Interior 2_2005.qxd - Oftalmologia.ro

EDITORIAL
REFERATE GENERALE
B. C@rstocea, Laura Macovei – Administrarea
intravitreean` de medicamente.
Anca Tomi, Cristina Preda, Ozana Poenaru, F.
Zamfiroiu – Sindromul Duane - Considera\ii
etiopatogenice, clinice ]i de diagnostic.
Lucre\ia Dediulescu, Daniela Florentina
Dediulescu – Imunoprofilaxia versus imunoterapia
[n herpesul ocular.
O. Mu]at – Rolul factorului de necroz` tumoral`
[n reac\ia inflamatorie.
V. Potop, Marieta Dumitrache – Principii de
tratament ale arsurilor oculare [n lumina conceptului
de suprafa\` ocular`.
CAZURI CLINICE
I. Vasinca, Dana Vasinca, Elena }tefan, Mariana
}tefan, M. Tatineanu – Uveita cronic` recidivant`
cu artrit` cronic` juvenil` form` oligoarticular`
- prezentare de caz.
Anna Csiszar, Monica Rusu, A. Albert – Sindrom
exoftalmic - caz clinic.
Bianca Szabo, I. Szabo, Mihaela Mera, Ana
Maria Fripcea – Carcinom bazocelular keratotic
cu invadare intraorbitar` - caz clinic.
STUDII CLINICE
C`t`lina Corbu, V. Potop, Mihaela Tatu, Cristina
Popescu – Cataracte patologice [n cadrul unor
boli sistemice.
M. Munteanu – Pliurile falciforme. Apropo de 12
cazuri clinice.
Lilia Catrinu, P. P. Vancea – Cercet`ri privind
tratamentul chirurgical [n glaucomul congenital
primar precoce (GCPP).
Georgeta Mercu\, Elena Taina Rinderu, A. C.
Andri\oiu, L. Grunoiu – Stressul presional [n
glaucom - explorare prin tehnici clasice ]i
modelare computa\ional`.
Dogan Denislam, Farah Constantin –
Particularit`\ile diagnostice [n uveitele reumatismale
la copii ]i adolescen\i.
Anca Tomi, Crista Preda, Adina Nedelcu, Dana
Goicea – Avantajele ]i dezavantajele lentilelor
de contact [n corec\ia ametropiilor.
S. Sisak, Ana-Maria Scutaru, Diana Cormos,
stud. Anca Apostolescu, stud. Izabella Szakacs
– Tratamentul membranelor neovasculare
coroidiene.
STUDII EXPERIMENTALE
Cristiana Simionescu, Carmen Bir`u – Cercet`ri
morfopatologice [n degenerescen\a macular`
legat` de v@rst`.
INFORMA|II PENTRU CITITORI
EDITORIAL
GENERAL REPORTS
B. C@rstocea, Laura Macovei – Intravitrean
administration of the drugs.
Anca Tomi, Cristina Preda, Ozana Poenaru, F.
Zamfiroiu – Duane's Syndrome - about
etiopathogeny, clinic and diagnosis.
Lucretia Dediulescu, Daniela Florentina
Dediulescu – The immunoprofilaxy versus
immunotherapy in herpetic eye infections.
O. Musat –The role of tumor necrosis factor in
inflamation.
V. Potop, Marieta Dumitrache – Principles of
treatment in chemichal injuries concerning the
ocular surface.
CLINICAL CASES
I. Vasinca, Dana Vasinca, Elena Stefan, Mariana
Stefan, M. Tatineanu – Reccurent cronical
uveitis in oligoarticula juvenil cronical artritits -
case report.
Anna Csiszar, Monica Rusu, A. Albert –
Exoftalmic syndrome - case report.
Bianca Szabo, I. Szabo, Mihaela Mera, Ana
Maria Fripcea – Keratotic basocelular carcinoma
with orbital extension - case report.
CLINICAL STUDIES
Catalina Corbu, V. Potop, Mihaela Tatu, Cristina
Popescu – Pathological cataracts in sistemic
diseases.
M. Munteanu – Congenital retinal folds in
different clinical cases.
Lilia Catrinu, P. P. Vancea – Research about
surgical treatment in primary congenital
glaucoma.
Georgeta Mercut, Elena Taina Rinderu, A. C.
Andritoiu, L. Grunoiu - Presional stress in glaucoma
– Assessment through classical techniques
and computational modelling.
Dogan Denislam, Farah Constantin – Diagnosis
of reumatismal uveitis in children and teenages.
Anca Tomi, Crista Preda, Adina Nedelcu, Dana
Goicea – Advantages and disadvantages of contact
lenses in Ametropia corection.
S. Sisak, Ana-Maria Scutaru, Diana Cormos,
stud. Anca Apostolescu, stud. Izabella Szakacs
– Treatment of coroidal neovascular membranes.
EXPERIMENTAL STUDY
Cristiana Simionescu, Carmen Birau –
Morfopathological study in age related macular
degeneration.
INFORMATIONS FOR READERS
3
5
5
10
15
23
27
35
35
38
43
50
50
54
59
66
75
82
90
104
104
113

2
REDACTOR }EF
REDACTOR }EF ADJUNCT
SECRETAR DE REDAC|IE
Conf. Dr. Mircea FILIP
Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central
E-mail: mirceafilip@amaoptimex.ro
Dr. Ioan }TEFANIU
Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central
E-mail: med-optic@xnet.ro
Dr. Mihail ZEMBA
E-mail:mhlzmb@yahoo.com
SECRETAR ADJUNCT DE REDAC|IE
CONSILIU }TIIN|IFIC
MEMBRII DE ONOARE
REDAC|IA
Dr. Gheorghe ANGHEL
B. C@rstocea (Bucure]ti), M. C`lug`ru (Cluj-Napoca), D. Chiseli\`
(Ia]i), Marieta Dumitrache (Bucure]ti), C. Moraru (Bucure]ti),
Anna Csziszar (Tg. Mure]), Denislam Dogan (Constan\a),
Marie-Jeanne Koos (Timi]oara),
Ioana Venusa Mihu (Hunedoara), Gheorghe Munteanu (Timi]oara),
M. Pop (Bucure]ti), Daniela }elaru (Bucure]ti), C. }tefan (Bucure]ti),
F. Balt` (Bucure]ti), Ileana Zolog (Timi]oara), Ileana Zolog (Timi]oara),
E. Bendelic (Chi]in`u), M. Filip (Bucure]ti), Cristina Vl`du\iu (Cluj),
Ioan }tefaniu (Bucure]ti), Camelia Bogd`nici (Ia]i), Liliana Voinea
(Bucure]ti), Monica Pop (Bucure]ti), C`t`lina Corbu (Bucure]ti)
P. Cernea (Craiova), Ghe. Chercot` (Timi]oara),
Rodica Pop (Cluj-Napoca), M. Olteanu, I. Horge (Cluj-Napoca)
Florica Ignat (Craiova), A. Radian (Bac`u), P. P. Vancea (Ia]i),
S. Lupan (Chi]in`u).
Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central, Str. Mircea Vulc`nescu, Nr. 86
Sector 1, Bucure]ti, Telefon: 021 319 30 51, int. 228, 462;
Telefon/Fax: 021 313 71 89;
E-mail: milophtha@digicom.ro.
© Toate drepturile asupra revistei apar\in Societ`\ii Rom@ne de Oftalmologie;
Reproducerea par\ial` a textelor sau a ilustra\iilor este posibil` numai cu acordul scris al
Societ`\ii Rom@ne de Oftalmologie.
Responsabilitatea originalit`\ii articolelor apar\ine [n exclusivitate autorilor.
ISSN 1220 - 0875

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Prof. Dr. Benone C@rstocea
Clinica de Oftalmologie - Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central
Se discut` din ce [n ce mai mult la fiecare manifestare ]tiin\ific` la care particip`m
despre calitatea vie\ii pacientului ca element central [n definirea strategiei de management
al unei boli.
Se discut` despre strategie pentru c` pacien\ii care ajung la serviciile medicale de
oftalmologie se pot afla [n stadiu incipient ]i acesta este cazul categoriilor de risc pentru
afec\iuni oculare, se pot afla [n stadiul [n care poate fi pus un diagnostic cert amendabil
terapeutic sau se pot afla [n stadiu dep`]it din punct de vedere al solu\iilor terapeutice,
stadiu aflat [n proximitatea orbirii, [n care au nevoie de o solu\ie de reabilitare pentru reintegrare
social`.
Algoritmul calit`\ii vie\ii pacien\ilor [n cadrul Campaniei de Prevenire ]i Combatere a
Orbirii implic`:
• Maximizarea ]anselor de conservare a vederii prin identificarea ]i educarea categoriilor
cu risc crescut precum ]i prin diagnosticarea [n stadii incipiente;
• Minimizarea riscului de progresie c`tre orbire prin aplicarea solu\iilor terapeutice
la momentul optim;
• Ameliorarea calit`\ii vie\ii pacien\ilor prin reabilitare vizual` ]i consiliere.
Bolile ce stau [n aten\ia Campaniei de Prevenire ]i Combatere a Orbirii ini\iat` [nc` din
anul 2001 de c`tre Societatea Rom@n` de Oftalmologie sunt:
• Glaucomul;
• Cataracta;
• Retinopatia diabetic`;
• Degenerescen\a macular` legat` de v@rst`;
• Tumorile intraoculare;
• Retinopatia de prematuritate;
• Bolile oftalmologice ale copilului.
{n februarie 2005, un program coerent ]i argumentat a fost [nc` o dat` [naintat de
conducerea S.R.O. - Ministerului S`n`t`\ii; acesta viza anumite m`suri care s` conduc`
oftalmologia noastr` [n ansamblu spre nivelul corespunz`tor al standardelor Uniunii
Europene. Sunt vizate aspectele profilactice, de depistare precoce, de educa\ie sanitar`,
dar ]i de optimizarea echipamentului ]i a preg`tirii medicilor.
Campania de Prevenire ]i Combatere a Orbirii presupune [ns` activit`\i care trebuie s`
porneasc` at@t de sus, de la nivelul autorit`\ilor, c@t ]i de jos, de la nivelul medicilor, c`ci
nimeni nu poate a]tepta s`-i pice totul de-a gata. {n ceea ce ne prive]te este de marcat:
efortul de autoperfec\ionare, eforturile pentru reechipare (dac` nu ceri nu \i se d`, ca s`
nu mai vorbim de solu\iile pe plan local) ]i chiar schimbare de mentalitate.
La nivelul anului 2004 Campania ]i-a atins la nivelul propus obiectivul de combatere
a glaucomului ]i cataractei. Acest lucru a fost posibil cu contribu\ia ]i implicarea fiec`rui
membru al SRO. Desigur rezultatele statistice pot fi [mbun`t`\ite, suntem [ntr-o etap` [n
care putem pune pe o baz` deja existent`, solu\ii care s` genereze performan\a terapeutic`
]i s` ne apropie ca rezultate ]i imagine de nivelul european.
Totu]i nu vom putea progresa m`sur@nd presiunea intraocular` cu tonometrul
Schiotz, rezum@ndu-ne la m`surarea presiunii intraoculare c@nd dispensariz`m glaucomul
sau prescriind cu [nd`r`tnicie - glorioas` pentru istoria sa, dar at@t de depa]it`, pilocarpina.
3

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
La fel, este surprinz`tor ca [n lucrarea extrem de solid` efectuat` de un colectiv din conducerea Societ`\ii
Rom@ne de Cataract` ]i Chirurgie Refractiv` - referitoare la stadiul chirurgiei cataractei [n Rom@nia la nivelul
anului 2004, g`sim un procent serios de crioextrac\ii intracapsulare ale cristalinului sau c` se opereaz` [nc`
f`r` microscop operator.
Progrese remarcabile s-au f`cut ]i [n materie de retinopatie de prematuritate, prin eforturi interne, dar ]i
cu sus\inere financiar` din afar`. Astfel de sus\ineri, at@t de necesare [ntr-o societate ca a noastr` - p@n` la
noi constat`ri, s`raca - ar putea fi ]i mai consistente dac`, pe de o parte ne-am angaja mai bine, iar pe de
alta parte dac` fiecare dintre noi ar r`spunde unor solicit`ri. De pild` datele pe care le furniz`m forurilor
europene sunt de cele mai multe ori aproximative, pe de o parte nu dispunem de statistici adev`rate ]i credibile
(foarte adesea fiind nevoi\i s` extrapol`m informa\iile primite de la colegii care coopereaz`), iar c@nd
c@te un chestionar chiar girat de S.R.O. este lansat - acesta este de multe ori ignorat, sau se r`spunde [n
b`]c`lie, sau se furnizeaz` r`spunsuri exagerate sau uneori de-a dreptul hilare (cunoscut` de acum formula
" 80 %± 40% ").
Atingerea obiectivului prevenirii acestor boli [ns`, are mult de suferit datorit` unor factori care [nt@rzie
opera\ional implementarea activit`\ilor de sceening, evaluare ]i diagnostic precoce.
Ace]ti factori \in de dotarea tehnic`, respectiv echiparea corespunz`toare a cabinetelor de policlinici,
sec\iilor de spitale, spitalelor clinice, spitalelor universitare - pentru a desf`]ura activit`\ile de prevenire,
screening ]i diagnostic precoce.
Factorul uman este [ns` ]i mai important [n acest caz ]i \ine de disponibilitatea comunit`\ii oftalmologice
de a se implica activ [n educarea pacien\iilor, [n ameliorarea calit`\ii vie\ii acestora pe termen lung, [n identificarea
]i comunicarea unor solu\ii de management pentru categoriile de patologie men\ionate.
Interdisciplinalitatea, colaborarea cu medicul de familie, comunicarea unei strategii de specialitate menit`
s` sporeasc` num`rul pacien\iilor trimi]i pentru evaluare ]i diagnostic precoce [n cazurile cu risc crescut, sunt
doar c@teva din activit`\ile pe care le avem [n vedere [n atingerea obiectivelor Campaniei.
Optimizarea listei de servicii disponibile [n cabinetele de oftalmologie, evaluarea corespunz`toare a acestor
servicii la nivelul asiguratorului, cre]terea resurselor tehnice ]i terapeutice, precum ]i perfec\ionarea profesional`
sunt c@teva din dezideratele Campaniei menite s` genereze performan\a [n atingerea obiectivelor
de prevenire ]i combaterea orbirii.
O alt` problem` acut` o reprezint` manifest`rile ]tiin\ifice, precum ]i publica\ia oficial` a S.R.O. - "Revista
<strong>Oftalmologia</strong>". La primul punct, este adev`rat, calitatea manifest`rilor noastre a crescut remarcabil, at@t din
punct de vedere al con\inutului c@t ]i al modului de prezentare, ca s` nu mai vorbim de participare; totu]i,
c@nd vom [nv`\a s` respect`m termenele de [nscriere, de trimitere a lucr`rilor, inclusiv a rezumatelor ]i c@nd
vom [nv`\a s` respect`m timpul alocat fiec`rei lucr`ri; de asemenea, c@nd vom [n\elege c` nu putem prezenta
[n mod repetat aceea]i lucrare la manifest`ri succesive?
Iar [n "Revista <strong>Oftalmologia</strong>" c@nd vom [n\elege s` public`m de c@te ori avem ceva interesant ]i nu doar
c@nd suntem interesa\i de o anume posibil` promovare?
4

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
ADMINISTRAREA
INTRAVITREANA DE
MEDICAMENTE
B. C^RSTOCEA, LAURA MACOVEI
REZUMAT
Administrarea intravitrean` direct` reprezint` calea cea mai simpl` ]i mai rapid`
de a ob\ine concentra\ii eficace de substan\` la locul leziunii ]i este rezervat` patologiei
rezistente la tratamentele pe cale obi]nuit`.
CUVINTE CHEIE:
• injectare intravitrean`,
• implante intravitreene.
ABSTRACT
The direct intravitreal administration represents the easiest and quickest method
for obtaining efficient substance concentrations closer to the lesions and is reserved to the
pathology which is resistant to the common treatments.
KEY WORDS:
• intravitreal injections,
• intravitreal implants.
INJECTAREA INTRAVITREAN| DE MEDICAMENTE
Injectarea intravitrean` de medicamente prezint` o serie de avantaje ce o impun ca o
op\iune de abordat [n managementul patologiei vitreo-retiniene: vitrosul ca mediu de
injectare este u]or accesibil, avascular ]i [n contact direct cu polul posterior, substan\a se
poate delivra rapid, difuzeaz` rapid ]i se ob\in concentra\ii [n vitros mai mari fa\` de
administrarea local` sau sistemic`, absen\a reac\iilor adverse sistemice [n cazul unor
medicamente bine tolerate de ochi.
Dezavantajele inject`rii intravitreene sunt: toxicitate pe structurile oculare (retin`,
cristalin), administrare frecvent` ]i pe o perioad` lung` de timp necesar` [n bolile cronice,
reparti\ie neomogen` ]i pu\in predictibil` a substan\ei dac` structura vitrosului sau
barierele hemato-oculare sunt alterate, nu poate trata leziunile sistemice din bolile infec-
\ioase sau inflamatorii asociate afec\iunii oculare.
5

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
INDICA}IILE ADMINISTR|RII INTRAVITREENE DE
MEDICAMENTE
• Endoftalmite: bacteriene (antibiotice) sau micotice
(antifungice)
• Retinite: CMV, VVZ (antivirale)
• Edem macular, uveite (corticoterapie)
• Limfoame (imunosupresoare)
• Neovasculariza\ie subretinian` (anti-VEGF, antiinflamatorii
steroidiene)
• Hemoragii retiniene, intravitreene (tPA)
FARMACOCINETICA MEDICAMENTELOR INJECTATE
INTRAVITREAN
Substan\ele se injecteaza [n centrul vitrosului, se
distribuie [n acesta ]i se elimin` fie pe cale anterioar`
prin canalul Schlemm (cale lent` cu T1/2= 10-20h,
pentru substan\e cu mas` molecular` crescut`, [nc`rcate
pozitiv), fie pe cale posterioar`, transretinian`
(rapid`, T1/2= 2-10h, pentru substan\e cu masa
molecular` scazut`, [nc`rcate negativ).
GHID PENTRU INJECTAREA INTRAVITREAN| DE
MEDICAMENTE
Fiind o modalitate de tratament ce poate avea
complica\ii semnificative incluz@nd pierderea total` a
vederii, administrarea de medicamente prin injectare
intravitrean` a impus elaborarea unui ghid ce []i
propune identificarea manevrelor potrivite [n vederea
reducerii riscului acestei interven\ii ]i [mbun`t`\irii
rezultatelor acesteia. Acest ghid a ap`rut [n SUA [n
2004 ]i [l prezent`m [n continuare [mpreun` cu
c@teva observa\ii din practica clinicii noastre.
{naintea inject`rii intravitreene sunt necesare
diagnosticul ]i tratamentul bolilor ce pot cre]te riscul
acesteia (glaucom, infectii active externe).
Administrarea de antibiotice profilactic este
sus\inut` de pu\ine studii publicate ce dovedesc
sc`derea ratei endoftalmitei; unii oftalmologi fac
tratament antibiotic profilactic 3-4 zile preoperator,
al\ii consider` c` aceast` conduit` favorizeaz`
cre]terea ]i proliferarea microorganismelor rezistente.
Consider`m c` manevra terapeutic` trebuie
executat` [n blocul operator [n condi\ii de asepsie ]i
antisepsie corespunz`toare.
{n vederea inject`rii intravitreene propriu-zise
sunt necesare: dilatarea pupilei (dac` nu exist` contraindica\ii),
anestezie local` sau retrobulbar`, betadinarea
suprafe\ei oculare, a genelor ]i a marginii
pleoapelor, utilizarea blefarostatului pentru evitarea
contactului ac-pleoape. Injectarea se face prin pars
plana, inferior, la 3,5 mm de limb (afak, pseudofak)
sau la 4 mm de limb (fak), cu ac de 27G care nu
6
lezeaz` structurile oculare ]i produce un orificiu mic
cu risc sc`zut de endoftalmit`; direc\ia acului este
c`tre centrul globului ocular; injectarea se face lent
pentru a evita dispersia excesiv` a medicamentului;
la sf@r]it acul se scoate cu grij`. Interven\ia se finalizeaz`
cu efectuarea paracentezei.
Injectarea intravitrean` este urmat` de administrare
de antibiotic topic ]i de monitorizarea TIO. La
externare pacientul este instruit s` respecte reguli de
igien` local` ]i s` recunoasc` simptome ale unor
posibile complica\ii (endoftalmit`, hemoragia intraocular`,
dezlipirea de retin`). Controlul este stabilit la o
lun` apoi pacientul este urm`rit [n func\ie de patologie.
Injectarea intravitrean` de medicamente
Complica\iile inject`rii intravitreene de
medicamente
• endoftalmit` ;
• dezlipirea de retin`;
• hemoragia intraocular`;
• hiperTIO sus\inut`;
• uveite;
• cataracta traumatic`.
PRODUSE INJECTATE
• Antibiotice, antimicotice - in tratamentul endoftalmitelor
se face antibioterapie ini\ial` [n urgen\` (1
mg/ 0,05 ml Vancomicin` + 0,2 mg/ 0,05 ml
Amikacin`/ 2 mg Ceftazidim`) urmat` dup` prelevare
intravitrean` de antibioterapie \intit` [n doze bine
stabilite (Stafilococ, Streptococ, Propionibacterium
Acnes, Bacillus: Vancomicina + Amikacina;
Pyocyanic: Ceftazidima + Tobramicina (0,1 mg/ 0,05
ml); Enterobacteriacee: Ceftazidima + Amikacina). {n
endoftalmitele micotice se administrez` Amfotericin`
B (5 g/ 0,1 ml) sau Miconazole. Se fac 2- 3 injec\ii ca
doz` de atac (1 injec\ie/ 3 zile), apoi pentru
[ntre\inere 1 injec\ie/s`pt`m@n`, 2 s`pt`m@ni. Se
poate asocia intravitrean Betametazon` (200 mg/

0,05 ml) sau Dexametazon` (400 mg/ 0,1 ml).
• Antivirale - utilizate [n retinite CMV [n SIDA,
inhib` replicarea virusului:
- Ganciclovir - nucleozid sintetic (analog 2´deoxiguanozina),
doza: 400 µg - induc\ie: de 2 ori/
s`pt`m@n`, [ntre\inere o dat`/s`pt`m@n`;
- Foscarnet - analog organic de pirofosfat,
doz`: 1200- 2400 µg - induc\ie: de 2- 3
ori/s`pt`m@n`, 3 s`pt`m@ni, [ntre\inere o
dat`/s`pt`m@n`;
- Fomivirsen (Vitravene) - oligonucleotid fosforothioat,
doz`: 330 µg - induc\ie: o
dat`/s`pt`m@n`, 2 doze, [ntre\inere o dat`/lun` p@n`
la sc`derea inflama\iei;
- Cidofovir 20 µg - stabilizeaz` retinita [n
aprox. 6 s`pt`m@ni.
• Corticoizi - Triamcinolon- acetonid (Kenalog,
Kenacort, Volon, Triamhexal)
- antiangiogenic, antiproliferativ, antiinflamator;
- se utilizeaz` [n EM diabetic, OVR, EMC dup`
extrac\ia cataractei, telangiectazie retinian`, uveite
posterioare refractare la tratamente obi]nuite, stabilizeaz`
sau inhib` neovasculariza\ia coroidian`, stabiliz@nd
sau [mbun`t`\ind acuitatea vizual` [n DMS
exudativ` progresiv`;
- s-a [nceput cu 4 mg ]i s-a ajuns la doza de
20-25 mg care se considera a avea efecte mai bune
f`ra reac\ii adverse; forma cristalin` r`m@ne [n ochi
2-9 luni de la injectare;
- se folose]te intraoperator pentru cre]terea
vizualiz`rii vitrosului ]i a hialoidei posterioare.
• Imunosupresoare - Metotrexat:
- imunosupresiv, antiangiogenic, antiproliferativ;
- se cerceteaz` siguran\a ]i eficacitatea [n
limfoame intraoculare cu rec`deri dup` radioterapie
sau chimioterapie, s-au f`cut studii [n care s-au
administrat intravitreal 400 µg Metotrexat + 400 µg
Dexametazon` 1 injec\ie/s`pt`m@n`, 4 s`pt`m@ni
apoi 1 injec\ie/lun` p@n` la ob\inerea regresiei
tumorale; s-a constatat eficacitate de la a 3-a
injec\ie; [n cele mai bune cazuri s-a ob\inut regresie
tumoral` f`r` recuren\` timp de 2 ani dup` [nceperea
terapiei intravitreene;
- se evalueaz` [n NVC din DMS exudativ`.
• tPa - sunt [n evaluare eficacitatea ]i siguran\a
ca agent fibrinolitic ce produce liza trombusului
intravascular; unii autori consider` c` tPA nu
difuzeaz` prin retina intact` ]i nu afecteaz` deci circula\ia
retinian`;
• Vitrase (hialuronidaza ovin` purificat`) - enzima
care cliveaz` glicozaminoglicanii, d` decolare poste-
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
rioar` de vitros ]i scade v@scozitatea acestuia clarific@nd
mai rapid o hemoragie vitrean` dens`; [ncetine]te
progresia RD neproliferative; se utilizeaz` [n
vitrectomia posterioar` pentru vitreoliza enzimatic`
(lichefierea vitrosului ]i separarea vitreo - retinian`);
• Angiostatice - efect de stabilizare sau [mbun`t`\ire
a acuit`\ii vizuale, inhib` evolu\ia leziunii [n
DMS exudativ`;
- Pegaptanib sodium (Macugen) - oligonucleotid
modificat care antagonizeaz` VEGF, se administreaz`
1 doz` (0,3 mg produs activ)/ 6 s`pt`m@ni
- 9 doze;
- Ranimizumab = Rhu FAB-V2 (Lucentis) -
fragment de anticorp monoclonal uman recombinat
ce leag` ]i inactiveaz` VEGF ]i are efect antiangiogenic,
se administreaz` 0,3 mg/ 1 lun`, 4 injec\ii; [n
studiul cel mai lung s-a administrat 1 injec\ie/ lun`,
24 luni;
- Anecortave acetat (Alcon) - steroid angiostatic
modificat ]i lipsit de activitate glucocorticoid`;
se administreaz` 15 mg produs activ intravitrean la 6
luni; blocheaz` semnalele de la factorii de cre]tere
(VEGF, factorul de cre]tere fibroblastic), inhib` divizarea
celulelor endoteliale ]i pr`bu]irea matrixului
extra-celular.
SISTEMELE INTRAVITREENE CU ELIBERARE
PRELUNGIT|
Au ap`rut ca o modalitate de tratament de lung`
durat` cu un principiu activ administrat [n situ, [ntr- o
concentra\ie eficace.
Avantajele acestora sunt: ]unteaz` bariera hemato-ocular`
realiz@nd concentra\ii intravitreene crescute
[n contact direct cu polul posterior, nu au reac\ii
adverse sistemice, asigur` concentra\ii constante de
drog evit@nd dozele subterapeutice sau toxice, cantitatea
de drog necesar` tratamentului e mai mic`, se
vizualizeaz` u]or.
Dezavantajele sunt: nu trateaz` ochiul congener
sau afect`rile extraoculare, toxicitate ocular` crescut`
dac` sunt folosite timp [ndelungat, reac\iile
adverse ale chirurgiei.
Clasificare:
1. dispozitive non- biodegradabile
• solide: etilen- vinil- acetat (EVA), poli- vinilacetat
(PVA) folosite [n sistemele cu eliberare prelungit`
de Ganciclovir, evaluate [n cazul corticoizilor pentru
uveite posterioare cronice;
• ulei de silicon - polimer de dimetilsiloxan
hidrofob pentru molecule lipofile antiproliferative;
- avantaje: nu au produ]i de degradare, nu influen\eaz`
claritatea mediilor, eliberare controlat`,
mult timp;
7

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
- dezavantaje: solide, volum crescut, necesit`
implantare ]i explantare chirurgical`, pot migra prin
uzura suturilor, efect proinflamator ]i proinfec\ios de
CSIO, sunt mai potrivite pentru infec\ii cu evolu\ie
cronic` fa\` de inflama\ii cu evolu\ie fluctuant`, se
folosesc doar pentru produse lipofile.
2. polimeri biodegradabili
• dispozitive solide;
• poliesteri - principiul de formare: matrice
polimeric` biodegradabil` alc`tuit` [n propor\ie variabil`
din PLA (acid polilactic) ]i PLGA (acid poliglicolic)
[n care se afl` produsul activ;
• policaprolactone, polianhidride (T);
• polimeri v@sco]i;
• poliortoesteri;
• esteri ai acidului hialuronic.
- avantaje: nu se explanteaz` chirurgical, nu influen\eaz`
claritatea mediilor, eliberare controlat` ]i
previzibil`, tratament de durat` scurt`, eventual
injectabile;
- dezavantaje: degradare rapid`, risc de toxicitate
al monomerilor degrada\i, dificil de sterilizat.
3. sisteme coloidale
• nanoparticule (diametru < 1 µm) - se disperseaz`
la suprafa\a retinei ]i apoi trec transretinian
• microparticule (diametru > 1µm) - nu au
pasaj transretinian, r`m@n [n suspensie [n vitros unde
elibereaz` produsul activ;
• lipozomi: sisteme veziculare cu membran`
dubl` fosfolipidic` sau sfingolipidic` ]i centru apos,
cresc timpul de reten\ie [n vitros a unor substan\e
prin protec\ie fa\` de nucleaze, r`m@n la suprafa\a
retinei;
- avantaje: injectabile, biodegradabile, eliberare
controlat`, posibilitate de concentrare tisular`, f`r`
pasaj retinian (lipozomi);
- dezavantaje: opacifiere moderat` medie, efect
de eliberare brusc` a produsului activ, T1/2 sc`zut,
greu de sterilizat, eliberare greu controlabil` (lipozomi)
Reprezentare schematic` a unui sistem intravitreal.
8
Sistem intravitreal cu eliberare prelungit` de Ganciclovir.
SISTEME INTRAVITREENE APROBATE SAU ~N STUDII
• Vitrasert - con\ine minim 4,5 mg Ganciclovir, se
folose]te [n retinita CMV din SIDA, elibereaz` 1 µg/h
subst. activ` timp de 8 luni, [n cazul progresiei
retinitei se [ndep`rteaz` sau se [nlocuie]te, singurul
aprobat de FDA, AMM;
• Implante intravitreene cu steroizi;
• Retisert - sistem intravitrean cu fluocinolonacetonid,
con\ine 0,5 sau 2 mg substan\` cu eliberare
sus\inut` de 0,5 respectiv 2 µg/ zi timp de 2- 3 ani,
se evalueaz` eficacitatea ]i siguran\a [n EM [n DZ,
NVC [n DMS exudativ`, uveite posterioare non-infec-
\ioase (scade rata recuren\ei, necesitatea terapiei
adjuvante, cresc acuitatea vizual`);
• Envision - sistem intravitrean cu fluocinolonacetonid,
se utilizeaz` [n EM din DZ, cre]te AV, [ncetine]te
evol RD;
• Posurdex - microimplant cu Dexametazon` de
0,7 mg, timp de via\` de 5 s`pt`m@ni, alc`tuit din
material biodegradabil (50- 160 zile), [n DMS, EM [n
DZ, OVCR, uveite;
• Implante cu Triamcinolon acetonid - [n studii pe
]obolan au inhibat proliferarea fibrovascular` [n
membrane coroidiene neovasculare.
Experimente pentru realizarea de implante cu
eliberare de:
• Cyclosporina - pentru tratamentul uveitelor;
• Thalidomida - inhib` angiogeneza (tratamentul
neovasculariza\iei subretiniene);
• Blocante canale de Calciu - [n glaucom (cresc
perfuzia la nivelul capului nervului optic);
• Trimetrexat - [n limfomul intraocular.

CONCLUZII
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Injectarea intravitrean` este o op\iune [n tratamentul patologiei vitreo-retiniene permi\@nd administrarea
substan\ei active rapid, [n concentra\ii eficace, la locul leziunii; utilizarea acestei metode este limitat` de gestul
[n sine ]i de toxicitatea substan\ei pe structurile oculare. Ideea c` vitrosul ar putea reprezenta un "rezervor
de medicamente" a determinat apari\ia unui num`r important de studii care evalueaz` eficacitatea ]i siguran\a
sistemelor intravitreene cu eliberare prelungit` de medicamente.
BIBLIOGRAFIE
1. Pathologie du vitre - Gerard Brasseur, 2003;
2. Retina - The journal of retinal and vitreous diseases, Supplement to volume 24/ number 5/ october 2004;
3. Clinical ophthalmology - Jack J. Kanski, 2003;
4. Duane's Ophthalmology, CD ROM 2000;
5. Exudative age - related macular degeneration treated by intravitreal triamcinolone acetonid. A prospective comparative
nonrandomized study - JB Jonas, RF Degenring, I Kreissig, T Friedemann, I Akkoyun, 2004;
6. Pegaptanib benefit risk profile august - Donald J. D´Amico, 2004;
7. Intravitreal chemotherapy for intraocular lymphoma - Helbig H,Cerny T, de Smet 2003;
8. New developments in sustained release drug delivery for the treatement of intraocular disease, B.J.O. 1999.
9

10
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
SINDROMUL DUANE
- CONSIDERA}II ETIOPATOGENICE
CLINICE {I DE DIAGNOSTIC -
ANCA TOMI, CRISTA PREDA, OZANA POENARU, F. ZAMFIROIU
SPITALUL CLINIC DE URGEN|E OFTALMOLOGICE BUCURESTI
REZUMAT
Sindromul Duane este o afec\iune congenital` cunoscut` de altfel ]i ca sindromul de retrac-
\ie congenital sau sindromul de retrac\ie Stilling-Turk-Duane.
Exist` trei tipuri de sd. Duane, spectrul lor clinic fiind determinat de anomaliile de inerva\ie
ale mu]chiului drept extern. De]i afec\iunea a fost descris` din punct de vedere clinic, etiopatogenia
r`m@ne neclar`. Astfel, de]i sd. Duane a fost considerat ca un pur fenomen miogenic local (fibroza
mu]chiului drept extern), cea mai acceptat` teorie ast`zi este cea a ageneziei nucleului nervului
abducens. Datele au fost ob\inute din studii de autopsie, electromiografice ]i [n timpul opera\iilor.
Av@nd [n vedere c` diagnosticul diferen\ial cel mai frecvent se face cu paralizia de nerv
abducens ]i faptul c` simptomele bolii pot sugera o boal` intracranian`, [n\elegem teama p`rin\ilor
]i a pacien\ilor. De aceea subliniem importan\a explic`rii cauzelor ]i consecin\elor bolii ]i a educ`rii
pacien\ilor [n vederea ob\inerii confortului func\ional ]i psihic maxim.
R`m@ne totu]i, cel pu\in la nivel subiectiv, [ntrebarea: De ce este afectat tocmai nucleul
nervului abducens ]i din ce cauze?
CUVINTE CHEIE:
• Strabism,
• Sindrom de retrac\ie,
• Genetic.
SUMMARY
Duane syndrome is a congenital disease also known as congenital retraction syndrome or
Stilling-Turk-Duane retraction syndrome.
There are three types of Duane syndrome; their variability is given by the aberrant innervation
of the lateral rectus muscle. The symptoms of the disease were described and they are all
known, but the etiology and the pathology remain unclear. Although Duane syndrome was considered
as a pure local myogenic phenomenon (the lateral rectus muscle fibrosis), the modern theory
is the absence of the abducens nuclei. Various theories have been put forward on the basis of data
collected from surgical, autopsy and electromyography studies.
The most frequent and terrifying differential diagnosis is the VI nerve palsy and the symptoms
of Duane syndrome suggest an intracranial disease, so we understand the parents and patient
fear.
That's why is very important to explain them the causes and the consequences of the disease
and to educate the patients to obtain the optimal functional and mental comfort.
Finally, we have in mind one, at least subjective, question: Why is The Abducens nerve nucleus
affected and how?
KEY WORDS:
• Strabismus,
• Retraction syndrome,
• Genetic.

DEFINITIE
Sindromul Duane este o afec\iune congenital` de
motilitate ocular` caracterizat` prin limitarea mi]c`rilor
orizontale ale ochilor, retrac\ia globului ocular
cu [ngustarea fantei palpebrale la intentarea
adduc\iei(2)
Sinonime:
• Sd. Duane;
• Sindrom de retrac\ie Stilling-Turk-Duane;
• Sindromul de retrac\ie congenital;
• DRS;
• Sindromul de retrac\ie Duane.
ISTORIC
Sd. Duane (cea mai frecvent` denumire a afec-
\iunii) a fost descris prima dat` la sf@r]itul secolului al
19-lea de c`tre Sinclair (1895), Bahr (1896), Stilling
(1887), Turk (1899) ]i Wolff (1900). Totu]i, [n 1905
c@nd Duane a descris 54 de cazuri, au fost rezumate
toate descoperirile clinice, au fost revizuite datele
precedente ]i au fost oferite teorii asupra patogeniei
]i tratamentului. {n 1974 Huber cu ajutorul electromiografiei
]i urm@nd sugestiile lui Lyle si Malbran a
clasificat DRS [n trei tipuri: Duane 1, 2 ]i 3 (3).
FRECVEN}A
Sd. Duane reprezint` 1% din strabisme. Afectarea
unilaterala este regula, iar ochiul st@ng este afectat
[n 60% din cazuri. Afectarea bilateral` se [nt@lne]te
[n 20% din cazuri. Exist` o predispozi\ie a sexului
feminin fa\` de cel masculin (3:2) pentru acest
sindrom, dar nu exist` ]i o explica\ie pentru acest
raport. Nu s-a remarcat o preferin\` pentru o anumit`
ras`.
Sindromul este o anomalie congenital`. Se transmite
autozomal dominant ]i a fost descris ]i la
gemenii monozigo\i. Cele mai multe cazuri sunt mai
degrab` sporadice dec@t familiale. Anomalia congenital`
consta [n absen\a nucleului nervului abducens
din sistemul nervos ]i [n acela]i timp este prezent`
inerva\ia mu]chiului drept extern afectat de c`tre o
ramur` a nervului oculomotor (ram inferior)(3).
ETIOLOGIE {I PATOFIZIOLOGIE
Etiologia r`m@ne neclar` ]i au fost vehiculate
c@teva teorii. Cea mai acceptat` este aceea c` sd.
Duane rezult` din o tulburare de inerva\ie [n originea
sistemul nervos. S-a constatat frecvent [n timpul mai
multor autopsii absen\a sau hiplopazia nucleului nervului
abducens. Exist` ]i posibilitatea anormalit`\ii
conexiunilor cu acest nucleu. {n acest caz un defect
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
central este concomitent cu anomalii de inerva\ie
periferic`. Nervul oculomotor poate suplini func\ia
nervului abducens prin un ram al diviziunii sale inferioare.
Oricum, toate acestea nu explic` cazurile
dob@ndite [n care etiologia poate fi mecanic` sau
supranuclear` (fig.1)
Figura 1
Mu]chii oculomotori extrinseci se dezvolt` din o
condensare a mezodermului [n jurul ochiului. C@nd
embrionul are 7 mm lungime, ei formeaz` o mas`
care este deservit` doar de nervul oculomotor. C@nd
embrionul are 8-12 mm lungime ]i intervin [n inerva\ie
]i nervii trohlear ]i abducens, masa se divide [n
mu]chi separa\i. Se pare c` datorit` absen\ei sau
aplaziei nervului abducens, un ram al nervului oculomotor,
ca substituent, p`trunde [n por\iunea de mas`
muscular` ce va deveni mu]chiul drept extern (1).
Sd. Duane poate fi izolat sau asociat cu alte
anomalii oculare ]i anomalii congenitale de dezvoltare
facial`, scheletal` ]i nervoas`. Se pare ca totul
se datoreaz` unui eveniment teratogen ce apare
[ntre a 4-a ]i a 6-a s`pt`m@n` de gesta\ie ]i determin`
at@t afectare ocular` c@t ]i sistemic`. {n plus,
un mediu intrauterin precoce anormal este sugerat
de asocierea sd. Duane cu malforma\ii vasculare
intracraniene ]i malforma\iile Chiari I. Deasemenea,
a fost asociat cu albinism oculocutanat (3).
Din punct de vedere genetic de]i sd. Duane este
uzual unilateral ]i sporadic, exist` p@n` la 10% cazuri
familiale cel mai frecvent cu transmitere autozomal
dominant`. SALL4 reprezint` prima gen` identificat`
[n sindrom ]i probabil joac` un rol important [n dezvoltarea
motoneuronului abducens (5).
11

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
12
CLINIC
Spectrul clinic al diferitelor tipuri de sd. Duane
rezult` din variabilitatea celor trei por\iuni de inerva\ie
ale mu]chiului drept extern ]i anume: por\iunea
inervat` normal de nervul abducens, por\iunea inervat`
anormal de nervul oculomotor ]i por\iunea fibrotic`
neinervat` (3).
Pacien\ii pot prezenta un istoric ce include:
• strabism;
• [nclinarea sau [ntoarcerea capului;
• pierderea vederii binoculare;
• reducerea abductiei;
• aspect de strabism paralitic.
Manifest`rile clinice includ ridicarea sau mai rar
cobor@rea ochilor [n timpul adduc\iei ]i frecvent enoftalmie.
Pacien\ii prezint` o u]oar` esotropie [n pozi\ie
primar` ]i uneori [ntoarcerea capului spre ochiul afectat
pentru a permite fixa\ia [n privirea lateral` prelungit`
(4).
Tipurile de sd. Duane se manifest` dup` cum
urmeaz`:
Tipul 1 (Duane 1) este cel mai frecvent ]i se
exprim` prin limitarea abduc\iei, retrac\ia globului
ocular la efectuarea adduc\iei, [ngustarea fantei
palpebrale, adduc\ie normal` sau limitat`. Mai pot fi
prezente fenomenul A sau V, devierea [n sus sau [n
jos a ochiului afectat [n timpul adduc\iei sau [n [ncercarea
de abduc\ie (fig. 2).
Figura 2
Tipul 2 (Duane 2) prezint` abduc\ie normal`
sau u]or limitat`, dar exist` o limitare sau completa
paralizie a adduc\iei cu exotropia ochiului paretic. Ca
]i [n Duane 1, este prezent` [ngustarea fantei palpebrale
]i retrac\ia globului ocular [n adduc\ie. (fig.3)
Figura 3
Tipul 3 (Duane 3) este o combina\ie de limitare
sau absen\` at@t a abduc\iei c@t ]i a adduc\iei la
ochiul afectat. {n aceast` form` de sindrom Duane,
adduc\ia ]i abduc\ia pot fi afectate [n acela]i grad
(ochiul [n pozi\ie paralel`) sau adduc\ia mai limitat`
dec@t abduc\ia (ochiul afectat [n pozi\ie divergent`).
}i aici sunt prezente [ngustarea fantei palpebrale ]i
retrac\ia globului ocular [n adduc\ie (2).
Distinc\ia dintre tipul 1 ]i 3 poate fi dificil`
deoarece depinde de aprecierea gradului limit`rii
adduc\iei.
Cele trei tipuri de sd. Duane sunt frecvent associate
cu alte anomalii ale motilit`\ii oculare caracterizate
prin modificarea axelor oculare ce determin` sindromul
A sau V. {n ceea ce prive]te ambliopia ]i anizometropia,
acestea sunt prezente [n circa 21% ]i
respectiv 50% din cazuri, dar se pare c` nu sunt mai
comune sindromului Duane dec@t [n popula\ia general`.
Totu]i, ele trebuie tratate [nainte de a se [ncerca
tratament chirurgical (3).
Dup` cum am precizat anterior, sd. Duane este
cel mai frecvent izolat, dar poate fi asociat cu alte
anomalii oculare (heterocromia, displazia de iris,
ptoza, keratoconus, nistagmus, anomalii papilare,

colobom coroidian, microftalmus, hiplopazia nervului
optic, sd. Morning Glory, fenomenul Marcus-Gunn)
sau cu anomalii sistemice (sd. Klippel-Feil, anomalii
ale coloanei vertebrale, faciale, ale coastelor, defecte
otologice de la urechea extern` p@n` la nervul acustic,
sd. Rubinstein-Taybi, sd. Dandi-Walker, anomalii
genitourinare ]i anomalii ale membrelor, picioarelor ]i
m@inilor)(5).
DIAGNOSTIC POZITIV
De]i sd. Duane a fost descris din punct de vedere
clinic, etiologia r`m@ne neclar`. Variate teorii au fost
avansate pe baza datelor ob\inute din studiile de
autopsie, electromiografice ]i [n timpul interven\iilor
chirurgicale. Astfel cauzele ar fi: anomalii structurale,
anomalii de inerva\ie, anomalii [n dezvoltarea sistemului
nervos, factori iatrogeni.
Diagnosticul clinic este cel mai frecvent folosit.
Electromiografic, descoperirile sunt absen\a contrac\iilor
mu]chilor laterali [n abduc\ie ]i contrac\ia
ambilor mu]chi drep\i orizontali [n adduc\ie. Mu]chiul
drept lateral (extern) se comport` ca un mu]chi
dublu inervat de c`tre un nerv abducens slab ]i un
ram oculomotor mai puternic sau ca un mu]chi inervat
doar de un ram oculomotor. Aceasta demonstreaz`
c` de]i mu]chiul este prezent, func\ionarea sa
depinde de o inerva\ie anormal`. Similar, [nregistr`rile
EMG simultane ale mu]chilor drep\i extern ]i
intern arat` o inerva\ie paradoxal` a mu]chiului drept
extern ca fiind principiul patogenic al tuturor formelor
de sd. Duane. Deasemenea, mi]c`rile verticale anormale
care apar frecvent odat` cu adduc\ia au fost
atribuite unei hiperfunc\ii ale mu]chilor oblici (3).
Histologic, descoperirile timpurii conduseser` la
concluzia c` sd. Duane ar fi fost un pur fenomen
miogenic local. Astfel, conceptul general acceptat a
fost acela c` ceea ce determin` deficitul de abduc\ie
este fibroza mu]chiului drept extern ]i limitarea
adduc\iei, o fals` inser\ie posterioar` a mu]chiului
drept intern sau adeziunea dintre mu]chiul drept
intern ]i peretele orbitei. Pe dou` cazuri de sd. Duane
3 s-a observat postmortem absen\a bilateral` a
nucleilor ]i a nervilor abducens. Nu au fost identifica\i
neuroni motori la nivelul ocupat [n mod normal
de nuclei abducens ]i nici fibre intraaxiale care s`
apar\in` nervului abducens. Ambii nuclei ]i nervi oculomotori
au fost normali la nivelul ganglionului ciliar,
diviziunea inferioar` a nervului oculomotor [mp`r\indu-se
[n c@teva ramuri ce penetrau mu]chiul drept
extern (3).
Diagnostic diferen\ial se face cu:
• paralizia de nerv abducens (cel mai important
diagnostic diferen\ial) (fig.4, fig.5);
• sd. Moebius;
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
• apraxia congenital` oculomotorie;
• esotropia congenital` sau familial`;
• leziuni posttraumatice orbitale;
• atrofia mu]chiului drept extern dup` cicatrici
conjunctivale postoperatorii [ntinse(5).
Figura 4 - Pareza de mu]chi drept extern.
{n sd. Duane, vederea binocular` este cel mai
frecvent bine conservat` (se efectueaz` testul Hess
Lancaster).
Figura 5 - Sindrom Duane st@ng.
Figura 5 - Paralizie de mu]chi extern st@ng.
13

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Faptul c` un pacient dore]te un consult de specialitate nu indic` neaparat ]i dorin\a de a suferi o interven\ie
chirurgical`. Adesea, nu manifest`rile bolii [n sine motiveaz` consultul, ci mai degrab` teama c` acestea
ar indica o boal` intracranian`, acest lucru [nt@mpl@ndu-se mai ales la p`rin\ii care []i aduc copiii cu sd.
Duane s` fie examina\i. {n acest context tot ce trebuie f`cut este s` li se dea explica\i asupra bolii.
{n ceea ce prive]te educa\ia pacien\ilor, ace]tia vor [nv`\a s` adopte unele pozi\ii ale capului ]i s` fac`
exerci\ii ortoptice pentru a avea vedere binocular`.
BIBLIOGRAFIE GENERAL|
1. Cernea P. - Tratat de Oftalmologie, Sindromul Stilling-Türk-Duane ( S-T-D), 2002;
2. Emedicine - Duane Syndrome: Article by Arun Verma, MD, august 2001;
3. Kanski J. J. - Clinical Ophthalmology, fifth edition, 2003;
4. Piozzi E., Patrosso C. - Duane syndrome. Orphanet Encyclopedia. December 2002;
5. Duane,s Ophtalmology, CD-Rom edition, 2000.
14

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
IMUNOPROFILAXIA VERSUS
IMUNOTERAPIA ÎN
HERPESUL OCULAR
LUCRE|IA DEDIULESCU - MEDIC PRIMAR OFTALMOLOG SPITALUL MUNICIPAL RÂMNICUL S~RAT
DANIELA FLORENTINA DEDIULESCU - MEDIC STAGIAR CLINICA MEDICAL~ II CLUJ-NAPOCA
REZUMAT
Tratamentul profilactic ]i curativ al infec\iilor herpetice oculare presupune pe
lâng` terapia antiviral` ]i diferite mijloace prin care se poate stimula capacitatea natural`
de ap`rare a organismului (vaccinul antiherpetic ]i imunomodulatori).
CUVINTE CHEIE:
• Vaccin antiherpetic,
• Imunomodulatori.
SUMMARY
The preventive and curative treatment of the eye herpetic infections involves,
besides the antiviral therapy, also different approaces which can stimulate the natural protective
capacity of the human body (the antiherpetic vaccine and the immunomodulation
agents).
KEY WORDS:
• Antiherpetic vaccine,
• Immunomodulation agents.
Tratamentul profilactic ]i curativ al infec\iilor herpetice oculare presupune pe lâng` terapia
antiviral` ]i diferite mijloace de stimulare a capacit`\ii naturale de ap`rare a organismului.
Imunoprofilaxia ]i imunoterapia nespecific` pot fi active sau pasive.
Imunoterapia activ` specific` se realizeaz` cu vaccin antiherpetic, iar cea nespecific`
cu vaccin BCG, Corynebacterium parvum, levamisol, isoprinosine, cimetidin`, interferon.(11,19)
Imunoterapia pasiv` este specific` ]i se realizeaz` cu imunoglobuline antiherpetice, iar
cea nespecific`, cu gamaglobuline.(19, 20)
Din grupa agen\ilor cu ac\iune benefic`, dar f`r` specificitate pentru un anumit tip de
agresor fac parte ]i imunomodulatorii . Ei nu ac\ioneaz` asupra agresorilor, indiferent dac`
sunt microbi sau celule neoplazice, ci asupra organismului agresat sau mai exact asupra
sistemului imun al acestuia c`ruia îi moduleaz` func\iile efectoare . A]adar, imunomodulatorii
sunt acei agen\i de natur` chimic` sau biologic`, care pot activa func\iile de ap`rare
imun` atunci când acestea sunt sc`zute sau le pot inhiba când sunt excesiv de active,
15

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
aducându-le la limite normale. Imunomodulatorul
este un modificator al r`spunsului biologic ]i
ac\ioneaz` nespecific activând sau inhibând func\iile
imune, iar vaccinul ac\ioneaz` specific, stimulând
proliferarea clonelor de limfocite T sau B posesoare
de receptori cu specificitate pentru epitopii existen\i
în componen\a materialului biologic care alc`tuie]te
vaccinul respectiv.
Imunomodulatorii pot fi produse naturale existente
ca atare în lumea animal`, vegetal` sau microbian`
sau pot fi produse sintetice. (18)
Din punct de vedere al complexit`\ii structurale
unii au o structur` complex` plurimolecular`, iar al\ii
sunt simpli, fiind forma\i dintr-o singur` popula\ie
molecular`. Imunomodulatorii cu structur` complex`
pot avea o alc`tuire pluri sau monocelular`, din
aceast` din urm` categorie f`când parte diverse
preparate bacteriene sau virale care pot fi formate
din mai multe specii de bacterii (exemplu Polidin) sau
dintr-o singur` specie ca BCG, Corynebacterium
parvum etc. (Tabel 1).
Cercet`ri sus\inute au ar`tat c` într-o celul` bacterian`
sau animal` exist` o mare diversitate molecular`,
unele molecule având propriet`\i modulatoare,
iar altele având rol neutralizant sau fiind chiar antagoniste
celor activatoare.
Un produs biologic sau chimic condi\ionat a fi
folosit ca imunomodulator trebuie s` întruneasc`
câteva condi\ii, dintre care cele mai importante sunt
urm`toarele:
• s` respecte preceptul lui Hippocrate "primum
non nocere", adic` s` nu fie d`un`tor pentru organism
]i s` nu declan]eze boli autoimune sau de alt`
natur`;
• s` nu fie antigenic pentru a putea fi folosit ori
de câte ori este necesar;
• s` nu fie alergizant sau s` favorizeze
declan]area unor reac\ii alergice fa\` de diferite
16
medicamente, alimente etc.;
• s` fie compatibil cu orice alt agent terapeutic;
• s` fie relativ u]or de produs ]i la pre\uri de cost
]i de vânzare accesibile tuturor pacien\ilor.
1. Vaccin antiherpetic
Vaccinarea r`mâne metoda ideal` de prevenire a
infec\iilor virale. Profilaxia infec\iilor cu HSV se
love]te de problema apari\iei recuren\elor, în pofida
imunit`\ii umorale.(3) În ultimii 6 ani s-au depus
eforturi foarte mari pentru g`sirea unor vaccinuri eficace,
mai ales în domeniul prepar`rii antigenelor
virale prin tehnici de biologie molecular`.
Administrarea vaccinurilor antiherpetice, înaintea
primei infec\ii protejeaz` organismul împotriva
infec\iei primare, asigur` prevenirea laten\ei ]i
sechelelor datorate recuren\elor.(6, 12)
Dup` stabilirea laten\ei virale, interven\iile
imunoterapeutice pot reduce num`rul celulelor în
care s-a stabilit laten\a ]i pot s` scad` frecven\a
recuren\elor.
Generarea unor infec\ii asimptomatice la subiec\ii
vaccina\i ar putea antrena o cre]tere a inciden\ei
acestor infec\ii în popula\ia general`.(25)
Vaccinarea profilactic` va limita infec\ia productiv`
herpetic` din celulele epiteliale ]i va reduce sau
bloca recuren\ele herpetice simptomatice. Vaccinarea
nu pare îns` s` afecteze mecanismele reactiv`rii
virale în ganglionul nervos sau procesul de transport
intraaxonal al virusului, de la corpul neuronal c`tre
tegument.(25)
Studiile efectuate asupra efectelor vaccin`rii anti-
HSV ]i anti-VZV la pacien\ii cu infec\ii recurente, au
demonstrat o sc`dere a frecven\ei reactiv`rilor.(30)
Tipurile de vaccinuri anti-HSV experimentate
sunt: vaccin cu virus s`lbatic (virus autolog sau heterolog),
vaccin cu virus inactivat (omorât), vaccin cu
virus viu atenuat, vaccin frac\ionat (cu subunit`\i
virale), vaccin cu acizi nucleici.
Primele dou` tipuri de vaccin nu se recomand` a
fi folosite datorit` efectelor adverse.(30)
Timp de mai multe decade, aten\ia cercet`torilor
a fost concentrat` c`tre vaccinurile cu virus viu
atenuat. Aceste vaccinuri sunt frecvent folosite în
infec\iile virale, datorit` faptului c` virusul vaccinal se
replic` în organismul gazd` inducând un r`spuns
imun solid ]i de durat`, precum ]i pentru faptul c`
sunt necesare cantit`\i mici de antigene.
Vaccinurile frac\ionate con\in subunit`\i antigenice
virale. Aceste vaccinuri au fost create în scopul
elimin`rii riscului de transformare celular`, cre]terii
concentra\iei antigenice, inducerii unui r`spuns imun
puternic, excluderii oric`rei posibilit`\i de contaminare
cu virus viu rezidual.(30)

Vaccinurile cu subunit`\i antigenice virale
au urm`toarele avantaje : sunt imunogenice ]i protective,
sunt garantate împotriva persisten\ei infec\iei
]i laten\ei virale.
Vaccinurile cu acizi nucleici au reu]it s`
dep`]easc` lipsurile vaccinurilor viu atenuate ]i a
celor frac\ionate.(12) Prima descriere a vaccinurilor
cu acizi nucleici a fost efectuat` în 1990, când s-a
încercat injectarea direct` a unei gene ]i expresia ei
endogen`.(16, 31)
Studiile ulterioare, care au utilizat mai multe
tipuri de gene, au ar`tat c` la diverse specii ]i în
diferite \esuturi acest tip de vaccin a indus r`spuns
imun umoral ]i celular.(16, 31)
Post ]i Roizman (29) au propus tehnologia de
biologie molecular` ce conduce la construirea unui
HSV recombinant, ideal pentru vaccinul anti-HSV.
Avantajele acestuia ar fi: atenuarea atât a primoinfec\iei
herpetice cât ]i a recuren\ei herpetice, protec\ia
împotriva infec\iei HSV1 sau HSV2, inducerea
unor anticorpi protectori diferi\i de cei indu]i de
infec\ia natural`. Construc\ia acestui virus s-a bazat
pe genomul HSV1, pentru a evita prezen\a secven\ei
genomice din HSV2, responsabil` de fenomenul de
transformare celular` (oncogenez`).(3, 4)
Vaccinul viu atenuat varicelo-zosterian,
este singurul vaccin împotriva unui virus herpetic care
a intrat în practica pediatric`. (7, 23)
În SUA este înregistrat din 1995 vaccinul Varivax
produs de Merk (OKA-Merk) care este recomandat
sistematic tuturor copiilor în vârst` de peste 12 luni.
Dozele de 2 900- 9 000 ufp (echivalente cu
dozele folosite în prezent în SUA) confer` un nivel de
protec\ie de 93%, pentru o perioad` de 3 ani.(3)
În România, în cursul anului 2001 a fost avizat ]i
comercializat vaccinul antivaricelic produs de c`tre
Glaxo-Smith Kline sub numele de Varilrix.
De]i a fost tentant`, vaccinarea împotriva altor
herpes virusuri pare dificil de realizat. Dou` vaccinuri
subunitare antiherpes simplex au e]uat în testele
clinice.
Alternativele vaccinale include un virus atenuat,
un virus cu o capacitate replicativ` sc`zut` la un singur
ciclu, sau un vaccin ADN . Totu]i, interesul suscitat
de aceste variante se datoreaz` mai mult capacit`\ii
lor oncolitice, urmând s` serveasc` drept vectori
pentru terapie genic`.(8)
2. Corynebacterium parvum
Imunomodulatorul Corynebacterium parvum constituie
o suspensie de germeni inactiva\i ob\inu\i din
tulpina 936 B selectat` de Halpern dintr-un num`r de
alte tulpini, imunomodulator comercializat un timp de
Institutul Mérieux din Fran\a.
În Anglia, acela]i produs ob\inut din tulpina
CN6134 este preparat de c`tre Wellcome Reagents
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Ltd (Beckenham, Kent). În România, Institutul
Cantacuzino produce ]i livreaz` Imunostimulentul
SRL Parvum, o suspensie de corpi bacterieni în
solu\ie salin` utilizabil` ca adjuvant în tratamentul
diferitelor forme de tumori neoplazice. S-a dovedit c`
aceast` bacterie ar avea efecte imunomodulatoare ]i
antitumorale, activând printre altele sinteza:
• enzimelor lizozomale de la nivelul macrofagelor;
• unor componente ale complementului (C 3 )
• unor citokine (factorul de necroz` al tumorilor,
interferonul gamma).
În urma cercet`rilor de laborator s-a constatat c`
imunomodulatorul Corynebacterium parvum are
urm`toarele propriet`\i:
• realizeaz` stimularea fagocitozei;
• activeaz` poten\ialul de distrugere a germenilor
fagocita\i;
• stimuleaz` imunitatea mediat` umoral ]i celular;
• are remarcabile propriet`\i antitumorale,
derivate din ac\iunea sa asupra unor func\ii ale sistemului
imun.
Inoculat` la animalele de laborator, Corynebacterium
parvum provoac` hepatosplenomegalie,
considerat` ca indicator sigur al poten\ialului s`u
imunomodulator. Odat` cu extinderea utiliz`rii [n
clinic` a acestui imunomodulator au început s` se
înregistreze rezultate contrarii celor scontate. Uneori
se dovedea a fi un activator potent al sistemului
imun, alteori provoca anemii, depresii ale func\iilor
imune ]i genera procese patologice cum ar fi
glomerulonefrite prin complexe imune, formarea de
coaguli intravasculari, tromboz` intrahepatic`, pulmonar`
sau splenic`, modificarea nivelului normal al
unor proteine serice. Aceste reac\ii adverse au impus
controlul riguros al nivelului imunoglobulinelor, albuminei,
complementului ]i al func\iilor imune mediate
umoral ]i celular la subiec\ii supu]i imunoterapiei sistemice
cu acest imunomodulator. (18)
Extractul de Corynebacterium parvum este recomandat
în tratamentul herpesului ocular, având ca
efect stimularea fagocitozei ]i activarea macrofagelor,
cu stimularea induc\iei de interferon ]i activarea
celulelor NK. (2, 11)
Se recomand` a fi administrat subcutan câte o
fiol` pe s`pt`mân`.(2, 19)
3. Levamisol
Cunoscut înc` din anul 1966 ca agent chimic
foarte activ în combaterea nematodelor la om ]i animale
Levamisolul hidrocloric, un izomer al
tetramisolului se prezint` sub form` de pudr` alb`,
hidrosolubil`, cu o structur` simpl` ]i greutate
molecular` mic`. Molecula este stabil` în solu\ii
acide, dar hidrolizabil` în cele alcaline. În organism,
Levamisolul este absorbit rapid atât la nivel gastroin-
17

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
testinal cât ]i de la locurile de inoculare parenterale,
atingând concentra\ia maxim` în ser (0,5 g/ml) la
aproape 2 ore de la administrarea dozei standard de
150 mg substan\` activ`. Concentra\ia sa în plasm`
se înjum`t`\e]te dup` aproximativ 4 ore, fiind
metabolizat hepatic ]i eliminat aproape tot prin urin`
]i fecale, mai pu\in prin glandele lacrimale sau
secre\iile bron]ice.
Levamisolul, produs în Ungaria sub denumirea
comercial` de Decaris, stimuleaz` sistemul nervos
parasimpatic ]i este un puternic inhibitor al fosfatazei
alcaline în concentra\ia fiziologic` de 10 6 M.
Nu m`re]te rezisten\a fa\` de invazia primar` a
bacteriilor, virusurilor sau parazi\ilor, dar poate avea
efecte pozitive în cazul infec\iilor secundare sau
asupra organismelor supresate consecutiv tratamentelor
cu citostatice. (18)
De asemenea, are rol de adjuvant, m`rind reactivitatea
organismului fa\` de stimulii antigenici.
Totodat` s-a constatat c` levamisolul amplific`
func\iile imune ale persoanelor compromise, dar nu
le influen\eaz` pe cele ale subiec\ilor normali,
ac\iunea sa depinzând atât de starea ini\ial` a sistemului
imun cât ]i de concentra\ia produsului folosit
pentru stimulare. Numeroase lucr`ri au confirmat
faptul c` aceast` molecul` mic` activeaz` fagocitoza
macrofagelor ]i granulocitelor PMN, m`re]te
poten\ialul de distrugere intracitoplasmatic` a germenilor
fagocita\i, stimuleaz` sinteza unor citokine
de c`tre macrofage ]i limfocite, precum ]i activitatea
lor citotoxic`.
Levamisolul (Decaris), cu ac\iunea sa antiparazitar`
]i imunomodulatoare se g`se]te sub form` de
comprimate de 50 mg sau 150 mg ]i se administreaz`
la adul\i 150 mg pe zi, în doz` unic`, iar la
copii 2,5 mg/kg/corp, sub forma comprimatelor de 50
mg .
Acest fapt reprezint` 25-50 mg (1/2-1 comprimat
copiilor având vârsta de 3-6 ani) ]i 50-100 mg (1-2
comprimate celor de 6-14 ani), în doz` unic`. Este de
preferat ca administrarea medicamentului s` se
efectueze seara la culcare, asociat în general cu
metionin`. Tratamentul se efectueaz` 3 zile pe
s`pt`mân`.
Dup` tratament pot apare reac\ii ale SNC (uneori
encefalopatie), iar la doze mai mari sau tratamente
repetate se pot instala leucopenie, agranulocitoz`,
eritem tegumentar, nefropatie, de aceea se impune a
se urm`ri ace]ti parametri.(1)
4. Isoprinosine
Isoprinosine este un imunomodulator cu activitate
antiviral`, care accelereaz` stimularea maturiz`rii
precursorilor limfocitelor T . Este comercializat ]i
sub forma de Inosiplex, un complex multimolecular
18
format din inosin`, N, N-dimetil amino-2-propanol ]i
acid p-acetaminobenzenic în raport molar 1:3:3.
Preparatul pe lâng` efectele sale antivirale, poate
normaliza func\iile compromise ale unor efectori celulari
]i umorali ai imunit`\ii.
Isoprinosine se utilizeaz` în herpes zoster, herpes
simplex 1 ]i 2, dar ]i în alte afec\iuni virale (bron]ite,
rujeol`, varicel`, grip` etc.)
Are rol în stimularea imunit`\ii celulare ]i umorale
(activeaz` macrofagele, limfocitele T ]i B),
poten\eaz` ac\iunea unor limfokine, inhib` indirect
replicarea viral`. Se administreaz` pe cale oral` cîte
50 mg/kg corp pe zi la adul\i sau 6-8 comprimate
frac\ionat, la copii sub 5 ani se administreaz` 50-100
mg/kg corp pe zi, iar peste 5 ani, 50 mg/kg corp pe
zi. La copii comprimatele pot fi sf`râmate ]i dizolvate
într-un lichid, de exemplu lapte sau suc de fructe.
Tratamentul se efectueaz` timp de 10 zile pe an.
Administrarea de isoprinosine este urmat` de dispari\ia
rapid` a durerii în 3-5 zile de la începerea
tratamentului. Isoprinosine se poate asocia cu acyclovir,
crescând semnificativ rata vindec`rilor.(1)
Lesourd constat` în herpesul zoster remisiunea
mai rapid` a bolii în asocierea isoprinosinei în tratamentul
general.(figura 1)
Figura 1. Isoprinosine: experien\` clinic` herpes zoster: placebo
(15)
5. Cimetidin`
Cimetidina este un antagonist al receptorilor de
tip 2 pentru histamin` (H2R).
Datorit` ac\iunii asupra H2R de la nivelul limfocitelor
T CD8+ moduleaz` r`spunsul imun, efectul
fiind dependent de doz`. Influen\eaz` pozitiv imunitatea
mediat` celular, stimulând proliferarea limfocitelor
sau sinteza imunoglobulinelor ]i inhib` atunci
când este cazul, func\iile supresoare ale limfocitelor
T CD8+ ]i ale macrofagelor, dovedindu-]i astfel propriet`\ile
imunomodulatoare.

Cimetidina ca blocant al receptorilor histaminici
H2 are o bun` ac\iune asupra duratei erup\iei ]i
durerii din herpesul recidivant. Se prezint` sub form`
de comprimate de 200 mg, respectiv 300 mg cimetidin`
]i sub form` de fiole ce con\in 200 mg cimetidin`,
sub form` de cimetidin` clorid.
Este recomandat ca medicamentul s` fie p`strat
la întuneric, la o temperatur` de 25 o
C.
Se comercializeaz` sub diverse denumiri: Asiloc ,
Cimesal, Cimetidin, Histodil, Ipirovet, Tagamet. Doza
zilnic` este de 800-1000 mg divizat` în 3 prize a 200
mg, iar seara înainte de culcare se administreaz`
200-400 mg . Cimetidina se absoarbe rapid dup`
administrarea oral`. Perioada de înjum`t`\ire este de
aproximativ 2 ore, iar principala cale de eliminare
este cea urinar`. De aceea, la pacien\ii cu dializ` se
recomand` s` se administreze cimetidina totdeauna
la sfâr]itul dializei, deoarece în timpul hemodializei se
elimin` substan\a activ`.(1)
6. Rodilemid
Rodilemidul reprezint` un nou principiu terapeutic,
cu ac\iune antiviral`, antiinflamatorie, imunomodulatoare,
neurotrofic`. Se prezint` sub form` de fiole
de 10 ml, con\ine solu\ie apoas` de edetat disodic
monocalcic, clorhidrat de L-cistein` ]i gluconat de
calciu. Se recomand` în herpes simplex, keratita herpetic`,
herpes zoster, varicel` etc.(19, 21)
În herpesul simplex atât în primoinfec\ie cât ]i în
rec`deri se administreaz` 4-6 fiole pe serie, câte 1
fiol` pe zi i.m.
În herpesul vechi recidivant se recomand` serii
de 6 fiole, repetate la interval de o lun` sau corespunz`tor
ritmului recidivelor.
Tratamentul injectabil se poate asocia cu badijonaj
local (2-3 ori pe zi) cu rodilemid. De preferat, se
începe cu o serie de 6 fiole administrate i.m., apoi cu
ocazia fiec`rei recidive (prurit, usturime local` f`r`
apari\ia leziunilor tegumentare herpetice) se reîncepe
tratamentul cu administrarea oral` a 6 fiole, câte o
fiol` zilnic, în pu\in` ap`.
În keratita herpetic` cu virus herpetic tip 1 sau 2
se recomand` o serie de 10 fiole, câte o fiol` pe zi,
i.m.
Herpesul zoster necesit` un tratament mai
sus\inut (6-12 fiole pe serie) câte o fiol` pe zi i.m.,
lent, în orice moment al erup\iei, de preferat, cât mai
aproape de debut. În cazurile grave, cu tensiunea
arterial` normal`, se recomand` 2 fiole pe zi
(diminea\a ]i seara). În sechelele dureroase post-zosteriene,
medicamentul este activ numai pân` la 1-12
luni de la stingerea erup\iei ]i se administreaz` 1-2
serii a câte 10 fiole cu pauz` de 5 zile între serii.(1)
În timpul tratamentului cu rodilemid este contraindicat
aportul de calciu medicamentos sau ali-
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
mentar (regim f`r` lactate sau ape minerale).
Tratamentul cu Rodilemid este contraindicat în
hepatita acut` sau cronic`, sau insuficien\a hepatic`,
în nefropatii avansate.
Întrucât rodilemidul poate provoca cre]terea valorilor
tensiunii arteriale la marii hipertensivi, de
vârst` înaintat` ]i cu forme avansate de ateroscleroz`,
se recomand` administrarea cu pruden\` a produsului,
cu asocierea obligatorie a medica\iei antihipertensive.
În aceste cazuri se va reduce cantitatea
de rodilemid la 5-7 ml administrat i.m. pe zi sau câte
10 ml (1 fiol`) administrat` pe cale oral`, de 2 ori pe
zi (diminea\a ]i seara). De asemenea, nu se asociaz`
tratamentul cu corticoizi, barbiturice sau sulfamide.
Absorb\ia produsului este foarte bun`, eliminarea sa
se realizeaz` sub form` nemodificat` ]i nu se acumuleaz`
în organism.
7. Interferon
Descri]i ini\ial de Isaacs ]i Lindenmann în 1957 în
timpul investiga\iilor de interferen\` viral`, ca fiind
ni]te proteine sintetizate de celulele eukariote, ca
r`spuns fa\` de stimuli varia\i, ulterior s-a dovedit c`
interferonii reprezint` o grup` mare de glicopeptide
biologic active ]i cuprind la ora actual` IFN-", IFN-$
]i respectiv IFN-(. (26)
S-a constatat c` interferonii se interpun în cadrul
sistemului imun ca unul dintre primele mecanisme de
ap`rare nespecific`. În acest context interferonii
de\in o serie de roluri importante, ale c`ror mecanisme
de ac\iune sunt mai mult sau mai pu\in elucidate.(8,
24)
Ei sunt considera\i ca fiind substan\e naturale
heterogene de natur` glicoproteic`, imunogene
dotate cu o activitate biologic` considerabil` ]i sintetizate
de celulele vii ca r`spuns la diver]i inductori
printre care ]i virusurile.
Dintre propriet`\ile biologice ]i fizico-chimice ale
interferonului se subliniaz` urm`toarele: remarcabila
lor termostabilitate (este stabil la rece, rezist` la
c`ldur` la + 5 o
C timp de o or`, poate fi p`strat la +
4 o
C câteva s`pt`mâni, f`r` a-i modifica activitatea)
este rezistent la varia\ii de pH cuprinse între 2-11;
fermen\ii proteolitici (tripsina ]i chimotripsina) distrug
rapid activitatea interferonului.(24, 28, 30)
Razele X, cortizonul ]i alte substan\e au o ac\iune
inhibitoare asupra sintezei interferonului în celulele
organismului.
Interferonii recunosc în principal o activitate
antiviral`, antiproliferativ` ]i respectiv imunomodulatoare.
Activitatea antiviral` se traduce prin inhibarea
transcrip\iei ]i transla\iei ARN-m viral, prin afectarea
sintezei proteinelor structurale virale ]i prin împiedicarea
asambl`rii finale a virionilor. Activitatea antiproliferativ`
se traduce prin cre]terea activit`\ii celulelor
19

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
NK (natural killer), cre]terea toxicit`\ii tumorale a
mononuclearelor etc. Activitatea imunomodulatoare
rezid` în capacitatea interferonilor (în special IFN-()
de a fi inductori puternici ai proteinelor clasei I MHC
]i respectiv în activarea LT c/s.(8)
Prezentând propriet`\i antivirale ]i imunomodulatoare,
interferonii nu au ac\iune virulicid`, dar inhib`
multiplicarea particulelor virale din interiorul celulelor.
Se folosesc în instila\ii de 6-8 ori pe zi sau în
injec\ii subconjunctivale, fiind indicat în formele
severe de herpes oftalmic (ulcer, kerato-uveite). Unii
autori recomand` injectarea în camera anterioar`, în
cazurile de uveite severe cu hipopion.
Aplicat sistemic, combinat cu Ara-A, interferonul
este cel mai activ virustatic disponibil. Combinarea
interferonului, în solu\ii de 30x10 6
unit`\i/ml, cu trifluorotimidina
(TFT) a dat mai bune rezultate decât
alte monoterapii în aplica\ii locale.
Uchida (27) ob\ine bune rezultate cu interferon
din fibrobla]ti umani, în aplica\ie local`.
Kasparov (13) propune o terapie cu inductori de
interferon subconjunctival sau chiar intraocular.
Efectul antirecidivant polivalent antiherpetic combinat
cu interven\ii de microchirurgie (crioterapie,
lentile de contact, keratoplastie) a fost verificat pe
430 de pacien\i.
Koning (14) combin` unguentul de acyclovir 3%
de 5 ori pe zi, cu 2 pic`turi de interferon uman alfa
(30 milioane UI) diminea\a, reducând timpul de vindecare
de la 9,3 zile cu acyclovir simplu, la 5 zile.
Eficacitatea interferonului ]i inductorilor de interferon
a fost verificat` experimental de Kaufman.
În concluzie, interferonii sunt proteine codificate
de celula gazd` în urma derepres`rii unor gene sub
ac\iunea inductorilor de interferon. Utilizarea terapeutic`
a interferonilor sau a inductorilor de interferon,
vizeaz` atât efectul antiviral (mai pronun\at`
pentru tipurile alfa ]i beta) cât ]i activitatea antitumoral`
]i imunomodulatoare (IFN gama).
Disponibilitatea unor cantit`\i mari de IFN recombinant
a l`rgit spectrul aplica\iilor clinice.(8)
8. Imunoglobuline antiherpetice ]i gamaglobuline
Imunoglobulinele (Ig) specifice antiherpetice
aduc un aport important în terapia keratitelor herpetice,
în special în formele superficiale în care reduc
reac\ia inflamatorie ]i gr`besc epitelizarea corneei.
Ele completeaz` ac\iunea altor mijloace terapeutice
în formele de keratit` herpetic` cu ulcera\ii ]i infiltrate
întinse, scurtând timpul de spitalizare ]i gr`bind
vindecarea clinic`. Frecven\a mare a recidivelor de
keratit` herpetic` dup` st`ri febrile necesit` administrarea
de imunoglobuline la bolnavii cu antecedente
de keratit` herpetic` ]i stare febril`, pentru a se
20
reduce riscul unei recidive. Asocierea imunoglobulinelor
specifice antiherpetice în tratamentul complex
specific ]i nespecific, produce epitelizarea corneei la
aproximativ 50 % din cazurile tratate de keratit`
superficial` în primele 10 zile, iar restul în
urm`toarele 10 zile. Imunoglobulinele antiherpetice
sunt eficiente în special în formele de keratit` superficial`.
Imunoglobulinele limiteaz` extinderea procesului
patologic prin infectarea altor keratocite de c`tre virioni
patogeni, permi\ând astfel interven\ia factorilor
locali de rezisten\` ]i reparare tisular`. Prin ac\iunea
lor concomitent` ]i asupra virusului extracelular,
împiedicând adsorb\ia ]i p`trunderea în celul`, se pot
asocia ]i cu alte mijloace terapeutice, care interfer`
cu replicarea viral` în etapa intracelular`, gr`bind
procesul de vindecare.
În keratitele profunde, imunoglobulinele specifice
sunt mai pu\in eficiente. În cazurile mixte de keratit`
superficial` ]i afectare stromal`, vindecarea este mai
lent`.(11, 19) Imunoglobulinele antiherpetice se recomand`
a fi administrate pe cale general`, intramuscular
0,2 ml/kg corp în priz` unic`, asociat cu
administrarea local` sub form` de instila\ii de 3-5 ori
pe zi sau în injec\ii subconjunctivale, asociate sau nu
terapiei antivirale. Imunoglobulinele specifice administrate
topic (instila\ii) se presupune a realiza reducerea
prolifer`rii epiteliale a HSV prin fixarea particulelor
virale libere.
În concluzie, imunoglobulinele antiherpetice
ac\ioneaz` prin p`trunderea anticorpilor anti-HSV
instila\i în sacul conjunctival ]i pe corneea lezat`,
ceea ce ar favoriza reducerea prolifer`rii epiteliale
prin legarea particulelor virale libere suplimentar.(2)
Celulele infectate viral pot fi \inte pentru celulele
citotoxice, anticorp dependente (2), celula putând fi
distrus` din cauza leg`turii dintre cap`tul Fc al
imunoglobulinelor ]i receptorul specific.
Imunoglobulinele penetreaz` leziunea, în injec\ie
subconjunctival`, c`tre centrul corneei, leag` HSV
din strom` ]i influien\eaz` maladia stromal`.
Al\i autori (19, 22) recomand` folosirea gamaglobulinelor
în imunoterapia nespecific`.
9. Imunomodulatori de origine vegetal`
Din timpuri imemoriale, omenirea posed`
cuno]tin\e referitoare la folosirea plantelor medicinale
în diferite maladii acute sau cronice. Farmacia
vegetal` st` la baza medicinei tradi\ionale, cu specificit`\i
geografice diferite, sub denumirea de etnofarmacologie.
În jurul anului 1960, Organiza\ia Mondial`
a S`n`t`\ii (OMS) estima c` aproximativ 80% din
popula\ia globului recurgea la medicina tradi\ional`
empiric`, îns` în anul 2000 situa\ia s-a inversat, în
sensul c` marea majoritate a oamenilor a beneficiat

de serviciile medicinei ]tiin\ifice. OMS a considerat c`
acest obiectiv nu este realizabil ]i a modificat strategia,
încurajând integrarea medicinei tradi\ionale în
programul s`u din 1977. De aceea s-a recomandat, în
special \`rilor în curs de dezvoltare, ini\ierea de programe,
privind identificarea ]i studiul plantelor medicinale
precum ]i dezvoltarea de tehnici moderne
necesare producerii preparatelor de origine vegetal`,
pentru ob\inerea principiilor active din plante.
În prezent, se folosesc numeroase produse de
origine vegetal` în tratamentul diferitelor afec\iuni,
ca agen\i imunomodulatori ]i mai ales imunostimulatori
sau restauratori ai func\iilor imune. (17, 18)
Din marea varietate a substan\elor biologic active
din vegetale, un rol important revine fitohormonilor,
pigmen\ilor vegetali ]i produ]ilor de metabolism.
Fitohormonii sunt factori de cre]tere, moderatori
ai unor reac\ii enzimatice ]i se g`sesc cu prec`dere
în polen. Ac\ioneaz` ]i în procesele metabolice la om,
mai ales auxinele, giberelinele, citokinetinele ]i acidul
abscizic, stimulând procesele de morfogenez`, biosinteza
acizilor nucleici ]i a proteinelor.
Giberelinele se g`sesc în alge ]i-n special în Aloe
Vera gel. (5, 17)
Pigmen\ii vegetali sunt coloran\i naturali ai plantelor
]i din grupul lor fac parte: carotenoide,
flavonoide, pigmen\i chinonici ]i pigmen\i indolici cu
rol în sistemele redox celulare, mai ales mitocondriale.
Taninurile cresc rezisten\a fa\` de virusuri ]i bacterii.
Acidul crisofanic este elementul activ în tratarea
bolilor pielii ]i are ac\iune antiviral` prompt` asupra
herpesului simplex.
Dintre substan\ele naturale cele mai recomandate
sunt produsele extrase din Aloe Vera ]i anume
gelul natural de Aloe Vera, a c`rui compozi\ie chimic`
pus` în eviden\` de cele mai recente cercet`ri
]tiin\ifice de laborator explic` domeniile patologice
foarte variate în care gelul are efecte benefice.
Dintre componentele gelului de Aloe Vera,
anthranolul ]i antracenul au efecte antialgice, iar
complexul antrachinonic are cunoscute propriet`\i
antialgice ]i antivirale ceea ce recomand` produsele
de Aloe Vera în tratamentul herpesului ocular. Aloe
Vera, numit` ]i descris` de Linné, Aloe barbadensis
descris` de Miller, precum ]i Aloe vulgaris a lui
Lamarck, constituie aceea]i plant`.
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Forever Living Products, fondat` în 1978, de\ine
brevete ale procesului de stabilizare (metoda de conservare
a gelului), unul dintre cele mai reu]ite fiind
ale farmacistului Bill Coats (întemeietorul companiei
Aloe Vera of America).
Plantele folosite pentru prepararea produselor
sunt recoltate dup` patru ani de cre]tere, iar la cultivarea
lor nu se folosesc îngr`]`minte chimice, erbicide
]i pesticide. Multe dintre produsele Forever
poart` sigla Consiliului ]tiin\ific Interna\ional pentru
Aloe (înfiin\at în anul 1981).
Cel mai utilizat produs este gelul de Aloe Vera cu
o concentra\ie de 95% gel de Aloe Vera stabilizat
100% în mod natural ]i este avizat de Ministerul
S`n`t`\ii din România.
Dintre efectele gelului de Aloe Vera enumer`m:
• antiinflamator;
• germicid (bacterii, fungi, virusuri);
• antialgic ]i anestezic;
• antiseptic;
• cicatrizant al tegumentelor ]i mucoaselor (inclusiv
conjunctiva);
• regenerarea \esuturilor;
• antialergic;
• antioxidant;
• imunomodulator (cre]te eficien\a macrofagelor
de 10 ori).
Aloe Lips, prin propriet`\ile ingredien\ilor s`i are
un puternic efect antiherpetic, coagulant ]i antialgic
fiind folosit în aplica\ii locale.
Aloe activator se utilizeaz` în tratamentul herpesului
]i a unor afec\iuni oculare (conjunctivite, blefarite).
Se comercializeaz` în flacon de 120 ml, în
concentra\ie de 99,6% Aloe Vera gel.
Aloe First, sub form` de spray în concentra\ie de
78 % Aloe Vera gel se recomand` a fi folosit în herpes
zoster oftalmic întrucât atenueaz` durerea ]i pruritul.(9,
10)
În concluzie, se poate aprecia c` exist` progrese
uria]e în în\elegerea biologiei moleculare, a istoriei
naturale ]i terapiei profilactice ]i curative al infec\iei
herpetice oculare.
21

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
BIBLIOGRAFIE SELECTIV|
1. Angelescu M. - "Terapia cu antibiotice" Capitol: Antibiotice ]i chimoterapice în infec\iile virale specifice , Editura
Medical`, Bucure]ti , 1998, 578-613
2. Ani\escu M. - "Herpesul ocular", Editura Na\ional, Bucure]ti, 1998
3. Aram` V., Streinu-Cercel A. - "Infec\ii cu herpes virusuri", Editura Info-Medica, Bucure]ti , 2002 74-75, 81-82, 90-91,
101-134, 197-258
4. Aram` S., Aram` V.-"Actualit`\i în imunopatologia ]i fiziopatologia infec\iilor cu Herpesvirusuri ]i virusul Varicela-zoster"
Revista Spitalul, nr.3,1997, 20-28
5. Atherton P. - "Aloe Vera : magic or medicine? " In Nurs Stand, Green College of Oxford, 1998, 14(41), 49-52
6. Bonamour G. - "Ophtalmologie clinique", vol. II, Deren & CIE, Paris 1970, 1270-1271, 1254-1255
7. Breuer Judith-"Oka vaccine for Varicella Zoster Virus Herpes " 4:3 nov 1997, 62-67
8. Cernescu C. - "Virusologie medical`", Editura Medical`, Bucure]ti, 2003
9. Coats Bill with Ahola Robert-"The silent healer.A modern study of Aloe Vera" ,1996
10. Danhof I.E., McAnally B.H.-"Stabilizat Aloe Vera.Effect on Human Skin Cells." Drug. Cosmet Ind., 1983, 52-106
11. Filip M., B`nacu I. - "Unele probleme de actualitate în diagnosticul ]i tratamentul keratitei herpetice", <strong>Oftalmologia</strong>,
vol. XXVIII, nr. 3, 1984, 211-214
12. Inglis S.C.- "Challenges and progress in developing herpesvirus vaccines.", TIB tech. 1995, 13:135
13. Kasparov A.A. ]i col.-"Vestn Oftal",1990, 106/1, 37
14. Koning E.W.J de van Bijsterveld, O.P., Kari Cantel-"Arch. Ophthalmol.", 1983, 101,1866
15. Lesourd B., Laude J., "La Nouvelle Presse Medicale ", 1994 January 23; 11 (3): 191-193
16. Manikan E. -"DNA vaccines - a modern gimmick or a boon to vaccinology?" Crit rev. Immunol. 1997 ;17:138
17. Noveanu D., Frande] C.D. -"Adjuvante naturale metabolico-nutritive de uz general ]i local " Editura Funda\iei Culturale
"Ioan Slavici", Arad , 2000, 24-55, 116-119
18. Olinescu A., Panait M. -"Introducere în imunologie" Editura Info Medica, Bucure]ti, 2004, 66-102, 203-243, 308-312
19. Olteanu M. - "Tratat de oftalmologie", vol. II, Editura Medical`, Bucure]ti, 1989
20. Olteanu M., Cârstocea B. - "Oftalmologie urgen\e", Editura Didactic` ]i Pedagogic`, Bucure]ti, 1985, 20-29
21. Olteanu M., Filip M., Cârstocea B., Stanciu D. - "Actualit`\i în oftalmologie", vol. 5, Centrala Industrial` de
Medicamente, Bucure]ti, 1987, 111
22. Olteanu M., Stanciu D., B`nacu I., Pop M., Cârstocea B. - "Actualit`\i în oftalmologie", vol. 1, Centrala Industrial` de
Medicamente, Bucure]ti, 1982, 58-61
23. Raeder CK et al.-"Immunology of varicella vaccine in the elderly. ANN Pharmacother"2000, 34, 228,234
24. Schwartz O., Michail S., Paizi J. - "Interferonii ]i aplicarea lor în oftalmologie", <strong>Oftalmologia</strong>, vol. XII, nr. 2, 1968, 113-
118
25. Smith J.R., Hugh J.F.- "Human herpesvirus vaccines." Herpes, vol 4, nr.3 , nov.1997 :55-61
26. Torseth J.W. -"Significance of local gama - interferon in recurrent HSV infection" J.Infect. Dis. 1986, 153, 979-983
27. Uchida Y.,Kaneko M., Hayashi K.-"Am.J.Ophthalmol.", 1990, 89,259
28. Waring III G.O.,Ekins M.B.-"Herpetische Augenkrankheiten" F.Bergmann, München, 1991
29. Whitley R.J.- "Herpes simplex viruses -chapter 73, in Filds Virology, third edition , 1997" edited by BN Fields, DM Knipe,
PM Howley et al. Lippincott-Reven Publiscers, Philadelphia 1997, 2297-2330
30. Whitley R.J.- "Herpes simplex viruses , in Filds Virology, second edition , 1993" chapter 73: 2297 -2330
31. Yankauckas M.A.-"Long term anti -nucleoprotein cellular and humoral immunity is induced by intramuscular injection
of plasmid DNA containing NP-gene.",DNA Cell. Biol. 1993 , 12:771
22

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
ROLUL FACTORULUI DE
NECROZ| TUMORAL| ~N
REAC}IA INFLAMATORIE
O. MU}AT - CMDTA ACAD ST. MILCU
REZUMAT
Lucrarea prezinta date despre implicarea factorului de necroza tumorala in patologia
inflamatorie. Se subliniaza aparitia unor noi medicamente,anticorpii monoclonali anti-
TNF, care pot oferi noi perspective terapeutice in inflamatiile intraoculare.
CUVINTE CHEIE:
• TNF,
• anticorpi monoclonali anti TNF.
SUMMARY
The paper presents up-to-date informations about the action of the tumor necrosis
factor in the inflamatory pathology .It underlines the fact that a new cathegory of medicines
appeared : monoclonal antibodies anti-TNF which can offer new therapeutical perspective
in the treatment of intraocular inflammation.
KEY WORDS:
• TNF,
• monoclonal antibodies anti TNF.
ISTORIC
Factorul de necroza tumorala ( tumor necrosis factor - TNF), a fost descris prima data
de chirurgul William Coley, in 1893 , care a observat ca, la pacientii suferinzi de cancer, se
produce necroza hemoragica a tumorii, in conditiile in care se supraadauga o infectie bacteriana.
A fost sintetizat chiar un produs, numit ,, toxina Coley" (supernatant din culturi
bacteriene), de care s-au legat multe sperante la momentul respectiv. Administrata
pacientului, producea in unele cazuri remisii ale bolii canceroase; din pacate administrarea
era grevata de aparitia unor importante efecte adverse, care a limitat utilizarea ei.
In anul 1975, Carswell a stabilit compozitia produsului : o endotoxina bacteriana care
stimuleaza sistemul imun sa produca o substanta cu efect antitumoral. Cercetarile ulterioare
au aratat ca acest produs exercita un efect necrotic direct asupra celulelor tumorale,
fiind numit in consecinta: factor de necroza tumorala (Old, 1985). In acelasi an, Beutler
si colab. descopera o molecula similara, care a primit numele de casectina, astazi fiind
unul din sinonimele folosite pentru TNF-". Tot in acelasi an, Nedwin si colab. descopera
existenta unei alte structuri, asemanatoare, dar nu identica cu TNF-", pe care au denu-
23

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
mit-o TNF-$ si care prezinta similaritati cu limfotoxina
umana.
24
SINONIME
Factorul de necroza tumorala a primit numeroase
denumiri de-a lungul timpului, pe masura aprofundarii
rolului sau in metabolismul celular. Cateva dintre
acestea sunt: BCDF (B-cell differentiation factor),
BCSF (B-cell stimulating factor), CDF (factor de dezvoltare
a colinacetiltransferazei), CDF (factor de diferentiere
citolitica pentru limfocitele T), CDF (factor de
diferentiere citotoxica pentru limfocitele T), CSF-309
(factorul 309 de stimulare hematopoetica), DIF (factor
de inducere a diferentierii), FDGI (inhibitor al
cresterii fibroblastice), HSF ( factor de stimulare
hepatocitar), IFN-beta 2(interferon beta-2), myeloma
GF (factor de crestere), factor de crestere al timocitelor,
TPO (trombopoetin), TSF (factor de stimulare
timica).
Factorul de necroza tumorala a fost izolat, sintetizat
in laborator, descoperindu-se ca face parte dintro
familie de molecule cu rol in reglarea raspunsului
imun si modularea inflamatiei. Acesti factori
actioneaza la nivel celular, prin combinarea cu receptori
transmembranari, inducand ulterior o anumita
succesiune de evenimente la nivel molecular in celula
respectiva.
Receptori celulari ai TNF
Au fost identificati 2 receptori: TNF-R1 (de 55
kDa) si TNF-R2 (de 75 kDa).Receptorii sunt proteine
glicozilate formate din 455 aminoacizi, din care 171
sunt plasati extracelular si 221 intracelular. Sectorul
extracelular al receptorului este dotat si cu o slaba
afinitate pentru NGF (nerve growth factor) si pentru
antigenul de suprafata CD 40. Portiunea intracelulara
a receptorului de 55 kDa are legatura cu moartea
celulara, semnale transmise prin intermediul sau
intervenind in apoptoza.
Functie
TNF-" este membru al familiei citokinelor, care
include LIF, CNTF, Oncostatin M, ILI 1, CT-1; toate
aceste structuri sunt implicate in exprimarea hepatica
a fazei acute a inflamatiei.
TNF-" este produs de multiple celule : monocite,
fibroblasti, celule endoteliale; dupa stimulare celulara
specifica, mai este produs si de : macrofage, limfocite
T, B, granulocite, celule musculare netede, eozinofile,
condrocite, osteoblaste, mastocite, celule gliale si
keratinocite.Celulele glioblastomului pot produce de
asemenea factor de necroza tumorala, in care caz
poate fi detectat in LCR. Laptele uman contine de
asemenea TNF-".
Este sintetizat sub forma unui precursor, care
este metabolizat in forma finala, activa, printr-o reactie
catalizata de o endopeptidaza cu zinc.
TNF-$ este sintetizat in principal de limfocitele T
activate.
Sinteza fiziologica de TNF este dependenta de
urmatorii stimuli : Il-1, endotoxine bacteriene, TNF,
PDGF si Oncostatin M.
La nivelul fibroblastilor sinteza de TNF-" este
stimulata de IFN-$, TNF-", PDGF si infectii virale.
In celulele timice stromale sinteza factorului de
necroza este indusa de NGF (nerve growth factor).
TNF-" poate sa stimuleze sau sa inhibe propria sa
secretie, in functie de tipul celulei.
IL-17 determina cresterea productiei de factor de
necroza tumorala la nivelul celulelor epiteliale,
endoteliale si fibroblasti.
Unele cercetari sugereaza ca TNF-" este implicat
in modularea apoptozei, prin actiune la nivel mitocondrial.
Se pare ca, factorul de necroza ar activa o
proteaza primara (caspaza 8), cu activarea consecutiva
a cascadei caspazelor, care duce la moartea
celulei.
La nivel molecular, TNF-" modifica transferul de
electroni la diferite niveluri ale lantului respirator cu
generarea consecutiva de radicali liberi (cu efect
nociv asupra celulei implicate), creste permeabilitatea
pentru protoni a membranei mitocondriale
interne ceea ce are ca urmare initierea unei secvente
metabolice care se incheie cu moartea celulei.
TNF are numeroase efecte:
• Efect antitumoral (stimuleaza fagocitoza)
• Efect de stimulare a sintezei, de catre endoteliul
vascular, moleculelor ce favorizeaza fixarea leucocitelor;
• Efect procoagulant;
• Efect anorexigen si casectizant;
• Cresterea permeabilitatii peretelui vascular pentru
leucocite;
• Activarea neutrofilelor si eozinofilelor;
• Efect pirogen direct si indirect prin eliberare de
prostaglandine E la nivel hipotalamic;
• Efect proinflamator direct si indirect prin eliberarea
citokinelor IL-1, IL-6 si interferon;
• Efect hiperglicemic si cresterea acizilor grasi
liberi;
• Stimuleaza eliberarea ACTH, GH, TSH, catecolamine;
• Creste secretia de proteina C reactiva;
• Scade concentratia plasmatica de zinc si fier.

Structura
TNF-" este o proteina formata din 185 aminoacizi,
glicozilata la nivelul pozitiilor 73 si 172, fiind sintetizat
initial ca precursor inactiv (proteina formata
din 212 aminoacizi). Monocitele sintetizeaza 5 forme
moleculare diferite de precursori ai TNF-", cu greutati
moleculare cuprinse intre 21,5 si 28 kDa, acestea
suferind modificari structurale pe parcurs, prin glicozilare
si fosforilare.
Genetica
Gena responsabila de secretia TNF-" este formata
din 5 exoni si are o lungime de aproximativ 5kb ;
la om pozitia este pe cromozomul 7 p21- p14, intre
markerii D7S135 si D7S370, iar la soarece pe cromozomul
5.
BOLI ASOCIATE CU TNF
Inflamatia cronica
Aceasta este produsa de persistenta prelungita a
unui antigen non-self (de ex. perete bacterian rezistent
la fagocitoza) sau propriu organismului (in bolile
autoimune) cu activarea de durata a limfocitelor T si
producerea de distructii tisulare intinse. TNF si interferonul
joaca un rol important in aceste modificari;
astfel, interferonul-, secretat de limfocitele T helper,
activeaza macrofagele care sintetizeaza TNF-" (prin
stimularea transcriptiei genei responsabile de sinteza
TNF-" si cresterea stabilitatii TNF-" ARN-m).
Cresterea peste o anumita limita a TNF-" duce la
aparitia casexiei.
La nivel ocular, citokinele joaca un rol important
in inflamatia intraoculara, fie prin initierea si amplificarea
inflamatiei ( IL-2, IL-6, TNF-", IFN-(), fie prin
inhibarea fenomenelor inflamatorii (IL-10, TGF-$).
Celulele responsabile de producerea citokinelor in
cursul inflamatiilor intraoculare apartin epiteliului ciliar,
epiteliului pigmentar retinian, celulelor Muller si
cristalinului.
Socul septic bacterian
Este o entitate patologica, adesea fatala la cateva
ore de la debut, care se produce prin infectia cu
bacterii Gram negative (E. coli, P. aeruginosa, N.
meningitides). Moartea se produce prin scaderea presiunii
sangvine, febra, diareea, infarcte hemoragice.
Substratul la nivel celular al acestor simptome este
hiperproductia de TNF-" si IL-1 (anticorpii monoclonali
anti TNF-" sunt o terapie eficace impotriva
socului septic bacterian).
Socul toxic bacterian
Simptomele sunt similare socului septic bacterian,
fiind produs de asemenea, de hiperproductia de
TNF-". Se inregistreaza cresterea numarului de lim-
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
focite T ca raspuns la prezenta toxinelor bacteriene.
Toxinele bacteriene constituie un superantigen,
determinand mobilizarea unui numar crescut de limfocite
( in cazul unui antigen conventional sunt implicate
in raspunsul imun 0,01% din numarul limfocitelor,
in timp ce in prezenta toxinelor sunt mobilizate
intre 5 si 25%, ceea ce are ca urmare generarea
unei cantitati crescute de TNF-").
Boala de grefon
Apare mai ales in conditiile transplantului de
maduva, cand maduva transplantata declanseaza un
raspuns imun fata de celulele organismului gazda , pe
care nu le recunoaste ca fiind proprii; amorsarea
raspunsului imun duce la aparitia unor cantitati crescute
de mediatori ai inflamatiei printre care si TNF
(anticorpii monoclonali se pare ca dau rezultate in
limitarea raspunsului imun in astfel de situatii).
Aparitia fenomenului de respingere a grefei
corneene in situatia efectuarii keratoplastiei perforante,
este conditionata de recunoasterea antigenelor
de histocompatibilitate proprii grefonului de
catre sistemul imun al gazdei, cu aparitia unui
raspuns imun (cu participarea citokinelor) si in final,
distructia grefonului.
Sindromul de imunodeficienta dobandita
In serul pacientilor cu SIDA s-au detectat nivele
crescute ale tuturor citokinelor, implicit si ale TNF. In
mod specific, TNF-" se pare ca joaca un rol important
in aparitia sarcomului Kaposi si in trecerea bolii din
faza latenta in faza litica (prin stimularea exprimarii
reverstranscriptazei HIV in monocitele infectate ).
Avand in vedere rolul demonstrat al TNF in procesul
inflamator, apare ca logica administrarea unor
substante care sa impiedice generarea TNF, actiunea
TNF la nivel celular sau sa diminueze secretia sa.
Medicamente care scad secretia de TNF
Thalidomida diminua secretia factorului de
necroza tumorala atat in vivo, cat si in vitro. Este indicata
in prezent, in cateva situatii : boala Hansen,
aftoza severa, lupus eritematos, mielom multiplu.
Dexametazona diminua de asemenea secretia de
TNF.
Medicamente care neutralizeaza TNF
Sunt disponibile 3 variante: infliximab (anticorp
monoclonal chimeric anti TNF-") si etanercept, adalimumab
(receptori solubili ai TNF, care se combina cu
acesta in ser, scazand astfel concentratia serica a
acestuia si implicit efectele tisulare).
Sunt in studiu producerea de antagonisti ai TNF
la nivelul structurilor membranare receptoare.
25

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
BIBLIOGRAFIE
1. TNF Superfamily - R& D Systems Catalog;
2. The Project "Mitochondria in TNF- induced apoptosis: potential targets for optimizations of anti-cancer therapy and
treatment of TNF-dependent disease" - Skulachev VP;
3. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha- neutralizing agent. Keane J., Gershon S., Wise
RP, Elizabeth Mirabile-Levens, Kasznica J., Schwieterman WD, Siegel JN. N Engl Med 345: 1098- 1104;
4. Tumor Necrosis Factor (TNF) - a central role and a treatment target in psoriatic artritis. Yolanda D. Farhey, Hess V.
Evelyn. Cutting Edge Reports. 2004;
5. American Academy of Ophthalmology Basic and Clinical Science Course , Section 9, 1998 -1999.
26

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
PRINCIPII DE TRATAMENT
ALE ARSURILOR OCULARE ~N
LUMINA CONCEPTULUI DE
SUPRAFA}| OCULAR| {I
CELULE STEM LIMBICE
V. POTOP, MARIETA DUMITRACHE
REZUMAT
Conceptul de suprafa\` ocular` define]te interdependen\a func\ional` existent`
[ntre cele dou` epitelii nekeratinice ale corneei ]i conjunctivei. Celulele stem limbice
asigur` regenerarea epiteliului cornean survenit` [n urma diferitelor injurii. Aplicarea acestor
concepte a permis progrese importante [n tratamentul arsurilor oculare.
CUVINTE CHEIE:
• suprafa\` ocular`,
• celule stem limbice,
• ulcera\ii corneene sterile,
• arsuri chimice.
ABSTRACT
The term ocular surface emphasizes the functional interdependence of the
nonkeratinizing epithelium of cornea and conjunctiva. The limbal stem cells are responsable
for replacement of corneal epithelium following ocular surface injuries. Over the past
decades important advances in the management of chemical injury have occured based
on the application of theories on ocular surface and limbal stem cells .
KEY WORDS:
• ocular surface,
• limbal stem cells,
• sterile corneal ulceration,
• chemical injuries.
Din punct de vedere anatomic suprafata globului ocular prezint` limite precise ce par
a separa structuri diferite histologic. Limbul sclerocornean separa intre ele epiteliile
corneean si cel conjunctival. Epiteliul cornean este de tip stratificat scuamos nekeratinizat
compus din 5-6 straturi celulare si lipsit de celule caliciforme. El se afla intr-un proces de
27

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
innoire continua cu eliminarea celulelor exfoliate in
filmul lacrimal, un ciclu de innoire completa a
celulelor superficiale durand circa o saptamana.
Acestui epiteliu ii revine rolul major de a mentine
neteda suprafata anterioara a corneei - componenta
cea mai importanta a refractiei oculare, de a pastra
deturgescenta acesteia si asigurarea transparentei si
de a regla activitatea enzimatica a keratocitelor din
stroma. Prin acest ultim efect epiteliul cornean este
cel care inclina balanta fie spre liza fie spre cicatrizare
in o serie de afectiuni investind cu o importanta noua
fenomenul de reepitelizare.
Epiteliul conjunctival este de tip stratificat prismatic
si contine numeroase celule caliciforme care
produc mucina, esentiala pentru stabilitatea filmului
lacrimal si aderenta sa la suprafata corneana.
Dincolo de aceste limite anatomice bine conturate
exista interdependente si determinari a caror
descoperire pune intr-o lumina noua actul terapeutic
intr-o serie de afectiuni oculare. Aceasta unitate functionala
existenta intre tesuturile diferite ale corneei si
conjunctivei defineste conceptul de suprafata oculara.
Termenul a fost introdus de catre Thoft si Friend
in anul 1977.
Sa privim aceste structuri ale segmentului anterior
acordandu-le o a patra dimensiune -cea a evolutiei
lor temporale. Corneea se afla intr-un proces de
innoire continua a structurilor sale. Asemeni altor
celule cu rata de innoire mare cum ar fi cele sanguine
celulele epiteliului cornean au nevoie de o matrice -
celula stem. Face parte din ratiunea neinteligibila a
viului ca celulele stem sa fie pastrate in locuri de
maxima siguranta, cele intestinale in cripte, cele ale
sistemului hematopoietic in turnurile de fildes ale
organismului - maduva oaselor. La nivelul segmentului
anterior locul de maxima siguranta este limbul
sclero-cornean. Indiferent de localizare celulele stem
au unele caracteristici comune: sunt prezente in tesuturi
care se autoregenereaza ,sunt relativ primitive cu
elemente citoplasmatice nediferentiate, au o viata
lunga o activitate mitotica redusa si un ciclu celular
lent. Aceste celule pot trece intr-o faza tranzitorie de
multiplicare in care se produc mitoze multiple fiecare
celula putand da nastere la circa 1000 de celule
diferentiate.
La nivelul corneei o serie de date experimentale
si observatii clinice au demonstrat ca epitelizarea
corneei se produce prin deplasarea centripeta a
celulelor limbice. Sursa de epitelizare a corneei variaza
cu gradul de afectare al acesteia. Defectele
epiteliale mici interesand numai o portiune a corneei
se vor epiteliza prin extinderea epiteliului cornean
inconjurator. Dezepitelizarea completa a corneei
necesita epiteliul limbic pentru refacere, iar cand se
acompaniaza de distrugerea celulelor limbului sursa
28
epitelizarii va fi epiteliul conjunctival cu toate
deficitele funtionale decurgand din aceasta. Numai
pornind de la celulele limbice se poate obtine o
reepitelizare corneana fiziologica, cu o progresie normala
si cu un epiteliu normal.
Atunci cand celulele limbului au fost distruse,
celulele conjunctivei sufera unele modificari
fenotipice in tendinta lor de a deveni celule epiteliale
corneene. Fenomenul se numeste transdiferentiere si
a stat la baza utilizarii autogrefelor conjunctivale pentru
reepitelizarea corneei in unele arsuri severe.
Niciodata nu s-a obtinut o transdiferentiere completa
iar atunci cand aceasta era pe cale sa se afirme s-a
constatat ca la baza sa au stat unele resturi de celule
stem limbice prelevate odata cu conjunctiva. Fata de
o epitelizare normala, transdiferentierea are urmatoarele
deficite: reepitelizarea este foarte lenta,
apare neovascularizatie corneana superficiala si stromala
si persista o aderenta slaba a epiteliului de
membrana bazala ce va da nastere la eroziuni
corneene recurente.
Aparitia neovascularizatiei corneene in cazurile in
care epitelizarea acesteia a pornit de la conjunctiva
sugereaza ca in ciuda transdiferentierii conjunctivale
in aceste situatii se ajunge la o conjunctivalizare a
corneei si ca cea mai buna sursa de epitelizare
corneana o reprezinta celulele stem limbice iar daca
acestea au fost distruse trebuie transplantate.
Chiar si atunci cand epitelizarea corneei se face
pornind de la celulele stem ce nu au fost afectate,
mai exista un factor ce va dicta prognosticul - rata de
reepitelizare a corneei.
Integritatea epiteliului cornean nu asigura numai
protectia impotriva invaziei microbiene si implicit a
ulceratiei septice, ea inhiba producerea de colagenaze
de catre keratocitele stromale prevenind aparitia
ulceratiei corneene sterile sau keratolizei.
Intarzierea epitelizarii corneene poate surveni ca
urmare a lezarii membranei bazale epiteliale si a
inflamatiei intense si prelungite. Efecte proepitelizante
au lubrefiantele, antiinflamatoarele, factorul de
crestere epiteliala si fibronectina prin cresterea
aderentei epiteliului la membrana bazala.
Acordam atentie calitatii si ratei de epitelizare
pentru a salva calitatea epiteliului cornean, pentru a
reface functia de bariera a acestuia si pentru a controla
reactiile colagenazelor stromale si preveni aparitia
ulceratiilor corneene sterile.
Stroma corneana este constituita din colagen in
apromax. 80 % din structura sa. Mentinerea si
regenerarea colagenului stromal constituie functia
keratocitelor. Acestea sunt celule de origine neuroectodermala,
si in conditii normale au o activitate metabolica
redusa atat in sens al sintezei cat si al lizei
colagenului. In cazul unor injurii corneene kera-

tocitele capata potente fibroblastice sintetizand colagen,
glicozaminoglicani si colagenaze.
Colagenogeneza keratocitelor poate fi compromisa
de niveluri reduse ale vitaminei C, care intervine
in hidroxilarea prolinei.
La nivelul stromei corneene exista o serie de enzime
ce produc liza colagenului numite colagenaze .
Acestea apartin grupului de enzime numite metaloproteinaze
matriciale. Metaloproteinazele matriciale
sunt produse ca proenzime si apoi activate prin
pierderea enzimatica a unor aminopeptide terminale,
necesita prezenta calciului pentru a fi stabile si a zincului
pentru a fi active. Se cunoaste mai bine rolul a
trei metaloproteinaze :
• Colagenaza de tip I, lipseste din stroma
corneana normala dar apare in procesele de cicatrizare
dupa leziuni corneene, in ulcerele corneene
active si in keratoconus. Este produsa de catre keratocitele
stromale.
• Stromelizina are actiune litica asupra fibronectinei
si proteoglicanilor si colagenului denaturatgelatinei.
• Gelatinaza actioneaza numai asupra gelatinei.
Epiteliul cornean produce o colagenaza numita
colagenaza de tip 5 sau metaloproteinaza - 9 si un
antagonist al acesteia ce ar avea un rol important in
sinteza membranei bazale a epiteliului cornean dupa
injurii. Activarea acestei enzime si degradarea membranei
bazale epiteliale pare a fi elementul initial al
oricarei ulceratii sterile a corneei.
Colagenaza de tip 1 poate fi stimulata de
citokinele epiteliale, de persistenta dezepitelizarii
corneene si poate fi inhibata prin inhibitori de metalopoteinaze
si o serie de factori serici: anumite
macroglobuline, factori plachetari. Neovascularizatia
corneana pare un reflex fiziologic impotriva ulceratiei
corneene aseptice iar autohemoterapia din arsuri
folosita in trecut capata astfel o explicatie. In lumina
acestor date urmatoarele principii ghideaza tratamentul
arsurilor:
A. TRATAMENTUL MEDICAL
1. Facilitarea reepitelizarii si a transdiferentierii
La început, atitudinea medicala agresiva este indicata
pentru a facilita reepitelizarea. Aceasta este
dosebit de importanta pentru arsurile de gradul I sau
II, cazuri in care prognosticul este foarte bun pentru
reepitelizare si problemele majore se refera la complicatiile
secundare (de exemplu: keratita microbiana),
ce pot aparea înainte de reepitelizare.
Pentru gradul III, terapia medicala este rezervata
cazurilor în care severitatea afectiunii a fost supraapreciata
si mai exista câteva populatii reziduale de
celule stem, ce vor permite reepitelizarea. În absen-
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
ta reepitelizarii la trei saptamâni de la accident, fapt
ce confirma statusul de grad III de arsura chimica, se
indica interventia chirurgicala. In cazul afectiunilor de
gradul IV terapia medicala singulara va fi sortita
esecului si este necesara interventia prompta chirurgicala.
Lacrimile artificiale
Majoritatea arsurilor chimice survin la indivizi
tineri, sanatosi, cu sistem lacrimal capabil sa produca
suficiente lacrimi, astfel încât substituentii de lacrimi
nu sunt necesari. În rare cazuri, când arsura survine
pe un sindrom preexistent de keratoconjunctivita,
trebuie introdusi substituenti lacrimali. Obstructia
temporara sau permanenta a canalului lacrimal poate
necesita aplicarea lacrimilor artificiale. Aceste substante
sunt de importanta mai mare dupa
reepitelizare, când amelioreaza epiteliopatologia persistenta,
reduc riscul eroziunilor recurente si accelereaza
reabilitarea vizuala.
Lentile de contact terapeutice
Lentilele de contact faciliteaza migrarea celulara
si ajuta la regenerarea substantelor bazale si la adeziunea
epiteliu-stroma, avand rol de protejare a
suprafetei oculare [mpotriva lezarii prin efectul de
miscare al pleoapei. Acestea sunt slab tolerate pe un
glob ocular afectat de arsura chimica. Cele de colagen
au tolerabilitate scazuta si pot fi chiar daunatoare.
Fibronectina
Fibronectina este o glicoproteina prezenta în
matricea extracelulara, ce favorizeaza adeziunea
intercelulara si celula-matrice, dar care nu are efect
asupra mitozelor si a migrarii celulare. Aceasta proteina,
produsa de celulele epiteliale si keratocite, este
detectabila în primele opt ore de la distrugerea
corneana. Plasminogenul produs de celulele epiteliale
bazale dupa arsurile chimice poate degrada fibrina si
fibronectina, si interfera cu adeziunea si migrarea
epiteliala. Desi fibronectina topica a dovedit in studiile
experimentale un anumit rol în procesul de
reepitelizare, ea este considerata în mod obisnuit un
medicament experimental si nu este folosit pe scara
larga în clinici, unde nu a demonstrat rezultate de o
importanta majora.
Factorul de crestere epidermala EGF (engl.: EGF
- Epidermal Growth Factor) este un polipeptid izolat
initial de la nivelul glandelor submaxilare la soarece.
Acesta stimuleaza captarea A.R.N.- ului, A.D.N.- ului
si a precursorilor proteici în epiteliul cornean, si
creste rata migrarii epiteliale prin inducerea hiperplaziei.
Efectele sale nu sunt doza dependente, stimularea
maxima corespunzând unei doze destul de
29

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
mici. EGF-ul nu favorizeaza adeziunea epiteliului
migrat la substanta bazala distrusa.
Beneficiul sau în arsurile de gradul I si II este evident,
pentru gradul III creste rata vindecarii epiteliului
conjunctival, dar pentru arsurile de gradul IV efectul
sau este nul. EGF-ul favorizeaza migrarea
epiteliala în arsurile cu alcali, desi s-a semnalat persistenta
defectelor epiteliale în zonele sale de discontinuitate.
Ca si fibronectina, EGF-ul nu are utilizare
clinica directa, dar pe viitor se fac studii medicale
pentru administrarea lor combinata.
Acidul retinoic
Acidul retinoic stimuleaza conversia celulelor limbului
în celule de tranzitie cu rata mare de multiplicare.
Produsul ar putea fi folosit pentru refacerea
celulelor caliciforme, a stabilizarii filmului lacrimal si
pentru sporirea umezirii suprafetei oculare.
Hialuronatul de sodiu
Folosirea topica a hialuronatului de sodiu are
efecte în migrarea epiteliala, mai ales daca e utilizat
in tenoplastii. De asemenea, este util pentru vindecarea
cicatricilor conjunctivale si pentru a împiedica
formarea simblefaronului.
2. Sustinerea reepitelizarii si diminuarea riscului
de ulceratie corneana
Acidul ascorbic
Acidul ascorbic este o vitamina hidrosolubila
esentiala, care trebuie administrata zilnic pentru
mentinerea unor depozite adecvate în organism. În
cazul arsurilor cu alcali, s-a demonstrat beneficiul
suplimentarii medicamentoase cu vitamina C, in vederea
corectarii concentratiilor scazute ale acesteia in
umoarea apoasa. Administrarea vitaminei C scade
incidenta subtierii si a ulceratiilor corneene.
Tetraciclina
Derivatii de tetraciclina s-au dovedit a fi eficienti
în reducerea activitatii colagenazelor si a incidentei
ulceratiei corneene în cazurile arsurilor cu alcali.
Efectul este independent fata de proprietatile sale
antimicrobiene si se datoreaza probabil legarii zincului
la nivelul situsului activ al enzimelor. Acest fapt
este sustinut de comparatia cu doxicilina, care este
un chelator de zinc mai eficient decât derivatii de
tetraciclina si s-a dovedit a fi un inhibitor de colagenaze
mai puternic în vitro.Derivatii de tetraciclina
inhiba de asemenea activitatea leucocitelor PMN. Ei
pot reduce indirect ulceratia prin eliminarea compusilor
de oxigen generati de catre leucocitele PMN,
cum ar fi acidul hipocloros si superoxid-dismutaza,
procedeu prin care se previne astfel convertirea pro-
30
colagenazei din stadiul inactiv în cel activ de colagenaza
distructiva. Inhibitia leucocitelor PMN explica
eficacitatea medicatiei cu tetraciclina în facilitarea
reepitelizarii, lucru dovedit prin modelele experimentale
ale arsurilor chimice.
Inhibitorii de colagenaza
Una dintre cele mai recente descoperiri farmacologice
folosite în tratarea afectiunilor chimice severe
este reprezentata de medicatia cu inhibitori de colagenaza.
Studiile recente cu privire la administrarea
inhibitorilor de colagenaza, printre care cisteina,
acetil-cisteina (Mucomyst), sodiu EDTA, calciu EDTA
si penicilamina, s-au dovedit favorabile.
3. Controlul inflamatiei
Medicatia corticosteroida
In general, corticosteroizii au reprezentat baza
terapiei traditionaliste a inflamatiei cronice sau
acute din tesuturile lezate. Corticosteroizii reduc infiltrarea
celulelor inflamatorii si stabilizeaza membranele
lizozomale si cele citoplasmatice ale leucocitelor
PMN. Exista o reticenta nefondata din
partea unor clinicieni de a folosi corticosteroizii în
cazurile de inflamatie acuta sau severa, rezultata în
procesele de arsuri chimice oculare. Acest fapt se
poate datora experientelor nefavorabile ale folosirii
inadecvate a medicatiei corticosteroide pentru aceste
situatii medicale.
Aceasta eroare se bazeaza pe extrapolarea rezultatelor
nefavorabile ce exclud automat potentialul
beneficiu al acestei familii de medicamente în tratamentul
cazurilor de arsuri chimice oculare. Exista un
anumit risc de aparitie a unei ulceratii aseptice
corneene în prima saptamâna post- trauma oculara
chimica, indiferent daca se administreaza sau nu
medicatie corticosteroida în acest interval. Aceste
rezultate sunt confirmate în modelele experimentale,
în care utilizarea corticosteroizilor în primele 10 zile
post trauma nu produce efecte adverse asupra rezultatelor
clinice. Corticosteroizii intervin în refacerea
stromala, actionând atat asupra migrarii keratocitelor
în aria afectata, dar si asupra sintezei de colagen.
Efectele secundare ale medicatiei corticosteroide
nu se fac simtite pâna la începerea proceselor de vindecare,
întrucât prin acest procedeu trebuie mentinuta
o balanta între sinteza de colagen si distrugerea
proteolitica, pentru a se evita subtierea si perforarea
corneei.
În aceasta faza, ce atinge maximul dupa zilele
10-14, supresia sintezei de colagen în keratocite prin
administrarea corticosteroizilor poate evidentia avantajele
efectelor lor asupra celulelor inflamatorii si a
inhibitiei colagenazelor. Toate acestea vin în ajutorul

efacerii tisulare si împiedica aparitia ulceratiei
corneene.Succesul în folosirea medicatiei corticosteroide
este reprezentata de optimizarea efectelor antiinflamatorii
în primele 7-10 zile, perioada pe parcursul
careia raportul risc/beneficiu este favorabil.
Ulterior, tratamentul poate fi ajustat prin tatonarea
dozelor de corticosteroizi, în paralel cu o atenta monitorizare
a semnelor de subtiere corneeana, sau prin
înlocuirea corticosteroizilor cu medicatie anabolizanta
topic sau antiinflamatoare non - steroidiene.
Medicatia anabolizanta
Steroizii progestativi au potential antiinflamator
mai redus comparativ cu medicamentele corticosteroide,
dar au efect minim asupra procesului de
refacere stromala si sintezei de colagen. S-a constatat
eficienta acestora în reducerea ulceratiei
corneene. Aceasta medicatie poate înlocui corticosteroizi
dupa zilele 10-14, când trebuie controlata inflamatia,
dar nu se doreste împiedicarea refacerii stromale
corneene. În modelele experimentale asupra
animalelor, medroxiprogesteronul administrat sistemic,
local sau subconjuctival are potential anticolagenolitic.
Proprietatea sa de a inhiba neovascularizatia
poate fi de folos în procesele de transdiferentiere ale
epiteliului suprafetei oculare în stadiile incipiente
dupa arsuri chimice si pentru reabilitarea vederii în
stadiile tardive.
Antiinflamatoarele non steroidiene (AINS)
Antiinflamatoarele non-steroidiene, precum diclofenacul
sodic sunt inhibitori eficienti ai leucocitelor
PMN. Acestea reduc inflamtia cel putin la fel de eficient
ca si corticosteroizii, fapt demonstrat in uveitele
induse de lentile de contact sau postchirurgical în
operatiile de cataracta.
S-a demonstrat in cazul arsurilor cu alcali, existenta
unui antagonist specific de leucotriene actionand
prin inhibarea reactiilor mediate de lipooxigeneza.
De asemenea, a fost pus în evidenta si un antagonist
specific al receptorilor PAF, cu efect important
antiinflamator asupra afectiunilor segmentului anterior
al globului ocular in arsuri chimice, având drept
mecanism de actiune prevenirea cresterii de PGF2alfa.
AINS reprezinta un substituent eficace sau un
adjuvant al medicatiei corticosteroide, aplicat în prima
saptamâna post trauma, dar si pentru medicatia
anabolizanta, dupa prima saptamâna. AINS au efecte
proprii aditive medicatiei corticosteroide, alaturi de
care asigura tratamentul de baza in arsurile oculare.
Citratul
Citratul, este un chelator de calciu care scade
concentratia intracelulara si membranara a acestuia
în leucocitele PMN, impiedicand fagocitoza si elibe-
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
rarea de enzime lizozomale. Citratul are potential
antiinflamator comparabil cu cel al acetilcisteinei în
privinta inhibarii colagenazelor. În experimentele clinice,
administrarea timpurie a citratului reduce faza
imediata si cea tardiva a infiltrarii cu leucocite PMN si
scade semnificativ incidenta ulceratiei corneene.
B. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
1. Sustinerea reepitelizarii si a transdiferentierii
În ultimul timp s-au facut importante progrese în
tratamentul arsurilor chimice oculare, bazate pe conceptele
de suprafata oculara si celule stem limbice.
S-au dezvoltat astfel un numar de tehnici de transplant
ale suprafetei oculare, ce vizeaza modificarile
anatomice specifice aparute în timpul diferitelor stadii
de vindecare epiteliala (imediata, precoce si tardiva).
Tehnicile de transplant actuale includ:
Transplantul conjunctival (tenoplastia)
În arsurile oculare de gradul IV, principala problema
este reprezentata de procesul de necroza la
nivelul segmentului anterior ocular, datorat pierderii
aportului sanguin limbic.
In acest caz reepitelizarea este cu siguranta sortita
esecului. Procedeul chirurgical consta în urmatoarele
etape:
• îndepartarea în totalitate a tesuturilor
necrotice conjunctival si episcleral;
• separarea capsulei Tenon de la nivelul zonei
ecuatoriale si de la nivelul muschilor extraoculari.
Foita tisulara trebuie pregatita sa aiba o suprafata
lina, pentru a permite epiteliului conjunctival
alunecarea usoara pe acest strat. Lamboul astfel
constituit, având vascularizatie bine prezervata, este
apoi atasat limbului si suturat strâns de sclera.
Tenoplastia ofera siguranta stabilizarii initiale în
arsurile oculare de gradul IV, asigurând globului ocular
mai degraba un model de vindecare de tip 3 decât
de tip 4.
Transplantul celulelor stem limbice
Transplantul celulelor stem limbice a fost propus
de catre Kenyon si Tseng, initial ca o modificare a
tehnicii transplantului conjunctival al lui Thoft.
Spre deosebire de aceasta, transplantul celulelor
stem limbice poate restabili fenotipul normal al epiteliului
cornean în urma arsurilor chimice oculare.
Transplantul de celule stem limbice este singura
tehnica disponibila în mod curent pentru a restabili
fenotipul cornean normal. Tehnica implica recoltarea
a doua lambouri de epiteliu cornean limbic periferic,
precum si a unor segmente corespunzatoare de conjunctiva
de la nivelul limbului.
Prelevarea se poate face de tip autogrefa (lambou
extras de la nivelul ochiului afectat sau de la
31

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
ochiul controlateral mai putin afectat) sau alogrefa
(tesut extras de la o ruda apropiata). Daca operatia
este efectuata cat mai devreme în timpul tratamentului,
grefa poate fi transferata la nivelul globului ocular,
fara a fi absolut necesara keratectomia superficiala
ca manevra preparatorie. În astfel de cazuri,
succesul operatiei, depinde de abilitatea chirurgului
de a fi controlat cât mai bine posibil procesul de inflamatie
prin medicatie adecvata si atasarea corecta a
grefei la conjunctiva bine vascularizata. Situatia este
diferita în cazul arsurilor oculare de gradul IV, pentru
care extinderea, anterioara operatiei, a unei surse
vasculare apropiate catre regiunea limbului prin
tenoplastie este vitala pentru asigurarea viabilitatii
transplantului, fie ca se realizeaza înainte sau odata
cu transplantul de celule stem.
Efectuarea unui transplant cu celule stem limbice
dupa primele trei saptamâni post arsura ofera potentialul
teoretic al unui fenotip normal al suprafetei oculare
Conform metodelor terapeutice mai vechi, tipul
4 de model de vindecare era tratat fie cu ajutorul
adezivilor tisulari, fie prin keratoplastie, în functie de
evaluarea clinica a fiecarui caz în parte. Tenoplastia
aplicata precoce reduce riscul aparitiei unei ulceratii
aseptice sau a unei perforatii corneene asociata mai
ales arsurilor de gradul IV.
In aceste cazuri un rezultat realistic este
îmbunatatirea evolutiei spre un model de vindecare
tip 3 cu reepitelizare întârziata si eventuala dezvoltare
a unui panus fibrovascular pe suprafata oculara.
Pentru aceste cazuri exista avantajul teoretic de
a încerca un transplant rapid de celule stem limbice
cu scopul restabilirii fenotipului normal al suprafetei
corneene.
Keratoepitelioplastia a fost initiata ca metoda
chirurgicala de catre Thoft, ca o alternativa a transplantului
conjunctival, in cazurile de afectare bilaterala
a globilor oculari. Prima tentativa de refacere a
functiei epiteliului suprafetei oculare a folosit epiteliul
limbic cornean de la un donor inrudit familial, prelevand
tesut de la nivelul stromei. Keratoepitelioplastia
este o metoda dificila din punct de vedere tehnic si
rezultatele întârzie sa se arate convingatoare.
Noua metoda de keratoplastie penetranta cu
diametru larg ar putea rezolva problemele tehnice ale
alotransferului de celule stem limbice si în acelasi
timp poate oferi un substrat favorabil migrarii celulare
pentru recuperarea vederii.
Toate aceste avantaje sunt mai importante decât
în keratoepitelioplastia simpla sau alotransplantul de
celule stem limbice aplicate ca metode unice.
Transplantul de membran` amniotic`
Prelevarea membranelor amniotice se face de la
placentele rezultate in urma operatiilor de cezariana,
din care se extrag foite de tesut cu dimensiuni de
32
10 x 10 cm, care se pun apoi intr-un mediu de cultura
cu celule corneene. Lambourile astfel obtinute
trebuiesc manipulate ca orice alt tesut destinat transplantarii.
Aceasta metoda de transplant ocular
sporeste confortul pacientului, promoveaza reepitelizareea
normala si inhiba procesele inflamatorii, prevenind
astfel aparitia sechelelor oculare.
Transplantul de membrana amniotica este util in
cazurile arsurilor chimice cu ischemie limbica severa,
precum si in cazurile arsurilor termice acute. In cazul
arsurilor moderate, transplantul reface rapid atat
suprafata corneeana, cat si cea conjunctivala. In
arsurile severe, membrana amniotica transplantata
reface suprafata conjunctivala, reduce inflamatia de
la nivelul limbului, dar nu poate preveni deficitul de
celule stem. Aceasta subliniaza necesitatea efectuarii
precoce a unui transplant de celule stem limbice.
Succesul transplantului s-a evidentiat prin folosirea
anticorpilor impotriva colagenului tip IV si VII, intalnit
si in membrana amniotica crioprezervata.
2. Sustinerea refacerii suprafetei oculare si
limitarea ulceratiei
Evolutia arsurilor chimice oculare spre subtiere
corneana si perforatie este des întâlnita în cazul
arsurilor de gradul IV, si destul de frecventa în cazul
arsurilor de gradul III neglijate sau tratate necorespunzator.
Tratamentele traditionale ce constau în aplicarea
de adeziv cianoacrilat pentru perforatiile minime si
keratoplastie lamelara pentru perforatii mai mari de 1
mm ofera metode de pastrare a integritatii globului
ocular dar nu corecteaza modificarile suprafetei oculare
sau mecanismul aberant de refacere stromala,
responsabil pentru procesele de ulceratie corneana
(afectiuni de gradul III si IV) si complicatiile aparute
pe zonele avasculare ale limbului ( afectiuni de gradul
IV ). Chiar daca se asigura un suport tisular adecvat,
este inevitabila aparitia vascularizatiei progresive si a
cicatrizarii, pierderea acuitatii vizuale si se apreciaza
un prognostic nefavorabil secundar keratoplastiei
penetrante.
Se cunoaste rolul tenoplastiei în restabilirea
suportului vascular la nivelul limbului. Accesul vascular
al inhibitorilor circulanti de colagenaze are semnificatie
clinica în prevenirea ulceratiei corneene prin
procese colagenolitice ale stromei, anterior restabilirii
unui epiteliu intact. Indiferent de originea sa, un
epiteliu intact opreste efectiv dezvoltarea ulterioara a
unui posibil proces ulcerativ cornean. Acesta produce
citokine specifice care inhiba secretia de colagenaza
corneana, si actioneaza prin excluderea leucocitelor
PMN din stroma corneana. Transplantul de celule
stem limbice, aplicat la începutul evolutiei clinice nu
este numai un mijloc de facilitare a reepitelizarii si de
restabilire a unui fenotip epitelial cât mai apropiat de

cel normal, dar si un procedeu efectiv de formare a
unui epiteliu intact.
Keratoplastia penetranta cu diametru larg
Prin transferarea de tesut cornean si de celule
stem limbice de la un glob ocular donor, aceasta procedura
folosita împreuna cu tenoplastia, (când este
indicata), se adreseaza rezolvarii problemei suportului
tisular, a reabilitarii vizuale si a deficitului vascular.
Adezivi tisulari
Adezivii sintetici reprezinta un mijloc eficient în
prevenirea perforatiei corneene sau în controlul celei
deja instalate prin ulceratie aseptica a stromei
corneene, aparute dupa un accident chimic ocular.
In prezent, folosirea adezivilor tisulari este rezervata
prevenirii perforatiei corneene si în tratarea plagii
propriu-zise, care prezinta diametru mai mic sau egal
de 1 mm.
Substanta se poate lasa pe loc pâna când se
desprinde spontan odata cu începerea procesului de
reepitelizare sau poate fi îndepartata cu ajutorul unor
instrumente dupa 6-8 saptamâni de la aplicare, când
fenomenele de inflamatie au stagnat si neovascularizatia
ariei respective a îndepartat riscul ulceratiilor
recurente. Pentru asigurarea imediata a suportului
tectonic, adezivii tisulari opresc înaintarea ulceratiei
prin îndepartarea leucocitelor PMN din suprafata si
prin inducerea cicatrizarii fibrovasculare. Acest procedeu
fibrovascular are drept rezultat scaderea acuitatii
vizuale si înrautateste prognosticul keratoplastiei
penetrante.
Keratoplastia lamelara
Keratoplastia tectonica poate fi necesara în
rezolvarea de urgenta a perforatiei acute, în situatia
în care nu este posibila aplicarea de adezivi oculari.
Spre deosebire de acestia, care au capacitatea de a
preveni ulceratia ulterioara, keratoplastia lamelara
reprezinta o metoda preferata de abordare a perforatiei
propriu-zise, în special pentru cazurile în care
lipsa de substanta prezinta un diametru mai mare de
1 mm. Ca si în cazul aditivilor tisulari, ar fi mai bine
sa se ia toate masurile preventive necesare pentru
limitarea efectuarii keratoplastiei tectonice, incluzând
chiar folosirea prompta de tesut conjunctival sau
tenoplastie în cazurile de arsura de gradul IV.
Daca keratoplastia tectonica se dovedeste necesara,
merita sa luam în considerare transplantarea de
grefe cu diametrul larg pentru pastrarea stabilitatii
tectonice, în vederea unui transfer ulterior de populatii
celulare adecvate de celule stem limbice.
3. Reabilitarea tardiva
În cazul în care interventia chirurgicala precoce
cu înlocuirea celulelor stem limbice nu a prevenit
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
dezvoltarea procesului de "conjunctivalizare" a
suprafetei oculare, este înca posibila începerea vindecarii
tardive, folosind pentru acest proces metoda
keratectomiei superficiale, în strânsa legatura cu
tehnicile de transplant cunoscute de la nivelul
suprafetei oculare.
Transplantul de celule stem limbice
Transplantul de celule stem limbice a fost initial
descris in cazurile arsurilor oculare, pentru reabilitarea
tardiva a corneei cicatrizate, vascularizate si cu
pierdere totala a celulelor stem limbice. Dupa keratectomia
superficiala se face un transplant de celule
stem limbice de la un posibil donor.
În cazurile în care cea mai mare parte sau toata
cicatricea reparatorie si opacifierea au fost superficiale,
aceasta procedura ofera de cele mai multe ori
o imbunatatire semnificativa a acuitatii vizuale.
Pentru situatiile în care cicatrizarea corneeana este
profunda si opacifierea prezenta, se poate efectua
keratoplastie penetranta sau lamelara. În aceste situatii
se constata o imbunatatire a prognosticului de
viabilitate a grefei transplantate dupa reabilitarea
suprafetei oculare.
Transplantul conjunctival
Transplantul conjunctival este util în tratamentul
tardiv al arsurilor oculare chimice, cu scopul de a
îmbunatati functia mecanica la nivelul suprafetei oculare.
Aceasta procedura chirurgicala se foloseste pentru
înlaturarea disfunctiilor restrictive de natura
mecanica a miscarilor oculare, cauzate de cicatrizarea
conjunctivala sau a capsulei Tenon, si pentru
a restabili un fornix obliterat, scurtat în urma proceselor
de cicatrizare.
Metoda se mai aplica si în cazul aparitiei simblefaronului,
entropionului cicatricial, trichiazisului, dischiazisului,
a keratinizarii si vascularizarii suprafetei
oculare. Transplantul se limiteaza, în general, pentru
afectiunile chimice unilaterale sau asimetrice. Pentru
vindecarea târzie a afectiunilor oculare unilaterale
sau bilaterale s-au descris metode de grefare de
tesut tarsoconjunctival, cu scopul corectarii entropionului
cicatricial si a malpozitiei pleoapelor. Desi
experienta clinica a acestei proceduri este limitata, sa
constat ca ofera avantajul evitarii procedurilor mai
complicate (cum ar fi grefele de mucoasa bucala),
pentru unele cazuri de cicatrizare conjunctivala tardiva
si simblefaron.
Odata cu dezvoltarea transplantului de celule
stem limbice adecvat fenotipic, folosirea conjunctivei
bulbare pentru reabilitarea târzie a functiilor epiteliului
cornean a decazut mult din preferintele de tratament
chirurgical.
33

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Grefele de mucoasa bucala
Ca si transplantul conjunctival, grefele de mucoasa bucala pot fi folositoare în reconstructia unui fornix
obliterat si în refacerea congruentei normale glob ocular- pleoapa. Tesutul mucos reface mecanica fiziologica
a suprafetei oculare si reduce, sau înlatura total, problemele legate de disfunctiile mecanice de la nivelul
fornixului. Cu toate acestea, metoda nu asigura o sursa de epiteliu normal fenotipic. Aceasta procedura a fost
utilizata, în principal pentru afectiunile autoimune ale conjunctivei cicatriceale, ca de exemplu sindromul
Steven-Johnson si pemfigusul cicatriceal. De asemenea, se aplica în cazurile de arsuri chimice bilaterale, când
conjunctiva controlaterala nu poate fi folosita ca tesut donor.
Keratoplastia perforanta
Prognosticul unei keratoplastii perforante de succes este în strânsa legatura cu severitatea initiala a afectiunii
si sechelele arsurii chimice. Prognosticul este total nefavorabil daca se constata anomalii intraoculare
preexistente cum ar fi glaucom, hipotonie, formatiuni membranare ale camerei anterioare sau dezlipire de
retina.
Chiar si în cazul în care disfunctiile intraoculare propriu-zise nu influenteaza încercarile de reabilitare
vizuala, succesul keratoplastiei penetrante ramâne totusi rezervat, daca se efectueaza pe fondul unor disfuntii
de celule stem limbice, cicatrizari conjunctivale, scurtare de fornix, entropion, trichiazis, traume mecanice
sau afectiuni corneene.
Prognosticul operatiei poate fi îmbunatatit prin reabilitarea suprafetei oculare cu ajutorul combinarii
optime a transplanturilor de celule stem limbice, transplant conjunctival si/sau transplant de mucoasa
bucala.În cazul afectiunilor bilaterale, când nu putem corecta disfunctiile de celule stem limbice datorate
absentei unui donor compatilbil sau a unei alogrefe limbice nereusite se poate încerca efectuarea keratoplastiei
perforante cu diametru larg, alaturi de transplantul celular de la un donor compatibil.
Keratoprotezarea
Keratoprotezele sunt utilizate în cazuri de arsuri oculare bilaterale severe, când prognosticul este nefavorabil
pentru keratoplastia penetranta, datorita distrugerilor ireparabile ale suprafetei oculare sau a unor
rejeturi imunologice repetate. Chiar daca în trecut rata de succes a acestei metode a fost variabila, tehnicile
actuale de keratoprotezare combinate cu un tratament postoperator atent pot oferi pe viitor un prognostic
mai bun si rezultate satisfacatoare.
BIBLIOGRAFIE
1. Harminder Setall - The amniotic membrane in ophthalmology.Survey of Ophthal.49 iss 1 2004; 51-77;
2. Benjamin B. - Amniotic membrane transplantation:a major contribution to ocular surface disease. Highlights of Ophthalmology
vol. 28, 2.2000;
3. Mathew W.Mac Cumber - Ocular injuries and emergencies. Lippincott-Raven 1998;
4. Michael D. W. - Chemical injuries of the eye; current concepts in pathophyhology and therapy;
5. Kenion KR, Tseng SCG - Limbal autograft transplantation for ocular surface diorders. Ohpthalmology 96; p709 ,1989;
6. McCulley JP - Chemical injuries - The cornea ed 2 , 1987 p 527-542;
7. Tseng SCG,Tsai RJ; Limbal transplantation for ocular surface transplantation-a review.Fortschr Ophthalmol 88 .1991 p
236-242;
8. Geggel HS' Thoft RA, Friend J. - Histology of human conjunctival transplantation. Cornea3; 1984, 11-15;
9. Paterson CA,Wells JG , Koklitis PA, et col - Recombinant tissue inhibitor of metalloproteinases type-1 suppresses alcali
burn - induced corneal ulceration in rabbits. Invest Ophthal.Vis.Sci.35. 1994 p 677-685;
10. Wagoner MD, Kenion KR, Shore JS - Ocular surface transplantation. Recent Advances in Ophthalmology NY.
ChurchillLivingstone 1995 p 60-90;
11. Reim M;The results of ischemia in chemical injuries.Eye 6; 1992 p376 -380.
34

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
UVEITA CRONIC|
RECIDIVANT| CU ARTRIT|
CRONIC| JUVENIL| FORMA
OLIGOARTICULAR|
(PREZENTARE DE CAZ)
D. I. VASINCA*, DANA VASINCA**, ELENA }TEFAN**, MARIANA }TEFAN***, M. T~TINEANU***
* SPITALUL UNIVERSITAR CF WITING BUCURE}TI, ** SPITALUL UNIVERSITAR DE URGEN|~
BUCURE}TI, *** SPITALUL "M. S. CURIE"
REZUMAT
Artrita cronic` juvenil` (ACJ) reprezint` una din cauzele iridociclitelor cronice la
copii, mai ales în formele oligoarticulare.
Autorii analizeaz` datele de imunopatogenie, factorii de risc, complica\iile oculare,
elementele de prognostic, diagnosticul pozitiv ]i diferen\ial. Se prezint`, de asemenea, un
algoritm de tratament al formei oligoarticulare.
CUVINTE CHEIE:
• Uveit` cronic` anterioar`,
• Artrit` cronic` juvenil` - form` oligoarticular`.
KEY WORDS:
• Chronic anterior uveitis,
• Juvenile idiopathic arthritis - pauciarticular onset.
Artrita cronic` juvenil` (ACJ) reprezint` un ansamblu de patologii articulare
inflamatorii al c`ror debut are loc înainte de vârsta de 16 ani ]i care evolueaz` cel pu\in
6 s`pt`mâni (dup` criteriile americane) sau 3 luni (dup` criteriile europene).
Liga European` contra Reumatismului folose]te termenul de artrit` cronic` juvenil`
(ACJ), excluzând formele cu prezen\a factorului reumatoid.
Colegiul American de Reumatologie utilizeaz` termenul de artrit` reumatoid` juvenil`
(ARJ).
ACJ este o boal` cronic` multisistemic` de cauz` necunoscut` cu manifest`ri
articulare ]i extraarticulare, dintre acestea din urm` remarcându-se afectarea ocular`
sub forma uveitelor cronice.
Observa\ie clinic`
O feti\` (|. D.), în vârst` de 4 ani se interneaz` în data de 21 aprilie 2004 în clinic`
(F.O. nr. 21149/512) cu diagnosticul de trimitere "OD Glaucom secundar" pentru precizarea
etiologiei ]i stabilirea conduitei terapeutice.
35

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Motivele intern`rii: OD sc`derea accentuat` a
vederii, durere, epifor`, fotofobie moderat`.
Istoricul bolii actuale: din relat`rile mamei,
copilul prezint` de aproximativ 2 ani, înro]iri repetate
ale ochiului drept, iar de aproximativ 6 luni, dureri
accentuate oculare înso\ite de l`crimare ]i sc`derea
marcat` a vederii.
Pe parcursul ultimilor 2 ani a fost internat` în 3
servicii de specialitate din \ar`, cu diagnosticul de
"Uveit` recidivant` OD", f`r` a prezenta îns` documente
medicale. Mama relateaz` c`, dup` ultima
internare, a administrat copilului prednison 3
tablete/zi ]i diclofenac ¼ tablet`/zi seara, timp de 10
zile.
Examenul biomicroscopic arat` la OD injec\ie
pericheratic` intens`, cu vase episclerale dilatate
moderat, heterocromie irian`, iridotomii laser, pupil`
cu sinechii, în semimidriaz` ]i membran` inflamatorie
pupilar`, glob hiperton digital.
Examenul FOD: nu se poate vizualiza din cauza
membranei ciclitice.
Acuitatea vizual`: VOD- pmm, VOS- 1 fc.
Examene de laborator:
VSH - 9 mm la 1 or`; Hemoleucogram` - hemoglobin`
12,7 gr, leucocite 9700/mm³, formul` leucocitar`:
neutrofile 60%, eozinofile 2%, limfocite 32%,
monocite 5%; ASLO - negative; Proteina C reactiv` -
negativ`; Timp de protrombin` 12,4''(98%), INR -
0,90, aPTT - 33''; Fibrinogen - 317 mg/dl; Glicemie -
85 mg/dl; Uree - 28 mg/dl; Creatinin` - 9,6 mg/dl;
TGP - 13 U/L.
În 27 aprilie, copilul prezint` o inflama\ie acut` a
genunchiului stâng, pentru care se solicit` consult
pediatric. Coroborând rezultatele testelor de laborator
cu aspectul clinic se consider` c` tumefac\ia
genunchiului poate fi în contextual unei artrite juvenile
cronice, în strâns` leg`tur` cu uveita cronic`
complicat` cu glaucom secundar, care a debutat de
aproximativ 2 ani ]i se efectueaz` urm`toarele teste
imunologice: Anticorpi anti Coxiella Burnetti - negativ,
Anticorpi anti Chlamidia trachomatis - Ig A, Ig M,
Ig G - negative. Anticorpi anti Borellia - slab pozitiv la
titru 1/200, anticorpi anti Toxocara Ig M, Ig G - negative.
Anticorpi anti herpes simplex V1 ]i V2 prezen\i.
Imunoelectroforeza eviden\iaz`: Ig G ]i Ig A în
limite normale, Ig M 260 UI/ml(normal între 60-230
UI/ml).
Testele de decelare a autoanticorpilor eviden-
\iaz`: anticorpi anti nucleari prezen\i, anticorpi antimitocondriali
absen\i, anticorpi anti mu]chi neted
absen\i, anticorpi ANCA - absen\i.
Teste de inflama\ie nespecifice: Complement
seric - sc`zut, Protein` C reactiv` - negativ`, Factor
36
reumatoid - negativ, Crioprotein` - absent`,
Complexe imune circulante în limite normale, limfocite
crescute.
Imunofenotipare: T 68 %, T helper 49 % (N: 30-
40 %), T supresoare 20 % (N: 25-32 %), T CD4 -
CD8 2,45 % (N: 1,1-1,8 %), T active 57 % (N: 45-55
%).
Diagnosticul de ACJ este confirmat deci de
examenul imumologic: cre]tere moderat` a Ig M,
prezen\` de anticorpi antinucleari în titru mic (sub
1/80) ]i sc`dera complementului seric, f`r` alte
modific`ri ale testelor umorale. U]oar` limfocitoz` cu
dezechilibru limfocitar T intrinsic prin cre]terea T
CD4 ]i sc`derea T CD8 ce arat` activare limfocitar`.
Acest aspect corespunde unui proces cu component`
autoimun` minim`, probabil prin mecanism mixt,
umoral ]i celular.
Din aceste considerente la tratamentul local care
a constat din midriatice (midryum ]i atropin`),
antiglaucomatoase (timolol ]i trusopt ), antiinflamatorii
(naclof ]i maxitrol) se adaug` tratamentul
specific ACJ:
• naproxen ¾ tablet` de 250mg de 2 ori/zi
• sulfasalazin` ½ tablet` de 500mg de 2 ori/zi
• prednison 30mg/zi timp de 2 s`pt`mâni, urmat
de cur` descresc`toare cu câte 2,5 mg la 4 zile.
Sub tratamentul local ]i general evolu\ia afec\iunii
oftalmologice este favorabil`: ochi nedureros, cornee
clar`, iris atrofic, membran` pupilar` persistent`,
par\ial resorbit`, cataract` complicat`.
CONCLUZII
1. ACJ pune veritabile probleme diagnostice ]i
terapeutice, succesul tratamentului ]i prognosticul
final depinzând de mai mul\i factori: tipul maladiei
articulare în cauz`, severitatea inflama\iei oculare,
durata sa, precocitatea aplic`rii tratamentului, colaborarea
interdisciplinar`.
2. Dac` artrita debuteaz` înainte de 6 ani, uveita
este mult mai frecvent`, iar în ceea ce prive]te sexul,
feti\ele sunt de 5 ori mai frecvent afectate.
3. Formele oligoarticulare de ACJ sunt asociate cu
uveita, iar prezen\a AAN reprezint` un factor de risc
al atingerii oculare.
4. Genetic: antigenul HLA-DR8 este asociat
formei oligoarticulare de ACJ, iar HLA-DR5 este asociat
uveitei la ace]ti copii; din contr`, antigenele HLA-
DR1 ]i HLA-DR4 joac` rol protector fa\` de boal`.
5. Etapa ini\ial` a tratamentului ACJ const` în
evaluarea riscului de uveit`, asociat` patologiei
articulare în cauz` ]i puseele inflamatorii oculare trebuie
tratate precoce.
6. Tratamentul general apar\ine specialistului
reumatolog, care se va ocupa ]i de dispensarizarea

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
cazului.
7. Tratamentul complica\iilor oculare : glaucomul secundar necesit` terapie laser sau chirurgie filtrant`,
prognosticul postoperator fiind îns` rezervat.
8. Oftalmologului îi revine sarcina de a urm`ri ecografic evolu\ia uveitei, pentru eviden\ierea membranei
ciclitice, a trac\iunilor vitreo-retiniene, a membranelor epiretiniene, decolare de retin`, iar ecobiometria permite
confirmarea unui debut de ftizie în fa\a unui glob hipoton.
BIBLIOGRAFIE
1. B. Bodaghi, A-M Prieur - Bull. de Soc. d'Opht de France, rapport annuel -nov.1997;
2. Rosenberg A.M., Oen K.G. - The relationship between ocular and articular diseases activity in children with juvenile
rheumatoid arthritis and associated uveitis. Arthritis Rheum., 1986, 29, 797;
3. M. Stefan - Evaluarea eficacit``ii diferitelor scheme de tratament in artrita reumatoid` juvenil`, Teza de doctorat, 2001;
4. Govi S., Broglia A.M., Ravelli A. - Frequency and complications of chronic iridocyclitis in AAN-positive pauciarticular juvenile
chronic arthritis, Int. Ophthalmol., 1995, 18, 225-228;
5. Peralta J.L., Prieur A.M. - Arthrite chronique juvenile avec presence d'anticorps anti-nucleaires serique. Etude de 136
observations. Arch. Fr. Pediatr., 1990, 47, 497-502.
37

38
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
SINDROMUL EXOFTALMIC
- CAZ CLINIC -
ANNA CSISZAR, MONICA RUSU, A. ALBERT - CLINICA DE OFTALMOLOGIE TG. MURE}
REZUMAT
Exoftalmia reprezint` una din cele mai frecvente manifest`ri clinice ale unei
anomalii orbitare. În general este rezultatul unui proces inflamator, a unei anomalii vasculare
sau a unei neoforma\ii tumorale.
Se relateaz` dificultatea întâmpinat` în ob\inerea unui diagnostic corect ]i tratamentul
aplicat într-un caz clinic, remarcându-se importan\a colabor`rii între oftalmolog ]i
al\i speciali]ti.
CUVINTE CHEIE:
• exoftalmia,
• fistula carotido-cavernoas`.
ABSTRACT
Exophthalmos is one of the most common clinical manifestations of an orbital
abnormality. It usually results from a mass, a vascular abnormality, or an inflammatory
process.
We discuss the difficulty to obtain a correct diagnosis and the applied treatment
in a clinical case, and at the same time we remark the importance of the close collaboration
between the ophtalmologist and other specialists.
KEY WORDS:
• exophthalmos,
• carotid-cavernos sinus fistula.
INTRODUCERE
Protruzia globului ocular (exoftalmia), uni- sau bilateral`, poate fi o manifestare a unui
proces patologic general, orbitar sau de vecin`tate. Sindromul exoftalmic poate fi uneori
prima manifestare a unei afec\iuni extraoculare, a c`rei rezolvare necesit` colaborarea
între oftalmolog ]i al\i speciali]ti.
CAZ CLINIC
Prezent`m cazul unei paciente, în vârst` de 63 de ani, pensionar`, din mediu rural.
Motivele intern`rii: bolnava s-a internat în Clinica de Oftalmologie din Tg. Mure], în
data de 18 nov. 2004, în urgen\`, la indica\iile medicului specialist oftalmolog.
Istoric: pacienta cu glaucom congestiv operat AO, sufer` în luna septembrie 2004 0
trombendarterectomie ]i angioplastie de l`rgire pe artera carotid` comun` - intern` bilate-

al, dup` care se prezint` la policlinica teritorial`
pentu ochi ro]u cu secre\ii abundente fiind tratat` cu
antibiotice ]i antiinflamatorii locale, diagnosticânduse
o conjunctivit` acut` la nivelul OD.
Peste o lun` se prezint` din nou în acela]i loc
pentru sc`derea vederii ]i protruzia ochiului drept din
orbit`. Se recomand` efectuarea unei Ecografii oculare
mod B ce pune în eviden\` o dezlipire de retin`
OD ]i CT cranio-orbitar ce indic`: Sechele dup` A vC
în teritoriul cerebralei medii ]i posterioare drepte cu
lacunarism ]i hidrocefalie extern` parietooccipital`
dreapt`. Exoftalmie dreapt` cu numeroase trasee
venoase vasculare dilatate retrobulbar ]i efilarea
nervului optic imediat la pasaj transcanalar.
Se remarc` exclusiv travee limfatice accentuate
pe unghiul palpebral extern drept în zona arcadei
suborbitale superioare. Edemul cuprinde inclusiv
mu]chiul drept extern (16.XI.2004). Consultul neurochirurgical
efectuat ulterior ]i pe baza examenului CT
stabile]te diagnosticul de Celulit` retrobulbar` OD ]i
se interneaz` de urgen\` în clinic`.
A) Antecedente personale patologice:
- Glaucom congestiv operat în 1985 ]i 1987 la AO
- goniotrepana\ie sub lambou scleral - HTA st. II
- Atac ischemic silvian drept (1995) resp. recidivat
(2002). Ocluzie de arter` carotid` intern` dreapt`
]i stenoz` subocluziv` de arter` carotid` intern`
stâng` ]i arter` vertebral` stâng` motiv pentru care
s-a efectuat Trombendarterectomie ]i angioplastie de
l`rgire ( 15.09.2004)
B) Antecedente heredo-colaterale: tat` cu
glaucom congestiv cronic ]i hipertensiv.
EXAMEN GENERAL
Examenul obiectiv pe aparate ]i sisteme relev`
urm`toarele elemente semiologice semnificative:
- parez` facial` periferic` stg.
- tegumente presternale indemne, aria matit`\ii
cardiace în limite normale, ]oc apexian în spa\iul V ic
stâng pe linia medioclavicular`, zgomote cardiace
bine b`tute, ritmice, f`r` zgomote sau sufluri supraad`ugate,
suflu sistolic pe arterele carotide bilateral.
Pulsuri arteriale prezente la toate membrele pân` distal,
dilata\ii varicoase la nivelul membrului inferior
stâng.
EXAMEN LOCAL
Examenul clinic în lumin` difuz` a ochiului ]i
anexelor sale relev` urm`toarele:
OD - exoftalmie axial` pronun\at`, dureroas`
spontan ]i la palpare, reductibil`, nepulsatil`, cu limitarea
mi]c`rilor de lateralitate ]i verticalitate în toate
direc\iile provocând imobilitatea total` a globului ocu-
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
lar; la aplicarea stetoscopului pe pleoapa superioar`
respectiv în regiunea frontotemporal` se deceleaz`
un suflu de locomotiv` sincron cu pulsul.
OS - u]oar` exoftalmie axial`, nedureroas`,
nepulsatil`, nereductibil` VOD - p.l.
VOS - 2/50 cc (-4.o D.sph.) TOD - 10 mmHg
TOS - 17 mmHg (tonometru de indenta\ie
Schiotz) Exoftalmometrie: OD 25 mm OS 19 mm
baza 110 mm Examen biomicroscopic ]i examen Fo
efectuat prin oftalmoscopie direct`:
OD - edem palpebral inflamator foarte intens,
conjunctiv` chemotic`, cu congestie mixt`, cu bul`
de filtrare la ora 12, vase episclerale dilatate, sinuoase,
angorjate sub form` de "cap de meduz`";
cornee neted`, transparent`, lucioas`, cu fa\a posterioar`
curat`; CA aproape absent`; iris cu structur` ]i
relief ]ters, tiv pigmentar atrofic, pe alocuri absent cu
iridectomie operatorie (la ora 12); pupil` areflexiv`;
opacit`\i cortico-nucleare cristaliniene; FO - vitrosul ]i
detaliile FO nu se disting
OS - anexe de aspect normal; conjunctiv` normal`,
bul` de filtra\ie la ora 12; cornee neted`, transparent`,
lucioas`, fa\a posterioar` curat`; CA de profunzime
mai mic`; iris cu structur` ]i relief ]ters, tiv
pigmentar absent; iridectomie operatorie (la ora 12);
pupil` cu reflexe lene]e; cristalin cu opacit`\i corticonucleare;
FO reflex ro]u vag, detalii nu se v`d.
DIAGNOSTIC DE PREZUMP}IE
Datele din anamnez`, coroborate cu examenul
clinic general ]i oftalmologic de ansamblu orienteaz`
spre urm`torul diagnostic de probabilitate:
OD Exoftalmie pulsatil`; Fistul` carotido-cavernoas`;
Glaucom congestiv operat; Cataract` în
evolu\ie.
OS Glaucom congestiv operat; Cataract` în
evolu\ie.
EXPLOR|RI COMPLEMENTARE
Pentru precizarea diagnosticului pozitiv au fost
necesare urm`toarele explor`ri complementare ]i
examene interclinice:
A. Investiga\ii oculare:
Ecografia orbito-ocular` realizat` în sistemul AB
arat`: Dezlipire de retin` OD. B. Investiga\ii de laborator
efectuate:
a. Teste uzuale: hemoleucogram`, glicemie,
sumar urin` în limite normale;
b. Coagulograma: TQ 21,7; INR 2,12
c. Teste ale metabolismului tiroidian în limite
normale C. Investiga\ii generale paraclinice:
39

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
a. CT orbito-cranian cu substan\` de contrast:
Opacefiere intens` a structurilor vasculare la
nivelul g`urii optice drepte putând pleda ptr. o fistul`
la acest nivel.(l9.XI.2004)
b. Ex. Neurochirurgical: fistul` carotidocavernoas`
dr. Rec. Consult angiologic (23. XI. 2004)
c. AngioRMN: examenul IRM cranian cu
secven\e 2DTOF ]i cavernos nu confirm` prezen\a de
fistul` carotido-cavenoas`, re\eaua vascular` la
nivelul respectiv având traiect ]i calibru normal. La
nivel cerebral dr. se constat` semnele de AVC Sylvian
drept. (26. XI. 2004)
40
DIAGNOSTIC POZITIV
În baza datelor de anamnez`, a examenului
obiectiv oftalmologic, a examenului general, a explor`rilor
complementare efectuate, se contureaz`
urm`torul diagnostic pozitiv:
1. AO: Glaucom congestiv operat; Cataract` în
evolu\ie;
2. OD: Exoftalmie pulsatil`; Fistul` carotido-cavernoas`;
3. Stare dup` accident vascular cerebral, trombendarterectomie
]i angioplastie de l`rgire pe A.
Carotid` Comun` - Intern` bilateral;
4. Stenoz` subocluziv` A. Vertebral` stâng`;
5. HTA st. II esen\ial`. Ateromatoz` sistemic`. 6.
Parez` facial` periferic` stâng`.
DIAGNOSTIC DIFEREN}IAL
În cazul diagnosticului diferen\ial - luând în considerare
exoftalmia - vor putea fi puse în discu\ie
urm`toarele afec\iuni:
Tumori oculare: exoftalmia datorat` tumorilor cu
punct de plecare în globul ocular (retin` ]i coroid`)
prezint` o evolu\ie lent`, ireductibil`, înso\it` de
dureri ]i tulbur`ri de motilitate ocular`. Exoftalmia
apare dup` ce tumora perforeaz` globul ocular ]i
invadeaz` orbita. În cazul nostru a fost exclus` pe
baza examenului ecografic, resp. CT ]i RMN. Tumori
intracraniene (tumori ale oaselor ]i bazei craniului,
tumori frontale, meningioame de arip` de sfenoid,
meningioame olfactive, tumori selare, supra ]i
paraselare cu interesare orbitar`, neurinom de acustic):
sindromul exoftalmic în tumorile cerebrale supra
]i infratentoriale se caracterizeaz` prin faptul c` sunt
predominant axiale, nedureroase, nepulsatile, nereductibile,
cu motilitate ocular` normal`, afectat`
par\ial cel mai frecvent. Sunt excluse prin examenul
CT ]i RMN.
Procese inflamatorii orbitare ]i cerebrale: cele
orbitare se pot manifesta prin prezen\a unei exoftalmii
care poate ap`rea rapid în cazul unei osteope-
riostite acute, celulite, flegmon orbitar sau tromboflebita
venelor orbitare resp. a sinusului cavernos.
Acestea se manifest` subiectiv prin stare general`
alterat`, sindrom inflamator cu febr`, frison, adinamie,
inapeten\`, cefalee, grea\` ]i v`rs`turi.
Apari\ia lent` indic` un proces cronic de osteoperiostit`
cronic`. Procesele inflamatorii intracraniene
(empieme ]i abcese cerebrale) provoac` o exoftalmie
unilateral`, neaxial`, înso\it` obligatoriu de sindrom
infec\ios+sindrom HIC+sindrom neurologic de
localizare+sindrom meningeal. Examenul neurochirurgical
resp. paraclinic exclude natura inflamatorie
a exoftalmiei.
Tumori vasculare orbitare care cuprind:
- hemangioame capilare, cavernoase
- hemangioendotelioame, hemangiopericitoame;
- leiomioame vasculare
Exoftalmia în aceste cazuri nu este reductibil`,
nici pulsatil`, nici dureroas` ]i nu prezint` suflu sistolic
sincron cu pulsul.
Malforma\ii vasculare:
- anevrisme orbitare: exoftalmia nu este constant`
- anevrisme arterio-venoase orbitare, paraorbitare:
sunt rare, exoftalmia apare când anevrismul
arterio-venos este situat posterior; este pulsatil`,
prezint` congestie a vaselor episclerale ]i se poate
asculta un suflu ocular
- anevrisme intracraniene: exoftalmia este
unilateral`, leziunea anevrismal` este situat` în
regiunea paraselar`, are un volum mare
- varice orbitare: exoftalmie intermitent`, ce
apare cu ocazia unui efort fizic sau într-o anumit`
pozi\ie a capului; este în general nedureroas`, nepulsatil`
]i se poate acompania de un sindrom oculocardiac
cu grea\` ]i bradicardie.
- limfangioame: mai frecvent` la tineri, cu
localizare rar în orbit`, continuând de obicei unul
palpebral, producând o exoftalmie progresiv` înso\it`
uneori de durere, nepulsatil`.
Orbitopatia tiroidian` (Boala Graves): exoftalmie
unilateral` la debut apoi bilateral`, retrac\ia
pleoapelor, miopatia restrictiv` cu diplopie, teste ale
metabolismului tiroidian, CT orbitar.
Pseudotumori inflamatorii ale orbitei: exoftalmia
este progresiv`, nereductibil`, nedureroas` ]i elastic`,
CT ]i ecografia orbitar` eviden\iind o îngro]are
a mu]chilor extrinseci ai globului ocular ]i ai tendonului
de inser\ie cât ]i îngro]area sclerei.
Examin`rile paraclinice relev` eozinofilie, VSH crescut`,
anticorpi antinucleari prezen\i. Din punct de
vedere al suflului sistolic perceput la nivelul globului
ocular, acesta nu este patognomonic pentru fistula

carotido-cavernoas`, putând s` fie prezent` la noun`scu\i
]i la copii normali respectiv la pacien\i cu anemie
sever`, cazul nostru excluzând aceste posibilit`\i.
PROGNOSTIC
Vizual este grav, în 90 % din cazuri pacienta dezvoltând
o pierdere sever` de vedere datorit` mai
multor complica\ii ca: keratopatia de expunere, glaucomul
secundar, ocluzia de ven` central` a retinei,
ischemia segmentului anterior respectiv neuropatia
optic` ischemic`.
Vital: majoritatea fistulelor carotido-cavernoase
nu amenin\` via\a. Organul cel mai amenin\at este
ochiul.
TRATAMENT
Pacienta se externeaz`, în aceast` situa\ie tratamentul
fiind exclusiv chirurgical, aceast` atitudine
terapeutic` fiind posibil` doar în serviciul de chirurgie
vascular`.
În data de 03.12.2004 bolnava se interneaz` la
Clinica de cardiologie interven\ional` pentru explorare
angiocoronarografic`. Aceasta efectuat` relev`
existen\a unei fistule carotidocavernoase drepte,
pacienta urmând s` se adreseze unor servicii cu posibilit`\i
de tratament. Bolnava se externeaz` cu recomand`rile:
- regim alimentar hiposodat, hipolipidic - evitarea
efortului fizic
- tratament medicamentos: Trombostop 1/2 tbl /
zi, Prestarium 4 mg / zi, Simvastatin 20 mg / zi,
Plendil 2,5 mg / zi.
În data de 22.12.2004 pacienta se interneaz` la
o clinica de neurochirurgie din str`in`tate unde se
efectueaz` angiografie digital` de substrac\ie (DSA)
în anestezie local`, eviden\iidu-se: inegalitatea
respectiv îngustarea lumenului por\iunii cervicale a
ACI drepte, respectiv la nivel cavernos, anevrism
sacular rupt, provocând o fistul` direct`. Dup`
angiografia diagnostic` efectuat` se recurge la introducerea
prin fistul` în sinusul cavernos a unui balon
cu închiderea total` a fistulei.
BIBLIOGRAFIE
EVOLU}IE {I INDICA}II LA EXTERNARE
Evolu\ia intra ]i postoperatorie a fost favorabil`.
În timpul interven\iei chirurgicale pacienta acuz`
dureri retroorbitare care dispar treptat. Postoperator
chemoza respectiv exoftalmia se reduc, motilitatea
ocular` se restabile]te. Se recomand` tratament
antiagregant dublu cu Aspirin` ]i Plavix.
PARTICULARITATEA CAZULUI
Am considerat c` în acest caz este particular faptul
c` de]i bolnava prezint` exoftalmie, ini\ial aceasta
fiind considerat` de domeniul oftalmologiei, pe
m`sur` ce s-a cercetat patogenia ]i o dat` cu ea ]i
dezvoltarea metodelor de investiga\ie, exoftalmia, nu
mai este privit` ca un simplu semn sau simptom, ci a
c`p`tat rangul de sindrom.
Sindromul exoftalmic necesit` pentru rezolvare o
colaborare pluridisciplinar`.
DISCU}II
Aceast` pacient` pe baza simtomatologiei ]i a
examenului CT orbito-cranian respectiv neurochirurgical
ini\ial a fost diagnosticat` cu Celulit` orbitar`
OD, beneficiind de tratament general antibiotic
respectiv antiinflamator steroidian. În momentul
intern`rii la Clinica de Oftalmologie pe baza examenului
local oftalmologic se suspicioneaz` prezen\a
unei fistule carotido-cavernoase, neconfirmat` de
examenele generale paraclinice ]i anume CT
orbitocranian ]i angioRMN. Ulterior prin efectuarea
unei explor`ri angiocoronarografice se confirm` existen\a
acestei fistule, tratamentul de specialitate fiind
aplicat cu succes în final.
CONCLUZII
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Exoftalmia din punct de vedere semiologic
apar\ine oftalmologiei, din punct de vedere al
etiopatogeniei apar\ine întregii patologii, majoritatea
metodelor de investiga\ie ]i tratament apar\inând
domeniului chirurgical.
1. Tatiana Ro]ca - Exoftalmie Ed. Na\ional;
2. Cernea Paul - Tratat de oftalmologie Ed. Medical` Bucure]ti 1992, pg 827-925 3. Jack J. Kanski - Clinical ophtalmology
2003, pg. 574;
4. Duane s Ophtalmology - 2000 CD-ROM Edition, Clinical volume 2, chapter 28;
5. American Academy of Ophtalmology Basic and Clinical Science Course Section 7 pg. 69-107;
6. Myron Yanoff, Jay S. Duker - Ophthalmology, 2nd Edition Mosby, 2004, pg.1403-1404;
7. R. Douglas Cullom, Benjamin Chang - The Wills Eye Manual, Edition J.B. Lippincott 1994, pg. 153-168.
41

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Fistula carotido-cavernoas` - postoperator 1 Fistula carotido-cavernoas` - postoperator 2
Fistula carotido-cavernoas` -preoperator 1
42
Fistula carotido-cavernoas` - postoperator 3
Fistula carotido-cavernoas` -preoperator 2

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
CARCINOM BAZOCELULAR
KERATOTIC CU INVADARE
INTRAORBITAL|
- CAZ CLINIC -
BIANCA SZABO*, I. SZABO**, MIHAELA MERA***, ANA MARIA FRIPCEA*
*CLINICA OFTALMOLOGICA CLUJ NAPOCA
** CLINICA NEUROCHIRURGICALA CLUJ NAPOCA
***CATEDRA DE ANATOMIE PATOLOGICA U.M.F. "IULIU HATIEGANU" CLUJ NAPOCA
REZUMAT
Se prezinta cazul clinic al unei paciente de 72 de ani, diagnosticate cu carcinom
bazocelular al unghiului extern palpebral cu extensie intraorbitala. Carcinomul cutanat
palpebral a survenit pe fondul unei keratite actinice a fetei, iar invadarea orbitei a avut
loc intr-un interval scurt, de aproape doi ani. Evolutia postoperatorie, dupa extirparea in
totalitate a formatiunii tumorale palpebrale si orbitale a fost favorabila, fara recidive in
ultimii trei ani.
CUVINTE CHEIE:
• carcinom bazocelular,
• keratoza actinica,
• tumora orbitala.
SUMMARY
This is a description of a case of a 72-year-old female who developed a basocelular
carcinoma of the external angle of the eyelid, with intraorbital extension. This type of
cancer of the eyelid developed on keratotic skin lesions of the face; the invasion of the
orbit occured only two years. The tumour of the eyelid and orbit was completely removed
with good postoperative course and a good outcome without recurrence in the past 3
years.
KEY WORDS:
• basocelular carcinoma,
• actinic keratoses,
• orbital tumour.
43

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
44
PREZENTAREA CAZULUI
DATE GENERALE: prezentam cazul unei
paciente de 71 ani din mediul rural.
Motivele internarii: pacienta s-a internat in Clinica
Oftalmologie Cluj in aprilie 2002 datorita prezentei la
nivelul unghiului extern palpebral OS a unei formatiuni
tumorale, suprainfectate, ce determina dureri
locale si modificarea unghiului palpebral.
Istoric: simptomatologia bolii actuale a debutat
in urma cu aprox. 2 ani, cind pacienta observa aparitia
unei formatiuni t.u. pigmentate, brun - negricioasa,
de marimea unui bob de mazare, la nivelul
unghiului palpebral extern OS. S-a prezentat la un
serviciu de dermatologie unde s-a practicat cauterizarea
tumorii; dupa cauterizare nu a urmat nici un
tratament si nu a fost sub urmarirea unui medic de
specialitate timp de 2 ani. In timp, formatiunea t.u a
reaparut, cu aceeasi localizare, cu aspect ulcerativ,
asociata cu dureri locale si la nivelul hemifetei stingi,
hiperlacrimare, edem local si deformarea regiunii
palpebrale. La indicatia medicului de familie se
interneaza in clinica.
AHC - fara importanta ptr. boala actuala
APP - aparitia de 5-6 ani a unor leziuni tegumentare
rugoase, elevate, dureroase, la nivelul fetei
si regiunii anterioare a gitului. HTA std. II.
Conditii de viata si munca - expunere prelungita
la soare (a lucrat in mediul rural, in agricultura).
La internare: OS - formatiune t.u. infiltrativa,
aspect schiros, suprainfectata, cu lipsa de substanta
(1 cm), localizata la nivelul unghiului extern
palpebral, edem palpebral si ptoza palpebrala accentuata.,
nevralgie tip trigeminal. La nivelul tegumentelor
fetei si gatului se observa prezenta unor
leziuni rugoase - solzoase, rosii-brune, acoperite de
scuame, pruriginoase si dureroase.(Fig. 1,2.)
Fig. 1 - Aspect preoperator: leziunea cutanata, ptoza palpebrala
moderata, si lezinile de keratoza actinice de la nivelul fetei
Fig. 2 - Aspect preoperator: leziunea cutanata, ptoza palpebrala
moderata, si lezinile de keratoza actinice de la nivelul fetei
Examen obiectiv ocular:
- Pol anterior OS - form. t.u. 2,5/2 cm infiltrativa,
schiroasa,cu zone necrozate, de consistenta dura,
dureroasa, cu lipsa de substanta (1 cm), suprainfectata;
- Ptoza palpebrala severa cu deformarea cantusului
extern;
- Congestia accentuata a conjunctivei bulbare si
palpebrale.
- AO - Opacitati cristaliniene nucleare si subcapsulare
anterioare
Examen functional ocular:
- VAO = 0,5 cu +1,5 D sf.
- FAO - papila vitala, artere ingustate, Salus I/II,
macule fara reflex.
- RFM direct si consensual - prezente, normale
- TIAO - 14, 6 mmHg
- Exoftalmometrie AO = 16 mm
- Motilitate oculara - OS - discreta limitare a miscarilor
de adductie si abductie
- Test Schirmer - OS - hipersecretie lacrimala. OD
- secretie lacrimala normala.
Examen obiectiv pe aparate si sisteme
TA - 170/90 mmHg
Tegumentele fetei si gatului - leziuni multiple,
rosii-brune, elevate, rugoase-solzoase la palpare, de
dimensiuni de aprox. 1 cm, acoperite de scuame,
dureroase spontan si la palpare.
In rest, relatii normale (ganglionii pre- si retroauriculari,
submandibulari si laterocervicali - nepalpabili).
Dignostic clinic stabilit pe baza examenului
obiectiv si functional ocular si a examenului obiectiv
pe aparate si sisteme:
OS - Formatiune tumorala cutanata, unghi palpebral
extern, infiltrativa, suprainfectata.
AO - Cataracta senila incipienta. HTA esentiala
std.II

Examinari complementare
A. Investigatii de laborator:
a. Teste uzuale: HLG, glicemie, ex. sumar de
urina, VDRL - in limite normale; b- fibrinogen - in limite
normale. Lipide totale, colesterol - valori moderat
crescute.
B. Investigatii oculare:
a. Test Schrimer - OS - pozitiv
b. Ecografia oculo - orbitala: Modul B - form. t.u.
relativ bine delimitata 15,4/6 mm, localizata parabulbar,
ce placheaza m.drept extern, fuziforma, cu margini
relativ net delimitate, amprenteaza discret
peretele G.O. Modul B - reflectivitate interna medie -
inalta, structura interna relativ omogena, regulata, cu
atenuare ultrasonica moderata.
c. Rx orbita si sinusuri anterioare - fara modificari
evidente ale peretilor orbitali (Fig. 3,4)
Fig. 3 - Aspecte ecografice modul A.
Fig. 4 - Aspecte ecografice modul B.
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
C. Investigatii generale paraclinice
a. CT - Scan oculo-orbital - form. tumorala de
17/12 mm localizata in portiunea externa a orbitei
stg, cu structura omogena, ce se delimiteaza de
structura osoasa adiacenta , dar nu se poate delimita
de m.drept extern., nici de globul ocular pe care-l
amprenteaza. Tesuturile moi paraorbitale stg. sunt
infiltrate pe o distanta de 2 cm.(Fig. 5,6)
Fig. 5,6 - Aspecte CT-Scan cranioorbitale a formatinii t.u palpebrale
si intraorbitale.
45

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
b. RMN cranio - orbital - formatiune t.u. hiperintensa,
net conturata, localizata in unghiul extern
palpebral, care se exinde in orbita in portiunea inferolaterala,
cu extensie anterioara, ce amprenteaza G.O
si m. D.Extern. (Fig. 7,8)
Fig.7,8 - Aspecte RMN cranioorbitale a formatinii t.u palpebrale si
intraorbitale.
c. Rx pulmonar - rel. normal;
d. Ecografie abdominala - rel. normal`.
D. Examene generale de specialitate:
a. Examen dermatologic - se face biopsia unei
leziuni cutanate si se stabileste dg. histoptg. de keratoze
actinice multiple ale fetei.
46
b. Consult oncologic - recomanda tratament
radioterapeutic local si interventie chirurgicala peste
3 saptamini de la incetarea radioterapiei locale.
c. Examen interne si cardiologic - HTA std. II. CI
nedureroasa
Diagnostic pozitiv:
1. OS - Formatiune t.u. cutanata unghi extern
palpebral, infiltrativa, suprainfectata, cu extensie in
regiunea laterala a orbitei.
2. AO - Cataracta senila in evolutie
3. Keratoze actinice multiple ale fetei
4. HTA std.II. CI nedureroasa.
Diagnostic diferential al t.u. palpebrale si
orbitale:
I. Tumori orbitale secundare unei t.u. palpebrale
a. carcinom bazocelular - posibil datorita faptului
ca este cea mai comuna t.u. palpebrala maligna (90-
95%), apare la virstnici, dupa expunere indelungata
la u.v. (cazul nostru), dar localizarea la nivelul cantului
palpebral lateral apare in doar 5% din cazuri
(1,2,3);
b. carcinom spinocelular - este cea mai frecventa
t.u. epiteliala ce invadeaza secundar orbita, se dezvolta
din zone de keratoza actinica (cazul nostru), dar
evolutia este rapida, agresiva, cu metastazare la distanta
(3).(absenti in cazul prezentat);
c. tumori melanice -
- nevii melanocitari - exclusi prin virsta la care
debuteaza si aspectul clinic(formatiuni t.u. bine
delimitate);
- melanomul - exclus prin virsa aparitiei( prepubertar
sau intre 45-50ani) (4,5), aspectul clinic si
evolutia clinica(agresivitate mare, metastazare rapida).
II.Tumori orbitale metastatice - excluse prin
anamneza (fara istoric de t.u. primara, desi metastazele
pot sa apara la 25% din cei fara evidenta de
t.u. primara(6) si investigatiile clinice si paraclinice
efectuate.
III. Tumori orbitale primare
a. t.u. glandei lacrimale - excluse prin
localizare(inferior de glanda lacrimala) si examinarile
CT-scan si RMN cranio-orbital
b. t.u. mezenchimale
- benigne(fibrom, lipom, condrom, histiocitom
fibros) - excluse prin varsta debutului (tineri), evolutie
(lenta, cu exoftalmie progresiva) si examinarea
RMN cranio-orbitala;
- maligne(fibrosarcom, leiomiosarcom, liposarcom)
- excluse prin examinarea RMN cranio-orbitala;
c. t.u. osoase(osteom, osteosarcom, fibrom osifiant)
- excluse prin examinarea CT -scan cranioorbitala;
d. t.u neurale(schwanoame, neurofibroame) -
excluse prin virsta la debut si examenul clinic
e. t.u.vasculare(hemangiom cavernos, hemangiopericitom,
limfangiom orbital si palpebral) -

excluse prin virsa la debut(frecvent la tineri) si examenul
ecografic (ecoA - reflectivitate foarte inalta,
ecouri inalte ce alterneaza cu ecouri joase ; ecoB -
aspect buretos)
Diagnostic diferential al leziunilor cutanate:
1. Keratoza seboreica
2. Keratoze actinice
3. Carcinom intraepitelial Bowen
4. Xeroderma pigmentosum
Tratament
Obiective:
1. asanarea suprainfectiei formatiunii t.u. in scopul
radioterapiei si ablarii chirurgicale;
2. Extirparea t.u palpebrale si orbitale in limite de
siguranta oncologica (in caz de malignitate);
3. Pastrarea aspectului estetic.
Mijloace terapuetice
a. pentru asanarea infectiei: local:OS -
Cloramfenicol 5x1 pic/24 ore, Kanamicina S 2x1/24
ore; general: Oxacilina 2 gr/24 ore - 10 zile,
Metronidazol 200 ml/24 ore i.v.
b. radioterapie preoperatorie - 10 sedinte a cite
200 Rad/sed
c. interventia chirurgicala
Pregatirea preoperatorie a constat in informarea
pacientului referitor la riscurile interventiei, defectul
restant local, intreruperea administrarii medicatie
antiagregante plachetare, monitorizarea TA
(Prestarium 2 x ½ tb/24 ore).
Tehnica chirurgicala - s-a practicat ablarea
chirurgicala a formatiunii t.u palpebrale si orbitale in
limite de siguranta oncologica (in narcoza)(Fig.
9,10). Nu s-au inregistrat incidente sau accidente
intraoperatorii.
d. Radioterapia postoperatorie - a constat in 2
cure (la 3 saptamini si respectiv la 6 postoperator) a
cite 10 sedinte de 200 rad/sedinta (s-au totalizat
6000 Rad).
e. Tratamentul leziunilor asociate:
- al leziunilor actinice ale fetei - criocauterizare cu
azot lichid - 3 sedinte, 5 FU aplicat topic;
- al afectiunii cardiace - Prestarium 2 x ½ tb/24
ore, Isodinit 20 mg, 2 x 1 tb/24 ore, antiagregante
plachetare ½ tb / 24 ore.
Indicatii la externare:
Evolutia postoperatorie a fost favorabila, pacienta
se externeaza la 7 zile postoperator. Indicatii;
- control periodic la 3 luni in primii 2 ani, apoi
anual;
- evitarea expunerii prelungite la soare;
- autoobservarea leziunilor actinice (ptr. prevenirea
aparitia unei a 2- a t.u. primare sau a unei
recidive).
Fig.9,10 - Aspecte intraoperatorii.
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Examenul histopatologic (Fig. 13, 14) efectuat
postoperator:
Fig.13,14 - Coloratie H-E: Placard de celule t.u. bazaloide, cu
nuclei intens colorati, unii cu aspect de degnerescenta vacuolara;
citoplasma bazofila. La periferia insulei tumorale se constata o dispozitie
radiara a celulelor (palisadare).
47

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
a. al formatiunii t.u. palpebrale si orbitale - a evidentiat
un carcinom bazocelular keratotic;
b. al leziunilor cutanate ale fetei - dg: keratoze
actinice ale fetei de tip Bowenian
Dupa stadializarea TNM a carcinoamelor bazocelulare
(5) in cazul de fata formatiuniea t.u se
incadreaza in stadiul: T4N0M0 (t.u invadeaza structurile
extradermale, fara invadarea nodurilor limfatici
regionali si fara metastaze).
Dg. Final:
OS - Carcinom bazocelular keratotic al
unghiului extern palpebral cu extensie intraorbitala,
std. T4N0M0. AO - Cataracta senila in
evolutie. Keratoze actinice ale fetei de tip
Bowenian. HTA std. II. CI nedureroasa;
Evolutie, complicatii
Pacienta s-a prezentat la clinica in stadiul complicatiilor
(suprainfectarea formatiunii t.u.).Celelalte
complicatii posibile(extindere locale, agresiva, invazia
orbitei cu afectarea structurilor intraorbitale, invazie
intracraniana) nu s-au produs. Controlul la 2 luni
postoperator a evidentiat o plaga curata, cu buze
coaptate, estetic in limite acceptabile, motilitatea
oculara in limite normale, pastrarea AV, pacienta fara
acuze subiective. (Fig. 11, 12, 18)
Fig. 11, 12 - Aspecte postoperatorii la 7 zile si la 30 de zile.
48
Fig. 17,18 Aspect preoperator si postoperator (la 2 luni)
Prognostic
Sub tratament:
- ad longitudinem vitae - rezervat (carcinom ce
poate recidiva, leziunile keratozice ale fetei se pot
transforma malign);
- ad sanationem - favorbil (starea generala buna,
pacienta nu a scazut in greutate, t.u. a fost extirpata
in totalitate);
- ad laborem - favorabil ( este necesara protejarea
zonelor expuse la soare).

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Particularitatile cazului
1. Un caz cu formatiune t.u situata atit extra- cit si intraorbital ridica de la inceput suspiciunea daca t.u.
primara a fost situata la nivelul tegumentului fetei(cantusul exten) si orbita a fost invadata secundar, sau dimpotriva,
t.u. este situata initial intraorbital si se extinde ulterior la nivelul tegumentului. Dupa rezultatul examenelor
histopatologice a fost evident faptul ca localizarea initiala a t.u a fost cutanata, fapt ce imprima cazului
o a doua particularitate, fiind cunoscut faptul ca in doar 6,6% din cazuri t.u. secundare orbitale sint carcinoame
bazocelulare;
2. Localizarea t.u a fost la nivelul unghiului palpebral extern, fapt rar intilnit, astfel de t.u sunt localizate
in 90% (1,3) din cazuri in unghiul palpebral intern si la nivelul pleoapei inferioare (Fig. 15, 16);
Fig. 15,16 - Localizarea t.u. palpebrale ce invadeaza secundar orbita.
3. Extensia intraorbitala a formatiunii t.u. a fost rapida (cca. 2 ani), de obicei intervalul este mult mai
mare, pina la 10 ani (3,6);
O explicatie posibila a acestui fapt ar putea fi oferita de interventia dermatologica precizata in anamneza(cauterizarea
t.u. cantusului extern) care ar fi putut accelera ritmul de crestere si extensia intraorbitala
a t.u. palpebrale.
4. Evolutia keratozei actinice a fost, la pacienta noastra, spre carcinom bazocelular, fapt rar intilnit,
deoarece in majoritatea cazurilor carcinomul spinocelular este complicatia frecventa a leziunilor keratozei
actinice la nivelul fetei (7,8).
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1. Abdi U, Tyagi N, Maheshwari V, et al: Tumours of eyelid: a clinicopathologic study. J Indian Med Assoc 1996 Nov;
94(11): 405-9, 416, 418
2. Eagle RC: Eyelid and lacrimal sac. In: Eye Pathology-An Atlas and Basic Text. Philadelphia: WB Saunders Co; 1999:
223-224.
3. Hotz I. - Metastatic orbital tumors:a case of orbital metastasis in malignant melanoma of the skin (author's transl)]
Klin Monatsbl Augenheilkd. 1975 Feb;166(2):176-85.
4. Henderson J.W. - Orbital Tumors, 1973
5. Sexton M, Jones DB, Maloney ME: Histologic pattern analysis of basal cell carcinoma. Study of a series of 1039 consecutive
neoplasms. J Am Acad Dermatol 1990 Dec; 23(6 Pt 1): 1118-26
6. Goldberg SH: Metastatic basal cell carcinoma of the eyelid. Arch Ophthalmol 1996 Mar; 114(3)
7. Lindgren G: Eyelid basal cell carcinoma. Acta Ophthalmol Scand 1999 Dec; 77(6): 728-9.
8. Lindgren G, Diffey BL, Larko O: Basal cell carcinoma of the eyelids and solar ultraviolet radiation exposure. Br J
Ophthalmol 1998 Dec; 82(12): 1412-5.
49

50
CATARACTE PATOLOGICE
~N CADRUL UNOR BOLI
SISTEMICE
Catalina Corbu, Vasile Potop, Mihaela Tatu, Cristina Popescu
REZUMAT
Scopul lucrarii: Prezentarea mecanismelor fiziopatologice care conduc la aparitia
cataractei patologice, a tipurilor de cataracta si a aspectelor clinice ale afectiunilor sistemice in
cadrul carora a aparut cataracta dar si a dificultatilor intraoperatorii.
Material si metoda: Studiu retrospectiv care include 22 de pacienti internati in clinica cu
diagnosticul de cataracta patologica aparuta in cadrul urmatoarelor boli sistemice:diabet zaharat,
afectiuni dermatologice, afectiuni endocrine, afectiuni ale sistemului nervos central.
Rezultate: Pacientii au prezentat in general cataracta subcapsulara posterioara sau
cataracta nucleara si subcapsulara posterioara cu progresie rapida spre cataracta intumescenta. La
toti pacientii s-a intervenit chirurgical practicindu-se extractia extracapsulara a cristalinului prin
facoemulsificare cu implant de cristalin artificial de camera posterioara.
Evolutia intraoperatorie a decurs fara incidente iar postoperator nu s-au inregistrat complicatii.
Concluzii: Dificultatea interventiei a fost legata de riscul ruperii capsulei posterioare
(majoritatea cazurilor fiind cataracte moi) si de realizarea capsulorexisului in cazul cataractelor intumescente,
evolutia postoeratorie nu s-a diferentiat de cea a unei cataracte obisnuite.
CUVINTE CHEIE:
• cataracta patologica,
• afectiuni sistemice,
• facoemulsificare,
• complicatii intraoperatorii.
SUMMARY
Purpose: to show the phytopathological mechanisms which determines the appearance
of the pathological cataract and types of cataract and clinical manifestations of the systemic disease
and operative complications.
Method: retrospective study that includes 22 patients hospitalized in clinic with pathological
cataract diagnosis, appeared in following systemic disease: diabetes mellitus, skin disease,
endocrine disease, SNC disease.
Results: generally the patients had posterior subcapsular cataract or nuclear and posterior
subcapsular cataract with fast evolution to intumescent cataract. Phacoemulsification with
IOLCP performed at all patients. Evolution was good and there weren't post surgery complications.
Conclusions: The difficult of the surgery was connected with the risk of the posterior capsular
break ( the majority cases were soft cataract) and also connected with the capsularhexis making
in intumescent cataracts. The post surgery evolution wasn't different by usually cataract.
KEY WORDS:
• pathological cataract,
• systemic disease,
• phacoemulsification,
• operative complications.

Prin diagnosticul de cataracta patologica se
intelege aparitia opacitatilor cristaliniene in cadrul
unor afectiuni generale ale organismului acestea
avind un rol determinant in producerea lor. Exista
citeva aspecte commune:
- aparitia opacitatilor in straturile posterioare;
- evolutia bilaterala, frecvent la persoane tinere;
- evolutia rapida spre maturitate.
Cataracta diabetica: In diabet, hiperglicemia
determina cresterea cantitatii de glucoza in cristalin
care, cu ajutorul aldozreductazei este convertita in
sorbitol ceea ce antreneza influxul de apa in acesta
structura oculara alterand astfel balanta osmotica cu
aparitia edemului fibrelor cristaliniene si a rupturii
acestora.Pe baza aspectului biomicroscopic si a analizelor
de laborator se disting trei tipuri de cataracta.
1. Cataracta diabetica adevarata - apare la persoane
tinere, bilateral sub forma unor opacitati subcapsulare
(fulgi alb-cenusii situati subcapsular posterior
si anterior central si periferic comparati cu o "furtuna
de zapada").Este consecinta unui diabet grav cu
evolutie rapida.Cea mai frecventa forma este in farfurioara
posterioara cu scadere importanta de vedere
dar intotdeauna exista si opacitati anterioare discrete.
2. Cataracta senil` la diabetici - debuteaza mai
devreme decit cataracta legata de virsta, are o evolutie
rapida spre maturitate, initial avand aspect de
cataracta subcapsulara posterioara sau cataracta
nucleara bruna.Este determinata de acumularea sorbitolului
in cristalin urmata de edemul fibrelor cristaliniene
si cresterea glicozilarii proteinelor cristaliniene
la care se adauga mecanismele cataractei de varsta
(oxidare, separare faza).
3. Cataracta in diabetul latent- debuteaza subcapsular
posterior, bilateral, cu aspect fie de farfurioara
posterioara, fie opacitati punctate in fulgi de
zapada.
Cataracta in cadrul hipoparatiroidismului:
In general evolutia acestui tip de cataracta este
insotita de tetanie latenta, tulburari nervoase, psihice,
spasme musculare, tulburari de circulatie.
Opacitatile cristaliniene punctiforme sau sub
forma unor fulgi mari confluenti subcapsular posterior,
cu irizatii policrome rosii, verzi cu aspect de
cataracta coroidiana sunt situate cortical fiind separate
de capsula printr-un strat cristalinian clar.
Evolutia este variabila; uneori opacitatile raman stationare
cu afectare minima a vederii, alteori
evolueaza rapid spre intumescenta.
Examenul de laborator arata:
- nivelul de calciu seric 4 mg/dl
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
- nivelul de calciu si fosfor in urina
este redus
- raportul calcemie fosfatemie

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
tatii vizuale, examenul biomicroscopic, examenele de
laborator si consultatiile interdisciplinare au condus la
obtinerea datelor prezentate.Pentru acest studiu au
fost selectati pacienti cu diabet zaharat, neurofibromatoza,
afectiuni dermatologice, endocrine si boli
infecto-contagioase.Interventia chirurgicala a constat
in EEC prin facoemulsificare si IOLCP.
52
REZULTATE
Diabet zaharat - 12 cazuri
Afectiuni SNC-neurofibromatoza - 1 caz
Afectiuni dermatologice-dermatita atopica
-1 caz
- sclerodermie - 3 cazuri
- dermatomiozita - 1 caz
Afectiuni endocrine- hipoparatiroidism - 1 caz
- insuficienta ovariana -1 caz
Afectiuni infecto-contagioase-tuberculoza
- 1 caz
- parotidita epidemica 1 caz.
Pacientii au avut virsta cuprinsa intre 30-55 ani.
Tipul cataractei-subcapsulara posterioara-85%
-nucleara si subcapsulara posterioara-15% (cu
evolutie rapida spre cataracta intumescenta in aproximativ
4-6 saptamini).
Acuitatea vizuala la care s-a intervenit chirurgical
a variat intre 0,5 si 0,05 ccp.
La toti pacientii s-a efectuat EEC prin facoemulsificare
cu implant de cristalin artificial.Dificultatea
interventiei a fost legata de riscul ruperii capsulei
posterioare (majoritatea fiind cataracte moi) si de
realizarea capsulorexisului in cazul cataractelor intumescente.
Evolutia sub tratament a fost favorabila.
Postoperator nu s-au inregistrat complicatii.
Cei 12 pacienti cu cataracta diabetica au avut
varsta cuprinsa intre 42 si 52 ani. La toti pacientii
cataracta a evoluat bilateral sub forma de cataracta
subcapsulara posterioara (cel mai frecvent) avand
forma de farfurioara posterioara cu scadere importanta
de vedere) sau sub forma de opacitati punctuate
in fulgi de zapada.Glicemia la acesti pacienti a
fost cuprinsa intre 150-250mg/dl.
Cazul de hipoparatiroidism, in virsta de 52 ani
prezenta o cataracta corticala(opcitati subcapsulare
posterioare cu irizatii policrome) care a evoluat rapid
spre intumescenta. Pacienta prezenta tetanie latenta,
tulburari nervoase ,psihice, spasme musculare si tulburari
de circulatie.Intraoperator pacienta a suferit o
criza de tetanie.
Pacienta cu insuficienta ovariana, in virsta de 46
ani prezenta o cataracta corticala care a evoluat rapid
spre intumescenta.Mentionam ca insuficienta ovariana
a fost determinate de histerectomia totala prac-

ticata in urma cu 3 ani.
Cei 3 pacienti cu sindrom Werner prezentau
cataracta bilaterala cu aspect de stea in cortexul posterior
si opacitati fine subcapsulare in cortexul anterior.Modificarile
cutanate erau caracteristice afectiunii:
piele intinsa,pigmentata uscata, aderenta de planurile
profunde.
Cataracta pacientului cu dermatita atopica, in
virsta de 30 ani a debutat cu opacitati capsulare
anterioare(in scut) de culoare alba care contrastau cu
straturile profunde transparente.A evoluat rapid (citeva
luni) spre cataracta matura.
Pacientul cu dermatomiozita prezenta o cataracta
matura, eritem cutanat, edem toracic, extremitati git
fata.
BIBLIOGRAFIE
1. American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course;
2. Kanski J.J., Clinical Ophthalmology,4-th Edition,Oxford 1999;
3. Yanoff M.,Duker J.-"Ophthalmology", CD-ROM Edition 1999.
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
In studiu a fost inclus si un caz de neurofibromatoza
de tip II, sex masculin, care suferise o operatie
pentru neurinom de acustic. Prezenta o cataracta
subcapsulara posterioara neinsotita de leziuni ale
fundului de ochi.
In acest lot au fost selectate si 2 cazuri cu afectiuni
infecto-contagioase. Un caz de tuberculoza
tratata cu tuberculostatice care prezenta o cataracta
subcapsulara posterioara si un pacient de 35 ani din
a carui anamneza s-a stabilit ca a suferit de parotidita
epidemica in urma cu un an fiind tratat timp de o
saptamina cu medrol iar dupa 6-8 luni a constatat
scaderea acuitatii vizuale datorita aparitiei cataractei
subcapsulare posterioare cu evolutie bilaterala, rapida.
In literatura de specialitate nu s-au constatat
asocieri intre aceste afectiuni si cataracta.
DISCUTII
Pacientii luati in studiu au fost monitorizati din
punct de vedere biologic pentru a avea constante
biologice cit mai aproape de nivelul normal in
momentul interventiei chirurgicale.
Postoperator nu s-a constatat nici o complicatie
locala si nici modificari ale statusului biologic raportat
la afectiunea sistemica a pacientului.
Toti pacientii si-au urmat tratamentul specific in
perioada pre si postoperatorie.
Postoperator toti pacientii au primit ca tratament
un antiinflamator steroid si antibiotic topic timp de 3
saptamini cind li s-a prescris corectie optica pentru
aproape.
CONCLUZII
Prin lucrarea de fata ne-am propus sa evidentiem
aspectul si evolutia cataractelor patologice din cadrul
diferitelor afectiuni sistemice.
In toate cazurile s-a intervenit chirurgical practicindu-se
EEC prin facoemulsificare cu implant de
cristalin artificial de camera posterioara.
Dificultatea interventiei a fost legata de riscul
ruperii capsulei posterioare (majoritatea fiind
cataracte moi) si de realizarea capsulorexisului in
cazul cataractelor intumescente.
Evolutia sub tratament a fost favorabila.
Postoperator nu s-au inregistrat complicatii la nici
unul din cazuri.
53

54
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
PLIURILE FALCIFORME
(APROPO DE 12 CAZURI CLINICE)
M. MUNTEANU - CLINICA OFTALMOLOGIC~, TIMI}OARA
(CORESPONDEN|~: M. MUNTEANU, BV. REVOLU|IEI 1989, 26 - TIMI}OARA)
REZUMAT
Sunt prezentate un num`r de 12 cazuri clinice cu pliuri falciforme, de etiologii
diferite: persisten\a ]i hiperplazie de vitros primitiv posterior (7 cazuri), retinocitomul (1
caz), retinopatia prematurului (1 caz), astrocitomul (1 caz), vascularit` retinian` (1 caz),
sindromul Goldmann-Favre (1 caz).
Sunt discutate aspecte de etiopatogenie ]i încadrare nozologic`; pliurile falciforme
fiind înterpretate ca un simptom în contextul unei patologii vitreo-retiniene cangenitale
sau câ]tigate.
CUVINTE CHEIE:
• pliurile falciforme,
• patologia vitreo-retinian`.
ABSTRACT
We present 12 clinical cases of congenital retinal folds with different etiologies:
posterior primitive vitreous persistency and hyperplasia (7 cases), retinocytoma (1 case).
retinopathy of prematurity (1 case), astrocytoma of the retina (1 case), retinal vascularitis
(1 case), Goldmann-Favre syndrome (1 case).
Etiopathogenic and nosological aspects are discussed; the congenital retinal folds
are interpreted as a symptom in a context of a congenital or aquired vitreo-retinal pathology.
KEY-WORDS:
• congenital retinal folds,
• vitreo-retinian pathology.
INTRODUCERE
Pliurile falciforme (PF) sunt expresia plis`rii straturilor retiniene profunde, f`r` EPR, cu
un traiect cuprins între papil` ]i periferia fundului de ochi, pe meridiane variabile, adesea
temporal.
Încadrarea nozologic` a PF nu este precizat`: entitate clinic` distinct`, simptom în
cadrul sindromului de persisten\` ]i hiperplazie de vitros primitiv posterior (PHVPP), simptom
în afec\iunile vitro-retiniene congenitale sau câ]tigate.
Prezent`m un num`r de cazuri clinice de PF, în contextul unei patologii vitreo-retiniene
diversificate, elaborând unele considera\ii etiopatogenice ]i de încadrare nozologic`.

CAZUISTIC|
Studiul retrospectiv privind 12 cazuri cu PF asociate
cu afec\iuni vitreo-retiniene congenitale sau
câ]tigate.
Cazurile au fost examinate clinic general ]i oftalmologic
complet.
REZULTATE
Din cele 12 cazuri, 7 au fost b`rba\i ]i 4 femei, iar
media de vârst` a fost de 20 ani (10-31 ani)
Cazuistica a fost clasificat`, dup` criterii etiologice,
în mai multe categorii:
1. PF ]i PHVPP, 7 cazuri:
- PF ]i PHVPP, 3 cazuri (fig. 1)
Figura 1 - Pliuri falciforme ]i PHVPP.
- PF ]i PHVPP asociat` cu alt` afec\iune, 4
cazuri:
• toxoplasmoz`, 1 caz
• retinocitom, 2 cazuri (fig. 2)
• atrofie corio-retinian`, 1 caz (fig. 3)
2. PF asociat cu diverse afec\iuni vitreoretiniene,
4 cazuri:
- retinopatia prematurului, 1 caz (fig. 4)
- astrocitom, 1 caz (fig. 5)
- vascularit`, retinian`, 1 caz (fig. 6)
- sindromul Goldmann-Favre, 1 caz (fig. 7)
- neprecizat`, 1 caz.
Figura 3 - PHVPP, PF ]i atrofie corioretinian`.
Figura 4 - Pliuri falciforme ]i astrocitomul izolat.
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
55

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Figura 5 (A) - Pliuri falciforme ]i retinopatia prematurului.
Aspect oftalmoscopic.
Figura 6 - Pseudopliuri falciforme ]i vascularit`.
56
DISCU}II
Pliurile falciforme au fost descrise în anul 1935 de
Ida Manm (1), fiind considerate ini\ial entit`\i clinice
distincte (2), iar ulterior parte component` a PHVPP
[(3,4). În prezent PF sunt înterpretate ca simptom în
contextul unei patologii vitreo-retiniene congenitale
sau câ]tigate (5) (Tabelul 1).
Figura 5 (B) - Pliuri falciforme ]i retinopatia prematurului.
Angiofluorografic.
Figura 7 - Pseudopliuri falciforme ]i boala Goldmann-Favre.
Tabelul 1
Afec\iuni vitreo-retiniene asociate cu pliuri falciforme
- Persisten\a ]i hiperplazia de vitros primitiv
- Retinopatia prematurului
- Afec\iuni inflamatorii (toxocaroza ocular`, toxoplasmoza)
- Vitreoretinopatia exsudativ` familial`
- Incontinenta pigmenti
- Hamartomul retinian periferic
- Retinocitomul / retinoblastomul
- Boala Eales
- Boala Norrie
- Sechele traumatice (corpi str`ini i.o)
- Sindromul Meckel
- Displazii congenitale encefalo-oftalmice
- Trisomia 14

Cazuistica prezentat` permite încadrarea PF ca
un simptom în cadrul afec\iunilor vitreo-retiniene
congenitale sau câ]tigate.
1. Persisten\a ]i hiperplazia de vitros primitiv
posterior.
Dintre cazurile prezentate, PHVPP a avut procentul
cel mai mare de asociere cu pliurile falciforme,
58,3 % (7 /12 ochii). În acest context, PF pot fi consecin\a
persisten\ei vaselor hialoide, asociate cu elemente
de vitros primitiv, r`mase anormal ata]ate pe
traiectul unui meridian ]i a stratului intern al veziculei
optice. Cu cre]terea embrionului, retina este atras`
spre cavitatea vitreean`, sub forma unui pliu, la vârful
c`ruia persist` resturi de vase hialoide ]i de retin`
displazic`. PF în acest context pot fi o parte component`
a sindromului clinic de PHVPP.
2. Retinocitomul sau retinomul
Retinocitomul sau retinoblastomul benign
reprezint` o nou` form` de manifestare a genei
retinoblastomului, care într-o anumit` etap` a
evolu\iei sale poate regresa prin mecanisme neprecizate:
spontan, apoptoz`, muta\ii genetice reversibile.
Clinic se caracterizeaz` prin prezen\a unei
forma\iuni ovale sau rotunde, alb-opac` sau translucid`,
delimitat` par\ial ]i asociat` cu remanieri pigmentare
sau placarde de corioretinit`.
Studii ample, în care diagnosticul de retinoblastom
a fost definitiv, au constatat unele afec\iuni cu
semne suspecte de retinoblastom sau pseudoretinoblastom,
într-un num`r apreciabil de cazuri.
PHVP a fost semnalat` în procente cuprinse între 21
]i 27 % (6,7), iar PF în procente de 12 % (8).
Prezen\a PF în aceast` asociere ar putea fi consecin\a
unor modific`ri secundare produse de PHVPP.
3. Retinopatia prematurului
Afec\iunea intereseaz` copii n`scu\i înainte de
termen, cu o greutate sub 1250 g ]i care au fost
supu]i oxigenoterapiei. Faza clinic` necicatricial` a
fost împ`r\it` în 5 stadii, care sunt clasificate în
func\ie de localizarea, extinderea ]i gravitatea leziunilor.
În stadiul 3 de evolu\ie, al`turi de bureletul sau
creasta proeminent`, se constat` prolifer`ri fibrovasculare
în plan retinian/vitreean ]i focare de fibroz`
periferic`, cu aspect de pliu falciform, care exercit`
atrac\ii retiniene ]i papilare, ducând în ultimele stadii
la dezlipirea de retin` (9).
4. Astrocitomul
Astrocitomul este o tumor` neuroglial` care
poate exista în sindromul facomatozelor (scleroza
tuberoas` Bourneville, boala Recklinghausen) sau s`
r`mân` sub o form` solitar`.
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Observa\ia clinic` descris` a prezentat o asociere
dintre astrocitomul solitar, retinopatia pigmentar` ]i
pliurile falciforme. Diagnosticul de astrocitom ]i PF a
fost sus\inut pe aspectul oftalmoscopic, iar cel de
retinopatie pigmentar` pe modific`rile specifice constatate
bilateral: pigment osteoblastic, valori patologice
ale adaptabilit`\ii la întuneric ]i ale ERG.
În literatur` sunt consemnate dou` cazuri de
asociere ale astrocitomului cu retinopatia pigmentar`
(10, 11). Patogenia PF în acest context este greu de
explicat. Retinopatia pigmentar` se poate asocia cu
modific`ri fibro-gliale în anumite forme clinice: tulbur`ri
de permeabilitate vascular`, asocieri cu distrofii
vitreo-retiniene, boal` Coats. De asemenea este
consemnat faptul c` celulele neurogliale responsabile
de astrocitom, pot da na]tere la unele reac\ii de
glioz` retinian` (12). Prezen\a modific`rilor gliale
preretiniene, poate fi un punct de plecare în formarea
pliurilor falciforme.
5. Pseudopliurile faciforme
O aten\ie am acordat-o unor aspecte de pliuri falciforme
care nu s e înso\esc de o duplicare complet`
a retinei, sau con\inut vascular. Leziunile au aspectul
unor forma\iuni lineare, fibro-gliale, frecvent preretiniene,
exercitând trac\iuni vasculo-retiniene. Le-am
denumit pseudopliuri falciforme. Din aceast` categorie
am selectat dou` cazuri clinice cu etiologii
diferite: inflamatorie, boala Goldmann-Faure.
a) Afec\iunile inflamatorii. Unele afec\iuni vitreoretiniene
inflamatorii pot fi înso\ite de aspecte similare
pliurilor falciforme (întecuiri vasculare/periflebite).
Una din observa\iile noastre a prezentat
membrane parapapilare, traiect vascular întecuit ]i
remanieri pigmentare în zona limitrof`. Diagnosticul
etiologic a impus o diferen\iere de toxocaroza ocular`,
boala Eales, turbeculoza ]i endoftalmitele.
Datele anamnestice (absen\a leg`turii cu
câinele), cât ]i cele de laborator (testul Elisa), asociate
cu aspectul clinic nerelevant, nu au permis stabilirea
unei etiologii ferme.
b) Boala Goldmann Favre face parte din grupa
distrofiilor vitro-retiniene. Afec\iunea se caracterizeaz`
prin modific`ri vitreene (degenerescen\a
microfibrilar`), retinoschizis ]i asocierea cu distrofia
tapetoretinian` (ERG, EOG ]i adaptibilitatea la
întuneric sever afectate) (13). La unele cazuri, în
formele clinice avansate, se pot constata bride preretiniene
sau condens`ri preretiniene, sugerând aspectul
de pliu falciform. Observa\ia clinic` prezentat`,
prin particularit`\ile clinice existente, se încadreaz` în
tabloul clinic al bolii Goldmann-Faure, având în componen\a
sa ]i "pseudopliuri falciforme".
Trebuie men\ionat faptul c` din cele 12 observa\ii
clinice cu PF, un num`r de 5 cazuri sau asociat cu sin-
57

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
dromul de atrac\ie papilar`. Acesta se caracterizeaz` prin trac\iuni ale venelor retiniene de la nivelul polului
posterior spre periferie, dând impresia unei atrac\ii papilare, prin bra\ele arterei ]i venei centrale. Aspectul a
fost descris sub denumirea de "dragged disc syndrome" (14).
Din cele relatate se poate concluziona c` PF nu constituie o entitate nosologic` separat`, sau rezultatul
exclusiv al modific`rilor din sindromul PHVPP. Dintr-un num`r de 12 cazuri clinice 7 au fost asociate cu PHVPP
]i PF, din care 5 cazuri au avut o asociere (suplimentar`) cu afec\iuni vitreo-retiniene.
58
CONCLUZII
1. Pliurile falciforme sunt un simptom în contextul unei patologii vitreo-retiniene congenitale s-au
câ]tigate.
2. Afec\iunile vitreo-retiniene se asociaz` cu fenomene de glioz` retinian`, care prin trac\iuni retiniene
produc o reduplicare a retinei, cu înglobarea vaselor retiniene sau hialoidiene, formând pliurile falciforme.
3. În cazul unei reduplic`ri par\iale, cu sau f`r` con\inut vascular, aspectul poate fi denumit "pseudopliu
falciform".
BIBLIOGRAFIE
1. Mann I. Congenital retinal fold. Br J Ophthal, 1935, 19: 641-658.
2. Cernea P, Dumitrache L, Enache D. Anomalii oculare congenitale, Ed. Medical` (Bucure]ti), 1998
3. Pruett RC. The pleomorphism and complications of posterior hiperplastic primary vitreous. Am J Ophthalmal, 1975, 80;
625-629
4. Pruett RC, Schepens CL. Posterior hyperplastic primary vitreaus. Am J Ophthalmol, 1970, 69: 534-543
5. Chercot` V, Munteanu M. Persisten\a ]i hiperplazia de vitros primitiv posterior asociat` cu pliuri falciforme. Oftamologia,
2004, 1 : 28-31
6. Balmer A, Gailland C, Uffer Sicalab. Retinablastome et pseudoretinablastome etude diagnostique. Klin Monatsbl
Augenheilled 1988, 192: 589-592
7. Shields J A, Parsons H M, Shields C L, Shah P, Lesions simulating retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmal Strabismus 1991,
28: 338-340
8. Howard G M, Ellsworth R M. Differen\ial diagnosis of retinoblastama. A statistical survery of 500 children II. Factors
relating to the diagnosis of retinoblastoma. Am J Ophtalmal 1965, 60: 618-621
9. Zografos L. Tumeurs Oculaires , Ed. Masson (Paris), 2002
10. Robertson D M. Hamartomas of the optic disk with retinis pigmentasa. Am J Ophthalmal, 1972, 74: 526-531congenitale,
Ed Medical` (Bucure]ti ) 1988
11. Bec P, Mathis A, Adam Psicalab. Retinis pigmentosa associated with astracytic hamartomas of the optic disc.
Ophthalmologica, 1984, 189: 135-138
12. Yanoff M, Zimmerman L E, Davis R L. Massive gliosis of the retina. Int Ophthalmol clin, 1976, 11: 211-229
13. Munteanu Gh. Distrofiile retinei ]i coroidei, Ed. Facla (Timi]oara), 1985
14. Barreau E, Cohen YS, Coscas G. Syndrome d'attraction papillaire. Revue des étiologies. A propos d'un cas. J Fr
Ophtalmol, 1966, 19,1 : 58-63.

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
CERCET|RI PRIVIND
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
ÎN GLAUCOMUL CONGENITAL
PRIMAR PRECOCE (GCPP)
DR. LILIA CATRINU - SPITALUL MUNICIPAL CÂMPULUNG MUSCEL
PROF. DR. PETRE P. VANCEA - U.M.F. "GR. T. POPA" IA}I
REZUMAT
Scopul studiului a fost cercetarea diferitelor tipuri de tratamente chirurgicale aplicate
în GCPP, precum ]i identificarea celor mai performante ]i mai eficace terapii adaptate
individual. Este un studiu retrospectiv al unui num`r de 74 de ochi cu GCPP diagnostica\i
]i opera\i în primii 4 ani de via\`, începând din 1990 ]i pân` în martie 2004, în 6 centre
spitalice]ti din România.
Pe întreg lotul studiat s-au efectuat în timp 101 interven\ii chirurgicale, cele mai
frecvente procedee chirurgicale efectuate fiind trabeculotomia ]i trabeculectomia, care
produc o degajare presional` aproape similar`.
CUVINTE CHEIE:
• glaucom congenital primar precoce, (GCPP),
• presiune intraocular`, (PIO),
• trabeculotomie, (TL),
• trabeculectomie, (TE).
ABSTRACT
The aim of this investigation was the research of different types of surgical treatments
applied to the early primary congenital glaucoma, and the identification of the best
and most efficient therapies for each individual. It is a retrospective research on a number
of 74 eyes with early primary congenital glaucoma, who were diagnosed and had an
operation during the first four years from birth, since 1990 to March 2004, in 6 hospital
centres from Romania.
There were 101 surgical operation, the most frequent surgical methods used were
trabeculotomy and trabeculectomy, which produce similar effects.
KEY WORDS:
• early primary congenital glaucoma,
• interocular pressure,
• trabeculotomy,
• trabeculectomy.
59

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
60
INTRODUCERE
De]i l`rgirea congenital` a globului ocular a fost
cunoscut` din timpul lui Hipocrate, buftalmia a fost
asociat` cu cre]terea PIO abia pe la mijlocul secolului
al XVIII-lea. De-a lungul timpului au fost descrise
numeroase încerc`ri terapeutice în glaucomul congenital:
începând cu incizia unghiului irido-cornean
prin camera anterioar` (descris` pentru prima oar`
de Vincentis în 1893) consider`m c` s-a n`scut conceptul
tratamentului chirurgical în glaucomul congenital.
Ulterior au fost descrise ]i dezvoltate ]i alte procedee
chirurgicale, precum trabeculotomia (TL), trabeculectomia
(TE) cu sau f`r` antimetaboli\i, interven\ia
combinat` TL cu TE, sclerotrepana\ia Elliot,
sclerostomia cu laserul Holmium:YAG, implantarea
tuburilor de drenaj ]i procedee ciclodistructive
(1,2,3,4).
Ast`zi putem spune c` tratamentul de elec\ie al
GCPP este chirurgical, tratamentul medicamentos
folosindu-se temporar preoperator ]i postoperator,
atunci când degajarea presional` postoperatorie este
satisf`c`toare dar insuficient`. Tipul de interven\ie
chirurgical` depinde de numero]i factori, cum ar fi:
claritatea corneei, momentul diagnosticului, momentul
interven\iei chirurgicale, ]i nu în ultimul rând
experien\a chirurgului cu un anume procedeu chirurgical.
Tocmai pentru a încerca s` în\elegem importan\a
acestor factori în diagnosticul ]i tratamentul GCPP
ne-am propus s` cercet`m diferitele tipuri de tratamente
chirurgicale aplicate în GCPP ]i s` identific`m
cele mai performante ]i mai eficace terapii adaptate
individual.
MATERIAL {I METOD|
Au fost lua\i în studiu 74 de ochi diagnostica\i cu
GCPP ]i opera\i (44 de bolnavi - 25 b`ie\i ]i 19 fete,
64% proveneau din mediul urban), începând cu 1990
]i pân` în martie 2004, majoritatea fiind opera\i în
Bucure]ti ]i Ia]i.
Perioada medie de timp urm`rit a fost de 28 de
luni.
Criteriile de includere au fost: vârsta de debut,
diagnostic ]i prima opera\ie sub 4 ani; f`r` alte
anomalii oculare; PIO crescut` peste valoarea statistic
normal` (s-a considerat ca succes terapeutic PIO
= 20 mm Hg); diametrul cornean peste 10 mm;
cornee opalescent`, edematoas`, cu striuri Haab's.
30 de bolnavi au fost opera\i la ambii ochi (69%),
9 bolnavi numai la ochiul drept (20%) ]i 5 bolnavi
numai la ochiul stâng (11%).
Pe întreg lotul studiat s-au efectuat 101 interven\ii
chirurgicale (vezi tabelul 1).
De]i vârsta medie de diagnostic a fost de cca.
10,8 luni, iar vârsta medie la care s-a efectuat prima
opera\ie a fost de cca. 14,4 luni, 62% din interven\iile
chirurgicale au fost efectuate în primul an de via\`.
Parametrii examina\i au fost: PIO preoperatorie,
postoperatorie ]i la controale, diametrul cornean,
axul antero-posterior ocular ]i raportul C/D m`surate
preoperator ]i la controale, starea corneei, refrac\ia ]i
acuitate vizual`.
Pentru evaluarea statistic` a rezultatelor au fost
folosite teste specifice: media ]i devia\ia standard,
testul z - pentru compararea diferen\elor între medii,
regresia - pentru compararea varia\iei a doi parametrii
unul în raport cu cel`lalt, curba de
supravie\uire Kaplan-Meier. Diferen\ele au fost considerate
semnificative statistic pentru p = 0,05.
DISCU}IA REZULTATELOR
Pornind chiar de la definirea GCPP propus` de
unii autori, definire conform c`reia hipertensiunea
intraocular` apare de obicei în primul an de via\`,
fiind determinat` de anomalii mezodermice în dezvoltarea
unghiului iridocornean ]i distensia peretelui
scleral, cu cre]terea de volum a globului ocular,
numit` buftalmie, ]i care nu se asociaz` cu alte
anomalii oculare sau sistemice (1,3,4), ne-am propus
s` cercet`m diferitele tipuri de tratament chirurgical
aplicate în GCPP pentru un lot de 44 de pacien\i, cu
74 de ochi diagnostica\i ]i opera\i (reprezentând
jum`tate din cazuistica existent` în România
începând cu anul 1990 ]i pân` în luna martie 2004)
]i s` identific`m terapia mai eficient`, adaptat` individual.
De]i 31 de pacien\i (70,45%) au fost diagnostica\i
în primul an de via\`, numai 27 de pacien\i
(62%) au fost ]i opera\i în primul an de via\`; vârsta
medie de diagnostic a celor 44 de subiec\i a fost de
cca. 10,8 luni.
În literatura de specialitate (5) se indic` vârsta de
18 luni ca limit` pân` la care apare buftalmia, sau c`
GCPP poate fi prezent la na]tere sau s` apar` în
primii 3 - 4 ani de via\`.
Al\i autori (6) afirm` c` 60% din cazurile cu GCPP

sunt diagnosticate în primele 6 luni de via\`, sau 80%
din cazuri sunt diagnosticate în primul an de via\`
[7]; situa\ia studiat` de noi include 52% pacien\i
diagnostica\i în primele 6 luni de via\`, sau 70,45%
pacien\i diagnostica\i în primul an de via\`.
Se afirm` c` 70% din cazurile cu GCPP sunt bilaterale
]i mai frecvente la b`ie\i (65%) (7); în lotul studiat
de noi, peste 68% sunt cazuri bilaterale ]i 57%
din pacien\i sunt b`ie\i.
Cazurile de GCPP nu au o frecven\` mare în
România (doar 88 de cazuri în ultimii 15 ani) ]i s-au
operat în doar 8 centre din \ar`: Bucure]ti, Ia]i,
Târgu Mure], Cluj, Craiova, Sibiu, Bac`u ]i Bra]ov,
primele 2 centre figurând cu cele mai multe cazuri
operate, fapt care a ]i direc\ionat obiectiv studiul
nostru.
Este dificil de interpretat num`rul mai mare de
cazuri diagnosticate cu GCPP ]i operate în perioada
de dup` anul 2000, de]i se întinde pe doar 39 de luni.
S` fie oare vorba de cre]terea adresabilit`\ii
apar\in`torilor copiilor bolnavi, sau suntem în m`sur`
s` semnal`m o cre]tere a frecven\ei bolii, în situa\ia
în care cauzele acesteia nu sunt pe deplin elucidate?
S-au efectuat diverse tipuri de interven\ii chirurgicale
pentru tratamentul GCPP la pacien\ii din lotul
studiat: TL, TE, TL combinat` cu TE, implantarea
tubului de drenaj Ahmed, ciclocrioterapie, sclerotrepana\ie
Elliot, primele dou` fiind îns` cel mai des
întâlnite, motiv pentru care am studiat ]i din punct de
vedere statistic rezultatele ob\inute dup` efectuarea
acestor dou` procedee operatorii. Din totalul celor 74
de interven\ii chirurgicale primare efectuate pe lotul
studiat, TL de prim` inten\ie s-a efectuat pe 44 de
ochi, TE de prim` inten\ie s-a realizat pe 26 de ochi
]i interven\ia chirurgical` combinat` TL cu TE pe 4
ochi. Cea mai frecvent` reinterven\ie chirurgical` a
fost TE urmat` de TL.
PIO a fost cel mai important parametru monitorizat
în studiul nostru, având varia\ii evidente preoperator
]i postoperator în toate cazurile prezentate.
Raportat la momentul operator primar ]i parametrii
de interes, am g`sit în studiul nostru diferen\e
statistic semnificative numai între PIO preoperatorie
]i PIO postoperatorie.
Este important s` se \in` seama ]i de influen\a
anestezicului folosit asupra PIO, ]tiut fiind faptul c`
PIO la copii se m`soar` sub anestezie general`.
Pentru lotul de copii studiat s-au folosit pentru
anestezia general`: Ketamin` - care poate cre]te PIO
]i Halotan, Fluran, Fentanyl - care pot s` scad` PIO.
|inând cont de tipul interven\iei chirurgicale efectuate
la momentul operator primar, adic` f`când
ni]te compara\ii între evolu\iile ochilor opera\i prin TL
cu cei opera\i prin TE am constituit tabelul 2.
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
La compararea PIO preoperatorie ]i a PIO postoperatorie,
la ochii opera\i cu TL ]i cu TE, nu exist`
diferen\e statistic semnificative, degajarea presional`
fiind comparabil`.
Am evaluat PIO ]i evolu\ia postoperatorie la
externare ]i la ultimul control ]i am considerat c`
evolu\ia bolii a fost favorabil` când nivelul PIO = 20
mm Hg (cu sau f`r` medica\ie adi\ional`) ]i c`
evolu\ia bolii a fost e]ec când PIO a dep`]it acest
nivel (s-a recomandat o nou` interven\ie chirurgical`).
În func\ie de nivelul PIO la control (8), am clasificat
succesul terapeutic în:
• succes terapeutic complet (PIO = 20 mm Hg
f`r` medica\ie antiglaucomatoas` adi\ional`);
• succes terapeutic calificat (PIO = 20 mm Hg cu
medica\ie antiglaucomatoas` adi\ional`);
• succes terapeutic real (la ultimul control PIO =
15 mm Hg).
Rezultatele ob\inute referitoare la succesul terapeutic
al celor dou` tipuri de interven\ii chirurgicale
(TL ]i TE) sunt prezentate în tabelul 3.
Interpretând statistic (testul z) rezultatele
ob\inute prin TL ]i TE (centralizate în tabelul 3) constat`m
c` diferen\e înalt semnificative statistic exist`
numai în ceea ce prive]te succesul terapeutic complet
(în favoarea TL), succesul terapeutic real ]i
e]ecul fiind comparabile.
Analizând evolu\ia presional` în func\ie de sexul
bolnavului, în condi\iile în care numai între PIO preoperatorie
la OS de la feti\e ]i b`ie\i au existat diferen\e
statistic semnificative, am ob\inut rezultatele din
tabelul 4:
61

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Dac` \inem cont de grupele de vârst` în care iam
încadrat pe pacien\ii din studiu, ob\inem o degajare
presional` postoperatorie prezentat` în tabelul
5:
Din perspectiva compara\iei statistice a degaj`rii
presionale ob\inute pentru fiecare grup` de vârst` se
constat` c` nu exist` diferen\e statistic semnificative.
În literatura de specialitate (7) se afirm` c` 80%
din cazurile cu GCPP sunt diagnosticate în primul an
de via\`, premis` care ne provoac` s` cuantific`m
succesul terapeutic pentru pacien\ii diagnostica\i ]i
opera\i sub vârsta de un an ]i peste aceast` vârst`
pentru cele dou` procedee chirurgicale preponderente
(TL ]i TE).
Situa\ia caracteristic` lotului studiat este prezentat`
în tabelul 6, iar interpretarea statistic` a rezultatelor
ne conduce la concluzia c` diferen\e statistic
semnificative exist` numai în cazul opera\iei prin TL
vizând succesul terapeutic complet între grupul
pacien\ilor opera\i sub vârsta de un an ]i grupul
pacien\ilor opera\i peste vârsta de un an (z = 2,05 ]i
62
p = 3,95 E - 02), o evolu\ie mai bun` postoperatorie
fiind evident` în cazul pacien\ilor opera\i cu TL
sub un an.
Din analiza curbei de supravie\uire Kaplan-Meier
pentru un lot de 59 de ochi cu GCPP (selectat din cei
74 de ochi inclu]i în studiu) opera\i cu TL (37 de ochi:
21 de ochi opera\i sub vârsta de un an ]i 16 ochi
opera\i peste vârsta de un an) ]i TE (22 de ochi: 13
ochi opera\i sub vârsta de un an ]i 9 ochi opera\i
peste vârsta de un an) am constatat c`, pentru ochii
opera\i cu TL sub vârsta de un an evolu\ia postoperatorie
este evident mai bun` (p = 0,0027); pentru
ochii opera\i cu TE nu am ob\inut diferen\e statistic
semnificative (p = 0,1885).
Rezultatele ob\inute la compararea celorlal\i
parametri de interes între ei, adic` rezultatele
ob\inute la compararea diametrului cornean cu PIO
preoperatorie, a PIO preoperatorie cu axul anteroposterior
ocular, a diametrului cornean cu axul
antero-posterior ocular, a PIO preoperatorie cu raportul
C/D, au fost statistic nesemnificative, adic` nu am
putut stabili rela\ii de dependen\` între ace]tia -
raportându-ne la momentul operator primar.
Pentru pacien\ii cu o singur` opera\ie ]i raportat
la primele 5 controale nu am ob\inut varia\ii statistic
semnificative ale parametrilor monitoriza\i, concluzionând
c` efectul terapeutic postoperator s-a
men\inut în timp.
Raportat la momentul operator secund (la un
interval mediu de timp de cca. 23 de luni de la prima
interven\ie chirurgical`) ]i parametrii de interes,
exist` în studiul nostru diferen\e statistic semnificative
între PIO preoperatorie ]i PIO postoperatorie
(vezi tabelul 7), ]i între PIO preoperatorie OD ]i ax
antero-posterior OD.
La compararea PIO preoperatorie OD cu axul
antero-posterior OD pe un lot de 6 ochi am demonstrat
o dependen\` direct propor\ional` între cei doi
parametrii, în sensul c` axul antero-posterior ocular
cre]te cu cre]terea PIO. Logica acestui fenomen
const` în faptul c` la a doua opera\ie, care se întâmpl`
la un interval de timp mediu de aproape 17 luni
de la prima opera\ie, au ajuns cazuri decompensate
tensional; PIO crescut` ac\ionând în timp a influen\at
geometria ochiului, modificând axul antero-posterior
ocular.

53 de ochi au fost opera\i o singur` dat`, cu o
evolu\ie favorabil`, cu p`strarea efectului terapeutic
operator; 17 ochi au fost opera\i ]i a doua oar`, cu o
evolu\ie oscilant`; 4 ochi au fost opera\i de trei ori,
cu o evolu\ie critic`.
Cheia succesului terapeutic în GCPP (8) o
reprezint` diagnosticul ]i interven\ia chirurgical` precoce.
Nu exist` un consens în privin\a tipului primei
interven\ii chirurgicale, neexistând înc` studii care s`
indice superioritatea uneia sau alteia dintre tehnicile
folosite pân` în prezent. Cu excep\ia unor situa\ii
speciale, alegerea interven\iei chirurgicale primare va
\ine cont de experien\a chirurgului ]i tehnica utilizat`
va fi aceea pe care chirurgul o st`pâne]te cel mai
bine ]i care îi ofer` eficien\` ]i siguran\`.
Au fost luate în studiu 101 interven\ii chirurgicale
efectuate lotului de 44 de bolnavi pentru degajare
presional`, în perioada de interes, a]a cum este
prezentat în tabelul 8:
Am considerat c` prin scopul propus în lucrarea
de fa\` este interesant s` urm`rim evolu\ia postoperatorie
a ochilor opera\i cu TL fa\` de ochii opera\i cu
TE, prin intermediul valorilor PIO medii - pentrul OD
(TL 23 de ochi, TE 14 ochi) ]i pentru OS (TL 21 de
ochi ]i TE 12 ochi), evolu\ie raportat` la momentul
operator primar. Putem remarca faptul c`, postoperator,
TL implic` o evolu\ie mai stabil` PIO, de]i nu
exist` diferen\e statistic semnificative între degaj`rile
presionale induse de cele dou` tipuri de interven\ii
chirurgicale, efectul terapeutic în timp este similar pe
categorii de ochi.
Raportându-ne la datele din literatura de specialitate
]i cunoscând faptul c` tratamentul de elec\ie al
GCPP este chirurgical, iar chirurgia antiglaucomatoas`
cuprinde procedee incizionale în unghiul
camerei anterioare (goniotomie, TL), procedee
excizionale (TE, sclerotrepana\ie Elliot), procedee
mixte (TL cu TE), tuburi de drenaj, procedee ciclodistructive,
putem remarca o diversitate de opinii -
neexistând un consens în privin\a tipului primei interven\ii
chirurgicale (8). Astfel, cele mai frecvente procedee
incizionale utilizate în tratamentul GCPP sunt
goniotomia ]i TL: goniotomia este procedeul ini\ial
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
folosit în cazurile cu cornee clar`, putând fi repetat`
la nevoie ]i de 3-4 ori în zone netratate (2), iar TL
poate fi folosit` de prim` inten\ie sau când goniotomia
a fost ineficient` (9).
TE este utilizat` de unii autori (10) ca procedeu
ulterior, dup` e]ecul procedeelor ini\iale. Al\i autori
(11,12,13,14,15) folosesc TE per primam, rata succesului
chirurgical fiind comparabil` cu a procedeelor
incizionale.
În studiul nostru rata succesului pe termen scurt
pentru TE este de 100%, iar pe termen mediu (media
urm`ririi de 23 luni) succesul a fost de 57,7%, spre
deosebire de TL - cu rata succesului de 77,3% la
acela]i termen.
Din cercetarea cazuisticii noastre reiese c` pentru
TE de prim` inten\ie reinterven\ia chirurgical` a fost
necesar` la 40% din ochii opera\i sub vârsta de un an
]i la 46% din ochii opera\i peste vârsta de un an.
Al\i autori (16) au ob\inut o rat` a succesului terapeutic
pentru TL de 89% ]i pentru TE de 54% - pe
termen lung (cu subiec\i urm`ri\i între 3 ]i 10 ani),
afirmând c` pe termen lung TL pare s` fie mai eficient`
decât TE în tratamentul chirurgical al GCPP.
}i noi am ob\inut o rat` a succesului mai bun`
pentru TL (77,3%) fa\` de TE (57,7%), dar cu media
urm`ririi de 23 luni.
CONCLUZII
1. În studiul de fa\` sunt inclu]i jum`tate din bolnavii
diagnostica\i cu GCPP ]i opera\i (în primii 4 ani
de via\`) în România între 1990 - 2004 (martie).
2. Tratamentul GCPP este de elec\ie chirurgical
(tratamentul medicamentos fiind limitat la cazurile la
care sc`derea presiunii intraoculare postoperatorii
este satisf`c`toare, dar insuficient`).
3. Raportat la momentul operator primar (44 de
ochi opera\i cu trabeculotomie, 26 de ochi opera\i cu
trabeculectomie) atât trabeculotomia cât ]i trabeculectomia
pot fi utilizate cu succes per primam în
tratamentul chirurgical al GCPP, cu bune efecte terapeutice,
oarecum similare.
4. Global, succesul terapeutic al interven\iei chirurgicale
a fost de 72% dup` prima opera\ie (53 de
ochi din totalul de 74 de ochi), ]i a crescut la 94,6%
dup` a doua opera\ie (la un interval mediu de timp
de 23 de luni).
5. Se confirm` ]i pentru România faptul c` cea
mai mare pondere o au cazurile bilaterale: 68% în
studiul nostru fa\` de 70% în literatura de specialitate
referitor la Europa.
6. Se confirm` faptul c` ]i în România GCPP este
mai frecvent la sexul masculin: 57% din cazurile studiate
erau b`ie\i, fa\` de literatura de specialitate
unde, pentru Europa, în 65% din cazuri sunt b`ie\i.
63

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
7. Diagnosticul pozitiv se pune, de obicei, în primul an de via\`, vârsta medie de diagnostic pentru cei 44
de subiec\i fiind de cca. 10,8 luni.
8. Cre]terea presiunii intraoculare este un semn foarte important în GCPP, dar singur` nu este suficient`
pentru diagnostic.
9. Evolu\ia GCPP trebuie individualizat` pentru fiecare caz în parte, deoarece ea depinde de numero]i factori:
vârsta de debut a bolii, vârsta de diagnostic a bolii, vârsta la care se face interven\ia chirurgical`, presiunea
intraocular` preoperatorie ]i postoperatorie, precum ]i la controale, diametrul cornean ]i statusul clinic
al corneei, axul antero-posterior ocular, aspectul unghiului camerei anterioare.
10. Pentru ca interven\ia chirurgical` ]i controalele postoperatorii la copii s` decurg` în condi\ii optime
este necesar` anestezia general`.
11. Tipurile de interven\ii chirurgicale folosite în tratamentul GCPP pentru cei 44 de subiec\i ai studiului
de fa\` sunt: chirurgia unghiului camerei anterioare (trabeculotomia), chirurgia filtrant` (trabeculectomia,
sclerotrepana\ia Elliot), tuburile de drenaj ]i interven\iile ciclodistructive (ciclocrioterapia).
12. Trabeculotomia poate fi efectuat` pe cornee clar` sau pe cornee înce\o]at`.
13. În cazul GCPP este de preferat s` se efectueze trabeculectomia l`rgit` fa\` de trabeculectomia limitat`,
rezultând o degajare presional` mai eficient`.
14. Trabeculotomia ]i trabeculectomia produc o degajare presional` aproximativ similar`, cu precizarea
c` evolu\ia presional` postoperatorie dup` trabeculotomie este mai pu\in oscilant` decât evolu\ia presional`
postoperatorie dup` trabeculectomie.
15. În studiul nostru ob\inem o rat` a succesului mai bun` pe termen scurt (postoperator - la externare)
pentru TE (100%) decât pentru TL (98%) efectuate per primam, ]i o rat` a succesului mai bun` pe termen
mediu (media urm`ririi de 23 luni) pentru TL (77,3%) fa\` de TE (57,7%).
16. Trabeculotomia are o rat` a succesului terapeutic complet (PIO = 20 mm Hg f`r` medica\ie adi\ional`)
mai mare la grupul pacien\ilor diagnostica\i ]i opera\i sub vârsta de un an (71%), fa\` de cei opera\i peste
aceast` vârst` (40%).
17. Când prima interven\ie chirurgical` (trabeculotomie sau trabeculectomie) a e]uat, se poate repeta
acela]i tip de opera\ie sau se recurge la alt tip de interven\ie chirurgical`.
18. Cea mai frecvent` reinterven\ie chirurgical` a fost TE, ]i apoi TL.
19. Exist` o dependen\` direct propor\ional` între presiunea intraocular` preoperatorie ]i axul antero-posterior
ocular la 6 OD, la momentul operator secund, vârsta medie a subiec\ilor fiind de 35 de luni, efectul
hipertensiunii oculare manifestându-se asupra globului ocular dincolo de cornee.
20. În GCPP refractar la tratament se poate apela la tuburile de drenaj.
21. În e]ecul chirurgiei filtrante repetate, sau în cazul ochilor cu buftalmie sever`, cu alterarea marcat`
a nervului optic ]i cu pronostic vizual prost, se indic` interven\iile ciclodistructive (ciclocrioterapia).
22. Orice interven\ie chirurgical` implic` ]i riscurile complica\iilor intraoperatorii ]i postoperatorii; astfel,
apar\in`torii copilului trebuie informa\i asupra complica\iilor posibile ]i trebuie s` în\eleag` importan\a
urm`ririi în timp a parametrilor de interes, prezentându-se periodic cu copilul bolnav la controale ]i respectând
indica\iile medicului.
23. În cazurile cu evolu\ie favorabil` (diametrul cornean sub 13 mm) se recomand` ca interven\ie chirurgical`
de prim` inten\ie trabeculotomia sau trabeculectomia l`rgit` sau trabeculectomia limitat` cu
antimetaboli\i.
24. În cazurile mai pu\in favorabile (cu cornee tulbure) se indic` trabeculotomia sau trabeculectomia sau
interven\ia combinat` - trabeculotomie cu trabeculectomie.
25. În cazurile nefavorabile (glaucoame refractare la tratament cu diametrul cornean peste 14 mm) se
indic` utilizarea tuburilor de drenaj sau sclerotrepana\ie Elliot sau procedee ciclodistructive.
26. În cazul buftalmiilor evoluate, unde rezultatele sunt zero, nu se mai intervine chirurgical, decât dac`
simptomatologia (durere, ochi iritat) impune aceast` interven\ie.
27. Îngrijirea postoperatorie este foarte important`; perioada precoce postoperatorie vizeaz` succesul
procedeului antiglaucomatos.
28. Postoperator, bolnavul trebuie dispensarizat, urm`rindu-se: presiunea intraocular`, diametrul cornean
]i strea corneei, axul antero-posterior ocular ]i raportul C/D.
29. Tratamentul în GCPP se va individualiza de la caz la caz.
30. Cheia succesului terapeutic este reprezentat` de diagnosticul ]i interven\ia chirurgical` precoce, neexistând
un consens în privin\a tipului primei interven\ii chirurgicale.
64

BIBLIOGRAFIE
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
1. YANOFF M. - Ophthalmology, 1999.
2. RITCH R., SHIELDS M.B., KRUPIN T. - The Glaucomas. Second edition, St. Louis, Missuri, Mosby, 1996.
3. NEIL T. CHOPLIN, DIANE C. LUNDY - Atlas of glaucoma, Martin Dunitz Ltd., California, 1998.
4. SHIELDS M.B. - Textbook of glaucoma, 1998.
5. DAVID J. SPALTON, ROGER A. HITCHINGS, PAUL A. HUNTER - Atlas of Clinical Ophthalmology, Wolfe, 1995.
6. CHISELI|~ D. - Oftalmologie general`. Ed. Dosoftei, Ia]i, 1997.
7. AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY - Basic and Clinical science cours, section 10: Glaucoma, 1999-2000.
8. CHISELI|~ D., BOGD~NICI C., HULUBA} D., MUNTIAN A., VANCEA P.P. - Trabeculectomia tratament de prim` inten\ie
al glaucomului congenital precoce. <strong>Oftalmologia</strong>, vol.XLI, nr.2, 1997.
9. ANDERSON D.R. - Trabeculotomy compared to goniotomy for glaucoma in children. Ophthalmology, 1983, 805-6.
10. GRESSEL M.G., HEUER D.K., PARISH R.K. - Trabeculectomy in young patients, Ophthalmology, 1984, 91, 1242-1246.
11. ROBINSON R., RICE N.S.C., KHAW P.T. - Trabeculectomy with Mitomycin C in the treatment of congenital glaucoma -
personal comunication on 5 th. Congres of The European Glaucoma Society, Paris, 19-20 iunie 1996.
12. AZUARO-BLANCO A., WILSON R.P., SPAETH G.L., SCHMIDT C.M., AUGSBURGER J.J. - Filtration procedures supplemented
with Mitomycin C in the management of childhood glaucoma. Br.J.Ophthalmol.2, 1999, 151-156.
13. SUSANA R., OLTREGGE E.W., CARANI J.S., NICOLELA M.T. - Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy
in congenital and developmental glaucomas. J. Glaucoma, 1995, 4, 151-157.
14. MANDALL A.K., PRASAD L.V. - The developmental glaucomas in India - personal communication on X the Congres
European Society of Ophthalmology, Milano, iunie 25-29, 1995
15. TURACLI M.N., AKTAN S.G., SAYLI B.S. -Therapeutical and genetical aspects of congenital glaucomas, Int.
Ophthalmol., 1992, 16, 4-5, 359-362.
16. AUTRATA R., LOKAJ M. - Trabeculotomy versus trabeculectomy for primary congenital glaucoma, Scripta Medica, Brno,
2003, 76(2):79-86.
65

66
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
STRESUL PRESIONAL ~N
GLAUCOM
- EXPLORARE PRIN TEHNICI
CLASICE {I MODELARE
COMPUTA}IONAL| -
GEORGETA MERCU| 1
, ELENA TAINA RINDERU 2
, A.C. ANDRI|OIU 1
, L. GRUIONU 2
1
SPITALUL MILITAR CRAIOVA
2
UNIVERSITATEA DIN CRAIOVA
REZUMAT
De]i glaucomul r`mâne o afec\iune a globului ocular cu etiologie incomplet
cunoscut`, în ultimul timp se evidentiaz` importan\a unor factori vasculari asocia\i cu factori
mecanici cu rol în afectarea perfuziei retinei ]i a nervului optic.
Scopul lucr`rii const` [n elaborarea unui model biomecanic al globului ocular în
scopul depist`rii precoce a modific`rilor induse de stresul presional la nivelul arterelor
oculare ]i a capului nervului optic în glaucomul cu unghi deschis (GUD); urm`rirea coresponden\ei
parametrilor ob\inu\i cu evalu`rile clinico-ultrasonografice.
Material ]i metod`. Studiul a inclus un lot de studiu format din 97 pacien\i
f`r` glaucom cu vârsta cuprins` între 20-75 ani (lot 1) ]i un lot de studiu format din 71
de pacien\i, confirma\i cu GUD, cu vârsta cuprins` între 45-80 ani (lot 2). S-au utilizat
metode de examinare ]i diagnostic uzuale în oftalmologie (m`surarea TIO, examenul
fundului de ochi, explorarea câmpului vizual), metode ultrasonografice (Doppler color,
Doppler pulsat, Doppler spectral ]i power-angio), metode computa\ionale de modelare a
structurilor oculare.
Rezultate si concluzii. GUD asociaz` modific`ri hemodinamice detectabile prin
analiza Doppler spectral` a arterelor retrobulbare pentru majoritatea cazurilor studiate,
tehnicile ultrasonografice constituindu-se într-un instrument valoros în diagnosticul ]i controlul
evolu\iei GUD. Limit`rile metodelor ultrasonografice constau în depistarea precoce
a acestor modific`ri ]i pot fi contracarate prin elaborarea unui model biomecanic al globului
ocular care s` permit` o abstractizare ]i generalizare a fenomenelor, în scopul
simul`rii modific`rilor induse de hipertensiunea intraocular` la nivelul arterelor oculare ]i
a urm`ririi în dinamic` a modific`rilor hemodinamice .
CUVINTE CHEIE:
• glaucom,
• stres presional,
• modelare computationala.

ABSTRACT
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Even if glaucoma remains a major eye illness with unknown etiology, the importance of vascular factors
associated with mechanical factors contributing to the pathogenesis and development of glaucomatous
optic neuropathy has been emphasized.
The objective of the study consists in elaboration of a biomechanical model of the human eye
corelated with clinical and ultrasonografic evaluations aiming to early identification of changes induced by
pressure stress in open angle glaucoma (OAG) at retrobulbar arteries and optic nerve head level.
Method and material. The present study included a lot formed by 97 patients without glaucoma,
aged 20-75 years (lot 1) and a lot formed by 71 patients with open angle glaucoma , aged 45-80 years (lot
2). We used usual methods in ophthalmological examinations and diagnosis (bottom ocular fundus examinations
eye examinations, visual - field examinations, measurements of PIO), ultrasonografic methods (CDI,
pulsed Doppler, spectral Doppler and power-angio), computetional modelling methods for ocular structures.
Results and conclusions. In open angle glaucoma color Doppler imaging showes changes in
retrobulbar hemodynamic for most of the studied cases, ultrasonografic tehniques being considered as an
important tool for the diagnosis and progression control in glaucomatous damage. Limitations of ultrasonografic
tehniques consist of early identification of these alterations and can be improved by the elaboration
of a biomechanical model of the human eye that will permit an abstractation and generalisation of the
hemodynamic aspects with the aim of simulation of changes induced by high intraocular presure on retrobulbar
arteries level, the possibility of viewing these changes in their dynamics (on lower pressional values
than 30 mmHg)
KEY WORDS:
• glaucoma,
• presional stress,
• computational modelling.
INTRODUCERE
Alter`rile hemodinamice apar cu o frecven\` mai mare la pacien\ii cu glaucom iar insuficien\a vascular`
conduce la apari\ia neuropatiei optice glaucomatoase (3). Multe studii sunt bazate pe premiza c` fluxul sanguin
de la nivelul retinei sau nervului optic pot fi m`surate, mai ales prin metode ecografice Doppler - Doppler
color, Doppler power-angio, laser Doppler flowmetrie ]i scanning laser angiografie (9,5,6,7,8). Când presiunea
intraocular` este foarte ridicat` la subiec\ii s`n`to]i în artera central` a retinei ]i arterele posterioare ciliare
se înregistreaz` un index de rezisten\` cu cre]tere progresiv`. Acest fapt sugereaz` c` iriga\ia retinei ]i a
nervului optic este influen\at` atât de factori mecanici cât ]i de factori vasculari, afla\i într-o rela\ie strâns`
(2,10).
SCOP
Lucrarea prezent` s-a axat asupra urm`toarelor probleme:
- eviden\ierea rolului presiunii intraoculare ]i al modific`rilor hemodinamice la nivelul
arterelor oculare ca factor de risc pentru apari\ia glaucomului cu unghi deschis; corelarea exponen\ial`
a acestor modific`ri cu nivelul presiunii intraoculare.
- modific`ri induse de stresul presional la nivelul nervului optic în glaucomul cu unghi
deschis
- elaborarea unui model biomecanic al globului ocular care s` permit` o abstractizare ]i generalizare
a fenomenelor, în scopul simul`rii modific`rilor induse de hipertensiunea intraocular` la nivelul
arterelor oculare, urm`rirea în dinamic` a modific`rilor hemodinamice ]i eviden\ierii mai precoce a leziunilor
decât ecografia Doppler color (la valori presionale sub 30 mmHg).
67

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Scopul final al acestor cercet`ri a fost o nou` perspectiv`
în dezvoltarea unor metode non-invazive
pentru determinarea biomecanicii oculare in vivo ]i
diagnosticarea timpurie a glaucomului.
68
MATERIAL {I METOD|
Studiul prezent a utilizat dou` loturi de subiec\i:
un lot de studiu (lot 1) format din 97 pacien\i f`r`
glaucom cu vârsta cuprins` între 20-75 ani (vârsta
medie 51,7 ani, raportul M/F 0,97) ]i un lot de studiu
(lot 2) format din 71 de pacien\i , confirma\i cu GUD,
cu vârsta cuprins` între 45-80 ani (vârsta medie 63,2
ani, raportul M/F 1.08). Pentru ambele loturi s-a realizat
examinarea ocular` bilateral`. De asemenea, s-au
înregistrat antecedentele heredocolaterale (istoric
familial pozitiv pentru glaucom) ]i personale patologice
(miopie, diabet, migrene, boli cardiovasculare).
În urma analizei ]i centraliz`rii rezultatelor am
eliminat din studiu pacien\ii care prezentau tulbur`ri
de medii transparente (opacit`\i corneene ]i cristaliniene)
pentru care nu s-a putut realiza în condi\ii
optime examenul câmpului vizual ]i al fundului de
ochi. De asemenea am eliminat din studiu subiec\ii cu
patologie ocular` vascular` diabetic` sau hipertensiv`
datorit` perturb`rilor hemodinamice supraad`ugate.
Pentru lotul 2 au fost lua\i în studiu numai
pacien\ii cu valori aleTIO peste 22 mm Hg. În aceste
condi\ii din totalul de 194 de ochi (lot 1) ]i 142 ochi
(lot 2) au r`mas în studiu 172 de ochi (lot 1) ]i 112
ochi (lot 2). Ulterior pentru sistematizarea rezultatelor
]i realizarea corela\iilor ulterioare cu modific`rile
eco Doppler, pacien\ii glaucomato]i (ochii)
r`ma]i în studiu au fost împ`r\i\i, potrivit valorilor
TIO, în 2 subgrupe ( lot 2a ]i 2b).
Lotul 2a a inclus ochii cu valori TIO între 22-29
mm Hg (45 pacien\i; 80,4% cazuri); lotul 2b a inclus
ochii cu valori TIO peste 30 mm Hg (11 pacien\i;
19,6% cazuri).
TOTAL : 97 subiec\i
TOTAL : 71 subiec\i
Primul grup de metode utilizate a inclus metode
de examinare ]i diagnostic uzuale în oftalmologie
(m`surarea tensiunii intraoculare - TIO, examenul
fundului de ochi, explorarea câmpului vizual), metode
ultrasonografice (Doppler color, Doppler pulsat,
Doppler spectral ]i power-angio) în scopul vizualiz`rii
microcircula\iei la nivelul globului ocular ]i al înregistr`rii
unor parametri hemodinamici specifici.
Studiul fundului de ochi s-a realizat prin oftalmoscopie
directa cu ajutorul oftalmoscopului electric tip
Welch Allyn, examinarea câmpului vizual s-a realizat
prin perimetrie computerizat` utilizând perimetrul
Humphrey Zeiss., iar masurarea TIO prin tonometrie
non-contact (Nidek) .
Pentru examenul ultrasonografic s-a utilizat un
ecograf Siemens Sonoline versa Plus Doppler-color ]i
Power-angio, prev`zut cu un transductor linear de 7.5
MHz cu ajutorul c`ruia s-a practicat examinarea eco-
Doppler a circula\iei retrobulbare la ambii ochi. S-au
studiat artera oftalmic` (AOf), artera central` a
retinei (ACR), arterele ciliare scurte posterioare
(ACSP) ]i vena central` a retinei (VCR). Parametri
spectrali ai anvelopei de puls înregistra\i au fost
indexul de pulsatilitate - Goslin (PI), indexul de
rezisten\` - Pourcelot (RI), velocitatea sistolic`
maxim` (S), velocitatea diastolic` maxim` (D), raportul
velocit`\ilor maxime (S/D) ]i media temporal` a
velocit`\ii medii (TAMx) .
A doua grup` de metode a inclus metode computa\ionale
de modelare a acestor structuri, în scopul
elabor`rii unui model tridimensional al fundului
de ochi, particularizabil pentru fiecare pacient, capabil
s` simuleze modific`rile induse de hipertensiunea
intraocular` la nivelul arterelor oculare ]i a capului
nervului optic.

REZULTATE
Pentru lotul I TIO a înregistrat valori medii de
19,05 mm Hg (9-21 mmHg). Parametri spectrali ai
arterelor retrobulbare au fost influen\a\i în mod fiziologic
de vârsta pacien\ilor. Nu au existat diferen\e
legate de sex.
Valorile ob\inute pentru parametri spectrali la
lotul 1 s-au constituit într-o baz` etalon de date în
scopul compar`rii cu valorile ob\inute în studiul ochiului
glaucomatos prin utilizarea aceluia]i aparat
(tabele 3-6) .
Pentru pacien\ii cu GUD studia\i (lot 2) modific`rile
ecografice au fost în mare parte (73%) în concordan\`
cu valorile TIO, modific`rile fundului de ochi
]i alterarea câmpului vizual. TIO a prezentat valori
medii de 32,1 (22-52 mmHg), procentul cazurilor cu
TIO > 30 mmHg fiind de 19.6%. Pentru lotul 2a s-au
g`sit reduceri ale velocit`\ii maxime sistolice în artera
central` a retinei ]i arterele ciliare posterioare,
reducerea velocit`\ii diastolice în ACSP, cât ]i
cre]terea indicilor de impedan\` (IP ]I IR, TAMx)
raportat la lotul normal. Modific`rile pentru velocitatea
diastolic` au fost apreciate ca nesemnificative
pentru ACR. Pentru artera oftalmic` s-au înregistrat
acela]i tip de modific`ri, dar de amplitudine mai
mic`. Modific`rile fundului de ochi s-au corelat pozitiv
cu IR ]i negativ cu velocit`\ile sistolice ]i diastolice.
Pentru lotul 2b examenele ecografice au
eviden\iat modific`ri hemodinamice severe, constând
în reducerea velocit`\ii maxime sistolice, a velocit`\ii
diastolice ]i o cre]tere marcat` a IR, IP, TAMx pentru
to\i pacien\ii inclu]i în studiu. Modific`rile au interesat
mai ales arterele central` a retinei ]i ciliare
scurte. Aceste modific`ri au fost corelabile ]i cu
gradul alter`rilor de câmp vizual ]i fund de ochi.
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
69

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Prezen\a unor factori ca miopia, fumatul pot constitui
factori de risc pentru apari\ia glaucomului. În
cadrul lotului 2, 12,2% din pacien\i au prezentat un
istoric familial glaucomatos pozitiv, 28% au avut
miopie asociat`, 33% din pacien\i erau sub tratament
medicamentos pentru sc`derea TIO.
Cercet`rile biomecanice ]i computa\ionale ale
globului ocular efectuate in scopul identific`rii rela\iei
dintre presiunea intraocular`, hemodinamica arterei
centrale a retinei ]i transform`rile de ordin mecanic
provocate \esuturilor conective ale capului nervului
optic au inclus o metod` original`, utilizând o serie de
modele computa\ionale, numerice, special dezvoltate
în acest scop (figura 1). Prin elaborarea modelului
biomecanic s-a realizat un sistem ce include cuantumul
propriet`\ilor reprezentative ale unui sistem mai
complex, cu care prezint` analogii structurale sau
func\ionale (globul ocular), realizat în vederea simplific`rii
studierii acestuia. Acest model a fost supus
unor înc`rc`ri diverse pe calculator cu urm`rirea
modific`rilor structurale ce apar. S-a realizat astfel un
experiment numeric - modalitate asem`n`toare
experimentului de laborator în care se porne]te de la
un model numeric, c`ruia i se impun diferite condi\ii
ini\iale ]i de limit`, ob\inându-se varia\ii ale parametrilor
investiga\i, a]a cum s-ar ob\ine serii de date
experimentale în laborator, cu observa\ia c` modelarea
numeric` permite cercetarea unor fenomene
greu de reprodus la nivel de laborator.
Etapele cercet`rii au inclus:
1. Dezvoltarea modelului computa\ional
bidimensional al globului ocular
Modelarea a început la nivel de structur` biomecanic`,
prin dezvoltarea geometriei bidimensionale a
globului ocular incluzând principalele elemente
anatomice: sclerotica, coroida, retina, teaca nervului
optic, camera anterioar`, corpul vitros, cristalinul,
artera ]i vena central` a retinei.
70
Abordarea problematicii model`rii computa-
\ionale a ochiului glaucomatos a pornit de la ipotezele
conform c`rora, cre]terea tensiunii intraoculare ]i
modific`rile hemodinamice observate prin ecografie
Doppler determin` modific`ri structurale patologice
în zona capului nervului optic. Pentru eviden\ierea
acestor modific`ri structurale s-a realizat o modelare
bidimensional` într-o prim` faz`, a întregului glob
ocular, considerând ca important` în biomecanica
regiunii numai vasul sanguin din apropierea nervului
optic, respectiv artera central` a retinei (figura 2).
2. Dezvoltarea modelului computa\ional
tridimensional al globului ocular
Reconstruc\ia geometric` tridimensional` computa\ionala
a globului ocular a fost realizat` prin
sec\iuni seriate, ob\inute de la U.S. National Library
of Medicine. Sec\iunile realizate în cadrul proiectului
Visible Human Project sunt o reprezentare complet`
a corpului uman ]i sunt ob\inute prin scanare în 3
plane prin 3 procedee diferite: tomografie computerizat`,
rezonan\` magnetic` ]i imagine video color a
criosec\iunilor unor cadavre umane, la intervale de 1
milimetru. Imaginile au fost achizi\ionate în format
DICOM fiind necesar` o conversie în format JPEG,
utilizând software-ul MRIcro, specializat în conversia
de imagini medicale în diverse formate
(www.psychology.nottingham.ac.uk/staff/cr1/mritut.html).
Ipoteza luat` în considerare în cercet`rile prezentate
în continuare a fost aceea c` structurile capului
nervului optic, \esuturile conective sclerotice, pere\ii
canalului sclerotic ]i lamina cribrosa sunt afectate de
valorile crescute ale tensiunii intraoculare, conjugate
cu valori sc`zute ale fluxului sanguin sistolic în artera
central` a retinei. Modelul numeric va sugera o distribu\ie
predictibil` a eroziunii mecanice a \esuturilor
în zona deschiderii canalului sclerotic observat` clinic
în ochiul glaucomatos. Mecanismul de producere al

acestor excava\ii în \esut este dat de combina\ia
compresiei fizice cu ischemia acut` sau cronic`, care
poate fi indus` asupra arterei centrale a retinei ]i
\esuturilor conective de cre]terea presiunii intraoculare.
Modelul astfel dezvoltat (figura 3) poate fi utilizat
în estimarea unui nivel maximal al tensiunii
intraoculare care duce la modific`ri de ordin mecanic
la nivel de \esut pentru un anumit pacient, informa\ie
ce poate fi o referin\` în estimarea clinic` a susceptibilit`\ii
acestuia de a prezenta în viitor distrugeri de
tip glaucomatos.
Un al treilea model idealizat, sferic, al fundului de
ochi, cu canalul nervului optic, a fost realizat parametrizat.
Aceast` parametrizare a modelului permite
modificarea caracteristicilor geometrice, a valorilor
hemodinamice ]i a propriet`\ilor de material ale \esuturilor
pentru fiecare pacient in parte (figura 4).
Elaborarea modelelor a fost urmata de simularea
numeric` a fenomenelor biomecanice caracteristice
ochului cu glaucom. Metodologia de evaluare a transform`rilor
structurale în ochiul glaucomatos a utilizat
analiza numeric` prin metoda elementelor finite, cu
implicarea interac\iunii dintre hemodinamica arterial`
]i fenomenele structurale la nivel de \esut. Simul`rile
au fost rulate pentru diverse presiuni intraoculare
PIO, m`surate anterior pe pacien\i, precum ]i diverse
velocit`\i sanguine în artera ]i vena central` ale
retinei, m`surate prin tehnici eco-Doppler.
Modelarea, pre ]i postprocesarea precum ]i întregul
calcul au fost realizate utilizând Ansys v8 (ANSYS,
Inc.).
Fig. 2. Model computational bidimensional propriu al globului ocular
Fig. 2. - A Fig. 2 - B
Rezultatele proprii ob\inute la nivelul modelelor
elaborate au analizat:
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
- distribu\ia medie a velocit`\ii sistolice ]i presiunii
sanguine în artera central` a retinei pentru ochi
normal cu TIO=15 mmHg respectiv ochi glaucomatos
cu TIO=26 mmHg (figura 5).
Fig. 3. Modelul geometric tridimensional propriu al semi-globului
ocular cu principalele elemente anatomice (a): sclerotica, coroida,
retina, teaca nervului optic, camera anterioara, corpul vitros, cristalinul
si artera centrala a retinei, (b) prin ascunderea suprafetei corpului
vitros.
Fig. 4. Modelul sferic ideal propriu al fundului de ochi, parametrizat,
cuprinzând sclerotica, retina si canalul nervului optic.
Fig. 5 - A
71

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Fig. 5 - B
Fig. 5 - C
Fig. 5 - D
Rezultate proprii privind distributia medie a velocit`\ii sistolice (m/s)
]i presiunii (KPa) sanguine în artera central` a retinei pentru ochi
normal (a, c) cu TIO=15 mmHg respectiv ochi glaucomatos (b,d),
TIO=26 mmHg ob\inute la nivelul modelului ini\iat. Se observ` în
cazul ochiului glaucomatos comparativ cu cel normal, o sc`dere
relativ mic` a velocit`\ii la intrarea arterei în globul ocular, respectiv
o cre]tere a presiunii la intrarea arterei în canalul nervului optic
ceea ce duce la cre]terea indicelui de rezistent\` fenomene
explicabile prin valoarea crescut` a tensiunii introculare. Cod de
culori: valorile maxime sunt reprezentate prin culoarea ro]ie iar
cele minime prin albastru.
72
- distribu\ia medie a deforma\iilor pentru globul
ocular normal cu TIO=15 mmHg respectiv glaucom
cu TIO=26 mmHg. În cazul ochiului glaucomatos,
comparativ cu cel normal, s-a observat o
cre]tere la o valoare dubl` a deforma\iilor \esutului la
intrarea în canalul nervului optic (figura 6).
- distribu\ia medie a presiunilor în retin` ]i
sclerotic`, pentru globul ocular normal cu TIO=15
mmHg respectiv glaucom cu TIO=26 mmHg. Pentru
ochiul glaucomatos s-a înregistrat o cre]tere de
aproape 3 ori mai mare ]i o redistribuire a presiunilor
pe \esut, cu valorile maximale în apropierea zonei de
intrare în canalul nervului optic.
Fig. 6 - B
Fig. 6 - B
Fig. 6 - C

Fig. 6 - D
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Figura 6 - Rezultate proprii privind distribu\ia medie a deforma\iilor (mm) pentru globul ocular normal (a, b) cu TIO=15 mmHg respectiv
glaucom (c,d), TIO=26 mmHg. Se observ` în cazul ochiului glaucomatos comparativ cu cel normal, o cre]tere la o valoare dubl` a deforma\iilor
\esutului la intrarea în canalul nervului optic. Cod de culori: valorile maxime sunt reprezentate prin culoarea ro]ie iar cele minime
prin albastru.
Parametrii ante-men\iona\i au fost analizati ]i pentru ochiul glaucomatos cu TIO peste 30 mm Hg.
Comparând rezultatele ob\inute în cele dou` cazuri ]i cazul cu tensiune TIO = 30 mmHg pentru ochiul glaucomatos
se poate evalua apari\ia ]i amplificarea în timp a efectului de excava\ie în zona capului nervului optic.
S-a observat totodat` un efect de compresie asupra arterei centrale a retinei în zona de intrare în globul ocular,
fapt ce va conduce la schimbarea parametrilor hemodinamici, respectiv o cre]tere a velocit`\ii sistolice în
cazul prezentat.
CONCLUZII
1. GUD asociaz` modific`ri hemodinamice detectabile prin analiza Doppler spectral` a arterelor retrobulbare
pentru majoritatea cazurilor studiate. Modific`rile hemodinamice ap`rute în GUD pot fi eviden\iate prin
ecografia Doppler, aceasta constituindu-se ca o valoroas` tehnic` de diagnostic ]i control a evolu\iei GUD.
Men\ion`m îns` ]i prezen\a unor cazuri (lot 2a) f`r` modific`ri ale spectrului de velocitate. În schimb pentru
lotul cu neuropatie optic` glaucomatoas` avansat` ]i TIO peste 30 mm Hg modific`rile înregistrate au fost
mult mai severe.
2. Datele privind biomecanica globului ocular precum distribu\ia de tensiuni ]i deforma\ii sunt esen\iale
pentru în\elegerea efectelor mecanice asupra structurii \esutului ce apar în patologia glaucomatoas`.
Din datele prezentate anterior se observ` o bun` corela\ie a modelului teoretic cu datele clinice în cazul
fenomenelor de cre]tere a indicelui de rezisten\`, o u]oar` sc`dere a vitezei sistolice ]i o cre]tere corespunz`toare
a presiunii sanguine. Se poate astfel evalua apari\ia ]i amplificarea în timp a efectului de excava\ie
în zona capului nervului optic.
73

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
BIBLIOGRAFIE
1. Bellezza A. J. Hart., R. T,. The Optic Nerve Head as a Biomechanical Structure: Initial Finite Element Modeling.;
Investigative Ophthalmology & Visual Science 2000; 41: 2991-3000.
2. Chiou HJ, Chou YH, Liu CJ, Hsu CC, Tiu CM, Teng MM, Chang CY. Evaluation of ocular arterial changes in glaucoma
with color Doppler ultrasonography. J Ultrasound Med 1999;18:295-302.
3. Cioffi GA. Three common assumptions about ocular blood flow and glaucoma; Sur ophtalmology; 2001; vol 45; supp.3;
325-331.
4. Harris A, Chung HS, Ciulla TA, Kagemann L.. Progress in measurement of ocular blood flow and relevance to aour
understanding of glaucoma and age-related macular degeneration; Prog Retin Eye Res 1999;18:669-687.
5. Michelson G, Groh MJ, Groh ME, Grundler A. Advanced primary open-angle glaucoma is associated with decreased ophthalmic
artery blood flow velocity. Ger J Ophthalmol 1995;4:21-24.
6. Nicolela MT, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Various glaucomatous optic nerve appearance: a color Doppler imaging
study of retrobulbar circulation. Ophthalmology 1996;103:1670-1679.
7. Rankin SJ, Walman BE, Buckley AR, Drance SM. Color Doppler imaging and spectral analysis of the optic nerve vasculature
in glaucoma; Am J Ophthalmol 1995;119(6):685-693.
8. Rankin SJ. Color Doppler imaging of the retrobulbar circulation in glaucoma. Surv Ophthamol 1999;43 (suppl 1):S176-
S182.
9. Rojanapongpun P, Drance SM, Morrison PJ. Ophthalmic artery flow velocity in glaucomatous and normal subjects. Br J
Ophthalmol 1993;77:25-29.
10. Shmyreva VF. Shershnev VV. Shmeleva OA. Comparative assessment of hemodynamic risk factors of glaucomatous
optic neuropathy; Vestnik Oftalmologii. 2000, 116:6-7.
74

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
PARTICULARIT|}I
DIAGNOSTICE ÎN UVEITELE
REUMATISMALE LA COPII {I
ADOLESCEN}I
CONF. DR. DOGAN DENISLAM - }EF CLINICA OFTALMOLOGIE CONSTAN|A,
PREP. DR. FARAH CONSTANTIN - CLINICA DE OFTALMOLOGIE CONSTAN|A
(CORESPONDEN|~: DOGAN DENISLAM, STR. DOBROGEANU GHEREA NR. 3, COD 900589, CONSTAN|A
E-MAIL: DR-DENISLAM@K.RO)
REZUMAT
A fost efectuat un studiu retrospectiv al cazurilor de uveit` reumatismal` la copii
interna\i în perioada 1993-2002. Studiul efectuat a urm`rit un lot de 96 de pacien\i cu
uveit`, dintre care 18 au fost diagnostica\i cu uveit` reumatismal`. Uveita asociat` cu
artrit` reumatoid` juvenil` este una din cele mai dificile entit`\i uveitice, artrita reumatoid`
juvenil` fiind cea mai frecvent` boal` reumatismal` a copil`riei.
Iridociclita din artrita reumatoid` juvenil` este de regul` bilateral`, negranulomatoas`,
iar perioada de laten\` între artrit` ]i diagnosticul uveitei este în jur de doi ani.
Artrita precede debutul uveitelor în cele mai multe cazuri, astfel c` diagnosticul este stabilit
de pediatru sau reumatolog înainte ca pacientul s` ajung` la oftalmolog.
CUVINTE CHEIE:
• artrit` reumatoid` juvenil`,
• anticorpi antinucleari (ANA),
• spondilit` anchilozant`.
ABSTRACT
We have done a retrospective study of juvenile rheumatoid uveitis of hospitalized
cases between 1993-2002. 96 juvenile uveitis were available and 18 of this cases were
diagnosed with juvenile rheumatoid uveitis.
Juvenile rheumatoid arthritis associated uveitis is one of the most difficult of the
uveitic entities to manage. Juvenile rheumatoid arthritis is the most common rheumatic
disease of childhood. The classic presentation is an asymptomatic, bilateral, non-granulomatous
iridocyclitis and the latency between onset of arthritis and detection of uveitis is
around two years.
Arthritis precedes the onset of uveitis, so the ophthalmologist will usually see the
patients after the diagnosis has been established by the pediatrist or rheumatologist.
KEY WORDS:
• juvenile rheumatoid arthritis,
• antinuclear antibody,
• ankylosing spondylitis.
75

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Acest studiu cuprinde cazurile de uveite internate
în Clinica de Oftalmologie CONSTAN|A în perioada
1993 - 1997, precum ]i cazurile internate în Spitalul
Universitar de Urgen\` BUCURE}TI în perioada 1998
- 2002, cu referire la grupa de vârst` 1 - 20 de ani.
Studiul cazurilor în func\ie de etiologie a ar`tat c` pe
primul loc se situeaz` toxoplasmoza (21 cazuri;
21,87%), urmat` de etiologia reumatismal` (18
cazuri; 18,75%), streptococic` (15 cazuri; 15,62%),
infec\ia de focar (13 cazuri; 13,54%), etiologia tuberculoas`
(12 cazuri; 12,50%), viral` (6 cazuri; 6,25%)
]i HIV (5 cazuri; 5,20%).
Grafic 1. Reparti\ia cazurilor de uveite în func\ie de etiologie
Pe locul 2 în cazuistica noastr` se situeaz` etiologia
reumatismal` : 18 cazuri (18,75%).
Uveita de natur` reumatismal` este în general
greu de diagnosticat din cauza multiplelor forme clinice
pe care le îmbrac` boala reumatismal`, cât ]i din
cauza tabloului clinic heterogen al uveitelor. Diver]i
cercet`tori ne ofer` procentaje diferite a etiologiei
reumatismale în uveite: Perkins 40%, Norn 15%,
Campinchi 8%, Witmer 5,5%. Bolile reumatismale
pot interesa articula\iile, având un caracter inflamator
sau degenerativ sau pot cuprinde \esuturile din jurul
articula\iilor, realizând formele abarticulare. În observa\iile
noastre, în toate cele 18 cazuri etiologia stabilit`
a fost cea reumatismal`. Artrita reumatoid`
juvenil` fiind cea mai comun` boal` reumatic` la
copii (70% din bolile articulare), în lotul studiat am
g`sit 13 cazuri de uveit` asociat` cu artrita
reumatoid` juvenil`, fiind una din cele mai dificile
entit`\i uveitice. În 4 observa\ii uveita a fost asociat`
cu reumatism articular acut, iar o observa\ie a fost
asociat` cu spondilit` anchilozant`.
76
Artritele cronice juvenile cuprind artrita reumatoid`
seropozitiv` a adultului cu debut juvenil,
frecvent` la fete dup` vârsta de 10 ani, iar la b`ie\i
dup` vârsta de 14 ani, caracterizat` prin tumefac\ia
\esuturilor moi periarticulare, osteoporoz` juxtaarticular`,
prezen\a periostitei la oasele mici ale mâinii ]i
piciorului, eroziuni marginale f`r` îngust`ri de spa\ii
articulare asociate ]i teste serologice pentru factorul
reumatoid pozitive, artrita cronic` seronegativ` sau
boala Still (este o afectare sistemic` acut` ce
afecteaz` articula\iile mari de la nivelul genunchiului,
gleznei, cotului, pumnului ]i se caracterizeaz` prin
osteoporoz`, îngust`ri de spa\ii articulare, cu oasele
mici în form` p`trat`, anchiloz` intraarticular` ]i iridociclit`
asociat`) ]i spondilita anchilozant` cu debut
juvenil (predomin` la b`ie\i cu HLA-B27 prezent, cu
sacroileit`, afectarea rahisului ]i artrit` simetric` a
membrelor inferioare). În observa\iile noastre, 8
cazuri au evoluat la sexul masculin ]i 10 cazuri la
sexul feminin. Artrita reumatoid` juvenil` reprezint`
cea mai frecvent` etiologie a uveitelor la copii.
Propor\ia uveitelor juvenile atribuite artritei reumatoide
juvenile depind de regiunea geografic` ]i de
natura uveitelor. Artrita reumatoid` juvenil` asociat`
uveitei afecteaz` frecvent fete tinere cu ANA+
(Antinuclear antibody = anticorpi antinucleari) ]i
artrit` pauciarticular` ]i se g`se]te în procent de
84%-100%.
Caz 1. Pacient I.T., în vârst` de 20 ani, din
Caracal, cunoscut cu spondilit` anchilozant` se
prezint` la S.U.U. Bucure]ti pentru al treilea episod
de iridociclit` acut` fibrinoplastic` recidivat` la OD la
interval de 1 an fa\` de precedentele intern`ri (la
OS). Sub tratament ambulator, evolu\ia fiind nefavorabil`
se indic` internarea în vederea instituirii
tratamentului de specialitate.
Examen oftalmologic : VOD = 1/3 n.c. ; VOS = 1;
OD congestie pericheratic`; OD edem endotelial,
exudat pulverulent ]i multiple precipitate pe
endoteliu; iris edema\iat, congestionat, prezen\a de
sinechii posterioare între orele 1 - 5, OS cu sinechii
posterioare vechi în jum`tatea inferioar` a pupilei ;
OD pupila deformat` prin sinechia posterioar` ]i existen\a
unui exudat fibrinoplastic în aria pupilar`,
secluzie-ocluzie pupilar` ; OD edem palpebral de tip
inflamator cu îngustarea fantei palpebrale ; reflexe
pupilare schi\ate, lene]e ; FODS normal.
Examene paraclinice :
VSH moderat crescut` = 40 mm/or`;
Antigenul HLA - B27 : pozitiv;
Reac\ia Latex - FR : negativ`

Fig.1. Pacient I.T.: OD Secluzie - ocluzie pupilar`; exsudat fibrinoplastic
în aria pupilar`
Radiografia articula\iei sacroiliace ]i a coloanei
lombare arat` sacroileit` cu dispari\ia spa\iilor
sacroiliace; sindesmofitoz` (pun\i osoase verticale
intervertebrale cu tendin\` la sudare, produse de osificarea
inelului fibros al discului intervertebral) la
nivelul jonc\iunii dorso-lombare; calcificarea ]i osificarea
ligamentelor laterovertebrale, coloana având
aspect de "bambus".
Fig.2. Pacient I.T.: Radiografia L4-L5
Scintigrama osoas` relev` modific`ri inflamatorii
ale articula\iilor sacroiliace ]i ale coloanei lombare.
Urocultura: flor` de contaminare
Examen coproparazitologic : prezente chisturi de
Giardia lamblia
Diagnostic: OD Iridociclit` acut` fibrinoplastic`
recidivat`; OS Sechele iridociclit`.
Spondilit` anchilozant`.
Pe perioada spitaliz`rii s-a instituit tratament
general cu AINS (fenilbutazona în doz` de atac 600
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
mg/zi timp de 7 zile) ]i local cu midriatice, antiinflamatoare,
injec\ii retrobulbare cu adrenalin` 1‰ ]i
dexametazon` ob\inându-se reducerea reac\iilor
inflamatorii ]i recuperarea vederii la ochiul drept.
Se externeaz` cu urm`toarele recomand`ri :
• continuarea tratamentului cu AINS (indometacin
în doz` de între\inere 25 mg/zi)
• tratament postural la domiciliu (repaus pe un
pat tare, în decubit dorsal sau ventral, f`r` pern` sub
cap, dar cu pern` mic` sub torace) ]i gimnastic`
medical` de dou` ori pe zi în scopul amelior`rii
motilit`\ii ]i prevenirii deforma\iilor ]i anchilozelor.
Perioada de debut a spondilitei anchilozante se
caracterizeaz` prin: afectarea coloanei vertebrale
(este prezent` de la debutul bolii la 70% din bolnavi,
primele afectate fiind coloana lombar` ]i articula\iile
sacroiliace ]i bolnavii acuz` dureri lombare ce se
accentueaz` în timpul nop\ii, la trezire, dup` anumite
mi]c`ri diminueaz` în intensitate, iradiaz` pe traiectul
sciaticului ]i dureri fesiere superointerne tenace ]i
progresive), afectarea articula\iilor periferice (cel mai
frecvent atinse fiind genunchii, ]oldurile ]i gleznele,
iar intervalul dintre prinderea articula\iilor periferice ]i
apari\ia manifest`rilor vertebrale poate fi de mai
mul\i ani, uneori de 10-15 ani, mai ales în cazul copiilor
de sex masculin, la care se stabile]te ini\ial diagnosticul
de poliartrit` reumatoid` juvenil`) ]i
afectarea ocular` (reprezint` principala manifestare
extrascheletic` de debut ce const` în atacuri
recurente de iridociclit` acut` care reprezint` un timp
singura manifestare a bolii).
Interesarea ochiului se traduce prin apari\ia
uveitei ce este mai frecvent` la bolnavii HLA-B27
pozitiv, ca ]i la cei cu afectarea articula\iilor periferice,
f`r` s` existe vreo corela\ie cu severitatea
bolii. Puseele de uveit` sunt în mod obi]nuit de
scurt` durat`, persistând câteva s`pt`mâni, dar
recidivele sunt frecvente. Numai rareori ele sunt atât
de severe ]i de persistente încât s` duc` la o sc`dere
important` a vederii. Uveita recidivant` poate duce la
glaucom ]i, în cazul unui tratament insuficient poate
duce la diminuarea vederii.
Tratamentul igienodietetic al spondilitei
anchilozante const` în odihn` la pat 9-10 ore noaptea
pe pat plan, tare, evitarea ridic`rii genunchilor pentru
a nu favoriza contracturi în flexie ale ]oldului sau
genunchiului ]i dieta trebuie s` fie hipercaloric`, cu
vitamine din abunden\` ]i cu proteine de calitate,
hiposodat` în cazul bolnavilor care fac tratamente cu
antiinflamatoare, chiar nesteroidiene (mai ales fenilbutazona).
Tratamentul medicamentos este reprezentat
de antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina în
doz` de 1,5-3 g pe zi pentru efectul ei antialgic ]i
antiinflamator, indometacinul în doz` de 25 mg de 2-
77

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
3 ori pe zi, doz` ce poate fi m`rit` cu 25 mg, la intervale
de o s`pt`mân`, pân` se ob\ine un r`spuns satisf`c`tor
sau se ajunge la doza maxim` de 200 mg
pe zi, dar supozitoarele cu indometacin 50 mg,
administrate seara la culcare, u]ureaz` disconfortul
nocturn ]i redoarea matinal`, fenilbutazona are un
efect atât de prompt ]i de puternic asupra durerilor ]i
celorlalte simptome oculare încât administrarea
medicamentului contribuie la o mai bun` precizare a
diagnosticului, se administreaz` doza de 600 mg pe
zi ca tratament de atac, timp de 7-10 zile, dup` care
se reduce treptat doza, astfel încât tratamentul de
între\inere s` fie efectuat cu doze de 100-200 mg pe
zi).
Clasificarea subtipurilor de artrit` reumatoid`
juvenil`: ARJ sistemic` reprezint` 20% din toate
cazurile de ARJ. Se caracterizeaz` prin febr` înalt`
asociat` cu multiple manifest`ri extraarticulare,
erup\ie maculopapuloas`, limfadenopatie generalizat`,
hepatomegalie, splenomegalie, pericardit` ]i
pleurit`. Leziunile articulare severe constituie cauze
majore de morbiditate, iar uveitele sunt rare. ARJ
poliarticular` este definite prin afectarea a mai mult
de 5 articula\ii în primele 3 luni de evolu\ie a bolii ]i
reprezint` 20-37% din toate cazurile. Progresia este
tipic asimetric` ]i 15% din pacien\i dezvolt` distruc\ii
articulare severe. Uveitele sunt neobi]nuite. ARJ pauciarticular`
este cea mai comun` dintre subtipuri,
reprezint` 37-60% din totalul ARJ ]i este definit` prin
afectarea a mai pu\in de 5 articula\ii în primele 3 luni
de evolu\ie a bolii. Simptomele sistemice cum ar fi
febra sau erup\ia cutanat` (rash) sunt moderate dac`
sunt prezente. Cea mai fecvent afectat` este articula\ia
genunchiului, dar pot fi afectate ]i metacarpienele.
Ace]ti pacien\i prezint` risc crescut de a dezvolta
uveit`.
Patogenia ARJ ]i a uveitelor asociate se presupune
a fi de natur` autoimun` datorit` prezen\ei
autoanticorpilor în serul pacien\ilor cu artrit` reumatoid`
juvenil` atât timp cât exist` r`spuns pozitiv la
terapia imunosupresoare. ANA apar împotriva unei
variet`\i de antigene, în particular histona H1 (protein`
simpl`, solubil` în ap`, în acizi dilua\i ]i în alcaline)
ce se g`se]te la pacien\ii cu lupus eritematos
sistemic ]i artrit` reumatoid` ce au vasculit`.
Anticorpii contra histonei H3 au fost g`si\i la copiii cu
uveite. ANA ce fixeaz` frac\iunea C3 a complementului
se g`sesc la pacien\ii cu iridociclit` ]i ARJ, dar nu
sunt prezen\i la cei cu ARJ sistemic`. Acest fapt
explic` cum c` depozitele complexelor imune sunt
mult mai importante în patogenia uveitelor decât în
artrit`. Serul pacien\ilor cu ARJ pauciarticular` ]i
poliarticular` con\ine anticorpi ce reac\ioneaz` cu
epiteliul irisului, corpului ciliar ]i epiteliul pigmentar
78
retinian. Ace]ti anticorpi sunt prezen\i la to\i pacien\ii
cu ARJ cu sau f`r` uveit` asociat`. Nivelul anticorpilor
împotriva antigenelor S retiniene în ser nu este
crescut la copiii cu ARJ ]i uveit`. Anticorpii împotriva
colagenului I-IV de]i sunt crescu\i la copiii cu ARJ, nu
sunt asocia\i cu bolile oculare.
În observa\iile noastre, iridociclita a fost bilateral`
în 12 observa\ii ]i unilateral` în 6 observa\ii.
Manifest`ri clinice cuprind iridociclit` bilateral`,
negranulomatoas`, asimptomatic`; artrita tipic` precede
uveita; artrita tinde s` apar` la vârste tinere
(72% din copiii cu iridociclit` la care artrita a debutat
înaintea vârstei de 4 ani); perioada de laten\` între
artrit` ]i diagnosticul uveitei este în jur de 2 ani, dar
poate fi ]i de câteva luni dac` pacien\ii au peste 34
de ani; mai rar, uveita precede leziunea articular`.
Manifest`ri tipice de ARJ asociat` cu uveit` sunt :
uveita anterioar` sau iridociclita; asimptomatic`;
bilateral`; negranulomatoas`; istoric de artrit`. Alte
leziuni sunt : sinechii posterioare, cataract`, glaucom
]i cheratopatia care nu sunt specifice artritei reumatoide
juvenile, putând fi prezente ]i în uveite de alt`
etiologie. Glaucomul cu unghi închis acut sau cronic
poate s` apar` datorit` sinechiilor posterioare sau
sinechiilor anterioare periferice, iar glaucomul cu
unghi deschis poate ap`rea datorit` trabeculitei sau
secundar terapiei steroidice topice sau sistemice.
Membranele ciclitice pot fi descoperite pe fa\a posterioar`
a irisului ]i corpului ciliar ]i se pot asocia cu
hipotonia. Ele pot evolua spre retina periferic` determinând
decolare de retin`. Edemul macular ]i al discului
optic reprezint` leziunea cea mai frecvent` a
segmentului posterior.
Diagnosticul nu este dificil în majoritatea
cazurilor. Artrita precede debutul uveitelor în 85-90%
din cazuri, astfel c` diagnosticul este stabilit de pediatru
sau reumatolog înainte ca pacientul s` ajung` la
oftalmolog. În 10-15% din cazuri uveita apare înaintea
artritei ]i în aceast` circumstan\` diagnosticul
etiologic este relativ dificil. ANA pozitivi sunt mai
frecven\i la fete ]i în mod particular la subtipul pauciarticular,
în literatura veche folosindu-se termenul
de " iridociclita cronic` a tinerelor fete ".
În observa\iile noastre evolu\ia a fost grav`, cu
numeroase recidive ]i a evoluat cu ocluzie ]i secluzie
pupilar` în 3 cazuri, cataract` complicat` în 3 cazuri
]i glaucom secundar în 2 cazuri. Complica\iile terapiei
imunosupresoare depind de medicamentul folosit:
clorambucilul determin` supresia m`duvei osoase,
ciclosporina se asociaz` cu nefrotoxicitate ]i HTA, în
timp ce metotrexatul se asociaz` cu toxicitate hepatic`.
Din acest motiv este necesar` monitorizarea
atent` a pacientului.

Caz 2. Pacienta T.E., în vârst` de 12 ani, din
Constan\a afirm` c` în urm` cu aproximativ 2 ani
sufer` primul episod de iridociclit` acut` la OS, fiind
cunoscut` cu artrit` reumatoid` juvenil` din
copil`rie. În evolu\ie a constatat sc`derea progresiv`
a acuit`\ii vizuale la OS, iar în prezent AV fiind mult
diminuat` se indic` internarea în vederea diagnosticului
]i tratamentului de specialitate.
Fig.3. Pacient T.E.: Tumefac\ia articula\iei genunchiului stâng
(aspect clinic obiectiv)
Examen oftalmologic : VOD = 1; VOS = n.d. la 3
m; TOD = 14 mmHg; TOS = 10 mmHg ; OS precipitate
cheratice mici; Tyndall +; OS iris cu desen criptic
p`strat, gulera] pigmentar prezent ]i cu prezen\a
de sinechii posterioare între orele 7 - 8, 10 - 11; OS
pupila u]or deformat` de sinechii, reflexiv`, diametre
pupilare OD = 3/3 mm, OS = 3,5/3 mm ; OS cristalin
normal pozi\ionat, cu opacit`\i corticale posterioare
]i subcapsulare posterioare.FOD : papila plat`,
bine conturat`, vase retiniene de calibru ]i aspect
normal, macula ]i retina periferic` f`r` modific`ri
patologice. FOS: inexplorabil datorit` opacit`\ilor
cristaliniene
Examene paraclinice:
VSH = 35 mm/or`; Factor reumatoid = negativ;
Anticorpi antinucleari pozitivi
Diagnostic : OS Iridociclit` acut`.
Cataract` complicat`. Artrit` reumatoid` juvenil`
Se intervine medicamentos cu antiinflamatoare
steroidiene local, general, midriatice ]i chirurgical,
practicându-se la OS : EEC ]i IOL CP, evolu\ia postoperatorie
fiind favorabil`, îns` cu tendin\a de formare
a unei membrane pupilare pentru care se practic`
membranulotomie Yag.
La ie]ire : VOD = 1 f`r` corec\ie ; VOS = 1/4,
ochi lini]tit, cornee clar`, camera anterioar` medie,
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
cu con\inut clar, pupila rotund`, central`, pseudofac
bine centrat.
Opacit`\ile cristaliniene apar în formele de iridociclit`
grave de la început sau în cele cronice recidivante,
dup` o perioad` de mai mul\i ani. Formele fibrinoplastice
din uveitele torpide, uveitele recidivante
cu hipopion ]i iridociclita din oftalmia simpatic`
altereaz` în timp transparen\a cristalinului. Cristalinul
este alb-g`lbui, sunt prezente sinechii iriene posterioare
organizate fibros, uneori cu secluzie-ocluzie
pupilar` ]i o re\ea vascular` pe cristaloida anterioar`,
cu punct de plecare în re\eaua vascular` a irisului. În
evolu\ie, cristalinul se poate osifica, \esutul osos
având punctul de plecare în \esutul conjunctiv uveal.
Vitrosul are ]i el sechele ale inflama\iei cronice ]i
poate antrena în timp dezlipire de retin`.
O interven\ie chirurgical` pe un ochi cu iridociclit`
trebuie s` \in` seama de câteva principii: s` nu se
fac` în puseu acut sau subacut, eventual s` se
a]tepte lini]tirea procesului inflamator, interven\ia
chirurgical` s` fie cât mai pu\in traumatizant`, s` fie
evitate zonele de reactivitate maxim` (regiunea corpului
ciliar), iar postoperator s` se administreze corticosteroizi
pe cale general` sub protec\ie de antibiotice.
Paracenteza camerei anterioare este indicat` în
iridociclite pentru sc`derea presiunii intraoculare,
eliminarea toxinelor ]i a hipopionului, împrosp`tarea
umorii apoase; iridectomia periferic` sau transfixia
irian` se indic` în caz de secluzie pupilar`, fotocoagularea
]i criocoagularea se indic` în uveite posterioare
în focare izolate (în special de natur` parazitar`),
iar fotoiridoliza prin laser se utilizeaz` în tratamentul
glaucomului secundar prin blocaj pupilar al
uveitelor anterioare.
Pacien\ii cu cataract` ]i opacit`\i vitreene vor fi
opera\i prin pars plana, la fel ]i în cazul uveitelor
cronice rezistente la corticoterapie, în care
îndep`rtarea celulelor inflamatorii vitreene
influen\eaz` uneori pozitiv evolu\ia uveitei, îns` principala
complica\ie este edemul macular cronic.
Cataracta ap`rut` dup` uveit` anterioar` poate fi
operat` prin abord limbic efectuându-se extrac\ia
intracapsular` sau extracapsular` cu sau f`r` IOLCP.
Caz 3. Pacienta A.A., în vârst` de 15 ani, din
localitatea Mâr]a, jude\ul Giurgiu este cunoscut` cu
diagnosticul de artrit` reumatoid` juvenil` de aproximativ
5 ani când a urmat ]i tratament în spital pentru
iridociclit` acut`. În urm` cu un an a fost diagnosticat`
]i cu cataract` complicat` la OD, iar în
prezent, de circa o s`pt`mân` acuz` sc`derea accentuat`
a vederii, durere ocular` ]i periocular` dreapt`
cu iradiere temporal` motiv pentru care se indic`
internarea.
Examenul oftalmologic relev` : VOD = p.m.m.;
79

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
VOS = 1; TOD = 30 mmHg; TOS = 20 mmHg; OD
congestie pericheratic` mixt`, cornee cu edem
endotelial ]i precipitate, CA cu Tyndall pozitiv, profunzime
mic`, iris în trefl` cu sinechii între orele 8-11,
1-3, 5-7, pupila deformat` de sinechii, cristalin cu
opacifieri omogene corticale ]i subcapsulare posterioare;
FOD inexplorabil datorit` opacit`\ilor cristaliniene.
Fig.4 Pacienta A.A. : OD Iris în trefl`
Diagnostic: OD Iridociclit` acut`. Cataract`
complicat`. Glaucom secundar.
Se instituie tratament cu Timoptic 0,5% 2x1
pic/zi, Azopt 2x1 pic/zi, perfuzii cu manitol 10% 250
ml, supozitoare cu Indometacin 50 mg, Fenobarbital
0,015 1 tablet` seara, midriatice (Mydrum) de 3 ori
pe zi. Dup` o s`pt`mân` de tratament, tensiunea
ocular` se normalizeaz`, pupila este în semimidriaz`,
dup` care se intervine chirurgical practicându-se EEC
cu IOLCP. Evolu\ia postoperatorie a fost favorabil`,
îns` cu tendin\` la formarea unei membrane pupilare
pentru care se practic` membranulotomie laser Yag.
La ie]ire: VOD = 1/6; TOD = 22 mm Hg; ochi
lini]tit, cornee clar`, CA de profunzime medie, cu
con\inut clar, pupila rotund`, central`, pseudofac
bine centrat. Recomand`ri la externare: igien` local`,
instila\ii cu Naclof 3x1 pic/zi, Tobrex 3x1 pic/zi,
Timoptic 0,5% 2x1 pic/zi, Prednison 3 tb/zi timp de 5
zile asociat cu pansament gastric.
În decurs de 5 ani uveita s-a complicat cu
cataract` patologic`, bolnava neprezentându-se la
controalele periodice. Când acuitatea vizual` a sc`zut
foarte mult ]i s-au instalat durerile oculare ]i perioculare
cu iradiere temporal` s-a internat de urgen\`.
Dup` rezolvarea fenomenelor de hipertonie ocular`,
bonava a fost operat` pentru cataract` complicat`.
Glaucomul secundar ap`rut în acest caz este
complica\ia uveitei, complica\ie care, ca frecven\`
este redus` prin tratament corect al uveitelor care nu
mai ajung la blocaj pupilar sau trabecular. Cre]terea
presiunii oculare în cursul unei uveite depinde fie de
o cre]tere a debitului secretor, fie de o cre]tere a
80
rezisten\ei la scurgere. Când în cursul unei uveite
presiunea ocular` scade înseamn` c` exist` o reducere
de secre\ie a umorii apoase, iar dac` oftalmotonusul
este mare înseamn` c` este o rezisten\`
mare la scurgere ]i nu datorit` faptului c`, respectiv
corpul ciliar ar produce prea mult` umoare apoas`.
În uveita hipertensiv`, cre]terea presiunii oculare
se datoreaz` leziunilor inflamatorii: congestie ]i edem
al pere\ilor emonctoriilor, exudatelor sau migr`rii pigmentare
în porii trabeculului, în canalul Schlemm ]i
re\eaua intrascleral`. La debutul unei uveite cre]terea
rezisten\ei în c`ile de scurgere este compensat`
de o u]oar` sc`dere a debitului de formare a
umorii apoase. Aceast` varia\ie în sens opus a celor
doi factori asigur` homeostazia oftalmotonusului.
Men\inerea normal` a debitului umorii apoase la
debutul unei uveite în prezen\a unei rezisten\e crescute
la scurgere va determina apari\ia hipertensiunii
chiar de la începutul inflama\iei uveale. Dac` normalizarea
debitului nu coincide cu normalizarea rezisten\ei
la scurgere, hipertensiunea apare pe parcursul
evolu\iei uveitei sau apare tardiv cu normalizarea
debitului ]i coexist` cu leziuni definitive ale emonctoriilor.
Hipertensiunea glaucomului postinflamator
este expresia cre]terii rezisten\ei la scurgere în
emonctoriile segmentului anterior datorit` unor leziuni
cicatriceale. Din punct de vedere patogenic, glaucoamele
secundare postinflamatorii sunt datorate
goniosinechiilor care apar dup` vindecarea uveitei,
iar altele fiind determinate de secluzia pupilei.
Ca prognostic, factorii de risc ai complica\iilor
vizuale includ vârsta tân`r` de debut a uveitei ]i ANA
negativi. La pacien\ii cu ARJ asociat` cu uveit` la care
se practic` chirurgia cataractei, factorii de prognostic
includ glaucomul postoperator, hipotonia sau edemul
macular preexistent. Debutul uveitei la vârst` tân`r`
este asociat cu prognostic prost, dar nu ]i ANA. De
asemeni, se citeaz` ]i severitatea inflama\iei la prima
examinare, debutul simptomatic fiind asociat cu
prognostic vizual prost.
Tratamentul const` în administrarea steroizilor
topici ]i midriatice sau cicloplegice. Inflama\ia este
dificil de controlat ]i, în ciuda acestui fapt, unii autori
sus\in folosirea midriaticelor sau cicloplegicelor dac`
activitatea celular` este limitat` la 1+ sau mai pu\in,
iar ad`ugarea terapiei corticosteriodice topice dac`
activitatea celular` este mai mare.
Controlul inadecvat al inflama\iei dup` folosirea
cronic` a terapiei steroidice sistemice conduce la
glaucom sau cataract` ]i pune în dilem` alegerea
tratamentului. La grupele de pacien\i care nu
r`spund la sterozii topici sau care necesit` tratament
îndelungat este necesar s` se administreze imunosupresoare
nonsteroidice: AINS, clorambucil, azathioprin`,
metotrexat. La ace]ti pacien\i este frecvent`
cataracta în procent de 50%, iar implantul de cristal-

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
in artificial este contraindicat la pacien\ii cu ARJ activ`, la copii fiind considerat malpraxis. Se ob\in rezultate
bune prin extrac\ia cristalinului combinat` cu vitrectomie prin pars plana, dar complica\iile includ hipotonie,
glaucom, sinechii posterioare, inflama\ie persistent` sau recurent` ]i membrane ciclitice cu hipotonie.
Realizarea adecvat` a controlului inflama\iei în timp ce se încearc` evitarea complica\iilor terapiei steroidice
sistemice necesit` adesea folosirea terapiei imunosupresive steroidice de rezerv`. Când chirurgia devine necesar`
trebuie f`cut controlul adecvat preoperator al inflama\iei ]i evaluarea complica\iilor postoperatorii.
Chirurgia cataractei const` în extrac\ie cu vitrectomie pars plana (implantul de cristalin artificial este o contraindica\ie
absolut` la copii ]i relativ` la adul\i).
CONCLUZII
Iridociclita din artrita reumatoid` juvenil` este de regul` bilateral`, negranulomatoas`, iar perioada de
laten\` între artrit` ]i diagnosticul uveitei este în jur de doi ani.
În observa\iile noastre iridociclita a evoluat bilateral în 12 cazuri ]i unilateral în 6 cazuri. Iridociclita a
evoluat la bolnavi cu artrit` reumatoid` juvenil` în antecedente în toate observa\iile. Artrita precede debutul
uveitelor în cele mai multe cazuri, astfel c` diagnosticul este stabilit de pediatru sau reumatolog înainte ca
pacientul s` ajung` la oftalmolog. Evolu\ia a fost grav`, cu numeroase recidive ]i a evoluat în timp cu ocluzie
]i secluzie pupilar` în 3 observa\ii ]i s-a complicat cu cataract` patologic` în 3 observa\ii ]i glaucom secundar
în 2 observa\ii.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV|
1) AMGLADE and WHITCUP : The diagnosis and management of uveitis, Drugs, February, vol. 49(2), 213-223, 1995.
2) ***BASIC AND CLINICAL SCIENCE COURSE, Section 9, INTRAOCULAR INFLAMMATION AND UVEITIS - American
Academy of Ophthalmology, 57-176, 1998-1999.
3) CERNEA P.: Tratat de oftalmologie, Ed. Medical`, Bucure]ti, 2002.
4) DINNING W.J. - Uveitis and juvenile chronic arthritis. In: Focal Points: Clinical Modules for Ophthalmologists, San
Francisco: American Academy of Ophthalmology, 8:5, 1990.
5) DUANE Th., JAEGER E.A. - Clinical Ophthalmology, vol. IV, cap. 31, 32, 34, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, Revised
Edition, J. B. Lippincott Company Philadelphia, 1988.
6) GILES C.L. - Uveitis in childhood. In: Tasman W., Jaeger E.A., eds., Duane's Clinical Ophthalmology, Philadelphia: J.B.
Lippincott; 1991.
7) GODDÉ-JOLLY D., DUFIER J.L. - Ophtalmologie pédiatric, Masson, Paris, 1992.
8) JAKOBIEC F.A., ALBERT D.M., eds. - Principles and Practice of Ophthalmology: Clinical Practice, Philadelphia: WB
Saunders; 1994.
9) KANSKI J.J. - Clinical Ophthalmology A Systematic Approach, Fourth edition, Butterworth-Heinemann, International
Editions, 263 - 319, 1999.
10) KANSKI J.J. - Juvenile arthritis and uveitis, Surv Ophthalmol., 34(4):253-267; 1990.
11) KILBOURN GORDON III - Uveitis, eMedicine Journal, July 7 2001, vol. 2, number 7, 1-8.
12) KOOS M-J., SUSAN L., MUNTEAN A., LEHACI C. - Manifest`ri oculare în poliartrita reumatoid`, <strong>Oftalmologia</strong>, 1, XLVI,
15-20 ; 1999.
13) MATSUO T. - Japanese Journal of Ophthalmology, 2000.
14) NUSSENBLAT R., WHITCUP S., PALESTINE A.: Uveitis - Fundamentals and Clinical Practice, Second edition, Mosby-
Year Book, 1996.
15) STAN C. - Uveite, Ed. Med. Universitar` "Iuliu Ha\ieganu", Cluj-Napoca, 2001.
16) }TEFANIU I., }TEFAN C., ZEMBA M., GU|A CAMELIA, STOENESCU DIANA - Manifest`ri oculare în bolile reumatismale
ale adultului tân`r, <strong>Oftalmologia</strong>, 3, 284-287, 1996.
81

82
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
AVANTAJELE SI
DEZAVANTAJELE LENTILELOR
DE CONTACT ~N COREC}IA
AMETROPIIOLR
DR. ANCA TOMI, DR. CRISTA PREDA, DR. ADINA NEDELCU*, DR. DANA GOICEA**
*SPITALUL CLINIC DE URGEN|E OFTALMOLOGICE BUCURE{TI
**CLINICA OPTIMED BUCURE}TI
REZUMAT
Scopul lucr`rii
Este de a aprecia avantajele ]i dezavantajele [n folosirea lentilelor de contact pentru
corec\ia ametropiilor comparativ cu lentilele aeriene, c@t ]i indica\iile de adaptare,
caracteristicile lor ]i contraindica\iile generale ale prescrierii lor.
Material ]i metod`
Lucrarea de fa\` este un studiu retrospectiv pe perioada 2003-2004 pe un lot
alc`tuit din 100 de pacien\i ai cabinetului Optimed.
Rezultate
Pacien\ii au avut v@rste cuprinse [ntre 7 ]i 60 ani, cei mai mul\i (45%) av@nd [ntre
20 ]i 30 de ani. Predomina sexul feminin ]i provenien\a din mediul urban. Lentilele de contact
cele mai folosite au fost cele moi ]i mai pu\in cele dure. Viciile de refrac\ie corectate
au fost: miopie, astigmatism, hipermetropie, keratoconus. Doar 25 dintre pacien\i au dezvoltat
complica\ii, [n special corneene.
Concluzii
1. Lentilele de contact sunt tot mai folosite pentru corec\ia ametropiilor, mai ales
la grupa de v@rsta 20-35 ani.
2. Calitatea vederii ob\inute prin folosirea lentilelor de contact comparativ cu
ochelarii este net superioar`.
3. Complica\iile ce apar sunt aproape toate tratabile, f`r` sechele.
CUVINTE CHEIE:
• Lentile de contact,
• ametropie,
• avantaje,
• dezavantaje.

SUMMARY
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Purpose
The purpose is to appreciate the benefits and the drawbacks in the correction of the refractive errors
with contact lenses comparative to the glasses, to see their indications, general contraindications, their specific
features.
Material and method
This is a retrospective study on a group of 100 patients that were consulted during a period between
years 2003 and 2004 in the Optimed Clinic of Ophthalmology.
Results
The patient's age varied between seven to sixty years, most of them between twenty and thirty
years. Women formed the largest group most of the patients lived in the cities. The refractive errors in which
we used contact lenses were: myopia, astigmatism, hyperopia, keratoconus. Soft lenses were used more then
hard lenses. Only 25 of our patients developed some complications, especially corneal complications.
Conclusions
1. The contact lenses represent an optimal solution in the correction of refractive errors, especially
in young patients.
2. The quality of vision obtained with contact lenses is superior comparative to glasses.
3. Most of their complications can be treated without marks.
KEY WORDS:
• Contact lenses,
• refractive errors,
• benefits,
• drawbacks.
Lentilele de contact sunt dispozitive medicale folosite in principal pentru corectia viciilor de refractie ale
ochiului, adica miopia, hipermetropia, astigmatismul, presbiopia. Istoria lentilelor de contact arata o evolutie
rapida si dinamica a materialelor in ultimii 100 de ani. Cu toate ca lentilele de contact se gasesc intr-o multitudine
de materiale si forme, nu exista lentila care sa indeplineasca criteriile unei lentile de contact ideale.
Criterii pentru o lentila ideala:
- transmitere adecvata de oxigen si dioxid de carbon
- lipsa efectelor adverse
- calitati optice excelente
- corectare integrala a oricarui viciu de refractie
- complet confortabila
- poate fi purtata timp indelungat
- usor de manuit, aplicat, indepartat
- material durabil
- rezistenta la contaminare microbiana
- usor de intretinut
- acceptata cosmetic
- usor de potrivit, verificat
- ieftina pentru consumator si producator.
83

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
INDICATIILE LENTILELOR DE CONTACT
I. Indicatii medicale si optice
1. motive medicale "clasice" - se refera la
cazurile in care aplicarea corecta a lentilelor determina
o compensare imposibil de obtinut cu ochelari :
- lentile terapeutice sau de "bandaj"
- albinism
- aniridie
- terapia pleoptica a ambliopiilor infantile cu
lentile de ocluziune
- fotofobie a afacilor
- eczeme, cicatrici sau neuralgii cronice la
radacina nasului ori in spatele urechilor, in regiunea
de contact cu ochelarul.
2. motive optice "clasice" :
- keratoconus
- astigmatism neregulat
- anizometropie
- afakie unilaterala
- miopie forte
- hipermetropii mari
- astigmatism regulat inalt (peste 3 dioptrii
cilindrice) si cel oblic peste 2 dioptrii cilindrice
- reabilitare optica dupa chirurgie refractiva.
II. Indicatii profesionale - se pot defini ca
ansamblul cazurilor de ametropie cand portul de
lentile in exercitarea profesiei prezinta avantaje sigure
fata de portul ochelarilor: sportivi, militari, cascadori,
manechine, actrite etc.
III. Indicatii estetice
IV. Indicatii de ordin psihologic
CONTRAINDICATIILE LENTILELOR DE CONTACT
I. Afectiuni ale globului ocular si anexelor
- infectii si inflamatii acute si cronice ale globului
ocular si anexelor
- anomalii de pozitie a pleoapelor (entropion,
ectropion)
- prezenta unor pinguecule sau pterigioane
mari
- exoftalmie
- tulburari de permeabilitate a cailor lacrimale
- hiposecretie lacrimala (keratoconjunctivita
sicca)
- glaucom si toate formele de hipertensiune.
84
II.Afectiuni sistemice
- hepatita virala
- infectii
- sarcina
- diabet zaharat
- diateza alergica
- afectiune psihica
- tratament sistemic cu citostatice, steroizi,
antihistaminice, anticolinergice, clorochina, antibiotice.
III.Diverse
- lipsa abilitatii manuale sau a indemanarii
- lipsa motivatiei purtarii lentilelor de contact
- lipsa posibilitatii unui control oftalmologic
regulat
- imposibilitatea de a procura solutiile de conservare
si curatare a lentilelor de contact
- persoane ce lucreaza in conditii de mediu cu
mult praf, gaze toxice, temperaturi inalte
- contraindicatii vizuale: -vicii mici de refractie
- corectie necesara doar pentru vederea de
aproape.
- acuitate cu lentile mai slaba decat cu
ochelari.
AVANTAJELE SI DEZAVANTAJELE LENTILELOR DE
CONTACT IN COMPARATIE CU OCHELARII
AVANTAJE: camp de vedere mai larg, mai bune
pentru anizometropie, lipsa efectelor prismatice
nedorite, evita reflexia de suprafata, superioare cosmetic,
mai practice pentru sport, acuitate buna pentru
cornee neregulata, imagine pe retina de dimensiune
normala in afakie, miopie forte, mai putina convergenta
necesara pentru hipermetropie.
DEZAVANTAJE: timp necesar pentru adaptare,
aptitudini de manuire, dezinfectie necesara, timp de
purtare limitat, convergenta mai mare necesara la
miopi pentru vedere de aproape, probleme cu corpi
straini, deteriorare la folosire intensa , cost crescut,
lentilele pot fi pierdute, risc de complicatii corneene
si conjunctivale, posibile modificarie la vreme.

CARACTERISTICI, AVANTAJE SI DEZAVANTAJE ALE
LENTILELOR RIGIDE IMPERMEABILE PENTRU GAZ
CARACTERISTICI, AVANTAJE SI DEZAVANTAJE ALE
LENTILELOR MOI HIDROFILICE
MATERIAL SI METODA
Lucrarea de fata este un studiu retrospectiv pe
perioada 2003 - 2004 pe un lot alcatuit din 100 de
pacienti ai cabinetului Optimed.
Acest studiu cuprinde informatii despre:
- sex
- varsta
- mediul de provenienta
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
- viciul de refractie corectat, gradul viciului
de refractie corectat
- tipul lentilelor de contact folosite (moi,
dure) complicatiile lentilelor de contact .
REZULTATE
1. 67 % dintre pacienti sunt de sex feminin
ceea ce arata o predominenta a utilizarii lentilelor de
contact in randul persoanelor de sex feminin comparativ
cu cele de sex masculin, predominenta ce
poate fi explicata prin avantajul estetic oferit de
lentilele de contact comparativ cu lentilele aeriene.
Fig. 1 DISTRIBUTIA PE SEXE A PURTATORILOR DE LENTILE
DE CONTACT
2. 82 % dintre pacienti provin din mediul
urban iar 18% din mediul rural, ceea ce dovedeste
existenta mai multor surse de informatie si spiritul de
moda in mediul urban, precum si profilul si nivelul
profesional al oftalmologilor si opticienilor.
Fig.2 DISTRIBUTIA PURTATORILOR DE LENTILE DE CONTACT
IN FUNCTIE DE MEDIUL DE PROVENIENTA
85

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
3. Un alt indicator este varsta pacientilor, care
este foarte variata, fiind cuprinsa intre 7 si 60 ani.
Totusi, se poate observa o utilizare mai frecventa a
lentilelor de contact intre 20 si 30 de ani (adica 45%
dintre pacienti) fata de varstele considerate extreme
in contactologie, datorita unei manualitati deficitare
(copiii sub 15 ani, respectiv adultii peste 60 de ani).
Fig.3 DISTRIBUTIA PE INTERVALE DE VARSTA A CAZURILOR
DE PURTATORI DE LENTILE DE CONTACT
4. Lentilele de contact moi reprezinta majoritatea
lentilelor prescrise (80%), in comparatie cu
lentilele dure (20%). Aceasta se datoreaza spectrului
mai larg de afectiuni tratabile cu ajutorul lentilelor
moi. Lentilele dure sunt indicate in caz de: astigmatism,
vedere instabila cu lentile torice moi, acuitate
vizuala scazuta cu lentile moi , keratoconus.
Fig.4 DISTRIBUTIA PURTATORILOR DE LENTILE DE CON-
TACT IN FUNCTIE DE TIPUL DE LENTILA
86
5. In functie de tipul viciului de refractie
corectat,distributia pacientilor este urmatoarea:
miopie ( 45% ), astigmatism ( 19% ), hipermetropie
( 25% ), keratoconus ( 11% ).
Fig.5 REPARTITIA PACIENTILOR IN FUNCTIE DE VICIUL DE
REFRACTIE
6. Din cei 45 de pacienti diagnosticati cu miopie,
- 10 sufera de miopie mica (22%)
- 19 de miopie medie (42%)
- 7 de miopie mare (16%)
- restul 9 de miopie forte (20%). Se observa
ca gradul mediu al miopiei are cea mai mare pondere.
Fig.6 REPARTITIA IN FUNCTIE DE GRADUL MIOPIEI
7. Repartitia in functie de gradul hipermetropiei
arata astfel:
- 4 pacienti au hipermetropie mica (16%)
- 17 au hipermetropie medie (68%)
- 4 pacienti prezinta hipermetropie mare
(16%).
Folosirea lentilelor in cazul hipermetropiilor mici
nu aduce beneficii considerabile in comparatie cu
corectia adusa de lentilele aeriene, spre deosebire de
hipermetropiile medii si mari.

Fig.7 REPARTITIA IN FUNCTIE DE GRADUL HIPERMETROPIEI
8. 75 dintre pacienti nu au avut probleme in urma
utilizarii corecte a lentilelor de contact (adica peste
trei sferturi din numarul total de pacienti), in timp ce
doar la 25 au aparut complicatii.
Fig.8 FRECVENTA APARITIEI DE COMPLICATII LA PURTATORII
DE LENTILE DE CONTACT
9. Complicatiile aparute au interesat, in procente,
urmatoarele structuri ale ochiului :
- corneea (17 pacienti) 78%
- conjunctiva (8 pacienti) 22%.
Fig.9 TIPUL DE COMPLICATII APARUTE LA PURTATORII DE
LENTILE DE CONTACT
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Complicatiile corneene constatate au fost: 7
pacienti cu edem corneean, reprezentand 41%, 2
pacienti cu keratita microbiana, reprezentand 12%, 3
pacienti cu neovascularizatie, reprezentand 18%, 5
pacienti cu keratita superficiala, reprezentand 29%.
Complicatiile conjunctivale aparute au constat
in: conjunctivita alergica (4 pacienti ) - 50% ,
conjunctivita giganto- papilara (1 pacient) -12,5% ,
conjunctivita bacteriana (3 pacienti) 37,5%.
KERATITA MICROBIANA
KERATITA SUPERFICIALA PUNCTIFORMA
CONJUNCTIVITA GIGANTOPAPILARA
87

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
ULCER PERIFERIC INDUS DE LENTILE OCHI ROSU INDUS DE LENTILE DE
DE CONTACT CONTACT
CONCLUZII
88
KERATITA INFILTRATIVA
ASIMPTOMATICA
Din studiul efectuat se obtin urmatoarele concluzii:
- purtatorii de lentile de contact sunt mai frecvent femei decat barbati, motivul estetic avand un rol
important
- majoritatea pacientilor provin din mediul urban, explicabil prin accesul la informare
- intervalul de varsta cu cea mai mare pondere este 20 - 35 ani, intre aceste limite de varsta existand
cea mai mare motivatie
- cele mai raspandite sunt lentilele de contact moi, apoi cele dure
cel mai frecvent, lentilele se folosesc in miopiile de grad mediu si forte si hipermetropiile medii majoritatea
viciilor de refractie corectate sunt miopia si hipermetropia, apoi keratoconusul
- complicatiile ce apar sunt in special corneene, aproape toate tratabile, fara sechele.
Luand in calcul toate aceste consideratii, se poate lua cea mai buna decizie in ceea ce priveste adaptarea
lentilelor de contact. Exista unele situatii cand nu se pot adapta lentile de contact si atunci se poate apela
la alte alternative: folosirea lentilelor intraoculare, chirurgie refractiva.

BIBLIOGRAFIE
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
1. American Academy of Ophtalmology - Basic and Clinical Science Course - Section 2 : Optics, Refraction and Contact
Lenses, San Francisco, 1991;
2. Ehrich, W : Atlas der Kontaktlinseanpassung - Ferdinand Enke Verlag, Stutgartt, 1988;
3. Michaels, David - Visual Optics & Refraction, J.B. Company, 1985;
4. Morris, J. & Gasson, A. - The Contact Lenses Manual, Butterworth, London, 1992;
5. Sillbert, J.A. - Anterior Segment Complications of Contact Lenses Wear - Churchill Livingstone , Edinburgh , 1990;
6. Wulf, Elrich - Color Atlas of Contact Lenses, Slack Incorporated, 1988.
89

90
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
TRATAMENTUL MEMBRANELOR
NEOVASCULARE COROIDIENE
S. SISAK, ANA- MARIA SCUTARU, DIANA CORMOS, STUD. ANCA APOSTOLESCU, STUD. IZABELLA
SZAKACS, CABINET OFTALMOLOGIE "NEUROFTA", CLINICA "OCUSAN" BRA}OV
REZUMAT
Scopul lucr`rii
Este de a prezenta experien\a nostr` în diagnosticul ]i tratamentul membranelor
neovasculae coroidiene de diferite origini.
Material ]i metod`
Studiu retrospectiv ce cuprinde 165 pacien\i diagnostica\i din care 62 trata\i între
anii 2001-2005 pentru membrane neovasculare coroidiene (MNC) de origine:
degenerescen\` macular` legat` de vîrst` (DMLV), miopie, sindrom de histoplazmoz` ocular`
presupus` (POHS), striuri angioide, distrofie viteliform`. Diagnosticul s-a pus pe baza
examenului clinic (oftalmoscopie direct` ]i indirect`, biomicroscopie direct` ]i indirect`) ]i
angiofluorografie retinian`.
Tratamentul a fost tratament fotodinamic (PDT) în cazul membranelor subfoveolare,
lasercoagulare cu laser YAG 532 în cazul membranelor bine definite juxta sau
parafoveolare ]i combinat în cazul membranelor mai mari minimal clasic cu un component
bine definit parafoveolar sau pe vase de alimentare (feeder vessel). PDT s-a efectuat cu
verteporfin` (Visudyne, Novartis Pharma AG) activat cu laser diod` de 689 nm (Activis,
Quantel medical) ]i lasercoagularea cu laser Visulas YAG 532 Carl Zeiss.
Rezultate
Rezultatele pot fi evaluate din dou` puncte de vedere: modific`rile membranei
neovasculare (extindere ]i semne de activitate) ]i modific`rile AV. În ultimul timp
cercet`rile au fost extinse ]i pe determinarea calit`\ii vie\ii ]i nu numai a AV.
Membranele sunt închise cu PDT în propor\ie 90% în prima s`pt`mân` îns` apar
recidive aproape 100% la controlul de trei luni. Acesta este cauza necesit`\ii tratamentelor
multiple. Dup` dou`-trei tratamente scad semnele de activitate (hemoragii,
exuda\ie) ]i 60% din membrane se cicatrizeaz`.
Dup` lasercoagulare MNC s-a închis complet la 70% din pacien\i dar la 20% a
ap`rut recidiv` în prima lun` ]i la 30% în urm`torii doi ani.
Acuitatea vizual` s-a îmbun`t`\it la 33%, a r`mas sta\ionar` la 33% ]i la restul
de ochi tratati s-a înr`ut`\it. Rezultatele sunt comparabile cu rezultatele studiilor TAP ]i
VIP unde dup` 24 luni AV în medie a celor trata\i cu verteporfin` era mai sc`zut` ca la
început îns` a fost de dou` ori mai bun` decât a celor trata\i cu placebo.
Concluzii
De patru ani avem la dispozi\ie metode cu care la pacien\i cu MNC reu]im s`
îmbun`t`\im (33%) s` p`str`m (33%) acuitatea vizual` ]i la restul chiar dac` scade acuitatea
vizual` aceast` sc`dere este mai mic` decât cea în cursul natural al bolii.
CUVINTE CHEIE:
• Membrana neovascular` coroidian`,
• PDT,
• Lasercoagulare retinian`.

SUMMARY
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Purpose
The purpose is to present our experience in diagnosis and treatment of choroidal neovascular membranes
of various origines.
Material and methods
This is a retrospective study consisting of 165 patients that were diagnosed with choroidal neovascular
membranes (CNM). From this pacients,62 were treated between 2001-2005 for CMN of different origins:
age-related macular degeneration (AMD), myopia, presumed ocular histoplasmosis syndrome, angioid
streaks, viteliform dystrophy.
The diagnosis was based on the clinical examination (direct and indirect oftalmoscopy, direct and
indirect biomicroscopy) and angiofluorography. The treatment was either PDT for subfoveolar membranes,
or laser coagulation with YAG532 laser for juxta and parafoveolar well defined membranes, or combined
treatment for large minimal classic membranes with a well defined juxta parafoveolar component or a component
on the feeder vessels . PDT was done with verteporfin (Visudyne, Novartis Pharma AG) activated with
a diode laser of 689 nm (Activis, Quantel medical) and the laser coagulation was done with a Visulas YAG
532 Carl Zeiss laser.
Results
Results can be evaluated from two points of view: changes in the neovascular membrane (enlargement
and activity signs) and the changes in VA. Last researches are based not only on AV but also on the
quality life.
The membranes are closed with PDT in 90% of the cases in the first week but there are rebounds
in almost 100% of the cases at 3 months. This calls for multiple treatments. After two or three treatments
the signs of activity (hemorrhage and exudation) drop and 60% of the membranes will close. After laser coagulation
the CMN is closed completely in 70% of the patients and in 20% of the cases there is a rebound in
the first month and in 30% of the cases the rebound appears in the next 2 years.
The visual acuity has improved at 33% of cases, remained the same in 33% of cases and worsened
in the rest of the treated eyes. The results are compatible with TAP and VIP results where after 24 months
the average VA of those treated with verteporfirin was lower than at the beginning but twice as good compared
with placebo.
Conclusions
For four year we had at our disposal methods with which we can improve (33%) the VA in patients
with CMN, at some of them we could maintain (33%) the visual acuity and at the rest of the patients, even
though the visual acuity is lower, it will be still higher then the one during the natural course of the disease.
KEY WORDS:
• Choroidal neovascular membrane,
• PDT,
• Laser coagulation of the retina.
INTRODUCERE
Membranele neovasculare coroidiene sunt procese patologice cele mai handicapante vizual la pacien\ii de
vîrst` înaintat` în \`rile dezvoltate. Acest fapt motiveaz` efortul extraordinar depus de cercet`tori ]i companii
de produse farmaceutice de a g`si noi metode de tratament. Scopul ideal este prevenirea form`rii membranelor
sau oprirea lor într-o faz` incipient`, de preferin\` extrafovelar`. Acest deziderat este înc` departe
de a putea fi atins a]a c` avem de luptat cu membrane neovasculare care cresc rapid ]i se extind subfoveolar,
dar detectarea precoce a DMLV neovasculare si tratamentul prompt reduce riscul de pierdere grava a
vederii si este vitala pentru succesul acestei metode noi de tratament. (4) Dorim s` prezent`m experien\a
noastr` de dou`zeci de ani în diagnostic (prin AFG) ]i patru ani de tratament al membranelor neovasculare
coroidiene. (6)
91

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
92
MATERIAL {I METOD|
Pe parcursul celor patru ani de studiu, din totalul
de 4000 pacien\i noi afla\i în eviden\a cabinetelor
Neurofta-Ocusan, Bra]ov, au fost diagnostica\i cu
MNC 165 pacien\i. Membranele au avut urmatoarele
origini: 102 pacien\i cu DMLV, 58 pacien\i cu miopie
patologic`, 2 pacien\i cu striuri angioide, un pacient
cu POHS, 2 pacien\i cu distrofie viteliform`.
Pacien\ii cu DMLV au fost în num`r de 324,
diferen\a pân` la 102 fiind pacien\ii cu forme nonexsudative.
Din cei 102 pacien\i cu MNC 52 au fost
trata\i. Din cei 50 netrata\i 29 au prezentat forme
clinice care nu prezentau indica\ie de tratament (leziune
prea extins`, leziune în cicatrizare spontan`,
DSEP asociat) iar 29 pacien\i au avut indica\ie de PDT
dar au refuzat tratamentul din considerente financiare.
Din 52 trata\i 39 au avut MNC subfoveolar` ]i 13
extrafoveolar`. Formele clinice ale membranelor au
fost urm`toarele: 30 predominent clasic (bine
definit), 17 minimal clasic (bine definit mai pu\in de
50%) ]i 5 oculte. 32 pacien\i (53 ochi) au fost trata\i
cu PDT, 6 pacien\i (8 ochi) au fost trata\i cu PDT ]i
laser YAG 532 ]i 14 pacien\i/ochi au fost trata\i cu
laser YAG 532. Deci în total au fost trata\i 75 ochi.
Din pacien\ii cu miopie, 49 au prezentat membrane
în cicatrizare, slab exudative iar 9 pacien\i au
avut membrane active, exudative, cu metamorfopsii
din care au fost trata\i 7.
Din doi pacien\i cu striuri angioide ]i MNC a
fost tratat un pacient, cu laser YAG 532.
Din doi pacien\i cu distrofie viteliform` a fost
tratat un pacient, cu PDT.
Pacienta cu POHS a fost tratat` cu PDT.
PDT a fost efectuat dup` urm`torul protocol:
verteporfina -6mg/m2- în infuzie de 10 min. laser de
activare-diod` 689 nm- timp de expunere 83 sec, la
15 min de la începutul infuziei, energia 600 mW/cm2,
suprafa\a tratat` era diametrul maxim al leziunii
(inclusiv hemoragii) +1000microni. Reactiile adverse
ale terapiei cu verteporfirina sunt in general similare
cu placebo. (3)
Lasercoagularea retinian` a fost efectuat` cu
Laser YAG 532, Visulas Carl Zeiss, Germania facand
50-300 coagul`ri cu putere între 300-800 mW, timp
100-150ms, spot 50-300 microni pe teritoriul membranelor
bine definite eviden\iate prin AFG.
Examinarea pacien\ilor se bazeaz` pe examenul
clinic: oftalmoscopia direct` ]i indirect`, biomicroscopia
direct` ]i indirect`. Triada de semne caracteristice
a MNC: hemoragii, exudate dure ]i dezlipire
seroas` a neuroepiteliului în jurul unei leziuni mici
bombate de culoare ro]u-gri.
Angiofluorografia, care trebuie s` urmeze obligatoriu
punerii diagnosticului, ne arat` tipul de leziune:
membran` neovascular` bine definit`, ocult` sau
combina\ia acestora.
Cu cît membrana neovascular` este mai mic` ]i
mai departe de foveol`, cu atât ]ansele de tratament
precoce cu succes ]i p`strarea AV sunt mai mari. De
aici deriv` r`spunderea medicului oftalmolog care
examineaz` prima dat` pacientul. La pacien\ii cu risc
(drusen umed) sunt necesare controale periodice (la
]ase luni), c`utarea metamorfopsiilor (testul Amsler)
]i educa\ia pacien\ilor pentru a reveni la examen în
primele zile dup` apari\ia simptomelor. Pacien\ii pierd
definitiv 50% din AV în primele ]ase s`pt`mâni de
evolu\ie a bolii!!!
Algoritmul de tratament cu verteporfirina, fotocoagulare
laser sau tinere sub observatie a pacientilor
simptomatici cu DMLV, miopie, sau alte cauze de neovascularizatie.
(5)
REZULTATE
Avand in vedere numarul mai mare al pacientilor
diagnosticati cu DMLV, datele acestora au putut fi
analizate din punct de vedere statistic. La restul categoriilor
de pacienti avuti in vedere, numarul acestora
nu a permis analiz` statistic`. Din cei 7 pacienti cu
miopie tratati, la 3 AV s-a imbunatatit, la 2 a ramas
nemodificata si la 2 s-a inrautatit. In ceea ce priveste
pacientul diagnosticat cu POHS, acesta a evoluat
favorabil sub tratament cu imbunatatirea AV spre
deosebire de pacientul cu striuri angioide a carui AV
s-a inrautatit dupa tratament si de pacientul diagnosticat
cu distrofie viteliforma a carui AV a ramas
nemodificata.
Prezent`m pentru exemplificare evolu\ia clinic` a
câtorva pacien\i selecta\i, unii trata\i cu succes al\ii
care evolueaz` negativ în ciuda efortului nostru.
Trebuie s` amintim faptul c` PDT-ul în acest moment
nu este compensat nici par\ial de c`tre casele de
asigur`ri de s`n`tate ]i costurile sunt mari iar lasercoagularea
retinian` este cu mult mai accesibil` fiind
ieftin`. Acest fapt influen\eaz` mult rezultatele,
existând pacien\i cu indica\ie absolut` pentru PDT
care nu-]i permit tratamentul ]i sunt trata\i cu laser
sau r`mân f`r` tratament ]i sunt pacien\i care nu-]i
permit continuarea tratamentului de]i exist`
indica\ia.

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
1 Prezenta de hemoragie asociata cu CNV, o crestere a leziunii sau deteriorarea
2 Pacientii cu leziuni minimal clasic, la care terapia nu e indicata initial, vor trebui urmariti timp de 3 luni deoarece conversia intr-o leziune
predominant clasica apare in majoritatea cazurilor in acest interval. (2)
93

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Degenerescen\` macular` legat` de vârst`
Pacienti tratati - PDT
Nume C I Anul nasterii 1929
AV OD 0,02 cc
AV OS 0,5 cc la prezentare aug. 01 cu sc`dere dramatic` la 0,1 cc în nov.01 când s-a putut
face tratamentul
Pol Anterior AO C+
FOD MNC 1DD cicatriceal
FOS MNC subfoveolar` ¾ DD bine definit`, cu semne de activitate clare (hemoragii subretiniene,
hiperfluorescen\` prin exuda\ie)
94

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Pacient cu indica\ie absolut` la prezentare îns` PDT -ul nu era înc` accesibil. A fost primul pacient tratat
în România în noiembrie 2001 când au fost puse la punct condi\iile tehnice ale tratamentului. La ultimul control
28.08.02 VOS era 0,1 cc ]i membrana prezenta semne de activitate minore. Consider`m tratament cu
succes pentru c` am reu]it stabilizarea AV ]i cicatrizarea membranei.
Nume M E Anul nasterii 1932
AV OD 0,1 cc
AV OS 0,1 cc
Pol Anterior C transp
FOD MNC ocult` cu DSEP
FOS MNC ocult` cu DSEP foarte mic`
Nume P Gh Anul nasterii 1927
AV OD 0,02
AV OS 0,02
Pol Anterior C+ N+
FOD MNC mare 4DD cu semne moderate de activitate, pu\ine hemoragii, exsuda\ie
FOS MNC mare 4DD cicatrizat
Pacient f`r` indica\ie de tratament conform
criteriilor studiului TAP care totu]i
cump`r` medicamentul ]i insist` pentru tratament
care a fost refuzat câteva luni. La insisten\ele
pacientului se accept` tratamentul cu
evolu\ie favorabil` surprinz`toare. Din cauza
sc`derii exuda\iei ]i a dezlipirii seroase a neuroepiteliului
(DSNE) cre]te AVOD la 0,1
pacientul fiind foarte mul\umit ]i repet` tratamentul
dup` opt luni cu p`strarea AV.
95

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Acest rezultat surpriz` confirm` datele lui Ursula Erfurth-Schmidt prezentate la Congresul AAO 14-18
noiembrie 2003 (pacientul la care dup` tratament AV cre]te de la 0,02 la 0,06 va fi cu mult mai multumit
decât pacientul la care AV scade de la 0,5 la 0,3 de]i este un real succes p`strarea AV la acest nivel)
Degenerescenta maculara legat` de vârst`
Pacienti tratati - LASER YAG 532
Nume D I Anul nasterii 1922
AV OD 0,2
AV OS 0,2
Pol Anterior AO Pseudofakie OD PKP
FOD drusen
FOS MNC cu DSNE
Pacient cu evolu\ie foarte bun`, membrana neovascular` bine definit` este complet blocat` prin lasercoagulare
cu p`strarea AV.
Nume Sz M Anul nasterii 1922
AV OD 0,2 cc, metamorfopsii
AV OS 0,1 cc
Pol Anterior AO C++ N++
FOD CNM parafoveolar, DSEP 3DD, drusen umed
FOS drusen umed
96
LASER YAG1 532 LASER YAG2 532
(13.08.03) (21.04.04)
Pe AFG s-a vizualizat foarte bine membrana neovascular` extrafoveolar` care a cauzat DSEP foarte extins.
PDT- ul fiind contraindicat (pericol de ruptur` EP) ]i membrana fiind la distan\` de foveol` s-a încercat distrugerea
membranei prin lasercoagulare, par\ial reu]it. DSEP s-a aplatizat mult, metamorfopsiile s-au redus,
pacienta a fost mul\umit` de rezultat. Dup` opt luni foveola era înc` lini]tit` îns` a ap`rut o nou` membran`
bine definit` cu DSEP inferior de macul`. S-a tratat ]i aceast` leziune cu lasercoagulare.
Dup` doi ani de evolu\ie sunt leziuni multiple cu activitate medie care ating ]i foveola. AVOD 0,01. De]i
anatomic evolu\ia era lent nefavorabil` pacienta apreciaz` pozitiv evolu\ia AV în\elegând c` s-a prelungit
perioada cu AV acceptabil`.

Nume N A Anul nasterii 1931
AV OD 0,02
AV OS 0,5
Pol Anterior C+, OD PEX
FOD MNC veche cicatrizat`
FOS MNC minimal clasic cu dou` zone hiperactive, cel inferior mai aproape de foveol`
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Pacient cu metamorfopsii realizeaz` pericolul pentru OS având leziuni grave la OD. Nu accept` indica\ia
de PDT din motive financiare ]i se încearc` distrugerea membranei juxtafoveolare prin lasercoagulare.
Leziunea se cicatrizeaz` exuda\ia scade (totu]i AV OS 0,3) dar dup` o lun` cre]te activitatea membranei
superioare. Se intervine din nou cu lasercoagulare. Se formeaz` cicatricea post laser, îns` dup` alte dou`
luni apar dou` membrane satelite la cicatricea laser ]edin\a a doua (AV OS 0,2). Se recomand` observa\ia
leziunii f`r` alt tratament. La ultimul control OS prezint` cicatrice central` lini]tit` cu recidiv` spre papil` (AV
OS 0,1)
Degenerescenta maculara legat` de vârst`
Pacienti tratati - PDT+LASER YAG 532
Nume C D Anul nasterii 1937
AV OD 1 cc
AV OS 0,3 cc
Pol Anterior AO C+
FOD drusen umed
FOS MNC subfoveolar` ocult` ]i juxtafoveolar` bine definit`
97

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
La pacientul cu metamorfopsii la OS recomand`m PDT. MNC persist` în continuare ]i dup` al doilea PDT
complet`m tratamentul cu lasercogulare pe zona membranei bine definite. Subfoveolar membrana ocult`
devine bine definit` ]i se extinde în ciuda tratamentelor repetate. Totu]i central de]i membrana este foarte
activ`, exuda\ia este medie (AV OS 0,02).
Nume K A Anul nasterii 1922
AV OD 0,02 cc
AV OS pmm
Pol Anterior AO C++
FOD MNC predominent clasic
FOS MNC cicatrizat`
Pacienta r`spunde bine la tratament PDT ]i se completeaz` cu lasercoagulare pe vasul de alimentare.
Recidiva se trateaz` din nou cu PDT dup` care membrana central` se cictrizeaz` persist`nd o recidiv` inferotemporal`
unde se trateaz` ulterior cu lasercoagulare. La ultimul control AVOD 0,02 dar din cauza lipsei de
exuda\ie central` pacienta apreciaz` foarte mult rezultatul.
Nume Sz M Anul nasterii 1943
AV OD 0,5 cc
AV OS 0,02
Pol Anterior C transp
FOD MNC minimal clasic
FOS MNC veche, cicatrizat` 4DD
98

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Pacienta se prezint` cu metamorfopsii la OD dup` ce a pierdut AV la OS cu 2-3 ani în urm`. Leziunea fiind
extins` se efectueaz` PDT care va fi completat` pe membrana bine definit`. Timp de doi ani AVOS ramâne
0,7 cc ]i la apari\ia din nou a metamorfopsiilor se efectueaz` lasercoagulare pe zona hiperfluorescent`
(exsudativ`) a membranei cu p`strarea AV.
Nume M M Anul nasterii 1942
AV OD 0,02
AV OS 0,8
Pol Anterior C+
FOD CNM+DSEP
FOS MNC ocult` cu DSEP
Pacient` cu ambii ochi afecta\i este tratat` la AO cu PDT. La OD membrana se cicatrizeaz`, DSEP se aplatizeaz`
persistind leziuni EP. AVOD este sta\ionar` doi ani dup` care se înbun`t`\e]te la 0,05 (când scade
AVOS). La OS apare o membran` bine definit` dup` 1,5 ani care este tratat` cu lasercoagulare dar la trei luni
apare recidiv` subfoveolar`. Bolnava refuz` tratamentul cu PDT din motive financiare pentru care se repet`
lasercoagularea pe recidiv`. La ultimul control 04 05 AVOD 0,05, AVOS 0,02 ]i AO prezint` cicatrici foveolare
foarte mici. Pacienta este foarte mul\umit` de rezultat.
99

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Miopii patologice
Tratament - PDT
Nume I S Anul nasterii 1957
AV OD 0,3
AV OS 0,02
Pol Anterior -AO pseudofakie
FOD MNC juxtafoveolar
FOS atrofie coroidian` maculara extins`
Pacient cu metamorfopsii la OD ]i membran` juxtafoveolar` accept` tratamentul cu PDT ]i repetarea la
]ase s`pt`mâni. Dup` ]ase luni prezint` la OD membran` mic` juxtafoveolar` cu exsuda\ie minim`. AVOD
0,7. Pacientul este foarte mul\umit de rezultat.
Nume O R Anul nasterii 1942
AV OD 0,01
AV OS 0,5 cc
Pol Anterior C transp
FOD atrofie EP central` extins`
FOS leziuni EP centrale ]i mic` MNC juxtafoveolar`
Dup` un singur tratament PDT metamorfopsiile dispar ]i AVOS se men\ine timp de doi ani la 0,7 cc
100

Nume B E Anul nasterii 1946
AV OD 0,01 cc
AV OS 0,01 cc
Pol Anterior AO pseudofakie
FOD conus miopic circular, MNC la marginea conusului cu hemoragie extins`
FOS conus miopic circular, MNC mica, atrofie EP macular.
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Pacient` operat` la OD cu cinci ani în urm` ]i AV postop 0,5, prezint` brusc sc`derea AVOD. Un singur
tratament PDT cicatrizeaz` membrana, hemoragia se rezoarbe, persistând atrofie EP central.
Miopii
Tratament - LASER YAG 532
Nume O I Anul nasterii 1954
AV OD 0,4 cc
AV OS 0,5 cc
Pol Anterior C transp
FOD MNC interpapilo-maculara
FOS leziuni EP minime
Pacient` cu metamorfopsii la OD, dup` lasercoagulare MNC dispare, prezentând atrofia EP cu AVOD 0,6
cc p`strat` timp de doi ani.
POHS
Tratament - PDT
Nume P M Anul nasterii 1964
AV OD 0,5
AV OS 0,6
Pol Anterior C transparenta
FOD cicatrice veche subfoveaolara
FOS MNC juxtafoveolar`
101

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Pacient` cu metamorfopsii la OS prezint` la AO multiple leziuni de tip cicatrice post corioretinit` ]i o membran`
activ` la OS. Dup` dou` tratamente PDT membrana este slab exudativ` iar AV p`strat`.
Striuri angioide
Tratament - LASER YAG 532
Nume T D Anul nasterii 1943
AV OD 0,1
AV OS 0,1
Pol Anterior C+
FOD striuri angioide, cicatrice maculara
FOSstriuri angioide, MNC bine definit` juxtafoveolar`
Pacient cu leziuni multiple de EP ]i MNC. Se încearc` extirparea membranei prin lasercoagulare dar peste
doi ani prezint` o recidiv` subfoveolar`.
Distrofie viteliform`
Tratament - PDT
Nume C V Anul nasterii 1933
AV OD nd 2m
AV OS 0,4 cc
Pol Anterior C transp
FOD ruptur` circular` de EP
FOS MNC subfoveolar` bine definit`
102
PDT (30.08.03)

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Pacient cu aspect clinic ]i angiografic neconcludent, prezint` MNC subfoveolar` cu exuda\ie masiv` ]i
totu]i AV relativ bun`. Dup` tratament aspectul angiografic nu se modific` dar AV cre]te la 0,5.
DMVL f`r` indica\ie de tratament, cursul natural al bolii
Nume Cs I Anul nasterii 1943
AV OD 0,5 cc
AV OS 0,7 cc
Pol Anterior C transp
FOD MNC juxtafoveolar` cu DSEP foarte extins`
FOS MNC juxtafoveolar` cu DSEP foarte extins`
Din cauza DSEP extins` nu se recomand` tratament. In ]apte luni la AO DSEP s-a extins ]i AV a sc`zut
la OD la 0,4 ]i la OS la 0,1.
Concluzii
De patru ani avem la dispozi\ie metode cu care la pacien\i cu MNC reu]im s` îmbun`t`\im (33%) s`
p`str`m (33%) acuitatea vizual` ]i la restul chiar dac` scade acuitatea vizual` aceast` sc`dere este mai mic`
decât cea în cursul natural al bolii.
BIBLIOGRAFIE
1. Michael J. Elman; Stuart L. Fine - Exudative age-related macular degeneration in Retina Editor Stephen J. Ryan vol 1
pag 175. ed.1989
2.Treatment of Age-related macular degeneration with Photodynamic therapy- TAP report 1-6
3. Verteporfin in Photodynamic therapy (VIP) report 1-6
4. Michael Sickenberg; Early detection, diagnosis and management of choiroidal neovascularization in age-related macular
degeneration: The role of ophtalmologists. Ophtalmologica 2001;215:247-253
5. TAP si VIP study group: Guidelines for using Verteporfin in Photodynamic therapy to treat choroidal neovascularization
due to age-related macular degeneration and other causes. Retina- the journal of retinal and vitreous diseases, vol 22/
nr 1/ feb 2002
6. TAP and VIP reports No.2: Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization with verteporfirin -
Fluorescein angiographic guidelines for evaluation and treatment - Archives of ophthalmology, sept 2003.
103

104
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
CERCET|RI MORFOPATOLOGICE
ÎN DEGENERESCEN}ELE
MACULARE LEGATE DE VÂRST|
CONF. DR. CRISTIANA SIMIONESCU*, DR. CARMEN BIR~U**
*DISCIPLINA MORFOPATOLOGIE, UMF CRAIOVA, **POLICLINICA NR. 2, CRAIOVA
REZUMAT
Scopul lucr`rii. Lucrarea î]i propune studierea leziunilor morfopatologice din
degenerescen\a macular` legat` de vârst`.
Material ]i metod`. Materialul histopatologic cercetat a fost constituit din 2
globi oculari, enuclea\i pentru afec\iuni oculare ireversibile, de la persoane în vârst`, care
prezentau din punct de vedere clinic leziuni degenerative senile de tip disciform. Metoda
utilizat` pentru prelucrarea materialului a fost includerea la parafin`, urmat` de colorare
uzual` cu hematoxilin`-eozin`.
Rezultate ]i concluzii. Modific`rile eviden\iate (drusen nodular, multilobat, calcifiat,
leziuni ale membranei Bruch, neovasculariza\ie subretinian`, decolarea seroas` a
epiteliului pigmentar, decolarea seroas` a neuroepiteliului, degenerarea disciform`) arat`
importan\a leziunilor de la nivelul membranei Bruch în patogenia degenerescen\ei maculare
legat` de vârst`.
CUVINTE CHEIE:
• degenerescen\` macular` legat` de vârst`,
• neovasculariza\ie,
• membrana Bruch.
SUMMARY
The aim of this paper is to study the morphopathological changes manifested in
age-related macular degeneration.
Material and method. The researched histopathological material consisted in
two eye balls enucleated because of ireversible eye diseases from aged persons suffering
from age-related macular degeneration. The method applied for processing the material
was inclusion in paraffin, followed by usual coloration with hematoxilyn-eosin.
Results and conclusions. The established changes( hard drusen, soft drusen,
calcified drusen, changes of Bruch's membrane, subretinal neovascularization, serous retinal
pigment epithelial detachment, disciform degeneration) prove the importance of
Bruch's membrane in the pathogenesis of age-related macular degeneration.
KEY WORDS:
• age-related macular degeneration,
• neovascularization,
• Bruch's membrane.

Degenerescen\a macular` legat` de vârst` este
definit` ca ansamblul leziunilor degenerative din zona
macular` , ap`rute la un ochi în aparen\` normal,
dup` vârsta de 50 de ani, cu implica\ii ale vederii centrale
(Coscas, 1991). Substratul anatomo-patologic al
leziunilor vizibile oftalmoscopic este îndelung discutat
în literatur`. Având ocazia s` examin`m anatomopatologic
doi globi oculari cu leziuni degenerative
maculare cunoscute, enuclea\i pentru alte motive,
prezent`m observa\iile noastre.
MATERIAL {I METOD|
Materialul histopatologic cercetat în lucrarea
noastr` a fost constituit din 2 globi oculari enuclea\i
de la persoane în vârst` de 75-80 de ani, pentru
afec\iuni ireversibile, cu pierderea vederii (melanom
malign uveal, respectiv traumatism ocular cu luxa\ia
cristalinului anterior subconjunctival ]i ruptur` de
glob ocular) care prezentau din punct de vedere clinic
leziuni degenerative maculare disciforme. Pentru
fiecare din cazurile studiate, am re\inut o serie de
parametri histologici (prezen\a drusenului solid,
cuticular, seros, leziuni ale fibrelor elastice la nivelul
membranei Bruch, decolarea seroas` a epiteliului pigmentar,
decolarea seroas` a neuroepiteliului,
degenerescen\a macular`, leziuni degenerative la
nivelul coriocapilarelor). Ulterior, s-a încercat realizarea
unor corela\ii între parametrii lua\i în studiu ]i
aspectul clinic al leziunilor fundului de ochi.
Metoda utilizat` pentru prelucrarea materialului
ob\inut a fost includerea la parafin`, urmat` de colorare
uzual` hematoxilin`-eozin`. Piesele de exerez`
chirurgical` au fost fixate în solu\ie de formol 40%
sau solu\ie Bouwin, timpul de fixa\ie fiind de 48-72 de
ore la temperatura camerei. S-au practicat mai multe
sec\iuni paralele prin globul ocular care au trecut
obligatoriu prin regiunea macular`. Prelucrarea histologic`
la parafin` s-a realizat dup` tehnica standard,
în Laboratorul de Morfopatologie.
REZULTATE {I DISCU}II
De la început trebuie ar`tat c` este dificil de stabilit
o corela\ie morfopatologic` cu una clinic` în
DMLA. Aceasta deoarece denumirea clinic` a DMLA
presupune o gam` larg` de afec\iuni din punct de
vedere clinic, c`rora le corespunde o corela\ie morfopatologic`.
Din punct de vedere morfopatologic, DMLA pot fi
sistematizate în dou` forme principale:
- forma atrofic`, care corespunde vechilor
descrieri clinice
- forma exsudativ`, care corespunde, în general,
degenerescen\elor disciforme cu neovasculariza\ie
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
subretinian`
Cercet`rile noastre arat` importan\a leziunilor de
la nivelul membranei Bruch ]i ale epiteliului pigmentar
în patogenia degenerescen\elor maculare coloide.
Aceste cercet`ri arat` c`, anomaliile senile survenite
la acest nivel, determin` modific`ri în producerea de
colagen, a transportului activ ]i în special fagocitoza
segmentului extern al fotoreceptorilor care determin`
clinic o sc`dere definitiv` a vederii centrale.
Atrofia epiteliului pigmentar este datorat`
pierderii de melanin` ]i apari\iei granulelor de lipofuscin`
care arat` începutul mor\ii celulare. Epiteliul
pigmentar alterat î]i pierde rolul s`u de barier` fiziologic`,
permi\ând trecerea fluidelor la acest nivel.
DRUSEN SAU VERUCOZIT|}I HIALINE
Leziunea ini\ial` cercetat` de noi a avut loc la
nivelul epiteliului pigmentar, cu apari\ia drusenului.
Este o form` particular` de degenerescen\` a
epiteliului pigmentar, ca urmare a îmb`trânirii celulei
sub efectul unei activit`\i anormale a lizozomilor, cu
producerea unei adevarate autodistruc\ii celulare ]i
apari\ia de corpi coloizi(drusen sau verucozit`\i hialine).
Este un material intens eozinofil, situat între
membrana Bruch ]i epiteliul pigmentar retinian. La
acest nivel, coroida con\ine un num`r redus de vase.
Fig. 1 - Drusen nodular situat între membrana Bruch ]i epiteliul pigmentar.
Coroida subiacent` con\ine un num`r redus de vase (col
HE ob. 4)
Verucozit`\ile hialine se dezvolt` ]i determin` o
reducere a aderen\elor normale, foarte solide, care
unesc epiteliul pigmentar de membrana Bruch.
105

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Drusenul, când este proeminent, îmbrac` forme
variate: pendular sau multilobat. Are aspect amorf
histologic, hialin, eozinofil . În observa\iile noastre, se
coloreaz` prin PAS mai intens decât p`r\ile vecine.
Mai târziu, se poate stratifica în straturi concentrice,
cu aspect de "foi de ceap`''. Epiteliul pigmentar din
vecin`tate prezint` elemente de degenerescen\` cu
celule turtite, pe alocuri depigmentat (Fig. 2)
Fig. 2 - Drusen multilobat. Alterarea celulelor epiteliului pigmentar
din vecin`tate (colHE ob. 10)
Drusenul este constituit din material granulos ]i
con\ine acelea]i structuri veziculare, corpi reziduali,
lipide elaborate primitiv de celulele epiteliului pigmentar,
traversând bazala spre zona colagen`
intern`. Farkas ]i colab. (2) arat` c`, histochimic,
sunt prezente în drusen sialomucin` ]i cerebrozide
(produ]i de supraînc`rcare frecvent întâlni\i în
celulele nervoase). Aceste substan\e rezult` dintr-o
autoliz` progresiv` a celulelor epiteliului pigmentar,
deoarece lizozomii con\in acid sialic. Drusenul este
constituit din produ]i elabora\i de celulele epiteliului
pigmentar pe cale de îmb`trânire, ]i trebuie considera\i
ca produ]i de catabolism elimina\i spre membrana
Bruch. Drusenul poate evolua spre o leziune
distrofic`, cu un aspect oftalmoscopic cristalin
str`lucitor. Drusenul calcifiat prezint` hiperbazofilie ]i
se coloreaz` de obicei cu coloran\i specifici pentru
calciu (Fig. 3)
106
Fig. 3 - Drusen cu calcifieri. Membrana Bruch îngro]at`. Dispari\ia
structurii normale a retinei (col HE ob. 10)
Drusenul nodular sau miliar(hard) este situat
între membrana bazal` a epiteliului pigmentar ]i resturi
ale membranei Bruch. Este bine delimitat, cu
structur` hialin`, ]i este bine vizibil clinic când exist`
]i o atrofie a epiteliului pigmentar. Coscas (1) arat`
c`, în microscopia electronic`, este alc`tuit dintr-un
material granulos, fin, format din discuri din articolul
extern fagocitate, situat în cutele epiteliului pigmentar
(Fig. 4)
Fig. 4 - Drusen nodular cu calcifieri. Membrana Bruch îngro]at`.
Coroida are câteva vase de neoforma\ie (colHE ob. 10)
Drusenul seros are marginile mai pu\in nete, se
coloreaz` mai pu\in intens cu PAS. Depozitele reziduale
se acumuleaz` între partea intern` îngro]at` a
membranei Bruch ]i restul acestei membrane.

Drusenul seros provine dintr-un drusen solid ce
devine treptat semisolid ]i seros.
Drusenul seros se înso\e]te de sc`derea vederii ]i
degenerescen\` coloid` a maculei. Este situat între
por\iunea intern` îngro]at` a membranei Bruch ]i
por\iunea sa extern`. Epiteliul pigmentar situat deasupra
este sub\iat (Fig. 5)
Fig. 5 - Drusen cu calcifieri. Membrana Bruch îngro]at`. Coroida
are câteva vase de neoforma\ie localizate subretinian (colHE ob10)
Leziuni ale fibrelor elastice ale membranei Bruch
apar concomitent în perioada senescen\ei. Scheletul
elastic al membranei Bruch este afectat în cursul
senescen\ei ca ]i alte structuri elastice. Fibrele elastice
devin mai bazofile, mai groase, adesea înc`rcate
cu calciu. Sunt modific`ri care survin în mod normal
în cursul senescen\ei ]i în realitate este o degradare
pseudoelastic` a fibrelor de colagen. Consecin\e ale
leziunilor degenerative ale lamei Bruch, pot fi determinate
]i genetic, dar ele sunt urmarea altera\iilor de
la nivelul epiteliului pigmentar ]i al coriocapilarelor
(Fig. 6)
Fig. 6 - Membrana Bruch mult îngro]at`, deformat`, ondulat`.
Coroida cu spa\ii vasculare largi, f`r` hematii (colH-E ob4)
ALTERAREA MEMBRANEI BRUCH
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Leziunile membranei Bruch compromit integritatea
barierei hematooculare care separ` fluxul sanguin
al coroidei de fotoreceptori. Distrugerea acestei
bariere face ca aportul nutritiv al coriocapilarelor s`
fie înl`turat. Echilibrul fiind rupt, lichidele plasmatice
dep`]esc ap`rarea lamei vitroase ]i se formeaz` o
colec\ie exsudativ` între epiteliul pigmentar ]i membrana
Bruch. Zona dintre epiteliul pigmentar ]i
fotoreceptori în regiunea polului posterior, arat`
decol`ri seroase sau serohemoragice, ce apar sub
forma unui exsudat submacular care trebuie diferen-
\iat de edemul intraretinian adev`rat.
Hogan (8) insist` asupra depozitelor laminare
bazale care se acumuleaz` înl`untrul membranei
bazale a epiteliului pigmentar, la nivelul repliurilor
bazale. Importan\a acestor depozite laminare bazale
determin` altera\ii importante la nivelul epiteliului
pigmentar ]i arat` apar\ia complica\iilor exsudative în
DMLA. Este o corela\ie direct` între aceste depozite
bazale ]i severitatea sc`derii acuit`\ii vizuale (Fig. 7)
Fig. 7 - Membrana bazal` mult îngro]at`. Coroida cu un num`r
redus de vase(col H-E ob. 10)
Aceste depozite laminare bazale trebuie distinse
de alte forme de drusen, c`ci ele survin între epiteliul
pigmentar ]i membrana sa bazal`. Depozite lamelare
bazale sunt situate înl`untru membranei bazale a
epiteliului pigmentar. Ele au un aspect boselat ]i apar
în zone de îngro]are ]i hiperbazofilie a membranei
Bruch.
Decolarea seroas` a epiteliului pigmentar.
Imaginea histologic` este aceea a unui exsudat eozi-
107

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
nofil granulos, situat între membrana Bruch ]i
epiteliul pigmentar. Separarea are loc între bazala
epiteliului pigmentar ]i partea colagen` a membranei
Bruch. Decolarea poate r`mâne izolat` sub epiteliul
pigmentar sau se înso\e]te de o decolare situat` în
spa\iul subretinian ]i în acest caz, decolarea neuroepiteliului
este adesea mai întins` decât cea subiacet`
a epiteliului pigmentar (Fig. 8)
Fig. 8-Exsudat seros cu decolarea epiteliului pigmentar al
retinei(col HE ob10)
Formarea drusenului difuz nu se limiteaz` numai
la depozite lamelare bazale. Aceast` îngro]are difuz`
a straturilor interne ale membranei Bruch predispun
la o dedublare cu separarea straturilor celor mai
interne de restul membranei Bruch. Aceasta poate
determina apari\ia de mici decol`ri ale epiteliului pigmentar
cu atrofii sectoriale ale epiteliului pigmentar(Fig.
9)
Fig. 9 - Zona de clivaj prin exsudat cu decolare seroas` a epiteliului
pigmentar. Prezen\a de neovase sub membrana Bruch (colHE
ob20)
Decolarea seroas` a neuroepiteliului survine
atunci când exsudatul este situat între epiteliul pigmentar
]i articolul extern al conurilor. Decolarea are
108
un aspect granulos, lactescent, eozinofil, bogat în
proteine. Decolarea seroas` poate fi predominant în
regiunea macular`. Aceasta deoarece aici aderen\ele
dintre retina senzorial` ]i epiteliul pigmentar este mai
slab`. Aceast` decolare are ca urmare degenerarea
celulelor epiteliului pigmentar. Dac` exsudatul persist`
mai mult timp, se produce degenerarea articolului
extern al conurilor. Se asociaz` clinic cu
degenerarea chistic` a regiunii maculare (Fig. 10)
Fig. 10-Dezorganizarea straturilor profunde ale retinei cu prezen\a
unor zone de degenerescen\` coloid`. Apari\ia de neovase subretinian(HE
ob10)
Degenerescen\a macular` disciform` apare ca o
consecin\` a altera\iilor prin îmb`trânirea complexului
format din coriocapilar`, membrana Bruch ]i a
epiteliului pigmentar. Alterarea celulelor epiteliului
pigmentar, al`turi de alterarea membranei Bruch,
produc o rupere a barierei hematoretiniene externe,
care regleaz` migrarea lichidelor din coriocapilare
spre fotoreceptori. Ele favorizeaz` apari\ia exsudatului
seros subretinian ]i în special a celui ce constituie
primele manifest`ri ale degenerescen\ei maculare
disciforme. Aceste altera\ii se manifest` clinic prin
bazofilie ]i îngro]area membranei Bruch, prin
degenerescen\a celulelor epiteliului pigmentar ]i
apari\ia de drusen. Ele vor facilita apari\ia
epan]amentului serohemoragic sub epiteliul pigmentar
]i apoi în spa\iul subretinian. Aceast` organizare
a depozitului seros st` la originea leziunilor ireversibile
care duc la pierderea func\iei vizuale.
Se instaleaz` o proliferare fibroblastic` la care
particip` pe de o parte celulele mezenchimatoase ale
coroidei ]i celulele epiteliului pigmentar, în metaplazie
fuziform`. Prin spa\iile dehiscente ale membranei
Bruch apar neovase din coriocapilare, care p`trund în
\esutul neoformat (Fig. 11)

Fig. 11-Atrofia coroidei cu prezen\a de neovase. Dezorganizarea
tuturor straturilor retinei, cu zone întinse de degenerescen\` chistic`
(col HE ob10)
În unele observa\ii, epiteliul pigmentar este în
general disp`rut, fiind înlocuit de un \esut neoformat
în contact cu membrana Bruch, îngro]at`, neregulat`,
cu solu\ii de continuitate prin care p`trund \esut
colagen ]i neovase. (Fig. 12)
Fig. 12 - Îngro]area membranei Bruch. Degenerescen\` difuz` a
stratului fotoreceptorilr (col HE ob4)
Trecerea de la stadiul predisciform la stadiul disciform
se manifest` brutal prin apari\ia acestei
decol`ri seroase ]i/sau hemoragice a epiteliului pigmentar.
Exsudatul provenind din coriocapilarele
coroidei trece prin solu\iile de continuitate ap`rute în
membrana Bruch.
Decolarea epiteliului pigmentar poate interesa o
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
zon` limitat`, deoarece difuziunea exsudatului este
limitat` lateral de aderen\ele existente înc` între
epiteliul pigmentar ]i membrana Bruch. Dar aceast`
barier` este înc` fragil` ]i ea se poate rupe.
Exsudatul difuzeaz` atunci în spa\iul subretinian unde
se afl` de altfel , un plan de clivaj natural. Exsudatul
ridic` foi\a intern` a retinei, iar mai târziu o infiltreaz`.
(Fig. 13)
Fig. 13-Dezorganizarea epiteliului pigmentar ]i degenerescen\a
stratului fotoreceptorilor(col HE ob4)
Leziunea caracteristic` la nivelul retinei este
degenerescen\a disciform` sau exsudativ` a maculei.
Aceste leziuni corespund stratului preterminal al
afec\iunii. Ea se manifest` prin dezorganizarea elementelor
retiniene. Conurile retiniene lipsite de vasculariza\ie
, care a fost asigurat` prin coriocapilar`
prin intermediul epiteliului pigmentar ]i al membranei
Bruch, degenereaz`. Secundar, apar neovase de origine
coroidian` care se infiltreaz` sub epiteliul pigmentar.
Ele determin` noi procese exsudative ]i-sau
hemoragice. Mai târziu, penetreaz` în spa\iul subretinian
]i chiar în retin`. (Fig. 14)
109

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Fig. 14 - Atrofie retinian`. Zone de neovase dispuse subretinian.
(col HE ob 4)
Aceast` proliferare de neocapilare în spa\iul subretinian
este cauza apari\iei decol`rii hemoragice de
mai târziu. Neovasele au pere\i sub\iri, care
favorizeaz` apari\ia de noi hemoragii ]i agraveaz`
procesul degenerativ macular. (Fig. 15)
Fig. 15 - Atrofia coriocapilarei. Dezorganizarea retinei la nivelul
fotoreceptorilor. Vas cu microanevrism în stratul superior al retinei
(col HE ob10)
Se constituie în final o mas` fibrohialin` important`,
ovalar`, de unde denumirea de atrofie disciform`,
proeminent`, cu aspect pseudotumoral. În
stadiul ultim de evolu\ie, spa\iul subretinian este ocu-
110
pat de o mas` de \esut fibros, dens, str`b`tut de
vase fine ]i gr`mezi pigmentare, ca urmare a distruc\iilor
epiteliului pigmentar. În alte observa\ii,
epiteliul pigmentar este disp`rut, fiind înlocuit de un
\esut neoformat în contact cu membrana Bruch,
îngro]at`, neregulat`, cu zone de dehiscen\` prin
care p`trunde \esut colagen ]i neovase (Fig. 16)
Fig. 16 - Îngro]are marcat` a membranei Bruch, proliferarea stratului
pigmentar, decolarea epiteliului pigmentar. Degenerare difuz`
la nivelul fotoreceptorilor (colHE ob4)
În coroida subiacent` se constat` un infiltrat
inflamator ca reac\ie la distruc\iile tisulare. Epiteliul
pigmentar dispare în aria central` ]i poate prolifera la
periferie, insinuându-se între retin` ]i masa fibroas`.
Prin reducerea num`rului de capilare func\ionale,
apar leziuni degenerative ]i în restul retinei. (Fig. 20)

Fig. 20 - Proliferarea epiteliului pigmentar. Degenerarea difuz` a
retinei maculare. Infiltrat inflamator la nivelul coroidei (col HE ob10)
În ultimul stadiu disciform, fenomenele hemoragice
]i exsudative înceteaz` spontan, dup` ani de
evolu\ie. Edemul macular subepitelial, subretinian ]i
intraretinian, dispare. R`mâne o cicatrice glial` inundat`
de neovase.
CONCLUZII
Cercet`rile noastre de morfopatologie, efectuate
pe 2 globi cu degenerescen\` macular` senil`, ai
unor pacien\i cu vârsta cuprins` între 70-80 de ani, ]i
enuclea\i ulterior pentru alte afec\iuni oculare invalidante,
ne-au ar`tat leziunile microscopice în
degenerescen\a macular` coloid` legat` de vârst`.
Un rol important în apari\ia leziunilor degenerative
maculare senile coloide îl are alterarea complexului
format din coriocapilar`, membrana Bruch ]i epiteliul
pigmentar.
Modific`rile degenerative ale membranei Bruch sau
manifestat prin îngro]area acestor membrane, cu
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
apari\ia unei bazofilii.
Îmb`trânirea epiteliului pigmentar al retinei
determin` apari\ia de depozite anormale, care traverseaz`
membrana bazal` a epiteliului pigmentar ]i
se acumuleaz` în zona colagen` intern` a lamei
Bruch. Astfel, epiteliul pigmentar intervine în
degenerarea membranei Bruch. Am constatat
prezen\a de drusen nodular situat între membrana
bazal` a epiteliului pigmentar ]i restul membranei
Bruch. A fost eviden\iat drusen multilobat, drusen cu
calcifieri distrofice, drusen difuz.
La nivelul membranei Bruch, am constatat leziuni
ale fibrelor elastice, care au devenit mai bazofile, mai
groase. Leziunile degenerative de la nivelul membranei
Bruch , epiteliului pigmentar ]i coriocapilarelor,
compromit integritatea barierei hematooculare care
separ` fluxul sangvin coroidian de fotoreceptori.
Distrugerea acestei bariere a determinat decolarea
seroas` a epiteliului pigmentar. Imaginea histologic`
a fost aceea a unui exsudat eozinofil granulos situat
între membrana Bruch ]i epiteliul pigmentar.
Într-un stadiu mai avansat, se produce decolarea
seroas` a neuroepiteliului, cu exsuda\ie situat` între
epiteliul pigmentar ]i articolul extern al conurilor
maculare.
Degenerescen\a macular` disciform` apare ca o
consecin\` a alter`rilor complexului format din coriocapilar`,
membrana Bruch ]i epiteliul pigmentar.
Altera\iile histologice s-au manifestat prin bazofilie cu
îngro]area lamei Bruch, degenerescen\a celulelor
epiteliului pigmentar ]i apari\ia de drusen. Ele au
facilitat apari\ia lichidului serohemoragic, la început
sub epiteliul pigmentar, apoi în spa\iul subretinian.
Prezen\a acestui depozit seros st` la baza originii leziunilor
ireversibile, care duc la proliferare fibroblastic`,
la care particip` atât celulele mezenchimatoase
ale coroidei, cât ]i cele ale epiteliului pigmentar, care
sufer` o metaplazie fuziform`. Prin spa\iile dehiscente
ale membranei Bruch, au p`truns neovase din
coriocapilar`. Aceast` proliferare de neovase în
spa\iul subretinian este din cauza apari\iei decol`rii
hemoragice a neuroepiteliului. În final se constituie o
mas` fibrohialin` proeminent`, cu aspect pseudotumoral,
cu pierderea vederii centrale.
111

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
BIBLIOGRAFIE
1. COSCAS G. (1991) - Dégénérescences maculaires acquises liées a l'âge et neovaisseaux sous-rétinienes. Ed. Masson,
Paris
2. FARKAS T. G. , SYLVESTER V. , ARCHER D. , ALTONA M. (1971) - The histochemistry of drusen. Am. J.
Ophthalmol;71:1206-1215
3. FEENEY-BURNS L , BURNS RP, GAO C. L (1990) - Age-related macular changes in humans over 90 years old. Am. J.
Ophthalmol, 109:265-278
4. FEENEY-BURNS L. , ELLERSIECK M. R. (1985) - Age-related changes in the ultrastructure of Bruch's membrane. Am.
J. Ophthalmol; 100:686-697
5. FRANCOIS P. , BONNET M. (1976) - La macula . Ed. Masson, Paris
6. GREEN W. R. , ENGER C. (1993) - Age- related macular degeneration Histpathologic studies. Ophthalmology, 100:1519-
1539
7. HAMPTON G. R. , NELSEN PH. T. (1992) - Age related macular degeneration: Principles and Practice. Raven Press, New
York
8. HOGAN M. J. , ALVARADO J. A. , WEDDELL J. E. (1971) - Histology of the human eye. Saunders edit. Philadelphie
9. MARSHALL J. (1987) - The ageing retina:physiology or pathology. Eye; 1:282-295
10. OFFRET G. , BRINI A. , DHERMY P. , BEC P. (1974) - Anatomie pathologique de l'oeil et de ses annexes. Ed Masson
, Paris, 233-241
11. SPRAUL C. , GROSSNIKLAUS H. (1997) - Characteristics of drusen and Bruch's membrane in postmortem eyes with
age-related macular degeneration. Arch Ophtalmolol; 115:267-273
112

INSTRUC}IUNI PENTRU AUTORI
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Redactarea articolelor va fi conform datelor clasice recomandate de literatura medical`
]i va cuprinde: obiectivul lucr`rii, material ]i metod`, rezultate, discu\ii sau comentarii,
concluzii, bibliografie, tabele ]i legenda figurilor. Rezumatul ]i cuvintele cheie [n rom@n` ]i
englez` vor fi scrise pe pagini separate. Acesta nu va dep`]i 200 de cuvinte ]i va con\ine
obiectivul lucr`rii, materialul ]i metoda utilizat`, rezultatele principale ob\inute, concluziile.
Prima pagin` cu titlu va cuprinde titlul exact care s` corespund` textului. Acesta nu va
dep`]i 50 de litere ]i distan\e. Se vor evita subtitlurile. Numele autorilor vor fi precedate
de prenumele uzual (ini\iala pentru b`rba\i, prenumele complet pentru femei).
Cuvintele cheie vor fi conforme cu lista Medical Subjects Headings ]i limitate la maximum
4. Orice autor men\ionat [n text va trebui s` figureze la bibliografie ]i invers. Referin\ele
numerotate [n ordinea apari\iei vor fi men\ionate [n text. Acestea vor fi limitate la strictul
necesar exemplific`rii textului, indic@ndu-se locul de inser\ie din text.
Lucr`rile vor fi expediate prin po]t` pe adresa: DR. }TEFANIU IOAN, Spitalul Militar
Central, Clinica Oftalmologie, str. }tefan Furtun` nr. 86-88, sector 1, BUCURE}TI, sau prin
po]ta electronic`: E-mail: milophtha@digicom.ro
Pagin` web S.R.O. – http://www.oftalmologia.ro
N.B.*- Lucr`rile trimise pentru publicare vor fi avizate de c`tre ]eful filialei unde a fost prezentat` lucrarea
sau de unul dintre medicii ale]i [n Comitetul de Lectur` alc`tuit din:
•Zona Ardeal: Ardeal
•Zona Banat: Banat
•Zona Muntenia: Muntenia
•Zona Moldova: Moldova
CONTRIBU}IE B|NEASC| MEMBRU SRO {I ABONAMENT 2005
• Pentru anul 2005 obliga\iile financiare ale membrilor SRO sunt:
- 1.500.000 lei pentru medicii speciali]ti ]i primari
- 700.000 lei pentru medicii reziden\i
• {n aceste sume sunt incluse abonamentul la Revista <strong>Oftalmologia</strong> (4 numere) ]i cotiza\ia
de membru SRO.
• Pl`\ile se vor efectua prin mandat po]tal [n contul SRO, cod IBAN nr.:
RO16 RNCB 5010 0000 1390 0001 BCR, sector 1, Calea Victoriei 151, Bucure]ti,
p@n` la data limit` de 15 martie 2005; cod fiscal S.R.O.: 946 384 0.
• Revista de Oftalmologie face parte din Nomenclatorul Publica\iilor Medicale creditate de
c`tre C.M.R.
• Abonamentul este creditat cu 2,5 credite/an.
• Creditele de educa\ie medical` continu` acordate de Colegiul Medical Bucure]ti sunt
valabile pentru medicii oftalmologi din toat` \ara.
• Contribu\ia b`neasc` de membru al Asocia\iei de Cataract` ]i Chirurgie
Refractiv` pe anul 2004 este de 500.000 lei. Plata se face prin mandat po]tal, [n contul
S.R.O., cod IBAN nr. RO16 RNCB 5010 0000 1390 0001 BCR, cod fiscal S.R.O.: 946 384
0. sector 1, Calea Victoriei 151, Bucure]ti.
N.B.* Calitatea de membru S.R.O. va permite [nscrierea cu tax` preferen\ial` la Congresul Na\ional.
Dr. Rodica Pop (Cluj), Dr. M. C`lug`ru (Cluj), Dr. I. Horge (Cluj), Dr. I. Chereste]
(Sf. Gheorghe), Dr. V. Cristina (Bra]ov) .
Dr. Ghe. Chercota (Timi]oara), Dr. Ileana Zolog (Timi]oara), Dr. Venusa Mihu
(Hunedoara), Dr. Ghe. Munteanu (Timi]oara), Dr. Marie-Jeanne Koos (Timi]oara).
Dr. Doina Pop De Popa, Dr. Doina Tacorian, Dr. B. C@rstocea, Dr. Daniela }elaru,
Dr. C. }tefan, Dr. Marieta Dumitrache, Dr. M. Pop,
Dr. C`t`lina Corbu, Dr. Florica Ignat (Craiova), Dr. Carmen Iord`nescu (Constan\a),
Dr. I. }tefaniu, Dr. M. Filip.
Dr. D. Chiseli\` (Ia]i), Dr. V. Rusu (Ia]i), Dr. Camelia Bogdanici.
* Lucr`rile nu vor fi acceptate pentru publicare dac` nu sunt [nso\ite de o dischet` cu con\inutul lucr`rii.
Autorul principal al fiec`rui articol este rugat s` men\ioneze o adres` la care poate fi contactat de cei care
doresc s` corespondeze.
Pe mandatul po]tal nu mai men\iona\i ”tax`”, ci ”Abonament Revista de Oftalmologie”.
113

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
114
SINAIA 2005
SINAIA 2005

TALON DE REZERVARE HOTELIER~
OFTALMOLOGIA 2 - 2005
Nume ]i prenume……………..................…......……...… {nso\itor…………....................………………….......
Taloanele vor fi expediate prin po]t` p@n` la data de 01.09.2005 pe adresa:
Dr. Zemba Mihail
Spitalul Clinic de Urgen\` Militar Central, Clinica Oftalmologie
Str. Mircea Vulc`nescu, nr. 86 - 88, sector 1, Bucure]ti.
N.B - Dup` data de 01.09.2005 nu se mai asigur` cazare.
115

OFTALMOLOGIA 2 - 2005
A N U N |
Colectivul Clinicii de Oftalmologie Târgu Mure] v` invit` s` participa\i la consf`tuirea
cu tema
"MANAGEMENTUL NEV~Z~TORILOR"
organizat` în perioada
24 - 26 noiembrie 2005 la Târgu Mure]
Colegii care doresc s` participe cu lucr`ri (comunic`ri, postere, înregistr`ri video) sunt ruga\i s`
transmit` titlul, autorii ]i rezumatul lucr`rii pân` la data de
26 septembrie 2005
pe adresa e-mail: cdoinaq@umftgm.ro, clinofta.ms@rdslink.ro, saniuta@rdslink.ro
sau
fax: 0265-260885, sau prin po]t` pe adresa: Dr. Karin Horváth
Clinica de Oftalmologie Târgu Mure], str. Márton Áron nr. 26, cod po]tal 540058.
Taxa de participare pân` la data de 1 octombrie 2005 este:
• 40 EURO pentru medicii primari si specialisti;
• 20 EURO pentru medicii rezidenti si însotitori.
Dup` aceast` dat` va fi tax` unic` de 100 EURO.
Informa\ii pe www.umftgm.ro, www.oftalmologia.ro
Taxa de participare poate fi pl`tit` în contul FUNDA|IA "PRO OCULUS"
Cont: RO74RNCB3660000018870001 - BCR Central, Târgu Mure].
Rezerv`ri pentru cazare la telefon/fax: 0265-260885 sau tel.: 0265-262288 / int. 21.
TEHNOREDACTARE COMPUTERIZAT~ }I TIPAR
Strada TUDOR VLADIMIRESCU nr. 1
OTOPENI - sat Od`i
Telefon: +40 (21) 231.41.06, +40 (21) 231.41.07, +40 (21) 231.42.11
Fax: +40 (21) 231.41.10
E-mail: office@poligrafiacodex.ro
www.poligrafiacodex.ro