Interior 4_2005.qxd - Oftalmologia.ro

R E F E R A T E G E N E R A L EMiruna Nicolae – Chirurgia mu]chilor oblici.Ruxandra Angela Pascu – Cristalul de granat de yttriu ]ialuminiu (II).C A Z U R I C L I N I C EM. Br`tulescu, M. Zemba, Valeria Gheorghieva, SoranaAndrei, B. Cucu, Nadia Dobrescu – Manifest`ri oculare aletoxicit`\ii amiodaronei - caz clinic.Corina Staicu, Mihaela Frasia, Irina Volintiru,I. }tefaniu – Glaucom infantil primitiv diagnosticat tardiv- caz clinic.Corina Epure, Laura Iona]cu, Narcisa Hagima, Silvia Nan,I. }tefaniu – Limfom malign nonhodgkinian difuz cuafectare extraganglionar` ocular`.Cristina Stan – Glaucom malign bilateral.Cristina Stan, Simona Bedeoan – Sclerita posterioar` -dificult`\i de diagnostic.Simona Buliga, B. C@rstocea – Arsura corneoconjunctival`cu var.Sorana Andrei, M. Zemba, M. Br`tulescu, Oana Anton,Nadia Dobrescu, B. Cucu, Ana Popescu, D. Cuzino,M. Curea – Opera\ie de cataract` pe un ochi cu tumor`intraocular`.S T U D I I C L I N I C EC. }tefan, A. Nenciu, Cristina Malcea, Eliza Tebeanu –Lungimea axial` a globului ocular ]i degajarea presional`[n monoterapia cu analogi de prostaglandin`.Doina B`r`scu, Carmen Mocanu, Felicia Iliu]i,C. Olaru – Factori agravan\i locali ]i generali [n keratiteleinfec\ioase.Carmen Mocanu, Doina B`r`scu, Florentina Marinescu,Mihaela L`cr`\eanu, Felicia Iliu]i, Cristina Simionescu –Glaucomul neovascular - studiu clinic retrospectiv.Laura Iona]cu, Narcisa Hagima, Corina Sterie,B. Cucu, I. }tefaniu, Corina Taubner, Carmen Macau –Modific`rile filmului lacrimal la pacien\ii opera\i decataract` asocia\i cu sindrom pseudoexfoliativ.Livia Davidescu, Florica Ignat, Mirela Preda, CarmenDamian – Retinofotografia - metod` de screening [nretinopatia diabetic`.P R O B L E M E D E T E R A P E U T I C ~Livia Davidescu, Florica Ignat, G. L. Popescu – Programde eviden\` computerizat` a pacien\ilor cu retinopatiediabetic`.S T U D I I E X P E R I M E N T A L ED. B`cescu, D. Gaibu – Calculul puterii cristalinului artificialcu ajutorul unui program de simulare numeric` aochiului uman.}tefania Cr`i\oiu, Carmen Mocanu, Doina B`r`scu,C. Olaru – Particularit`\i histologice ale limbuluisclero-corneean - implica\ii [n patologia ocular`.I N F O R M A | I I P E N T R U C I T I T O R IG E N E R A L R E P O R T SMiruna Nicolae – Surgery of the oblique muscles.Ruxandra Angela Pascu – Yttrium Aluminium GarnetCrystal (II).C L I N I C A L C A S E SM. Bratulescu, M. Zemba, Valeria Gheorghieva, SoranaAndrei, B. Cucu, Nadia Dobrescu – Ocular manifestationin amiodarone toxicity - case report.Corina Staicu, Mihaela Frasia, Irina Volintiru,I. Stefaniu – Primitive infantile glaucoma with late diagnosis- case report.Corina Epure, Laura Ionascu, Narcisa Hagima,Silvia Nan, I. Stefaniu – Nonhodgkinian diffuse B cell lymphomawith extranodal orbital involvment.Cristina Stan – Bilateral malign glaucoma.Cristina Stan, Simona Bedeoan – Posterior scleritis - difficultiesin diagnosis.Simona Buliga, B. Carstocea – Corneo-conjuctival dyeinjury.Sorana Andrei, M. Zemba, M. Bratulescu, Oana Anton,Nadia Dobrescu, B. Cucu, Ana Popescu, D. Cuzino,M. Curea – Cataract surgery in an eye with intraoculartumor.C L I N I C A L S T U D I E SC. Stefan, A. Nenciu, Cristina Malcea, Eliza Tebeanu –Axial length of the ocular globe and hipotensor effect inglaucoma therapy with prostaglandine analogues.Doina Barascu, Carmen Mocanu, Felicia Iliusi, C. Olaru –General and local negative factors in infectiouskeratitis.Carmen Mocanu, Doina Barascu, Florentina Marinescu,Mihaela Lacrateanu, Felicia Iliusi, Cristina Simionescu –Neovascular glaucoma - clinical retospectiv study.Laura Ionascu, Narcisa Hagima, Corina Sterie, B. Cucu, I.Stefaniu, Corina Taubner, Carmen Macau – Changes ofthe tear film in patients with cataract and pseudoexfoliativsyndrome.Livia Davidescu, Florica Ignat, Mirela Preda, CarmenDamian – Retinophotography - screening method for diabeticretinopathy.T H E R A P E U T I C A L P R O B L E M SLivia Davidescu, Florica Ignat, G.L. Popescu – Soft forcomputerised evidence of patients with diabetic retinopathy.E X P E R I M E N T A L S T U D YD. Bacescu, D. Gaibu – Calculation of the IOL power withthe numerical simulation programme.Stefania Craitoiu, Carmen Mocanu, Doina Barascu,C. Olaru – Histological particularities of sclero-corneeanlimbus - implications in ocular pathology.I N F O R M A T I O N S F O R R E A D E R S33111818242933353841474751586672747480808696

REDACTOR }EFREDACTOR }EF ADJUNCTSECRETAR DE REDAC|IEConf. Dr. Mircea FILIPSpitalul Clinic de Urgen\` Militar CentralE-mail: mirceafilip@amaoptimex.roDr. Ioan }TEFANIUSpitalul Clinic de Urgen\` Militar CentralE-mail: med-optic@xnet.roDr. Mihail ZEMBAE-mail:mhlzmb@yahoo.comSECRETAR ADJUNCT DE REDAC|IECONSILIU }TIIN|IFICMEMBRII DE ONOAREDr. Gheorghe ANGHELB. C@rstocea (Bucure]ti), M. C`lug`ru (Cluj-Napoca), D. Chiseli\`(Ia]i), Marieta Dumitrache (Bucure]ti), C. Moraru (Bucure]ti),Anna Csziszar (Tg. Mure]), Denislam Dogan (Constan\a),Marie-Jeanne Koos (Timi]oara),Ioana Venusa Mihu (Hunedoara), Gheorghe Munteanu (Timi]oara),M. Pop (Bucure]ti), Daniela }elaru (Bucure]ti), C. }tefan (Bucure]ti),F. Balt` (Bucure]ti), Ileana Zolog (Timi]oara), E. Bendelic (Chi]in`u),M. Filip (Bucure]ti), Cristina Vl`du\iu (Cluj),Ioan }tefaniu (Bucure]ti), Camelia Bogd`nici (Ia]i), Liliana Voinea(Bucure]ti), Monica Pop (Bucure]ti), C`t`lina Corbu (Bucure]ti)P. Cernea (Craiova), Ghe. Chercot` (Timi]oara),Rodica Pop (Cluj-Napoca), M. Olteanu, I. Horge (Cluj-Napoca)Florica Ignat (Craiova), A. Radian (Bac`u), P. P. Vancea (Ia]i),S. Lupan (Chi]in`u).REDAC|IASpitalul Clinic de Urgen\` Militar Central, Str. Mircea Vulc`nescu, Nr. 86Sector 1, Bucure]ti, Telefon: 021 319 30 51, int. 228, 462;Telefon/Fax: 021 313 71 89;E-mail: milophtha@digicom.ro.© Toate drepturile asupra revistei apar\in Societ`\ii Rom@ne de Oftalmologie;Reproducerea par\ial` a textelor sau a ilustra\iilor este posibil` numai cu acordul scris alSociet`\ii Rom@ne de Oftalmologie.Responsabilitatea originalit`\ii articolelor apar\ine [n exclusivitate autorilor.2ISSN 1220 - 0875

OFTALMOLOGIA 4 - 2005CHIRURGIA MU{CHILOROBLICIDR. MIRUNA NICOLAECLINICA DE OFTALMOLOGIE - SPITALUL CLINIC DE URGEN|~ MILITAR CENTRAL, BUCURE}TIREZUMATChirurgia mu]chilor oblici este diferit` de cea a mu]chilor drep\i din motive care\in de anatomia ]i fiziologia acestora. Abordul lor este mai dificil, inser\ia scleral` f`cândusepe emisfera posterioar`, nu departe de emergen\a venelor vorticoase. Dispozi\iaanatomic` a acestor mu]chi le confer` o tripl` ac\iune: orizontal`, vertical` ]i rotatorie.Asupra mu]chilor oblici se pot practica interven\ii de diminuare, respectiv înt`rirea for\ei lor musculare.Referatul î]i propune realizarea unei succinte prezent`ri a ac\iunii ]i anatomieichirurgicale a mu]chilor oblici, a celor mai importante tehnici chirurgicale efectuate asupraacestor mu]chi ]i a indica\iilor chirurgicale.CUVINTE CHEIE:• mu]chi oblici,• inciclorotatie/exociclorota\ie,• retropozi\ie (reculul)/anteropozi\ia,• miotomia/miectomia/tenotomia.ABSTRACTThe principles of surgery of the oblique muscles are different from those of therectus muscles according to their anatomy and physiology. Their exposure is difficult asthey are inserted on the sclera behind the equator and because they form an angle of 51ºwith the visual axis they have a triple action.The types of procedures one can practice on the oblique muscles are: weakeningand strengthening of their actions.This paper presents the actions and anatomy of the oblique muscles, as well asthe most important surgical techniques.KEY WORDS:• obliques muscles,• intorsion/extorsion,• recession/advancement,• myectomy/myotomy/tenotomy.Chirurgia mu]chilor oblici este diferit` de cea a mu]chilor drep\i din motive care \in deanatomia ]i fiziologia acestora. Abordul lor este mai dificil, inser\ia scleral` f`cându-se peemisfera posterioar`, nu departe de emergen\a venelor vorticoase. Dispozi\ia anatomic`a acestor mu]chi le confer` o tripl` ac\iune: orizontal`, vertical` ]i rotatorie.Ac\iunile mu]chilor oblici: Oblicul mare este în principal rotator intern (inciclorotator)]i coborâtor, [ntr-o mai mic` m`sur` abductor. Oblicul mic este în principal rotatorextern (exociclorotator) ]i ridic`tor, iar secundar abductor.3

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Pentru a pune în eviden\` ac\iunea vertical` amu]chilor oblici ochiul este adus într-o adduc\ie de51°, moment în care axa ocular` coincide cu linia deac\iune a oblicilor. Rotind ochiul în afar` (abduc\ie) cu39°, axa vizual` ]i cea a oblicilor formeaz` un unghide 90°, se anuleaz` ac\iunea vertical` a mu]chiloroblici ]i persist` doar ac\iunea rotatorie.Anatomia chirurgical` a mu]chilor oblici:Oblicul mare - chirurgul este interesat exclusiv detendonul reflectat al acestui mu]chi, care esterotund, cu un diametru de 1,5mm , la nivelul trohleei,apoi se aplatizeaz` progresiv pe m`sur` ce seapropie de globul ocular, având o l`\ime de 6 mmatunci când se afl` sub dreptul superior ]i variabil`,între 7 ]i 18 mm la nivelul inser\iei sale sclerale.Lungimea mu]chiului în totalitate este de 30 mm, iarcea a tendonului reflectat este de 19,5 mm.Amplitudinea mi]c`rilor intratrohleare poate ajungela 16 mm. Atunci când globul ocular este în pozi\ieprimar` marginea anterioar` a tendonului reflectattrece la 2-2,5 mm posterior de marginea nazal` ainser\iei sclerale a dreptului superior ]i la aproximativ4,5 mm de marginea temporal` a acestui mu]chi.Inser\ia scleral` a oblicului mare este liniar` sau u]orarcuit` în 80% din cazuri, fiind o linie sau un arc oblicdispus spre posterior ]i exterior.Oblicul mic - are o l`\ime relativ constant`, de 10mm. Inser\ia sa scleral` fie la nivelul por\iunii medianea mu]chiului drept extern, fie mai aproape demarginea inferioar` a acestuia este mai pu\in variabil`comparativ cu tendonul reflectat al obliculuimare, având in general 1-2 mm. Marginea anterioar`a mu]chiului este dispus` posterior la 9,5-10 mm fa\`de marginea inferioar` a dreptului extern iar margineasa posterioar` se afl` la 1mm inferior ]i lateral decentrul macular. Inser\ia scleral` a oblicului mic poatefi dubl`, chiar multipl` (de 5 ori) în 41% din cazuri;uneori mu]chiul însu]i poate fi bifid pe o lungimevariabil`, între 1,8 mm ]i 18mm.Asupra mu]chilor oblici se pot practica interven\iide diminuare, respectiv înt`rire a for\ei lor musculare,fie în mod global (ac\ionând în mod egal petoat` grosimea mu]chiului f`r` a-i modifica axul), fiediferen\iat (ac\ionând inegal pe fiecare jum`tate amu]chiului sau/]i modificându-i axul). Toate acesteposibilit`\i explic` marea diversitate de procedeechirurgicale care au fost propuse.Chirurgia oblicului mic: Abordul oblicului miceste mai facil iar opera\iile efectuate în mod obi]nuitau un risc minim de a perturba statica palpebral`. Laambii mu]chi fibrele situate mai anterior au ac\iunerotatorie, iar cele posterioare influen\eaz` mi]careaochiului în plan vertical.OPERA}II CONTROLATE DE DIMINUARE A FUNC}IEIOBLICULUI MICRETROPOZI|IA (Reculul): este procedeulcare r`spunde cel mai bine exigen\elor unei chirurgiianatomice precise, pu\in traumatizante ]i cu rezultatelecele mai stabile. Metoda a fost propus` pentruprima dat` de White în 1942, ulterior reluat` deGuibor ]i în special de Fink.Opera\ia const` în sl`birea for\ei mu]chiului oblicmic, mutând inser\ia sa la o distan\` variabil` deinser\ia ini\ial`, situat` strict de-a lungul liniei deac\iune (direc\iei) mu]chiului. În reculul Fink, punctulde reinser\ie a fibrelor anterioare este situat la 6 mminferior ]i 6 mm posterior de extremitatea inferioar`a inser\iei sclerale a dreptului extern. Fibrele posterioaresunt reinserate la 4 - 6 mm posterior de celeanterioare. Aceste dou` repere corespund uneiretropozi\ii de 8 mm a mu]chiului.(Vezi fig.1 a).RETROPOZI}IA COMBINAT| CU ANTEROPOZI}IAOpera\ia realizeaz` o suplimentare a efectului desl`bire, în special a componentei sale verticale. Înprincipiu, mu]chiul este repozi\ionat ]i în plus estescos din planul s`u de ac\iune ]i mutat anterior c`treinser\ia dreptului inferior.1. Reculul - anteropozi\ia Gobin: punctul dereinser\ie anterioar` este situat aproximativ în dreptulecuatorului (la 13 mm de limb) la jum`tatea distan\eiîntre extremitatea inferioar` a inser\iei dreptuluiextern ]i extremitatea lateral` a inser\iei dreptuluiinferior. Fibrele posterioare r`mân neinserate, fiindc`presiunea exercitat` de capsula Tenon ]i de \esuturilepretenoniene men\ine mu]chiul aplicat pe scler`.Pentru Gobin reinser\ia fibrelor posterioare este nudoar inutil`, ci ]i periculoas` ca tehnic` chirurgical`.Absen\a suturii las` posibilitatea fibrelor posterioarede a se retracta suplimentar f`r` a le for\a efectiv s`se retracte. Diferitele studii arat` c`, [n condi\iile reinterven\iilor,reinserarea doar dup` fixarea fibreloranterioare se face pe o l`\ime de 6-8 mm; trebuieîns` evitat` interpunerea \esutului tenonian întrescler` ]i extremitatea mu]chiului.2. Reculul - anteropozi\ia Scheie-Parks:reperul anterior este situat 4 mm posterior ]i 2 mmlateral de extremitatea lateral` a inser\iei dreptuluiinferior. Punctul posterior este situat la 5 mm posteriorde inser\ia anterioar`.4

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Contraindicatii absolute: -edemul cornean,opacitati corneene, sinechii anterioare periferice,afectiuni inflamatorii locale, pacienti necooperantiContraindicatii relative: - glaucomul congenital,glaucomul indus de AIS, glaucomul din Sdr.Marfan, pacienti< 35 ani.Preoperator:- pilocarpina 2% local( pt intinderea irisului si etalareaunghiului),- anestezie topica( proparacaina 0,5%),- apraclonidina1%( iopidina) local cu o ora inainteainteventiei pentru a preveni cresterea TIOProcedeul:- se aplica o lentila de contact (Goldman/ Thorpe/Ritch) al carui rol este de a facilita accesul la structurileunghiului, de a mari sistemul trabecular, de aproduce buna concentrare a energiei in aria trabeculara,realizeaza controlul miscarilor oculare indepartandpleoapele si minimizeaza daunele asupracorneei si retinei crescand divergenta radiatiei posteriorde punctul de focalizare.- se practica 30 - 50 orificii la nivelul trabecululuipe 180o superior cu un fascicul de 75µ, energia sinumarul de pulsuri variind de la caz la caz. ( 2, 6, 7)Postoperator:- Dexametazona subconjunctival, AINS pe calegenerala 3- 7 zile- primele trei luni pacientul este examinat lunar,apoi examinarea are loc o data la trei luni- cu ocazia fiecarui control se masoara TIO, AV,se practica examen BM si gonioscopic precum sicamp vizual o data la trei luni.Rezultate:- efectul maxim se obtine la o luna prin scadereaTIO cu pana la 8 mmHg. Uneori pentru obtinereaefectului dorit sunt necesare doua sau trei sedinte.Complicatii:- cresterea TIO imediat dupa interventie- prevenitaprin instilarea locala a unui agonist (apraclonidina)sau a unui ßblocant- sangerare in camera anterioara prin lezareaunui vas irian- se resoarbe spontan sau sub tratamentcu vitamina C- lezarea corneei- nu necesita tratament special sinici nu comporta complicatii ultrerioare- reactii inflamatorii iriene (tratate ca o iridociclitaobisnuita)- inchiderea locului de trabeculopunctura prinfibroza aparuta in cursul procesului de vindecarepresiunea in camera posterioara astfel incat irisuleste impins inainte si vine in contact direct cu sistemultrabecular, blocand fluxul umorii apoase sidand nastere glaucomului cu unghi ingust.Laserul YAG a fost utilizat in acest sens din 1980si in prezent este cel mai des folosit pentru astfel deproceduri. Interventia consta in practicarea unor orificiila nivelul irisului pentru a facilita fluxul umoriiapoase dinspre camera posterioara spre cea anterioara.Pot fi folosite tehnica Q- switched sau modelocked.Se poate utiliza initial laserul Ar, ulterior practicandu-se iridotomia YAG, avantajele ALT fiindsubtierea irisului la locul iridotomiei pentru a facilitainerventia YAG, sangerarea mai mica dupa ALT,scaderea dispersiei pigmentare ( ce apare maifrecvent dupa YLT) iar avantajele YLT fiindscaderea incidentei dezlipirii de retina sau a daunelorfocale cristaliniene, scaderea incidentei inchiderii iridotomiei,scaderea pierderii de celule centralecorneene si faptul ca mecanismul fotodisruptiv nudepinde de pigmentatia irisului.Contraindicatii: edemul cornean, glaucomulsecundar neovascular, sinechii anterioare perifericePreoperator: aceleasi pregatiri ca in cazul trabeculotomieiYAGProcedeul:- se foloseste o lentila de contact (Abraham/Shirmer)- se utilizeaza o energie incepand cu 1,5- 3 mJ,apoi se creste pana la 4- 6 mJ. Se foloseste un numarscazut de pulsuri (2-6 pulsuri pentru un orificiu),dimensiunea spotului de 150- 200µ- se incepe din sectorultemporal superiorde la orele 11 sau 13 (ointerventie la ora 12 arputea cauza o hemoragiecare ar stanjenicampul vizual) si catmai aproape de limbpentru ca la periferieirisul se subtiaza sivasele sunt mai raritesi de asemenea pot fiminimizate eventualeledaune asupra capsuleicristaliniene (fig. 1)IRIDOTOMIA/ IRIDECTOMIA LASERSe practica atunci cand este blocat fluxul umoriiapoase dinspre fata posterioara a irisului spre fataanterioara a cristalinului, creand blocul pupilar, carepoate fi relativ sau absolut. Acest bloc poate cresteFigura 1 - Locul de plasare alunei iridotomii (2)12

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Postoperator: apraclonidina 1%, AIS topice,controlul TIO la 1h/ 3h/ 1 zi/ 1 saptamana/ 2- 4 saptamani/3 luni/ 6 luniComplicatii: - cresterea TIO, edem cornean,distorsiunea pupilei, membrane pupilare pigmentate,hemoragii iriene, inchiderea iridotomiei, opacifiericristaliniene, rupturi zonulare, dezlipire de retina,edem macular cistoid, diplopie, insuccesul interventiei(irisul ce contine o cantitate mica de pigment,absorbtia energiei fiind foarte scazuta sau irisul preapigmentat, a carui grosime il face greu de penetratde catre fascicul)GONIOPLASTIA/ IRIDOPLASTIAIntrodusa in 1982 (Ritch). Se refera la aplicareaunor impulsuri laser nonpenetrante pe 360o in vecinatateabazei irisului fara ajutorul lentilei de contact.Tendinta la cicatrizare a leziunii tractioneaza bazairisului si duce la deschiderea unghiului. (in GPUI,retinopatia prematurului, nanoftalmus)Figura 2 - Iridoplastia YAG (2)Preoperator: apraclonidina local cu 45 minuteinaintea interventiei si pilocarpina 2 - 4% cu 30minute inainte.Procedeul: poate fi folosita tehnica Q-s saumode - locked; se aplica un numar de 4 - 10 puncteper cadran, cat mai periferic, diametrul spotului fiindde 200- 500µ, durata pulsului de 0,2- 0,5 s si putereafasciculului de 200- 400mW (fig. 2).Postoperator: apraclonidina local, AIS 3-5 zilede 4- 6 ori pe zi, monitorizare TIOComplicatii: arsuri corneene, inflamatieintraoculara, distorsiunea pupilei, cresterea tranzitoriea TIO, esecul interventiei, iritatie sau durere.CAPSULOTOMIA POSTERIOARAEste o interventie introdusa la inceputul anilor'80( Aron- Rosa, Fankhauser) practicandu-se in cazulopacifierii capsulei posterioare ce poate aparea consecutivoperatiei de cataracta prin metaplaziafibroasa a celulelor epiteliale cristaliniene restante.Figura 3 - Capsulotomia posterioara (2)Contraindicatii:- TIO crescuta necontrolata terapeutic, opacitaticorneene diversePreoperator:- apraclonidina, dilatare (optional, deoareceexista riscul deplasariiunui IOL prost pozitionat, si inplus centrarea capsulotomiei este mult mai usoara peo pupila miotica), anestezic topic.Procedeul:- lentila de contact (Abraham/ Peyman)- se aplica un numar de 3 pana la 125 punctelaser, durata pulsului este de 3- 7 ns, energia este de0,6- 1,5 mJ per puls, diametrul spotului este de 7-20µ. Primele puncte se aplica periferic- astfel verificamdaca puterea fasciculului este adecvata, fara arisca afectarea axului vizual ( fig. 3). Se incepe dinspreora 12 catre ora 6, apoi dinspre ora 3 catre ora9, creandu- se o bresa de 3- 4 mm( corespunzanddiametrului pupilar in lumina ambientala).( 2, 6, 7)Postoperator:- apraclonidina local, AIS topic( prednisolonacetat 1%) cateva zile, verificarea TIO< AV, segmentuluianterior, retinei la 1- 4 zile/ 1 zi/ 1 saptamana/1 lunaComplicatii:- afectarea implantului cristalinian artificial datoritaformarii plasmei pe suprafata sa, ducand la fisuri- cresterea TIO datorita afectarii fluxului umoriiapoase si nu a cresterii secretiei sale.Mecanismulacestui proces nu este inca deplin cunoscut, se presupunca a fi implicate inflamatia si depunerea dematerial la nivelul unghiului.(2)- glaucom secundar neovasculr( capsula posterioaraeste o bariera impotriva unor factori de13

OFTALMOLOGIA 4 - 2005crestere, care odata eliberati pot atinge segmentulanterior)(2)- afectare corneana (6-7%)- uveite (0- 30%)- hemoragii iriene, hifema (rar)- hemoragii vitreene- ruptura hialoidei anterioare- prolapsul vitrosului- gaura maculara (0,2- 0,4%)- edem macular cistoid (0- 4%)- dezlipire de retina (0- 13%)- endoftalmita- reopacifierea capsulei posterioare (0,7%)CICLOFOTOCOAGULAREAEste o metoda termica de distrugere a unei portiunicorpului ciliar, folosita in scopul scaderii TIO inglaucomul cu AV

OFTALMOLOGIA 4 - 2005- spotul fascicolului de 50-200µ pentru zona macularasi 200- 1000µ pentru periferia retinei.Intensitatea fasciculului trebuie sa fie cat mai micaposibil la care sa se obtina punctul alb pe retina. Laun timp scurt de expunere obtinem un efect fotodisruptiv(controlam energia fasciculului) iar la timpiinalti de expunere obtinem un efect fotochimic (controlamputerea fasciculului)(6)- se practica 4- 8 sedinteHIALOIDECTOMIA LASERAceasta interventie se practica in glaucomulmalign, uneori ca o completare a vitrectomiei.Cumhialoida anterioara actioneaza ca o bariera impotrivadeplasarii fluidului la nivelul camerei anterioare,scopul interventiei este de a intrerupe aceasta bariera.Procedeul:- anestezie topica- pentru un ochi afak se utilizeaza o energie de 1-11mJ, spotul fiind focalizat inapoia hialoidei anterioareprin marginea pupilara sau prin gaura de iridectomie- pentru ochiul pseudofak energia utilizata estede 3- 30 mJ, in total un numar de 40 pulsuri.- efectul de adancire a cameri anterioare ar trebuisa fie obtinut in cateva minute(2)FACOLIZA LASEREste un procedeu de fragmentare laser a nucleuluicristalinian, lichefiindu-l, practicandu-se uneoriinaintea facoemulsificarii propriu zise. Acest tip delaser nu este folosit frecvent in acest scop.Interventia se realizeaza cu ajutorul unei fibre opticeintroduse printr-o incizie corneana de aproximativ1,5mm intre orele 9- 12, iar intre orele 12- 3 seefectueaza o incizie pentru sonda de irigare. Dupaefectuarea capsulorexisului se introduc sondele incamera anterioara . Energia fasciculului va fi de 4 mJ,frecventa impulsurilor de 20Hz si durata pulsului de 4ns, in total realizandu-se in jur de 100 pulsuri.Fasciculul este focalizat initial in spatele nucleuluicristalinian apoi din ce in ce mai anterior.(2,6)APLICATII ALE LASERULUI Nd: YAG 532nmAcest laser YAG dublat in frecventa deschide noiposibilitati de aplicare bazate pe proprietatea deinteractiune a radiatiei in domeniul verde al spectrului.TRABECULOPLASTIAIn scopul acestei interventii este folosit laserulSelecta 7000 Q- switched. Sunt aplicate aceleasiingrijiri pre si postoperatorii ca si in cazul trabeculoplastieiefectuate cu laserul Nd:YAG 1064 nm.Acest laser este utilizat mai ales in trabeculoplastialaser selectiva (SLT), al carei principiu estefolosirea unor impulsuri scurte de joasa energie catrecelulele tinta ce contin melanina din reteaua trabeculara,celulele adiacente nonpigmentate fiind crutateastfel incat sunt evitate daunele termice si cicatricile.Scopulfinal al acestei interventii este drenareafluidelor prin sistemul trabecular cu scaderea TIO.Parametrii utilizati vor fi: diametrul spotului 400µ,energia fasciculului 0,8- 1mJ, durata pulsului 3 ns. Seaplica un total de 110 spoturi pe 360o la nivelul limiteidintre 1/ 3 anterioara si 2/3 posterioare ale sistemuluitrabecular. Procedura in sine dureaza aproximativ10- 20 minute.Se va masura TIO la 1 h/ 2h/ 1 zi/ 1 saptamana/5 saptamani/ 3 luni/ 6 luni/ 1 an(2,6)FOTOCOAGULAREAIn cazul unor afectiuni ca retinopatia diabetica,zonele ischemice retiniene secreta un factor angiogenicX ce va duce la aparitia unor neovascularizatiiin zonele cele mai sensibile la hipoxie (zona macularasau papilara). Cum zonele axoxice nu produc acestfactor angiogenic, scopul interventiei este de a transformazonele hipoxice in zone axoxice(6).Se va aplica lentila Goldman si se vor folosi spoturide 50- 100µ pentru fotocoagularea focala si 200-500µ pentru panfotocoagulare. Se incepe temporal,dinspre periferia retinei, iar la nivelul maculei se aplicaun baraj perifoveolar pentru impiedicarea aparitieiedemului macular(2,6).LIZA SUTURILOREste un procedeu ce are loc ulterior trabeculotomiei,si urmareste sectionarea firului ce asiguravoletul scleral. Se practica la 3 zile- 3 saptamani de laefectuarea interventiei, utilizand dimensiunea spotuluide 100µ, puterea de 350- 1000 W si durata pulsuluide 0,1s. Se va utiliza lentila de contactGoldman, dar nu se va sectiona mai mult de o suturape zi. Posibilele complicatii ulterioare includscaderea marcata a TIO, pierderea tonusului camereianterioare, hifema.15

OFTALMOLOGIA 4 - 2005ALTE UTILIZARIChirurgia oculoplastica are numeroase aplicatiiale acestui laser, datorita bunei hemostaze pe care oconfera, a inflamatiei si cicatrizarii minime. Astfel,laserul YAG dublat in frecventa este folosit in tratamentulhemangioamelor faciale, trichiazisului, chirurgiaacneei sau a ridurilor fine perioculare, blefaroplastii,dacriocistorinostomii.LASERUL CU VARF DE SAFIREste ovarianta de laser cu mediu solid foarte utilain chirurgia de contact, uzand in primul rand de efectultermic. Chirurgia cu varf de safir este utilizata pelarg in cadrul laserilor cu Nd: YAG cu emisie continuaa carei radiatie este folosita pentru incalzirea unuivarf conic de safir plasat in continuarea unei fibreoptice. Ca urmare a absorbtiei radiatiei, varful desafir se incalzeste pana la 1800- 2000 o C (deci foarteaproape de punctul de topire al safirului).Dimensiunea si forma varfului permit un bun controlal utilizarii radiatiei precum si transmiterea radiatieicatre tesut, aceasta fiind utilizata pentru coagulareacontrolata a zonei adiacente. Astfel, chirurgia cuvarf de safir este foarte eficienta si poate fi utilizatapentru oricare tip de tesut. Contactul este extrem defin, nu produce presiune asupra tesutului din jur siprevine astfel si posibila diseminare a unor celule.Temperatura varfului fiind inalta, este prevenitaaderenta de materialul biologic si e asigurataautosterilizarea eficienta. In oftalmologie acest tip delaser este utilizat mai ales in chirurgia oculoplastica.(6)LASERUL Nd: YAG 266 nmEste un laser cvadruplat in frecventa, utilizat ca sibisturiu in principal in keratotomia refractivaLASERUL Ho: YAG (?= 2127 nm)Mediul activ al acestui laser este cristalul YAGdopat cu ioni de Ho. Este un laser ce emite in IR, deciradiatia sa este bine absorbita de apa, efectul saufiind de rupere a tesutului. Parametrii acestui laservariaza in ceea ce priveste diametrul spotului de la300µ pana chiar la 4 mm, energia fasciculului poateatinge pana la 300mJ, dar de obicei in oftalmologiese folosesc energii in jur de 20 mJ, durata pulsuluipoate fi de ordinul µs sau ns iar frecventa pulsurilorde 5- 15 Hz.Utilizarea lor principala este in chirurgia refractiva,dar si in trabeculectomia laser, in facoliza laser, insclerostomia ab internum sau ab externum sau inchirurgia oculoplastica.CHIRURGIA REFRACTIVAIn chirurgia refractiva acest tip de laser se folosestepentru corectia hiperopiei =+ 2,5 Dsf, tehnicafiind cunoscuta sub denumirea de termokeratoplastieradiala intrastromala( LTK).Avantajul utilizarii acestui laser este buna distributiea temperaturii, uniform, prevenind necroza tesuturilorsi leziunea endoteliala.Indicatii:- pacienti> 40 ani cu viciu de refractie +0,75?+2,5 Dsf si Dcyl= 0,75- hiperopia congenitalaContraindicatii: pacientii < 40 ani cu cicatricisau distrofii corneene, cataractaPreoperator: - anestezic topicProcedeul:- sunt folosite doua tehnici: contact sinoncontact.Tehnica contact - este folosita lungimea deunda de 2060 nm in modul continuous wave careasigura o stabilitate a temperaturii evitand peakurile.Sonda se aplica perpendicular pe cornee, fascicululputand patrunde pe o adancime de 480- 530µin cornee (80-90% din adancime). Se efectueaza 16-32 spoturi circular, simetric, (initial 8 puncte, periferic,dar se poate decide aplicarea unui al doilea rand,in acest caz obtinandu- se un efect maxim). Se utilizeazaenergie de 19 mJ, 25 pulsuri per spot cufrecventa de 15 Hz si 300µs per puls. Fasciculul produceun profil termic conic ce duce la o strangere afibrelor de colagen mai mult la nivelul stromei anterioare,ceea ce duce la o mai buna corectie refractiva,mai stabila pe termen lung.Tehnica non- contact - sunt aplicate un numarde 8 spoturi, radial, dinspre centrul corneei catre periferie,parametrii fiind 5- 10 pulsuri per spot cufrecventa repetitiva de 5 Hz si 250µs per puls,diametrul spotului de 600µ, energia 300mJPostoperator: AINS pe cale generala, Ab localRezultate:- corectia poate fi de pana la +2Dsf.- in ceea ce priveste hiperopia congenitala, corectiamaxima este de +2,5Dsf prin metoda contact si+2Dsf prin metoda noncontact. O corectie de +4 Dsfpoate fi obtinuta doar in cazul in care cornea centralaa fost subtiata anterior prin chirurgie ablativa.Complicatii: - edem cornean, durere, senzatiede corp strain, tulburari vizuale)LASERUL Er: YAG (2940nm)Este utilizat in principal in chirurgia refractiva,procedura fiind cunoscuta sub numele de "photorefractivekeratometry" (PRK). Preoperator se vor utilizaanestezic topic, antibiotic local, miotice, iar procedurava consta in debridarea mecanica a epiteliu-16

OFTALMOLOGIA 4 - 2005lui, ablatie transepiteliala si indepartarea chimica a epiteliului cu alcool 20%. Postoperator se vor instila AISsi antibiotice iar rezultatul va fi imediat.Cunoaste si alte utilizari ca trabeculoplastia " in grila" (o tehnica noua, aplicata prima oara in 1990 decatre Tsubota), capsulotomia anterioara si posterioara, iridotomia, sclerostomia, chirurgia oculoplastica, facolizalaser, indepartarea depozitelor din camera anterioara.Posibilitatile de utilizare ale laserilor cu mediu solid arata importanta si viitorul deosebit al acestor instrumentemedicale.Utilizarea lor duce la marirea considerabila a sigurantei, preciziei interventiei, reducerea timpuluioperator si a costului ingrijirii sanatatii printr-o vindecare mai rapida, astfel incat se considera ca peviitor, pe masura familiarizarii medicilor cu aceste noi tehnici,ele vor patrunde in orice unitate medicala.BIBLIOGRAFIE1. Lasers in Neurosurgery- Leon Danaila, M. L. Pascu, Bucuresti, Editura Academiei Romane, 20012. Ophthalmic lasers- Charles M. Wormington,2003, Elsevier Science, 20033. www. webelements.com, 20054. Zeiss Information, No. 2, 1992/ 935. Experimental Kits for Education in Optics and Lasers(MEOS- Gmbh- Dr. Walter Luhs), 20016. Realizari si perspective in domeniul laserilor, Bucuresti, Institutul de Fizica Atomica- A Doua Conferinta Nationala, 19907. Clinical Ophthalmology- Jack Kansky, 3rd edition, 20038. Ophthalmology- M. Yanoff, J. S. Duker, 2nd edition, 200417

OFTALMOLOGIA 4 - 2005MANIFEST|RI OCULARE ALETOXICIT|}II AMIODARONEI- CAZ CLINIC -M. BRATULESCU, M. ZEMBA, VALERIA GHEORGHIEVA, SORANA ANDREI, DR. B. CUCU,DR. NADIA DOBRESCUREZUMATAutorii prezinta cazul unei paciente cu keratopatie si maculopatie toxica dupatratament cronic cu amiodarona. Caracterul ireversibil al unora dintre afectarile oculare,chiar in conditiile opririi administrarii amiodaronei recomanda screeningul ca metoda eficientade depistare a leziunilor oculare in stadiile reversibile pentru evitarea pierderilorfunctionale majore.CUVINTE CHEIE:• amiodarona,• keratopatie toxica,• maculopatie toxica,• screening.ABSTRACTThe authors present the case of a patient having both toxic keratopathy and maculopathyafter a medication with aminodarona. Some of the ocular damages are irreversible,even while aminodarona medication is stopped, which recommends the screeningas an efficient tracking method for ocular reversible injuries, avoiding major loss ofvisual function.KEYWORDS:• amiodarona,• toxic keratopathy,• toxic maculopathy,• screening.Va prezentam cazul pacientei C.E. in virsta de 82 de ani, pensionara, domiciliata inmediul urban.Motivele prezentariiPacienta s-a prezentat la consultul oftalmologic pentru: scaderea AV la ochiul stang,fotofobie moderata si perceperea unor halouri colorate in jurul surselor de lumina.Istoricul boliiPacienta relateaza ca a observat incetosarea vederii in urma cu aproximativ 9 luni,ceea ce a determinat-o sa solicite un consult oftalmologic .Consultul oftalmologic, efectuat intr-o alta sectie de specialitate, stabileste urmatoruldiagnostic:AO:- Cataracta senila- Keratita degenerativa ½ inferioara- Leziuni de corioretinita peripapilara18

OFTALMOLOGIA 4 - 2005AntecedenteAntecedentele personale fiziologice si heredocolaterale- fara importanta.Antecedentele personale patologice- Colecistectomie in urma cu 18 ani- Fibrilatie atriala persistenta convertita chimic inritm sinusal in urma cu 2 ani- Insuficienta mitrala grad III- Hipertensiune arteriala grad II (ESC 2003)Examen oftalmologic in lumina difuzaPozitia normala a globilor oculari in orbitaMotilitate oculara normala mono si binocularPleoape si glande lacrimale de aspect normal.Examen biomicroscopicAO: Conjunctiva: transparenta,lucioasa, neteda,sensibila cu vasele sangvine tortuoase atât pe conjunctivabulbara, cât si pe cea palpebralaAO: Sclera: alb-sidefie, fara modificari patologiceAO: Cornee: depozite subepiteliale de culoarebrun-galbuie sub forma de arc care pleaca dintr-unpunct situat usor inferior si temporal de centrulcorneei si au dispozitie radiara de la centru catre periferie.In rest corneea este transparenta, lucioasa sineteda.AO: Camera anterioara de profunzime medie,libera; umor apos transparentAO: Iris cu desen criptic normal, guleras pigmentarintegruAO: Pupile: rotunde, centrale, simetrice, reflexive.Reflexe pupilare normaleOD:Cristalin: normal pozitionat, discrete opacitatisubcapsulare posterioare.OS:Cristalin normal pozitionat ,discrete opacitatisubcapsulare posterioare si opacitati corticale subforma de spiculi.Examen biomicroscopic al fundului de ochiAO: Vitros: fara tulburari de transparentaAO:Papila plana, normal colorata, contur net,raport C/D = 0.3, emergenta vaselor centrale deaspect normal.Macula OD: In regiunea centrala se observazone de mobilizari pigmentare alternand cu zone deatrofie corioretiniana, inconjurate de o arie hiperpigmentatade forma ovalara cu dimensiuni de aproximativ1 DP.Macula OS: In regiunea centrala se observa ozona intunecata, cu contur neregulat, de depozitepigmentare, inconjurata de o zona de atrofie corioretinianade forma ovalara, iar in exteriorul acesteia oarie hiperpigmentata de forma ovalara cu diametrulmare de aproximativ 1.5 DP.AO: Vase retiniene: Artere spastice,vene dilatate,turgescente, incrucisari arteriovenoase cu modificareatraiectului si calibrului vascular.Examen functionalVOD: 5/12 cc -1D sfVOS: 1/10 cc -1D sfAutorefractometrieOD: - 0.75 D sf ? -1.00 D cyl ax la 85°OS: - 1.00 D sf ? -0.75 D cyl ax la 90°TOD: 14 mm col. HgTOS: 15 mm col. Hg.Diagnostic de probabilitateDatele din anamneza, examenul obiectiv si oftalmologicorienteaza catre urmatorul diagnostic deprobabilitate:AO: Corneea verticillataOD: Cataracta subcapsulara posterioara incipientaOS: Cataracta subcapsulara posteriora si corticalain evolutieAO: Degenerescenta macularaAO: Angiopatie retiniana hipertensiva st IIFibrilatie atriala convertita in ritm sinusalInsuficienta mitrala gr. IIIHipertensiune arteriala gr. II (ESC 2003)Explorari directe complementarePentru precizarea diagnosticului pozitiv si pentrurealizarea configuratiei biologice actuale sunt necesareurmatoarele examene complementare tintite:1. Examen cardiologic2. Testul cu grila Amsler3. Perimetrie computerizata4. Examinarea simtului cromatic5. Topografie corneeana6. Angiofluorografie19

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Examenul cardiologicStabileste dg. actual:- Fibrilatie atriala persistenta convertita chimic in ritm sinusal- Insuficienta mitrala gr. III- Hipertensiune arteriala gr.IIIstoricul cardiologic al pacientei releva aspecte interesante ale tratamentului urmat: Amiodarona 600mg/ziin perioada Ian.2003-Ian.2004 apoi amiodarona 200mg/zi in perioada Ian.2004- Aug.2005.Pacienta a mai urmat in tot acest timp tratament cu ß-blocanti, inhibitori de enzima de conversie, diureticesi anticoagulante.Testul AmslerPacienta descrie la ambii ochi o deformare a liniilor drepte si intreruperea lor in jurul punctului de fixatiecu preponderenta a celor verticale.20

OFTALMOLOGIA 4 - 2005luni pentru eliminarea completa a drogului.Reactiile adverse sistemice sunt numeroase:- fibroza pulmonara- dermatita de fotosensibilizare- afecare hepatica- neuropatie periferica- hipo/hipertiroidie.- poate induce torsada virfurilor.La nivel ocular amiodarona produce:- depozite corneene (corneea verticillata) la 65%-100% din pacientii tratati - reversibile dupa intrerupereatratamentului.- modificari ale vaselor sangvine conjunctivale(tortuozitati).- catatacta subcapsulara posterioara ("in miez depâine").- maculopatie" in ochi de bou".Diagnostic pozitivPe baza datelor din anamneza, a examenuluiobiectiv general si ocular si a explorarilor complementarese contureaza urmatorul dg. pozitiv:AO: Keratopatie toxica determinata de amiodarona.OD: Cataracta subcapsulara posteriora incipienta.OS: Cataracta corticala si subcapsulara in evolutie.AO: Maculopatie toxica determinata de amiodarona.AO: Angiopatie retininiana hipertensiva st. II.Fibrilatie atriala convertita chimic in ritm sinusal.Insuficienta mitrala gr.III.Hipertensiune arteriala grII ( ESC 2003).Angiografia fluoresceinicaNu a putut fi efectuata datorita refuzului pacientei.Daca ar fi fost efectuata ar fi evidentiat aspectulde maculopatie in "ochi de bou".AmiodaronaEste un compus iodat de sinteza care blocheazacanalele de K , avind efect antiaritmic si antianginos.Face parte din clasa a III-a de antiaritmice.Se administreaza obisnuit folosind doze de atac(incarcare ) timp de 8-10 zile, apoi intretinind efectulcu doze mici.Doza uzuala de atac este de 400-600 mg/zi, darpoate ajunge uneori si la 1200 mg/zi. Doza deintretinere este de 200 mg/zi, maxim 400mg/zi. Uniiautori recomanda folosirea discontinua, adica 5 zilepe saptamina.Amiodarona se acumuleaza progresiv in tesuturi,iar dupa intreruperea tratamentului sunt necesare 7Sustinerea dg. pozitiv se face astfel:• Keratopatia toxica-corneea verticilata:- Examen biomicroscopic caracteristic- Anamneza pacientei• Cataracta - Examen biomicroscopic• Maculopatia toxica- Aspectul oftalmoscopic de "ochi de bou" al F.O.- Anamnestic tratamentul cu amiodarona.Diagnostic diferentialDg. diferential al corneei verticillata se face cu- corneea verticillata determinata de altedroguri: Cloroquina, Hidroxicloroquina, Indometacin,Phenothiazide - excluse anamnestic.- corneea verticillata din boala Fabry - dareste insotita de anevrisme conjunctivale, dilatatii alearterelor retiniene, edem papilar si macular, atrofieoptica.22

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Dg. diferential al cataractei se face cu cataracta senila - nu putem afirma cu certitudine ca modificarilecristaliniene au numai origine toxica ci si o componenta senila.Dg. diferential al afectiunii maculare se face cu:- Boala Stargardt-debutul este intre 7 si 15 ani.- Distrofia dominanta a conurilor- debutul este precoce in primele doua decade de virsta.- Maculopatia determinata de terapia cu Cloroquina sau Hidroxicloroquina - exclusa anamnestic.Evolutia fara tratamentIn conditiile continuarii tratamentului cu amiodarona se accentueaza modificarile maculare cu evolutiecatre cicatrici atrofice maculare si pierderea ireversibila a vederii centrale, modificarile corneene ramin relativstationare iar cataracta evolueaza catre opacizarea totala a capsulei posterioare.Tratament si evolutie sub tratamentSe recomanda intreruperea administrarii de amiodarona si inlocuirea cu alta medicatie echivalenta.Dupa intreruperea administrarii drogului modificarile corneene dispar complet dupa o periada de ordinullunilor de zile.Cataracta poate beneficia de tratament chirurgical al carui rezultat este dependent de afectarea maculara.Maculopatia poate stationa in evolutie sau poate progresa in ciuda intreruperii administrarii amiodaronei.ScreeningMaculopatia este clasificata in cinci stadii dintre care numai primul stadiu, cel de premaculopatie, estereversibil.Premaculopatia este caracterizata prin acuitate vizuala neafectata, tulburari reduse ale vederii colorate,mici scotoame la testul Amsler si scaderea reflexului foveolar.Depistarea afectarii oculare in stadiul precoce, reversibil, de premaculopatie reprezinta cea mai utila atitudinein cazul pacientilor tratati cu amiodarona.Screeningul pentru depistarea afectarii toxice a amiodaronei trebuie efectuat la 3, 6 si 8 luni de lainceperea tratamentului cu amiodarona apoi repetat anual.Screeningul consta in urmatoarele examinari:- Acuitate vizuala- Testul cu grila Amsler- Perimetria computerizata- Testarea vederii colorate- Fotografierea polului posterior la fiecare 6 luniSunt autori care recomanda o metoda mai practica si anume dotarea pacientului cu grila Amsler siautoexaminarea saptaminal sau lunar si la primele semne de afectare maculara drogul trebuie intrerupt.PrognosticPrognosticul vizual pe termen scurt si mediu este favorabil, acuitatea vizuala a ochiului drept este relativbuna. Prognosticul pe termen lung depinde de evolutia leziunilor maculare.Particularitatile cazului- Pacienta care se prezinta la un consult oftalmologic pentru scaderea acuitatii vizuale pusa pe seama cataracteila care sa constatat afectarea toxica corneeana si maculara responsabile, de fapt, de simptomatologie.- Doze mari de amiodarona recomandate unui pacient fara recomandarea consultului oftalmologic periodic.- Continuarea tratamentului cu amiodarona inca 9 luni dupa depistarea leziunilor maculare.BIBLIOGRAFIE1) A.A.O.-Basic and Clinical Science Course, 2004-2005;2) Yanoff M.,Ophtalmology,2nd Edition, Mosby Co., 2004;3) Duane Th., Clinical Ophtalmology, CD-ROM, J.B. Lippincott Co., 2001;4) The Merck Manual of Diagnosis add Terapy , 2002.23

OFTALMOLOGIA 4 - 2005GLAUCOM INFANTIL PRIMITIVDIAGNOSTICAT TARDIV- CAZ CLINIC -CORINA STAICU, MIHAELA FRASIA, IRINA VOLINTIRU, IOAN STEFANIUSPITALUL MILITAR CENTRAL BUCURESTIREZUMATCazurile de glaucom congenital sunt foarte rare, iar intre acestea, glaucomulinfantil (glaucom congenital cu debut tardiv) reprezinta un procent de 50%.Prezentam un caz de glaucom infantil primitiv diagnosticat tardiv la varsta de 21ani si subliniem dificultatea stabilirii unui algoritm terapeutic adecvat.CUVINTE CHEIE:• glaucom infantil primitiv;• presiune intraoculara tinta;• trabeculectomie cu punch.ABSTRACTCongenital glaucoma is a very rare condition, and the subtype infantile glaucoma(late-onset congenital glaucoma) represent 50% of it.We present a case of neglected infantile glaucoma and the difficulties in therapeuticmanagement.KEY WORDS:• primitive infantile glaucoma,• target intraocular pressure,• Kelly-punch trabeculectomy.CAZ CLINICPrezentam cazul unui pacient de sex masculin, in varsta de 21 de ani, studii medii,mediu urban care s-a internat in clinica noastra in ianuarie 2005.Motivele internarii: scaderea acuitatii vizuale la OS- valori crescute ale TIO la AO depistate ambulatorIstoric: pacientul afirma ca a constatat intamplator in urma cu aproximativ 3 ani cavederea OS este mai slaba decat vederea OD, simptom pe care l-a neglijat. In ultimeleluni observa ca AV la OS a scazut marcat motiv pentru care se prezinta la medicul oftalmologdin teritoriu. La consultul ambulator (decembrie 2004) se constata TIO crescute laAO, astfel TOD= 32mmHgTOS=40mmHg.Se pune diagnosticul AO- Glaucom juvenil si se instituie tratament la AO cu Xalatan1pic/zi seara.24

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Se repeata masurarea TIO dupa 3 saptamani dela instituirea tratamentului si se constata mentinereaunei TIO cresut la OS motiv pt. care este directionatcatre clinica noastra.Antecedente personale patologice - nesemnificative.Antecedente heredo-colaterale - sora pacientuluiin varsta de 15 ani a fost diagnosticata cuglaucom la varsta de 4 ani pentru care a fost operata.Examen clinic general - fara modificari patologiceEXAMEN OFTALMOLOGIC:Acuitate vizuala:- VOD=2/3fc devine 1 ccp (- 0,50Dsf)- VOS=1/6fc devine 1/3ccp (- 3,00 Dsf)Tensiunea intraoculara:(aplanotonometru Goldmann)- TOD= 17mmHg- TOS= 26 mmHgSub tratament cu Xalatan 1p/zi searaExaminarea in lumina difuza:- asimetrie a dimensiunilor globilor oculari cu OSusor destins de volum comparativ cu OD- ortoforie cu versii si ductii normale- usoara anizocorie: pupila OS este usor dilatata- reflexele pupilare sunt lenese la AOExamenul biomicroscopic al polului anterior aaratat:- la AO cornee de aspect normal, transparenta,neteda, lucioasa, fara striuri Haab nici central niciperiferic.- AO-Camera anterioara profunda, continut clar.- AO- Iris cu atrofie stromala difuza, mai accentuatala OS si guleras pigmentar absent- AO-pupile rotunde, centrale, slab reactive, la OSusor dilatataExaminarea fundului de ochi:FOD (Imagine 1)- papila plana, contur net, excavatieusor adanca cu c/d=0,3 si arie neuroretinianade aspect normal, vase centrale usor deviate nazal,macula cu reflex foveolar presentFOS (Imagine 2)-papila net conturata, cu excavatielarga c/d=0,8 adanca de ~2D ,cu vizibilitatealamei criblate ce prezinta pori ovalari, inel neuroretiniansubtire, zona de atrofie corioretiniana peripapilar.Vaselecentrale sunt deviate nasal si fac "cot " lamarginea excavatiei. Macula nu prezinta reflex foveolariar retina este subtire, cu atrofia stratului de fibrenervoase.DIAGNOSTIC DE PREZUMTIE:AO/ GLAUCOM INFANTILExplorari complementare:1) Camp vizual computerizat:La OD (imagine 3) - constatam o reducere generalizataa sensibilitatii ce reflecta o pierdere difuza afibrelor nervoase retiniene.Apar si defecte localizate: scotom paracentral deaproximativ 10grade nazal inferior, si scotoame deprofunzime medie in periferia ariei de 40 de grade.25

OFTALMOLOGIA 4 - 2005La OS (imagine 4)- alterari profunde, cuingustarea marcata a campului visual , cu pastrareavederii centrale , a unor arii paracentrale de aprox 20grade in hemicampul inferior, arii in care sensibilateaeste mult scazuta .De asemenea se mai mentine o insula de vederenasal superior.2) Gonioscopia indirecta (lentila Goldmann)la AO: unghi larg deschis- trabecul de aspect alb cenusiu, translucid, nu sepoate distinge strucura trabeculara exceptand o zonain sectorul nazal inferior la OD, in care cele 2 portiuniale trabecului se contureaza.- Numeroase procese iriene strabat suprafata trabeculara3) Autorefractometria:OD : - 1,00 Dsf aprox. - 0,25Dcyl ax 80OS : - 3,50 Dsf aprox. - 0,50Dcyl ax 654) Masurarea automata a diametrului corneean:OD = 13mm OS = 14mm5)Masurarea axului antero-posterior prinecografie in mod A:lungime ax OD= 24mm; lungime ax OS = 26mm6) Pahimetrie corneeana:grosime cornee centrala OD = 548microniOS = 540microni7) Ecografia oculara in mod B am consideratonecesara pentru a decela alte cauze care ar fi pututdetermina o crestere a TIO (tumori)La AO- aspect ecografic normal, vitros ecotransparent,retina in plan.Testele biologice uzuale - au fost in limite normaleIn acest moment am formulat unDIAGNOSTIC DE CERTITUDINE:- AO - Glaucom infantil primar OD compensattensional, OS avansat decompensat tensional subtratament medicamentos- AO - Miopie OD mica, OS medieAnizometropie. OS - Ambliopie anizometropicaDiagnostic diferential:1) Glaucomul congenital precoce: (true congenitalglaucoma)- cresterea tensiunii intraoculare apare inca dinviata intrauterina- modificari corneene importante: scadereatransparentei prin edem marcat, rupturi descemetice,striuri Haab.2) Glaucomul juvenil:- debut dupa varsta de 10 ani , evolueaza ca unGPUD- in cazul nostru, diametrul corneean de 14 mm,OS destins de volum arata ca a avut loc o crestere aTIO inaintea varstei de 3 ani iar gonioscopia aratadisgenezia unghiului.3) Glaucom infantil secundar:Poate apare prin - tumori intraoculare (retinoblastom,xantogranulom juvenil) excluse prin ecogarfie inmod B.- traumatisme, pacientul neaga, clinic farasechele- inflamatii4) Glaucom pigmentar:- care apare frecvent la barbati tineri, miopi, cuiris pigmentat- exclus prin gonioscopieAtitudine terapeutica:Obiectiv: realizarea unei degajari presionaleadecvate necesara pentru stoparea progresiei deteriorarilorperimetrice.La OD se mentine tratamentul cu Xalatan 1p/zisearaLa OS se considera, avand in vedere stadiulavansat al bolii, ca pentru obtinerea unei presiunitinta adecvate este necesara interventia chirurgicala.Am ales un procedeu filtrant penetrant :- OS- Trabeculectomie sub volet scleral cu ajutorulKelly-punchTehnica:- decolarea conjunctivei la limb pe aproximativ6mm. La expunerea limbului am constatat jonctiuneacorneo-sclerala foarte destinsa, subtire.26

OFTALMOLOGIA 4 - 2005- cu bisturiul cu lama de diamant, crescent, sediseca un tunel scleral de aproximativ 5/5 mm cedepaseste limbul pana in cornee clara. Se patrunde inCA cu un cutit de 3,2 mm.- se introduce punch-ul prin tunel in CA si seplaseaza la nivelul unghiului. Se agata trabeculul si sesectioneaza.- iridectomie periferica, refacerea CA cu ser- sutura tunelului la varf cu fir 9-0, sutura conjunctiveicu 2 fire separate in "coarda de arc".Evolutia intraoperatorie a fost favorabila.Posibile accidente si incidente (nu au avut loc):- preoperator: reactie alergica la anestezic,hematom retrobulbar, perforarea globului- intraoperator: lezarea capsulei anterioare acristalinului, lezarea bazei irisului cu hemoragie.- postoperator:a) complicatii precoce: filtrare excesiva pana laatalamie, decolare de coroida, endoftalmita, glaucommalign.b) edem macular cistoid prin hipotonie marcata,ineficienta trabeculectomiei, insuficienta bulei defiltrare, endoftalmita tardiva, cataracta.Postoperator - evolutia este favorabila.TIO (tonometru noncotact) este imediat postoperator:TOD =18mmHg ( Xalatan x 1/zi seara)TOS = 17mmHg ( Timoptic x2/zi, Trusopt x2/zi)La 1 luna postoperator:TOD = 17mmHg (Xalatan x 1/zi seara)TOS = 17mm Hg (Timoptic x2/zi; Trusopt x2/zi)OS (imagine 5): bula de fitrare prezenta, functionala.Se decide renuntarea la Trusopt si se recomandatratament la OS cu Timoptic x 2/zi.La 3 luni postoperator- TOD=17mmHg ( Xalatan x1/zi)- TOS =18 mmHg (Timoptic x2/zi)La controalele ulterioare se mentin valorile TIO laAO in limite normale, si nu apar deteriorari suplimentarede camp vizual.S-a reusit o scadere presionala la OS cu aproximativ8 mm Hg care s-a mentinut in timp.Prognosticul: pe termen scurt de cativa ani estefavorabil, pe termen lung, zeci de ani (pacient cusperanta de viata mare) prognostic nefavorabil.Particularitatea cazului:- trabeculodisgenezia incompleta la OD ce a permiso evolutie pe termen lung, cu depistarea tardivaa afectiunii- lipsa unui "semnal de alarma" in momentuldiagnosticarii sorei pacientului.DISCUTII1. Glaucomul congenital este o afectiune rara,65% din pacienti sunt de sex masculin. Majoritateacazurilor sunt sporadice, dar in 10% din cazuri seconstata o transmitere autozomal recesiva cu penetrantaincompleta.2. Glaucomul congenital are drept cauza o disgeneziea sistemului de evacuare a umoruluiapos.Crestere PIO poate apare la nastere sau oricandin copilarie. In timpul primilor 3 ani de viata , fibrelede colagen ale ochiului sunt mai elastice. CrestereaPIO duce la o distensie rapida a globului cu crestereaprogresiva a corneei.Pe masura ce corneea cresteintinderea ei duce la rupturi in membrana Descemet,edem epitelial si stromal si scaderea transparentei.PIO poate sa nu fie indeajuns de ridicata pentru aproduce o scadere a transparentei corneei insa estesuficient de inalta pt. a produce distrugerea nervuluioptic.3. Tratamentul de electie este cel chirurgical, tratamentulmedicamentos folosindu-se temporar preoperatorsi postoperator atunci cand degajarea presionalanu este suficienta.Tipul de interventiedepinde de : claritatea corneei, momentul diagnosticului,dar si de experienta chirurgului cu un anumitprocedeu chirurgical.In cazul nostru am avut drept optiuni chirurgicale:1. trabeculoplastie laser ALT/SLT2. tehnici filtrante nepenetrante3. tehnici filtrante penetrante4. implant de dispozitive de drenaj cu valveS-a considerat ca primele 2 tehnici nu ar produceo degajare presionala suficienta necesara pt. stopareaprogresiei deteriorarilor perimetrice, iar implantareade shunturi de drenaj este o tehnica mult preaagresiva grevata de multiple complicatii.Am preferat sa efectuam la OS un procedeu filtrantpenetrant. Adaugarea de antimetabolti intra sipostoperator ar fi fost o altenativa , insa datorita lipseide experienta cu aceste substante, nu am folositantimetaboliti.Am exclus din start goniotomia caci la pacientiipeste 24 de luni, reteaua trabeculara raspunde maiprost la goniotomie deoarece exista o celularitate maimica si mai mult tesut de colagen.Trabeculotomia: in unele cazuri canalul Schlemmeste dificil de canalizat datorita hipoplaziei sianatomiei anormale (in special cand diametrulcorneean este peste 14mm- si cazul nostru)5. Trabeculectomia cu Kelly-punch prezinta urmatoareleavantaje asupra trabeculectomiei clasice:- mai putin riscant, este o chirurgie cvasi-inchisa- nu decomprima ochiul brusc- mai putine complicatii decat in trabeculectomiaclasica- mai putin agresiva cu tesuturile oculare- risc de sangerare mai scazut : taie un bloc detesut mai mic si mai anterior.27

OFTALMOLOGIA 4 - 2005BIBLIOGRAFIE1. American Academy of Ophthalmology - Basic and Clinical Sience Course 1998-1999;2. European Glaucoma Society -Terminology and Guidelines for Glaucoma - 2 nd edition;3. Richard Mills, Robert Weinreb - Glaucoma Surgical Techniques;4. M. Olteanu, B. Carstocea - Urgente Oftalmologice;5. M. Yanoff and BS Fine - Ophthalmology -4th edition London, Mosby;6. Kansky - Clinical Ophalmology - 4th edition 2002.28

OFTALMOLOGIA 4 - 2005LIMFOM MALIGNNONHODGKINIAN DIFUZ, CUAFECTAREEXTRAGANGLIONARAOCULARA - CAZ CLINICCORINA EPURE, LAURA IONASCU, NARCISA HAGIMA, SILVIA NAN,I. STEFANIU - CLINICA DE Oftalmologie a Spitalului Militar CentralREZUMATPrezentam cazul unui pacient in varsta de 63 ani, ce s-a internat in Clinica deOftalmologie a Spitalului Militar Central cu suspiciunea de celulita preseptala. Evolutia ulterioaraa afectiunii a dus la efectuarea unor investigatii ce stabilesc diagnosticul de certitudinede limfom malign nonHodgkinian difuz, cu afectare extraganglionara oculara, diagnosticce va determina inceperea imediata a chimioterapiei sistemice.CUVINTE CHEIE:• Celulita preseptala,• Limfom malign nonHodgkinian difuz,• Chimioterapie sistemica.ABSTRACTWe present the case of a 63 years old patient, hospitalized in our Clinic with thesuspicion of preseptal cellulitis. The subsequent evolution of the disease required extensiveinvestigations which provide the definitive diagnosis of nonHodgkinian, diffuse B-celllymphoma, with extranodal orbital involvement. In this case, the treatment of choice itmust be systemic chemotherapy.KEY WORDS:• Preseptal cellulitis;• nonHodgkinian, diffuse B-cell lymphoma;• systemic chemotherapy.Va prezentam cazul pacientului S.V., sex masculin, 63 ani, din mediul rural, pensionar.Pacientul s-a prezentat la consult in clinica de oftalmologie a SCUMC pentru scaderea vederiila OS, asociata cu dureri oculare si perioculare, fotofobie, lacrimare si subfebra.Pacientul relateaza ca boala a debutat de cca 4 saptamani, cu senzatie de corpstrain, lacrimare, ochi rosu. A urmat tratament topic cu antibiotic (Sificetina, Kanamicina),apoi si Tobradex, evolutia fiind insa spre agravare, cu aparitia durerii si scaderea AV.29

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative.Antecedente personale patologice: ulcer gastroduodenal,deviatie de sept nazal cu rino-sinuzitefrecvente (ultima in urma cu cca 3-4 sapt)Conditii de viata si munca: a lucrat in transmisiuniradio (radiatii)Examen clinic general: normal, cu exceptia unoradenopatii preauriculara stg si submandibulara stg(considerate in acel moment ca fiind reactive).Hemograma - leucocitoza (10000/mmc), cuusoara neutrofilie si limfocitozaExamen oftalmologic:VOD= 1 ccp VOS= nd la 1 mTOD= 16 mmHg TOS= 17 mmHg• Examen clinic in lumina difuza:- OD- aspect normal- OS- edem palpebral rosu, cald, dureros (durereaneexacerbata de miscarea GO), motilitate ocularanormala, fara exoftalmie, rr pupilare normale• Examen biomicroscopic al poluluianterior:- OD: aspect normal- OS: hiperemie conjunctivala, cu protruzionareaconjunctivei la nivelul fundurilor de sac, pseudotrichiaziscu eroziune corneeana intinsa (zona centralasi inferioara a corneei), edem corneean, secretieapoasa abundenta• FOD: arterioscleroza std 1• FOS: se lumineaza, dar nu se vad detalii datoritaedemului corneean• Echo B:- OD: aspect normal- OS: ingrosarea hipoecogena a tesuturilor moipreseptale; aspect de hialoza asteroida (opacitatihiperecogene ce ocupa tot vitrosul, care este retractat,lasand o zona clara intre el si retina)Examen ORL: deviatie de sept nazal, cu tulburarifunctionale obstructive.Pe baza datelor clinice si a explorarilor paraclinicese pune diagnosticul de: OD- arterioscleroza retinianastd 1, OS- celulita preseptala, pseudotrichiazis,eroziune corneeana intinsa.Dg diferential:• Celulita orbitara• Edem alergic al pleoapelor• Conjunctivita adenovirala• Dacrioadenita• Blefarochalasis• Afectare oculara in tireotoxicozaSe incepe tratament• sistemic: Augmentin IV 1,2g x 2/zi, 3 zile, apoiAugmentin oral 1g x 2/zi, Diclofenac• local: Ciloxan, Indocollyre, Actovegin gel,pansament ocularEvolutia este favorabila (durerea si edemulpleoapelor se remit progresiv, fotofobia dispare, AVcreste) si pacientul este externat dupa 7 zile, cu recomandareade continuare a tratamentului la domiciliu:local- Ciloxan, Indocollyre, Actovegin, si per os-Augmentin inca 5 zile si Diclofenac, cu protectie gastrica.Dupa o luna pacientul revine la control sirelateaza o crestere a AV la OS, disparitia durerii, persistentasenzatiei de corp strain la nivelul fundurilorde sac conjunctivale.Examen oftalmologic:VOD= 1 ccp VOS= 5/8 ccpTAO= 16 mmHgFAO: arterioscleroza std 1Examen clinic in lumina difuza:- OD - aspect normal- OS - usor edem palpebral rece, nedureros;motilitate oculara normala, fara exoftalmie, rr pupilarenormaleExamen biomicroscopic al polului anterior(fig. 1, 2):OS: la nivelul fundurilor de sac conjunctivale- formatiunipseudotumorale, nedureroase, inferior- roz,neteda, elastica, superior- violacee, burjonata, deconsistenta ferma; eroziune in 1/2 inferioara acorneei, cu usor edem epitelial corneeanOD: la nivelul fundului de sac conjunctival superior-formatiune asemanatoare cu cea de la OS, dedimensiuni mai miciExamen clinic general: adenopatii pre- si retroauriculare, submandibulare, latero-cervicale , supraclavicularasi inghinale - toate pe partea stanga,nedureroase, mobile.Analize de laborator:- fibrinogen = 410 mg%- teste de coagulare- valori normale30

OFTALMOLOGIA 4 - 2005• Teste IHC:- L 26 /CD 20 (limf. B)- pozitiv difuz in celule limfoide- nCHL 1 /CD 45 Ro (limf. T)- pozitiv in rare limfocitemici- CD 5 (limf. T normale, B tumorale) - pozitiv inrare limfocite mici- CD 23 (celule foliculare)- negativ in celuletumorale, pozitiv in centrii restanti- bcl 2 (oncoproteina genei bcl 2)- pozitiv zonal- Hemograma -leucocitoza (12500/mmc), limfocitoza(6000/mmc), monocitoza (1000/mmc)Se suspicioneaza un sindrom limfoproliferativcronic si se cere consult oncologic. Oncologul neconfirma suspiciunea si cere efectuarea si a altorinvestigatii:- transaminaze, uree, creatinina - valori normale- LDH = 735 UI/L (N: 266-500 UI/L)- FA serica= 100 U/L (N: 40-130 U/L)- Rx pulmonar, echografie abdominala- fara modificaripatologiceAmprenta biopsie de os iliac (pentru diagnosticuldiferential intre limfom si leucemia limfatica cronica):- seria eritroblastica: frecventi eritroblasti oxifili- seria mieloida bine reprezentata- MK fara modificari morfologice- 15-18 % limfocite (1-2 % dintre ele au nc.incizat)Se recolteaza un fragment din conjunctiva tarsalaa pleoapei inferioare si un ggl supraclavicular stang sise trimit la examen histopatologic. Rezultate :• Biopsie conjunctiva tarsala (pleoapa inferioara):infiltrare tumorala limfoida cu celula mica B de tipzona marginala;• Biopsie ggl supraclavicular stg: limfoganglionprezentand stergerea partiala a arhitecturii normaleprin prezenta unui infiltrat limfoid, interfolicular, alcatuitdin celule cu talie mica;Aspectul histopatologic si testele IHC pledeazapentru un limfom malign nonHodgkinian difuz, cucelula mica B de zona marginala - dupa clasificareaREAL (Revised European-American LymphomaClassification), cu afectare extraganglionara oculara(conjunctivala).Prognostic:- Este o forma histopatologica cu evolutiebenigna (low-risk), cu rata de supravietuire la 5 ani52-56 % in total si 28% fara insuficienta de organ.- Isi poate modifica tabloul clinic (cresc maseletumorale, noi determinari tumorale) reevaluarehistopatologica, schimbare tratament- Remisiile complete sunt rare, cu exceptiacazurilor localizate- Daca apar recaderi tratament mai agresivTratament:Limfoamele maligne nonHodgkiniane, cu celulamica B de zona marginala sunt limfoame indolente,dar in cazul nostru, datorita afectarii sistemice si asemnelor de activitate a bolii (cresterea nr ggl afectati,leucocitoza), este necesara de la inceputchimioterapia sistemica: prima cura- CiclofosfamidaIV 50 mg/kgc, doza unica. Curele se vor repeta lainterval de 3 saptamani, cu administrare orala dePrednison 1 mg/kgc per os, cate 6 zile, inainteafiecarei doze de Ciclofosfamida.Numarul curelor- in functie de raspunsul la tratament,natura si severitatea reactiilor adverse. Dupaterminarea tratamentului- supraveghere la intervalede 6 luni (datorita riscului de recadere).31

OFTALMOLOGIA 4 - 2005BIBLIOGRAFIE1) Duane's Ofthalmology 2000 CD-ROM Edition;2) Bharat N. Nathwani, James R. Anderson, for the Non-Hodgkin's Lymphoma Classification Project "Marginal Zone B-Cell Lymphoma: A Clinical Comparison of Nodal and Mucosa-Associated Lymphoid Tissue Types"- Journal of ClinicalOncology, Vol 17, Issue 8 (August), 1999: 2486;3) Craig Okada, M.D., Ph.D., Assistant Professor, Department of Internal Medicine Hematology/Oncology Division - "NewSmall Lymphocytic Lymphomas"- Michigan Oncology Journal, Fall 20004) Garcha Somalo M, Rodriguez Martin FJ, Lozano Lopez - "Conjunctival biopsy for the diagnosis of recurrent non Hodgkinlymphoma"- Arch. Soc. Canar. Oftal. 2004 - No 155) Shields CL, Shields JA, Carvalho C, et al.- "Conjunctival lymphoid tumors: clinical analysis of 117 cases and relationshipto systemic lymphoma"- Ophthalmology 2001; 108(5):979-84.6) Jakobiec FA, Knowles DM.-"An overview of ocular adnexal lymphoid tumors"- Trans Am Ophthalmol Soc 1989; 88:420-42;7) Akpek EK, Polcharoen W, Ferry JA, Foster CS- "Conjunctival lymphoma masquerading as chronic conjunctivitis"-Ophthalmology- 1999 Apr;106(4):757-608) eMedicine - "Orbit, Infection"- article by Claudia FE Kirsch, MD, lead Consultant in Academic Neuroradiology, StBartholomew's and Royal London Hospitals9) Michael Helmuth Mair, Theresa Geley, Werner Judmaier and Ingmar Gaßner- "Using Orbital Sonography to Diagnoseand Monitor Treatment of Acute Swelling of the Eyelids in Pediatric Patients"- AJR 2002; 179:1529-153432

OFTALMOLOGIA 4 - 2005GLAUCOM MALIGNBILATERAL- PREZENTARE DE CAZ -CRISTINA STAN - CLINICA OFTALMOLOGIC~ CLUJ-NAPOCAREZUMATPezent`m cazul unui pacient operat pentru glaucom acut cu unghi închis la ochiuldrept ]i pentru glaucom cronic cu unghi închis la ochiul stâng, prin trabeculectomie subvolet scleral. Tardiv postoperator- la ochiul drept dup` câteva luni, iar la ochiul stâng la 2s`pt`mâni- a prezentat cre]teri tensionale, cu camer` anterioar` mic` central, cu colobomirian periferic prezent ]i func\ional. Tensiunea intraocular` s-a normalizat doar la instila\iicu atropin`. Ecografia ocular` nu a eviden\iat b`ltirea umorii apoase în corpul vitros, darevolu\ia ]i tabloul clinic ne-au determinat s` interpret`m cazul ca ]i glaucom malign.CUVINTE CHEIE:• glaucom malign.ABSTRACTPatient hospitalized for angle closure glaucoma in right eye underwent trabeculectomiesin both eyes. In the right eye, six months after surgery, he presentedintraocular hypertension, shallow anterior chamber and cataract, considered to be intumescentcataract. The left eye (operated six months after the right eye) showed samesigns two weeks after surgery. Diagnosis was malignant glaucoma in spite of missing ofultrasound signs- pooling of aqueous in vitros. Note the relapse episodes of intraocularhypertension, shallow anterior chamber in left eye, with complete resolution after cicloplegics-mydraticsdrops only.KEY WORDS:• Malignant glaucoma.DATE DIN LITERATUR|Glaucomul malign a fost descris pentru prima oar` în 1869 de von Graefe. Apare postoperator,tipic, în prezen\a unei iridectomii periferice func\ionale ]i se caracterizeaz` prin:camer` anterioar` plat` sau absent` periferic ]i central, hipertensiune intraocular`,agravarea simptomatologiei sub miotice, ameliorare sub cicloplegice-midriatice. Se mainume]te ]i glaucom prin bloc ciliar, glaucom prin bloc angular cristalinian direct.(1,2)Mecanismul patogentic este necunoscut. Explica\iile posibile sunt:1. scurgerea posterioar` ]i acumularea umorii apoase în interiorul corpului vitros sauîn spatele unei decol`ri posterioare de vitros datorat` unui bloc cilio-lenticular ]i unorbre]e în membrana anterioar` a corpului vitros;2. relaxarea zonulei cu avansarea cristalinului ]i împingerea consecutiv` a irisului înunghi.(1,2)Tratamentul este medicamentos: midriatice, cicloplegice, betablocante, hiperosmotice,33

OFTALMOLOGIA 4 - 2005inhibitori de anhidraz` carbonic`, sau/]i chirurgical: fotocoagularea proceselor ciliare, sclerostomie posterioar`,punc\ie ]i aspira\ie vitrean` f`r` îndep`rtarea cristalinului.(1,2)Particularit`\ile acestui tip de glaucom constau ]i în faptul c` poate apare postoperator ]i la ochiul congener,episoadele se repet` în timp ]i apari\ia sa nu pare a fi influen\at` de presiunea intraocular` din momentulopera\iei ci de gradul de deschidere a unghiului.(1,2)Prezentare de cazPacient în vârst` de 44 ani s-a internat cu tablou clinic tipic de glaucom acut cu unghi închis la ochiuldrept. Antecedente personale patologice: scleroz` multipl` în tratament cu Interferon. Examin`rile au eviden\iat:la OD- VOD= nd 30 cm, TIOD= 50mmHg, unghi CA închis, FO.OD= excava\ie papilar` C/D=0,7, laOS- VOS= 0,83cc (hipermetropie cu astigmatism), TIOS= 24mmHg, unghi CA deschis gr. I, pol anterior normal,FO.OS= papil` normal`.Cazul a fost interpretat ca ]i Glaucom cronic cu unghi închis, avansat ]i decompensat acut la OD, incipientla OS.Tratamentul a fost chirurgical- trabeculectomie sub volet scleral la OD, cu men\iunea c` tensiunea intraocular`nu a putut fi sc`zut` cu nici un fel de tratament medicamentos (TIOD= 30 mmHg în ziua opera\iei), iarunghiul a fost complet închis. Opera\ia la ochiul congener nu s-a efectuat în aceast` internare din cauza uneiconjunctivite .Evolu\ia imediat` postoperatorie a fost favorabil`. Pe parcursul urm`toarelor 6 luni tensiunea intraocular`a fost în limite normale, pentru ca la un moment dat s` se decompenseze brusc bilateral. In acest momentnu s-a pus problema glaucomului malign, cazul fiind considerat ca ]i o cataract` intumescent` la OD:TIO.AO= 24 mmHg, OD= camer` anterioar` mic`, mai ales central, semimidriaz` fix`, cristalin opalescent,VOD= 1/50cc. S-a intervenit chirurgical: laOD- extrac\ia extracapsular` a cristalinului ]i implantare de pseudofacde camer` posterioar`, prin incizie cornean`, la OS- trabeculectomie sub volet scleral. Evolu\ia postoperatoriela OS a fost bun` pân` în momentul sist`rii midriaticelor, când TIO a crescut la 26-29 mmHg ]icamera anterioar` a sc`zut. În prezen\a cristalinului transparent ]i a colobomului irian, cazul a fost interpretatca ]i glaucom malign.Simptomele au r`spuns la cicloplegice -midriatice ]i inhibitori de anhidraz` carbonic`.La ochiul drept s-aprodus o decompesare cornean` edematoas` la mai multe luni postoperator ]i o cre]tere a tensiunii intraoculare.Not`m evolu\ia recidivant` a glaucomului malign la ochiul stâng : cre]teri tensionale, camera anterioaramic`, puseele cedând la tratament medicamentos. Pacientul i]i cunoa]te simptomele ]i se trateaz` singurtimp de 2-3 zile cu cicloplegice-midriatice, pe parcursul urm`torilor 2 ani cât se prezint` la controale.DiscutiiCazul discutat a ridicat probleme de diagnostic ]i are anumite particularit`\i care ne-au determinat sa-lprezent`m.Puseeul de glaucom acut la ochiul drept a ap`rut în prezen\a unei excava\ii papilare mari, caresemnific` o evolu\ie îndelungat` a glaucomului.În momentul opera\iei fistulizante la ochiul drept tensiunea intraocular` era mare (30 mm Hg) ]i unghiulînchis, iar la ochiul stâng tensiunea intraocular` era sc`zut` (11 mm Hg) ]i unghiul deschis gradul I.Ambii ochi au prezentat glaucom malign postoperator: dup` 6 luni ochiul drept, dup` 2 s`pt`mâni ochiulstâng.Opalescen\a cristalinian`, camera anterioar` mic`, tensiunea intraocular` moderat crescut` ap`rutetardiv postoperator la OD au condus la interpretarea cazului, în prima etap`, ca ]i cataract` intumescent`.Men\ion`m absen\a b`ltirii intravitreene la ecografie ]i lungimea axului antero posterior al globului ocularde 21 mm, date care vin în contradic\ie cu literatura în cazul glaucomului acut.(1)Episoadele recurente de cre]tere a tensiunii intraoculare asociat` cu sc`derea volumului camerei anterioarela OS ]i remisia lor sub cicloplegice-midriatice, fac parte din tabloul clinic tipic al glaucomuluimalign(1,2).Pacientul a fost sub supraveghere oftalmologic` timp de 2 ani, perioad` în care acuitatea vizual`s-a men\inut la VOD=um, VOS= 0,50cc, câmpul vizual la OS a fost stabil, de]i s-a notat o paloare temporal`a papilei OS.Nu trebuie uitat terenul particular al pacientului: scleroza multipl` care predispune la leziuni inflamatoriiale nervului optic.BIBLIOGRAFIE1. C`lug`ru M.: Tratat clinic de glaucom, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1998,358-376;2. Mauricio E Pons, Bret A Hughes: Glaucoma, Malignant, eMedicine, feb 24,2005.34

OFTALMOLOGIA 4 - 2005SCLERITA POSTERIOAR| –DIFICULT|}I DE DIAGNOSTIC- PREZENTARE DE CAZ -CRISTINA STAN, SIMONA BEDEOAN - CLINICA OFTALMOLOGIC~ CLUJ-NAPOCAREZUMATPrezent`m cazul unei paciente cu simptomatologie constînd în tulbur`ri de vedere]i dureri retrooculare la ochiul drept, tratat` timp de o lun` pentru alergie ]i cefalee.Diagnosticul s-a pus pe baza ecografiei oculare ]i a fost de sclerit` posterioar`. Evolu\iefavorabil` sub corticoterapie.CUVINTE CHEIE:• sclerita.ABSTRACTWe present a patient with pain and trouble vision in her right eye, we want toshow how difficult it is to diagnose a posterior scleritis before any complication mightoccure. Diagnosis was established by ocular ultrasound. Treatment included steroids forseveral months.KEY WORDS:• scleritis.Date din literatur`Sclerita posterioar` este o afec\iune rar diagnosticat`. Etiologia este incert`:autoimun`, asociat` cu boli vasculare, infec\ii de focar, toxice, alergii (1,2). Complica\iilesunt regula: coroidite, neuropatie optic` retrobulbar`, dezlipire de retin` exudativ`, opacit`\ivitreene, atrofie corioretinian`, inflama\ia secundar` a musculaturii extrinseci oculare,uveite. (1,2,3) Examenul ecografic ]i computer-tomografia eviden\eaz` îngro]area sclereiposterioare ]i colec\ie lichidian` în spa\iul sub-tenonian (4). Evolu\ia este sinuoas`, curecidive, rezistent` la tratament. Tratamentul se bazeaz` pe corticosteroizi, imunosupresoaresau antiinflamatoare nesteroidiene.Prezentare de cazPacient` în vârst` de 25 ani, f`r` antecedente heredocolaterale sau personale patologicedeosebite, prezint` de aproximativ o lun` cefalee, dureri retrooculare ]i sc`dereatreptat` a vederii la ochiul drept. A fost tratat` cu neurotrope ]i antialergice, f`r` ca simptomeles` se amelioreze. La prezentarea în serviciul nostru: VOD= 0,7 nu corectez`, VOS=1; OD- congestie conjunctival` bulbar` discret`, pol anterior normal; fund de ochi ODdecolarede retin` fix`, în jum`tatea superioar`, f`r` ruptur`, cu aspect de bule translu-35

OFTALMOLOGIA 4 - 2005cide ]i fine modific`ri pigmentare, macula f`r` reflex,pliuri radiare retiniene intermaculo-papilare, papilanormal`. Se suspicioneaz` tumor` coroidian` ]i setrimite la ecografie ocular`. (fig.nr.1)Fig. 1 - Aspectul ecografic la prima consulta\ie.La nivelul ochiului drept se constat`:- îngro]are marcat` a peretelui posterior ocular, a c`rui grosimeatinge 6mm; îngro]area este extins`, plan`, pe suprafa\` mare,afecteaz` ]i straturile interne, sclera devenind vizibil`, motilitateaglobului ocular fa\` de \esuturile învecinate nefiind alterat`;- retina este ridicat` de c`tre paniculul îngro]at, dar nu este decolat`de pe acesta.Aspectul descris la ecografie coroborat cu simptomatologiane orientez` spre diagnosticul de sclerocoroidit`acut`.Examin`rile efectuate pentru elucidarea etiologieiau fost: examen stomatologic, ORL, radiografii desinusuri anterioare ]i posterioare, examen ftiziologic,radiografie pulmonar`, examen intern, ginecologic,iar examin`rile de laborator s-au axat pe testeleinflamatorii ]i imunologice. Singurele rezultate pozitiveau fost: focare dentare, proteina C reactiv`(CRP)=9,7 mg% (mult crescut`), anticorpii antinucleari(AAN)= pozitivi. Men\ion`m VSH= 10-27, fibrinogen,crioglobuline ]i ANCA normali.Tratamentul a constat din asanarea focarelordentare, antibiotic pe cale general`, corticoterapielocal` ]i general`. Evolu\ia a fost favorabil`: VOD=1,fund de ochi OD= retina aplatizat`, f`r` pliuri radiare.Evolu\ia favorabil` a fost confirmat` ]i de ecografiaocular` - fig.nr.2. Pacienta nu a respectat corticoterapia,întrerupând tratamentul brusc de trei ori. Boalaa recidivat de fiecare dat` cu aceea]i simptomatologieca la debut: dureri oculare, sc`derea vederii, pliuriradiare retiniene. Men\ion`m c` fiecare rec`derea coincis ]i cu instalarea menstrua\iei.Fig. 2 - Aspectul ecografic la control, dup` o lun`.Persist` o oarecare îngro]are a peretelui posterior a globului ocular,dar dimensiunea maxim` a peretelui nu dep`]e]te 3 mm.Stratificarea parietal` este în continuare vizibil`, în special în emisferasuperioar` a globului. Nu apar semne de decolare retinian`.Vitros normal.Discu\iiDiagnosticul de sclerit` posterioar` este foartedificil, zona nefiind accesibil` examenului direct.(1)Cazul prezentat a fost diagnosticat eronat ladebut tocmai din lipsa modific`rilor obiective ]i examin`riiecografice. Întârzierea diagnosticului a atraslipsa tratamentului corespunz`tor ]i apari\ia complica\iilor:coroidit` ]i dezlipire de retin` exudativ`.Diagnosticul pozitiv a fost sugerat de ecografia ocular`.Etiologia cea mai probabil` r`mâne cea inflamatorie,ca o reac\ie la focarul de infec\ie dentar (abcesla r`d`cina unui dinte de pe arcada superioar`dreapt`).În literatura de specialitate se afirm` c` scleritapoate fi prima manifestare a unei afec\iuni sistemicecu poten\ial letal. (1,2). Prezen\a AAN pozitivi arputea sugera lupusul eritematos sistemic, artritareumatoid`, polimiozita, scleroza sistemic` progresiv`¸boal`mixt` de \esut conjunctiv. (1,2) Deoarecealte probe de laborator ]i examin`rile clinice au fostnegative, aceste etiologii nu au fost, deocamdat`confirmate la cazul prezentat.Diagnosticul diferen\ial a luat în considerare, înprimul moment, o tumor` coroidian`. Excluderea s-af`cut pe baza ecografiei oculare. Pacienta nu aprezentat exoftalmie ]i tulbur`ri de motilitate ocular`,motiv pentru care s-au exclus afec\iunile orbitei.Evolu\ia recidivant` ]i rezisten\a la tratamentsunt caracteristici recunoscute ale scleritei posterioare.(1,2) În cazul pacientei noastre rec`derile au36

OFTALMOLOGIA 4 - 2005fost favorizate de nerespectarea corticoterapiei. Este greu de spus în ce m`sur` ciclul menstrual a influen\atevolu\ia, respectiv recidivele.Deoarece intern`rile în clinic` au coincis cu s`b`torile de iarn`, iar la recidive pacienta r`spundea promptla doz` mare de cortizon, nu s-au surprins fotografic modific`rile de fund de ochi.BIBLIOGRAFIE1. Maite Sainz de la Maza - Scleritis, eMedicine, last update june,10,2005;2. Adler J., Loice Swisher - Scleritis, eMEdicine, last update oct,19,2004;3. Lihteh Wu - Retinal Detachment, Exudative, last update march,1,2005;4. Aaberg Th. M., Rhonda G. Waldron - B-Scan Ocular Ultrasound, last update jan,27,2005.37

OFTALMOLOGIA 4 - 2005ARSURACORNEOCONJUNCTIVAL| CUVAR - CAZ CLINICSIMONA BULIGA, BENONE CARSTOCEA - S. C. U. M. C., BUCURESTIPrezentam cazul unui barbat in varsta de 37 ani din mediul urban, lucrator in construcii,fara antecedente personale patologice semnificative, internat si tratat in clinicanoastra in iulie 2005.In urma cu 2 saptamani pacientul a fost victima unui accident de munca soldat cu oarsura corneoconjunctivala cu var la OD.Cu ocazia primei prezentari la medic de la locul accidentului (in Italia) s-a stabilit diagnosticulde arsura corneoconjunctivala cu baze la nivelul OD. Tratamentul instituit a constatin lavaj local abundent, aplicatii topice cu antibiotic si antiinflamator steroidian,urmate de pansament monoocular.A doua prezentare la medic are loc de abia la 3 zile de la accident, intr-un spital deprovincie din Romania, pacientul neurmand nici un tratament in intervalul mentionat.Nu se cunoaste aspectul clinic la prima internare din Romania, este precizat insa tratamentulinitial: antibiotic sistemic (Ampicilina + Gentamicina), antiinflamator nesteroidiantopic, midriatic si lubrifiant local timp de 10 zile.Deoarece evolutia sub tratament a fost nesatisfacatoare, pacientul este trimis catreS.C.U.M.C cu diagnosticul: OD - Ulcer corneean post arsura chimica cu baza; OS - Clinicnormal.Simptomatic pacientul prezinta durere, lacrimare abundenta, fotofobie la ochiul drept.Examenul oftalmologic la internare releva:- VOS = 1fc, TOS = 14 mmHg OS - Pol ant. si FO - normale- VOD = PL, TOD = normoton digitalOD:- Fara limitarea miscarilor oculare- Hiperemie conjunctivala importanta- Defect epitelial intins pe aprox. 75% din suprafata corneei- Zona de epiteliu integru paralel cu limbul, intins intre orele 6-2- Ischemie limbica pe aprox. 40% (1/3-1/2) din suprafata- Implicare limbica pe aprox. 4 ore de ceas nazal (fluoresceina)- Stroma corneeana subtiata in sectorul nazal inferior- Transparenta corneeana mult redusa, dar se intrezaresc totusi detalii iriene- Pupila rotunda, centrala, in midriaza medicamentoasa- FOD - nu se lumineazaSe stabileste astfel diagnosticul de certitudine:OD - Arsura corneoconjunctivala cu baze (var) grad III, veche de 2 saptamani. Defectepitelial persistent. Ulcer corneean.OS - clinic normalLuand in considerare datele anamnestice diagnosticul de certitudine este evident dela internare si nu necesita diagnostic diferential, marea problema a acestui caz ramananddecizia terapeutica corecta.Aceasta se alege in functie de doua variabile:- gravitatea arsurii (gradul ei)- faza evolutivaIn ceea ce priveste gravitatea arsurii, conform clasificarii clasice Roper-Hall cazul de38

OFTALMOLOGIA 4 - 2005fata prezinta o arsura de gradul III (ischemie limbica1/3-1/2) si are prognostic rezervat. In concordantainsa cu noile clasificari care iau in consideraregradul de pierdere a celulelor limbice (pierdere subtotalaa celulelor limbice), cazul de fata se incadreazain gradul II de severitate, dobandind un prognosticceva mai bun.Din punct de vedere evolutiv in cazul unei arsuricorneene se disting 3 etape:- acuta 0-7 zile- reparatorie precoce: 7-21 zile (cazul de fata)- reparatorie tardiva > 21 zileTratamentul unei arsuri corneene urmareste 3principii :A. Promovarea reepitelizarii realizata de catrecelulele stem limbice si celulele epiteliale conjunctivale(debridare, lubrifianti, bandaj)B. Sustinerea reparatiei stromale prin crestereaproductiei de colagen (ascorbat topic si sistemic) siscaderea activitatii colagenazelor (derivati detetraciclina topic si sistemic ).C. Controlul inflamatiei (citrat topic, corticosteroiziin faza precoce a arsurii)Tratamentul corect al acestei arsuri ar fi trebuit saincluda in faza acuta:- debridarea epiteliului necrotic- ascorbat topic si sistemic- derivati de tetraciclina topic si sistemic- citrat topic- CST topicTratamentul din faza acuta ar fi trebuit continuatin faza de reparatie precoce, cu exceptia CST (administratidiscontinuu sau inlocuiti cu medroxiprogesterontopic).Leziunea ar fi putut evolua fie spre reepitelizare,fie spre intarzierea epitelizarii peste 21 zile, caz incare s-ar fi impus tratamentul chirurgical (acoperirecu membrana amniotica).In cursul internarii in clinica noastra am decisurgentarea interventiei chirurgicale (acoperire cumembrana amniotica) la doar 2 saptamani postarsura.Decizia luata s-a datorat tratamentului discontinuusi incomplet efectuat pana in momentul internariiin S.C.U.M.C si evolutiei nefavorabile sub tratament inprimele 2 saptamani.Tehnica operatorie consta in: anestezie retrobulbara,debridarea zonei necrotice, peritomie pe 360grade, acoperirea intregii cornei cu membrana amniotica(fata mezenchimala in contact cu corneea sifata epiteliala in sus), sutura cu fir 8.0 Biosorb la conjunctivasi episclera, pansament steril.Aspect intraoperatorPostoperator a urmat tratament cu:- Antibiotic topic - Tetraciclina ungvent- Lubrifiant - Lubristil- Vitamina C 2g/zi p.o.Evolutia postoperatorie a fost favorabila, cuinceperea reepitelizarii treptate a defectului din a 2-azi postoperator.Pacientul a fost externat la 1 saptamana postoperator,cu membrana amniotica corect pozitionata,defect epitelial acoperit cvasitotal, mentinandu-se ozona de dezepitelizare nazal inferior. Mentionam capacientul continua tratamentul prescris anterior sidupa interventia chirurgicala.Controlul efectuat la 1 luna postoperator releva:- VOD = ½ fcnc- Membrana amniotica complet dezintegrata- Hiperemie conjunctivala moderata, nazal- Defect epitelial complet acoperit- Moderat edem corneean stromal in sectorulnazal inferiorSe introduce antiinflamator steroidian topic sicontinua lubrifiantulLa 2 luni postoperator: VOD = 1fc, discretahiperemie conjunctivala in sectorul nazal inferior,unde se schiteaza pseudopterigion. Corneea estecomplet epitelizata, fara edem stromal. Se hotarasteintreruperea tratamentului topic si se recomandamonitorizare periodica.39

OFTALMOLOGIA 4 - 20051 luna postoperator 2 luni postoperatorDiscutii:Membrana amniotica este un material biologic extrem de folositor in tratamentul multor leziuni oculare:defecte epiteliale persistente, pterigion recidivat, simblefaron, refacerea suprafetei oculare. Utilizarea sa sebazeaza pe urmatoarele proprietati:1. Promoveaza epitelizarea:a. matrix pentru migrareb. functia celulelor stemc. supravietuirea celulelor stem2. Inhiba fibroza3. Lipsa antigenicitatii4. Proprietati antimicrobieneIn cazul nostru membrana amniotica s-a dovedit salvatoare in repararea defectului epitelial si prevenireaagravarii ulceratiei, astfel incat prognosticul cazului devine foarte bun, cu recuperare functionala completa(VOD=1f.c.)Cea mai frecventa greseala in tratamentul unei arsuri este intarzierea luarii deciziei chirurgicale in cazulunui defect epitelial persistent si al ulceratiei corneene.In cazul unei arsuri corneene gresit tratate in faza precoce o interventie chirurgicala relativ usoara darefectuata la timp, respectiv transplantul de membrana amniotica, salveaza un ochi al carui prognostic erarezervat.40

OFTALMOLOGIA 4 - 2005CONSECIN}ELE EFECTU|RIIOPERA}IEI DE CATARACT| PEUN OCHI CU TUMOR|INTRAOCULAR| - CAZ CLINICSORANA ANDREI*, M. ZEMBA*, M. BRATULESCU*, NADIA DOBRESCU*, B. CUCU*, ANA POPESCU**,D.CUZINO**, M. CUREA****SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL - CLINICA DE OFTALMOLOGIE**LABORATORUL DE IMAGISTICA A SPITALULUI CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL***LABORATORUL DE ANATOMIE PATOLOGICA AL SPITALULUI CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRALREZUMATCazul de fata prezinta consecintele efectuarii operatiei de cataracta pe un ochi cutumora intraoculara, subliniind astfel importanta examinarii atente si complete a pacientilor,chiar si in afectiunile benigne si usor de diagnosticat.CUVINTE CHEIE:• cataracta,• tumora intraoculara.ABSTRACTThis case present the consequences of performing the cataract surgery on an eyewith intraocular tumor, pointing the importance of a detailed and complete examination,even for the benign and easy to diagnostic diseases.KEYWORDS:• cataract,• intraocular tumor.Operatia de cataracta este una dintre cele mai frecvente interventii chirurgicale dinpractica oftalmologica. Aceasta patologie des intâlnita, cu evolutie, prognostic si tratamentbine cunoscute, cu evolutie deosebit de buna in urma tratamentului chirurgical poatecoexista cu afectiuni oculare mult mai grave. Aceasta posibilitate nu trebuie pierduta dinvedere si de aceea pacientii diagnosticati cu cataracta trebuiesc examinati cu atentie, inspecial preoperator.Importanta examinarii amanuntite a cazurilor de cataracata este ilustrata de cazulpacientului C.V. de 50 de ani, de sex masculin, din mediul rural, care se interneaza in clinicanoastra pentru lipsa perceptiei luminii si durere spontana si la palpare la ochiul drept,precum si incetosarea vederii la ochiul stang.Bolnavul afirma ca vederea la ochiul drept a scazut progresiv in ultimul an, iar in urmacu doua luni s-a operat de cataracta intr-un spital din provincie. Dupa operatie ochiul drept41

OFTALMOLOGIA 4 - 2005este fara perceptia luminii, fara a se ameliora in urmatratamentului topic efectuat postoperator timp de oluna, cu medicamente pe care insa nu le poate preciza.De aproximativ doua saptamani a observat incetosareavederii si la ochiul stang, insotita de fotofobiesi hiperlacrimare, pentru care a solicitat consult medicalin clinica noastra.Se interneaza pentru diagnostic si tratament despecialitate.Antecedentele heredo-colaterale, cele personalepatologice si examenul obiectiv general sunt nerelevante.La examenul oftalmologic se constata: ochiuldrept fara perceptia luminii, vederea ochiului stang1/4 fara corectie, nu corecteaza, tensiunea ochiuluidrept de 40 mmHg, iar a celui stang de 16 mmHg, laochiul drept fundul de ochi nu se vizualizeaza, iar lastangul este normal, cu exceptia unui grad de vitritaanterioara datorita caruia se vizualizeaza cu oarecaredificultate.Examinarea in lumina difuza releva la ochiul drepthiperemie si tumefactie palpebrala cu durere spontanasi la palpare, hiperemie conjunctivala marcata siprezenta sangelui in camera anterioara, iar la ochiulstang usoara injectie perikeratica. (Fig. 1)Fig. 2 - Aspectul biomicroscopic al ochiului dreptLa ochiul stang se observa hiperemie perikeratica,precipitate galbui pe endoteliul corneean, pupilain mioza fixa, blocata prin sinechii posterioare si pigmentpe cristaloida anterioara. (Fig. 3, 4)Fig. 3 - Aspectul biomicroscopic al ochiului stangFig. 1 - Examenul in lumina difuzaExamenul biomicroscopic al polului anterior evidentiazala ochiul drept hipreremie conjunctivala cudoua vase santinela in sectorul nazal, foarte dilatatesi sinuoase. La limb, intre orele 11 si 12 se observa oplaga sclerala dehiscenta prin care herniaza subconjunctivalmembrane uveale. Camera anterioara areprofunzime redusa, in special nazal si temporal sicontine sange pana la marginea inferioara a pupilei.Irisul prezinta neovascularizatie importanta, pupilaeste in mioza fixa, cu intreaga arie pupilara ocupatade o membrana alb-gri (probabil capsula cristaliniana).(Fig. 2)Fig. 4 - Aspectul biomicroscopic al ochiului stang(dupa instilarea de midriatice)Anamneza, examenul clinic general si cel oftalmologicde ansamblu orienteaza spre urmatorul diagnosticprezumtiv: cataracta presenila matura operata,glaucom secundar neovascular si hipema de gradul 2la ochiul drept, iar la ochiul stang de iridociclita acuta,in observatie pentru oftalmie simpatica.Pentru precizarea statusului biologic al pacientului,stabilirea diagnosticului pozitiv si sustinerea diagnosticuluidiferential s-au efectuat urmatoarele examenecomplementare tintite:Ecografia orbito-oculara la ochiul drept din incidentatemporala nu arata modificari (Fig. 5), dar dinnazal si inferior se observa o formatiune tumorala42

OFTALMOLOGIA 4 - 2005care proemina in cavitatea vitreeana, cu ecou initialde intensitatea celui scleral, ulterior scazand progresiv(Fig. 6, 7). La ochiul stang nu se observa modificari.Aspectul ecografic al ochiului drept este sugestivpentru tumora intraoculara si pentru a-i verifica diseminareala distanta s-au efectuat probe hepatice,ecografie abdominala si radiografie pulmonara, alecaror rezultate au fost [n limite normale.Pentru a verifica extensia locala a tumorii s-aefectuat tomografie computerizata, ce arata caochiul drept are o structura heterogena, prin prezentaunor insule cu densitate crescuta, situate in specialanterior. Continutul ochiului drept este hiperdens,mixt, de tip hematic, sugerand o hemoragie coroidiana(Fig. 8).Fig. 5 - Aspectul ecografic al ochiului drept (temporal)Fig. 8 - Aspectul tomografic al ochiului drept este sugestiv pentruhemoragie coroidianaNu se observa extensia extraoculara a tumorii sinici alte formatiuni inlocuitoare de spatiu in restulextremitatii cefalice (Fig. 9).Fig. 6 - Aspectul ecografic al ochiului drept (nazal)Fig. 9 - In restul extramitatii cefalice nu se observa formatiuniinlocuitoare de spatiuFig. 7 - Aspectul ecografic al ochiului drept (inferior)In consecinta, se contureaza doua variante deinterpretare a cazului: desfasurarea operatiei decataracta a fost periclitata fie de producerea uneihemoragii coroidiene importante, fie de hipertoniacauzata de tumora intraoculara.Pentru elucidarea situatiei s-a efectuat rezonantamagnetica nucleara, al carei rezultat sustine ipotezahemoragiei coroidiene (Fig. 10), cu excepitia unei singureincidente ce sugereaza ca in interiorul ochiuluidrept exista o formatiune inlocuitoare de spatiu localizata(Fig. 11). Nu se observa extensia extraoculara a43

OFTALMOLOGIA 4 - 2005tumorii si nici alte formatiuni tumorale in restulextremitatii cefalice (Fig. 12).Fig. 10 - Aspect sugestiv pentru hemoragie coroidianaFig. 11 - Aspect sugestiv pentru formatiune inlocuitoare de spatiulocalizataFig. 12 - In restul extramitatii cefalice nu se observa formatiuniinlocuitoare de spatiuPentru elucidarea diagnosticului ar fi fost foarteutila folosirea substantei de contrast la tomografiecomputerizata si rezonanta magnetica nucleara, darpacientul a refuzat din motive financiare.Pentru a stabili cauza iridociclitei acute a ochiuluistang s-au efectuat hemograma cu formula leucocitara,VSH, proteina C reactiva, factor reumatoid, anticorpiantinucleari, anticorpi antitoxoplasma, ASLO,VDRL, examen ORL, radiografii de sinusuri, articulatiisacro-iliace si pulmonara. Rezultatele obtinute au fostin limite normale.In urma anamnezei, examenului obiectiv generalsi ocular si examenelor complementare efectuate sestabileste diagnosticul de cataracta presenila maturaoperata, tumora intraoculara, glaucom secundar neovascularsi hipema de gradul 2 la ochiul drept si deoftalmie simpatica la ochiul stang.Diagnosticul diferential al tumorii intraoculare seface in principal cu hemoragia coroidiana, ambeleafectiuni determinand scaderea acuitatii vizuale,hipertonie oculara si modificari ecografice. Infavoarea hemoragiei coroidiene pledeaza operatia decataracta ca moment al producerii acesteia si aspectulobtinut la tomografie computerizata si rezonantamagnetica nucleara. Argumentele contra hemoragieicoroidiene sunt prezenta neovascularizatiei iriene siapectul ecografic. Diagnosticul de certitudine se vastabili insa in urma examenului anatomo-patologic.Pana la eventuala infirmare, se sustine diagnosticulde tumora intraoculara, datorita diferentei semnificativedintre evolutia, prognosticul si tratamentul celordoua afectiuni.La ochiul stang, oftalmia simpatica este sustinutain favoarea altor cauze de iridociclita de: traumatismulocular pe care il reprezinta operatia decataracta, plaga limbica prin care herniaza subconjunctivalmembrane uveale, intervalul de timp dintreinterventia chirurgicala la ochiul drept si incetosareavederii la ochiul stang si rezultatul negativ alexplorarilor complementare ce vizau alte cauze de iridociclita.Diagnosticul de oftalmie simpatica este insaunul de excludere.In lipsa tratamentului adecvat, evolutia tumoriiintraoculare consta in cresterea in dimensiuni, extensielocala si diseminare la distanta. Pot apare complicatiilocale (cataracta, glaucom, dezlipire de retina,uveita), precum si cele produse de metastazarea ladistanta. Prognosticul, atat local cat si vital este nefavorabil.Evolutia naturala a oftalmiei simpatice este sprecronicizare, cu episoade acute si perioade de remisie,iar complicatiile ce pot apare sunt cataracta si glaucomulsecundar. Prognosticul vizual este rezervat,frecvent ajungandu-se la cecitate.Pentru a preveni aceasta, trebuie indepartatacauza oftalmiei simpatice. Evisceratia prezinta pericolulrestantei de tesut uveal. Avand in vedere faptulca ochiul simpatizant este dureros si fara perceptie delumina, se recomanda enucleerea sa. Aceasta atitudineeste impusa si de suspiciunea de tumora intraoculara.Se efectueaza enucleatie cu implant de bila dePMMA. Piesa operatorie se trimite la examen anatomo-patologic.Postoperator se instileaza antiinflamatornesteroidian si antibiotic timp de doua saptamani,dupa care se scoate firul cu care s-a suturat conjunctiva.La ochiul stang se administreaza topic antiinflamatorsteroidian si antibiotic, initial in doza de sasepicaturi pe zi. Dupa o saptamana, datorita evolutieifavorabile, doza se scade progresiv la interval dedoua saptamani la patru, apoi doua si in final opicatura pe zi, dupa care se intrerupe complet. De44

OFTALMOLOGIA 4 - 2005asemenea, se folosesc midriatice, initial Atropina, indoza de trei picaturi pe zi timp de trei zile, ulteriorTropicamida, cate doua picaturi pe zi timp de douasaptamani.Examenul anatomo-patologic stabileste diagnosticulde melanom malign coroidian, localizat inferonazal,de dimensiuni crescute, invadand o mare partedin cavitatea vitreeana, in special anterior (Fig. 13,14). Tumora nu invada nervul optic, dar prezentaextensie sclerala si vasculara, cu emboli tumorali invase (Fig. 15, 16). Tipul histopatologic este mixt,prezentand atat celule epitelioide, cat si fusiforme(Fig. 17).Fig. 15: Nervul optic nu este invadatFig. 13: Tumora intraoculara de dimensiuni crescuteFig. 16: Tumora invadeaza scleraFig. 14: Caviatea vitreeana este invadata in special anteriorFig. 17: Vas sangvin cu embol tumoral45

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Fig. 18: Celule tumorale epitelioideFig. 19: Celule tumorale fusiformeLa ochiul drept, evolutia postoperatorie este favorabila, iar la ochiul stang sub tratament medicamentos,acuitatea vizuala ajunge 1 fara corectie. Pacientul este directionat spre serviciul oncologic teritorial pentruluarea in evidenta si eventual tratament de specialitate, precum si catre un centru de protezare oculara. Estechemat periodic la control pentru a verifica adaptarea la proteza si aspectul ochiului stang. Se recomandaprezentarea de urgenta la medic in cazul aparitiei oricarei simptomatologii la nivelul ochiului stang.Pe termen scurt, prognosticul este favorabil, datorita remisiei complete a inflamatiei ochiului stang.Pe termen indelungat insa, prognosticul vital este rezervat, deoarece dimensiunea mare a tumorii,localizarea anterioara si tipul histopatologic mixt reprezinta factori de prognostic nefavorabil. Si mai grav estefaptul ca tumora a fost operata tardiv, dupa invazia sclerala si vasculara, iar timp de doua luni, membraneleuveale au fost in contact cu conjunctiva, crescand riscul diseminarii.Particularitatea acestui caz o reprezinta efectuarea operatiei de cataracta pe un ochi cu tumora intraoculara,ceea ce a periclitat desfasurarea interventiei chirurgicale si chiar viata pacientului.Aceasta subliniaza importanta deosebita a examinarii atente si complete a pacientilor, chiar si in afectiunibenigne si facil de diagnosticat. Totusi, trebuie analizata valoarea examenelor imagistice, chiar si a celormai moderne, deoarece pot genera erori de diagnostic, si implicit de tratament, uneori cu consecinteredutabile. In cazul de fata, cel mai fidel rezultat a fost cel furnizat de ecografia orbito-oculara. Foarte importantaeste insa efectuarea examenelor in conditii optime, la acest pacient fiind esentiala utilizarea substanteide contrast la tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara.BIBLIOGRAFIE1. Duane's Ophthalmology CD-ROM 2000;2. Myron Yanoff - Jay S. Duker: Ophthalmology 2004;3. Jack J. Kanski: Clinical Ophthalmology 2003;4. Paul Cernea: Tratat de Oftalmologie 2002.46

OFTALMOLOGIA 4 - 2005LUNGIMEA AXIAL| AGLOBULUI OCULAR {IDEGAJAREA PRESIONAL| ÎNMONOTERAPIA CU ANALOGIDE PROSTAGLANDINEC. STEFAN, A. NENCIU, CRISTINA MALCEA, ELIZA TEBEANUCLINICA DE OFTALMOLOGIE - SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRALSEF DE CLINICA: PROF. DR. BENONE CARSTOCEAAdresa pentru corespondenta - Dr. Stefan CornelClinica de Oftalmologie - Spitalul Clinic de Urgenta Militar CentralStr. Mircea Vulcanescu nr. 86-88, sector 1, Bucuresti, Tel./Fax: 021 313 71 89, E-mail:milophtha@digicom.roREZUMATSCOPStabilirea unor posibile corelatii intre degajarea presionala obtinuta in monoterapiacu analogi de prostaglandine la pacientii cu glaucom primitiv cu unghi deschis (GPUD)si lungimea axiala a globului ocular.MATERIAL SI METODAStudiu clinic prospectiv, randomizat, cu durata de un an pe 27 de pacienti cuGPUD recent diagnosticat, tratati prin monotarapie cu analogi prostaglandinici. Pacientiiau fost distribuiti in 2 loturi in functie de tipul de analog PG utilizat: lotul A (12 ochi) -travoprost 0,004% (Travatan) si lotul B (15 ochi) - latanoprost 0,005% (Xalatan).Masurarea presiunii intraoculare (PIO) a fost realizata prin aplanotonometrie Goldmann laincluderea in studiu si la 1, 3, 6, 9 si 12 luni, iar lungimea axiala a globului ocular a fostdeterminata prin echo-biometrie. Datele obtinute au fost analizate statistic utilizand testulWilcoxon.REZULTATEDegajarea presionala medie a fost similara in ambele grupuri, fara diferente statisticsemnificative. Intre reducerea PIO si lungimea axiala au fost stabilite corelatii infunctie de distributia pacientilor dupa rezultatele echo-biometrice.CONCLUZIIReducerea presiunii intraoculare obtinuta in monoterapie cu analogi deprostaglandine poate fi dependenta si de lungimea axiala a globului ocular.CUVINTE CHEIE:• analogi de prostaglandine,• lungime axiala,• reducerea PIO.47

OFTALMOLOGIA 4 - 2005ABSTRACTPURPOSETo observe the possible correlations betweenthe hypotensor effect of the prostaglandine analoguesand the axial length of the ocular globe.METHODA prospective, observational and randomizedstudy (one year) on 27 patients with POAG treated byprostaglandine analogues monotherapy. The patientshave been divided in two groups according to thetype of the prostaglandine analogue used: group A -12 patients - travoprost 0,004 % (Travatan) andgroup B - 15 patients - latanoprost 0,005 %(Xalatan).The IOP and the axial length have beenevaluated at the beginning of the study and at 1, 3,6, 9, 12 months using Goldmann aplanotonometryand echo-biometry. The results have been statisticallyanalised using the Wilcoxon test.RESULTSThe mean IOP reduction was similar in bothgroups, without statistically significant differences.Between the IOP reductions and the axial length ofthe ocular globe were demonstrated significant correlationsaccording to the patients distribution on theecho-biometry results.CONCLUSIONSThe IOP reduction with prostaglandine analoguesmonotherapy may also depend of the axiallength of the ocular globe.exista corelatii intre reducerea presionala obtinuta cuanalogii de PG si lungimea axiala a globului ocular.METODAAm efectuat un studiu clinic observational,prospectiv, cu durata de un an (01.06.2004-30.06.2005), in care au fost inclusi 27 de pacienti noudiagnosticati cu glaucom primitiv cu unghi deschis,impartiti in doua loturi: lotul A (12 ochi), in monoterapiecu travoprost 0,004% (Travatan) si lotul B (15ochi), in monoterapie cu latanoprost 0,005%(Xalatan). Au fost inrolati in studiu pacientii farapatologie oculara asociata si fara antecedente dechirurgie oculara. Pentru randomizare a fost alesochiul cu presiune intraoculara mai mare.Datele au fost analizate statistic utilizand testulWilcoxon. Monitorizarea raspunsului la tratamentul cuanalogi de PG a fost efectuata prin urmarirea PIO indinamica masurata prin aplanotonometria Goldmann,iar determinarea lungimii axiale a globului ocular s-aefectuat prin echo-biometrie.In cadrul fiecarui lot am constituit trei subgrupein functie de lungimea axiala a globului ocular, astfel:ochii cu lungimea axiala 25mm au constituit grupul cu lungimea axialamare/lunga (LAL).REZULTATEKEY WORDS• prostaglandin analogs,• axial length,• IOP reduction.INTRODUCERELa ora actuala analogii de prostaglandine reprezintaprima linie in tratamentul glaucomului primitiv cuunghi deschis. Studiile (1, 2) au aratat ca sub tratamentulcu analogi de prostaglandine se obtine odegajare presionala de aproximativ 25-33% princresterea eliminarii umorului apos pe calea uveosclerala.Mecanismul exact de scadere a PIO nu este pedeplin elucidat. Unii autori au observat un raspunsheterogen la tratamentul cu analogi de PG (3).Lucrarea de fata isi propune sa stabileasca dacaAnalizand in ansamblu cele doua loturi, se observao degajare presionala similara pe durata studiului:de 7,5 mmHg in lotul A tratat cu Travatan (PIO initialamedie 25,8 mmHg - PIO finala medie 18,3 mmHg) sirespectiv de 7,7 mmHg in lotul B tratat cu Xalatan(PIO initiala medie 26,2 mm Hg - PIO finala medie18,5 mm Hg).Analiza degajarii presionale obtinuta pe subgrupuriin functie de lungimea axiala a evidentiatdiferente semnificative. Desi s-a pornit de la o PIOmedie similara la includerea in studiu si inceperea48

OFTALMOLOGIA 4 - 2005extracelular, accelerand turn-overul acestuia si probabil ca astfel se obtine o crestere a spatiilor sclerale cucresterea secundara a fluxului uveoscleral. Pentru ca o sclera mai groasa implica existenta unui substrat maiimportant pentru matrix-metaloproteinaze, poate sa explice faptul ca degajarea presionala mai importantaapare in ochii cu sclera mai groasa. Aparitia efectului maximal dupa 3 luni de tratament poate fi explicata prinfaptul ca activarea colagenazelor si realizarea efectului de crestere a turnoverului matrixului extracelular necesitao anumita perioada de timp.CONCLUZIIDegajarea presionala la analogii de PG poate sa fie dependenta si de lungimea axiala a globului ocular.In ochii cu ax antero-posterior mai mic efectul maximal se obtine dupa aproximativ 3 luni de tratament.Aceasta calitate este o proprietate de clasa a analogilor de PG, pentru ca s-au constatat aceleasi rezultate cudoua substante active diferite: travoprost, respectiv latanoprost.In prezent, indicatiile principale ale analogilor de PG sunt reprezentate de glaucomul primitiv cu unghideschis si de sindromul de hipertensiune intraoculara. Avand in vedere rezultatele obtinute, opinam caanalogii de PG ar putea deveni indicati ca si tratament de prima linie in glaucomele ce apar la ochii cu axantero-posterior mai mic, gandindu-ne in principal la glaucomul cronic cu unghi ingust. Desigur sunt necesarein viitor studii suplimentare pentru elucidarea factorilor care determina variabilitatea in raspunsulhipotensor in tratamentul cu analogi de PG.BIBLIOGRAFIE1. Camras CB, The United States Latanoprost Study Group. Comparison of latanoprost and timolol in patients with ocularhypertension and glaucoma: a six month, masked, multicenter trial in the United States. Ophthalmology1996;103:138-47.2. Patelska B, Greenfield DS, Liebmann JM. Latanoprost for uncontrolled glaucoma in a compassionate case protocol. AmJ Ophthalmol 1997;124:279-86.3. Aung T, Wong HT, Yip CC. Comparison of the intraocular pressure-lowering effect of latanoprost and timolol in patientswith chronic angle closure glaucoma. Ophthalmology 2000;107:1178-83.4. Gohdo T, Tsumura T, Iijima H, et al. Ultrasound biomicroscopic study of ciliary body thickness in eyes with narrowangles. Am J Ophthalmol 2000;129:342-6.5. Toris CB, Camras CB, Yablonski ME, et al. Effects of exogenous prostaglandins on aqueous humor dynamics and bloodaqueousbarrier function. Surv Ophthalmol 1997;41:S69-S75.6. McBrien NA, Cornell LM, Gentle A. Structural and ultrastructural changes to the sclera in a mammalian model of highmyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:2179-87.7. Gass JDM. Uveal effusion syndrome: A new hypothesis concerning pathogenesis and technique of surgical treatment.Trans Am Ophthalmol Soc 1983;71:246-60.8. Rada JA, Perry CA, Slover ML, et al. Gelatinase A and TIMP-2 expression in the fibrous sclera of myopic and recoveringchick eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:3091-9.9. Weinreb RN, Kashiwagi K, Kashiwagi F, et al. Prostaglandins increase matrix metalloproteinase release from human ciliarysmooth muscle cells. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997;38:2772-80.10. Ritch R, Ishikawa H, Rothman R, et al. The efficacy of latanoprost is independent of the width of the ciliary body face.J Glaucoma 2002;11:239-43.50

OFTALMOLOGIA 4 - 2005FACTORI AGRAVAN}I LOCALI{I GENERALI ÎN CHERATITELEINFEC}IOASEDOINA B~R~SCU, CARMEN MOCANU, FELICIA ILIU}I, C. OLARUCLINICA DE OFTALMOLOGIE CRAIOVASCOPUL LUCR~RIILucrarea î]i propune analiza ulcerelor corneene la vârstnici pentru identificareafactorilor etiologici ]i agravan\i care pot s` influen\eze nefavorabil prognosticul afec\iunii.MATERIAL }I METOD~Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de pacien\i vârstnici cu ulcerecorneene interna\i în perioada 2002-2003. Datele utilizate au fost furnizate atât de examenulclinic (anamnestic ]i obiectiv) precum ]i de examenele de laborator (în particular examenulmicrobiologic).REZULTATE }I DISCU|IIDin punct de vedere epidemiologic a fost analizat` distribu\ia cazurilor în func\iede vârst`, sex, mediu de provenien\` ]i profesie. S-a constatat astfel o reparti\ie predominent`a cazurilor în decada a 7-a de via\` (45%) ]i la sexul masculin (60% dincazuri). Pacien\ii din mediul rural au reprezentat 75% din cazuri. În raport cu etiologia,cazurile studiate au prezentat urm`toarea reparti\ie: ulcere traumatice (25%), ulcere prinmecanism infec\ios-inflamator (45%), ulcere prin alterarea terenului local, ulcere prinalterarea terenului general. Examenul microbiologic a eviden\iat în principal germeninepatogeni sau condi\ionat patogeni în 10 cazuri (stafilococ alb sau auriu), germeni cuvirulen\` moderat` în 5 cazuri (streptococ ) sau germeni foarte virulen\i (escherichia collisau bacilul piocianic) în 2 cazuri.CONCLUZIIEvolu\ia ulcerelor corneene la vârstnici este condi\ionat` atât de factorii etiologici,cât ]i de factorii agravan\i. Îmbun`t`\irea evolu\iei ]i a prognosticului depinde de aplicareaprecoce a m`surile terapeutice locale ]i generale.CUVINTE-CHEIE:• factori agravan\i,• cheratite infec\ioase.51

OFTALMOLOGIA 4 - 2005PURPOSEThe paper presents a study of corneal ulcers at aged persons for the identification of etiologic andaggravates factors that may have a negative influence for the prognostic of the diseases.MATERIAL AND METHODWe have performed a retrospective study using a lot of aged patients with corneal ulcers, hospitalizedin 2002-2003 period. The data were obtained by both clinical examination (anamnesis and ocular examination)and by the laboratory exams (microbiologic exam).RESULTS AND DISCUSSIONSWe have analyzed by the epidemiological point of view, the distribution of cases with the age, sex,provenience area, and profession. We have demonstrated a predominant repartition of cases in the 7-thdecade (45%) and for the masculine patients (in 60% of cases). The patients from rural area represented75% of cases. In relationship with the etiology, the traumatic ulcers represent 25%, microbial keratitis 45%associated with local or general aggravating factors. Microbiological exam has revealed in principal nonpathogenor conditionated pathogen germens in 10 cases (staphylococcus), moderate virulence germens in5 cases (streptococcus) or very virulent germens (escherichia colli and piocianic bacillus) in 2 cases.CONCLUSIONSThe evolution of corneal ulcers at aged people is conditioned by etiologic factors and aggravating factors.The improvement of the evolution and of the prognostic depends on the most precocious application oflocal and general therapeutic measures.KEY WORDS:• aggravating factor,• microbial keratitis.INTRODUCEREUlcerele corneene reprezint` ]i în prezent un important segment al patologiei oculare, atât prin frecven\`,cât ]i prin variatele aspecte etiopatogenice, clinic evolutive sau terapeutice.SCOPUL LUCR|RIIStudiul efectuat î]i propune analiza ulcerelor corneene la pacien\ii vârstnici pentru a eviden\ia multitudinea]i intricarea factorilor etiologici implica\i. Sunt analiza\i principalii factori agravan\i ce pot în multecazuri s` influen\eze nefavorabil evolu\ia ]i prognosticul ulcerelor corneene la aceast` categorie de pacien\i.MATERIAL {I METOD|Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 168 pacien\i cu vârsta peste 50 ani, interna\i în perioada2002÷2004, cu diverse forme clinice sau etiopatogenice de ulcere corneene. Datele utilizate au fost furnizateatât de anamnez` ]i examenul clinic obiectiv, cât ]i de examenele paraclinice (în particular examenul microbiologic).52

OFTALMOLOGIA 4 - 2005REZULTATE {I DISCU}IICazurile studiate au fost mai întâi analizate dinpunct de vedere al aspectelor epidemiologice, fiindcercetat` distribu\ia acestora în raport cu vârsta,sexul, mediul de provenien\`.S-a constatat astfel un num`r mai mare de cazuriîn decada a ]aptea ]i a ]asea de vârst` (65 cazuri -45% ]i 52 cazuri - 31%) - figura 1, ca ]i o frecven\`discret mai mare la sexul masculin (55,4%).declan]ator al traumatismului, dar ]i asocierea altorfactori (infec\ia, terenul). Au fost mai frecvente lapacien\ii de sex masculin din mediul rural - figura 3,ocupa\i în diverse activit`\i agricole (80%).Figura 3 -Distributia cazurilor de ulcere traumaticeFigura 1 - Distributia cazurilor în raport cu vârstaÎn raport cu mediul de provenien\`, cel mai marenum`r de pacien\i a apar\inut mediului rural(78,5%).Din punct de vedere etiologic am constatatprezen\a unor cauze variate, numeroase, de obiceiintricate. Aceast` asociere a factorilor etiologici acondi\ionat ]i gravitatea unor ulcere corneene lapacien\ii vârstnici studia\i.Am clasificat ulcerele corneene în 4 mari grupe înraport cu etiologia:I - ulcere traumatice;II - ulcere prin mecanism infec\ios-inflamator;III - ulcere prin alterarea terenului local ]iIV - ulcere prin alterarea terenului general (fig. 2)Ulcerele corneene prin corpi str`ini metalici(]pan) neglija\i au reprezentat 24 cazuri (57%).Ocategorie aparte au fost ulcerele prin corpi str`inivegetali - 18 cazuri (43%).II. Mecanismul infec\ios - inflamatorreprezint` un al doilea factor etiologic pentru ulcerelecorneene, acesta fiind totodat` ]i un element importantde prognostic.Infec\ia poate interveni ca factorprimitiv în apari\ia unui ulcer cornean (keratitelevirale superficiale, abcesul intrastromal cu ulcerepitelial) sau ca factor secundar, situa\ie în careinfec\ia se grefeaz` pe un ulcer traumatic sau unulcer trofic.O alt` clasificare a ulcerelor prin infec\ie constat`existen\a a trei categorii de ulcere în raport cuagentul patogen implicat: ulcere bacteriene, virale,micotice - figura 4.Figura 2 - Distributia cazurilor în raport cu etiologiaI. În cazul ulcerelor traumatice (42 cazuri =25% din totalul de 168 cazuri) am eviden\iat rolulFigura 4 - Distributia cazurilor de ulcere infectioase-inflamatorii53

OFTALMOLOGIA 4 - 2005La lotul studiat ulcerele corneene prin infec\ii aureprezentat 45% (76 cazuri).În cadrul ulcerelor prin infec\ie bacterian` (30cazuri) o categorie aparte este reprezentat` deulcerul cu hipopion (ulcerul serpiginos), afec\iunedeosebit de grav`, caracterizat` printr-o inflama\iesupurativ` a corneei cu necroz` septic`.Lotul cercetat a prezentat 17 cazuri de ulcer cuhipopion (10% din num`rul total de ulcere studiate).Aceste ulcere au survenit ca urmare a unui traumatismpe un teren particular, având o frecven\` ridicat`în mediul rural, la persoane ocupate în agricultur`(85%).Ulcerele cu hipopion sunt ulcere profunde careafecteaz` parenchimul cornean pân` la membranaDescemet ]i survin pe un teren particular local saugeneral asociat cu o virulen\` mare a germenilorimplica\i. Germenii sunt fie adu]i de agentul traumatic,fie se pot afla ca saprofi\i în sacul conjunctival oripot fi selec\iona\i la nivelul sacului lacrimal înprezen\a unei dacriocistite cronice.În lotul cercetat am constatat prezen\a a 3 cazuride ulcere cu hipopion ]i dacriocistit` cronic` care auevoluat favorabil dup` dacriocistorinostomie (2 cazuri)sau a extirp`rii sacului lacrimal (1 caz).De asemenea, ulcerele traumatice neglijate, cuprezentare tardiv` la medic, au reprezentat una dincauzele care au determinat ulcere cu hipopion (14 dincele 17 cazuri). Aceast` situa\ie este prezent`îndeosebi la pacien\ii proveni\i din mediul ruraldatorit` unei adresabilit`\i sc`zute.Germenii bacterieni implica\i în ulcerele infectatecercetate au fost reprezenta\i de diferite tulpini destafilococ (82%), streptococ (10%), bacilul piocianic(4%), escherichia colli (2%), enterobacter (2%) -figura 7.prezen\a unui singur tip de germeni bacterieni, iar în65% din cazuri a fost observat` o asociere a dou`sau mai multe tipuri de germeni.Terenul local tarat prin prezen\a unor afec\iunianterioare are o importan\` deosebit` în evolu\iaspre un ulcer cu hipopion. Astfel, din cele 17 cazuride ulcer cu hipopion, 11 pacien\i au prezentat ca leziuneini\ial` un ulcer traumatic, în 6 cazuri fiindobservate ulcere trofice pe fond de cheratite viralesau glaucoame secundare în stadiul absolut.Evolu\ia spre ulcerul cu hipopion este favorizat`,de asemenea, prin factori de teren general. Diabetulzaharat, prin dezechilibre metabolice, etilismul înso\itde denutri\ie sau alte boli generale debilitante suntfactori de teren general care agraveaz` evolu\ia unuiulcer cornean.Ulcerele corneene prin infec\ie viral` ca factorprimitiv au fost reprezentate de cheratitele superficialevirale (41 cazuri), dintre care infec\ia herpetic`a predominat (31 cazuri).Ulcerele prin traumatisme minore cu obiecte contaminatemicotic (plante, a]chii de lemn, paie) aufost prezente la 5 pacien\i din cei 76 cu ulcere prinmecanism infec\ios.III. Ulcerele prin factori de teren local.Factorii locali au rol atât declan]ator,cât ]i agravant alevolu\iei. Dintre ace]tia pot fi men\iona\i: factoripalpebrali, afectarea conjunctivei palpebrale, factorilacrimali, tulbur`ri trofice corneene, hipertonia ocular`- figura 9.Figura 9 - Distributia cazurilor de ulcere corneene prin factori deteren localFigura 7 - Germenii bacterieni în ulcerele corneene infectateÎn 35% din cazurile la care s-a efectuat examenulmicrobiologic (cultur` ]i antibiogram`) s-a constatatA. Afec\iunile palpebrale pot ac\iona pe dou` c`i:prin absen\a protec\iei normale a corneei ]i prinmodific`ri patologice care determin` traumatizareapermanent` a corneei. Am înregistrat 3 cazuri delagoftalmie prin paralizie periferic` de facial, 3 cazuride exoftalmie (2 prin boala Basedow ]i 1 pacient cutumor` sinusal` cu invadarea orbitei) ]i 1 caz deinocluzie palpebral` datorat` unei come profunde.Tulbur`rile de static` palpebral` (entropion spasmodic)sau ale rebordului ciliar (trichiazis neglijat) au54

OFTALMOLOGIA 4 - 2005fost cauza ulcerului cornean la 2 pacien\i.B. Afectarea conjunctivei palpebrale prin corpistr`ini inclava\i la nivelul ]an\ului subpalpebral superiora generat 2 ulcere situate în jum`tatea superioar`a corneei.C. Factorii lacrimali implica\i în apari\ia ulcerelorcorneene recidivante au fost reprezenta\i atât printulbur`ri cantitative ale secre\iei (hiposecre\ia), cât ]iprin tulbur`ri ale c`ilor de excre\ie (dacriocistita).Hiposecre\ia lacrimal` cu sindrom sicca a fostprezent` în 8 cazuri, iar dacriocistita în 2 cazuri.D. Tulbur`rile corneene trofice au, de asemenea,o pondere important` în geneza ulcerelor corneene.Acestea au fost reprezentate de starea anterioar` acorneei ]i de tulbur`rile de sensibilitate cornean`. Amconstatat apari\ia ulcerelor la dou` cazuri de distrofiecornean`, pe cicatrici postcheratit` sau sclerocheratit`(2 cazuri) sau pe cicatrici postarsur` (1caz).Tulbur`rile de sensibilitate cornean` au generatulcere corneene torpide în cheratitele virale profunde(9 cazuri), hipoestezia fiind un element de gravitatepentru evolu\ia unui ulcer cornean.E. Hipertonia ocular` este un factor importantpentru prognosticul unui ulcer cornean. Astfel, înhipertoniile vechi prin glaucoame în stadiul absolutapar distrofii buloase care genereaz` ulcere cuevolu\ie grav`, cu cicatrizare dificil` ]i tendin\` laperforare (12 cazuri).IV. Ulcerele prin factori de teren generalFactorii de teren general au un rol important înevolu\ia ]i prognosticul ulcerelor corneene la pacien\iivârstnici - figura 13.ulcerelor corneene la lotul studiat.În 2 cazuri s-au înregistrat ulcere corneene cuevolu\ie sever` pe fondul unei TBC pulmonare active.Am înregistrat 3 cazuri de ulcere corneene cumecanism toxico-alergic prin sev` de plante sauvenin de himenoptere.Depresia imunitar` prin tratamente cortizoniceprelungite a fost prezent` la 5 pacien\i. Ace]tia auprezentat poliatrit` reumatoid` (2 cazuri), psoriazis(1 caz), boal` Basedow (1 caz), astm bron]ic (1 caz).Evolu\ia ulcerelor corneene la lotul studiat (figura14) a fost favorabil`, cu vindecare prin tratamentmedical la majoritatea pacien\ilor (72%). O evolu\iemai pu\in favorabil` a fost observat` la ulcerele cuparticipare infec\ioas` primitiv` sau secundar`(17%), fapt datorat fie prezent`rii tardive la medic(13%), fie unui tratament inadecvat efectuat din proprieini\iativ` utilizând coliruri cu corticoizi sau antibioticeadministrate necorespunz`tor (4%). Evolu\ia afost defavorabil` în 11% din cazuri, la care am constatattendin\` la perforarea corneei cu descemetocel.Ace]ti pacien\i au necesitat blefarorafie (8%). În3% din cazuri evolu\ia a fost grav` cu apari\ia panoftalmiei,la ace]ti pacien\i fiind practicat` eviscera\ia.CONCLUZII1. De]i nu reprezint` afec\iuni specifice vârstnicilor,ulcerele corneene pot conduce totu]i în anumitecazuri la sc`derea marcat` sau chiar la pierdereavederii, cu complica\ii ]i sechele uneori invalidante.2. Ca urmare, oricare ulcer cornean prezent lavârstnici, oricât de banal la debut trebuie s` beneficiezede un tratament precoce, adecvat, pentru aevita evolu\ia nefavorabil`.3. Etiologia este de obicei multipl`, prin participareaunor factori intrica\i.4. Alterarea terenului ocular sau generalreprezint` factori agravan\i cu deosebit` importan\`pentru prognosticul ulcerelor corneene la vârstnici.Figura 13 - Distributia cazurilor de ulcere corneene prin factori deteren generalDiabetul zaharat (21 cazuri din care 8 cu diabetinsulinonecesitant), ca ]i etilismul cronic (44 cazuri -26%) prin dezechilibrele metabolice ]i caren\elenutri\ionale au fost factori agravan\i în evolu\ia55

OFTALMOLOGIA 4 - 2005BIBLIOGRAFIE1. American Academy of Ophthalmology - Basic and Clinical Science Course - Section 8: External Disease and Cornea,San Francisco, 19942. Cernea Paul - Tratat de oftalmologie, Editura Medicala, Bucuresti, 20023. Duane's Clinical Ophthalmology on cd-rom , 2000 edition4. Gilles Renard, Miruna Steflea, Hani Faraj - Les keratites aux urgences de l'Assistance Publique - Hopitaux de Paris.<strong>Oftalmologia</strong> 2004; 45. Irvine W.D.,Flynn H.W. Jr., Miller D., Pflugfelder S.C. - Endophthalmitis caused by gram-negative organisms. Arch.Ophthalmol. 1992; 1106. Kanski Jack J. - Clinical Ophthalmology, A Systematic Approach, Fifth Edition, Butterworth Heinemann, 20037. Schmitzer Speranta, Pop Monica, Ungureanu Raluca, Chitac Florentina - Lagoftalmia paralitica - metode de tratament.<strong>Oftalmologia</strong> 2004; 28. Scott I.U., Flynn H.W. Jr., Feuer W., et al. - Endophthalmitis associated with microbial keratitis. Ophthalmology 1996;1039. Smollin G., Thoft R.A. (eds): The Cornea: Scientific Foundations and Clinical Practice. 3rd ed, Boston, Little, Brown &Co,1994.Figura 5 - Cheratita herpetica dendritiformaFigura 6 - Cheratita herpetica în harta geografica la unpacient cu GPUD în stadiul absolutFigura 8 - Ulcer cornean cu hipopionFigura 10 - Ulcer cornean cu descemetocel la un pacient cuGPUD operat (trabeculectomie)56

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Figura 11 - Ulcer cornean perforat la un bolnav cu GPUDîn stadiul absolutFigura 12 - AO - Transplant de cornee pentru distrofie corneana.Figura 12 - OS - Ulcer cornean pe grefonFigura 14 - Evolutia ulcerelor sub tratament57

OFTALMOLOGIA 4 - 2005GLAUCOMUL NEOVASCULAR -STUDIU CLINIC RETROSPECTIVCARMEN MOCANU, DOINA B~R~SCU, FLORENTINA MARINESCU,MIHAELA L~CR~|EANU, FELICIA ILIU}I, CRISTINA SIMIONESCUCLINICA OFTALMOLOGIC` CRAIOVAREZUMATLucrarea î]i propune evaluarea retrospectiv` a tuturor cazurilor de glaucomsecundar neovascular internate în Clinica de Oftalmologie din Craiova pe o perioad` de 15ani ]i depistarea pricipalilor factori de risc ]i a afec\iunilor implicate direct în producereaafec\iunii. Glaucomul secundar neovascular reprezint` 3,9% din totalul glaucoamelorinternate în perioada studiat`. Între afec\iunile care determin` glaucomul neovascular amnotat în ordinea frecven\ei: ocluzia de ven` central` a retinei, retinopatia diabetic`, ocluziilecarotidiene, tumorile intraoculare, uveitele cronice, heterocromia Fuchs.In toate cazurile, afec\iunea s-a caracterizat de distruc\ii tisulare importante cuevolu\ie c`tre pierderea ireversibil` a vederii sau pierderea anatomic` a globului ocular.Cunoa]terea ]i tratamentul corect al acestor afec\iuni este important` pentru prevenireaglaucomului neovascular.CUVINTE CHEIE:• Glaucom neovascular,• Retinopatie diabetic`,• Tromboz` de ven` central`,• Heterocromie Fuchs.ABSTRACTThe paper realized the retrospective evaluation of all cases of neovascular glaucomahospitalized in Clinic of Ophthalmology of Craiova in the last 15 years.Neovascular secondary glaucoma represents 3,9% of all glaucomas. The most importantetiologic factors were the central venous occlusion, diabetic retinopathy, carotid occlusion,intraocular tumors, cronic uveitis, Fuchs heterocromy. Neovascular secondary glaucoma ischaracterized by important hypoxic tissues destructions, presented of all levels that leadto neovessels formation with irreversible anatomic and functional losing of ocular globe.The identification of neovascular glaucoma causes and their treatment is importantto prevent that diseases.KEY WORDS:• Neovascular glaucoma,• Diabetic Retinopathy,• Central Venous Occlusion,• Fuchs Heterocromy.58

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Glaucomul neovascular este o form` de glaucomsecundar de tip obstructiv, determinat de proliferareavaselor de neoforma\ie ]i a \esutului fibrocelular lanivelul irisului ]i a unghiului camerular. Apare dreptconsecin\` a ischemiei retiniene severe, produs` încursul evolu\iei unor afec\iuni diferite vasculare, ocularesau sistemice ]i mai rar în afec\iunile oculareinflamatorii sau tumorale (23).Scopul lucrarii const` în evaluarea inciden\ei ]iprevalen\ei glaucomului neovascular la popula\iavârstnic` ]i depistarea principalelor afec\iuni implicateîn producerea bolii, f`cându-se corelarea acestoracu leziunile histopatologice.MATERIAL {I METOD|S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioad`de 15 ani asupra tuturor cazurilor de glaucom secundarneovascular internate în Clinica de oftalmologiedin Craiova.Examinarea ocular` a fost completat` de examenulgeneral care a insistat asupra afec\iunilor însfera cardiovascular`, realizându-se la to\i pacien\iiun bilan\ metabolic ]i cardiovascular complet.Examenul histopatologic a putut fi efectuat la 11ochi. La 6 dintre ace]tia a fost limitat numai la structurileanterioare: cornee, limb sclerocorneean, trabecul,fragmente iriene prelevate dup` o eviscera\iefoarte atent` ]i fixare imediat`. La 5 cazuri p`strateîn cartoteca Facult`\ii de Medicin` s-a efectuat ]iexamenul structurilor posterioare. Tehnica utilizat` afost de includere la parafin` ]i efectuare de sec\iuniseriate de 6 microni, colorate van Gieson ]i hematoxilin`eozin`.REZULTATE {I DISCU}IIPe o perioad` de 15 ani, am înregistrat în Clinicade oftalmologie din Craiova un num`r de 239 decazuri de glaucoame neovasculare de diferite etiologii.(reprezentând 0,7 % din num`rul total deintern`ri ]i 4,1 % din num`rul cazurilor de glaucoameinternate în acest interval). La 11 pacien\i (4,6% dincazurile examinate), afec\iunea a fost prezent` bilateral.Prevalen\` maxim` a glaucomului neovascular afost înregistrat` în decadele a 5-a, a 6-a ]i a 7-a. Îngrafic se poate aprecia reparti\ia evident` a cazurilorla pacien\ii cu vârste peste 50 de ani, într-un procentde 83,26% (Fig. 1).Figura 1 - Prevalen\a cazurilor in func\ie de varsta pacien\ilorÎn func\ie de sex, preponderen\a cazurilor lafemei (într-un procent de 57,32%) ce concord` cudatele publicate în literatur`, devine mai evident`dup` varsta de 50 de ani, consecin\` a cre]terii inciden\eiafec\iunilor în sfera cardiovascular` ]i metabolic`.Inciden\a mai mare a cazurilor la pacien\ii dinmediul rural este legat` de dificult`tile de diagnostic]i dispensarizare a afec\iunilor oculare ]i din sferabolilor metabolice ]i cardiovasculare, a c`ror evolu\ieconduce la producerea afec\iunii.Peste 40% din pacien\ii cu glaucom secundarintervieva\i sunt consumatori cronici de alcool ]itutun, factori agravan\i ai afec\iunilor din sfera cardiovascular`.A]a cum arat` ]i statistica efectuat` de noi, înfunc\ie de etiopatogenie, 61,5% din cazuri au fostdeterminate de complica\iile ocluziilor totale saupar\iale de ven` central` a retinei ]i de retinopatiadiabetic`. La 21 de pacien\i, glaucomul secundarneovascular a fost consecin\a intric`rii mecanismelorcelor dou` afec\iuni amintite, generând hipoxie ocular`sever` responsabil` de evolu\ia foarte grav`.Peste 80% din tromboze au fost de tip ischemic saumixt. Restul cazurilor au avut ca etiologie în ordineafrecven\ei:- inflama\ii uveale trenante,- tumori maligne intraoculare- ocluzii carotidiene cu sindrom de ischemie ocular`cronic`,- ocluzii de arter` central` a retinei,- decolare de retin`Prezente într-o inciden\` foarte sc`zut`, am semnalat]i alte afec\iuni: maladia Eales retinopatia deprematuritate, heterocromia Fuchs, angiomatozacraniofacial`.59

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Tabel 1 - Factori etiologici [n glaucomul secundar neovascularÎn 14,64% din cazuri, glaucomul neovascular laun ochi s-a suprapus evolu\iei unui glaucom cu unghideschis preexistent, la care a survenit o tromboz`par\ial` sau total` de ven` central` a retinei; în toatecazurile, ochiul cu neovasculariza\ie la nivelul unghiuluiiridocorneean a fost în stadiu absolut dureros.Examinarea oftalmoscopic`, atunci când esteposibil` eviden\iaz` afec\iunea retinian` care esteresponsabil` de apari\ia glaucomului neovascular.Dup` Brown, pe o serie de 208 cazuri de glaucoameneovasculare, o patologie ischemic` retinian` a pututfi pus` în eviden\` la 97% din pacien\i (3).Indiferent de etiopatogenie, aspectul clinic esteasem`n`tor, cu vase de neoforma\ie ce se dezvolt`la nivelul micului sau marelui cerc arterial al irisului(Fig.2,4), evoluând c`tre unghiul camerular (9, 16,20).Figura 2 - Glaucom secundar neovascular, cu vase de neoformatievizibile la nivelul micului ]i marelui cerc arterialDup` Wand (21,23), se pot descrie 4 stadii alerubeozei iriene: rubeoz` irian` incipient`, moderat`,avansat`, glaucom secundarFigura 4 - Glaucom secundar neovascular - vase de neoforma\ie lanivelul micului ]i marelui cerc arterial al irisului- Rubeoza irian` debutant` este caracterizat`prin apari\ia unor capilare dilatate la marginea pupilar`;unghiul camerular nu este afectat.- Rubeoz` irian` moderat`, în care vasele de neoforma\iese întind radiar c`tre periferia irisului, lanivelul coleretei, putându-se vizualiza un vas dilatatcu dispozi\ie circumferen\ial`; unghiul camerular nueste afectat.- Rubeoz` irian` avansat`, caracterizat` deapari\ia rubeozei la nivelul unghiului iridocorneean;neovase provenind din marele cerc arterial al irisuluitraverseaz` pintenul scleral, ramificându-se la nivelultrabeculului; la nivelul unghiului se formeaz`goniosinechii.- Glaucom neovascular, în care unghiul camerulareste complet obturat prin goniosinechii inelare; pupilaeste deformat` cu ectropion al foi\ei pigmentare airisului.Weiss ]i Gold (24) propun o alt` stadializare,\inând cont de afectarea unghiului camerular:- Stadiul 1 - caracterizat prin vasculariza\ie discret`la nivelul marginii pupilare ]i unghiului camerular,ramificându-se la nivelul acestuia în mai pu\in dedou` cadrane.- Stadiul 2 - caracterizat prin apari\ia vaselor deneoforma\ie în mai mult de dou` cadrane ale unghiuluicamerular- Stadiul 3 - în plus poate apare ectropion uveal,neovasculariza\ie a r`d`cinii irisului ]i goniosinechii în1 pân` la 3 cadrane.- Stadiul 4 - semnele men\ionate în stadiul 3 suntprezente în toate cele 4 cadrane.Vasele de neoforma\ie au pere\ii sub\iri, neregula\i]i sunt localizate pe suprafa\a irisului, ceea ce leface u]or vizibile (8, 17) . Examenele microscopicerelev` aspectul foarte diferit al acestora fa\` de vaseleiriene normale, care au un perete mai gros,prezentând adventice, care deseori este dublat` la60

OFTALMOLOGIA 4 - 2005exterior de un man]on conjunctiv, cele dou` p`r\ifiind separate de un \esut lax cu rolul de a permitemi]c`rile irisului (6,12). Acest \esut, absent la nivelulneovaselor explic` hemoragiile frecvente pe careacestea le determin` în evolu\ie (Fig.5).Figura 3 - Acela]i caz - angiofluorografia irian` permiteeviden\ierea extravaz`rii fluoresceinei din timpii precoceFigura 5 - Glaucom secundar neovascular la un pacient cu uveit`cronic`, rubeoz` ]i hipem`Vasele de neoforma\ie sunt înglobate într-o membran`conjunctiv`, de asemenea neoformat`, careprin procesele de proliferare ]i de retrac\ie pe care leantreneaz` cauzeaz` ectropionul uveei la nivelulpupilei ]i obliterarea unghiului iridocorneean, cucre]terea TIO. La nivelul vaselor de neoforma\ie seînregistreaz` o reac\ie inflamatorie cronic` constant`(2,5,10,16).Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul biomicroscopic]i gonioscopic, care relev` prezen\a ]i întindereavaselor de neoforma\ie la nivelul irisului ]iunghiului camerular. În stadii mai avansate la nivelulunghiului pot fi eviden\iate goniosinechii mai multsau mai pu\in întinse. Acuitatea vizual` este foartesc`zut`, uneori limitat` la percep\ia luminii, iar tensiuneaocular` crescut` la ochiul respectiv.Examenul angiofluorografic al polului anteriorpoate pune în eviden\` vasele de neoforma\ie lanivelul irisului ]i unghiului camerular chiar ]i la debutulacestora, când examenul biomicroscopic este dificil.În mod normal, vasele iriene nu las` s` difuzezecolorantul la nivelul umorii apoase; pe de alt` parte,o foarte discret` difuziune de colorant la nivelul marginiipupilare, poate fi considerat` frecvent nesemnificativ`.În cazul vaselor de neoforma\ie, difuziuneade colorant în camera anterioar` este rapid` ]i începeîn timpii precoce (Fig.3). Compararea cu ochiul congenerpoate fi util` în aprecierea modific`rilor incipiente.Fluorescen\a anormal` la nivelul unghiului iridocorneeanpoate fi pus` în eviden\` cu ajutorul unuifiltru albastru ]i cu ajutorul lentilei de gonioscopie(14).Examinarea oftalmoscopic` în general nu esteposibil` datorit` tubur`rilor de transparen\` a mediiloroculare (Fig.6);Figura 6 - Glaucom secundar neovascular stadiu absolut durerosLa aproximativ 20% din pacien\i examenul funduluide ochi a relevat accidentul vascular retinian cea determinat glaucomul neovascular (Fig. 7-11).61

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Figura 7 - Pacienta CD, 46 de ani. Tromboz` de ram inferotemporalform` mixt`. Diabet zaharat.Figura 9 - Acela]i caz - aspectul dup` 6 luni - membran` proliferativ`cu vase de neoforma\ie întinse la nivelul zonei medii ]i perifericea retineiFigura 8 - Acela]i caz - aspectul periferiei medii unde se observ`numeroase hemoragii ]i exsudate dure ]i v`toase. Pacienta arefuzat tratamentul laser, evoluând rapid c`tre rubeoz` irian` ]i lanivelul unghiului iridocorneeanFigura 10 - Pacientul V.M,, 57 ani;A. Tromboz` de ram venos inferotemporal form` ischemic`.B. Dup` 1 an vase de neoforma\ie întinse în teritoriul vasului afectat(pacientul nu s-a prezentat pentru efectuarea terapiei laser)62

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Figura 11. Pacienta P.E, 77 ani. Vase de neoforma\ie ]i ]unturiarteriovenoase dup` multiple accidente vasculare retiniene de ramsecundarDin punct de vedere fiziopatogenic, ischemiaretinian` de\ine rolul cel mai important în apari\ianeovasculariza\iei atât la nivelul polului posterior cât]i la nivelul irisului ]i unghiului camerular; în func\iede întinderea teritoriilor ischemice, vasele de neoforma\iepot prolifera la nivelul retinei, la nivelul papileioptice sau irisului. Este necesar ca ischemia poluluiposterior s` intereseze mai mult de un sfert dinsuprafa\a retinei pentru ca s` antreneze formareaneovaselor peripapilare, ]i mai mult de o jum`tatedin suprafa\a retinei pentru ca neovasculariza\ia s`întind` la nivelul segmentului anterior (13).Ipoteza sintetiz`rii unor factori vasoformatori lanivelul segmentului posterior ischemic, de unde difuzeaz`la nivelul segmentului anterior este sus\inut`ast`zi de majoritatea autorilor, având la baz` argumenteclinice ]i experimentale. Identificarea factorilorvasoformatori ]i vasoprotectori confirm` dateleclinice (4).Ocluziile venoase retiniene ]i retinopatia diabetic`constituie cauzele cele mai importante în apari\iaglaucomului neovascular; aceasta deoarece eledetermin` o încetinire circulatorie în sectoare întinsela nivelul polului posterior, suficiente de a antrenaproducerea unor cantit`\i importante de factori vasoformatori(1,2).Ocluziile arteriale sunt mai pu\in susceptibile de areprezenta cauza glaucomului secundar neovascular,deoarece în aceste situa\ii este vorba de absen\atotal` a iriga\iei la nivelul segmentului respectiv,antrenând moartea celular`, situa\ie în care substan\elevasoformatoare nu mai pot fi sintetizate. Cutoate acestea exist` autori care sus\in c` moarteacelular` indus` prin ischemie apare numai la nivelulstraturilor interne ale retinei, retina extern` hipoxic`,fiind deopotriv` susceptibil` de a elibera factori vasoformatori]i în obstruc\iile de tip arterial (3,6).Pentru stabilirea factorilor etiopatogenici, al`turide examinarea ocular`, explor`rile paraclinice ]ifunc\ionale ne-au ajutat la stabilirea cert` a cauzeiglaucomului neovascular la 95,8% din pacien\i (229).- la 4 pacien\i, diagnosticul de diabet zaharat tipII cu retinopatie diabetic` proliferativ` a fost pus cuocazia intern`rii pentru glaucomul secundar;- la 8 pacien\i examenul Doppler a eviden\iat înteritoriul carotidian ]i oftalmic stenoze de diferitegrade, stabilind diagnosticul de ischemie ocular`cronic`;Examenul histopatologic s-a efectuat la to\i ochiienuclea\i pentru tumori intraoculare care s-au complicatîn evolu\ie ]i cu glaucom secundar neovascular,la care s-au ad`ugat examin`rile histopatologice cares-au efectuat la nivelul structurilor anterioare(cornee, unghi iridocorneean, trabecul, iris) lacazurile eviscerate pentru glaucom absolut dureros,la care s-au ad`ugat preparate din cartotecaFacult`tii de Medicin`.Examenul histopatologic în colora\iile uzuale utilizândsec\iuni de 6 microni a relevat prezen\a vaselorde neoforma\ie la nivelul irisului ]i unghiului iridocorneeancu formarea de goniosinechii întinse(Fig.11-12).Figura 12 - Glaucom secundar neovascular - vase de neoforma\iela nivelul unghiului camerular cu formarea de goniosinechii (col.HEx20)Fig. 13 - Glaucom secundar neovascular - vase de neoforma\ie înstraturile superficiale ]i profunde (col.HE x20)63

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Examenul imunohistochimic cu eviden\ierea factorilorde cres\ere vascular` a fost efectuat în 2 cazuride glaucom neovascular ]i în 4 cazuri de membraneneovasculare excizate intraoperator prin vitrectomie.Examenul histopatologic la pacien\ii cu glaucomneovascular care a evoluat pe un glaucom cu unghideschis absolut, a eviden\iat coexisten\a de secheleale unei tromboze de ven` central` a retinei, cu neovasculariza\iela nivelul straturilor externe sau interne]i într-un caz ]i neovasculariza\ie subretinian`.La pacien\ii cu tumori intraoculare, examenulhistopatologic a eviden\iat în 8 cazuri melanoamemaligne coroidiene, cu celule fuziforme de tip B, saucu celule de tip mixt. Într-un caz a fost vorba demelanom de corp ciliar (Fig.14).Figura 14 - Melanom malign coroidian cu celule fuziforme de tip B]i vase intratumorale f`r` perete propriu (col.HE x20)Examenul imunohistochimic a relevant în toatecazurile la care a fost efectuat cre]terea nivelului deexprimare a factorilor de cre]tere vascular`, atât lanivelul vaselor retiniene cât ]i la nivelul mebranelorneoformate vasculare. Marcarea vascular` s-a efectuatcu HSPG - heparan sulfat proteoglican ]i FactorvonWilebrand. Evaluarea produsului de reac\ie a fostrealizat` în scala Page de 4 observatori care au lucratindependent ]i prin analiz` microdensitometic`.Întrucât tratamentul glaucomului neovasculareste foarte dificil ]i cu ]anse moderate de reu]it`,tratamentul profilactic, trebuie s` reprezinte conduitaobligatorie în fa\a oric`rei afec\iuni cu poten\ial de aantrena vase de neoforma\ie la nivelul polului anterior,în particular fiind vorba de cazurile de obstruc\iivenoase retiniene ]i de retinopatie diabetic` proliferativ`.În aceste situa\ii trebuie efectuat un tratamentlaser cu panfotocoagulare, înainte ca fenomenelevasoproliferative s` poat` fi eviden\iate la nivelulpolului anterior cu declan]area glaucomului secundarneovascular.Tratamentul rubeozei iriene f`r` hipertonie trebuief`cut de urgen\`, deoarece cre]terea tensiuniioculare poate ap`rea în orice moment. Tratamentulinclude fotocoagulare laser ]i/sau crioterapie, iar]edin\ele trebuie începute de urgen\`, în momentuldiagnostic`rii neovasculariza\iei iriene ]i terminaterapid într-un interval de câteva zile.În cazurile de glaucom neovascular de apari\ierecent`, panfotocoagularea retinian` ]i/sau pancrioaplica\iilesub control oftalmoscopic, de regul`duc la regresia rubeozei iriene într-un interval decâteva s`pt`mâni, cu normalizarea tensiunii intraoculare.În cazurile în care glaucomul neovascular estevechi, iar mediile intraoculare pu\in transparente sauopace, eficacitatea tratamentului prin pancrioaplica\iieste incert`. În aceste cazuri, chirurgia hipotonizant`cu realizarea unui drenaj permanent al umorii apoasecu ajutorul unor valve din silicon sau supramid poatefi util` în sc`derea tensiunii oculare. Aceste valvesunt diferite, de exemplu valva Molteno, valva Krupin,tubul Schoket, etc. Regresia rubeozei iriene dup`implantarea unor astfel de valve a fost descris` demai mul\i autori. Ciclocriocoagularea este utilizat` încazurile foarte avansate, pentru antrenarea uneihipotoniz`ri oculare prin distruc\ia transcleral` a corpuluiciliar, pentru a preveni apari\ia durerii oculare,ce impune enuclea\ia globului ocular.În situa\ia în care ochiul este f`r` vedere ]idureros se pot face infiltra\ii retrobulbare cu alcool60-80% ]i xilocain`, pentru calmarea durerilor pentrup`strarea anatomic` a globului ocular.CONCLUZIIGlaucomul secundar neovascular este o afec\iunecaracterizat` de distruc\ii tisulare hipoxice prezente latoate nivelurile care conduc la formarea de neovasecu evolu\ie c`tre pierderea ireversibil` func\ional` ]ianatomic` a globului ocular.Prevalen\` maxim` a glaucomului neovascular afost înregistrat` la pacien\i cu vârste peste 50 de ani,într-un procent de 83,26%, cu o preponderen\` asexului feminin într-un procent de 57,32%. Din punctde vedere etiopatogenic, 61,5% din cazuri au fostdeterminate de ocluzii totale sau par\iale de ven`central` a retinei de tip ischemic sau mixt ]i deretinopatia diabetic`. În numeroase cazuri mecanismelesunt intricate.Examenele histopatologice relev` indiferent deetiologie, prezen\a vaselor de neoforma\ie la nivelulirisului, la nivelul unghiului camerular, retinei ]icoroidei. Examenul histopatologic la pacien\ii cutumori intraoculare a eviden\iat în 8 cazuri melanoamemaligne coroidiene, cu celule fuziforme de tipB, sau cu celule de tip mixt. Într-un caz a fost vorbade melanom de corp ciliarIdentificarea cauzelor glaucomului secundar neovascular]i tratarea acestora este important` pentruprevenirea afec\iunii.64

OFTALMOLOGIA 4 - 2005BIBLIOGRAFIE1. Aconiu, M., Mihala]., Gh., Nemoianu, C. - Obliter`ri venoase retiniene ]i patologia general`, <strong>Oftalmologia</strong>, 1992,vol.XXXVI, nr.1,36-432. Brancato R., Menchini, V., Carnevalini, A., Capoferri, C. - Rubeosis iridis and diabetic retinopathy; in Symposium internationalsur la Retinopathy diabetique, Coscas, G., Rev.Chibret., Ophtalmol., 1985, 105, 287-2943. Brown, G., Magargal, L., Charschat, A. - Neovascular glaucoma, etiologic consideration, Ophthalmology, 1984, 91, 315-3204. Campochiaro P.A.- Retinal and choroidal neovascularization,J.Cell.Physiol.,2000,184,301-3105. Coscas. G., Soubrane, G., Chaine, G. - Resultats de la pfotocpagulation panretinienne au laser a l'argon dans 100 casde retinopathie diabetique, Bull.Soc.Ophtalmol., Fr., 1978, 78, 8-116. Davis, M.D. - Proliferative diabetic retinopathy, In. Ryan, S.J., ed.Retina, St.Louis, CV Mosby, 1994:1319-13597. Denis. P. - Glaucome neovasculaire. Faites-vous votre opinion, Allergan France, nr.4, 19938. Dumitrache, M., Ani\escu, M., Carstocea, B. - Terapie laser în retinopatia diabetic`, <strong>Oftalmologia</strong>, 1995, vol.XXXIX, nr.2,159-1709. Gafencu O., Ioni\`, N. - Tratamentul modern în obstruc\iile venoase retiniene, <strong>Oftalmologia</strong>, 2003, vol.XLXVIII,nr.3,100-10410. Lutty, G.A., Thompson, D.C., Gallup, J.Y., Mello, R., Patz, And Fenselau, A. - Vitrous: an in-hibitor of retinal extractinducedneovascularization, Invest.Ophthalmol Vis Sci 1983,24,52-5611. McLeod, D.S., Lutty, G.A., Wajer, S.D., Flower, R.W. -Visualization of a developing vasculature, Microvasc.Res., 1987,33:257-26912. Mocanu, C. -Factori celulari de stimulare ]i inhibare ai angiogenezei ,<strong>Oftalmologia</strong>, 2003,3, 3-813. Molteno, A.C.B., Haddad, P.J. - The visual outcome in cases of neovascular glaucoma, Aust.N.Z.J.Ophthalmol., 1985,13, 32914. Moss, S.E, Klein, R., Klein, B.E.K. - Ten year incidence of visual loss in a diabetic population., Ophthalmology, 1994,99, 926-93215. Mo\a, M. - Microangiopatia diabetic`, Ed.Didactic` ]i Pedagocic`, 2003, 11-17, 145-14916. Rubinstein , R., Myska, J.-Photocoagulation in diabetic retinopathy, Br.Med.J.,1972,1,237-24217. Saristo. A., Karpanen, T., Alitalo, K . - Mechanisms of angiogenesis and their use in the inhibition of tumor growthand metastasis, Oncogene, 2000, 19:6122-6129.18. Siegelman, J., Ozanics, V. - Retina, in Duane-s foundation of clinical ophthalmology, Lippincott Comp;1990Philadelphia, cap. 1-319. Simmons R.J., Singh, O.S., Deppermann, S.R. - Treatment of neovascular glaucoma; goniophotocoagulation (focalangle photocoagulation), in: Laser therapy glaucoma, J.T.Wilensky, Appleton-Century-Crofts, Norwolk, 1985, 104-11520. Walsh, T.P., Grant, G.H. - Computer modelling of the receptor-binding domains of VEGF and PEGF, Protein Eng, 1997,10:389-398.21. Wand, M - Effects of panretinal photocoagulation on rubeosis iridis, angle neovascularization and neovascular glaucoma,Am.J.Ophthalmol., 1978, 86, 33222. Wand, M. - Neovascular glaucoma, in The glaucomas, R Ritch, M.B., Shields, T., Krupin, CV.Mosby Company, St-Louis,1989, 1063-111023. Wand, M. - Neovascular glaucoma. New approaches to inhibition of angiogenesis, J.Glaucoma, 1994, 3,2, 178-18124. Weiss, G.N., Gold, M. - Neovascular glaucoma, Tran.J.Amer.Ophthalmol., 1982, 38, 268-27725. Zarbin, M.A., Michels, R.G., De Bustros, S., Quigley, H.A., Patel.A. - Endolaser treatment of the ciliary body for severeglaucoma, Ophthalmology, 95, 1639-164965

OFTALMOLOGIA 4 - 2005MODIFIC|RILE FILMULUILACRIMAL LA PACIEN}IIOPERA}I DE CATARACT|ASOCIAT| CU SINDROMPSEUDOEXFOLIATIVLAURA IONASCU¹, NARCISA HAGIMA¹, CORINA STERIE¹, B. CUCU¹, I. STEFANIU¹, CORINATAUBNER², CARMEN MACAU³¹CINICA DE OFTALMOLOGIE, SCUMC²LABORATORUL CENTRAL DE INVESTIGATII PARACLINICE SI ANALIZE MEDICALE SCUMC³CENTRUL DE HEMATOLOGIE TRANSFUZIONALA AL MAPNREZUMATLucrarea isi propune sa evidentieze modificarile cantitative si calitative ale filmuluilacrimal pre si postoperator în functie de prezenta sindromului pseudoexfoliativ lapacientii operati de cataracta.CUVINTE CHEIE:• sindrom pseudoexfoliativ,• electroforeza proteinelor,• Ig A, lactoferina, BUT, Schirmer.SUMMARYThe paper's aim is to evidence the quantitative and qualitative modifications ofthe tear film before and after operation, in accordance with the presents of the pseudoexfoliativesyndrome at the cataract operated patients.KEY WORDS:• pseudoexfoliative syndrome,• protein electrophoresis,• Ig A, lactoferrin, BUT, Schirmer.66

OFTALMOLOGIA 4 - 2005FILMUL LACRIMAL - CONSIDERENTE GENERALESecretia normala a unui adult pe 24 de ore estede 1,35 ml si cuprinde:- secretia reflexa - periferica: produsa prin iritatie;- centrala: produsa de lumina si factori psihogenici;- secretia bazala: constanta si regulata, faraeferente nervoase.Filmul lacrimal se compune din trei straturi:- mucos (cu rol in stabilizarea filmului lacrimal);- apos (cu rol antibacterian, cel mai gros - contineelectroliti si proteine);- lipidic (impiedica evaporarea).Turn-over: 12-16%/min pana la 300%/min prinstimulare.Proprietati fizice: indicele de refractie 1,33(apropiat de cel al corneei).- ph 6,5 - 7,6, indice de vascozitate 1,26 - 1,32.Compozitie chimica: 98,2 % apa, 1,8 % elementesolide.Cantitatea de proteine este de 5 g/l din care albumine30%, a globuline 4-8%, ß si y globuline 40%,lizozim 30%.Protectia imunologica:- nespecifica: lactoferina, lizozim, lipaze, hidrolaze;- specifica: Ig A, ig G, Ig M, Ig D, Ig E.Lucrarea isi propune sa evidentieze modificarilefilmului lacrimal la pacientii operati de cataracta asociatacu sindrom pseudoexfoliativ.S-a realizat un studiu prospectiv in perioada 15iunie - 15 septembrie 2005 pe un lot de 52 de pacientioperati de cataracta prin facoemulsificare, cuimplant de IOL de CP foldabil. S-au exclus pacientii cuimplant de IOL de CP rigid deoarece firele de sutura,pastrate 6 saptamani, influentau atat determinarilevolumetrice cat si stabilitatea filmului lacrimal.Pacientii au fost selectati si dupa urmatoarele criterii:absenta bolilor generale si locale asociate acaror medicatie ar fi putut influenta filmul lacrimal,fara interventii chirurgicale oculare in antecedente,pacienti care nu au purtat lentile de contact, faramodificari palpebrale (entropion, ectropion, ptoza),pacienti care au primit aceeasi medicatie locala postoperator.S-au efectuat teste volumetrice (Schirmer cu sifara anestezie cu xilina 2%), testul de stabilitate a filmuluilacrimal (BUT "Break Up Tear" cu fluoresceina2%) - preoperator, la 2 saptamani postoperator si la6 saptamani postoperator (nu s-au putut efectuateste in prima zi postoperator datorita existentei firuluide sutura cornean).La 18 pacienti s-a efectuat electroforeza proteinelorfilmului lacrimal nediluat pe gel de agarozafolosind linia de electroforeza Cormay - 100 cu citiredensitometrica asistata de calculator (fig. 1).S-au determinat IgA specifice si lactoferina peimunoplaci Cantacuzino prin metoda Mancini, deimunodifuzie radiala simpla (fig.2) - preoperator,prima zi postoperator si la 2 saptamani postoperator.SCOPUL, MATERIALUL SI METODELELacrimile au fost recoltate din fundul de sac conjunctivalinferior cu ajutorul unor capilare de hematocrit,cu diametru intern de 1,2 mm.STUDIU CLINICLotul a cuprins 52 de pacienti cu cataracta dintrecare 33 femei si 19 barbati, cu varste cuprinse intre51 si 83 de ani. 14 pacienti au prezentat sindrompseudoexfoliativ (8 femei si 6 barbati) reprezentand26,9%. (grafic 1)67

OFTALMOLOGIA 4 - 2005GRAFIC 1Valorile BUT medii la pacientii fara PEX au scazut de la 14,35s preoperator la 10,94s la 2 saptamani postoperatorsi la 9,07s la 6 saptamani postoperator (o scadere de 36,8%) iar la pacientii cu PEX de la 11,14spreoperator la 6,85s la 2 saptamani postoperator si la 6.42s la 6 saptamani (o scadere de 42,37%). (grafic2)GRAFIC 2Testul Schirmer 1 (fara anestezie conjunctivala) a fost efectuat preoperator si la 6 saptamani (la doua saptamanipentru suprimarea firului cornean fiind necesara instilatia cu xilina). Valorile medii gasite sunt: la pacientiifara PEX 15,64 mm preoperator si 11,81 mm la 6 saptamani postoperator reprezentand o scadere cu24,5% iar la pacientii cu PEX preoperator 14,28 mm si la 6 saptamani postoperator 10,28 mm reprezentando scadere cu 28,71%. (grafic 3)GRAFIC 368

OFTALMOLOGIA 4 - 2005La pacientii cu PEX valorile medii Schirmer 2 (cu anestezie topica) au fost: preoperator 9,14 mm, la 2 saptamanipostoperator 7,57 mm si la 6 saptamani 5,71 mm reprezentand o scadere de 37,52%. La pacientii faraPEX s-au gasit urmatoarele valori medii: preoperator 9,21 mm, la 2 saptamani 7,94 mm si la 6 saptamanipostoperator 7,09 mm reprezentand o scadere de 23,01%. (grafic 4)GRAFIC 4La 18 pacienti s-au putut determina IgA, lactoferina si s-a efectuat electroforeza proteinelor. 6 pacientidin acest lot au avut PEX. IgA a fost masurat preoperator, in prima zi postoperator si la doua saptamani obtinandu-seurmatoarele rezultate ale valorilor medii: la pacientii fara PEX 19,20 ui/ml preoperator, 28,45 ui/mlpostoprator in prima zi si la 2 saptamani 18,70ui/ml. Se observa cresterea IgA postoperator imediat ca la 2saptamani valorile sa se apropie de cele preoperator. Pacientii cu PEX au prezentat urmatoarele valori medii:23,30 ui/ml preoperator, 21, 65 ui/ml prima zi postoperator si 22, 80 ui/ml la 2 saptamani. (grafic 5)GRAFIC 5Valorile medii ale lactoferinei la pacientii fara PEX se mentin aproximativ egale inainte, postoperator inprima zi (28,7 mg/dl fata de 28,85 mg/dl) si la 2 saptamani (28,8 mg/dl). Pacientii cu PEX prezinta valoridiferite ale lactoferinei de la 29,15 mg/dl preoperator la 38,8 mg/dl in prima zi postoperator si la 31,2 mg/dlla 2 saptamani. (grafic 6)GRAFIC 669

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Albumina lacrimala evidentiata prin electroforezanu a aratat modificari semnificative intre lotul depacienti fara PEX si cei cu PEX, valorile postoperatoriiin prima zi fiind mai mari decat cale preoperatorii cutendinta de a reveni la valorile initiale la 2 saptamani.(grafic 7)GRAFIC 7a1 si a2 globulinele urmeaza o evolutie inversa cucea a albuminelor in sensul ca in prima zi postoperatorau valori scazute ca la 2 saptamani sa se apropiede valorile initiale. Nu exista diferente semnificativeintre pacientii cu PEX si fara PEX. (grafic 8)REZULTATEValorile BUT medii la pacientii fara PEX au scazutcu 36,8% iar la pacientii cu PEX cu 42,37%. Deasemenea testele Schirmer 1 si Schirmer 2 auprezentat scaderi de 24,5% la pacientii fara PEX fatade 28,71% la cei cu PEX respectiv23,01% fata de 37,52%, diferente careau fost semnificative.Nu s-au observat diferente importanteintre cele doua loturi in ceea cepriveste electroforeza proteinelor: albuminelecresc in prima zi postoperator siapoi tind sa revina la normal pe candglobulinele au dinamici diferite pe fractiuniin prima zi postoperator, cu evolutiesimilara, de revenire la valorile initiale, la 2 saptamani.IgA prezinta un trend ascendent in prima zi postoperatorla pacientii fara PEX ca la 2 saptamani valorilesa revina catre cele initiale. La pacientii cu PEXare loc o usoara scadere pentru ca mai apoi valorilesa se normalizeze.Lactoferina tinde sa creasca in cazulgrupei cu PEX in prima zi postoperatorcu revenire spre normal la 2 saptamanipostoperator.CONCLUZIIGRAFIC 8ß globulinele, din care fac parte majoritatea factorilorinflamatori au avut o evolutie similara cu cea aalbuminelor: au crescut in prima zi postoperator pentruca la 2 saptamani sa revina catre valorile preoperatorii.Valorileau prezentat variatii, care insa s-auinscris in intervalul de normalitate. (grafic 9)GRAFIC 9Sindromul pseudoexfoliativ (incidentala pacientii din lotul studiat a fost de26,9%) afecteaza stabilitatea filmuluilacrimal (obiectivat prin scaderea BUT) precum sivolumul acestuia (obiectivat prin scaderea Schirmer).Scaderea BUT si Schirmer se observa si in cazul pacientilorfara PEX, la un nivel semnificativ mai scazutinsa, acest lucru datorandu-se unor mecanismenedemonstrate inca. Interventia chirurgicala producealterari celulare si microneregularitati in suprafatacorneeana, aspecte care se reflecta indestabilizarea filmului lacrimal.Postoperator precoce se observa omodificare cantitativa si calitativa asecretiei lacrimale care postoperator tardivare tendinta de revenire spre nivelulinitial.Postoperator precoce se deceleazasi modificari la nivelul fractiunilor electroforetice(crestere a ß globulinelor si albuminelor,respectiv scaderea a1 si a2 globulinelor) reversibilepostoperator tardiv.70

OFTALMOLOGIA 4 - 2005IgA si lactoferina au dinamici diferite pe cele doua loturi si se inscriu in parametrii apropiati de normal,sugerand o reactie la traumatismul chirurgical mai mult decat prezenta sindromului pseudoexfoliativ.Dintre testele utilizate in studiu, BUT si Schirmer au fost mai concludente in ceea ce priveste modificarileproduse de PEX decat celelalte determinari care au prezentat variatii dar in intervalul de normalitate.BIBLIOGRAFIE1. M. Yanoff, J. Duke - Ophthalmology, second edition, 19992. Z. Liu, L. Luo, Z. Zhang - Tear film changes after phacoemulsification, Acta Ophthalmology Scandinavian, 19973. V.P. Kozobolis, E.T. Detorakis - Evaluation of tear secretion and tear film stability in PEX, Acta OphthalmologyScandinavian, 19994. P.J. Pisella, C. Godon - Journal Francais d'Ophtalmologie, 200271

OFTALMOLOGIA 4 - 2005RETINOFOTOGRAFIA-METOD|DE SCREENING ÎNRETINOPATIA DIABETIC|LIVIA DAVIDESCU, FLORICA IGNAT, MIRELA PREDA, CARMEN DAMIANCLINICA DE OFTALMOLOGIE CRAIOVAREZUMATLucrarea de fa\` î]i propune s` prezinte abordarea screeningului retinopatiei diabeticeprin metode retinofotografice. Retinofotografiile standard au fost efectuate încadrul Departamentului "Ochiul Diabetic" din Clinica de Oftalmologie Craiova în periodaoctombrie 2002 - iunie 2005, studiul nostru prezentând aceast` metod` de screening dinperspectiva principalelor sale avantaje ]i dezavantaje.CUVINTE CHEIE:• Retinopatie diabetic`,• Screening,• Retinofotografia.SUMMARYThe paper presents the modern screening metod for diabetic retinopathy-theretinophotography. We are presentig our experience on this issue, regarding the patientswith diabetis retinopathy examinated in Diabetic Eye Department, Ophtalmology ClinicCraiova, between October 2002-June 2005.KEY WORDS:• Diabetic retinopathy,• Screening,• Retinophotography.INTRODUCEREÎn condi\iile "epidemiei" de diabet zaharat tip 2 înregistrat` în acest moment, atât peplan na\ional cât ]i pe plan mondial, eficien\a metodelor de screening pentru retinopatiadiabetic` reprezint` o problem` extrem de actual`. Examinarea oftalmologic` a pacien\ilordiabetici se impune astfel a fi realizat` nu numai prin intermediul examenului clinic, dar ]iprin intermediul retinofotografiilor, ale c`ror principale avantaje sunt reprezentate deobiectivitate ]i reproductibilitate (1,8).72

OFTALMOLOGIA 4 - 2005SCOPUL LUCR|RIILucrarea de fa\` î]i propune s` prezinte în premier`na\ional` realizarea screeningului retinopatieidiabetice prin intermediul fotografiei retiniene, eviden\iindavantajele ]i dezavantajele majore ale utiliz`riiacestei metode în cazul unui lot semnificativ depacien\i cu retinopatie diabetic` în diverse stadii deevolu\ie. Abordarea retinofotografic` a fost realizat`din perspectiv` diagnostic`, prognostic` ]i terapeutic`]i a reprezentat, al`turi de examenul clinic ]i celangiofluorografic, o verig` esen\ial` a managementului]i conduitei terapeutice în retinopatia diabetic`,fapt subliniat ]i de o serie de lucr`ri recente (3,4,10,12).• necesitatea echipamentului retinofotografic performant;• costuri suplimentare.I. AVANTAJELE SCREENINGULUI RETINOFOTOGRAFICObiectivitatea tehnicii retinofotografice este evident`,imaginea fundului de ochi reprodus` prinintermediul retinofotografiilor reprezentând un documentilustrativ al statusului retinian (fig.1).MATERIAL {I METOD|În perioda octombrie 2002-iunie 2005 am realizatscreeningul retinopatiei diabetice a 3125 de pacien\icu boal` diabetic`, la 1275 dintre ace]tia, decelând,pe baza examenului retinofotografic ]i a examin`riiclinice, retinopatie diabetic` în diverse stadii deevolu\ie.În acest interval am efectuat 3512 retinofotografiistandard pe câmpuri retiniene de 60°, fiec`ruipacient fiindu-i efectuate retinofotografii în dinamic`,la intervale de timp variabile, cuprinse între 3 ]i 12luni, în func\ie de o serie de parametri, cei mai importan\iparametri fiind severitatea retinopatiei diabetice]i prezen\a tratamentului fotocoagulant laser (macular]i/sau panretinian).REZULTATE {I DISCU}IIFigura 1- Retinofotografie pe 60° - Boal` ocular` diabetic`avansat`-glioz` circular` a polului posteriorReproductibilitatea imaginilor retinofotograficerezid` în capacitatea acestora de a fi multiplicate ]iredate, fie prin intermediul fotografiei clasice, fie prinintermediul unei imagini digitale, stocat` la nivelulunui suport magnetic (fig.2).În contextul examin`rii unui mare num`r depacien\i cu diabet zaharat, tehnica retinofotografic`s-a impus ca metod` de screening al c`rei principalavantaj a fost reprezentat de obiectivitate.Comparativ cu examenul clinic (constând în specialîn biomicroscopia polului posterior), examenulretinofotografic pe câmp retinian de 60° a prezentato serie de avantaje:Avantajele screeningului retinofotografic:• obiectivitate;• reproductibilitate;• posibilitatea evalu`rii statusului retinian dec`tre mai mul\i examinatori;• posibilitatea aprecierii obiective în dinamic` aevolu\iei retinopatiei diabetice;• posibilitatea prelucr`rii digitale ]i a stoc`riiimaginilor pe suport magnetic, într-o baz` de datecomputerizat`.Limitele screeningului retinofotografic suntreprezentate de:• zona retinian` examinat` cu suprafa\` relativmic`;Figura 2- Retinofotografie pe 60° - Retinopatie diabetic` neproliferativ`forma sever`73

OFTALMOLOGIA 4 - 2005PROGRAM DE EVIDEN}|COMPUTERIZAT| APACIEN}ILOR CURETINOPATIE DIABETIC|LIVIA DAVIDESCU*, FLORICA IGNAT*, G.L.POPESCU***CLINICA OFTALMOLOGIE CRAIOVA, **BIROUL DE INFORMATIC~ }I STATISTIC~, UMF CRAIOVAREZUMATLucrarea î]i propune s` prezinte avantajele programului de eviden\` computerizat`a pacien\ilor cu retinopatie diabetic` examina\i în Departamentul "Ochiul Diabetic"din cadrul Clinicii de Oftalmologie Craiova.Acest program reprezint` o premier` în domeniul stoc`rii ]i prelucr`rii datelor statisticece vizeaz` consultul oftalmologic al pacien\ilor cu diabet zaharat. Principalele caracteristiciale programului nostru, denumit "Diabet Soft", constau din coeren\` ]i accesibilitate,iar utilitatea sa practic` a fost demonstrat` de durata relativ mare de utilizare, precum]i de num`rul important de pacien\i ce au putut fi înregistra\i în baza de date.CUVINTE CHEIE:• retinopatie diabetic`,• date statistice,• program de eviden\` computerizat`.ABSTRACTThe purpose of this study was to point out the advantages of the computerisedevidence in patients with diabetic retinopathy examinated in "Diabetic Eye Department"from Ophtalmology Clinic Craiova.This program represents a new national abordation regarding the evidence of thediabetic patients clinic examination. The main characteristics of our program are the accesibilityand the coherency; the utility of this program has been demonstrated by long termuse and the big number of patents recorded.KEY WORDS:• diabetic retinopathy,• Statistical data,• Program of computerized evidence.74

OFTALMOLOGIA 4 - 2005SCOPUL LUCR|RIILucrarea are ca scop prezentarea, în premier` na\ional`, a unui program de eviden\` computerizat` apacien\ilor cu retinopatie diabetic`. Implementarea acestui program, absolut necesar` în condi\iiile standardelorinterna\ionale în domeniul retinopatiei diabetice, a fost realizat` în Departamentul "Ochiul Diabetic"dincadrul Clinicii de Oftalmologie Craiova de aproximativ 3 ani, probându-]i astfel eficien\a ]i fezabilitatea.MATERIAL {I METOD|Programul de eviden\` computerizat` a vizat un num`r de 1275 de bolnavi cu retinopatie diabetic`, dintruntotal de 3176 de pacien\i diabetici, examina\i în Clinica de Oftalmologie în perioada 1999-2004.Datele examin`rilor oftalmologice succesive au fost consemnate în fi]a de observa\ie oftalmologic` afiec`rui pacient în parte, aceste date fiind ulterior stocate pe suport magnetic prin intermediul programuluiopara\ional, denumit "Diabet-Soft", creat prin colaborare cu Biroul de Informatic` ]i Statistic` al U.M.F.Craiova.REZULTATE {I DISCU}IINum`rul foarte mare al pacien\ilor implica\i în screening precum ]i necesitatea aprecierii obiective aevolu\iei retinopatiei diabetice a impus crearea unui program computerizat complex, care s` permit` atât stocareacât ]i analiza ulterioar` a datelor medicale aferente examin`rilor efectuate.Prin intermediul acestui program am realizat eviden\a computerizat` a tuturor pacien\ilor cu retinopatiediabetic` examina\i în Departamentul "Ochiul diabetic" din cadrul Clinicii de Oftalmologie Craiova, datele introduseîn acest program fiind consemnate în prealabil în fi]a de examinare oftalmologic` a acestor pacien\i (2).Prima fereastr` electronic` a programului afi]eaz` o list` ce cuprinde to\i pacien\ii examina\i ]i înregistra\iîn baza de date, în ordine alfabetic` pentru o c`utare cât mai facil`. La fiecare pacient în parte sunt precizatecâteva date de identificare cum ar fi: vârsta, sexul, data na]terii ]i num`rul de examin`ri oftalmologiceefectuate (fig.1).Figura 1 - Tabel sinoptic al pacien\ilor cu retinopatie diabetic`75

OFTALMOLOGIA 4 - 2005La acest nivel se realizeaz` atât înregistrarea de noi pacien\i în baza de date cât ]i accesarea, pentruvizualizare, modificare sau tip`rire, a datelor personale ]i medicale din examin`rile oftalmologice anterioare.Baza de date a programului este implementat` în dou` sec\iuni de tabele de date, legate între ele printruncod unic de identificare a pacien\ilor astfel încât s` fie p`strat` în orice moment coeren\a datelor introduseîn condi\ii de redundan\` minim`:• sec\iunea datelor generale ale pacien\ilor (fig.2);• sec\iunea examin`rilor oftalmologice propriu-zise (fig 3, 4 ]i 5).I. Sec\iunea datelor generale ale pacien\ilor cuprinde date de identificare ale bolnavului (cum ar fi nume,prenume, sex, vârst`, data na]terii, domiciliu, profesie, cod numeric personal), date generale relevante alebolii diabetice (incluzând tipul diabetului, vechimea bolii diabetice) precum ]i numele medicilor curan\i (oftalmolog]i diabetolog).Figura 2- Sec\iunea datelor generale ale bolnavuluiII. Sec\iunea examin`rilor oftalmologice cuprinde atât precizarea celor mai frecven\i factori de risc, cât ]iconsemnarea rezultatului examin`rilor oftalmologice. Sunt men\ionate datele examin`rilor curente ]i dataurm`torului control oftalmologic pentru fiecare examinare în parte.Sunt consemnate de asemeni principalele boli generale asociate, respectiv factori de risc implica\i înapari\ia ]i evolu\ia retinopatiei diabetice: HTA, dislipidemie, fumat. Am considerat relevant` atât enumereaafec\iunilor generale asociate, cât ]i precizarea anului diagnostic`rii acestora.O importan\` deosebit` o reprezint` precizarea tipului de tratament antidiabetic, constând din:- diet`;- tratament cu hipoglicemiante orale;- tratament insulinic;- tratament cu insulin` ]i hipoglicemiante orale.76

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Figura 3- Sec\iunea examin`rilor oftalmologice - setul 1.Figura. 4 - Sec\iunea examin`rilor oftalmologice - setul 2.77

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Parametrii func\ionali cei mai importan\i, respectiv acuitatea vizual` ]i tensiunea ocular` sunt, de asemeneaconsemna\i, în cadrul acestei sec\iuni. Concomitent, programul permite men\ionarea altor afec\iunioftalmologice majore, precum glaucomul primitiv cu unghi deschis ]i închis ]i cataracta senil` sau patologic`.În aceast` fereastr` electronic` este consemnat` ]i efectuarea retinofotografiilor ]i angiofluorografiilor.Figura 5- Sec\iunea examin`rilor oftalmologice - setul 3.Ultima fereastr` electronic`, cea mai important`, este cea care ilustreaz` statusul retinian al pacien\ilorcu retinopatie diabetic`, precizând stadiul de evolu\ie al acesteia.Astfel,se urm`re]te:• stadializarea retinopatiei diabetice:-RD. neproliferativ`;-RD preproliferativ`;-RD proliferativ` (NVE, NVD]i D+E)-Boal` ocular` diabetic` avansat` (HV;DR; PG)• asocierea maculopatiei diabetice-edematoas`;-ischemic`;-mixt`.• prezen\a fotocoagul`rii retinene-panfotocoagulare,-fotocoagulare macular` (focal sau grid)• prezen\a cecit`\ii oculare• asocierea altor boli oculare (miopie forte, degenerescen\` macular` senil` ]i juvenil`, retinopatiehipertensiv`, albuminuric`, etc)78

OFTALMOLOGIA 4 - 2005• observa\ii care vizeaz`:- examin`rile paraclinice, dintre care cele mai importante sunt hemoglobina glicozilat`, microalbuminuria,lipidemia, etc- tratamentul afec\iunilor generale asociate (dislipidemie, hipertensiune arterial`, cardiopatieischemic` cronic`, arteriopatie, nefropatie, etc).Programul este foarte u]or de utilizat de c`tre orice fel de personal, atât medical cât ]i non-medical, navigareaprin ecranele programului f`cându-se cu ajutorul unui set de butoane etichetate sugestiv ]i dispuseîntr-o logic` unitar`.Câmpurile de date ce trebuiesc completate de c`tre operator sunt împ`r\ite în seturi de date ]i dispuseîn ecrane separate.Aceste câmpuri pot fi de mai multe tipuri:- numerice,-textuale;-liste predefinite din care se poate alege o singur` variant`;-variabile logice de tipul Da/Nu.În cadrul programului exist` func\ii de control care verific` în mod continuu completarea câmpurilor obligatorii]i conduc la evitarea erorilor de înregistrare (de exemplu în cazul neconcordan\ei dintre data na]terii]i codul numeric personal, computerul sesizeaz` eroarea ]i nu permite înregistrarea datelor decât dup` stabilireaunei concordan\e depline între cele dou` date personale).Num`rul de pacien\i ce pot fi înregistra\i în baza de date precum ]i num`rul de examin`ri oftalmologiceale fiec`rui pacient sunt nelimitate, depinzând numai de puterea de prelucrare ]i stocare a computerului pecare ruleaz` acest program.Baza de date este conceput` într-un format standard MDB cu denumiri sugestive ale câmpurilor de date,permi\ând o bun` conectivitate cu alte programe de prelucrare statistic` cum ar fi EPI sau Excel. (3)Programul realizeaz` automat ]i o copie de siguran\` a bazei de date în a]a fel încât securitea datelorintroduse s` fie asigurat`. (4)CONCLUZIIUtilizarea unui program de eviden\` computerizat` a pacien\ilor cu retinopatie diabetic` se impune ca onecesitatea imperioas` a contextului actual, marcat de"epidemia "de diabet zaharat înregistrat` pe plan mondial.Prin intermediul acestui program, realizat ]i implementat în premier` na\ional` în Departamentul "OchiulDiabetic" din cadrul Clinicii de Oftalmologie Craiova, am realizat crearea unei baze de date reprezentative,care a permis efectuarea celui mai amplu studiu clinico-statistic vizând retinopatia diabetic` din \ara noastr`.De]i programul nostru este caracterizat prin coeren\` ]i accesibilitate, îl consider`m perfectibil, în specialîn domeniul prelucr`rii automate a datelor ob\inute prin examinarea pacien\ilor.BIBLIOGRAFIE1. DAVIDESCU F.L - Aspecte histopatologice ]i etiopatogenice în retinopatia diabetic`-, Teza de doctorat, UMF Craiova,iunie 2005.2. DAVIDESCU L, IGNAT F, PREDA M, DAMIAN C- Screeningul retinopatiei diabetice între clasic ]i modern, a XIV-aConsf`tuire anual` a oftalmologilor militari, Sinaia, 2004.3. N~STASE P, MIHAI F- Baze de date - Microsoft Access 2000, Editura Teora, 2001.4. MICROSOFT VISUAL BASIC 6.0 - Ghidul programatorului, Microsoft Press, Editura Teora, 2003.79

OFTALMOLOGIA 4 - 2005CALCULUL PUTERIICRISTALINULUI ARTIFICIALCU AJUTORUL UNUIPROGRAM DE SIMULARENUMERIC| A OCHIULUI UMANPROF. DR. ING. DANIEL BACESCU, UNIVERSITATEA POLITEHNICA, BUCURESTIDR. DUMITRU GAIBU, SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL, BUCURESTIREZUMATSCOPRealizarea unui program de simulare numerica a sistemului optic al globului ocular.Simularea viciilor de refractie si corectiei lor cu sisteme optice.Calculul puterii cristalinului artificial cu ajutorul acestui program.MATERIAL SI METODAProgramul este realizat in mediul de dezvoltare Delphi 7 care are la baza limbajulde programare Pascal.In aceasta lucrare ochiul este privit ca un subansamblu optic ( ex: obiectiv ).REZULTATEAplicand formulele derivate din invariantul Abbe putem calcula toate caracteristicileparaxiale ale ochiului uman. Cu acest program se poate calcula puterea unei lentileaeriene, unei lentile de contact si puterea unui cristalin artificial.CONCLUZIIAcest progam simuleaza sistemul optic si viciile de refractie ale globului ocular.Pentru calculul puterii unui pseudofak este necesar sa cunoastem toti parametriisistemului optic al ochiului.Programul poate fi folosit atat in scop didactic cat si in cercetare.CUVINTE CHEIE:• sistem optic al ochiului,• simularea numerica a sistemului optic,• pseudofak.80

OFTALMOLOGIA 4 - 2005ABSTRACTPURPOSERealisation of a numerical simulation program for the optic system of human eye. Simulation of therefactive errors and their corection with optic system. Calculation of the IOL power with this program.METHODThe program is accomplished in Pascal programing language.RESULTSApplying the formulas derived from Abbe’s invariant we can calculate all the paraxial characteristicsof human eye. With this program we can calculate the power of an air lens, of a contact lens and power ofan IOL.CONCLUSIONSThis program simulate the optic system and refractive errors of the human eye. Its necessary to knowall theparameters of the optic system of the eye to calculate the power of an IOL.This program can be used in an educational and research purposes.KEY WORDS:• the optic system of the eye,• numerical simulation of the optic system,• IOL.Studii legate de anatomia si fiziologia analizatorului vizual dateaza din antichitate si le regasim in lucrarilelui Galen (129 - 216 dc). In epoca Renasterii, odata cu dezvoltarea opticii, cercetatori precum Leonardoda Vinci (1452-1519), Johannes Kepler (1571-1650), Christoph Scheiner (1573-1650), aplicand cunostinteledin acea perioada, incearca sa explice factorii ce influenteaza si mecanismele formarii imaginii de catre ochi.Huygens (1629-1695), acumuland informatii de la predecesorii sai, la care adauga rezultatele propriilor cercetari,propune primul model optic schematic al globului ocular. In secolul XIX Johann Benedict Listing (1808-1882), Hermann von Hemholtz (1821-1894), Allvar Gullstrand (1821-1894) proiecteaza noi aparate si instrumenteoptice si cu ajutorul lor dezvolta modele optice ale ochiului mult mai comlexe.La ora actuala, cu toate progresele obtinute in domeniul opticii aplicate, inca se mai simte lipsa unor informatiipretioase care sa permita simularea usoara a ochiului uman.In optica tehnica sunt importante cateva notiuni, dintre care mentionam:DIOPTRU - este o suprafata care separa doua medii transparente optic, omogene, cu indici de refractiediferiti.SISTEM OPTIC - reprezinta o succesiune de dioptri cu o functionalitate precizata.Astfel sistemul optic al ochiului nu este alcatuit din doua lentile (cornee si cristalin ), ci este alcatuit din4 diopri:- suprafata anterioara a corneei- suprafata posterioara a corneei- suprafata anterioara a cristalinului- suprafata posterioara a cristalinului.Orice dioptru este caracterizat de urmatorii parametri :s - abscisa obiects' - abscisa imaginer - raza dioptruluin - indicele de refractie al mediului din fata dioptruluin' - indicele de refractie al mediului din spatele dioptruluih - inaltimea de incidenta paraxiala (sau coeficientul paraxial obiectiv)d - separatia pana la dioptrul urmator81

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Aceste date sunt introduse in program figura 1.Calculul abscisei imagine se face cu ajutorul formulei:Figura 1Daca s = oo atunci se poate determina distantafocala imagine cu formula:In urma calculelor obtinem rezultatele prezentatein figura 2. Aceste valori corespund cu rezultateleobtinute de Gullstrand.(cand h tinde spre 0)Puterea dioptrului fiind prin definitie:Abscisa imagine a dioptrului la care ne referimdevine abscisa obiect pentru dioptrul care urmeaza,daca se face trecerea de la dioptru la dioptru:Figura 2Aceste formule stau la baza programului.Pentru verificarea programului s-a simulat ochiulschematic al lui Gullstrand, cu urmatoarele date constructive:Figura 3Progamul poate simula atat viciile de refractie catsi ochiul afak figura 3. In figura 4 este reprezentatacorectia ochiului afak cu o lentila aeriana, iar in figura5 corectia cu o lentila de contact. Ochiul afak maipoate fi corectat si cu un cristalin artificial cum sevede in figura 6. Programul permite simularea82

OFTALMOLOGIA 4 - 2005diverselor situatii legate de sistemul optic al ochiuluica de exemplu : corectia afakiei modificand indicelede refractie al vitrosului, al umorului apos etc.Tabelul 1Figura 4Astfel, din tabel se observa ca, pentru un ochihipermetrop (ex: ax =19 mm), pentru o eroare de 1mm postoperator obtinem o refractie de ±4,5 dpt;pentru un ochi cu un ax normal (ex: ax = 23,5 mm)postoperator obtinem o refractie de ±2,5 dpt; pentruun ochi miop (ex: ax = 29 mm) refractia postoperatorieva fi ± 1,5 dpt. In figurile 7,8,9 este prezentatasimularea numerica a erorii de masurare a axuluicu 1 mm pentru un ochi hipermetrop (prima linie dintabel). Recurgem la urmatorul algoritm: simulam unochi cu un ax incorect determinat ax = 18.5 mm (fig.7), corectat cu un øIOL = 45.88 dpt, axul real fiindde 19,5 mm (fig. 8). Postoperator se constata orefractie -4,915 dpt (figura 9).Figura 5Figura 7Figura 6DISCUTIIPrima tema pentru discutie - importanta masurariicorecte a axului anteroposterior al ochiului.In literatura de specialitate gasim diferite valoriale refractiei postoperatorii rezultate in urma masurariicu erori a lungimii axiale. Simuland situatia incare axul este masurat cu o eroare de 1 mm se obtinvalorile prezentate in tabelul 1:Figura 883

OFTALMOLOGIA 4 - 2005A treia tema pentru discutii - forma cristalinuluiartificial.Forma cristalinului este in functie de raze sigrosime. Pastrand toti parametrii constanti (ex: indicide refractie, grosimi, separatii) si modificand formacristalinului artificial se obtin valorile din tabelul 4:Figura 9A doua tema pentru discutie - calculul puteriicorneei.Formula de calcul a puterii corneei folosita in softuldin keratometru sau biometru este:Tabelul 4Deci, pentru acelasi ochi, pseudofakul poate aveaputeri diferite in functie de raza (forma) sa.unde:K - puterea corneei in dpt;n 2 - indicele de refractie al corneei(1.33333, 1.3375, 1.376);n 1 - indicele de refractie al aerului (1.000);r - raza suprafetei anterioare a corneei.Formula este foarte mult simplificata si poategenera erori, deoarece nu ia in calcul grosimeacorneei, raza posterioara a corneei, indicele derefractie al umorului apos.Formula, chiar daca ia in considerare indicele derefractie al corneei, conduce la erori deoarece diferitiautori indica diferite valori pentru acest indice.Aceasta situatie este simulata cu ajutorul programului,iar rezultatele obtinute sunt afisate in tabelul 2.Figura 10Tabelul 2Variatia indicelui de refractie al umorului aposreprezinta o alta sursa de erori mari in calculul puteriipseudofakului. Pastrand toti parametrii constanti simodificand indicele de refractie al umorului aposobtinem rezultatele din tabelul 3.Figura 11Tabelul 384

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Figura 12 Figura 13Figura 14 Tabelul 5Pentru calculul exact al puterii cristalinului artificial este bine de stiut si pozitia exacta a pseudofakului fatade cornee. In urma simularii acestei situatii rezulta valorile din tabelul 5.A patra tema pentru discutii - formulele de calcul.Formulele de calcul precum Binkhorst II (ACD), Holladay II (ELP), Hoffer Q (SF), SRK T ( A-const), SRKII ( A-const) au cateva neajunsuri comune:- calculeaza puterea corneei cu o formula foarte mult simplificata,- pentru calcul folosesc cateva variabile (maxim 6), iar restul sunt ignorate,- sunt empirice sau sunt mult simplificate.CONCLUZIIAcest progam simuleaza sistemul optic si viciile de refractie ale globului ocular. Pentru calculul puterii unuipseudofak este necesar sa cunoastem toti parametrii sistemului optic al ochiului. Programul poate fi folositatat in scop didactic cat si in cercetare.BIBLIOGRAFIE1. D. Bacescu; Optica Aplicata; Bucuresti 20042. N. Dumitrescu; Bazele Opticii Fiziologice; Bucuresti 20013. Jack T. Halladay; Standartizing constants for ultrasonic biometry, keratometry, and intraocular lens power calculations;J Cataract Refract Surg - Vol 23, nov,19974. Jack T. Halladay; International Intraocular Lens & Implant Registry 2002;5. B. Carstocea, O. Gafencu, S. Apostol; Ecografia ochiului si orbitei;1998; subcapitol 8 din Ecografia Clinica sub redactiaT. Pop;6. I. Stefaniu; Ecografie Oculo-Orbitara; 2005.85

OFTALMOLOGIA 4 - 2005PARTICULARIT|}IHISTOLOGICE ALE LIMBULUISCLERO-CORNEEAN;IMPLICA}II ÎN PATOLOGIAOCULAR|}TEFANIA CR~I|OIU, CARMEN MOCANU, DOINA B~R~SCU, OLARU CRISTIANCLINICA OFTALMOLOGIC~ DIN CRAIOVAREZUMATLucrarea prezint` un studiu comparativ histologic la nivelul structurii limbului sclero-corneeanla om ]i mamifere superioare (bou). Pentru aceasta s-au utilizat globi oculari,prelucra\i dup` tehnici histologice similare, respectiv, materialul a fost inclus la parafin`,pe sec\iunile ob\inute efectuându-se colora\ii cu hematoxilin`-eozin`, tricromic Goldner -Szekelly ]i orcein`.Limbul sclero-corneean este o zon` cu deosebite implica\ii fiziologice ]i patologiceoculare. La nivelul limbului sclero-corneean se realizeaz` tranzi\ia dintre dou` \esuturifoarte diferite din punct de vedere anatomic. Din punct de vedere histologic am putut eviden\iac` la acest nivel tranzi\ia dintre cele dou` structuri se face gradat, la unele nivelede profunzime, ele continuându-se evident în zona adiacent`; prin aceasta se realizeaz`o bun` ancorare a \esuturilor în profunzime, paralel cu tranzi\ia epiteliului corneean înepiteliu conjunctival la nivelul planurilor superficiale. De asemenea am identificat la nivelulacestei zone numeroase forma\iuni vasculare ]i nervoase, importante pentru implica\ia înprocesele de cicatrizare.CUVINTE CHEIE:• Limb sclero-corneean,• Membrana Bowmann,• Sclera,• Corneea.86

OFTALMOLOGIA 4 - 2005ABSTRACTThe study tried to compare the sclero-corneal limbus in human eyes and animal eyes, using the samehistological technique (preserving in paraphine and stained with hematoxiline-eosine, tricromic Goldner-Szekelly and orceine method). The sclero-corneean limbus represents the passage zone between cornea andsclera, and its importance for medical practice, consists on the implications of this area in the ocularphysiology.We have demonstrated in this study that the two structures are not interrupted briefly; the cornealepithelium at the limbus send in the deeper structure a ramification which represents a modality of strongeranchorage of subjacent conjunctiva. At that level it is detectable a gradual translation between corneal conjunctivaltissue and scleral conjunctival tissue. The vascular and neural structures are important in this areawith an important role ocular surgery, their presence o this level permeating the cicatrisation.KEY WORDS:• Sclero-corneean limbus,• Bowmann Membrane,• Sclera,• Corneea.INTRODUCERELimbul sclerocorneean este una dintre zonele cu cele mai importante implica\ii în patologia ocular`, fiindpunctul de plecare al multor afec\iuni inflamatorii, traumatice ]i tumorale. Din punct de vedere histologic,reprezint` o zon` de trecere între dou` \esuturi cu particularit`\i histologice ]i func\ionale foarte diferite;datorit` faptului c` în profunzimea scleroticii la nivelul limbului sclerocorneean este localizat canalul luiSchlemm, aceast` zon` are implica\ii în men\inerea normal` a tensiunii oculare.Având în vedere faptul c` asem`n`rile anatomofunc\ionale, între om ]i mamiferele superioare au fostdemonstrate la nivelul acestei regiuni, am ini\iat un studiu biologic comparativ, f`când corela\ii între elementele]i particularit`\ile anatomice eviden\iate la nivelul \esuturilor studiate. Rezultatele ob\inute confirm`datele din literatura medical` de specialitate ]i în plus aduc date structurale pe care nu le semnaleaz` literatura]i a c`ror prezen\` am legat-o de implica\iile medicale ale limbului sclero-corneean.MATERIAL {I METODEStudiul a fost efectuat atât pe material uman cât ]i pe animale de abator (ochi de bou), prin metode dehistologie clasic`. Globii oculari umani utiliza\i în acest studiu au provenit în totalitate de la persoane indemnede leziuni oculare ]i apar\in histotecii laboratorului de Histologie al Facult`\ii de Medicin` din Craiova. Pentrucompara\ie s-au cercetat globi oculari recolta\i de medic de la mamifere superioare, în primele 15 minute dela sacrificarea animalului (bou), ce au fost supu]i imediat dup` recoltare tehnicilor de fixare. To\i globii, atâtcei proveni\i de la om cât ]i cei proveni\i de la animal, au fost prelucra\i dup` acela]i protocol histologic.Fixarea s-a f`cut în mod riguros, în solu\ie de Formol 10%, timp de o s`pt`mân`. Pentru buna fixare atuturor structurilor oculare, s-a urm`rit penetrarea formolului în interiorul globilor oculari. În acest scop, prinpere\ii laterali ai globilor oculari s-a injectat în interiorul lor, solu\ia fixatoare.Dup` fixare s-au prelevat de la fiecare glob ocular fragmente de la nivelul tunicii externe, astfel încâtfiecare fragment s` cuprind` o por\iune de cornee, împreun` cu sclera vecin`. Deci, fiecare fragment acuprins ]i limbul sclero-corneean.87

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Materialul a fost prelucrat prin tehnica histologic`la parafin`, realizându-se colora\ii cu hematoxilin` -eozin` (HE) ]i tricromic Goldner - Szekelly (GS).REZULTATE {I DISCU}IIPreparatele provenite de la cele dou` grupe deglobi oculari avute în studiu (material uman ]i materialbovin) au fost examinate la microscopul optic,urm`rindu-se la fiecare structura corneei, a scleroticii,precum ]i zona de trecere (limbul sclerocorneean).În apropierea limbului scero-corneean, corneeaeste constituit` din cele 5 straturi prezente la orice altnivel al acesteia:- epiteliul anterior,- membrana bazal` anterioar` (membranaBowmann),- stroma corneean` sau \esutul propriu corneean,- membrana bazal` posterioar` (membranaDescemet)- epiteliul posterior (Fig. 1).Stratul mijlociu este format din 2 - 3 rânduri decelule poliedrice, separate prin spa\ii intercelulareprin care circul` lichidul intersti\ial cu rol hr`nitor.Stratul bazal este format dintr-un singur rând decelule ce con\ine dou` tipuri de celule: celule globuloaseclare ]i celule alungite mai întunecate. Acesteadin urm` prezint` picioru]e ce ajung la membranalimitant` anterioar`, nivel la care se l`rgesc subform` de pedal`, de unde ]i denumirea de celulepedioase. Se poate consemna faptul c` celulele suntmai numeroase în regiunea periferic` a corneei, maiaproape de limb. De asemenea la nivelul limbului amîntîlnit frecvent mitoze la nivelul celulelor stratuluibazal, justificate prin faptul c` acest strat reprezint`zona germinativ` a epiteliului ce asigur` atâtregenerarea fiziologic` a celulelor celorlalte straturi,cât ]i refacerea epiteliului atunci când prezint`pierderi de substan\` (dezepiteliz`ri, ulcera\ii).Literatura de specialitate face mai multe refeririprivind celulele stratului bazal. Astfel, KOLMERdescrie existen\a unor spa\ii canaliculare ce separ`celulele de limitanta anterioar`, iar LANGERHANSdescrie dantel`ri ale extremit`\ilor profunde ale acestorcelule. La nivelul epiteliului anterior, s-au descris,chiar în condi\ii normale, celule migrate, provenitedin ramurile vasculare marginale.|esutul propriu corneean este o structur` lamelar`,un \esut conjunctiv lamelar ordonat pe care l-am identificat prin prezen\a unor planuri suprapusede lamele, formate din fibre colagene dispuse în fascicule(Fig. 2,3,).Figura 1 - Cornee: aspect general. Se observ` epiteliul anterior ]istroma Col H.E X 200La nivelul limbului sclero-corneean, se observ`cum epiteliul anterior al corneei, continu` epiteliulconjunctival. Epiteliul corneean anterior este dinpunct de vedere histologic de tip stratificat pavimentos,malpighian f`r` cheratinizare, ]i are o grosime cevariaz` de la o zon` la alta a corneei, fiind mai sub\irela periferie ]i mai gros în centru. Este format din treistraturi: un strat bazal, un strat intermediar ]i unstrat superficial.Stratul superficial este format din 2 - 3 rânduri decelule turtite dar care î]i p`streaz` nucleul pân` lasuprafa\`. Aceste celule prezint` o importan\` optic`deosebit`, conferind corneei o suprafa\` perfectneted` (KOLMER, citat de LAUBER). Aceste celulesunt impermeabile ]i nu las` s` treac` apa în nici odirec\ie.Figura 2 - |esutul propriu corneean sau stroma.Col. H. E X 400Între planurile de lamele exist` fibre de leg`tur`sau de ancoraj ]i celule conjunctive (corneocite). Înpartea anterioar` a corneei, lamelele sunt mai sub\iri,mai dense ]i se coloreaz` mai intens, comparativ cu88

OFTALMOLOGIA 4 - 2005cele din profunzimea ei, care sunt mai groase ]i maipu\in dense.|esutul propriu corneean este desp`r\it prinmembrana limitant` posterioar` (membranaDescemet) de epiteliul posterior care este un epiteliusimplu format din celule cubico-turtite.Figura 3 - Imaginea anterioar` la un m`ritor mai puternic.Col. HE X 400Pe preparatele microscopice examinate, scleroticaapare constituit` dintr-un \esut conjunctiv dens,bogat în fibre colagene (Fig. 4). Fibrele din structurascleroticii sunt fibre colagene, deoarece scleroticatrebuie s` fie un \esut cu o structur` rezistent`, cares` contribuie la realizarea formei globului ocular ]i s`fac` fa\` presiunii lichidelor endoculare.arhitectura acestui schelet conjunctiv este determinat`de trac\iunile exercitate asupra lui. Structuraconjunctiv` a scleroticii trebuie s` fac` fa\` uneitrac\iuni externe realizat` de mu]chii extrinseci aiglobului ocular, care se inser` la acest nivel ]i uneipresiuni din interiorul globului ocular, exercitat` delichidele endoculare. Aceste dou` presiuni sunt deintensit`\i variabile ]i sclerotica trebuie s` seadapteze la ele. Ea prezint` un oarecare grad deelasticitate, de]i prin colora\ii speciale (orcein`), nuam identificat fibre elastice în structura scleroticii.Elasticitatea sa relativ` este un factor ce contribuiela reglarea tonusului endocular. Aceast`adaptare a ei la trac\iunile diferite ce se exercit` estefavorizat` ]i de dispozi\ia benzilor fibroase.Studiul diferitelor zone ale scleroticii denot` o orientarediferit` a acestora, astfel încât p`r\ilor(zonelor) diferite ale scleroticii au fost atribuite roluridiferite.Calota anterioar` formeaz` un schelet rigid, subforma unui inel, rigiditatea acestei zone este realizat`de dispozi\ia inelar` a fibrelor colagene sclerale. Estenecesar` aceast` rezisten\`, deoarece la acest nivelse fixeaz` mu]chii drep\i ]i mu]chiul ciliar.În calota posterioar`, benzile externe sunt dispuseîn "plas` de minge", iar cele interne în evantai.S-au emis ipoteze conform c`rora aceast` structur`va ceda la o hipertensiune intraocular` exagerat`.Este incorect, deoarece sclerotica este inextensibil`.În structura conjunctiv` a scleroticii, pepreparate, am identificat elemente vasculare sanguinesub forma unor fante, neprezentând tunic`muscular` ]i adventice (Fig. 5,6,7,8). Unele prezint`îns` o tunic` muscular` bine reprezentat`. Suntprezente în structura scleroticii, al`turi de elementelevasculare ]i filete nervoase (Fig. 9).Literatura de specialitate semnaleaz` în structurascleroticii prezen\a celulelor cromatofore. Acesteasunt mai frecvente la oamenii de culoare fa\` deeuropeni, la care sunt rare ]i sunt foarte frecvente laanimale. Dispunerea lor preferen\ial` se afl` în jurulnervului optic. De asemenea, sunt prezente ]i celuleapar\inând sistemului macrofagic.Figura 4 - Sclerotic` bou. Fibrele de colagen au o dispozi\ie fascicular`]i o orientare diferit`. Col. HE X 200Fibrele sunt dispuse în fascicule. În cadrul unuifascicul fibrele sunt paralele între ele, dar fasciculelese încruci]eaz` în toate direc\iile. Intricarea fasciculelorse face în a]a fel încât, în zona posterioar` s`se realizeze o împletitur` dens`.Literatura de specialitate s-a ocupat de dispozi\iabenzilor fibroase ale scleroticii, constatându-se c`89

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Figura 5 - Sclerotic` bou. Se remarc` un vas sanguin sec\ionattransversal (Col. HE X 200)Figura 8 - Sclerotic` bou. Un vas sanguin se\ionat transversal.Col. HE X 200Figura 6 - Sclerotic` om. Vase sanguine sec\ionate transversal.Col. HE X 400Figura 7 - Sclerotic` om. Vase sanguine ]i un nerv.Col. HE X 200Figura 9 - Sclerotic` bou. La un m`ritor mai puternic, un nervsec\ionat transversal. Col. HE X 400Zona de trecere de la cornee la sclerotic` poart`denumirea de limb sclero-corneean (Fig. 10). Am studiataceast` zon` datorit` importan\ei sale deosebite,atât teoretic` cât mai ales practic`.La acest nivel, epiteliul corneean se continu`printr-o zon` de tranzi\ie cu epiteliul conjunctival,f`r` s` existe o delimitare net` (Fig. 11). De asemenea,\esutul propriu corneean trece la acest nivel în\esut conjunctiv scleral, f`r` s` mai prezinte îns` odispozi\ie lamelar`, îmbr`când un aspect de împâslirea fibrelor colagene.Pe preparatele ob\inute atât de la om cât ]i de labou, am constatat c` la nivelul limbului scerocorneean,epiteliul corneean anterior trimite în profunzimea\esutului conjunctiv o ramifica\ie epitelial`(Fig. 12,13,). Aceasta, dup` un anumit traiect se termin`brusc. Acest aspect l-am întâlnit în mod constantpe toate preparatele examinate ]i l-am interpretatca fiind o modalitate mai bun` de ancorare aepiteliului la conjunctivul subiacent.90

OFTALMOLOGIA 4 - 2005provocat` de sacrificare (Fig. 14).Membrana Bowmann ]i membrana Descemet seopresc la nivelul limbului. Stroma corneean`, în zonade trecere se reduce, iar benzile de fibre colageneprezint` un aranjament mai pu\in orientat.Epiteliul posterior al corneei se continu` cu cel depe fa\a anterioar` a irisului.Rezultatele ob\inute de noi în urma studiului efectuatconfirm` datele din literatura de specialitate ]i înplus, aduc informa\ii asupra unor date structuralenoi.Figura 10 - Ochi de bou. Limb sclero-corneeanCol. HE X 400Figura 13 - Ochi de bou. Zona de trecere de la epiteliul corneeananterior la conjunctiva scleral`. Col. HE X 200Figura 11 - Ochi de om. Limb sclero-corneean. Se observ` trecereaepiteliului corneean anterior în epiteliul conjunctival. Sub acestepiteliu se desprinde un ram ce se înfund` în conjunctivul subiacentCol. HE X 400Figura 14 - Ochi de om. La nivelul trecerii de la \esutul propriucorneean la conjunctivul scleroticii sunt prezente numeroase vasesanguine. Col. HE X 400.Figura 12 - Ochi de om. Ramifica\ia epiteliului anterior corneean,înconjurat` la nivelul scleroticii de vase sanguine. Col. HE X 400Pe preparatele provenite de la animalele de abator(globi oculari de bou), am constatat în plus,prezen\a unui proces inflamator, proces pe care l-aminterpretat ca fiind consecin\a suferin\ei animalelorFigura 15 - Ochi de bou. Ramificarea epiteliului corneean. Col. HEX 20091

OFTALMOLOGIA 4 - 2005CONCLUZII• Limbul sclero-corneean reprezint` zona de trecere de la structura specific` corneei la structura scleroticii,]i se realizeaz` gradat. Cele dou` structuri ale corneei ]i scleroticii nu se continu` brusc.• Pe sec\iunile provenite atât de la globii oculari de om, cât ]i de la cei de bovine, am observat cumepiteliul corneean anterior, înainte de a se continua cu epiteliul conjunctival trimite în \esutul conjunctiv unram epitelial. Acest aspect realizeaz` o mai bun` ancorare a epiteliului de suprafa\` la \esutul conjunctiv subiacent.• |esutul propriu corneean, \esut conjunctiv dens ordonat, se continu` cu \esutul conjunctiv dens al sclereicu orientare multispa\ial`, printr-o zon` de trecere în care lamelele conjunctive ale corneei se r`sfir`tinzând s` capete aspectul conjunctivului scleral.• La nivelul limbului sclero-corneean sunt prezente elemente vasculare, care reprezint` factori importan\iîn chirurgia ocular`, prezen\a lor la acest nivel permi\ând procesul de cicatrizare.• Prin tehnici speciale (orcein`) nu am pus în eviden\` la nivelul acestei zone o component` fibrilar` elastic`,de]i literatura o semnaleaz`.• Importan\a cunoa]terii structurii limbului sclero-corneean pentru practica medical`, rezid` în prezen\ala acest nivel a c`ilor de eliminare a lichidelor endoculare ]i totodat` datorit` faptului c` acesta reprezint`zona de elec\ie în interven\iile chirurgicale pe globul ocular, cât ]i punctul de plecare al majorit`\ii proceselorpatologice.BIBLIOGRAFIE1. ASSOULINE M., MONTEFIORE G., POULIQUEN Y., COURTOIS Y. - The effect of various human collagen substrates andkeratocytes on the differentiation of human corneal epithelium in vitro. Invest. Ophtalmol. Vis. Sci., 1992, 33,4, 2418.2. BERMAN E. R. - Corneea, în: Biochemistry of the eye. New York, Plenum, 89 - 150, 1991.3. CR~I|OIU }TEFANIA - Histologia globului ocular. Ed. Sitech, Craiova 1997.4. DAVSON H. - Pfysiologie of the eye. 5 th ed., Macmillan Press, London, 1990. 5. DOUGHTY MJ. - On theevaluation ofthe coneal epithelial surface by scanning electron microscopy. Optom. Vis. Sci., 1990, 67, 735-756.5. ELWELL MJ., HELMER ME., - Integrin localization in stationary and migrating corneal epithelium may depend of thebasement membrane. Invest. Ophtalmol. Vis. Sci., 1991, 32,1003.6. GIPSON I. K., YANKAUCKAS M., SPURR MICHAUD S. J. - Characteristics of a glycoprotein in the ocular surface glycocalix.Invest. Ophtalmol. Vis. Sci., 33, 218 - 227, 1992.7. GIPSON I. K. - Adhesive mechanisms of the corneal epithelium. Acta Ophtalmol., 1992, 70, 13-17.8. OFFRET G., DHERMY P., OFFRET H. - Embriologie et tératologie de l'oeil, Ed. Masson, Paris, 1986.9. OFFRET h., Oeil et virus. Ed. Masson, 2000.10. RIGAL D. - L'epithélium cornéen, Ed. Masson, Paris, 1993.11. RIGAL D., PAUL BUCLON C., SAMPOUX P. - Physiologie de la cornée. Encycl. Méd. Chir. Ophtalmol., 1990, 21020 C10-6.12. RODRIGUEZ MM., WARING GO., MACHETT J., DONOMOO P. - Cornea, în: JAKOBIEC FA. Ocular anatomy embryologyand teratology. Eds Harper and Row Publishers, 1982.13. SAROUX H., LEMASSON C., OFFRET G., RENARD G. - Anatomie et histologie de l'oeil, Ed. Masson, 2e éd., Paris 1982.14. SOLE P., DALENS H., GENTOU C. - Biophtalmologie, Ed. Masson, Paris, 1992.15. VANTRAPEN L., GOBOES H., MISSOTTEN L. - Lymphocytes and Langerhans cells in the normal human cornea. InvestOphtalmol Vis Sci, 1985; 26:220-225.16. WARING GO., BOURNE WM., EDELHAUSER HF., KENYON KR. - The corneal endothelium. Normal and pathologic structureand function. Ophtalmology, 1982; 89:531-590.92

OFTALMOLOGIA 4 - 2005O NOU| LENTIL| DINSILICON HIDROGEL, PENTRUASTIGMATISM, DESTINAT|PURT|RII ZILNICESHEILA HICKSON-CURRAN, BSC MCOPTOM FAAO; ISABELLE ROCHER, GACETA OPTICA, JULY2005, VOL 395, P.42-47.În ultimii zece ani s-au înregistrat progrese în designul ]i tehnologia de produc\ie alentilelor de contact torice moi, dar propor\ia de purt`tori nu reflect` înc` inciden\a astigmatismuluiîn popula\ia corectat` cu lentile de contact. Cu toate c` 45% dintre poten\ialiipurt`tori prezint` astigmatism de minim 0,75D, rata lentilelor torice moi prescrise în anul2004 nu a dep`]it 23% în Germania ]i 18 % în SUA.În mod tradi\ional, practicienii consider` adaptarea acestor lentile complex`, consumatoarede timp (în medie 23 minute pentru lentilele existente) ]i costisitoare. Uniiacuz` ]i gama limitat` de parametri, orientarea instabil` a lentilelor, acuitatea vizual` variabil`,întârzierile în aprovizionare, slaba reproductibilitate.În ceea ce-i prive]te pe pacien\i, vederea fluctuant` ]i disconfortul sunt principalelenemul\umiri ale purt`torilor. Mul\i dintre astigma\i nici nu sunt la curent cu existen\a acestuitip de lentile, iar slaba acuitate vizual` ob\inut` cu lentile de contact sferice îi determin`pe mul\i s` renun\e definitiv.Pentru identificarea necesit`\ilor în vederea dezvolt`rii acestui sector - corespunz`torpoten\ialului au fost realizate dou` studii. Cel adresat prescriptorilor a relevat faptul c`sc`derea timpului rezervat consulta\iei, stabilitatea ]i predictibilitatea rota\iei lentilei,implicit succesul adapt`rii, ar fi punctele cheie pentru extinderea activit`\ii .Sunt preferatelentilele pentru purtare zilnic`, înlocuite la 1- 2 s`pt`mâni sau 1 lun`. Pacien\ii astigma\iconsider` vederea bun` ]i confortul ca fiind absolut necesare pentru o lentil` performant`.Din p`cate unul din patru purt`tori consider` c` produsele aflate pe pia\` nu reu]esc s`le satisfac` dorin\ele.Pentru crearea unei lentile mai performante s-a luat în considerare schimbareadesignului. Exist` o mare variabilitate a rota\iei datorit` anatomiei palpebrale, profiluluide grosime al lentilei torice, rela\iei dintre lentil` ]i ochi. Studiile recente au ajutat la oîn\elegere mai bun` a dinamicii palpebrale ]i a interac\iunii dintre pleoap` ]i lentil` în timpulclipitului. Pozi\ia pleoapei, înclinarea ]i m`rimea fantei palpebrale s-au dovedit a fi factoriiprincipali asocia\i orient`rii ]i stabilit`\ii lentilei.Materialul lentilelor a fost ]i el luat în discu\ie. Silicon Hidrogelul are avantajul unei oxigen`ricorneene mai bune, în special la o lentil` cu mari varia\ii de grosime, cum este ceatoric`. Prima genera\ie a ridicat îns` probleme de confort, datorit` rigidit`\ii ]i a portuluiextins. Îmbun`t`\irile aduse de a doua genera\ie de SiH au oferit un confort prelungit lasfâr]itul zilei.Ca urmare a acestor studii, Compania Johnson & Johnson Vision Care a lansat lentilasa ACUVUE® ADVANCE for ASTIGMATISM, din GAMA ULTRA CONFORT.Caracteristicile produsului sunt sumarizate în Tabelul 1.Sistemul care asigur` orientarea ]i stabilitatea este un concept nou, diferitde stabilizarea prismatic` tradi\ional` sau sistemul conven\ional cu zone duble sub\iate,numit DESIGN DE STABILIZARE ACCELERAT~. Acesta asigur` rota\ia activ` ]i rapid` alentilei în pozi\ia corect` ]i o men\ine stabil` în timpul purt`rii, datorit` utiliz`rii presiuniinaturale din timpul clipitului, printr-o interac\iune minim` a lentilei cu pleoapele.93

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Materialul este galyfilcon A, ca ]i încazul lentilei ACUVUE® ADVANCEwith HYDRACLEAR. Acesta ofer`lentilei o suprafa\` neted` ]i m`t`soas`,umectabil` ]i rezistent` ladepozite. Materialul hidratat este ]ifoarte flexibil. Transmisibilitatea la oxigendep`]e]te cu mult necesit`\ile zilnicepentru evitarea edemului ]i acidozeicorneene, fluxul de oxigenreprezentând 97% din valoarea înregistrat`în absen\a lentilei.Pentru a evalua performan\ele cliniceale lentilei ACUVUE®ADVANCE for ASTIGMATISM ]i ale compara cu cele ale lentilelorSofLens66 Toric - cu balast prismatictradi\ional (Bausch & Lomb) ]i ACU-VUE® TORIC - cu zone duble sub\iate(Johnson & Johnson Vision Care), afost realizat un studiu prospectiv, bilateral,simplu mascat, randomizat, cugrupuri paralele, pentru purtare zilnic`.ACUVUE® ADVANCE forASTIGMATISM a dovedit o orientarepredictibil` ]i a atins cu rapiditatepozi\ia stabil`. La 1 minut de la inser\ie, 87% dintrelentile s-au orientat în limita de 5º, comparativ cu66% dintre SofLens66 Toric ]i 47 % dintre ACUVUETORIC. La fiecare examinare, lentilele ACUVUE®ADVANCE for ASTIGMATISM s-au orientat maiaproape de pozi\ia dorit` (0º) ]i au dovedit o stabilitatesuperioar` la rota\ie în compara\ie cu celelaltetipuri de lentile.Pacien\ii au apreciat mai mult vederea ob\inut`cu noile lentile decât cea cu SofLens66 Toric,diferen\ele fiind semnificative în cazul vederii la aplicare]i la sfâr]itul zilei, precum ]i în situa\ii dinamice,cum sunt urm`rirea sau practicarea sporturilor.Confortul (la inserare, în timpul activit`\ilor zilnice,dup` 8 ore de purtare ]i percep\ia lentilei) a fostdeasemenea apreciat ca superior în cazul lentilelorACUVUE® ADVANCE for ASTIGMATISM comparativcu SofLens66 Toric.Noua lentil` ACUVUE® ADVANCE forASTIGMATISM combin` beneficiile unui nou conceptde design în clasa lentilelor torice moi, cu celeale materialului, galyfilcon A, noua genera\ie deSilicon Hidrogel.Studiile clinice demonstreaz` o adaptare rapid`,predictibil` ]i stabil`, vedere clar` ]i confort mai bun,atât la aplicare cât ]i pe durata zilei, în compara\ie cucele mai prescrise lentile torice moi existente.Lentila poate fi adaptat` cu succes unui marenum`r de astigma\i ]i prezint` poten\ialul de a satisfacedeopotriv` nevoile pacien\ilor ]i ale prescriptorilor.REGULI DE ADAPTARE A LENTILEIACUVUE® ADVANCE FOR ASTIGMATISM• Începe\i de la o prescrip\ie aerian` actual`, cucorec\ia distan\ei vertex.• Alege\i lentila de diagnostic cât mai aproape derefrac\ie. Dac` valoarea exact` nu este disponibil`,se aplic` regulile uzuale de adaptare: alege\i o valoareinferioar` a sferei la miopii sub 40 de ani, nusupracorecta\i cilindrul, alege\i valoarea exact` saucea mai apropiat` a axului.• Dup` 1 minut verifica\i rota\ia ]i nota\i valoarea.Dac` este necesar, face\i corec\ia rota\iei.• Pentru aprecierea stabilit`\ii verifica\i lentila laprivirea în sus, în jos ]i de jur împrejur, cu ]i f`r` s`clipit. Urm`ri\i alunecarea lentilei în absen\a rota\iei.• La control, întreba\i pacientul despre calitateavederii în situa\ii dinamice.Rezumat Dr. Simona Radu94

OFTALMOLOGIA 4 - 2005EPIDEMIOLOGIAVICIILOR DE REFRAC}IELiteratura oftalmologic` româneasc` s-a îmbog`\it în acest an cu o lucrareimportant`:"Epidemilogia viciilor de refrac\ie" scris` de doamna doctorMihaela Coroi de la Universitatea de Medicin` din Oradea.Cartea aduce în discu\ie necesitatea controalelor oftalmologice profilactice ]ipledeaz` pentru instituirea unui program na\ional de s`n`tate ocular` aliniindu-seastfel programului Organiza\iei Mondiale a S`n`t`\ii "VISION 2020 - The rightto sight".Abordarea modern` a s`n`t`\ii oculare completeaz` capitolele cu no\iuni teoreticecuprinse în capitolele privind dioptrul ocular, viciile de refrac\ie, modalit`\ide corec\ie ale lor, complica\iile ametropiilor. Date epidemiologice din literatur`privind inciden\a si prevalen\a viciilor de refrac\ie sunt comparate cu rezultateleunui amplu studiu epidemiologic realizat în jude\ul Bihor pe un lot de peste 10.000copii.În fa\a rezultatelor ob\inute, examin`rile oftalmologice active printr-un programconturat devine o necesitate. Se subliniaz` argumentat faptul c` exameneleoftalmologice profilactice trebuie s` se fac` la vârste cât mai mici.Lucrarea doamnei doctor Coroi este util` viitorilor oftalmologi prin sistematizareano\iunilor teoretice privind ametropiile, iar pentru oftalmologii cu experien\`abordarea refrac\iei oculare din perspectiva biologic` poate fi o tem` de medita\ie.Conf. M. FilipBucure]ti95

OFTALMOLOGIA 4 - 2005CONTRIBU}IE B|NEASC| MEMBRU SRO {I ABONAMENT 2006• Pentru anul 2006 obliga\iile financiare ale membrilor SRO sunt:- 2.000.000 lei pentru medicii speciali]ti ]i primari- 1.000.000 lei pentru medicii reziden\i• {n aceste sume sunt incluse abonamentul la Revista <strong>Oftalmologia</strong> (4 numere) ]i cotiza\iade membru SRO.• Pl`\ile se vor efectua prin mandat po]tal [n contul SRO, cod IBAN nr.:RO16 RNCB 5010 0000 1390 0001 BCR, sector 1, Calea Victoriei 151, Bucure]ti,p@n` la data limit` de 15 martie 2006; cod fiscal S.R.O.: 946 384 0.• Revista de Oftalmologie face parte din Nomenclatorul Publica\iilor Medicale creditate dec`tre C.M.R.• Abonamentul este creditat cu 2,5 credite/an.• Creditele de educa\ie medical` continu` acordate de Colegiul Medical Bucure]ti suntvalabile pentru medicii oftalmologi din toat` \ara.• Contribu\ia b`neasc` de membru al Asocia\iei de Cataract` ]i ChirurgieRefractiv` pe anul 2006 este de 500.000 lei. Plata se face prin mandat po]tal, [n contulS.R.O., cod IBAN nr. RO16 RNCB 5010 0000 1390 0001 BCR, cod fiscal S.R.O.: 946 3840. sector 1, Calea Victoriei 151, Bucure]ti.N.B.* Calitatea de membru S.R.O. va permite [nscrierea cu tax` preferen\ial` la Congresul Na\ional.INSTRUC}IUNI PENTRU AUTORIRedactarea articolelor va fi conform datelor clasice recomandate de literatura medical`]i va cuprinde: obiectivul lucr`rii, material ]i metod`, rezultate, discu\ii sau comentarii,concluzii, bibliografie, tabele ]i legenda figurilor. Rezumatul ]i cuvintele cheie [n rom@n` ]ienglez` vor fi scrise pe pagini separate. Acesta nu va dep`]i 200 de cuvinte ]i va con\ineobiectivul lucr`rii, materialul ]i metoda utilizat`, rezultatele principale ob\inute, concluziile.Prima pagin` cu titlu va cuprinde titlul exact care s` corespund` textului. Acesta nu vadep`]i 50 de litere ]i distan\e. Se vor evita subtitlurile. Numele autorilor vor fi precedatede prenumele uzual (ini\iala pentru b`rba\i, prenumele complet pentru femei).Cuvintele cheie vor fi conforme cu lista Medical Subjects Headings ]i limitate la maximum4. Orice autor men\ionat [n text va trebui s` figureze la bibliografie ]i invers. Referin\elenumerotate [n ordinea apari\iei vor fi men\ionate [n text. Acestea vor fi limitate la strictulnecesar exemplific`rii textului, indic@ndu-se locul de inser\ie din text.Lucr`rile vor fi expediate prin po]t` pe adresa: DR. }TEFANIU IOAN, Spitalul MilitarCentral, Clinica Oftalmologie, str. }tefan Furtun` nr. 86-88, sector 1, BUCURE}TI, sau prinpo]ta electronic`: E-mail: milophtha@digicom.roPagin` web S.R.O. – http://www.oftalmologia.roN.B.*- Lucr`rile trimise pentru publicare vor fi avizate de c`tre ]eful filialei unde a fost prezentat` lucrareasau de unul dintre medicii ale]i [n Comitetul de Lectur` alc`tuit din:•Zona Ardeal:Dr. Rodica Pop (Cluj), Dr. M. C`lug`ru (Cluj), Dr. I. Horge (Cluj), Dr. I. Chereste](Sf. Gheorghe), Dr. V. Cristina (Bra]ov) .•Zona Banat:•Zona Muntenia:•Zona Moldova:Dr. Ghe. Chercota (Timi]oara), Dr. Ileana Zolog (Timi]oara), Dr. Venusa Mihu(Hunedoara), Dr. Ghe. Munteanu (Timi]oara), Dr. Marie-Jeanne Koos (Timi]oara).Dr. B. C@rstocea, Dr. Daniela }elaru,Dr. C. }tefan, Dr. Marieta Dumitrache, Dr. M. Pop,Dr. C`t`lina Corbu, Dr. Florica Ignat (Craiova),Dr. I. }tefaniu, Dr. M. Filip.Dr. D. Chiseli\` (Ia]i), Dr. V. Rusu (Ia]i), Dr. Camelia Bogdanici.96* Lucr`rile nu vor fi acceptate pentru publicare dac` nu sunt [nso\ite de o dischet` cu con\inutul lucr`rii.Autorul principal al fiec`rui articol este rugat s` men\ioneze o adres` la care poate fi contactat de cei caredoresc s` corespondeze.Pe mandatul po]tal nu mai men\iona\i ”tax`”, ci ”Abonament Revista de Oftalmologie”.

OFTALMOLOGIA 4 - 2005A N U N |P R E L I M I N A RSOCIETATEA ROMÂN~ DE STRABOLOGIE }I OFTALMOPEDIATRIESOCIETATEA ROM^N~ DE OFTALMOLOGIEUMF "IULIU HA|IEGANU" CLUJ-NAPOCA, CLINICA OFTALMOLOGIC~Stimate coleg,Avem pl`cerea de a v` invita la cea dea II-a Reuniune Na\ional` de Oftalmopediatrie(cu participare interna\ional`)Cluj-Napoca 22-24 iunie 2006Teme:StrabologieCataracta congenital`Chirurgia refractiv` la copil +VariaColegii care doresc s` participe cu lucr`ri (comunic`ri, postere, înregistr`ri video) sunt ruga\i s` transmit`pân` la 15aprilie 2006 titlul, autorii ]i rezumatul lucr`rii în limba român` ]i englez`.Lucr`rile vor fi trimise pe adresa de email: cristinam@rdslink.roÎnscrierea se va face pân` la data de 15 mai 2006 prin plat` în contul SRSOP, astfel:• 50 Euro medici speciali]ti ]i primari• 30 Euro membrii SRSOP (cu cotiza\ia pl`tit` pe anul 2005)• 25 Euro medicii reziden\iDup` 15 mai 2006, taxa va fi unic`: 100 EuroBanii vor fi depu]i [n contul SRSOP: cont BCR 2511.1-18743.1/ROLDate privind cazarea vor fi comunicate în anun\ul urm`tor.Informa\ii suplimentare:Cristina Mure]an: 0726314379, email:cristinam@rdslink.ro;Prof. Dr. Cristina Vl`du\iu: 0721256965, email: cristivladutiu@yahoo.com.97

OFTALMOLOGIA 4 - 2005SOCIETATEA EUROPEANA DE NEUROOFTALMOLOGIE,E U N O S 2005,25-29 IUNIE 2005, AL 7-LEA CONGRES, MOSCOVA, RUSIADr. Ligia Onisim, Medic primar oftalmologSpitalul Clinic de Urgenta "Bagdasar- Arseni" BucurestiREZUMAT - EUNOS 2005Se prezinta pe scurt tematica celui de-al 7-lea Congres al Societatii Europene deNeuro-Oftalmologie, care a avut loc la Moscova, Rusia in perioada 25-29 iunie 2005.Precedat in zilele de 25 si 26 iunie de o Sesiune de cursuri de neuro-oftalmologie, congresula reunit neuro-oftalmologi din Europa, SUA si Orientul Mijlociu, fiind un prilejdeosebit pentru prezentarea a numeroase studii clinice, genetice sau terapeutice, prezentaride cazuri si chiar emiterea de noi ipoteze etiopatogenice in ceea ce priveste unele entitatipatologice.CUVINTE CHEIE:• Neuro-Oftalmologie,• Societatea Europeana de Neuro-Oftalmologie,• Moscova, 25-29 iunie 2005.ABSTRACT - EUNOS 2005The author presents shortly the subjects of the 7th Meeting of the EuropeanSociety of Neuro-Opthalmology, EUNOS 2005, which took place in Moscow, Russia from25 to 29 of June 2005. Preceded by a Session of NeuroOphthalmologic courses in 25 and26 of June, the meeting was a place where neuro-ophthalmologists from Europe, SUA andMiddle East presented a lot of very interesting clinical, genetic or therapeutic studies, casereports and also new etiology and pathogenic hypothesis in different pathologic entities.KEY WORDS:• Neuro-Ophthalmology,• European Society of Neuro-Ophthalmology,• Moscow, June 25t" -29t" , 2005.In perioada 25-29 iunie 2005 s-a desfasurat la Moscova, Rusia cel de-al 7-lea Congresal Societatii Europene de Neuro-Oftalmologie, la care s-au prezentat peste 230 de participantidin tarile europene si S.U.A.Comitetul de organizare a fost alcatuit dintr-un grup stiintific intemational, reunindmedici din Turcia, Israel, Elvetia, Germania, Marea Britanie, Finlanda si Suedia si un grupstiintific local, format din medici din Moscova si St. Petersburg.98In zilele de 25 si 26 iunie s-au desfasurat cursurile pre-congresului, care au tratat otematica frecvent intalnita in practica neuro-oftalmologica:1. "Intelegerea fotofobiei in neuro-oftalmologie", K. Digree (U.S.A.);2. "Intelegerea curenta a nevritei optice", K. Digree (U.S.A.);3. "Tulburari ale functiei vizuale cerebrale- diagnostic si patofiziologie", Ch. Kennard(Marea Britanie);4. "Caracteristici de diferentiere ale leziunilor supraselare si chiasmatice", A. Lee(U.S.A.);

OFTALMOLOGIA 4 - 20055. "Anevrisme cu implicatii neuro-oftalmologice", M. Kupersmith, (U.S.A.);Subiectele au fost tratate cu minutiozitate si rigurozitate stiintifica, propunand tuturor medicilor o atentaabordare a diverselor situatii patologice si o stransa colaborare interdisciplinara,in beneficiul pacientilor cu astfelde probleme.Deschiderea oficiala a lucrarilor congresului a avut loc in dupa-amiaza zilei de 26 iunie a.c., prezentariledesfasurandu-se pe durata a trei zile, incepand dimineata de la orele 8.30 si incheindu-se seara la orele 19,cu o pauza de masa de cca. o ora.Congresul s-a bucurat de participarea a doi reprezentanti de onoare, recunoscuti in intreaga lume pentrudeosebita contributie la dezvoltarea neurooftalmologiei:- William F. Hoyt, Prof. Neuro-ophthalmology, University of Califomia, San Francisco, U.S.A.- Alfred Huber, Prof. Neurology, Neurological Department, University Hospital, Zurich, SwitzerlandSubiectele au fost impartite in 11 sectiuni, acoperind intreaga paleta a problemelor neuro-oftalmologice:1. Neurofiziologia in neuro-oftalmologie2. Caile optice si campul vizual3. Nervul optic4. Tehnici de neuro-imagerie si ultrasonografie 5. Presiunea intracraniana6. Pupila7. Tulburari ale motilitatii oculare8. Traumatisme cranio-orbitale9. Tumori cranio-orbitale10. Leziuni vasculare cerebrale in neuro-oftalmologie11. Sesiune de postereIn sesiunea a I-a de "Neurofiziologie" s-au prezentat lucrari care au fost rezultatul unor studii de electrofiziologie,cu stabilirea de corelatii intre rezultatele multifocal ERG sau PEV si aspectele clinico-terapeuticein patologia retiniana si a nervului optic.In a II-a sesiune, "Caile optice si campul vizual", lucrarile prezentate au tratat aspecte legate de: sindromulde tract optic,(sinteza de mare rigurozitate stiintifica sustinuta de Prof. Dr. A. Lee din U.S.A.),particularitati ale tumorilor cailor optice anterioare in cazurile cu neurofibromatoza tip 1, stabilirea de factoripredictivi de recuperare vizuala dupa rezectia pe cale transfenoidala sau transcraniana a adenoamelorhipofizare, aplicarea si rezultatele terapiei de restaurare vizuala.A a III-a sesiune, dedicata "Nervului optic", a reunit lucrari deosebit de interesante, variind de laaspecte diagnostice paraclinice ale patologiei mai sus mentionate ( tomografia in coerenta optica, metodeultrasonografice sau PEV , corelate cu aspectele RMN), la noi propuneri terapeutice sau de urmarire in timpin diverse situatii ( ex. In meningiomul tecii nervului optic se propune urmarirea pe durata de cel putin 10ani, dupa terapia de iradiere, pentru a observa aparitia retinopatiei sau neuropatiei de iradiere), precum si laprezentarea de entitati patologice cu caracter rasial si nutritional ce reprezinta punctul de plecare pentru noidezbateri si studii viitoare. Studii genetice, trialuri terapeutice sau asocieri lezionale diverse au completat listapreocuparilor si analizelor acestei sectiuni.Sectiunea de "Neuro-imagerie si ultrasonografie" a adus in atentia participantilor metode de investigarede ultima ora, cu inalta rezolutie deschizand o noua era in diagnosticul paraclinic al patologiei cailoroptice. RMN tridimensional cu rezoluite de 3 Tesla, CT- cu perfuzie, tomografie cu scanare laser, duplex-ultrasonografiecu inalta frecventa, imageria cu Doppler color, analiza spectrala Doppler, sonografie tridimensionala,RMN si angio-RMN sunt achizitii tehnice care se doresc a fumiza cat mai multe informatii de localizare sistructura a unei leziuni, in vederea suspicionarii cat mai acurate a naturii histopatologice si a stabilirii raporturilorcu centrii nervosi din vecinatate.In sesiunea de "Presiune intracraniana", dupa o sinteza de o mare acuratete stiintifica a Prof. Dr.Kathleen Digree (U.S.A.), in legatura cu fiziopatologia hipertensiunii intracraniene idiopatice si a metodelorterapeutice medicale si chirurgicale actuale, s-au prezentat studii referitoare la particularitatile anatomice alespatiului subarahnoidian si implicatiile acestora in edemul papilar unitateral, metode tehnologice pentru evaluareacantitativa a portiunii intraorbitale a nervului optic in conditiile de hipertensiune intracraniana, rezultateale diverselor procedee de tratament utilizate.99

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Aspectele legate de reactivitatea pupilara, cuantificarea acesteia sau localizarea nivelului lezional cu atingerea functiei pupilare au constituit teme de dezbatere si discutii la sectiunea dedicata "Pupilei".Pupilografia, pupilcampimetria sau utilizarea Apraclonidinei in diagnosticul topografic al sindromului Hornersunt doar cateva din temele abordate.Tulburarile motilitatii oculare au constituit un segment distinct in cadrul lucrarilor congresului, fiind abordatesubiecte legate de metodele de investigatie de tipul EMG la nivelul muschilor oculari extrinseci, studiiclinico-genetice cu privire la oftalmoplegia extema sau nistagmusul congenital, analize ale sacadelor ocularecorective in scleroza multipla sau miscarilor impulsive ale extremitatii cefalice in leziuni medulare vasculare,propuneri de abordare chirurgicala in sindromul Duane sau nistagmusul congenital.In sectiunea de "Traumatisme cranio-arbitale", lucrarile prezentate au abordat importanta metodelorimagistice modeme de diagnostic (CT si RMN), aspecte clinice tardive in traumatismele orbitale, cu aparitiade modificari retrobulbare sau de pol anterior cu impact asupra prognosticului vizual, precum si noi preocupariin tratamentul neuropatiei optice consecutive.De un interes deosebit s-au bucurat lucrarile din cadrul sesiunii de "Tumori cranio-orbitale", care autratat aspecte clinico-imagistice, abordari terapeutice de mare acuratete (ca in cazul tumorilor cu inavadarea canalului optic sau a meningioamelor cranio-orbitale hiperostozante en-plaque), aspecte clinicoetiologicemai putin intalnite ( cum ar fi meningiomul tecii nervului optic asociat cu neuro ibromatoza tip 2).Sesiunea de "Leziuni vasculare cerebrale in neuro-oftalmologie" a fost deschisa de o prezentaredeosebit de interesanta a Prof. Dr. M. Kupersmith,(U.S.A.), cu privire la shunturile arterio-venoase de la nivelulsinusului cavemos (aspecte clinice, imagistice si terapeutice). Lucrarile au tratat in mare parte rezuftatelediverselor modalitati curative ale leziunilor vasculare cerebrale (baloane detasabile, embolizare cu coils-uri sauiradiere protonica). Un nou punct de vedere a fost prezentat in legatura cu sindromul Sturge-Weber, care inurma unei profunde analize cu mijloacele modeme de investigatie de neuro-imagerie, ultrasonografie orbitalasi oculara, biomicroscopie si angiografie cerebrala se propune a fi exclus din randul facomatozelor adevarate,sindromul rezultatnd dintr-o displazie a venelor corticale si sinusurilor durale, fara a fi vorba de o proliferarevasculara sau crestere angiomatoasa.Sesiunea de "Postere" a reunit un numar de peste 70 de postere cu prezentari de cazuri, studii prospectivesau retrospective, analize comparative ale diferitelor metode de investigatie paraclinica, rezultate saupropuneri terapeutice acoperind intreaga tematica abordata de lucrarile congresului.De-a lungul zillelor congresului, precum si la finalul lucrarilor, toti participantii am avut deosebita bucuriede a impartasi opinii, de a dezbate situatii clinice intalnite in cazuistica individuala, de a schimba impresii cuprivire la noile propuneri de investigatie paraclinica sau a noilor tehinici de tratament prezentate, dar mai alesde a stabili sau a reinoi contacte profesionale deosebit de valoroase pentru practica neuro-oftalmologica.Situatia Estului Europei nu este una imbucuratoare in ceea ce priveste neurooftalmologia, Ungaria, Cehia,Bulgaria, lugoslavia, Serbia sau Polonia neavand nici un reprezentant la acest important for stiintific.Din Romania au participat doi reprezentanti:- Dr. Ligia Onisim, medic primar oftalmolog la Spit. CI. de Urg.: "Bagdasar Arseni", Bucuresti,- Dr. Tatiana Rosca, medic primar neurochirurg si oftalmolog la Spit. CI. de Urg. "Sf. Pantelimon",Bucuresti.100

OFTALMOLOGIA 4 - 2005Societatea Român` de OftalmologieFunda\ia Oftalmologic` "DIAPREG"Societatea de Medici ]i Naturali]tiAsocia\ia "Societatea Român` de Glaucom"Universitatea de Medicin` ]i Farmacie "Gr. T. Popa"Clinica I Oftalmologie Ia]iI N V I T A | I ESunte\i invitat s` lua\i parte la a XLII- a Reuniune Anual` a Oftalmologilor care va avea loc în zilele de18 - 20 mai 2006, la Ia]iav@nd tematica:GLAUCOMULPROVOC~RI ÎN CHIRURGIA CATARACTEI - LIVE SURGERYVARIAManifestarea va începe pe data de 18 mai 2006, ora 15:00.Colegii care doresc s` participe cu lucr`ri sunt ruga\i s` transmit` pân` la 30 Martie 2006 titlul ]i autorii.Lucr`rile vor fi transmise pe adresa:Dr. Camelia Bogd`niciSpital Sf. Spiridon, Clinica I Oftalmologie, Ia]iE-mail: bogdanici_cm@yahoo.com, tel./fax: 0232 410182Vom organiza un CONCURS CU PREMII pentru: cel mai bun poster precum ]i o sesiune de concurspentru medicii reziden\i anul IV ]i V, cu întreb`ri test(bibliografia va fi anun\at` la pân` 15 Decembrie 2005).Taxa de participare este:• 50 EURO pentru medicii primari ]i speciali]ti• 25 EURO pentru medicii rezinden\i ]i înso\itoripân` la data de 15 Aprilie 2006]i tax` unic` de• 100 EURO dup` aceast` dat`.Taxa poate fi pl`tit` în contul:FUNDA|IA OFTALMOLOGIC~ DIAPREG , CF 12834867Cont: RO 81RNCB 32 00000 1284 60001/ROL, BCR Ia]iRezerv`rile pentru cazare se fac pân` la data de 1 Mai 2006la tel./fax: 0232 242017 sau mobil: 0744 593611, e-mail: office@btttours.roprin SC BTT TOURS SRL, str. Palat nr. 48, Ia]i.Locurile de cazare fiind limitate, se vor face rezerv`ri doar celor care au achitat taxa de participare]i numai dup` plata anticipat` a unei zile de cazare.}eful Clinicii I Oftalmologie Ia]iProf. Dr. Dorin Chiseli\`101

TEHNOREDACTARE COMPUTERIZAT~ }I TIPARStrada TUDOR VLADIMIRESCU nr. 1, OTOPENI - sat Od`iTelefon: +40 (21) 352.4106, +40 (21) 352.41.09, +40 (21) 352.41.10Fax: +40 (21) 352.41.07E-mail: office@poligrafiacodex.ro, www.poligrafiacodex.ro