Arminda Rezende de Pádua - SciELO Proceedings

ANÁLISE DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM: UMA CONTRIBUIÇÃO À SISTEMATIZAÇÃODA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMArminda Rezende de PáduaProfessora Assistente Mestre em Enfermagem do Departamento de Enfermagem - UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO DOSUL. Rua Albert Sabin, 1060 – Vl. Taveirópolis – Campo Grande/MS – 79090-160 Fone (67) 331-0862; arpadua@nin.ufms.brEste estudo descritivo buscou, por meio da análise de conteúdo, identificar as anotações de enfermagem relativasao pós-operatório imediato dos pacientes submetidos à cirurgia de Laparotomia Exploratória, sob a ótica doprocesso de enfermagem, que estiveram internados na clinica cirúrgica I do Hospital Universitário em 1999.Numa abordagem quali-quantitativa, segundo os pressupostos de Bardin (1977), as anotações de enfermagemnão possuem nenhuma sistematização que atenda ao processo de enfermagem, observando-se ainda uma ênfasenas anotações relativas às terapêuticas clínico-cirúrgicas em detrimento às demais, e um destaque nadesproporção entre o quantitativo das anotações referentes às condições fisiológicas e às intervenções deenfermagem. Esse cenário levou a inferir que os cuidados de enfermagem, registrados no Pós OperatórioImediato dos pacientes submetidos a cirurgia de Laparotomia Exploratória, não atendem as necessidadesapresentadas por estes, tornando os registros desses cuidados em documentos técnicos e legais frágeis, os quaispoderão não ter utilidade ética e jurídica. Portanto, sugere-se a construção imediata de um formulário específicode anotações de enfermagem sistematizadas e, em médio prazo, a implantação do processo de enfermagem, comoforma de melhorar os cuidados prestados no Hospital Universitário.Palavras-chave: anotação de enfermagem, sistematização da assistência de enfermagem, enfermagemANALYSIS OF NURSING ANNOTATIONS: A CONTRIBUTION TO THE SYSTEMIZATION OFNURSING CAREFrom the perspective of the nursing process, this descriptive study sought to identify the nursing annotations withrespect to the immediate postoperative conditions of patients interned in surgery clinic I of the UniversityHospital in 1999, after Exploratory Laparotomy, by means of content analysis. From a qualitative andquantitative approach, according to the presuppositions of Bardin (1977), the nursing annotations do not displayany systematization that attends to the nursing process. We also observe that clinical-surgical therapeuticannotations are emphasized in detriment of the rest and highlight the disproportion between the quantitativenature of the annotations about the physiologic conditions and the nursing interventions. This scenario led to theinference that the nursing care registered in the Immediate Postoperative of the patients submitted to ExploratoryLaparotomy do not attend to the needs presented by these patients, turning the records about this care intotechnical and legally fragile documents, which cannot be useful from the ethical and legal standpoints. Thus, wesuggest the immediate structuring of a specific form for systemized nursing annotations and, in the medium term,the implantation of the nursing process as a way of improving the care rendered in the University Hospital.Key words: nursing annotation, nursing care systemization, nursing1. CONSTRUÇÃO DO PROBLEMACom base na observação da prática assistencial reforçada pela fundamentação teórica sobre assistência aopaciente cirúrgico, verifica-se que as anotações praticadas na clínica cirúrgica do hospital universitário daUniversidade Federal de Mato Grosso do Sul, deveriam oferecer um perfil do paciente cirúrgico, seja emmomento pré ou pós-operatório, de modo que possibilitasse a tomada de decisão por outros profissionais desaúde, embasadas nos referidos dados.É conveniente ressaltar que a Clínica Cirúrgica I é unidade de internação que assiste pacientes submetidos atratamentos cirúrgicos do aparelho cardiovascular, do trato gastrointestinal, das vias biliares e pâncreas,atingindo em 1998 o total de 1.486 internações, que significou 15,5% das internações do hospital universitário.Além disso, no ano de 1998, apesar de a clínica possuir apenas 28 leitos, sua taxa de ocupação foi de 87,7%,constatando-se significativa demanda de pacientes/mês, quando comparada com outras unidades de internaçõesda instituição.Desta forma, é premente a necessidade de contar-se com anotações de enfermagem condizentes com acomplexidade dos cuidados de pré e pós-operatório dos pacientes assistidos nesta clínica, com a qualidade daassistência que uma instituição de ensino requer.Quanto as finalidades das anotações de enfermagem, que para atingí-las, o único caminho a percorrer é aaplicação do método científico na assistência de enfermagem aos pacientes cirúrgicos da clínica cirúrgica I, dohospital universitário.Diante das inquietações suscitadas a partir da prática profissional e da análise da literatura no tocante aosrequisitos da assistência ao paciente cirúrgico, surgiu o interesse em investigar e analisar o conteúdo dasanotações de enfermagem, realizadas na clínica cirúrgica I do hospital universitário, visando a construção futura

de um instrumento de anotações de enfermagem sistematizadas dos cuidados prestados ao paciente cirúrgico. Apartir daí, elaborou-se a presente pesquisa com os objetivos a seguir descritos.OBJETIVOS PROPOSTOSIdentificar o conteúdo das anotações de enfermagem relativas ao pós operatório imediato, nos prontuários depacientes submetidos a cirurgia de laparotomia exploradora , que estiveram internados na clínica cirúrgica I dohospital universitário, no ano de 1999.Analisar o conteúdo das anotações de enfermagem, à luz do processo de enfermagem.2. ABORDAGEM METODOLÓGICANeste estudo optou-se pela abordagem metodológica da pesquisa descritiva portanto buscou-se coletar os dadosde interesse da pesquisa, da forma como eles se apresentam, sem a interação com os sujeitos, a fim de obterresultados representativos sobre o fenômeno, elegendo então a técnica de análise documental.Sendo assim, foram explorados dentro das estratégias da análise de conteúdo, com fundamentação no processode enfermagem, os aspectos quantitativos e qualitativos das anotações de enfermagem, relativas ao pósoperatórioimediato (POI) do paciente submetido a cirurgia de laparotomia exploradora (LE),que estiveraminternados na clínica cirúrgica I do hospital universitário em 1999.Os sujeitos da investigação foram constituídos por: 244 prontuários de pacientes submetidos a cirurgia de LE nohospital universitário em 1999, sendo selecionada uma amostra de 162 prontuários (Anexo 4) que atendiam aosseguintes critérios de inclusão:*possuir o formulário de relatório de operação com registro médico da cirurgia tipo LE;*ser prontuários de pacientes adultos que estiveram internados na clínica cirúrgica I em 1999.A COLETA DOS DADOSA técnica utilizada para coleta das anotações de enfermagem relativas ao POI dos pacientes submetidos acirurgia de LE, internados na clínica cirúrgica I do hospital universitário, foi de análise documental. Este estudocoletou e explorou os seguintes documentos:*Livro de registro das cirurgias de 1998 do hospital universitário;*Prontuários de pacientes submetidos a cirurgia de LE no hospital universitário em 1998;*Prontuários dos pacientes submetidos a cirurgia de LE que estiveram internados na clínica cirúrgica I dohospital universitário em 1998;*Prescrição e evolução médica, formulário onde os profissionais de enfermagem também realizam seusanotações.A ANÁLISE DOS DADOSO material coletado e selecionado foi submetido a técnica da análise de conteúdo categorial, conforme ospressupostos de Laurence Bardin. Seguindo esse pensamento, Bardin (1977) afirma que é permitido utilizar-sedesta técnica quando o interesse é conhecer aquilo que está por traz das palavras sobre as quais se debruça, ouseja é uma busca de outras realidades através das mensagens.Dando continuidade a análise, às unidades de registro foram inventariadas e agrupadas de acordo com o tema enúcleo de significação das palavras entre as unidades de análise, constituindo assim uma grelha de oitocategorias.Mas observando que nesta grelha uma ou mais unidades, poderiam ser classificadas em duas ou mais categorias ,partiu-se para um novo reagrupamento classificando-se então as unidades em três categorias, definidas pelapesquisadora como linguagens técnica , administrativa e outras descrições, com suas respectivas subcategorias.Categoria número 1 – Linguagem Administrativa (LA). Abrange este conjunto de três subcategorias,relacionadas a anotações de enfermagem no POI do paciente submetido a cirurgia de LE Este conjunto decategorias e sub-categorias encontra-se decomposta em 99 unidades de análise de registro, compreendendodiversas formas escritas de admissão do paciente na clínica. Destacam-se nesta categoria, três subcategorias:procedência intra-hospitalar, formas de admissão e de reingresso.Categoria número 2 – Linguagem Técnica (LT). Compreende a categoria e o conjunto de quatro subcategorias,cujas unidades de análise relacionam-se a anotações de enfermagem referentes ao POI de pacientes submetidos acirurgia de LE Esta categoria com a subcategoria encontram-se decompostas em 443 unidades de análise deregistro, compreendendo diversos procedimentos assistenciais e condutas profissionais no POI de LE, anotadospelos técnicos e auxiliares de enfermagem. A referida categoria engloba subcategorias definidas como:intervenções de enfermagem, condições fisiológicas, condutas médicas e terapêuticas clínica-cirúrgica.Categoria número 3 – Outras Descrições (OD). Compreende uma unidade de análise de registro, encontrada nasanotações de enfermagem que não se enquadra nas categorias de linguagem técnica e administrativa.

É necessário destacar que o conteúdo analisado neste estudo resultou de anotações produzidas somente portécnicos e auxiliares de enfermagem, pois não foi encontrado nenhum registro feito por enfermeiro, referente aointeresse desta pesquisa.3. APRESENTANDO E COMENTANDO OS RESULTADOSAssim, buscou-se a significação das unidades de análise de registro das anotações de enfermagem, as quais serãoaqui apresentadas da forma como são praticadas e a seguir interpretadas à luz dos pressupostos do processo deenfermagem, buscando explicitar a assistência de enfermagem no POI prestada ao paciente submetido à cirurgiade LE.As anotações de enfermagem relativas ao POI do paciente submetido à cirurgia de LE são praticadas a partir dalinguagem administrativa distribuídas em: procedência intra-hospitalar, formas de admissão e de reingresso.Destaca-se uma freqüências absoluta e relativa das 99 unidades de análise de registro, distribuídas no conjuntocategorial linguagem administrativa (LA), composta de subcategorias agrupadas pelas diferentes formas delinguagem referente à admissão do paciente na clínica cirúrgica I do Hospital Universitário.O conjunto categorial linguagem administrativa aponta para as anotações de enfermagem, nas subcategoriasprocedência intra-hospitalar, uma maior freqüência com 59%, seguida das formas de admissão com 36,4% contra7,1% para as formas de reingresso.Desse conjunto de dados, é possível observar que as anotações dos profissionais de enfermagem apontam aprocedência intra-hospitalar do paciente com maior destaque. Esse destaque para o termo procedência advém dofato de a maioria dos pacientes ter sido previamente assistida no pronto atendimento médico (PAM), a seguirtransferida para o centro cirúrgico e daí para a clínica cirúrgica I do Hospital.Para o conjunto categorial da linguagem técnica (LT), observou-se o total de 443 unidades de análise de registro,composta de subcategorias agrupadas por áreas específicas, utilizada nas anotações das atividades deenfermagem e de outros profissionais, conforme a Tabela 2.Observa-se, neste conjunto de dados, que as anotações de enfermagem apontam às subcategorias terapêuticasclínico-cirúrgicas uma freqüência de 53,3%, seguida das condições fisiológicas com 37,9%, e da subcategoriaintervenções de enfermagem, 7,9%, seguida por 0,9% da subcategoria avaliações médicas.Constata-se, com isto, um maior destaque para as anotações das terapêuticas clínico-cirúrgicas, que o paciente foisubmetido, ao lado das condições fisiológicas apresentadas pelo paciente no POI da cirurgia do tipo LE, emdetrimento às demais.É compreensível essa expressiva preocupação demonstrada, pelos profissionais de enfermagem, em suasanotações, pois comumente o paciente no POI apresenta em destaque as terapêuticas submetidas, bem comoapresentam acentuadas alterações fisiológicas nesse período.Portanto, pode-se questionar como esse tipo de paciente, portando inúmeras terapêuticas clínico-cirúrgicas eapresentando diversas alterações fisiológicas, não possui a mesma proporção de intervenções de enfermagem.Essa considerável diferença merece uma discussão minuciosa numa abordagem que ajude a compreender osentido dessas informações para os profissionais, e, concomitantemente, análise à aplicabilidade dessas anotaçõesno contexto do processo de enfermagem.Essa valorização excessiva das terapêuticas médicas pode-se associar à prática da enfermagem tradicional, quecomumente tenta subsidiar tais ações médicas por meio de informações. Como docente, a experiência leva a crerque a origem desses fatos tem uma das bases a formatação curricular do ensino de enfermagem assentado emdestaque no processo saúde-doenca.Neste sentido, a diversidade das informações observadas e anotadas sobre as terapêuticas clínico-cirúrgica asquais o paciente foi e estava submetido, à luz do processo de enfermagem, deveria atender os critérios deavaliação inicial no POI estabelecidos por Luckmann; Sorensen (1996), quanto às condições dos sistemascardiovascular, respiratório e neurológico, bem como a avaliação da ferida cirúrgica, acessos venosos, tubos,posição do cliente e nível de dor.Deste modo, as anotações praticadas na clínica cirúrgica I do Hospital Universitário, referente às condiçõesfisiológicas do paciente cirúrgico em estado de recuperação pós-anestésica, deveriam possuir dados maiscompletos, uniformes e sistematizados.EXPLICITANDO UMA ASSISTÊNCIA SEM CUIDADOSDiante do próprio modelo assistencial – biológico, técnico e medicalizado, pode-se inferir que os cuidadosrealizados pelos técnicos e auxiliares de enfermagem, aqui denominados de intervenções de enfermagem, não sãoproporcionais à subcategoria das condições fisiológicas apresentadas pelos pacientes quando da chegada à clínicacirúrgica.ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM: UM REGISTRO FRÁGILA análise das anotações de enfermagem, relativas ao POI de pacientes submetidos à cirurgia de LE, permitiuconstatar que tais registros não revelam qualidade, porque não são sistematizados e não há coerência entre ascondições fisiológicas apresentadas pelos pacientes com as intervenções de enfermagem realizadas; não revelamplanejamento dos cuidados para atender às necessidades pós-cirúrgicas de cada paciente nem quantidade. A

expectativa de conteúdo das anotações de um período crítico, como o POI da cirurgia de LE, era encontrar muitomais que 543 unidades de análise de registro.Verifica-se, de acordo com esses resultados, que os conteúdos das anotações praticadas pelos profissionais deenfermagem, na clínica cirúrgica I do Hospital Universitário, não atendem às diretrizes e recomendaçõespropostas nos ensinamentos das tratadistas do processo de enfermagem, na literatura jurídica e nos trabalhos deestudiosos a respeito das anotações de enfermagem.Nesta prática das anotações de enfermagem, na qual não se verificou cumprimento aos pressupostos teóricos nemencontradas anotações feitas pelo profissional enfermeiro, pode-se afirmar que esse modelo de prática tem sidoum exemplo perverso na formação de profissionais da área de enfermagem.Esse cenário das anotações de enfermagem é preocupante, quando se sabe que não basta anotar, é necessário teranotações de boa qualidade para atingir, entre outras finalidades, a criação de um documento legal que poderá,mais tarde, ser usado na justiça, para avaliação do cuidado prestado. Momento em que, segundo Alfaro-Lefevre(2000, p.179), as anotações poderão ser os melhores amigos ou os piores inimigos dos profissionais. Para ela, “amelhor defesa quanto ao que realmente observou ou fez é o fato de existir alguma anotação sobre isso”.4. CONSIDERAÇÕES FINAISDiante do cenário frágil e desalentador que se constatou com esta investigação, cujas anotações de enfermagemsão feitas somente por técnicos e auxiliares, visualiza-se a implantação de algumas estratégias que, se levadasnuma seqüência como propõe Cerqueira (1977), poderão resultar numa assistência de qualidade e mais humana:estabelecer os padrões de cuidados de enfermagem; aplicação do processo de enfermagem; implantação doprocesso de auditoria.Se as anotações de enfermagem são definidas por Cianciarullo (1997, p.59) como “o registro sistematizadoelaborado pela equipe de enfermagem no prontuário do paciente do tratamento, das alterações subjetivas ouobjetivas observadas, ou referidas pelo paciente, ou acompanhante.”, há que se refletir seriamente, com o grupode enfermeiros daquela instituição, a tomada de decisões sobre a prática destas no Hospital Universitário,visando as mudanças urgentes nesta documentação legal e técnica comprobatória dos cuidados prestados pelaequipe de enfermagem.Propõe-se que seja desencadeada, em curto prazo, pela direção de enfermagem, uma discussão em torno dadesvinculação das anotações de enfermagem do formulário denominado de Prescrição e Evolução Médica(Anexo I), para a elaboração e implantação imediata de um outro específico para as anotações sistematizadas eevolução de enfermagem. Paralelamente a essa implantação do formulário específico de enfermagem, deve-setambém, buscar as estratégias necessárias para em médio prazo, desencadear a aplicação do processo deenfermagem.Ressalta-se que as escassas anotações de enfermagem dificultaram o desenvolvimento da análise de conteúdo dasmesmas, tanto no aspecto quantitativo como no qualitativo. Isto fez com que esta autora se sentisse ainda maiscomprometida a investigar um problema que, atualmente, transcende os interesses apenas da enfermagem.5. Referências bibliográficasALFARO- LeFEVRE, R Aplicação do processo de enfermagem: um guia passo a passo. Tradução de AnaMaria Vasconcelos Thorel. 4.ed Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000.281p.ANGERAMI, E.L.S.; MENDES, I. A.C.; PEDRAZZANI, F. C. Análise critica das anotações de enfermagem.Rev. Bras. Enf., Brasília, n.29;p.28-37,1976.BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1977.229pBRASIL. Ministério da Saúde e Organização Pan – Americana da Saúde. Padrões mínimos de enfermagem emrecuperação da saúde. Brasília: 1978. 66pCALDAS, N.P.;PEREIRA, A.C.;ALVAREZ, L.H. Instrumentos de registro das atividades de enfermagem. Rev.Bras.Enf. Brasília: 1976, n.29, p.92-102.CARDOSO, M.C.; SONOBE, H.M. Proposta de solução para o problema do registro de comunicação emenfermagem. Ribeirão Preto: USP, 1990CIANCIARULLO, T.I.; C.Q. Teoria e prática em auditoria de cuidados. São Paulo: Incone, 1997.147p.FERNANDES, R.A Q. et al Anotações de enfermagem. Rev. Esc. Enf., USP, v.15, n.1, p.63-68, 1981.LUDKE, M.;ANDRÉ, M.E.D.A. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo: EPU.1986.p.99MEEKER, M.H.; ROTHOCK, J.C. et al Cuidados de enfermagem ao paciente cirúrgico. 10 ed. Revisão técnicade Ivone Evangelista Cabral. Tradução de Claudia Lucia Caetano de Araújo. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan,1997. p.1249.OGUISSO, T.; SCHIMIDT, M.J. O exercício da enfermagem: uma abordagem ético-legal. São Paulo: LTr,1999.232p.