tratamento pela técnica de Rockwood - Portal Saude Brasil . com

Luxação recidivante anterior do ombro:tratamento pela técnica de RockwoodJOSÉ B. VOLPON 1 , RAUL ALONSO TREJO 2RESUMOUma série homogênea de 25 pacientes (26 ombros),portadores de luxação anterior traumática e recidivantedo ombro, foi submetida a tratamento cirúrgico padronizado,que consistiu na reinserção da cápsula na bordaanterior da glenóide e/ou capsuloplastia ântero-inferiorpara correção da redundância capsular. O tempo de seguimentomediano foi de três anos. Houve recidiva emtrês cases, sendo um deles por falha técnica e outro provocadopor um trauma grande. O arco de movimento foiessencialmente mantido. Apenas um paciente teve limitaçãode rotação externa em maior intensidade (15 graus).Os resultados foram, de maneira geral, bons e em concordânciacom aqueles da literatura que empregam técnicassemelhantes.SUMMARYRecurrent anterior shoulder dislocation treated byRockwood’s procedureThis paper reports a series of 25 patients (26 shoulders)presenting recurrent traumatic anterior dislocations and submittedto a standard surgical reconstruction which consistedin reattaching the capsule to the glenoid rim and doublebreasting the capsule so as to correct the anterior and inferiorcapsular laxity. The average ,follow-up was 3 years. Inthree cases, the dislocation has recurred. In one of them atechnical, failure was idenfied during the second operation,and in another one a severe trauma to the limb has happened,A normal range of motion was achieved in all but one1. Prof. Associado, Fac, de Medicina dc Ribeirão Preto-USP,2. Ex-méd. resid. da Área Ortop. e Traumatol., Fac. de Med. de RibeirãoPreto-USP.Rev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 Setembro, 1994case in which a 15 degree limitation of external rotation resulted.In average, the results were good when compared tothe literature.INTRODUÇÃOÉ rica a literatura sobre o tratamento das instabilidadesdo ombro, nas suas diversas forrnas. Como patologia que afetapreferencialmente pessoas jovens, freqüentemente dedicadasao esporte ou envolvidas em trabalho que exige esforço físico,cada vez mais aumenta a exigência quanto aos resultadosno sentido de devolver ao indivíduo a normalidade de funções.Isso significa não somente a restauração da estabilidadearticular, mas também a manutenção de um arco de movimentoútil e indolor (4) .Assim, tem havido reavaliação de procedimentos clássicosque, juntamente com novos conceitos de instabilidade,atuam no sentido de combinar e refinar técnicas. O procedimentodescrito por Rockwood baseia-se nesta moderna filosofiae corresponde à associação de métodos básicos, comoreinserção capsular e correção de sua redundância ânteroinferior(9) . Desde meados de 1987, temos usado este procedimentono tratamento das instabilidades anteriores do ombro,segundo a padronização estabelecida pelo autor, seja quantoaos critérios de indicação e técnica, seja quanto ao esquemapós-operatório. Os resultados, com seguimento mínimo dedois anos, relatamos aqui.MATERIAL E MÉTODOSA presente casuística corresponde aos pacientes tratadosno Ambulatório de Patologia do Ombro do Hospital dasClínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP,de setembro de 1987 a agosto de 1992. Todos foram examinados,operados, seguidos e reavaliados pelo autor, segundoprotocolo previamente estabelecido. Considerou-se o quadrorecidivante aquele com pelo menos três episódios de lu-647

J.B. VOLPON & R.A. TREJOxação, com traumatismos cada vez menores. Somente foramanalisados os casos virgens de tratamento, traumáticos e cominstabilidade anterior predominante, comprovada pelo examefísico ou atendimento prévio para redução da luxação.Assim, a maioria deles tinha como documentação uma radiografiamostrando a luxação glenumeral. Tipos mistos de instabilidade,já operados ou submetidos a outros tratamentos,não foram incluídos nesta análise. O seguimento mínimoconsiderado foi de dois anos.Nessas condições, houve 28 pacientes tratados (29 ombros),sendo que ocorreram dois abandonos de tratamento eum óbito por causa não relacionada com a cirurgia (acidentemotociclístico). Portanto, 25 casos foram analisados (26 ombros).A idade mediana na época da cirurgia foi de 20 anos(média de 24, mínima de 16 e máxima de 35 anos). Oitopacientes eram trabalhadores braçais, sete estudantes e dezexerciam profissão que demandava atividade física leve. Doisrealizavam esporte competitivo, 13 praticavam regularmenteesporte como lazer e dez não praticavam esporte ou só ofaziam esporadicamente. O lado dominante foi acometido14 vezes, o não dominante, dez vezes e um caso foi bilateral.A idade mediana da primeira luxação foi de 18 anos (média20, mínima 15 e máxima 31 anos). O número médio de luxaçõesantes do tratamento foi de 6,5 (mínima três e máxima31), sendo que em 27% dos casos a luxação ocorria tambémdurante o sono. A cirurgia foi realizada em média 27 mesesapós o primeiro episódio (mínimo nove, máximo 108 meses).No achado físico, todos os pacientes tinham sinal deapreensão anterior; em dois deles não se identificou frouxidãocapsular anterior, em 18, a frouxidão era moderada e emcinco pacientes era acentuada.Resumidamente, a técnica consistiu em abordagem anteriorpelo acesso deltopeitoral, preservando a veia cefálicalateralmente, manutenção da inserção do tendão conjunto edo deltóide, desinserção completa dos três quartos superioresdo tendão do subescapular, incisão vertical da cápsula,reinserção do descolamento capsuloperiosteal na borda anteriorda glenóide após cruentar o leito e com pontos transósseos.A cápsula foi fechada com superposição dos retalhose tensionada o suficiente para permitir 20 graus de rotaçãoextema com o braço abduzido em dez graus. De particularimportância foi o redirecionamento capsular pelas suturas,que deve ser feito de inferior para superior, de modo a corrigira redundância inferior, quando presente. O tendão dosubescapular foi reinserido, o subcutâneo aproximado e a pelereparada com sutura intradérmica (9) . O período de imobilizaçãofoi de um mês em tipóia, permitindo a retirada para o648banho; um sem imobilização, realizando atividades cotidianasleves; um mês de exercícios para estiramento e, depois,fortalecimento muscular. A prática de esportes foi permitidaapós seis meses.O tempo de seguimento mediano foi de três anos (médiade dois anos e 11 meses, mínimo de dois anos e três meses emáximo de quatro anos e dois meses).Para a atual avaliação, foram verificados a estabilidadeda articulação, queixas, limitação física, restrição da rotaçãoexterna e aspecto da cicatriz.RESULTADOSNos achados cirúrgicos, a cápsula esteve redundante em15 casos, a lesão de Bankart foi encontrada em 20 (77%), emum caso havia fratura-avulsão na borda anterior da glenóidee em outro, em corpo livre intra-articular. A porção anteriorda cápsula era excessivamente fina em três casos e em umhavia sinovite associada. Não houve infecção ou deiscênciada incisão. A cicatriz foi estética em 24 casos, antiestéticaem um e queloidiana em outro.Houve três casos de recidiva (11,5%), sendo que em umdeles houve forte trauma quando o membro superior do pacienteficou preso em um laço que foi puxado por uma rês.Nos dois outros casos, ocorreram traumas menores, sendoum deles no judô. Os tempos de recidiva foram sete, 31 e 12meses após a cirurgia. O primeiro paciente não aceitou areoperação, enquanto que os dois últimos casos foram reoperados,sendo que em um deles encontrou-se a cápsula suturadamuito frouxamente. No outro, não se identificou falhatécnica. Ambos os casos ficaram bem após a reoperação.Segundo a opinião dos pacientes em que não houve recidiva,o ombro estava normal em 20 casos; em três outroshavia discreta dor ou desconforto após esforços físicos grandes.Todos os pacientes, com exceção do caso recidivado nãotratado, retornaram ao esporte praticado anteriormente a luxação.Antes da cirurgia, a rotação externa média estava limitadaem 5° no lado afetado. Após a cirurgia, ela estava limitadade 5 a 10° em oito casos e simétrica nos demais. Entretanto,houve um caso com limitação de 15° da rotação externa.DISCUSSÃOEm 1975, uma revisão de 1.934 reconstruções para luxaçãotraumática de ombro relatadas na literatura revelouque a incidência de recidiva era em torno de 3% (9) , porémRev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994

LUXAÇÃO RECIDIVANTE ANTERIOR DO OMBRO TRATAMENTO PELA TÉCNICA DE ROCKWOODuma compilação de tal tipo caracteriza-se, antes de mais nada,pela heterogenidade das técnicas, do tipo de seguimentoe, principalmente, pelos critérios de avaliação. Em trabalhosmais antigos, os resultados eram concentrados na obtençãode estabilidade, de modo que foram populares as técnicasque se baseavam na simplicidade, como as reconstruçõestipo Putti-Platt, Magnunson-Stack, Du Toit e Bristowf (4) . Fundamentadanesse conceito, a limitação da rotação externaera tolerada e mesmo desejada. Entretanto, a literatura modernamostra que é possível estabilizar o ombro e, ao mesmotempo, obter amplitude de movimento normal, ou quase normal(5) . Esse detalhe torna-se muito importante se considerarmosque a população portadora de luxação recidivante é essencialmentejovem e freqüentemente engajada em atividadesesportivas ou profissionais que demandam esforço físico,como já foi demonstrado por outros autores (2,3) e tambémse confirma na presente casuística. Dentre o conjunto de técnicas,principalmente por influência da escola americana deombro, tem havido tendência para aquelas que reparam alesão de Bankart e associam um processo de reconstruçãocapsular. Esta conduta adveio principalmente da análise deresultados falhos de procedimentos mais clássicos. Com efeito,Rowe & col. (10) analisaram uma série de pacientes nessascondições e encontraram que o achado mais freqüente noscasos de fracasso terapêutico foi falta do reparo do descolamentocapsular anterior e presença de cápsula frouxa. A lesãode Bankart tem sido encontrada em percentagens relativamentealtas, que variam de 80 a 97% (5) , fato confirmadoem nossa série, e seu reparo parece ser passo indispensávelpara o sucesso nas técnicas baseadas em procedimentos departes moles (4,9) .Outro fator importante no tratamento da instabilidadeglenumeral é o reconhecimento correto do tipo ou dos tiposde instabilidade. Hawkins & Hawkins (4) verificaram que de46 pacientes com falha de cirurgia 12 tinham instabilidademultidirecional ou instabilidade posterior, não reconhecidaspelo cirurgião. Nesse contexto, história e exame físico adequadostornam-se indispensáveis, pois uma técnica corrigindoapenas um sentido da instabilidade pode desequilibrar aarticulação em outro sentido. Procedimentos levando a umtensionamento exagerado da cápsula anterior podem ser igualmenteprejudiciais, ocasionando luxação ou artrose tardia (1) ,enquanto que tensionamento concêntrico da cápsula pareceser a condição ideal (8) .Nesse conjunto enquadra-se a técnica de Rockwood (9) ,que, segundo o próprio autor, e uma combinação de técnicasdescritas anteriormente. Sua diferença das demais baseia-seRev Bras Ortop – Vol. 29, Nº 9 – Setembro, 1994no pregueamento capsular, que deve ser feito de distal paraproximal, com a finalidade de corrigir a redundância ânteroinferiorda cápsula articular.Nossa série, embora pequena, tem a vantagem da homogeneidadede tratamento e de avaliações em todas as etapas,assumindo características de estudo prospectivo (6) . Entretanto,o tempo de seguimento e relativamente curto. Morrey& Janes (7) mostraram que um seguimento tardio de pacientestratados na Clínica Mayo indicou recidiva de 11%, enquantoque uma avaliação a curto prazo da mesma população tinhaapontado um índice de 1,4%. Fica difícil estabelecer qual otempo mínimo de seguimento para resultados confiáveis, mas,em contrapartida, Rowe & col. (10) encontraram que 82% dasrecidivas dos seus casos ocorreram nos dois primeiros anos.Isso nos levou a adotar esse intervalo como o mínimo paranossa análise. Em nosso meio, seguimentos a longo prazosão difíceis de realizar e se tornam impraticáveis na maioriadas vezes.Nossos resultados concordam, de maneira geral, comaqueles da literatura operados por técnica semelhante. Comrelação às recidivas, em um deles houve, comprovadamente,falha técnica no grau de tensionamento da cápsula articular,mantendo, conseqüentemente, sua insuficiência. Este foi umdos nossos casos iniciais e se enquadra na curva de aprendizado.Outro caso de recidiva recebeu trauma muito grande enão deve ser considerado falha técnica. Finalmente, em umúltimo, não foi possível determinar a causa da falha. Merececomentários, ainda, a limitação da rotação externa em algunsde nossos casos. Embora certo grau de limitação possaser tolerado (4) , em um dos nossos casos ela pode ser consideradaexcessiva (15º). Cremos que o controle exato da rotaçãoexterna pelo tensionamento capsular seja um dos passos maisdifíceis na técnica: se for insuficiente, pode favorecer a recidivada luxação; se em demasia, pode provocar limitação demovimentos.Em resumo, a técnica em questão, embora trabalhosa eexigindo experiência, tenta corrigir os de feitos básicos relacionadoscoma persistência do quadro de luxação recidivante,da bons resultados, preservando arco útil de movimento doombro e propiciando restituo ad integrum, na maioria doscasos.REFERÊNCIAS1.2.Angelo, R.L. & Hawkins, R. J.: osteoarthritis following an excessivelytight Putti-Platt repair, Am Shoulder and Elbow Surgeons 4th OpenMeeting, Atlanta, 1988.Checchia, S.L,, Doneux, P.S., Moncada, J.H. & Covo, B. T.: Tratamentocirúrgico da luxação recidivante anterior do ombro pela técnica da cap-649

J.B. VOLPON & R.A. TREJOsuloplastia associada com a reparação da lesão de Bankart Rev BrasOrtop 28: 609-616, 1993.3. Godinho, G.G. & Monteiro, P.C.V.F.: Tratamento cirúrgico da instabilidadeanterior do ombro pela técnica de Didier-Patte. Rev Bras Ortop28: 640-644, 1993. 8.4. Hawkins, R.H. & Hawkins, R.J.: Failed reconstruction for shoulderinstability, J Bone Joint Surg [Br] 67: 709-714, 1985.5.6.Matsen III, F.A., Thomas, S.C. & Rockwood Jr., C.A.: “Anterior gle-9.nohumeral instability”, in Rockwood Jr., C.A. & Matsen III, F.A,: Theshoulder, Philadelphia, W.B. Saunders, 1990. Cap. 14, p. 526-622.McPeek, B., Mosteller, F., McKneally, M.F. & Neugebauer, E. A. M.: “Experimentalmethods: clinical trials”, in Troidl, H., Spitzer, W.O. & Mulder, 10.D.S.: Principles and practice of research, New York, Springer-Verlag,1991. Cap. 14, p. 114-125.7. Morrey, B.F. & Janes, J. M.: Recurrent anterior dislocation of the shoulder.Long-term follow-up of the Putti-Platt and Bankart procedures. J BoneJoint Surg [Am] 58: 252-256, 1976.Neer, C.S. & Poster, C.R.: Inferior capsular shift for involuntary inferiorand multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report. JBone Joint Surg [Am] 62: 897-908, 1980.Rockwood Jr., C.A.: “Subluxations and dislocations about the shoulder”,in Rockwood Jr., C.A. & Green, D.P.: Fractures, Philadelphia, J.B.Lippincott, 1984. Cap. 10, part II, p. 722-985.Rowe, C.R., Zarins, B. & Ciullo, J.V.: Recurrent anterior dislocation ofthe shoulder after surgical repair. J Bone Joint Surg [Am] 66: 159-168,1984.650Rev Bras Ortop - Vol. 29, Nº 9 Setembro, 1994