Pagamento por Performance: Uma proposta ... - Unimed do Brasil

Pagamento por Performance:Uma proposta para o SistemaUnimedRevendo o Sistema Unimed: Novas alternaivas,São Paulo, 05 de agosto de 2010Dr. Paulo Borém

Agenda• Conceitos e fundamentos iniciais• Fundamentação dos programas de incentivo aqualidade assistencial• Experiência mundial• Experiência Brasileira• Uma proposta para o Sistema Unimed discutir

Grandes marcos•Publicação do To error is Human, 2000:100 mil mortes evitáveis nos EUA•Crossing the Quality Chasm (IOM), 2001Apenas 20% tem comprovação cientifica50% dos diabéticos não recebemos cuidados mínimos necessários•Descontrole dos custos assistenciais com baixaqualidadeFonte: Crossing the Quality Chasm : A New Health System for the 21th CenturyInstitute of Medicine (EUA)Institue of Health Improvement (IHI)

As múltiplas dimensões da qualidade em saúde:Prestar sempre o cuidado necessário a cada pessoa, de forma correta e integradaEficiência(qualidade ecusto, semdesperdício)Eficácia(sem erros, usoexcessivo nemsubutilização)Acessooportuno(a tempo)Segurança(sem lesar quandodeveria ajudar)Foco noclienteEquidade(acessível a todos,sem variaçõesde qualidade)(preferências, valores e necessidades)Fonte: Institute of Medicine (EUA)Sustentabilidade

Iniciativas mundiais• Dos 31 países da OECD 19 tem P4P(SHEFFLER R, UC Berckeley, 2008);• USAID (HS 20/20, 2010).20 países em desenvolvimento tem P4P emandamento• HMO’s americanas > 50% (> 80% dos beneficiários)(ROSENTHAL , 2006).• NHS . Todo o programa de Antenção primária>25% do ganho dos médicos P4P(ROWE , 2006)

Reforma do sistema de pagamento“Não estamos dizendo que o pagamento porperformance é o único ouo melhor caminho para gerar melhorias na qualidadeassistencial. Ao mesmo tempo....examinando um vastoconjuntode reais experiências no mundo este enfoquedeve ter um lugar de destaque”Performance Incentives for Global Health 2009, Rena Eichler

Pagamento por procedimento• Recebemos exatamente pelo que pagamos.Muitos tratamentos, pouca prevenção.• Na tabela de honorários médicos da UBHexistem cerca de 5500 códigos deprocedimento. Não existe sequer um códigopara pagar por melhorias dos resultados paraos clientes e nem códigos para cuidadocoordenado. Não existem também códigospara preservação da saúde dos nossos clientes

Pagamento por procedimento• Por consequência temos um sistemafragmentado, inconsistente, com incentivosperversos, baseado na quantidade de serviçosprestados ao invés da qualidade – uma vastarede de prestadores desconectada, que nãotem indicadores de qualidade ou resultados eque recebe no Brasil cerca de R$ 142 bilhõesde reais/anoAdaptado de: Health Care Will not Reform Itself, George Halvorson

Outros objetivos• Redesenhar as políticas de valorização dotrabalho médico alinhado-as à qualidadeassistencial• Valorização das especialidades básicas(clínica, pediatria, GO)• Remunerar adequadamente a assistência apacientes com múltiplas morbidades

Programa de incentivo a qualidade assistencialConjunto deindicadoresQualidade clínicaIncentivosPublicação ecomparaçãoConstruçãocoletiva e emcooperaçãoSatisfação doclienteMBEEstrutura deatenção à saúdeFinanceirosReconhecimento públicoResultados daperformanceClientesMédicosPrestadoresOperadorasDados ou resultados de custos, utilização dos recursos e serviçossó devem ser aplicados em conjunto com resultados em qualidade.

Programa de incentivo a qualidadehospitalarHospitais próprios e credenciados

Qualificação Hospitalar - AcreditaçãoIndicador Objetivo Bônus MetaProcesso deacreditaçãoiniciarx% aumentodiarias e taxasONA e/ou ISO*Processo deacreditaçãoEstar no prazox% aumentodiarias e taxasNo prazoStatus da Acreditação Certificado x% nivel Ix% nivel IIx% nivel IIIONA e/ou ISO*Status da AcreditaçãoMantercertificaçãox% nivel Ix% nivel IIx% nivel IIIONA e/ou ISO*

Resultados: Evolução anual das certificações UBH2005 2006 2007 2008 20092 serviços -5 serviços 6 serviços 3 serviços*Processos em andamentoe fomentados pelo projeto*Até 30 de abrilR$ 30,5 milhões investidos16 serviços certificados70% das internaçõesrealizadas

Lições aprendidas• Estabelecer indicadores de qualidade assistencialcomo premissa do programa• Relatórios de performance para os prestadorescomo ferramenta de melhoria contínua• Coleta de dados eletronicamente• Médicos devem ser envolvidos e receberincentivos• Estabelecer para o sistema Unimed um formatoúnico de transação de informações clínicas

Programa deincentivo aqualidadeassistencial:PilotoUnimed-BH

Resultados para o clientePrograma de Saúde Cardiovascular e DiabetesClientes com resultados após 12 meses (n=261)605052,756,543,648,140302017,627,210%0PA LDL Hb Glicada% de índices satisfatórios na inscrição % de índices satisfatórios no desfecho** A diferença entre a inscrição e o desfecho é estatisticamente significativa para os três gruposem estudo (p-valor < 0,001, teste qui-quadrado)

Resultados para o cliente:Asma infantil300250246200150100111500225Idas a PAAntesInternações por asmaApós o acompanhamento

Redistribuição dos recursos - Asma infantilResultado para os médicosInternaçãoPronto-SocorroAtenção préhospitalarCusto -46,53% -22,45% -48,76%LaboratórioImagemCusto +10,17% +31,84%Cooperados+23,36%

Lições aprendidasEste é um programa de melhoria da qualidadeassistencial que beneficia a todos na cadeia devalor da saúde e em especial os clientesSolicitar ao médico o input de informações maisde uma vez é um dificultadorAs informações devem ser coletadaseletronicamente exclusivamente

Lições aprendidasOs incentivos para médicos devem ultrapassar10% da sua renda anualComo é um programa de incentivo não estaprevisto penalidades por baixa performancePoucos indicadores e que sejam significativosA consulta bonificada é ineficiente e nãocontribui para a melhoria da qualidadeassistencial

Lições aprendidasNão basta apenas criar incentivos noesquema de fee-for-service.Adotar diferentes formas deremuneração, especialmente capitaçãointegrada com inclusão de incentivos aqualidade

Proposta para o Sistema UnimedPrograma de incentivo aqualidade assistencial• Pacientes em gerenciamento de doençascrônicas• Pacientes em atendimentos eletivos• Pacientes internados

Premissas para o programa5 diretrizes mestras1.O mais importante: assegurar acima de qualquercoisa, mais QUALIDADE no cuidado a saúde(satisfação, resultado de saúde e custos)2.Fortalecer a relação entre médicos e pacientes3.Prática médica orientada pela Medicina Baseadaem evidencias (fim consulta bonificada)4.Envolvimento dos médicos, clientes e prestadoresem todas as etapas5.Relatórios de performance científicos e incentivospara atingimento de metas e melhoria continuada

1. Qualidade na assistência1. Definir os indicadores prospectivamente e desenvolvidosem colaboração com os comitês de especialistas2. Indicadores devem ser avaliados na perspectiva dosvalores absolutos e valores baseados na melhora.3. Fazer ajustes baseado no risco do paciente4. Devem ser estáveis e durar pelo menos dois anos masdevem mudar conforme muda pratica clinica5. Deve ser possível demonstrar melhora naqualidade, segurança e melhor efetividade da atençãodada ao paciente6. Antes de implementado deve haver um teste piloto7. Transparência a todos os envolvidos

2. Relação médico-paciente• Auxiliar nesta relação assegurando o interessepara o paciente em primeiro lugar• Não devem criar condições que limitam oacesso do cliente para a melhorar a sua saúde• Empoderar, Informar e educar os pacientespara que façam escolhas baseada emqualidade

3. Medicina baseada emevidencias• Incentivar a adoção dos protocolos médicos (ProjetoDiretrizes da AMB e internacional)• Criar condições aos prestadores de ter acesso aferramentas de TI que os auxiliam na prática clinica diária• Permitir ao médico rever e comentar dados ou resultadosusada para ranquear performance antes que seja usadapara pagar os incentivos• Identificar médicos com excelente performance emefetividade e segurança do cuidado deve-se divulgar asrazões do excelente desempenho para que os médicos eamplamente promulgados

4. Envolver os médicos e clientesNa escolha e validação:1.dos indicadores2.dos protocolos3.No estabelecimento das metasNo desenho do programaQuando não houver evidencias cientificasadotar consenso entre especialistas ereavaliar com o tempo

5. Indicadores e Incentivos• Devem ser incentivos e não punições• Fornecer aos médicos as condições (hardware e softwaresem custo adicional para os mesmos)• Transparência• Banir indicadores de custo utilizados isoladamente taiscomo consultas bonificadas ou incentivar a economia derecursos sem considerar os resultados de saúde para ocliente• Indicadores científicos• Incentivos > 10% renda anual

Quanto investir?Recursos financeirosSubutilização Uso inadequado Uso excessivoRecursos novosRedistribuiçãode recursos(ganha-ganha)Economia geradapela regulaçãopositiva

Desenho• Incentivos objetivam:Melhoria dos resultados de saúdeSatisfação dos clientes eAdesão à medicina baseada em evidencias• Promoção à saúde: metas assistenciaisglobais (screening de câncer, abandonotabagismo, incentivar educação para asaúde)

Premissas de implantação• Informações eletrônica exclusivamente• Prestadores e clientesescolha e validação dos indicadoresvalidação dos protocolosestabelecimento das metas• Vontade forte das lideranças• Indicadores consagrados mundialmentee indicadores locais

Incentivo a qualidade assistencialPacientes portadores de doenças crônicasSaúde Cardiovascular e DiabetesPuericulturaAsmaHEDIS: HealthCare Effectiveness Data and Information Set

PuericulturaObjetivo: Incentivar a vinculação do cliente de 0 a 1ano ao médico de consultório e evitar idasdesnecessárias ao PAIndicadores selecionadosIdas ao Pronto Atendimento no máximo 2 x/6 mesesSatisfação do familiar quanto ao acompanhamento empuericultura

Doenças CV e DiabetesObjetivo: prevenção de complicaçõesIndicadores selecionadosPA em níveis recomendadosHemoglobina Glicosilada < 7Colesterol em níveis recomendados

Consulta eletivaIncentivos serão pagos a todos os médicosque atendem consulta eletiva baseado num conjunto deindicadores:1.Adesão aos protocolos da AMB e publicaçõesinternacionais(Medicina baseada em evidencias);1. informação do CID.2.Estimular ações preventivas: screening de câncer3.Satisfação do cliente

Assistência hospitalarIncentivos serão pagos a todos os médicos que estiveremenvolvidos no tratamento cirúrgico:1.Adesão aos protocolos da AMB e publicaçõesinternacionais (Medicina baseada em evidencias);2. Prevenção das principais complicações cirúrgicas: TVP,infecção, complicações cardíacas e pulmonares3.Satisfação do cliente

Dimensão da qualidade(IOM)*Satisfação do clienteIndicadorAcessoInformação/orientaçãoQualidade de vidaConfiança e satisfaçãoPublico alvo dosincentivosTodos os médicoscooperadosEfetividade ClinicaPrevenção, promoção dasaúde e gerenciamento dedoençasTodos os cooperadosMeta GlobalEficiência TécnicaExames solicitados dentroda evidenciaCID consulta eletivaTodos os cooperados* Institute of Medicine, USA

Em resumo• Objetivo fundamental: melhora expressiva daqualidade a atenção a saúde•Clientes devem ser os mais beneficiados•Romper com a forma preponderante de FFS•Melhorar remuneração médica alinhando incentivos aqualidade assistencial

Redesenho do Modelo AssistencialMelhoria da qualidade assistencial• Estudo para criação da Medicina de AtençãoPrimária• Reforma do sistema de pagamento:Capitação integrada? Salário com metas dequalidade?Substituição da consulta bonificadaSubstituição do limite de exames autogerados coma adoção de medicina baseada em evidencias

Redesenho do Modelo AssistencialMelhoria da qualidade assistencial• Adoção do Prontuário eletrônico• Integração e coordenação docuidado com utilização deferramentas de TI• Incremento das ações de Promoçãoda saúde

Obrigado!Dr. Paulo Borém | MDpauloborem@fundacaounimed.com.br