suplemento consenso adulto 01.indd - Centro de Referência e ...

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 3Sumário1. Introdução ................................................... 72. Estratégias de redução de riscode transmissão sexual do HIVno planejamento da reproduçãopara pessoas que vivem e convivemcom HIV/aids ............................................... 132.1. Considerações iniciais .......................... 132.2. Correlação entre carga viral no sanguee carga viral em fluidos genitais ......... 172.3. Risco de transmissão em relaçõessorodiscordantes .................................. 192.4. Risco de transmissão ver tical .............. 212.5. Consensos e diretrizes internacionais . 232.6. Aconselhamento e aspectos clínicos ... 252.6.1. Aconselhamento ............................................ 252.6.2. Aspectos clínicos ............................................. 272.7. Reprodução entre PVHA ..................... 312.7.1. Procedimentos de reproduçãohumana assistida ........................................ 312.7.2. Tecnologias leves para a reprodução ............ 33

4Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde2.7.3 Cenários para a reprodução entre pessoasque vivem com HIV ..................................... 352.8. Referências ........................................... 453. Recomendações para abordagemda exposição sexual ao HIV ........................ 513.1. Apresentação ....................................... 513.2. Considerações iniciais .......................... 533.3. Atendimento inicial ou de urgência . 553.4. Avaliação de risco e recomendaçõesde quimioprofilaxia ............................. 593.4.1. Avaliação de risco ........................................... 593.4.2. Recomendações de quimioprofilaxia ............ 613.5. Seguimento .......................................... 673.6. Encerramento do caso ......................... 693.7. Referências ........................................... 714. Recomendações para atendimentoe acompanhamento de exposiçãoocupacional a materiais biológicos:HIV e hepatites B e C ................................... 774.1. Considerações iniciais .......................... 774.2. Tipos de exposições ............................. 814.3. Riscos de transmissão .......................... 834.3.1. Risco de transmissão do vírusda imunodeficiência humana (HIV) ........... 834.3.2. Risco de transmissão do vírusda hepatite B .............................................. 874.3.3. Risco de transmissão do vírusda hepatite C .............................................. 89

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 54.4. Avaliação do paciente-fonte ............... 934.4.1. Solicitação de teste anti-HIVdo paciente-fonte ...................................... 944.4.2. Solicitação de HBsAg (hepatite B)do paciente-fonte ....................................... 954.4.3. Solicitação de teste anti-VHCdo paciente-fonte ....................................... 964.5. Procedimentos recomendados nos casosde exposição a materiais biológicos .. 994.5.1. Cuidados imediatoscom a área de exposição ............................ 994.5.2. Quimioprofilaxia para o HIV .......................... 994.5.3. Profilaxia contra a hepatite B ...................... 1114.5.4. Medidas pós-exposiçãorelacionadas ao VHC ................................ 1194.6. Acompanhamento clínico-laboratorialapós a exposição ................................ 1214.6.1. Acompanhamento após a exposiçãoocupacional ao HIV .................................. 1214.6.2. Acompanhamento após a exposiçãoocupacional ao VHB ................................ 1264.6.3. Acompanhamento após a exposiçãoocupacional ao VHC ................................ 1304.7. Referências ......................................... 1355. Recomendações para abordagemda violência sexual e prevençãodas DST/aids .............................................. 1415.1. Considerações iniciais ........................ 1415.2. Indicação de quimioprofilaxiae cuidados gerais ............................... 143

6Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde5.3. Esquemas de administração .............. 1475.4. Profilaxia para adultose adolescentes .................................... 1515.5. Profilaxia para crianças ..................... 1555.6. Adesão ................................................ 1575.7. Aconselhamento ................................ 1595.8. Interações medicamentosas .............. 1615.9. Eventos adversos ................................ 1635.10. Acompanhamento laboratorial ...... 1655.11. Referências ....................................... 169Anexos ........................................................... 171Anexo A – Portaria nº 151,de 14 de outubro de 2009 ................. 173Anexo B – Principais interaçõesenvolvendo antirretrovirais .............. 189Elaboração ..................................................... 201

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 7IntroduçãoO acesso universal ao tratamento e à prevençãodo HIV e de doenças sexualmente transmissíveispossibilitou transformar o cenário da epidemia no país.A queda nas taxas de transmissão vertical do HIV, aredução da morbimortalidade da infecção e o aumentoda expectativa e qualidade de vida das pessoas que vivemcom HIV e aids são uma realidade, caracterizando seuperfil crônico atual.Com isso, novas demandas e necessidades emergempara o cuidado integral, fazendo com que as estratégiasde controle da transmissão do HIV incluam açõescombinadas de prevenção, assistência e tratamento,considerando as diferenças regionais e de subgrupospopulacionais.É amplamente aceito que a promoção das práticassexuais seguras, com o uso do preservativo em todasas relações, constitui método efetivo e central para ocontrole da transmissão sexual do HIV. Seu uso corretoe consistente – tanto do preservativo masculino comodo feminino – é recomendado em todas as relaçõessexuais, considerando a dinâmica e os acordos nasrelações, o desejo de ter filhos, as condições de acessoaos insumos de prevenção e outros aspectos dos projetos

8Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdepessoais. Nesse sentido, cada momento com o usuárioé uma oportunidade de conhecer as motivações para aprevenção e construir estratégias para sua manutenção.O campo da prevenção e as abordagens biomédicasmais recentes consideram que estratégias de prevençãocombinadas são mais efetivas e possibilitam aoportunidade de prover os meios para intervençõesestruturais e individuais. Nesse sentido, as abordagensque objetivam reduzir as condições de vulnerabilidade,a adoção de práticas sexuais seguras, a promoção dosdireitos humanos e a redução do estigma permanecemestratégias centrais da política brasileira de prevenção àsdoenças sexualmente transmissíveis e ao HIV.Ao mesmo tempo, é crescente a produção denovas informações a respeito do impacto da terapiaantirretroviral na transmissibilidade do HIV e seusefeitos nas estratégias de prevenção. As intervençõesbiomédicas, como, por exemplo, o emprego deantirretrovirais para a profilaxia pós-exposição, sãoconsideradas complementares às práticas sexuaisseguras e devem ser utilizadas em condições específicas.É necessário que o profissional de saúde aborde,de maneira ativa, o desejo e a intenção de reproduçãodas pessoas que vivem e convivem com HIV e aids,fornecendo orientações específicas e objetivas sobreestratégias de redução de risco da transmissão sexual doHIV.Este suplemento tem como objetivo apresentaras recomendações do Ministério da Saúde para aabordagem da reprodução para pessoas que vivem

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 9e convivem com o HIV e para o uso da terapiaantirretroviral como uma estratégia complementar deredução da transmissibilidade.Traz, ainda, atualizações na profilaxia pós-exposiçãoocupacional ao HIV e na Norma Técnica sobre ViolênciaSexual, elaborados em parceria com a Área Técnica deSaúde do Trabalhador/Departamento de Vigilância emSaúde Ambiental e Saúde do Trabalhador - DSAST/Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS e com a ÁreaTécnica da Saúde da Mulher/Departamento de AçõesProgramáticas e Estratégicas - DAPES/Secretaria deAtenção à Saúde - SAS, respectivamente.Finalmente, amplia as recomendações paraprofilaxia pós-exposição sexual, incluindo exposições arelações sexuais eventuais.Sua publicação visa subsidiar as equipes de saúdepara oferecerem atendimento mais qualificado dessassituações, as quais precisam ser consideradas em suaprática assistencial.

Estratégias de reduçãode risco de transmissãosexual do HIVno planejamento dareprodução para pessoasque vivem e convivemcom HIV/aids

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 132. Estratégias de redução derisco de transmissão sexualdo HIV no planejamento dareprodução para pessoas quevivem e convivem com HIV/aids2.1. Considerações iniciaisO acesso universal ao tratamento antirretroviralpermitiu reduzir a morbimortalidade relacionada àinfecção pelo HIV e, consequentemente, melhorar aqualidade de vida das pessoas que vivem com HIV eaids (PVHA) no Brasil 1 . Tornou também possível aconvivência com a condição sorológica e com os efeitosa médio e longo prazo da terapia, além de ter aumentadoa expectativa de vida e favorecido a continuidade dosprojetos pessoais.Além disso, tem-se no Brasil um cenárioepidemiológico no qual aproximadamente 80%das pessoas com aids se encontram na faixa etáriareprodutiva 1 . De acordo com os sistemas de informaçãodo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do

14Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeMinistério da Saúde, em 2008, cerca de 3 mil mulheresque sabidamente viviam com HIV engravidaram,sendo que apenas uma parcela delas estava sob terapiaantirretroviral.A adoção do acesso universal ao tratamento e amaior prevalência do HIV na faixa etária reprodutiva,no país, convergem para que o desejo de maternidadee paternidade se estabeleça como uma demanda justa,dentro da condição do “viver com HIV”.Assim, nos últimos anos, vêm sendo desenvolvidasdiretrizes e recomendações que consideram osdireitos reprodutivos das PVHA. Este capítulo incluios progressos na área, aponta os limites científicos dotema e elenca o que pode ser oferecido, de maneiraética e tecnicamente adequada, para auxiliar a decisãoinformada das pessoas.Desde 2008, as Recomendações para terapiaantirretroviral em adultos infectados pelo HIVestabelecem que o desejo de paternidade e maternidadedeve ser abordado nas consultas iniciais das pessoascom infecção por HIV 2 . Já as Recomendações paraprofilaxia da transmissão vertical do HIV e terapiaantirretroviral em gestantes - 2010 3 propõem que “odesejo de ter filhos deve ser discutido nos atendimentos,visando proporcionar às pessoas informações sobre asformas mais seguras de concepção e sobre os cuidadosnecessários durante a gestação, o parto e o puerpério”e que “o planejamento familiar é um direito sexual ereprodutivo”, assegurando a livre decisão da pessoasobre ter ou não ter filhos 3 .

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 15Entretanto, em pesquisa realizada no Brasil, entreagosto de 2008 e agosto de 2009, verificou-se que odesejo reprodutivo não é abordado de forma sistemáticapelas equipes de saúde dos serviços de assistênciaespecializada (SAE) do país, observando-se dificuldadedos profissionais de saúde em identificar essa demanda,desconhecimento sobre os procedimentos de reproduçãohumana assistida (RHA) e sobre estratégias de reduçãode riscos, assim como a falta de encaminhamentosadequados 4 .Ainda segundo o mesmo estudo, a abordagemdo desejo de reprodução pelos profissionaisera realizada a partir da demanda trazida pelosusuários. Quando realizada, tinha como enfoquea prevenção da transmissão do HIV, salientandoseos riscos e a importância do uso do preservativoe, muitas vezes, desencorajando a concepção. Partedos usuários entrevistados não manifestaram suaintenção reprodutiva, por medo do preconceito e dadiscriminação por parte dos profissionais. A dificuldadede acesso aos procedimentos de RHA foi tambémobservada 4 , assim como a pouca disponibilidade dessesserviços voltados às PVHA.Desse modo, o presente capítulo tem como objetivoestabelecer recomendações para minimizar os riscosda transmissão sexual do HIV, a partir do referencialdos Direitos Humanos no campo da saúde sexual ereprodutiva. Para o planejamento reprodutivo, serãoapresentadas estratégias de redução de risco, queincluem os procedimentos de reprodução humanaassistida associados à lavagem do esperma em cenáriosespecíficos.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 172.2. Correlação entre carga viralno sangue e carga viral emfluidos genitaisResultados de coortes compostas por casaissorodiscordantes indicam que o tratamentoantirretroviral (TARV) tem impacto na redução dorisco de transmissão sexual do HIV 5,6 .Diversos estudos indicam a correlação entre acarga viral (CV) sanguínea e a carga viral no sêmen.Em uma coorte de 145 pacientes em tratamento, queapresentavam CV não detectável (

18Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeque a presença de CV plasmática, o não uso de TARV,a baixa contagem de LT-CD4 (em média, 259 células/mm 3 ) e a presença de vaginose bacteriana aumentarama prevalência de RNA-HIV vaginal 9 .Vale ressaltar que parte dos estudos que relacionama CV plasmática com fluidos sexuais envolve amostraspequenas e que fatores como a flutuação da adesãoao tratamento, a ocorrência de infecções genitais eelevações transitórias da CV sanguínea (blips) nãopodem ser desprezados, até o momento.Dessa forma, é possível afirmar que existecorrelação significativa entre CV sanguínea e CVdos fluidos sexuais, embora nem sempre se possater certeza de que a CV sanguínea indetectávelcorresponderá à CV indetectável no sêmen ou fluidosvaginais.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 192.3. Risco de transmissão emrelações sorodiscordantesEm um estudo brasileiro envolvendo 93 casaisheterossexuais sorodiscordantes, acompanhados entre2000 e 2006, nenhum caso de transmissão do HIV foiobservado entre aqueles em que o parceiro soropositivofazia uso de TARV ou apresentava carga viralindetectável no sangue. Entretanto, ocorreram seis casosde soroconversão quando o parceiro soropositivo nãoestava em uso de TARV. O momento da soroconversãocoincidiu com o desenvolvimento da gestação em trêsdaqueles casos e a conclusão dos autores foi de que odesejo de reprodução dos casais pode ter influenciadoseu comportamento sexual 10 .Uma metanálise avaliou resultados de transmissãosexual do HIV associada ao uso de terapia antirretroviralde alta potência (TARV), no período de 1996 a 2009.Analisaram-se resultados de 11 coortes envolvendomais de cinco mil casais heterossexuais; em apenascinco dessas coortes o parceiro soropositivo faziauso de TARV. Quando a carga viral estava abaixo de400 cópias/ml, não foi identificado nenhum caso detransmissão sexual do HIV em casais sorodiscordantes.O uso de TARV, comparado com o seu não uso,

20Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeimplicou redução da transmissão do HIV em 92% emuma relação heterossexual, tendo ocorrido queda de5,64/100 pessoas/ano de seguimento (456 transmissõesdo HIV) para 0,46/100 pessoas/ano de seguimento(cinco transmissões). A conclusão dos autores foi de quehá redução no risco de transmissão sexual, embora esserisco não tenha sido eliminado nos estudos analisados 11 .Resultado semelhante foi encontrado em outroestudo multicêntrico realizado com 3.381 casaissorodiscordantes, em vários países africanos, noperíodo entre 2004 e 2007. Em todos os casos, oparceiro soropositivo era assintomático, apresentavacontagem LT-CD4 ≥ 250 células/mm 3 e não estavaem tratamento. Durante o seguimento, 349 pessoasiniciaram o tratamento antirretroviral e ocorreram 103transmissões do HIV: 102 quando a pessoa soropositivanão estava em tratamento e apenas uma quandohavia o uso de TARV. O estudo também obteve 92%de redução da transmissão sexual do HIV em casaissorodiscordantes 12 .Em síntese, está demonstrado que o usoda TARV e a CV sanguínea não detectávelreduzem o risco de transmissão sexual do HIVentre casais heterossexuais sorodiscordantes.Entretanto, com as evidências atualmentedisponíveis, não é possível afirmar que esserisco esteja completamente eliminado.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 212.4. Risco de transmissão verticalAs Recomendações para profilaxia da transmissãovertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes –2010 3 preconizam as seguintes medidas para redução dataxa de transmissão vertical (TV) 3 :• Uso de terapia antirretroviral de alta potênciadurante a gestação, para fins de profilaxiada transmissão vertical do HIV e/ou paratratamento propriamente dito;• Utilização de AZT injetável durante o trabalhode parto;• Realização de cesárea eletiva na gestante comcarga viral maior ou igual a 1.000 cópias/ml apartir da 34ª semana de gestação, ou com cargaviral desconhecida, ou por indicação obstétrica;• Administração de AZT oral para o recémnascidoexposto ao HIV, do nascimento até 42dias de vida;• Inibição de lactação associada ao fornecimentode fórmula infantil ao recém-nascido exposto.A taxa de transmissão vertical do HIV é de cercade 30% sem qualquer intervenção. Entretanto, essa taxapode ser reduzida para aproximadamente 1% 13,14 com

22Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdea implementação de medidas preventivas. Um estudorealizado no Rio de Janeiro identificou taxa de TVde 2,8% em 642 grávidas, no período de 1996 a 2004.Entretanto, ao analisar os dados por período de tempo,verificou-se declínio na taxa de TV de 3,52%, no períodode 1996-1998, para 1,56% no período de 2002-2004,o que demonstra que a implementação de medidas deprofilaxia tem reduzido com sucesso as taxas de TV noBrasil 15 .Em gestações planejadas, comintervenções adequadas e realizadas nomomento oportuno, o risco de transmissãovertical do HIV pode ser reduzido para menosde 1%.As taxas de transmissão perinatal do vírus dahepatite B (VHB) podem chegar a 85-90% em mulherespositivas para HBsAg e HBeAg, marcadores dereplicação viral e infectividade 16 . Entretanto, a partir dosanos 80, identificou-se que a TV poderia ser reduzidapara menos de 5% por meio da profilaxia conjunta coma imunoglobulina humana contra hepatite B (HBIG) e avacina contra a hepatite B 17 .A transmissão vertical do vírus da hepatite C (VHC)é incomum e tem forte associação com RNA-HCVdetectável no sangue periférico materno. A maioriados relatos refere taxas de TV entre 3 e 6% 18,19,20,21 . Hácontrovérsia sobre se níveis mais elevados de RNA-HCVestão associados a maior risco de TV. Nos casos em quehá coinfecção materna com VHC e HIV, há aumento dorisco de TV do VHC 22, 20 .

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 232.5. Consensos e diretrizesinternacionaisO protocolo sobre saúde sexual e reprodutivade mulheres vivendo com HIV/aids, publicado em2006 pela Organização Mundial de Saúde 23 , propõeestratégias para diminuir o risco de transmissão do HIV,considerando o direito reprodutivo de pessoas vivendocom o vírus em regiões com recursos limitados. Quandoa mulher for soropositiva e o parceiro soronegativo,o protocolo recomenda autoinseminação durante operíodo fértil da mulher como estratégia para reduçãodo risco de transmissão sexual.Quando o homem for soropositivo e a parceirasoronegativa, o protocolo considera a possibilidadeda concepção natural planejada durante o períodofértil da mulher, desde que o parceiro esteja em usode TARV, com carga viral indetectável no plasma, e aprofilaxia antirretroviral pós-exposição seja oferecidapara a parceira. O mesmo é recomendado para casaissoroconcordantes, exceção feita à profilaxia pósexposiçãosexual. O protocolo enfatiza, todavia, que nãohá risco zero de transmissão sexual no que diz respeito àreprodução entre PVHA 23 .

24Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeAs diretrizes da Associação Britânica de HIV sobre omanejo da saúde sexual e reprodutiva de pessoas vivendocom HIV 24 sugerem que o aconselhamento reprodutivotem a finalidade de que os casais compreendam asopções, os riscos e benefícios associados a cada métodopassível de ser usado para auxiliar a reprodução,tomando suas decisões de maneira informada. Tambémrecomendam investigação prévia da fertilidade do casale, a partir dos resultados, a indicação do método maisapropriado, incluindo o contexto de indisponibilidadede procedimentos de reprodução assistida. Consideramque, quando a opção for a concepção natural, a pessoainfectada deve estar com CV indetectável há mais deseis meses e em uso de TARV, devendo-se planejar o atosexual para o período fértil.O consenso italiano sobre aspectos relacionados amulheres que vivem com HIV e que desejam ter filhos,publicado em 2009, propõe que o aconselhamentopré-gestacional deve incluir estratégias de redução derisco. No que diz respeito ao desejo de reprodução,sugere que o aconselhamento do casal tem comoobjetivos a proteção do(a) parceiro(a) soronegativo(a),a investigação de problemas relacionados à infertilidadee a proteção dos descendentes. A abordagem propostano documento indica estratégias de redução de risco,tais como procedimentos de reprodução humanaassistida, autoinseminação no período fértil e empregoda profilaxia pós-exposição sexual para casaissorodiscordantes. Adicionalmente, sugere-se usocontínuo e correto do preservativo durante a gestação 25 .

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 252.6. Aconselhamento e aspectosclínicos2.6.1. AconselhamentoO uso do preservativo deve ser incluído comocuidado fundamental para a saúde do casal. A adoçãode práticas sexuais seguras é a estratégia central e maiseficaz para prevenção das DST e aids e deve sempre serrecomendada.A abordagem do desejo reprodutivo e as orientaçõespara redução de riscos devem ser incorporadas àspráticas assistenciais dos serviços de saúde, conformeas Recomendações para terapia antirretroviral emadultos infectados pelo HIV - 2008 2 . O atendimentodeve ser realizado a partir do planejamento conjuntoentre as equipes de saúde, a pessoa que vive com HIVe o(a) parceira(o), visando garantir o aconselhamentoe o apoio psicossocial ao casal, além de sua adequadaadesão ao tratamento e seguimento clínico.Nem sempre o desejo reprodutivo é explicitadopelo usuário, devido ao medo de discriminação oureprovação. O profissional deve ter a iniciativa deabordar o assunto e estar atento às manifestaçõesindiretas daquele, como, por exemplo, a informaçãosobre o não uso do preservativo.

26Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeÉ importante evitar, ainda, a interferência dosvalores pessoais dos profissionais no reconhecimento emanejo do desejo reprodutivo das PVHA, o qual podeser expresso mediante desvalorização, não priorizaçãodessa demanda, reprovação, crítica, ou, ainda, pororientações pouco objetivas.É um direito do casal decidir sobre a reprodução,cabendo às equipes de saúde dar o suporte necessário eoferecer subsídios e informações para que a concepção, agestação e o parto ocorram com o menor risco possível.O aconselhamento deve ser realizado em todosos momentos do atendimento relacionado à demandapor reprodução, de forma dinâmica, com conteúdosespecíficos e adequados aos diversos cenários,com o objetivo de auxiliar as escolhas do casal. Suaefetividade se dá na medida em que o profissional estáconstantemente atento aos seguintes aspectos:• Necessidade de fornecer informações técnicasatualizadas;• Vulnerabilidades individuais e sociais quedificultem o processo (uso de álcool e outrasdrogas, pressão social e familiar em relação àconstituição de um modelo familiar que incluafilhos, dentre outras);• Condições de enfrentamento (risco detransmissão, insucesso das tentativas deconcepção, seguimento das recomendações,estresse);• Sentimentos de ambivalência, frustração e medo,dentre outros, que requeiram apoio emocional.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 27O aconselhamento reprodutivo deve ser realizadopor um profissional da equipe, preferencialmente napresença dos dois membros do casal, sendo a discussãodo assunto considerada como um processo e não comoum único momento. É necessário promover um espaçode diálogo sobre as motivações do projeto parental, asexpectativas do casal (reais ou idealizadas), as tentativasde concepção realizadas e o investimento emocionale financeiro no processo. Devem-se considerar asinformações que o casal possui a respeito da concepçãoentre PVHA, respeitando a particularidade de cadasituação.2.6.2. Aspectos clínicosNo atendimento ao casal que deseja a concepção,alguns aspectos devem ser considerados:• Idade materna (risco de má formação congênitae diminuição da fertilidade a partir dos 35 anosde idade);• História prévia de DST e infecções pélvicas;• Etapas do planejamento reprodutivo eorientações específicas para cada cenário(descritas mais adiante);• Importância do acompanhamento da mulher nopré-natal, parto e puerpério;• Discussão de outras possibilidades, como aadoção ou a decisão de não ter filhos.Os serviços que atendem às PVHA devem estarintegrados a serviços de saúde sexual e reprodutiva ou

28Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdea centros de referência à saúde da mulher, facilitandoa comunicação conjunta e estabelecendo cuidadointerdisciplinar. O encaminhamento para avaliaçãoda fertilidade do casal, com avaliação ginecológicapara a mulher e urológica para o homem, deve serrecomendado especialmente nos casos de históriaanterior de doença inflamatória pélvica (DIP) nasmulheres. Alguns homens que vivem com o HIV podemter alterações nas características do esperma, tais comosua concentração, morfologia, motilidade e contagemde espermatozoides 26 . Recomenda-se que a avaliação dafertilidade do casal seja realizada por profissionais comexperiência no manejo da infertilidade.Idealmente, para o planejamento reprodutivo dasPVHA, a pessoa soropositiva deve estar em uso deTARV, com boa adesão ao tratamento, CV sanguíneaabaixo dos limites de detecção, ausência de infecções dotrato genital, ausência de doenças oportunistas ativase de manifestações clínicas associadas à infecção peloHIV, além de estabilidade nos parâmetros imunológicos.Como a presença de doenças sexualmentetransmissíveis (DST) e de infecções genitais aumentamo risco de transmissão sexual, deve ser realizadorastreamento para esses agravos e implementadoo tratamento pré-concepcional. Também pode-seconsiderar terapia supressiva para herpes simples II empacientes com história de doença genital recorrente.Coinfecções com hepatite B, hepatite C e HTLVI-II não representam contraindicação absoluta paraa reprodução entre PVHA. No caso da hepatite B, é

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 29indicada a vacinação da(o) parceira(o) para prevenir atransmissão e o tratamento do VHB, quando necessário,além da profilaxia para o concepto. Em relação ao HTLVI-II, deve-se contraindicar a amamentação, caso a mãeesteja infectada.A equipe de saúde deve garantir que o casal recebaas informações em uma linguagem clara e acessívelsobre todos os procedimentos e riscos associados àconcepção; recomenda-se que todo o processo deaconselhamento seja registrado em prontuário, com adescrição das orientações e também da reação e opiniãodo casal a respeito do assunto. Caso o serviço entendacomo necessário, pode ser elaborado um termo comlinguagem acessível, contendo todos os procedimentose estratégias para a redução de risco da transmissãosexual do HIV de PVHA, incluindo seus objetivos eriscos, além da proposta de acompanhamento e deassistência ao casal.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 312.7. Reprodução entre PVHA2.7.1. Procedimentos de reproduçãohumana assistidaAs tentativas de concepção sem orientação ouplanejamento expõem os parceiros a maior risco detransmissão do HIV. Nesse sentido, as técnicas dereprodução humana assistida (RHA) são procedimentosque se associam a menor risco de transmissão sexual.Um estudo multicêntrico europeu envolvendo 1.036casais sorodiscordantes, em que foram realizados maisde 3.000 ciclos de procedimentos de RHA – incluindolavagem de esperma em homens soropositivos – nãoidentificou nenhuma soroconversão das mulheres oudos filhos gerados a partir desses procedimentos27.Estudos em diversos países vêm apresentando resultadossemelhantes 28, 29, 30, 31 .É frequente a idealização, por parte das pessoas, deque os procedimentos de RHA garantem a concepção.Nesse caso, é importante discutir com o casal os limitese as possibilidades de tais procedimentos, para oenfrentamento realístico da situação. O insucesso dosprocedimentos costuma desencadear sentimentos defrustração e tristeza intensos.

32Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeA lavagem de esperma com a realização depesquisa de detecção viral – utilizando métodos debiologia molecular no sêmen lavado, associada comoutras técnicas de RHA, tais como a inseminaçãointrauterina (IIU), a fertilização in vitro (FIV) oua injeção intracitoplasmática de espermatozoides(ICSI), reduz o risco de transmissão sexual quandoo homem for soropositivo e a parceira soronegativa.Essas técnicas também podem ser indicadas para oscasais soroconcordantes que desejam conceber, com oobjetivo de diminuir os riscos de reinfecção, incluindo atransmissão de cepas resistentes aos medicamentos.No cenário em que a mulher é soropositiva e oparceiro soronegativo, não é necessária a lavagem doesperma e, sendo o casal fértil, a IIU pode ser indicadacomo tentativa para a concepção.Quando o casal apresentar problemas de fertilidadeou a técnica usada não for bem-sucedida, pode havernecessidade da indicação de outro procedimento deRHA. A escolha da técnica deve ser realizada porprofissionais experientes no tema.Embora não exista, até o momento, relato de casosde aquisição do HIV com a utilização das técnicas deRHA, não está bem estabelecido na literatura em quemedida a presença de CV sanguínea detectável influenciaa eficácia do método. Ainda não é possível afirmar queexista, hoje, ausência total de risco de transmissãosexual, mesmo com o uso de tais tecnologias, sendo,portanto, essencial o aconselhamento ao casal.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 332.7.2. Tecnologias leves para areproduçãoAlém dos procedimentos de RHA, outras estratégiasde redução de risco – consideradas tecnologias leves 32,33– podem ser discutidas com os casais que desejam aconcepção, caso aqueles procedimentos não estejamdisponíveis ou o casal faça a opção pela concepçãonatural.A autoinseminação no período fértil é definidacomo a introdução do sêmen do parceiro na vagina pormeio de uma seringa. É a principal estratégia indicadapor diversos autores e comitês 23,24,25,32 no cenário emque a mulher é soropositiva e o parceiro soronegativo,sendo eficaz tanto para a concepção como para aprevenção da transmissão sexual. É um procedimentosimples, de fácil realização, com baixo custo e que nãonecessita da estrutura de recursos tecnológicos. Caso aconcepção não ocorra após 6 ciclos de autoinseminaçãono período fértil 30 , é recomendada investigação dafertilidade, se esta ainda não tiver sido realizada.O período fértil ou período ovulatório pode sercalculado para mulheres que possuam ciclos menstruaisregulares de 28 a 30 dias (pelo menos nos três mesesque antecederam o planejamento conceptivo). Calculasea data provável da ovulação para 14 a 18 dias antes dadata prevista para a próxima menstruação; entretanto,a maior probabilidade de ocorrer a concepção é entreo 11° e o 15° dia do ciclo menstrual. Algumas mulherespodem perceber que nesse período há aumento domuco cervical (secreção sem odor ou cor, semelhantea clara de ovo) e/ou cólicas ovulatórias, indicando o diaem que a ovulação deve estar ocorrendo.

34Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdePara os casais cuja decisão for pela concepçãonatural, é importante que o planejamento da reproduçãoaconteça com orientação da equipe de saúde, com oobjetivo de reduzir o risco da transmissão sexual doHIV. É fundamental que essa orientação seja realizadaconsiderando os aspectos descritos no item VI, sobreaconselhamento e aspectos clínicos. Nesse caso, atentativa de concepção natural deve ocorrer apenasdurante o período fértil da mulher, para não aumentar,desnecessariamente, o risco de transmissão sexual doHIV e outras DST 23,24,32,33 . O casal deve ser informadosobre os riscos relacionados à adoção dessa estratégia.Caso a pessoa soropositiva não faça uso deTARV, ou esteja em tratamento com CV sanguíneadetectável, deve-se evitar a concepção natural, ouentão considerar a possibilidade de iniciar o uso daTARV pelo menos seis meses antes do planejamentoda concepção, com o objetivo de reduzir a CV,deixando-a abaixo dos limites de detecção. Apósa concepção e o parto, a decisão da manutenção ouinterrupção do tratamento deve ser tomada emconjunto entre médico e paciente, considerando osriscos e benefícios.A possibilidade de oferecer a profilaxia pré e/ou pósexposiçãosexual para a(o) parceira(o) soronegativa(o)deve ser considerada e definida conjuntamente com ocasal 23,24,33 . Sua indicação será discutida em cada umdos cenários para a reprodução.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 352.7.3 Cenários para a reprodução entrepessoas que vivem com HIVa) Casais sorodiscordantes - homemsoropositivoConsiderando o estado da arte para esse cenário, alavagem de esperma, resultando em não detecção viralno sêmen, associada aos demais procedimentos deRHA, é considerada a estratégia que oferece o menorrisco de transmissão sexual do HIV.A autoinseminação e a concepção natural, realizadasno período fértil da mulher, com a profilaxia pré e/oupós-exposição sexual da parceira, reduzem, mas nãoeliminam o risco de transmissão sexual do HIV.Em função do maior risco de transmissão sexualdo HIV, doenças sexualmente transmissíveis (DST) ehepatites virais (HV) do homem soropositivo para aparceira soronegativa é fundamental que as orientaçõesdescritas no item VI, sobre aconselhamento e aspectosclínicos, resumidas no quadro abaixo, sejam observadas.Medidas de redução de risco detransmissão sexual do HIV entre casaissorodiscordantes, no cenário em que o homemé soropositivo e a parceira, soronegativa:• Homem em uso de TARV, com boa adesão aotratamento;• Supressão máxima da replicação viral (pelomenos duas quantificações de CV com resultadoindetectável, nos últimos seis meses)*;* Exceto quando for realizada a lavagem de esperma

36Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde• Preferencialmente, condição imunológicaestável;• Ausência de coinfecções ativas;• Ausência de infecções do trato genital;• Estabilidade clínica e ausência de infecçõesoportunistas ativas;• Profilaxia pré e/ou pós-exposição sexual,quando pertinente.Mesmo adotando-se as orientações descritasacima, o casal deve ser informado sobre os riscosda transmissão sexual após a concepção natural ouautoinseminação. Também deve ser esclarecido sobre osriscos de potenciais efeitos teratogênicos da profilaxiaantirretroviral, caso ocorra a concepção. Informaçõescomplementares sobre a segurança dos antirretroviraisna gestação estão disponíveis nas Recomendações paraprofilaxia da transmissão vertical do HIV e terapiaantirretroviral em gestantes - 2010 3 .• Profilaxia antirretroviralCaso a decisão seja pela concepção natural ouautoinseminação, devem ser considerados os riscose benefícios da profilaxia antirretroviral pré e/ou pósexposição sexual. Se a opção for a utilização da profilaxia,recomenda-se seu início 2 horas antes da relação sexualplanejada (profilaxia pré-exposição); caso isso não sejapossível, ela deve ser iniciada nas primeiras 2 horas apósa relação sexual (profilaxia pós-exposição). A duraçãoda profilaxia deve ser de 28 dias.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 37Via de regra, o esquema antirretroviral indicadopara o parceiro soronegativo deve combinar dois outrês antirretrovirais, conforme as recomendações daseção “Profilaxia pós-exposição sexual ao HIV”, desteSuplemento.Os esquemas de profilaxia devem ser compostospor dois inibidores nucleosídeos da transcriptasereversa (ITRN) associados a um inibidor nucleotídeoda transcriptase reversa (ITRNt) ou a um inibidorda protease (IP): os esquemas recomendados são acombinação zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC)+ tenofovir (TDF) ou a combinação AZT + 3TC +lopinavir/r (LPV/r) durante 28 dias. Os esquemasestruturados com AZT + 3TC + TDF possuem comovantagens o perfil mais favorável de toxicidade e amaior comodidade posológica se comparados aoesquema AZT + 3TC + LPV/r, o que facilita a adesão aotratamento, permitindo seu uso até o final do períododa profilaxia. Por outro lado, existem mais informaçõesa respeito da segurança do LPV/r na gestação. A decisãodeve ser tomada individualmente, considerando asRecomendações para profilaxia da transmissão verticaldo HIV e terapia antirretroviral em gestantes - 2010 3 .Caso o parceiro infectado esteja em uso de esquemade resgate com CV indetectável, o esquema de profilaxiada parceira soronegativa deve ser o mesmo do parceiroinfectado, exceto quando este fizer uso de inibidornucleosídeo da transcriptase reversa (ITRNN). Oefavirenz (EFV) deve ser evitado devido a seu potencialteratogênico, risco de toxicidade dermatológica gravee efeitos adversos neuropsiquiátricos; a nevirapina

38Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde(NVP) possui maior risco de toxicidade hepática edermatológica.A toxicidade decorrente da exposição continuadaa antirretrovirais em pessoas soronegativas édesconhecida, sendo desaconselhável seu uso portempo prolongado.• Preparo da parceiraDeve ser realizada avaliação ginecológica paraexcluir lesões pré-neoplásicas cervicais e câncer decolo uterino, além de investigar a presença de DST,que aumentam o risco de infecção pelo HIV; realizartambém investigação da fertilidade, especialmente noscasos em que houver história prévia de DIP.A mulher soronegativa deve realizar a testagem paraHIV no período de 4 a 6 semanas depois da exposiçãosexual e repeti-la após 60 dias.b) Casais sorodiscordantes - mulhersoropositivaEmbora o risco de transmissão sexual do HIV sejamenor quando a mulher é soropositiva, essa discussãodeve ser incluída nas orientações ao casal. Também sedeve realizar a orientação sobre os cuidados a seremtomados para evitar a transmissão vertical, reforçandoa importância do acompanhamento no pré-natal,planejamento do parto, acompanhamento do bebê e anão amamentação, conforme as Recomendações paraprofilaxia da transmissão vertical do HIV e terapiaantirretroviral em gestantes - 2010 3 .

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 39Caso a mulher esteja em uso de TARV, esta deveser adequada, garantindo-se que o esquema utilizadomantenha potência de supressão viral e evitandosemedicamentos potencialmente teratogênicos,como, por exemplo, o efavirenz (EFV). Caso o EFVcomponha o esquema de TARV, deve ser substituídopreferencialmente por lopinavir/r ou nevirapina,considerando-se a história terapêutica.A continuidade do esquema no primeiro trimestredeve ser discutida com o casal, considerando-se o riscode progressão da infecção pelo HIV e a segurançado uso de antirretrovirais no primeiro trimestre degestação, conforme as Recomendações para profilaxia datransmissão vertical do HIV e terapia antirretroviral emgestantes - 2010 3 .Na situação de sorodiscordância com a mulhersoropositiva, a autoinseminação é a principal estratégiade redução de risco de transmissão sexual para oparceiro soronegativo, desde que o parceiro não tenhacontato direto com os fluidos genitais de sua parceira.Adotando-se essa estratégia, não há necessidade darealização da profilaxia da exposição sexual.A inseminação intrauterina (IIU) também eliminaos riscos da transmissão sexual e pode ser indicadaapós seis tentativas de autoinseminação sem sucesso –conforme considerado pelos Comitês Assessores – ouconforme a preferência do casal.O profissional deve estar atento aos temores ecrenças da mulher soropositiva relacionadas à saúdedo bebê. O assunto deve ser abordado no sentido de

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 41Conforme discutido no cenário anterior, o esquemaantirretroviral indicado ao parceiro soronegativodeve combinar três antirretrovirais, conforme asrecomendações do capítulo “Profilaxia pós-exposiçãosexual ao HIV”, deste Suplemento.Os esquemas de profilaxia devem ser compostospor dois inibidores nucleosídeos da transcriptasereversa (ITRN), associados a um inibidor nucleotídeoda transcriptase reversa (ITRNt) ou a um inibidor daprotease: o esquema recomendado é zidovudina (AZT)+ lamivudina (3TC) + tenofovir (TDF) ou AZT + 3TC +lopinavir/r (LPV/r) durante 28 dias. Caso a mulher estejaem uso de esquema de resgate com CV indetectável, oesquema de profilaxia do parceiro soronegativo deve sero mesmo da mulher que vive com HIV, exceto quandoesta fizer uso de ITRNN: no caso da nevirapina (NVP),pelo risco de toxicidade hepática e dermatológica grave,e no caso do EFV, pela sua toxicidade dermatológica eseus efeitos neuropsiquiátricos.A toxicidade decorrente da exposição continuadaa antirretrovirais em pessoas soronegativas édesconhecida, sendo desaconselhável seu uso portempo prolongado.c) Casais soroconcordantesÉ comum que casais soroconcordantes não adotemo uso do preservativo em todas as relações sexuaispor considerá-lo desnecessário, desconhecendo osriscos da transmissão de cepas do HIV resistentes aosantirretrovirais, assim como outras DST. O profissional

42Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdedeve procurar compreender os fatores objetivos esubjetivos associados a essa dificuldade, buscandoalternativas para a melhor adesão ao método.Deve-se incluir a discussão sobre os riscos ecuidados que reduzem o risco de transmissão vertical,reforçando a importância do acompanhamento no prénatale da adequação da terapia, caso a mulher esteja emuso de TARV potencialmente teratogênica, conforme jádiscutido anteriormente.O estado da arte para esse cenário considera alavagem de esperma associada aos procedimentosde RHA, sendo esta a opção indicada para os casaissoroconcordantes férteis que desejam ter filhos, compossibilidade de diminuir os riscos de reinfecção e detransmissão de cepas resistentes ao tratamento.A autoinseminação e a concepção natural, desdeque realizadas no período fértil da mulher, podem serconsideradas estratégias de redução de risco para ocasal.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 43Medidas de redução de risco detransmissão de patógenos entre casaissoroconcordantes:• Uso de TARV com boa adesão ao tratamento;• Supressão máxima da replicação viral (pelomenos duas quantificações de CV comresultado indetectável nos últimos seis meses);• No caso da mulher, que a contagem LT-CD4+esteja acima de 200 células/mm 3 e, no dohomem, que a condição imunológica sejapreferencialmente estável;• Avaliação e adequação da TARV da mulher(não teratogênica);• Ausência de coinfecções ativas;• Ausência de infecções do trato genital;• Estabilidade clínica e ausência de infecçõesoportunistas ativas.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 452.8. Referências1. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento Nacional de DST,Aids e Hepatites Virais. Boletim Epidemiológico Aids e DST –Versão Preliminar. Brasília, 2009.2. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST eAids. Recomendações para terapia antirretroviral em adultos eadolescentes infectados pelo HIV. Brasília, 2008.3. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento Nacional deDST, Aids e Hepatites Virais. Recomendações para profilaxiada transmissão vertical do HIV e terapia antirretroviral emgestantes. Brasília, 2010.4. ROSSI, A. S. Demanda e barreiras para o acesso a serviços dereprodução assistida para pessoas vivendo com HIV no Brasil:perspectivas de gestores, profissionais e usuários. 2010. Tese(Doutorado em Medicina)–Faculdade de Ciências Médicasda Universidade de Campinas (FCM/UNICAMP), Campinas,2010.5. CREPAZ, N.; HART, T. A.; MARKS, G. Highly ActiveAntiretroviral Therapy and Sexual Risk Behavior. A metaanalyticreview. JAMA, [S.l.], v. 292, p. 224-36, 2004.6. BURMAN, W. et al. Episodic Antiretroviral Therapy IncreasesHIV Transmission Risk Compared With Continuous Therapy:Results of a Randomized Controlled Trial. J. Acquir. ImmuneDefic. Syndr., [S.l.], v. 49, p. 142-150, 2008.7. YOUNG, B. et al. First large, multicenter, open-label studyutilizing HLA-B*5701 screening for abacavir hypersensitivity inNorth America. AIDS, [S.l.], v. 22, p. 1673-1681, 2008

46Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde8. KALICHMAN, S. C.; Di BERTO, G.; EATON, L. HumanImmunodeficiency Virus Viral Load In Blood Plasma AndSemen: Review And Implications Of Empirical Findings.Sexually Transmitted Diseases, [S.l.], v. 35, n. 1, p. 55-60, 2008.9. CAMPOS, A. et al. Carga viral vaginal de HIV em mulheresbrasileiras infectadas pelo HIV. Assoc. Med. Bras., [S.l.], v. 54, n.1, p. 67-71, 2008.10. MELO, M. G. et al. Sexual Transmission of HIV-1 amongserodiscordant couples in Porto Alegre, Southern Brazil.Sexually Transmited Diseases, [S.l.], v. 35, n. 11, p. 912-915,2008.11. ATTIA, S. et al. Sexual transmission of HIV according to viralload and antiretroviral therapy: systematic review and metaanalysis.AIDS, [S.l.], v. 23, p. 000-00, 2009.12. DONNEL, D. et al. Heterosexual HIV-1 transmission afterinitiation of antiretroviral therapy: a prospective cohortanalysis. Lancet, [S.l.], v. 375, n. 9731, p. 2092-2098, 12 jun.2010.13. CONNOR, E. M. et al. Reduction of maternal-infanttransmission of human immunodeficiency virus type 1 withzidovudine treatment. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 331, p. 1173-80,1994.14. COOPER, E. R. et al. Combination antiretroviral strategiesfor the treatment of pregnant HIV-1–infected women andprevention of perinatal HIV-1 transmission. J. Acquir. ImmuneDefic. Syndr., [S.l.], v. 29, p. 484-94, 2002.15. CALVET, G. A. et al. Trends in a cohort of HIV-infectedpregnant women in Rio de Janeiro, 1996-2004. Rev. Bras.Epidemiol., [S.l.], v. 10, p. 323-337, 2007.16. LIN, K.; VICKERY, J. Screening for Hepatitis B Virus infectionin pregnant women: evidence for the U.S. Preventive ServicesTask Force reaffirmation recommendation statement. Ann. Int.Med., [S.l.], v. 150, n. 12, p. 874-6, 2009.17. BEASLEY, R. P. Rocks Along the Road to the Control of HBVand HCC. Ann. Epidemiol., [S.l.], v. 19, n. 4, p. 231-4, 2009.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 4718. CONTE, D. et al. Prevalence and clinical course of chronichepatitis C virus (HCV) infection and rate of HCV verticaltransmission in a cohort of 15,250 pregnant women.Hepatology, [S.l.], v. 31, n. 3, p. 751-5, 2000.19. MUÑOZ-ALMAGRO, C. et al. Prevalence of hepatitis C virusin pregnant women and vertical transmission. Med. Clin.,Barcelona, v. 118, n. 12, p. 452-4, 2002.20. MAST, E. E. et al. Risk factors for perinatal transmissionof hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCVinfection acquired in infancy. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 192, n. 11,p. 1880-9, 2005.21. SYRIOPOULOU, V. et al. Mother to child transmission ofhepatitis C virus: rate of infection and risk factors. Scand. J.Infect. Dis., [S.l.], v. 37, n. 5, p. 350-3, 2005.22. PAPPALARDO, B. L. Influence of maternal humanimmunodeficiency virus (HIV) co-infection on verticaltransmission of hepatitis C virus (HCV): a meta-analysis. Int. J.Epidemiol., [S.l.], v. 32, n. 5, p. 727-34, 2003.23. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Sexual andreproductive health of women living with HIV/AIDS: Guidelineson care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings.Geneva: WHO, 2006.24. FAKOYA, A. et al. British HIV Association Guidelines - BritishHIV Association, BASHH and FSRH guidelines for themanagement of the sexual and reproductive health of peopleliving with HIV infection 2008. HIV Medicine, [S.l.], v. 9, n.681-720, 2008.25. CAROSI, G. et al. Women facing HIV. Key question on womenwith HIV infection: Italian consensus workshop. Infection, [S.l.],v. 37, n. 2, p. 168-78, 2009.26. NICOPOULOS, J. D. et al. The effect of humanimmunodeficiency virus on sperm parameters and the outcomeof intrauterine insemination following sperm washing. Hum.Reprod., [S.l.], v. 19, n. 10, p. 2289-97, 2004.

48Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde27. BUJAN, L. et al. (for the CREATHE network). Safety andefficacy of sperm washing in HIV-1-serodiscordant coupleswhere the male is infected: results from the EuropeanCREAThE network. AIDS, [S.l.], v. 21, p. 1909-14, 2007.28. SAUER M. V. et al. Providing fertility care to men seropositivefor human immunodeficiency virus: reviewing 10 years ofexperience and 420 consecutive cycles of in vitro fertilizationand intracytoplasmatic sperm injection. Fertility and Sterility,[S.l.], v. 91, n. 6, p. 2455-60, 2009.29. SAVASI, V. et al. Safety of sperm washing and ART outcome in741 HIV-1-serodiscordant couples. Human Reproduction, [S.l.],v. 22, n. 3, p. 772-7, 2007.30. GILLING-SMITH, C.; ALMEIDA, P. HIV, hepatitis B &hepatitis C and infertility: reducing risk. Educational Bulletinsponsored by the Practice & Policy Committee of the BFS.Hum. Fertil., [S.l.], v. 6, p. 106-12, 2003.31. KATO, S. et al. Complete removal of HIV-1 RNA andproviral DNA from semen by the swim-up method: assistedreproduction technique using spermatozoa free from HIV-1.AIDS, [S.l.], v. 20. n. 7, p. 967-73, 2006.32. HARVARD SCHOOL OF PUBLIC HEALTH. The pregnancyIntentions of HIV-Positive Women: Forwarding the ResearchAgenda - Conference Report. Harvard, March 2010.33. MATTHEWS, L. T.; MUKHERJEE, J. S. Strategies for harmreduction among HIV-affected couples who want to conceive.AIDS Behav., [S.l.], v. 13, Suppl. 1, p. 5-11, 2009.34. BARREIRO, P. et al. Is natural conception a valid opinion forHIV-serodiscordant couples? Hum. Reprod., [S.l.], v. 22, n. 9, p.2353-8, 2007.

Recomendações paraabordagem da exposiçãosexual ao HIV

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 513. Recomendações paraabordagem da exposiçãosexual ao HIV3.1. ApresentaçãoA última atualização da recomendação para aabordagem da exposição sexual ao HIV foi publicadacomo parte das Recomendações para terapiaantirretroviral em adultos e adolescentes infectados peloHIV – 2006 1 . Desde então, novas informações foramproduzidas na literatura científica, considerando-se aterapia antirretroviral como uma estratégia emergentepara prevenir a transmissão do HIV.É nesse contexto que o Departamento de DST, Aidse Hepatites Virais, com apoio dos Comitês Assessoresem Terapia Antirretroviral para Adultos Infectados peloHIV e Gestantes Infectadas pelo HIV, buscou estabelecerrecomendações específicas para atender à demandade atualização. As orientações expressas neste capítuloforam definidas por consenso em reunião conjuntaentre os dois comitês, exceto na definição dos esquemasde profilaxia: dos 23 médicos presentes, 20 optaram porrecomendar três antirretrovirais sempre que a profilaxiafor indicada, e os demais consideraram a indicação de

52Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeapenas dois medicamentos em algumas situações. Aindaem relação à realização de genotipagem, nos casos emque o paciente-fonte esteja em falha terapêutica, um dosmembros do comitê consideraria o uso da genotipagemnessa situação, o que não foi proposto pelos demais.Na ausência de estudos diretos e de evidênciasdefinitivas em relação à eficácia, efetividade esegurança das recomendações para a abordagemda exposição sexual ao HIV, serão consideradas aplausibilidade biológica, os experimentos em animais eo modelo teórico utilizado na profilaxia pós-exposiçãoocupacional.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 533.2. Considerações iniciaisO atendimento da exposição sexual com potencialtransmissão do HIV implica acolher a demanda, avaliara circunstância da exposição, caracterizar o risco detransmissão e conhecer a frequência das exposiçõespara considerar a indicação da quimioprofilaxia. Devesereforçar que a proteção de barreira, com uso depreservativo masculino ou feminino, é a estratégiacentral de prevenção, enfatizando necessidade deproteção sexual a futuras exposições.Geralmente, a pessoa que busca atendimentoapós a exposição desprotegida apresenta receio de teradquirido o HIV, possui dúvidas sobre a doença e suaspossibilidades de tratamento e encontra-se ansiosa porum atendimento resolutivo.O aconselhamento deve permear todos osmomentos do atendimento, de forma dinâmica, comconteúdos específicos para a situação de urgência e parao seguimento.Dada a necessidade de início precoce da profilaxiaantirretroviral após a exposição ao HIV, é importanteque sejam definidos os serviços de referência para oatendimento inicial e para o seguimento, particularmentequando a exposição ocorrer em finais de semana.

54Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeComo recomendação geral, os serviçosambulatoriais de atenção especializada em HIV e aids(SAE) são os serviços preferenciais para o atendimentoinicial. Caso o usuário procure o atendimento emhorários em que não há funcionamento do SAE, sugereseque os serviços que já realizam o atendimentode urgência da violência sexual e a profilaxia pósexposiçãoocupacional façam também o atendimentoinicial da profilaxia pós-exposição sexual. Nesse caso,o SAE deve ser a referência para o seguimento da pessoaexposta: a definição da rede de atendimento da urgênciadeve ser realizada localmente.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 553.3. Atendimento inicial ou deurgênciaO primeiro atendimento após a exposição sexualé considerado de urgência em função da necessidadede início precoce da quimioprofilaxia. Não existemensaios clínicos randomizados que tenham avaliado aeficácia da utilização de profilaxia pós-exposição sexuale existem poucas informações a respeito do momentoideal para iniciá-la. Entretanto, a maioria das diretrizesque abordam o tema consideram o benefício de suautilização até 72 horas após a exposição 2,3,4 .A abordagem na situação de urgência édistinta daquela realizada no seguimento,já que a profilaxia antirretroviral deve seriniciada o mais precocemente possível,idealmente nas primeiras 2 horas 5 após aexposição, tendo como limite as 72 horassubsequentes. Não é recomendado o início daprofilaxia pós-exposição (PEP) caso a pessoaexposta chegue ao atendimento após 72horas da exposição. Deve-se realizar semprea testagem para HIV, VHB, VHC e sífilis (VDRL),visando definir se ocorreu transmissão préviadesses agravos.

56Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeA abordagem na situação de urgência é distintadaquela realizada no seguimento, já que a profilaxiaantirretroviral deve ser iniciada o mais precocementepossível, idealmente nas primeiras 2 horas 5 após aexposição, tendo como limite as 72 horas subsequentes.Não é recomendado o início da profilaxia pós-exposição(PEP, sigla em inglês) caso a pessoa exposta chegueao atendimento após 72 horas da exposição. Deve-serealizar sempre a testagem para HIV, VHB, VHC e sífilis(VDRL), visando definir se ocorreu transmissão préviadesses agravos.No atendimento inicial, faz-se necessário que oprofissional avalie a condição sorológica da pessoaexposta e de sua parceria sexual, além de investigarcomo e quando ocorreu a exposição, para definir aindicação da quimioprofilaxia.Se a condição sorológica da pessoa exposta nãofor conhecida, deve-se realizar testagem para HIV,preferencialmente com testes rápidos: em caso deresultado reagente, não está indicada quimioprofilaxia.Caso seja indicada a quimioprofilaxia, a pessoaexposta deve ser orientada sobre os objetivos dautilização dos medicamentos, incluindo seus possíveisefeitos adversos, reforçando-se a importância daadesão ao tratamento. A atitude acolhedora e semjulgamento por parte do profissional propicia aformação do vínculo com o usuário, favorecendo suaadesão às medidas recomendadas.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 57No aconselhamento, o profissional deve estarconstantemente atento às seguintes necessidades:• fornecer informações técnicas atualizadas,utilizando linguagem acessível;• reconhecer vulnerabilidades individuais esociais;• oferecer apoio emocional;• avaliar a capacidade do usuário de aderir aotratamento e às medidas de prevenção;• estabelecer estratégias para fortalecer práticas deprevenção.Entre as vulnerabilidades individuais e sociais,devem ser consideradas a falta de informação, adificuldade de acesso aos preservativos, o uso de álcoole outras drogas e o medo de perder o parceiro diante daexigência do preservativo.Quando o serviço que realizou o primeiroatendimento não puder propiciar o seguimento, énecessário o encaminhar o usuário a um dos Serviçosde Atenção Especializada em HIV e Aids (SAE) paraseguimento e encerramento do caso.O reforço das práticas de prevenção, incluindoo uso adequado do preservativo, deve ser semprediscutido e indicado para as próximas relaçõessexuais.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 593.4. Avaliação de risco erecomendações de quimioprofilaxia3.4.1. Avaliação de riscoOs fatores que aumentam a transmissibilidade dovírus após o contato sexual são:• Carga viral sanguínea detectável;• Carga viral genital;• Ruptura de barreira na mucosa da pessoaexposta;• Presença de sangramento, como no caso demenstruação;• Presença de doença sexualmente transmissível.A carga viral sanguínea abaixo dos limites dedetecção reduz de forma significativa o risco detransmissão, mas não o elimina completamente 6,7,8 .A carga viral genital, em geral, correlaciona-se coma carga viral sanguínea 9,10,11,12,13,14,15 ; entretanto, não émedida na prática clínica, o que impede sua utilizaçãofora de contextos de pesquisa.A presença de doenças sexualmente transmissíveisaumenta o risco de transmissão do HIV, especialmentena presença de úlceras genitais 16 .

60Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeO tipo de exposição sexual estabelece diferentescategorias de risco. De maneira geral, o maior riscode transmissão em relações sexuais com PVHA estáassociado a relações anais receptivas. Em relação ao sexooral receptivo, não existe comprovação definitiva de seurisco, havendo, entretanto plausibilidade biológica detransmissão (Quadro 1). O sexo oral insertivo, por suavez, não é considerado exposição de risco que defina anecessidade de instituir PEP.Quadro 1. Tipo de exposição sexual e risco transmissão apóscontato com pessoa soropositiva para o HIVTipo de exposiçãoRisco de transmissão/exposição %Penetração anal receptiva a 0,1 – 3,0 17Penetração vaginalreceptiva b 0,1 – 0,2 18,19,6Penetração vaginalinsertiva c 0,03 – 0,09 18Penetração anal insertiva d 0,06 20Sexo oral receptivo 0 – 0,04 19a- Penetração anal receptiva – pessoa exposta penetrada por parceirosoropositivo em relação sexual anal;b- Penetração vaginal receptiva - mulher exposta penetrada por parceirosoropositivo em relação sexual vaginal;c- Penetração vaginal insertiva – homem exposto penetrando mulhersoropositiva em relação sexual vaginal;d- Penetração anal insertiva – homem exposto penetrando pessoa soropositivaem relação sexual anal

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 613.4.2. Recomendações dequimioprofilaxiaa) Situações de exposição sexual em que asorologia do parceiro é desconhecidaA indicação de quimioprofilaxia deve sercriteriosamente avaliada, considerando os riscose os benefícios de sua utilização. Os fatores a serconsiderados são a 1) prevalência presumida do HIV dosegmento populacional a que pertence a parceria sexualda pessoa exposta e 2) o tipo de exposição.No Brasil, a epidemia de aids é classificada comoepidemia concentrada. A prevalência do HIV napopulação geral de 15 a 49 anos é de 0,6%; entre pessoasque fazem uso de drogas ilícitas é de 5,9% (considerandouso injetável de drogas); entre gays e outros homens quefazem sexo com outros homens (HSH) é de 10,5%; eentre profissionais do sexo é de 4,9%21. Para a tomadade decisão sobre a quimioprofilaxia, a prevalência ≥ 5%será considerada como alta e a prevalência < 5% comobaixa. Sendo a prevalência entre profissionais do sexo éde 4,9%, esta também será considerada como alta.Quadro 2. Prevalência do HIV em segmentospopulacionais no BrasilPopulação Prevalência ComentárioGeral 0,6% BaixaGays e outros HSH 10,5% AltaUsuários de drogas 5,9% AltaProfissionais do sexo ~ 5,0% Alta

62Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeA decisão sobre a indicação da quimioprofilaxia(QP) deve, conforme mencionado, ser individualizadae considerar a relação entre o risco e o benefício. Emrelações sexuais com maior risco de transmissão, aprofilaxia antirretroviral deve ser indicada quando aparceria sexual da pessoa exposta pertencer a segmentopopulacional considerado de alta prevalência. Emrelações sexuais com baixo risco de transmissão, aprofilaxia antirretroviral não deve ser indicada quando aparceria sexual da pessoa exposta pertencer à populaçãogeral (baixa prevalência), conforme a Tabela 1.Tabela 1.Indicação de quimioprofilaxia segundo tipo deexposição e parceria*Menor riscoMaior riscoTipo deexposiçãoStatussorológicodo parceiroParceirosabidamente HIVpositivoParceiro desorologiadesconhecida,mas depopulação dealta prevalênciaParceiro desorologiadesconhecida ede população debaixa prevalênciaAnalreceptivaAnal ouvaginalinsertivaVaginalreceptivaOralreceptivacomejaculaçãoRecomendar Recomendar Recomendar ConsiderarRecomendar Considerar Considerar ConsiderarConsiderarNãorecomendarNãorecomendarMenor riscoNãorecomendar* Adaptado de: FISHER, M et al. UK Guideline for the use of post-exposureprophylaxis for HIV following sexual exposure. International Journal of STD& AIDS, [S.l.], v. 17, p. 81-92, 2006.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 63O único antirretroviral com efetividade avaliadapara reduzir a transmissão após alguma exposiçãoao HIV é a zidovudina (AZT), razão pela qualela está indicada como parte dos esquemas dequimioprofilaxia 20 . Considerando a plausibilidadebiológica, o esquema de profilaxia antirretroviral deprimeira escolha deve combinar três medicamentos,com atividade antirretroviral que diminua o risco dapenetração do vírus no núcleo das células de defesa.Além disso, os esquemas estruturados com trêsinibidores nucleosídeos da transcriptase reversapossuem maior comodidade posológica, facilitando aadesão ao regime prescrito, e menor toxicidade de curtoprazo, reduzindo o risco de interrupções no decorrer douso.Por essas razões, recomenda-se que o esquemaseja composto por dois inibidores nucleosídeos datranscriptase reversa (ITRN) 4 , como o AZT associadoà lamivudina (3TC), combinados a um inibidornucleotídeo da transcriptase reversa (ITRNt), como otenofovir (TDF).Uma alternativa aos esquemas com três ITRN é aindicação de um inibidor da protease (IP) ao invés dotenofovir. Nesse caso, o lopinavir/ritonavir (LPV/r) é omedicamento sugerido, em virtude de sua coformulaçãocom ritonavir, menor perfil de toxicidade e maiorcomodidade posológica em relação a outros IP. Todavia,sua toxicidade de curto prazo, implicando especialmentediarreia, náuseas e vômitos, pode dificultar a adesão aotratamento.

64Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeOs inibidores não nucleosídeos da transcriptasereversa (ITRNN) devem ser evitados: no caso danevirapina (NVP), por sua potencial toxicidade hepáticae dermatológica; no caso do efavirenz (EFV), além deseu potencial teratogênico, por seu risco de toxicidadedermatológica grave e, adicionalmente, seus efeitosneuropsiquiátricos adversos.A profilaxia antirretroviral deve seriniciada, idealmente, nas primeiras 2 horas ouno limite das 72 horas após a exposição; viade regra, recomenda-se que seja estruturadacom zidovudina (AZT) + lamivudina (3TC) +tenofovir (TDF). Alternativamente, pode o TDFser substituído por lopinavir/ritornavir (LPV/r).Caso seja indicada profilaxia antirretroviral para apessoa exposta, deve-se realizar avaliação laboratorialno atendimento inicial, devendo esta incluir a testagempara HIV (com testes rápidos quando disponíveis),VDRL e marcadores virais de hepatite e hemograma,além de provas de função renal e hepática.Quando o status sorológico do indivíduo fonteda infecção for desconhecido, recomenda-se, sempreque possível, a utilização de testes rápidos para o HIV,visando determinar o diagnóstico e a necessidade deindicar a profilaxia.Quando o teste rápido não estiver disponível,deve-se realizar a sorologia convencional. Nesse caso,para indicação da profilaxia antirretroviral imediata, oparceiro fonte da exposição será considerado como desorologia desconhecida.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 65b) Situações de exposição sexual em quea sorologia da parceria for conhecida(incluindo casais sorodiscordantes)Conforme mencionado, uma vez ocorrido o contatocom fluidos genitais infectados ou relação sexualdesprotegida com parceria sabidamente soropositiva, apessoa exposta deve receber profilaxia antirretroviral omais precocemente possível, idealmente nas primeiras 2horas após a exposição.Cabe ressaltar a importância da realização datestagem diagnóstica por meio de testes rápidos napessoa exposta para definir sua condição sorológicaprévia à exposição. Em caso de resultado reagente, deveseencaminhá-la ao SAE para iniciar acompanhamentoclínico e laboratorial, sem indicação de profilaxiaantirretroviral. Caso o resultado da testagem sejanegativo, deve-se considerar o início da profilaxia(Tabela 1).A profilaxia antirretroviral está recomendadaem todos os casos de penetração vaginal e/ouanal desprotegida com parceiro infectado peloHIV, preferencialmente nas primeiras 2 horasapós a exposição 23 e, no máximo, nas 72 horassubsequentes. Caso a pessoa exposta chegue aoatendimento após esse período, não há benefíciocom a indicação de profilaxia antirretroviral.Nesse caso, recomenda-se realizar a testagempara HIV, VHB, VHC e sífilis (VDRL), visando definira condição sorológica da pessoa exposta.

66Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeCaso o(a) parceiro(a) infectado(a) esteja em usode esquema de resgate com carga viral (CV) suprimida,o esquema de profilaxia indicado para a pessoasoronegativa deve ser aquele utilizado pela pessoainfectada, exceto quando esta fizer uso de nevirapina ouefavirenz, conforme discutido anteriormente. Não estáindicada a realização do teste de genotipagem, dada anecessidade do início precoce do esquema de profilaxia.Caso o(a) parceiro(a) infectado(a) estiver com CVdetectável em uso de terapia, o esquema profilático deveser indicado conforme as diretrizes para estruturaçãode esquemas de resgate (Quadro 3 da página 55 dasRecomendações para terapia antirretroviral em adultosinfectados pelo HIV - 2008) e/ou discussão da situaçãocom um Médico de Referência em Genotipagem –MRG 22 .c) Situações em que a quimioprofilaxiaantirretroviral não está indicada• Contatos sexuais sem penetração, como nocaso da masturbação mútua e do sexo oral semejaculação na cavidade oral.• Na exposição repetida a relações sexuaisdesprotegidas, sugere-se encaminhar a pessoapara acompanhamento em Unidades deReferência (CTA ou SAE).

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 673.5. SeguimentoDurante o seguimento, o serviço deve avaliar anecessidade da indicação da quimioprofilaxia e/ousua manutenção, reforçar e acompanhar a adesão aotratamento, manejar os efeitos adversos, caso existam, eenfatizar a adoção de práticas sexuais seguras.É importante, também, que o profissional estejaatento para sondar os sentimentos e fantasias que podemestar presentes, dificultando a adesão ao tratamento.No caso de relações heterossexuais, deve-se verificara possibilidade de gravidez e considerar a oportunidadede uso de anticoncepção de emergência, caso não existadesejo de reprodução.

68Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeTabela 2. Recomendação de exames laboratoriais pós-exposição sexual no atendimento inicial e noseguimento*Teste Recomendação durante a profilaxiaAnti-HIV por métodoELISA ou teste rápidoBasalSuspeita de SíndromeRetroviral Aguda (§) outoxicidade ()Recomendaçãoseguimento4-6 semanas 12 semanas 24 semanasX X (§) X XCV X (§)Anti-HBs XHBsAg XAnticorpo HCV X X XVDRL X XCreatinina X X ()Hemograma X X ()Transaminases X X ()Exame comum de urina X*Adaptado de: LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxis for HIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75, 2009.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 693.6. Encerramento do casoPara o encerramento do acompanhamento, énecessário obter o resultado da testagem para HIV edos marcadores virais de hepatites após 24 semanasda exposição e da sífilis após 12 semanas da exposição,sendo, além disso, essencial reforçar as estratégias deprevenção. Nesse sentido, deve-se avaliar, conjuntamentecom a pessoa exposta e/ou casal, se existem dificuldadespara a adoção de práticas sexuais seguras.Se a pessoa tiver sido infectada, deve-se iniciaro seguimento clínico-laboratorial, conforme asRecomendações para terapia antirretroviral em adultose adolescentes infectados pelo HIV – 2008 22 . Caso nãotenha havido transmissão, o profissional necessita estaratento para avaliar a adesão aos métodos recomendadospara prevenção.Deve-se explicar claramente que a ausência detransmissão no episódio atual não previne a transmissãono caso de futuras exposições.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 713.7. Referências1 BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST eAids. Recomendações para terapia antirretroviral em adultos eadolescentes infectados pelo HIV – 2006. Brasília, 2006.2 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION(CDC). Notice to readers: updated information regardingantiretroviral agents used as HIV postexposure prophylaxis foroccupational HIV exposures. MMWR, [S.l.], v. 56, p. 1291-2,2007.3 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION(CDC). Updated U.S. Public Health Service guidelines forthe management of occupational exposures to HIV andrecommendations for postexposure prophylaxis. Atlanta: CDC,sep. 30, 2005.4 LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxisfor HIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75,2009.5 WADE, N. A. et al. Abbreviated regimens of zidovudineprophylaxis and perinatal transmission of the humanimmunodeficiency virus. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 339, p. 1409-14, 1998.6 GRAY, R. et al. Probability of HIV-1 transmission per coital actin monogamous, heterosexual, HIV-1 discordant couples inRakai, Uganda. Lancet, [S.l.], v. 357, p. 1149–53, 2001.7 CARDO, D. M. et al. A case-control study of HIVseroconversion in health care workers after percutaneousexposure to HIV-infected blood: clinical and public healthimplications. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 337, p. 1485, 1997.

72Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde8 QUINN, T. C. et al. Viral load and heterosexual transmission ofhuman immunodeficiency virus type 1. N. Engl. J. Med., [S.l.], v.342, p. 921-9, 2000.9 ZHANG, H. et al. Human immunodeficiency virus type-1 inthe semen of men receiving highly active antiretroviral therapy.N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 339, p. 1803-9, 1998.10 VERNAZZA, L. et al. Potent antiretroviral treatment of HIVinfectionresults in suppression of the seminal shedding of HIV.AIDS, [S.l.], v. 14, p. 117-21, 2000.11 CHOUDHURY, B. et al. Analysis of HIV-1variation in bloodand semen during treatment and treatment interruption. J.Med. Virol. [S.l.], v. 68, p. 467-72, 2002.12 KOVACS, A. et al. Determinants of HIV-1 shedding in thegenital tract of women. Lancet, [S.l.], v. 358, p. 1593-601, 2001.13 KALICHMAN, S. C.; DI BERTO, G.; EATON, L. HumanImmunodeficiency Virus Viral Load In Blood Plasma AndSemen: Review And Implications Of Empirical Findings.Sexually Transmitted Diseases, [S.l.], v. 35, n. 1, p. 55-60, 2008.14 YOUNG, B. et al. First large, multicenter, open-label studyutilizing HLA-B*5701 screening for abacavir hypersensitivity inNorth America. AIDS, [S.l.], v. 22, p. 1673-1681, 2008.15 VERNAZZA, P. et al. Les personnes séropositives ne souffrantd’aucune autre MST et suivant un traitment antirétroviralefficace ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Bulletindes Médecins Suisses, [S.l.], v. 89, p. 165-169, 2008.16 ROTTINGEN, J. A.; CAMERON, D. W.; GARNETT, G. P. Asystematic review of the epidemiologic interactions betweenclassic STDs and HIV: How much is really known? Sex. Transm.Dis., [S.l.], v. 28, p. 579-97, 2001.17 MASTRO, T. D.; DE VINCENZI, I. Probabilities of sexual HIV-1 transmission. AIDS, [S.l.], v. 10, p. 575-82, 1996.18 ROYCE, R. et al. Sexual transmission of HIV. N. Engl. J. Med.,[S.l.], v. 336, p. 1072-8, 1997.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 7319 DE VINCENZI, I. A longitudinal study of HIV transmission byheterosexual partners. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 331, p. 341-6,1994.20 VITTINGHOFF, E. et al. Per-contact risk of humanimmunodeficiency virus transmission between male sexualpartners. Am. J. Epidemiol., [S.l.], v. 150, p. 306-11, 1999.21 BRASIL. Ministério da Saúde. Pesquisa de Conhecimentos,Atitudes e Práticas (PCAP), 2009.22 BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST eAids. Recomendações para terapia antirretroviral em adultos eadolescentes infectados pelo HIV – 2008. Brasília, 2008.

Recomendações paraabordagem da exposiçãoocupacional a materiaisbiológicos: HIV e hepatitesB e C

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 774. Recomendações paraabordagem da exposiçãoocupacional a materiaisbiológicos: HIV ehepatites B e C4.1. Considerações iniciaisEm atividades da área da saúde, há exposição auma multiplicidade de riscos, tais como riscos físicos,químicos, biológicos, psicossociais, ergonômicos,mecânicos e de acidentes, mas, historicamente, ostrabalhadores da saúde não vinham sendo consideradoscomo categoria de alto risco para acidentes do trabalhoe doenças ocupacionais.Uma grande variedade de agentes infecciosospode ser transmitida para esses trabalhadores, já tendosido descritos casos de infecção ocupacional com 60diferentes agentes após exposição a sangue e outrosmateriais biológicos. O HIV-1, o vírus da hepatite B e ovírus da hepatite C são os agentes mais frequentementeenvolvidos nessas infecções ocupacionais 1 .

78Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeAs estimativas da OMS são da ocorrência mundialde dois a três milhões de acidentes percutâneos comagulhas contaminadas por material biológico por anoentre trabalhadores da área da saúde: dois milhõescom exposição ao vírus da hepatite B (VHB), 900.000ao vírus da hepatite C (VHC) e 170.000 ao vírus daimunodeficiência humana (HIV) 2 .Embora o risco para aquisição ocupacional dehepatite B seja conhecido desde 1949, um planosistemático para redução dos riscos de exposição só foidesenvolvido após o aparecimento da epidemia de aids.Apesar de a prevenção contra exposição a sangueou a outros materiais biológicos ser a principal medidapara evitar a transmissão ocupacional dos patógenos detransmissão sanguínea, as condutas apropriadas a seremadotadas após a exposição constituem importantecomponente de segurança no ambiente de trabalho.Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidospotencialmente contaminados devem ser tratados comocasos de emergência médica, uma vez que, para seobter maior eficácia, as intervenções para profilaxia dainfecção pelo HIV e hepatite B, denominadas profilaxiaspós-exposição (PEP), necessitam ser iniciadas logo apósa ocorrência do acidente.Neste documento, serão considerados trabalhadoresda área de saúde todos os profissionais e trabalhadoresdo setor saúde que atuam, direta ou indiretamente,em atividades em que há risco de exposição a sanguee a outros materiais biológicos, incluindo aquelesprofissionais que prestam assistência domiciliar e

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 874.3.2. Risco de transmissão do vírus dahepatite BApesar de as exposições percutâneas serem umadas mais eficientes maneiras de transmissão do VHB,elas são responsáveis apenas pela minoria dos casosocupacionais de hepatite B entre trabalhadores da saúde.Em investigações de surtos nosocomiais, a maioriados trabalhadores infectados não relata exposiçõespercutâneas. Porém, em alguns desses estudos, quase1/3 dos trabalhadores lembram-se de ter atendidopacientes HBsAg positivos 4 .Já foi demonstrado que, em temperatura ambiente,o VHB pode sobreviver em superfícies por até umasemana. Portanto, infecções pelo VHB em trabalhadoresda saúde, sem história de exposição não ocupacional ouacidente percutâneo ocupacional, podem ser resultadode contato, direto ou indireto, com sangue ou outrosmateriais biológicos em áreas de pele não íntegra,em queimaduras ou em mucosas. A possibilidadede transmissão do VHB a partir do contato comsuperfícies contaminadas também já foi demonstradaem investigações de surtos de hepatite B entre pacientese trabalhadores de unidades de hemodiálise 4 .Dentre os materiais biológicos, o sangue é o quepossui a maior concentração de partículas infectantesdo VHB, sendo o principal responsável pela transmissãodo vírus entre os trabalhadores da saúde. Outros fluidos,incluindo leite materno, líquido amniótico, líquido biliar,líquor e líquido articular contêm partículas infectantes,porém com menor potencial de transmissibilidade 4 .

90Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeem que houve contaminação ambiental relacionada aníveis precários de práticas de controle de infecção 4 .A incidência média de soroconversão, apósexposição percutânea com sangue sabidamenteinfectado pelo VHC, é de 0,5 - 1,8% 4,8,9 .Com base em dados da rede nacional dehemocentros, em 2002, a distribuição para hepatite C,em pré-doadores, foi de 0,28% no Centro-Oeste, 0,43%no Sudeste, 0,46% no Sul, 0,55% no Nordeste e 0,62% naRegião Norte.Os casos confirmados de hepatite C no Brasil, entre1999 e 2009, registrados no SINAN, perfazem um totalde 60.908 e são mais frequentes nos indivíduos entre 30a 59 anos de idade. Do total de casos, 69,3% (42.221)são de residentes da Região Sudeste, que sustém, desde2002, as maiores taxas de detecção, padrão semelhanteao observado na Região Sul. Em 2009, a taxa para oBrasil foi de 5,1 por 100 mil habitantes. Ainda, o estadodo Acre chama a atenção por apresentar uma taxa de22,7, superando os estados de São Paulo (14,2) e RioGrande do Sul (10,4).Constituem populações de risco acrescido parainfecção pelo VHC os indivíduos que receberamtransfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993;os usuários de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas,que compartilham equipamentos contaminados;e as pessoas submetidas a procedimentos paracolocação de piercing e confecção de tatuagens, bemcomo a procedimentos cirúrgicos, odontológicos, dehemodiálise e acupuntura sem as adequadas normas

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 91de biossegurança. Consideram-se sob risco, ainda, osindivíduos provenientes de prisões e de instituições deatendimento a pacientes com transtornos mentais.A prevenção da exposição ao sangue oua outros materiais biológicos é a principalmedida para que não ocorra infecção porpatógenos de transmissão sanguínea nosserviços de saúde. Precauções básicas ouprecauções padrão são normatizações quevisam a reduzir a exposição aos materiaisbiológicos. Essas medidas devem serutilizadas na manipulação de artigos médicohospitalarese na assistência a todos ospacientes, independentemente do diagnósticodefinido ou presumido de quaisquer doençasinfecciosas.Para maiores informações sobre a prevençãode acidentes com material biológico, consultar asreferências nºs 10 e 11.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 934.4. Avaliação do paciente-fonteO paciente-fonte deverá ser avaliado quanto àinfecção pelo HIV, hepatite B e hepatite C, no momentoda ocorrência do acidente. Informações disponíveis noprontuário sobre resultados de exames laboratoriais,história clínica prévia ou diagnóstico na admissãosomente serão considerados se forem previamentepositivos para determinada infecção (HIV, VHB, VHC).Se o paciente-fonte é conhecido, mas a informaçãosobre doença prévia ou situação sorológica para HIV,VHB, VHC é desconhecida, é preciso orientá-lo sobre aimportância da realização dos exames sorológicos paraencaminhar o atendimento ao trabalhador da saúdeacidentado. Também é necessário o aconselhamentoprévio para realização do exame.Os exames laboratoriais devem ser colhidos,preferencialmente, logo após o acidente. Oportunidadesperdidas de coleta de amostras podem ocorrer caso opaciente seja transferido, tenha alta ou evolua para óbito.Os resultados dos exames sorológicos devem sersempre comunicados aos pacientes. Na presença dequalquer evidência de infecção, o paciente deveráser encaminhado para acompanhamento clínico-

94Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdelaboratorial no serviço de saúde disponível para HIV/aids e/ou hepatites virais.Se a fonte da exposição não é conhecida ou nãopode ser testada, deve-se avaliar a probabilidadeclínica e epidemiológica da infecção pelo HIV, VHB ouVHC. Algumas situações e tipos de exposição podemsugerir risco aumentado ou reduzido de transmissão.Importantes itens a ser considerados são a prevalênciada infecção naquela localidade, a origem do material(áreas de alto risco tais como serviços de emergência,centro cirúrgico, diálise, entre outros) e a gravidade doacidente.4.4.1. Solicitação de teste anti-HIV dopaciente-fonteA solicitação de teste anti-HIV do paciente-fonteestá condicionada à realização de aconselhamento prée pós-teste, devendo-se abordar informações sobre anatureza do teste, o significado dos seus resultados e asimplicações para a pessoa testada e para o profissionalde saúde envolvido no acidente.Recomenda-se a utilização de testes rápidos paradetecção de anticorpos anti-HIV (testes que produzemresultados em, no máximo, 30 minutos) já validadospelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, doMinistério da Saúde. Um dos principais objetivos dessamedida é evitar o início ou a manutenção desnecessáriado esquema profilático.Os testes rápidos podem ser empregados comotestes de triagem (quando se realiza apenas um teste) ou

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 95conforme algoritmo de diagnóstico do HIV, publicadona Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009 12 (AnexoA). Caso a testagem seja negativa, a PEP não deve serinstituída ou interrompida caso tenha sido iniciada.Caso a triagem ou o resultado da testagem, empregandoo algoritmo, tenha sido reagente, a PEP deve serinstituída ou mantida.Exames positivos com uso de teste rápido comotriagem devem ser considerados como resultadospreliminares de infecção pelo HIV/aids, indicando aPEP na dependência do risco da exposição (Tabela 3).Sorologias negativas evitam o início desnecessário daquimioprofilaxia antirretroviral. A possibilidade desoroconversão recente (“janela imunológica”), diantede sorologia negativa sem a presença de sintomas deinfecção aguda, é extremamente rara.Resultados falso-positivos ou falso-negativosdevem sempre ser avaliados dentro do contexto clínicoe epidemiológico do paciente-fonte.4.4.2. Solicitação de HBsAg (hepatite B)do paciente-fonteQuando o paciente-fonte é conhecido, deve-seavaliar a sua história de infecção pelo vírus da hepatite Bpor meio do marcador sorológico específico, o HBsAg.A presença desse marcador indica infecção, aguda oucrônica, e, portanto, reforça a importância de medidasde profilaxia e acompanhamento do trabalhadoracidentado suscetível ao VHB.

96Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeNão é necessária a solicitação de HBeAg dopaciente-fonte, uma vez que a única informaçãoadicional desse exame seria a caracterização de maiorou menor possibilidade de transmissão, o que não alteraa conduta indicada.Se o paciente-fonte é desconhecido, a necessidadede acompanhamento clínico-laboratorial e a aplicaçãodas medidas pós-exposição – vacina e imunoglobulinacontra a hepatite B – deverão ser decididas conformeo status vacinal do trabalhador acidentado, o tipo deexposição e a probabilidade clínica e epidemiológica deinfecção pelo VHB.4.4.3. Solicitação de teste anti-VHC dopaciente-fonteQuando o paciente-fonte é conhecido, deve-seavaliar a sua história de infecção pelo vírus da hepatiteC por meio do marcador sorológico específico, o anti-VHC. A presença desse marcador no soro indica,muito provavelmente, infecção crônica pelo VHC. Aconfirmação diagnóstica dá-se por meio da realização doHVC-RNA (qualitativo). Diante da positividade dessesexames e da consequente confirmação do diagnósticode hepatite C no paciente-fonte, é imperativo oacompanhamento do trabalhador acidentado.Se o paciente-fonte é desconhecido, a necessidadede acompanhamento clínico-laboratorial deverá serdecidida conforme o tipo de exposição e a probabilidadeclínica e epidemiológica de infecção pelo VHC.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 97PACIENTE-FONTE CONHECIDOExames laboratoriais do paciente-fonte:- Sorológicos: solicitar anti-HIV, HBsAg e anti-HCV.- Se anti-HCV reagente, solicitar HCV-RNA (qualitativo).Recomenda-se o uso de testes rápidos para HIV.Testes rápidos para as hepatites B e C não foram validadospelo Ministério da Saúde, até o momento.- Se o paciente-fonte não apresentar resultadossorológicos reagentes para infecção pelo HIV/VHB/VHC no momento do acidente, testes adicionais dafonte não estão indicados, assim como não estãoindicados exames de seguimento do profissionalacidentado.PACIENTE-FONTE CONHECIDO COMSOROLOGIA DESCONHECIDACaso a condição sorológica do paciente-fonteseja desconhecida (por exemplo, óbito, transferênciahospitalar etc.), devem-se buscar registros em prontuárioe considerar possíveis diagnósticos clínicos, presença desintomas e história de situação epidemiológica de riscopara a infecção. Definida a impossibilidade de testagem,ou se as informações dos registros forem insuficientes,o acompanhamento clínico-laboratorial do trabalhador éobrigatório.PACIENTE-FONTE DESCONHECIDOAvaliar a probabilidade de risco para infecção – porexemplo, prevalência da infecção naquela população,local em que o material perfurante foi encontrado,procedimento ao qual ele esteve associado e presençaou não de sangue, realizando acompanhamento clínicolaboratorialdo trabalhador.

98Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeTabela 2. Indicação de acompanhamento clínico-laboratorial do trabalhador da saúde, segundocondições e sorologias do paciente-fonte *Paciente-fonte Anti HIV HBsAg Anti VHC Indicação de acompanhamentoConhecido Reagente Não reagente Não reagente Acompanhamento para HIVConhecido Reagente Reagente Não reagente Acompanhamento para HIV e VHB**Conhecido Reagente Reagente Reagente Acompanhamento para HIV, VHB** e VHCConhecido Não reagente Reagente Não reagente Acompanhamento para VHB**Conhecido Não reagente Reagente Reagente Acompanhamento para VHB** e VHCConhecido Não reagente Não reagente Reagente Acompanhamento para VHCConhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento para HIV, VHB** e VHCDesconhecido Desconhecido Desconhecido Desconhecido Acompanhamento para HIV, VHB** e VHCConhecido Não reagente Não reagente Não reagenteNão há necessidade de acompanhamentoclínico ou laboratorial do trabalhador de saúdeacidentado***(*) Todo trabalhador da saúde que sofra um acidente de trabalho com material biológico deve ter garantida a realização da investigaçãolaboratorial.(**) O acompanhamento para hepatite B só deve ser feito nos trabalhadores da saúde suscetíveis à infecção (ex: não vacinados ou comesquema vacinal incompleto) ou naqueles vacinados com status sorológico desconhecido.(***) É importante descartar a possibilidade de “janela imunológica” para o paciente-fonte, ou seja, a existência de infecção, mascom sorologias não reagentes e sem a evidência de sintomas de infecção aguda. A possibilidade de soroconversão recente (“janelaimunológica”), diante de sorologia negativa sem a presença de sintomas de infecção aguda, é extremamente rara. A história clínica eepidemiológica recente (nos últimos três meses) é essencial para a avaliação de exposição vulnerável relacionada aos mecanismos detransmissão do HIV e das hepatites B e C, tais como o compartilhamento de equipamentos para uso de drogas injetáveis e inaladas e aprática de relação sexual desprotegida.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 994.5. Procedimentosrecomendados nos casos deexposição a materiais biológicos4.5.1. Cuidados imediatos com a áreade exposiçãoRecomendam-se, como primeira conduta apósexposição a material biológico, os cuidados imediatoscom a área atingida. Essas medidas incluem a lavagemexaustiva do local exposto com água e sabão, nos casosde exposições percutâneas ou cutâneas. O uso desoluções antissépticas degermantes é uma opção. Nasexposições de mucosas, deve-se lavá-las exaustivamentecom água ou com solução salina fisiológica.Estão contraindicados procedimentos queaumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e autilização de soluções irritantes, como éter, hipocloritoou glutaraldeído.4.5.2. Quimioprofilaxia para o HIVDesde o surgimento da aids, a profilaxiaantirretroviral pós-exposição (PEP), como medida deprevenção da transmissão do HIV, tem sido motivo de

100Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdediversos estudos clínicos e experimentais. Os resultadosencontrados em um estudo multicêntrico caso-controle,envolvendo trabalhadores da saúde que se infectaramapós uma exposição percutânea ao HIV, quandocomparados com trabalhadores que não apresentaramsoroconversão, evidenciaram que o uso profilático doAZT (zidovudina) esteve associado à redução de 81%do risco de soroconversão após exposição ocupacional(Tabela 1) 5 .Além disso, está demonstrado o efeito protetor douso de antirretrovirais para a prevenção da transmissãovertical do HIV (ACTG076), sugerindo efeitosemelhante ao do uso dos medicamentos pós-exposição.Dados de experimentos em animais, principalmenteapós as melhorias na metodologia de inoculação viral,também corroboram a utilização de PEP 4 .A partir de todas essas novas evidências, o usoda quimioprofilaxia antirretroviral após a exposiçãoocupacional ao HIV passou a ser preconizado no Brasilem 1996 4 .A indicação de PEP requer a avaliaçãodo risco da exposição, o que inclui:- A definição do tipo de material biológicoenvolvido;- A gravidade e o tipo da exposição;- A identificação do paciente-fonte e desua condição sorológica anti-HIV.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 101Recomenda-se a quimioprofilaxia (QP) aosprofissionais de saúde que sofreram exposiçõescom risco significativo de transmissão do HIV. Paraexposições com menor risco, a QP deve ser consideradana presença de carga viral elevada no paciente-fonte.Enfatiza-se que a QP pode não se justificar naquelassituações com risco insignificante de transmissão, ouseja, em que o risco de toxicidade dos medicamentossupera o risco da transmissão do HIV.Os critérios de gravidade na avaliação do risco doacidente dependem do volume de sangue e da cargaviral presente.Os acidentes mais graves são aquelesque envolvem:- Maior volume de sangue,cujas evidências são: lesõesprofundas provocadas por materialperfurocortante, presença de sanguevisível no instrumento, acidentes comagulhas previamente utilizadas em veiaou artéria do paciente-fonte e acidentescom agulhas de grosso calibre;- Maior inóculo viral, ou seja, presença decarga viral elevada, como, por exemplo,em situações de doença avançada e nainfecção aguda pelo HIV.

102Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeQuando indicada, a PEP deverá ser iniciada o maisrapidamente possível, de preferência nas primeirasduas horas após o acidente. Resultados de estudos emanimais sugerem que a PEP iniciada até 12, 24 ou 36horas da ocorrência é mais efetiva do que a iniciada até48 a 72 horas após a exposição. Esses estudos tambémestabeleceram que a PEP não é efetiva quando indicadaapós decorridas mais de 72 horas da exposição.A primeira dose do esquema deverá seroferecida o mais rapidamente possível; nãoestá indicada a PEP para acidentes que tenhamocorrido em tempo maior que 72 horas4. Aduração recomendada da quimioprofilaxia(QP) é de 28 dias.O profissional de saúde acidentado deverá serorientado quanto aos potenciais eventos adversosrelacionados à PEP, bem como sobre o risco de ocorrera soroconversão, a despeito da utilização daquela.É direito do profissional recusar a quimioprofilaxiaou outros procedimentos indicados após a exposição(por exemplo, coleta de exames sorológicos elaboratoriais). Nesses casos, sugere-se a documentaçãoda recusa (como, por exemplo, registro em prontuário),explicitando que no atendimento foram fornecidas asinformações sobre os riscos da exposição, assim como arelação entre o risco e o benefício da PEP.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 103Situações em que a profilaxia pósexposiçãoNÃO está recomendada:a) Casos de trabalhadores de saúdesabidamente infectados pelo HIV,previamente à exposição atual;b) Casos em que a exposição não acarretarisco de transmissão, tais como:- exposição de pele intacta;- exposição a fluidos corpóreos cujorisco de transmissão seja inexistente(saliva, urina, lágrima, suor ou fezes);- exposição a fluidos corpóreosde indivíduos sabidamentesoronegativos para o HIV (a não serque estes estejam sob alto risco deinfecção recente, que inclua o períodode janela imunológica);c) Casos em que o atendimento ocorramais de 72 horas após o acidente.Quando a sorologia do paciente-fonte édesconhecida, o uso de PEP deve ser avaliadoindividualmente, considerando o tipo de exposição ea probabilidade clínica e epidemiológica de infecçãopelo HIV do paciente-fonte. Se essas consideraçõesindicarem a possibilidade de infecção pelo HIV,recomenda-se o início da PEP com o esquema básicode dois antirretrovirais, até que os resultados dosexames laboratoriais sejam conhecidos, para decidir pormodificação ou suspensão do esquema ARV.

104Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeESQUEMAS ARV INDICADOSA utilização de terapia antirretroviral (TARV) éeficaz no tratamento da aids; entretanto, não existemevidências definitivas quanto a seu uso em esquemasde quimioprofilaxia (QP), particularmente na PEPocupacional.O objetivo da QP com esquemas combinadosde antirretrovirais (emprego de pelo menos doisantirretrovirais) envolve não somente aspectosrelacionados à maior potência antirretroviral, mastambém à maior cobertura contra vírus resistentes, jáque um número cada vez maior de pacientes faz uso deantirretrovirais e a transmissão de vírus resistentes já foidemonstrada em diferentes situações.Por outro lado, o uso de esquemas combinadospode estar associado à maior ocorrência de efeitosadversos, à menor adesão ao tratamento e à interrupçãoda PEP pelo trabalhador.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 105Tabela 3. Profilaxia antirretroviral pós-exposição ocupacional ao HIV 4Exposição percutâneaMaior gravidadeHIV positivoPaciente-fonte conhecidoHIVnegativo***HIV desconhecido(lesão profunda, sanguevisível no dispositivo,agulha previamenteinserida na veia/artéria dopaciente-fonte, agulhascom lúmen e de grossocalibre)Menor gravidade(lesão superficial, ausênciade sangue visível nodispositivo, agulha desutura)Indicar PEP- esquemaexpandidoIndicar PEP- esquemaexpandido*PEP nãorecomendadaPEP nãorecomendadaEm geral, PEP nãorecomendada****Em geral, PEP nãorecomendada****Paciente-fontedesconhecidoEm geral, PEP nãorecomendada*****Em geral, PEP nãorecomendada*****(CONTINUA)

106Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde(CONTINUAÇÃO)Exposição em mucosas e/ou cutâneaMaior gravidade(grande quantidade dematerial biológico, contatoprolongado)Menor gravidade(pouca quantidade dematerial biológico, curtocontato)Indicar PEP– esquemaexpandidoConsiderarPEP –esquemabásico**PEP nãorecomendadaPEP nãorecomendadaEm geral, PEP nãorecomendada****Em geral, PEP nãorecomendada****Em geral, PEP nãorecomendada*****Em geral, PEP nãorecomendada****** Estudos sobre exposição sexual e transmissão vertical sugerem que indivíduos com carga viral < 1.500 cópias/mL apresentam um riscomuito reduzido de transmissão do HIV. Em exposições envolvendo paciente-fonte sabidamente positivo e com baixa carga viral, pode-seoptar pelo esquema básico de PEP.** Considerar: indica que a PEP é opcional e deve ser baseada na análise individualizada da exposição, devendo a decisão ser tomada entreo acidentado e o médico assistente.*** Sorologias negativas indicam que não há risco de transmissão do HIV. A possibilidade de soroconversão recente (“janela imunológica”),diante de sorologia negativa sem a presença de sintomas de infecção aguda, é extremamente rara, mas deve ser avaliada noatendimento ao acidentado.**** Quando indicada, a PEP deve ser iniciada com o esquema básico de dois antirretrovirais, até que os resultados dos exames laboratoriaissejam conhecidos, acarretando modificação ou suspensão do esquema, de acordo com o resultado da sorologia do paciente-fonte.***** Quando o paciente-fonte é desconhecido, o uso de PEP deve ser decidido individualmente, considerando-se o tipo de exposição e aprobabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 107a) ESQUEMA BÁSICO: combinação deduas drogas ARV para profilaxia pósexposição(2 ITRN)O esquema padrão/básico de AZT (zidovudina)associado à 3TC (lamivudina) está indicado comoescolha para a maioria das exposições 4 .A escolha da dupla AZT + 3TC está relacionada à:- sua coformulação, permitindo melhor adesãoao tratamento e maior facilidade do esquemaposológico;- descrição do efeito profilático do AZT em umestudo caso-controle em trabalhadores de saúdee no ACTG076 (prevenção da transmissãovertical do HIV);- menor ocorrência de efeitos adversos e boatolerabilidade da lamivudina.Esquema preferencialzidovudina + lamivudina(AZT+ 3TC)Esquemas alternativostenofovir + lamivudina(TDF+3TC)OUestavudina + lamivudina(d4T+3TC)

108Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeb) ESQUEMA EXPANDIDO: combinaçãode, pelo menos, três antirretroviraispara quimioprofilaxia pós-exposição,recomendada em acidentes de alto riscoOs esquemas expandidos recomendados sãoaqueles que combinam três ITRN ou dois ITRN +inibidor da protease (IP/r). Os três ITRN indicados sãoAZT + 3TC + TDF e têm como vantagem a comodidadeposológica (três comprimidos ao dia), a maior adesão ea menor toxicidade em curto prazo.Caso a opção seja por dois ITRN + IP/r, indica-se ouso de lopinavir/r (LPV/r) associado ao AZT + 3TC. Osesquemas estruturados com uma dupla de ITRN + IP/rtêm como vantagem sua mais ampla utilização.De forma geral, caso exista suspeita de resistênciaviral, recomenda-se a utilização de esquemasexpandidos estruturados com dois ITRN associadosa um IP/r.Esquema preferencialzidovudina + lamivudina(AZT + 3TC) + tenofovir(TDF)OUzidovudina + lamivudina(AZT + 3TC) + lopinavir/ritonavir (LPV/r)Esquemas alternativos*tenofovir + lamivudina (TDF+ 3TC) + lopinavir/ritonavir(LPV/r)*Atenção: esquemas alternativos estão indicados para casos de intolerância ouefeitos adversos ao esquema preferencial.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 109Para a escolha do esquema profilático em exposiçõesenvolvendo paciente-fonte infectado pelo HIV, deveseavaliar a história de uso dos antirretrovirais e osparâmetros que podem sugerir a presença de cepasvirais resistentes. A exposição do paciente-fontea diversos esquemas antirretrovirais, assim comoevidências de falha terapêutica (tais como progressãoclínica, aumento da carga viral e/ou queda da contagemde linfócitos CD4+) são sugestivos de resistência viral.A carga viral elevada no paciente-fonte pode estarassociada a maior risco de transmissão, embora devaser considerada a possibilidade de transmissão mesmoquando a carga viral estiver baixa, nas exposições queconferem alto risco.Esquemas de profilaxia pós-exposição diferentesdo esquema-padrão podem estar indicados quandohá suspeita de exposição a cepas virais resistentes.Nesses casos, uma avaliação criteriosa deve ser feita pormédicos especialistas e/ou experientes no manejo deHIV/aids.De forma geral, caso exista suspeita de resistênciaviral, recomenda-se a utilização de esquemas expandidoscompostos pela dupla de ITRN associados a IP/r e adiscussão do caso com médicos experientes no manejoda resistência, incluindo os médicos de referência emgenotipagem (MRG).

110Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeRessalta-se que a ausência de um médicoespecialista no momento do atendimentopós-exposição não é razão para retardaro início da quimioprofilaxia. Nesses casos,recomenda-se o uso dos esquemas deprofilaxia AZT + 3TC + TDF ou AZT + 3TC +LPV/r até que o profissional acidentado sejareavaliado quanto à adequação da PEP.Na dúvida sobre a gravidade da exposição,recomenda-se iniciar a quimioprofilaxiaexpandida e, posteriormente, reavaliar amanutenção ou alteração do esquema.MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRAIS• Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos/nucleotídeos (ITRN/ITRNt)AZT – zidovudina ABC – abacavir*3TC – lamivudina TDF – tenofovird4T – estavudinaddI – didanosina*• Inibidores da transcriptase reversa não análogos denucleosídeos (ITRNN)EFZ – efavirenz** NVP - nevirapina***• Inibidores da protease (IP)LPV/r – lopinavir/rATV – atazanavir RTV – ritonavir IDV/r –indinavir/rSQV – saquinavir DRV – darunavirFPV – fosamprenavir

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 111• Inibidores de entradaT-20 - enfuvirtida• Inibidores de integraseraltegravir* O abacavir (ABC) e a didanosina (ddI) são ambos desencorajados para PEP emfunção de seus efeitos adversos, relativamente frequentes.** O efavirenz deve ser usado somente em situações excepcionais (exposiçãograve a paciente-fonte HIV+, com resistência potencial aos IP), apósavaliação de especialistas no manejo da infecção pelo HIV. Existe risco deteratogenicidade com EFV; portanto, quando prescrito para mulheres emidade fértil, deve-se descartar a possibilidade de gravidez.*** A nevirapina é contraindicada como profilaxia antirretroviral por haverrelatos de hepatotoxicidade grave (casos de falência hepática, necessitandotransplante) e Síndrome de Steven Johnson.A indicação do teste de genotipagem no pacientefonteno momento do acidente para definição doesquema da PEP não é factível, já que os resultados nãoestariam disponíveis em tempo hábil e trata-se de umaemergência médica. Quando o paciente-fonte possuium teste de genotipagem recente (últimos 12 meses),este poderá ser utilizado para a escolha da profilaxia aser oferecida ao profissional acidentado.4.5.3. Profilaxia contra a hepatite BA vacinação é a principal medida de prevençãocontra a hepatite B entre trabalhadores da saúde. Eladeverá ser realizada antes da admissão do trabalhador,sendo indicada para todos aqueles que podem estarexpostos aos materiais biológicos durante suasatividades, inclusive os que não trabalham diretamentena assistência ao paciente, como, por exemplo, asequipes de higienização e de apoio.

112Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeOs trabalhadores de saúde recebem o esquemaclássico de três doses (0, 1, 6 meses) necessário para aimunização. Contudo, aproximadamente 10% a 20%dos indivíduos vacinados não alcançam os títulosprotetores de anticorpos. A eficácia da vacina diminuicom a idade, sendo bem menor em maiores de 40 anos– em torno de 40 a 60%.Recomenda-se a realização de sorologia paraavaliação da soroconversão um a dois meses após aúltima dose da vacinação. Títulos maiores ou iguais a10 mUI/mL de anti-HBs conferem proteção contra ainfecção.A vacina é segura e garante imunidade prolongada.A proteção contra a infecção persiste mesmo com aqueda de título de anticorpos que ocorre com o passardos anos. Geralmente, não são recomendadas doses dereforço da vacina.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 113Tabela 4. Esquema vacinal para trabalhadores de saúde 4Situação do profissional1. Nunca vacinado,presumidamente suscetível2. Esquema vacinal incompleto3. Esquema vacinal completo4. Sorologia (anti-HBs) negativa,1 a 2 meses após a terceiradose da 1ª série5. Sorologia (anti-HBs) negativa,1 a 2 meses após a terceiradose do segundo esquema6. Sorologia (anti-HBs) negativa,decorrido muito tempo apósa terceira dose do primeiroesquemaEsquema vacinal0, 1, 6 meses, esquema habitualConsiderar doses administradasanteriormente e completar oesquemaRecomenda-se a realização dasorologia anti-HBsRepetir esquema de três doses(2ª série)Não repetir esquema vacinal;considerar o indivíduo comosuscetível não respondedor*Aplicar uma dose e repetir asorologia um mês depois. Casopositiva, considerar o indivíduocomo vacinado; caso negativa,completar o esquema* Indica-se também a investigação do HBsAg, para descartar a possibilidade deo trabalhador ser portador crônico do VHB.Caso ocorra a interrupção do esquema vacinal,não há necessidade de reiniciá-lo. Os trabalhadoresque interromperam o esquema vacinal após a 1ª dosedeverão realizar a 2ª assim que possível, estando a 3ªindicada com um intervalo mínimo de dois mesesda dose anterior. Para os que tenham interrompido oesquema após a 2ª dose, realizar a 3ª tão logo possível.Nos esquemas incompletos de vacinação, recomendasea comprovação da resposta vacinal por meio desolicitação do anti-HBs, um a dois meses após a últimadose, não ultrapassando seis meses.A dose da vacina varia conforme o produto, aidade e a condição do receptor. As bulas do produto

114Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdedevem ser sempre consultadas, bem como asrecomendações atualizadas do Programa Nacional deImunizações. Algumas condições que acarretam baixaresposta imunológica à vacinação contra a hepatiteB podem demandar doses aumentadas em relaçãoàs recomendadas para a respectiva idade, conformeindicações do Centro de Referência em ImunobiológicosEspeciais (CRIE).Alguns estudos indicam que estresse, sexomasculino, tabagismo e obesidade são fatores associadosà resposta diminuída à vacinação contra infecção pelovírus da hepatite B. A resposta vacinal também é menorem pessoas imunodeprimidas (incluindo infecção peloHIV/aids) e em indivíduos em programas de diálise.Recomenda-se aplicar doses mais elevadas (dobroda dose) e em maior número de vezes que o prescritoem esquemas habituais, segundo recomendações paravacinação em pessoas infectadas pelo HIV e indicaçõesdo CRIE.A vacina deve ser administrada por viaintramuscular na região do deltoide, sendo proscrita aadministração na região glútea, uma vez que a adoçãodesse procedimento está associada a uma menorimunogenicidade. Excepcionalmente, em pessoascom doenças hemorrágicas, a via subcutânea pode serutilizada.Considerar o resultado da sorologia para a indicaçãoda vacina conforme indicações abaixo (Tabela 5):

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 115Tabela 5. Interpretação da sorologia para hepatite B e indicação de vacina 13Interpretação HBsAg Anti-HBc Total Anti-HBc IgM Anti-HBsIndicaçãode vacinaSuscetibilidade Não reagente Não reagente Não reagente Não reagente SimDoença Aguda Reagente Reagente Reagente Não reagente NãoDoença Crônica Reagente Reagente Não reagente Não reagente NãoImunidade porinfecção passadaNão reagente Reagente Não reagente Reagente NãoImunidade porvacinaçãoNão reagente Não reagente Não reagente Reagente NãoFonte: Adaptado de BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Programa Nacional de Hepatites Virais. Hepatites virais: o Brasilestá atento. Brasília, 2008. Disponível em: . Acessoem: maio 2010.Importante: não é necessária a realização de sorologia antes da vacinação pré-exposição.

116Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeA imunoglobulina anti-hepatite B (IGHAHB)é constituída por mais de 100.000 UI de anti-HBs efornece imunidade provisória por um período de trêsa seis meses após a administração. Recomenda-se, àexceção dos recém-nascidos de mães portadoras doHBsAg, a dosagem de 0,06 mL/kg de peso corporal; casoo total ultrapassar 5mL, deve-se dividir a aplicação emduas áreas corporais diferentes. A vacina e a IGHAHBpodem ser administradas simultaneamente, desde queem locais diferentes.A gravidez e a lactação não constituemcontraindicação à utilização da vacina e da IGHAHB.Recomendações para a profilaxia dahepatite B pós-exposição ocupacional amaterial biológicoA Tabela 6 apresenta as recomendações e condutaspós-exposição, de acordo com a situação sorológica dotrabalhador da saúde.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 117Tabela 6. Recomendações para profilaxia de hepatite B após exposição ocupacional a materialbiológico *4,14,15Situações vacinal esorológica do trabalhadorda saúde expostoPaciente-fonte:HBsAg reagenteHBsAg nãoreagenteHBsAg desconhecidoou não testadoNão vacinado IGHAHB + iniciar vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação**Com vacinaçãoincompletaIGHAHB + completar vacinaçãoCompletarvacinaçãoCompletarvacinação**Com resposta vacinalNenhuma medida Nenhuma medidaconhecida e adequada (≥ Nenhuma medida específicaespecíficaespecífica10 mUI/mL)Sem resposta vacinal após a 1ª série (3 doses) IGHAHB + iniciar nova série de vacinação (3 doses) Iniciar nova série de vacinação (3 doses) Iniciar nova série devacinação (3 doses)**IGHAHB + duas doses, comSem resposta vacinal apósNenhuma medidaintervalo de 30 dias entre2ª série de vacinaespecíficaambas***IGHAHB + duas doses, comintervalo de 30 dias entreambas***(CONTINUA)

118Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde(CONTINUAÇÃO)Com resposta vacinaldesconhecidaTestar o profissional desaúde: - Se resposta vacinaladequada: nenhumamedida específica- Se resposta vacinalinadequada: IGHAHB +fazer segunda série devacinaçãoTestar o profissionalde saúde:- Se respostavacinal adequada:nenhuma medidaespecífica- Se resposta vacinalinadequada: fazersegunda série devacinaçãoTestar o profissionalde saúde:- Se resposta vacinaladequada: nenhumamedida específica- Se resposta vacinalinadequada: fazersegunda série devacinação**** Os profissionais que sofreram infecção pelo VHB estão imunes à reinfecção e não necessitam de profilaxia pós-exposição. Tanto avacina quanto a imunoglobulina devem ser administradas preferencialmente nas primeiras 24 horas após o acidente, não excedendoo período de sete dias.** O uso associado de imunoglobulina anti-hepatite B está indicado se o paciente-fonte tiver alto risco de infecção pelo VHB, a exemplode usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg, pessoasque fazem sexo com pessoas do mesmo sexo, heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas, história prévia dedoenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para a hepatite B, pessoasprovenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental.**** A administração da IGHAHB em duas doses deve obedecer o intervalo de um mês entre elas. Essa opção deve ser indicada paraaqueles que fizeram duas séries de três doses da vacina, mas não apresentaram resposta adequada ou demonstraram alergia grave àvacina.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 119Os eventos adversos associados à vacina contraa hepatite B e à IGHAHB são raros e, normalmente,pouco significativos 15,16 .A vacinação contra a hepatite B deve ser adiadaem pessoas com doenças agudas, moderadas ou graves,com ou sem febre, até que a doença se resolva, no intuitode não se atribuir à vacina as manifestações da doença.A anafilaxia prévia a qualquer componente davacina contraindica o seu uso, além da ocorrência depúrpura trombocitopênica idiopática (PTI) após a doseanterior. Quando os eventos adversos se fazem presentesapós a vacinação, geralmente são leves e transitórios,com duração inferior a 24 horas. Notificações deeventos adversos graves pós-vacinas (EAPV) são raros.Já foi estabelecida a associação temporal entre a vacina eanafilaxia15,16. Sobre os eventos adversos da IGHAHB,estes são raros e incluem febre, dor no local da aplicaçãoe, excepcionalmente, reações alérgicas 15,16 .4.5.4. Medidas pós-exposiçãorelacionadas ao VHCNão existe nenhuma medida específica eficaz paraa redução do risco de infecção pelo vírus da hepatite C,após exposição ocupacional. O único fator de eliminaçãodesse risco é a prevenção do próprio acidente.Recomenda-se o acompanhamento clínico elaboratorial de todo trabalhador com exposiçãoocupacional ao VHC, já que inexistem vacinas ouimunoglobulinas capazes de evitar a transmissão dessevírus. Diante da possibilidade de tratamento da infecção

120Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeaguda, é possível evitar a cronificação da doença,minimizando, assim, as consequências trabalhistas,bem como o comprometimento da qualidade de vida.Dados atualmente disponíveis sugerem ótimosresultados com o tratamento precoce de trabalhadoresda saúde que apresentam soroconversão e infecçãoaguda pelo VHC.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1214.6. Acompanhamento clínicolaboratorialapós a exposição4.6.1. Acompanhamento após aexposição ocupacional ao HIVO acompanhamento clínico-laboratorial apósexposições ao HIV e em acidentes envolvendo statusanti-HIV desconhecido deve levar em consideração:• a toxicidade medicamentosa associada àquimioprofilaxia (QP);• o diagnóstico de infecção aguda pelo HIV/aids;• a avaliação laboratorial (hemograma, bioquímicae sorologias);• a prevenção da transmissão secundária.O acompanhamento do profissional exposto deveser realizado independentemente do uso da PEP.Considerando que a adesão ao esquemaantirretroviral é fundamental para a eficácia daprofilaxia, seus objetivos devem ser entendidos e aceitospelo trabalhador acidentado. O trabalhador deveser orientado a observar rigorosamente as doses, osintervalos de uso e a duração da profilaxia antirretroviral.Alguns serviços utilizam, como estratégia de adesão,

122Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdea dispensação de doses para sete dias, com orientaçãopara retorno ambulatorial em seguida, visando avaliara adesão e verificar a ocorrência de efeitos adversos ede sintomatologia clínica da síndrome retroviral aguda.Os trabalhadores que iniciam a PEP devem serorientados a procurar atendimento caso surjamquaisquer sintomas ou sinais clínicos que possamsugerir toxicidade medicamentosa.Mais de 50% dos profissionais acidentadosapresentam efeitos adversos à quimioprofilaxiaantirretroviral e aproximadamente um terço interrompeseu uso devido aos efeitos adversos. Os sintomas emgeral são inespecíficos, leves e autolimitados, tais comoefeitos gastrointestinais, cefaleia e fadiga; as alteraçõeslaboratoriais são geralmente discretas, transitórias epouco frequentes. Todavia, efeitos adversos mais gravesjá foram relatados, como nefrolitíase complicada porsepse urinária, rabdomiólise, pancitopenia, Síndromede Stevens-Johnson e hepatite medicamentosa.Na presença de intolerância medicamentosa, opaciente deve ser reavaliado para adequação do esquematerapêutico. Na maioria das vezes, não é necessária ainterrupção da profilaxia, com a utilização de medicaçõessintomáticas (antieméticos ou antidiarreicos, porexemplo). Nessa reavaliação, esquemas alternativos deantirretrovirais podem, eventualmente, ser necessáriose deverão ser discutidos na tentativa de se manter a PEPdurante as quatro semanas. Recomenda-se investigar apresença de outros agravos, verificar o uso de medicaçõesrotineiras concomitantes e orientar o trabalhador sobrepossíveis reações ou eventos adversos, procedendo-se

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 123à reavaliação criteriosa dos esquemas prescritos paraadequações, caso necessário.Nenhuma interrupção dos medicamentosdeve ser feita pelo próprio trabalhadoracidentado sem discussão com o profissionalde saúde responsável por seu atendimento.Muitos sintomas relacionados aos efeitos adversosda PEP podem ser confundidos com os da síndromede infecção aguda pelo HIV. Após a transmissão doHIV, alguns pacientes podem apresentar quadroclínico semelhante à síndrome de mononucleose,geralmente na 3ª e 4ª semanas após a exposição,incluindo febre, linfadenopatias, faringite, exantema,ulcerações mucocutâneas, mialgias, artralgias, fadiga ehepatoesplenomegalia.O intervalo de tempo entre a exposição e adeterminação da soroconversão é bastante variável,ocorrendo habitualmente dentro de dois a três mesesapós o acidente. Com os testes imunoenzimáticos deterceira geração (EIA/ELISA) atualmente disponíveis,a soroconversão pode ser detectada de forma bastanteprecoce (duas a três semanas após a infecção).O acompanhamento sorológico indicado de rotinadeve ser feito independentemente do uso de PEP e incluia pesquisa de anti-HIV (EIA/ELISA) no momento doacidente, seis semanas, três e seis meses após a exposição.Excepcionalmente, a avaliação sorológica deverá serrepetida após 12 meses. Nessa situação incluem-se casos

124Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeque envolvem pacientes-fonte coinfectados pelo HIV/VHC e trabalhadores acidentados cuja história clínicasugere incapacidade de produzir anticorpos 4 .A testagem anti-HIV deve ser recomendada paratrabalhadores da saúde acidentados que apresentemquadro sugestivo de infecção aguda, independentementedo intervalo desde a exposição.Recomenda-se a utilização de testesimunoenzimáticos convencionais paratestagem do profissional acidentado.A utilização de testes rápidos anti-HIV aplicaseao paciente-fonte.Caso o resultado do teste anti-HIV no momentoda ocorrência da exposição seja positivo, o profissionalacidentado deverá ser esclarecido de que esse resultadonão se deve ao acidente e caracteriza infecção pelo HIVadquirida previamente à exposição (mesmo que elenão apresente nenhum sintoma clínico e desconheçaa história prévia de infecção). O trabalhador deveráser encaminhado para realização da confirmaçãolaboratorial e acompanhamento médico.A realização rotineira de exames para detecçãode antígeno viral (Ag p24, HIV-RNA), com afinalidade de diagnosticar soroconversão para o HIV,geralmente não é recomendada. A elevada frequênciade resultados falso-positivos nessa situação clínicasó acarreta ansiedade e/ou tratamento desnecessáriopara o profissional acidentado. Apesar de os testes

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 125de detecção viral identificarem a infecção pelo HIVmais precocemente do que os testes sorológicos (porexemplo, os testes imunoenzimáticos como o EIA/ELISA), a soroconversão por transmissão ocupacionalé incomum; além disso, a relação custo-benefício nãojustifica seu uso rotineiro.A indicação de exames laboratoriais inespecíficosdeve levar em consideração as condições médicas préexistentesdo acidentado e a toxicidade conhecida dasdrogas indicadas para PEP. Para os que iniciam a PEPbásica, com zidovudina e lamivudina, deve-se realizarhemograma completo, dosagem de transaminases,amilase, ureia e creatinina séricas. O monitoramentoda glicemia deve ser incluído nos casos em que houveruso de inibidores de protease. Todos esses exameslaboratoriais devem ser realizados no início da PEP eduas semanas após a introdução desta, ou, ainda, emoutros momentos que se façam necessários, em funçãode alterações encontradas nos resultados, ou a critériomédico.Durante o acompanhamento, o profissional de saúdeacidentado deve ser orientado a evitar a transmissãosecundária do HIV, tomando as seguintes medidas:uso de preservativos durante as relações sexuais ouadoção de abstinência sexual; não compartilhamento deseringas e agulhas nos casos de uso de drogas injetáveis;respeito à contraindicação da doação de sangue, órgãos,tecidos ou esperma e à importância de se evitar agravidez.Mulheres que estejam amamentando devem seresclarecidas sobre os riscos potenciais de transmissão

126Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdedo HIV pelo leite materno e sobre a possibilidade deefeitos adversos para o lactente em decorrência do usode antirretrovirais: em tais situações, deve-se orientá-laspara a interrupção da amamentação.Não é necessário que os profissionais acidentadossejam afastados das atividades assistenciais nos serviçosde saúde durante a profilaxia, uma vez que a infecçãopelo HIV não constitui motivo para a restrição desuas atividades. Entretanto, a licença médica pode sernecessária em algumas situações, como toxicidademedicamentosa (por exemplo, náuseas persistentes,vômitos e/ou diarreia pouco responsivos aosmedicamentos sintomáticos).Os trabalhadores infectados que realizamprocedimentos invasivos devem ser orientados porequipes compostas, preferencialmente, por especialistase/ou profissionais experientes no manejo de doençasinfecciosas, além das equipes da saúde do trabalhador.É necessário esclarecê-los sobre as práticas adequadaspara a prevenção da transmissão do HIV e o controlede infecções. Os procedimentos habitualmenterealizados na área assistencial devem ser revisados paraidentificação da necessidade de mudanças nas práticasde trabalho.4.6.2. Acompanhamento após aexposição ocupacional ao VHBO período de incubação da hepatite B é de 70 diasem média, variando entre 30 e 180 dias. Cerca de 30%dos indivíduos que são infectados pelo VHB apresentam

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 127sintomatologia e 5 a 10% evoluem para a cronicidade3.Nos casos de soroconversão, o HBsAg é primeiromarcador sorológico detectável, o que ocorre dentrode uma a 10 semanas após a exposição e de duas a seissemanas antes do surgimento de sintomas clínicos. Oanti-HBC total surge aproximadamente um mês apóso HBsAg. Os marcadores sorológicos utilizados nodiagnóstico e acompanhamento da hepatite B estãodiscriminados na Tabela 7 4 .

128Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeTabela 7. Interpretação dos marcadores sorológicos relacionados à hepatite BHBsAg HBeAg Anti-HBcIgMAnti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Interpretação diagnósticaPos Neg Neg Neg Neg Neg Fase de incubaçãoPos Pos Pos Pos Neg Neg Fase agudaPos Pos Neg Pos Neg Neg Portador com replicação viralPos Neg Neg Pos Pos Neg Portador com replicação viralNeg Neg Neg Pos Neg Neg Provável cicatriz sorológicaNeg Neg Neg Pos Pos Pos Imunidade após hepatite BNeg Neg Neg Pos Neg Pos Imunidade após hepatite BNeg Neg Neg Neg Neg Pos Imunidade após vacina contra hepatite BNeg Neg Neg Neg Neg Neg Ausência de contato prévio com VHBFonte: Brandão-Mello, C. E.; Mendes, C. G. F.; Pernambuco, C. D., 2001.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 129Recomenda-se que os trabalhadores da saúdeexpostos ao VHB que tenham sido previamentevacinados contra a hepatite B realizem a quantificaçãodo anti-HBs para avaliação da resposta vacinal.Naqueles comprovadamente imunes, não háindicação de acompanhamento sorológico e nenhumamedida profilática é recomendada.Nas situações em que não haja imunidadecomprovada contra a hepatite B e nos casos detrabalhadores não vacinados, recomenda-se a solicitaçãodos marcadores virais HBsAg, anti-HBc total e anti-HBsno momento da exposição e seis meses depois.Aqueles que apresentarem resultado reagentepara HBsAg, no momento do acidente ou durante oacompanhamento, deverão ser encaminhados paraserviços especializados para seguimento clínico etratamento, quando indicado.Caso o trabalhador da saúde tenha utilizadoimunoglobulina anti-hepatite B no momento daexposição, a realização da sorologia anti-HBs deve serrealizada três a seis meses após a administração desta,pois resultados reagentes antes desse período podemrepresentar o anti-HBs recebido por meio da IGHAHB.Na prevenção da transmissão vertical do VHB,não há necessidade de evitar a gravidez ou suspender oaleitamento materno, desde que as medidas de profilaxiatenham sido adotadas para a mãe e o recém-nascido.Trabalhadores da saúde com infecção pelo VHBdevem ser orientados quanto às práticas seguras para

130Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeo controle de infecções (por exemplo, cuidados namanipulação de materiais perfurocortantes e empregode técnicas cirúrgicas adequadas, entre outros). Todosos procedimentos realizados habitualmente devemser revistos para identificar a necessidade ou não demudanças nas práticas de trabalho.4.6.3. Acompanhamento após aexposição ocupacional ao VHCEm exposições com paciente-fonte infectadopelo vírus da hepatite C (VHC) e naquelas com fontedesconhecida, recomenda-se o acompanhamento emonitoramento do trabalhador da saúde. Como operíodo de incubação do VHC dura, em média, setesemanas, variando entre 2 e 24 semanas, e mais de 75%dos casos agudos evoluem de forma assintomática, énecessária a investigação laboratorial para o diagnóstico.Conforme mencionado anteriormente, deve-serealizar tratamento clínico-laboratorial com o objetivode instituir-se o tratamento oportuno do VHC,reduzindo, assim, a ocorrência de complicações clínicas.As aminotransferases (ALT, AST) são marcadoressensíveis de lesão do parênquima hepático, não sendo,porém, específicas para as hepatites. Na fase mais agudada doença, podem elevar-se dez vezes acima do limitesuperior da normalidade. Desse modo, a avaliação dosníveis de ALT é recomendada no momento da exposiçãoe 45, 90 e 180 dias depois.O anti-HCV deverá ser solicitado no momento daexposição e 90 e 180 dias depois, e a pesquisa do HCV-

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 131RNA (qualitativo), no 90º dia após a exposição. Essesexames estão indicados para o diagnóstico precoce dainfecção aguda, cujo tratamento deverá ser realizado até120 dias após a data conhecida da exposição ou até 90dias após o início dos sintomas (nos casos sintomáticossem data de exposição conhecida).Os testes sorológicos imunoenzimáticos atualmentedisponíveis (3ª geração) permitem a detecção de anti-HCV a partir da 6ª à 12ª semana após a exposição. Todosos ensaios imunoenzimáticos com resultados reagentesdevem ser confirmados com a detecção de RNA viral,utilizando-se um teste molecular qualitativo.São considerados casos de hepatite C agudaaqueles que apresentarem soroconversão do anti-HCVdocumentada (anti-HCV não reagente no momentoda exposição e conversão para anti-HCV reagentena segunda dosagem, realizada com intervalo de 90dias) e detecção do HCV-RNA por biologia molecular(qualitativo) realizada por volta de 90 dias após o iníciodos sintomas ou da data de exposição.Após 180 dias de evolução, a hepatite C éconsiderada crônica e o tratamento deverá obedecer aoprotocolo clínico e às diretrizes vigentes, do Ministérioda Saúde, disponíveis no endereço eletrônico http://www.aids.gov.brOs trabalhadores da saúde que apresentaremresultados reagentes devem ser encaminhados aoserviço especializado para acompanhamento clínico elaboratorial.

132Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeTabela 8.Acompanhamento pós-exposição a materialbiológico infectado pelo VHCALTAnti-HCVNo momentoda exposiçãoNo momentoda exposição45 diasapós aexposiçãoHCV-RNA - --90 diasapós aexposição90 diasapós aexposição90 diasapós aexposição180 diasapós aexposição180 diasapós aexposição-O risco de transmissão vertical da hepatite C ébaixo – cerca de 5% –, exceto se existir coinfecção como HIV. O aleitamento materno deverá ser discutido casoa caso com o especialista.A única restrição a ser feita é não realizar a doaçãode sangue, órgãos, tecidos ou esperma.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 133Tabela 9. Acompanhamento laboratorial do profissional de saúde após exposições ocupacionais amateriais biológicosSituaçãocrônicaUso de QPbásicaUso de QPexpandidaMomento doacidente. Hemogramacompleto.Transaminases. Ureia ecreatininaséricas. Hemogramacompleto.Transaminases. Ureia ecreatininaséricas. Glicemia2ª semana. Hemogramacompleto. Transaminases. Ureia ecreatininaséricas. Hemogramacompleto. Transaminases. Ureia ecreatininaséricas. GlicemiaEntre a 4ª e a6ª semanas3 meses 6 meses 12 meses- - - -- - - -(CONTINUA)

134Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde(CONTINUAÇÃO)Acomp. HIVAcomp.VHBAcomp.VHCAnti-HIV EIA/ELISA-Anti-HIV EIA/ELISAAnti-HIVEIA/ELISAAnti-HIV EIA/ELISAVacinados:anti-HBsNãovacinados:anti-HBs,anti-HBc total,HBsAg- - -Vacinadossusceptíveis:anti-HBsNão vacinados:anti-HBs,anti-HBc total,HBsAganti-HCV EIA/ELISA ALT/TGP - ALT/TGP anti-HCV anti-HCV EIA/ELISAAnti-HIVEIA/ELISAeventualmente-anti-HCVEIA/ELISAeventualmente

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1354.7. Referências1. TARANTOLA, A.; ABITEBOUL, D.; RACHLINE, A. Infectionrisks following accidental exposure to blood or body fluidsin health care workers: A review of pathogens transmitted inpublished cases. Am. J. Inf. Control., [S.l.], v. 34, n. 6, p. 367-375, 2006.2. PRÜSS-ÜSTÜN, A.; RAPITI, E.; HUTIN, Y. Sharps injuries:Global burden of disease from shaps injuries to healthcareworkers. Geneva: World Health Organization, 2003.Environmental Burden of disease series, No.3, p. 1-39.3. IPPOLITO, G. et al. Occupational human immunodeficiencyvirus infection in health care workers: worldwide cases throughSeptember 1997. Clin. Infect. Dis., [S.l.], v. 28, p. 365-83, 1999.4. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION(CDC). Updated U.S. Public Health Service Guidelines for theManagement of Occupational Exposures to HBV, HCV, andHIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis.MMWR, [S.l.], v. 50 (RR-11), p. 1-54, 2001.5. CARDO, D. M. et al. A case-control study of HIVseroconversion in health care workers after percutaneousexposure. Centers for Disease Control and PreventionNeedlestick Surveillance Group. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 337, p.1485-90, 1997.6. BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de DST, Aids eHepatites Virais. Metas e compromissos assumidos pelos Estados-Membros na Sessão Especial da Assembleia Geral das NaçõesUnidas sobre HIV/Aids - UNGASS HIV/Aids. Resposta Brasileira:Relatório de Progresso do País. Brasília, março de 2010.

136Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde7. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância emSaúde. Material institucional para capacitação em vigilânciaepidemiológica das hepatites virais. Brasília, 2008. Série Normase Manuais Técnicos, 116 p.8. HENDERSON, D. K. Managing occupational risks for hepatitisC transmission in the health care setting. Clin. Microbiol. Rev.,[S.l.], v. 16, n. 3, p. 546-68, 2003.9. JAGGER, J.; PURO, V.; DE CARLI, G. Occupationaltransmission of hepatitis C. JAMA, [S.l.], v. 288, p. 1469-70,2002.10. RAPPARINI, C.; REINHARDT, E. L. Manual de implementação:programa de prevenção de acidentes com materiaisperfurocortantes em serviços de saúde. São Paulo: Fundacentro,2010. Adaptado de “Workbook for designing, implementing,and evaluating a sharps injury prevention program” - Centersfor Disease Control and Prevention, 2008.11. SIEGEL, J. D. et al. Guideline for Isolation Precautions:Preventing Transmission of Infectious Agents in HealthcareSettings. Disponível em: .12. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância emSaúde. Portaria nº 151, de 14 de outubro de 2009. Aprovaas etapas sequenciadas e o Fluxograma Mínimo para oDiagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em indivíduoscom idade acima de 18 (dezoito) meses, de uso obrigatóriopelas instituições de saúde públicas e privadas. Diário Oficial daUnião, Poder Executivo, Brasília, DF, 16 out. 2009.13. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. ProgramaNacional de Hepatites Virais. Hepatites virais: o Brasil estáatento. Brasília, 2008. Disponível em: .Acesso em: maio 2010.14. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância emSaúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manualdos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais.Brasília, 2006. Disponível em:

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 137portal/arquivos/pdf/livro_cries_3ed.pdf>. Acesso em: maio2010.15. PLOTKIN, S.; ORENSTEIN, W.; OFFIT, P. Vaccines. [S.l.]:Elsevier, 2008. 5. ed.16. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de VigilânciaEpidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação. Brasília,2008. 2. ed.17. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Post-exposureprophylaxis to prevent HIV infection: joint WHO/ILO guidelineson post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection.Geneva: WHO, 2007. Disponível em: . Acesso em:maio 2010.

Recomendações paraabordagem da violênciasexual e prevenção dasDST/aids

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1415. Recomendações paraabordagem da violênciasexual e prevençãodas DST/aids5.1. Considerações iniciaisA infecção pelo HIV é uma das grandespreocupações para a maioria das pessoas em situaçãode violência sexual. Os estudos disponíveis sugerem queo risco de transmissão em casos de violência situa-seentre 0,8 e 2,7%, comparável ao observado em outrasformas de exposição sexual ou em acidentes cominstrumentos perfurocortantes entre profissionais desaúde. O trauma genital com lacerações pode ocorrerem até 40% das mulheres violentadas; já nas situaçõesde sexo consentido, ocorre em, no máximo, 5% doscasos. À semelhança do que acontece com as DST, orisco de transmissão sexual do HIV depende de muitascondições. Entre elas, destacam-se:• os tipos de exposição sexual (anal, vaginal, oral);• o número de agressores;• a susceptibilidade da mulher;

142Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde• a rotura himenal;• a exposição a secreções sexuais e/ou sangue;• a presença de DST ou úlcera genital;• a carga viral do agressor; e• o momento do início da profilaxia antirretroviral(ARV), quando indicada.O trauma subjacente à violência sexual contribuipara elevar o risco de transmissão, já que a escassalubrificação produz lesões abrasivas e solução decontinuidade.As evidências que suportam os benefícios dautilização de profilaxia pós-exposição (PEP) paraviolência sexual são indiretas e derivam de modelosteóricos de outras situações, tais como os conceitos dedinâmica viral e o impacto na redução da transmissão doHIV durante a gravidez e o parto. Além dessas evidências,estudos observacionais de profilaxia de acidentes commateriais biológicos (PEP ocupacional) e de exposiçãosexual ao HIV têm estimulado o emprego de esquemasantirretrovirais em situações de violência sexual. Algunsestudos em macacos, com inoculação endovenosa ouem mucosa do vírus da imunodeficiência símia (SIV),também têm servido como modelo de extrapolaçãopara o contexto de profilaxia de transmissão do HIV.Os riscos potenciais parecem inferiores aosbenefícios da profilaxia. Devem ser consideradas,principalmente, a toxicidade no período de utilizaçãodos antirretrovirais e a potencial seleção de variantesresistentes, caso ocorra a soroconversão.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1435.2. Indicação de quimioprofilaxiae cuidados geraisA prescrição da quimioprofilaxia pós-exposiçãosexual ao HIV nos casos de violência não deve seraplicada, indiscriminadamente, a todas as situações.Exige avaliação cuidadosa quanto ao tipo de violênciapraticada, considerando-se também o tempo decorridodesde o crime até a chegada da pessoa agredida aoserviço de referência.A quimioprofilaxia antirretroviralestá recomendada em todos os casos depenetração vaginal e/ou anal nas primeiras72 horas após a violência, ainda que o statussorológico do agressor seja desconhecido.Em situações de exposição envolvendo sexo oralexclusivo, mesmo com ejaculação dentro da cavidadeoral, a transmissão do HIV é rara, mas já foi descrita.Como não existem evidências definitivas para assegurara indicação profilática dos antirretrovirais nesses casos,a relação risco-benefício deve ser cuidadosamenteconsiderada e a decisão individualizada, levando emconsideração o desejo da vítima quanto a realizar a

144Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeprofilaxia, a presença de lesões na cavidade oral e oconhecimento do status sorológico do agressor.De forma geral, não está recomendada a profilaxiapara o HIV no caso de violência sexual em que a mulher,a criança ou a adolescente apresentem exposiçãocrônica e repetida ao mesmo agressor, em virtudede a possibilidade da contaminação já ter ocorrido nopassado. Entretanto, é importante avaliar o contexto emque a violência vem ocorrendo e é essencial interrompero ciclo de agressão. Nesses casos, independentementeda indicação da profilaxia, a investigação sorológicadeverá ser realizada por seis meses, considerando-se oúltimo episódio conhecido de exposição (anal, vaginalou oral), devendo ser individualizada a decisão deindicar profilaxia.A quimioprofilaxia não está indicada nos casos deuso de preservativo durante todo o crime sexual.Quadro 1. Critérios para recomendação da profilaxia pósexposiçãosexual ao HIVRecomendadaIndividualizardecisãoNãorecomendadaViolência sexual com penetração vaginale/ou anal desprotegida com ejaculação,sofrida há menos de 72 horasPenetração oral com ejaculaçãoPenetração oral sem ejaculaçãoUso de preservativo durante toda aagressãoAgressor sabidamente HIV negativoViolência sofrida há mais de 72 horasAbuso crônico pelo mesmo agressor

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 145A testagem para HIV do agressor não deveretardar o início da profilaxia ARV, mas necessita serrealizada sempre que possível, mesmo após o início daquimioprofilaxia, utilizando o fluxograma com testesrápidos, conforme a Portaria SVS/MS nº 151/2009(Anexo A), para a tomada de decisão terapêutica.Nas situações em que o agressor é desconhecido ousoropositivo para o HIV, está indicada profilaxiaARV até que a vítima seja reavaliada em serviços dereferência.Caso o resultado do teste seja negativo, aquimioprofilaxia antirretroviral não deve ser realizadaou, caso iniciada, deve ser interrompida. Nesses casos,a possibilidade de soroconversão recente (“janelaimunológica”), sem a presença de sintomas de infecçãoaguda, é extremamente rara. De qualquer forma,resultados falso-negativos devem sempre ser avaliadosdentro do contexto clínico e epidemiológico do agressor.A decisão final deve considerar sempre amotivação e o desejo da vítima de se submeterà profilaxia. A falta de médico infectologistano momento imediato do atendimento pósexposiçãonão justifica o atraso do início daquimioprofilaxia.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1475.3. Esquemas de administraçãoA profilaxia ARV do HIV deve ser iniciada até, nomáximo, 72 horas da violência sexual; após esse período,não existem evidências que suportem sua indicação, jáque os riscos potenciais (seleção de variantes resistentes– caso a transmissão já tenha ocorrido – e a toxicidademedicamentosa, dentre outros) superam os benefícios.A profilaxia ARV do HIV deve serconsiderada uma emergência e iniciadaimediatamente após a violência, ainda nasprimeiras 24 horas da agressão. O esquemadeve ser mantido sem interrupção por quatrosemanas consecutivas.Vale ressaltar que a maioria dos medicamentoscomumente utilizados pode ocasionar efeitos adversos,principalmente relacionados ao sistema gastrointestinal.Portanto, caso exista necessidade, pode ser necessárioo manejo sintomático, como, por exemplo, o uso deantieméticos. Além disso, deve-se levar em consideraçãoque as reações emocionais decorrentes da violência estãopresentes desde o pronto-atendimento até a tomada dosmedicamentos prescritos.

148Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeRecomenda-se o emprego de esquemaantirretroviral com elevada potência de supressão viral,baixo potencial de toxicidade, baixo custo e posologiacômoda, facilitando a adesão.O esquema de primeira escolha devecombinar três antirretrovirais, por sua maiorpotência na redução da carga viral plasmática,sendo composto por dois inibidoresnucleosídeos da transcriptase reversa (ITRN),combinados com um inibidor da protease (IP)adicionado de ritonavir (r) como adjuvantefarmacológico (booster).Não deve ser recomendado o uso de inibidores nãonucleosídeos da transcriptase reversa (ITRNN), comoa nevirapina (NVP) ou o efavirenz (EFV), em virtude dapotencial toxicidade hepática e dermatológica no casoda NVP e da teratogenicidade, no do EFV.Nos casos em que o agressor é sabidamente HIVpositivo e está em tratamento antirretroviral, aestruturação do esquema para profilaxia deverá serindividualizada: caso o agressor esteja com cargaviral abaixo dos limites de detecção, o esquema ARVindicado para vítima poderá ser o mesmo do agressor.Entretanto, caso este esteja em falha virológica, oesquema deve ser estruturado conforme princípios deresgate, utilizando testes de genotipagem anteriorescaso estejam disponíveis. A estruturação da profilaxiaantirretroviral em que o agressor é sabidamente HIV

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 149positivo e está em tratamento deve ser indicada pormédicos experientes no manejo ARV.É importante garantir que, mesmona ausência de um médico infectologista,não ocorra retardo do início da profilaxia.Nessas circunstâncias, a profilaxia deverá seriniciada como recomendado nas situações dedesconhecimento do esquema antirretroviraldo autor da agressão, com reavaliaçãoposterior do especialista para indicar amudança ou não dos antirretrovirais iniciados.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1515.4. Profilaxia para adultos eadolescentesO esquema de primeira escolha deve combinardois inibidores nucleosídeos da transcriptase reversa(ITRN) a um inibidor da protease (IP). A associaçãoda zidovudina (AZT) 300mg com lamivudina (3TC)150mg é a dupla de ITRN preferencial, pela maiorexperiência de uso e comodidade posológica.Em relação à escolha do IP, é recomendada a suaassociação com ritonavir como adjuvante farmacológico(IP/r), preferencialmente já coformulado, como olopinavir/ritonavir (LPV/r). Uma das vantagens dacoformulação é a apresentação atualmente disponível decomprimidos que não necessitam de condicionamentoem câmara fria.O esquema de 1ª escolha deve sercomposto pela associação zidovudina (AZT) +lamivudina (3TC) + lopinavir/ritonavir (LPV/r)- Quadro 2.A dose da combinação AZT + 3TC é de umcomprimido a cada 12 horas e do LPV/r, doiscomprimidos a cada 12 horas.

152Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeNos casos de intolerância ao AZT, este pode sersubstituído pelo tenofovir (TFV); porém, sua indicaçãodeve ser reservada para situações de contraindicaçãoao AZT, devido à menor experiência de uso durante oprimeiro trimestre gestacional.Uma alternativa aos esquemas estruturados comdupla de ITRN + IP/r é a associação de três ITRN,como, por exemplo, nos casos de intolerância ao LPV/r.Nessas situações, sugere-se a combinação de zidovudinacom lamivudina associada ao tenofovir (AZT + 3TC +TDF). A opção por três ITRN possui maior comodidadeposológica e perfil mais favorável em relação a efeitosadversos, o que favorece a adesão até o final daquimioprofilaxia.Em pacientes em uso de AZT, a toxicidadehematológica é um dos principais efeitos adversos queresultam na modificação do tratamento. Recomendaseevitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0)e/ou neutropenia (neutrófilos < 500 células/mm 3 ). OAZT deve ser substituído nos casos de anemia e/ouneutropenia quando houver tendência consistente dequeda dos glóbulos vermelhos e/ou brancos.A lipoatrofia, que consiste na perda de tecido adiposona face, glúteos e membros, é um efeito adverso do AZTque pode ocorrer com seu uso crônico; é incomum suaocorrência com a utilização do medicamento por curtoperíodo de tempo.O lopinavir/r (LPV/r) é geralmente bem tolerado;pode, porém, determinar diarreia associada a perda depeso, náuseas e vômitos.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 153Quadro 2. Drogas e combinações preferenciais ealternativas1ª escolha Alternativozidovudina (AZT) +lamivudina (3TC) +lopinavir/r (LPV/r)tenofovir (1) + lamivudina (3TC) +lopinavir/r (LPV/r)OUzidovudina (AZT) + lamivudina (3TC)+ tenofovir (TDF) (2)(1) Contraindicação ao AZT definida como: hemoglobina < 8,0g% e/oucontagem de neutrófilos < 500 células/mm 3 .(2) Considerar o uso de TDF em situações de intolerância ao LPV/r e paraotimização da adesão ao tratamento.Quadro 3. Doses de ARV para profilaxia da transmissão doHIV para mulheres adultas e adolescentes*1ª escolha Apresentaçãozidovudina(AZT)+lamivudina(3TC)lopinavir/ritonavir(LPV/r)300mg/150mg200mg/50mgVia deadministraçãoVOVOPosologia01comprimidoa cada 12horas (café ejantar)02comprimidosa cada 12horas (café ejantar)* Esse esquema pode ser utilizado na gestação.Obs.: Para contraindicações ou recomendações de outros esquemas, consultaras Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectados peloHIV - 2008.As interações medicamentosas dos antirretroviraisserão consideradas mais adiante.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1555.5. Profilaxia para criançasO esquema recomendado para crianças tambéminclui dois ITRN e um IP/r, sendo composto porzidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir. Asapresentações e posologias desses fármacos estãodescritas no Quadro 4.Quadro 4. Profilaxia do HIV para criançasMedicamentozidovudina(ZDV)lamuvudina(3TC)lopinavir/ritonavir(LPV/r)ApresentaçãoSolução oral10mg/mLCápsula 100mgSolução oral10mg/mLComprimido150mgSolução oral80mg/20mg/mLComprimido200mg/50mgVia deadministraçãoVOVOVOOBS: Superfície corporal (m2) = (peso x 4) + 7peso + 90Peso em kg = (2 x idade) + 8Posologia180mg/m2, de 12/12hDose máxima: 300mg4mg/kg, de 12/12hDose máxima: 150mg,de 12/12h> 12 anos: 150mg, de12/12h ou300mg em dose únicadiáriaCrianças < 2 anos:300mg/m2, de 12/12hCrianças > 2 anos:230mg/m2, de 12/12hDose máxima: 200mg,de 12/12hAdolescentes: 400mg,de 12/12h

156Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeNos casos de intolerância ao AZT, a estavudina é oITRN alternativo para substituí-lo, sempre combinadocom a lamivudina. Caso exista intolerância ao LPV/r,o FPV/r deve ser indicado para maiores de seis anos deidade e o FPV (sem booster de ritonavir) para menoresde seis anos de idade.Para contraindicações ou recomendações de outrosesquemas, consultar as Recomendações para terapiaantirretroviral em crianças e adolescentes infectados peloHIV - 2009.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1575.6. AdesãoA adesão à profilaxia antirretroviral é um dosprincipais fatores na redução do risco de transmissão dainfecção pelo HIV. O uso inadequado e/ou incompletodo esquema antirretroviral está diretamente relacionadoao risco de falha da profilaxia.O termo “adesão” deve ser observado dentrode um contexto em que a pessoa não apenas siga asorientações da equipe de saúde, mas entenda e aceitesua necessidade e utilize os medicamentos prescritoscom responsabilidade compartilhada.Vários fatores afetam a capacidade de adesão, comoos aspectos socioeconômicos e o grau de escolaridade dopaciente, além da qualidade do serviço de saúde. Alémdisso, quanto maior a interferência dos antirretroviraisnas atividades cotidianas e mais incômodos os efeitosadversos, maior será o risco de má adesão à profilaxia. Aadesão também pode ser prejudicada se a comunicaçãoe o vínculo entre a vítima de violência sexual e oprofissional de saúde forem inadequados. Algumasdas estratégias para garantir adesão adequada aosantirretrovirais incluem:• Identificar as rotinas diárias do paciente e,se possível, fazer coincidir a administração

158Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdedos medicamentos com atividades rotineiras,incluindo os horários de ocupações profissionais;• Utilizar lembretes para tomada dosmedicamentos, como, por exemplo,despertadores para avisar o horário das doses;• Elaborar junto com a vítima de violência sexualou, no caso de crianças, o responsável, uma escaladiária dos medicamentos, definindo horários ouatividades relacionadas com as tomadas;• Manter a vítima bem informada e esclarecer suasdúvidas em todas as consultas;• Sugerir que alguém de confiança possaacompanhar e apoiar a profilaxia, sempre quepossível;• Planejar adequações na escala dos horários dastomadas em casos de viagens, mesmo quando decurta duração.É necessário informar o paciente sobre os efeitosadversos possíveis e mais comuns relacionados aoesquema prescrito, bem como sobre as estratégiaspara minimizá-los (como por exemplo, medicamentossintomáticos). Recomenda-se reavaliação da vítima deviolência sexual na primeira semana após o início daprofilaxia, com o objetivo de identificar esses possíveisefeitos adversos e reforçar a necessidade de adesãopara que a profilaxia seja tolerada até o final das quatrosemanas.Independentemente das estratégias adotadas, aforma mais efetiva para garantir uma adesão adequadaé informar a pessoa sobre a necessidade da profilaxia,utilizando medidas práticas, fazendo ajustes necessáriose oferecendo permanente apoio.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1595.7. AconselhamentoO aconselhamento, como processo de escuta ativa,permite estabelecer uma relação de confiança entrea vítima de violência sexual e o profissional de saúde,facilitando a superação da situação traumática. O apoioemocional auxilia o vínculo com a equipe de saúde eajuda no processo de elaboração do trauma. Tambémpermite minimizar o dano emocional e reforçara adesão à profilaxia prescrita. Nesse momento, éimprescindível que o profissional de saúde disponha detempo para ouvir a(o) usuária(o) e promova ambientede confiabilidade e empatia. Além das medidasde aconselhamento específicas para a adesão aosantirretrovirais, o aconselhamento deve incluir outrosaspectos:• Considerar o possível impacto de um resultadopositivo do teste para HIV e identificaralternativas de apoio familiar e social;• No caso da investigação do HIV, é necessárioreforçar que os resultados iniciais, quandonegativos, não são definitivos, em virtude dapossibilidade de janela imunológica, e nãodispensam a realização de exames futuros nosperíodos indicados (acompanhamento por seis

160Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdemeses, com retorno ambulatorial para coleta denovos exames);• Mulheres em situação de violência sexualque estejam amamentando deverão serorientadas a suspender o aleitamento durante aquimioprofilaxia antirretroviral, para preveniro risco de transmissão pelo aleitamento e evitara exposição da criança aos antirretrovirais(passagem pelo leite materno);• Levando em consideração a possibilidade deuma infecção, deve ser reforçada a necessidadedo uso do preservativo (masculino ou feminino)em todas as relações sexuais.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1615.8. Interações medicamentosasO manejo da violência sexual determina autilização de outros fármacos, além dos ARV, devendoo profissional de saúde estar atento a potenciaisinterações medicamentosas, como, por exemplo, comuso concomitante de metronidazol e ritonavir, o quepode acarretar efeito antabuse devido à formulação emsolução alcoólica do ritonavir.Considerando que a gravidez decorrente da violênciaé um dos maiores temores das vítimas, deve-se optarpela contracepção de emergência com o levonorgestrelquando o ritonavir estiver incluso no esquema, já queesse antirretroviral reduz significativamente os níveisséricos dos estrogênios.Quando forem necessários ajustes nas dosesdos medicamentos, recomenda-se que sejam feitospor médico experiente no manejo antirretroviral.Medicamentos psicotrópicos como hipnóticos,antidepressivos e anticonvulsivantes, muitas vezesindicados para a vítima, possuem potencial interaçãocom antirretrovirais.O Anexo B apresenta as interações entre ARV eoutros medicamentos.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1635.9. Eventos adversosA pessoa que inicia profilaxia antirretroviral devereceber informação sobre a possibilidade de toxicidademedicamentosa e ser orientada a procurar atendimentocaso surjam quaisquer sintomas ou sinais clínicos. Emgeral, os sintomas são inespecíficos e autolimitados,como efeitos gastrointestinais, cefaleia e fadiga. Asalterações laboratoriais são geralmente discretas,transitórias e pouco frequentes. Na presença deintolerância medicamentosa, a vítima deve ser reavaliadapara adequação do esquema terapêutico. Na maioriadas vezes, não é necessária a interrupção da profilaxia,podendo ser utilizados medicamentos sintomáticos,a exemplo dos antieméticos ou antidiarreicos. Nessareavaliação, esquemas alternativos de antirretroviraispodem, eventualmente, ser necessários na tentativa dese manter a profilaxia durante as quatro semanas, como,por exemplo, a substituição do IP/r pelo TDF.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1655.10. AcompanhamentolaboratorialA coleta imediata de sangue e de amostra doconteúdo vaginal, realizada no momento de admissãoda vítima de violência sexual, é necessária paraestabelecer a eventual presença de DST, HIV ou hepatitepreviamente existentes à violência sexual. Entretanto,tal coleta não deve retardar o início da profilaxia.Recomenda-se, sempre que possível, a realização datestagem para o HIV com o emprego de testes rápidospara a vítima e para o agressor (quando conhecido)como diagnóstico em situações especiais, conforme oanexo 5 da Portaria SVS/MS nº 151/2009 (Anexo A),que engloba os casos de vítimas de violência sexual.Em tais situações, o diagnóstico rápido da infecçãopelo HIV é feito exclusivamente com testes rápidosvalidados pelo Departamento de DST, Aids e HepatitesVirais e distribuídos aos estados pelo Ministério daSaúde. Deve-se realizar a testagem inicialmente comum único teste rápido. Caso o resultado seja negativo,o diagnóstico estará definido. Caso seja positivo, deveráser realizado um segundo teste rápido para a conclusãodo diagnóstico.

166Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeEm serviços que não dispuserem dos insumos deteste rápido, deve-se colher uma amostra de soro, plasmaou sangue total, de acordo com o que é preconizadopela metodologia utilizada no laboratório de referência,para seguir o fluxograma que trata do diagnósticolaboratorial da infecção pelo HIV (Anexo 1).A realização de teste anti-HIV nos serviços deemergência deve ser feita após aconselhamento econsentimento verbal da vítima (ou do responsável, noscasos de crianças).O apoio laboratorial é fundamental para auxiliaro diagnóstico e a investigação das DST/HIV/hepatites.As instituições de referência devem oferecer suportelaboratorial para a execução dos exames recomendados(Quadro 5) e de outros que, a critério clínico, possamser necessários.A realização de hemograma e dosagem detransaminases é necessária somente para as vítimasque iniciem a profilaxia com antirretrovirais, devendoser solicitada no primeiro atendimento e repetidaapós duas semanas de uso da profilaxia antirretroviral,a critério clínico. A avaliação do conteúdo vaginalcompreende a coleta de material para a realização deexame bacterioscópico e de cultura da secreção vaginal.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 167Quadro 5. Acompanhamento laboratorial após violência sexualConteúdo vaginalSífilis (VDRL ou RPR)Anti-HIV*Hepatite B (HBsAg)Hepatite C (anti-HCV)TransaminasesHemogramaADMISSÃO 2 SEMANAS 6 SEMANAS 3 MESES 6 MESES* Excepcionalmente, a avaliação sorológica deverá ser repetida com 12 meses: nos casos que envolvem agressores coinfectados pelo HIV/VHC e quando a mulher tiver história de imunossupressão. A testagem anti-HIV também deve ser recomendada para mulheres queapresentem quadro sugestivo de infecção aguda pelo HIV, independentemente do intervalo desde a exposição.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1695.11. ReferênciasBRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.Recomendações para terapia antirretroviral em adultos eadolescentes infectados pelo HIV – 2006. Brasília, 2006.BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids.Recomendações para terapia antirretroviral em adultos eadolescentes infectados pelo HIV – 2008. Brasília, 2008.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC).Notice to readers: updated information regarding antiretroviralagents used as HIV postexposure prophylaxis for occupationalHIV exposures. MMWR, [S.l.], v. 56, p. 1291-2, 2007.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION(CDC). Updated U.S. Public Health Service guidelines forthe management of occupational exposures to HIV andrecommendations for postexposure prophylaxis. Atlanta: CDC,sep. 30, 2005.GRAY, R. et al. Probability of HIV-1 transmission per coital act inmonogamous, heterosexual, HIV-1 discordant couples in Rakai,Uganda. Lancet, [S.l.], v. 357, p. 1149–53, 2001.LANDOVITZ, R. J.; CURRIER, J. S. Postexposure Prophylaxis forHIV Infection. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 361, p. 1768-75, 2009.MASTRO, T. D.; DE VINCENZI, I. Probabilities of sexual HIV-1transmission. AIDS, [S.l.], v. 10, p. 575-82, 1996.NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH AIDSINSTITUTE. HIV Prophylaxis Following OccupationalExposure. New York: NYSDOH AI, 2008. Disponível em

170Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeROTTINGEN, J. A.; CAMERON, D. W.; GARNETT, G. P. Asystematic review of the epidemiologic interactions betweenclassic STDs and HIV: How much is really known? Sex. Transm.Dis., [S.l.], v. 28, p. 579-97, 2001.ROYCE, R. et al. Sexual transmission of HIV. N. Engl. J. Med., [S.l.],v. 336, p. 1072-8, 1997.WADE, N. A. et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxisand perinatal transmission of the human immunodeficiencyvirus. N. Engl. J. Med., [S.l.], v. 339, p. 1409-14, 1998.

AnexosAnexo A - Portaria nº 151,de 14 de outubro de 2009Anexo B - Principais interaçõesenvolvendo antirretrovirais

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 173Anexo APortaria nº 151,de 14 de outubro de 2009SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDEPORTARIA SVS/MS Nº 151, DE 14 DEOUTUBRO DE 2009DOU 16.10.2009A SECRETÁRIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDESUBSTITUTA, no uso das atribuições que lhe confereo Art. 45, do Decreto nº. 6.860, de 27 de maio de 2009,Considerando a necessidade de se criar alternativaspara a ampliação do acesso ao diagnóstico da infecçãopelo HIV, em atendimento aos princípios da equidadee da integralidade da assistência, bem como dauniversalidade de acesso aos serviços de saúde doSistema Único de Saúde - SUS;Considerando a necessidade do diagnóstico rápidoda infecção pelo HIV em situações especiais;Considerando que a identificação dos indivíduosinfectados pelo HIV é importante porque permite o

174Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeacompanhamento precoce nos serviços de saúde epossibilita a melhora na qualidade de vida;Considerando que a definição do estado sorológicode um indivíduo infectado pelo HIV é fundamentalpara a sua maior proteção e para o controle da infecçãoe da disseminação do vírus; e Considerando que odiagnóstico sorológico da infecção pelo HIV deve serrealizado em indivíduos com idade acima de 18 meses,resolve:Art. 1º Aprovar, na forma dos Anexos a estaPortaria, etapas sequenciadas e o Fluxograma Mínimopara o Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIVem indivíduos com idade acima de 18 (dezoito) meses,de uso obrigatório pelas instituições de saúde públicase privadas.Art. 2º Determinar o uso do teste rápido para odiagnóstico da infecção pelo HIV em situações especiais,conforme disposto no Anexo II a esta portaria.Art. 3º Definir que as amostras podem ser de soro,plasma, sangue total ou sangue seco em papel filtro edevem ser coletadas em conformidade com o que épreconizado pelo fabricante do teste a ser utilizado.Parágrafo Único. Fica vedada a mistura de amostras(pool) para a utilização em qualquer teste laboratorial,com o objetivo de diagnosticar a infecção pelo HIV.Art. 4º Estabelecer que todos os reagentes utilizadospara o diagnóstico da infecção pelo HIV devem terregistros vigentes na Agência Nacional de VigilânciaSanitária, de acordo com o disposto na Resolução

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 175RDC nº. 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suasalterações, ou outro instrumento legal que venha asubstituí-la.Art. 5º O Ministério da Saúde, por intermédio doDepartamento de Vigilância, Prevenção e Controle dasDoenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome daImunodeficiência Adquirida, da Secretaria de Vigilânciaem Saúde, do Ministério da Saúde - DDSTAIDS/SVS/MS, definirá as normas técnicas necessárias aosprogramas de validação de reagentes para uso nodiagnóstico da infecção pelo HIV.Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de suapublicação.Art. 7º Revogar a Portaria nº. 34/SVS de 28 de julhode 2005, publicada no Diário Oficial da União nº. 145,Seção 1, pág. 77, de 29 de julho de 2005.HELOIZA MACHADO DE SOUZAANEXO IDiagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV1. Da Etapa I: Triagem - TESTE 1 (T1)Para a Etapa I de triagem deverá ser utilizado um teste capazde detectar anticorpos anti-HIV-1, incluindo o grupo O e anticorposanti-HIV-2. Poderão ainda ser utilizados, nessa etapa, testes quecombinem a detecção simultânea desses anticorpos e de antígeno.É permitida a utilização das seguintes metodologias, no teste daEtapa I:

176Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdea) Ensaio imunoenzimático - ELISA;b) Ensaio imunoenzimático de micropartículas - MEIA;c) Ensaio imunológico com revelação quimioluminescente esuas derivações - EQL;d) Ensaio imunológico fluorescente ligado a enzima - ELFA;e) Ensaio imunológico quimioluminescente magnético -CMIA;f) Testes rápidos: imunocromatografia, aglutinação departículas em látex ou imunoconcentração;g) Novas metodologias registradas na ANVISA e validadaspelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controledas Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome daImunodeficiência Adquirida.1.1. Resultado da Etapa I - Triagem - TESTE 1 (T1)1.1.1. O resultado da amostra será definido a partir dainterpretação de um ou mais testes cujos resultados deverão serexpressos em laudo laboratorial, conforme estabelecido no fluxogramado Anexo III a esta Portaria.1.1.2. A amostra com resultado reagente, no teste da EtapaI, deverá ser submetida à Etapa II do Fluxograma Mínimo para oDiagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduos comIdade acima de 18 Meses.1.1.3. A amostra com resultado não reagente, no teste da Etapa I,será definida como: “Amostra Não Reagente para HIV”.1.1.3.1. O laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva:“Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deveráser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra”.1.1.4. A amostra com resultado indeterminado, no teste da EtapaI, não terá resultado definido. Nesse caso, o laudo não será liberadoe uma segunda amostra deverá ser coletada, o mais breve possível, esubmetida ao Fluxograma Mínimo para o Diagnóstico Laboratorialda Infecção pelo HIV em Indivíduos com Idade acima de 18 Meses.1.1.4.1. Caso a paciente seja gestante, deverá ser solicitadasegunda amostra para ser submetida ao Fluxograma Mínimo para

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 177o Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduoscom Idade acima de 18 Meses e nova amostra para realização deteste molecular, conforme orientações do item 4 do ANEXO I destaportaria.1.1.4.2. Caso o resultado com a segunda amostra persistaindeterminado, o laudo deverá ser liberado como “AmostraIndeterminada para HIV”.1.1.4.3. É obrigatória a liberação desse resultado.1.1.4.4. O laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva:“Persistindo a suspeita clínica de infecção pelo HIV, uma novaamostra deverá ser coletada, após 30 dias, para esclarecimento dodiagnóstico sorológico”.1.1.4.5. Caso o resultado com a segunda amostra seja nãoreagente, o laudo deve ser liberado como “Amostra Não Reagente paraHIV”.1.1.4.5.1. O laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva:“Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deveráser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra”.1.1.4.6. Caso o resultado com a segunda amostra seja reagente,esta deverá ser submetida à Etapa II do Fluxograma Mínimo para oDiagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduos comIdade acima de 18 Meses.2. Da Utilização dos Testes Rápidos na Etapa I2.1. As amostras deverão ser coletadas de acordo com asinstruções dos fabricantes dos conjuntos diagnósticos.2.2. O teste rápido deve detectar anticorpos anti-HIV 1,incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2.2.3. Caso o resultado do teste rápido seja positivo na Etapa I, umanova amostra deverá ser coletada, imediatamente, para a realização daEtapa II desta Portaria.2.4. Caso o resultado do teste rápido seja inválido, deve-se repetiro teste imediatamente com o mesmo conjunto diagnóstico, se possívelcom um lote distinto do que foi utilizado inicialmente.

178Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde2.5. Persistindo o resultado inválido no teste rápido, deve-seutilizar outra metodologia dentre as definidas no item 1, do AnexoI desta Portaria.3. Da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2)É permitida a utilização das seguintes metodologias no teste daEtapa II:a) Imunofluorescência indireta - IFI;b) Imunoblot - IB;c) Imunoblot rápido - IBR;d) Western Blot - WB;e) Outras metodologias registradas na ANVISA e validadaspelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controledas Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome daImunodeficiência Adquirida.3.1. Resultados da Etapa II - Complementar - Teste 2 (T2)3.1.1. Para a interpretação dos resultados e liberação do laudo,deverão ser analisados, conjuntamente, os resultados obtidos nostestes das Etapas I e II. Estes poderão ser encontrados com as seguintescombinações, nos testes sequenciais das duas etapas:A) Resultados reagentes, nos testes das Etapas I e II: a amostraé positiva para HIV;3.1.1.1. Esse resultado deverá ser liberado como: “AmostraReagente para HIV”.3.1.1.2. O laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva:“Para comprovação do diagnóstico laboratorial, uma segunda amostradeverá ser coletada e submetida à Etapa I do Fluxograma Mínimopara o Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduoscom Idade acima de 18 Meses”.3.1.1.3. Esta segunda amostra deverá ser colhida o maisrapidamente possível, e submetida à Etapa I do Fluxograma Mínimopara o Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduoscom Idade acima de 18 Meses, preferencialmente no mesmo local emque se realizaram os testes com a primeira amostra.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1793.1.1.4. É responsabilidade do profissional de saúde que atendero indivíduo solicitar e identificar o pedido do exame como segundaamostra, e do laboratório ou do serviço de saúde registrá-la comotal para a finalização do Fluxograma Mínimo para o DiagnósticoLaboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduos com Idade acimade 18 Meses.3.1.1.5. Quando o resultado do teste com a segunda amostra forreagente, o resultado deverá ser liberado como: “Amostra Reagentepara o HIV”.3.1.1.6. O laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva:“Resultado definido com a segunda amostra, conforme estabelecidopela Portaria número e data”.B) Resultados indeterminados ou discordantes entre as EtapasI e II: Reagente, na Etapa I, e não reagente ou indeterminado, na EtapaII, deverão ser liberados como “Amostra Indeterminada para HIV”.3.1.1.7. - É obrigatória a liberação desse resultado e o laudolaboratorial deverá incluir a seguinte ressalva: “Persistindo a suspeitade infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada, 30 diasapós a data da coleta desta amostra”.3.1.1.8. A nova amostra deverá ser colhida e submetida aofluxograma do Anexo III a esta Portaria, preferencialmente no mesmolocal em que se realizou o teste com a primeira amostra, e o resultadodeve ser interpretado de acordo com o Fluxograma Mínimo para oDiagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduos comIdade acima de 18 Meses.3.1.1.9. Caso o resultado com a nova amostra permaneçaindeterminado, deve-se considerar a possibilidade da realização detestes moleculares (RNA e/ou DNA), para auxiliar na definição dodiagnóstico.3.1.1.10. A ocorrência de resultados indeterminados oufalso-positivos é maior em gestantes ou portadores de algumasenfermidades. Nessas situações, a avaliação conjunta da históriaclínica, do risco de exposição do indivíduo à infecção pelo HIV e oresultado laboratorial devem orientar as decisões.3.1.1.11 Havendo persistência de resultado indeterminado nostestes e suspeita clínica ou epidemiológica de infecção, pode-se coletar

180Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúdeuma nova amostra para investigação da infecção pelo HIV-2 ou,ainda, para realização de outros testes indicados para o diagnóstico.4. Da Utilização dos testes moleculares para amostrasindeterminadas em gestantes4.1. Os testes moleculares serão utilizados para auxiliar adefinição do diagnóstico da infecção do HIV-1 em gestantes queapresentarem resultado indeterminado na primeira amostra.4.2. O laboratório deverá encaminhar ao médico uma solicitaçãode segunda amostra, que será submetida ao Fluxograma Mínimo parao Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduos comIdade acima de 18 Meses, e a solicitação de uma nova amostra para arealização de teste molecular, devendo seguir o modelo de solicitaçãoconforme anexo V a esta Portaria.4.3. O médico deverá encaminhar a solicitação de testemolecular, vinda do laboratório, juntamente com o Boletim deProdução Ambulatorial - BPA-I ao Laboratório da Rede Nacional deCarga Viral, seguindo as recomendações de coleta de amostras paratestes moleculares.4.4. É obrigatório o envio dos dois formulários (solicitação denova amostra e BPA-I), devidamente preenchidos, para a realizaçãodo teste molecular.5. Da Interpretação dos Testes Western Blot5.1. A interpretação do teste de Western Blot deverá seguir oscritérios:a) Amostra negativa: ausência de reatividade (bandas), comqualquer proteína viral utilizada no ensaio;b) Amostra positiva: reatividade (bandas), em pelo menos duasdas seguintes proteínas: p24; gp41; gp120/gp160;c) Amostra indeterminada: qualquer padrão de reatividade(bandas) diferente do item anterior.5.2. A interpretação dos testes Imunoblot e Imunoblot rápidodeverão seguir o disposto nas instruções dos fabricantes dos conjuntosdiagnósticos.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1816. Do Laudo6.1. Deverá ser legível, sem rasuras na sua transcrição, escritoem língua portuguesa, datado e assinado por profissional de nívelsuperior legalmente habilitado.6.2. Deverá estar de acordo com o disposto na Resolução RDCnº 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alterações, ou outroinstrumento legal que venha a substituí-la.6.3. Deverá constar do laudo a interpretação final do resultadoda amostra que será: Amostra Reagente para HIV, ou Amostra NãoReagente para HIV ou Amostra Indeterminada para HIV.6.4. Deverão constar do laudo, igualmente, os resultados detodos os testes realizados, inclusive quando em número superiorao determinado pelo Fluxograma Mínimo para o DiagnósticoLaboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduos com Idade acimade 18 Meses.6.5. Deverão ser expressos: o resultado numérico da amostra, oponto de corte (cut-off) e a unidade de medição do método utilizado,quando os resultados forem positivos ou indeterminados, excetuandoseos resultados obtidos por testes cuja leitura é visual.6.6. Deverá ser reportado o resultado de todas as bandas reativasencontradas nos testes Western Blot, Imunoblot e Imunoblot Rápido.Anexo IIDiagnóstico da infecção pelo HIV por Testes Rápidos1. Do Diagnóstico RápidoO diagnóstico rápido da infecção pelo HIV é feito exclusivamentecom testes rápidos validados pelo Departamento de Vigilância,Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis eSíndrome da Imunodeficiência Adquirida.As instituições de saúde públicas e privadas que utilizem testesrápidos devem promover e manter os processos de qualificação eeducação permanente para os profissionais de saúde em conformidadecom as diretrizes do Ministério da Saúde.

182Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde1.1. O diagnóstico rápido poderá ser realizado nas seguintessituações especiais:a) Rede de serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial oulocalizada em regiões de difícil acesso;b) Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA;c) Segmentos populacionais flutuantes;d) Segmentos populacionais mais vulneráveis;e) Parceiros de pessoas vivendo com HIV/AIDS;f) Acidentes biológicos ocupacionais, para teste no pacientefonte;g) Gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natalou cuja idade gestacional não assegure o recebimento doresultado do teste antes do parto;h) Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas nopré-natal ou quando não é conhecido o resultado do teste nomomento do parto;i) Abortamento espontâneo, independentemente da idadegestacional;j) Outras situações especiais definidas pelo Departamento deVigilância, Prevenção e Controle das Doenças SexualmenteTransmissíveis e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.1.2. As amostras deverão ser coletadas de acordo com asinstruções dos fabricantes dos conjuntos diagnósticos.2. Da Realização do Teste RápidoO diagnóstico rápido da infecção pelo HIV deve ser realizadocom testes rápidos (TR) capazes de detectar anticorpos anti-HIV1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2, de acordo com ofluxograma do Anexo IV.2.1. Os testes rápidos devem ser realizados imediatamente apósa coleta da amostra e o indivíduo orientado a aguardar o resultadono local.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 1833. Do resultado dos testes rápidos3.1. A amostra com resultado não reagente no teste rápido 1(TR1) será definida como: “Amostra Não Reagente para HIV”.3.1.1. O laudo deverá incluir a seguinte ressalva: “Em caso desuspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada30 dias após a data da coleta desta amostra”.3.2. A amostra com resultado reagente no TR1 deverá sersubmetida ao teste rápido 2 (TR2). Quando disponível no serviço desaúde, o Imunoblot rápido também poderá ser utilizado como TR2.3.2.1. A amostra com resultados reagentes no TR1 e no TR2 teráseu resultado definido como: “Amostra Reagente para HIV”.3.3. A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2não terá seu resultado definido. Nesse caso, o laudo não será liberado.Uma amostra deverá ser coletada por punção venosa e submetida aoFluxograma Mínimo para o Diagnóstico Laboratorial da Infecçãopelo HIV em Indivíduos com Idade acima de 18 Meses, de acordocom o Anexo III a esta Portaria.3.4. Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja inválido, deve-serepetir o teste com o mesmo conjunto diagnóstico, se possível com umlote distinto do que foi utilizado inicialmente.3.5. Persistindo o resultado inválido, uma amostra deverá sercoletada por punção venosa e submetida ao Fluxograma Mínimo parao Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em Indivíduos comIdade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria.4. Do Laudo4.1. Deverá constar, no laudo do diagnóstico rápido da infecçãopelo HIV, o nome do ensaio e as metodologias de cada conjuntodiagnóstico utilizado.4.2. Deverá constar, no mesmo laudo, a interpretação finaldo resultado da amostra, que será: Amostra Reagente para HIV ouAmostra Não Reagente para HIV.4.3. O laudo deverá estar de acordo com o disposto na ResoluçãoRDC nº 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alterações, ououtro instrumento legal que venha a substituí-la.

184Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde5. Considerações e Recomendações1. Não existem testes laboratoriais que apresentem 100% desensibilidade e 100% de especificidade. Em decorrência disso,resultados falso-negativos, falso-positivos, indeterminadosou discrepantes entre os testes distintos podem ocorrer narotina do laboratório clínico.2. Janela imunológica é o tempo entre a exposição doindivíduo ao vírus e o surgimento de marcadores detectáveisno organismo (antígeno ou anticorpo). O diagnósticolaboratorial é dependente do tempo decorrido entre ainfecção do indivíduo e sua resposta imunológica.3. Os testes de triagem que combinam em sua metodologiaantígeno e anticorpo permitem a detecção precoce da infecçãopelo HIV, quando comparados aos testes confirmatórios quedetectam apenas anticorpos.Portanto, resultados falso-negativos na Etapa II podemocorrer quando da utilização dos testes que detectam apenasanticorpos na Etapa II.4. O resultado laboratorial indica o estado sorológico doindivíduo e deve ser associado à história clínica e/ouepidemiológica do indivíduo.5. Testes moleculares RNA e/ou DNA, embora não sejampreconizados para o diagnóstico da infecção pelo HIV, podemser úteis para auxiliar a definição de casos indeterminados,principalmente em gestantes.6. Quando houver a necessidade de investigação desoroconversão, recomenda-se proceder à coleta de uma novaamostra 30 dias após a coleta da primeira amostra, e repetiro conjunto de procedimentos seqüenciados descritos nestaPortaria.7. A detecção de anticorpos anti-HIV, em crianças comidade inferior a 18 meses, não caracteriza infecção, devidoà transferência dos anticorpos maternos anti-HIV pelaplacenta, sendo necessária a realização de outros testescomplementares para a confirmação do diagnóstico.8. É obrigatória a solicitação de um documento oficial deidentificação do indivíduo que será submetido à coleta.

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 185Esse documento deve ser conferido, tanto no momento doregistro no serviço de saúde, quanto no momento da coletada amostra.Parágrafo único. Essa exigência não se aplica aos serviçosque realizam o diagnóstico anônimo da infecção pelo HIV.Nesse caso, deve-se comunicar ao indivíduo, no momentodo aconselhamento pré-teste, que não será entregue cópia dolaudo por escrito.9. É de responsabilidade dos serviços de saúde que ofertam odiagnóstico do HIV realizar o aconselhamento, informarsobre os procedimentos a serem realizados e os possíveisresultados e garantir o sigilo e confidencialidade.

186Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeAnexo IIIFluxograma mínimo para o diagnóstico laboratorial da infecçãopelo HIV em indivíduos com idade acima de 18 mesesAmostra(soro, plasma, sanguetotal ou sangue secoem papel filtro)Realizar Teste 1Coletar nova amostra após30 dias caso persista asuspeita de infecção.Legenda:Fluxograma mínimo para o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de 18 mesesColetar nova amostra apósResultadoPrimeiraAmostra30 dias caso persista aResultadoNão Reagente? Não Amostra?Não Não Indeterminada suspeita de infecção.Reagente?para HIVSimSimSimRealizoua Etapa II?AmostraNão Reagentepara HIVSimResultadoResultadoNãoAmostraReagente?IndeterminadoReagentepara HIVColetar segunda amostraSimo mais rápido possível erepetir o fluxograma.Realizar Teste 2NãoResultadoResultadoResultadoNãoReagente?Não Reagente? NãoIndeterminadoSimColetar nova amostra após 30dias e repetir o fluxograma.AmostraColetar segunda amostraAmostraPersistindo a discordânciaReagente o mais rápido possível eSimIndeterminadainvestigar soroconversão,para HIVrepetir a Etapa I.para HIVHIV-2 ou outras patologiasque não o HIV.Processo predefinido Processo Exige uma tomada de decisãoFinalizadorEtapa IIEtapa I

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 187Anexo IVFluxograma para o diagnóstico da infecção pelo HIV em situaçõesespeciaisFluxograma para o diagnóstico rápido da infecção pelo HIV em situações especiais*AmostraRealizar TesteRápido 1 (TR1)Válido?SimNãoAmostraRealizar TesteResultadoRealizar TesteResultadoSimSim Válido? Sim SimReagenteRápido 1 (TR1)Reagente?Rápido 2 (TR2)Reagente?para HIVSimNãoNãoAmostraRealizar TesteVálido?Não ReagenteRápido 2 (TR2) Simpara HIVNãoColetar nova amostra após30 dias caso persista aVálido?suspeita de infecção.NãoColher uma amostra por punção venosaNãoe submeter ao Fluxograma mínimo dodiagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV.* As situações especiais estão descritas no anexo II desta portariaLegenda:Processo predefinido Processo Exige uma tomada de decisãoFinalizador

188Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeANEXO VModelo de Solicitação de Teste Molecular para Gestante comAmostra IndeterminadaTimbre da Unidade SolicitanteSOLICITAÇÃO DE TESTE MOLECULAR PARAGESTANTENome da gestante:___________________________________________________Data de Nascimento:___________________________________________________Laboratório Solicitante:___________________________________________________Material biológico: SANGUE TOTALData da Coleta da Primeira amostra para sorologia do HIV: _______Data do Resultado da Primeira amostra para sorologia do HIV: ____Data da Coleta da Segunda amostra para sorologia do HIV: _______Médico Solicitante:___________________________________________________Assinatura:___________________________________________________CARIMBO:___________________________________________________Nota: Esta solicitação de teste molecular para detecção do RNA e/ouDNA do HIV-1. Pró Viral, visa auxiliar a definição do diagnósticoda infecção pelo HIV-1 para resultado indeterminado. Sendo assim,deverá ser analisada com especial atenção e a interpretação feitajuntamente com os dados clínicos e outros achados laboratoriais.Data da Solicitação_____/_____/_____DOU

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 189Principais interaçõesenvolvendo antirretroviraisAnexo BABACAVIR (ABC)ATAZANAVIR (ATV)Álcool (etanol): pode reduzir a eliminação doABC e aumentar o risco de efeitos adversosAnti-inflamatórios não hormonais: podeocorrer aumento da concentração plasmáticados anti-inflamatóriosEntecavir: risco de acidose láticaFenitoína e fenobarbital: podem reduzir aconcentração plasmática do ABCMetadona: necessário monitorar concentraçõesplasmáticasTenofovir: a associação pode aumentar o riscode resistência às drogas e a toxicidadeAtenolol: sem alterações significativasAtorvastatina, pravastatina e rosuvastatina:aumento dos níveis séricos dos inibidores daHMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose emonitorarCetoconazol: não é necessário ajuste de doses(poucos dados)Cimetidina e ranitidina: intervalo mínimo de12h (só 1x/dia)Claritromicina: aumento de 50% dos níveisséricos de claritromicina; reduzir dose ou evitarassociação(CONTINUA)

190Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde(CONTINUAÇÃO)AZT (Zidovudina)Didanosina tamponada: reduz a absorção doATV; administrar 2h antes ou 1h após o ATVDiltiazem: aumento dos níveis séricos dodiltiazem em até 125%; reduzir a dose dodiltiazem em 50%Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina):aumento do efeito do ecstasy; interação comtodos os inibidores da protease, efavirenz enevirapinaEfavirenz: reduz nível sérico do ATV; associarritonavir 100mg/dia e mudar dose do ATV para300mg/diaEsomeprazol, omeprazol, lansoprazol,pantoprazol e outros: reduzem absorção doATV; não associar em nenhuma circunstânciaEtinilestradiol, noretindrona: reduz o nívelsérico do anticoncepcional, mas não háinteração significativa e não é necessário deajuste de doseRifabutina: considerar redução da dose derifabutina para 150mg em dias alternados ou3x/semanaTenofovir: usar obrigatoriamente com ritonavir(100mg/dia) no esquema. Mudar dose do ATVpara 300mg/diaÁcido valproico: aumento dos níveis séricos doAZTAnfotericina-B: aumento de anemia enefrotoxicidadeAtovaquone: aumento dos níveis séricos do AZTClaritromicina: diminuição dos níveis do AZT(tomar com 2h de intervalo)Estavudina: antagonismo; contraindicada aassociaçãoDapsona: aumento da mielotoxicidadeFenitoína: diminuição dos níveis séricos defenitoínaFluconazol: aumento da toxicidade do AZT com400mg/dia de fluconazol(CONTINUA)

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 191(CONTINUAÇÃO)DARUNAVIR (DRV)Ganciclovir: aumento da leucopenia. Usoconcomitante deve ser evitado, exceto seassociado a G-CSFInterferon: aumento da leucopeniaParacetamol: aumento dos níveis séricos de AZTProbenecida: aumento dos níveis séricos de AZT(maior toxicidade); rashRifampicina e rifabutina: diminuição dos níveisséricos de AZTAmiodarona, bepridil, quinidina, lidocaína,flecainida, propafenona: não associarAntiácidos: intervalo mínimo de 2h entre asdrogasAstemizol, cisaprida, ergotamina, echinacea,erva de São João, midazolam, triazolam,pimozida, rifampicina, terfenadina,carbamazepina, fenitoína, fenobarbital: nãocoadministrarAtorvastatina, pravastatina e rosuvastatina:aumento dos níveis séricos dos inibidores daHMG-coA-redutase. Iniciar com a menor dose emonitorarCetoconazol, fluconazol, itraconazol: precauçãocom uso prolongado e dose > 200mg/diaCicosporina e outros imunossupressores:monitorar clinicamente (aumento dos níveisséricos dos imunossupressores)Claritromicina: não é necessário ajuste da dose,exceto em caso de insuficiência renalDidanosina tamponada: intervalo mínimo de 1hantes ou 2h após o DRVDiltiazem, felodipina, nicardipina, verapamil,nisoldipina: precaução; monitorar clinicamenteEfavirenz: evitar coadministração (poucosdados); redução dos níveis séricos do DRVEtinilestradiol: redução da concentração doetinilestradiol em até 44%. Usar outro métodocontraceptivo(CONTINUA)

192Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde(CONTINUAÇÃO)DIDANOSINA (ddI)Felodipina, nifedipina, nicardipina: aumento daconcentração plasmática dessas drogas (maiortoxicidade); considerar redução de doses emonitorarGlimepirida, pioglitazona, tolbutamida:monitorar glicemia (poucos dados)Lopinavir: não coadministrar (redução i > 50%dos níveis séricos do DRV)Lovastatina e sinvastatina: não usarMeperidina: evitar uso prolongado (maiortoxicidade)Metadona: ocorre redução de 50% daconcentração plasmática da metadona;necessário aumento da doseRanitidina, omeprazol, esomeprazol,pantoprazol e similares: intervalo mínimo de 2hRifabutina: reduzir dose da rifabutina para150mg em dias alternados ou 3x/semanaSildenafil, tadalafil, vardenafil: não excedermetade da dose, com intervalo mínimo de48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mgde tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil acada 72h)Trazodona: maior toxicidade; reduzir dose datrazodonaVoriconazol: não usarWarfarina: monitorar níveis séricos dawarfarina (existem poucos dados)Álcool (etanol): aumento da frequência depancreatiteAlimentos: diminuem a absorção do ddI; tomarcom estômago vazio (manter jejum de 2h antese 1h após a dose)Cetoconazol: diminuição da absorção docetoconazol; intervalo mínimo de 2hCiprofloxacina: diminuição da absorção doantibiótico. O ddI deverá ser tomado 6h antesou 2h após a ciprofloxacinaDapsona: diminuição da absorção da dapsona;intervalo mínimo de 2h(CONTINUA)

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 193(CONTINUAÇÃO)ENFUVIRTIDA (T20)ESTAVUDINA (d4T)FOSAMPRENAVIR(FPV) eAMPRENAVIR (APV)Itraconazol: diminuição da absorção doitraconazol; intervalo mínimo de 2hPentamidina: aumento da frequência depancreatiteTenofovir: reduzir dose do ddI para 250mg/diapara pacientes > 60kg. Evitar associação; maiortoxicidade e maior risco de falha precoceRifampicina: não há alterações dos níveis dasdrogasAZT: antagonismo; associação contraindicadaDidanosina e outras drogas que causamneuropatia: aumento do risco de neuropatiaperiféricaIsoniazida, vincristina e outras drogasneurotóxicas: evitar associaçãoZalcitabina: associação contraindicadaAlfentanil, alprazolam, diazepam, flurazepam,amiodarona, bepridil, diltiazem, fentanil,flecainida, propafenona, nifedipina, verapamil,quinidina, lidocaína, warfarina, fenitoína,fenobarbital, carbamazepina: precaução(monitorar)Amitriptilina e similares: podem ser associados,mas devem ser monitorados devido a aumentoda concentração plasmática dos antidepressivostricíclicosAntiácidos: intervalo mínimo de 1 a 2h entreas drogasAstemizol, cisaprida, ergotamina, echinacea,erva de São João, lovastatina, midazolam,pimozida, rifampicina, sinvastatina,terfenadina, triazolam: não coadministrarAtorvastatina, pravastatina e rosuvastatina:aumento dos níveis séricos dos inibidores daHMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose emonitorarCetoconazol, itraconazol: evitar uso prolongado(não exceder dose de 200mg/dia)Cimetidina, ranitidina, famotidina e similares:evitar associação (se o uso for necessário, fazerintervalo mínimo de 2h)(CONTINUA)

194Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde(CONTINUAÇÃO)INDINAVIR (IDV)Dexametasona: reduz níveis de FPVDidanosina tamponada: 1h antes ou 2h após oantiviralEfavirenz: aumentar dose de ritonavir para300mg/dia quando associar FPV (dose únicadiária) e efavirenzEtinilestradiol: toxicidade hepática e risco demenor eficácia do etinilestradiol (usar outrométodo contraceptivo)Fluticazona inalada ou intranasal (propionato):risco de supressão adrenal e síndrome deCushingLopinavir: não coadministrar (doses nãoconhecidas e maior toxicidade de ambos)Metadona: monitorar (redução da concentraçãoda metadona)Metronidazol e tinidazol: não coadministrarcom solução oral contendo álcoolOmeprazol, lansoprazol, pantoprazol,esomeprazol e similares: não há interação comFPV (podem ser usados no mesmo horário)Rifabutina: reduzir dose da rifabutina para150mg/dia ou 300mg 2 a 3x/semanaSaquinavir: não coadministrar (doses nãoconhecidas e maior toxicidade de ambos)Sildenafil, tadalafil, vardenafil: não excedermetade da dose, com intervalo mínimo de48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mgde tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil acada 72h)Trazodona: maior toxicidade (reduzir dose datrazodona)Atorvastatina, pravastatina e rosuvastatina:aumento dos níveis séricos dos inibidores daHMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose emonitorarCetoconazol: aumento dos níveis de IDV em70%Didanosina tamponada: deve ser administrada1h antes ou 2h após o IDV(CONTINUA)

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 195(CONTINUAÇÃO)LOPINAVIR(coformulado comritonavir – LPV/r)Drogas contraindicadas: terfenadina, astemizol,cisaprida, midazolam, triazolam, ergotamina,rifampicina, estatinas (inibidores da HMG-CoAredutase)Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina):aumento do efeito do ecstasy (interação comtodos os IP, efavirenz e nevirapina)Ergotamina: aumento da toxicidade daergotamina; não usarErva de São João (Hypericum perforatum) esuplementos à base de alho: redução dos níveisséricos de todos os inibidores da protease (IP);não usarRifabutina: diminuição dos níveis de IDV eaumento dos níveis de rifabutina em 170%Rifampicina: diminuição dos níveis de IDV eaumento dos níveis de rifampicina; não usarAmiodarona, bepridil, lidocaína (sistêmica),quinidina, ciclosporina, felodipina, nifedipina,nicardipina: aumento do risco de efeitosadversos (monitorar níveis séricos casoassociados)Astemizol, terfenadina: não usarAtorvastatina, pravastatina e rosuvastatina:aumento dos níveis séricos dos inibidores daHMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose emonitorarCarbamazepina, fenitoína, fenobarbital,dexametasona: redução dos níveis séricos deLPV/r; não associarClaritromicina: aumento dos níveis séricos declaritromicina; o ajuste de dose é necessáriosomente se houver disfunção renal (seclearance de creatinina < 60ml/dl, reduzir dosede claritromicina em 50%)Cetoconazol: aumento de cerca de 3x dos níveisséricos do cetoconazol; não associarDidanosina: redução da absorção de LPV/r;administrar com intervalo mínimo de 2hEcstasy (Metilenodioximetanfetamina):aumento do efeito do ecstasy (interação comtodos os IP, efavirenz e nevirapina)(CONTINUA)

196Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde(CONTINUAÇÃO)NELFINAVIR (NFV)Efavirenz ou nevirapina: diminuição dos níveisséricos de LPV/r (aumentar dose deste para 4cáps. de 12/12h)Ergot: não usarErva de São João (Hypericum perforatum) esuplementos à base de alho: redução dos níveisséricos de todos os inibidores da protease (IP);não usarEtinilestradiol: pode reduzir o nível sérico doanticoncepcional em até 42%; usar métodoanticoncepcional alternativoRifabutina: reduzir a dose de rifabutina para150mg em dias alternadosRifampicina: ainda em avaliação em estudos(poucos dados sobre doses do LPV/r)Sildenafil, tadalafil, vardenafil: não excedermetade da dose, com intervalo mínimo de48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mgde tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil acada 72h)Astemizol, terfenadina: não usarBenzodiazepínicos: aumento dos níveis destes;evitar associaçãoCarbamazepina, fenitoína, fenobarbital:alteração dos níveis do NFV e dosanticonvulsivantes - não associar Cetoconazol,itraconazol: aumento dos níveis séricos de NFVClaritromicina, eritromicina: aumento dos níveisdestes e de NFVCisaprida: não usarContraceptivos orais (etinilestradiol):diminuição dos níveis de etinilestradiolEcstasy (Metilenodioximetanfetamina):aumento do efeito do ecstasy (interação comtodos os IP da protease, efavirenz e nevirapina)Ergotamina: aumento da toxicidade daergotaminaErva de São João (Hypericum perforatum) esuplementos à base de alho: redução dos níveisséricos de todos os inibidores da protease (IP);não usar(CONTINUA)

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 197(CONTINUAÇÃO)RITONAVIR (RTV)Inibidores da protease (IP): o uso de ritonavir ede indinavir aumenta os níveis séricos de NFV; osaquinavir não interfere nestesOmeprazol, lansoprazol, pantoprazol,esomeprazol e similares: não usar com NFVAtorvastatina, pravastatina e rosuvastatina:aumento dos níveis séricos dos inibidores daHMG-coA-redutase; iniciar com a menor dose emonitorarRifabutina, rifampicina: aumento dos níveisséricos de rifabutina (diminuir dose para150mg/dia) e rifampicina; diminuição dos níveisdo NFVAnfetaminas: aumento de 2 a 3x dos níveisséricos das anfetaminasBepridil: associar com cautela (aumento datoxicidade)Carbamazepina: diminuição dos níveis de RTVClaritromicina: aumento dos níveis declaritromicinaDexametasona: diminuição dos níveis de RTVDrogas que não podem ser coadministradas:meperidina, piroxicam, amiodarona, ecainida,quinidina, astemizol, terfenadina, cisaprida,ergotamina, lovastatina, sinvastatinaErgotamina: aumento da toxicidade daergotamina (não usar)Ecstasy (Metilenodioximetanfetamina):aumento do efeito do ecstasy entre 5-10x,com risco de morte (interação com todos os IP,efavirenz e nevirapina)Erva de São João (Hypericum perforatum) esuplementos à base de alho: redução dos níveisséricos de todos os inibidores da protease (IP);não usarFenitoína, fenobarbital, carbamazepina: nãousarKetamina (Special K): risco de hepatite químicaMetadona: monitorar clinicamente (redução daconcentração plasmática da metadona)(CONTINUA)

198Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde(CONTINUAÇÃO)SAQUINAVIR (SQV)Midazolam, alprazolam, clorazepato,diazepam, flurazepam, estazolam, triazolam,zolpidem: risco de aumento dos efeitos dessesmedicamentos (sedação prolongada)Nevirapina: não há alteração dos níveisséricos de ambas as drogas; entretanto, ocorreaumento no risco de hepatotoxicidadeNidedipina: importante interação (hipotensãograve e insuficiência renal)Rifabutina e rifampicina: diminuição daconcentração plasmática do RTV e aumentoda concentração plasmática da rifabutina e darifampicinaSaquinavir: aumento dos níveis séricos desaquinavirSildenafil, tadalafil, vardenafil: não excedermetade da dose, com intervalo mínimo de48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mgde tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil acada 72h)Warfarina: alteração da concentraçãoplasmática do anticoagulante (poucos dados;monitorar)Astemizol: aumento dos níveis de ambas asdrogas; não usarCarbamazepina: diminuição dos níveis de SQVCetoconazol: aumento dos níveis do SQV em150%Clindamicina: aumento dos níveis daclindamicinaDapsona: aumento dos níveis da dapsonaDelavirdina: grande aumento dos níveis séricosde SQV (não associar)Dexametasona: diminuição dos níveis de SQVEcstasy (Metilenodioximetanfetamina):aumento do efeito do ecstasy (interação comtodos os IP, efavirenz e nevirapina)Ergotamina: aumento da toxicidade daergotamina (não usar)(CONTINUA)

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 199(CONTINUAÇÃO)TENOFOVIR (TDF)Erva de São João (Hypericum perforatum),suplementos à base de alho: redução dos níveisséricos de todos os inibidores da protease (IP);não usarEstatinas: não associar, exceto pravastatinaFenitoína: diminuição dos níveis de SQVFenobarbital: diminuição dos níveis de SQVFluconazol: aumento dos níveis de SQVIndinavir, amprenavir: não associar com SQVNevirapina, efavirenz: diminuição dos níveisséricos de SQV (só devem ser associados se oritonavir fizer parte do esquema)Rifabutina: diminuição dos níveis de SQV(melhor não usar)Rifampicina: diminuição dos níveis de SQV; altatoxicidade (contraindicada a associação)Ritonavir: aumento dos níveis séricos de SQVSildenafil, tadalafil, vardenafil: não excedermetade da dose com intervalo mínimo de48-72h (25mg de sildenafil a cada 48h; 10mgde tadalafil a cada 72h; 2,5mg de vardenafil acada 72h)Terfenadina: risco de arritmia ventricular; nãousarAbacavir: não ocorre alteração dasconcentrações plasmáticas; a associaçãopode aumentar a toxicidade e o risco dedesenvolvimento de resistênciaAminoglicosídeos, antibióticos polipeptídeose polimixina, vancomicina, anfotericina B,adefovir, cidofovir, foscarnet, cisplatina, lítio,mesalamina, alguns imunossupressores,pentamidina IV, altas doses de metotrexate ede anti-inflamatórios não hormonais: maiortoxicidade renalAtazanavir: redução dos níveis séricos deatazanavir (> 40%); não usar sem associarritonavir ao esquema (100mg/dia). Mudar dosedo ATV para 300mg/dia(CONTINUA)

200Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da Saúde(CONTINUAÇÃO)Didanosina: aumento da concentraçãoplasmática da didanosina (maior risco depancreatite e de neuropatia periférica);reduzir dose da didanosina para 250mg/dia empacientes com peso > 60kg. Há maior risco defalha precoceEntecavir: maior toxicidade de ambos e maiorrisco de acidose láticaMetformina, cimetidina, ranitidina,procainamida, flecainida, quinidina,cidofovir, aciclovir, valaciclovir, ganciclovire valganciclovir (mecanismo competitivo nainibição da excreção renal): potencial interação,aumentando o nível sérico do TDF e/ou dosantivirais e maior risco de efeitos adversos

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 201ElaboraçãoCapítulo 2 - Estratégias de redução de risco detransmissão sexual do HIV no planejamento dareprodução para pessoas que vivem e convivemcom HIV/aidsElaboração:Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVSEquipe técnica:Departamento de DST e Aids e Hepatites Virais/SVSRonaldo HallalAndrea da Silveira RossiDenise SerafimDenis RibeiroValdir PintoRachel BaccariniMarcelo Araújo de Freitas Ivo BritoDulce Ferraz MariaMariângela Galvão SimãoDirceu GrecoIvo Ferreira BritoConsultor externoEmilia Moreira Jalil

202Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeComitê Assessor em Terapia Antirretroviral para Adultosinfectados pelo HIVAdriano Silva de OliveiraAlexandre LemgruberAndré Vilela LomarArtur Olhovetchi KalichmannBeatriz GrinsztejnBetina DurovniCaio RosenthalCelso Ferreira Ramos FilhoDenize LotufoDirceu Bartolomeu GrecoÉrico Antonio de ArrudaJosé Luiz Andrade NetoMárcia Cristina Rachid de LacerdaMariângela Galvão SimãoMario SchefferMônica Jacques de MoraesNêmora Tregnago BarcellosOlavo Munhoz LeiteRachel BaccariniRicardo KuchembeckerRicardo Sobhie DiazRonaldo Campos HallalRosálie KnollRosana Del BiancoUnaí TupinambásValdiléa G. Veloso dos SantosValeria Cavalcanti RollaComitê Assessor de Terapia Antirretroviral em Gestantesinfectadas pelo HIVDéa Suzana Miranda GaioEduardo Campos de OliveiraEdvaldo da Silva SouzaEsaú Custódio João FilhoGeraldo DuarteHelaine Maria Besteti Pires Mayer MilanêsJorge Figueiredo Senise

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 203Márcia Maria Ferrairo Janini Dal FabbroMarcelo Araújo de FreitasMarcelo Joaquim BarbosaMarcelo Vianna VettoreMaria Luiza Bezerra MenezesRachel BaccariniRegis KreitchamannRonaldo Campos HallalRosa Maria de Souza Aveiro RuoccoRosana Del BiancoSilvia Aparecida Domingues de AlmeidaValdiléa Gonçalves Veloso dos SantosValéria SaraceniCapítulo 3 - Recomendações para abordagemda exposição sexual ao HIVElaboração:Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVSEquipe técnica:Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVSRonaldo HallalAndrea da Silveira RossiDenise SerafimRachel BaccariniMarcelo Araújo de Freitas Ivo BritoDulce Ferraz MariaMariângela Galvão SimãoDirceu GrecoIvo Ferreira BritoComitê Assessor em Terapia Antirretroviral para Adultosinfectados pelo HIVAdriano Silva de OliveiraAlexandre LemgruberAndré Vilela LomarArtur Olhovetchi Kalichmann

204Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeBeatriz GrinsztejnBetina DurovniCaio RosenthalCelso Ferreira Ramos FilhoDenize LotufoDirceu Bartolomeu GrecoÉrico Antonio de ArrudaJosé Luiz Andrade NetoMárcia Cristina Rachid de LacerdaMariângela Galvão SimãoMario SchefferMônica Jacques de MoraesNêmora Tregnago BarcellosOlavo Munhoz LeiteRachel BaccariniRicardo KuchembeckerRicardo Sobhie DiazRonaldo Campos HallalRosálie KnollRosana Del BiancoUnaí TupinambásValdiléa G. Veloso dos SantosValeria Cavalcanti RollaComitê Assessor de Terapia Antirretroviral em Gestantesinfectadas pelo HIVDéa Suzana Miranda GaioEduardo Campos de OliveiraEdvaldo da Silva SouzaEsaú Custódio João FilhoGeraldo DuarteHelaine Maria Besteti Pires Mayer MilanêsJorge Figueiredo SeniseMárcia Maria Ferrairo Janini Dal FabbroMarcelo Araújo de FreitasMarcelo Joaquim BarbosaMarcelo Vianna VettoreMaria Luiza Bezerra MenezesRachel Baccarini

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 205Regis KreitchamannRonaldo Campos HallalRosa Maria de Souza Aveiro RuoccoRosana Del BiancoSilvia Aparecida Domingues de AlmeidaValdiléa Gonçalves Veloso dos SantosValéria SaraceniCapítulo 4 - Recomendações para abordagem daexposição ocupacional a materiais biológicos:HIV e hepatites B e CElaboração:Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVSCoordenação da Saúde do Trabalhador/SVSCoordenação do Programa Nacional de Imunizações/SVSCoordenação Geral de Laboratórios/SVSEquipe técnica:Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVS econsultores convidadosAna Mônica MelloCarmen Regina Nery e SilvaCristiane RappariniDirceu Bartolomeu GrecoEvilene Lima FernandesEudóxia Rosa DantasHelena BernalJoão Gentilini Faciane de CastroJoceli F. A. Bettini de Albuquerque LinsLaura Alves de SouzaLeandro SantiLuciana Teodoro de Resende LaraNaiara Paola Macedo Velásquez ThomazoniRachel BaccariniRicardo Gadelha de Abreu

206Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais · Secretaria deVigilância em Saúde · Ministério da SaúdeRomina do Socorro Marques de OliveiraRonaldo HallalRosana Del BiancoThiago Rodrigues de AmorimValéria SaraceniCoordenação Geral do Programa Nacional deImunizaçõesMara El-Corab M. de OliveiraSandra Deotti de CarvalhoSirlene de Fátima PereiraCoordenação Saúde do Trabalhador e consultoresconvidadosCarlos Augusto Vaz de SouzaMaria da Graça HoefeDvora JovelevitnzDamásio TrindadeCoordenação Geral de LaboratóriosSandra Helena Maia GurgelCapítulo 5 - Recomendações para abordagemda violência sexual e prevenção das DST/aidsElaboração:Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVSDepartamento de Ações Programáticas e Estratégicas/Área Técnica de Saúde da Mulher/SASEquipe técnica:Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVSRonaldo HallalDenise SerafimRachel BaccariniMarcelo Araújo de Freitas

Recomendações para terapia antirretroviral em adultos infectadospelo HIV- 2008 - Suplemento III - Tratamento e prevenção 207Ivo Ferreira BritoDulce Ferraz MariaMariângela Galvão SimãoDirceu GrecoRomina do Socorro Marques de OliveiraHelena BernalConsultores externosEmilia Moreira JalilRosana Del BiancoIvete BoulosValéria Sarraceni