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JBO - Jornal Brasileiro de Oftalmologia
Todo oftalmologista deve ter informações sobre retina
Mesmo o não especialista deve estar ciente dos recentes avanços diagnósticos em retina
Autoridade reconhecida nacional e internacionalmente na área de retina,
ex-presidente da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo, vice-presidente regional
(MG) da SBO, Roberto Abdalla Moura mostra na entrevista abaixo a
importância de todo oftalmologista, inclusive o generalista, conhecer as indicações
cirúrgicas atualizadas da subespecialidade e os prós e contras de cada uma
Jornal Brasileiro
de Oftalmologia-
O nosso
objetivo hoje é o
de informar ao oftalmologista
geral,
o generalista
em oftalmologia,
os conceitos atuais
e avanços na
área de retina. É
claro que o exame
Roberto Abdalla Moura* de fundo de olho
é parte muito importante
na consulta de um paciente no dia
a dia, mesmo para aqueles que vêm para
um simples exame refracional. De uma maneira
geral, como podemos fazer a análise
destes avanços e conceitos?
Roberto Abdalla Moura- Agradecendo
esta oportunidade e o convite da SBO, desde
algum tempo a retina tem se dividido em retina
clínica e retina cirúrgica. Ambas interessam ao
oftalmologista que o professor Hilton Rocha,
mestre de todos nós, chamava de generalista.
Mesmo que não opere casos de retina é
imprescindível estar ciente dos avanços diagnósticos
e das indicações cirúrgicas atualizadas,
e de uma maneira geral os prós e contras de
cada situação. O “seu” paciente vai confiar mais
em você do que em um médico estranho, apesar
de ser um superespecialista, a não ser que
você o endosse como tal.
A retinopatia diabética é um bom exemplo
de uma doença retiniana que pode ser
tratada clinicamente, com a ajuda do
endocrinologista, pode ser acompanhada
pelo oftalmologista geral, e ser tratada pelo
especialista em retina que só faça retina clínica,
e pelo especialista que cuide dos complexos
casos cirúrgicos que possam ocorrer
nesta enfermidade multidisciplinar.
Estima-se que 3 a 7% da população brasileira
sejam afetadas pela diabetes e que de
30 a 40% irão desenvolver alguma forma ou
tipo de retinopatia durante suas vidas. Isto
significa que o oftalmologista geral irá examinar,
sem duvida, vários pacientes diabéticos
durante seu exercício profissional.
A retina clínica cuida especialmente dos
vários diagnósticos de enfermidades
retinianas que possam ocorrer e de enfermidades
gerais que se reflitam na retina.
Alguns diagnósticos são complexos ,
como é o caso das vasculites , que afetam o
indivíduo como um todo, e que às vezes podem
se diagnosticados com a ajuda de um
exame de fundo de olho e uma
angiofluoresceinografia .O pneumologista
e o nefrologista ficarão surpresos e agradecidos
se você os ajudar, por exemplo, no diagnóstico
de uma granulomatose de Wegener,
ou o hematologista, em uma leucemia.
Outros diagnósticos são mais fáceis, como
alguns casos de descolamentos serosos centrais
da retina. Qual o diagnóstico? É uma
serosa central , um descolamento de retina ou
um descolamento exsudativo mais amplo?
Será preciso referir o paciente ao especialista?
Como fazê-lo sem inquietar seu paciente
em demasia, mas assegurando que tenha um
atendimento que você mesmo gostaria de ter?
Devemos prescrever a refração atual para
que possa melhorar sua visão ou aguardar
uma avaliação mais adequada após o tratamento?
E assim por diante.
JBO – Sabemos da existência de vários
medicamentos que agora são injetados
na cavidade vítrea e estão “na moda”
por assim dizer, especialmente para o
tratamento da DMRI (Degeneração
Macular Relacionada à Idade).
Quais os avanços nesta área? Os medicamentos
são comparáveis?
RAM - Antes de responder, deixe-me
exemplificar com um caso, recentemente ocorrido,
de um paciente com 36 anos de idade,
que recebeu 10 injeções de um medicamento
antiangiogêncio, em cada olho, após um
edema macular ter sido diagnosticado logo
em seguida a uma operação de catarata.
Quando o paciente veio a meu consutório
para tentar resolver este problema crônico,
na anamnese, perguntei o que o incomodava
mais. A resposta foi que sua visão era ruim
o tempo todo, mas que piorava muito à noite.
Ora, era de se esperar que com um edema
macular a visão melhorasse à noite pela dilatação
das pupilas; um campo visual levantou
a suspeita e o ERG confirmou ter o paciente
retinose pigmentar e que o edema
macular não era um edema pós- cirurgia de
catarata, um “ Irvine-Gass” e sim um edema
complicando a retinose pigmentar, com tratamentos
e abordagens diferentes.
-O “seu” paciente vai confiar mais em você do que em um médico estranho,
apesar de ser um superespecialista, a não ser que você o endosse como tal.
Em muitos casos, como na retinopatia diabética, tratada clinicamente, o
paciente pode ser acompanhado por um generalista, apoiado por um
endocrinologista, exemplifica Roberto Abdalla Moura.
Voltando aos medicamentos antiangiogênicos,
muito em voga, inegavelmente
trouxeram o tratamento da DMRI a um novo
patamar.
Tanto o Avastin (bevacizumabe) quanto
o Lucentis (ranibizumabe) nos dão a oportunidade
de diminuir ou estacionar a evolução
da doença, bem como em um terço dos casos
melhorar a visão inicial. É claro que quanto
mais cedo o diagnósticio, melhor a oportunidade
de salvar visão que seja útil para o
paciente. Este diagnóstico precoce é
“sacramentado” e colocado em evidência pela
tomografia de coerência óptica espectral, o
OCT Espectral, que nos ensinou muito como
olhar a mácula de uma maneira especial. Literalmente
com “novos olhos”.
O OCT-espectral foi o maior avanço da
especialidade para diagnóstico e tratamento
(seguimento e resultados) para doenças
maculares, paramaculares, discais e para
discais e doenças secundárias a oclusões
vasculares venosas.
Estamos atentos a alterações mínimas que
antes não dávamos muita atenção.
E estamos no limiar do uso de outros medicamentos
para a DMRI e o edema macular
secundário às oclusões venosas. O VEGEF-
TRAP e o Aflibercept (Eylea da Regeneron
Pharmaceuticals) são exemplos de medicamentos
que em breve serão aprovados no Brasil
para tais tratamentos e ampliarão a nossa
escolha para cada caso em particular.
Gostaria ainda de mencionar outro grande
avanço diagnóstico que é a autofluorescência.
Voltada à patologia macular, especialmente, permite
evidenciar alterações precoces em muitas
situações, inclusive na DMRI seca , não
proliferativa, na própria DMRI exsudativa, buracos
maculares, maculopatias medicamentosas,
etc.etc. Alterações estas que se manifestam antes
mesmo de afetar outras funções visuais.
JBO- Na área de laser, alguma novidade?
RAM – Sim. Estamos tratando com mais
precisão e com menos potência , em
geral.Existem vários lasers não térmicos , que
não coagulam as proteínas retinianas, mas, por
assim dizer, “exitam” o epitélio pigmentado
da retina, e que são usados em maculopatias,
retinopatias e alguns tipos de glaucoma de
ângulo aberto .Os grupos de Araraquara,
Riberão Preto e da Unifesp (SP) têm trabalhado
nesse sentido com lasers no modo
subliminar na retinopatia diabética. É só procurar
na literatura.
Quando completos os protocolos e com
melhor “follow-up” mostrarão se a eficácia
será comprovada.
JBO- O que esperar para o futuro ?
RAM-Mecanicamente os avanços cirúrgicos
de vitrectomias com incisões pequenas 23,25
e 27 gauge , diminuem o trauma cirúrgico e
facilitam a recuperação do paciente. São comparáveis
às microincisões da cirurgia de catarata
atual. A maior disponibilidade de instrumentos
nestes moldes aumentarão o seu uso. O uso
do Bion e da visualização ampla com lentes de
não contato, com iluminação ampla, na infusão,
o chamado “chandelier”, facilitará certos aspectos
para o retinologista cirúrgico, se bem que às
vezes complicando certas manobras para os casos
complexos de retinopexia e vitrectomias combinados,
mas nada que não se possa superar. Cada
cirurgião tem o seu cardápio cirúrgico individualizado
e de sua preferência.
A anestesia local, a não ser para crianças,
politraumatizados e paciente s mentais, facilita
a recuperação e diminui as complicações
sistêmicas pós-operatórias.
O grande desafio da especialidade ainda
é medicamentoso para enfermidades clínicas
e cirúrgicas. Por exemplo, medicamento que
iniba completamente a PVR - Proliferação
Vítreorretiniana.
Terapia genética, célula s tronco, “chips”
retinianas, regeneração e proteção neural estão
por vir.
Novos tratamentos tumorais também.
Transplantes celulares, e assim por diante.
JBO- Algum conselho para os jovens
que queiram seguir a especialidade?
RAM- Usem o seu período de treinamento,
com estudo e prática supervisionados por
bons professores e instrutores. Não existem exames
que precluam outros. Todos são complementares
e dependem do juízo do avaliador de
que os analisa. O que é melhor? Examinar um
paciente na lâmpada de fenda por 30 minutos
ou mais ou com o oftalmoscópio indireto pelo
mesmo tempo? Depende de sua habilidade
pessoal! Mas não deixe de treinar mais aquilo
que exige mais trabalho de você!!! Não fuja
daquilo que é mais laborioso, só por isto. Mantenha
a concentração sempre em alto nível!
*Vice-presidente regional (MG) da SBO