1 rezumat al tezei de doctorat studii clinice si experimentale privind ...

1
REZUMAT AL TEZEI DE DOCTORAT
STUDII CLINICE SI EXPERIMENTALE PRIVIND EFECTELE COAFAJULUI
TUCULINA MIHAELA-JANA
INDIRECT ASUPRA PULPEI DENTARE
U. M. F. „CAROL DAVILA” BUCURESTI
Facultatea de MEDICINA DENTARA
Disciplina de ODONTOLOGIE - PARODONTOLOGIE
Catedra de ODONTOTERAPIE RESTAURATOARE
Data sustinerii: 07.07.2005
Conducator stiintific:
Prof. Univ. Dr. Constantin Andreescu
Cuvinte cheie: coafaj indirect, plaga dentinara, pulpa dentara, neodentinogeneza, adezivi
dentinari

INTRODUCERE
2
Caria dentara a carei morbiditate atinge astazi cote de 55-95% din populatie 1 ,
reprezinta un important teren de studiu in terapia stomatologica, deoarece tratamentul bolii
carioase simple, bine efectuat, pe baza unui diagnostic cat mai real, asigura mentinerea
dintelui pe arcada, respectiv integritatea arcadelor dentare, oprirea extinderii edentatiilor.
Caria dentara reprezinta cea mai raspandita boala cronica din lume, ea evoluand
neuniform, si daca nu este tratata corect si la timp, duce la distrugerea progresiva a
tesuturilor dentare dure si la pierderea vitalitatii dintelui 2 .
In etiopatogenia cariei dentare, de-a lungul timpului au aparut o serie de ipoteze,
fiecare incercand sa demonstreze cauzele aparitiei acesteia. Mai nou, declansarea bolii
carioase este privita multifactorial, ca rezultanta a actiunii concomitente a trei categorii de
factori: teren, microbian si alimentar 2 .
In prezent se acrediteaza din ce in ce mai mult ideea unor tratamente care sa
conserve vitalitatea pulpei in totalitate, chiar si in cazuri in care evolutia procesului carios a
ajuns pana in faza unor inflamatii pulpare incipiente.
Metoda terapeutica la care se apeleaza in acest sens este coafajul indirect, de aceea
credem ca este necesar un studiu mai aprofundat asupra efectelor pe care le genereaza acest
tip de tratament.
OBIECTIVE
Scopul cercetarii este de a studia comparativ, clinic si experimental, reactia pulpei
dentare la materialele recente utilizate in coafajul indirect, adezivii dentinari, comparativ cu
materialele clasice.
In acest sens ne-am stabilit ca directii de cercetare urmatoarele:
Studiu clinico-statistic privind eficienta coafajului indirect in corelatie cu
materialele si substantele utilizate;
In cadrul acestui studiu s-a urmarit in paralel, evolutia clinica a dintilor tratati prin
coafaje indirecte cu materiale traditionale (materiale pe baza de hidroxid de calciu, eugenat
de zinc si ionomeri de sticla) si a dintilor tratati prin coafaje cu hibridizarea plagii
dentinare.
Studiu experimental ce vizeaza urmatoarele aspecte:

3
Studiu morfopatologic si imunocitologic asupra modificarilor pulpare in
functie de permeabilitatea dentinei la diferite substante folosite in coafajul indirect;
Prin acest studiu am dorit sa punem in valoare posibilitatea declansarii
neodentinogenezei printr-o terapie de coafaj indirect, fapt ce duce la o scadere imediata a
permeabilitatii dentinare, cu rol protector pentru pulpa dentara.
Studiu morfologic si imunocitologic al modificarilor pulpei dentare dupa
coafajul indirect cu diverse materiale.
In acest studiu s-au urmarit nu numai modificarile de ordin general, dar si „tintit”
asupra modificarilor elementelor celulare, vasculare si nervoase ale pulpei dentare.
Studiile realizate pana acum in acest domeniu, aratau fie raspunsuri inflamatorii
severe dupa coafajele indirecte cu adezivi dentinari, fie raspunsuri foarte bune 3,4,5,6,7 .
De aceea ne-a interesat sa vedem nu numai evolutia clinica a dintilor tratati de noi
prin coafaje indirecte cu diverse tipuri de materiale, dar si existenta unor posibilitati de a
asocia materiale, imbinand efectele benefice oferite de fiecare material in parte.
S-au facut permanent comparatii intre evolutiile clinice ale acestor dinti si
modificarile observate la examenul histologic, in vederea stabilirii concordantelor sau a
neconcordantelor dintre cele doua examene.
MATERIALE SI METODE
La studiu au participat 98 de pacienti sanatosi, cu varste cuprinse intre 9 si 25 de
ani. Pacientii au fost examinati clinic, iar datele obtinute au fost consemnate intr-o fisa
clinica individuala. Inregistrarea datelor obtinute in urma examenului clinic s-a facut prin
folosirea termenilor si metodelor indicate de OMS si de FDI, admise astazi in unanimitate.
In partea experimentala a tezei am realizat preparatii de clasa a V-a, a I-a si a II-a pe
170 de premolari maxilari si mandibulari 1 si 2, care au fost programati pentru extractie din
motive ortodontice. Dintre acesti premolari:
- 72 de dinti nu prezentau carii, abraziuni sau obturatii;
- 90 de dinti aveau leziuni carioase simple;
- 8 dinti aveau semne de hiperemie preinflamatorie.
La acestia s-au mai adaugat si un numar de 12 molari de minte inferiori semiinclusi
cu leziuni carioase sau erupti si cu leziuni carioase profunde. Molarii de minte au provenit de
la 6 pacienti, 4 femei si 2 barbati, care au acceptat sa participe la studiu. Pe acesti molari de
minte inferiori au fost realizate cavitati de clasa I-a si a II-a.

4
Realizarea cavitatilor a tinut cont de regulile generale de pregatire a cavitatilor, ele
fiind ulterior obturate cu materiale de coafaj indirect.
Coafajul indirect s-a realizat cu diverse materiale, atent selectionate, urmarind in
paralel raspunsurile dintilor la materialele uzuale (eugenat de zinc, materiale pe baza de
hidroxid de calciu si ionomeri de sticla) sau la materiale mai noi (adezivi dentinari).
Dintii tratati au fost urmariti in timp (14 si 28 de zile; 3, 6, 9 si 12 luni), remarcand
evolutia mai mult sau mai putin benefica a tratamentelor aplicate.
Dupa ce au fost extrasi, o parte din dinti au fost decalcifiati si inclusi la parafina.
Decalcifierea s-a facut in solutie de acid formic 4M, timp de sapte zile. Ulterior
piesele au fost sectionate sagital si transversal cu discuri diamantate, continuandu-se
decalcifierea timp de inca 3-5 zile.
Studiul morfologic s-a efectuat pe sectiuni in diverse coloratii histologice:
hematoxilina-eozina, periodic acid Schiff si tricromic pe baza de verde de lumina dupa
metoda Goldner-Szekelly sau au fost prelucrati prin diverse tehnici de imunohistochimie.
Studiul imunohistochimic presupune aceleasi etape de prelucrare descrise in
capitolul anterior: includere in parafina, sectionarea blocurilor de parafina, lipirea sectiunilor
obtinute pe lama.
In prezentul studiu s-au folosit ca anticorpi primari, anticorpii cuprinsi in tabelul I.
Descrierea anticorpilor primari folositi:
Anticorp Dilutie Sursa
Anti-S-100¹ 1:500 Dakopatts Co.
Anti- -sma² 1:10 Sigma Chemical Co.
Anti-citocrom c² 1:50 Santa Cruz Biotechnology Inc.
¹. Anticorp policlonal pe iepure
². Anticorp monoclonal pe soarece
Incubarea cu anticorpi primari s-a facut peste noapte in camera umeda la -4°C.
Toate dilutiile s-au facut in PBS.
Anticorpii secundari folositi in acest studiu sunt:
Tabelul I
• anticorpul secundar de capra anti-iepure pentru anticorpii policlonali;

preparate slif.
5
• anticorpul secundar de cal anti-soarece pentru anticorpii monoclonali.
Toti anticorpii secundari au fost diluati 1:200.
Incubarea cu anticorpii secundari a durat timp de 30 de minute.
O alta parte din dinti au fost prelucrati dupa tehnica de slefuire, obtinandu-se
Sectiunile de dinte obtinute si pregatite histologic au fost examinate la microscop,
urmarindu-se elementele urmatoare:
- raspunsurile inflamatorii ale pulpei dentare;
- aprecierea depunerii de dentina tertiara;
- aspectul si gradul de alterare al stratului odontoblastic;
- aspectul si gradul de distrugere al odontoblastelor.
REZULTATE
Evaluarea procesului inflamator in functie de timpul scurs de la aplicarea
tratamentului, ne-a aratat un scor maxim la trei luni pentru adezivii dentinari si respectiv, la
sase luni pentru materialele uzuale. Comparand modul de evolutie al procesului inflamator
al pulpei dentare in functie de materialele folosite, se observa ca dintii tratati cu adezivi
dentinari prezinta in general un scor mai mare in comparatie cu dintii tratati cu materiale
uzuale (fig. 1).
Scor mediu
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
14 zile 28 zile 3 luni 6 luni 9 luni 1 an
AD
Uzuale
Fig. 1. Evolutia scorului mediu obtinut pentru procesele inflamatorii pulpare in functie
de perioada de timp si grupa de materiale folosite

6
Evaluarea gradului de distrugere al tesutului pulpar, ca urmare a aplicarii
coafajului indirect, ne-a aratat ca cele doua grupe de materiale prezinta un maxim al scorului
la sase luni. Acest raspuns este in concordanta cu raspunsul inflamator pulpar, distrugerea
elementelor din constitutia pulpei dentare fiind consecinta evolutiei in timp, la acest nivel, a
unor procese inflamatorii mai usoare sau mai severe (fig. 2).
Scor mediu
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
14 zile 28 zile 3 luni 6 luni 9 luni 1 an
AD
Uzuale
Fig. 2. Evolutia in timp a scorurilor medii pentru gradul de distrugere al tesutului
pulpar, in functie de grupele de materiale folosite
Transformarile suferite de odontoblastele pe care le-am observat in studiul nostru, s-
au manifestat nu numai ca modificari celulare consecutive functiei dentinogenetice, dar si prin
alterari ale stratului odontoblastic.
Aceste modificari aparute la nivelul stratului odontoblastic au fost consecinte ale
actiunii unor injurii mari, reprezentate in primul rand de citotoxicitatea materialelor de coafaj
indirect utilizate.
Cele mai importante modificari intalnite au fost de degenerare si vacuolizare a
odontoblastelor precum, si de pierdere a aspectului de palisada al stratului odontoblastic.
Totodata, ele s-au asociat si cu modificari ale sistemului vascular, imun si nervos.
Structurile pulpei bogate in mitocondrii, cum ar fi miocitele din peretii vaselor de
sange, au dezvoltat fenomene apoptotice sub influenta monomerilor citotoxici ai adezivilor
dentinari, manifestate de exprimarea la acest nivel a citocromului c. Reactie pozitiva la
citocromul c au avut si odontoblastele si fibroblastele, dar intr-o proportie mult mai mica.
Adezivii dentinari si mai ales monomerii nepolimerizati, citotoxici inhiba respiratia

7
mitocondriala, intervenind in metabolismul celular, ceea ce duce la eliberarea citocromului c
in citoplasma acestor celule, adica la moartea lor imediata.
In consecinta, lipsa rezervei de oxigen a odontoblastelor scade activitatea lor
neodentinogenetica, fapt dovedit prin lipsa secretiei dentinei tertiare de tip reactional.
Mai mult, distrugerea vaselor de sange presupune si o scadere a imunitatii locale, ca
urmare a scaderii leucocitelor.
Fibrele nervoase din pulpa dentara, pozitive la anticorpul S-100 nu au prezentat
reactie pozitiva la citocromul c.
Evaluarea modului de raspuns al dintelui prin depunerea de dentina tertiara, ne-
a demonstrat o evolutie sinuoasa a acestui parametru, maximul fiind atins de ambele grupe
de materiale la 28 de zile dupa aplicarea coafajului indirect. Modul sinuos de depunere al
dentinei tertiare demonstreaza existenta unor grade diferite de iritare a pulpei dentare,
cauzate si manifestate de citotoxicitatea mai mare sau mai mica a materialelor utilizate (fig.
3).
Scor mediu
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
14 zile 28 zile 3 luni 6 luni 9 luni 1 an
AD
Uzuale
Fig. 3. Evolutia modului de depunere al dentinei tertiare in functie de perioada de
timp si grupele de materiale utilizate la coafajul indirect
S-au remarcat depuneri ale unor variate forme de neodentina, acestea fiind in
corelatie cu raspunsurile pulpei dentare la coafajul indirect.
Raspunsurile benefice ale pulpei dentare la tratament s-au asociat cu depunerile de
dentina peritubulara, dentina de reactie sau cu precipitari ale sarurilor minerale in canaliculii
dentinari sau la nivelul pulpei. Astfel, putem aprecia ca mentinerea arhitecturii tubulare

8
normale a dentinei, ar putea fi considerata ca o trasatura importanta a oricarei strategii de
mentinere a vitalitatii dentare.
Ca dovezi ale activitatii de neodentinogeneza ce se desfasoara sub actiunea
materialelor de coafaj indirect, stau raspunsurile intens pozitive la proteina S-100 in
odontoblaste, dar si fronturile de mineralizare observate la nivelul pulpei dentare.
In prezenta unor factori iritativi mari, pulpa dentara reactioneaza printr-o depunere
anarhica de dentina reparatorie, caracterizata printr-o discontinuitate tubulara, dar si printr-o
scadere a densitatii tubulare. Aceste imagini de dentina tertiara de reparatie au fost intalnite
la dintii tratati prin coafaje indirecte prin hibridizare.
Un alt rezultat important al studiului nostru a fost modul in care au reactionat dintii
diagnosticati la inceputul tratamentului cu hiperemie preinflamatorie, la tratamentul prin
coafaj indirect. Astfel, dupa o evolutie buna, timp de trei-sase luni, dintii au evoluat cu
procese inflamatorii de la pulpita acuta seroasa la pulpita acuta purulenta sau gangrena.
Interesant este ca pe imaginile histologice s-a putut remarca limita neta intre
dentina tertiara de reactie depusa atat timp cat evolutia clinica a fost buna, si dentina tertiara
de natura reparatorie depusa dupa agravarea starii clinice.
DISCUTII
Cercetarile efectuate in cadrul acestei teze de doctorat aduc noi informatii cu privire
la procesele celulare implicate in mentinerea vitalitatii pulpare si a capacitatii de
regenerare a dentinei.
Astfel, rezultatele obtinute in urma acestor studii, corelate intre ele conduc la o serie
de concluzii importante, care ne pot orienta pe viitor asupra posibilitatilor materialelor
folosite in terapia de conservare a vitalitatii dentare, dar si asupra posibilitatilor pulpei
dentare de a se apara impotriva diferitelor injurii.
Coroborand datele culese la examenul clinic cu cele obtinute la examenul
histologic, am putut observa existenta unor concordante intre cele doua tablouri clinic si
histologic, dar si existenta unor neconcordante. In cazurile de neconcordanta, aspectele
morfopatologice pulpare apartin unei forme de inflamatie pulpara acuta mai avansata decat
cea care s-a stabilit la diagnosticul clinic.
Permeabilitatea dentinei ramase dupa tratamentul chirurgical al dintelui a jucat un
rol important in comportamentul clinic al tesuturilor dentare. O crestere a permeabilitatii
dentinare ca urmare a prepararii cavitatilor adanci sau prin demineralizarea acida a dentinei,

9
s-a asociat cu o crestere a raspunsurilor inflamatorii pulpare. Scaderea permeabilitatii
dentinare, consecutiv depuneri unor variate forme de neodentina, s-a asociat cu o crestere a
stratului de dentina, ceea ce a condus la raspunsuri favorabile, cu mentinerea vitalitatii
dentare.
Faptul ca au raspuns mai intai celulele din peretii vaselor, ale caror ramuri se
subdivid la nivelul odontoblastului, unde se desfasoara majoritatea schimburilor metabolice,
ne inclina sa afirmam ca moartea odontoblastelor este cu precadere rezultatul indirect al
lipsei de oxigen si al substantelor nutritive consecutiv afectarii vasculare, decat al actiunii
directe a moleculelor citotoxice din adezivii dentinari.
In consecinta, lipsa rezervei de oxigen a odontoblastelor scade activitatea lor
neodentinogenetica, fapt dovedit prin lipsa secretiei dentinei tertiare de tip reactional si
depunerea mai mult a dentinei de tip reparatoriu.
CONCLUZII
Prin urmare, cercetarile efectuate au demonstrat ca din punct de vedere biologic, in
cazul unei injurii chimice, fizice sau bacteriene, are loc un raspuns pulpar care implica
cooperarea tuturor sistemelor si comportamentelor (imunitar, vascular, celular, nervos) in
vederea realizarii unui singur deziderat: stoparea agentului agresor, indepartarea efectelor lui
si declansarea proceselor reparatorii in vederea restabilirii partial sau in totalitate a functiilor
alterate.
Diferentele semnificative observate intre raspunsurile inflamatorii si modul de
distrugere al tesutului pulpar al coafajelor indirecte cu adezivi dentinari fata de cele obtinute
cu materialele uzuale, ne indeamna sa fim mai precauti in utilizarea adezivilor dentari ca
biomateriale, mai ales cand se pune problema unor cavitati adanci.
Cercetarile experimentale din aceasta teza nu au numai o importanta teoretica ci si
una practica, deschizand noi posibilitati de abordare terapeutica in cadrul metodelor de
conservare a vitalitatii pulpare. Astfel, continuarea cercetarilor cu privire la implicarea
proteinei S-100 in fixarea ionilor de calciu la nivelul matricei dentinare, poate conduce la
descoperirea unor noi materiale de coafaj indirect cu reale posibilitati de a declansa
neodentinogeneza.
BIBLIOGRAFIE
1) Andreescu C., Popa M.B. – Odontoterapie restauratoare, Ed. Univ. Carol

Davila, Bucuresti, 2002;
10
2) Iliescu A., Gafar M. – Cariologie si odontoterapie restauratoare. Ed. Medicala,
Bucuresti, 2002;
3) Burrow MF., Tyas MJ. – Clinical evaluation of a resin-modified glass-ionomer
adhesive system, Oper. Dent., 1998; 23:3-290;
4) C.A. de Souza Costa, Hebling J., Hanks C.T. – Current status of pulp capping
with dentin adhesive systems: a review, Dent. Mater., 2000, 16:188-197;
5) Cox C.F., Suzuki S. – Re-evaluating pulp protection: calcium hydroxide liners
vs. cohesive hybridization, J. Am. Dent. Ass., 1994; 125:31-823;
6) Hebling J., Giro EMA, Costa CAS – Human pulp response after an adhesive
system application in deep cavities, J. Dent, 1999; 27:64-557;
7) Murray PE., About I., Lumley PJ., Smith G., Franquin J-C., Smith AJ. –
Postoperative pulpal and repair responses, J. Am. Dent. Ass., 2000; 131:9-321.