nutrição, imunidade e infecção na infância - Nestlé

Índice dos assuntosivPrefácio1 O ônus global da desnutrição e da infecção na infânciaK. TONTISIRIN e L. BHATTACHARJEE4 A criança desnutridaR. SUSKIND8 Uma revisão do sistema imune: metodologia para a avaliaçãodo impacto sobre sua funçãoR. U. SORENSEN, B. BUTLER e L. E. LEIVA11 A avaliação molecular e imunológica de indivíduos emsituação de risco no aspecto nutricionalM. E. GERSHWIN14 O efeito da desnutrição protéico-energética sobre aimunocompetênciaB. WOODWARD16 Infecção e imunidade em recém-nascidos de baixo pesoA. ASHWORTH20 O efeito dos ácidos graxos da dieta sobre a resposta imune ea suscetibilidade à infecçãoP. C. CALDER23 O efeito da deficiência de vitaminas (E e A) e da suplementaçãosobre a infecção e a resposta imuneS. N. MEYDANI, W. FAWZI e S. N. HAN26 Distúrbios de conduta na alimentação (Obesidade, AnorexiaNervosa, Bulimia Nervosa). Imunidade e infecçãoA. MARCOS, A. MONTERO, S. LÓPEZ-VARELA e G. MORANDÉii

dagens consentâneas com o contexto e as situações comunitárias. Acompreensão do impendente ônus da desnutrição e da infecção infantilque carregamos para o próximo século exige a implementação de açõesna área da nutrição e da saúde em grande parte do mundo em desenvolvimento.Bibliografia1. World Health Organization. The World Health Report. Life in the 21st century, avision for all. Genebra,: WHO, 1998.2. Hoet JJ. The role of fetal and infant growth and nutrition in the causality of diabetesand cardiovascular disease in later life. SCN News 1997;14:10-13.3. Baker DJP, Bull AR, Osmond C, Simmonds SJ. Fetal and placental size and riskof hypertension in adult life. BMJ 1990;301:259-62.4. World Health Organization. Obesity - preventing and managing the global epidemic.Report of a WHO consultation on obesity. Genebra, 3-5 de junio de 1997.3

A criança desnutridaROBERT SUSKINDEm 1980, aproximadamente 39% das crianças pré-escolares domundo, 141 milhões ao todo, sofriam de algum grau de desnutrição.Cinqüenta e nove por cento dessas crianças viviam no Sudeste asiático.Estima-se que 56 milhões de pré-escolares só na Índia e 18 a 20 milhõesna África e no Oriente Médio tinham menos de 80% do peso paraa idade.Embora a desnutrição protéico-energética (DPE) não seja freqüentementeobservada nos hospitais dos Estados Unidos, os médicos têm sempre maisconsciência da desnutrição secundária a estados mórbidos como a AIDSe doenças renais, hepáticas e cardiopulmonares. Carências nutricionaissecundárias também devem ser consideradas na avaliação do estadonutricional de crianças em todo o mundo.É importante reconhecer que a criança desnutrida em decorrênciade ingestão inadequada ou de infecção recorrente tem déficit nas reservasde proteína, energia, vitaminas e minerais. Em reconhecimento aeste fato, propõe-se que a expressão “criança desnutrida” substitua asexpressões desnutrição “protéico-calórica” ou “protéico-energética”quando se referirem à criança desnutrida.Jelliffe, em 1959, usou a expressão “desnutrição protéico-calórica”para abranger todo o espectro de transtornos nutricionais, compreendendomarasmo, kwashiorkor-marasmático e kwashiorkor. Esses três estadosde desnutrição podem ser claramente diferenciados com base emachados clínicos.É fato bem estabelecido que a causa primária do marasmo está naingestão inadequada de energia. Embora Cicely Williams tenha sido oprimeiro a descrever os achados clássicos do kwashiorkor, só depois daSegunda Guerra Mundial reconheceu-se que, além da relativa deficiênciade proteína na dieta, o kwashiorkor também é causado por infecção.Com a sobreposição da infecção a esses estados metabólicos, osaminoácidos são desviados para a produção de reagentes da fase agudaem vez de proteínas viscerais. O cortisol e o hormônio do crescimento,em vez da insulina, tornam-se os principais reguladores do estado4

metabólico do paciente. O hormônio do crescimento contribui aindamais para o déficit de aminoácidos porque estimula a sua incorporaçãoà massa magra do organismo de modo que não mais se encontram disponíveispara a síntese da proteína visceral.A inter-relação entre infecção e enfraquecimento orgânico é hojebem aceita. Demonstrou-se claramente que a criança desnutrida é maissuscetível à infecção [1]. A infecção é um dos fatores que mais contribuipara o aumento de morbidade e mortalidade, juntamente com a desnutrição.Em 1973, Puffer & Serrano [2] mostraram que a deficiêncianutricional era uma causa associada em 60,9% das mortes por doençasinfecciosas, em comparação com 32,7% de mortes por outras causas.As principais doenças infecciosas com maior morbidade e mortalidadeforam a diarréia e o sarampo.Desnutrição e resposta imuneObservou-se que a resposta imune mediada por células encontra-secomprometida nas crianças desnutridas. Seu impacto é ilustrado pelataxa de mortalidade por sarampo entre crianças desnutridas, que é 4vezes maior do que nas crianças bem nutridas [3]. Além disso, os indivíduosaos quais foi administrada proteína suplementar apresentaramincidência significativamente menor de tuberculose do que os nãosuplementados e mal nutridos [4].Na criança desnutrida, o número de células B é normal ou aumentadobem como os níveis de imunoglobulinas circulantes. Postulou-seque níveis normais ou aumentados são secundários a uma menor populaçãode células T supressoras ou a maior exposição a vários antígenos[5]. Enquanto existem níveis normais ou aumentados de imunoglobulinase células B circulantes não se pode presumir resposta competente dosistema imune humoral aos antígenos estranhos. A produção de anticorposem resposta aos antígenos parece seletiva nas crianças desnutridas,comprometida contra alguns e adequada em relação a outros. Foi demonstradoque a produção de anticorpos em resposta a antígenos comoda febre amarela e vacinas contra a febre tifóide sofre acentuada reduçãoenquanto a resposta a antígenos como do sarampo, vírus da poliomielite,tétano e toxóide diftérico é adequada. Além disso, foi observadamenor afinidade dos anticorpos para o toxóide do tétano bem comomaior incidência de complexos imunes circulantes em crianças desnutridas.A resposta a um estímulo antigênico constitui uma avaliaçãomuito mais sensível e confiável do sistema imune humoral do que onível de imunoglobulinas circulantes. Embora as crianças desnutridastenham níveis normais ou aumentados de imunoglobulinas, o fato deapresentarem produção diminuída de anticorpos em resposta a diversas5

vacinas sugere que seu estado nutricional realmente afeta o sistemaimune humoral.Crianças desnutridas tendem a ter incidência aumentada de infecçõesdos tratos respiratório e gastrointestinal que podem ser a conseqüência deum deficiente sistema secretor de IgA. Foram relatados significativa diminuiçãodas IgA secretoras (sIgA) e dos níveis dos componentes secretoresem associação com desnutrição. Uma realimentação apropriada resultaem restabelecimento dos níveis normais de sIgA. É significativo que àmedida que o estado nutricional da criança melhora, também melhore suaprodução de anticorpos em resposta a certos antígenos.Defeitos no sistema do complemento foram associados a aumento dasuscetibilidade à infecção bacteriana. Foi relatada reduzida atividadedo complemento hemolítico no soro de crianças desnutridas e menoresvalores do complemento em geral foram constatados em comparaçãocom controles bem nutridos. Uma significativa proporção de criançasapresenta atividade anticomplemento no soro. Como resultado dos efeitosda desnutrição sobre a resposta imune, as crianças desnutridasapresentam maior morbidade e mortalidade associadas à infecção.6Tratamento da criança desnutridaA internação em hospital por um período adequado de tempo é amelhor maneira de tratar uma criança desnutrida muito doente. O tratamentode crianças como pacientes externos pode ter êxito desde quenão estejam criticamente doentes. Um cuidadoso diagnóstico do tipoda deficiência presente, da extensão do desequilíbrio hidroeletrolítico eda natureza, localização e sensibilidade a antibióticos do organismoinfectante é crucial para o início do tratamento adequado. Deve seriniciada imediatamente a terapia oral com água e eletrólitos calculadapara repor o déficit, seguindo-se, dentro de poucas horas, a terapiaparenteral com vitaminas e antibióticos e tratamento dietético planejadopara fornecer pelo menos 4 g de proteína e 175 kcal/kg/dia com todasas vitaminas e minerais necessários para a recuperação do crescimentodentro das primeiras 3 semanas; depois, quantidades um pouco menorespor um período de 10 semanas. A sepsis é um problema sério e desafiadore deve ser tratada com múltiplos antibióticos. Com este regime,a taxa de mortalidade pode cair a 3-5%. O acompanhamento dessespacientes depois da alta indica que a maioria (80%) se mantém saudávele apresenta recuperação continuada do crescimento. Embora umprograma eficaz de tratamento da criança desnutrida tenha sido claramenteestabelecido, os que trabalham no campo da nutrição reconhe-

cem a necessidade de um enfoque dos programas também sobre a prevençãoda desnutrição.Bibliografia1. Scrimshaw NS, Taylor CE, Gordon JE. Interaction of nutrition and infection. WorldHealth Organization Monograph Series No. 57, 1968.2. Puffer RR, Serrano CV. Nutritional deficiency and mortality in childhood. Boletín dela oficina Sanitaria Panamaericana 1973;75:1-30.3. Gordon JE, Jansen AA, Ascoli W. Measles in rural Guatemala. J Pediatr 1965;66:779-86.4. Leyton Gl. Effects of slow starvation. Lancet 1946;ii:73-79.5. Suskind RM, Sirisinha S, Edelman R et al. Immunoglobulins and antibody responsein Thai children with protein calorie malnutrition. In: Suskind RM, ed. Malnutritionand immune response. New York: Raven Press; 1977;185-90.7

Uma revisão do sistema imune:metodologia para a avaliação doimpacto da nutrição sobre sua funçãoRICARDO U. SORENSEN, BOYD BUTLER E LILY E. LEIVASignificativos avanços recentes aumentaram nossa capacidade decompreender e de avaliar o sistema imune na saúde e na doença.Conhecimentos adquiridos no estudo de imunodeficiências primáriasagora nos permitem associar anormalidades imunitárias específicas àsuscetibilidade a infecções específicas. A presença de algumas infecçõespode, por sua vez, ajudar a enfocar a busca de anormalidadesimunológicas quando ainda não identificadas.As defesas do hospedeiro consistem de mecanismos não específicos,como o sistema do complemento e o sistema fagocitário que se desenvolvemindependentemente da presença de infecções e de mecanismosespecíficos que compreendem imunidade mediada por anticorpos e porcélulas [1].As imunodeficiências podem afetar cada um dos mecanismos dedefesa. Em geral, as imunodeficiências tornaram-se conhecidas atravésde seus fenótipos imunológicos - por exemplo, deficiências nassubpopulações de linfócitos ou na concentração de imunoglobulinascirculantes. Em muitos casos, descobriu-se que todas essas anormalidadesfenotípicas eram causadas por um único defeito molecular que afetavaa superfície do linfócito, de uma enzima ou de uma citocina cruciaispara o desenvolvimento de diversos componentes do sistema imune.Para muitas imunodeficiências primárias um defeito molecular específicofoi agora vinculado à mutação da codificação num gene para aproteína afetada.Métodos imunológicos podem ser classificados nos que identificamanormalidades fenotípicas, nos que identificam defeitos moleculares ounos que identificam defeitos em genes e defeitos na transcrição de genes(Quadro I). Estes métodos nem sempre podem ser claramente separados,pois em alguns casos os mesmos métodos gerais - a citometria de fluxo,por exemplo - é usada para descrever o fenótipo de uma deficiência commenores subpopulações de linfócitos e também para identificar um defeitomolecular responsável pelo fenótipo de uma doença.8

Métodos para avaliar fenótipos imunológicos compreendem métodosgenéricos [1-4], inclusive a medida da imunoglobulina e das concentraçõesespecíficas de anticorpos, teste de hipersensibilidade cutânea retardada,determinação das subpopulações de linfócitos e testes funcionaisinclusive medição da proliferação de linfócitos, detecção de secreçãode citocina e medida de citocina intracelular e mRNA para citocina.QUADRO I - Diagnóstico geral das imunodeficiênciasGene Mensagem Defeito molecular Anormalidadesda proteína imunológicasDiretoCariótipo “Northern Blot” Presença Neutrófilos(Mancha Norte)FISH (deleção) PCR Anticorpos Mφ ComplementoRFLP(“Southern blot”)(Mancha Sul) “Western blot” Anticorpos(Mancha Oeste)Seqüenciamento doDNA Citometria de fluxo Linfócitos TCitocinasIndiretoFunçãoCromossomo XInativaçãoEnzimaLiganteReceptorCitocinaFISH (fluorescent in situ hybridization) hibridação in situ com marcador fluorescente; PCR(polymerase chain reaction) reação em cadeia de polimerase; RFLP (restriction fragment lengthpolymorphism) polimorfismos detectados mediante fragmentos de restrição de diferentes comprimentos.Defeitos moleculares podem ser detectados pela determinação daatividade enzimática ou pela citometria de fluxo, enquanto as anormalidadesde genes podem ser detectadas indiretamente pelo estudo dainativação dos caracteres associados ao X nas doenças associadas aocromossomo X ou pela análise da associação, ou diretamente por técnicascomo a análise de polimorfismos detectados mediante fragmentos derestrição de diferentes comprimentos (RFLP - “restriction fragment lengthpolymorphism”), análise do polimorfismo da conformação de filamentoúnico ou seqüenciamento de genes.A imunidade mediada por células é essencial contra os agentespatogênicos intracelulares compreendendo os vírus, as micobactérias, asalmonella, os fungos (Pneumocystis carinii, por exemplo) e protozoárioscomo o Toxoplasma gondii. Os agentes patogênicos intracelulares são9

mais resistentes à fagocitose e freqüentemente sobrevivem no interior demonócitos e macrófagos. A imunidade celular com ativação de monócitose macrófagos pelas linfocinas secretadas pelos linfócitos T é o principalmecanismo de defesa contra esses microorganismos.Exemplos de infecções específicas associadas a defeitos específicosda imunidade compreendem os seguintes: infecção grave pelovírus Epstein-Baar (doença linfoproliferativa associada ao X); as“BCG-oses”, infecções por micobactérias atípicas ou salmoneloses(IFN-γR, IL-12R ou deficiência de IL-12 p40); criptococose,histoplasmose, Pneumocystis carinii ou toxoplasmose (CD154, ou seja,deficiência de ligante CD40) e candidíase mucocutânea persistente(candidíase mucocutânea crônica).Com este conhecimento e com estas ferramentas imunológicas à mãoo diagnóstico diferencial de anormalidades primárias e secundáriasmelhorou significativamente. Além disso, é muito provável que sejapossível identificar muitos defeitos novos e mais sutis do sistema imuneque podem representar fenótipos menos agressivos de imunodeficiênciasprimárias ou efeitos de deficiências nutricionais específicas.Bibliografia1. Sörensen RU, Moore C. Immunology in the pediatrician’s office. Pediatr Clin NorthAm 1994;41:691-714.2. Buckley RH. Immunodeficiency diseases. JAMA 1992;268:2797-806.3. Conley ME, Stiehm ER. Immunodeficiency disorders: general considerations.In: Stiehm ER, editor. Immunologic disorders in infants and children. 4th edition.Filadelfia: WB Saunders Co. 1996:201-52.4. Shearer WT, Paul ME, Smith CW, Huston DP. Laboratory assessment of immunedeficiency disorders. Immunol Allergy Clin North Am 1994;14:265-99.10

A avaliação molecular e imunológicade indivíduos em situaçãode risco no aspecto nutricionalM. ERIC GERSHWINUma vez que o déficit nutricional está muitas vezes associado aorompimento do tecido social, à pobreza e à falta de serviços públicos,os materiais e o pessoal necessário para obter e interpretar informaçõesde caráter imunológico são muitas vezes limitados. Os tipos deestudos e testes imunológicos que podem ser realizados em indivíduosou populações selecionados dependerão de diversos fatores diferentes(Quadro I) [1,2]. Estes fatores compreendem a capacidade de armazenare transportar amostras biológicas e equipamento para os testes,QUADRO I - Sistema hipotético de estratificação em níveis de complexidade dos métodospara o estudo da imunidadeCaracterísticasMétodosNível 1 Falta de um posto permanente Testes dermatológicos dede saúde públicahipersensibilidade; hematologia(hematócrito, diferencial)Nível 2 Clínica médica rural Imunodifusão, ELISA e eletroforesepara a análise imuno-química. Culturade curto prazo de células para aquimiotaxia, fagocitose e produção deanticorpos. Imunofluorescência emicroscopia para a determinação dofenótipo das células.Nível 3 Centro médico Citometria de fluxo para a análise dascitocinas, fenotipagem das células,análise do ciclo celular.Hibridação in situ e transcrição inversapor reação em cadeia depolimerase para a análise de citocinas.Cultura mais prolongada de células paratestes de citotoxicidade, proliferação eapresentação de antígenos.11

localização dos pontos a serem realizados os testes (uma cidade principalou uma pequena cidade isolada) e os conhecimentos técnicos epessoal disponíveis. As condições nas quais a informação de caráterimunológico deve ser obtida também pode variar amplamente. É precisoum sistema flexível que possa adaptar-se a uma variedade de situaçõesmas que ainda alcance o objetivo de fornecer informação imunológicaútil. Uma estrutura mais prática para estes estudos poderia incluir umsistema estratificado que preveja exames crescentemente sofisticados àmedida que os materiais e os indivíduos estudados deslocam-se delugarejos isolados para centros metropolitanos.Nível 1O primeiro nível é representado por uma situação operacional emque falta um posto permanente de saúde pública. Nesse caso, os agentesda saúde teriam de penetrar em regiões extremamente rurais ou nãodesenvolvidas. Talvez tenham de fazer os exames em locais improvisadoscomo barracas. A população a ser examinada pode viver em assentamentosrelativamente permanentes (ou seja, vilarejos) ou podem sermigrantes em potencial que vivem em tendas improvisadas. A águapoderá vir de um poço ou de um riacho vizinho e não é de se esperarque exista eletricidade. Resulta que estes testes feitos nos próprioslocais não devem exigir temperatura controlada e meios estéreis ou umafonte constante de eletricidade (a não ser que um gerador portátil estejadisponível).Nível 2Se as amostras de sangue colhidas no campo podem ser transportadaspara uma instalação de nível 2 os testes hematológicos antes mencionadospodem ser realizados num meio mais controlado. O estudo deamostras de sangue numa instalação de nível 2 também permitiria aotécnico colher informação sobre variáveis imunológicas adicionais. Apossibilidade do transporte dependeria de diversos fatores como distância,condição da estrada ou dos campos de pouso, armazenamento emtemperatura controlada e capacidade de comunicar e transmitir informação.Por exemplo, um hospital missionário situado nesse meio tem oseu próprio campo de pouso e avião. Mas o custo de sua utilização teriade ser justificado ou compensado. Os grupos também teriam de coordenara chegada das amostras com a prontidão de lidar com elas. Ocenário de nível 2 poderá ser o de uma clínica num meio rural. Existeágua corrente embora sua qualidade talvez não seja a encontrada numacidade moderna de um país desenvolvido. Aparelhos portáteis de filtragem12

e fervura provavelmente serão desejáveis. A eletricidade será bastanteconfiável mas sujeita a um corte ocasional (talvez 1 vez por semana).Nível 3No terceiro nível encontra-se um moderno centro médico em umacapital. Ali existe o conhecimento e os materiais necessários para arealização de testes caros, altamente especializados e provavelmente sósolicitados com pouca freqüência [3-5]. Quando necessário, as amostrasbiológicas podem ser enviadas das regiões de nível 1 e 2 para este localcentral. Mas, assim como o transporte das amostras do nível 1 para o 2,é preciso considerar o transporte, a comunicação e o armazenamento.A capacidade proliferativa dos linfócitos pode ser medida por diversosmeios. Na cultura mista de leucócitos o estímulo é proporcionadopor moléculas alogênicas do complexo principal de histocompatibilidadeou podem ser usados mitógenos como lipopolissacarídeos bacterianos ouconcanavalina A. Estes testes requerem incubação durante cerca de 1semana. A proliferação também é medida pela incorporação do isótoporadioativo tritium. O custo e o tamanho dos medidores de radiação e anecessidade de dispor com segurança os resíduos radioativos provavelmenteexcluirá estes métodos nas áreas de nível 2.Bibliografia1. Gershwin ME, German B, Keen CL. Nutrition and immunology: principles and practice.Totowa, N.J.:Humana Press, 1999.2. Roitt I. Essential immunology, 8th ed. Oxford: Blackwell, 1994.3. Lesourd BM, Meaume S. Cell-mediated immunity changes in ageing, relativeimportance of cell subpopulation switches and of nutritional factors. Immunol Lett1994;40:235-42.4. Franceschi C, Monti D, Sansoni P, Cossarizza A. The immunology of exceptionalindividuals: the lesson of centenarians. Immunol Today 1995;13:12-16.5. Thompson AW. The cytokine handbook. San Diego: Academic Press, 1994.13

O efeito da desnutriçãoprotéico-energéticasobre a imunocompetênciaB. WOODWARDA imunodepressão na desnutrição protéico-energética (DPE) é hojeaceita como um fator de risco de morbidade e mortalidade por infecção.Diversas defesas inatas ou adaptativas são afetadas pelo menos na desnutriçãode grau 3. Existe muito menos informação sobre a forma dedesnutrição caracterizada por atraso do crescimento ou emagrecimentopor DPE leve ou moderada [1]. São necessários estudos que esclareçamos mecanismos envolvidos e os animais de experiência são essenciaispara esse objetivo. Todavia, há uma urgente necessidade de acentuar arelevância dos modelos experimentais para a DPE da infância [1].Com relação às defesas inatas, a influência da DPE sobre o mucoepitelial é consistente com o risco de infecção e translocação de bactérias.É extensa a informação que documenta as barreiras fagocíticas [1].O número de fagócitos mononucleares encontra-se diminuído, enquantoa contagem de neutrófilos do sangue geralmente não é afetada na ausênciade uma infecção explícita. A fagocitose raramente é afetada mesmonos mais severos casos de DPE. Assim também a capacidade microbicidados macrófagos parece intacta mas a informação origina-se do rato, umaespécie que não tem semelhança com os humanos no tocante às viasbioquímicas relacionadas com a capacidade microbicida [1]. No entanto,a atividade microbicida dos neutrófilos geralmente encontra-se deprimidana DPE infantil, particularmente na presença de infecção e aescassa informação existente demonstra capacidade lítica diminuída dascélulas exterminadoras naturais. As concentrações sangüíneas de proteínasdo complemento e a atividade lítica dependente do complementoencontram-se muito deprimidas na DPE, pelo menos durante a infecçãoe a resposta da fase aguda é freqüentemente atenuada. Embora issotenha sido associado à reduzida síntese de citocinas pelos macrófagos[1], as medidas dos níveis de citocinas do sangue [2] sugerem que areatividade das células-alvo é um fator interveniente. Recentemente foi14

enfatizada a capacidade da criança com DPE de sustentar uma respostacom base nas proteínas da fase aguda [2,3].A imunocompetência mediada por células encontra-se consistentementedeprimida na DPE enquanto a influência da imunidade humoraldo tipo adaptativo é imprevisível. Dados recentes sugerem que a produçãode anticorpos de origem mucosa e sistêmica pode apresentar sensibilidadesemelhante à DPE e que o receptor da imunoglobulinapolimérica é o ponto de impacto dessa doença [1]. A atrofia do tecidolinfático, embora profunda, fornece apenas uma explicação superficialda imunodepressão adaptativa na DPE. Os desequilíbrios entre assubpopulações de células T reguladoras podem ser importantes e umaexcessiva abundância de lentas células T “inexperientes” foi recentementeidentificada na DPE experimental [1]. Todavia, o freqüentementereduzido índice sangüíneo da relação CD4/CD8 é quase certamenteirrelevante no que concerne a depressão da imunidade associada à DPE[1,4]. Estudos sobre a citocina das células T estão começando a contribuirpara a compreensão da imunodepressão timo-dependente na DPE[1,4] e resultados recentes destacam a necessidade de serem estudadasas redes de citocinas. Finalmente, a imunocompetência deve ser compreendidano contexto da reorganização endócrina do metabolismo daDPE e o enfoque corrente está nos glicocorticóides [5].Bibliografia1. Woodward B. Protein, calories and immune defenses. Nutr Rev 1998;56:S84-S92.2. Sauerwein RW, Mulder JA, Mulder L et al. Inflammatory mediators in children withprotein-energy malnutrition. Am J Clin Nutr 1997;65:1534-9.3. Morlese JF, Forrester T, Jahoor F. Acute-phase protein response to infection in severemalnutrition. Am J Physiol 1998;E 1 12-17.4. McMurray DN. Impact of nutritional deficiencies on resistance to experimentalpulmonary tuberculosis. Nutr Rev 1998;56:S147-SI52.5. Hill DK, Naama HA, Gallagher HJ et al. Glucocorticoids mediate macrophagedysfunction in protein calorie malnutrition. Surgery 1995; 1 18:130-7.15

Infecção e imunidade emrecém-nascidos de baixo pesoANN ASHWORTHRecém-nascidos de baixo peso (

aValor ajustado para as variáveis geradoras de confusão; b intervalos de confiança de 90%; IRA infecção das vias respiratórias altas.QUADRO 1 - Baixo peso ao nascimento e risco de mortalidade.2,5 (0,9-6,7) DiarréiaPaís Esquema Gestação Idade Tamanho da Peso de Coeficiente de risco Resultado final(meses) amostra (mortes) nascimento (g) (intervalo deconfiança: 95%)Brasil Grupo a termo 0-6 393 3.000-3.499 1,0(12) 1.500-2.499 10,2 (2,2-46,7) Todas as causas6,6 a (1,4-31,2)India Grupo a termo 0-11 4.590 ≥2.500 1,0(213) 2.000-2.499 2,6 Todas as causasIndia Grupo a termo 0-11 4.220 ≥2.500 1,0(362)

Mecanismos indutores de maior suscetibilidadeà infecção nos lactentes com baixo peso ao nascimentoForam examinados três mecanismos possíveis. Em primeiro estáo conceito de “programação”. Uma vez que diversos componentes dosistema imune amadurecem durante a vida fetal, este sistema é vulnerávelà má nutrição materna, à exposição a tóxicos e a uma possívelreprogramação. Estudos em animais demonstram claramente um efeitoadverso renitente da desnutrição fetal sobre a função imune que atémesmo se prolonga a gerações subseqüentes. Considera-se que o timofetal é particularmente vulnerável aos danos em razão de sua estruturacomplexa, conteúdo celular diversificado e funções especializadas. Adeficiência materna do zinco pode ser um dos mecanismos através doqual a desnutrição prejudica permanentemente a função imune.Em segundo lugar estão os micronutrientes que desempenham umpapel essencial na função imune e os lactentes de baixo peso ao nascimentocorrem maior risco de deficiência de micronutrientes na fasepós-natal do que bebês com adequado peso ao nascimento. Por exemplo,lactentes pré-termo nascem com muito menos zinco, cobre e ferrodo que bebês a termo porque cerca de 50% das transferências da mãepara o feto ocorrem nas últimas semanas da gestação. Também os lactentescom atraso do crescimento in utero têm menores reservas desses nutrientesporque o tamanho de seus fígados é 30 a 40% menor do queo normal.Em terceiro lugar está a menor ocorrência de aleitamento ao seio queé freqüentemente relatada em relação aos lactentes de baixo peso aonascimento em comparação com lactentes de peso adequado ao nascimento.Isso pode aumentar o risco de infecção, particularmente parasepsis, doença diarréica e otite média.Baixo peso ao nascimento e a função imuneO desenvolvimento do sistema imune começa por volta da sextasemana de gestação e a maturação ocorre predominantemente in utero.Os tecidos linfóides (timo, baço e nódulos linfáticos) do feto são maisseveramente afetados pela subnutrição materna do que outros tecidos eórgãos. Esses são os locais de produção e processamento dos linfócitosT. Os lactentes de baixo peso ao nascimento têm menos linfócitos T doque os lactentes com peso adequado de nascimento. Seus níveis semantêm baixos por meses ou mesmo anos em lactentes com retardo docrescimento intra-uterino mas voltam rapidamente ao normal nos lactentespré-termo. A imunidade mediada por células é o principal componenteafetado em lactentes de baixo peso ao nascimento.18

A suscetibilidade à infecção provavelmente difere entre lactentes debaixo peso por causa dos fatores causais, da fase da gestação em queocorreu a agressão e de sua severidade.Bibliografia1. Ashworth A. Effects of intrauterine growth retardation on mortality and morbidity ininfants and young children. Eur J Clin Nutr 1998;52:S34-S42.2. Barros FC, Huttly SRA. Victoria CG et al. Comparison of the causes and consequencesof prematurity and intaruterine growth retardation: a longitudinal study in SouthernBrazil. Pediatrics 1992;90:230-44.3. Moore SE, Cole TJ, Poskitt EME et al. Season of birth predicts mortality in ruralGambia. Nature 1997;388:434.19

O efeito dos ácidos graxos da dietasobre a resposta imune e asuscetibilidade à infecçãoPHILIP C. CALDERA influência dos ácidos graxos sobre a função imune das células esobre a resposta imune foi investigada por mais de 30 anos, no entanto,o campo continua sendo controverso. Foram realizados muitos experimentoscom culturas de células e muitas experiências de alimentaçãoanimal mas existem relativamente poucos estudos bons com seres humanos.Todavia, alguns aspectos essenciais emergiram:_ a deficiência de ácidos graxos essenciais compromete a imunidademediada por células;_ a imunidade mediada por células diminui à medida que aumenta oteor de gordura da dieta;_ no contexto de uma dieta com elevado teor de gordura diferentesácidos graxos podem exercer efeitos diferentes.Os primeiros estudos dos efeitos dos ácidos graxos sobre o sistemaimune giraram em torno da família de ácidos graxos poliinsaturados(PUFA) n-6, mas, mais recentemente tem havido um interesse intensosobre os efeitos de PUFA n-3 como os encontrados em óleos de peixe,pois esses ácidos graxos (ácidos eicosapentaenóico e docosa-hexaenóico)antagonizam muitos dos efeitos dos PUFA n-6. A capacidade potencialde óleos ricos em PUFA n-6 ou n-3 de condicionar as respostas imunee inflamatória resultou em numerosas investigações sobre os ácidos graxose óleos dietéticos e seus efeitos sobre a função das células (veja [1] parauma revisão ampla). Os mecanismos pelos quais os ácidos graxos podeminfluenciar a função imune celular encontram-se ilustrados na Figura 1.Alguns estudos em animais relatam regulação da capacidade fagocíticadas células mononucleares de acordo com a manipulação dietética dosácidos graxos mas parece que ingestões moderadas de PUFA aparentementeativos (como os encontrados no óleo de peixe) têm pouco impactosobre essa atividade das células humanas. Não há concordância sobreos efeitos dos ácidos graxos da dieta sobre a liberação de variedadesreativas de oxigênio (por exemplo, superóxido) e óxido nítrico enquanto20

os estudos com animais relatam menor atividade das células exterminadorasnaturais depois de ingestão de óleo de peixe [1]. Não existemestudos publicados sobre os PUFA n-3 da dieta e a função das célulasexterminadoras naturais no ser humano.FIGURA 1: Mecanismos pelos quais os ácidos graxos poderiam influenciar a funçãoimune da célula.Diversos estudos em animais demonstraram menor produção decitocinas pró-inflamatórias (fator de necrose de tumor - FNT, interleucina(IL)-1, IL-6) pelo macrófagos depois de ingestão de óleo de peixe e tambémexistem relatos de menor concentração dessas citocinas circulantesdepois de injeção de endotoxina. A ingestão de óleo de peixe reduziu aprodução de FNT e IL-1 pelos esplenócitos colhidos de ratos com AIDSe prolongou a sobrevida desses ratos. A suplementação da dieta de voluntárioshumanos saudáveis com PUFA n-3 derivado de óleo de peixe (1,2a 14 g/dia) resulta em menor produção de IL-1, IL-6 e FNT [2]. Umaelevada dose de ácido α-linolênico (aproximadamente 15 g/dia) tambémsuprime a produção de IL-1 e FNT no ser humano [2].Essas observações sugerem que o consumo de dietas contendo PUFAn-3 deve conferir proteção contra os efeitos prejudiciais das agressõesinflamatórias que são parcialmente mediadas pela produção inadequadade citocinas pró-inflamatórias. Ratos ou cobaias que recebem grandesquantidades de óleo de peixe tiveram melhoria da sobrevida depois de21

inoculados com uma dose elevada de endotoxina bacteriana. Tambémcomprovou-se, em modelo animal, que a administração de óleo de peixemelhora os sintomas de algumas doenças auto-imunes como de ratospropensos ao lupus, aumentando, assim, a sobrevida desses animais.Essas mudanças estão associadas à abolição da produção de citocinapró-inflamatória e a indução de citocinas antiinflamatórias e enzimasantioxidantes.A administração de dietas ricas em óleo de peixe a animais delaboratório resulta em supressão da atividade dos linfócitos e na alteraçãoda produção de citocinas derivadas de linfócitos T (veja [1] paramaiores referências). Parece que níveis relativamente baixos de PUFAn-3 são necessários para provocar esses efeitos. Elevados teores deóleo de linhaça (que é muito rico em ácido α-linolênico) também têmefeitos supressores.Os efeitos de PUFA n-3 sobre as respostas imunes mediadas peloslinfócitos provocaram sugestões de que esses ácidos graxos diminuiriama resistência do hospedeiro à infecção. Alguns estudos em animais apoiamessas sugestões, enquanto outros as negam. Não há relatos de estudoscom seres humanos que indiquem aumento da infecção depois dasuplementação da dieta com óleo de peixe.Os efeitos induzidos pelos PUFA n-3 aqui descritos podem ter usoterapêutico nos casos de inflamações agudas e crônicas e nos transtornosque envolvem uma resposta imune inadequadamente ativada. Aspossíveis alterações nas defesas do hospedeiro por tais ácidos graxos équestão não resolvida.Bibliografia1. Calder PC. Dietary fatty acids and the immune system. Nutr Rev1998;56:S70-S83.2. Caughey GE, Mantzioris E, Gibson RA et al. The effect on humantumor necrosis factor α and interleukin Ib production of diets enrichedin n-3 fatty acids from vegetable oil or fish oil. Am J Clin Nutr1996;63:116-22.22

O efeito da deficiência de vitaminas(E e A) e da suplementação sobre ainfecção e a resposta imuneSIMIN NIKBIN MEYDANI, WAFAIE FAWZI, SUNG NIM HANO papel das vitaminas E e A na regulação da resposta imune temsido investigado em numerosos estudos em animais bem como em algunsensaios com seres humanos. Com algumas poucas exceções osestudos com animais indicam um importante papel regulador para essasduas vitaminas lipossolúveis na manutenção do sistema imune. Nosestudos com animais ficou demonstrado que a deficiência desses nutrientescompromete tanto as respostas mediadas por células quanto aresposta humoral. São escassos os estudos bem controlados com sereshumanos sobre a deficiência de vitamina A e E e a resposta imune.Vitamina EA deficiência primária de vitamina E raramente ocorre em adultosembora tenha sido relatada em lactentes prematuros e em indivíduos comanormalidade de absorção dos lipídeos. Constatamos um drástico comprometimentoda função da célula T em uma mulher na qual manifestara-sedeficiência de vitamina E secundária à má absorção de lipídeos. Essacondição foi corrigida em seguida à suplementação com vitamina E. Nosestudos com animais a deficiência de vitamina E resulta em maiormorbidade e mortalidade tanto por doenças virais quanto bacterianas.Nos seres humanos, todavia, só existe evidência indireta de maiorsuscetibilidade à infecção. As concentrações séricas de vitamina E emcrianças com AIDS são comprovadamente menores do que as de controlesinfectados com HIV. Menores níveis de tocoferol sérico tambémforam associados à infecção persistente pelo papilomavírus e a tuberculosepulmonar. Todavia, não é claro se o baixo nível sérico de vitaminaE tem relação causal com a infecção ou se é uma conseqüência dainfecção. Já comprovou-se que a injeção de agentes patogênicos como23

o vírus da influenza reduzem os níveis teciduais de vitamina E.Comprovou-se que a suplementação de vitamina E nos modelosanimais melhora a resposta imune e aumenta a resistência a doenças deorigem bacteriana ou viral. Poucos estudos avaliaram o efeito da vitaminaE sobre a resposta imune em seres humanos. A suplementação devitamina E em idosos melhora significativamente a resposta imune,inclusive a resposta a vacinas. A evidência a favor da suplementação devitamina E nos seres humanos é em sua maior parte indireta e incompletae requer maiores pesquisas.Vitamina AA existência de relação entre a deficiência de vitamina A e doençainfecciosa é conhecida desde os primórdios do século 20, de onde vema reputação de vitamina antiinfecciosa. Diversos estudos em animaisdemonstraram que a deficiência de vitamina A aumenta a suscetibilidadeà infecção. Estudos epidemiológicos indicam que a deficiência de vitaminaA em crianças está associada à maior morbidade e mortalidade oque determinou a recomendação em âmbito mundial da suplementaçãode vitamina A a fim de aumentar a sobrevida da criança. O êxito anteriorda suplementação da vitamina A contra morbidade e mortalidadepelo sarampo levou à crença de que a suplementação com vitamina Aé eficaz contra qualquer infecção infantil. Estudos recentes, todavia,lançaram dúvidas sobre essa perspectiva.Há evidência clara sobre o efeito benéfico da suplementação naredução da morbidade e mortalidade pelo sarampo em crianças combaixos níveis de vitamina A. Existe controvérsia, todavia, sobre o beneficioda vitamina A para lactentes, bem como sobre o momento deadministrar a vitamina - isto é, a idade da criança e a administraçãosimultânea de vacinas. Evidência recente indica que a administraçãosimultânea de vitamina A e vacinas, embora prática, pode afetar adversamenteo desenvolvimento de anticorpos e limitar a proteção garantidapela vacina.A suplementação de vitamina A também pode ser benéfica na diminuiçãoda gravidade da doença diarréica. No entanto, ensaios realizadosem hospital com crianças portadoras de pneumonia não comprovaramproteção da vitamina A contra essa doença. Em alguns casos, os resultadossugerem a possibilidade de risco maior para os pacientes portadoresde pneumonia. A evidência relacionada com a malária é equívocae requer maiores investigações.Outra área em que a suplementação de vitamina A pode ser benéficaé na infecção pelo HIV. Estudos recentes indicam uma associação entre24

aixos níveis séricos de vitamina A e maior mortalidade infantil,maiores índices de transmissão do HIV mãe-criança e maior carga deHIV no leite materno. Ensaios clínicos aleatórios são necessários paradeterminar o papel benéfico da suplementação de vitamina A na infecçãopediátrica pelo HIV.25

Distúrbios de conduta na alimentação(Obesidade, anorexia nervosa,bulimia nervosa).Imunidade e infecçãoA. MARCOS, A. MONTERO, S. LÓPEZ-VARELA e G. MORANDÉObesidade, anorexia nervosa e bulimia nervosa são importantesproblemas de saúde pública em muitas populações e são até mesmoconsiderados epidêmicos. Esses distúrbios partilham de um mesmoproblema: a incapacidade de manter um peso desejável em conseqüênciade uma conduta alimentar anormal. O tratamento de pessoasobesas com ênfase na magreza claramente não funciona e pode atécausar mais mal do que bem [1]. Na verdade, muitas pessoas afetadasdesistem de perder peso por causa dos insucessos em alcançar e mantero peso desejável. No outro extremo, a excessiva ênfase na magrezacontribui para uma crescente incidência da anorexia nervosa e bulimiaque podem apresentar riscos maiores do que a obesidade. O peso queas pessoas com anorexia nervosa ou bulimia desejam alcançar divergegrosseiramente do peso ideal e as complicações médicas podem sermuito sérias [2].ObesidadeA obesidade, definida como um excesso de gordura corporal relativamenteà massa magra do corpo, é conseqüência do desequilíbrio crônicoentre ingestão energética e dispêndio de energia, havendo tambémevidência de maior tendência a se depositar a gordura da dieta comogordura corporal. Uma elevada ingestão de gordura pode ser importantetanto na etiologia quanto na manutenção da obesidade: indivíduos obesostêm preferência pela ingestão de gordura nos alimentos e consomemuma proporção maior de gordura em suas dietas do que os indivíduosde peso normal.26

FIGURA 1 - Interações entre o sistema nervoso central, o sistema endócrino e o sistemaimune durante a desnutrição.Anorexia nervosa e bulimiaA anorexia nervosa e a bulimia são doenças psiquiátricas caracterizadaspor padrões anormais de consumo de alimentos e pela busca, portodos os pacientes, da magreza como objetivo primário. Esses pacientesrespondem diferentemente dos indivíduos normais ao conteúdomacronutriente do alimento (gordura, carboidratos e proteínas). Essasrespostas podem refletir-se na própria seleção de alimentos pelo pacientemas parecem refletir, mais provavelmente, as opiniões que osanoréxicos e os bulímicos elaboram sobre os alimentos com diferentesperfis de macronutrientes [3].Efeitos sobre o sistema imuneSabe-se que os nutrientes desempenham papel importante no desenvolvimentoe funcionamento do sistema imune. Comprovou-se quea imunocompetência comprometida é uma importante causa de27

suscetibilidade aumentada às doenças infecciosas. Assim, seria de esperarque os distúrbios na conduta alimentar fossem acompanhados de ummaior risco de doenças infecciosas específicas. Todavia, apesar das alteraçõesque sofre o sistema imune por causa da conduta alimentar distorcida,os pacientes que sofrem de anorexia nervosa ou bulimia não parecemexcepcionalmente suscetíveis a infecções clínicas explícitas [4].O estudo das células imunocompetentes e das citocinas pode sermuito útil no esclarecimento das alterações no estado nutricional duranteesses distúrbios da conduta alimentar bem como para rastrear suaevolução. O principal objetivo nos distúrbios da conduta alimentar é deprevenir seu aparecimento mediante um diagnóstico precoce e garantirtratamento psicológico e nutricional adequados para alcançar uma curadefinitiva. Assim, se faz necessária pesquisa adicional para investigaras implicações dos transtornos da conduta alimentar para o sistemanervoso central e sistema endócrino e as inter-relações com as alteraçõesno sistema imune durante a conduta aberrante (Fig. 1).É importante ressaltar que, uma vez que os relatos nesse campo atéagora produziram resultados conflitantes, a pesquisa deve abrangergrupos de pacientes tão homogêneos quanto possível. Assim, os pacientesdevem ser selecionados com base na idade no momento do estudoe na eclosão do distúrbio, fase do distúrbio em que tratamento apropriadofoi iniciado, duração da doença e características psicológicas efisiológicas de sua evolução. Além disso, uma vez que existem tiposdiferentes de anorexia nervosa e bulimia, diferentes graus de obesidadenos indivíduos obesos e diferentes métodos de administrar dietas comteores muito baixos de energia, fatores como freqüência e duração dasoscilações de peso devem ser considerados por causa de seu importantepapel no prognóstico, evolução da doença e cura.Bibliografia1. Abernathy RP, Black DR. Healthy body weights: an alternative perspective. Am JClin Nutr 1996;63:448-51.2. Comerci GD. Medical complications of anorexia nervosa and bulimia nervosa. MedClin North Am 1990;74:1293-310.3. Drenowski A, Pierce B, Halmi KA. Fat aversion in eating disorders. Appetite 1988;10: 119-31.4. Marcos A. The immune system in eating disorders: an overview. Nutr Int J Appl BasicNutr Sci 1997; 13:853-62.28

Alergia e infecçãoRICARDO U. SORENSEN e MARY CATHERINE PORCHÉ fato bem conhecido que as infecções e as doenças parasitáriaspredispõem uma pessoa à sensibilização alérgica e desencadeiam reaçõesalérgicas, enquanto a inflamação de caráter alérgico predispõe apessoa às infecções de pele e mucosas. Diversos estudos trouxeramprovas de um aumento mundial da doença alérgica durante as últimasdécadas [1]. Enquanto fatores ambientais como a poluição do ar, exposiçãoà fumaça de cigarro e aumento da exposição aos alérgenos nointerior das casas devem todos ter contribuído para esta modificação,um padrão alterado de infecções infantis também foi inculpado comocausa de aumento da doença alérgica em crianças [2].Enquanto as infecções foram comumente associadas a maior incidênciade doenças alérgicas, recentemente foram descritos diversos casosde um efeito protetor. Um grande número de irmãos (e assim, provavelmente,de infecções) em uma família e o sarampo têm, ambos, umpequeno efeito protetor contra eczema, febre do feno, asma e sensibilizaçãoaos ácaros caseiros [3]. Assim também foi relatada uma associaçãonegativa entre resposta à tuberculina e transtornos atópicos. Umapossível explicação para essas observações talvez esteja em uma novacompreensão dos mecanismos envolvidos no desenvolvimento dasensibilização alérgica.Os ingredientes necessários para uma reação alérgica do tipo imediatosão os anticorpos IgE orientados contra determinantes antigênicosdo alérgeno e as células-tronco capazes de liberar mediadores responsáveispela reação alérgica. O subtipo predominante de célula T (Th)auxiliar presente na superfície da mucosa ajuda a determinar se os IgEou outros anticorpos serão produzidos (Fig. 1). O subconjunto Th1 produzinterleucina IL-2, IL-12 e interferon IFN-γ, promovendo umahipersensibilidade do tipo tardio e proteção contra agentes patogênicosintracelulares, enquanto o subconjunto Th2 produz IL-4 e IL-5 as quais,com a ajuda de CD40L deslocam a resposta imune para a produção dosanticorpos IgG e IgE.29

As reações alérgicas podem ocorrer em qualquer idade. A IgE nãoatravessa a placenta mas é produzida pelo fígado fetal com 11 semanase pelo pulmão com 21 semanas. A produção precoce de IgE provavelmentetambém é regulada pela relação Th1/Th2. Durante a gravidez asobrevivência do feto depende de um deslocamento da relação Th1/Th2materna para um padrão Th2 de produção de citocinas. A maturação dosistema imune durante a infância pode ser compreendida como umamodificação gradual da resposta predominantemente do tipo Th1 no fetoe recém-nascido para o predomínio das respostas do tipo Th2. Essedesenvolvimento é provavelmente estimulado por infecções, vacinas etambém exposição a alérgenos.FIGURA 1 - Regulação da imunidade mediada por anticorpos e hipersensibilidade retardadapelas células T auxiliares (Th) 1 e 2. APC, célula apresentadora de antígeno; B,linfócitos B; E, eosinófilos; IFNγ, interferon γ; IL, interleucina; M, monócitos ou macrófagos;P, células plasmáticas; Th0, células auxiliares T inexperientes.A prevenção da sensibilização a um alérgeno também pode modificaro desenvolvimento da predominância de Th2 capaz de levar àsensibilização a outros alérgenos. Todavia, nossa experiência indica que,embora o uso de fórmulas lácteas hidrolisadas diminua a incidência dossintomas alérgicos na infância, a identificação de lactentes de riscoatravés da história da alergia dos pais é difícil. Além disso, alguns30

lactentes tornam-se sensíveis aos alérgenos mesmo quando alimentadoscom fórmulas hidrolisadas desde o nascimento. Portanto, têm de serdesenvolvidas estratégias adicionais para a prevenção das alergias.O meio tradicionalmente usado para modificar a resposta imune é deutilizar a imunização contra doenças infecciosas e imunoterapia contraalergias. Enquanto a imunização diminui a incidência de infecções eestimula a imunidade protetora, postulamos que a imunização infantiltambém pode ter um efeito benéfico sobre a relação Th1/Th2 e, portanto,diminuir o risco de sensibilização alérgica.Bibliografia1. Woolcock AI, Peat JK, Trevillion LM. Is the increase in asthma prevalence linked toincrease in allergen load? Allergy 1995;50:935-40.2. Shaheen SO. Changing patterns of childhood infection and the rise of allergic disease.Clin Exp Allergy 1995;25:1034-37.3. Bodner C, Godden D, Seaton A. Family size, childhood infections and atopic diseases.Thorax 1998;53:28-32.31

Efeitos metabólicos das infecçõessobre o estado nutricionalCARLA R. FJELDA desaceleração do crescimento linear e o reduzido comprimento oualtura resultantes para a idade são comuns entre as crianças pobres edesfavorecidas dos países em desenvolvimento. O déficit de crescimentoé freqüentemente o resultado de interações entre graves e freqüentesinfecções e dietas com baixa qualidade nutricional [1]. Muito do que sesabe sobre a resposta desencadeada pela infecção no hospedeiro - e quealtera a ingestão de nutrientes, a maioria das principais vias metabólicase a relação entre infecção e os desfechos clínicos e funcionais -origina-se da avaliação de infecções graves ou agudas. Nessas condições,a ativação das citocinas e a conseqüente ampliação dos mecanismosde defesa do hospedeiro favorecem o desvio interno dos nutrientes[2]. Isso envolve a partilha e a redistribuição dos substratos de origemdietética ou endógena que são afastados das finalidades de manter oestado nutricional do hospedeiro, a composição do organismo e o crescimentoe levados a apoiar a resposta imune e os reagentes positivos dafase aguda. As perdas pelo catabolismo superam as que poderiam seratribuídas à anorexia e mesmo quando é retomada a ingestão dietéticanormal o anabolismo líquido de nitrogênio é reduzido [2].A exposição crônica aos agentes patogênicos nos ambientes poucohigiênicos pode comprometer o estado nutricional e bloquear o crescimentode maneira crônica mas sutil e assim, menos compreendida emenos reconhecida [3]. Ao estudar o alcance potencial e a base metabólicados vários efeitos nutricionais de infecções crônicas subclínicasque foram observados nos estudos de campo em todo o mundo, os efeitosdas citocinas produzidos no curso de infecção aguda e doença inflamatóriacrônica fornecem alguns importantes dados comparativos. Em primeirolugar, o fator de crescimento 1 semelhante à insulina (IGF-1) éo mediador dos efeitos anabólicos do hormônio do crescimento nos32

músculos e ossos. Há evidência sugestiva de sobreprodução crônica decitocinas, particularmente interleucina (IL)-6, que prejudica o crescimentoatravés de mecanismo ou mecanismos relacionados com diminuiçãodas IGF-1 circulantes, talvez comprometendo a expressão do geneIGF-1 no fígado ou pela diminuição da quantidade da proteína que seliga ao IGF.Esta hipótese, todavia, não aborda especificamente a questão dogasto excessivo de nutrientes que geralmente se constata nas infecçõesgraves e repetidas. Uma segunda hipótese sugere que o desvio dosubstrato dos aminoácidos da síntese de proteínas estruturais e transportadorasde nutrientes para a síntese de proteínas da fase aguda respondepelo gasto de nitrogênio e de outros nutrientes. A síntese deproteínas da fase aguda responderia, por si, pela acresção líquida denitrogênio e assim não resultaria em perdas catabólicas líquidas. Todavia,as proteínas da fase aguda são relativamente ricas de aminoácidosaromáticos em comparação com as proteínas da massa magra enquantoa proteína do músculo esquelético é mais rica de aminoácidos de cadeiaramificada. Assim, se os substratos dos aminoácidos para a síntese dasproteínas da fase aguda originam-se de fontes endógenas ou de umadieta relativamente rica de aminoácidos de cadeia ramificada, podehaver um excesso desses aminoácidos quando a proteína da dieta éfornecida em quantidades suficientes para preencher as necessidadesde aminoácidos aromáticos para a síntese de proteínas da fase aguda.Os aminoácidos de cadeia ramificada que não são necessários para asíntese de proteínas da fase aguda não estão suficientemente balanceadospor outros aminoácidos de modo a atender os requisitos dabiossíntese de proteínas estruturais e assim se perdem irreversivelmentepor oxidação.A partir da comparação da composição das proteínas da fase agudae do tecido muscular esquelético estabelece-se um fundamento para ahipótese de o gasto excessivo de nutrientes ser devido à competição pelosubstrato dos aminoácidos. A hipótese é fundamentada em dados experimentaisque mostram que até mesmo uma vacina contra difteria-coqueluche-tétano,que simula uma leve infecção, causa um significativoaumento na perda irreversível da leucina por oxidação em crianças eadultos em estado de nutrição marginal (Kurpad AV, Jahoor F, BorgonhaS, et al., submetido para publicação). Dados experimentais adicionaissugerem que dietas com um perfil de aminoácidos semelhante à dasproteínas da fase aguda minimizam a oxidação de aminoácidos durantea infecção [4].33

Bibliografia1.Scrimshaw NS. Effect of infection on nutrient requirements J Parent Ent Nutr1991;15:589-600.2. Scrimshaw NS, Taylor CE, Gordon JE. Interactions of nutrition and infection. Genebra:Organização Mundial da Saúde, 1968.3. Solomons NW, Mazariegos M, Brown KH, Klasing K. The underprivileged developingcountry child: environmental contamination and growth failure revisited. Nutr Rev1993;51:1-6.4. Manary MJ, Brewster DR, Broadhead RL et al. Whole-body protein kinetics in childrenwith kwashiorkor and infection: a comparison of egg white and milk as dietary sourcesof protein. Am J Clin Nutr 1997;66:643-8.34

Anorexia e citocinas naresposta da fase aguda à infecçãoMICHAEL J. G. FARTHINGAs principais características clínicas de uma infecção sistêmica sãoa febre, a anorexia, a mialgia e a letargia. A anorexia geralmente cederapidamente nas infecções autolimitadas mas quando a infecção persistea reduzida ingestão de alimento é provavelmente o fator principal dodéficit de energia, o que nos lactentes e crianças pequenas pode levara um retardo do crescimento. A compreensão dos mecanismos da anorexiae da reduzida ingestão de alimento durante a infecção pode ter importantesimplicações terapêuticas no futuro, na medida em que a possibilidadede ajustar os efeitos indesejáveis dos mediadores da resposta dafase aguda se torna uma realidade sempre mais presente [1].Infecção e anorexia: Existe agora ampla evidência clínica de anorexiae reduzida ingestão de alimento produzidas por infecções. A reduzidaingestão de alimento é observada nas infecções sistêmicas como o sarampo,a rubéola e a varicela e também nas infecções específicas de umórgão como a pneumonia, a gastrenterite, a meningite bacteriana e acoqueluche. Nas crianças, a infecção pode reduzir a ingestão energéticaem 25-42%. Também demonstrou-se menor ingestão de alimento emuma variedade de modelos animais de infecção, compreendendo vírus,helmintos e outros parasitas [2].O controle do apetite na saúde: O controle da conduta alimentar éessencial para a sobrevivência. Mecanismos tanto centrais quanto periféricosforam implicados como componentes dessas vias reguladoras.Os núcleos arcuado e paraventricular no hipotálamo são consideradosos principais centros integradores, sendo o neuropeptídeo Y umneurotransmissor essencial para a promoção da conduta alimentar, emboraoutros neuropeptídeos como o hormônio concentrador de melanina e asorexinas recentemente descritas também participem. Uma variedade demoléculas sinalizadoras foram responsabilizadas pela interrupção doconsumo de alimento tais como do hormônio liberador de corticotrofina(CRH), das melanocortinas e da 5-hidroxitriptamina (5-HT). Supõe-se35

que a leptina, o peptídeo anorexígeno, sintetizado no tecido adiposo,age através das vias da melanocortina e do CRH. Supõe-se que acolecistocinina (CCK) também seja um importante regulador da saciedadetanto no sistema nervoso central quanto na periferia. A CCK é liberadadurante a ingestão de alimentos e provavelmente age perifericamente,estimulando as vias aferentes vagais [3]. A distensão gástrica tambémproduz saciedade provavelmente mediada pela bombesina, um peptídeointestinal.Citocinas e doenças infecciosas: A maioria das doenças infecciosasclinicamente significativas induzem uma resposta imune/inflamatória nohospedeiro. As citocinas são produzidas por uma variedade de imunócitose outras células inflamatórias e podem ser classificadas como pró-inflamatóriase antiinflamatórias. As quimiocinas são citocinas que além depropriedades antiinflamatórias têm a característica de promover o acúmulode células (chemoattractant) e provavelmente são importantes em faseprecoce da resposta inflamatória a um agente patogênico invasor. Ascitocinas pró-inflamatórias TNFα, IL-1 e IL-6 são liberadas em muitasinfecções e provavelmente são as mais importantes na produção dosprincipais sintomas da infecção como febre, hipofagia, letargia e perdade peso. Há evidência crescente de que as citocinas podem ter umefeito central direto sobre a função hipotalâmica e também desenvolveremações importantes na periferia que podem ser relevantes no efeitoinibidor de algumas infecções sobre o crescimento.Mecanismos das citocinas na produção da anorexia: Evidênciaextraída de diversos sistemas experimentais indica que as citocinaspró-inflamatórias agem diretamente no interior do sistema nervosocentral para produzir hipofagia e perda de peso [4]. Os efeitos dascitocinas pode ser simulado pela (i) ativação do sistema imune comlipopolissacarídeos; (ii) pela administração de citocinas individuais próinflamatórias,tanto no campo central quanto periférico ou pela criaçãode um sistema gerador de citocinas e (iii) pela criação in vivo de modelosde infecção e/ou de inflamação. Supõe-se que na utilização dessesmodelos a IL-1β produza anorexia, pelo menos parcial, pelo ajuste paramenos da via do neuropeptídeo Y [5]. O aumento da atividade neuronalde 5-HT pode explicar a diminuição da ingestão de alimento num modeloexperimental de colite [6].Citocinas, anorexia e retardo do crescimento: Um modelo de colite norato foi usado para estudar os efeitos diferenciais da inflamação e dodéficit de energia no crescimento linear. Parece que nesse modelo ainflamação e a reduzida ingestão de alimento têm efeitos independentesmas cumulativos sobre o retardo do crescimento, que pode ser parcialmentemediado pela IL-6.36

Pesquisa futura: Trabalho adicional é necessário para (i) delinear asalterações nos mecanismos de controle central e periférico durante ainfecção; (ii) para determinar se esses controles diferem conforme o tipode infecção e (iii) para explorar maneiras de modificar as viasanorexígenas periféricas com possíveis efeitos benéficos sobre a ingestãode alimento sem comprometer a capacidade do hospedeiro de responderà infecção.Bibliografia1. Dunn AJ, Wang J. Cytokine effects on CNS biogenic amines. Neuroiimuno-modulation1995;2:319-28.2. Conn CA, Me Clellan JL, Maassab JF, Smitka CW, Majde JA, Kluger MJ. Cytokinesand the acute phase response to influenza virus in mice. Am J Physiol 1995; 268;R78-84.3. Ballinger AB, Kelly P, Hallyburton E, Besser R, Farthing MJG. Plasma leptin inchronic inflammatory bowel disease and HIV: implications for the pathogenesis ofanorexia and weight loss. Clinical Science 1998;94:479-83.4. Sonti G, Ilyn SE, Plata-Salaman CR. Anorexia induced by cytokine interactions atpathophysiological concentrations. Am J Physiol 1996;270;R1394-402.5. Ballinger AB, El-Haj T,,Corder R, Williams G, Farthing MJG. The role of hypothalamicneuropeptide Y in anorexia associated with experimental colitis. Gastroenterology1999, in press.6. El-Haj T, Ballinger AB, Perrett D, Williams G, Farthing MJG. Increasing activity ofhypothalamic 5-HT neuronal activity in a model of colitis-associated anorexia.Gastroenterology 1999, in press.37

Relações entre infecçõesgastrointestinaise desnutrição infantilKENNETH H. BROWNA Organização Mundial de Saúde estima que quase um bilhão deepisódios de diarréia ocorram anualmente entre crianças com menos de5 anos de idade no mundo em desenvolvimento, resultando em mais detrês milhões de mortes [1]. As infecções gastrointestinais contribuempara o desenvolvimento da desnutrição infantil pela redução da ingestãode alimentos, prejudicando a absorção intestinal e alterando o metabolismodos nutrientes (Fig. 1). As infecções gastrointestinais têm maiorprobabilidade de ocorrer em crianças com déficit nutricional pré-existentee os episódios podem ter duração mais longa, apresentar maiorgravidade e levar à morte crianças desnutridas.Redução da INFECÇÃO Função imuneingestão dietéticacomprometidaMá absorçãoMenor proteçãoda barreiraAumento docatabolismo,eliminação denutrientes“Seqüestro”de nutrientesDESNUTRIÇÃOFIGURA 1 - Relação entre infecções gastrointestinais e desnutriçãoInfecções gastrointestinais e ingestão dietéticaMuitos estudos demonstraram reduzida ingestão de energia durantea doença, particularmente diarréia [2]. Lactentes alimentados ao seioparecem sofrer menor diminuição na ingestão energética durante a doença38

do que os lactentes alimentados com fórmula, presumivelmente por causade um efeito protetor do aleitamento ao seio que diminui a gravidade dadoença. A anorexia é relatada comumente em associação com diarréiae doenças respiratórias. É muito comum quando há febre. Um fatorimportante na anorexia pode ser a desidratação. Uma reidratação adequadapode ser a intervenção terapêutica mais apropriada para a anorexiadecorrente de diarréia.Infecções gastrointestinais e absorção intestinalFreqüentemente, a absorção intestinal diminui durante a diarréia porcausa de (1) danos aos enterócitos; (2) alteração na motilidade intestinal;(3) maiores perdas fecais ou hidrólise bacteriana dos ácidos biliares[3]. É comum a absorção incompleta dos carboidratos, especialmentedurante as infecções por rotavírus. Constatou-se, durante a diarréia,maior excreção fecal e balanços negativos de diversos micronutrientes.Há evidência de que a suplementação com nutrientes específicos comoo zinco podem diminuir a freqüência e a duração da permeabilidadeanormal da mucosa intestinal.Helicobacter pylori e a nutrição infantilPesquisas recentes sugerem que a infecção pelo Helicobacter pyloripode ser uma causa particularmente importante de desnutrição secundária,pois esse organismo pode provocar hipocloridria, aumentando orisco de infecções subseqüentes [4]. Diversos estudos sugerem que asinfecções pelo helicobacter podem afetar adversamente o crescimentoda criança e seu estado nutricional.Nível de micronutrientes e infecção gastrointestinalDiversos estudos indicam que as populações em alto risco de deficiênciade zinco podem apresentar reduzida incidência de doençadiarréica se receberem zinco suplementar. A vitamina A também podediminuir a diarréia em populações com deficiência de vitamina A. Emcompensação, existem alguns indícios de que a suplementação comferro pode aumentar o risco de diarréia ou disenteria, embora não sesaiba exatamente quais populações ou subgrupos de crianças corremmaior risco de efeitos indesejáveis pelo ferro.39

Bibliografia1. Bern C, Martines J, De Zoysa I, et al. The magnitude of the global problem ofdiarrhoeal disease: a ten-year update. Bull WHO 1992;70:705-14.2. Brown KH, Dewey KG, Allen LH. Complementary feeding of young children indeveloping countries: a review of current scientific knowledge. Genebra: OrganizaçãoMundial da Saúde, 1998.3. Rosenberg IH, Solomons NW, Schneider RE. Malabsorption associated with diarrheaand intestinal infections. Am J Clin Nutr 1977;30:1248-53.4. Weaver LT. Aspects of Helicobacter pylori infection in the developing and developedworld. Trans R Soc Trop Med Hyg 1995;89:347-50.40

A interação entre infecção respiratóriaaguda, sarampo e estado nutricionalH. M. COOVADIAEstudos realizados em comunidades da Ásia e África mostraram queas infecções respiratórias agudas em crianças com menos de 2 anos deidade contribuem para a perda de peso e retardo do crescimento [1,2].O resultados de pesquisas tanto em países em desenvolvimento quantoindustrializados documentam o papel das infecções respiratórias agudasno desenvolvimento de xeroftalmia em crianças pré-escolares e baixosníveis de vitamina A em recém-nascidos de baixo peso. O impactonegativo do sarampo sobre a nutrição foi registrado repetidamente. Osarampo causa uma queda temporária de vitamina A e pode precipitara xeroftalmia. Infecções intercorrentes também provocaram a reduçãodas concentrações de zinco no plasma.O impacto do estado nutricional sobre as infecções respiratóriasagudasMuitos grupos mostraram que a desnutrição protéico-energética é umfator significativo de incidência, prevalência e gravidade das infecçõesrespiratórias agudas. As intervenções na área de saúde pública podemdiminuir o risco substancialmente. Investigações realizadas em centrosde saúde indicaram que a deficiência de vitamina A predispõe às doençasdo trato respiratório alto e baixo. Estudos populacionais trouxeramresultados variados. Estudos indonésios e indianos mostrarammaior risco de doenças respiratórias em crianças com deficiência devitamina A.Meta-análises recentes não tiveram sucesso em detectar um impactoconsistentemente benéfico da suplementação da vitamina A sobre aincidência e prevalência de infecção do trato respiratório inferior de41

crianças com idades de 6 meses a 5 anos [3] ou na mortalidade por essacausa. O efeito da vitamina A administrada durante a infância (12 m: 200.000USA 239 1 mês- 1-5 m: 50.000 infecção Hospitalização mais6 anos 6-11 m: 100.000 pelo VSR prolongada nos >12m>12 m: 200.000 do grupo suplementadoChile 180 1 mês- 1-5 m: 50.000 infecção Hospitalização e taquipnéia6 anos 6-11 m: 100.000 pelo VSR de menor duração no subgrupo>12 m: 200.000 suplementado com severahipoxemia (p=0,01 & p=0,09)respectivamente.Brasil 472 6 meses- lactentes: 200.000 Pneumonia Menos febre no terceiro dia5 anos >12 m: 400.000 Clínica ou e menores fracassos deRadiológicaantibióticos de primeira linha(p=0,008 & p=0,054)respectivamentePeru 95 3 meses- lactentes: 150.000 Pneumonia Efeitos adversos da vitamina A:10 anos >12m: 300.000 Radiológica menor saturação de O 2, maiorprevalência de retrações, maisconsolidação,maioresrequisitos de O 2.IAARB: infecção aguda do aparelho respiratório inferior; VSR: vírus sincicial respiratórioBaixas concentrações de zinco plasmático parecem associadas ainfecções respiratórias do trato inferior. Todavia, a suplementação comzinco não reduz a mortalidade infantil. Um estudo bem realizado, feitoem uma comunidade da Índia com distribuição aleatória dos indivíduose controle duplo-cego forneceu evidência de que as criançassuplementadas com zinco tinham 0,19 infecções respiratórias do tratoinferior por criança por ano em comparação com 0,35 episódios/criança/42

ano nas que serviam de controle [4]. A incidência de pneumonia foireduzida (coeficiente de probabilidade 0,44; 95% de intervalo de confiança:0,27 a 0,74; p= 0,002). Em compensação, em seis estudos menoresnão ficou demonstrado qualquer efeito substancialmente benéfico dasuplementação com zinco sobre a morbidade respiratória. Estudos clínicosda suplementação de zinco a crianças moderadamente ou gravementedesnutridas não oferecem evidência consistente de efeito benéficodo zinco sobre as infecções do trato respiratório inferior. Há dúvidasquanto à possibilidade de o projeto desses estudos e outros aspectosterem ocultado um possível efeito positivo do zinco.A deficiência de ferro não parece predispor às infecções respiratóriasagudas e ensaios de intervenção nutricional produziram resultadosinconsistentes. Nenhum efeito foi constatado num estudo deBangladesh, enquanto na Indonésia as infecções respiratórias eram2,5 vezes mais freqüentes no grupo placebo do que nas crianças querecebiam suplementação de ferro. Este benefício foi acompanhado porum aumento de estatura para a idade.O impacto do estado nutricional no sarampoHistoricamente, a desnutrição protéico-energética tem sido associadaa graves episódios de sarampo. Todavia, uma análise dessa associaçãosugere que a principal razão da gravidade está na exposição aovírus, geralmente em lares superpovoados. A suplementação alimentarpode diminuir a perda de peso antecipada para um episódio de sarampo.Foi demonstrado que a deficiência de vitamina A pode predispor auma maior gravidade e a maiores índices de casos fatais de sarampotanto em países ricos quanto pobres.Cinco dos oito principais estudos controlados realizados em comunidadespara avaliação da eficácia da vitamina A tinham dados sobrecausas específicas de mortalidade. A redução na mortalidade pelo sarampono grupo suplementado com vitamina A, em comparação com ogrupo placebo, variava de 18% em Gana a 76% no Nepal: a diminuiçãoem geral foi de 50%. A maioria das mortes evitadas foi no grupo commenos de 2 anos de idade.O tratamento com a vitamina A também reduz a morbidade no sarampo:as complicações são menos freqüentes, há menor necessidade decuidados intensivos, a internação no hospital é mais curta e os benefíciospara a saúde duram 6 meses pelo menos.43

Bibliografia1. Adair LS, Guilkey DK. Specific determinants of stunting in Philipino children. J Nutr1997; 127: 314-20.2. Ballard TJ, Neumann CG. The effects of malnutrition, parental literacy and householdcrowding on acute lower respiratory infections in young Kenyan children. J TropPediatr 1995; 41: 8-13.3. The Vitamin A and Pneumonia Working Group. Potential interventions for theprevention of childhood pneumonia in developing countries: a meta-analysis of datafrom field trials to assess the impact of vitamin A supplementation on pneumoniamorbidity and mortality. Bull WHO 1995; 73: 609-16.4. Sazawal S, Black RE, Jalla S et al. Zinc supplementation reduces the incidence ofacute lower respiratory infections in infants and preschool children: a double-blind,controlled trial. Pediatrics 1998; 102: 1-5.44

Nutrição e infecção:a infecção pelo vírus daimunodeficiência humana,a tuberculose e a melioidoseGEORGE E. GRIFFIN e DR. DEREK MACALLANPerda de peso e desnutrição são características clínicas da infecçãoe assim tem sido reconhecidas há séculos. Infecções agudas são classicamenteacompanhadas por perda de apetite e perda temporária de pesoque é restabelecido quando se resolve o processo inflamatório. Emcompensação, as infecções crônicas são acompanhadas por perda progressivade peso, às vezes, até de grandes proporções. Enquanto a infecçãoque leva à caquexia há muito foi reconhecida pelos clínicos, afisiopatologia até recentemente era motivo de conjecturas. A utilizaçãode modelos animais tem produzido informações valiosas, no entanto, sórecentemente surgiram novos conhecimentos sobre os mecanismos daperda de peso associados à infecção no ser humano. Esse conhecimentoenvolveu a descoberta de que as citocinas têm um papel essencial naetiologia da resposta da fase aguda. Além disso, o uso de isótoposestáveis tem sido fator de importância na medição do balançoenergético e metabolismo das proteínas durante infecções crônicasem seres humanos.É evidente a partir de experimentos em que foi empregado um modelode perda aguda de peso envolvendo a infusão de endotoxina em roedoresque a perda de peso está associada a anorexia profunda. Essa anorexiasó melhora parcialmente com o bloqueio, por anticorpos, do fator denecrose α. Além disso, experimentos adicionais mostraram que a perdade peso de animais tratados com endotoxina não se reverte pela administraçãode nutrição endovenosa. Neste modelo, a análise do metabolismoda proteína em órgãos individuais mostrou que a perda deproteína pelo músculo não é reduzida pela administração de nutriçãointravenosa durante a resposta da fase aguda. Estudos detalhados sobreos mecanismos moleculares envolvidos mostraram que diminui o teor deRNA do ribossomo muscular, em contraste com os níveis relativamente45

estáveis de RNA mensageiro na proteína das miofibrilas. No fígado,todavia, alterações na síntese protéica parecem controladas na transcrição,com menos RNA mensageiro para a albumina e mais RNA mensageiropara as proteínas da fase aguda. A nutrição intravenosa administradadurante o curso dessa resposta da fase aguda apenas abastece e exageraalgumas dessas modificações de proteínas vistas na resposta da faseaguda e não restabelece o metabolismo normal das proteínas.Estudos do metabolismo protéico e energético na perda de pesoassociada à infecção pelo HIV, à tuberculose e melioidose revelarampadrões diferentes nessas infecções humanas.Infecção pelo HIVÉ evidente agora que a perda de peso na infecção pelo HIV relaciona-seprimeiramente com reduzida ingestão de alimento e que umbalanço negativo de energia ocorre na presença de um reduzido dispêndiototal de energia na vida diária [1]. A descoberta de um reduzidodispêndio total na vida diária, nessas condições, revolucionou os conceitosde balanço energético durante a infecção pelo HIV, pois mediçõesanteriores pelo método de calorimetria indireta indicavam maior dispêndiode energia em repouso. A descoberta de que o dispêndio total deenergia na vida diária encontrava-se reduzido na infecção pelo HIV foirealizada mediante técnicas com água duplamente marcada com isótoposestáveis ( 2 18H 2O). O metabolismo durante a infecção pelo HIV sofreaceleração em cerca de 10-15% em comparação com indivíduos sadiosde mesmo peso. Além disso, quando são alimentados indivíduos portadoresde HIV ocorre uma mudança normal do catabolismo de jejumpara o anabolismo do estado pleno. Esses dados indicam que, pelomenos quantitativamente, os indivíduos infectados pelo HIV que nãosofrem de infecções oportunistas agudas respondem de modo aparentementenormal à nutrição.TuberculoseEm compensação, a resposta anabólica normal à nutrição no tocanteà reposição de proteínas, parece ter sido perdida na tuberculose. Pacientescom tuberculose pulmonar, quando recebem nutrição oral, nãoapresentam resposta anabólica adequada da proteína do organismo aessa nutrição durante a fase aguda de sua infecção [2]. Um tal bloqueioanabólico, juntamente com reduzida ingestão de alimento, tem impor-46

tantes implicações terapêuticas na tuberculose, tanto em termos de umfornecimento adequado de quimioterapia antituberculosa quanto, coincidentemente,no fornecimento de nutrição adequada.MelioidoseMelioidose é uma infecção bacteriana crônica com formação deabscessos viscerais pelo Pseudomonas pseudomallei após septicemia.Nessa doença há intensa perda de peso. Estudos metabólicos detalhadosdessa condição revelaram que a reposição total de proteína no organismoaumenta em cerca de 37% no jejum e que há uma alteração decaráter anabólico na resposta à nutrição, tal como ocorre na infecçãopelo HIV.ConclusõesA relação entre nutrição e infecção tem sido evidente há muitos anose tem sido investigada, classicamente, do ponto de vista da desnutriçãoque causa imunodeficiência e aumenta a suscetibilidade à infecção.Por outro lado, existe evidência de que a infecção, por si, causa profundasperturbações no metabolismo e que resulta em perda de peso, balançoenergético negativo e metabolismo alterado das proteínas. Umconhecimento detalhado da patogênese e das diferenças entre as infecçõesé de importância crucial na compreensão dos mecanismos e paradeterminar formas racionais de tratamento.Bibliografia1. Macallan DC, Noble C, Baldwin C et al. Total energy expenditure and physicalactivity measured with the bicarbonate-urea method in patients with human immunodeficiencyvirus infection. Clin Sci 1996;91:241-5.2. Macallan DC, McNurlan MA, Kurpad AV et al. Whole body protein metabolism inhuman pulmonary tuberculosis and undernutrition: evidence for anabolic block intuberculosis. Clin Sci 1998;94:321-31.47

Desnutrição e infecção pelo HIVWAFAIE W. FAWZI e EDUARDO VILLAMORComo a desnutrição afeta a transmissãoe a progressão do HIVOs resultados de observações realizadas no curso de estudos clínicossugerem que o estado nutricional relativo a micronutrientes, medidobioquimicamente ou segundo níveis de ingestão dietética, é inversamenteassociado ao risco de progressão da doença pelo HIV ou à sua transmissãovertical [1]. Em observações efetuadas com crianças infectadaspelo HIV, o retardo do crescimento que se manifesta por insuficiênciade peso para a idade, altura para a idade e peso para a altura tem sidoassociado com a ocorrência de infecções secundárias, taxa de progressãoda AIDS mais rápida e menor tempo de sobrevida. Nos adultos, oenfraquecimento associado ao HIV é um fator prognóstico independentede mortalidade. A alteração específica relacionada com menor sobrevida,além do que representa o peso corporal total, parece ser a perda demassa celular corporal.Os estudos que se baseiam em observações são limitados pelas possibilidadesde fatores confusionais e pelo viés do observador, sendonecessários os ensaios com distribuição aleatória para uma avaliaçãoprecisa do efeito da suplementação. A suplementação diária com preparadosmultivitamínicos resultou em reduções amplas e significativas dosriscos de morte fetal, baixo peso ao nascimento e prematuridade e umasignificativa melhora do estado imunológico [2]. A suplementação periódicade vitamina A resultou em significativa redução da mortalidadee morbidade entre crianças infectadas e não infectadas pelo HIV.Uma ingestão nutricional adequada é causa de maior integridadeepitelial, melhorando a imunidade celular e a humoral, podendo contribuirpara melhores condições clínicas dos indivíduos infectados peloHIV. Um teor mais adequado de vitaminas no organismo pode reduzira transmissão vertical do HIV, reduzindo o risco e a gravidade dasinfecções oportunistas e a carga de vírus no sangue. Um teor adequado48

de vitaminas no organismo também pode reduzir a transmissão verticalpelas vias da parturição e da amamentação ao seio pela redução dapresença de HIV nas secreções genitais inferiores e no leite materno,respectivamente (Quadro I).QUADRO I - Resumo dos mecanismos fisiopatológicos na inter-relação entre estadonutricional e infecção pelo HIV.Como a desnutrição pode levar a maior progressão e transmissãoda doença pelo HIV↓ Integridade do revestimento epitelialSistema respiratórioSistema gastrointestinalTrato genital inferior da mãePlacenta↑ Infecções oportunistas↑ Imunidade humoral e imunidade celular↑ Taxa de progressão da doença pelo HIV na mãe↑ Carga de vírus no sangue, no leite materno, no trato genital inferior↑ Prematuridade e baixo peso ao nascimentoComo o HIV leva a um mau estado nutricionalAdaptações malsucedidas do balanço energético↓ Ingestão de energia↑ Dispêndio de energia em repouso↓ Dispêndio de energia na atividade↓ Dispêndio total de energiaReduzida ingestão dietéticaTranstornos da mastigação e deglutiçãoÚlceras causadas pela infecção pelo HIV no esôfagoDisgeusiaAnorexia secundária a infecções oportunistasMá absorção de nutrientesDano aos enterócitos por protozoários oportunistasInfiltração na lâmina própria intestinal por macrófagosAlteração da absorção dos sais biliares no íleoDeficiência de enzimas pancreáticasDiminuição das atividades específicas das dissacaridasesSecreção das citocinas↑ Fator de necrose tumoral↑ Interferon-alfaModificações hormonais↓ Testosterona sérica, hipogonadismo↑ Tri-iodotironina com ↓ tri-iodotironina reversa↓ Fatores do crescimento semelhantes à insulina/resistência ao hormôniodo crescimentoDesajuste da secreção de neuropeptídeos49

O aleitamento ao seio é uma importante rota de transmissão da infecçãopelo HIV. A incidência de transmissões pós-natais tardias doHIV através do aleitamento ao seio oscila de 4% a 32%. Uma alimentaçãoalternativa é a medida mais eficaz para diminuir a transmissão doHIV através do leite materno. Todavia, isso nem sempre é possível nospaíses em desenvolvimento. As medidas alternativas compreendem ainterrupção precoce, o tratamento térmico do leite materno ordenhado,aleitamento por uma ama de leite soro-negativa e alimentação alternativacom leite modificado de origem animal. O efeito dos anti-retroviraisna diminuição da transmissão do HIV pelo aleitamento ao seio aindanão foi esclarecido.Como a infecção pelo HIV afeta o estado nutricionalO retardo do crescimento intra-uterino, o baixo peso ao nascimentoe a prematuridade são desfechos freqüentes da infecção materna peloHIV [3]. A infecção do feto pelo HIV durante o terceiro trimestre devida intra-uterina provavelmente contribuirá para a etiologia do retardoassimétrico de crescimento intra-uterino. Alterações precoces do padrãode crescimento de crianças que se traduzem em parada do crescimentoe enfraquecimento ocorrem entre crianças infectadas pelo HIV. Poderáhaver limitação na recuperação do potencial de crescimento e a maturaçãosexual e esquelética geralmente sofre atraso. Infecções secundárias contribuemde modo significativo para a alteração no padrão de crescimento.A parada do crescimento é acompanhada de declínio nas reservas degordura, proporcional à concomitante redução da massa celular corporal[4]. Em adultos, uma perda involuntária de peso superior a 10% é umdos critérios diagnósticos da AIDS. Nos pacientes portadores de AIDScom infecções oportunistas, cerca de 60% da perda de peso correspondeà perda de massa magra corporal. Nas mulheres a perda de gorduracorporal é mais precoce e maior do que nos homens.Diversos mecanismos têm papel na etiologia da desnutrição durantea infecção pelo HIV, inclusive balanço energético, ingestão de alimento,má absorção dos nutrientes, citocinas e modificações hormonais(Quadro I). Metabolicamente, o enfraquecimento pode ser explicado sejapor inanição crônica, seja por uma perda episódica aguda de massamagra corporal com reduzida ingestão de energia, geralmente coincidindocom infecções agudas. Em crianças, a ingestão total de energia nãosofre necessariamente diminuição mas o dispêndio de energia em repousoestá freqüentemente aumentado e talvez associado a um retardodo crescimento [4]. O comprometimento da absorção de nutrientes éfreqüentemente conseqüência das infecções oportunistas do trato50

gastrointestinal. Um baixo nível de testosterona é a mais freqüente alteraçãohormonal encontrada no depauperamento causado pelo HIV.Intervenções para melhorar a ingestão de alimento, tratar as causas damá absorção e recuperar a massa muscular são eficazes contra a síndromede depauperamento associada ao HIV.Bibliografia1. Fawzi WW, Hunter DJ. Vitamins in HIV disease progression and vertical transmission.Epidemiology 1998;9:457-66.2. Fawzi WW, Msamanga Gl, Spiegelman D et al. Randomized trial of effects of vitaminsupplements on pregnancy outcomes and T cell counts in HIV-1-infected women inTanzania. Lancet 1998;351:1477-82.3. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinataloutcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstetr Gynecol1998;105:836-48.4. Henderson RA, Talusan K, Hutton N, Yolken RH, Caballero B. Resting energyexpenditure and body composition in children with HIV infection. J Acquir ImmuneDefic Syndr Human Retrovirol 1998; 19:150-7.51

As interações entre estado nutricionale doenças parasitáriasD. WAKELINOs protozoários e os helmintos (vermes) parasitários encontram-seentre os mais comuns de todos os organismos infecciosos e são responsáveispor doenças muito freqüentes em muitas partes do mundo. Cercade 200 milhões de pessoas correm o risco de contrair malária e pelomenos um quarto da população mundial está infectada por vermesnematóides. Com exceção da malária que é responsável por mais de2 milhões de mortes a cada ano, as infecções parasitárias relacionamsemais com a morbidade do que a mortalidade. Todavia, a freqüênciae a gravidade dessas infecções geram um enorme ônus para a saúde emtermos globais. As infecções são mais comuns no mundo em desenvolvimentoonde os fatores climáticos e socioeconômicos facilitam a infecção.Nesses países, sua prevalência é maior e seus efeitos são maisgraves nas crianças. A imunidade a muitas infecções parasitárias só sedesenvolve lentamente e as crianças se mantêm suscetíveis a infecçõesrepetidas durante períodos prolongados. A capacidade de lidar com ainfecção em termos imunológicos e fisiológicos é significativamente influenciadapelo seu estado nutricional. Em linhas gerais, a deficiênciaprotéico-energética e de micronutrientes aumenta a suscetibilidade àinfecção, diminui a resposta imune e reduz a resistência [1].As infecções parasitárias intensas e de longa duração impõem pesadasexigências aos recursos metabólicos do organismo. Primeiramente,as respostas imune e inflamatória necessárias para combater a infecçãorequerem grande síntese de proteína e de componentes celulares. Emsegundo lugar, a infecção pode provocar uma contínua perda de nutrientesdo organismo. Parasitas como da malária, que destroem os glóbulosvermelhos e os ancilóstomos que se alimentam do conteúdo dos capilaresda mucosa intestinal podem causar uma séria perda de sangue,levando às anemias por deficiência de ferro [2]. As perdas de plasma52

associadas às inflamações intestinais causadas pelas infecções parasitáriasgastrointestinais podem resultar em hipoalbuminemia em criançasque já sejam desnutridas. As infecções gastrointestinais tambéminterferem nos processos normais da digestão e da absorção, seja fisicamente(como no caso do Ascaris) ou como conseqüência das alteraçõesda mucosa causadas pelos processos inflamatórios. Em conseqüênciado esgotamento dos recursos drenados pelos parasitasgastrointestinais podem ocorrer graves restrições físicas e do desenvolvimentomental de crianças intensamente infectadas [3]. Nutrição,infecções parasitárias e as respostas que lhes são dirigidas podeminteragir, portanto, num círculo vicioso em que cada etapa aumenta agravidade da condição (Fig. 1).InfecçãoparasitáriaMaior gravidadee/ou duração dainfecçãoDebilidadeDano à mucosaComprometimento da imunidadeInapetênciaPerda de nutrientesMá absorçãoIngestão dietéticainadequadaFIGURA 1 - Interações entre os fatores que influenciam a nutrição e as infecçõesparasitárias.Os parasitas dependem de seus hospedeiros para o suprimento damaioria de seus nutrientes. As deficiências nutricionais do hospedeiropodem influenciar negativamente o desenvolvimento do parasita. Porexemplo, sugeriu-se que uma deficiência de ferro pode proteger contraa malária, em parte pela redução do número de glóbulos vermelhosjovens necessários para o desenvolvimento do parasita [4]. Deficiênciade vitaminas antioxidantes também pode aumentar a resistência à maláriaaumentando o grau de dano oxidativo aos eritrócitos infectados.Em indivíduos com nível suficiente de vitaminas, o aumento dos teores53

de ácidos graxos insaturados da dieta pode ter o mesmo efeito. Portanto,pode existir alguma vantagem na manipulação seletiva da provisãodietética numa tentativa de melhorar a resistência.Apesar da evidência dos efeitos protetores das deficiências nutricionais,existem poucas dúvidas quanto ao importante papel que a má nutriçãodesempenha no aumento e na manutenção das infecções parasitárias emcrianças ou que contribua significativamente para a gravidade das conseqüênciasdessas infecções. Portanto, ações que aumentem os níveisprotéico-energéticos e dos micronutrientes reduzirão significativamentea morbidade associada com os parasitas. Tratamentos antiparasitárioseficazes, objetivando principalmente crianças, não só melhorarão seubem-estar físico e nutricional mas também ajudarão significativamentea reduzir os índices de infecção na população em geral.Bibliografia1.Crompton DWT, ed. Human nutrition and parasitic infection. Parasitology(Suppl.)1993.2.Pritchard DI, Quinnell RJ, Moustafa M et al. Hookworm (Necator americanus)infection and storage iron depletion. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991;85:235-8.3. Nokes C, Bundy DAP. Does helminth infection affect mental processing and educationalachievement? Parasitol Today 1994;10:14-18.4. Oppenheimer SJ, Gibson FD, MacFarlane DE et al. Iron supplementation increasesprevalence and effects of malaria: report on clinical studies in Papua New Guinea.Trans R Soc Trop Med Hyg 1986;80:603-12.54

Agenda do Seminário45 0 Seminário Nestlé Nutrition“Nutrição, Imunidade e Infecção”Coordenadores: Professor K. TontisirinProfessor R. SuskindBangkok, Tailândia, 29 de março - 1 0 de abril de 1999O ônus global da desnutrição e da infecção na infânciaK. TONTISIRIN e L. BHATTACHARJEEA criança desnutridaR. SUSKINDUma revisão do sistema imune: metodologia para a avaliaçãodo impacto sobre sua funçãoR. U. SORENSEN, B. BUTLER e L. E. LEIVAA avaliação molecular e imunológica de indivíduos emsituação de risco no aspecto nutricionalM. E. GERSHWINO efeito da desnutrição protéico-energética sobre a imunocompetênciaB. WOODWARDInfecção e imunidade em recém-nascidos de baixo pesoA. ASHWORTHO efeito dos ácidos graxos da dieta sobre a resposta imune ea suscetibilidade à infecçãoP. C. CALDERO efeito da deficiência de vitaminas (E e A) e da suplementaçãosobre a infecção e a resposta imuneS. N. MEYDANI, W. FAWZI e S. N. HAN55

Distúrbios de conduta na alimentação (Obesidade, Anorexia Nervosa,Bulimia Nervosa). Imunidade e infecçãoA. MARCOS, A. MONTERO, S. LÓPEZ-VARELA e G. MORANDÉAlergia e infecçãoR. U. SORENSEN e M. C. PORCHEfeitos metabólicos da infecção sobre o estado nutricionalC. R. FJELDAnorexia e citocinas na resposta da fase aguda à infecçãoM. J. G. FARTHINGRelações entre infecções gastrointestinais e desnutrição infantilK. H. BROWNA interação entre infecção respiratória aguda, sarampoe estado nutricionalH. M. COOVADIANutrição e infecção: a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana,a tuberculose e a melioidoseG. E. GRIFFIN e D. MACALLANDesnutrição e infecção pelo HIVW. W. FAWZI e E. VILLAMORAs interações entre estado nutricional e doenças parasitáriasD. WAKELIN56

ParticipantesDRA. ANN ASHWORTH-HILLLondon School of Hygiene andTropical Medicine49/51 Bedford SquareLondon WCIB 3DP, UKTel. ++44-171-299 4665Fax ++44-171-299 4666e-mail: ann.hill@lshtm.ac.ukDR. KENNETH H. BROWNProf. Dept. NutritionU Cal-DavisDavis, CA 95616-86, USATel. ++1-530-752 0850Fax ++1-530-752 3406e-mail: khbrown@ucdavis.eduDR. PHILIP CALDERUniversity of SouthhamptonBiomedical Sciences BuildingBassett Cresent EastSouthhampton S016 7PX,UKTel. ++44-1703 594 223Fax ++44-1703 594 383e-mail: pcc@soton.ac.ukDR. RANJIT K. CHANDRAProf. Janeway Child HlthCtr.Mem U NewfoundlandSt. John’s, NewfoundlandCanada A1A 1R8Tel. ++1-709-778 4519Fax ++1-709-778 4191e-mail:rchandra@roadrunner.nf.net orrchandra@morgan.ucs.mun.caPROF. HOOSEN COOVADIADepartment of Paediatricsand Child HealthFaculty of Medicine -University of NatalP/BAG x7, Congella4013 South AfricaTel. ++27-31-260 4345Fax ++27-31-260 4388e-mail: mackrory@med.und.ac.zaPROF. MICHAEL J.G. FARTHINGDigestive Diseases CentreSt. Bartholomew’s andthe Royal London School ofMedicine and DentisteryTurner Street,London, El 2AD, UKTel. ++44-171-295 7191Fax ++44-171-295 7192e-mail:m.j.g.farthing@mds.qmw.ac.ukDR. WAFAIE FAWZIAssistant Professor of InternationalNutrition and EpidemiologyHarvard School of Public Health665 Huntington AveBoston, Mass. 02115, USATel. ++1-617-432 2086Fax ++1-617-432 2435e-mail: mina@hsph.harvard.eduDRA. CARLA FJELD8213 Lilly Stone DriveBethesda, MD 20817, USATel. ++1-301-365 4646Fax ++1-301-365 4989++1-202-477 9110e-mail: cfjeld@erols.comDR. M. ERIC GERSHWINThe Jack and Donald ChiaProfessor of MedicineChief, Division of Rheumatology,Allergy and Clinical ImmunologyTB 192, One Shields AvenueUniversity of CaliforniaDavis, CA 95616, USATel. ++1-530-752 2884Fax ++1-530-752 4669e-mail: megershwin@ucdavis.edu57

PROF. GEORGE E. GRIFFINDepartment of Infectious DiseasesSt. George’s Hospital MedicalSchoolTootingLondon, SW17 ORE, UKTel. ++44-181- 725 5827Fax ++44-181- 725 3487/336 0940e-mail: ggriffin@sghms.ac.ukDR. JEFF KENNEDYDepartment of CancerImmunology and AIDS, Dana 516Dana-Farber Cancer Institute44 Binney StreetBoston, MA 02115, USATel. ++1-617-632 4562Fax ++1-617-632 5259e-mail: jskenn@ix.netcom.comDR. ASCENSION MARCOSInstituto de NutriciónFacultad de FarinaciaCiudad Universitaria28040 Madrid, EspanhaTel. ++34-91- 549 00 38Fax ++34-91- 549 50 79394 17 32e-mail:amarcos@eucmax.sim.ucm.esDR. SIMIN MEYDANIProf. Nutr.Immunology LabUSDA Human Nutrition ResearchCenter on Aging Tufts University711 Washington St.Boston, MA, USATel. ++1-617.556 3129Fax ++1-617-556 3224e-mail:s_meydani_im@hnrc.tufts.eduPROF. RICARDO U. SORENSENLSU Dept. of Pediatries1542 Tulane Ave.New Orleans, LA 70112, USATel. ++1-504-568 2578Fax ++1-504-568 7532e-mail:rsorensen@mail.peds.lsumc.eduPROF. ROBERT SUSKIND M.D.Dean - School of MedicineFinch University of HealthSciencesThe Chicago Medical School333 Green Bay RoadNorth Chicago, 111 60064-3095USATel. +1 847 578 3343Fax +1 847 578 3241e-mail:suskindr@mis.finchcms.eduPROF. KRAISID TONTISIRINInstitute of NutritionMahidol UniversitySalaya, PhutthamonthonNakhon Pathom 73170TailândiaTel. ++66-2-441 9740Fax ++66-2-441 9344e-mail: directnu@mahidol.ac.thPROF. DEREK WAKELINSchool of Biological SciencesUniversity of NottinghamNottingham NG7 2RDUKTel. ++44-115-951 3232Fax ++44-115-951 3252e-mail:d.wakelin@nottingham.ac.ukDR. BILL WOODWARDDepartment of Human Biologyand Nutritional SciencesUniversity of GuelphGuelph, OntarioCanada N1G 2WITel. ++1-519-824 420(ext. 3741)Fax ++1-519-763 5902e-mail:wwoodward.ns@aps.uoguelph.ca58

NOTA IMPORTANTE: AS GESTANTES E NUTRIZES PRECI-SAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEALPARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE A MELHOR NUTRIÇÃO EPROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTA-DA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADANESTE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARARPARA O ALEITAMENTO AO SEIO ATÉ OS DOIS ANOS DEIDADE DA CRIANÇA OU MAIS. O USO DE MAMADEIRAS,BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODETRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NA-TURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDA-DE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABAN-DONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECO-MENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO,DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIA-RES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTEDAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEI-TAMENTO AO SEIO - PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTA-DO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIAMAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃEQUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE O MELHOR, MASTAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ.CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR AALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA É IMPORTANTE QUE SE-JAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS COR-RETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUEO USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃOINCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS.OMS - CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBS-TITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34:22, MAIO DE 1981. MS,INAN, CNS - NORMA BRASILEIRA PARA A COMERCIALIZAÇÃO DEALIMENTOS PARA LACTENTES. RESOLUÇÃO CNS N O . 31/92 DE 12 DEOUTUBRO DE 1992.

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