protocolo de tratamento fisioterápico na artroplastia do quadril

PROTOCOLO DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NA ARTROPLASTIA DO QUADRIL:
Antonio Vital Sampol
Este estudo pretende descrever um protocolo de tratamento fisioterápico para a artroplastia do quadril
através da vivência do autor em sua residência de Fisioterapia em Ortopedia no H.U.P. E. e do trabalho
voluntário em vários hospitais e em conjunto com a revisão da literatura com o objetivo de estabelecer a
importância do tratamento fisioterápico de forma precoce , isto é desde a fase pré-operatória com
cuidados e orientações fundamentais para a evolução satisfatória continuando nas fases de pósoperátório
e mantendo acompanhamento até ás quatro semanas de operado alcançando sua recuperação
funcional desejada.
This study intends to describe a protocol of treatment physioterapy for the artroplastia of the hip through
the author's existence in its residence of Physiotherapy in Orthopedics in H.U.P. E. and of the voluntary
work in several hospitals and together with the revision of the literature with the objective of establishing
the importance of the treatment physioterapy in a precocious way, that is from the pré-operative phase
with cares and fundamental orientations for the satisfactory evolution continuing in the pós-operátório
phases and maintaining accompaniment to ace four weeks of having operated reaching its wanted
functional recovery.
PALAVRAS CHAVES: FISIOTERAPIA; ARTROPLASTIA; QUADRIL
INTRODUÇÃO:
O quadril é a articulação proximal do membro inferior . ela tem como função orientá-lo em todas as
direções no espaço , razão pela qual ela possui 03 eixos e três graus de liberdade . os movimentos do
quadril são realizados por uma única articulação que é a coxo femural , a qual é uma articulação tipo
esferóide , bem encaixada . é dotada de uma menor amplitude de movimento compensada de uma certa
forma pela coluna lombar , mas contrariamente ela é mais estável , é a articulação mais difícil de ser
luxada em todo o corpo. Essas características do quadril são condicionadas pela função de peso do corpo
e de locomoção assumida pelo membro inferior .
A artroplastia total do quadril em acetábulos deficientes foi sempre considerado problema de difícil
solução, porém grandes reconstruções articulares começaram em 1962, quando John Charnley realizou
pela primeira vez uma artroplastia de quadril utilizando um componente femoral metálico e um
componente acetabular de polietileno de alta densidade e cimento ósseo acrílico auto-secante.
Um dos principais objetivos da artroplastia é o alívio da dor e a restauração da função articular, sendo
sua principal indicação o tratamento da coxartrose em pacientes da 3ª idade.
Em nossa experiência os diagnósticos mais comuns foram: coxartrose primária, necrose da cabeça do
fêmur, artrite reumatóide, fratura do colo femoral, espondilite anquilosante entre outros.
Porem as próteses têm inúmeros problemas : quanto a dimensão da esfera protética ; natureza das
superfícies de contato , ligadas às questões do coeficiente de atrito, resistência ao uso ; toxidade
eventual conseqüente ao desgaste normal e sobretudo pelo modo de ligação com o osso vivo , dado pela
questão da fixação . por isso as pesquisas sobre as próteses de quadril foram as que mais se
desenvolveram e onde o número de modelos é maior . consequentemente a recuperação funcional é
objetivo de preocupação pois o tratamento fisioterápico deve iniciar desde a fase pré-operatória que é
uma fase fundamental para na evolução do tratamento, é nesta fase que o fisioterapeuta iniciará um
programa de fortalecimento muscular , orientações para um bom posicionamento no leito, prevenção das
complicações respiratórias e quanto as escaras de decúbito, prescrições de cadeiras de rodas e
andadores, ao passarmos para o pós operatório continuaremos com todo o protocolo fisioterápico de
forma mais intensa e os cuidados nas posições de decúbito, ortostática e sentado durante as quatro
primeiras semanas .
Avaliação e tratamento fisioterápico na fase pré-operatória da artroplastia do quadril
Quando ocorre um trabalho de equipe nós fisioterapeutas iniciamos um tratamento precoce começando
no pré operatório, desta forma proporcionaremos ao paciente informações de toda a sua recuperação
funcional.
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Na avaliação fisioterápica devemos observar o estado emocional e psicológico do paciente, como se
encontra, tenso, deprimido, conformado com a situação, sua orientação quanto ao tempo e espaço
verificando durante o contato com o paciente seu nível de consciência e a velocidade para a obtenção da
resposta aos estímulos. Continuaremos com o exame cardio-respiratório para verificarmos a condição
pulmonar através da ausculta pela presença do murmúrio vesicular ou ruídos adventícios determinando
portanto a qualidade do aparelho respiratório. O exame motor deve ser iniciado precocemente e será
avaliado sua força muscular, amplitude de movimento , coordenação e sensibilidade do paciente.
O tratamento fisioterápico na fase pré operatória deve ter uma função preventiva o qual seria prevenir as
complicações respiratórias, motoras e evitar as escaras de decúbito, sendo assim iniciaremos da seguinte
forma o tratamento:
• Cinesioterapia motora dos membros inferiores associados a respiração profunda e lenta , procurando
expandir o máximo o pulmão e manter as articulações preservadas , pois no pós operatório imediato
o paciente tende a ficar confinado a leito e ao quadro álgico presente;
• Posicionamento adequado no leito para os membros inferiores devendo manter as pernas abduzidas,
porque os movimentos de flexão, abdução, rotação interna ou externa acentuada podem luxar a
prótese, evitando também a flexão da articulação coxo-femural acima 45º de como medida
preventiva para a luxação;
• Cinesioterapia motora para os membros inferiores procurando potencializar a musculatura abdutora
do segmento a ser operado;
• Manutenção das articulações do segmento que vai ser operado evitando assim bloqueio do joelho e
tornozelo desnecessariamente;
• Fortalecer o membro oposto ao que vai ser operado, deve ser bem trabalhado, pois ele é quem vai
suportar após a cirurgia , grande parte do peso corporal
• Orientação para a mudança de decúbito, pois o paciente não pode ficar em decúbito lateral para o
lado da cirurgia, orientar o posicionamento correto na cama e a transferência para uma mesa
ortostática ou caso não haja a mesa ortostática, facilitar a mudança de deitado para sentado e
posteriormente em pé.
• Orientar sentar em cadeiras e vasos sanitários, o paciente deverá manter a perna que será operada
em extensão, sentado com a região lombossacral na cadeira evitando assim uma angulação
exagerada na cadeira.
• Orientação e prescrição quanto ao uso de muletas ou andador
• Orientar como será a reeducação de marcha, devendo ser iniciado quase sempre um andador,
manter as pernas abduzidas, evitando girar o segmento operado em rotação interna ou externa.
• Iniciar contrações isométricas de quadríceps e glúteos;
• Flexão e extensão de tibio-társica com exercícios ativos livres/resistidos , assim como movimentos de
inversão e eversão;
• Quanto mais esclarecido o paciente estiver mais fácil será sua recuperação e desta forma evitaremos
uma série de complicações.
Fatores que contribuem para luxação e subluxação do quadril:
A posição inadequada de um ou ambos os componentes da artroplastia, o encurtamento do fêmur,
fraqueza dos músculos abdutores , avulsão do grande trocanter, adução excessiva e flexão do quadril no
período pós operatório inicial acima dos limites de angulação segura.
TIPOS DE PRÓTESES MAIS USADAS :
• Charnley e Muller: são próteses utilizadas nas artroplastias totais, onde é substituido o componente
acetabular e femural.
• *Thompson e Bipolar: são próteses utlizadas nas artroplastias parciais, onde apenas é trocado o
componente femoral preservando o acetábulo.
Considerações sobre a utilização ou não do cimento ósseo:
• Drumond & Brasil (1990), acredita que há tendência hoje a utilizar também componentes não
cimentado em revisões, pois o uso do exerto para uso do acetábulo tem sido considerado superior ao
cimento, visando preencher a cavidade, como Charnley inicialmente preconiza ou os anéis e telas
sugeridos por Eichker e Muller.
• Oliveira & Barros (1992), descrevem que no pós-operatório imediato, os pacientes que receberam
prótese sem utilização de cimento, permaneceram com coxim abdutor por uma semana. A marcha
sem apoio foi liberada tão logo o paciente conseguiu auto sustentar-se e a carga total, liberada após
90 dias.
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Nos pacientes que receberam prótese com cimento, foi iniciado exercícios isométricos no pós-operatório
imediato e carga total permitida após 10 dias.
Segundo a experiência do autor deste trabalho em relação à recuperação funcional as próteses
cimentadas são melhores pois permitem ao paciente uma carga precoce a partir do 2º ou 3º dia de pós
operatório, já a não cimentada terá que aguardar a consolidação o que pode ocasionar complicações no
pós operatório que já possui uma alta taxa de mortalidade na 3º idade em decorrência de complicações
respiratórias, escaras de decúbito, contraturas musculares e etc.
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO NO PÓS-OPERATÓRIO:
A) Esta segunda fase inicia-se, no dia seguinte do pós-cirúrgico, permitindo assim que o paciente
descanse do próprio ato cirúrgico e anestesia;
B) Deve ser colocado um coxim triangular, caso não tenha, um travesseiro serviria para manter ambas as
pernas em abdução;
C) Evitar os movimentos de flexão acima de 45º, adução e rotação interna e também a rotação externa,
os quais podem luxar o quadril;
D) Proporcionar mudança de decúbito para prevenir escaras, com o máximo de cuidado para que não
haja o deslizamento do lado operado o que irá favorecer a adução e conseqüentemente a luxação da
prótese;
E) O paciente não deve ser colocado sobre o lado operado;
F) A cinesioterapia respiratória deve ser intensificada, pois agora o paciente está mais preso ao leito;
E) A patela deve ser mobilizada, assim como o joelho, deslocando o paciente de modo que ele fique em
diagonal na cama e com a perna do membro operado para fora, mantendo o quadril imóvel;
F) Fortalecimento muscular: no caso dos abdutores, podem ser usados patins para diminuir o atrito no
leito, isometria de quadríceps e glúteos. Colocaremos o paciente em diagonal no leito mantendo a coxo
femoral em posição neutra permitindo que o joelho operado fique pendente e realizaremos exercícios
isotonicos para flexão e extensão de joelho passiva, assistida, livre ou resistida dependerá apenas das
condições do paciente;
G) Nos primeiros dias o paciente é colocado na posição ortostática através de uma mesa ortostática, duas
vezes ao dia;
H) No terceiro dia ele é colocado de pé com ajuda de um andador e progressivamente deambula com
uma marcha de carga parcial onde o paciente divide o peso de seu membro operado com as muletas ou
andador, lembrando que o membro operado deve ser mantido em abdução e o pé em posição neutra;
I) No quarto dia o paciente poderá sentar em uma cadeira na posição semi-ereta, porém o quadril não
deve ser fletido mais do que 45 graus, ele sentará mais propriamente sobre o sacro e a região lombar;
J) Do quarto dia até a alta hospitalar manteremos esta atividade com aumento gradativo sendo mais
intensos em relação à amplitude e incentivados e realizar com mais freqüência aumentando sua
resistência e força muscular.
CUIDADOS A SEREM TOMADOS APÓS A ALTA HOSPITALAR DURANTE AS
PRIMEIRAS 04 SEMANAS:
1 ) PACIENTE DEITADO :
Manter as pernas abertas, não dormir sobre o lado operado, colocar dois travesseiros entre os
joelhos ou coxim triangular feito de espuma quando for virar para o lado não operado, pode se
utilizado uma tipóia para manter tracionado em abdução.
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2) PACIENTE SENTADO :
Não sentar reto na cadeira, pode sentar somente inclinando o tronco para trás com a região
lombo-sacra, evitar cruzar o membro afetado sobre o lado não operado, não sentar em cadeiras
baixas, não cortas as unhas.
3) PACIENTE EM PÉ :
Evitar girar o membro operado sobre ele mesmo, pode dobrar o joelho operado quando andar
pois não vai alterar no aumento da flexão do quadril, utilizar muletas ou andador , colocando
carga progressiva sobre a extremidade operada, andar com as pernas abertas
4) PACIENTE NO BANHEIRO
Não tomar banho de banheira , não pegar objetos no chão, só tomar banho no chuveiro em pé,
evitar o uso de tapetes e a presença de animais que possam escorregar, tropeçar e provocar
tombos
5) ORIENTAÇÃO AVDs :
Abster-se do trabalho e das atividades sexuais, não dirigir veículos, qualquer alteração no quadril,
dor torácica , edema nas pernas , drenagem sangüínea ou purulenta no quadril deve ser
notificada;
Normalmente os pacientes podem voltar as atividades sedentárias após 4 a 6 semanas e após 3
meses poderão retornar as atividades que exigem em pouco de flexão lombar e dos joelhos
CONCLUSÃO
É necessário compreender bem o mecanismo das artroplastias de quadril, pois nem sempre os
tratamentos seguem a mesma linha de conduta, o que implicará em modificações e adaptações de
acordo com cada paciente e complicação que por ventura tenha apresentado. Quanto ao tratamento
fisioterápico quanto mais precoce for a atuação do fisioterapeuta mais rápido será a recuperação
funcional do paciente sem complicações para os componentes cirúrgicos, motores e respiratorios para
uma adequada reabilitação as atividade de vida diária e profissionais.
Bibliografia:
1- Defino, Helton L. A. et alii (1991 ). Tratamento da necrose avascular da cabeça do fêmur pela técnica
de Descompressão. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol 26, Nºs , p. 395 a 402, Nov/Dez.
2 - Drumond, Sérgio Nogueira & Brasil, Nelson Alexandre (1990 ). O uso do enxerto ósseo em
deficiências acetabulares na artroplastia total do quadril. Revista Brasileira de Ortopedia. Vol 25, Nº 5,
Maio.
3 - Elias, nelson et alii (1990 ). Afrouxamento asséptico em artroplastia total de quadril. Revista
Brasileira De Ortopedia. Vol 25, nº5, p. 137 a 142, Maio.
4 - Oliveira, E.F. & Barros, J.W. ( 1992 ), Tratamento das Fraturas do colo do fêmur com Prótese Bipolar.
Revista Brasileira de Ortopedia. Vol 27, Nº s, p. 873 a 876
5 - Wachelke, Adriana Gutierrez & Matschinske, Cesar Ricardo ( ). Fisioterapia no pós-operatório de
artroplastia de quadril ( fase hospitalar ). Revista Fisioterapia em Movimento. Vol p. 81 a 87,
Autor: Antonio Vital Sampol
Disponível em: http://www.foa.org.br/vitalsampol/Artigos/Artigo02/artigo02.html
Acesso em 11/04/2005
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• Residente de Fisioterapia no Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (H.U.P.E.)
• Professor da Universidade Unigranrio e SUAM
• Presidente da Sociedade de Fisioterapia em Traumato Ortopedia do Estado do Rio de Janeiro
(SOFITOERJ)
Endereço: Rua Ivinheima , 186 – Bento Ribeiro – RJ – BR – Cep: 21.550.390 Tel: ( 021) 9688-1168
Artigo publicado na Revista Fisio & terapia de 1999
Tel: 0xx021 Cel 9688-1168 - Email vitalsam@bol.com.br
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