que<br />

devem ser desenvolvidas para a promoção da<br />

saúde e proteção vital na escola.<br />

Os aspectos gerais de segurança envolvem o<br />

padrão predial da escola: a conservação geral,<br />

a acessibilidade para portadores de deficiências,<br />

a iluminação, a ventilação, a integridade<br />

do piso, a existência de fiação elétrica visível e<br />

a rede de água e esgoto. Estes aspectos estão<br />

diretamente relacionados ao cumprimento da<br />

legislação municipal respectiva.<br />

Além desses, devem ser avaliados especialmente<br />

os meios de acesso. As escadas devem<br />

possuir piso antiderrapante, degraus entre 30 e<br />

150 cm de largura (além dessa largura, deve<br />

possuir corrimão medial, para evitar quedas).<br />

As portas devem possuir mecanismos para evitar<br />

o fechamento brusco, abrindo-se sempre<br />

para fora. Os sanitários, além de necessitarem<br />

ser divididos por sexo e faixa etária e para portadores<br />

de deficiência física, também devem ser<br />

de uso exclusivo dos alunos, com sanitários<br />

específicos para adultos em outra área (HARADA,<br />

KATAYAMA & PEDROSO, 2005).<br />

As áreas de recreação e de práticas desportivas<br />

devem merecer um cuidado especial. Elas são<br />

os locais onde mais ocorrem traumatismos. Na<br />

Austrália, um estudo sobre a freqüência de acidentes<br />

em equipamentos de playground em<br />

escolas públicas e parques revelou que brinquedos<br />

do tipo trepa-trepa, escada horizontal e<br />

escorregador, que seguem padrões dentro das<br />

normas de segurança (como a altura de acordo<br />

com a idade do público), contribuíram para a<br />

redução dos índices de acidentes (NIXON, 2003).<br />

A avaliação do entorno da escola é essencial.<br />

Deve-se observar a existência de semáforos,<br />

faixas de segurança e áreas de proteção para<br />

escolares. Além disso, o processo de embarque<br />

e desembarque dos alunos, com condições de<br />

segurança. No Brasil, em 2005, 40% dos óbitos<br />

por causas externas ocorridos entre 5 e 14 anos<br />

de idade foram em conseqüência de acidentes<br />

de transporte (BRASIL, 2005). Para a ocorrência<br />

da redução desses eventos, deverão ser adotadas<br />

intervenções que abordem, prioritariamente,<br />

três categorias: o controle de velocidade veicular,<br />

a separação entre veículos e pedestres, e<br />

medidas que aumentem a visibilidade dos pedestres<br />

(RETTING, FERGUSON & MCCARTT, 2003).<br />

Conclusão<br />

Considerando o contexto, que envolve múltiplas<br />

variáveis, e que causam um impacto severo<br />

sobre o perfil de morbimortalidade entre as<br />

crianças e os jovens brasileiros, a ação do pediatra<br />

pode contribuir para a redução da ocorrência<br />

de injúrias físicas não intencionais, e<br />

também as intencionais, no ambiente escolar e<br />

em seu entorno. Para isso, será essencial exploração<br />

de aspectos relacionados às características<br />

individuais, familiares e do ambiente no qual<br />

faremos intervenções.<br />

É necessário olhar para as interações entre<br />

as crianças, e destas com suas famílias, com a<br />

vizinhança e a comunidade onde vivem, sua<br />

cultura, sua etnia e seu grupo social. A atuação<br />

interdisciplinar, com a contribuição de idéias<br />

características de cada área pode levar ao desenvolvimento<br />

de inovações que reduzam as<br />

injúrias (RIVARA, 2002). Por isso, o papel do<br />

pediatra é essencial como um dos vértices da<br />

ação conjugada entre os setores citados.<br />

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110<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Adolescência<br />

Diagnóstico de<br />

Puberdade Precoce<br />

MARILZA LEAL NASCIMENTO<br />

A definição de puberdade normal tem sido<br />

muito discutida nos últimos anos. Estudos<br />

atuais demonstram que a puberdade normal<br />

tem inicio mais precoce do que antes suposto.<br />

Em virtude dos transtornos causados pela puberdade<br />

precoce, torna-se importante definirmos<br />

claramente quando estamos diante de uma<br />

puberdade precoce ou apenas de variações<br />

normais da puberdade.<br />

Conforme a definição clássica de Tanner, a puberdade<br />

é normal quando os caracteres sexuais<br />

secundários iniciam entre 8 e 13 anos nas meninas<br />

e entre 9 e 14 anos nos meninos.<br />

Puberdade precoce é o aparecimento de broto<br />

mamário e ou de pêlos pubianos antes dos 8<br />

anos de idade ou menarca antes dos 9 anos e<br />

meio nas meninas e de pêlos pubiano estágio II<br />

de Tanner ou volume testicular maior que 3cm 3<br />

ou tamanho testicular maior que 2,5 cm no<br />

maior eixo antes dos nove anos em meninos.<br />

Tem sido descrito um subgrupo de meninas<br />

normais que iniciam a puberdade mais cedo<br />

(entre 6 e 8 anos), e que progridem lentamente<br />

ou apresentam involução dos sinais puberais,<br />

sem repercussão sobre a idade da menarca ou<br />

sobre a estatura final. Representa uma aceleração<br />

constitucional do crescimento e puberdade<br />

e não determina perda da estatura final prevista,<br />

mesmo quando comparada ao padrão<br />

familial. A necessidade de investigação e o uso<br />

de medicamentos neste grupo, deve estar na<br />

dependência não apenas do simples aparecimento<br />

de sinais puberais, mas da velocidade<br />

de progressão deste e do potencial comprometimento<br />

da estatura final. Esta situação requer<br />

seguimento clínico cuidadoso.<br />

A presença de sintomas específicos ou de repercussões<br />

psicossociais secundárias ao início<br />

puberal precoce, representam aspectos importantes<br />

na decisão de investigar e tratar.<br />

O ritmo evolutivo dos sinais puberais é um<br />

aspecto extremamente importante. Uma puberdade<br />

que evolua muito rapidamente, mesmo<br />

em idade normal, pode ser patológica e merece<br />

alguma investigação. Em média, o intervalo<br />

entre dois estágios puberais é de 1 ano, sendo<br />

que intervalos inferiores a 6 meses devem ser<br />

considerados anormais e podem indicar puberdade<br />

patológica.<br />

Sinais puberais isolados (pubarca ou telarca)<br />

podem estar presentes em idade abaixo dos 8<br />

anos, sem que haja associação com aumento<br />

significante da velocidade de crescimento (VC)<br />

ou da idade óssea (IO), caracterizando variantes<br />

incompletas idiopáticas, como a adrenarca prematura<br />

e a telarca prematura. Estas situações<br />

não têm indicação de tratamento por não comprometerem<br />

a estatura final.<br />

Não existem evidências de que a antecipação<br />

puberal detectada no sexo feminino esteja também<br />

ocorrendo no sexo masculino. Nos meninos,<br />

o limite inferior considerado normal para<br />

início da puberdade permanece aos 9 anos.<br />

A Puberdade Precoce (PP) pode ser verdadeira<br />

ou GnRH (Hormônio Liberador de Gonadotrofinas)-dependente.<br />

E também pode ser periférica<br />

ou GnRH-independente.<br />

Na PP GnRH-dependente, também chamada de<br />

Puberdade Precoce Central (PPC), o aparecimento<br />

dos sinais puberais é secundário à ativação<br />

do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, sendo<br />

o mais freqüente mecanismo desencadeador<br />

do desenvolvimento puberal precoce. Em meninas<br />

a reativação precoce dos pulsos de GnRH é<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 111

Adolescência<br />

idiopática em 95% dos casos, enquanto nos<br />

meninos, menos de 50% é de etiologia<br />

indeterminada.<br />

A puberdade precoce GnRH-dependente cursa<br />

com progressão dos caracteres puberais, aumento<br />

significante da velocidade de crescimento e<br />

avanço desproporcional da idade óssea, determinando<br />

redução da estatura final prevista.<br />

A idade de início é muito variável, e em parte<br />

dependente da causa do processo. Quando se<br />

manifesta entre os 6 e 8 anos de idade, apresenta<br />

caráter rapidamente progressivo. Diferente<br />

do quadro de aceleração constitucional do<br />

crescimento e puberdade.<br />

As anormalidades responsáveis pela PPC incluem<br />

tumores hipotalâmicos (hamartomas,<br />

astrocitomas, neurofibromas), hidrocefalia,<br />

traumatismo crânio-encefálico, anóxia perinatal,<br />

quimioterapia, e/ou radioterapia do sistema<br />

nervoso central (SNC), síndromes convulsivas,<br />

infecções do SNC ou ainda maturação<br />

hipotalâmica secundária à exposição precoce aos<br />

esteróides sexuais endógenos ou exógenos.<br />

A PPC deve ser diferenciada da PP periférica<br />

devido a produção autônoma de esteróides sexuais<br />

pelas gônadas ou pela glândula adrenal<br />

ou exposição ao hormônio gonadotrofina<br />

coriônica (HGC) produzida por tumores.<br />

O diagnóstico de PP é clínico. Deve-se considerar,<br />

além do aparecimento dos caracteres sexuais<br />

secundários, a velocidade de progressão<br />

dos mesmos para os estágios subseqüentes de<br />

Tanner. A curva de crescimento é elemento de<br />

fundamental importância, A estatura na puberdade<br />

precoce geralmente está acima do canal<br />

familiar e a velocidade de crescimento costuma<br />

estar aumentada para a faixa etária.<br />

A elevação significante do hormônio luteinizante<br />

(LH), basal ou após GnRH, caracteriza a puberdade<br />

como de origem central ou GnRH-dependente,<br />

implicando que o eixo hipotalâmicohipofisário-gonadal<br />

esteja ativado. Para que o<br />

aumento do LH seja considerado significante,<br />

deve-se verificar o tipo de ensaio utilizado na<br />

sua quantificação. Nos ensaios imunorradiométricos<br />

(IRME), o limite foi estimado em 10mU/mL.<br />

112<br />

Ensaios utilizando o método imunofluorimétrico<br />

(IFME) apresentam valores de corte mais baixos<br />

e diferentes para os dois sexos, sendo de 9,6mU/<br />

mL nos meninos e de 6,9mU/mL nas meninas.<br />

Devido à sua especificidade e alta sensibilidade,<br />

o IFME parece ser capaz de reconhecer o<br />

início da puberdade mesmo com medidas em<br />

condições basais, onde se observam valores de<br />

LH > 0,6mU/mL. Quanto aos esteróides sexuais,<br />

a elevação persistente da testosterona em meninos<br />

(IFME > 19ng/dL; RIE > 30ng/dL) é um<br />

dado adicional bastante útil e freqüentemente<br />

associado a volume testicular acima de 3cm 3 .<br />

Níveis pré-puberais de testosterona excluem o<br />

diagnóstico de puberdade precoce nos meninos.<br />

O mesmo não ocorre nas meninas onde<br />

valores baixos de estradiol não são capazes de<br />

afastar esse diagnóstico. Apenas, valores póspuberais<br />

desse hormônio, são indicativos de<br />

estímulo gonadal.<br />

Em situações em que apenas virilização esteja<br />

presente, sendo no menino sem aumento de<br />

volume testicular sugerindo PP Periférica ou<br />

GnRH-independente, 17OH progesterona, composto<br />

S, dehidroepiandrosterona e androstenediona<br />

devem ser solicitados para diagnóstico de<br />

hiperplasia adrenal congênita. Quando se suspeita<br />

de um tumor adrenal, o sulfato de<br />

dehidroepiandrosterona (DHEAS) é um excelente<br />

marcador, com níveis muito elevados.<br />

Tumores feminizantes de adrenal, que poderiam<br />

ocasionar PP Periférica isossexual<br />

em meninas, são extremamente raros. Tumores<br />

produtores de gonadotrofina coriônica (hepatoblastoma,<br />

germinoma) são detectados pelos<br />

elevados níveis desta glicoproteína.<br />

Em meninos, na presença de virilização com<br />

aumento testicular unilateral, o diagnóstico<br />

provavelmente é tumor de testículo.<br />

Uma situação especial são os casos de<br />

hipotireoidismo primário graves, em quem os<br />

níveis muito elevados de TRH, TSH e prolactina<br />

sensibilizam os receptores gonadais de<br />

gonadotrofinas e desencadeiam puberdade,<br />

esta é a única situação em que a puberdade<br />

precoce se acompanha de desaceleração do<br />

crescimento.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Adolescência<br />

A idade óssea (IO) tem sido o exame inicial de<br />

imagem solicitado. Geralmente está avançada<br />

em relação a idade cronológica.<br />

Os métodos de imagem são de grande importância<br />

na investigação da etiologia do processo.<br />

A ultra-sonografia (USG) pélvica e abdominal é um<br />

método simples, rápido e não invasivo na triagem<br />

inicial de cistos ou tumores gonadais e adrenais.<br />

O volume ovariano aumenta de menos de 1ml<br />

a mais de 2,5ml na puberdade e o volume<br />

uterino aumenta mais acentuadamente. Volume<br />

uterino superior a 4ml é indicativo de puberdade.<br />

A presença de cistos ovarianos pode<br />

ser encontrada em toda a infância, mesmo em<br />

períodos pré-puberais. Macrocistos (superiores<br />

a 1cm de diâmetro) persistentes podem indicar<br />

que eles sejam a origem da produção hormonal.<br />

Em situações em que os ovários estão ativados<br />

por mutação da proteína G (Síndrome de<br />

McCune Albright), cistos ovarianos são encontrados<br />

bilateralmente. Diante dessa possibilidade<br />

diagnóstica, radiografia de esqueleto e/ou<br />

cintilografia óssea pode revelar displasia fibrosa<br />

poliostótica, respaldando o diagnóstico.<br />

Ultrassom de adrenais pode surpreender tumores<br />

adrenais, em geral virilizantes, mas que<br />

podem ser feminizantes e levar a pseudo-puberdade<br />

precoce isossexual em meninas.<br />

A tomografia de alta resolução e especialmente<br />

a ressonância magnética (RM) tem papel fundamental<br />

na avaliação etiológica da puberdade<br />

precoce GnRH-dependente. A RM tem boa<br />

resolução para as regiões do SNC habitualmente<br />

envolvidas no mecanismo desencadeante da<br />

puberdade precoce central, como o hipotálamo,<br />

III e IV ventrículos e a região da pineal, podendo<br />

evidenciar anormalidades não visualizadas<br />

na tomografia convencional. Ressonância magnética<br />

de crânio deve ser solicitada em todos<br />

os meninos com puberdade precoce e em meninas<br />

com menos de 6 anos de idade, devido<br />

à possibilidade de lesões de SNC (tumores,<br />

hamartomas) serem as desencadeantes do processo.<br />

Há dúvida quanto à indicação de RM<br />

em meninas entre 6 e 8 anos de idade, devido<br />

à alta incidência de formas idiopáticas de puberdade<br />

nesta faixa etária. Lembrar que a velocidade<br />

dos eventos puberais deve ser levada<br />

em conta, uma puberdade que progrida rapidamente<br />

pode ser secundária a processo<br />

tumoral. Presença de calcificações intracranianas<br />

podem sugerir infecção congênita,<br />

especialmente se acompanhadas de microcefalia<br />

e coriorretinite (toxoplasmose congênita,<br />

rubéola congênita).<br />

A utilização criteriosa de dados clínicos (história,<br />

exame físico, curva de crescimento), exames<br />

laboratoriais e exames de imagem, permitem<br />

uma abordagem racional que leva ao diagnóstico<br />

de puberdade precoce.<br />

Resumo<br />

Indicações de investigação laboratorial:<br />

Aparecimento de caracteres sexuais secundários<br />

antes dos 8 anos nas meninas e dos 9 anos nos<br />

meninos.<br />

Dados clínicos relevantes na<br />

investigação clínica inicial:<br />

– Investigar uso de andrógenos ou estrógenos.<br />

– Verificar altura e peso do paciente para cálculo<br />

do desvio padrão da altura, IMC e idade<br />

estatural.<br />

– Verificar velocidade de crescimento (cm/ano).<br />

– Altura dos pais para cálculo da estatura alvo.<br />

– Avaliar os caracteres sexuais secundários<br />

(utilizar critérios de Marshall e Tanner).<br />

– Verificar tamanho testicular: Puberal:<br />

> 2,5 cm no maior eixo ou volume > 3 ml.<br />

– Exame pele (pesquisa de manchas de café<br />

com leite – Síndrome de McCune-Albright).<br />

Investigação laboratorial:<br />

1. Dosagens dos níveis basais de LH, FSH, DHEAS e<br />

estradiol (meninas) ou testosterona (meninos).<br />

2. Teste de Estímulo com LHRH (GnRH): Indicado<br />

quando valores basais de LH pré-puberais<br />

estão associados a níveis de testosterona ou<br />

estradiol sugestivos de início de puberdade<br />

(testosterona > 19ng/dl e estradiol > 20,5pg/ml).<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 113

Adolescência<br />

Valores basais de testosterona e estradiol e valores basais e após estímulo com GnRH de LH (IFMA),<br />

que definem puberdade dependente de gonadotrofina:<br />

LH basal Pico LH Testosterona Estradiol<br />

Meninos > 0,6 UI/L > 9,6UI/L > 19ng/dl<br />

Meninas > 0,6UI/L > 6,9UI/L > 20,5pg/ml<br />

3. Raio X de mão e punho (Idade óssea).<br />

4. Ultra-sonografia pélvica (meninas).<br />

Diagnóstico Etiológico<br />

da Puberdade Precoce<br />

1. Dependente de Gonadotrofinas<br />

(GnRH-dependente)<br />

a. Avaliação Laboratorial: Níveis basais e/ou<br />

estimulados de gonadotrofinas puberais.<br />

b. Avaliação Radiológica do SNC: Ressonância<br />

magnética da região hipotalámo-hipofisária<br />

(normal: puberdade precoce idiopática).<br />

2. Independente de Gonadotrofinas<br />

(GnRH-independente)<br />

a. Avaliação Laboratorial:<br />

Níveis basais e estimulados de gonadotrofinas<br />

pré-puberais ou suprimidos.<br />

– Beta HCG (puberdade precoce dependente de<br />

produção tumoral de gonadotrofina anormal:<br />

só ocorre em meninos).<br />

– T4livre/TSH (pesquisa de hipotireoidismo<br />

primário).<br />

– Andrógenos (pesquisa de tumor gonadal ou<br />

adrenal).<br />

– Andrógenos + 17OH progesterona + 11<br />

deoxicortisol + 17Pregnenolona (pesquisa de<br />

hiperplasia adrenal).<br />

– Pesquisar mutações em genes relacionados a<br />

função gonadal. Temos duas possibilidades:<br />

1. Testotoxicose (mutações ativadoras em<br />

genes que codificam o receptor de LH, em<br />

pacientes do sexo masculino.<br />

2. Síndrome de McCune-Albright (mutações na<br />

sub unidade alfa da proteína G).<br />

b. Avaliação radiológica:<br />

Esta é variável e depende dos resultados laboratoriais<br />

prévios:<br />

–Pesquisa de tumores produtores de beta HCG:<br />

RM de crânio (germinoma de pineal), USG/TC<br />

abdominal e (hepatoma ou hepatoblastoma,<br />

tumor retroperitôneo), TC tórax (tumor<br />

mediastino) e USG testicular (tumores).<br />

– Pesquisa de tumores adrenais e gonadais:<br />

USG e/ou TC de adrenal e pélvica.<br />

– Pesquisa da Síndrome de McCune-Albright:<br />

USG pélvica (verificar cistos ovarianos), RX e<br />

cintilografia óssea.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. Kaplowitz PB, Oberfield SE. Reexamination of the<br />

age limit for defining when puberty is precocious in<br />

girls in the United States: implications for evaluation<br />

and treatment. Drug and therapeutics and executive<br />

committees of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine<br />

Society. Pediatrics 1999; 104:936-41.<br />

02. Monte O, Longui CA, Calliari LEP. Puberdade Precoce:<br />

Dilemas no Diagnóstico e Tratamento. Arq Bras<br />

Endocrinol Metab 2001; 45:321-328.<br />

03. Chalumeau M, Chemaitilly W, Trivin C, Adan L,<br />

Bréart G, Brauner R. Central precocious puberty in<br />

girls: an evidence-based diagnosis tree to predict<br />

central nervous system abnormalities. Pediatrics<br />

2002; 109:61-7.<br />

04. Damiani D. Arq Bras Endocrinol Metab 2002;<br />

46:85-90.<br />

05. Chemaitilly W, Trivin C, Adan L, Gall V, Sainte-Rose<br />

C, Brauner R. Central precocious puberty: clinical<br />

and laboratory features. Clin Endocrinol 2001;<br />

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06. Latrônico Xavier AC, Bilharino de Mendonça B.<br />

Protocolos - Puberdade precoce. Disponível em<br />

hptt:/www.fm.usp.<br />

114<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Adolescência<br />

Tratamento da Acne<br />

RUBENS MARCELO SOUZA LEITE<br />

A acne vulgar é uma doença comum e<br />

autolimitada, acometendo regiões ricas em glândulas<br />

sebáceas. Ela se manifesta por seborréia,<br />

queratinização anormal dos folículos pilosos,<br />

com a formação de comedos e subseqüentemente<br />

pápulas inflamatórias, pústulas, abscessos<br />

nodulares e cicatrizes. As regiões de acometimento<br />

preferencial são a face, o tórax e a<br />

região dorsal superior. A doença glandular<br />

possui significância estética importante, o que<br />

explica o estresse emocional observados em<br />

pacientes com acne.<br />

Hereditariedade: A tendência à acne é hereditária,<br />

assim como o tamanho e a atividade das<br />

glândulas sebáceas e a capacidade de produzir<br />

sebo. A herança é influenciada por diversos<br />

genes. Indivíduos com genótipo XXY comumente<br />

têm acne severa, tendo sido sugerido que o gen<br />

Y regularia a função pilosebácea nestes indivíduos,<br />

através de uma produção aberrante de<br />

testosterona, o que implicada numa maior produção<br />

sebácea. Contudo, a significância dessa<br />

relação é desconhecida. Um estudo clínico demonstrou<br />

que 25% das mulheres com acne têm<br />

um dos pais com história de acne, enquanto<br />

57% dos homens com acne apresentam história<br />

paterna ou materna de acne. O mesmo estudo<br />

demonstrou que 40% dos pacientes com acne<br />

não possuem história familiar da doença. Um<br />

outro estudo demonstrou que se ambos os pais<br />

apresentaram acne, a probabilidade de sua prole<br />

apresentar a doença é de 50%. A produção de<br />

sebo também tem caráter hereditário. A produção<br />

sebácea foi demonstrada ser semelhante<br />

entre gêmeos homozigotos, assim como a gravidade<br />

do quadro de acne que venham a apresentar.<br />

Uma explicação para diferentes gravidades<br />

de acne entre diversos pacientes está na<br />

capacidade individual de reagir á bactéria<br />

Propionibacterium acnes (P. acnes) através de<br />

mecanismos imunológicos, produzindo diversos<br />

graus de inflamação.<br />

Glândulas sebáceas: As glândulas sebáceas se<br />

desenvolvem entre a 13ª e 15ª semana de vida<br />

fetal a partir do epitélio folicular primordial.<br />

Essas estruturas não possuem inervação, sendo<br />

o seu controle de atividade primariamente<br />

hormonal. Ao nascimento, essas glândulas são<br />

moderadamente desenvolvidas, presumivelmente<br />

devido ao estímulo hormonal materno,<br />

se tornando progressivamente menores com o<br />

evoluir dos anos. O desenvolvimento glandular<br />

associado com a puberdade já se inicia normalmente<br />

no período escolar da infância. O papel<br />

das glândulas sebáceas é essencial no<br />

surgimento da acne. A acne vulgar ocorre no<br />

folículo sebáceo e este é o sítio do desenvolvimento<br />

de todas as lesões acnêicas. Os ácinos<br />

das glândulas sebáceas produzem um fluido<br />

viscoso, amarelado, conhecido como sebo. Os<br />

seus principais constituintes são glicerídeos e<br />

ácidos graxos (65%), ésteres de cera (25%) e<br />

esqualeno (10%). A bioquímica do sebo difere<br />

entre indivíduos somente quantitativamente,<br />

independente de raça ou compleição física.<br />

A dieta ou nutrição tem pequeno efeito na composição<br />

do sebo. Somente situações de inanição<br />

são capazes de reduzir de forma significativa a<br />

produção sebácea.<br />

O sebo flui livremente entre os ácinos glandulares<br />

e a superfície da pele. A função exata do<br />

sebo é desconhecida. Provavelmente trata-se de<br />

um efeito de proteção e hidratação cutânea,<br />

ambos limitados, e especial significado em climas<br />

secos.<br />

Os pacientes com acne produzem mais quantidade<br />

de sebo que indivíduos sem a doença e a<br />

produção tem relação direta com a gravidade<br />

da acne. A composição do sebo, entretanto, é<br />

igual ao das pessoas sem acne.<br />

O sebo produz substrato para o crescimento do<br />

P. acnes. Da mesma forma, o sebo possui em<br />

sua composição ácidos graxos livres de vários<br />

tamanhos de cadeia que são responsáveis por<br />

um mecanismo de reprodução celular nos<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 115

Adolescência<br />

canalículos glandulares, produzindo o mecanismo<br />

de hiperqueratose necessária para a formação<br />

dos comedos. Da mesma forma, os ácidos<br />

graxos possuem atividade citotóxica folicular,<br />

contribuindo para o surgimento de inflamação.<br />

Outros derivados do sebo, como o peróxido de<br />

esqualeno e o ácido oléico, no infundíbulo<br />

folicular, são também comedogênicos.<br />

O esqualeno também produz, pela sua oxidação,<br />

um ambiente propício para a reprodução<br />

do P. acnes, possuindo efeito pró-inflamatório<br />

direto, da mesma forma que os ácidos graxos.<br />

Microorganismos: A maioria dos folículos<br />

sebáceos é rica em bactérias e em fungos.<br />

Esses microorganismos não são patogênicos e<br />

são residentes permanentes dos folículos<br />

glandulares. O fundo dimorfo Pityrosporum<br />

furfur, o Staphylococcus epidermidis e outros<br />

micrococos são comuns, não possuindo papéis<br />

patogênicos na acne. Nas porções mais profundas<br />

dos folículos são encontradas bactérias<br />

como o P. acnes o P. granulosum e o P. parvum.<br />

As propionibactérias são gram-positivos<br />

difterióides anaeróbicas ou aerotolerantes.<br />

Os P. acnes produzem porfirinas, especialmente<br />

a coproporfirina III que são pró-inflamatórios.<br />

Os P. acnes também produzem inúmeras substâncias<br />

capazes de induzir inflamação, como<br />

lípases, sendo essas bactérias essenciais na<br />

patogênese da acne.<br />

O seu número está aumentado na acne e a<br />

gravidade do quadro guarda relação com a sua<br />

quantidade, assim como a sua redução com a<br />

melhora da doença. O Demodex folliculorum,<br />

um ácaro muitas vezes encontrado em folículos<br />

sebáceos, é raro na adolescência, sendo comum<br />

na meia idade, não é encontrado em lesões<br />

acnêicas e não guarda relação com a acne.<br />

116<br />

Hormônios: O estímulo androgênico é o outro<br />

fator que parece estar diretamente relacionado<br />

à acne. Os andrógenos guardam relação com o<br />

desenvolvimento e a atividade das glândulas<br />

sebáceas. A testosterona e hormônios esteróides<br />

anabolizantes aumentam a taxa de produção<br />

de sebo, enquanto os estrogênios inibem<br />

indiretamente a produção de sebo, via pituitária,<br />

e antiandrogênios sintéticos bloqueiam os receptores<br />

de testosterona no órgão alvo,<br />

ou seja, no folículo sebáceo. Os testículos<br />

produzem testosterona e delta-5-androstenediol.<br />

As adrenais são a maior fonte de dehidroepiandrosterona.<br />

Além disto, o metabolismo da<br />

androstenediona pode produzir testosterona.<br />

As glândulas sebáceas têm receptores para<br />

andrógenos, como por exemplo, para a 5-alfa<br />

dihidrotestosterona. Este hormônio é produzido<br />

por ação da enzima 5-alfa redutase, presente<br />

em abundância nos folículos sebáceos.<br />

A dihidrotestosterona é o andrógeno mais ativo<br />

sobre as glândulas alvo. Em homens e em<br />

mulheres, as glândulas sebáceas são estimuladas<br />

ao máximo mesmo por níveis fisiológicos<br />

de andrógenos. Devido a serem as glândulas<br />

sebáceas dependentes do estímulo androgênico<br />

para o seu desenvolvimento, foi sugerido que o<br />

aumento da atividade glandular sebácea observada<br />

em acne é resultado de disfunção<br />

hormonal envolvendo predominantemente a<br />

produção de andrógenos. Diversos estudos, contudo,<br />

não conseguiram estabelecer um vínculo<br />

obrigatório entre níveis anormais de andrógenos<br />

circulantes e acne. Desta forma, a maioria dos<br />

pacientes com acne possui níveis regulares de<br />

andrógenos circulantes. Contudo, indivíduos com<br />

anormalidades de produção androgênica podem<br />

apresentar acne. Mulheres com hiperplasia ovariana<br />

ou adrenal podem apresentar níveis elevados<br />

de produção androgênica com acne relacionada.<br />

Outros sinais de androgenização como<br />

hirsutismo, alopécia de padrão masculino, anormalidades<br />

menstruais e outros sinais de<br />

virilização podem estar associados. Pacientes<br />

com ovários policísticos como achado isolado<br />

não necessariamente apresentam alterações<br />

hormonais. Contudo, as concentrações séricas<br />

de testosterona, hormônio luiteinizante e<br />

prolactina podem estar elevados em pacientes<br />

com ovários policísticos. Um tumor virilizante<br />

adrenal pode produzir, em mulheres, níveis elevados<br />

de testosterona e dehidroepiandrosterona.<br />

Da mesma, a hiperplasia adrenal congênita pode<br />

levar a quadros de acne grave e refratária ao<br />

tratamento.<br />

A acne pode ser exacerbada por estresse emocional.<br />

A causa poderia estar relacionada a uma<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Adolescência<br />

hiperresponsividade adrenal resultante de ACTH<br />

produzido pelo estresse. Contudo, uma relação<br />

causa-efeito ainda é de difícil explicação.<br />

Formação do comedo: O infundíbulo da<br />

glândula sebácea é um longo ducto recoberto<br />

por queratinócitos. Os queratinócitos produzem<br />

corneócitos que são eliminados pelos lumens<br />

glandulares para a superfície cutânea. O primeiro<br />

sinal detectável de acne é um aumento<br />

anormal na produção de corneócitos, os quais<br />

deixam de ser extrusos das glândulas para o<br />

exterior. O acúmulo desses corneócitos produz<br />

um acúmulo de material, produzindo os<br />

comedos, comedões ou cravos. Os comedos constituem-se<br />

então em um acúmulo empactado de<br />

corneócitos queratinizados e lípides, que dilatam<br />

o folículo. A causa do surgimento desses comedos<br />

é desconhecida, contudo, o sebo pode ser o fator<br />

causador. As bactérias não têm papel nesse<br />

momento da patogênese.<br />

Os comedos são divididos em fechados e abertos.<br />

Os comedos fechados possuem uma abertura<br />

para o exterior pequena, em contraste com<br />

os comedos abertos, e são mais susceptíveis,<br />

com seu crescimento, a gerar ruptura da parede<br />

folicular com extrusão e seu conteúdo para a<br />

derme subjacente, produzindo inflamação. Com<br />

a ruptura do folículo um infiltrado inflamatório<br />

predominantemente neutrofílico ocorre, com<br />

resultante supuração.<br />

Formação de lesões inflamatórias: Pápulas inflamatórias<br />

e nódulos surgem a partir deste<br />

processo inflamatório inicial. Após a ruptura dos<br />

folículos, a presença de P. acnes é demonstrada<br />

a partir da evidencia da presença de bactéria<br />

difterióides fagocitadas no infiltrado inflamatório<br />

da acne, os quais também foram isolados<br />

em culturas de secreção de glândulas sebáceas<br />

alteradas pela acne.<br />

A capacidade de produzir inflamação parece<br />

estar diretamente relacionada à capacidade<br />

de produzir reação à presença do P. acnes.<br />

O P. acnes é capaz de produzir um peptídeo<br />

de baixo peso molecular quimiotático para<br />

polimorfonucleares. Os P. acnes intrafoliculares<br />

são fagocitados com a conseqüente liberação<br />

de enzimas hidrolíticas intra e extracelulares<br />

capazes de produzir distensão da parede dos<br />

folículos e ruptura epitelial. O P. acnes pode<br />

também ativar as vias clássicas e alternativa do<br />

complemento estimulando inflamação.<br />

A capacidade de produzir estímulos inflamatórios<br />

é variável entre diversos indivíduos, sendo<br />

a gravidade do quadro acnêico relacionado a<br />

esta capacidade individual de produzir eventos<br />

que possibilitem a formação do comedo, a ruptura<br />

da parede infundibular e a inflamação.<br />

Terapia da acne: O manejo da acne se relaciona<br />

com as diferentes etapas da formação das<br />

lesões acnêicas.<br />

Diversas substâncias são utilizadas em seu tratamento,<br />

sendo as mais comuns os retinóides<br />

tópicos e sistêmicos, os antimicrobianos tópicos<br />

e orais e a terapia hormonal.<br />

Os retinóides tópicos são substâncias essenciais<br />

para o tratamento da acne. São utilizados há<br />

mais de 30 anos e os principais compostos são<br />

o ácido retinóico, o adapaleno, a isotretinoína e<br />

o tazaroteno. Os retinóides promovem tratamento<br />

por diminuir a adesão celular e alterar a diferenciação<br />

celular epitelial, particularmente<br />

aquelas células da parede folicular, produzindo<br />

um efeito queratolítico. Outras substâncias com<br />

atividade queratolítica menos utilizadas incluem<br />

o ácido salicílico, os alfa hidróxi ácidos e<br />

o ácido azeláico.<br />

Os retinóides sistêmicos são armas de grande<br />

valia no tratamento da acne nodular e de<br />

quadros graves e resistentes. A utilização destas<br />

substâncias, contudo, requer rigor no controle<br />

anticoncepcional. O retinóide sistêmico utilizado<br />

mundialmente para o tratamento da acne<br />

grave é a isotretinoína oral. O seu uso deve<br />

ser realizado por dermatologistas sob controle<br />

laboratorial. Há a possibilidade de eventos<br />

transitórios como hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,<br />

elevação de transaminases, sendo<br />

eventos colaterais importantes raros. Métodos<br />

anticoncepcionais devem ser utilizados em<br />

mulheres em idade fértil, sendo a sua utilização<br />

proibitiva em casos de risco de gestação<br />

durante o período de tratamento, cuja média é<br />

de 5 meses a 1 ano, em utilização de dosagens<br />

internacionalmente recomendadas.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 117

Adolescência<br />

Os antimicrobianos tópicos são a base do tratamento<br />

para a acne inflamatória. O P. acnes é<br />

bastante susceptível à ação de uma grande gama<br />

desses agentes. O peróxido de benzoíla é tradicionalmente<br />

a medicação antimicrobiana tópica<br />

mais utilizada, seguindo-se a eritromicina e a<br />

clindamicina, podendo estes produtos serem<br />

utilizados eventualmente em combinação, particularmente<br />

o peróxido de benzoíla com a<br />

eritromicina ou a clindamicina. Em situações de<br />

maior intensidade das lesões inflamatórias lança-se<br />

mão da utilização de antibióticos orais,<br />

particularmente a tetraciclina, seus derivados<br />

limeciclina, doxicilina e minociclina e, mais raramente,<br />

da eritromicina ou da azitromicina. Os<br />

períodos de tratamento oral para a eliminação<br />

do P. acnes são em torno de 1 a 2 meses, exercendo<br />

também as tetraciclinas, um efeito<br />

imunomodulador na acne inflamatória.<br />

Hormonioterapia é utilizada em situações que<br />

se requeira um controle da ação dos andrógenos<br />

sobre as glândulas sebáceas. Contraceptivos orais<br />

com estrógenos em combinação com<br />

progestágenos de nova geração, com pequeno<br />

poder pró-seborrêico são as substâncias de eleição.<br />

Eventualmente antiandrogênios como a<br />

espironolactona, o acetato de ciproterona e a<br />

flutamida, esta última associada a raros, contudo<br />

graves episódios de hepatopatia, são de corrente<br />

uso.<br />

Sendo a acne uma doença multifatorial, a combinação<br />

de métodos terapêuticos é a regra: O<br />

controle da produção sebácea, da formação dos<br />

comedos, a redução da colonização bacteriana<br />

e a produção de hormônios andrógenos são os<br />

campos de atuação das medicações existentes.<br />

A acne é uma doença relacionada aos folículos<br />

sebáceos que atinge mais comumente adolescentes,<br />

pela natural associação de fatores genético-hormonais<br />

nesta fase da vida. Como a acne<br />

ocorre em um momento muito especial da formação<br />

do ser humano: a adolescência, situações<br />

psíquicas importantes podem ocorrer relacionadas<br />

á doença. Os familiares, os médicos e<br />

particularmente o pediatra devem estar atentos<br />

a estes fatos, encaminhando o paciente com<br />

acne para tratamento assim que ocorrer o desencadeamento<br />

da doença e realizando o acompanhamento<br />

do adolescente estimulando-o à<br />

adesão adequada ao tratamento. O entendimento<br />

da fisiopatologia da acne e da importância<br />

da doença nessa faixa etária são imprescindíveis<br />

para o sucesso terapêutico.<br />

Anabolizantes<br />

ARY LOPES CARDOSO<br />

O culto ao corpo ideal envolve discussões em<br />

diversas áreas de atuação do homem moderno.<br />

O corpo é considerado um objeto que pode<br />

118<br />

ser modelado, e as modificações que ele pode<br />

sofrer são comentadas e discutidas nos mais<br />

diferentes meios de comunicação existentes<br />

no planeta.<br />

Os anabolizantes são considerados como um dos<br />

principais instrumentos utilizados no trabalho<br />

de modelar o corpo. São produtos pouco<br />

dispendiosos, acessíveis a todos e cujos efeitos<br />

podem ser observados em pouco tempo. Muitos<br />

jovens adolescentes e atletas têm recorrido<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Adolescência<br />

a eles não só para melhorar o desempenho<br />

esportivo, mas também para obter um corpo<br />

mais bem delineado, mais atraente e que lhes<br />

possa trazer melhoria na auto-estima.<br />

O resultado do uso indiscriminado dessas drogas,<br />

ao lado das anfetaminas, álcool, cafeína, e<br />

diversos outros agentes dopantes vêm sendo<br />

observados com muita preocupação pela Medicina,<br />

Psicologia, Educação, Órgãos Sociais e Preventivos<br />

de todos os países. Esforços vêm sendo<br />

desenvolvidos no sentido de organizar projetos<br />

preventivos e terapêuticos que possam eliminar<br />

ou diminuir os desastres conseqüentes ao uso<br />

indiscriminado dessas substâncias.<br />

Neste espaço vamos nos deter a examinar os<br />

anabolizantes. São substâncias que compreendem<br />

uma variedade enorme de agentes<br />

farmacológicos que tem efeito de aumentar a<br />

força, a destreza e o desempenho de quem usa.<br />

É interessante comentar que a grande maioria<br />

dos usuários são atletas extremamente preocupados<br />

com seus treinos, suas possíveis contusões<br />

e com sua alimentação. Pecam por excesso<br />

de cuidados nessas áreas, e, no entanto utilizam<br />

as substâncias dopantes sem orientação e<br />

sem o mínimo cuidado com os efeitos colaterais<br />

potenciais.<br />

Definição<br />

Os esteróides hormonais são sintetizados e liberados<br />

pelo córtex das glândulas supra-renais.<br />

Essa secreção é controlada pela liberação<br />

hipofisária de corticotropina (ACTH). Eles podem<br />

ser classificados em: glicocorticóides que exercem<br />

funções importantes no metabolismo intermediário,<br />

mineralocorticóides, que exercem<br />

atividade de retenção de sal, e aqueles que<br />

possuem atividade androgênica, representados<br />

pela testosterona (5% da produção é feita pelas<br />

adrenais).<br />

A maior parte da testosterona, que representa o<br />

principal andrógeno, é produzida pelos testículos<br />

(95%). A testosterona e os seus derivados,<br />

dihidrotestosterona e androstenediona, representam<br />

os principais anabolizantes androgênicos<br />

produzidos no organismo.<br />

A produção diária de testosterona é de 4 a<br />

10 mg.<br />

A síntese de testosterona ocorreu em 1935 e o<br />

seu uso, na época era principalmente por soldados<br />

para adquirir mais agressividade.<br />

Na década de 50, iniciou-se entre os halterofilistas<br />

e fisiculturistas o uso ilícito dos<br />

anabolizantes entre os esportistas.<br />

Por questões éticas e pelos efeitos nocivos que<br />

podiam produzir à saúde, essas substâncias<br />

passaram a ter o seu uso proibido pelo Comitê<br />

Olímpico Internacional a partir de 1976, por ocasião<br />

da realização da Olimpíada de Montreal.<br />

Mesmo com todo o controle, há pouco mais de<br />

10 anos o Comitê Olímpico constatou que a<br />

testosterona ainda era a substância dopante<br />

mais utilizada entre os atletas competitivos.<br />

No Brasil, os esteróides anabólicos androgênicos<br />

são considerados substâncias dopantes desde a<br />

portaria 531 do MEC – 10/07/1985.<br />

Epidemiologia e ação<br />

dos anabolizantes<br />

Essas substâncias podem ser utilizadas por<br />

via oral, mas a injetável costuma ser preferida<br />

pelos seus efeitos mais rápidos e eficazes.<br />

Não existem estatísticas confiáveis da sua utilização<br />

exatamente por se tratar de produtos<br />

proibidos e utilizados apenas no submundo do<br />

esporte ou das comunidades jovens. Sabe-se<br />

que o uso é preferencial entre as idades de 18<br />

a 34 anos e principalmente entre os homens.<br />

Os principais efeitos metabólicos da atuação<br />

dessas substâncias:<br />

–retenção de nitrogênio e desenvolvimento<br />

muscular em quem tem Insuficiência de<br />

andrógenos naturais.<br />

– no músculo, liga-se a receptores da musculatura<br />

e o complexo esteróide-receptor estimula<br />

a produção de RNA, promovendo aumento<br />

da síntese de proteínas no ribossomo da célula<br />

– especialmente miosina e actina – proteínas<br />

contráteis produtoras de energia e que<br />

geram mais força.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 119

Adolescência<br />

– ação central de agressividade e uma sensação<br />

de alerta constante que leva a mais rápida<br />

recuperação após o exercício.<br />

–a agilidade, destreza e o desempenho físico<br />

seriam aumentados.<br />

Estes aspectos ainda dependem de mais estudos<br />

para serem confirmados.<br />

Indicações<br />

Entre as principais indicações do uso supervisionado<br />

dos anabolizantes estão:<br />

– deficiência de testosterona, câncer de mama,<br />

angioedema hereditário, anemia aplástica,<br />

endometriose, estímulo de crescimento em<br />

caso de puberdade tardia nos meninos, promoção<br />

de aumento de massa muscular e seu<br />

fortalecimento.<br />

Riscos<br />

– em homens – diminuição de testículos,<br />

azospermia, esterilidade,<br />

ginecomastia, calvície, acne,<br />

aumento de glândulas.<br />

Sebáceas, ruptura de tendões<br />

por excesso de massa<br />

muscular.<br />

– em mulheres – diminuição de mamas, acne,<br />

virilização, distúrbios menstruais,<br />

pilosidade, aumento<br />

clitoridiano.<br />

– parada de crescimento, virilização, doenças<br />

hepáticas inclusive câncer, policitemia e alterações<br />

de coagulação, estrias atróficas.<br />

– dislipidemia – diminuição da fração HDL<br />

e aumento da LDL e do colesterol total –<br />

portanto risco aumentado de doença cardiovascular.<br />

– alterações de personalidade, agressividade,<br />

euforia, distração, confusão mental, uso de<br />

outras drogas, quadros depressivos e suicídio.<br />

– pelo fato de muitas vezes ser usado por via<br />

injetável, a contaminação e a difusão de<br />

outras moléstias é possível.<br />

– o uso é ilegal – artigo 278: venda de produtos<br />

nocivos a saúde e artigo 282: falso exercício<br />

da Medicina.<br />

A busca pelo corpo perfeito e pelo melhor desempenho<br />

no esporte tem se tornado um grande<br />

problema entre os jovens. A conscientização<br />

dos usuários deve partir dos educadores desde<br />

a infância. O Pediatra e os pais devem estar<br />

preocupados na orientação das crianças e adolescentes<br />

com respeito aos riscos do uso de<br />

anabolizantes. A mídia, e os órgãos esportivos<br />

devem continuar a colaborar para a erradicação<br />

desses produtos, seja incentivando a pesquisa<br />

de novos métodos de detecção, seja no esclarecimento<br />

dos perigos que eles representam<br />

para o esporte como entidade formadora de<br />

personalidade do homem.<br />

O quadro abaixo mostra os principais produtos<br />

que possuem ação anabolizante, efeito androgênico<br />

e possível hepatotoxicidade:<br />

Nome Genérico Nome Comercial Formulação Anabólico<br />

Hepato-<br />

toxidade<br />

Androgênico<br />

Androisoxazol Neopondren, Cps 5 mg Bastante Pouco Sim<br />

Neo-ponden<br />

Androstanolona Androlone, Neodrol, Oral (10 e 25 mg), Bastante Pouco Pouca<br />

Anabolex, Anaprotin, injetável<br />

Protona<br />

(100 mg/mL)<br />

Boldenona Equipoise, Injetável (50 mg/mL) Bastante Médio Pouca<br />

Parenabol<br />

continua<br />

120<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Adolescência<br />

continuação<br />

Nome Genérico Nome Comercial Formulação Anabólico<br />

Hepato-<br />

toxidade<br />

Androgênico<br />

Etilestrenol Durabolin-o, Oral (2 mg) Pouco Pouco Bastante<br />

Maxibolin, Orabolin<br />

Fluoximesterona Halotestin Oral (5 mg) Bastante Bastante Bastante<br />

Metandienona Danabol, Dianabol Oral (5 mg) Bastante Pouco Bastante<br />

Nandrolona Deca-durabolin Injetável Bastante Pouco Pouca<br />

Oxandrolona Anavar, Lipidex Oral (2,5 mg) Bastante Pouco Bastante<br />

Oximetolona Hemogenin Oral (5 e 50 mg) Bastante Pouco Bastante<br />

Stanozolol Winstrol, Oral (2 e 5 mg), Bastante Pouco Bastante<br />

Stromba-jet injetável (25 mg/mL)<br />

Testosterona Durateston Oral e sublingual Bastante Bastante Não<br />

cristalina<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. McArdle W, Katch F, Katch V. Esssentials of Exercise<br />

Physiology 1994; Ergogenic Aids, p 403.<br />

02. Souza ES, Fisberg M. O uso de esteróides anabolizantes<br />

na adolescência. www.brazilpednews.org.br/mar2002/<br />

bnp3302.html.<br />

03. Pinho Ribeiro PC. Esportes e o uso indevido de<br />

esteróides anabolizantes. Comitê de Adolescência<br />

da SBP - Esportes e o uso indevido de esteróides<br />

anabolizantes (www.smp.org.br).<br />

04. Lamb DR. Maio/Junho 1996 - O uso abusivo de<br />

esteróides anabolizantes no esporte - Gatorade Sports<br />

Science Institute.<br />

05. Esteróides anabolizantes - Centro Brasileiro de Informações<br />

sobre drogas psicotrópicas. UNIFESP - 2002.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 121

Adolescência<br />

122<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Genética, nutrição e atividade física<br />

em doenças crônicas na infância<br />

Obesidade/Diabetes<br />

ROMOLO SANDRINI<br />

Dados epidemiológicos internacionais indicam<br />

que o problema é global. A prevalência de obesidade<br />

está aumentando em países desenvolvidos,<br />

emergentes e atingindo países menos desenvolvidos.<br />

Atualmente há mais indivíduos com<br />

sobrepeso que desnutridos no mundo. Enquanto<br />

alguns segmentos da população são mais<br />

propensos a apresentar sobrepeso e obesidade<br />

que outros, povos de todas as idades, raças,<br />

etnias, níveis sócio-econômicos e áreas geográficas<br />

estão apresentando um aumento importante<br />

no peso.<br />

No Brasil, isto também ocorre e as conseqüências<br />

sociais, políticas, econômicas e de saúde<br />

são enormes. Detectam-se variações estatísticas<br />

importantes na prevalência da obesidade e as<br />

ações de prevenção devem ser precoces, pois<br />

geralmente a criança obesa transforma-se no<br />

adolescente obeso e este no adulto obeso.<br />

A rapidez com que aumenta a obesidade sugere<br />

que, mais que aspectos biológicos, as mudanças<br />

de comportamento e ambientais desencadearam<br />

a epidemia.<br />

O aumento do consumo de energia e a diminuição<br />

do gasto energético são a combinação<br />

que levou nossa sociedade a aumentar o peso.<br />

Dados ecológicos sustentam a idéia de que o<br />

consumo calórico aumentou:<br />

– Maior oferta de energia per capita,<br />

–Aumento do consumo de alimentos fora da<br />

casa,<br />

–Aumento no consumo de refrigerantes, e<br />

–Aumento do tamanho das porções servidas.<br />

Os dados, contudo, sugerem que a mudança<br />

maior ocorreu no gasto de energia que no aumento<br />

do consumo.<br />

Há menos gasto de energia em:<br />

– Deslocamento das pessoas (transporte);<br />

– Atividades na casa;<br />

– Energia despendida no trabalho;<br />

– Trabalhos que são mais sedentários;<br />

– Atividade física nas escolas.<br />

Pesquisas no Brasil também mostraram a ocorrência<br />

de:<br />

– Mudanças sociais; presença da mulher profissional,<br />

– Necessidade de 2 salários para manter a casa,<br />

– Diminuição do preço dos alimentos,<br />

–Falta da ritualização das refeições,<br />

– Outros.<br />

Conseqüências médicas<br />

da obesidade<br />

Além do peso, outras medidas são importantes<br />

para medir o risco para a saúde:<br />

– Índice de Massa Corporal,<br />

– Circunferência abdominal,<br />

–Relação abdômen/quadril,<br />

– Espessura das pregas cutâneas,<br />

–Bioimpedância.<br />

“Mesmo pequenos aumentos no peso da população<br />

pode resultar em impacto devastador na<br />

Saúde Pública”.<br />

Impacto econômico<br />

Calcula-se que são gastos 117 bilhões de dólares/ano<br />

nos Estados Unidos com o<br />

– custo direto (diagnóstico e tratamento, consultas,<br />

medicações, hospitalizações e assistência<br />

em casa) e o<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 123

Genética, nutrição e atividade física em doenças crônicas na infância<br />

– custo indireto (perda salarial por diminuição<br />

da produtividade e morte prematura).<br />

Estima-se que os custos dos cuidados médicos<br />

devido ao excesso de peso é aproximadamente<br />

o mesmo que os devidos ao fumo.<br />

Em torno de 300.000 mortes/ano, nos Estados<br />

Unidos, podem ser atribuídas à obesidade<br />

(2ª causa de morte prevenível nos Estados<br />

Unidos); mais de 80% entre pessoas com IMC<br />

> 30 kg/m2. Quando se junta dieta inadequada<br />

com estilo de vida sedentário aumenta mais<br />

400.000 óbitos por ano.<br />

O sobrepeso e a obesidade aumentam o risco<br />

de vários tipos de doenças, entre elas:<br />

– Doenças cárdio-vasculares (DCV),<br />

– Diabetes Mellitus tipo 2,<br />

– Cânceres,<br />

– Mortes prematuras.<br />

Os efeitos da obesidade resultam de 2 fatores:<br />

–o aumento da massa de tecido adiposo, e<br />

–o aumento da produção de produtos<br />

patogênicos das células aumentadas.<br />

A obesidade é uma doença crônica como a hipertensão<br />

e a ateroesclerose.<br />

A hiperplasia e a hipertrofia das células adiposas<br />

são as lesões patogênicas da obesidade.<br />

A liberação de citoquinas, especialmente IL-6,<br />

dos adipócitos, pode estimular o estado proinflamatório<br />

que caracteriza a obesidade. O<br />

aumento da secreção do inibidor-1 do ativador<br />

da protrombina das células de gordura poderiam<br />

ter um papel no estado de pró-coagulação<br />

da obesidade e, junto com mudanças no<br />

endotélio, poderiam ser responsáveis pelo risco<br />

aumentado de DCV e hipertensão.<br />

O aumento da produção de estrogênios pelos<br />

adipócitos aumentados poderia ter um papel<br />

no aumento de câncer de mama.<br />

O aumento da massa de gordura é responsável<br />

por:<br />

– estigmas da obesidade,<br />

–mudanças de comportamento,<br />

– osteoartrites,<br />

–apnéia do sono,<br />

– asma brônquica,<br />

– dermopatias,<br />

– hirsutismo,<br />

– complicações da gravidez,<br />

– discriminação social,<br />

– diminuição da atividade física e vitalidade,<br />

– piora da qualidade de vida,<br />

– depressão.<br />

A obesidade e sobrepeso aumentam o risco de<br />

osteo-artrites, maior causa de invalidez parcial<br />

e a causa mais comum de cirurgia para substituição<br />

por articulação artificial.<br />

A 2ª categoria de riscos advém das mudanças<br />

metabólicas devidas a doenças associadas à<br />

hipersecreção dos adipócitos aumentados:<br />

– cálculos biliares,<br />

– hipertensão arterial,<br />

– DCV,<br />

– câncer,<br />

– DM tipo 2, insulino-resistência e síndrome<br />

metabólica,<br />

–dislipidemias,<br />

–catarata,<br />

– hipertrofia benigna da próstata,<br />

–irregularidade menstrual.<br />

Quanto aos cálculos biliares o sobrepeso aumenta<br />

2 vezes o risco de ocorrência e a obesidade<br />

3 vezes.<br />

A hipertensão arterial apresenta as seguintes<br />

características:<br />

– Está presente em 51% dos pacientes;<br />

–A redução do sobrepeso diminui a hipertensão<br />

em 48% dos brancos e em 28% dos negros;<br />

–Para cada diminuição de 1 mm Hg na pressão<br />

diastólica, diminui 3% o risco de infarto<br />

do miocárdio.<br />

Sobrepeso e obesidade causam hipertensão arterial,<br />

levando a:<br />

–gastos financeiros<br />

– complicações de saúde como:<br />

124<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Genética, nutrição e atividade física em doenças crônicas na infância<br />

• aumento de DCV,<br />

• disecção da aorta,<br />

• lesão renal,<br />

• doença cérebro-vascular.<br />

Quando comparados com indivíduos normais,<br />

o sobrepeso é responsável por uma chance 3<br />

vezes maior de desenvolver hipertensão e, em<br />

obesos, de 6 vezes mais.<br />

Em relação às doenças cardíacas:<br />

– 20 a 30% da mortalidade por DCV pode ser<br />

devida ao excesso de peso;<br />

– sobrepeso e obesidade produzem 2 a 3 vezes<br />

mais DCV;<br />

– aumenta probabilidade de morrer devido às<br />

mesmas;<br />

– adolescentes com sobrepeso tem chance 2 vezes<br />

maior de morrer de infarto na vida adulta;<br />

– o HDL baixo traz maior risco que para DCV<br />

que os triglicerídeos elevados.<br />

A apolipoproteína B é um forte preditor para<br />

risco de DCV.<br />

Identificam risco maior de doença metabólica e<br />

de doença coronariana:<br />

– Níveis elevados de apolipoproteína B,<br />

–Valores de insulina em jejum altos,<br />

– Concentração de triglicerídeos aumentada,<br />

– Concentração de HDL colesterol diminuída,<br />

–Aumento da cintura abdominal.<br />

Há correlação entre doença cérebro-vascular<br />

e IMC, circunferência abdominal e relação<br />

abdômen/quadril.<br />

Há 14 tipos de cânceres correlacionados com<br />

obesidade. São os cânceres de esôfago, cólon e<br />

reto, fígado, vesícula biliar, pâncreas, rim,<br />

linfoma não-Hodgkin, mieloma múltiplo, estômago,<br />

próstata, mama, útero, cérvix e ovários.<br />

O sobrepeso e a obesidade são responsáveis por:<br />

– 9% dos cânceres de mama pós-menopausa,<br />

– 11% dos de cólon,<br />

– 25% dos renais,<br />

– 37% dos de esôfago,<br />

– 37% dos de endométrio.<br />

Sobrepeso e obesidade são responsáveis por 14%<br />

de todos os óbitos por câncer em homens e<br />

20% em mulheres.<br />

No DM tipo 2 que ocorre no excesso de peso,<br />

• Risco mais baixo: IMC de 22kg/m 2,<br />

• IMC 35 kg/m 2 = risco 4.000% maior,<br />

• IMC > 35 kg/m 2 = risco 6.000% maior,<br />

• 65% dos casos de DM tipo 2 é devido à<br />

obesidade.<br />

– aumento de peso é responsável por 2/3 dos<br />

óbitos em DM tipo 2,<br />

– aumento da secreção de insulina,<br />

– insulino-resistência.<br />

O aumento da gordura visceral aumenta o grau<br />

de insulino-resistência associados à obesidade e<br />

hiperinsulinemia.<br />

Oitenta por cento do DM tipo 2 pode ser atribuído<br />

ao efeito combinado de inatividade e<br />

sobrepeso/obesidade. Há correlação entre índice<br />

de massa corporal (IMC) e DM tipo 2; obesos<br />

tem chance 10 vezes maior de desenvolver DM<br />

tipo 2.<br />

Ganho de peso, circunferência abdominal e relação<br />

cintura/quadril também correlacionam<br />

com risco de apresentar DM tipo 2.<br />

Na obesidade podem ocorrer lesões hepáticas<br />

como:<br />

–hepatomegalia,<br />

– aumento das enzimas hepáticas,<br />

– histologia hepática alterada,<br />

–esteatose,<br />

– esteato-hepatite,<br />

– fibrose e cirrose.<br />

Mudanças endócrinas são comuns:<br />

– menstruação irregular,<br />

– ciclos anovulatórios,<br />

– diminuição da fertilidade,<br />

– maior risco de toxemia gravídica,<br />

– hipertensão,<br />

– maior incidência de cesarianas,<br />

– IMC > 30 kg/m 2 = anomalias na secreção de:<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 125

Genética, nutrição e atividade física em doenças crônicas na infância<br />

• GnRH,<br />

•LH,<br />

• FSH,<br />

•resultando em anovulação.<br />

A obesidade encurta a vida.<br />

Anos de vida perdidos:<br />

• IMC >45 kg/m 2 = 13 anos para homens.<br />

• = 8 anos para mulheres.<br />

Gordura corporal:<br />

–5 óbitos/ano para gordura corporal

Genética, nutrição e atividade física em doenças crônicas na infância<br />

prevalência da obesidade ao mesmo tempo que<br />

reduziriam os níveis de colesterol. Este idéia era<br />

pura falácia. O papel do índice glicêmico permanece<br />

controverso...”<br />

Benefícios da perda de peso<br />

Perda de peso intencional reduz o risco de<br />

mortalidade.<br />

Acompanhamento de mulheres entre 40 e 60<br />

anos que perderam peso espontaneamente<br />

encontrou redução de 20-25% de todas as causas<br />

de mortalidade.<br />

Melhora da tensão arterial e dos triglicerídeos<br />

ocorrem com redução de 5 a 10 % do peso<br />

corporal; HDL aumenta de uma forma similar.<br />

A perda de peso trás conseqüências positivas para<br />

a saúde. A perda de peso, mesmo moderada:<br />

– diminui a pressão arterial,<br />

– melhora a tolerância à glicose,<br />

– melhora o perfil lipídico.<br />

Diagnóstico<br />

e Tratamento<br />

da Criança com<br />

Osteoporose<br />

GENOIR SIMONI<br />

Osteoporose está sendo cada vez mais freqüente<br />

na pediatria, tendo como conseqüência<br />

vários fatores. Estes incluem o aumento<br />

das doenças crônicas, bem como e o<br />

manejo terapêutico por pediatras, sedentarismo<br />

e a alimentação. A disponibilidade<br />

dos métodos para avaliar densidade óssea e a<br />

eficácia do tratamento médico também tem<br />

resultado num aumento do conhecimento<br />

da osteoporose.<br />

O tecido ósseo é uma estrutura dinâmica ao<br />

longo da vida de um indivíduo, apresentando<br />

funções metabólicas e mecânicas essenciais à<br />

manutenção da homeostase do organismo.<br />

A função metabólica está envolvida em uma<br />

série de reações bioquímicas, sobretudo do cálcio<br />

e do fósforo, enquanto a função mecânica<br />

da sustentação e proteção aos órgãos.<br />

O tecido ósseo na pediátrica está em constante<br />

modelação e remodelação, sendo que a formação<br />

óssea é mais intensa promovendo com isso<br />

o crescimento do indivíduo.<br />

Definição<br />

A osteoporose é definida como uma desordem<br />

esquelética caracterizada por comprometimento<br />

da resistência óssea, predispondo o aumento de<br />

fraturas. Em adultos, a osteoporose também é<br />

definida com base na avaliação da densidade<br />

óssea usando medidas da densitometria óssea<br />

(DO) – DXA dual energy X-Ray absorptiometry, que<br />

serve para predizer risco de fraturas. Aqui, a<br />

comparação de indivíduos com massa óssea (MO)<br />

é contrária ao pico de massa óssea visto em<br />

adultos jovens com T escore representando um<br />

número de desvios padrões (DP) a partir de um<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 127

Genética, nutrição e atividade física em doenças crônicas na infância<br />

valor. Assim, um T escore abaixo 2,5 DP é definido<br />

como osteoporose, enquanto um T escore<br />

entre 1 e 2,5 DP é definido como osteopenia.<br />

Até o momento não é possível definir osteoporose<br />

em crianças com base somente na avaliação<br />

da massa óssea. Uma das razões, é que<br />

atualmente a relação entre densidade óssea e<br />

o risco de fraturas em crianças com doenças<br />

crônicas é desconhecido. No momento, há estudos<br />

em crianças saudáveis que evidencia<br />

redução de densidade óssea quando apresentam<br />

fraturas de ossos longos.<br />

Outro fator é que a densidade óssea em crianças<br />

usando DXA é influenciada pelo tamanho corporal,<br />

podendo com isso crianças menores ter uma<br />

baixa densidade óssea e serem rotuladas erroneamente<br />

como portadoras de osteoporose.<br />

Com isso, a definição atual de osteoporose em<br />

crianças inclui a presença de fraturas com Massa<br />

Óssea reduzida principalmente em ossos<br />

trabeculares ou corticais. Há muitas condições<br />

na infância, nas quais a reduzida densidade óssea<br />

(osteopenia) tem sido demonstrada, mas relativamente<br />

poucas condições têm mostrado estar<br />

associadas com risco aumentado de fraturas.<br />

Etiologia<br />

Osteoporose em crianças pode ser primária,<br />

devido a anormalidades ósseas intrínsecas, ou<br />

secundárias a uma doença de base ou relacionada<br />

ao tratamento.<br />

Osteoporose primária<br />

Osteogênese imperfeita.<br />

Osteoporose Juvenil Idiopática.<br />

Osteoporose secundária<br />

Há vários fatores etiológicos que agem de forma<br />

isolada ou combinada negativamente no desenvolvimento<br />

ósseo da criança com doenças<br />

crônicas, que aumentam suas chances de desenvolver<br />

osteoporose.<br />

• Mobilidade reduzida na paralisia cerebral.<br />

• Citoquinas inflamatórias na doença de Crohn.<br />

• Glicocorticóides sistêmicos, como na ARJ.<br />

• Desordens puberais, como na Talassemia Major.<br />

• Síndrome de Cushing, Hiperparatirioidismo,<br />

Hipertirioidismo, Deficiência de GH, Diabetes<br />

tipo 1, Hipogonadismo, Causas Renais.<br />

• Desnutrição/ baixo peso, como na Anorexia<br />

nervosa entre outras.<br />

Investigação<br />

A investigação na criança com suspeita de<br />

osteoporose depende da história clínica. Uma<br />

criança com diagnóstico de Osteogênese Imperfeita,<br />

não necessita de biópsia óssea, enquanto<br />

justifica em uma criança com suspeita de<br />

osteoporose idiopática. O seguinte modelo pode<br />

ser útil:<br />

•Raio-X: Ossos longos: ossos longos delgados<br />

nas pernas de crianças que não sustentam<br />

o peso, adelgaçamento da cortical, e<br />

osteopenia.<br />

• RX coluna: perda de altura vertebral ou fraturas<br />

por compressão.<br />

• R-x do esqueleto: Ossos wormian nas crianças<br />

com suspeita de osteogênese imperfeita.<br />

• Bioquímica: cálcio sérico, fosfato, Fosfatase<br />

Alcalina 25OH vitamina D, PTH, - usualmente<br />

normais na osteoporose, mas importantes para<br />

excluir osteomalacia. Marcador de turnover<br />

ósseo no sangue e na urina mostra uma<br />

ampla variação nas crianças em crescimento,<br />

e não são úteis na investigação diagnóstica,<br />

mas podem ser benéficas no monitoramento<br />

da resposta ao tratamento.<br />

• Genética: Análise de mutação do DNA para<br />

COL1A1 e COL1A2, os dois genes codificam o<br />

colágeno tipo 1, identificará a mutação em<br />

aproximadamente 90% dos indivíduos com<br />

osteogênese imperfeita. Mutações no LRP5<br />

têm sido identificadas em algumas crianças<br />

com osteoporose idiopática.<br />

• Biópsia óssea: Investigação potencialmente<br />

útil em crianças sem causa óbvia como<br />

osteoporose idiopática juvenil é caracterizada<br />

por turnover ósseo baixo, e uma marcada<br />

redução do volume ósseo.<br />

128<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Genética, nutrição e atividade física em doenças crônicas na infância<br />

Densitometria óssea<br />

Modalidade mais freqüentemente utilizada é<br />

absortimetria de energia dupla de RX (DXA -<br />

dual energy X-Ray absorptiometry), devido<br />

a sua disponibilidade, rapidez na aquisição<br />

do exame com scanner e baixa dose de radiação.<br />

Um problema fundamental com o uso da<br />

DXA em crianças é que o valor produzido de<br />

densidade óssea em gm/cm 2 é uma densidade<br />

óssea areal, isto é, conteúdo de osso mineral<br />

formado escaneado é dividido pelas áreas<br />

ósseas. Isto falha em obter a medida em terceira<br />

dimensão e não supre uma densidade<br />

volumétrica óssea onde o conteúdo mineral<br />

ósseo é dividido pelo volume de osso para<br />

produzir um resultado em gm/cm 3 . Há uma<br />

forte correlação entre densidade óssea areal e<br />

peso e tamanho do osso. Isso significa na prática<br />

que a criança que é pequena para sua<br />

idade terá ossos pequenos e, portanto sua<br />

densidade óssea areal irá pertencer ao valor<br />

médio para a criança da mesma idade devido<br />

inteiramente a sua baixa estatura e poderia<br />

ser diagnosticada inapropriadamente como<br />

portadora de osteoporose.<br />

Tratamento<br />

O tratamento atual com maior evidência de<br />

benefícios são os bifosfonados. Embora haja<br />

diferentes bifosfonados disponíveis, a maioria<br />

dos estudos relacionados em crianças tem utilizado<br />

a preparação intravenosa, Pamidronato.<br />

Muitos estudos em crianças com diferentes<br />

condições têm mostrado uma melhora na<br />

densidade óssea com o uso dos bifosfonados,<br />

mas relativamente poucos que mostram uma<br />

redução na incidência de fraturas. Em um estudo<br />

observacional de uso de Pamidronato<br />

em um grupo de 30 crianças como OI moderada<br />

a severa, houve um incremento anual<br />

na densidade óssea em coluna lombar de<br />

42% e uma redução em risco de fraturas de<br />

1.7 por ano. Em um grupo de 38 crianças<br />

com OI e 18 crianças com paralisia cerebral em<br />

uso de Pamidronato intravenoso no intervalo<br />

de 2 a 8 meses estava associado com a redução<br />

em freqüência de fraturas em 79% e 88%<br />

respectivamente. Embora os bifosfonados<br />

orais sejam conhecidos pela efetividade na<br />

redução de risco de fraturas em adultos, há<br />

poucos estudos em pediatria com relação a<br />

sua efetividade. Em um estudo randomizado<br />

de dois anos em crianças com osteogênese<br />

imperfeita usando o bifosfonado oral Olpadronato<br />

constatou-se 31% a redução de risco de<br />

fratura.<br />

Na fase aguda os efeitos colaterais dos<br />

bifosfonados orais são os distúrbios gastrintestinais,<br />

hipocalcemia sintomática se existir<br />

uma pré-deficiência de vitamina D ou<br />

hipoparatireoidismo, atraso na melhora óssea<br />

após osteotomia eletiva em crianças com OI.<br />

Osteonecrose de mandíbula tem sido reportado<br />

em adultos com uso de bifosfonados embora<br />

não se tenha observado em crianças. Os<br />

relatos demonstram o potencial de sérios efeitos<br />

adversos que devem ser discutidos e apropriadamente<br />

informados por escrito.<br />

Prevenção<br />

As evidências atuais para intervenção que poderiam<br />

potencialmente prevenir osteoporose<br />

em crianças são limitadas em contraste com<br />

a situação da prática em adultos. Embora a<br />

suplementação de cálcio e vitamina D seja<br />

instintivamente sentida proporcionando uma<br />

apropriada resposta em crianças com baixa<br />

densidade óssea, não há boas evidências para<br />

suportar tal medida. Em crianças com condições<br />

de redução de mobilidade que são<br />

capazes de ficar de pé, há evidência que o<br />

incremento na duração na posição de pé<br />

ou atividade física pode melhorar a densidade<br />

óssea em coluna lombar e fêmur.<br />

Uma intervenção potencial adicional é o uso<br />

de plataformas vibratórias para estimular a<br />

atividade muscular e conseqüentemente a<br />

força do osso, com a qual foi mostrado aumento<br />

na densidade óssea tibial, mas estudos<br />

maiores são necessários para confirmar<br />

esse efeito. Embora o hormônio de crescimento<br />

tenha sido mostrado como contribuinte<br />

para aumento na área seccional total e cortical<br />

em ossos do rádio em crianças com artrite<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 129

Genética, nutrição e atividade física em doenças crônicas na infância<br />

idiopática juvenil, não há ainda boa evidência<br />

que sugira seu uso em crianças com<br />

osteoporose.<br />

Conclusões<br />

É importante frisarmos que o cuidado com a<br />

qualidade da massa óssea começa na gestação.<br />

Um adequado aporte de cálcio ao feto em<br />

fases em que há intensas e rápidas mineralização<br />

do esqueleto é fundamental. Se o pico<br />

de massa óssea formado for adequado estaremos<br />

contribuindo para que no futuro esta<br />

criança não venha desenvolver osteoporose<br />

precocemente.<br />

Portanto é fundamental que o pediatra reconheça<br />

e intervenha nas condições que comprometam<br />

a aquisição de massa óssea.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. NIH Consensus Statement. Osteoporosis Prevention,<br />

Diagnosis and Therapy. Baltimore, MD: NHI, 2000;<br />

17:1-36.<br />

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patients with juvenile idiopathic arthritis requiring<br />

glucocorticoid treatment: a controlled study using<br />

peripheral quantitative computed tomography. J Clin<br />

Endocrinol Metab 2005; 90:3168-73.<br />

04. Grissom LE, Kecskemethy HH, Bachrach SJ et al. Boné<br />

densitometry in Pediatric patients treated with<br />

pamidronate. Pediatr Radiol, 2005; 35:511-7.<br />

05. Sakkers R, kok D, Engelbert R et al. Skeletal effects<br />

and funcional Outcome with olpadronate in children<br />

with osteogenesis imperfecta: a 2 year randomised<br />

placebo-controlled study. Lancet, 2004; 363:1427-31.<br />

Hipertensão Arterial<br />

Sistêmica<br />

Genética, dieta e exercício<br />

ISABELA DE CARLOS BACK GIULIANO<br />

130<br />

Com o aumento da obesidade infantil em todo<br />

o mundo, cresce também o número de crianças<br />

e adolescentes hipertensos, assim como cresce a<br />

incidência de suas complicações cardiovasculares.<br />

São descritas prevalências de 0,5 a 12% de hipertensão<br />

arterial sistêmica (HAS) em populações<br />

infantis e de adolescentes.<br />

A HAS pode determinar co-morbidades precocemente,<br />

como disfunção renal progressiva, acidentes<br />

vasculares encefálicos, bem como de<br />

lesões cardiovasculares, como hipertrofia<br />

miocárdica, disfunção diastólica de ventrículo<br />

esquerdo e aceleração da progressão da<br />

aterosclerose.<br />

Diagnóstico<br />

Classifica-se como “pressão arterial sistêmica<br />

normal” quando os níveis pressóricos de uma<br />

criança ou um adolescente apresentam-se abaixo<br />

do 90º percentil para idade e estatura; “pressão<br />

arterial normal alta” ou “pré-hipertensão”<br />

quando estão entre os 90º e o 95º percentis; e<br />

“hipertensão arterial sistêmica” se acima desses<br />

níveis, por pelo menos três ocasiões. Para tal<br />

aferição, é utilizado um manguito que cubra ao<br />

menos 75% do comprimento do braço; na dúvida<br />

entre dois manguitos, utiliza-se preferencialmente<br />

o maior. 1<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Genética, nutrição e atividade física em doenças crônicas na infância<br />

Causas<br />

Quanto menor a criança, mais provavelmente<br />

sua hipertensão arterial sistêmica<br />

é de causa secundária. No Quadro 1 estão<br />

listadas as principais causas de HAS na<br />

infância e na adolescência, sendo que a<br />

maioria delas apresenta predisposição<br />

genética.<br />

Quadro 1 - Principais causas de HAS na infância, segundo faixa etária<br />

Faixa etária<br />

Recém-nascidos<br />

Lactentes e pré-escolares<br />

Causas<br />

Trombose de artéria renal, estenose de artéria renal (EAR),<br />

malformações renais, coarctação de aorta (CoAo) e displasia<br />

broncopulmonar.<br />

EAR, Doenças do parênquima renal (DPR), CoAo e estenose de<br />

artéria renal<br />

Escolar EAR, DPR, CoAo, hipertensão arterial sistêmica primária (HAS 1 ária )<br />

Adolescente<br />

DPR, HAS 1 ária<br />

HAS e genética<br />

Uma das áreas do conhecimento da HAS onde<br />

se têm desenvolvido mais pesquisas é sobre sua<br />

genética. 2 No Quadro 2 estão listados exemplos<br />

de doenças e polimorfismos associados à HAS e<br />

suas co-morbidades.<br />

Quadro 2 - Doenças e polimorfismos associados à HAS e suas co-morbidades<br />

Associação com HAS<br />

Doenças com herança<br />

de caráter genético<br />

Polimorfismos genéticos<br />

implicados na HAS 1 ária<br />

Polimorfismos genéticos<br />

implicados na ocorrência<br />

de co-morbidades<br />

Alteração genética<br />

Obesidade, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome metabólica,<br />

malformações renais (rins policísticos), coarctação da aorta,<br />

diabetes melito tipo II, doença de Fabry, síndrome de Turner<br />

Fosfolipase C, angiotensina, enzima conversora,<br />

glicocorticóides, canais iônicos renais, adrenomedulina,<br />

receptores adrenérgicos, aldosterona, óxido nítrico<br />

Peptídeo natriurético, angiotensina, enzima conversora,<br />

canais iônicos renais, aldosterona, receptores adrenérgicos,<br />

calicreína<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 131

Genética, nutrição e atividade física em doenças crônicas na infância<br />

Tratamento<br />

O tratamento da HAS na infância baseia-se em<br />

mudanças do estilo de vida – nutrição, atividade<br />

física, controle do estresse e do peso – e<br />

tratamento medicamentoso, caso os níveis<br />

pressóricos não alcancem os considerados ideais<br />

para idade e estatura. O uso de medicamentos<br />

não será discutido porque foge do escopo<br />

desse resumo.<br />

Dieta<br />

Inicialmente, adota-se um padrão dietético saudável<br />

– rico em frutas, verduras, cereais integrais,<br />

laticínios desnatados, peixe, aves, nozes e<br />

amêndoas e pobre em gorduras saturadas (menos<br />

de 10% do volume calórico total diário),<br />

colesterol (menos de 300 mg/dL), açúcar e sal<br />

(no máximo 2,4g/dia), com aconselhamento<br />

sobre a ingestão de álcool para os adolescentes.<br />

Além disso, nas crianças com sobrepeso deve-se<br />

prescrever uma dieta que, associada à atividade<br />

física, determine o controle do seu peso<br />

corporal. 3<br />

Apesar de não haver evidências robustas de que<br />

a restrição de sal tenha um papel significativo<br />

no controle da HAS na infância, sugere-se uma<br />

ingestão máxima de 1,2g por dia para as crianças<br />

de 4 a 8 anos e de 1,5g ao dia, após esta<br />

idade. Estudos sugerem também que o aumento<br />

da ingestão de potássio, cálcio e magnésio<br />

podem contribuir na controle dos níveis<br />

tensionais.<br />

Atividade física<br />

Muitos estudos, especialmente em adultos,<br />

apontam para a associação negativa entre os<br />

níveis de atividade física e os tensionais. Assim,<br />

recomenda-se a prática de 1 hora de atividade<br />

física moderada diária (entre 60 e 80% da<br />

freqüência cardíaca máxima), predominantemente<br />

aeróbia, dando-se preferência a atividades<br />

lúdicas ou desporto que seja da preferência<br />

da criança, visando a manutenção do hábito<br />

pela vida adulta, sempre precedida de avaliação<br />

clínica prévia. Além disto, recomenda-se a<br />

restrição de no máximo 2 horas diárias da prática<br />

de lazer inativo (televisão, jogos eletrônicos<br />

ou computador). Os resultados sobre estudos<br />

com exercícios resistidos em pacientes hipertensos<br />

não são conclusivos, mesmo em adultos. 4<br />

Agudamente a atividade física pode determinar<br />

diminuição da pressão arterial após o esforço,<br />

por mecanismos da regulação adrenérgica. Cronicamente,<br />

evidenciam-se associações negativas<br />

entre níveis tensionais e nível de aptidão física,<br />

variando segundo gênero, idade e etnia.<br />

Os mecanismos envolvidos sugeridos são:<br />

regulação da atividade nervosa simpática,<br />

aumento da sensibilidade do reflexo pressorreceptor,<br />

diminuição da resistência vascular<br />

periférica, remodelação vascular e diminuição<br />

do debito cardíaco (decorrente da diminuição<br />

da freqüência cardíaca).<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and<br />

treatment of high blood pressure in children and<br />

adolescents. Pediatrics 2004 Aug; 114(2 Suppl 4th<br />

Report):555-76.<br />

02. Meaney E. [Molecular aspect of systemic arterial<br />

hypertension]. Arch Cardiol Mex 2006 Apr; 76 Suppl<br />

2:S170-S175.<br />

03. Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton<br />

D, Stevens VJ, Young DR, et al. Effects of comprehensive<br />

lifestyle modification on diet, weight, physical fitness,<br />

and blood pressure control: 18-month results of a<br />

randomized trial. Ann Intern Med 2006 Apr 4;<br />

144(7):485-95.<br />

04. Pescatello LS, Franklin BA, Fagard R, Farquhar WB,<br />

Kelley GA, Ray CA. American College of Sports Medicine<br />

position stand. Exercise and hypertension. Med Sci<br />

Sports Exerc 2004 Mar; 36(3):533-53.<br />

132<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Anorexia nervosa<br />

Causas e Epidemiologia<br />

LUZIA VIVIANE FABRE<br />

Anorexia nervosa é um transtorno alimentar, que<br />

se caracteriza por uma síndrome de alterações<br />

comportamentais associadas a disfunções<br />

fisiológicas e a fatores físicos. São observadas<br />

primeiro no consultório do pediatra, ou na atenção<br />

básica, chegando a necessitar de internação<br />

por evoluir muitas vezes para uma caquexia<br />

grave. Caracteriza-se por recusa alimentar e de<br />

manter o peso dentro do mínimo esperado para<br />

idade e altura, medo obsessivo de ganhar peso,<br />

distorção da imagem corporal ou negação da<br />

gravidade de sua condição nutricional.<br />

Causas<br />

Embora as causas sejam imprecisas, há evidências<br />

crescentes que uma interação sóciocultural<br />

e fatores biológicos, assim como<br />

determinantes psíquicos determinam o desenvolvimento<br />

desta patologia. Os fatores de risco<br />

para o seu desenvolvimento incluem pessoas<br />

dedicadas a atividades que exigem magreza,<br />

como bailarinas, esportistas, jóqueis e modelos<br />

e com certos tipos de traços de personalidade,<br />

com baixa auto-estima, dificuldade em<br />

expressar sentimentos e resolver conflitos e<br />

perfeccionismo.<br />

Também concorrem fatores familiares, aparecendo<br />

padrões perturbados de relacionamento.<br />

Há debates sobre a causa principal deste transtorno,<br />

pesquisas atuais sugerem uma forte<br />

influencia de fatores genéticos na suscetibilidade<br />

à anorexia nervosa.<br />

Epidemiologia<br />

As pesquisas conhecidas são feitas nos países<br />

ocidentais, industrializados. A anorexia nervosa<br />

afeta com mais freqüência adolescentes do sexo<br />

feminino. Apresenta prevalência de 0,5 a 1% na<br />

população geral, sendo 10 vezes mais comum<br />

em meninas, 40% dos casos são diagnosticados<br />

entre 15 e 19 anos de idade. Na população<br />

pré-adolescente ou infantil (menores de 14 anos)<br />

a prevalência em meninos é mais alta, 20 a<br />

30% dos casos. A incidência calculada para um<br />

período de um ano foi de 5 para uma população<br />

de 100.000 habitantes. Em estudos americanos<br />

(NIMH) aparece em 8 a 13 casos por<br />

100.000 habitantes/ano.<br />

Junto com a bulimia nervosa, outro transtorno<br />

alimentar, são causas importantes de<br />

morbidade e mortalidade em adolescentes do<br />

sexo feminino.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 133

Anorexia nervosa<br />

Bioquímica,<br />

Comportamento<br />

e Quadro Clínico<br />

MAURO FISBERG<br />

WLADIMIR BACELLAR DO CARMO FILHO<br />

A anorexia nervosa apresenta como principal<br />

característica a perda e/ou recusa em manter<br />

o peso dentro da faixa normal para a idade<br />

(≥ 85% do esperado), associado por grande restrição<br />

alimentar auto-imposta, medo intenso<br />

de engordar, perturbação na forma de vivenciar<br />

o próprio peso, formato e tamanho, mesmo<br />

apresentando baixo peso e a ausência de pelo<br />

mesmo três ciclos menstruais consecutivos<br />

(amenorréia).<br />

O comportamento anoréxico tem como principais<br />

sintomas a perda acentuada de massa<br />

muscular e de gordura corporal; a redução do<br />

consumo alimentar, especialmente dos grupos<br />

considerados “proibidos” ou “engordantes”<br />

(alimentos fontes de carboidratos, gorduras e<br />

carnes); irregularidades menstruais, cardíacas<br />

e de motilidade gastrointestinal; desidratação;<br />

hipotermia; deficiências de micronutrientes;<br />

em adolescentes, pode ocorrer atraso na<br />

maturação sexual; e em casos mais avançados,<br />

desmineralização óssea (osteopenia e osteoporose),<br />

infertilidade e outros transtornos mentais<br />

(depressão, baixa auto estima e ansiedade).<br />

Freqüentemente a anorexia se manifesta em<br />

uma adolescente sem qualquer alteração<br />

psicopatológica anterior. Eram pessoas que<br />

tiveram bom desenvolvimento, tinham bom<br />

desempenho escolar e bons relacionamentos<br />

sociais e familiares. Inicia-se de uma maneira<br />

gradual, com uma dieta que começa por motivos<br />

estéticos ou mesmo profissionais. A dieta,<br />

no início, se preocupa apenas com a qualidade<br />

dos alimentos, evitando aqueles que contenham<br />

muitas calorias. Quando começa a acontecer<br />

a distorção da imagem corporal, isso é, quando<br />

134<br />

a pessoa começa a se “enxergar” gorda, a dieta<br />

vai ficando mais rigorosa, com diminuição<br />

também da quantidade de alimento ingerido, o<br />

que pode ser feito naturalmente ou através<br />

da ingestão de drogas que diminuam o apetite.<br />

Junto com isso, a pessoa começa a fazer exercícios<br />

físicos, que também vão aumentando<br />

gradativamente, chegando em casos mais graves,<br />

à várias horas de atividade física diária para<br />

perda de peso. Mais ou menos 20% dos pacientes<br />

anoréxicos utilizam laxantes para aumentar<br />

a perda de peso e alguns utilizam também<br />

diuréticos para, diminuindo a quantidade de<br />

água do corpo, diminuírem ainda mais o peso.<br />

É preciso lembrar que tudo isso, diminui o peso<br />

mas não emagrece, isto é, não provoca a<br />

perda de gordura do corpo. Outro método<br />

(chamado de purgação) também utilizado<br />

por anoréxicos, é a provocação de vômitos após<br />

a alimentação.<br />

Normalmente os pais só reconhecem o quadro<br />

de anorexia em seus filhos quando já está<br />

estabelecida uma perda de peso considerável.<br />

A pessoa inicia com dieta e exercícios físicos,<br />

que são comportamentos socialmente aceitáveis<br />

na nossa cultura, aprofunda-se nessas práticas<br />

e realiza na surdina os comportamentos<br />

ditos aberrantes, isto é, o uso de diuréticos,<br />

laxantes, provocação de vômitos ou medicamentos<br />

para emagrecer. Os pacientes muitas<br />

vezes utilizam-se de estratégias para não comer<br />

na frente da família ou de amigos, tentam<br />

não aparentar todo exercício físico que estão<br />

fazendo e escondem a utilização de medicamentos<br />

e provocação de vômitos, de tal<br />

maneira que, na maioria das vezes, apenas<br />

quando já existe uma perda importante de<br />

peso, existe então a tomada de consciência da<br />

família e dos amigos, de que algo de errado<br />

está acontecendo.<br />

Uma característica sempre presente nas meninas<br />

com anorexia é a parada da menstruação,<br />

que ocorre após um tempo variável, de acordo<br />

com a pessoa e com o grau das práticas utilizadas<br />

para a perda de peso. Essas pacientes têm<br />

também problemas de ajuste sexual, não pensando<br />

muito no assunto e com pouco interesse<br />

ou curiosidade pelo mesmo.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Anorexia nervosa<br />

Apesar do termo Anorexia (perda do apetite),<br />

ser consagrado pelo uso, ele não é um termo<br />

correto, pois esses pacientes pensam em comida<br />

o dia todo, o que gera alguns comportamentos<br />

estranhos. Esses pacientes costumam<br />

colecionar receitas, sabem o valor calórico de<br />

todos os alimentos, preparam verdadeiros banquetes<br />

para os outros, escondem doces pela<br />

casa e nos bolsos, cortam os alimentos em<br />

pedaços bem pequenos e levam muito tempo<br />

para terminar uma refeição, apesar de comerem<br />

bem pouco. Alguns pacientes não conseguem<br />

resistir aos pensamentos constantes<br />

em comida e sucumbem a alguns episódios<br />

periódicos de grande ingestão alimentar.<br />

Nesses episódios de grande voracidade (apetite<br />

exagerado ou bulimia), o paciente come uma<br />

grande quantidade de doces e alimentos gordurosos,<br />

sem parar, às vezes durante mais de<br />

uma hora. Após o episódio de bulimia, o indivíduo<br />

se sente envergonhado do que fez e, com<br />

medo de engordar, provoca o vômito.<br />

Geralmente essas pessoas têm uma personalidade<br />

obsessiva, são muito rígidos, perfeccionistas,<br />

exigem muito de si mesmos, sofrem de<br />

ansiedade e têm baixa tolerância à frustração.<br />

É muito comum também a ocorrência de<br />

depressão associada ao quadro anoréxico;<br />

esses pacientes apresentam episódios, que<br />

variam de semanas à meses, de perda de ânimo<br />

para fazer suas obrigações, insônia, falta de<br />

concentração, falta de prazer mesmo em atividades<br />

que antes lhes davam satisfação, tristeza<br />

intensa, falta de perspectivas e algumas vezes<br />

até mesmo idéias suicidas.<br />

A Anorexia Nervosa pode levar a inúmeras<br />

complicações, incluindo nos casos mais graves,<br />

a morte do paciente. Perda de massa muscular,<br />

intolerância ao frio, dor abdominal, amenorréia<br />

(parada da menstruação) são complicações<br />

comuns. Várias alterações cardíacas como<br />

arritmias cardíacas, diminuição ou aumento dos<br />

batimentos cardíacos e morte súbita, ocorrem<br />

como conseqüência à perda de massa muscular<br />

cardíaca e as alterações nas concentrações de<br />

vários minerais do organismo. Do ponto de vista<br />

cardiovascular ainda ocorre hipotensão.<br />

Bioquimicamente ocorrem distúrbios de coagulação,<br />

hipercarotenemia e elevação dos níveis<br />

plasmáticos de colesterol. O aparecimento de<br />

leucopenia, levando a infecções, também pode<br />

acontecer. Osteoporose, alterações de pele, cabelos<br />

e unhas e alterações neuropsiquiátricas<br />

também são comuns. A alopécia é freqüente.<br />

A indução freqüente de vômitos pode levar à<br />

várias alterações nas concentrações de íons do<br />

sangue, com graves perturbações clínicas, e também<br />

alterações dentárias por erosão do esmalte.<br />

O uso freqüente de laxativos leva a disfunção<br />

intestinal.<br />

Atualmente já se descreve o que poderia ser<br />

chamado de “período latente” para o desenvolvimento<br />

de transtornos alimentares, em que a<br />

presença de algumas atitudes pode facilitar o<br />

diagnostico e a intervenção precoce. São consideradas<br />

atitudes de risco:<br />

•Preferência por alimentar-se sozinho;<br />

• Seletividade (consumo limitado de alimentos<br />

ou só comer em um tipo de prato e sem misturar<br />

as diferentes preparações ou só aceitar<br />

a alimentação se esta tiver uma determinada<br />

técnica de preparo);<br />

• Classificar os alimentos em “bons ou ruins”<br />

ou em “seguros ou proibidos”;<br />

• Criar rituais no momento da refeição (seqüência<br />

de ingestão de alimentos);<br />

• Cortar os alimentos em pequenos pedaços;<br />

• Elaborar preparações para os outros sem<br />

provar e insistir para que os outros comam<br />

tudo;<br />

•Ter grande interesse por tudo relacionado a<br />

culinária e gastronomia;<br />

• Alterações bruscas e radicais na alimentação<br />

(como por exemplo tornar-se vegetariano sem<br />

motivo aparente) e na pratica de atividade<br />

física;<br />

•Ter grande conhecimento sobre calorias, dietas<br />

da moda e informações sobre nutrição;<br />

• Historia pregressa de conduta alimentar<br />

inadequada e/ou preocupação com o peso e<br />

técnicas de redução peso.<br />

É válido ressaltar também alguns novos agravantes<br />

como o uso inadequado da internet para<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 135

Anorexia nervosa<br />

promover sites, comunidades no Orkut e blogs<br />

– diários virtuais – que incentivam os transtornos<br />

alimentares, exibindo mensagens de apoio<br />

e incentivo à inapetência (“No Food”) ou dicas<br />

e artimanhas para enganar os pais, familiares e<br />

amigos, além de fotos de meninas esquálidas,<br />

apontadas como modelos de beleza.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. Agras WS. Eating disorders: management of obesity<br />

bulimia, and anorexia nervosa. New York: Pergamon<br />

Press, 1987.<br />

02. Becker AE, Grinspoon SK, Klibanski A, et al. Eating<br />

disorders. N Engl J Med 1999; 340:1092.<br />

03. Fichter MM, Quadfling N. Six-year course of bulimia<br />

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04. Cereser MG, Cordás TA. Transtornos alimentares:<br />

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editors. Adolescência: prevenção e risco. São Paulo:<br />

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05. Costa COM, Fisberg M, Higuchi AE. Características da<br />

nutrição na adolescência. Boletim Informativo da<br />

Sociedade Paraense de Pediatria, 4(2):3, abri/maio/<br />

junho, 1992.<br />

06. Siviero KC, Ferrini LG, Martins G, Delgado JN, Fisberg<br />

M. Imagem corporal em adolescentes obesos. Revista<br />

Paulista de Pediatria 16 (1) supl:37 (abst 45).<br />

Tratamento<br />

e Prevenção<br />

DÊNIO LIMA<br />

Introdução<br />

A anorexia nervosa é um transtorno do comportamento<br />

alimentar que implica em uma<br />

dietética auto-imposta; padrões bizarros de alimentação<br />

e perda de peso, induzida pelo<br />

paciente e representa um temor intenso de se<br />

tornar obeso 1 .<br />

O termo anorexia é derivado do grego “an”, deficiência<br />

ou ausência de, e “orexis”, apetite. Significa<br />

ainda uma aversão à comida, enjôo do<br />

estômago ou inapetência. A primeira referência<br />

a essa condição se reporta ao termo fastidium,<br />

em fontes latinas datadas da época de Cícero<br />

(106-43 aC) e vários textos do século XVI 2 .<br />

136<br />

Os primeiros quadros descritos datam de 1691,<br />

feitos por um médico inglês, Richard Morton,<br />

que se surpreendeu ao encontrar uma jovem<br />

de 17 anos, que não se alimentava e apresentava<br />

feições cadavéricas; lanugo substituindo os<br />

pelos corporais; bradicardia, hipotermia,<br />

hipotensão e extremidades cianóticas, sem qualquer<br />

afecção orgânica que justificasse o quadro.<br />

Em 1790, outro médico inglês relatou a<br />

história de um jovem , descrito sob o título de<br />

“Um caso marcante de abstinência”, com as<br />

mesmas características relatados anteriormente<br />

por Morton 1 .<br />

Foi relatado por Bell (1985) no seu livro “Holy<br />

anorexia”, (anorexia sagrada) o comportamento<br />

anoréxico, vivido por 260 santas italianas (que<br />

teriam vivido entre 1200 e 1600), aparentemente<br />

em resposta a estrutura social patriarcal a<br />

qual estavam submetidas.<br />

As necessidades físicas e sensações básicas<br />

(cansaço, impulso sexual, fome e dor), que<br />

eram suprimidas, pareciam liberar o corpo e<br />

alcançar metas espirituais superiores; no en-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Anorexia nervosa<br />

tanto às crenças religiosas se misturavam com<br />

outras intenções das jovens, como a perda do<br />

atrativo feminino 2 .<br />

Critérios diagnósticos<br />

O sintoma principal que orienta o diagnóstico<br />

para anorexia nervosa é perda de peso intensa<br />

associada à recusa alimentar, sem distúrbios<br />

orgânicos. As classificações diagnósticas vão<br />

incluir a anorexia nervosa, de início a CID 9<br />

(1976) num grupo inespecífico de sintomas e<br />

síndromes especiais, caracterizado por “...transtorno<br />

no qual as características principais são a<br />

recusa ativa e persistente em comer e acentuada<br />

perda de peso.” Somente em 1980, o DSM III<br />

incluiu a anorexia nervosa entre a Doenças<br />

Mentais em Crianças e Adolescentes, caracterizando-a<br />

por:<br />

1 - medo intenso da obesidade.<br />

2 - perda de 25% ou mais do peso esperado.<br />

3 - distúrbio da imagem corporal.<br />

4 - ausência de doenças físicas.<br />

Em 1989, o DSM-III-R classifica a anorexia<br />

nervosa entre os transtornos alimentares e<br />

considera a margem menor para a perda de<br />

peso (15%), em relação à classificação anterior.<br />

A CID 10, em 1993, corrige a falha da CID 9 e<br />

traz instruções específicas de avaliação, representados<br />

pelo índice de massa corporal de<br />

Quetelet [relação do peso do indivíduo e o<br />

quadrado de sua altura, o IMC (peso/altura 2 )], e<br />

os seguintes critérios abaixo:<br />

1. o peso corporal é mantido em pelo menos<br />

15% abaixo do esperado (tanto perdido quanto<br />

nunca alcançado) ou índice de massa corporal<br />

de Quetelet em 17,5kg/m 2 ou menos;<br />

2. a perda de peso é auto-induzida por abstenção<br />

de “alimentos que engordam” e um ou<br />

mais dos sintomas que seguem:vômitos autoinduzidos;<br />

purgação auto-induzida; exercícios<br />

excessivos: uso de anorexígenos e/ou<br />

diuréticos;<br />

3. há uma distorção da imagem corporal na<br />

forma de uma psicopatologia específica, por<br />

meio da qual um pavor de engordar persiste<br />

como uma idéia intrusiva e sobre valorizada,<br />

e o paciente impõe um baixo limiar a<br />

si próprio;<br />

4. um transtorno endócrino generalizado envolvendo<br />

o eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal<br />

é manifestado em mulheres como amenorréia<br />

e, em homens, como perda do interesse e<br />

apetite sexual (uma exceção aparente é a<br />

persistência de sangramentos vaginais em<br />

mulheres anoréxicas que estão recebendo terapia<br />

de reposição hormonal mais comumente<br />

tomada como uma pílula contraceptiva). Pode<br />

haver também níveis elevados de hormônio<br />

do crescimento, níveis aumentados de cortisol,<br />

alterações no metabolismo periférico do<br />

hormônio tireoidiano e anormalidade na secreção<br />

de insulina;<br />

5. se o início é pré-puberal, a seqüência de<br />

eventos da puberdade é demorada ou mesmo<br />

detida (o crescimento cessa; nas garotas<br />

os seios não desenvolvem e há uma amenorréia<br />

primária; nos garotos, os genitais permanecem<br />

pré-púberes). A recuperação, a<br />

puberdade é com freqüência completada<br />

normalmente, porém a menarca é tardia 1,2,3 .<br />

Tratamento<br />

As pessoas com transtornos alimentares graves<br />

podem ver o médico como aquele indivíduo<br />

que querem realimentá-las ou dobrar a sua<br />

vontade e engordá-las. O médico deve encorajar<br />

hábitos alimentares e peso normal, sem fazer<br />

disso o único foco do tratamento ou um campo<br />

de batalha. Deve deixar claro que ele estará<br />

sempre ao seu lado nos momentos difíceis e<br />

tratará de questões diferentes quando exigidas.<br />

O objetivo não é o controle do paciente<br />

anorético, mas o alívio do sofrimento 3 .<br />

No início, a educação do paciente é valiosa. É<br />

importante expor sobre a regulação do peso<br />

corporal e efeitos da inanição; rever os efeitos<br />

dos vômitos e laxantes sobre as funções do<br />

corpo; discutir questões de auto-estima.<br />

Considerando as implicações psicológicas e<br />

médicas da anorexia nervosa, recomenda-se um<br />

tratamento abrangente, incluindo hospitalização<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 137

Anorexia nervosa<br />

quando necessário, terapia individual e familiar.<br />

Abordagens comportamentais, interpessoais<br />

e cognitivas e medicamentosas, em alguns<br />

casos são importantes 1,2,3 .<br />

Normalmente o paciente é levado ao tratamento<br />

quando suas condições são precárias, o que<br />

é um determinante para a hospitalização, em<br />

face dos riscos de mortalidade. Assim sendo, os<br />

critérios para essa tomada de decisão são os<br />

seguintes:<br />

1. rápida perda de peso, maior do que 30% ao<br />

longo de seis meses;<br />

2. grave perda de energia;<br />

3. hipocalcemia ou alterações eletrocardiográficas.<br />

De acordo com Cordaz (1995), a necessidade de<br />

tratamento hospitalar deve ser encarada com<br />

parcimônia e cautela, propondo cinco principais<br />

categorias:<br />

1. tratamento em regime de hospitalização com<br />

vigorosos cuidados de enfermagem, dieta<br />

hipercalórica (mesmo contra a vontade do<br />

paciente; se necessário). Iniciar os demais tratamentos;<br />

2. técnicas comportamentais e cognitivas, sendo<br />

as mais empregadas: a exposição, prevenção<br />

da resposta, intenção paradoxal e<br />

reestruturação cognitiva;<br />

3. psicoterapia individual;<br />

4. psicoterapia familiar, naqueles pacientes<br />

cujos núcleos familiares vivem em constantes<br />

conflitos geradores de fatores precipitantes;<br />

5. psicofarmacoterapia, uso de medicações associadas<br />

a tratamentos psicológicos.<br />

Para o paciente hospitalizado que continua<br />

extremamente ansioso, apesar do tratamento<br />

com exercícios e relaxamento, pode ser usada<br />

uma pequena dose de benzodiazepínico de curta<br />

duração (lorazepam 0,25 ou 0,5mg) uma hora<br />

antes das refeições 2,3 .<br />

Os antidepressivos têm sido largamente utilizados<br />

no tratamento da anorexia nervosa. A<br />

amitriptilina, doses diárias de 50-100mg, só<br />

melhoram os sintomas depressivos, caso estes<br />

existam, mas não provocam aumento de peso.<br />

A clomipramina, via oral, nas doses de 50-250mg<br />

é pouco eficaz e nada acrescenta ao tratamento.<br />

A trazodona, utilizada por Hudson (1985),<br />

em 10 pacientes, não mostrou boa resposta.<br />

A fluoxetina na dosagem de 20 a 40mg/dia<br />

em uma amostra de 331 pacientes (Kaye,<br />

1991), mostrou boa resposta em apenas 10 deles<br />

(aumento de peso e redução ou desaparecimento<br />

de sintomas obsessivos, depressivos e<br />

ansiedade). Outro autor preconiza o uso de<br />

ciproeptadina, antiestamínico e antagonista da<br />

serotonina, nas doses de 12 a 28mg/dia, por<br />

não ter efeitos colaterais dos tricíclicos (diminuição<br />

da pressão arterial e aumento da freqüência<br />

cardíaca) 1,3 . Apolinaro e al., refere-se<br />

às drogas estudadas na anorexia nervosa que<br />

foram os antidepressivos (clomipramina, amitriptilina<br />

e fluoxetina); os antipsicóticos (pimozina<br />

e sulpirida) e outros agentes (cipro-heptadina,<br />

lítio, tetra-hidro-carbinal, clonidina, naltrexona,<br />

hormônio do crescimento, zinco e cisaprida). Os<br />

resultados mostram que na fase aguda não há<br />

diferença estatisticamente significativa, quando<br />

comparados a placebo em relação as principais<br />

medidas de desfecho. Os estudos apresentam<br />

limitações metodológicas que influenciam na<br />

falta de efeito terapêutico. A consistência dos<br />

resultados negativos sugere que o tratamento<br />

medicamentoso não proporciona nem acelera<br />

o restabelecimento do peso em pacientes<br />

hospitalizadas na fase aguda. Estudos abertos<br />

indicam resultados positivos com a olanzapina<br />

e risperidona 4 .<br />

Prevenção<br />

De acordo com a Psicóloga Psicanalista,<br />

Alessandra Sapiznik, coordenadora do curso de<br />

atualização em transtorno alimentar do<br />

PRODATA (UNIFESP/EPM), os estudos mostram<br />

que a abordagem direta dos jovens poderá<br />

induzi-los a desenvolver um comportamento<br />

não presente. A prevenção deve abordar indiretamente<br />

o tema, trabalhando em escola, temas<br />

relacionados á valorização de diferenças estéticas,<br />

étnicas e culturais.<br />

A prevenção deve acontecer junto aos educadores,<br />

que deveriam estar aptos a detectar<br />

138<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Anorexia nervosa<br />

eventuais perturbações de um momento importante<br />

como à adolescência. A família pode<br />

contribuir positivamente, ou negativamente,<br />

para que o jovem se sinta valorizado amado e<br />

reconhecido.<br />

Todo trabalho de prevenção deve ser iniciado<br />

com a alimentação das crianças e adolescentes.<br />

É necessário insistir em um hábito alimentar<br />

saudável, e desde a infância a alimentação deve<br />

ser balanceada e em horários fixos. A criança<br />

pode aprender que durante a semana ela deve<br />

comer, p.x., arroz, bife e salada. No final de<br />

semana pode ser liberado o refrigerante, o sorvete<br />

e até sanduíche.<br />

É necessário transformar a comida do dia-a-dia<br />

em momentos de prazer, fazendo a criança, na<br />

medida do possível, participar do preparo da<br />

comida (salada, molhos e temperos). É importante<br />

se reconhecer o ritmo de cada criança.<br />

Não se trata, no entanto, de fazer a sua vontade,<br />

mas descobrir o ritmo e um horário próprio<br />

de cada uma.<br />

Os adolescentes são diferentes, pois não conseguem<br />

se enquadrar em ritmos e horário. São<br />

frágeis e transformam a sua fragilidade em<br />

agressão e onipotência. Os pais e adultos devem<br />

ter um diálogo sincero e compartilhar as<br />

angústias que estão vivendo, pois perderam o<br />

corpo infantil, o mundo é outro com outras<br />

exigências, são desengonçados e crescem demais.<br />

Lembrar aos adolescentes que cada família<br />

tem uma compleição física, e que engordar<br />

ou emagrecer pode ser tratado de forma não<br />

traumática. As angústias podem ser minoradas<br />

em conversas com os mais velhos, pais, amigos<br />

e professores.<br />

O projeto Lei n o . 700, de 2006, publicado no<br />

DIÁRIO OFICIAL de SÃO PAULO, estabelece obrigações<br />

às agências com relação à saúde física e<br />

mental dos modelos profissionais de moda no<br />

estado de São Paulo:<br />

1. A agências precisam ter acompanhamento<br />

da saúde física e mental dos contratados<br />

(1 psicólogo ou psiquiatra, 1 endocrinologista);<br />

2. atestados com data inferior a 45 dias da<br />

realização do evento, deverão conter o IMC;<br />

3. IMC mínimo 18,5%.<br />

Projeto de Conscientização e Prevenção à<br />

anorexia e bulemia nervosa, de 05/12/2006, que<br />

institui a 2ª semana de novembro, como a<br />

Semana Municipal de Conscientizarão e Prevenção<br />

à anorexia e bulemia nervosa.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong>:<br />

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64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 139

Anorexia nervosa<br />

140<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Novidades no diagnóstico,<br />

tratamento e prevenção das<br />

infecções respiratórias agudas<br />

Epidemiologia e<br />

Importância do<br />

Diagnóstico Etiológico<br />

das Infecções<br />

Respiratórias Agudas<br />

CONSUELO SILVA DE OLIVEIRA<br />

A infecção respiratória aguda (IRA) constitui<br />

hoje a maior causa de morte entre crianças de<br />

países em desenvolvimento. Os dados da Organização<br />

Mundial da Saúde (OMS) mostram que,<br />

na última década, cerca de um terço da mortalidade<br />

mundial em crianças (4 a 5 milhões<br />

de óbitos anuais) foi causada por infecções<br />

respiratórias agudas 7 . Estima-se que 90 a 95%<br />

dos casos de doenças agudas do trato respiratório<br />

superior e uma considerável parcela<br />

dos casos de doenças do trato inferior sejam<br />

causadas por vírus e agentes bacterianos. No<br />

Brasil as estatísticas oficiais do Ministério da<br />

Saúde apontam as IRA como a segunda ou<br />

terceira causa de morte em crianças menores<br />

de cinco anos, nas diferentes regiões do Brasil,<br />

sendo que 85% dos óbitos atribuídos a IRA<br />

são devidos à pneumonia.<br />

As infecções de brônquios e bronquíolos são<br />

reconhecidas como de etiologia viral, em sua<br />

ampla maioria. Já a etiologia aceita para a<br />

maioria dos quadros pneumônicos é bacteriana,<br />

sendo pouco reconhecida a participação dos<br />

agentes virais. Nos países desenvolvidos os agentes<br />

virais são considerados como responsáveis<br />

pela maior parte das infecções pulmonares,<br />

sejam brônquicas ou alveolares. Com a ampliação<br />

dos estudos clínicos e epidemiológicos nos<br />

países em desenvolvimento, está sendo constatado<br />

o relevante papel dos agentes virais nas<br />

infecções respiratórias do trato respiratório inferior<br />

(ITRI), reformulando os conceitos quanto<br />

a maior prevalência da etiologia bacteriana das<br />

infecções das vias aéreas inferiores.<br />

No Brasil, os estudos conduzidos por Myao e<br />

cols. (1999) 6 avaliaram a importância dos principais<br />

agentes virais em crianças carentes internadas<br />

por doenças agudas do trato respiratório<br />

inferior e constataram um amplo predomínio<br />

da etiologia viral – Vírus Respiratório Sincicial<br />

(52,4%) – detectado em cerca da metade das<br />

crianças com patologia da via respiratória inferior.<br />

Esses achados vêm corroborar a hipótese<br />

de que os agentes virais podem estar associados<br />

à patogenia da maior parte das infecções<br />

das vias aéreas inferiores, independentemente<br />

das condições socioeconômicas da população.<br />

O vírus sincicial respiratório (VSR) é considerado<br />

o principal agente causal de infecções do trato<br />

respiratório inferior (ITRI) em crianças abaixo<br />

de 1 ano, seguido dos vírus parainfluenza,<br />

influenza A e B, rhinovirus e coronavírus. No<br />

entanto, em 15 a 34% dessas infecções permanecem<br />

sem etiologia definida.<br />

Os estudos atuais demonstram a circulação<br />

de vírus emergentes e associados a quadros de<br />

ITRI em crianças, com destaque para os metapneumovírus<br />

(hMPV) e os Bocavírus humano<br />

(HBoV). Os metapneumovírus, isolados na<br />

Holanda em 2001 9 , foram relacionados às infecções<br />

respiratórias agudas graves no primeiro<br />

ano de vida, com a prevalência de 1,5% a 8%<br />

em crianças hospitalizadas e de espectro clínico<br />

similar ao vírus respiratório sincicial. Os estudos<br />

se sucederam com a identificação do vírus em<br />

várias partes do mundo, incluindo Canadá,<br />

Austrália, Reino Unido, Estados Unidos, confirmando<br />

a ampla distribuição do vírus e com uma<br />

incidência variando entre 2.3 a 17.5%, conforme<br />

a população estudada 9 . Nos estudos conduzidos<br />

por Esper e cols. 2003 4 , demonstrou-se pela<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 141

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções respiratórias agudas<br />

primeira vez a circulação do vírus nos EUA, no<br />

período de 2001 a 2002, sua associação com<br />

quadros de Bronquiolite em crianças hospitalizadas<br />

e a ocorrência de co-infecção com VRS<br />

em até 70% das crianças 8 , que pode contribuir<br />

para maior severidade da doença. Na América<br />

Latina foi descrito pela primeira vez no Brasil<br />

por Cuevas e cols. 2003 2 , em Sergipe, com a<br />

caracterização clínico epidemiológica dos quadros<br />

de infecção respiratória aguda por VRS e<br />

hMPV em 111 crianças atendidas em clínicas e<br />

hospitais infantis. Os resultados também demonstraram<br />

que estes vírus podem produzir<br />

sinais e sintomas similares relacionados a outros<br />

vírus respiratórios e casos de co-infecção,<br />

especialmente com o vírus respiratório sincicial.<br />

Recentemente na Suécia, um novo parvovírus<br />

humano, o Bocavírus humano (HBoV), foi identificado<br />

em espécimes clínicos de crianças com<br />

um amplo espectro de infecção respiratória,<br />

incluindo quadros de epiglotite, bronquiolite<br />

severa e pneumonia 1 . Estudos adicionais tem<br />

sugerido que as características clínicas produzidas<br />

pelos HBoV são similares aquelas associadas<br />

aos vírus VRS e hMPV 5 . A patogenicidade do<br />

HBoV pode ser faclitada por condições<br />

predisponentes como a imunodeficiência,<br />

prematuridade, cardiopatia congênita e asma.<br />

No tocante a etiologia bacteriana, as infecções<br />

das vias respiratórias são classificadas conforme<br />

sua sintomatologia e sua localização anatômica,<br />

relacionando com os agentes infecciosos mais<br />

prevalentes. A epiglotite e a laringotraqueíte são<br />

doenças graves em crianças pequenas e<br />

neonatos e dentre os patógenos bacterianos<br />

mais prevalentes, destaca-se o Haemophilus<br />

influenzae. Outras infecções graves das vias respiratórias<br />

superiores são a coqueluche, causada<br />

pela Bordetella pertussis, e a difteria, pela<br />

Corynebacterium diphtheriae, além da faringite,<br />

uma das infecções bacterianas mais comuns no<br />

grupo de idade pediátrica, associada com mais<br />

freqüência ao Streptococcus pyogenes.<br />

142<br />

O Streptococcus pneumoniae associado a doença<br />

invasiva (pneumonia, bacteremia febril e meningite)<br />

está relacionado a mais de 1 milhão de<br />

óbitos por ano, a maioria em países em desenvolvimento,<br />

onde é considerado o agente infeccioso<br />

mais importante em crianças abaixo de<br />

5 anos 10 . A pneumonia adquirida na comunidade<br />

(PAC) associada aos pneumococos, atinge<br />

aproximadamente 100 por 100.000 adultos a<br />

cada ano na Europa e nos Estados Unidos.<br />

A maioria dos casos de sinusites estão associados<br />

com as bactérias Haemophilus influenzae<br />

e o Streptococcus pneumoniae, padrão similar<br />

às infecções do ouvido médio, como na otite<br />

média aguda, acrescida da maior freqüência de<br />

Branhamella catarrhalis.<br />

A utilização dos novos métodos diagnósticos,<br />

particularmente as técnicas imunológicas e a<br />

reação em cadeia da polimerase (PCR), tem<br />

se mostrado importante para a investigação<br />

epidemiológica e para a melhoria no diagnóstico<br />

específico das infecções respiratórias agudas,<br />

em termos de sensibilidade, especificidade e<br />

rapidez de resultados, com finalidade de orientação<br />

terapêutica adequada. O reconhecimento<br />

da etiologia viral no esclarecimento etiológico<br />

das infecções do trato respiratório, por exemplo,<br />

permite a diferenciação destas das infecções<br />

bacterianas, evitando muitas vezes, a<br />

prescrição desnecessária de antimicrobianos.<br />

Nos países em desenvolvimento os testes<br />

laboratoriais para identificação da maioria desses<br />

vírus relacionados aos quadros de IRA estão<br />

restritos aos centros de pesquisas. A cultura em<br />

células, o teste de imunofluorescência (IF) e o<br />

teste de ELISA, quando associados, são eficientes<br />

para detectar os agentes respiratórios virais<br />

mais prevalentes. Vale ressaltar que a IF na<br />

detecção de vírus no swab nasal ou no lavado<br />

nasofaringe apresenta uma sensibilidade mínima<br />

de 85% para VRS, parainfluenza, influenza A<br />

e B e adenovírus 7 .<br />

Os métodos para diagnóstico etiológico das<br />

pneumonias agudas adquiridas na comunidade<br />

podem ser divididos em métodos microbiológicos,<br />

imunológicos e de detecção do DNA<br />

do agente infeccioso. O método microbiológico<br />

clássico de cultivo do patógeno ainda é bastante<br />

utilizado, apesar de que o cultivo de<br />

amostras das vias aéreas superiores não reflete,<br />

de maneira satisfatória, a colonização do<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções respiratórias agudas<br />

foco pneumônico nas vias aéreas inferiores.<br />

Dentre os espécimes clínicos de maior<br />

representatividade do foco pneumônico temos<br />

as amostras de biópsia pulmonar (obtidas<br />

através de toracotomia ou punção por agulha),<br />

o líquido pleural, o sangue (demonstrando a<br />

ocorrência de bacteremia) e o lavado broncoalveolar,<br />

desde que sejam respeitados os critérios<br />

de cultura quantitativa e metodologia de<br />

coleta adequada.<br />

As punções pulmonares aspirativas favorecem<br />

o conhecimento da etiologia das pneumonias<br />

em crianças, mas o risco ao procedimento<br />

(pneumotórax, pneumomediastino, enfisema<br />

subcutâneo e hemoptise) limita a sua utilização<br />

rotineira como método diagnóstico. Já a<br />

cultura do aspirado pulmonar é positiva em<br />

cerca de 50 a 60% dos casos, enquanto que o<br />

exsudato parapneumônico aumenta consideravelmente<br />

a chance de se isolar o agente<br />

etiológico em cultura, com positividade de 50<br />

a 70% 7 . Contudo na prática clínica observa-se<br />

baixa positividade decorrente do uso freqüente<br />

de antibióticos antes da abordagem do derrame<br />

pleural. No que se refere às hemoculturas,<br />

são consideradas como um método<br />

muito confiável, porém de baixa positividade<br />

(10 a 35% dos casos internados) provavelmente<br />

pela baixa ocorrência de bacteremia entre os<br />

pacientes com pneumonia aguda. Atualmente<br />

se dispõe de um sistema de cultura de sangue<br />

automatizado (BacT/Alert 3D, Bio Merieux, França)<br />

3 com baixo risco de contaminação, período<br />

de incubação reduzido e uma maior taxa de<br />

isolamento bacteriano, comparado com os sistemas<br />

convencionais de cultura. Este procedimento<br />

possibilita estabelecer o diagnóstico<br />

etiológico precoce das pneumonias bacterianas<br />

adquiridas na comunidade (PAC) o que favorece<br />

a escolha da terapia antimicrobiana mais<br />

efetiva, culminando com e redução da mortalidade<br />

infantil por este agravo.<br />

Os métodos imunológicos compreendem os testes<br />

sorológicos (uso restrito na prática clínica),<br />

detecção de antígenos e marcadores da resposta<br />

inflamatória. Os testes de detecção de antígenos<br />

bacterianos permitem a identificação do agente<br />

infecciosos e não sofre influência do uso prévio<br />

de antimicrobianos Dentre os mais utilizados<br />

destacam-se a aglutinação pelo látex, contraimunoeletroforese<br />

(CIE) e Dot-ELISA.<br />

No que se refere aos marcadores da atividade<br />

inflamatória, a proteína C reativa (PCR), a interleucina<br />

6 (IL-6) e a pró-calcitonina (PCT) são os mais<br />

utilizados na prática clínica diária, principalmente<br />

frente as dificuldades de diferenciar a etiologia<br />

das pneumonias, viral ou bacteriana, com base<br />

em critérios clínicos e epidemiológicos. Em estudo<br />

recente, registrou-se valores mais elevados da<br />

pró-calcitonina e da proteína C reativa quando<br />

associadas às infecções bacterianas 8 .<br />

A identificação dos agentes etiológicos das infecções<br />

do trato respiratório é de fundamental<br />

importância para definir os melhores esquemas<br />

terapêuticos, evitando-se assim o tratamento<br />

empírico e baseado apenas nos dados epidemiológicos<br />

disponíveis. Com os novos avanços nos<br />

métodos diagnósticos tais como sorologias,<br />

detecção rápida de antígenos e testes de biologia<br />

molecular, há uma grande expectativa de futuramente<br />

serem incorporados na rotina e possibilitar<br />

o desenvolvimento de vacinas de maior<br />

impacto epidemiológico e por conseguinte promover<br />

impacto na morbi mortalidade infantil,<br />

nas taxas de hospitalizações e nos custos em<br />

saúde pública.<br />

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Infecções Respiratórias<br />

Agudas e Crescimento<br />

MÔNICA CHANG WAYHS<br />

As infecções respiratórias agudas são responsáveis<br />

por 30 a 50% das consultas pediátricas e 20<br />

a 40% da hospitalização de crianças, sendo o<br />

motivo mais freqüente de procura aos serviços<br />

de saúde. A pneumonia é uma das principais<br />

causas de óbito em menores de cinco anos em<br />

todo o mundo, sendo responsável por cerca de<br />

8% dos óbitos nesta faixa etária no Brasil (1) . São<br />

vários os fatores de risco para o desenvolvimento<br />

das infecções respiratórias agudas, dentre eles<br />

a desnutrição energético protéica (2,3) e a deficiência<br />

de micronutrientes (4,6) . Entretanto, a infecção<br />

respiratória aguda recorrente, também<br />

pode ser a causa de uma falência nutricional,<br />

originando um ciclo vicioso. Durante um processo<br />

infeccioso agudo do trato respiratório, a<br />

criança está em risco nutricional em decorrência<br />

de vários fatores: ingestão inadequada de<br />

nutrientes (inapetência ou dificuldade para se<br />

144<br />

alimentar), maior gasto energético e hipoxemia.<br />

Ao final do processo infeccioso, caso não desenvolva<br />

uma pneumopatia crônica pós-infecciosa,<br />

a criança irá se recuperar nutricionalmente. Caso<br />

as infecções respiratórias (alta ou baixa) recorram<br />

num espaço curto de tempo, não haverá<br />

tempo hábil para a recuperação nutricional da<br />

criança, que apresentará um quadro de falência<br />

do crescimento. Alguns estudos também têm<br />

demonstrado comprometimento da secreção do<br />

hormônio do crescimento em decorrência da<br />

hipoxemia crônica, documentada principalmente<br />

em pacientes com hipertrofia de adenóides.<br />

Observando a evolução clínica de 129 pacientes<br />

com pneumopatia crônica pós-viral, Del Pino e<br />

cols. evidenciaram que os pacientes com<br />

hipercapnia crônica tinham risco cinco vezes<br />

maior de apresentarem falência do crescimento.<br />

Outros fatores de risco evidenciados por estes<br />

autores foram o uso prolongado de ventilação<br />

mecânica e de corticosteróides. Neste estudo<br />

as crianças apresentaram inicialmente comprometimento<br />

do ganho pôndero-estatural, com<br />

posterior recuperação nutricional, relacionada<br />

principalmente com a melhora do padrão<br />

respiratório, suporte nutricional adequado e<br />

qualidade do atendimento global destes<br />

pacientes (7) .<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções respiratórias agudas<br />

Vários estudos em pacientes com hipertrofia<br />

de amígdalas e adenóides têm auxiliado no entendimento<br />

do papel da hipoxemia, principalmente<br />

noturna, na gênese da falência do crescimento.<br />

Aumento significante do ganho ponderal foi<br />

observado em pacientes submetidos a amigdalectomia,<br />

em relação ao período pré-operatório (8,9) .<br />

Pacientes com obstrução respiratória alta em decorrência<br />

de hipertrofia de adenóides e amígdalas,<br />

apresentaram aumento significativo dos níveis<br />

séricos de IGF-I e IGFBP3, além de maior<br />

ganho ponderal após a ressecção cirúrgica das<br />

adenóides e amígdalas (10,11) . Acompanhando a<br />

evolução clínica durante um ano de 28 crianças<br />

de três a dez anos de idade, após a cirurgia para<br />

ressecção das amígdalas e adenóide, Ersoy e cols<br />

puderam observar um aumento significante da<br />

estatura e peso, além dos níveis séricos de IGF-I<br />

e IGFBP3, quando comparados com 20 crianças<br />

saudáveis com idade similar. É interessante ressaltar<br />

que estas crianças apresentavam nível sérico<br />

de IGF-I e IGFBP3 significantemente menor do<br />

que as do grupo controle no período pré-operatório,<br />

refletido numa menor velocidade de<br />

crescimento antes da cirurgia (12) . A alteração dos<br />

níveis de IGF-I e IGFBP3 sugere comprometimento<br />

da secreção ou atividade do hormônio do<br />

crescimento. É importante lembrar que a secreção<br />

do hormônio do crescimento ocorre durante<br />

o sono, e que um padrão ruim do mesmo,<br />

causado pela obstrução respiratória noturna e<br />

conseqüentemente hipoxemia, irá comprometer<br />

a secreção do hormônio de crescimento, resultando<br />

na diminuição da velocidade de crescimento<br />

da criança. Sabendo-se que a hipertrofia das<br />

amígdalas e adenóides são fatores de risco para<br />

o desenvolvimento de infecções respiratórias<br />

altas, é fácil inferir que além do risco nutricional<br />

decorrente de um quadro infeccioso (diminuição<br />

da ingestão de nutrientes e maior gasto energético),<br />

estes pacientes podem apresentar<br />

alteração hormonal com comprometimento do<br />

crescimento, em decorrência da hipoxemia e<br />

hipercapnia (10,12) . A recorrência das infecções,<br />

comum nos pacientes com hipertrofia de amígdalas<br />

e adenóide (13) , gera um ciclo vicioso difícil de<br />

ser rompido, com baixo ganho ponderal e deficiência<br />

de alguns micronutrientes devido a<br />

ingestão dietética inadequada, que por sua vez,<br />

contribuem para o desenvolvimento de infecções<br />

de repetição, devido ao comprometimento do<br />

sistema imune.<br />

As infecções respiratórias estão associadas à<br />

deficiência de micronutrientes, como zinco,<br />

vitamina A, vitamina D e ferro. Quadros infecciosos<br />

diminuem o estado corporal de ferro,<br />

entretanto, a deficiência de ferro está associada<br />

ao comprometimento da função do sistema<br />

imune, principalmente das células T, colaborando<br />

para o aparecimento de novas infecções.<br />

Sabendo-se que a deficiência de ferro é a carência<br />

nutricional de maior prevalência em todo<br />

o mundo e que a mesma é responsável pela<br />

falência de crescimento (14,16) , associa-se um<br />

fator adicional para o comprometimento<br />

do crescimento nas infecções respiratórias.<br />

A suplementação com ferro demonstrou reduzir<br />

a morbidade e freqüência de infecções<br />

respiratórias altas em crianças com e sem infecção<br />

respiratória alta, quando comparadas<br />

com crianças que receberam placebo (6) .<br />

A deficiência de outros micronutrientes pode<br />

estar envolvida na gênese das infecções de<br />

repetição, como a vitamina A, vitamina D e o<br />

zinco. A suplementação com vitamina A tem se<br />

mostrado eficaz na diminuição da freqüência<br />

de infecções respiratórias em crianças com<br />

deficiência desta vitamina, mesmo que<br />

subclínica. Entretanto, parece não haver benefício<br />

na suplementação de crianças sem deficiência<br />

de vitamina A (17,19) . A deficiência de vitamina<br />

D, mesmo subclínica, também parece estar<br />

associada ao maior risco de desenvolvimento<br />

de infecções respiratórias (4) . O zinco é um<br />

micronutriente essencial para o crescimento,<br />

desenvolvimento e função imune, sendo a sua<br />

deficiência relacionada à maior prevalência de<br />

infecções (5) , inclusive respiratórias (20) . Crianças<br />

que receberam suplementação de zinco apresentaram<br />

freqüência significantemente menor<br />

de infecções respiratórias quando comparadas<br />

com crianças que receberam placebo (21) .<br />

A origem do comprometimento do crescimento<br />

nas infecções respiratórias, principalmente as<br />

recorrentes, é multifatorial. A prevenção destas<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 145

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções respiratórias agudas<br />

infecções ainda é a melhor forma de evitar a<br />

falência de crescimento de uma criança. O aleitamento<br />

materno exclusivo por no mínimo seis<br />

meses tem papel fundamental na prevenção das<br />

infecções do trato respiratório, principalmente<br />

em crianças com idade inferior a 24 meses. Esta<br />

proteção é independente de outros fatores, como<br />

exposição ao cigarro, creches, raça, tamanho da<br />

família, educação, nível sócio-econômico (22) .<br />

Manter uma alimentação adequada da criança,<br />

evitando as deficiências subclínicas de micronutrientes,<br />

também auxilia na prevenção destas<br />

infecções. É importante também o controle<br />

ambiental, com diminuição da exposição à<br />

poluição, cigarro, melhora do nível educacional<br />

e padrão sócio-econômico.<br />

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146<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções respiratórias agudas<br />

Terapêutica<br />

Medicamentosa nas<br />

Infecções Respiratórias<br />

Agudas (IRA):<br />

Usos e Abusos<br />

CRISTIANO MARQUES<br />

As infecções respiratórias agudas (IRA) são<br />

as patologias mais freqüentes na infância e originam<br />

1/3 dos atendimentos pediátricos em<br />

crianças abaixo de 5 anos de idade. A maioria<br />

das IRA nesta faixa etária são de etiologia viral<br />

(incluindo as pneumonias) com evolução<br />

autolimitada, necessitando apenas tratamento<br />

sintomáticos (febre e dor) e broncodilatadores.<br />

Porém, a sintomatologia da IRA como rinorréia,<br />

obstrução nasal, febre, dor e tosse origina um<br />

elevado consumo de medicamentos, muitos<br />

deles utilizados de forma inadequada, sem<br />

comprovação científica de sua eficácia e,<br />

também, do uso abusivo de antibióticos (ATB)<br />

para tratamento da IRA de etiologia viral.<br />

O uso abusivo de medicamentos inadequados<br />

está relacionado à vários fatores como:<br />

– dificuldades para diferenciar clinicamente infecções<br />

de etiologia viral ou bacteriana;<br />

–A falsa crença que o uso de ATB profilático<br />

poderia evitar a incidência de complicações;<br />

–A pressão familiar para prescrever medicamentos<br />

e ATB;<br />

–A falta de fiscalização para vendas destes<br />

fármacos;<br />

–O desconhecimento sobre os possíveis efeitos<br />

adversos e a potencial perda do paciente no<br />

caso de uma complicação.<br />

Além disso, o caráter autolimitado das IRA viral<br />

tende a reforçar o conceito popular da eficácia<br />

destes medicamentos.<br />

Todos estes fatores resultam em quatro situações<br />

preocupantes:<br />

1. O uso abusivo de ATB interfere com diagnóstico<br />

de doenças bacterianas graves, alterando<br />

o resultado das culturas e resultados<br />

laboratoriais;<br />

2. Aumento da resistência bacteriana aos ATB;<br />

3. Alto custo dispendido pelos familiares;<br />

4. Aumento de efeitos adversos a custo e longo<br />

prazo.<br />

Por esses motivos, neste artigo, serão abordados<br />

os aspectos diagnósticos e o uso apropriado<br />

destes medicamentos nas IRA prevalentes.<br />

Medicamentos utilizados na IRA<br />

• Associações descongestionantes-antihistamínicos:<br />

são as associações mais utilizadas<br />

no tratamento das gripes e resfriados. No resfriado<br />

comum, obstrução nasal é o sintoma<br />

principal. Embora existem vários medicamentos<br />

para estes sintomas, não há na literatura<br />

estudos bem desenhados para avaliar<br />

sua efetividade em crianças. Em recente<br />

meta-análise sobre o uso de descongestionantes,<br />

foram encontrados sete estudos somente<br />

em adultos 1 . Poucas evidências científicas<br />

indicam sua utilidade no resfriado comum<br />

em crianças. Os anti-histamínicos possuem<br />

efeitos anticolinérgicos e vasopressores, que<br />

é mais comum em lactentes. Podem causar<br />

insônia, irritabilidade, taquicardia, hipertensão,<br />

febre e alterações psiquiátricas, principalmente<br />

a Fenilpropanolamina em crianças<br />

abaixo de 6 anos de idade. Os vasos constrictores<br />

de uso tópico apresentam absorção<br />

rápida pela mucosa nasal e podem causar<br />

depressão no SNC, lesão e sangramento da<br />

mucosa nasal e vasodilatação de rebote. Não<br />

são recomendados para crianças principalmente<br />

abaixo dos 2 anos de idade 2 .<br />

• Antitussígenos: a tosse na maioria das vezes<br />

é um reflexo protetor e não deve ser suprimida.<br />

Vários estudos em crianças não confirmaram<br />

o efeito de antitussígenos não codeínicos.<br />

Um estudo randomizado e controlado em 100<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 147

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções respiratórias agudas<br />

crianças avaliou o uso de dextrometorfano,<br />

defenidramina e placebo com IRA. Todas as<br />

crianças apresentam melhora significativa<br />

após o segundo dia de tratamento, indicando<br />

que a melhora da tosse faz parte da evolução<br />

natural da IRA 2 . O iodeto de potássio não tem<br />

indicação para crianças. A administração de<br />

antitussígenos (dextrometorfano) excepcionalmente<br />

pode se feita quando a tosse seca<br />

irritativa interfere no sono. É importante lembrar<br />

que a maioria da tosse seca na criança<br />

é por hiperreatividade brônquica.<br />

• Mucolíticos e expectorantes: a produção de<br />

muco é uma resposta a fatores agressivos ao<br />

aparelho respiratório. De acordo com o agente<br />

agressor apresenta celularidade, viscosidade<br />

e mediadores químicos diferentes. Apesar<br />

de serem muito utilizados na criança não há<br />

estudos que comprovem a efetividade desses<br />

medicamentos. Além disso, podem conter<br />

iodo, corantes e conservantes que podem<br />

causar efeitos adversos. Não são citados e<br />

indicados nos livros textos de Pediatria 3 .<br />

• Antinflamatórios: não tem indicação na<br />

IRA em crianças. São potentes analgésicos<br />

e antitérmicos, mascarando os sintomas e<br />

sinais de doenças graves. Podem alterar a<br />

resposta imunológica de defesa. Apresentam<br />

freqüentes efeitos adversos principalmente no<br />

trato gastrointestinal (sangramento) rins<br />

(nefrite intersticial) e pele. Tem indicações em<br />

algumas doenças reumatológicas (poliarterite<br />

nodosa e síndrome muscular-esquelética dolorosa<br />

idiopática) 3 .<br />

• Vitamina C: a análise de seis estudos<br />

randomizados e controlados com placebo de<br />

5.000 casos de resfriado comum demonstrou<br />

que o uso de vitamina C acima de 200 mg/dia<br />

não reduz a incidência de IRA 4 . Portanto seu<br />

uso não é indicado antes ou depois do início<br />

da IRA em crianças. A sua indicação absoluta<br />

é no escorbuto.<br />

• Antitérmicos-analgésicos: a febre é uma importante<br />

resposta de defesa nas infecções por<br />

microorganismos e pode ser medicada quando<br />

acarretar desconforto para a criança (geralmente<br />

acima de 38,5°C). O acetominofeno<br />

148<br />

e a dipirona não tem ação anti-inflamatória<br />

e são os mais indicados e utilizados na criança.<br />

O acetominofeno é considerado o antitérmico<br />

mais seguro na infância, porém não<br />

deve ser utilizado em hepatopatias, na diabetes<br />

e com cautela em crianças que utilizam<br />

medicamentos com metabolismo hepático<br />

(carbamazepina, fenobarbital e isoniazida).<br />

A dipirona também é um excelente antitérmico-analgésico<br />

e, ao contrário do que se acreditava,<br />

os estudos realizados em diversos<br />

países comprovaram que este fármaco é seguro<br />

e não está associado ou risco de aplasia<br />

de medula 6 . O ibuprofeno apresenta ação<br />

antitérmica, analgésica e anti-inflamatória.<br />

Não deve ser utilizado em asmáticos e na varicela.<br />

O ácido acetil salicílico (aspirina) não<br />

tem indicação para o tratamento da febre na<br />

criança. Podem precipitar a síndrome de Reye,<br />

irritação e hemorragia gástrica, edema, rinite<br />

e broncoespasmo 5 .<br />

Infecções respiratórias agudas<br />

mais comuns na criança<br />

• Resfriado comum (rinofaringite): o tratamento<br />

recomendado é de medicamentos<br />

sintomáticos para alívio da dor e da febre e<br />

administração de soro fisiológico (0,9%) para<br />

obstrução nasal.<br />

• Otite Média Aguda (OMA): a OMA é um dos<br />

principais motivos para o uso de antibióticos<br />

(ATB) em crianças. Uma recente meta-análise<br />

de 63 estudos demonstrou que os sintomas<br />

de OMA melhoram em 24 horas sem o uso de<br />

ATB em 61% das crianças, aumentando para<br />

80% em 2 a 3 dias. Outro dado importante<br />

deste estudo demonstrou que a frequência<br />

de complicações supurativas, quando os ATB<br />

são utilizados imediatamente (0,24%), é comparável<br />

com a freqüência de complicações<br />

quando os ATB são utilizados após um<br />

período inicial de observação de 48-72 horas<br />

(0,12%) 6 . As recomendações atuais da Associação<br />

Americana de Pediatria(AAP) para o<br />

diagnóstico e tratamento da OMA é o seguinte<br />

algoritmo 7 :<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções respiratórias agudas<br />

História de início agudo:<br />

–febre, otalgia, irritabilidade e otorréia<br />

+<br />

Presença de sinais de efusão<br />

em ouvido médio:<br />

–abaulamento da membrana timpânica<br />

(MT);<br />

–presença de nível líquido atrás da MT<br />

(atrás);<br />

– otorréia.<br />

Sinais ou sintomas de inflamação<br />

no ouvido médio:<br />

– hiperemia de MT<br />

– otalgia intensa<br />

+<br />

– Crianças hígidas entre 6 meses e 2 anos:<br />

– quadro não grave e diagnóstico incerto<br />

– Crianças com 2 anos ou mais:<br />

– quadro não grave<br />

– quadro não grave e diagnóstico incerto<br />

– Crianças hígidas entre 6 meses e 2 anos:<br />

– quadro grave e diagnóstico incerto<br />

– Crianças com 2 anos ou mais:<br />

– quadro não grave<br />

– quadro não grave e diagnóstico incerto<br />

– Analgesia para dor: observação por 48 a<br />

72 horas<br />

– Ausência de resolução do quadro: antibióticos<br />

O ATB recomendado para OMA na criança é a<br />

amoxacilina e, se não houver resposta, a associação<br />

amoxacilina mais Ac. Clavulônico.<br />

• Sinusite Aguda Bacteriana (SAB): embora<br />

o envolvimento dos seios seja comum em<br />

IRA virais, a verdadeira incidência de SAB,<br />

em crianças é desconhecida. A cronologia da<br />

aeração dos seios para-nasais na criança é<br />

irregular e multivariável. Estima-se que 10%<br />

das IVAS compliquem com SAB 8 . O risco da<br />

infecção bacteriana é maior quanto maior a<br />

duração dos sintomas 9 . Por isso, a principal<br />

indicação de ATB é a persistência de infecção<br />

de vias aéreas com descarga e/ou congestãonasal,<br />

rinorréia posterior e tosse por mais de<br />

10 dias, ou uma piora desses sintomas após<br />

5 a 7 dias. A AAP sugere o seguinte algoritmo<br />

para o diagnóstico e tratamento da SAB em<br />

crianças:<br />

1. Crianças com menos de 6 anos: o diagnóstico<br />

é baseado na persistência ou gravidade<br />

de sintomas respiratórios altos. O Rx de<br />

seios da face não tem valor e não deve ser<br />

solicitado nesta faixa etária;<br />

2. Crianças com idade maior que 6 anos o<br />

diagnóstico pode ser confirmado por exame<br />

radiológico. Quando houver sinais e<br />

sintomas associados com SAB: descarga<br />

nasal (clara, mucóide ou purulenta), congestão<br />

nasal, dor facial, rinorréia posterior,<br />

hiposmia ou anosmia, febre, tosse seca<br />

ou úmida diurna (embora freqüentemente<br />

piore à noite), fadiga e desconforto auditivo.<br />

Conduta: observar a evolução se não<br />

houver melhora em 10 dias ou piora em<br />

5 a 7 dias, medicar com ATB (amoxacilina)<br />

por 10 dias 10 .<br />

• Faringo-Amigdalite: a faringoamigdalite (FA)<br />

é um envolvimento comum na IRA viral. A FA<br />

viral incide em crianças abaixo de 2 anos de<br />

idade, com início lento, febre baixa e sinais<br />

de IVAS (tosse, coriza, rouquidão) e odinofagia.<br />

Apresenta adenopatia cervical discreta pouco<br />

dolorosa. Pode apresentar secreções broncacinzentada<br />

nas amígdalas, freqüentemente<br />

punctiformes. Necessita apenas de tratamento<br />

sintomáticos (analgésicos-antitérmicos).<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 149

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções respiratórias agudas<br />

A FA bacteriana tem como agente etiológico<br />

principal o Streptococcus pyogenes. Acomete<br />

crianças com idade acima de 2-3 anos, com<br />

início rápido, febre alta, odinofagia variável e<br />

adenopatia cervical importante e dolorosa.<br />

É comum secreção esbranquiçada em amígdalas.<br />

Os sintomas gerais são importantes como<br />

mal estar, cefaléia e dor abdominal. Não é<br />

comum os sintomas de IVAS. O tratamento<br />

indicado é a Penicilina benzatina. Nos raros<br />

casos de alergia a penicilina pode-se utilizar<br />

a Eritromicina, macrolídeos, cefalosporina<br />

de 1ª geração e amoxacilina. Não tem indicação,<br />

na FA, a associação amoxacilina-ácido<br />

clavulônico. O seguinte algoritmo é recomendado<br />

pela AAP e departamento de infectologia<br />

de SBP para o diagnóstico e tratamento<br />

da FA 11,12 .<br />

Avaliar aspectos clínicos e epidemiológicos<br />

Não sugestivos de<br />

etiologia estreptocócica<br />

Compatíveis com<br />

etiologia estreptocócica<br />

Terapia sintomática negativa Cultura negativo Teste rápido<br />

Positivo(a)<br />

Antibioticoterapia<br />

• Pneumonias: Não é objetivo, neste artigo,<br />

uma discussão detalhada sobre diagnóstico e<br />

tratamento de Pneumonias na criança. Entre<br />

as IRA, a pneumonia resulta em 2 milhões de<br />

óbito por ano, no mundo, em crianças abaixo<br />

de 5 anos sendo 90% destes óbitos em países<br />

em desenvolvimento. Estima-se que 80% das<br />

IRA (incluindo pneumonias) são de etiologia<br />

viral. Os principais agentes virais são: vírus<br />

sincicial respiratório, Influenza, Parainfluenza<br />

e Adenovirus. Os principais agentes etiológicos<br />

bacterianos são: o Pneumococo, Haemophilus<br />

influenza-B, o Mycoplasma pneumoniae e o<br />

Stafilococcus aureus. As seguintes características<br />

auxiliam no diagnóstico entre pneumonias<br />

virais e bacterianas. Na pneumonia viral,<br />

150<br />

geralmente a criança encontra-se em bom<br />

estado geral com sinais de IVAS. A febre de<br />

etiologia viral, na grande maioria é de baixa<br />

intensidade (até 38,5°), apesar de uma minoria<br />

apresentar febre alta. A febre viral dura<br />

em média 2 a 3 dias e, quando rebaixada,<br />

desaparece a prostração da criança. Pode<br />

ter intervalos sem febre e no final pode diminuir<br />

de intensidade. A febre bacteriana geralmente<br />

é alta (349-40°) e persistente até o<br />

tratamento com ATB, e a criança persiste prostrada<br />

após seu rebaixamento. A ausência de<br />

febre, praticamente exclui a possibilidade de<br />

pneumonia bacteriana. O Rx das pneumonias<br />

virais é bem característica: apresenta infiltrados,<br />

difusos e de contornos imprecisos,<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções respiratórias agudas<br />

perihilares, bilaterais. Não há formação de<br />

Pneumotoceles e envolvimento pleural e é<br />

comum hiperinsuflação (uma característica de<br />

infecção viral). Na pneumonia bacteriana, o<br />

início é agudo e o Rx apresenta condensações<br />

geralmente lobar unilateral, de contornos precisos,<br />

podendo ter envolvimento pleural e formação<br />

de pneumatoceles. O hemograma, nas<br />

infecções virais, na maioria das vezes apresenta<br />

leucócitos totais abaixo de 20.000,<br />

neutrófilos abaixo de 10.000 e formas jovens<br />

abaixo de 500. Na pneumonia bacteriana,<br />

geralmente, o hemograma apresenta valores<br />

superiores aos descritos acima. O tratamento,<br />

nos quadros virais, é sintomático. Nas pneumonias<br />

bacterianas, adquiridas na comunidade<br />

o tratamento de escolha são os ATB betalactâmicos:<br />

amoxacilina e penicilina procaína.<br />

Nas crianças acima de 6 a 8 anos pode-se<br />

utilizar os macrolídeos.<br />

Conclusão<br />

A maioria dos medicamentos utilizados para<br />

tratar os sintomas de IRA, não tem efetividade<br />

comprovada, não são citados em livros textos<br />

clássicos de Pediatria e podem causar efeitos<br />

adversos. Além dos gastos financeiros o uso<br />

abusivo de ATB aumenta a resistência bacteriana<br />

e interfere no diagnóstico de doenças graves. As<br />

medidas mais importantes para evitar IRA são:<br />

boa alimentação, leite materno, vacinas e, principalmente<br />

evitar contato com doentes com IRA.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. Sutter AI, Lemiengre M, Campbell H, Mackinnon HF.<br />

Cochrane Database Syst Rev 2003; (3):CD001267.<br />

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03. Arroll B. Respir Méd 2005; 99:1477-84.<br />

04. Douglas RM, Hemila H, D’Souza R. et al. Cochrane<br />

Database Syst Rev 2004; 18:CD000980.<br />

05. Bricks, LF. Analgésicos antitérmicos e antiinflamatórios<br />

não hormonais:controvérsias sobre sua utilização em<br />

crianças. Pediatria (São Paulo) 1998; 20:230-46.<br />

06. Rosenfeld RM, Kay D. Laryngoscope 2003; 113:1645-57.<br />

07. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2004;<br />

113:1451-65.<br />

08. Wald ER, Guerra N, Byers C. Pediatrics 1991; 87:29-33.<br />

09. Poole MD, Jacobs MR. Int J Pediatr Otohinolaryngol<br />

2002; 63:1-12.<br />

10. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;<br />

108:798-808.<br />

11. Gerber MA. Pediatr Clin North Am 2005; 52:729-47,vi.<br />

12. Nascimento-Carvalho CM, Marques HH. J Pediatr<br />

(Rio J) 2006; 82:79-80.<br />

13. World Health Organization. Wkly Epidemiol Record<br />

2003; 14:110-9.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 151

Novidades no diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções respiratórias agudas<br />

152<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Seguimento do<br />

prematuro após a alta<br />

Interpretação do<br />

Crescimento<br />

JOSÉ ROBERTO DE MORAES RAMOS<br />

Nutrir adequadamente com o objetivo de proporcionar<br />

ao prematuro um crescimento semelhante<br />

ao crescimento fetal é um dos grandes<br />

desafios dentro da Neonatologia. Atualmente<br />

não há consenso sobre as necessidades<br />

nutricionais que garantam esse crescimento<br />

extra-útero adequado. A Academia Americana<br />

de Pediatria (AAP) recomenda desde 1985 que<br />

se forneçam nutrientes suficientes aos prematuros<br />

para que eles alcancem a velocidade de<br />

crescimento fetal fora do útero.<br />

Estudos demonstram que o crescimento pósnatal<br />

do prematuro não acompanha a curva de<br />

crescimento intra-uterino, permanecendo abaixo<br />

do percentil 10 ao chegar ao termo (37 semanas<br />

de idade corrigida). Além disso, observase<br />

que esses bebês podem permanecer abaixo<br />

da curva ainda na idade escolar e muitas das<br />

vezes até a adolescência (Allen, 1993; Hirata e<br />

Bosque, 1998).<br />

Nesse sentido é fundamental que o Pediatra<br />

esteja preparado e bem fundamentado para<br />

monitorizar adequadamente o crescimento<br />

destes bebês após a alta da UTI neonatal.<br />

A monitorização nutricional do prematuro é<br />

feita a partir da obtenção de medidas<br />

antropométricas como peso, comprimento, perímetro<br />

cefálico e circunferência braquial. Tais<br />

medidas são colocadas em gráficos e devemos<br />

sempre levar em conta a idade gestacional<br />

corrigida para a prematuridade. Deve-se lembrar<br />

que a idade corrigida para o perímetro<br />

cefálico é usada até 1 ano e meio, para o peso<br />

até 2 anos e para a estatura até os 3 anos e meio.<br />

A utilização da idade corrigida para se avaliar o<br />

crescimento e desenvolvimento do recém-nascido<br />

pré-termo, deve-se ao caráter progressivo<br />

de maturação do Sistema Nervoso Central, assim<br />

como possibilita certa comparação com o<br />

recém-nascido a termo. Durante a avaliação do<br />

crescimento do pré-termo, utilizamos as curvas<br />

de crescimento intra-uterino até atingir 40 semanas<br />

de idade corrigida ou ainda alguns autores<br />

sugerem a utilização das curvas Pós-natal<br />

como as decorrentes do estudo de Erhernkrans<br />

et al (1999) que respeitam a perda fisiológica de<br />

peso dos primeiros dias de vida. A partir de<br />

então, utilizamos as curvas do NCHS (2000) para<br />

avaliação da velocidade de crescimento pósnatal<br />

com as devidas correções de idade<br />

gestacional.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. American Academy of Pediatrics Commitee on<br />

Nutrition (AAP). Nutrition needs of low birth weight<br />

infants. Pediatrics, 75:976-986, 1985<br />

02. Ehrenkranz, RA et al. Longitudinal growth of<br />

hospitalized very low birth weight infants, Pediatrics<br />

104 (2):280-289, 1999.<br />

03. Allen LH. The nutrition CRSP: What is marginal<br />

malnutrition, and does it affect human function.<br />

Nutrition Review, 51:255-267, 1993.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 153

Seguimento do prematuro após a alta<br />

Manejo Nutricional<br />

HELENILCE DE PAULA FIOD COSTA<br />

Durante as duas últimas décadas a atenção dos<br />

neonatologistas foi direcionada para melhorar<br />

a oferta nutricional do recém-nascido (RN) prétermo<br />

(PT), particularmente os de muito baixo<br />

peso (MBP), e idade gestacional menor que 34<br />

semanas durante o período de hospitalização.<br />

Isto incluiu o desenvolvimento de aditivos do<br />

leite humano e fórmulas especiais para prematuros,<br />

pois sabemos que a nutrição, no curto<br />

prazo, tem influência direta sobre a morbidade<br />

neonatal. Entretanto, a nutrição do PT após a<br />

alta da unidade neonatal tem sido relativamente<br />

negligenciada porque os aditivos são<br />

suspensos por ocasião da saída hospitalar e lhe<br />

são comumente indicadas fórmulas adequadas<br />

para RN a termo (T) para suplementação da<br />

oferta do leite materno.<br />

Estudos realizados em 14 centros americanos<br />

(NICHS) mostraram que 97% dos RN com peso<br />

de nascimento (PN) < 1500g apresentaram, com<br />

36 semanas de idade corrigida, peso abaixo do<br />

percentil 10 da curva do NICHS, ou seja, manifestaram<br />

crescimento extra-uterino restrito<br />

(CEUR).<br />

Assim, a má nutrição e o retardo de crescimento<br />

parecem ser problemas inevitáveis para<br />

PT de MBP no período pós-natal, visto que eles<br />

acumulam um déficit calórico de 406kcal/kg/<br />

semana e de proteína de 14g/kg/semana, sendo<br />

estas deficiências cumulativas.<br />

Dados de 2005 do NICHD - Neonatal Research<br />

Network, tendo como base as curvas do NCHS/<br />

CDC-2000, mostraram que com idade<br />

gestacional cronológica de 30 meses, 32% das<br />

crianças com PN ≤ 1000g estavam com peso<br />

abaixo do P10 e 24% abaixo do P10 em comprimento.<br />

Estudos relatam que com 14 anos<br />

essas crianças têm menor comprimento, peso<br />

e perímetro cefálico.<br />

Infelizmente não está determinado um guia<br />

nutricional preciso que inclua as necessidades<br />

para o “catch-up” do crescimento para<br />

crianças prematuras de muito baixo peso após<br />

a alta.<br />

Talvez a deficiência de nutrientes específica do<br />

PT de MBP mais estudada seja a do cálcio e<br />

fósforo, uma vez que é muito difícil suprir as<br />

necessidades desses minerais durante as primeiras<br />

semanas; e muitos desses saem com os ossos<br />

pouco mineralizados e alterações bioquímicas<br />

de Doença Metabólica Óssea. Estudos<br />

randomizados mostraram menor crescimento<br />

em peso e principalmente estatura dessas<br />

crianças aos 18 meses de vida.<br />

RN prematuros têm estoques corporais reduzidos<br />

de outros nutrientes como zinco, ferro e<br />

cobre, situação que pode ser agravada pelas<br />

doenças do período neonatal. O zinco é um<br />

elemento importante para o crescimento e desenvolvimento<br />

cerebral; prematuros alimentados<br />

com fórmulas adequadas para RN termo<br />

após a alta têm baixas concentrações de zinco<br />

plasmático. Por outro lado, aquelas que receberam<br />

suplementação de zinco pós-alta e até<br />

6 meses de idade corrigida, mostram maior<br />

crescimento linear e melhor desenvolvimento<br />

motor.<br />

Triagens randomizadas mostraram benefícios<br />

para o crescimento, principalmente de<br />

meninos, quando são administradas dietas<br />

enriquecidas com alto teor de proteína,<br />

minerais, ferro, vitaminas A, D e E e esses<br />

efeitos persistiram após o período de intervenção.<br />

O tempo de duração da alimentação com fórmulas<br />

enriquecidas ainda não está bem<br />

estabelecida. A Academia Americana de Pediatria<br />

reconhece a importância do uso dessas fórmulas<br />

durante os primeiros nove meses de idade<br />

corrigida. Afirma ainda que atualmente não<br />

há evidências suficientes para que seja feita uma<br />

recomendação oficial sobre a alimentação do<br />

pré-termo pós-alta.<br />

Após a alta, para crianças prematuras que estão<br />

em aleitamento materno misto, recomenda-se<br />

154<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Seguimento do prematuro após a alta<br />

que a suplementação do leite materno seja<br />

realizada preferencialmente com fórmulas<br />

enriquecidas e a introdução de alimentos sólidos<br />

com alto conteúdo de calorias, proteínas,<br />

ferro e zinco seja precoce.<br />

É preciso chamar a atenção também para o<br />

fato que prematuros têm alto risco de desenvolver<br />

dificuldades na aceitação da alimentação<br />

e isto parece ter impacto negativo sobre<br />

a sua nutrição no primeiro ano de vida. Essas<br />

evidências sugerem que o período pós-alta<br />

é crítico e influencia a trajetória do crescimento.<br />

Estudos futuros são necessários para determinar<br />

os efeitos da intervenção nutricional nesse<br />

período sobre o crescimento, desenvolvimento<br />

e saúde futura dessas crianças.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. American Academy of Pediatrics, Committee on<br />

Nutrition: Nutritional needs of the preterm infant, in<br />

Kleinman RE (ed): Pediatric Nutrition Handbook (ed<br />

5). Elk Grove Village, II, American Academy of Pediatrics<br />

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fed nutrient-enriched or term formula after hospital<br />

discharge. Pediatrics 2001; 107:683-9.<br />

04. Fewtrell MS. Growth and nutrition after discharge.<br />

Semin Neonatal 2003; 8, 169-70.<br />

05. Koo WW, Hokman EM. Pos hospital discharge feeding<br />

for preterm infants: effecto of standard compared with<br />

enriched milk formula on growth, bone mass and body<br />

composition. Am J Clin Nuth 2006; 84 (6); 1357-64.<br />

06. Greer FR. Post-Discharge Nutrition: What does the<br />

Evidence Support? Semin Perinatol 2007; 31: 89-95.<br />

Avaliação do<br />

Desenvolvimento<br />

RITA DE CÁSSIA SILVEIRA<br />

Os progressos com os cuidados intensivos oferecidos<br />

ao recém-nascido pré-termo nas duas últimas<br />

décadas, têm sido efetivos em reduzir a<br />

mortalidade neonatal. A maior sobrevida de prétermos<br />

implica na necessidade de seguimento<br />

ambulatorial cuidadoso dos recém-nascidos após<br />

a longa permanência no Centro de Tratamento<br />

Intensivo Neonatal, buscando qualidade de vida<br />

para estes pacientes.<br />

O sistema nervoso central (SNC) imaturo é vulnerável<br />

a eventos hipóxicos e isquêmicos envolvidos<br />

na fisiopatologia de morbidades durante a<br />

internação no CTI neonatal, como hemorragia<br />

peri-intraventricular, leucomalácia periventricular,<br />

infarto hemorrágico, dilatação pós-hemorrágica,<br />

hidrocefalia após leucomalácia, meningite<br />

neonatal, atrofia cerebral. Como conseqüência,<br />

no seguimento após a alta hospitalar, desabilidade<br />

é comum em prematuros de muito baixo<br />

peso; atraso no desenvolvimento é mais observado<br />

em idades gestacionais menores. A maioria<br />

dos estudos é realizada nesta população de maior<br />

risco, mas crianças nascidas entre 32 semanas e<br />

35 semanas, consideradas pré-termos tardios,<br />

também podem necessitar de educação especial<br />

na escola. Quando o peso de nascimento é inferior<br />

a 1.500 gramas, cerca de 10% desenvolvem<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 155

Seguimento do prematuro após a alta<br />

paralisia cerebral (PC) e em torno de 50% apresentam<br />

déficit cognitivo e comportamental. Nos<br />

prematuros extremos a prevalência de PC aos dois<br />

anos pode ser ainda mais elevada. Seqüelas<br />

neurossensoriais graves, como cegueira e surdez<br />

ocorrem em 6 a 20% dos prematuros de muito<br />

baixo peso.<br />

Recém-nascidos com peso de nascimento inferior<br />

a 1.500 gramas e idade gestacional abaixo<br />

de 32 semanas, e seus potenciais problemas de<br />

desenvolvimento após a alta da UTI neonatal<br />

serão o foco de abordagem dessa aula.<br />

As patologias decorrentes da imaturidade dos<br />

órgãos e sistemas; como doença pulmonar crônica,<br />

déficits nutricionais graves, hemorragia periintraventricular<br />

(HPIV), maior suscetibilidade a<br />

infecções, seqüelas de enterocolite necrosante,<br />

seqüelas neurossensoriais acarretadas pela<br />

retinopatia da prematuridade e surdez<br />

neurossensorial, podem contribuir para múltiplas<br />

re-internações após a alta do CTI neonatal, com<br />

crescimento físico deficiente, atraso no desenvolvimento<br />

neuro-psicomotor e maior mortalidade<br />

em longo prazo.<br />

HPIV da matriz germinativa é a lesão cerebral<br />

mais comum no prematuro de muito baixo peso,<br />

facilmente diagnosticada pela realização de<br />

ultrassonografia cerebral. A incidência aumenta<br />

abaixo das 30 semanas de idade gestacional. O<br />

comprometimento do neurodesenvolvimento<br />

está relacionado com o tamanho da hemorragia.<br />

A hemorragia pequena (graus I e II) são os<br />

casos mais freqüentes e o prognóstico é bom.<br />

Hemorragia moderada (grau III) é causa freqüente<br />

de diplegia quando evolui para hidrocefalia<br />

obstrutiva, e nos casos mais graves (grau IV), o<br />

comprometimento parenquimatoso evolui no<br />

seguimento para a forma hemiplégica da PC.<br />

A HPIV é classificada de acordo com Papile e<br />

colaboradores, baseada em achados do<br />

ultrassom cerebral, conforme descrito no quadro<br />

ao lado.<br />

Classificação da HPIV (in Silveira RC, Procianoy RS,<br />

J Ped (Rio J) 2005; 81:S23-S32).<br />

Grau I = hemorragia localizada somente na<br />

matriz germinativa.<br />

156<br />

Grau II = hemorragia intraventricular com tamanho<br />

dos ventrículos normais.<br />

Grau III = hemorragia intraventricular com dilatação<br />

ventricular aguda.<br />

Grau IV = hemorragia intraventricular com comprometimento<br />

do parênquima cerebral.<br />

Leucomalácia Periventricular (LPV) está muito<br />

associada com alta prevalência de PC e significativo<br />

déficit motor e cognitivo, especialmente<br />

a LPV cística. A forma diplégica de PC é a mais<br />

comum, clinicamente acometendo membros<br />

inferiores porque as fibras neuronais que transitam<br />

junto aos ventrículos laterais são as responsáveis<br />

pela inervação dos membros inferiores.<br />

A LPV consiste em infarto isquêmico na área<br />

da substância branca cerebral adjacente aos<br />

ventrículos laterais, ocorrendo comumente em<br />

recém-nascidos prematuros com menos de 35<br />

semanas de gestação. O diagnóstico é obtido<br />

pela ultrassonografia cerebral que evidencia<br />

inicialmente, uma área de ecogenicidade aumentada<br />

periventricular com subseqüente desenvolvimento<br />

de lesões císticas representando<br />

os focos necróticos.<br />

A displasia bronco-pulmonar (DBP) está entre as<br />

patologias inerentes da prematuridade, que<br />

compromete o seguimento dos recém-nascidos<br />

de muito baixo peso. As seqüelas pulmonares<br />

decorrentes do pulmão imaturo, a dependência<br />

do oxigênio e múltiplas infecções respiratórias,<br />

comprometem o crescimento, causando desnutrição<br />

crônica. As necessidades de nutrientes<br />

no CTI devem ser adequadas ao nascimento prematuro,<br />

de forma que a alimentação parenteral<br />

ou enteral consiga proporcionar taxas de crescimento<br />

comparáveis ao crescimento intra-uterino.<br />

A velocidade de crescimento durante o período<br />

de internação influencia o neurodesenvolvimento<br />

de pré-termos extremos com 18 e 22 meses de<br />

idade corrigida. A maior oferta calórica desde a<br />

internação no CTI neonatal e nutrição balanceada<br />

nos primeiros meses após a alta hospitalar<br />

podem compensar a maior demanda por<br />

nutrientes.<br />

Resumidamente, são situações descritas como<br />

relacionadas com pior prognóstico no seguimento:<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Seguimento do prematuro após a alta<br />

➢ PN < 750 g ou IG < 25 semanas.<br />

➢ HPIV (III/IV) ou Infarto.<br />

➢ LPV ou dilatação ventricular persistente.<br />

➢ Morbidades graves no período neonatal:<br />

convulsões, meningite neonatal, DBP.<br />

➢ Desnutrição grave e taxas de falha no crescimento.<br />

➢ Perímetro cefálico (PC) subnormal na alta.<br />

➢ Uso de corticóide pós-natal.<br />

Dentre os fatores ambientais; destacam-se:<br />

➢ Abuso de drogas pelos pais/cuidadores.<br />

➢ Pobreza.<br />

As principais anormalidades neurocognitivas observadas<br />

no seguimento do prematuro podem<br />

ser dividas de acordo com a idade de apresentação,<br />

e estão apresentadas no quadro abaixo.<br />

Anormalidades Neurocognitivas PMBP in Marlow N. Arch Dis Child Neonatal Ed 2004;89;224-8.<br />

Até 2 anos<br />

Dificuldades alimentares<br />

Distonias transitórias<br />

Atraso na linguagem<br />

Surdez<br />

Cegueira<br />

Baixo Escore nos testes<br />

PC<br />

Idade escolar<br />

Comprometimento cognitivo<br />

Dist. Coordenação motora<br />

Alteração na percepção viso-espacial<br />

TDAH<br />

TBH<br />

Alterações auditivas e oftalmológicas, estrabismo<br />

Necessidade de educação especial<br />

Avaliação do desenvolvimento<br />

na consulta de rotina<br />

O crescimento e o desenvolvimento são processos<br />

integrados e contínuos, ocorrendo em etapas<br />

que propiciam a realização de funções progressivamente<br />

mais complexas.<br />

Como os testes são baseados em crianças nascidas<br />

a termo, na adequação ao padrão de desenvolvimento,<br />

considera-se até os dois anos de<br />

idade da criança a Idade corrigida (IC) ou Pósconcepcional,<br />

como parâmetro de avaliação.<br />

A idade corrigida consiste na idade gestacional<br />

que o feto estaria no momento da avaliação,<br />

caso não tivesse nascido prematuramente.<br />

Ou seja, na prática é calculada pela fórmula:<br />

IC= I cronológica (dv) - (40 sem - IGP sem).<br />

Variáveis avaliadas no neurodesenvolvimento:<br />

Motor, cognição, aprendizagem, comportamento,<br />

visão e audição. Esta avaliação ocorre<br />

empregando-se testes, que são uma forma de<br />

triagem do DNPM.<br />

➢ Teste de triagem: DENVER II<br />

A escala de DENVER é rápida e facilmente<br />

aplicada, considerada teste de triagem aplicado<br />

pelo pediatra durante a consulta de rotina,<br />

não é teste diagnóstico.Os itens avaliados são:<br />

motor grosseiro (amplo), motor fino-adaptativo,<br />

linguagem e pessoal-social. Considera-se a avaliação<br />

da mãe na forma de relatos das capacidades<br />

(marcado com R no gráfico do DENVER<br />

quando a criança está adequada para idade),<br />

mas sempre que possível deve haver a obser-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 157

Seguimento do prematuro após a alta<br />

vação do examinador no gráfico apropriado<br />

para anotação.<br />

➢ Marcos do desenvolvimento neuromotor:<br />

avaliam as aquisições motoras, especialmente<br />

nos dois primeiros anos de vida. O<br />

pediatra tem plena condição de realizar<br />

esta triagem nas consultas de supervisão<br />

de saúde. São avaliados: tônus passivo,<br />

postura, força muscular, mobilidade ativa.<br />

Alterações observadas no primeiro ano<br />

de vida podem significar ou não PC, uma<br />

vez que distonias transitórias podem ser<br />

normais, desaparecendo no segundo ano<br />

de vida. São distúrbios transitórios do<br />

tono muscular, como persistência de reflexos<br />

primitivos no lactente maior. Portanto,<br />

a maioria das alterações neurológicas<br />

e sensoriais graves é diagnosticada<br />

a partir dos dois anos de idade corrigida.<br />

➢ Desenvolvimento da linguagem: deve ser<br />

cuidadosamente avaliado no prematuro,<br />

desde os marcos pré-lingüísticos; como<br />

o reconhecimento de objetos e figuras,<br />

realização de pequenas tarefas ao ser<br />

comandado. Atraso na linguagem pode<br />

estar associado com deficiência auditiva.<br />

Escalas de desenvolvimento<br />

Bayley II (psicomotor e mental): é um instrumento<br />

de avaliação do desenvolvimento complementar<br />

ao DENVER, aplicado geralmente por<br />

psicólogas devidamente treinadas e capacitadas.<br />

É o método mais utilizado para diagnóstico de<br />

desenvolvimento até os três anos, avalia capacidade<br />

de orientação e desempenho cognitivo.<br />

A sigla vem do inglês, Bayley Scales of Infant<br />

Development second edition (BSDI-II). São<br />

qualificadas as funções mental e motora de<br />

forma quantitativa e objetiva, após rigorosa<br />

avaliação das capacidades da criança. Mental<br />

Developmental Index (MDI), Psychomotor<br />

Developmental Index (PDI) são considerados<br />

escores normais quando superiores a 85. Na<br />

presença de atraso leve a moderado há um<br />

desvio padrão (-1 SD) e os escores serão entre<br />

85 e 70, e nos casos graves há dois desvio-padrão<br />

(-2SD), ou seja, PC é representado pelo<br />

158<br />

escore inferior a 70. Observa-se também que os<br />

prematuros são menos atentos e persistentes, o<br />

que pode comprometer o desempenho cognitivo<br />

futuro. A cegueira impossibilita a aplicação do<br />

teste e já é critério para desabilidade grave.<br />

Após os três anos de idade, os testes de avaliação<br />

do desenvolvimento são mais complexos, onde é<br />

necessário maior atenção à linguagem, habilidade<br />

motora fina e escrita, que são diretamente<br />

relacionados com o potencial de aprendizagem.<br />

Wechsler: é uma escala de avaliação da inteligência<br />

para pré-escolar e escolar, a testagem é<br />

aplicada por psicólogas, a mais conhecida é a<br />

WISC-IV (Wechsler Inteligence Scale for Children).<br />

Os prematuros de muito baixo peso na idade<br />

escolar, apresentam diferença média de 10 pontos<br />

no quociente intelectual (QI), a dificuldade<br />

para matemática é a mais freqüente, seguida pela<br />

leitura e linguagem. As deficiências cognitivas são<br />

maiores nos prematuros extremos (idade<br />

gestacional inferior a 28 semanas ou peso de<br />

nascimento abaixo de 750 gramas). Os transtornos<br />

de aprendizagem são diagnosticados quando<br />

os escores estão dois desvios padrão abaixo<br />

da média (-2 SD) em testes padronizados de<br />

matemática, leitura e escrita. Emprega-se como<br />

referência a idade cronológica.<br />

Problemas comportamentais e psiquiátricos<br />

podem aparecer na idade escolar, como TDAH-<br />

Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade<br />

e THB-transtorno Bipolar do Humor.<br />

A avaliação inclui critérios formais para o diagnóstico,<br />

baseados em questionário específico,<br />

preenchido pela família e a escola. Problemas<br />

como depressão e ansiedade são mais freqüentes<br />

nas crianças nascidas prematuras quando<br />

comparadas com a população geral.<br />

Os PMBP apresentam problemas visuais, como<br />

estrabismo e defeitos de refração e distúrbios na<br />

coordenação motora fina que podem interferir<br />

no desempenho escolar e em geral, coexistem.<br />

Medidas adotadas no CTI Neonatal<br />

que resultam em desenvolvimento mais<br />

favorável no seguimento<br />

Nutrição parenteral precoce: Adequada nutrição<br />

é crítica para o desenvolvimento cere-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Seguimento do prematuro após a alta<br />

bral. O peso seco do cérebro humano é predominantemente<br />

lipídico e 25% da substância<br />

branca é formada pelos ácidos aracdônico<br />

e doco-hexanóico, essenciais para o crescimento,<br />

função e integridade do cérebro. A deficiência<br />

de ácidos graxos essenciais durante o<br />

desenvolvimento inicial do cérebro associa-se<br />

com hipomielinização e retardo motor e<br />

cognitivo. Anormalidades no neuro-desenvolvimento<br />

podem ser mais acentuadas na presença<br />

de deficiência de micro-nutrientes, como<br />

o zinco e oligo-elementos. A intolerância para<br />

alimentação enteral complica a evolução do<br />

pré-termo, senão introduzirmos nutrição<br />

parenteral precoce, com adequada oferta de<br />

aminoácidos.<br />

Nutrição enteral plena: deve ser estabelecida<br />

tão logo exista tolerância para a alimentação<br />

enteral; e quando o recém-nascido atinge oferta<br />

de 100ml/kg/dia, deve-se suplementar leite<br />

materno com fortificantes do leite humano<br />

disponíveis comercialmente, a fim de obter<br />

maior oferta de cálcio, fósforo e proteínas.<br />

Favorecendo o crescimento e a rápida recuperação<br />

de um déficit prévio, decorrente da<br />

prematuridade, há melhor desenvolvimento<br />

após a alta hospitalar.<br />

Avaliação da audição: a realização de emissões<br />

oto-acústicas, conhecida como Teste da<br />

Orelhinha, e a intervenção auditiva precoce<br />

quando necessário, pode melhorar o atraso no<br />

desenvolvimento. A testagem deve ser realizada<br />

antes da alta hospitalar, repetindo se houver<br />

alteração; pelo risco de falso-positivo.<br />

O SNC do prematuro tem plasticidade, ou seja,<br />

mesmo havendo áreas lesadas, outras áreas do<br />

cérebro poderão assumir as funções daquelas<br />

que não estão atuando; desde que se inicie a<br />

tempo um trabalho de INTERVENÇÃO PRECOCE.<br />

Intervenção precoce: pode ser iniciada com<br />

orientação à família. O pediatra deve auxiliar<br />

os pais dos recém-nascidos a compreender todos<br />

os aspectos de desenvolvimento que a<br />

prematuridade envolve, para que estes não cometam<br />

o freqüente erro de comparar seu filho<br />

com outra criança nascida ao termo. Os pais<br />

devem ser ajudados para que consigam concentrar-se<br />

nas aptidões que o seu filho está<br />

sendo capaz de desenvolver e não “naquilo<br />

que ele poderia ter sido capaz”; desta forma<br />

toda a energia e expectativas dos pais ou criadores<br />

será canalizada para reforçar o crescimento<br />

e desenvolvimento potenciais da criança.<br />

Estimulação precoce: pode ser desenvolvida<br />

pelo profissional capacitado, pela família ou a<br />

escola. É freqüente a necessidade de suporte<br />

pedagógico para avaliação das capacidades<br />

cognitivas do prematuro e orientação precoce.<br />

O ambiente social propício, familiar e extra-familiar,<br />

oferecem os melhores resultados para a<br />

criança atingir seu desenvolvimento potencial.<br />

Viabilizar a estimulação adequada da criança à<br />

sua etapa evolutiva, auxiliar na estruturação<br />

emocional, física e social; são desafios para o<br />

pediatra. No entanto, o pediatra deve ser capaz<br />

de reconhecer o momento ótimo para a<br />

estimulação porque a estimulação muito precoce<br />

pode gerar tensões na criança e na família<br />

e a estimulação tardia, por sua vez, resulta em<br />

recuperação parcial das etapas atrasadas. O momento<br />

crítico para intervir é aquele em que a<br />

criança está mais vulnerável e deve ser continuamente<br />

acompanhada.<br />

Com o objetivo de melhorar a qualidade de vida<br />

dos prematuros, o futuro são anormalidades<br />

menores do desenvolvimento e redução das<br />

taxas de paralisia cerebral. A preocupação atual<br />

deve ser desenvolvimento otimizado e sobrevida<br />

com qualidade.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 159

Seguimento do prematuro após a alta<br />

160<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Transmissão vertical do HIV<br />

Dados Epidemiológicos<br />

Atuais<br />

AROLDO PROHMANN DE CARVALHO<br />

Introdução<br />

Os dados epidemiológicos relacionados à transmissão<br />

vertical do HIV (TVHIV) englobam dois<br />

aspectos:<br />

–A proporção de casos comprovados de Aids<br />

em crianças menores de 13 anos de idade<br />

notificados que tiveram como mecanismo de<br />

aquisição do vírus a transmissão perinatal;<br />

–A taxa de infecção pelo HIV entre as crianças<br />

nascidas de mães infectadas pelo vírus.<br />

O primeiro aspecto é reflexo direto do segundo<br />

e a taxa de infecção envolve diversos fatores<br />

que podem potencialmente proteger a criança<br />

(fatores preventivos) e outros que aumentariam<br />

o risco da transmissão do vírus.<br />

Diversos avanços têm sido obtidos no conhecimento<br />

da patogênese da transmissão vertical<br />

do HIV.<br />

A exemplo de outras enfermidades infecciosas,<br />

a probabilidade da transmissão do HIV depende<br />

da infectividade do caso index, da maneira<br />

de disseminação e da susceptibilidade do indivíduo<br />

exposto. Para a TVHIV a infectividade é<br />

determinada pela carga viral materna, fator<br />

de risco fortemente associado com a infecção<br />

perinatal e o potencial para a transmissão do<br />

vírus na fase intra-uterina, no momento do<br />

parto e no pós-parto. A susceptibilidade, entretanto,<br />

pode ser determinada por fatores<br />

genéticos e/ou resistência adquirida.<br />

A maioria das crianças que estão vivendo com<br />

o HIV adquiriu a infecção por meio da transmissão<br />

da mãe para o filho, a qual pode ocorrer<br />

durante a gestação, no momento do parto<br />

ou na amamentação.<br />

Na ausência de qualquer intervenção o risco da<br />

transmissão vertical varia de 15% a 30% em<br />

crianças não amamentadas. A amamentação por<br />

mulheres infectadas acarretaria uma chance<br />

adicional de transmissão de 5% a 20%, levando<br />

a um risco total de 20% a 45%.<br />

Diversas intervenções podem levar a uma redução<br />

desta taxa para menos de 2% incluindo profilaxia<br />

antiretroviral administrada para a gestante<br />

no transcurso da gravidez e no parto, e,<br />

para o recém-nascido e lactente, nas primeiras<br />

semanas de vida, medidas obstétricas incluindo<br />

cesariana eletiva (antes do início do trabalho<br />

de parto e ruptura das membranas) e a nãoamamentação.<br />

O sucesso dessas intervenções<br />

tem modificado o cenário da infecção pelo HIV<br />

em pediatria, fazendo com que novas infecções<br />

se tornem cada vez mais raras, particularmente<br />

em países com elevada qualidade de vida.<br />

A OMS tem preconizado a utilização de esquemas<br />

de profilaxia antiretroviral simplificada para<br />

países em desenvolvimento, porém mais ampliados<br />

como: utilização de zidovudina (AZT)<br />

iniciando com 28 semanas de gestação (ou tão<br />

logo possível após este período); AZT intraparto<br />

e lamivudina (3TC) mais uma simples dose de<br />

nevirapina (NVP); no pós-parto AZT e 3TC por<br />

sete dias para as mulheres e NVP e AZT por<br />

uma semana para os recém-nascidos. A implantação<br />

generalizada deste regime poderá reduzir<br />

dramaticamente o número de novas infecções<br />

pelo HIV em lactentes e crianças pequenas e<br />

resultar em baixos níveis de resistência viral.<br />

Identificação das gestantes<br />

infectadas pelo HIV<br />

Recomenda-se rotineiramente a identificação<br />

de todas as gestantes infectadas pelo HIV, so-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 161

Transmissão vertical do HIV<br />

licitando, mediante aconselhamento prévio, o<br />

teste sorológico o mais precocemente possível,<br />

repetindo-se o exame, em caso de resultado<br />

não-reagente, no terceiro trimestre de gestação.<br />

Para as gestantes que chegam à maternidade<br />

em trabalho de parto, não testadas durante<br />

a gravidez ou cujo exame não esteja documentado,<br />

deve-se realizar um teste rápido<br />

de detecção de anticorpos o mais rapidamente<br />

possível antes do parto. Se isto não tiver sido<br />

viável, deve-se realizá-lo mesmo após o parto.<br />

Os componentes do parto e para o recém-nascido<br />

da profilaxia antiretroviral para a transmissão<br />

vertical do HIV poderão ser adotados<br />

com estas medidas.<br />

Situação epidemiológica da<br />

epidemia da Aids em menores<br />

de 13 anos de idade no Brasil<br />

Até junho de 2006 haviam sido notificados ao<br />

Ministério da Saúde do Brasil 433.067 casos de<br />

Aids, 67,2% do sexo masculino (290.917 casos) e<br />

32,8% do sexo feminino (142.138 casos), sendo<br />

que a razão entre os sexos vem se reduzindo<br />

sistematicamente, chegando a 1,5 homens por<br />

mulher em 2005.<br />

Quanto à categoria de exposição, observa-se a<br />

manutenção da redução proporcional dos casos<br />

devido à transmissão vertical em menores de<br />

13 anos de idade (Gráfico 1). Além disso, observa-se<br />

uma redução progressiva do percentual<br />

de crianças notificadas por transmissão vertical<br />

em menores de 1 ano de idade.<br />

O número total de casos notificados até junho<br />

de 2006 em menores de 13 anos de idade é de<br />

16.071, 13.038 (81,1%) por transmissão<br />

perinatal.<br />

Como nos últimos anos a quase totalidade das<br />

crianças que se infecta pelo HIV é contaminada<br />

por transmissão vertical, o conhecimento da<br />

prevalência da infecção entre as mulheres em<br />

idade fértil e nas parturientes e a garantia de<br />

uma assistência pré-natal de qualidade são fundamentais<br />

para o controle efetivo e permanente<br />

da epidemia na população pediátrica.<br />

162<br />

Taxa de prevalência<br />

do HIV em parturientes<br />

No estudo sentinela realizado em 2004 com<br />

19.842 parturientes em 189 maternidades distribuídas<br />

em 152 municípios brasileiros, a taxa<br />

de prevalência de infecção pelo HIV foi de 0,41%<br />

(IC 95% 0,29-0,53%). Na Região Norte foi observada<br />

uma prevalência de 0,152%, na Região<br />

Nordeste de 0,225%, na Região Centro-Oeste de<br />

0,425%, na Região Sul de 0,510%, e na Região<br />

Sudeste de 0,537%. Com isso estima-se anualmente<br />

para o Brasil cerca de 12.635 gestantes/<br />

parturientes portadoras do HIV e de crianças<br />

expostas ao vírus.<br />

A cobertura estimada no país de sorologia para<br />

o HIV na gestação em todas as etapas antes do<br />

parto, no estudo mencionado, foi de 63%, observando-se<br />

desigualdades regionais, sendo que<br />

no Norte a cobertura foi de 35%, no Nordeste<br />

de 31%, enquanto que no Centro-Oeste, Sul e<br />

Sudeste foi superior a 75%.<br />

A prevalência da infecção por meio da realização<br />

de teste rápido foi verificada em uma ampla<br />

série em Belo Horizonte, onde foram testadas<br />

em 2004 e 2005, após o segundo trimestre<br />

de gestação, 15.223 gestantes não testadas previamente.<br />

A prevalência da infecção neste grupo<br />

foi de 0,19% (95% IC: 0,13-0,28), inferior à<br />

observada na Região Sudeste e no país como<br />

um todo.<br />

Fatores que interferem na taxa<br />

de transmissão vertical do HIV<br />

Inúmeros fatores estão envolvidos na patogênese<br />

da transmissão perinatal do HIV, muitos deles<br />

certamente ainda não completamente esclarecidos.<br />

Entre os fatores mais freqüentemente<br />

relacionados citam-se:<br />

a) Virais: carga viral, genótipo e fenótipo do HIV;<br />

b) Maternos: estado clínico e imunológico, presença<br />

de doenças sexualmente transmissíveis<br />

e outras co-infecções, estado nutricional, utilização<br />

ou não de antiretrivirais e tempo de<br />

uso na gestação;<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Transmissão vertical do HIV<br />

c) Comportamentais: utilização de drogas ilícitas,<br />

prática sexual desprotegida;<br />

d) Obstétricos: duração da ruptura das membranas<br />

amnióticas, via de parto, presença de<br />

hemorragia intraparto;<br />

e) Relacionados ao recém-nascido: prematuridade,<br />

baixo peso ao nascer;<br />

f) Aleitamento materno.<br />

O momento de maior risco da transmissão do<br />

vírus da mãe para seu bebê é durante o trabalho<br />

de parto, responsável por cerca de 65% dos<br />

casos de transmissão vertical.<br />

Vasconcelos e Merchan-Hamann (2006) estudando<br />

771 gestantes em 17 maternidades públicas<br />

de quatro capitais brasileiras demonstraram que<br />

o fator de risco que mais contribuiu para a transmissão<br />

vertical do HIV foi a não-utilização do<br />

AZT endovenoso no momento do parto (OR =<br />

3,7; IC 95% = 1,14-11,74; valor de p = 0,02),<br />

seguido do diagnóstico tardio na gravidez ou<br />

no parto, aleitamento materno, bebês nascidos<br />

de cesárea não planejada ou parto vaginal,<br />

bebês que não receberam AZT e bebês cujas<br />

mães não receberam terapêutica antiretroviral<br />

durante a gestação.<br />

Situação atual da taxa de<br />

transmissão vertical do HIV<br />

As taxas de transmissão vertical do HIV variam<br />

bastante de acordo com o local, o tipo de população<br />

estudada e as medidas profiláticas<br />

adotadas.<br />

Não se pode deixar de mencionar o grande<br />

estudo multicêntrico brasileiro realizado pela<br />

Sociedade Brasileira de Pediatria sob coordenação<br />

da Dra. Regina Célia de Menezes Succi, que<br />

avaliou a taxa de transmissão vertical em mais<br />

de 60 Serviços, nos anos de 2000 a 2004, no<br />

qual foram analisadas 5.808 crianças expostas<br />

verticalmente ao HIV. Nesse estudo a taxa de<br />

transmissão vertical foi de 8,6% em 2000, reduzindo<br />

para 6,8% em 2004. Observou-se uma<br />

variação significativa nas diversas regiões do<br />

país, com maiores taxas demonstradas na região<br />

norte (11,8%), 7,3% no nordeste, 6,9% no<br />

sudeste, 5,4% no sul e 5,1% na região centrooeste.<br />

A não-utilização de profilaxia com<br />

antiretrovirais para as mães e para os bebês foi<br />

associada com taxas mais elevadas (20,2%), sendo<br />

que o uso profilático de monoterapia com<br />

zidovudina durante a gestação e parto determi-<br />

Gráfico 1: Número total de casos de Aids em indivíduos menores de 13 anos de idade e por<br />

transmissão perinatal segundo o ano de diagnóstico. Brasil 1985-2006 (1)<br />

FONTE: MS/SVS/PN-DST/AIDS<br />

Nota: (1) Casos notificados ao SINAN até 30/06/2006.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 163

Transmissão vertical do HIV<br />

nou que as taxas se reduzissem para 4,8% e<br />

naquelas que utilizaram esquema terapêutico<br />

potente a taxa foi de 1,4%.<br />

A tabela 1 resume alguns estudos realizados<br />

onde foram obtidas as taxas de transmissão<br />

vertical do HIV.<br />

Tabela 1 - Resumo de alguns estudos realizados em diversos locais relacionados à taxa de<br />

transmissão vertical do HIV.<br />

Autores Local Período Número Profilaxia ARV* Taxa (%)<br />

Almeida C et al. XVI Portugal 1999 1.450 Sem intervenção; 1999 = 6,2<br />

International AIDS Conference; a Com intervenção. 2005 = 0,4<br />

2006 13-18 Aug; Toronto, 2005<br />

Ontario, Canada: CDC 0534.<br />

Martinez Peralta LA et al. XVI Argentina 1987 1.371 Sem intervenção; Sem = 28,2<br />

International AIDS Conference; a Com intervenção: Com = 4,7<br />

2006 13-18 Aug; Toronto, 2005 – 076† completo ou não; 2004 = 1,8<br />

Ontario, Canada: CDC 0581.<br />

– TARV‡ potente ou não;<br />

– Cesariana ou não.<br />

Neves MC et al. 25th Annual Portugal 2003 215 Sem intervenção; 2003 = 4,9<br />

Meeting of the European a Com intervenção: 2004 = 3,6<br />

Society for Paediatric Infectious 2005 – 076 completo ou não; 2005 = 0,46<br />

Diseases; 2007 May 2-4; Porto,<br />

– TARV potente ou não;<br />

Portugal: Abstract no. 75.<br />

Cesariana ou não.<br />

Sagay AS et al. XVI International Nigéria 2002 197 Sem intervenção; Global = 9,6<br />

AIDS Conference. TUPE 0345. Com intervenção: Parto vaginal = 12,3<br />

Toronto. 13-18 Aug. 2006. – NVP no parto; Cesárea eletiva = 3,1<br />

– AZT§ + 3TC!! + NVP; Mães com<br />

– NVP dose única para monoterapia com<br />

o recém-nascido; NVP = 9,7<br />

– Oferecida cesariana. Mães com TARV<br />

potente = 3,3<br />

Succi RCM et al. XIV Congresso Brasil 2000 5.808 Sem intervenção; 2000 = 8,6<br />

Brasileiro de Infectologia (60 a Com intervenção: 2004 = 6,8<br />

Pediátrica; 2005 abril; Foz do Serviços 2004 – 076 completo ou não; Sem AZT = 20,2<br />

Iguaçu, Paraná, Brasil: AO 27. de – TARV potente ou não Com AZT = 4,8<br />

referência) – Cesariana ou não TARV potente = 1,4<br />

Taha ET et al. Pediatrics Malawi 2000 1.964 Dose única NVP 9,5<br />

2005;115:e167-e172. a ou NVP + AZT<br />

2003<br />

Vasconcelos AL & Brasil 1997 771 Sem intervenção; Global = 5,6<br />

Merchan-Hamann. (17 a Com intervenção: 1997 = 14,3<br />

XVI International AIDS Materni- 2003 – 076 completo ou não; 2003 = 3,7<br />

Conference; 2006 13-18 Aug; dades) – TARV potente ou não; Parto vaginal = 8,3<br />

Toronto, Ontario, Canada: Cesariana ou não. Cesárea não<br />

CDC 0563. planejada = 7,0<br />

Cesárea eletiva = 2,6<br />

Legenda: * Antiretroviral; † protocolo 076; ‡ terapêutica antiretrovial; § zidovudina; !! lamivudina; nevirapina.<br />

164<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Transmissão vertical do HIV<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

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e Terapia Anti-Retroviral em Gestantes. 2006. 89 p.<br />

03. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância<br />

em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Guia de<br />

tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças.<br />

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S, Vignoles M, Salomón HE et al. XVI International<br />

AIDS Conference; 2006 13-18 Aug; Toronto, Ontario,<br />

Canada: CDC 0581.<br />

05. Ministério da Saúde do Brasil. Secretaria de Vigilância<br />

em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Boletim<br />

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2006. 52 p.<br />

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Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United<br />

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07. National Institute of Health. Working group on antiretroviral<br />

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Guidelines for the use of the antiretroviral agents in<br />

pediatric HIV infection. Oct 2006. 126 p.<br />

08. Neves MC, Brito MJ, Marques LE, Rocha MG. 25th<br />

Annual Meeting of the European Society for Paediatric<br />

Infectious Diseases; 2007 May 2-4; Porto, Portugal:<br />

Abstract nº 75.<br />

09. Romanelli R, Kakehasi F, Ferreira F, Diniz L, Tavares<br />

MC, Aguiar R et al. XVI International AIDS Conference.<br />

MOPE 0438. Toronto. 13-18 Aug. 2006.<br />

10. Sagay AS, Pam SD, Musa J, Adekwu O, Imade G,<br />

Omoregie R et al. XVI International AIDS Conference.<br />

TUPE 0345. Toronto. 13-18 Aug. 2006.<br />

11. Succi RCM, Grupo de Estudo da SBP para avaliar a<br />

transmissão vertical do HIV. Transmissão vertical<br />

do HIV no Brasil em 2003-2004. Resultado preliminar<br />

de um estudo colaborativo multicêntrico.<br />

Apresentado no XIV Congresso Brasileiro de<br />

Infectologia Pediátrica. AO 27. Foz do Iguaçu, abril<br />

de 2005.<br />

12. Taha ET, Nour S, Kumwenda NI, Broadhead RL, Fiscus<br />

SA, Kafulafula G et al. Gender differences in perinatal<br />

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2005;115:e167-e172.<br />

13. Vasconcelos AL & Merchan-Hamann E. XVI<br />

International AIDS Conference; 2006 13-18 Aug; Toronto,<br />

Ontario, Canada: CDC 0563.<br />

14. World Health Organization. Antiretroviral drugs for<br />

treating pregnant women and preventing HIV<br />

infection in infants: towards universal access:<br />

recommendations for a public health approach. WHO<br />

Press 2006. 92 p.<br />

Protocolos de Diagnóstico<br />

e Tratamento<br />

ROSANA CAMPOS DA FONSECA<br />

Diagnóstico laboratorial da<br />

infecção pelo HIV em crianças<br />

A metodologia de escolha para o diagnóstico<br />

laboratorial do HIV na criança varia de acordo<br />

com a idade da investigação.<br />

Idade inferior a 18 meses<br />

A investigação de crianças com menos de 18<br />

meses deverá ser preferentemente feita por<br />

metodologia de quantificação do DNA ou RNA<br />

viral, uma vez que poderá ainda haver anti-corpos<br />

anti-HIV da transferência passiva placentária,<br />

ficando a criança anti-HIV reagente até esta idade,<br />

sem isto significar infecção pelo HIV.<br />

Dois resultados PCR RNA ou DNA detectáveis firmarão<br />

o diagnóstico da infecção pelo HIV na<br />

criança.<br />

Portanto, um resultado detectável deve ser imediatamente<br />

repetido.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 165

Transmissão vertical do HIV<br />

A criança não infectada terá dois resultados<br />

indetectáveis, sendo o primeiro após 14 dias de<br />

vida, momento após o qual a infecção perinatal<br />

já está estabelecida.<br />

Pelo menos um segundo exame indetectável em<br />

idade superior a 4 meses deverá ser feito, de<br />

modo a definir o status de infecção.<br />

Teste de detecção de anti-corpos anti-HIV negativo<br />

após 12 meses de idade podem ser encontrados<br />

em crianças não infectadas nesta idade e<br />

falam favoravelmente a exclusão da infecção.<br />

Devemos lembrar que este protocolo aplica-se<br />

a crianças que não sofreram novas exposições<br />

ao vírus através do aleitamento materno.<br />

Idade maior ou igual a 18 meses<br />

O diagnóstico de crianças com idade igual ou<br />

superior a 18 meses expostos verticalmente ao<br />

HIV pode ser feito através da pesquisa de anticorpos<br />

anti-HIV.<br />

Resultados reagentes deverão ser repetidos imediatamente<br />

e necessitam um teste confirmatório<br />

(imunofluorescência ou W-Blot) de modo a confirmar<br />

o status de infectado.<br />

Uma amostra negativa para anti-corpos anti-<br />

HIV nesta idade, exclui a infecção, não necessitando<br />

repetição.<br />

Lembrar que nova exposição ao HIV significa<br />

reiniciar a investigação, sendo possível, na fase<br />

de janela imunológica o diagnóstico por RNA/<br />

DNA viral.<br />

O acompanhamento clínico das crianças não<br />

infectadas deverá ser feito até após os 12 meses,<br />

preferentemente até os 24 meses, sendo<br />

necessário a documentação de um teste anti-<br />

HIV negativo após os 12 meses de vida.<br />

Classificação da infecção pelo<br />

HIV em crianças e adolescentes<br />

menores de 13 anos<br />

Utiliza-se parâmetros clínicos e imunológicos propostos<br />

pelo CDC em 1994 para esta classificação<br />

e estes visam auxiliar na decisão terapêutica.<br />

Parâmetros imunológicos<br />

1 - AUSENTE<br />

2 - MODERADA<br />

3 - GRAVE<br />

Categorias imunológicas<br />

AUSENTE (1)<br />

1500 ou >25%<br />

1 a 5 anos : CD4 > ou igual a 1000 ou 25%<br />

6 a 12 anos: CD4 maior ou igual a 500 ou 25%<br />

MODERADA (2)<br />

Transmissão vertical do HIV<br />

B - Sinais e/ou sintomas<br />

moderados<br />

– Anemia ( 10% do peso anterior; ou<br />

b) queda de dois ou mais percentis nas tabelas<br />

de peso para a idade; ou<br />

c) peso abaixo do percentil 5, em duas medidas<br />

sucessivas; e<br />

d) diarréia crônica (duração maior que<br />

30 dias); ou<br />

e) febre por 30 dias ou mais, documentada.<br />

• Leucoencefalopatia multifocal progressiva;<br />

• Sarcoma de Kaposi; e<br />

• Linfoma primário do cérebro ou outros<br />

linfomas.<br />

Tratamento da infecção<br />

pelo HIV em crianças<br />

O tratamento antiretroviral potente em crianças<br />

reduziu a morbidade e a mortalidade pelo<br />

HIV, melhorando a qualidade a sobrevida das<br />

crianças infectadas.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 167

Transmissão vertical do HIV<br />

Embora isto torne a infecção tratável e melhore<br />

à longo prazo o prognóstico pediátrico, nosso<br />

grande objetivo inicial deverá ser intervir reduzindo<br />

dramaticamente a transmissão vertical,<br />

o que pode ser possível a níveis tão baixos<br />

quanto menos de 1%.<br />

Para tal necessitaremos conduzir a gestação<br />

com tratamento ARV potente, cargas virais<br />

indetectáveis e podermos atender o trabalhode-parto<br />

e parto com algumas normas como o<br />

uso da Zidovudina EV e xarope e um tempo<br />

reduzido de ruptura de membranas. A via de<br />

nascimento deverá ser escolhida de acordo com<br />

a carga viral materna, o grande marcador da<br />

transmissão vertical.<br />

No entanto, se toda esta assistência falhar, mostrando<br />

a ineficiência de nossas ações de prénatal<br />

e maternidade, então deveremos rapidamente<br />

poder identificar as crianças infectadas,<br />

de modo a conduzi-las sem adoecerem, pois<br />

estima-se que cerca de 20% dos bebês, na ausência<br />

de tratamento terá progressão rápida<br />

para AIDS.<br />

Parâmetros para início<br />

da terapia ARV<br />

A decisão do início da terapia deve ser feita<br />

baseada em parâmetros imunológicos,<br />

virológicos e na sintomatologia clínica, sempre<br />

levando em conta a idade da criança.<br />

CD4 e Carga Viral não são bons preditores de<br />

risco para a progressão da doença no primeiro<br />

ano de vida.<br />

Para menores de 36 meses risco de progressão<br />

superior a 10% ocorre em níveis mais altos de<br />

CD4,1.000.000 de cópias para menores de 12<br />

meses e 250.000 cópias entre 1 e 12 anos.<br />

11 meses ou menos:<br />

Categoria B ou C ou CD4

Transmissão vertical do HIV<br />

Considerar na INTOLERÂNCIA o caráter transitório<br />

de alguns sintomas.<br />

Na TOXICIDADE de grau 2 monitorar mais freqüente;<br />

grau 3 suspender ou reduzir até normalização,<br />

grau 4 considerar troca.<br />

Considerar como FALHA TERAPÊUTICA:<br />

– deterioração neurológica.<br />

– evento clínico indicativo de progressão (com<br />

exceção da reconstituição imune).<br />

–falha no crescimento e no desenvolvimento<br />

NPM.<br />

– mudança de categoria imunológica.<br />

– redução de mais de 20 a 25% de CD4 em<br />

2 tomadas e na ausência de infecções intercorrentes.<br />

– redução de 5% ou mais quando CD4 inferior<br />

a 15%.<br />

– resposta virológica inadequada depois de<br />

3 a 6 meses de tratamento ARV (menos de<br />

1 log).<br />

–retorno persistente a detecção, depois de<br />

indetecção.<br />

Cuidados durante<br />

o Acompanhamento<br />

de Crianças Nascidas<br />

de Mães Infectadas<br />

pelo HIV e Orientação<br />

dos Familiares<br />

SÔNIA MARIA DE FARIA<br />

Os cuidados com as crianças que sofrem exposição<br />

perinatal ao HIV devem ser iniciados ao<br />

nascimento. Recomenda-se uma série de cuidados<br />

a serem instituídos no período neonatal<br />

visando impedir a transmissão vertical do HIV.<br />

Incluem-se nestes cuidados a lavagem do recém-nascido<br />

com água e sabão (imediatamente<br />

após o parto), a aspiração delicada (se necessário)<br />

das vias aéreas do recém-nascido, evitando-se<br />

traumatismos em mucosas, a introdução<br />

de quimioprofilaxia com zidovudina<br />

(AZT) e a contra-indicação ao aleitamento<br />

materno.<br />

A solução oral de AZT é indicada para todas as<br />

crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV,<br />

mesmo que suas mães não tenham recebido<br />

anti-retrovirais durante a gestação e/ou parto.<br />

A quimioprofilaxia com AZT deverá ser administrada<br />

nas primeiras horas de vida (preferencialmente<br />

nas duas primeiras horas), não<br />

havendo estudos que comprovem o seu benefício<br />

quando instituída após 48 horas do nascimento.<br />

A administração de AZT deverá ser<br />

mantida durante as seis primeiras semanas de<br />

vida na dose de 2mg/Kg via oral de 6/6 horas,<br />

sendo importante lembrar a apresentação da<br />

solução oral de AZT (10mg/ml). Devido à possibilidade<br />

de ocorrência de anemia no recémnascido<br />

em uso de zidovudina, recomenda-se<br />

a realização de hemograma completo da<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 169

Transmissão vertical do HIV<br />

criança no início do tratamento e após 6 e<br />

12 semanas.<br />

O aleitamento materno constitui-se, no caso<br />

de mães infectadas pelo HIV, um risco adicional<br />

à transmissão vertical, sendo, portanto,<br />

contra-indicado. Estas mães devem ser preparadas<br />

durante a gestação para a não<br />

amamentação, preparo este que deve ser estendido<br />

à equipe de saúde que atende à<br />

puérpera para que a mesma não se sinta discriminada<br />

por não amamentar. Se, o leite<br />

materno é contra-indicado, conseqüentemente,<br />

deverá ser assegurado à criança o fornecimento<br />

contínuo de fórmula infantil no mínimo<br />

por 12 meses.<br />

Desde o momento que se documentou cientificamente<br />

o risco de transmissão do HIV através<br />

do leite materno, os serviços especializados<br />

no atendimento à criança exposta perinatal ao<br />

HIV têm trabalhado junto aos órgãos públicos<br />

pertinentes no sentido de sensibilizá-los a<br />

fornecer às famílias destas crianças fórmula<br />

infantil durante o primeiro ano de vida. Os<br />

frutos deste trabalho (contínuo) vêm sendo<br />

colhidos ao longo dos anos, de maneira que,<br />

atualmente, a maioria das secretarias municipais<br />

de saúde tem atendido a esta solicitação,<br />

fornecendo, muitas vezes, não só a fórmula<br />

láctea, mas também uma cesta básica com outros<br />

alimentos a partir do sexto mês de vida<br />

da criança. Como a carência sócio-econômica<br />

é um fator freqüente nas famílias acometidas<br />

pela infecção pelo HIV, esta medida é de extrema<br />

importância no sentido de garantir adequada<br />

oferta nutricional a estas crianças. Ressalte-se<br />

que, a infecção pelo HIV, é uma das raras contraindicações<br />

ao aleitamento materno.<br />

É importante destacar que as crianças nascidas<br />

de mães infectadas pelo HIV também<br />

podem ter maior risco de exposição a outros<br />

agentes infecciosos durante o período<br />

intra-uterino e perinatal. Entre estes incluem-se:<br />

Treponema pallidum, vírus das Hepatites<br />

B e C, vírus HTLV-1, vírus do Herpes<br />

Simples, Citomegalovírus, Toxoplasma Gondii e<br />

Mycobacterium tuberculosis. Nesse sentido, a<br />

indicação de métodos diagnósticos específicos<br />

para tais agentes deve ser analisada em conjunto<br />

com os dados de história epidemiológica<br />

que envolvem o núcleo familiar, sobretudo<br />

aqueles referentes à mãe biológica.<br />

Ao ter alta da maternidade, o recém-nascido<br />

já deve ter consulta agendada em serviço<br />

de referência em HIV/Aids. As crianças que, no<br />

decorrer do tempo se revelarem infectadas<br />

deverão permanecer em atendimento nessas<br />

unidades, ao passo que as não infectadas<br />

poderão ser encaminhadas para acompanhamento<br />

em unidades básicas de saúde. Recomenda-se<br />

que, mesmo as crianças não<br />

infectadas realizem acompanhamento periódico<br />

até o final da adolescência em virtude de<br />

terem sido expostas não só ao HIV, mas também,<br />

durante o período intra-uterino, às<br />

drogas anti-retrovirais. Essa preocupação reside<br />

no fato de não se conhecer as possíveis<br />

repercussões da exposição a tais medicamentos<br />

a médio e longo prazo.<br />

A profilaxia para infecções oportunistas deve<br />

ser feita rotineiramente a partir do primeiro<br />

mês de vida. A pneumonia por P. jiroveci (anteriormente<br />

denominado Pneumocyistis carinii)<br />

é a mais freqüente infecção oportunista em<br />

crianças infectadas pelo HIV, sendo a faixa de<br />

maior risco aquela compreendida no primeiro<br />

ano de vida, quando o diagnóstico definitivo<br />

de infecção pelo HIV, na maioria das crianças<br />

expostas, ainda não pode ser feito. Sendo assim,<br />

todas as crianças expostas devem receber<br />

profilaxia com Sufametoxazol-Trimetoprima<br />

(SMX-TMP) a partir de seis semanas de idade<br />

até completar um ano, exceto se a infecção<br />

pelo HIV puder ser afastada durante esse período.<br />

Esta profilaxia é mantida depois de um<br />

ano de idade, somente para as crianças<br />

infectadas, quando será orientada pela contagem<br />

de células TCD4+.<br />

Além da profilaxia de infecções oportunistas, é<br />

necessário prevenir as infecções passíveis de<br />

prevenção através de vacinas. A vacinação da<br />

criança exposta perinatal ao HIV deve iniciar<br />

ao nascimento, seguindo as recomendações do<br />

Ministério da Saúde (2006), que se encontram<br />

no calendário abaixo:<br />

170<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Transmissão vertical do HIV<br />

Calendário vacinal da criança<br />

infectada/exposta pelo HIV (1) (2)<br />

Idade<br />

(em meses)<br />

Vacina (nº da dose)<br />

0 (RN) Hep B, BCG ID<br />

1 Hep B<br />

2 DTP ou DTPa (5), Hib (6), VIP ou VOP (7), Pnc7 (8), Rtv (9), MenC conj. (10)<br />

4 DTP ou DTPa (5), Hib (6), VIP ou VOP (7), Pnc7 (8), Rtv (9), MenC conj. (10)<br />

6 Hep B, DTP ou DTPa (5), Hib (6), VIP ou VOP (7), Pnc7 (8), MenC conj. (10), Infl (11)<br />

7 Infl (11)<br />

12 Hep B, Pnc7 (8), SRC (12), VZ (13), Hep A (14)<br />

15 DTP ou DTPa (5), Hib (6), VIP ou VOP (7), VZ (13)<br />

18 Hep A (14)<br />

24 Pn23 (8)<br />

4 - 6 anos DTP ou DTPa (5), VIP ou VOP (7), SRC (12), Pn23 (8)<br />

14 - 16 anos DT ou dTpa (15)<br />

Vacina contra febre amarela (16): indicada a partir dos 9 meses de acordo com a situação<br />

epidemiológica local e condição imunológica do paciente, conforme orientação dos Centros de<br />

Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) do Ministério da Saúde.<br />

Legenda: HepB = Hepatite B; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; DTP = difteria, tétano e pertussis (tríplice);<br />

DTPa = tríplice acelular; VIP = vacina inativada contra pólio (SALK); VOP = vacina oral contra pólio; Pnc7 =<br />

vacina contra pneumococo conjugada 7-valente; Rtv = vacina oral contra rotavírus, Men C conj = vacina contra<br />

o meningococo C conjugada; Infl = vacina contra influenza; Hep A = hepatite A; SRC = vacina contra sarampo,<br />

rubéola e caxumba; VZ = vacina contra varicela; Pn23 = vacina polissacarídica contra pneumococo 23-valente.<br />

Observações:<br />

1. Esse calendário deve ser adaptado às circunstâncias<br />

operacionais ou epidemiológicas, sempre<br />

que necessário. As vacinas especiais, contidas<br />

neste calendário, estão disponíveis nos<br />

Centros de Referência para Imunobiológicos<br />

Especiais (CRIE).<br />

2. Esse calendário se aplica em sua totalidade<br />

às crianças comprovadamente infectadas pelo<br />

HIV. As crianças expostas verticalmente devem<br />

receber as vacinas indicadas até 18 meses<br />

de idade, seguindo após com o calendário<br />

básico de vacinas do PNI.<br />

3. Vacina contra hepatite B: iniciar ao nascimento,<br />

preferencialmente nas primeiras 12 horas<br />

de vida. Em caso de criança comprovadamente<br />

infectada pelo HIV, aplicar uma quarta<br />

dose de 6 a 12 meses após a terceira e para a<br />

criança com evidência clínica ou laboratorial<br />

de imunodeficiência recomenda-se a utilização<br />

do dobro da dose de rotina.<br />

4. BCG ID: deve ser administrada ao nascimento<br />

para crianças assintomáticas. Para aquelas<br />

que chegam aos serviços de saúde ainda<br />

não vacinadas, só deve ser indicada para as<br />

assintomáticas e sem imunodepressão.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 171

Transmissão vertical do HIV<br />

5. Caso disponível, prefere-se vacinar com DTPa<br />

pela menor reatogenicidade.<br />

6. Vacina contra Hib: está indicada uma quarta<br />

dose a partir de 12 meses de idade. As<br />

crianças maiores de 12 meses e menores<br />

de 19 anos, nunca vacinadas, devem receber<br />

duas doses da vacina, com intervalo<br />

de 2 meses.<br />

7. Vacina contra poliomielite: deve-se dar preferência<br />

para vacina inativada (VIP), tanto<br />

para a criança infectada pelo HIV como<br />

também para a criança que convive com<br />

pessoas imunodeficientes.<br />

8. Vacina contra pneumococo: as crianças não<br />

vacinadas ou com esquema incompleto com<br />

idade entre 12 e 60 meses deverão receber<br />

duas doses da vacina Pnc7, com oito semanas<br />

de intervalo. Após os dois anos de idade,<br />

mesmo aquelas vacinadas com Pnc7<br />

deverão receber 2 doses da vacina Pn23 com<br />

intervalo de 5 anos entre as doses.<br />

9. Vacina oral contra rotavírus: as crianças expostas<br />

verticalmente ao HIV e as infectadas<br />

assintomáticas e sem imunodepressão podem<br />

receber a vacina.<br />

10. Vacina conjugada contra o meningococo C:<br />

pode ser aplicada durante o primeiro ano<br />

de vida, a partir de 2 meses, em duas doses<br />

com intervalo de 8 semanas, com uma dose<br />

de reforço aos 12 meses. Após esta idade, as<br />

crianças não vacinadas anteriormente devem<br />

receber uma única dose da vacina.<br />

11. Vacina contra influenza: deve ser aplicada<br />

a partir de 6 meses de idade e repetida<br />

anualmente, levando-se em conta a<br />

sazonalidade da infecção.<br />

12. Vacina tríplice viral (SCR): não deve ser aplicada<br />

nas crianças com sintomatologia clínica<br />

grave (categoria clínica C) ou imunodepressão<br />

grave (categoria imunológica 3).<br />

13. Vacina contra varicela: deve ser aplicada em<br />

crianças nas categorias N1 e A1. Recomendase<br />

uma segunda dose, com um intervalo<br />

mínimo de um mês e máximo de três meses.<br />

14. Vacina contra Hepatite A: indicada a partir<br />

de 12 meses de idade, em duas doses com<br />

intervalo entre 6 e 12 meses.<br />

15. Como alternativa à vacina dT pode ser administrada<br />

a vacina dTpa (tríplice acelular<br />

tipo adulto) 10 anos após o último reforço<br />

da DTP ou dT.<br />

Em todas as consultas aos serviços de saúde<br />

por parte de crianças expostas e infectadas pelo<br />

HIV o cumprimento deste calendário deve<br />

ser averiguado e sempre que necessário<br />

e possível, o mesmo deve ser atualizado.<br />

Nas consultas a anamnese deve ser detalhada<br />

e minuciosa, com perguntas acerca das condições<br />

habituais de vida da criança, alimentação,<br />

sono, comportamento e intercorrências<br />

infecciosas recentes ou pregressas. Devem<br />

também ser explorados sinais e sintomas<br />

sugestivos de toxicidade mitocondrial, que<br />

podem ser variáveis e inespecíficos, quando<br />

leves ou moderados, porém quando mais<br />

graves, pode-se identificar a presença de manifestações<br />

neurológicas, incluindo encefalopatias,<br />

convulsões e retardo do desenvolvimento;<br />

sintomas cardíacos devido à miocardiopatia,<br />

disfunção de ventrículo esquerdo e gastrintestinais<br />

atribuíveis à hepatite, a qual pode ser<br />

assintomática ou oligossintomática, além de<br />

outras síndromes clínicas como miopatia,<br />

retinopatia, pancreatite e acidose láctica. Frente<br />

à presença de dados de história e/ou alterações<br />

ao exame físico, ou de achados laboratoriais<br />

ou de imagem, sugestivos da presença<br />

de toxicidade mitocondrial, poderá ser necessário<br />

acompanhamento conjunto com outros<br />

especialistas como neuropediatra ou cardiologista<br />

pediatra.<br />

O acompanhamento clínico das crianças nascidas<br />

de mães infectadas pelo HIV deve ser mensal<br />

nos primeiros seis meses de vida e, no mínimo,<br />

trimestral a partir do segundo semestre.<br />

Em todas as consultas deve-se registrar o peso,<br />

a estatura e os perímetros, em especial o perímetro<br />

cefálico (até os 4 anos de idade). A avaliação<br />

sistemática do crescimento é extremamente<br />

importante, visto que as crianças infectadas<br />

podem, já nos primeiros meses de vida, apresentar<br />

dificuldade de ganhar peso. A orientação<br />

alimentar deve ser feita regularmente levandose<br />

em conta as recomendações nutricionais específicas<br />

para cada faixa etária.<br />

172<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Transmissão vertical do HIV<br />

Além da avaliação do crescimento, no exame<br />

físico da criança exposta ou infectada pelo HIV<br />

deve-se incluir rotineiramente a verificação dos<br />

sinais vitais (pressão arterial, freqüências cardíaca<br />

e respiratória). Deve-se também pesquisar<br />

lesões de pele (descrever), a presença ou não de<br />

gânglios (descrição das cadeias envolvidas, tamanho,<br />

aspecto e consistência) ou outras alterações<br />

específicas. A avaliação do desenvolvimento<br />

neuropsicomotor (DNPM) deve também<br />

sempre ser realizada, considerando-se as diferentes<br />

etapas do desenvolvimento variáveis com<br />

a idade (utilizar o roteiro da Caderneta de Saúde<br />

da criança do Ministério da Saúde). Lembrar<br />

que o atraso no DNPM pode ser uma manifestação<br />

precoce de infecção pelo HIV.<br />

As crianças com comprovada infecção pelo HIV<br />

devem manter seguimento clínico em unidades<br />

de referência com periodicidade de consultas,<br />

em média, trimestral. Além da consulta clínica,<br />

com a mesma periodicidade, devem ser<br />

monitorados exames laboratoriais de carga viral<br />

e contagem de células TCD4+, que aliados à<br />

clínica definirão o início da terapêutica com<br />

medicamentos anti-retrovirais. Nas crianças em<br />

tratamento o monitoramento laboratorial periódico<br />

deve incluir avaliação hematológica, função<br />

hepática, pancreática e renal, glicemia,<br />

lipidograma e análise do sedimento urinário.<br />

Antes de iniciar qualquer esquema anti-retroviral<br />

é necessário assegurar-se da adesão ao tratamento,<br />

pois, quando a adesão não é adequada<br />

surgem vírus resistentes, aumenta carga viral e<br />

a doença tende a progredir mais rapidamente.<br />

Diversos fatores interferem na adesão ao<br />

tratamento, como: o fato da criança depender<br />

de outros para tomar medicamentos; o entendimento<br />

e motivação do seu cuidador para o<br />

tratamento e a formulação da medicação,<br />

sobretudo no que diz respeito ao gosto. O<br />

tratamento não deve ser iniciado até que os<br />

objetivos e a necessidade de adesão sejam entendidos<br />

e aceitos pela família. Neste processo<br />

é muito importante a participação de equipe<br />

multiprofissional, avaliando os aspectos<br />

psicossociais familiares, de forma que, possa-se<br />

adequar o regime terapêutico ao estilo de vida<br />

da criança e da família. Em todas as consultas<br />

devem ser ouvidas atentamente as observações<br />

da criança e de seu cuidador a respeito da<br />

adesão aos medicamentos.<br />

Nas crianças infectadas pelo HIV a revelação do<br />

diagnóstico é um aspecto fundamental da assistência,<br />

devendo ser tratado como processo<br />

gradual e progressivo. Revelar o diagnóstico à<br />

criança é uma decisão difícil e complexa. O momento<br />

exato e a melhor forma de fazê-lo será<br />

sempre o resultado de uma série de fatores e<br />

considerações. Em geral, é uma tarefa que cabe<br />

aos pais/cuidadores da criança, entretanto, o<br />

profissional de saúde pode, e deve, participar<br />

dessa decisão, oferecendo-lhes tempo e oportunidade<br />

de discutir a questão, esclarecendo dúvidas<br />

e apontando os benefícios de compartilhar<br />

a informação, para que possam se sentir<br />

mais preparados e poderem preparar também<br />

a criança.<br />

Existem alguns princípios básicos norteadores<br />

da revelação do diagnóstico: a) a verdade é<br />

geralmente menos ameaçadora para a criança<br />

do que o medo do desconhecido; b) as informações<br />

precisam ser dadas de forma clara e<br />

objetiva, acompanhando o nível de desenvolvimento<br />

emocional e cognitivo da criança; c) a<br />

revelação é um processo contínuo, não um<br />

evento único e isolado e é reconhecido que<br />

este processo se inicia com as primeiras perguntas<br />

que a criança faz sobre sua condição e<br />

as primeiras explicações dadas por seus pais/<br />

cuidadores. Quando a criança começa a fazer<br />

perguntas, geralmente sobre a razão de tantas<br />

visitas a hospitais, consultas e medicações, já<br />

se encontra em condições de saber sobre seu<br />

diagnóstico e, se seus pais/cuidadores não estiverem<br />

próximos e preparados para respondêlas,<br />

elas poderão buscar as informações de<br />

outras formas e com outras pessoas, cujas respostas,<br />

nem sempre, serão as mais adequadas<br />

à situação.<br />

A confidencialidade da condição de infectado<br />

pelo HIV deve ser assegurada em todas as esferas<br />

da convivência da criança. Dessa forma, a<br />

revelação do diagnóstico no contexto da escola<br />

deve se dar apenas quando houver benefício<br />

para a criança. A adoção universal das normas-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 173

Transmissão vertical do HIV<br />

padrão de biossegurança garante a proteção dos<br />

contactantes.<br />

Algumas considerações sobre as crianças<br />

infectadas por via vertical que chegam, cada<br />

vez com maior freqüência, à adolescência, fazem-se<br />

necessárias. Os adolescentes precisam<br />

conhecer a sua condição de infectados pelo HIV<br />

e ser totalmente informados sobre os diferentes<br />

aspectos e implicações da infecção, a fim de<br />

cumprir adequadamente as orientações médicas.<br />

Além disso, necessitam serem informados<br />

acerca dos aspectos de sua sexualidade e o risco<br />

de transmissão sexual aos seus parceiros.<br />

A adesão do adolescente à terapia anti-retroviral<br />

pode sofrer a influência de algumas peculiaridades<br />

observadas nessa faixa etária, tais como:<br />

a negação e o medo da sua condição de<br />

infectado pelo HIV, a desinformação, o comprometimento<br />

da auto-estima, o questionamento<br />

sobre a resolutividade do sistema de saúde, a<br />

eficácia da terapêutica e as dificuldades em<br />

obter apoio familiar e social. Estratégias para<br />

reforçar a adesão devem ser buscadas junto à<br />

família e à equipe de saúde. O apoio da família<br />

afeta de maneira positiva a auto-estima, a<br />

autoconfiança e auto-imagem do adolescente<br />

infectado pelo HIV e traz benefícios ao tratamento,<br />

fortalecendo o indivíduo e o preparando<br />

para dar continuidade a sua vida.<br />

Os avanços obtidos no tratamento anti-retroviral<br />

mudaram a concepção da infecção pelo HIV e<br />

Aids nos últimos anos. Até recentemente, o indivíduo<br />

que recebia diagnóstico de infecção pelo<br />

HIV associava-o à redução na sua expectativa<br />

de vida. Hoje, infelizmente ainda não podemos<br />

falar em cura, mas podemos falar em Aids como<br />

uma enfermidade crônica tratável. As crianças<br />

infectadas pelo HIV por via vertical estão chegando<br />

à idade adulta e, em geral, apresentamse<br />

clinicamente bem. Considerando os avanços<br />

no tratamento e a experiência acumulada ao<br />

longo dos anos no manejo clínico de crianças<br />

infectadas pelo HIV, nós, profissionais de saúde,<br />

tentamos transmitir esta concepção atual da<br />

doença à família que convive com HIV/Aids.<br />

Desta forma, procuramos manter acesa, no<br />

paciente e em seus familiares, a chama da esperança<br />

de que, quem sabe, num futuro próximo,<br />

a cura para esta enfermidade esteja ao<br />

alcance de todos. As pesquisas com este objetivo<br />

ocorrem em ritmo acelerado.<br />

Se, por um lado muito se progrediu em relação<br />

à prevenção e tratamento da infecção pelo HIV,<br />

pouco progresso se obteve em relação ao preconceito<br />

e à discriminação aos quais estão sujeitos<br />

os indivíduos infectados. A luta para modificar<br />

o conceito da infecção e da doença na sociedade<br />

é árdua e contínua. A divulgação de informações<br />

acerca de formas de contágio deve ser<br />

constante, pois a sociedade freqüentemente ainda<br />

comete o erro de confundir “evitar o vírus<br />

com evitar o portador do vírus”, como se pessoa<br />

e vírus fossem a mesma coisa, fundidos em um<br />

só estado de existência e identidade. Não podemos<br />

permitir que o preconceito e a discriminação<br />

falem mais alto que o amor, a amizade e o<br />

respeito entre os seres humanos.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. Bonança P. Família e HIV-AIDS, derrubando a discriminação.<br />

Disponível em www.ocaixote.com.br. Acesso<br />

em 25/mar/2007.<br />

02. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância<br />

em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Guia de<br />

tratamento clínico da infecção pelo HIV em crianças.<br />

Série Manuais nº 18, 3ª ed. Brasília, 2006.<br />

03. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância<br />

em Saúde. Programa Nacional de DST/AIDS. Manual<br />

de rotinas para assistência de adolescentes vivendo<br />

com HIV/Aids. Série Manuais nº 69. Brasília, 2006.<br />

04. Carvalho AP, Succi RCM. Aids. In: Lopez FA, Campos Jr<br />

D, eds. Tratado de Pediatria - Sociedade Brasileira de<br />

Pediatria. Barueri, SP: Manole 2007. p.1.101-1.114.<br />

05. Mattos J, Mendonça M, Rubini N. A revelação do diagnóstico<br />

de HIV/Aids para crianças e adolescentes. Prática<br />

Hospitalar: Ano V, nº 30, Nov-Dez/2003.<br />

174<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Interrupção da gravidez de fetos<br />

anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

O Anencéfalo<br />

como Doente em<br />

Estado Terminal<br />

JUSSARA DE AZAMBUJA LOCH<br />

A anencefalia é uma malformação congênita caracterizada<br />

pela ausência total ou parcial do<br />

encéfalo e da calota craniana por falha no fechamento<br />

do tubo neural, que acontece entre a<br />

terceira e quarta semanas da vida embrionária.<br />

É a forma mais grave dos chamados defeitos de<br />

fechamento do tubo neural, que incluem também<br />

as meningomieloceles e as encefaloceles.<br />

A incidência da malformação situa-se ao redor<br />

de um caso para cada 1.000 a 1.600 nascidos<br />

vivos 1 . Sua origem é multifatorial, com aspectos<br />

genéticos, nutricionais e ambientais contribuindo<br />

com intensidade variável para sua apresentação.<br />

Sabe-se que a idade materna (gestantes<br />

muito jovens ou com idade avançada), e o<br />

número de gestações anteriores se relacionam<br />

com aumento da incidência da anencefalia,<br />

assim como o tabagismo, o alcoolismo e condições<br />

clínicas como o diabetes. A exposição da<br />

mãe, nos primeiros dias da gestação, a irradiações<br />

ou a produtos químicos como solventes,<br />

por exemplo, podem aumentar os riscos para a<br />

malformação. Sugere-se, no entanto, que a<br />

maior causa para o defeito seja de caráter<br />

nutricional materno: a deficiência de ácido<br />

fólico. Desta forma, pode ser prevenida pela<br />

ingestão diária de 5 mg de ácido fólico três<br />

meses antes e depois da concepção.<br />

Esta malformação é de fácil diagnóstico através<br />

da ultra-sonografia a partir da 12ª semana de<br />

gestação, no entanto, pela gravidade do prognóstico<br />

fetal, a confirmação diagnóstica deve ser<br />

feita com um segundo exame de imagem e a<br />

dosagem de alfafetoproteína, que se encontra<br />

elevada no líquido amniótico.<br />

Na anencefalia, pela ausência parcial ou total<br />

do córtex cerebral, há uma incompatibilidade<br />

com a vida extra-uterina. Como existem estruturas<br />

da ponte, funções neurovegetativas como<br />

o funcionamento do coração e a respiração<br />

estão presentes ao nascimento, mas estas funções<br />

não conseguem manter-se por muito tempo<br />

ocasionando a morte em horas, dias ou<br />

semanas. Dois terços são natimortos e mais de<br />

95% dos casos vão a óbito antes da primeira<br />

semana de vida 2 .<br />

As questões de ordem psicológica, social e moral<br />

que ocorrem nos casos de mal-formação fetal<br />

são bastante conhecidas. A partir da confirmação<br />

do diagnóstico de que o feto apresenta<br />

problemas, acontecem diversas manifestações<br />

psíquicas que variam de intensidade de acordo<br />

com a estrutura de personalidade de cada casal.<br />

O “sonho” passa a ser um “pesadelo”, pois<br />

a gestante confronta o filho imaginário-perfeito<br />

com o feto real-imperfeito que virá. Sentimentos<br />

de menos-valia irrompem por parte da mãe,<br />

do pai ou de ambos. O fantasma do filho desejado<br />

cola-se à realidade, incutindo o luto.<br />

As reações se tornam ainda mais complexas<br />

quando a gestação não foi planejada. O desejo<br />

consciente e/ou inconsciente de “livrar-se” da<br />

criança também está presente, mobilizando a<br />

culpa 2 . Quando o diagnóstico é de pequenas<br />

malformações, existindo maneiras de reverter o<br />

quadro com tratamentos pertinentes, as questões<br />

emocionais se amenizam. Apesar das desilusões,<br />

a esperança, o amor incondicional e a<br />

aceitação podem tornar a realidade mais suportável.<br />

No entanto, nos casos graves, como<br />

aqueles de incompatibilidade com a vida, o<br />

momento da notícia desperta confusão mental<br />

e angústia, que necessitarão de muito apoio e<br />

reflexão para que o casal decida que atitude<br />

tomar em relação àquela gestação.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 175

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

Desta forma o médico – seja ele obstetra ou<br />

pediatra – vê-se defrontado com uma situação<br />

muito dolorosa para a família: a antecipação<br />

do luto em um momento que deveria ser de<br />

grande alegria e realização.<br />

Tanto a posição do médico, quanto da família,<br />

vai fundamentar-se em seus valores pessoais e<br />

poderíamos dizer que a questão filosófica central,<br />

no caso da anencefalia, é se este feto/recém-nascido<br />

é uma pessoa. O conceito de pessoa<br />

é definido de forma diferente por médicos,<br />

filósofos, eticistas e teólogos podendo levar em<br />

conta argumentos biológicos, psicológicos ou<br />

morais 3 . No entanto há um certo consenso de<br />

que o recém-nascido com anencefalia merece<br />

ser respeitado em sua dignidade, sendo portanto<br />

tratado de forma adequada tanto do ponto<br />

de vista médico como do ponto de vista moral.<br />

Uma das propostas terapêuticas é a interrupção<br />

prematura da gestação. O argumento utilizado<br />

para defender esta posição é que o benefício<br />

desse procedimento seria o de diminuir o sofrimento<br />

materno em relação ao trauma psicológico<br />

de carregar no ventre, até o final da gestação,<br />

um bebê grosseiramente mal-formado e<br />

sem chances de sobrevivência, levando em consideração<br />

que o vínculo mãe-bebê, que se acentua<br />

durante o período gestacional, aumentaria<br />

o sofrimento de ser mãe de um bebê inviável.<br />

Parece que uma intervenção agressiva sobre a<br />

vida do feto, sem trabalhar as questões envolvidas<br />

e sem tempo para amadurecer a decisão<br />

tem trazido problemas de ajustamento posteriores<br />

para as famílias. Em alguns casos, no entanto,<br />

torna-se necessário proceder desta forma<br />

para garantir a saúde psicológica da mãe 2 . Esta<br />

interrupção da gestação não é prevista pelo<br />

ordenamento jurídico brasileiro e necessita ser<br />

autorizada por um juiz. Desde uma perspectiva<br />

bioética, estes casos devem ser muito bem<br />

avaliados, para chegar-se à conclusão de que<br />

é o melhor caminho a seguir. O pedido deve<br />

partir da gestante ou do casal e a equipe de<br />

saúde deve propor acompanhamento psicológico/psiquiátrico<br />

bem como uma abordagem<br />

multidisciplinar da mãe/casal com o intuito de<br />

trabalhar estas questões antes da tomada de<br />

decisão.<br />

176<br />

Quando a conclusão é a favor da interrupção<br />

da gestação, esta decisão visa respeitar a autonomia<br />

da gestante. Conforme Muñoz e Fortes 4 ,<br />

respeitar a autonomia é reconhecer que ao indivíduo<br />

cabe possuir certos pontos de vista e<br />

que é ele quem deve deliberar e tomar decisões<br />

segundo seu próprio plano de vida e ação,<br />

embasado em crenças, aspirações e valores próprios,<br />

mesmo quando divirjam daqueles dominantes<br />

na sociedade ou daqueles aceitos pelos<br />

profissionais da saúde. O respeito à autonomia<br />

requer que se tolerem as crenças e as escolhas<br />

das pessoas desde que não constituam ameaça<br />

a outras pessoas ou à coletividade.<br />

Há casais que, após um aprofundamento do<br />

problema, decidem por levar a gestação até o<br />

termo, sentindo-se mais satisfeitos consigo mesmo<br />

e com maiores chances de enfrentar o luto<br />

posterior por terem um sentimento de “dever<br />

cumprido” enquanto pais 2 .<br />

Nos casos em que a gestação é levada a termo,<br />

o recém-nascido com anencefalia é um paciente<br />

para o qual a ciência da medicina não tem<br />

solução e pode ser incluído na categoria de<br />

paciente terminal. Por definição, pacientes<br />

terminais são aqueles cujas condições são<br />

irreversíveis, independentemente de serem tratados<br />

ou não e que apresentam alta probabilidade<br />

de morrer num período relativamente<br />

curto de tempo 5 .<br />

Que condutas devem então ser tomadas frente<br />

a esta situação? Há consenso de que estes pacientes<br />

devem receber medidas de conforto<br />

como todo paciente terminal, porém não estão<br />

indicadas medidas extraordinárias de manutenção<br />

da vida, como manobras de ressuscitação<br />

em sala de parto ou como suporte ventilatório<br />

ou cardiovascular, no berçário. É necessário discutir<br />

estas alternativas com a família, para que<br />

tenham conhecimento dos procedimentos que<br />

são técnica e eticamente adequados no caso e<br />

não se evolua para uma obstinação terapêutica<br />

que só prolonga o desfecho inevitável, constituindo-se<br />

em ação que contrapõe-se ao princípio<br />

de não-maleficência.<br />

Em relação aos pais, o reconhecimento do bebê<br />

mal-formado é um momento muito difícil para<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

eles, porém várias experiências têm demonstrado<br />

que naqueles casos conduzidos desde o<br />

diagnóstico, com abordagem multidisciplinar,<br />

incluindo acompanhamento psicológico do<br />

casal, há benefícios salutares no reconhecimento<br />

da realidade de seu bebê, inclusive dandolhe<br />

nome e tendo a possibilidade de carregá-lo<br />

ao colo antes do desfecho fatal 2,6,7 . O sofrimento<br />

quando enfrentado, mais do que suprimido,<br />

pode ser uma parte essencial da aceitação da<br />

morte do bebê, auxiliando no processo de resolução<br />

desta perda.<br />

Estes casais necessitam serem acompanhados<br />

também após o desfecho para garantir-se que a<br />

família está se readaptando e seguindo o curso<br />

esperado para a resolução do luto.<br />

Concluindo, é necessário que família e bebê<br />

sejam tratados com todo o respeito que merecem<br />

e é dever dos profissionais envolvidos<br />

terem para com eles, atitudes de acolhimento<br />

e escuta, bem como estar disponíveis para<br />

discutir as dúvidas e auxiliá-los na tomada de<br />

decisão.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. Estudo Colaborativo Latino Americano de Malformações<br />

Congênitas (ECLAMC). Disponível em http://<br />

eclamc.ioc.fiocruz.br/. Acesso em: 18 out 2006.<br />

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Oliveira MG (coordenadores). Bioética: uma visão panorâmica.<br />

Porto Alegre: EDIPUCRS 2005; p.93-112.<br />

03. Carter B. The anencephalic newborn: person, patient<br />

or potential organ donor? Medical College of Georgia.<br />

Department of Pediatrics. Disponível em: http://<br />

www.mcg.edu/pediatrics/CCNotebook/chapter4/<br />

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04. Muñoz DR, Fortes PAC. O princípio da autonomia e o<br />

consentimento livre e esclarecido. In: Costa SIF, Oselka<br />

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Federal de Medicina 1998; p.57-58.<br />

05. American College of Physicians Ethics Manual. Part 2:<br />

The physician and society; research; life-sustaining<br />

treatment; other issues. Ann Intern Med 1989;<br />

111(4):327-35.<br />

06. Fost N. Counseling families who have a child with a<br />

severe congenital anomaly. Pediatrics 1981; 67:321.<br />

07. Diamond EF. Management of a pregnancy with an<br />

anencephalic baby. Disponível em http://www.asfhelp.com/<br />

asf/management_of_a_pregnancy. Acesso em 23 jun 2007.<br />

Doação de Órgãos<br />

de Recém-Nascido<br />

Anencefálico<br />

SILVIA REIS DOS SANTOS<br />

O transplante de órgãos em crianças tem sido<br />

uma terapêutica de sucesso ao longo das últimas<br />

décadas. Este sucesso é limitado pelo número<br />

insuficiente de doadores e apresenta desafios<br />

ainda maiores nos casos das crianças<br />

pequenas, em função das restrições físicas<br />

de tamanho e da não adequação dos órgãos.<br />

O primeiro transplante de órgãos de recém-nascido<br />

com anencefalia foi relatado em 1967 nos<br />

Estados Unidos e outros se seguiram, principalmente<br />

na década de 1980. A partir daí, os governos,<br />

a comunidade científica, as entidades<br />

profissionais e a própria sociedade civil iniciam<br />

discussão acerca da condição de doador do recém-nascido<br />

como anencefalia. As principais<br />

questões desta polêmica são:<br />

Uma vez que a imensa maioria dos<br />

recém-nascidos com anencefalia tem uma<br />

evolução inexorável para o óbito em curto<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 177

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

espaço de tempo, podem ser considerados<br />

potenciais doadores de órgãos logo após o<br />

nascimento (ou confirmação diagnóstica),<br />

beneficiando crianças com sérias doenças<br />

cardíacas, hepáticas e renais?<br />

Os critérios médicos e éticos para doação<br />

de órgãos e transplante devem ser aplicados<br />

igualmente aos recém-nascidos com<br />

anencefalia?<br />

Esta seria uma solução parcial para a<br />

contínua necessidade de transplantes, principalmente<br />

em crianças pequenas?<br />

Introdução<br />

A anencefalia é uma malformação congênita que<br />

ocorre devido a uma falha no fechamento da<br />

porção anterior do tubo neural na fase inicial<br />

do desenvolvimento embrionário, por volta da<br />

quarta semana de gestação. Caracteriza-se pela<br />

ausência de parte do encéfalo, ossos do crânio<br />

e couro cabeludo. Observa-se na porção superior<br />

da calota craniana um tecido fibroso hemorrágico,<br />

coberto por uma fina membrana contínua<br />

com a pele, estando praticamente ausentes<br />

os hemisférios cerebrais, o trato piramidal, o<br />

cerebelo e as meninges. Outras malformações<br />

podem estar presentes 1 .<br />

Diversos mecanismos são descritos na gênese<br />

da anencefalia e dos outros defeitos de fechamento<br />

do tubo neural, mas sua etiologia é<br />

ainda desconhecida. A maioria dos casos é atribuída<br />

à interação entre vários genes e fatores<br />

ambientais, o que é denominado de herança<br />

multifatorial. O ácido fólico é o fator de risco<br />

mais importante identificado, mas o exato<br />

mecanismo envolvido na embriogênese do tubo<br />

neural é ainda desconhecido 2 .<br />

A prevalência da anencefalia varia consideravelmente<br />

nas diversas regiões geográficas. Estudo<br />

da Organização Mundial da Saúde (OMS)<br />

realizado na década de 1990 revela os maiores<br />

índices no México (15,32/10.000 nascidos vivos),<br />

no Chile (9,05), no Paraguai (8,69) e no Brasil<br />

(8,62) 3 . Mais recentemente os resultados do<br />

Estudo Latino-Americano Colaborativo de<br />

Malformações Congênitas (ECLAMC) em 11 maternidades<br />

brasileiras mostram prevalências<br />

ainda mais altas do que as relatadas pela OMS 4 .<br />

Com o objetivo de reduzir a incidência da<br />

anencefalia e dos outros defeitos de fechamento<br />

do tubo neural, diversos países vêm preconizando,<br />

com sucesso, a adição de ácido fólico<br />

em alimentos consumidos em grande escala pela<br />

população. Em 2005 a Agência Nacional de<br />

Vigilância Sanitária (ANVISA) aprova o regulamento<br />

técnico para a fortificação das farinhas<br />

de trigo e das farinhas de milho com ferro e<br />

ácido fólico 5 .<br />

As manifestações clínicas apresentadas pelo<br />

recém-nascido com anencefalia dependem<br />

do grau de desenvolvimento do encéfalo remanescente:<br />

ele chora e movimenta extremidades;<br />

suga e deglute; reage aos estímulos gustativos<br />

com expressões faciais; responde a estímulos<br />

auditivos, vestibulares e dolorosos e apresenta<br />

quase todos os reflexos primitivos do recém<br />

nascido. A sobrevida, da mesma forma, depende<br />

das condições do tronco encefálico, além da<br />

qualidade dos cuidados paliativos: cerca de 50%<br />

nascem vivos; após o nascimento apenas 8%<br />

sobrevivem mais de uma semana e 1% vive entre<br />

1 a 3 meses. Há relato de três casos com maior<br />

sobrevida: 7 meses, 10 meses e 14 meses e um<br />

bebê (Baby K), submetido a terapêuticas intensivas,<br />

manteve condições vitais por 2,5 anos 6 .<br />

O recém-nascido com<br />

anencefalia doador de<br />

órgãos para transplante?<br />

Critérios de morte encefálica<br />

em crianças:<br />

O critério utilizado para se determinar a morte<br />

de um ser humano foi, por muitos séculos, a<br />

parada cárdio-respiratória. No final dos anos<br />

1950, com o avanço tecnológico, as melhorias<br />

no suporte clínico em UTI possibilitaram a<br />

manutenção das principais funções vitais por<br />

tempo indeterminado, mesmo diante da morte<br />

do encéfalo. Nos anos 1960, o advento dos<br />

primeiros transplantes de órgãos humanos<br />

provoca a necessidade de uma mudança nos<br />

parâmetros para a morte, na medida em que o<br />

178<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

critério de parada cárdio-respiratória não permitia<br />

a utilização de órgãos comprometidos com<br />

a falência circulatória. Em 1968, em “Comunicação<br />

Especial” ao Journal of the American<br />

Medical Association, um Comitê da Harvard<br />

Medical School propõe o coma irreversível como<br />

critério de morte encefálica 7 . Em 1981, ainda<br />

nos Estados Unidos, os critérios para morte<br />

encefálica são ampliados para abranger crianças<br />

com 5 ou mais anos de idade e em 1987 são<br />

incluídos os neonatos de termo com 7 ou mais<br />

dias de vida 8,9 .<br />

No Brasil, em 1988, o Congresso Nacional emite<br />

parecer determinando que o Conselho Federal<br />

de Medicina (CFM) é o órgão capacitado e responsável<br />

para decisões relacionadas à área<br />

médica e em 1990 o CFM reconhece que a morte<br />

encefálica tem equivalência à morte clínica.<br />

A Lei 9.434 é promulgada em 1997 e dispõe<br />

sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do<br />

corpo humano para fins de transplante e tratamento.<br />

Determina também que compete ao CFM<br />

a formulação do critério de morte a ser aplicado.<br />

Neste mesmo ano, o CFM apresenta a Resolução<br />

1.480, adotando critérios diagnósticos<br />

de morte encefálica no Brasil, para adultos e<br />

crianças a partir dos 7 dias de vida. Não existem<br />

ainda hoje critérios estabelecidos em relação<br />

aos prematuros e aos recém-nascidos de<br />

termo nos primeiros 7 dias de vida, em função<br />

das dificuldades de avaliação, tanto clínica como<br />

dos exames subsidiários, nesta faixa etária.<br />

A situação especial dos recém-nascidos<br />

com anencefalia:<br />

A criança com anencefalia tem o tronco encefálico<br />

parcialmente funcionante e apresenta,<br />

pelo menos inicialmente, respiração espontânea<br />

e outros reflexos integrados no tronco<br />

encefálico 1 . Sendo assim, não preenche os critérios<br />

vigentes de morte encefálica.<br />

A maioria destas crianças apresenta episódios<br />

repetidos de apnéia e bradicardia por disfunção<br />

endócrina, hipotensão arterial, hipopnéia ou<br />

infecção antes de atingir os 7 dias de vida,<br />

quando desaparecem as funções do tronco<br />

encefálico. Desta forma, as funções cardiovasculares<br />

e respiratórias deterioram gradualmente<br />

antes do evento terminal, com conseqüente<br />

hipóxia e lesão isquêmica tecidual (o que compromete<br />

a viabilidade dos órgãos ou tecidos a<br />

serem doados). Mesmo o uso de procedimentos<br />

de manutenção da vida não aumenta a<br />

chance de que a doação seja bem sucedida,<br />

uma vez que a falência de múltiplos órgãos se<br />

instala à medida que a função do tronco cerebral<br />

deteriora 10 .<br />

A Resolução do CFM 1.480 de 1997 sobre morte<br />

encefálica não aborda o anencéfalo de modo<br />

específico. No entanto, em resposta a consulta,<br />

no Parecer nº. 8.905 de 1998, o Conselho Regional<br />

de Medicina de São Paulo apóia a doação<br />

de órgãos de recém-nascido com anencefalia.<br />

Da mesma forma, em resposta a consulta no<br />

Parecer nº. 115 de 2002, o Conselho Regional<br />

de Medicina do Rio de Janeiro entende que<br />

permitir a doação dos órgãos do anencéfalo,<br />

satisfazendo a vontade dos pais, vem ao encontro<br />

do espírito da Lei dos Transplantes.<br />

Em 2004, através da Resolução nº. 1.752, o CFM<br />

considera os anencéfalos natimortos cerebrais e<br />

entende que os critérios de morte encefálica são<br />

inaplicáveis e desnecessários; autoriza a doação<br />

de órgãos e tecidos de anencéfalo logo após o<br />

nascimento, mediante autorização formal prévia<br />

dos pais (obtido em período mínimo de 15 dias<br />

antes da data provável do nascimento).<br />

Este posicionamento do CFM suscita polêmica<br />

ética e jurídica. Alguns pesquisadores apóiam<br />

esta posição e defendem que o conceito de<br />

morte cerebral pode ser adotado para a<br />

anencefalia, uma vez que a morte neurológica<br />

é a impossibilidade de consciência 11,12 . Outros<br />

estudiosos entendem que todos os que fazem<br />

parte do gênero humano são pessoas e que<br />

respeito ao neonato anencéfalo perpassa pelo<br />

respeito à sua vida, independentemente da sua<br />

suposta qualidade 13,14 .<br />

Em 2007, o Ministro da Saúde do Brasil vai de<br />

encontro à posição assumida pelo CFM e encerra<br />

a polêmica através dos termos da Portaria nº<br />

487, que dispõe sobre a remoção de órgãos<br />

e/ou tecidos de neonato anencéfalo para fins<br />

de transplante ou tratamento:<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 179

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

Considerando que o respeito à dignidade<br />

da pessoa humana, prevista no inciso III do<br />

art. 3º da Constituição Federal, implica que<br />

toda pessoa humana, indistintamente, deve<br />

ser tratada como um fim em si mesma;<br />

Considerando que a personalidade civil da<br />

pessoa começa do nascimento com vida, nos<br />

termos do disposto no art. 2º do Código Civil;<br />

Considerando que a Portaria nº. 3.407/GM,<br />

de 5 agosto de 1998, que aprova o Regulamento<br />

Técnico referente às atividades<br />

de transplante e à Coordenação Nacional<br />

de Transplantes;<br />

Considerando a Lei nº. 9.434, de 4 de fevereiro<br />

de 1997, que dispõe sobre a remoção<br />

de órgãos, tecidos e partes do corpo humano<br />

para fins de transplante e tratamento; e<br />

Considerando o consenso adotado no Seminário<br />

para Discussão sobre Anencefalia e<br />

Doação de Órgãos, realizado pela Secretaria<br />

de Atenção à Saúde, do Ministério da<br />

Saúde - SAS/MS, em 24 de maio de 2006,<br />

composto pelo Coordenador-Geral do<br />

Sistema Nacional de Transplantes, representantes<br />

da Academia Brasileira<br />

de Neurologia, da Sociedade Brasileira<br />

de Pediatria, do Conselho Federal de<br />

Medicina, da Ordem dos Advogados do<br />

Brasil, da Procuradoria Regional da República,<br />

da Associação Brasileira de Transplante<br />

de Órgãos, da Consultoria Jurídica do Ministério<br />

da Saúde, resolve:<br />

Art. 1º. A retirada de órgãos e/ou tecidos de<br />

neonato anencéfalo para fins de transplante ou<br />

tratamento deverá ser precedida de diagnóstico<br />

de parada cardíaca irreversível.<br />

Art. 2º. O descumprimento desta Portaria constitui<br />

infração nos termos dos arts. 14, 16 e 17<br />

da Lei nº. 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.<br />

Parágrafo único. Os infratores estão sujeitos às<br />

penalidades dos artigos citados no caput, bem<br />

como às demais sanções cabíveis. 3<br />

Conclusão<br />

O texto da Portaria MS/GM nº. 487 de 2 de março<br />

de 2007 estabelece, então, que no Brasil o recém-nascido<br />

com anencefalia deve ser tratado<br />

como uma pessoa humana que nasce com vida<br />

e que somente depois de parada cardíaca<br />

irreversível poderá considerado doador de órgãos<br />

ou tecidos para transplante. Neste contexto, fica<br />

evidente que o eixo básico na ética da doação<br />

de órgãos é a não maleficência, além do respeito<br />

à autonomia e à autodeterminação dos<br />

pacientes ou de seus representantes legais.<br />

A abordagem deste tema mostra que as questões<br />

da bioética abrangem nuances legais,<br />

morais, éticas, religiosas e sociais em relação à<br />

vida e à saúde de cada um dos componentes da<br />

sociedade. Não se trata somente de moldar o<br />

que é lícito ou não à luz da evolução da ciência<br />

e da tecnologia, mas também de discutir<br />

novas perspectivas e novas experiências de vida,<br />

e reavaliar os valores tradicionalmente atribuídos<br />

à vida, à morte, à saúde e à liberdade. Para<br />

tanto, a Bioética é campo de ação e de interação<br />

de profissionais e estudiosos oriundos das mais<br />

diversificadas áreas do conhecimento humano.<br />

Uma vez que a base do debate bioético é a<br />

relação médico-paciente, estes novos desafios<br />

da prática médica requerem cada vez mais uma<br />

sólida formação técnica e humanística.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. Shewmon DA. Anencephaly: selected medical aspects.<br />

Hastings Cent Rep 1988; 18(5):11-9.<br />

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de 13 de dezembro de 2002. Aprova o regulamento<br />

técnico para a fortificação das farinhas de trigo e das<br />

farinhas de milho com ferro e ácido fólico. Disponível<br />

em: http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/2002/<br />

344_02rdc.htm. [Acesso em 06 de junho 2007].<br />

180<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

06. Canadian Pædiatric Society. Use of anencephalic<br />

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irreversible coma. JAMA 1968; 205(6):337-40.<br />

08. President’s Commission for the Study of Ethical<br />

Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral<br />

Research. Guidelines for the determination of death.<br />

JAMA 1981; 246(19):2184-6.<br />

09. Task Force for the Determination of Brain Death in<br />

Children. Guidelines for the determination of brain<br />

death in children. Arch Neurol 1987; 44(6):587-8.<br />

10. Peabody JL, Emery JR, Aswal S. Experience with<br />

anencephalic infants as prospective organ donors.<br />

N Engl J Med 1989; 321(6):344-50.<br />

11. Tavares MMB. A antecipação do parto em caso de<br />

anencefalia e o transplante de órgãos e tecidos dos<br />

anencéfalos. Disponível em: www.mp.rn.gov.br/caops/<br />

caopjp/teses/antecipacao_parto_anencefalia.pdf. [Acesso<br />

em 06 de junho 2007].<br />

12. Penna MLF. Anencefalia e morte cerebral (neurológica).<br />

Physis: Rev Saúde Coletiva 2005; 15(1):95-106.<br />

13. Oliveira AAS. Anencefalia e transplante de órgãos.<br />

Rev Bras Bioética 2005; 1:61-74.<br />

14. Costa SIF. Anencefalia e transplante. Rev Assoc Med<br />

Bras 2004; 50(1):10-10.<br />

O Direito de<br />

Interrupção da<br />

Gravidez à Luz<br />

do Conceito de<br />

Vida Humana<br />

NELSON GRISARD<br />

Introdução<br />

O tema – o direito de interrupção da gravidez<br />

à luz do conceito de vida humana - encerra<br />

dois aspectos de relevância em ética, como parte<br />

da filosofia (o conceito de vida humana) e na<br />

prática clínica (interrupção da gravidez). É pois<br />

um tema de bioética clínica.<br />

Ao pediatra, como médico da família e após a<br />

preconização da consulta pediátrica pré-natal,<br />

cabe muitas vezes participar do dilema da interrupção<br />

de gravidez de feto anencefálico,<br />

sendo instado a opinar a respeito, orientando<br />

ou até mesmo “decidindo” pela família, que se<br />

expressa dizendo: “Doutor, o senhor é o nosso<br />

médico, conhece a nossa família...o senhor<br />

resolve o que devemos fazer...”.<br />

Então, ante tamanha responsabilidade, impõe-se<br />

ao pediatra atualizar-se em bioética e discutir<br />

sobre dilema, decisão, autonomia, beneficência,<br />

responsabilidade civil, penal e ética.<br />

Imagine-se, somente por exemplo, a trajetória<br />

de um adolescente nascido num pequeno município<br />

de interior de determinada região sócio-econômica,<br />

com rígida orientação moral,<br />

familiar e religiosa, estudando medicina na<br />

capital de seu estado e muitas vezes morando<br />

sem familiares, fazendo sua especialização<br />

pediátrica num grande e moderno centro<br />

médico do país, longe de sua região e seus<br />

costumes e que venha a exercer a pediatria<br />

numa comunidade de uma outra região sócioeconomicamente<br />

melhor equipada e diferente<br />

da sua de origem, composta por etnia(s), costumes<br />

e confissão(ões) religiosa(s) diferentes<br />

daqueles de sua origem. Certamente, muitos<br />

conceitos terão que ser aprendidos e outros<br />

revistos. Neste sentido, citarei alguns tópicos<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 181

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

de natureza técnica, como os hábitos e condições<br />

de vida das pessoas do lugar onde exerce<br />

a pediatria, seus hábitos alimentares, a<br />

nosologia prevalente e sua ecologia, o modo<br />

do relacionamento médico-paciente, etc. Já<br />

no campo ético se destacam os conflitos entre<br />

modernidade e tradição, os costumes, as crenças<br />

e crendices, a religiosidade dos vários credos.<br />

Neste ponto, as questões relacionadas aos<br />

temas “quando a vida começa” e “o direito a<br />

interromper a gravidez” sobressaem. E lá está<br />

o pediatra – amigo e conselheiro da família -<br />

a ter que aconselhar, opinar e, quando não,<br />

até decidir!<br />

Interrupção da gravidez<br />

Aborto natural, criminoso, terapêutico e social<br />

(afetivo, piedoso) são expressões que merecem<br />

ser revisadas aqui:<br />

I - O aborto é a interrupção prematura de uma<br />

gravidez por um processo mórbido ou natural,<br />

quando o feto é prematuramente expelido sem<br />

vida ou com vida de difícil ou impossível manutenção.<br />

É o aborto natural ou espontâneo.<br />

II - Aborto criminoso é a descontinuação dolosa<br />

(por deliberada violação criminosa da lei) de<br />

uma gravidez, com ou sem expulsão do feto, da<br />

qual resulta a morte do nascituro.<br />

III - Aborto social é revestido de um caráter<br />

afetivo ou piedoso e está presente nos casos de<br />

gravidez resultante de estupro, crime que consiste<br />

no constrangimento das relações sexuais<br />

por meio de violência e sem a vontade ou consentimento<br />

da vítima.<br />

IV - Aborto terapêutico ou preventivo é a interrupção<br />

médica da gravidez (expressão preferida<br />

por este autor) com o objetivo de tratar ou<br />

prevenir danos à saúde materna.<br />

Os avanços da semiologia armada em medicina<br />

fetal, especialmente a ultra-sonografia morfológica<br />

associada aos estudos genéticos, de<br />

biologia molecular e bioquímicos de liquido<br />

amniótico permitem, com grande segurança<br />

diagnóstica, indicar a interrupção médica<br />

da gravidez, que não deveria, a meu ver, ser<br />

chamada de aborto.<br />

A interrupção da gravidez no Brasil encontra<br />

amparo legal no Código Penal Brasileiro (Decreto-Lei<br />

N o . 2.848 de 07/12/1940) cujo artigo 128<br />

diz textualmente:<br />

“Não se pune o aborto praticado por médico:<br />

Aborto necessário<br />

“I - Se não há outra maneira de salvar a vida da<br />

gestante.<br />

Aborto no caso de gravidez resultante de estupro<br />

II - Se a gravidez resulta de estupro e o aborto<br />

é precedido de consentimento da gestante ou,<br />

quando incapaz, de seu representante legal”.<br />

Sobre o aborto, reza ainda o Código Penal:<br />

Aborto provocado pela gestante ou com seu<br />

consentimento<br />

Art. 124 - Provocar aborto em si mesma ou<br />

consentir que outrem lho provoque.<br />

Pena - detenção, de 1 (um) a 3 (três) anos.<br />

Aborto provocado por terceiro<br />

Art. 125 - Provocar aborto, sem o consentimento<br />

da gestante.<br />

Pena - reclusão, de 3 (três) a 10 (dez) anos.<br />

Art. 126 - Provocar aborto com o consentimento<br />

da gestante.<br />

Pena - reclusão, de 1 (um) a 4 (quatro) anos.<br />

Parágrafo único - Aplica-se a pena do artigo<br />

anterior, se a gestante não é maior de 14<br />

(quatorze) anos, ou é alienada ou débil mental,<br />

ou se o consentimento é obtido mediante fraude,<br />

grave ameaça ou violência.<br />

Forma qualificada<br />

Art. 127 - As penas cominadas nos dois artigos<br />

anteriores são aumentadas de um terço, se, em<br />

conseqüência do aborto ou dos meios empregados<br />

para provocá-lo, a gestante sofre lesão<br />

corporal de natureza grave; e são duplicadas,<br />

se, por qualquer dessas causas, lhe sobrevém a<br />

morte.<br />

Art. 128 - Não se pune o aborto praticado por<br />

médico.<br />

Aborto necessário<br />

I - se não há outro meio de salvar a vida da<br />

gestante.<br />

182<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

Aborto no caso de gravidez resultante de estupro<br />

II - se a gravidez resulta de estupro e o aborto<br />

é precedido de consentimento da gestante ou,<br />

quando incapaz, de seu representante legal.<br />

CAPÍTULO II: DAS LESÕES CORPORAIS<br />

Lesão corporal<br />

Art. 129 - Ofender a integridade corporal ou a<br />

saúde de outrem.<br />

Pena - detenção, de 3 (três) meses a 1 (um) ano.<br />

Lesão corporal de natureza grave<br />

§ 2º - Se resulta:<br />

V – aborto.<br />

Pena - reclusão, de 2 (dois) a 8 (oito) anos.<br />

O conceito de vida humana –<br />

o início da vida...<br />

A discussão do aborto e da interrupção médica<br />

da gravidez inicia por um ponto controverso do<br />

desenvolvimento humano: quando começa a<br />

vida? e quando começa a pessoa? ou quando a<br />

vida tem real interesse?<br />

Cada sociedade tem respostas distintas a esta<br />

questão:<br />

“Cada ovo fertilizado é um ser humano merecendo<br />

nossa proteção e a vida”, segundo os<br />

termos da Declaração dos Direitos do Homem<br />

das Nações Unidas.<br />

“O conjunto de células que compõem um embrião<br />

não está morto, mas não é uma personalidade<br />

humana” (União Batista).<br />

“Um embrião humano é uma proto-vida humana<br />

e é tecido humano excepcionalmente privilegiado.<br />

Quando o feto se torna viável poderíamos<br />

classificá-lo como um ser humano nascente, e<br />

ao nascimento, como uma pessoa nascente”.<br />

(Igreja da Sociedade das Crianças Inglesas).<br />

“...Ao nascimento, uma criança é indubitavelmente<br />

humana, mas é, ele ou ela, já verdadeiramente<br />

uma pessoa?” (Board dos Bispos da<br />

Igreja de Gales).<br />

“Na Suíça, nós consideramos o momento<br />

da implantação do ovo no útero como o<br />

começo de uma nova vida humana” (Ettore<br />

Rossi).<br />

“Zimma é o estado legal que qualifica uma<br />

pessoa com seus direitos e deveres. Ele é incompleto<br />

no caso do feto pois este tem somente<br />

direitos e não tem deveres. De acordo com o<br />

Islã o feto está em estado de “zimma incompleto”<br />

(In: Concepción, 1989).<br />

“O nascimento é o começo de uma pessoa e a<br />

morte é o fim de uma pessoa” (Xun Zi, famoso<br />

confucionista).<br />

“Tudo o que pode ser dito com segurança sobre<br />

o óvulo fertilizado é que se trata de tecido<br />

humano vivo. A vida não começa na fertilização,<br />

pois o óvulo e o espermatozóide são também<br />

vivos. A vida é um continuum e portanto o<br />

que nós precisamos não é um conceito de quando<br />

a vida se inicia, mas de quando a vida começa<br />

a ter significado moral”. (Prof. Dr. Marcos<br />

de Almeida).<br />

Observe-se que gametas mortos não geram vida!<br />

A Igreja Católica pontifica que o começo da vida<br />

se inicia na fertilização do óvulo pelo espermatozóide,<br />

constituindo uma célula de 46 cromossomos,<br />

23 maternos e 23 paternos, e havendo<br />

trocas de nutrientes entre mãe e feto.<br />

Um dos pontos mais controversos é o da caracterização<br />

do início da vida de uma pessoa.<br />

A rigor, a vida humana não começa a cada reprodução,<br />

ela continua, pois o fenômeno vital<br />

se mantém, não é nem extinto nem restabelecido,<br />

prossegue.<br />

A vida de um novo indivíduo é que tem início.<br />

O estabelecimento de critérios biológicos – início<br />

da vida de um ser humano, ou filosóficos –<br />

início da vida de uma pessoa, ou ainda, legais,<br />

é uma discussão difícil, mas por isso mesmo<br />

desafiadora (JR Goldim).<br />

De forma sucinta há quatro correntes quanto<br />

ao início da vida humana: a) as que defendem<br />

que o início da vida começa com a fertilização;<br />

b) as que defendem que o início da vida<br />

começa com a implantação do embrião no<br />

útero; c) as que defendem que o início da vida<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 183

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

começa com o início da atividade cerebral e<br />

d) as que defendem que o início da vida<br />

começa com o nascimento com vida do embrião<br />

(segundo Pontes Regis, AH de, advogado<br />

e biólogo).<br />

A interrupção da gravidez em fetos anencefálicos<br />

antevê uma dupla lesão afetiva: a anenecefalia<br />

em si e a expectativa de vir a ter que decidir<br />

pela interrupção da gravidez de uma mãe<br />

gestando um filho que não vai viver por falta<br />

de cérebro, e não por doença, mesmo se curável?<br />

É necessário, além da atenção médica, o apoio<br />

familiar, social e psicológico.<br />

O direito<br />

Se o feto tem direitos de pessoa humana, quais<br />

serão seus deveres e de que tipo? É um estado<br />

incompleto! Teria o feto o dever de não causar<br />

mal ao organismo que lhe acolhe e permite<br />

crescer e desenvolver-se adquirindo funções para<br />

sua autonomia biológica?<br />

A preocupação com os fetos anencefálicos chegou<br />

ao Supremo Tribunal Federal – STF que,<br />

em 1 de Julho de 2004, adotou a decisão com<br />

efeito vinculante que todas as gestantes cujo<br />

feto é anencefálico, ou seja, sem cérebro ou<br />

parte dele, têm o direito de interromper a gravidez<br />

(32) , tendo a Ordem dos Advogados do Brasil<br />

(OAB) e o Conselho de Defesa dos Direitos da<br />

Pessoa Humana (CDDPH) concordado com o<br />

entendimento do Ministro Relator Marco Aurélio.<br />

Entretanto, o parecer do Procurador-Geral<br />

da República, Dr. Cláudio Fonteles, foi pelo<br />

indeferimento do pleito.<br />

In verbis, trecho do voto do Ministro<br />

Relator Marco Aurélio:<br />

(...) “Diante de uma deformação<br />

irreversível do feto, há de se lançar mão<br />

dos avanços médicos tecnológicos, postos<br />

à disposição da humanidade não para<br />

simples inserção, no dia-a-dia, de sentimentos<br />

mórbidos, mas, justamente, para<br />

fazê-los cessar. No caso da anencefalia, a<br />

ciência médica atua com margem de<br />

certeza igual a 100%. Dados merecedores<br />

da maior confiança evidenciam que fetos<br />

anencefálicos morrem no período intrauterino<br />

em mais de 50% dos casos. Quando<br />

se chega ao final da gestação, a<br />

sobrevida é diminuta, não ultrapassando<br />

período que possa ser tido como razoável,<br />

sendo nenhuma a chance de afastarem-se,<br />

na sobrevida, os efeitos da deficiência.<br />

Então, manter-se a gestação<br />

resulta em impor à mulher, à respectiva<br />

família, danos à integridade moral e<br />

psicológica, além dos riscos físicos reconhecidos<br />

no âmbito da medicina. Como<br />

registrado na inicial, a gestante convive<br />

diuturnamente com a triste realidade e a<br />

lembrança ininterrupta do feto, dentro de<br />

si, que nunca poderá se tornar um ser<br />

vivo. Se assim é – e ninguém ousa<br />

contestar, trata-se de situação concreta<br />

que foge à glosa própria ao aborto – que<br />

conflita com a dignidade humana, a<br />

legalidade, a liberdade e a autonomia<br />

de vontade”(...).<br />

Se é verdade que a proteção à vida humana em<br />

toda a sua extensão é o bem máximo protegido<br />

pela Carta Magna brasileira (ressalta-se que o<br />

Brasil ratificou a Convenção de San José da Costa<br />

Rica, que a vida humana foi tutelada pelo<br />

ordenamento positivo de maneira plena, a partir<br />

da fecundação) não seria um paradoxo o<br />

ordenamento jurídico não permitir o aborto de<br />

um feto anencefálico (o qual tem uma expectativa<br />

de vida ínfima) e permitir o aborto no caso<br />

de estupro mesmo com o feto em perfeitas<br />

condições de desenvolvimento? (comentário de<br />

Pontes Regis, AH de, advogado e biólogo).<br />

Todas essas questões tem que ser levadas a uma<br />

discussão profunda pela sociedade para que não<br />

se abra perigosos precedentes, como bem a<br />

história da humanidade tem ensinado (Pontes<br />

Regis, AH de, advogado e biólogo).<br />

Para Sgreccia, o fundamento da bioética é a<br />

dignidade da pessoa humana que se alcança<br />

por ações de beneficência, no respeito à autonomia,<br />

na aplicação da justiça distributiva dos<br />

bens e serviços e na não-maleficência. (Sgreccia,<br />

E. in Bioética, CFM, 2004; vol. 12 nº 1 p. 82).<br />

184<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

Comentário final<br />

A bioética, a medicina e o direito procuram<br />

ainda um ponto de equilíbrio para esta questão<br />

– a interrupção da gravidez, havendo já algum<br />

consenso.<br />

A autorização judicial para interrupção da<br />

gravidez, propalada como decisão judicial, não<br />

me parece adequada. A meu ver a decisão pela<br />

interrupção da gravidez é da autonomia da<br />

mãe (se solteira e só) ou dos pais (casados<br />

ou não). O juiz descriminaliza a opção/decisão<br />

da mãe ou dos pais, excluindo-a de antijuridicidade.<br />

Igualmente, os mesmos efeitos<br />

jurídicos devem proteger o serviço assistencial<br />

médico e os profissionais que executam com<br />

segurança, zelo e ética a, por vezes, dolorosa a<br />

decisão familiar.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 185

Interrupção da gravidez de fetos anencefálicos: aspectos bioéticos<br />

186<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Neonatologia: como conduzir<br />

A Consulta<br />

Pediátrica Pré-Natal<br />

ANTONIO CARLOS DE ALMEIDA MELO<br />

O cuidado do pediatra com a saúde infantil deve<br />

começar antes do nascimento. A consulta<br />

pediátrica no pré-natal representa uma oportunidade<br />

de qualificação do atendimento à<br />

“família grávida”, estabelecendo uma aliança<br />

que tem como objetivo principal a redução da<br />

morbimortalidade, através da cooperação<br />

recíproca entre a família e o pediatra para<br />

um melhor cuidado da criança.<br />

Temas importantes<br />

• Iniciar uma relação positiva com a família,<br />

estabelecendo vínculo de confiança;<br />

• Estimular o diálogo, ouvir suas expectativas e<br />

preocupações em relação à criança (medo de<br />

doenças genéticas, experiências prévias, estrutura<br />

econômica da família, composição do<br />

núcleo familiar);<br />

•O papel de mãe e pai (fantasias e realidade,<br />

conceitos essenciais do cuidar, divisão e<br />

compartilhamento das tarefas, responsabilidades,<br />

“direitos e deveres” dos pais e dos<br />

filhos);<br />

• Colher dados sobre a gestação atual e anteriores:<br />

ganho ponderal, alterações de níveis<br />

pressóricos, doenças prévias e atuais, medicações,<br />

ultra-sonografia e demais exames complementares;<br />

• Estímulo e promoção do Aleitamento Materno<br />

(vantagens, técnicas, cuidados com as mamas,<br />

dificuldades e dúvidas sobre amamentação);<br />

•Efeito da chegada da criança na família (expectativa<br />

em relação ao estilo de vida futuro,<br />

reação dos irmãos, relacionamento do casal);<br />

• Antecipação de problemas e identificação de<br />

situações de risco (baixa escolaridade, pobreza,<br />

pouco apoio familiar, pais adolescentes,<br />

mãe solteira, risco de violência doméstica ou<br />

maus tratos, uso de drogas, história de anomalias<br />

genéticas). Se julgar necessário, encaminhar<br />

para atendimento especializado;<br />

• História familiar detalhada;<br />

• História social: idade dos pais, escolaridade,<br />

vida profissional, licença maternidade, retorno<br />

ao trabalho, apoio familiar;<br />

• Informar sobre os cuidados durante e logo<br />

após o nascimento (o contato físico como estímulo<br />

do apego);<br />

•Posição segura para dormir, horários de sono<br />

e vigília;<br />

• Sugestões para que a mãe não fique cansada<br />

demais com suas tarefas;<br />

• Esclarecimento das principais dúvidas dos pais<br />

em relação ao bebê que vai nascer;<br />

•Segurança doméstica e no transporte: prevenindo<br />

acidentes;<br />

•Vacinação;<br />

•Crescimento e desenvolvimento;<br />

•Rede de apoio ampliada;<br />

• Hábitos familiares de vida saudável (drogas<br />

lícitas ou não, alimentação, ambiente...).<br />

Vantagens<br />

• Impacto sobre a decisão de amamentar, com<br />

aumento da prevalência e da duração da amamentação;<br />

• Impacto sobre os cuidados de saúde da criança;<br />

• Melhor relação entre a família e o pediatra;<br />

• Ajuda a diminuir a ansiedade da família, principalmente<br />

nas gestações de risco.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 187

Neonatologia: como conduzir<br />

Atenção<br />

• Cuidado para não fornecer informações em<br />

excesso, tente ouvir mais, aproveitando as dúvidas<br />

e perguntas dos pais para inserir temas<br />

relevantes;<br />

•É difícil decidir qual o melhor momento para<br />

abordar assuntos que podem trazer dor e sofrimento,<br />

mesmo que inevitáveis. Ser o portador<br />

de más notícias é sempre muito difícil.<br />

Procure ser cuidadoso, avaliando a necessidade<br />

e a oportunidade antes de propor a discussão<br />

de temas potencialmente dolorosos. Lembre-se<br />

porém que os pais têm o direito de<br />

receber todas as informações sobre seu filho e<br />

participar das decisões a serem tomadas.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

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em formação. Artes Médicas, Porto Alegre, 1988.<br />

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04. Seidel HM et al. Primary care of the newborn 4 th Ed.,<br />

Mosby Inc., Philadelphia, 2006.<br />

Transporte Neonatal<br />

VALÉRIA MARIA BEZERRA SILVA<br />

Muitos países da Europa (Inglaterra, Alemanha,<br />

Holanda Suíça e Bélgica) conseguiram diminuir<br />

a mortalidade perinatal através da regionalização<br />

dos cuidados perinetais, identificando e<br />

transferindo mulheres com complicações iminentes,<br />

ou com risco de parto prematuro (transferência<br />

in utero). Um estudo realizado em 1999<br />

na Noruega demonstrou que a taxa de mortalidade<br />

de RNs de muito baixo peso transferidos<br />

no pós-parto foi significativamente mais alta<br />

(54%) do que a taxa de mortalidade daqueles<br />

transportados in utero (22%).<br />

Idealmente o transporte Neonatal é uma parte<br />

integrante do sistema regionalizado de assistência<br />

perinatal. A era moderna do transporte<br />

neonatal começou com o artigo de Sydney Segal<br />

em 1966: “Transferência de um recém-nascido<br />

pré-termo ou de alto risco para um hospital de<br />

referência”. Nele o autor descreve os princípios<br />

básicos do sistema de transferência neonatal,<br />

tais como, organização, comunicação, pessoal,<br />

equipamentos e meios de transporte aéreos e<br />

terrestres. A partir daí muitas mudanças aconteceram<br />

nos países desenvolvidos, surgindo a<br />

“Medicina de Transporte”, como parte do sistema<br />

de saúde. Em 1990 a Academia Americana<br />

de Pediatria criou a “Seção de Medicina do Transporte”<br />

(SOTM), que tem o objetivo de promover<br />

o desenvolvimento de tecnologias e pesquisas<br />

nesta área, direcionando o conhecimento. Este<br />

departamento tem publicado informações e<br />

sugerido padronizações tais como os “Guidelines<br />

for Air and Ground Transport of Neonatal and<br />

Pediatric Patients “(1993 e 1999). Um programa<br />

efetivo promove a identificação precoce de recém-nascidos<br />

de risco, consulta, comunicação e<br />

transferência. A transferência neonatal deve<br />

seguir uma cadeia de cuidados desde o momento<br />

do reconhecimento da gravidade da<br />

doença no hospital de origem, o processo de<br />

188<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Neonatologia: como conduzir<br />

estabilização e solicitação de ambulância, até a<br />

chegada final no hospital de referência.<br />

Desenvolvendo e aplicando um protocolo de<br />

transferência, o sistema permite uma adequada<br />

comunicação entre os profissionais de saúde<br />

que estão transferindo e recebendo a criança.<br />

Neste caso, quanto mais precisas e completas<br />

forem as informações de transferência, melhor<br />

para o desenvolvimento do caso. O protocolo<br />

deve também assegurar o adequado consentimento<br />

informado dos pais ou responsáveis, com<br />

todos os esclarecimentos acerca dos riscos e<br />

benefícios esperados.<br />

A escolha do meio de transporte vai depender<br />

das condições existentes em cada local, mas é<br />

consenso que o uso da ambulância deve ser<br />

restrito a percursos que possam ser cobertos<br />

em tempo inferior a 2 horas, em geral distantes<br />

no máximo 150 km. Não há necessidade de<br />

velocidades excessivas, se o paciente estiver<br />

estabilizado: a velocidade de 60 km/h oferece<br />

menos riscos, e deve ser suficiente. No Rio de<br />

Janeiro as ambulâncias especializadas em UTI<br />

Neonatal do Corpo de Bombeiros, ligado à<br />

Secretaria de Saúde do Estado e Defesa civil,<br />

vêm prestando um excelente serviço há 3 anos,<br />

com um número crescente de atendimentos.<br />

O sucesso do programa motivou a criação do<br />

“Manual de Transporte Neonatal”, para servir<br />

de referência para outras regiões que queiram<br />

implantar este serviço. Acima de 150 km o transporte<br />

aéreo está recomendado, dando preferência<br />

ao transporte através de aeronaves para<br />

longas distâncias pois é rápido, com baixa vibração,<br />

porém apresentam o inconveniente de<br />

necessitar da ajuda de ambulâncias ou de helicópteros<br />

para o transporte do paciente entre o<br />

hospital e o aeroporto. Já os helicópteros são<br />

bons para o transporte urbano, ou locais de<br />

pouca acessibilidade, porém possuem um nível<br />

elevado de ruído e vibração.<br />

Receber o recém-nascido estável e mantê-lo<br />

assim, durante o transporte é um desafio que<br />

só pode ser vencido com habilidades técnicas e<br />

treinamento contínuo das equipes. A equipe<br />

ideal é aquela formada por pelo menos 2 pessoas<br />

treinadas em suporte avançado de vida em<br />

Neonatologia. Nos EUA já existe uma forte recomendação<br />

para se treinar médicos e enfermeiras<br />

especificamente para este fim, tornando o<br />

processo de transporte menos arriscado (seria<br />

melhor mais seguro???).<br />

Todo o equipamento necessário para a adequada<br />

oxigenação, ventilação e monitorização<br />

do recém-nascido, incluindo a entubação e ventilação<br />

mecânica, além do material necessário<br />

para o acesso venoso central e periférico, medicamentos,<br />

soluções expansoras e vasopressoras,<br />

devem estar previamente organizados e<br />

separados para o evento da transferência. Para<br />

o aquecimento ideal, o Departamento de<br />

Neonatologia da SBP recomenda incubadoras<br />

com paredes duplas, baterias e fonte de luz;<br />

na falta destas o aquecimento poderá ser obtido<br />

através do uso de filme de PVC ou de<br />

bolsas de água quente, envoltas em lençóis,<br />

para evitar queimaduras.<br />

O pequeno paciente deverá ser estabilizado<br />

antes do transporte, e o protocolo de monitorização<br />

deve ter início logo ao ser recebido pela<br />

equipe de transporte.Este protocolo deve prever<br />

uma reavaliação de todos sinais vitais, incluindo<br />

o ABCD do Suporte Avançado de vida<br />

em Pediatria, proposto nas diretrizes do<br />

American Heart Association.(PALS). Os dados<br />

laboratoriais, de glicemia, gasometria, raio-x e<br />

outros, de preferência devem ser realizados e<br />

analisados antes do transporte. A equipe deverá<br />

estar habilitada a reconhecer e tratar imediatamente<br />

as condições ameaçadoras da vida,<br />

tais como a insuficiência respiratória, o choque,<br />

a falência cardio-pulmonar, e a Parada Cardio-<br />

Pulmonar. Apesar da monitorização com<br />

oxímetro, monitor cardíaco, e capnógrafo ser<br />

importante, não substituem a constante avaliação<br />

clínica. Condições especiais vão demandar<br />

outras precauções, tais como: defeito de fechamento<br />

abdominal, cardiopatias congênitas ducto<br />

dependentes, hérnia diafragmáticas, obstrução<br />

intestinal, defeitos do tubo neural, atresias e<br />

fístulas esofageanas, convulsões, pneumotórax.<br />

Vários escores de gravidade têm sido utilizados<br />

para avaliar os cuidados de suporte fornecidos<br />

aos recém-nascidos durante o trans-<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 189

Neonatologia: como conduzir<br />

porte, no momento da admissão em centros<br />

de referências nos países desenvolvidos. Estes<br />

escores têm apresentado um poder preditivo<br />

de morte e utilizam a temperatura pós-transferência,<br />

além da glicose sangüínea, pressão<br />

arterial sistólica, PH sangüíneo, e PAO2.<br />

Em um estudo realizado em Pernambuco<br />

por Silveira S. em 2001, os recém-nascidos<br />

transferidos de outros hospitais para o IMIP<br />

que apresentaram hipotermia moderada tiveram<br />

um risco 3 vezes maior de morte do<br />

que aqueles com hipotermia leve ou sem<br />

hipotermia.<br />

O sucesso do transporte de recém-nascidos<br />

exige esforços organizativos de todo o sistema<br />

de saúde, para dar prioridade àqueles que<br />

realmente o necessitam, assegurando-lhes os<br />

cuidados necessários. Não devemos nos esquecer<br />

ainda, que o melhor transporte é aquele<br />

realizado ainda dentro do útero materno.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. American Heart Association. Transporte Secundário: intrahospitalar<br />

e inter-hospitalar. In: SAVP Manual para Provedores.<br />

AHA. Rio de Janeiro, 2003, Cap. 9, p. 240-249.<br />

02. Buser-Gills M, Whitfield JM. Transport Neonatal. In:<br />

Closkey K, Orr R. Pediatric Transport Medicine. St.<br />

Louis: Mosby, 1995. Cap. 32, p. 404-445.<br />

03. Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro.<br />

Notícias do CEDEC. 2007. www.cbmerj.rj.gov.br.<br />

04. Silveira S. Hipotermia na admissão: Fator de risco para<br />

mortalidade em recém-nascidos transferidos para o<br />

Instituto Materno Infantil de Pernambuco. 100 p. Dissertação<br />

(Mestrado em Saúde Materno Infantil) - IMIP,<br />

Recife, 2001.<br />

05. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de<br />

Neonatologia. Infraestrutura para Atendimento Integral<br />

ao Recém-Nascido. 2004. In: www.sbp.com.br.<br />

06. Task Force on Interhospital Transport. American<br />

Academy of Pediatrics. Transport Medicine. In: Guidelines<br />

for air and ground transport on Neonatal and Pediatric<br />

patients, ed. 2. Elk Grove Village. AAP. 1999.<br />

Infecção Fúngica<br />

GIOVANA CARLA TRILHA<br />

Introdução<br />

O importante avanço na tecnologia médica<br />

aumentou muito a sobrevida de recém-nascidos<br />

de muito baixo peso, por meio de uma<br />

assistência agressiva e invasiva. Com isso, os fungos<br />

emergiram como importantes patógenos<br />

relacionados à sepse tardia em UTI neonatal.<br />

Além de freqüente, é potencialmente muito<br />

grave, com altas taxas de mortalidade e risco de<br />

seqüelas.<br />

Agentes etiológicos<br />

A Candida é o fungo mais importante no período<br />

neonatal.<br />

– Candida albicans é responsável pela maioria<br />

das infecções fúngicas em RN.<br />

– Cândida parapsilosis: cada vez mais freqüente.<br />

– Outras: Cândida tropicalis, krusei, lusitaniae,<br />

guillermondii.<br />

Transmissão<br />

– Vertical: durante a gestação ou nascimento.<br />

Geralmente propicia apenas colonização ou<br />

candidíase muco-cutânea. Infecção de origem<br />

materna é rara.<br />

– Hospitalar: contaminação através das mãos<br />

dos profissionais de saúde associada à coloni-<br />

190<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria

Neonatologia: como conduzir<br />

zação do RN. Lavagem inadequada das mãos,<br />

favorece a transmissão horizontal.<br />

Fatores de risco<br />

– Antibioticoterapia múltipla, especialmente<br />

Cefalosporinas de terceira geração, Carbapenêmicos,<br />

Vancomicina.<br />

– Catéter intra-vascular.<br />

– Lipídeo endovenoso.<br />

– Solução hipertônica de glicose.<br />

– Prematuridade e muito baixo peso ao nascimento.<br />

– Cânula endo-traqueal.<br />

– Corticosteróides<br />

– Bloqueadores H2.<br />

– Jejum prolongado.<br />

Manifestações clínicas<br />

– Geralmente na segunda ou terceira semana<br />

de vida.<br />

– Início insidioso e inespecífico.<br />

Principais sinais e sintomas<br />

– Instabilidade térmica.<br />

– Hipotensão.<br />

– Deterioração respiratória e apnéias.<br />

– Distensão abdominal e intolerância alimentar.<br />

– Sangue oculto nas fezes.<br />

– Hiperglicemia.<br />

Diagnóstico<br />

1. Hemocultura positiva. É o padrão ouro para<br />

diagnóstico.<br />

2. Duas uroculturas positivas, coletadas por<br />

punção supra-púbica (PSP).<br />

3. Exame à fresco da urina, coletada por PSP,<br />

com presença de hifas associada a fatores de<br />

risco + quadro clínico sugestivo.<br />

A investigação deve incluir:<br />

1. Hemograma:<br />

– Mais freqüente: plaquetopenia.<br />

– Leucocitose e desvio para a esquerda.<br />

– Leucopenia é rara.<br />

– Pode ser normal no início do quadro.<br />

– Repetir 1x/semana.<br />

2. Proteína C Reativa:<br />

– Geralmente aumentada.<br />

– Tempo para normalizar: mais de 7 dias.<br />

– Pode ser normal no início.<br />

– Repetir a cada 48-72h.<br />

3. Punção Lombar:<br />

– Sempre!!<br />

– Se plaqueta menor que 50.000, contra-indicado.<br />

Fazer PL, assim que possível.<br />

– Pode ter celularidade e bioquímica normal<br />

com cultura positiva.<br />

– LCR normal não exclui comprometimento do<br />

SNC.<br />

– Se LCR alterado, repetir 1x/semana até normalizar.<br />

4. Urina:<br />

– Exame a fresco.<br />

– Urocultura:<br />

• Punção supra-púbica<br />

• Repetir 1x/semana mesmo que normal, até<br />

hemocultura negativa.<br />

5. Exame Oftalmológico.<br />

6. US transfontanelar: 1x/semana.<br />

7. US rins e vias urinárias:<br />

–Fazer 1x/semana se candidúria.<br />

– Alterações podem ocorrer 1 a 6 semanas após<br />

a detecção da candidúria.<br />

8. Ecocardiograma:<br />

– Identificar endocardite ou massas fúngicas<br />

intra-cardíacas, principalmente se fungemia<br />

persistente.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 191

Neonatologia: como conduzir<br />

9. Raio-X Tórax:<br />

– Infiltrado pneumônico específico.<br />

10. US e/ou TAC:<br />

–Para detectar microabscessos em tecidos profundos,<br />

principalmente se hemocultura persistentemente<br />

positiva<br />

11. Raio-X de Ossos:<br />

– Na suspeita de osteomielite ou artrite.<br />

➢ Repetir hemocultura a cada 48h até negativar.<br />

Após negativar, não há necessidade de repetir,<br />

se o RN estiver tendo boa evolução.<br />

Tratamento<br />

– Cuidados Gerais.<br />

– Estabilização respiratória e hemodinâmica.<br />

– Remover catéter vascular imediatamente após<br />

o diagnóstico!!<br />

1. Anfotericina B:<br />

– Primeira escolha.<br />

– Dose: 1mg/Kg/dia EV 24/24hs.<br />

– Tempo de Infusão: 4 a 6hs.<br />

– Diluição: em soro glicosado, na concentração<br />

máxima de 0,1mg/ml.<br />

– Principais efeitos adversos: nefrotoxicidade,<br />

depressão medular, hepatotoxicidade. Febre,<br />

tremores, rasch, hipotensão, náuseas, vômitos<br />

se infusão rápida. Arritmias se dose excessiva.<br />

– Monitorizar 1x/semana: uréia,creatinina, K, Na,<br />

Mg, Hemograma, TGO,TGP.<br />

– Evitar uso concomitante de outras drogas<br />

nefrotóxicas e diuréticos.<br />

2. Preparações Lipídicas de Anfotericina B:<br />

Apresenta atividade anti-fúngica semelhante a<br />

Anfotericina B, com a vantagem de menor<br />

toxicidade e melhor tolerância, porém, o custo<br />

é elevado.<br />

Indicações:<br />

– Disfunção renal com Anfotericina B.<br />

192<br />

– Insuficiência renal de qualquer causa.<br />

– Falha do tratamento convencional.<br />

– Considerar uso em RN com extremo baixo<br />

peso (< 1000g), pelo alto risco de disfunção<br />

renal.<br />

Dose: 5mg/Kg/dia EV 24/24h.<br />

Velocidade de infusão: 2,5ml/h em 2h.<br />

Diluição: SG5%.<br />

Monitorizar 1x/sem: TGO, TGP, uréia, creatinina,<br />

hemograma.<br />

3. Fluconazol:<br />

Espectro mais restrito. Baixa toxicidade e fácil<br />

administração. É uma boa alternativa para pacientes<br />

com impossibilidade de usar Anfotericina<br />

B. Boa penetração no SNC.<br />

Ataque: 12mg/Kg EV em 30 min.<br />

Manutenção: 6mg/Kg/dose EV em 30 min.<br />

< ou = 29s 30-36s 37-40s > ou = 45s<br />

7d: 24/24h<br />

Inicialmente EV, com a melhora, pode passar para<br />

VO, pois a absorção enteral é rápida e satisfatória.<br />

Monitorizar 1x/semana: TGO,TGP, uréia, creatinina,<br />

hemograma.<br />

4. Flucitosina:<br />

Dose: 100 a 150mg/Kg/dia VO 6/6hs.<br />

Sempre associada a Anfotericina B.<br />

Indicações:<br />

– Acometimento do SNC.<br />

– Endocardite.<br />

– Fungemias persistentes.<br />

Desvantagens: limitado uso em prematuros por<br />

ser VO. Não disponível no Brasil atualmente.<br />

Risco de nefrotoxicidade.<br />

Monitorizar 1x/semana: Uréia, creatinina,TGO,<br />

TGP, hemograma.<br />

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Neonatologia: como conduzir<br />

5. Equinocandinas:<br />

– Indicação: Falha do tratamento convencional<br />

+ deterioração clínica progressiva.<br />

– Dados farmacocinéticos em neonatos ainda<br />

não estão disponíveis e o custo é elevado.<br />

– Dose: 1mg/Kg/dia ou 50mg/m 2 sc (mais recomendado).<br />

– Diluição: 1 frasco 50mg + 10ml AD (= 5mg/ml).<br />

– Tempo de infusão: 1h.<br />

– Monitorizar 1x/sem: TGO, TGP, uréia, creatinina,<br />

hemograma.<br />

Tempo de tratamento<br />

Manter por 14 dias após TODAS culturas negativas<br />

e evidência de resolução clínica e laboratorial.<br />

– Candidíase Disseminada:<br />

• Dose total acumulada de 25 a 30mg/Kg.<br />

– Fungemia relacionada ao catéter: (hemocultura<br />

negativa rapidamente após retirada do catéter<br />

e sem acometimento de órgãos e sistemas).<br />

• Dose total acumulada: 10 a 20mg/Kg.<br />

– Meningite:<br />

• Manter por pelo menos 4 semanas após<br />

cultura negativa, resolução clínica e radiológica.<br />

• Considerar associação de Fluconazol ou<br />

Flucitosina.<br />

• Considerar uso Anfotericina B intra-tecal<br />

(Inicia com 0,01 mg com aumento gradual<br />

até 0,1mg a cada 2 ou 3 dias).<br />

– Endoftalmite:<br />

• Mínimo de 6 semanas, até estabilização ou<br />

resolução.<br />

– Acometimento renal (fungus ball) ou Vegetação<br />

intra-cardíaca:<br />

• Mínimo 4 semanas após negativar hemo e<br />

uroculturas.<br />

– Osteomielite e artrite:<br />

• Anfotericina B por 2 a 3 semanas, seguidas<br />

de Fluconazol por 6 a 12 meses, com acompanhamento<br />

de ortopedista.<br />

Fluconazol Profilático<br />

– Apesar de mostrar eficácia na redução da<br />

mortalidade e na incidência de infecção<br />

fúngica, é controverso seu uso como rotina,<br />

pelo risco de induzir resistência anti-fúngica.<br />

– Indicação: RN < 1000g com catéter central,<br />

cânula endo-traqueal, antibioticoterapia múltipla,<br />

nutrição parenteral.<br />

– Dose: 3mg/Kg EV nas primeiras 6 semanas<br />

de vida.<br />

72/72h 2 semanas.<br />

48/48h 2 semanas.<br />

24/24h 2 semanas.<br />

<strong>Referências</strong> <strong>Bibliográficas</strong><br />

01. Bendel CM. Nosocomial neonatal candidiasis. Pediatr<br />

Infect Dis J 2005; 24:831-2.<br />

02. Benjamin DK, Stoll BJ, Fanaroff AA, McDonald AS et<br />

al. Neonatal candidiasis among extremely low birth<br />

weight infants: Risk factors, mortality rates, and<br />

neurodevelopmental outcomes at 18 to 22 months.<br />

Pediatrics 2006; 117:84-92.<br />

03. Feja KN, Wu F, Roberts K et al. Risk factors for<br />

candidemia in critically ill infants: a matched casecontrol<br />

study. J Pediatr 2005; 147(2):156-61.<br />

04. Kaufman D, Boyle R, Hazen KC et al. Fluconazole<br />

prophylaxis against fungal colonization and infection<br />

in preterm infants. N Engl J Med 2001; 345:1660-<br />

1666.<br />

05. Moreira MEL. Controvérsias a respeito da sepse<br />

fúngica no pré-termo extremo: profilaxia e esquemas<br />

terapêuticos. J Pediatr (Rio J) 2005; 81(1<br />

Supl):S52-S58.<br />

64º Curso <strong>Nestlé</strong> de Atualização em Pediatria 193

Neonatologia: como conduzir<br />

194<br />

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