Retalho ascendente de trapézio: relato de caso - ABCCMF

Retalho ascendente de trapézio: relato de caso
RELATO DE CASO
Retalho ascendente de trapézio: relato de caso
Ascendent trapezius flap: case report
Roberto Junqueira Polizzi 1 , Sérgio Moreira da Costa 2 , José Maria Porcaro Salles 3 , Paulo Roberto da Costa 4 ,
Alexandre de Andrade Sousa 5 , Jomar Rezende Carvalho 6 , Guilherme de Souza Silva 7
RESUMO
Introdução: O retalho de músculo trapézio como
descrito por Demergasso e Baek apresentou altas taxas de
complicação, o que motivou seu abandono. A melhor compreensão
da anatomia vascular da região dorsal possibilitou
a realização de um retalho de músculo trapézio baseado no
segmento ascendente, que permite a confecção de cobertura
cutânea para diversos defeitos na região da cabeça e
pescoço, com baixa morbidade da área doadora. Relato
do Caso: Nesse artigo, relatamos o caso de um paciente
do sexo masculino, 66 anos, submetido a transferência de
um retalho miocutâneo do segmento ascendente do trapézio
para promover a cobertura de um defeito pós-ablativo
em região craniofacial lateral. Conclusão: Queremos
demonstrar a confiabilidade e aplicabilidade do uso do
retalho ascendente do trapézio para cobertura de defeitos
complexos em região craniofacial.
Descritores: Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.
Retalhos cirúrgicos. Cirurgia plástica/métodos. Neoplasias
de cabeça e pescoço/cirurgia. Músculos do pescoço.
abstract
Introduction: The trapezius muscle flap as described
by Baek and Demergasso showed high complication rates,
which caused its abandonment. A better understanding of
vascular anatomy of the dorsal region enabled the development
of a trapezius muscle flap based on the ascending
segment, which allows the production of skin coverage for
various defects in the head and neck with low morbidity of
the donor area. Case Report: In this paper, we report a
case of a male patient, 66 years, who underwent a transfer
of a flap of the ascending segment of the trapezius to
promote coverage of a defect in post-ablative craniofacial
region. Conclusion: We demonstrate the reliability and
applicability of the trapezius flap to cover complex defects
in the craniofacial region.
Key words: Reconstructive surgical procedures. Surgical
flaps. Surgery, plastic/methods. Head and neck neoplasms/
surgery. Neck muscles.
1. Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
(SBCP), Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Membro do Serviço de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia (IAG)
do Hospital das Clínicas da UFMG (HC/UFMG) – Belo Horizonte, MG.
2. Professor da Faculdade de Medicina da UFMG, Membro titular fundador
da Associação Brasileira de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial (ABCCMF),
Membro Titular da SBCP, Coordenador da Clínica de Cirurgia Plástica do
Hospital Felício Rocho – Belo Horizonte, MG.
3. Professor da Faculdade de Medicina da UFMG, Coordenador do Grupo
de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do IAG do HC/UFMG, Membro da
Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
4. Membro titular da SBCP, Professor da Faculdade de Medicina da UFMG,
Preceptor do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da UFMG.
5. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Preceptor
do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do IAG do HC/UFMG.
6. Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Preceptor
do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do IAG do HC/UFMG.
7. Residente do Grupo de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do IAG do HC/
UFMG.
Correspondência: Roberto Junqueira Polizzi
Rua Juvenal Melo Senra, 395/408 – Belvedere – Belo Horizonte, MG,
Brasil – CEP 30320-660
E-mail: robertopolizzi@yahoo.com
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Polizzi RJ et al.
INTRODUÇÃO
Atualmente, a reconstrução complexa de cabeça e pescoço
secundária à ablação de tumores ou traumas craniofaciais é
realizada preferencialmente com a utilização de retalhos livres
microvascularizados, uma vez que determinam melhores
resultados funcionais e estéticos 1 . Entretanto, existem situações
que impedem a utilização das opções microcirúrgicas,
como em caso de perdas sequenciais múltiplas de retalhos
livres, pacientes gravemente debilitados e com curta expectativa
de vida. Algumas opções de retalhos pediculados
fornecem bons resultados, como os retalhos miocutâneos dos
músculos peitoral maior e grande dorsal.
A utilização de retalho trapézio, como descrito inicialmente
por Demergasso & Piazza 2 e, posteriormente, por Baek
et al. 3 , apresentou altas taxas de complicação nas reconstruções
de cabeça e pescoço. Concomitantemente, diversas
controvérsias relativas ao seu suprimento sanguíneo e as
possíveis sequelas funcionais na área doadora determinaram
seu abandono como uma opção inicial.
Entretanto, a melhor compreensão da vascularização
cutânea obtida com o desenvolvimento dos retalhos perfurantes
e de estudos anatômicos da região do dorso tornou a
utilização deste retalho mais confiável.
O objetivo deste artigo é relatar um caso de utilização do
retalho miocutâneo da parte ascendente do músculo trapézio.
Anatomia
O músculo trapézio é um músculo superficial de formato
triangular que se estende da linha nucal até o processo espinhoso
de T12. Fixa-se na escápula, clavícula e acrômio. É
dividido em três segmentos:
• descendente ou superior: surge no ligamento nucal e
processos espinhosos das vértebras cervicais até C7 e se
insere no terço lateral da clavícula. Sua irrigação é predominantemente
proveniente de ramos da artéria occipital;
• transverso ou médio: surge nos processos espinhosos de T1
a T5 e se insere no acrômio. A artéria cervical superficial
(ramo superficial da artéria cervical transversa) é a principal
fonte de irrigação arterial. Encontra-se superficialmente aos
músculos romboides e levantador da escápula. É acompanhado
pelo nervo espinhal acessório.
• ascendente ou inferior: surge nos processos espinhosos de
T6 a T12 e se insere na espinha da escápula. É irrigado
pela artéria escapular dorsal (ramo profundo da artéria
cervical transversa), a qual se encontra profundamente
aos músculos rombóide menor e levantador da escápula.
Participa ativamente da elevação e estabilização do ombro,
seja pela sua ação direta ou indireta na mobilização da articulação
gleno-humeral e da escápula.
O conhecimento anatômico de outros músculos também é
fundamental para a correta confecção do retalho de trapézio.
Os músculos romboides maior e menor surgem, respectivamente,
nos processos espinhosos entre T1-T4 e C6-C7 e se
inserem na margem medial da escápula. Atuam na elevação e
retração da escápula. São um importante referencial, uma vez
que a irrigação arterial do segmento ascendente ou inferior do
músculo trapézio atravessa por entre os mesmos para atingir
o músculo trapézio e a pele adjacente.
O músculo levantador da escápula surge dos processos
transversos das vértebras de C1 a C4 e se insere no ângulo
superior da escápula. Age na elevação da escápula.
O retalho do segmento ascendente ou inferior do músculo
trapézio baseia-se na irrigação miocutânea local proveniente
de ramos da artéria escapular dorsal.
A marcação da ilha cutânea deve ser realizada em posição
ortostática. A marcação concomitante das referências anatômicas
locais (musculatura romboide e escápula) facilita a
correta delimitação da ilha de pele. Deve-se respeitar o limite
inferior de 10 cm do ângulo inferior da escápula. Pelo menos
um terço da ilha cutânea deve sobrepor o músculo trapézio.
O pivot de rotação do retalho encontra-se entre os músculos
romboide maior e menor.
RELATO DO CASO
Paciente J.C.A., gênero masculino, leucoderma, 66 anos
de idade, compareceu ao ambulatório de Cirurgia de Cabeça
e Pescoço do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais,
queixando-se de múltiplas lesões de pele em face e tronco, as
quais apresentaram crescimento progressivo e assintomático.
Ao exame físico, observava-se, além de lesões pequenas
em dorso nasal e tronco, uma extensa lesão úlcero-infiltrativa
em pavilhão auricular direito com extensão a pele retroaural,
sem linfoadenopatia regional associada. Foi realizada biopsia
incisional das lesões que diagnosticaram Carcinoma basoespinocelular.
Optou-se, portanto, pela ressecção local com
reconstrução imediata.
Em dezembro de 2009, o paciente foi submetido a
ressecção oncológica e, devido à identificação per-operatória
de extensa coleção purulenta local retrotumoral, optou-se pela
reconstrução tardia da área cruenta residual. No pós-operatório,
foi realizada antibioticoterapia com ciprofloxacina e
metronidazol e cuidados locais com curativos diários de sulfadiazina
de prata 1%. No sétimo dia de pós-operatório, com
a melhora das condições locais, foi indicada a reconstrução
com retalho miocutâneo de músculo trapézio para cobertura
de extensa área cruenta (14x11 cm), com exposição óssea em
região craniofacial lateral direita (Figura 1).
O procedimento cirúrgico foi realizado com o paciente
em decúbito lateral esquerdo. Realizou-se previamente a
marcação de uma ilha cutânea em região dorsal de 14 x 11
cm, com limite inferior da marcação sendo 10 cm do ângulo
inferior da escápula (Figura 2). O pivot de rotação do retalho
encontra-se entre os músculos romboide maior e menor. Não
foi realizada previamente a identificação de vasos perfurantes
para a ilha cutânea com uso de doppler vascular.
Iniciou-se o procedimento com incisão circunferencial
na ilha de pele com identificação da fáscia sobre o músculo
grande dorsal, do vaso perfurante da artéria escapular
dorsal (penetrando na margem superior do retalho cutâneo).
Procedeu-se ao descolamento subfascial do retalho em sentido
caudal-cranial, com identificação de músculo trapézio no terço
proximal da ilha cutânea. Associou-se uma incisão cutânea
longitudinal em direção ao pivot de rotação do retalho,
seguida de descolamento cutâneo local, visando à exposição
da musculatura dorsal e do ramo para o músculo trapézio da
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artéria escapular dorsal. Confeccionou-se o retalho contendo
uma pequena extensão da porção ascendente do músculo
trapézio, contendo o ramo muscular e septocutâneo da artéria
escapular dorsal, até o pivot de rotação do mesmo (Figura 3).
Com o intuito de transferir o retalho para a área receptora,
foi realizado um túnel subcutâneo na região dorsal supraescapular,
com aproximadamente 6 cm de largura.
Após a revitalização da área receptora, o retalho miocutâneo
trapézio foi suturado utilizando-se, concomitantemente,
pontos de ancoragem na fáscia temporal profunda e SMAS.
A área doadora foi aproximada parcialmente com um extenso
descolamento cutâneo, e devido à posição dorsocaudal optouse
pela cicatrização por segunda intenção. Drenos de sucção
a vácuo foram posicionados da área receptora.
Orientou-se o paciente a evitar decúbito dorsal e lateral
direito durante 10 dias. No pós-operatório, não se evidenciou
sofrimento vascular do retalho, embora tenha sido identificada
uma coleção purulenta local com pequena deiscência de pele
em ponto de drenagem, a qual teve resolução adequada com
antibioticoterapia e cuidados locais (Figura 4).
Não houve limitação ao exame clínico, realizado em
acompanhamento pós-operatório, dos movimentos de retração
e estabilização da escápula. Manteve-se a elevação do ombro
ipsilateral inalterada.
Figura 2 - Marcação do retalho ascendente de trapézio.
Figura 3 - Confecção do retalho.
DISCUSSÃO
O conhecimento das mais variadas opções reconstrutivas
é fundamental para cirurgiões plásticos envolvidos em
reconstruções de grande complexidade. Embora a técnica
microcirúrgica ofereça um grande leque de opções para resolução
de uma sequela ablativa ou traumática, ocasionamente,
deparamos-nos com situações que necessitam da utilização
de métodos convencionais.
O retalho de trapézio, como descrito por Demergasso
& Piazza 2 e Baek et al. 3 , possibilitou, principalmente, a
confecção de cobertura cutânea na região da cabeça e pescoço.
Entretanto, a falta de conhecimento anatômico vascular da
região conduziu a um número elevado de relatos de insucessos
com a utilização desse retalho.
Figura 1 - Extensa área cruenta craniofacial lateral com
exposição de calota craniana.
Figura 4 - Pós-operatório de rotação de retalho
ascendente de trapézio.
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Somente após estudos da vascularização cutânea realizados
por Taylor & Palmer 4 , e de estudos anátomo-clínicos
da região dorsal conduzidos por Weiglen et al. 5 , Haas et
al. 6 , e Tan & Tan 7 , é que se pode definir a confiabilidade do
retalho da parte ascendente do músculo trapézio (entende-se
como confiabilidade de um retalho a capacidade de produzir
uma cobertura estável de uma determinada ferida devido à
facilidade de confecção, promover a substituição por tecidos
semelhantes e ter uma fácil reprodutibilidade). Compreendeuse
a importância da artéria escapular dorsal na irrigação da
parte inferior do músculo trapézio e da pele adjacente, bem
como se definiu o seu trajeto usual. Verificou-se que, em 54%
das dissecções anatômicas, a artéria escapular dorsal surgia em
um tronco comum cervicodorsal (juntamente à artéria cervical
superficial) ou em um tronco cervicodorsoescapular (com as
artérias cervical superficial e supraescapular). Em 34% das
vezes, surgia diretamente da artéria subclávia.
Posteriormente, Angrigiani et al. 8 observaram a possibilidade
de realização de um retalho perfurante da artéria
escapular dorsal com a preservação do músculo trapézio, o
que propiciaria menor morbidade na área doadora do retalho.
Esses autores realizaram transferência de grandes retalhos
dorsais após expansão prévia. Alguns anos depois, em 2006,
Angrigiani 9 confirmou a possibilidade, já apresentada por
Gregor & Davidge-Pitts 10 , de transferência associada de um
segmento ósseo da margem medial da escápula baseado no
ramo profundo da artéria escapular dorsal, com o objetivo de
reconstruir um segmento mandibular lateral.
A partir desses relatos iniciais, observou-se maior aceitação
e difusão de da indicação desse retalho. Ocorreu a
reintegração do retalho ascendente do músculo trapézio no
armamentário do cirurgião reconstrutor.
Esse retalho é indicado principalmente para cobertura
cutânea na região occipital, região lateral da face, região
cervical anterior (até o mento), terço médio facial e região
orbitária. Existem relatos da sua utilização para cobertura de
defeitos viscerais na região jugal, base de língua, hipofaringe
e esôfago cervical 11 , sendo isso possível pelo incremento
do tamanho do pedículo do retalho e arco de rotação ao se
progredir na dissecção através dos músculos romboide menor
e levantador da escápula.
Uma morbidade aceitável na área doadora do retalho
ocorre, pois somente a parte inferior do músculo é atingida.
O segmento transverso mantém parcialmente as funções de
retração e depressão da escápula. Não há prejuízo da elevação
do ombro. O nervo espinhal acessório não é sacrificado nessa
opção de retalho, como pode ocorrer quando é realizado um
retalho da parte transversa desse músculo.
Uma desvantagem de sua realização é a escassez de vasos
perfurantes e o calibre reduzido dos mesmos, o que dificulta
a realização de retalhos perfurantes e a elevação de ilhas de
pele distais.
CONCLUSÃO
O retalho ascendente de trapézio é uma boa opção para
reconstruções complexas na região da cabeça e pescoço, principalmente
para pacientes sem condições de serem submetidos
a reconstruções microcirúrgicas. Ele permite a confecção de
coberturas cutâneas e revestimentos viscerais, com baixa
morbidade na área doadora e com boa confiabilidade.
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Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Artigo recebido: 15/5/2010
Artigo aceito: 11/8/2010
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