CONSIDERATII TERAPEUTICE IN INSUFICIENTA RESPIRATORIE ...

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE
“CAROL DAVILA”-BUCURESTI
FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA
CATEDRA DE OTORINOLARINGOLOGIE
CONSIDERATII TERAPEUTICE IN INSUFICIENTA
RESPIRATORIE DIN PATOLOGIA ORL
Conducator stiintific
-Rezumat-
Prof.Dr. CRISTIAN RADU POPESCU
Doctorand:
Dr. MARIANA ILEANA GREERE
Bucuresti 2007
Medic primar ATI

Insuficienţa respiratorie este un concept general care defineşte starea
metabolică a ţesuturilor lipsite de posibilitatea de a comunica cu exteriorul –
private de O2 şi inundate de CO2, H + , acid lactic şi alţi produşi de metabolism, care
apar secundar unui schimb gazos ineficient. Practic, suferinţa celulară apare ca o
consecinţă a lipsei de O2 - hipoxie - anoxie şi a excesului de CO2 – hipercapnie.
Incidenţa insuficienţei respiratorii este greu de definit pentru că diagnosticul
sindromului nu este cert decât dacă se sprijină pe determinarea gazelor sanguine în
sângele arterial şi a pH. Frecvenţa insuficienţei respiratorii în bolile cu tulburări
obstructive ale ventilaţiei este de aproximativ 8 % (procentul se referă la forma
clinic manifestă a bolii).
Expresia insuficienţei respiratorii o constituie diminuarea PaO2 si SpO2 şi/sau
creşterea PaCO2 în sângele venelor pulmonare sau în sângele arterial periferic,
care constituie reperul clinic curent utilizat.
Tinand cont de faptul ca sindromul obstructiv este un sindrom funcţional care
poate fi întâlnit în diverse condiţii clinice, cu etiologie şi patogenie diferită şi cu
substrat anatomo-patologic variat am considerat oportuna alegerea cercetarii cu
titlul “ Consideratii terapeutice in insuficienta respiratorie din patologia ORL”.
Lucrarea este structurata in doua parti: partea generala cuprinde 14 capitole si
partea speciala include 7 capitole.
In primele trei capitole sunt prezentate definitia, clasificarea insuficientei
respiratorii si cauzele disfunctiei ventilatorii prin obstructia cailor respiratorii
superioare. Etiologia include afectiunile intalnite la adult/copil si sugar. Sunt
prezentate apoi aspectele fizopatologice si mecanismele patogenice in obstructia
cailor respiratorii superioare.
In capitolul 4 este prezentat sindromul de obstructie nazala incluzand aspecte
etiopatogenice si aspecte clinice.
Capitolul 5 este rezervat obstructiei respiratorii prin patologie faringiana:
cauze de obstructie faringiana si aspecte clinice.
2

In capitolul 6 este prezentata obstructia respiratorie prin patologie laringiana,
incluzand diagnosticul etiologic al dispneei laringiene, particularitati de diagnostic
al insuficientei respiratorii obstructive la adult.
In capitolele 7 si 8 sunt prezentate diagnosticul topografic, diferential si de
gravitate al obstructiei de cai respiratorii superioare.
Capitolul 9 trateaza mijloacele de tratament in obstructia cailor aeriene
superioare. Sunt descrise metodele de mentinere a libertatii sau de permeabilizare
a cailor aeriene, metodele de protezare respiratorie si terapia cu gaze care include
in primul rand oxigenoterapia.
Capitolul 9 include subcapitole dedicate intubatiei traheale, intubatiei
traheale dificile, traheotomiei si traheotomiei percutane, intubatiei nazo-traheale.
In capitolul 10 sunt descrise mijloacele de mentinere a cailor aeriene
artificiale precum aspiratia, umidifierea si incalzirea, prevenirea urgentelor induse
de calea aeriana artificiala.
Capitolele 11 si 12 prezinta terapia cu presiune a cailor respiratorii si
principii de ingrijire ventilatorie inclusiv ventilatia non-invaziva cu presiune
pozitiva, terapia PEEP si ventilatia cu frecventa inalta.
Capitolele 13 si 14 prezinta kineziterapia respiratorie si terapia cu oxigen.
In partea speciala, sunt prezentate 2 studii: un studiu retrospectiv care a
urmarit 3924 de bolnavi si un studiu prospectiv care a urmarit 1816 bolnavi.
Scopul tezei a fost sa surprinda actualitati in tratamentul insuficientei respiratorii
obstructive din patologia ORL prin compararea datelor celor 2 studii.
Obiectivele studiului au fost detectarea factorilor predictivi pentru o cale
aeriana dificila, imbunatatirea managementului si reducerea evenimentelor adverse
asociate cu o cale aeriana dificila (moarte, injurie cerebrala, injurie miocardica,
traumatisme de cai aeriene, leziuni ale dintilor).
Studiul retrospectiv a analizat 3924 cazuri de insuficienta respiratorie obstructiva
la nivelul cavitatii bucale, faringelui si laringelui care au beneficiat de explorare si
tratament sub anestezie generala cu intubatie traheala in perioada 2000-2004.
3

Din foile de observatie, au fost selectionate urmatoarele date : varsta, sexul,
diagnosticul, comorbiditatile si intubatia traheala dificila
Datele au fost analizate si prelucrate cu ajutorul pachetului Windows si al
programului SPSS 15.0.
Rezultatele obtinute arata ca din totalul de 3924 cazuri de insuficienta respiratorie
obstructiva, 620 cazuri au fost insuficiente respiratorii acute, iar restul cronice. S-a
constatat scaderea progresiva a numarului de cazuri de insuficienta respiratorie
obstructiva acuta de la 19% in anul 2000 la 12.4% in 2004. Aceasta ar putea
sugera un screening la nivel primar eficient, cu cresterea nivelului educational al
populatiei si cresterea adresabilitatii la medicul specialist ORL-ist.
Distributia topografica a numarului de cazuri de insuficienta respiratorie
obstructiva cronica arata un trend ascendent al bolilor care afecteaza cavitatea
bucala, faringele si laringele in intervalul 2000-2004.
In ceea ce priveste cauzele insuficientei respiratorii obstructive cu punct de plecare
faringele s-a constatat o crestere a patologiei tumorale care afecteaza hipofaringele
de la 38.9 % in 2000 la 45.3 % in 2004. De asemenea, s-a observat scaderea
ponderii patologiei tumorale a orofaringelui de la 32% in 2000 la 24.6% in 2004.
Cauzele cele mai frecvente de insuficienta respiratorie obstructiva la nivelul
cavitatii bucale au fost tumorile benigne si maligne a caror incidenta a crescut de
la 66.7% in 2000 la 87.4% in 2004.
In ceea ce priveste cauzele de insuficienta respiratorie prin obstructie laringiana s-
a constatat o scadere a incidentei tumorilor benigne laringiene in paralel cu o
crestere importanta a incidentei tumorilor maligne laringiene in 2004 fata de 2000.
Distributia pe ani a cauzelor de insuficienta respiratorie obstructiva acuta care au
necesitat traheotomie de urgenta a aratat scaderea numarului cazurilor de
traheotomie de urgenta de la 138 in 2000 la 108 in 2004. A scazut incidenta
tumorilor faringiene de la 17% in 2000 la 12 % in 2004. A crescut incidenta
tumorilor laringiene de la 54 % in 2000 la 72% in 2004.
4

Varsta populatiei studiate a fost cuprinsa intre 18 si 90 de ani, iar grupa de varsta
cea mai afectata a fost intre 40 si 60 ani pe toate loturile studiate in cei 5 ani.
Ponderea cea mai mare a bolilor care se asociaza cu insuficienta respiratorie acuta
si cronica, se regaseste cel mai frecvent la sexul masculin, in toti anii studiati.
Intubatia traheala dificila a fost consemnata la un numar de 512 bolnavi din 3924
cazuri de insuficienta respiratorie obstructiva acuta si cronica, ceea ce reprezinta
un procentaj de 13%.
S-a constatat un trend ascendent al cazurilor de intubatie traheala dificila de la
11.8% in 2000 la 15.2 % in anul 2004 cu o medie de 13% in cei 5 ani, in relatie cu
cresterea incidentei patologiei tumorale in sfera ORL.
Intubatia traheala dificila a fost consemnata in relatie cu urmatorii factori:
- cauze obstructive de natura ORL
- cazuri prezentate ca urgenta
Alti factori predictivi pentru intubatia traheala dificila:
- obezitate, gat scurt si gros
- clasa Mallampati III-IV
- limitarea deschiderii gurii sub 3,5 cm
- limitarea mobilitatii articulatiilor atlanto-occipitale, temporo-mandibulare si
ale coloanei cervicale
- distanta tiro-mentoniera sub 6,5 cm
- patologie dentara
In ceea ce priveste cauzele de natura ORL de intubatie traheala dificila s-a
constatat cresterea numarului de cazuri de intubatie traheala dificila de la 86 cazuri
in anul 2000 la 133 in 2004.
S-a observat, de asemenea, cresterea ponderii tumorilor cavitatii bucale de la 7%
in 2000 la 11% in 2004, cresterea incidentei patologiei tumorale a hipofaringelui
de la 5% in 2000 la 8% in 2004 si scaderea ponderii tumorilor laringelui de la 47%
in 2000 la 41% in 2004.
5

S-a constatat un trend ascendent al numarului de cazuri de intubatie traheala
dificila asociate cu obezitate, clasele III-IV Mallampati si limitarea mobilitatii
articulatiilor capului si gatului.
S-a observat, de asemenea, un trend ascendent al cazurilor de intubatie traheala
dificila asociate cu reducerea distantei tiro-mentoniere sub 6.5 cm, patologie
dentara in 2004 fata de 2000, numarul cazurilor de urgenta fiind relativ constant in
cei 5 ani.
S-a constatat scaderea grupei de varsta afectate de patologie tumorala laringiana,
faringiana si la nivelul cavitatii bucale, incidenta maxima fiind semnalata la grupa
de varsta 41-60 de ani.
Neoplasmul de laringe a fost cauza cea mai frecventa de intubatie traheala dificila
in loturile studiate, in perioada 2000-2004
Cele mai frecvente comorbiditati, asociate cu intubatia traheala dificila in
patologia ORL sunt cele cardio-vasculare, respiratorii, metabolico-endocrine,
neurologice, renale, hematologice, reumatologice semnalate intre 40 si 70 de ani
unde si incidenta insuficientei respiratorii cronice prin obstructie tumorala este cea
mai mare.
Material si metoda- studiu prospectiv.Indiferent de cauza obstructiei, stabilirea si
mentinerea permeabilitatii cailor aeriene superioare compromise de patologie si
de proximitatea campului operator, a fost obiectivul principal atat pentru chirurgul
ORL-ist cat si pentru practicianul ATI.
Aceasta a impus o strategie pre, per si postoperatorie cu implicarea echipei
anestezico-chirurgicale.
Evaluarea preoperatorie a bolnavilor cuprinsi in studiul prospectiv a vizat
urmatoarele etape:
- stabilirea gradului de obstructie al cailor aeriene
- posibilitatea de ventilatie pe masca si de intubatie traheala
- evaluarea starii generale, comorbiditati
- criterii de operabilitate
6

S-a intocmit o fisa de consult preanestezic care a vizat decelarea factorilor
predictivi pentru o ventilatie dificila si o intubatie traheala dificila, decelarea
comorbiditatilor si a disfunctiilor asociate precum si a antecedentelor anestezice,
ca si evaluarea si stabilirea riscului anestezico-chirurgical. Fisa contine si
consimtamantul anestezico-chirurgical al pacientului care este foarte important
datorita posibilitatii de conversie a unei intubatii traheale dificile in traheotomie si
a unei traheotomii in laringectomie. De exemplu, in cazul unei bolnave cu cancer
tiroidian cu invazie laringiana si insuficienta respiratorie obstructiva acuta s-a
practicat traheotomie. In timpul II, dupa informarea pacientei si obtinerea
consimtamantului acesteia, s-a practicat laringectomie totala.
FISA CONSULT PREANESTEZIC
Nume...............................................Prenume........................Varsta.......................
Sex
F.O. Nr. Greutate Inaltime
Coduri DRG
Diagnostic preoperator: chirurgical
disfunctii - .........................................
- .........................................
- .........................................
- ..........................................
Comorbiditati...........................................................................................................
.............................................................................................................
Tratament cronic cu precizarea medicatiei din dimineata zilei
operatiei:..........................................................................................................
Antecedente anestezice (tip anestezie), reactii secundare sau evenimente majore:
DA NU
7

Alergii cunoscute
DA NU
Factori predictivi pentru intubatie dificila
a. anamneza disfonie disfagie dispnee ,
stridor ventilatie dificila , istoric de sforait
b. examen clinic
-distanta cartilaj tiroid-menton mai mica de 6,5 cm [RISC]
-deschiderea gurii mai mica de 3,5 cm [RISC]
-clasa MALLAMPATI 1 2 3 4 [RISC]
-retrognatie [RISC]
- dentitie
-mobilitatea coloanei cervicale, mai mica sau imobila [RISC]
- macroglosie [RISC]
-obezitate[RISC]
- cicatrice in regiunea gatului[RISC}
-tumori oro-faringo-laringiene [RISC]
NPO din seara precedenta (pentru solide, pentru lichide de la ora 24) +/-clisma
Analize obligatorii
- Hemoleucograma, coagulograma
- Glicemie
- Uree, creatinina
- Ionograma
- Grup ABO, Rh
- EKG (>40 ani-daca nu exista patologie cardiaca cunoscuta)
- Radiografie torace (>50 ani-daca nu exista patologie toraco-pulmonara
cunoscuta)
Analize complementare +examene de specialitate.........................................
8

Alte investigatii .............................................................................................
Comanda sange si/sau componente: DA NU Obtinut: DA NU
Tipul anesteziei recomandat...........................................................................
Tipul anesteziei realizat..................................................................................
Durata anesteziei..............................................................................................
Data si durata operatiei....................................................................................
Antibioprofilaxie.............................................................................................
Risc ASA clasa: 1 2 3 4 5
Evolutie introanestezica:.................................................................................
- TA (limite de variatie)
- AV (limite de variatie)
- SpO2 (limite de variatie)
- EtCO2 (limite de variatie)
CONSIMTAMANT ANESTEZIC
Am fost informat asupra riscului si reactiilor secundare posibile anesteziei si
le accept.
Semnatura pacient
......................................................................................
Medic consult preanestezic, data Medic anestezist, data
..................................................... ........................................
9

Interventiile chirurgicale s-au efectuat sub anestezie generala, cu intubatie traheala
care este singura care ofera controlul cailor aeriene compromise deja de patologie.
S-au practicat:
intubatii oro-traheale
intubatii nazo-traheale, mai ales in interventii endobucale
traheotomie de la inceput, in caz de traumatism maxilo-facial si la pacienti la
care examenul ORL a stabilit ca bolnavul nu poate fi intubat
ventilatie cu masca laringiana
intubatie pe bolnav treaz-“awake tracheal intubation”
La anumiti pacienti, la care am anticipat o cale aeriana dificila, am practicat o
evaluare suplimentara, in sensul de “ awake-look”.
Dupa o pregatire adecvata, am executat o laringoscopie directa, in scopul evaluarii
suplimentare a unei intubatii dificile. In cazul obtinerii unei imagini adecvate, am
executat intubatie traheala, dupa inductia unei anestezii generale sau am efectuat
intubatie pe bolnav treaz “awake tracheal intubation”.
In evaluarea probabilitatii impactului clinic anticipat, am luat in consideratie 4
probleme de baza, care pot surveni singure sau in combinatie: ventilatie dificila pe
masca, intubatie traheala dificila, dificultate privind consimtamantul sau
cooperarea pacientului, traheostomie dificila
Au fost luate in considerare avantajele relative si fezabilitatea alternativelor
managementului de baza al caii aeriene dificile, respectiv:
intubatie pe bolnav treaz “awake tracheal intubation” versus intubatie dupa
inductia unei anestezii generale
conservarea ventilatiei spontane in timpul tentativelor de intubatie versus
suprimarea respiratiei spontane in timpul tentativelor de intubatie
utilizarea unor tehnici non-invazive pentru abordarea initiala a intubatiei versus
utilizarea unor tehnici invazive, chirurgicale (de exemplu, traheostomie sau
cricotirotomie)
In caz de intubatie traheala dificila am utilizat urmatoarele tehnici:
10

“Awake tracheal intubation”- intubatie pe bolnav treaz
Intubatie oarba, orala sau nazala
Laringoscop flexibil cu fibra optica
Laringoscop rigid cu lame de diverse talii si forme
Mandren, stilet
Cale invaziva de acces a caii aeriene
Masca laringiana ca solutie temporara
Endoscopul rigid din ORL
In caz de ventilatie dificila pe masca si intubatie traheala dificila am folosit
urmatoarele tehnici:
Masca laringiana
Ventilatie pe masca de catre 2 persoane
Abord invaziv al caii aeriene
Tehnicile au fost folosite singure sau in combinatie, in functie de particularitatile
cazurilor.
In caz de intubatie traheala dificila am recurs la:
apasarea pe laringe pentru vizualizarea unei “glote inalte”
utilizarea unui ghid-mandren care sa dea o curbura care sa permita atingerea unei
“glote inalte”. Am urmarit ca mandrenul sa nu depaseasca extremitatea distala a
sondei pentru a nu leza traheea.
flectarea coloanei cervicale (cu conditia ca rahisul cervical sa fie indemn)
plasarea unui sac (perna) sub cap cu o inaltime de 10-15 cm pentru flectarea
rahisului cervical si alinierea astfel a axului faringian cu cel laringian -“pozitia
imbunatatita de Jackson”, dar coloana cervicala sa fie indemna
utilizarea endoscopului rigid din ORL
utilizarea diverselor lame de laringoscop adaptate bolnavului
folosirea unei sonde traheale de diametru mic
Extubarea a fost evaluata si executata cu grija conform unei strategii de extubare
care a tinut cont de tipul de chirurgie si conditia pacientului.
11

Am luat in considerare:
Extubarea pe bolnav treaz, constient, versus extubarea inainte de revenirea
constientei
Evaluarea factorilor clinici generali, care ar fi putut avea impact asupra
ventilatiei dupa extubare
Formularea unui plan de management al caii aeriene in cazul in care pacientul nu
e capabil sa mentina o ventilatie spontana adecvata dupa extubare
Pregatirea unor dispozitive si echipamente pentru o eventuala reintubare.
Practic, cunoscand ca edemul local, sangele si secretiile endo-nazale si oro-
faringiene pot compromite ventilatia, extubarea si pot favoriza aspiratia traheo-
bronsica, extubarea bolnavilor cu intubatie traheala dificila s-a facut in prezenta
chirurgului ORL-ist, pregatit pentru traheotomie (inclusiv dotarea cu echipament
adecvat).
Astfel, inainte de extubare:
S-a asigurat o buna oxigenare
S-au aspirat secretiile
S-a dezumflat progresiv balonasul
Extubarea s-a efectuat la un bolnav treaz cu recuperarea ventilatiei spontane si a
reflexului de tuse si deglutitie. Bolnavul a fost monitorizat clinic si electronic
continuu (TA, AV, EKG, respiratie, SpO2).
Urmarirea pacientilor cu cale aeriana dificila s-a efectuat astfel:
In caz de intubatie traheala dificila, am consemnat dificultatea caii aeriene in
documentele bolnavului.Intentia acestei documentatii a fost ghidarea si facilitarea
unei ingrijiri ulterioare.
Bolnavii au fost dispensarizati de medicul ORL-ist pentru potentiale complicatii
ale managementului caii aeriene dificile (edem, sangerare, perforare traheala,
esofagiana, pneumotorax, aspiratie).
Au fost consemnate dificultatile de ventilatie pe masca faciala sau laringiana si
dificultatile de intubatie traheala si tehnica utilizata.
12

Am informat pacientii sau persoanele responsabile despre dificultatea caii
aeriene cu scopul de a avertiza pacientul si anestezistul in cazul in care ar fi
necesara o alta interventie sub anestezie generala.
Rezultate si discutii ale studiului prospectiv
Din totalul de 864 cazuri de insuficienta respiratorie obstructiva, in anul 2005,
insuficienta respiratorie acuta a reprezentat 9 % iar cea cronica 91 %. In 2006, din
totalul de 952 cazuri de insuficienta respiratorie obstructiva, insuficienta
respiratorie acuta a reprezentat 7% iar cea cronica 93 %.
S-a constatat o usoara scadere a ponderii cazurilor de insuficienta respiratorie
acuta in 2006 fata de 2005, numarul total de cazuri de insuficienta respiratorie
obstructiva fiind mai mare in 2006 fata de 2005.
In ceea ce priveste distributia topografica a cazurilor de insuficienta respiratorie
obstructiva cronica s-a observat cresterea incidentei cazurilor de obstructie la
nivelul faringelui de la 16 % in 2005 la 20 % in 2006, in paralel cu scaderea
ponderii cazurilor de obstructie cu localizare la nivelul laringelui de la 69% in
2005 la 66% in 2006.
Cauzele cele mai frecvente ale insuficientei respiratorii obstructive cu punct de
plecare cavitatea bucala au fost tumorile benigne si maligne a caror incidenta a
crescut de la 84.5% in 2005 la 87.5% in 2006.
La nivelul faringelui, s-a constatat cresterea incidentei patologiei tumorale care
afecteaza orofaringele de la 44.4% in 2005 la 46% in 2006. De asemenea, s-a
observat, o usoara scadere a incidentei patologiei tumorale care afecteaza
hipofaringele de la 55.6% in 2005 la 54% in 2006
In ceea ce priveste cauzele de insuficienta respiratorie prin obstructie laringiana, s-
a constatat scaderea numarului de cazuri de epiglotita insotita de insuficienta
respiratorie obstructiva de la 2.4% in 2005 la 1.2% in 2006. De asemenea, s-a
constatat cresterea ponderii tumorilor maligne laringiene de la 55.4% in 2005 la
57.2% in 2006.
13

A scazut numarul traheotomiilor de urgenta de la 82 in 2005 la 63 in 2006.
S-a constatat scaderea incidentei cazurilor de insuficienta respiratorie acuta prin
obstructie tumorala la nivelul cavitatii bucale, de la 10% in 2005 la 8% in 2006.
Ponderea cazurilor de tumori faringiene asociate cu insuficienta respiratorie acuta
a scazut de la 18 % in 2005 la 16% in 2006. In ceea ce priveste insuficienta
respiratorie obstructiva acuta prin tumori laringiene care a necesitat traheotomie de
urgenta, incidenta acesteia a crescut de la 61% in 2005 la 63% in 2006.
S-a observat ponderea mai mare a sexului masculin fata de cel feminin, constanta
in 2005 si 2006.
Varsta populatiei studiate in cei 2 ani a fost cuprinsa intre 19 ani si 89 de ani iar
grupa de varsta cea mai afectata a fost intre 45 si 65 de ani cu un peak in jurul
varstei de 55 de ani.
Incidenta cazurilor de ventilatie dificila pe masca a fost 10% in 2005 si 11.5 % in
2006.
Ventilatia dificila pe masca a fost anticipata in 75% din cazuri in 2005 si 85% din
cazuri in 2006, in restul cazurilor nefiind anticipata.
Factorii de risc predictivi pentru ventilatie dificila pe masca au fost patologia
obstructiva de natura ORL, varsta peste 50 ani, obezitatea, lipsa dintilor, istoricul
de sforait si apnee in somn.
Prezenta a doi dintre acesti factori de risc a indicat o mare probabilitate de
ventilatie dificila pe masca. Patologia obstructiva din sfera ORL a fost un factor de
risc suplimentar pentru ventilatia dificila pe masca, in special, obstructia la nivelul
cavitatii bucale, faringelui si laringelui.
Dificultatea de ventilatie pe masca progresiva se poate dezvolta datorita
incercarilor persistente si prelungite de intubatie traheala esuate. De aceea,
numarul de incercari de intubatie traheala a fost limitat la doua sau trei (in functie
de caz), deoarece s-a constatat ca fiecare incercare de intubatie esuata se asociaza
cu edem si sangerare care pot conduce la situatia clinica de ventilatie dificila pe
masca-ventilatie imposibila pe masca.
14

Importanta ventilatiei eficiente pe masca explica introducerea conceptului de
ventilatie dificila pe masca in algoritmul managementului caii aeriene dificile de
catre Societatea Americana de Anestezie in 2003.
Tehnica ventilatiei pe masca trebuie insusita bine si temeinic de intreg personalul
medical pentru ca ea este baza tuturor algoritmurilor si strategiilor de ingrijire ale
caii aeriene dificile. Daca ventilatia pe masca permite un schimb de gaze
satisfacator sunt disponibile apoi o varietate de tehnici de ingrijire a caii aeriene
dificile.
Sunt putine ghiduri care trateaza predictia si ingrijirea cazurilor de ventilatie
dificila pe masca sau ventilatie imposibila pe masca.
Anticiparea si recunoasterea ventilatiei dificile pe masca poate contribui la
evitarea situatiei de “nu se poate intuba, nu se poate ventila”.
Prioritatea in caz de ventilatie dificila pe masca este asigurarea oxigenarii
pacientului.
Am observat ca nu este obligatoriu ca ventilatia dificila pe masca sa se asocieze cu
intubatie traheala dificila si viceversa. Ventilatia dificila pe masca nu este
sinonima cu intubatia traheala dificila. Dificultatea ventilatiei si a intubatiei, in
afara factorilor descrisi, depinde si de abilitatile practicianului ATI si de
echipamentul de ingrijire si poate fi gradata de la usor la imposibil.
S-au intalnit urmatoarele situatii:
ventilatie eficienta pe masca-intubatie traheala necomplicata
ventilatie eficienta pe masca-intubatie traheala dificila
ventilatie pe masca dificila-intubatie traheala necomplicata
ventilatie pe masca dificila-intubatie traheala dificila
Ventilatia dificila pe masca a fost frecvent mascata de “succesul” intubatiei
traheale. De asemenea, o ventilatie eficienta pe masca a fost o solutie temporara in
caz de intubatie traheala dificila si imposibila, permitand trezirea bolnavului sau
utilizarea unei alte tehnici.
15

Intubatia traheala dificila a fost constatata la un numar de 176 de cazuri a caror
distributie a fost: 87 cazuri in 2005 si 89 in 2006.
Ponderea intubatiilor traheale dificile a scazut de la 10% in 2005 la 9% in 2006.
Aceasta poate sugera imbunatatirea managementului caii aeriene dificile prin
patologie obstructiva ORL, prin aplicarea recomandarilor algoritmurilor in
vigoare. Datele din literatura arata o incidenta variind intre 6-10% si 3-18%. De
retinut, ca intubatia traheala dificila este a doua ca frecventa dintre cauzele de
malpraxis.
Intubatia traheala dificila a fost consemnata in relatie cu urmatorii factori:
- cauze obstructive de natura ORL
- cazuri prezentate in urgenta
Alti factori care s-au asociat cu intubatie traheala dificila au fost:
- obezitate, gat scurt si gros
- clasa Mallampati III-IV
- laringoscopie Cormack Lehane III-IV
- limitarea deschiderii gurii sub 3,5 cm
- limitarea mobilitatii articulatiilor atlanto-occipitale, temporo-mandibulare si
ale coloanei cervicale
- distanta tiro-mentoniera sub 6,5 cm
- patologie dentara
Frecvent la un bolnav s-au regasit mai multi factori predictivi de intubatie traheala
dificila pe langa patologia obstructiva de natura ORL.
In ceea ce priveste cauzele de intubatie traheala dificila de natura ORL s-a
observat ca a scazut incidenta tumorilor cavitatii bucale si orofaringelui de la 8%
in 2005 la 5.6% in 2006 si a crescut incidenta tumorilor laringiene de la 46% in
2005 la 51.7% in 2006.
S-a constatat un trend ascendent al cazurilor de intubatie traheala dificila asociata
cu obezitate, clasele III-IV Mallampati, limitarea deschiderii gurii sub 3.5 cm,
limitarea mobilitatii articulatiilor capului si gatului in 2006 fata de 2005. De
16

asemenea, s-a observat un trend ascendent al cazurilor care au prezentat patologie
dentara, al cazurilor prezentate in urgenta precum si al numarului de laringoscopii
cu grad de dificultate III-IV dupa clasificarea lui Cormack-Lehane. S-a constatat
ca in urgenta, problemele caii aeriene prezente ca urgenta, complica cazul datorita
lipsei de timp pentru pregatirea si evaluarea intubatiei si datorita severitatii
medicale a cazului. De asemenea, in urgenta, pe langa factorii in relatie cu
patologia obstructiva de natura ORL intervin si factori ce tin de medicul practician
respectiv lipsa unui practician senior,cu mai multa experienta, care sa asiste un
medic mai putin antrenat.
Gradul IV de dificultate obliga la renuntarea la tentativa de intubatie pentru a nu
transforma o situatie de intubatie traheala dificila intr-o situatie de intubatie
imposibila care asociata cu ventilatie pe masca dificila sau imposibila poate avea
consecinte catastrofale.
De asemenea, am constatat ca nu exista totdeauna o corespondenta intre
clasificarea Mallampati, patologia obstructiva de natura ORL si gradarea
laringoscopiei Cormack-Lehane.
Avantajele si dezavantajele tehnicilor si dispozitivelor utilizate in ingrijirea caii
aeriene dificile prin obstructii de natura ORL, in studiul prospectiv, sunt
prezentate in tabelul de mai jos
17

Denumire Instrumente
Laringoscop
comun
“Awake tracheal
intubation”
Laringoscop
flexibil cu fibra
optica
Masca
laringiana
Ventilatie pe
masca
care se
adapteaza usor
anatomiei
pacientului
Folosire oarba Cost Necesita
Nu Nu Scazut nu
Nu Nu Scazut da
Da Nu Crescut da
Da Da Moderat da
Da Nu Scazut da
Traheotomie Nu Nu Scazut da
Abord orb Nu Da Scazut da
Endoscopul
rigid din ORL
Nu Nu Scazut da
antrenament
si abilitati
speciale
Se poate observa ca o serie de tehnici precum “awake tracheal intubation”,
folosirea mastii laringiene, ventilatia pe masca, traheotomia, desi au un cost
scazut, necesita antrenament si abilitati pentru practicarea lor.
Laringoscopul obisnuit, cu lame rigide de diverse tipuri si marimi, foarte utilizat
de altfel, prezinta dezavantajul ca nu se muleaza pe variatiile anatomice ale
pacientului.
Tehnica “awake look” m-a ajutat in luarea unei decizii in caz de intubatie traheala
dificila anticipata.
18

Tehnica “awake tracheal intubation” folosita in intubatia traheala dificila
anticipata, prezinta urmatoarele avantaje:
conserva ventilatia spontana a pacientului in timpul intubatiei
conserva tonusul muscular al structurilor cailor aeriene superioare si
mentine calea aeriana a pacientului
riscul de aspiratii este scazut
iar dezavantajul este disconfortul pacientului. Tehnica necesita cooperarea
bolnavului, fiind imposibil de executat in caz de traumatisme cranio-cerebrale si la
copii. Necesita un timp mai indelungat pentru executie si abilitati practice.
Laringoscopul flexibil cu fibra optica are abilitatea de a se modela anatomiei
pacientului spre deosebire de instrumentele rigide iar flexibilitatea sa permite
plasarea unui tub endo traheal pe cale nazala sau orala, chiar la cei cu cei cu
deschidere limitata a gurii. Poate facilita indepartarea secretiilor din caile aeriene
ca, de exemplu, in caz de sangerare oro-faringiana. Prezinta dezavantajul unui cost
initial crescut si a unei perioade de instruire mai lungi pentru coordonarea mana-
ochi. Nu am folosit bronhoscopul flexibil cu fibra optica in caz de stomac plin
deoarece presiunea cricoidiana in timpul incercarii de intubare blocheaza calea
fibro-optica. In caz de dificultati neanticipate sau dupa multiple tentative de
intubatie endoscopia fibro-optica nu e recomandata decat ca procedura alternativa
exceptand situatiile cand este executata de un expert.
Masca laringiana este un dispozitiv de cale aeriana care reprezinta un progres
major in managementul caii aeriene dificile care a fost incorporat in algoritmul
caii aeriene dificile. Permite ventilarea si oxigenarea dar nu protejeaza caile
aeriene de aspiratie bronho-pulmonara; nu am utilizat-o la pacientii cu risc de
aspiratie (obezi, stomac plin) si la cei complianta pulmonara scazuta care necesita
presiuni mari de ventilatie. Se muleaza pe anatomia pacientului. Exista un model
nou de masca laringiana -Pro-Seal-LMA care permite o mai buna etanseizare
decat modelul standard si poate fi mai sigur la pacientii cu risc de aspiratie si intr-
un scenariu de cale aeriana dificila in urgenta. De asemenea, exista un dispozitiv I-
19

LMA (LMA Fastrach) cu un design specific care poate actiona ca un ghid pentru
intubatie oarba la pacienti cu cai aeriene normale sau patologice. I-LMA a fost
folosita cu succes la pacientii cu cai aeriene dificile, ceea ce sugereaza ca ar putea
fi folosita in scenariul “ nu se poate intuba, nu se poate ventila”.
Ventilatia pe masca- am constatat ca a fi capabil sa ventilezi pe masca eficient un
pacient reprezinta baza tuturor tehnicilor de acces la caile aeriene superioare.
Insusirea tehnicii necesita antrenament si trebuie dobandita de personalul medical
implicat in ingrijirea cailor aeriene.
Traheotomia: desi intra si in baremul abilitatilor practicianului ATI, traheotomiile
au fost executate de medicii ORL-isti. In cazul traheotomiilor de urgenta, in
anumite conditii clinice, am constatat scaderea saturatiei in oxigen a sangelui
periferic imediat dupa efectuarea traheotomiei, probabil, in relatie cu asa numitul
”soc de aer” descris de clinicienii ORL-isti. Constatarea suscita interesul unor
studii ulterioare cu determinari ale gazelor sanguine si ale echilibrului acido-bazic.
Calea aeriana chirurgicala este indicata cand celelalte mijloace de stabilire a unei
cai aeriene au esuat, in caz de traumatisme laringiene, injurii faciale iar decizia de
abord invaziv nu trebuie amanata in caz de intubatie traheala dificila si imposibila.
La pacientii cu deschidere limitata a gurii am executat intubatie nazo-traheala
oarba sau intubatie cu fibroscopul flexibil pe cale orala sau nazala.
Este necesar sa se creeze un echipament special pentru cazurile de intubatie
traheala dificila care sa fie verificat periodic si intregul personal ATI sa fie
antrenat in folosirea lui. De asemenea, este utila si imbunatatirea dotarii spitalului
cu echipamente si tehnici noi, performante.
Alte mijloace care ar putea fi utilizate in intubatia traheala dificila si care sunt
incluse in algoritmurile caii aeriene dificile sunt: combitubul, intubatia retrograda,
ventilatia cu jet transtraheal, stiletul luminos.
S-a constatat cresterea incidentei cazurilor de intubatie traheala dificila rezolvate
printr-o singura incercare de laringoscopie si intubatie traheala de la 88.4% in
20

2005 la 89.9% in 2006 in paralel cu scaderea ponderii cazurilor de intubatie
traheala dificila rezolvate prin doua, respectiv trei incercari.
Este foarte importanta anticiparea intubatiei traheale dificile deoarece conduita
practica este diferita in cazul celor doua situatii diferite: pacient neintubabil dar
care se ventileaza eficient pe masca si pacient neintubabil si cu ventilatie
ineficienta pe masca faciala. In cazul unei intubatii traheale dificile anticipate
trebuie elaborat un plan care sa urmareasca solutionarea cu “succes” a cazului. Am
constatat ca este benefic sa existe un plan de actiune organizat, sa stim ce lucruri
trebuiesc facute prima data, ce functioneaza si ce nu. Este recomandabil sa se
pastreze calmul in astfel de situatii stresante.
Pentru imbunatatirea conditiilor de laringoscopie si intubatie am recurs, in functie
de caz, la: asezarea bolnavului in “pozitia modificata de Jackson”, tehnica
laringoscopiei folosind laringoscopul cu lama dreapta, care “incarca” epiglota,
compresie pe cartilajul cricoid, utilizarea de ghiduri maleabile, sonde traheale de
diametru mic, endoscopul rigid din ORL.
Intre incercarile de intubatie este foarte important sa se ventileze si oxigeneze
bolnavul. Preoxigenarea permite cresterea continutului arterial in O2. Ventilatia pe
masca permite trezirea bolnavului si alegerea altei tehnici cu cel mai bun raport
risc/ beneficiu. In caz de intubatie traheala dificila este foarte important controlul
pozitiei sondei dupa intubatie. Singurul test fiabil este capnograma. Celelalte
tehnici mai ales, auscultatia pulmonara, pot da erori de diagnostic dar este
indispensabila pentru eliminarea unei intubatii selective.
Am creat o trusa pentru intubatie dificila care cuprinde urmatoarele dispozitive:
sonde de intubatie de diametru redus, mandren suplu, masti laringiene de diverse
dimensiuni, un fibroscop flexibil, laringoscop cu lame de diverse tipuri si marimi.
Extubarea pacientilor cu intubatie traheala dificila am efectuat-o numai dupa
revenirea constientei.Pacientii, la care intubatia a fost dificila, au fost informati
despre eveniment si au primit documente medicale in care au fost precizate
21

cauzele intubatiei traheale dificile si mijloacele utilizate pentru solutionarea
problemei.
S-a observat ca explorarea intempestiva, necalificata poate genera prejudicii si este
benefic ca manevrele sa fie delicate, netraumatizante pentru a nu genera injurii
suplimentare cu sangerare, edem care sa creasca gradul de obstructie si dificultate,
iar situatia de urgenta controlabila rezonabil sa nu devina de necontrolat. De aceea,
aplicarea principiului “primum non-nocere” ca si folosirea totdeauna privilegiat a
tehnicilor si manevrelor cu cele mai mici riscuri iatrogene sunt importante in
practica ATI. Este util de retinut acceptarea la timp a esecului intubatiei si
solicitarea de ajutor in sens de ajutor tehnic si cel al unui anestezist senior,
antrenat si cu mai multa experienta. De altfel, este recomandat sa se execute 2 sau
maxim 3 incercari de intubatie cu tehnici diferite folosind ajutoare si proceduri
alternative. Inainte de o noua incercare este important ca pacientul sa fie oxigenat
si evaluat daca poate fi bine ventilat. Prioritatea absoluta a constituit-o oxigenarea
bolnavului.In caz de laringoscopie gradul IV Cormack Lehane, am renuntat la
intubatie traheala si am ales o alta alternativa. Nu am executat mai mult de 3
incercari de intubatie dupa laringoscopia initiala. Monitorizarea bolnavilor cu
insuficienta respiratorie prin patologie obstructiva este obligatorie. Am constatat
ca singurul monitor indispensabil s-a dovedit a fi prezenta in orice moment a unui
medic sau asistent de anestezie reanimare supervizat de acesta si care sa fie instruit
corespunzator. Monitoarele mecanice si electronice nu sunt decat ajutoare ale
vigilentei umane.
De asemenea, indicatia de traheotomie de necesitate, dupa tentative nereusite de
intubatie, nu trebuie amanata.
Trebuie mentionat, ca nu s-a inregistrat nici un deces si nu au fost injurii
neurologice si cardiace severe in relatie cu cazurile de intubatie traheala dificila in
studiul nostru.
S-a observat ca cea mai riscanta situatie este in caz de intubatie dificila sau
imposibila asociata cu ventilatie pe masca inadecvata (“can’t intubate, can’t
22

ventilate”). S-a constatat ca managementul inadecvat al caii aeriene poate avea
consecinte catastrofale nu numai pentru pacient dar poate afecta psihic si
personalul implicat in ingrijire.
S-a constatat, de asemenea, un trend ascendent al comorbiditatilor cardio-
vasculare, respiratorii, hematologice in relatie cu cazurile de intubatie traheala
dificila in 2006 fata de 2005 probabil datorita evaluarii pre-operatorii mai
complexe. Aceste comorbiditati cresc riscul anestezico-chirurgical al bolnavilor si
reduc toleranta la hipoxie.
Sunt prezentate cazuri din colectia Clinicii ORL Coltea cu insuficienta respiratorie
de etiologie obstructiva in sfera ORL asociate cu ventilatie dificila pe masca si
intubatie traheala dificila.
P.S. 35 ani. Neoplasm lingual extins la planseul bucal operat. Traheostoma in
antecedente. Adenopatie subangulomandibulara dreapta.
G.I. 39 ani. Formatiune tumorala sangeranda coarda vocala dreapta. Obezitate
morbida.
23

M. C. 56 ani. Boala Madelung operata
B.O 54 ani. Adenopatie metastatica laterocervicala stanga cu punct de plecare
sinusul piriform stang
C.A. 58 ani.Insuficienta respiratorie obstructiva acuta. Neoplasm tiroidian operat
in curs de iradiere cu paralizie recurentiala bilaterala. Traheostoma de urgenta sub
anestezie generala cu intubatie oro-traheala
24

\
M.C.46 ani. Neoplasm de limba cu extindere la planseul bucal.
M.E. 57 ani. Tumora amigdaliana stanga. Obezitate morbida.
Imagini laringoscopice
CD, 49 ani, Polip gigant 1/3 anterioara coarda vocala dreapta.
Aspect laringoscopic dupa ablatia polipului
25

CI, 54 ani. Formatiune tumorala polipoida pe fata superioara a corzii vocale drepte
BC, 58 ani, Formatiune tumorala vegetanta coarda vocala stanga
26

ST, 63 ani. Flegmon al epiglotei
CP, 58 ani. Leucoplazie coarda vocala dreapta cu edem aritenoidian
Urmeaza prezentarea a 10 cazuri clinice. Dintre acestea vi-l prezint pe cel al
bolnavei MM in varsta de 14 ani, din mediul urban, eleva internata in Clinica ORL
Coltea cu diagnosticul de:
Neoplasm glanda parotida stanga recidivat, suprainfectat cu stafilococ auriu
si pioceanic. Sepsis cu disfunctie hepatica si hematologica
MOTIVELE INTERNARII
- formatiune tumorala parotidiana stanga giganta ulcerata, necrozata si
suprainfectata
27

- trismus
- casexie neoplazica
- astenie, adinamie
ISTORICUL BOLII
Bolnava a fost diagnosticata cu tumora de glanda parotida stanga in 2003 cand a si
fost operata la Institutul Oncologic Cluj prezentand rezultatul histopatologic de
carcinom mucoepidermoid.
A refuzat tratamentul oncologic. Tumora a recidivat in 2004, a crescut progresiv in
dimensiuni, s-a necrozat si s-a suprainfectat.
Antecedente heredo-colaterale-fara importanta
Antecedente personale-patologice:
- apendicectomie 2002
- neoplasm glanda parotida stanga operat 2003
EXAMENUL CLINIC ORL
Inspectie: formatiune tumorala giganta cu punct de plecare glanda parotida
stanga, ulcerata, necrozata si suprainfectata de aproximativ 20/30 cm.
Bolnavei cu trismus, i-a fost efectuat examenul endoscopic ORL, cu dificultate,
fara a pune in evidenta elemente patologice.
Otoscopie: fara elemente patologice
EXAMENUL CLINIC GENERAL arata o pacienta constienta, cu astenie,
adinamie, anxioasa, agitata, casectica, deshidratata, palida cu frisoane intermitente
si toleranta digestiva minima.
28

Aspect clinic al formatiunii tumorale
Aspect clinic al formatiunii tumorale
EXPLORARI PARACLINICE SI DE LABORATOR
- examen CT arata: formatiune tumorala dezvoltata la nivelul lojei parotidiene
stangi; formatiunea este solida, moderat iodofila, infiltreaza si invadeaza muschiul
maseter omonim, bula lui Bichat, pantecele posterior al digastricului, largeste
29

tunelul stilo-mandibular si se extinde pana in apropierea peretelui lateral al
faringelui, fara a infiltra grasimea parafaringiana; posterior si cranial se extinde
invadand cavitatea glenoida stanga determinand subluxatia anterioara a
mandibulei si osteoliza minima a peretelui posterior al cavitatii glenoide
(temporal); dimensiuni aproximative ale formatiunii tumorale 15/10 cm cu
infiltrarea peretelui anterior al conductului auditiv extern in portiunea pavilionara;
absenta modificarilor intra sau pericerebrale cu caracter patologic; adenopatii mici
locoregionale; pachet vascular jugulo-carotidian stang normal.
Aspect CT
- Radiografie cord-pulmon de aspect normal
- EKG: tahicardie sinusala
- Probe biologice:anemie moderata Hb 8,4 g%, disfunctie hepatica (albuminemie
2,8g%, AP=59,5%. INR=1,4), sindrom inflamator: fibrinogen=736 mg%,
VSH=47 mm/1ora, diselectrolitemie: hipoNa=127mEq/l, hipoK=2,9mEq/l,
hipoCa=6,3mg%, hipoMg=1,5mg%.
- Culturile din tumora evidentiaza stafilococ auriu si pioceanic
30

DIAGNOSTIC POZITIV:
Neoplasm glanda parotida stanga suprainfectat cu stafilococ auriu si pioceanic.
Sepsis cu disfunctie hepatica si hematologica.
TRATAMENT
Examenul preanestezic si examenul clinic ORL anticipeaza intubatie traheala
dificila si stabilesc risc anestezico-chirurgical ASA IV.
S-a incercat “ awake tracheal intubation” dar datorita dificultatilor in cooperarea
cu pacienta care era anxioasa si agitata, s-a renuntat. Dupa doua tentative esuate de
intubatie traheala, s-a executat traheotomie sub anestezie generala iv. si apoi s-a
continuat interventia chirurgicala sub anestezie generala cu intubatie endo-
traheala.
S-a practicat:extirparea tumorii, ligatura arterei carotide externe si a venei jugulare
interne de partea stanga. Traheotomie.
Bolnava intubata endo-traheal
31

Evolutie intraoperatorie dificila cu sangerare intratumorala masiva si instabilitate
hemodinamica ce a necesitat suport inotrop si vasopresor alaturi de repletie
volemica si hematologica.
Bolnava a primit 6 unitati concentrat eritrocitar si 2 unitati plasma proaspata
congelata intraoperator, iar la sfarsitul interventiei chirurgicale, controlul probelor
biologice a aratat o hemoglobina de 8,8 g%.
Postoperator ventilatie mecanica 8 ore, ulterior trezire si “intarcare”de ventilator
cu reluarea respiratiei spontane.
Suportul vasopresor a fost oprit dupa 24 ore. Monitorizare continua a TA, AV,
EKG, SpO2, respiratie, ingrijire traheostoma.
Evolutia imediata a fost marcata de un episod oliguric cu tendinta de crestere a
valorilor sanguine ale ureei si un episod disritmic cardiac remis la terapia cu
antiaritmice.
Pansament zilnic la sala de operatie ORL. Tratament de reechilibrare hidro-
electrolitic si hematologic, antibioterapie cu spectru larg, profilaxie a trombozei
venoase profunde si a ulcerului de stres, diuretic si nutritie parenterala.
Evolutia initial satisfacatoare, s-a agravat ulterior , bolnava dezvoltand o
pneumonie stanga cu pleurezie parapneumonica dar fara semne clinice de
insuficienta respiratorie acuta.
Decesul a survenit a 3-a zis postoperator, oprirea cardiaca fiind refractara la
manevrele de resuscitare aplicate.
PARTICULARITATILE CAZULUI
- Risc anestezico-chirurgical maxim
- Intubatie traheala dificila datorita trismusului. S-a practicat traheostoma sub
anestezie generala iv (ventilatie pe masca faciala) dupa 2 tentative esuate de
intubatie. S-a continuat interventia chirurgicala sub anestezie generala cu intubatie
endotraheala. Ventilatia pe masca eficienta a permis efectuarea traheostomei. Ea
constituie baza tuturor tehnicilor de acces la caile aeriene superioare, iar
importanta ei explica introducerea conceptului de ventilatie dificila pe masca in
32

algoritmul managementului caii aeriene dificile.
- Sepsis cu disfunctie cardiaca, respiratorie, hematologica, hepatica si renala
- Interventie chirurgicala ampla, sangeranda la o bolnava cu sepsis, cu multiple
disfunctii, imunodeprimata in cadrul bolii neoplazice avansate si a sepsisului, cu
un echilibru extrem de fragil.
- Ingrijirea traheostomei in sensul de aspirare a secretiilor traheale poate induce
hipotensiune, bradicardie, aritmii, desaturare. Manevra trebuie executata cu grija
de un personal abilitat si instruit adecvat.
CONCLUZIILE LUCRARII
1 Cele doua studii, retrospectiv si prospectiv, efectuate in Clinica ORL a
Spitalului Coltea in perioada 2000-2006, au urmarit evaluarea incidentei intubatiei
traheale dificile, detectarea factorilor predictivi pentru o cale aeriana dificila prin
patologie obstructiva, de natura ORL, si imbunatatirea managementului caii
aeriene dificile. In acest scop, au fost analizate cazurile de insuficienta respiratorie
obstructiva, la nivelul cavitatii bucale, faringelui si laringelui care au beneficiat de
explorare si tratament sub anestezie generala cu intubatie traheala.
2 Studiul retrospectiv a urmarit 3924 bolnavi, iar studiul prospectiv 1816
bolnavi. Cele doua studii, retrospectiv si prospectiv, si-au propus ca prin
compararea datelor sa surprinda actualitati in tratamentul insuficientei respiratorii
obstructive din patologia ORL.
3 S-a constatat ca a crescut numarul cazurilor de insuficienta respiratorie
acuta si cronica prin patologie obstructiva in sfera ORL de la 724 cazuri in 2000 la
870 cazuri in 2004 si 889 cazuri in 2006.
4 De asemenea, s-a constatat scaderea progresiva a incidentei cazurilor de
insuficienta respiratorie acuta de la 19 % in 2000 la 12.4 % in 2004. In 2005 si
2006, incidenta cazurilor de insuficienta respiratorie obstructiva acuta a scazut la
33

9% in 2005, respectiv 7% in 2006 ceea ce poate sugera cresterea nivelului
educational al populatiei. Pentru depistarea precoce a patologiei obstructive in
sfera ORL este necesara o colaborare interdiciplinara intre medicul de familie si
medicul ORL-ist. Orice caz de dispnee trenanta sau cronica, agravata sau nu, care
depaseste 4 saptamani de la debut, trebuie trimis pentru consult ORL si explorari
complementare.
5. Distributia topografica pe ani a numarului de cazuri de insuficienta respiratorie
obstructiva cronica arata un trend ascendent al ponderii cazurilor de obstructie cu
localizare la nivelul faringelui (de la 16% 2005 la 20% in 2006 si scaderea
incidentei insuficientei respiratorii obstructive cronice cu localizare la nivelul
laringelui de la 69% in 2005 la 66% in 2006. Studiul retrospectiv arata un trend
ascendent al obstructiilor cu localizare la nivelul faringelui (17.5% in 2000,
19,17% in 2004) si cavitatii bucale (7.7% in 2000 si 13.5% in 2004 si scaderea
ponderii bolilor cu obstructie la nivelul laringelui de la 75% in 2000 la 73.3% in
2004.
6. In ceea ce priveste distributia pe ani a cauzelor de insuficienta respiratorie
obstructiva acuta in care s-a impus traheotomia de urgenta s-a constatat o scadere
a numarului de cazuri de la 138 in 2000 la 108 in 2004, fapt confirmat si de studiul
prospectiv: 82 de cazuri in 2005 si 63 cazuri in 2006.
7. Grupa de varsta cea mai afectata a fost intre 45 si 65 de ani cu un peak in
jurul varstei de 55 ani in studiul prospectiv si intre 40 si 60 de ani in studiul
retrospectiv. In ambele studii s-a observat scaderea varstei bolnavilor prezentand
patologie tumorala obstructiva.
8. Ponderea cea mai mare a bolilor care se asociaza cu insuficienta respiratorie
obstructiva de natura ORL se regaseste cel mai frecvent la sexul masculin in cele
doua studii, probabil in relatie cu tabagismul si etilismul cronic.
9. S-a constat un trend ascendent al numarului de cazuri de intubatie traheala
dificila de la 11.8% in 2000 la 15.2% in 2004 in relatie cu cresterea incidentei
patologiei tumorale obstructive in sfera ORL. In studiul prospectiv s-a observat o
34

scadere a incidentei cazurilor de intubatie traheala dificila de la 10% in 2005 la 9%
in 2006. Aceasta poate sugera imbunatatirea managementului insuficientei
respiratorii obstructive din sfera ORL.
10. In ambele studii, prospectiv si retrospectiv, s-a constatat ca factorii
predictivi cei mai importanti pentru intubatie traheala dificila au fost cauzele de
obstructie de natura ORL. Alti factori in relatie cu intubatia traheala dificila
constatati au fost: obezitate, gat scurt si gros, clasa Mallampati III-IV,
laringoscopie Cormack III-IV, limitarea deschiderii gurii sub 3,5 cm, limitarea
mobilitatii articulatiilor atlanto-occipitale, temporo-mandibulare si ale coloanei
cervicale, distanta tiro-mentoniera sub 6,5 cm, patologie dentara, urgenta. Frecvent
pe langa patologia obstructiva de natura ORL s-au asociat si alti factori predictivi.
In studiul prospectiv a fost introdusa si clasificarea Cormack-Lehane, gradele III-
IV asociindu-se cu intubatie traheala dificila.
11. S-a constatat ca nu exista totdeauna o corespondenta intre clasificarea
Mallampati, patologia obstructiva de natura ORL si gradarea Cormack-Lehane a
laringoscopiei. In caz de laringoscopie gradul IV am renuntat la orice tentativa de
intubatie traheala, pentru a nu transforma o situatie de intubatie traheala dificila
intr-o situatie de intubatie traheala imposibila, care asociata cu ventilatie pe masca
inadecvata poate avea conscinte dezastruoase.
12. Cauzele de intubatie traheala dificila de natura ORL cel mai frecvent
constatate in studiul retrospectiv au fost tumorile laringiene care se mentin si in
studiul prospectiv. Un procent important l-au reprezentat si tumorile cavitatii
bucale.
13. Cele mai frecvente comorbiditati asociate cu intubatia traheala dificila in
patologia ORL au fost cele cardio-vasculare, respiratorii, metabolico-endocrine si
neurologice. Ele reduc adaptarea bolnavilor la hipoxia determinata de obstructia
cailor respiratorii superioare si conditia clinica in contextul intubatiei traheale
dificile. Prezenta lor a crescut riscul anestezico-chirurgical al cazurilor.
14. Evaluarea tehnicilor si a dispozitivelor utilizate in ingrijirea caii aeriene
35

dificile prin patologie obstructiva de natura ORL a aratat ca o serie de tehnici
precum: “awake tracheal intubation”, masca laringiana, ventilatia pe masca,
traheotomia desi au un cost relativ scazut, necesita antrenament si abilitati speciale
pentru practicarea lor iar eficienta a fost dovedita.
15. Intubatia traheala este tehnica cea mai utilizata si singura care garanteaza
protectia cailor aeriene. Intubatia traheala dificila prin complicatiile pe care le
poate antrena este un factor major de morbiditate si mortalitate, fiind a doua dintre
cauzele de malpraxis.
16. In studiul prospectiv s-a constatat cresterea incidentei cazurilor de intubatie
traheala dificila rezolvate printr-o singura incercare de laringoscopie si intubatie
traheala de la 88.4% in 2005 la 89.9% in 2006 in paralel cu scaderea ponderii
cazurilor de intubatie traheala dificila rezolvate prin 2 respectiv 3 incercari.
17. S-a constatat ca cele mai bune conditii de intubatie exista la prima incercare.
Numarul de incercari s-a limitat la doua sau maxim trei deoarece s-a observat ca
orice incercare repetata poate fi traumatizanta, cu risc iatrogen. S-a constatat ca
daca nu se poate intuba dupa doua sau maxim trei incercari urmatoarele sunt
inutile.
18 Factorii predictivi pentru ventilatia dificila pe masca constatati in cele 2
studii au fost: patologia obstructiva de natura ORL.varsta peste 50 ani, obezitate,
lipsa dintilor, prezenta barbii/mustatii, istoric de sforait, apnee in somn. Prezenta a
doi dintre acesti factori de risc a indicat o mare probabilitate de ventilatie dificila
pe masca. Patologia obstructiva din sfera ORL este un factor de risc suplimentar si
important pentru ventilatia dificila pe masca, in special, obstructia la nivelul
cavitatii bucale, faringelui si laringelui. Ventilatia dificila pe masca poate fi
subestimata. In studiul nostru, ventilatia dificila pe masca a fost subestimata in
cazuri asimptomatice de hiperplazie a amigdalei linguale.
19. Este importanta acceptarea la timp a esecului intubatiei si solicitare de
ajutor, in sens de ajutor tehnic, si al unui anestezist senior. Trezirea pacientului
trebuie luata in considerare in orice moment.
36

20. Recunoasterea si anticiparea ventilatiei dificile pe masca poate contribui la
evitarea situatiei “nu se poate intuba, nu se poate ventila”.
21. Ventilatia eficienta pe masca constituie baza tuturor tehnicilor de acces la
caile aeriene superioare. Tehnica ventilatiei pe masca trebuie insusita bine si
temeinic de intreg personalul medical. Ventilatia pe masca permite trezirea
bolnavului si alegerea altei tehnici cu cel mai bun raport risc/beneficiu.
22. Anamneza si examnul clinic pre-operator efectuat de anestezist in consens
cu chirurgul ORL-ist, sunt importante in identificarea cauzei anatomoclinice a
insuficientei respiratorii obstructive in sfera ORL.
23. Insuficienta respiratorie acuta prin obstructia cailor aeriene constituie o
urgenta din punct de vedere diagnostic si terapeutic, cu risc vital. In urgenta,
obiectivele majore sunt oxigenarea si prevenirea regurgitarii.
24. In fata unui bolnav cu obstructie de cai respiratorii se ridica problema
stabilirii diagnosticului etiologic, topografic si de gravitate, in paralel cu adoptarea
unei conduite terapeutice adecvate.
25. Ingrijirea caii aeriene reprezinta un aspect semnificativ al responsabilitatii
practicianului ATI si implica cunostinte, antrenament, experienta si stapanire de
sine.
26. Cunoasterea recomandarilor cuprinse in protocoalele si algoritmurile de
ingrijire a caii aeriene in general si a caii aeriene dificile in special, este esentiala
pentru crearea unui algoritm personal care sa tina cont de conditia bolnavului,
dotarea tehnica si propriile abilitati.
27. Colaborarea interdisciplinara intre practicianul ATI si chirugul ORL-ist este
esentiala in solutionarea cazurilor de insuficienta respiratorie prin patologie
obstructiva.
37

RECOMANDARI
1 Examenul preanestezic este foarte important in decelarea factorilor
predictivi pentru o intubatie traheala dificila si in anticiparea unei cai aeriene
dificile deoarece conduita practica este diferita. Colaborarea cu medicul ORL-ist
este necesara in evaluarea bolnavului si luarea unei decizii pentru solutionarea
cazului.
2 Este recomandabil ca prioritatea absoluta sa o constituie oxigenarea si
mentinerea acesteia in timpul diverselor manevre pana la “succesul” intubatiei sau
reluarea ventilatiei spontane.
3 Este recomandabil sa se faca referire la clasificarea Cormack-Lehane. In
caz de laringoscopie grad IV se renunta la tentativa de intubatie pentru a nu crea
injurii traumatice care sa creasca gradul de dificultate al cazului.
4 Este recomandabil sa existe un plan de actiune organizat care sa cuprinda
ce lucruri trebuiesc facute prima data, ce trebuie facut daca planul functioneaza si
cum trebuie actionat in caz de esec.
5 Este recomandabil sa se pastreze calmul. Ingrijirea caii aeriene reprezinta
un aspect semnificativ al responsabilitatii practicianului ATI si implica cunostinte,
antrenament, experienta si stapanire de sine.
6 Este importanta acceptarea la timp a esecului intubatiei si solicitarea de
ajutor, in sens de ajutor tehnic, si al unui anestezist senior inainte de deteriorarea
starii bolnavului. Trezirea pacientului trebuie luata in considerare in orice moment.
7 Este recomandabil sa nu se execute mai mult de 3 incercari de intubatie
dupa laringoscopia initiala iar acestea sa se execute cu diferite tehnici folosind
ajutoare si proceduri alternative. Intre incercarile de intubatie este important sa se
ventileze si sa se oxigeneze bolnavul. Preoxigenarea permite cresterea continutului
arterial in oxigen si poate “prelungi” durata manevrelor de intubatie.
8 Complicatiile intubatiei traheale dificile sunt in relatie cu hipoxia si
38

inhalarea secretiilor. De aceea, in urgenta, este recomandabil sa se asigure
oxigenarea si prevenirea regurgitarii.
9 Este foarte important controlul pozitiei sondei mai ales in caz de intubatie
traheala dificila. Singurul test fiabil este capnograma.
10 Este recomandabil sa existe in spital o trusa pentru cale aeriana dificila.
Componenta acesteia trebuie imbunatatita, inventariata periodic si cunoscuta de
intreg personalul, care trebuie sa fie instruit in utilizarea ei.
11 Este recomandabil ca experienta, cunostintele si abilitatile necesare pentru
rezolvarea situatiilor cu cale aeriana dificila, sa fie dobandite in afara situatiilor de
urgenta, fie pe manechine, sau la cursuri organizate cu dificultati simulate.
12 Este recomandabil ca extubarea bolnavilor cu intubatie traheala dificila sa
se execute dupa revenirea constientei.
13 Este recomandabil ca pacientii la care intubatia traheala a fost dificila sa fie
informati despre eveniment si sa primeasca documente medicale in care sa fie
precizate cauzele intubatiei traheale dificile si mijloacele utilizate pentru
solutionarea problemei.
14 In esenta, daca nu poti ventila, intubeaza! Daca nu poti intuba, ventileaza!
Daca nu poti intuba si nu poti ventila, nu amana cricotiroidotomia sau
traheotomia!
15 Este recomandabila colaborarea interdisciplinara intre practicianul ATI si
chirurgul ORL-ist in solutionarea cazurilor de insuficienta respiratorie prin
patologie obstructiva.
16 Este recomandabil sa se creeze un algoritm propriu al departamentului ATI-
ORL de ingrijire a caii aeriene dificile care sa tina seama de particularitatile
patologiei obstructive, dotare si preferintele personale.
39