Ghidul european de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica ...

mentul activ cu placebo, cât şi cele care compară regimuri
de tratament bazate pe compuşi diferiţi, confirmă
că: (i) principalele beneficii ale tratamentului antihipertensiv
se datorează scăderii TA per se şi sunt, în
general, independente de medicamentele utilizate; şi
(ii) diureticele tiazidice (clortalidona şi indapamida),
beta-blocantele, antagoniştii canalelor de calciu,
inhibitorii ECA şi antagoniştii receptorilor de angiotensină
pot scădea în mod adecvat TA şi reduc semnificativ
morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară.
Aşadar, toate aceste medicamente sunt adecvate
pentru tratamentul antihipertensiv iniţial şi de întreţinere,
în monoterapie sau în combinaţii.
Două mari trialuri recente113-115 şi o metaanaliză116
au concluzionat că beta-blocantele pot
avea o capacitate mai redusă de protecţie împotriva
AVC, deşi sunt la fel de eficace în reducerea evenimentelor
coronariene şi a mortalităţii. În plus, betablocantele
şi-au demonstrat efectul benefic la pacienţii
cu angină pectorală, insuficienţă cardiacă şi IM recent.87,117,118
Aşadar, beta-blocantele trebuie considerate
în continuare o opţiune valabilă în strategiile
de tratament antihipertensiv iniţial şi de întreţinere.
Totuşi, acestea pot induce creştere ponderală,119 au
efecte adverse asupra metabolismului lipidic,115 şi
cresc (comparativ cu alte medicamente) incidenţa
diabetului nou diagnosticat.120 Chiar dacă aceste
efecte sunt modeste, pot impune precauţii la pacienţii
hipertensivi cu factori de risc metabolici multipli,
inclusiv cu sindrom metabolic şi componentele
majore ale acestuia.121,122 Acest fapt este aplicabil
şi pentru diureticele tiazidice, care au efecte
dislipidemice şi diabetogene, în special atunci când
sunt utilizate în doze mari.120 Diureticele tiazidice au
fost frecvent administrate în asociere cu betablocantele
în trialurile care au indicat un exces relativ
al cazurilor de diabet nou diagnosticat, făcând dificilă
diferenţierea între contribuţiile celor doi agenţi.
Aceste efecte metabolice pot fi mai reduse pentru
beta-blocantele cu efect vasodilatator.123,124
Trialurile care evaluează end-point-uri intermediare
sugerează existenţa altor diferenţe între diverşi
agenţi sau compuşi antihipertensivi: s-a raportat că
inhibitorii ECA şi antagoniştii receptorilor de angiotensină
au o eficacitate particulară în reducerea hipertrofiei
ventriculare stângi,125 inclusiv a componentei
fibrotice,126,127 a microalbuminuriei şi proteinuriei,106,128-130
în menţinerea funcţiei renale şi întârzierea
instalării insuficienţei renale terminale.130-133
Antagoniştii canalelor de calciu, pe lângă eficacitatea
asupra hipertrofiei ventriculare stângi, par să aibă un
beneficiu particular în încetinirea progresiei hipertrofiei
carotidiene şi a aterosclerozei.134-136 Evidenţele
în favoarea beneficiilor altor clase de antihipertensive
sunt mult mai limitate.
Pentru controlul TA este frecvent necesar un tratament
combinat.137 Sunt preferaţi agenţii cu durată
lungă de acţiune şi cu capacitate documentată de
scădere eficientă a TA timp de 24 de ore, în administrare
unică. Simplificarea tratamentului creşte com-
plianţa la tratament,138 iar controlul eficient al TA
timp de 24 ore în plus faţă de controlul TA în
momentul examinării la cabinet, are importanţă prognostică.139
Medicamentele cu durată lungă de acţiune
reduc, de asemenea, variabilitatea TA, conferind
protecţie împotriva progresiei afectării organelor ţintă
şi a riscului de evenimente cardiovasculare.140-142
Tensiunea arterială ţintă
Obiectivul principal al tratamentului pacientului
hipertensiv este obţinerea reducerii maxime a riscului
total de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară pe
termen lung. Aceasta impune tratamentul tuturor
factorilor de risc reversibili identificaţi, care includ
fumatul, dislipidemia sau diabetul zaharat, precum şi
managementul corespunzător al afecţiunilor clinice
asociate şi tratamentul hipertensiunii arteriale per se.
Dacă este posibil, TA trebuie redusă la valori de
sub 140/90 mmHg la toţi pacienţii hipertensivi care au
indicaţie de tratament medicamentos şi chiar mai
mici, dacă reacţiile adverse permit acest lucru. La
pacienţii diabetici, tratamentul antihipertensiv trebuie
să fie mai intensiv, fiind propusă o ţintă terapeutică de