Solicitação de parecer sobre repassagem de Sonda de ...

PROCESSO CONSULTA 00009/2011INTERESSADO: Dr. Marcelo Luiz Feitosa Ferrari CRM/RO 1.366ASSUNTO: Solicitação de parecer sobre repassagem de Sonda deGastrostomia.Relatora: Cons. Inês Motta de MoraisSenhor Corregedor,Em resposta a Portaria n. 228/2011, no qual sou nomeado para análisee emissão de parecer, passo abaixo meu relatório para apreciação na plenária.Quesitos:1. A repassagem de uma Sonda de Gastrostomia (Folley), é atoexclusivamente médico?2. Em sendo ato exclusivamente Médico, é necessário que seja feitoexclusivamente pelo Cirurgião Pediátrico ou poderá ser realizado porqualquer outro médico inclusive Pediatra que se encontra de plantãopermanente no Hospital Infantil Cosme e Damião?A Gastrostomia consiste na criação de uma comunicação do estômagocom o meio externo criado artificialmente por uma cirurgia, proporcionandoacesso direto ao mesmo. A primeira gastrostomia bem sucedida foi realizadapor Verneuil, em 1876. Desde então e até o começo dos anos oitenta, emboradiversas alternativas técnicas tenham sido desenvolvidas e padronizadas, aúnica opção viável para o cirurgião era realizar a gastrostomia, através de umalaparotomia. A partir de 1980 foram introduzidas às técnicas percutâneasorientadas por endoscopia ou fluoroscopia. Com o aumento da experiência eaprimoramento dos recursos materiais, essas técnicas tornaram-se maisseguras, reduzindo o tempo de execução e os índices de complicações das

gastrostomias. Os bons resultados obtidos, tanto com pacientes neonatos,pediátricos, adultos jovens e idosos, influenciaram na popularização dessastécnicas, sobretudo das gastrostomia endoscópica percutânea (GEP), as quaisvêm substituindo paulatinamente as gastrostomias operatórias.Indicações:1) Como via de administração de alimentos: utilizada em pacientes queperderam de forma temporária ou definitiva a capacidade de deglutir osalimentos, ocorridos por lesões do SNC, transtornos da boca, faringe, esôfagoe da região proximal do estômago, decorrentes de malformações, distúrbiosmotores, estreitamentos, estenoses cáusticas, tumores, traumatismos ouprocedimentos cirúrgicos.2) Descompressão gástrica: Essa é uma indicação empírica, com base emargumentos às vezes pouco consistentes. Está principalmente indicada paratratamento de atonia gástrica prolongada geralmente associada aprocedimentos cirúrgicos de grande porte (pancreatectomias, desbridamentosde pancreatites necróticas graves infectadas, correção de fístulas duodenais enos traumas pancreáticos e duodenais graves).3) Método auxiliar de dilatação esofágica: A técnica consiste em o pacienteingerir, antes da manobra dilatadora, um fio de linha de aproximadamente 1mde comprimento. Esse fio é exteriorizado por uma gastrostomia e após sersubstituído por outro mais resistente, serve como guia para dilatação esofágica.Contraindicações:• Ascite importante,• Coagulopatia,• Doença da parede gástrica,• Cicatrização deficiente,• Peritonite,• Carcinomatose peritoneal,• Varizes gástricas,• Refluxo gastresofágico grave.

Cuidados Pré-operatórios:É importante, antes da realização da gastrostomia, que o paciente esteja sobum jejum de cerca de 8 a 12 horas para reduzir os riscos de aspiração e dascomplicações consequentes ao extravasamento do conteúdo gástrico nacavidade peritoneal. Em alguns pacientes podem ser necessárias à aspiração ea lavagem gástrica pré-operatória. A profilaxia antibiótica com dose única decafazolina, não diminui a incidência de infecção peri-estomacal, por isso anecessidade da realização de uma antibioticoterapia pré-operatória maisprolongada.Tipos de gastrostomia:1. Operatória - é aquela realizada no centro cirúrgico, com aceso acavidade abdominal por via laparoscópica ou laparotômica e sob anestesiageral. Pode ser temporárias e permanentes. As temporárias - apresentamrevestimento interno do trajeto da gastrostomia composto por serosa, fechamrápida e espontaneamente, havendo necessidade de permanecer o cateterconstantemente no local. As técnicas utilizadas são de Stamm (que é a maisutilizada, simples rápida e fácil. O procedimento é realizado com o paciente emdecúbito dorsal, através de pequena incisão mediana supra umbilical. Temfechamento espontâneo dois a três dias após a retirada do cateter. De modogeral não causa grandes deformidades no estômago, mantendo, portanto,preservados os contornos anatômicos e o volume gástrico, não interferindo nasoperações gástricas ou abdominais subsequentes); e a Witzel, é umamodificação da anterior, tem a mesma via de acesso à cavidade abdominal, enão trouxe vantagem satisfatória, ao contrário, sendo referido até maiorpropensão ao extravasamento em torno do cateter. Além disso, apresenta otempo operatório mais longo e maior deformação gástrica.As permanentes - apresentam grandes desvantagens, são mais delicadas etrabalhosa, não fecham espontaneamente, necessitando, de uma nova cirurgiapara seu fechamento. Causam maior deformidade gástrica, redução do volume

e maiores riscos de complicações pós-operatórias. São menos indicadas. EmPorto Velho, a cirurgia infantil realiza a gastrostomia pela técnica operatória.Complicações:Estão relacionadas à laparotomia e a utilização de anestesia geral,principalmente em indivíduos desnutridos. As complicações são:1. Dor local,2. Infecção no local da saída do cateter,3. Infecção da ferida operatória,4. Hemorragia gástrica,5. Fístula gástrica (podendo provocar peritonite grave e fatal),6. Fístulas gastrocutâneas após retirar o cateter,7. Complicações anestésicas,8. Pneumonia de aspiração9. Saída do cateter (se for nos primeiros dois dias após a cirurgia, recolocaçãoatravés de nova cirurgia, para evitar o risco de extravasamento e peritonite),10. Complicações relacionadas ao cateter (entupimento, ruptura dele ou dobalão, função inadequada, tração inapropriada com retirada involuntária),11. Celulite,12. Hematoma duodenal,13. Fasciíte necrotizante,14. Perfuração Gástrica.2. Endoscópica Percutânea - deve ser realizada preferencialmente nocentro cirúrgico, o cateter é colocado sob orientação endoscópica oufluoroscópica não necessita de laparotomia e são realizadas na maioria dasvezes sob anestesia local. Quando comparada com a gastrostomia operatóriaapresenta algumas vantagens: (1) rapidez de execução, (2) menor tempo dehospitalização, (3) menor custo, (4) evita a laparotomia e (5) dispensaanestesia geral na maioria dos pacientes.

Indicações:São as mesmas de qualquer técnica de gastrostomia, porém, ela se destacapor ser o método de eleição para alimentação enteral prolongada.Contraindicações:São as comuns a qualquer técnica de gastrostomia. Porém, possui algumascontraindicações especificas absolutas como: impossibilidade de realizar aendoscopia, incapacidade de realizar a aposição do estômago na paredeabdominal devido à interposição de vísceras intra-abdominais (fígado, baço) erelativas: pacientes aidéticos e cancerosos, obstrução da faringe e esôfago,presença de fístula gástrica ou duodenal, CA de estômago, hipertensão portalcom varizes de esôfago, refluxo gastresofágico severo e úlcera gastro-entérica.Complicações:a) Na gastrostomia endoscópica percutânea – as complicações estãorelacionadas ao procedimento endoscópico como pneumonia de aspiração,perfuração e laceração do esôfago;b) Na técnica percutânea as complicações estão relacionadas à infecçãono local da saída do cateter, hemorragia no local da gastrostomia, lesão daparede posterior do estômago, peritonite, fístula cólica e gastrocólica e lesão deórgãos adjacentes.3. Radiológica Percutânea (GRP):Inicialmente, faz-se o cateterismo nasogástrico para dilatação gástrica comcerca de 500 a 1000 ml de ar. Pode ser necessário ultrassonografia paraexcluir a interposição de vísceras entre o estômago e a parede abdominal.Com o paciente em decúbito dorsal, procede-se a assepsia e antissepsia daparede abdominal e o local da punção é infiltrado com anestésico local. Apóspequena incisão no local da anestesia, introduz-se um trocarte através daparede abdominal até o lume gástrico. Com o auxílio do trocarte o tubo degastrostomia é introduzido e a sua posição correta é confirmada por instilaçãode meio de contraste no interior do estômago. A seguir o balão é insuflado e o

trocarte é retirado. Esse tipo de gastrostomia torna-se necessária à presençado aparelho de fluoroscopia na sala de operação.Na prática essa técnica de gastrostomia é pouco utilizada, sendo consideradacomo alternativa para pacientes com obstrução do esôfago ou com outrascontraindicações de gastroscopia ou de Gastrostomia EndoscópicaPercutânea.4. Gastrostomia Laparoscópica:Segue os mesmos princípios da gastrostomia operatória sendo que o únicofator que mudou foi à via de acesso à cavidade abdominal. É a técnica deescolha para pacientes com contraindicações da Gastrostomia EndoscópicaPercutânea. A vantagem é a redução do tempo operatório, recuperação maisrápida, melhor resultado estético e menor incidência de complicaçõesconsequentes à incisão abdominal. Além disso, outra vantagem é o fato de empacientes com refluxo gastresofágico grave, o procedimento antirreflexo podeser realizado concomitante à gastrostomia.Em Porto Velho, o tipo de gastrostomia utilizado é a operatória .Como se pode observar, a Resolução CFM nº 1.627/2001, define ATOMÉDICO como: “todo procedimento técnico-profissional praticado por médicolegalmente habilitado e dirigido para: a promoção da saúde e prevenção daocorrência de enfermidades ou profilaxia (prevenção primária); a prevenção daevolução das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos outerapêuticos (prevenção secundária); a prevenção da invalidez ou reabilitaçãodos enfermos (prevenção terciária). O seu § 1º é extremamente claro ao definirque as atividades de prevenção secundária, bem como as atividades deprevenção primária e terciária que envolvam procedimentos diagnósticos deenfermidades ou impliquem em indicação terapêutica (prevenção secundária),são atos privativos do profissional médico. Portanto, Gastrostomia realizada porqualquer técnica é um procedimento exclusivo da atividade médica, sendoconsiderado é um ATO MÉDICO.

Resposta aos quesitos:1. A repassagem de uma Sonda de Gastrostomia (Folley), é atoexclusivamente médico?Resposta: Para haver repassagem de uma sonda de gastrostomia, énecessário a realização da Gastrostomia, que conforme explicação anterior éATO MÉDICO, portanto deve ser realizado pelo profissional habilitado para tal.A saída do cateter (sonda) é uma das complicações. Se ocorrer nos primeirosdois dias após a cirurgia, a recolocação deverá ser através de nova cirurgia,para evitar o risco de extravasamento e peritonite, portanto o profissionalmédico é quem deve executar.2. Em sendo ato exclusivamente Médico, é necessário que seja feitoexclusivamente pelo Cirurgião Pediátrico ou poderá ser realizado por qualqueroutro médico inclusive Pediatra que se encontra de plantão permanente noHospital Infantil Cosme e Damião?Resposta: Pode ser realizado por qualquer profissional médico habilitado etreinado. Porém nos locais onde existem cirurgiões infantis de plantão, érecomendável que tal procedimento seja realizado por eles, até porque opediatra não possui treinamento para executar tal procedimento.Porto Velho/RO, 13 de dezembro de 2011.Dra. Inês Motta de MoraisConselheira RelatoraAPROVADO EM SESSÃO PLENÁRIADO DIA 19/12/2011